aspecte clinico-diagnostice - Ion Mereuta

Ion Mereuţă, Iraida Iacovlev, Oxana Pihut
comparând grupul de persoane care prezintă metastaze cu focar primar
neidentificat, cărora mai târziu li s-a depistat focarul, şi grupul de pacienţi
cu focar identificat al tumorii primare, a descoperit următoarele
particularităţi: la pacienţii cu cancer pulmonar s-au depistat metastaze în
oase în 30-50% din cazuri, iar la pacienţii care prezintă metastaze cu focar
neidentificat, al căror focar mai târziu a fost găsit în plămîni, s-au depistat
metastaze în oase numai în 5% din cazuri. În mod similar, s-au identificat
metastaze în oase la 5-10% din pacienţii cu cancer al pancreasului, iar
pacienţii care prezintă metastaze cu focar neidentificat, cărora mai târziu li
s-a depistat tumoarea primară în pancreas, au constituit 30% din cazuri.
Metastaze în ficat sau plămâni se descoperă la 15% din pacienţii cu cancer
al prostatei, pe când pacienţii cu metastaze cu focar neidentificat, depistat
mai târziu în prostată, reprezintă 50% din cazurile cu metastaze în ficat sau
plămâni. Diseminarea tumorii, care decurge în mod atipic de metastazare,
împiedică esenţial procesul de identificare a focarului primar, în cele mai
multe cazuri complicând pronosticul localizării (după metastazele identificate).
1.2. Metode de diagnostic
Actualmente, nu există o părere unică referitoare la principiile de
examinare a pacienţilor, care prezintă metastaze cu focar neidentificat.
Unii autori sunt de părere că este lipsită de sens examinarea clinică profundă
în cazul obţinerii unui rezultat negativ la etapa incipientă de diagnosticare a
tumorii primare [87, 113]. Alţi autorii consideră că examinarea pacienţilor
care prezintă metastaze cu focar primar neidentificat trebuie efectuată în
aşa mod, încât să fie depistate tumorile sensibile la tratament (tumorile
testiculară, a glandei mamare, a ovarelor) sau să fie identificaţi pacienţii
care necesită terapie paliativă [140, 151, 234].
S-a stabilit că în timpul unei examinări minuţioase, care include toate
metodele de diagnostic, se poate identifica focarul primar numai la 7,1%
din pacienţi [1, 3]. Costul examinării unui asemenea pacient în clinicile din
SUA constituie aproximativ 18.000 dolari. Durata medie de viaţă a acestor
pacienţi nu depăşeşte 8,1 luni [8]. În legătură cu acest fapt, s-a propus o
abordare diferenţiată a examenului medical, metodele costisitoare fiind
aplicate doar în cazul în care se presupune că tratamentul va fi eficient
[143, 152, 167].
Mulţi cercetători au încercat să elaboreze scheme de examinare, care
ar permite identificarea focarului primar cu probabilitate sporită şi în termene
8
Aspecte clinico-diagnostice ale tumorilor maligne secundare cu focare primare necunoscute
reduse, fără a apela la procedurile complicate de diagnosticare. Majoritatea
autorilor [39, 49, 91, 149, 171] consideră că diagnosticul sistematic în cazul
metastazelor cu focar neidentificat trebuie să se bazeze pe ordinea logică
strictă de utilizare a metodelor de diagnostic, examinarea rapidă şi sigură
a anumitor organe, în funcţie de localizarea metastazelor, luând în
consideraţie căile de metastazare limfogene şi hematogene, structura
histologică a tumorii metastazice. Algoritmul de diagnostic include colectarea
minuţioasă a anamnezei, examinarea succesivă a căilor respiratorii
superioare, organelor genitale, în caz de necesitate – cercetarea citologică
şi biopsia lor, cercetarea fundului ocular, palparea intestinului subţire cu
ajutorul degetelor, rectoscopia, analize de laborator (hemograma, cercetări
biochimice, identificarea proteinei Bence-Jones, mielograma), examinarea
radiografică a cutiei toracice şi a sinusurilor paranazale, urografia excretorie,
irigoscopia, mamografia [192, 194, 236, 241, 242, 259, 282]. Ecografia
organelor abdominale, a glandei tiroide şi a glandelor mamare, precum şi
scintigrafia se completează, în caz de necesitate, cu biopsie puncţională
sau incizională (materialul este cercetat histologic, microscopic, pentru a
verifica dacă conţine receptori hormonali) [196, 230, 257].
Conform datelor [14, 18, 50, 90, 120, 181], o deosebită importanţă au
testele marcherilor tumorali, precum tomografia computerizată şi
diagnosticul radionucleid, cu ajutorul cărora se examinează cu o deosebită
atenţie pancreasul, ficatul, ovarele, rinichii, plămânii, glandele suprarenale,
vezica biliară şi stomacul [228, 262, 271, 280, 283, 286]. Tomografia
computerizată este considerată o metodă standardizată de cercetare a
organelor cavităţii abdominale, iar radiografia magnetică nucleară şi
metodele invazive de diagnostic se utilizează numai în cazurile când stabilirea
focarului primar al tumorii poate schimba esenţial planul de tratare şi
metodele lui [89, 133, 137, 167, 197, 225, 256, 261].
Unii autori [140, 147, 196] completează algoritmul standard al examinării
clinice cu testul hemocult, iar bărbaţilor li se recomandă analiza de stabilire
a antigenului specific prostatic şi a fosfatazei acide prostatice, iar în cazul
suspiciunii că tumoarea provine din celule herminogene, este necesar să
se analizeze serul pentru conţinutul de gonadotropină corionică şi á-proteină.
În cazul metastazelor cu focar primar neidentificat, cercetarea receptorilor
estrogenului în unele situaţii poate fi utilă, pentru a exclude focarul primar
în intestinul gros şi pancreas, totuşi prezenţa receptorilor în ţesutul metastazei
nu exclude posibilitatea de localizare a focarului primar în plămân. În urma
9