Secţiunea: Igiena Mediului - Revista de Igiena si Sanatate Publica
Secţiunea: Igiena Mediului - Revista de Igiena si Sanatate Publica
Secţiunea: Igiena Mediului - Revista de Igiena si Sanatate Publica
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
7<br />
Secţiunea:<br />
<strong>Igiena</strong> <strong>Mediului</strong>
8<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
CERCETĂRI PRIVIND POLUAREA<br />
FACTORILOR MEDIULUI<br />
ÎNCONJURĂTOR CU PESTICIDE<br />
ORGANOCLORURATE<br />
Volneanschi A., Stratulat T., Socoliuc P., Sîrcu R.,<br />
Dîngovschi Z., Covric A.<br />
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic <strong>de</strong> Medicină Preventivă din Chişinău, Republica<br />
Moldova<br />
REZUMAT<br />
Scopul acestei lucrări constă în <strong>de</strong>terminarea nivelului poluării mediului înconjurător<br />
cu preparate organice per<strong>si</strong>stente, care migrează din locurile stocării pestici<strong>de</strong>lor interzise<br />
şi inutilizabile. Sunt prezentate rezultatele studiului <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificare chimică a reziduurilor <strong>de</strong><br />
pestici<strong>de</strong> din grupa organoclorurate şi metaboliţii lor în mostrele <strong>de</strong> sol şi apă, colectate la<br />
distanţă <strong>de</strong> până la 100 metri <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pozite. S-a stabilit că 75-100% mostre <strong>de</strong> sol şi 50%<br />
mostre <strong>de</strong> apă conţineau reziduuri <strong>de</strong> pestici<strong>de</strong> (mai <strong>de</strong>s DDT şi b- izomer HCH).<br />
Cuvinte cheie: pestici<strong>de</strong> organoclorurate, <strong>de</strong>pozite, sol, apă<br />
ABSTRACT<br />
The aim of this investigation is to establish the level of environment pollution with<br />
per<strong>si</strong>stent organic pollutants, which migrate from the places of prohibited and obsolete<br />
pestici<strong>de</strong>s storage. The results of the chemical i<strong>de</strong>ntification study of the organochlorine<br />
pestici<strong>de</strong>s re<strong>si</strong>dues and their metabolites from water and soil samples, collected at the<br />
distance of 100m and less from the storage houses, are presented. It was established that 75-<br />
100% of soil samples and 50% of water samples contained pestici<strong>de</strong>s re<strong>si</strong>dues (more often<br />
DDT and b-isomer HCH.<br />
Key words: pestici<strong>de</strong>s organochlorine, storage house, soil, water<br />
INTRODUCERE<br />
În perioada anilor optzeci ai<br />
secolului trecut, agricultura Republicii<br />
Moldova s-a caracterizat printr-un înalt<br />
nivel <strong>de</strong> chimizare. În agricultură, anual s-au<br />
aplicat mai mult <strong>de</strong> 35-52 mii tone <strong>de</strong><br />
pestici<strong>de</strong>, nivelul aplicării fiind mai mare <strong>de</strong><br />
15 kg/ha <strong>de</strong> pământ arabil. Pe parcursul<br />
anilor, la bazele raionale <strong>de</strong> chimizare<br />
agricolă şi la <strong>de</strong>pozitele din gospodăriile
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
9<br />
agricole s-au acumulat rezerve mari <strong>de</strong><br />
pestici<strong>de</strong> inutilizabile. Conform datelor<br />
oficiale, în 35 raioane şi 2 municipii ale<br />
Republicii Moldova, în 343 <strong>de</strong>pozite, la ora<br />
actuală sunt acumulate 2402 tone pestici<strong>de</strong><br />
inutilizabile, din care aproximativ 1/3<br />
constituie pestici<strong>de</strong>le din grupa substanţelor<br />
interzise (în special organoclorurate).<br />
În urma reorganizării gospodăriilor<br />
mari agricole, efectuată în anii 90, a avut loc<br />
ruinarea <strong>de</strong>pozitelor <strong>de</strong> bază. Dacă în anul<br />
1990 funcţionau 973 <strong>de</strong>pozite, la momentul<br />
actual sunt 432 obiective. Majoritatea<br />
pestici<strong>de</strong>lor se păstrează într-o formă<br />
<strong>de</strong>plorabilă, fără ambalaj şi etichete, fără<br />
documentele <strong>de</strong> însoţire şi mai mult <strong>de</strong> atît,<br />
sunt cazuri <strong>de</strong> utilizare a lor nesancţionată<br />
(Figura 1). Pestici<strong>de</strong>le inutilizabile<br />
<strong>de</strong>pozitate în încăperile ruinate ale fostelor<br />
<strong>de</strong>pozite <strong>de</strong>vin sursa <strong>de</strong> poluare a solului,<br />
apelor subterane, aerului. Ca şi consecinţă,<br />
influenţa negativă asupra stării <strong>de</strong> sănătate a<br />
populaţiei este inevitabilă.<br />
Cauzele <strong>de</strong> bază ce au contribuit la<br />
acumularea pestici<strong>de</strong>lor inutilizabile sunt:<br />
interzicerea oficială a utilizării preparatelor<br />
<strong>de</strong>ja procurate, din cauza toxicităţii înalte şi<br />
a pericolului ecologic; expirarea termenului<br />
<strong>de</strong> utilizare; micşorarea ofertei <strong>de</strong> pestici<strong>de</strong><br />
din cauza efectului lor insuficient;<br />
stabilitatea joasă la păstrare.<br />
Un pericol <strong>de</strong>osebit pentru starea <strong>de</strong><br />
sănătate a populaţiei şi a factorilor mediului<br />
înconjurător o reprezintă substanţele din<br />
grupa <strong>de</strong> poluanti organici per<strong>si</strong>stenţi (POP).<br />
Preparatele fitosanitare, care fac parte din<br />
această grupă, posedă în special o toxicitate<br />
înaltă, manifestă proprietăţi <strong>de</strong><br />
bioacumulare. Din grupa POP interzise<br />
pentru utilizare fac parte substanţele<br />
organoclorurate şi mercuroorganice,<br />
<strong>de</strong>rivaţii furanului şi alte grupe chimice.<br />
În anii 60-80 ai secolului trecut,<br />
preparatele organoclorurate au fost pe larg<br />
utilizate în agricultură în calitate <strong>de</strong> insectoacarici<strong>de</strong><br />
şi fungici<strong>de</strong>, fiind prezentate ca<br />
hidrocarburi clor<strong>de</strong>rivate aromatice (DDT),<br />
policlorciclodiene(aldrin, dildrin, heptaclor),<br />
policlorterpene (toxafen, policlorpinen),<br />
hidrocarburi clor<strong>de</strong>rivate aciclice (HCH).<br />
Dintre particularităţile specifice pentru<br />
majoritatea substanţelor organoclorurate,<br />
este necesar <strong>de</strong> menţionat per<strong>si</strong>stenţa la<br />
acţiunea temperaturii, insolaţiei, umidităţii şi<br />
altor factori ai mediului înconjurător.<br />
Preparatele organoclorurate pot pătrun<strong>de</strong> în<br />
organismul uman prin tractul digestiv şi<br />
căile respiratorii. Fiind substanţe lipotrope,<br />
preparatele organoclorurate se acumulează<br />
în primul rînd în organele şi ţesuturile<br />
bogate în lipi<strong>de</strong>. Per<strong>si</strong>stănd în organism un<br />
timp în<strong>de</strong>lungat, pot fi <strong>de</strong>pistate în organe şi<br />
ţesuturi în starea iniţială a substanţei şi a<br />
metaboliţilor [1,2,3].<br />
Preparatele organoclorurate fac parte<br />
din grupa substanţelor toxice cu acţiune<br />
politropă, cu proprietăţi <strong>de</strong> afectare a<br />
<strong>si</strong>stemului nervos central şi a organelor<br />
parenchimatoase, în special ficatul. La fel,<br />
aceste substanţe afectează funcţia organelor<br />
endocrine, a <strong>si</strong>stemului cardiovascular,<br />
săngelui şi rinichilor [1].<br />
Actualmente, informaţia <strong>de</strong>spre<br />
nivelul poluării solului şi altor factori ai<br />
mediului cu POP şi pestici<strong>de</strong> interzise este<br />
insuficientă pentru a efectua o estimare a<br />
riscului real pentru sănătatea umană şi<br />
mediului înconjurător, acest element fiind<br />
un impediment în specificarea măsurilor <strong>de</strong><br />
rigoare [4].<br />
Situaţia creată impune nece<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong><br />
a studia nivelul poluării factorilor mediului<br />
înconjurător cu pestici<strong>de</strong> inutilizabile.<br />
Scopul studiului a fost evaluarea nivelului<br />
<strong>de</strong> poluare a factorilor mediului înconjurător<br />
şi <strong>de</strong>terminarea gradului <strong>de</strong> migrare a<br />
pestici<strong>de</strong>lor interzise şi inutilizabile în sol şi<br />
apă din locurile <strong>de</strong>pozitării.<br />
Sarcinile fomulate au fost:<br />
<strong>de</strong>terminarea reziduurilor <strong>de</strong> pestici<strong>de</strong><br />
organoclorurate în sol şi organismele<br />
acvatice;evaluarea nivelului migrării<br />
poluanţilor din locul stocării.
10<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Determinarea reziduurilor <strong>de</strong><br />
pestici<strong>de</strong> a fost efectuată prin meto<strong>de</strong>le<br />
cromatografiei gaz şi în strat subţire,<br />
fotocolorimetrice după meto<strong>de</strong>le aprobate<br />
[5]. Au fost efectuate 850 investigaţii. În<br />
mostrele <strong>de</strong> sol şi apă s-au <strong>de</strong>terminat<br />
pestici<strong>de</strong> din grupul organocloruratelor:<br />
DDT şi metaboliţii (DDT, DDE, DDD),<br />
HCH şi izomerii (a- , b-, g- ), heptaclor,<br />
cheltan, tiazon, dalapon şi nitrafen;<br />
<strong>si</strong>mtriazine (<strong>si</strong>mazin, atrazin).<br />
REZULTATE<br />
În 6 raioane ale Republicii Moldova în anul<br />
2005 au fost studiate 14 <strong>de</strong>pozite cu<br />
evaluarea stării sanitaro-igienice a resturilor<br />
<strong>de</strong> pestici<strong>de</strong>. Conform criteriului<br />
prezenţa/absenţa resturilor <strong>de</strong> POP, toate<br />
<strong>de</strong>pozitele au fost împărţite în 2 grupe.<br />
I grupă - 8 <strong>de</strong>pozite, un<strong>de</strong> se<br />
păstrează rămăşiţe <strong>de</strong> cheltan şi izofen,<br />
metal<strong>de</strong>hid, policlorcamfen THAN,<br />
DCU(dicloruree), tiazon, dalapon, nitrofen,<br />
2M-4XП şi 2M-4XM. Preparate<br />
necunoscute nu au fost <strong>de</strong>pistate.<br />
II grupă - 6 <strong>de</strong>pozite, un<strong>de</strong> în mare<br />
parte se păstrează pestici<strong>de</strong> din grupul<br />
<strong>si</strong>mtreazinelor, preparate organofosforice.<br />
Ambalajul, în 70-80% dintre cazuri,<br />
se află într-o starea <strong>de</strong>plorabilă: saci rupţi,<br />
butoaie ruginite, pestici<strong>de</strong> vărsate şi<br />
împrăştiate pe jos.<br />
Solul<br />
Pentru <strong>de</strong>terminarea reziduurilor <strong>de</strong><br />
pestici<strong>de</strong> în sol, au fost colectate 57 mostre<br />
<strong>de</strong> sol din stratul <strong>de</strong> la suprafaţă şi la 40 cm<br />
adîncime, la distanţe <strong>de</strong> 1, 10 şi 100 m <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>pozit.<br />
Mostrele <strong>de</strong> sol din stratul <strong>de</strong> la<br />
suprafaţă, colectate <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pozitele din I<br />
grupă la distanţele <strong>de</strong> 1, 10 m (în 75-100%<br />
cazuri) şi <strong>de</strong> la 100 m (în 20% cazuri)<br />
conţineau preparate organoclorurate în<br />
cantităţi (Graficul 1, 2):<br />
• DDT - <strong>de</strong> la 6,81 pînă la 0,014<br />
mg/kg<br />
• DDE - 0,272-0,011 mg/kg<br />
• DDD - 8,093 -
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
11<br />
mg/kg<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
6,81<br />
0,27<br />
8,9<br />
0,04 0,24 0,01 0,22<br />
1,9<br />
DDT<br />
DDE<br />
DDD<br />
a-hch<br />
b-HCH<br />
g-HCH<br />
heptaclor<br />
cheltan<br />
Grafic 1. Reziduurile <strong>de</strong> pestIci<strong>de</strong> organoclorurate in mostrele<br />
<strong>de</strong> sol, colectate la distanta 1 m <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pozite grupul 1.<br />
0,35<br />
0,30<br />
0,3<br />
mg/kg<br />
0,25<br />
0,20<br />
0,15<br />
0,10<br />
0,05<br />
0,00<br />
0,026<br />
0,022<br />
0,016<br />
0,012<br />
0,007<br />
0,01<br />
0,02<br />
DDT<br />
DDE<br />
DDD<br />
a-hch<br />
b-HCH<br />
g-HCH<br />
heptaclor<br />
10 m <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pozit 100 m <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pozit<br />
cheltan<br />
Grafic 2. Reziduurile <strong>de</strong> pestici<strong>de</strong> organoclorurate in mostrele <strong>de</strong> sol,<br />
colectate la <strong>de</strong>pozite grupului 1<br />
Un procent <strong>de</strong> 88% mostre <strong>de</strong> sol<br />
<strong>de</strong> la suprafaţă, colectate la distanţa <strong>de</strong> 1<br />
şi 10 m, şi 20 % mostre colectate la distanţa<br />
<strong>de</strong> 100 m <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pozit conţineau reziduuri<br />
<strong>de</strong> pestici<strong>de</strong> din grupul organocloruratelor.<br />
Mai frecvent s-au <strong>de</strong>pistat reziduurile <strong>de</strong> β-<br />
izomer HCH (63 % investigaţii), heptaclor<br />
(60 % cazuri), cheltan (49 % cazuri) şi<br />
metabolitul DDT - 2,4-DDТ (44 % cazuri).<br />
Cantităţile <strong>de</strong> reziduuri ce <strong>de</strong>păşeau CMA în<br />
sol (0,1 mg/kg după suma izomerilor)
12<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
pentru DDT şi HCH s-au <strong>de</strong>pistat în 19 % ,<br />
respectiv 12 % mostre.<br />
În nici una din mostrele <strong>de</strong> sol nu s-<br />
au <strong>de</strong>pistat reziduuri <strong>de</strong> tiazon, nitrafen şi<br />
dalapon <strong>de</strong>şi în <strong>de</strong>pozite erau rămăşiţe<br />
neînsemnate a acestor pestici<strong>de</strong>.<br />
Aproximativ 10% mostre conţineau<br />
reziduuri <strong>de</strong> <strong>si</strong>mazin şi atrazin în cantităţi ce<br />
nu <strong>de</strong>păşeau CMA.<br />
Apa<br />
Mostrele <strong>de</strong> apă au fost colectate din<br />
fîntînile din preajma <strong>de</strong>pozitelor (distanţa <strong>de</strong><br />
100-300 m), din satele (1,5-2 km) şi lacurile<br />
apropiate.<br />
Rezultate obţinute:<br />
• apa din fîntânile din preajma<br />
<strong>de</strong>pozitelor, 50% mostre a conţinut<br />
reziduuri <strong>de</strong> b-HCH (0,0007-0,0012<br />
mg/dm3); 38% - g-HCH (0,0002 -<br />
0,0004 mg/dm3) şi heptaclor<br />
(0,0002 - 0,0007 mg/dm3); CMA-<br />
0,002 - 0,001 mg/dm3<br />
• apa din fîntânile din sate: 50% <strong>de</strong><br />
mostre au conţinut reziduuri <strong>de</strong> DDT<br />
(0,0003 - 0,001, CMA - 0,002<br />
mg/dm3); b-HCH (0,0005- 0,011<br />
mg/dm3), heptaclor (în medie<br />
0,00047 mg/dm3), şi cheltan (în<br />
medie 0,0005 mg/dm3, CMA= 0,02<br />
mg/dm3)<br />
• în 3 mostre din cele 4 colectate din<br />
bazinele acvatice s-au <strong>de</strong>pistat<br />
reziduuri <strong>de</strong> b-HCH, (0,006 -0,006<br />
mg/dm3).<br />
DISCUŢII ŞI CONCLUZII<br />
În prezent, riscul pentru sănătatea populaţiei<br />
şi calitatea factorilor mediului ambiant<br />
asociate poluării cu POP nu sunt estimate.<br />
Inten<strong>si</strong>tatea poluării solului cu POP nu este<br />
cunoscută, iar volumul <strong>de</strong> investigaţii în<br />
acest domeniu este foarte limitat.<br />
În conformitate cu datele din literatura <strong>de</strong><br />
specialitate [6] şi cercetările proprii [7,8,9],<br />
preparatele organoclorurate, datorită<br />
solubiliţii reduse în apă şi absorbţiei<br />
durabile în sol, au particularitatea <strong>de</strong> a se<br />
menţine timp în<strong>de</strong>lungat în stratul <strong>de</strong> la<br />
suprafaţa solului. Astfel, după 6 ani <strong>de</strong><br />
interzicere a utilizării, în sol se <strong>de</strong>termină<br />
DDT (5-80% cazuri), HCH (8-40% cazuri),<br />
heptaclor (5-25% cazuri), g - HCH (0-80%<br />
cazuri). Conţinutul în reziduuri al acestor<br />
pestici<strong>de</strong> a fost <strong>de</strong> 0,02-32,0; 0,4-3,4; 0,05-<br />
1,6 şi 0,01-1,4 mg/kg .<br />
Studiul gradului <strong>de</strong> migrare a preparatelor<br />
organoclorurate în sol <strong>de</strong>notă că aceste<br />
substanţe difuzează din locurile lor <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pozitare. Sursa <strong>de</strong> poluare a factorilor<br />
mediului înconjurător cu substanţe din<br />
grupul organocloruratelor o reprezintă<br />
<strong>de</strong>pozitele, în<strong>de</strong>osebi cele în stare<br />
<strong>de</strong>plorabilă, solul din jurul lor şi suprafeţele<br />
un<strong>de</strong> se pregătesc soluţiile <strong>de</strong> lucru. Astfel,<br />
după încheierea procesului <strong>de</strong> reambalare a<br />
pestici<strong>de</strong>lor inutilizabile se impune atea <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>zactivarea încăperilor şi solului din jurul<br />
lor.<br />
Rezultatele studiului <strong>de</strong>notă nece<strong>si</strong>tatea<br />
elaborării unui complex <strong>de</strong> măsuri cu scopul<br />
prevenirii influenţei negative a pestici<strong>de</strong>lor<br />
asupra factorilor mediului înconjurător şi<br />
stării <strong>de</strong> sănătate a omului.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Dmitrienco V., Va<strong>si</strong>los A., Uzefovici T., 1984, „Влияние длительного воздействия<br />
комбинации пестицидов на некоторые показатели функционального<br />
состояния печени крыс. : Стресс, адаптация и функциональные<br />
нарушения”, Chişinău, P.75-76
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
13<br />
2. Comarova L., 1970, „О накоплении хлорорганических пестицидов в тканях эмбриона<br />
и плода человека.: Гигиена применения, токсикология пестицидов и<br />
клиника отравлений”. Kiev, nr.8., P. 61-64<br />
3. Ştenber A., Bogomolova Z., Gavrilenko E., Gadjneva Z., 1975, „О перераспределении и<br />
токсическом действии депонированного в организм ДДТ.” Вопросы<br />
питания, nr. 1, P. 55-62<br />
4. Duca G., Mihailescu C., Marduhaev L., Opopol N., 2004, Republic of Moldova. National<br />
Implementation Plan for the Stockholm Convention on Per<strong>si</strong>stent Organic<br />
Pollutants. Chişinău, Ed. Ştiinţa, 80p<br />
5. x x x, 1977, „ Методы опредления микроколичеств пестицидов в продуктах питания,<br />
кормах и внешней среде”. M., P.9-16<br />
6. Vrocinsci K.,1973, „Распределение и динамика остатков ДДТ и g-ГХЦГ в почве. В<br />
сб.: Поведение, превращение и анализ пестицидов и их метаболитов в<br />
почве”. – Puşcino-na-Oke, Р. 59-63<br />
7. Diaconu R., Navrotescu T., Cotea I., Diaconu D., 2003, „Supravegherea sanitaro-igienică a<br />
calităţii apei potabile din centre urban”. Materialele Congresului V al<br />
igieniştilor, epi<strong>de</strong>miologilor şi microbiologilor din Republica Moldova-<br />
Chişinău, P.91-93<br />
8. Ţvilihovscii V., Melniciuc S., Lohanisca B., 2004, “ Мониторинг хлорорганических<br />
пестицидов в природной и питьевой воде г. Киева”. II Conferinţa<br />
Internaţională “Curăţenia mediului ambiant în oraşul nostru” , Truscaveţ, P. 92-<br />
93<br />
9. Stratulat T., Volneanschi A., Socoliuc P., Sîrcu R., 2005, “Оценка степени миграции<br />
хлорсодержащих органических соединений в почву из мест<br />
складирования запрещенных и непригодных пестицидов”, Chişinău,<br />
“Conferinţa ştiinţifico-practică consacrată jubileului <strong>de</strong> 60 ani a Serviciului<br />
sanitaro-epi<strong>de</strong>miologic <strong>de</strong> stat şi 10 ani <strong>de</strong> activitate a CNŞPMP”, p. 93-94.
14<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
CALITATEA AERULUI INTERIOR DIN<br />
ŞCOLI ÎN RELAŢIE CU ASTMUL<br />
BRONŞIC<br />
Popa M. 1 , Curşeu D. 1 , Sîrbu D. 1 , Chakirou C. 2<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Catedra <strong>de</strong><br />
Sănătatea <strong>Mediului</strong><br />
2 Direcţia <strong>de</strong> Sănătate Publică Cluj-Napoca<br />
REZUMAT<br />
A fost studiată relaţia dintre factorii <strong>de</strong> poluare interioară din şcoli şi inci<strong>de</strong>nţa<br />
astmului bronşic şi alergiilor la elevi. Evaluarea <strong>si</strong>mptomelor s-a făcut pe baza<br />
chestionarelor în perioada <strong>de</strong>cembrie 2002 - noiembrie 2004 la 1476 <strong>de</strong> elevi din 19 <strong>de</strong> şcoli<br />
selectate randomizat. Pe parcursul celor doi ani <strong>de</strong> studiu, în 101 săli <strong>de</strong> clasă au fost<br />
măsuraţi diferiţi factori <strong>de</strong> expunere la poluarea interioară. S-a observat o inci<strong>de</strong>nţă crescută<br />
a astmului bronşic la elevii din şcolile un<strong>de</strong> s-au <strong>de</strong>tectat cantităţi mai mari <strong>de</strong> praf pe<br />
pavimente şi pe suprafeţe. Inci<strong>de</strong>nţa <strong>si</strong>mptomelor astmatiforme a fost mai mare la elevii<br />
şcolilor cu cantităţi mari <strong>de</strong> praf sedimentat pe suprafeţe şi mai redusă în şcolile cu <strong>si</strong>steme<br />
noi <strong>de</strong> ventilaţie. După înlocuirea pavimentului din unele spaţii şcolare, s-a constatat o<br />
creştere a inci<strong>de</strong>nţei utilizării medicaţiei <strong>de</strong> astm. Rezultatele arată că mediul interior al<br />
şcolilor poate fi un factor important pentru inci<strong>de</strong>nţa <strong>si</strong>mptomelor astmatice la elevi.<br />
Cuvinte cheie: copii, astm bronşic, calitatea aerului interior<br />
ABSTRACT<br />
The relation between indoor pollution factors from schools and the inci<strong>de</strong>nce of asthm<br />
and allergies was studied. The symptoms’ evaluation was performed upon questionnaire’s<br />
method during December 2002 - November 2004, in 1476 schoolchildren from 19 randomed<br />
schools. During the two years of study, different indoor pollution factors were measured in<br />
101 classrooms. A high inci<strong>de</strong>nce of asthm was found in pupils from schools with greater<br />
amounts of dust settled on floors and surfaces. The inci<strong>de</strong>nce of asthmatic symptoms was<br />
higher in pupils from schools with great amounts of settled dust on the surfaces and and it<br />
was lower in schools with new ventilation systems. In some schools it was observed a more<br />
frequent use of asthm medication after the floor replacement. The results empha<strong>si</strong>ze that<br />
school’s indoor environment can represent an important factor for the inci<strong>de</strong>nce of asthmatic<br />
symptoms in schoolchildren.<br />
Key words: children, asthma, indoor air quality
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
15<br />
INTRODUCERE<br />
Poluarea aerului interior este un<br />
factor incriminat în creşterea prevalenţei<br />
alergiilor şi a astmului la copii şi la<br />
adolescenţi. După locuinţă, şcoala este cel<br />
mai reprezentativ mediu interior pentru<br />
aceste categorii <strong>de</strong> vârstă, cu impact asupra<br />
sănătăţii. Preocuparea pentru calitatea<br />
aerului interior din şcoli trebuie să fie în<br />
acest context o preocupare prioritară şi<br />
continuă. Studiile din literatură arată<br />
concentraţii relativ mari <strong>de</strong> praf,<br />
microorganisme şi alergeni animali în şcoli,<br />
alături <strong>de</strong> o rată scăzută <strong>de</strong> ventilaţie şi<br />
creşterea concentraţiei <strong>de</strong> bioxid <strong>de</strong> carbon<br />
[1, 2, 3]. În cele ce urmează prezentăm<br />
rezultate privind inci<strong>de</strong>nţa alergiilor şi a<br />
<strong>si</strong>mptomelor astmatiforme la elevi în relaţie<br />
cu expunerea la unii factori <strong>de</strong> poluare<br />
interioară măsuraţi în clădirile şcolilor.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
În studiu au fost incluse 19 şcoli<br />
urbane selectate randomizat, 12 şcoli din<br />
ju<strong>de</strong>ţul Cluj (Cluj-Napoca, Huedin) şi 7<br />
şcoli din ju<strong>de</strong>ţul Prahova (Câmpina,<br />
Ploieşti). Studiul s-a <strong>de</strong>sfăşurat în perioada<br />
<strong>de</strong>cembrie 2002 - noiembrie 2004, cu<br />
participarea a 1476 <strong>de</strong> elevi din ciclul<br />
primar şi gimnazial, domiciliaţi în<br />
localităţile sus amintite. La data investigaţiei<br />
în şcoala lor, 315 elevi aveau vârsta <strong>de</strong> 7<br />
ani, 357 elevi 10 ani şi 804 vârsta <strong>de</strong> 13 ani.<br />
Părinţii elevilor au completat un chestionar<br />
privind mediul interior al locuinţei şi<br />
bolile/<strong>si</strong>mptomatologia prezentă la copii. S-<br />
au obţinut astfel informaţii dacă copilul a<br />
avut vreodată astm diagnosticat <strong>de</strong> medic,<br />
dacă i s-a prescris medicaţie astmatică şi<br />
dacă e alergic la polen, păr animal etc. S-a<br />
investigat frecvenţa infecţiilor respiratorii<br />
ale copilului, componenţa familiei,<br />
expunerea copilului la fumat pa<strong>si</strong>v, prezenţa<br />
igra<strong>si</strong>ei/con<strong>de</strong>nsului în casă, precum şi<br />
mediul p<strong>si</strong>ho-social din şcoală.<br />
În fiecare şcoală s-au efectuat<br />
măsurători în 2-5 săli <strong>de</strong> clasă, totalizânduse<br />
un număr <strong>de</strong> 101 săli. Parametrii<br />
<strong>de</strong>terminaţi în fiecare clasă au fost<br />
temperatura şi umiditatea relativă (cu<br />
p<strong>si</strong>hrometrul aspirativ), concentraţia<br />
bioxidului <strong>de</strong> carbon şi concentraţia<br />
formal<strong>de</strong>hi<strong>de</strong>i (cu analizor portabil <strong>de</strong> gaze<br />
ToxiRAE cu senzori interschimbabili),<br />
numărul total <strong>de</strong> germeni din aer (prin<br />
metoda sedimentării). Praful <strong>de</strong>pus pe<br />
suprafeţe a fost colectat cu un aspirator<br />
prevăzut cu colector <strong>de</strong> praf ALK (fabricat<br />
în Danemarca), dotat cu filtre membranare<br />
<strong>de</strong> 37 mm. Sita acestuia separă<br />
granulometric praful, filtrul fiind apoi<br />
cântărit.<br />
În stabilirea inci<strong>de</strong>nţei <strong>si</strong>mptomelor,<br />
diferenţele dintre grupurile <strong>de</strong> vârstă au fost<br />
apreciate prin testul χ2. Analiza dintre<br />
variabilele <strong>si</strong>mptomelor şi factorii <strong>de</strong><br />
expunere a fost realizată prin analiză <strong>de</strong><br />
regre<strong>si</strong>e multiplă, fiecare variabilă fiind<br />
analizată separat. Factorii <strong>de</strong> confuzie<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>raţi au fost vârsta, sexul şi atopia,<br />
analiza finală fiind corectată în funcţie <strong>de</strong><br />
aceştia.<br />
REZULTATE<br />
Dintre cei 1476 <strong>de</strong> subiecţi, 49 %<br />
sunt <strong>de</strong> sex masculin şi 51% <strong>de</strong> sex feminin,<br />
vârsta medie fiind <strong>de</strong> 10,4 ani în 2003 şi <strong>de</strong><br />
12,3 ani în 2004. Inci<strong>de</strong>nţa diferitelor<br />
<strong>si</strong>mptome pe perioada studiului este<br />
prezentată în Tabelul 1.
16<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Tabelul 1. Inci<strong>de</strong>nţa alergiilor şi a <strong>si</strong>mptomelor astmatiforme*<br />
Valoarea<br />
Indicatorul Ciclul primar Ciclul gimnazial semnificaţiei<br />
statistice (p)<br />
Polen, alergeni animali 4,1 % 7,6 % < 0,01<br />
Astm în antece<strong>de</strong>nte 2,5 % 3,4 % nesemnificativ<br />
Astm prezent** 2,3 % 2,5 % nesemnificativ<br />
Simptome astmatiforme*** 8,0 % 14,2 % < 0,001<br />
Medicaţie astmatică curentă 1,6 % 3,9 % < 0,05<br />
* prin aplicarea testului χ2<br />
** diagnostic <strong>de</strong> astm în antece<strong>de</strong>nte şi cel puţin un <strong>si</strong>mptom astmatiform recent sau<br />
medicaţie astmatică.<br />
*** episoa<strong>de</strong> recurente cu tuse per<strong>si</strong>stentă, wheezing, sau apariţia în cursul ultimelor 12 luni a<br />
unei crize astmatice, dispnee la efort, dispnee nocturnă.<br />
Referitor la <strong>si</strong>mptomele astmatiforme,<br />
inci<strong>de</strong>nţa a fost mai crescută la copiii mari<br />
(11-13 ani), dar nu s-au gă<strong>si</strong>t diferenţe<br />
semnificative între vârste pentru astmul<br />
diagnosticat <strong>de</strong> medic. Inci<strong>de</strong>nţa<br />
<strong>si</strong>mptomelor a fost mai mare la fete şi la<br />
subiecţii atopici. Circa 60% din totalul<br />
subiecţilor menţionează că au animale acasă,<br />
în primul rând pi<strong>si</strong>ci, urmate <strong>de</strong> câini. Nu s-a<br />
evi<strong>de</strong>nţiat o relaţie semnificativă între<br />
inci<strong>de</strong>nţa <strong>si</strong>mptomelor astmatiforme şi<br />
factorii <strong>de</strong> poluare interioară domestici,<br />
exceptând faptul că toate <strong>si</strong>mptomele<br />
astmatiforme con<strong>si</strong><strong>de</strong>rate au fost mai<br />
frecvente la subiecţii cu locuinţe cu exces <strong>de</strong><br />
umezeală (igra<strong>si</strong>e, con<strong>de</strong>ns) (cota risculuiodds<br />
ratio-OR = 2,3 ; p < 0,01), rezultat<br />
concordant cu studiile noastre prece<strong>de</strong>nte [4,<br />
5].<br />
Anul mediu <strong>de</strong> construcţie a<br />
clădirilor şcolilor din prezentul studiu a fost<br />
1960, cea mai veche şcoală fiind clădită în<br />
1900, iar cea mai nouă fiind terminată în<br />
1992. 18% din clasele un<strong>de</strong> s-au efectuat<br />
măsurători prezentau semne <strong>de</strong> igra<strong>si</strong>e. De<br />
asemenea, din totalul celor 101 săli <strong>de</strong> clasă<br />
examinate în perioada studiului, 9% aveau<br />
paviment nou, 7% au fost zugrăvite recent şi<br />
12 săli <strong>de</strong> clasă erau dotate cu <strong>si</strong>stem <strong>de</strong><br />
ventilaţie mecanică. Datele cumulate sunt<br />
prezentate în Tabelul 2.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
17<br />
Tabelul 2. Caracteristicile sălilor <strong>de</strong> clasă din punctul <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al factorilor <strong>de</strong><br />
expunere la poluare interioară<br />
Factorul <strong>de</strong> expunere Media aritmetică Valoarea minimă - maximă<br />
Anul <strong>de</strong> construcţie 1960 1900 - 1992<br />
CO 2 (ppm) 1010 540 - 1920<br />
Temperatura ( 0 C) 22,5 20,5 – 25,0<br />
Umiditate relativă (%) 37 24 -59<br />
Formal<strong>de</strong>hida (μg/m 3 ) 8 < 5 - 42<br />
Bacterii totale(10 3 UFC/m 3 ) 42,8 8 - 149<br />
Praf sedimentat (mg/m 2 ) 85 13 - 185<br />
Relaţia dintre inci<strong>de</strong>nţa <strong>si</strong>mptomelor<br />
astmatiforme şi factorii <strong>de</strong> expunere la<br />
poluare interioară din sălile <strong>de</strong> clasă este<br />
prezentată în Tabelul 3. Inci<strong>de</strong>nţa astmului<br />
diagnosticat <strong>de</strong> medic, precum şi inci<strong>de</strong>nţa<br />
<strong>si</strong>mptomelor astmatiforme este mai mare la<br />
elevii din şcolile un<strong>de</strong> s-a <strong>de</strong>terminat o<br />
cantitate mai mare <strong>de</strong> praf sedimentat pe<br />
bănci, scaune şi pavimente. Inci<strong>de</strong>nţa<br />
<strong>si</strong>mptomelor astmatiforme este mai mică la<br />
elevii din clasele dotate cu <strong>si</strong>steme <strong>de</strong><br />
ventilaţie mecanică. În cazul claselor cu<br />
pavimentul înlocuit recent s-a observat o<br />
creştere a utilizării medicaţiei astmatice la<br />
subiecţi cu astm.<br />
Tabelul 3. Coeficientul <strong>de</strong> variaţie pentru relaţiile semnificative dintre inci<strong>de</strong>nţa<br />
<strong>si</strong>mptomelor şi spaţiul interior al şcolii*<br />
Simptomul Expunerea Cota riscului<br />
(odds ratio,<br />
OR)<br />
Intervalul <strong>de</strong><br />
încre<strong>de</strong>re<br />
Valoarea<br />
semnificaţiei<br />
statistice (p)<br />
Astm prezent Praf sedimentat 1,1** 1,02 – 1,2 < 0,05<br />
Simptome astmatice Praf sedimentat 1,2** 1,02 – 1,5 < 0,05<br />
Simptome astmatice Ventilaţie mecanică 0,3 0,1 – 0,8 < 0,05<br />
Medicaţie astmatică<br />
curentă<br />
Paviment nou 2,5 1,1 – 5,5 < 0,05<br />
DISCUŢII<br />
În prevalenţa <strong>si</strong>mptomelor<br />
investigate nu s-au observat diferenţe<br />
semnificative între cei doi ani <strong>de</strong> studiu.<br />
Studiul efectuat este restrâns, comparativ cu<br />
numărul <strong>de</strong> cazuri noi <strong>de</strong> astm şi alte alergii<br />
respiratorii apărute în perioada investigată,<br />
dar majoritatea relaţiilor semnificative<br />
statistic şi-au păstrat semnificaţia după
18<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
verificarea pentru diferitele combinaţii ale<br />
factorilor <strong>de</strong> confuzie.<br />
Atât inci<strong>de</strong>nţa astmului diagnosticat<br />
medical cât şi a <strong>si</strong>mptomelor astmatiforme a<br />
fost mai mare la copiii din şcolile un<strong>de</strong> s-au<br />
măsurat cantităţi mai mari <strong>de</strong> praf<br />
sedimentat pe suprafeţe, fapt concordant cu<br />
concluziile altor studii [6, 7, 8]. Praful<br />
conţine diferiţi alergeni şi iritanţi, împotriva<br />
cărora măsura cea mai eficientă şi naturală o<br />
constituie curăţenia temeică şi continuă, nu<br />
doar la nivelul pavimentului, ci şi pe<br />
suprafeţe [9,10].<br />
Elevii din clasele cu <strong>si</strong>stem mecanic<br />
<strong>de</strong> ventilaţie au raportat mai puţin frecvent<br />
CONCLUZII<br />
Rezultatele indică faptul că interiorul<br />
şcolilor se constituie într-un factor important<br />
nu doar <strong>de</strong> întreţinere, ci şi <strong>de</strong> creştere a<br />
inci<strong>de</strong>nţei astmului şi a <strong>si</strong>mptomelor<br />
astmatice la şcolari. Şcolile ar trebui să fie<br />
apariţia <strong>si</strong>mptomelor astmatiforme, faţă <strong>de</strong><br />
cei din clase cu <strong>si</strong>stem <strong>de</strong> ventilaţie naturală.<br />
Con<strong>si</strong><strong>de</strong>răm că motivul îl reprezintă faptul<br />
că <strong>si</strong>stemele <strong>de</strong> ventilaţie mecanică au<br />
<strong>de</strong>terminat creşterea ratei <strong>de</strong> schimb a<br />
aerului şi reducerea concentraţiilor poluante<br />
în aerul interior. În şcolile un<strong>de</strong> pavimentul<br />
a fost înlocuit, uzul medicaţiei astmatice a<br />
crescut, ceea ce aduce în con<strong>si</strong><strong>de</strong>raţie rolul<br />
emi<strong>si</strong>ilor iritante din materialele <strong>de</strong><br />
construcţie folo<strong>si</strong>te. Deoarece multe şcoli au<br />
o rată redusă <strong>de</strong> schimb a aerului,<br />
nece<strong>si</strong>tatea creşterii ratei <strong>de</strong> ventilaţie în<br />
clasele <strong>de</strong> curând renovate este un factor<br />
important în profilaxia alergiilor respiratorii.<br />
mai bine ventilate, iar întreţinerea curăţeniei<br />
ar trebui să fie o prioritate. Acţiunile <strong>de</strong><br />
renovare a claselor duc la creşterea pasageră<br />
a emi<strong>si</strong>ilor poluante în aceste spaţii<br />
interioare, reprezentând un factor <strong>de</strong> risc<br />
temporar pentru sănătate.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Redding Y., Harrison J., 1999, „Indoor air quality and performance contracting in schools”,<br />
Conferinţa Internaţională „Indoor Air 1999”, Edinburgh, Scoţia, vol.1, 13-18,<br />
ISBN 1 86081 296 1<br />
2. Popa M., Ionut C., 2000, „The assessment of the indoor risk factors for the children with<br />
and without respiratory complaints”, “Healthy Buildings 2000” Conference,<br />
Hel<strong>si</strong>nki, vol.1, 77 – 82, ISBN 952 5236 06 4<br />
3. Popa M., Popa M.S., 2001, “Ventilation problems and indoor air quality in schools”<br />
Volumul celui <strong>de</strong>-al 3-lea Congres Internaţional al Tehnologiei <strong>de</strong> Mediu, Sofia,<br />
Bulgaria, 387-340, ISBN 954 20 0136 1<br />
4. Popa M, Ionut C., 1999, “The assessment of the hou<strong>si</strong>ng conditions in relation with the<br />
respiratory status in children”, Conferinţa Internaţională „Indoor Air 1999”,<br />
Edinburgh, Scoţia, vol. 4, 501-511, ISBN 1 86081 296 1<br />
5. Popa M, Ionut C., 2001, “The relationship between home dampness and schoolchildren’s<br />
health in a temperate climate”, Conferinţa Internaţională „Indoor Air Health-<br />
Risk Assessment and Management” Miami, Florida, 63-68, ISSN 1523-6080<br />
6. Platts-Mills T., 1996, “How environment affects patients with allergic diseases: indoor<br />
allergen and asthma”, Annals of Allergy, 50-57<br />
7. Fanger P.O., 2001, “Discomfort caused by dust and odorants in the air”, Indoor Air, nr.4/,<br />
81-86, ISSN 0905 - 6947<br />
8. Braganya E., Fontana C., 2001, “Baseline measurements of indoor air quality comfort<br />
parameters in eight school facilities”, Journal of Aerosol Science, vol. 49, 345-<br />
351
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
19<br />
9. U.S. Environmental Protection Agency, 1995, “Indoor air quality tools for schools”, EPA<br />
402-K-95-001, Washington<br />
10. Mathisen, H, Frylund E., 2003, “Remedial measures and ventilation improvement in<br />
eleven schools”, Building & Environment, nr.3, 45-51.
20<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
NIVELURI ALE MAGNEZIULUI ŞI A<br />
ALTOR COMPUŞI ANORGANICI ÎN<br />
APA UNOR FÂNTÂNI<br />
Diaconu D. 1 , Voroniuc O. 1 , Nastase V. 1 , Navrotescu<br />
T. 2 , Gheorgheş M. 2 , Ciobanu O. 3<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi<br />
2 Institutul <strong>de</strong> Sănătate Publică Iaşi<br />
3 Direcţia <strong>de</strong> Sănătate în Transporturi Iaşi<br />
REZUMAT<br />
În zonele rurale fântânile reprezintă surse <strong>de</strong> apă pentru numeroase colectivităţi.<br />
Având în ve<strong>de</strong>re faptul că nivelurile magneziului (Mg) şi calciului (Ca) din apa potabilă pot<br />
influenţa sănătatea populaţiei, am <strong>de</strong>terminat concentraţia acestor macroelemente în apa<br />
unor fântâni din mediul rural al ju<strong>de</strong>ţului Iaşi. În 100 probe <strong>de</strong> apă s-au investigat următorii<br />
parametri: Mg, Ca, sodiu (Na), pota<strong>si</strong>u (K), duritate totală (DT), bicarbonaţi (HCO3-) şi<br />
cloruri (Cl-). Privind conţinutul mineral al apei, notăm valorile crescute ale concentraţiei Mg<br />
(valoare maximă 352,15 mg/l) şi ale Ca (valoare maximă 439,22 mg/l). Datele obţinute nu<br />
sugerează asocieri semnificative între concentraţia Mg şi a altor macroelemente din apa<br />
potabilă. Apele <strong>de</strong> fântână pot reprezenta o sursă importantă <strong>de</strong> elemente esenţiale pentru<br />
consumatori.<br />
Cuvinte cheie: ape din fântâni, magneziu, calciu<br />
ABSTRACT<br />
In rural areas the wells represent the water sources for numerous collectivities.<br />
Taking account the fact that the levels of magne<strong>si</strong>um (Mg) and calcium (Ca) in drinking water<br />
may be influence the population health, we measured the concentration of these<br />
macroelements in some well waters from rural areas of Ia<strong>si</strong> district. In 100 water samples<br />
were investigated following parameters: Mg, Ca, sodium (Na), potas<strong>si</strong>um (K), total harness<br />
(DT), bicarbonate (HCO3-) and chlori<strong>de</strong>s (Cl-). Regardless of the mineral content of waters<br />
we noticed the highest values of Mg concentration (maximum value 352.15 mg/L) and<br />
calcium (maximum value 439.22 mg/L). The data obtained do not suggested the <strong>si</strong>gnificant<br />
relationships between Mg and other macroelements concentrations in drinking water. The<br />
well waters may be represents a source of essential elements for consumers.<br />
Key words: well waters, magne<strong>si</strong>um, calcium
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
21<br />
INTRODUCERE<br />
Macro şi microelementele sunt<br />
esenţiale pentru viaţă, calciul (Ca),<br />
magneziul (Mg), sodiul (Na), pota<strong>si</strong>ul (K)<br />
a<strong>si</strong>gurând buna funcţionare a organismului<br />
(1). Asocierile care vizează calitatea apei<br />
potabile şi starea <strong>de</strong> sănătate a populaţiei<br />
sunt <strong>de</strong> actualitate, specialiştii în sănătate<br />
publică manifestând şi în prezent preocupări<br />
în acest sens [2-4].<br />
S-a <strong>de</strong>monstrat că există o relaţie <strong>de</strong><br />
cauzalitate între duritatea apei potabile şi<br />
morbiditatea prin boli cardiovasculare.<br />
Astfel, numeroase studii au raportat o<br />
<strong>de</strong>screştere a riscului <strong>de</strong> infarct <strong>de</strong> miocard<br />
sau a morţii subite în zone un<strong>de</strong> apa avea<br />
duritate mare, respectiv niveluri crescute <strong>de</strong><br />
Ca şi Mg (5,6).<br />
Obiectivele studiului prezent au fost<br />
următoarele:<br />
• <strong>de</strong>terminarea concentraţiei Mg în apa<br />
unor fântâni<br />
• evi<strong>de</strong>nţierea altor compuşi<br />
anorganici din apa potabilă<br />
• stabilirea unor corelaţii între<br />
concentraţia Mg şi a diferitor<br />
macroelemente în probele <strong>de</strong> apă<br />
analizate<br />
• evaluarea raportului Ca / Mg din apa<br />
fântânilor investigate.<br />
Studiul este motivat <strong>de</strong> faptul că, pentru<br />
populaţia din unele zone rurale, fântânile<br />
reprezintă principalele surse <strong>de</strong><br />
aprovizionare cu apă potabilă. Apa<br />
subterană extrasă din fântâni poate fi<br />
necorespunzătoare din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al<br />
parametrilor fizico-chimici, în mod natural,<br />
sau frecvent, este poluată din surse<br />
antropogene. Consumul apei cu o anumită<br />
compoziţie chimică timp în<strong>de</strong>lungat, poate<br />
influenţa morbiditatea şi mortalitatea prin<br />
unele afecţiuni în teritoriile respective.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
În anul 2004 s-au investigat 100<br />
surse individuale (fântâni) din mediul rural<br />
al ju<strong>de</strong>ţului Iaşi, <strong>si</strong>tuate în localităţile:<br />
Belceşti (n=10), Movileni (n=7), Miroslava<br />
(n= 10), Moreni (n=12), Prisecani (n=12),<br />
Răducăneni (n=7), Tomeşti (n=9), Ţibăneşti<br />
(n=12), Vlă<strong>de</strong>ni (n=12) şi Valea Lupului<br />
(n=10). Aceste fântâni au adâncimi variabile<br />
(8-14 m) şi sunt amplasate în gospodăriile<br />
populaţiei sau în vecinătatea lor.<br />
În toate probele <strong>de</strong> apă s-a<br />
<strong>de</strong>terminat concentraţia celor patru<br />
macroelemente esenţiale Ca, Mg, Na, K,<br />
duritatea totală (DT), clorurile (Cl),<br />
bicarbonaţii (HCO3).<br />
Toate analizele chimice au fost<br />
efectuate conform meto<strong>de</strong>lor standardizate<br />
indicate în normele sanitare (7). Pentru<br />
<strong>de</strong>terminarea Mg, Ca , DT s-au folo<strong>si</strong>t<br />
meto<strong>de</strong>le complexonometrice: complexarea<br />
ionilor <strong>de</strong> calciu cu sarea <strong>de</strong> sodiu a acidului<br />
etilendiaminotetracetic (EDTA – complexon<br />
III) la pH = 12, în prezenţa murexidului<br />
(STAS 112778/1980). Metoda <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminare a DT are ca principiu<br />
complexarea ionilor <strong>de</strong> Ca şi Mg cu EDTA,<br />
în prezenţa indicatorului negru eriocrom T,<br />
la pH = 10 (STAS 3326/76). Magneziu s-a<br />
dozat prin metoda spectrofotometrică bazată<br />
pe reacţia <strong>de</strong> culoare cu galben <strong>de</strong> titan<br />
(STAS 6674/1977) (Spectropy System<br />
Agilent HP 8453 E). Metoda Mohr <strong>de</strong> titrare<br />
cu azotat <strong>de</strong> argint în prezenţa indicatorului<br />
cromat <strong>de</strong> pota<strong>si</strong>u s-a utilizat pentru<br />
aprecierea nivelului clorurilor (SR ISO<br />
9297/2001), iar prin titrare cu acid clorhidric<br />
s-au dozat bicarbonaţii. Metoda<br />
spectrofotometrică în flacără este cea mai<br />
indicată pentru <strong>de</strong>terminarea concentraţiei<br />
Na şi K în probele <strong>de</strong> apă (STAS 3223-<br />
2/1980) (Fotometru Carl Zeiss, mo<strong>de</strong>l 111).<br />
Prelucrarea statistică a datelor analitice s-a<br />
efectuat folo<strong>si</strong>nd programul EPIINFO.<br />
Studiul a cuprins şi analiza <strong>de</strong><br />
corelaţie între concentraţia Mg şi altor<br />
macroelemente prezente în apa potabilă.
22<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
REZULTATE<br />
Valorile maxime şi minime ale concentraţiei<br />
Mg sunt prezentate în Figura 1. Majoritatea<br />
probelor (92%) au conţinut Mg în<br />
concentraţii mai mari <strong>de</strong> 50 mg/l, valorile<br />
maxime variind între 147,86 mg/l şi 352,15<br />
mg/l.<br />
400<br />
350<br />
300<br />
250<br />
Mg (mg/l)<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
B elcesti M ovileni M iro slava M oreni Prisecani<br />
Raducane<br />
ni<br />
To mesti Tibanesti V la<strong>de</strong>ni<br />
V alea<br />
Lupul ui<br />
M aximum 147.86 249.04 240.28 196.5 197.47 352.15 156.62 287.95 315.9 242.7<br />
Minimum 51.56 37.97 105.06 92.55 60.31 74.9 20.42 24.32 97.3 99.23<br />
Figura 1. Valori minime şi maxime ale concentraţiei magneziului din apă<br />
În ceea ce priveşte <strong>de</strong>terminările<br />
calciului, remarcăm concentraţii mai mari <strong>de</strong><br />
100 mg/l într-un procent <strong>de</strong> 63% din probe<br />
(Tabelul 1).<br />
Tabelul 1. Calciul în apa potabilă<br />
Localităţi rurale n Valori medii<br />
(mg/l)<br />
Valori<br />
minime-maxime<br />
(mg/l)<br />
Belceşti 10 113,76 81,75 - 189,15<br />
Movileni 7 106,69 64,16 - 187,71<br />
Moreni 12 166,36 95,77 - 270,92<br />
Răducăneni 7 221,04 131,42 - 304,08
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
23<br />
Tomeşti 9 125,44 52,89 - 187,55<br />
Ţibăneşti 12 149,99 76,94 - 428,00<br />
Vlă<strong>de</strong>ni 12 100,30 62,44 - 141,10<br />
Valea Lupului 10 100,88 30,47 - 205,23<br />
În localitatea Prisecani <strong>si</strong>tuată în<br />
apropierea râului Prut, concentraţia Ca din<br />
apa <strong>de</strong> fântână a înregistrat cea mai mare<br />
valoare (439,22 mg/l) (Figura 2).<br />
500<br />
400<br />
Ca (mg/L)<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11<br />
125 237 273 252 138 144 231 207 41 439 407<br />
Fântâni<br />
Figura 2. Valori ale concentraţiei calciului în apa fântânilor din localitatea<br />
Pisecani<br />
Pentru aprecierea gradului <strong>de</strong><br />
mineralizare a apei s-au efectuat şi<br />
<strong>de</strong>terminări ale altor parametri chimici,<br />
respectiv DT, Cl, HCO3. Datele analitice<br />
obţinute sunt prezentate în Tabelul 2.<br />
Tabelul 2. Compuşi anorganici în apa <strong>de</strong> fântână<br />
Localitatea<br />
Media ± Abaterea standard<br />
Duritate totală<br />
(°G)<br />
Cloruri<br />
(mg/l)<br />
Bicarbonaţi<br />
(HCO - 3 mg/l)<br />
Valea Lupului 78,93±32,61 180,53±107,20 788,80±31,55<br />
Movileni 48,86±28,39 195,42±99,33 682,70±92,18<br />
Prisecani 55,00±12,29 270,00±70,79 876,18±89,26<br />
Ţibăneşti 53,93±21,71 181,71±63,22 555,98±103,66
24<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Răducăneni 48,41±11,82 96,75±55,12 748,95±91,74<br />
Vlă<strong>de</strong>ni 60,33±42,55 78,63±22,53 600,31±80,45<br />
Belceşti 48,91±23,83 98,69±42,72 640,85±112,22<br />
Se cunoaşte importanţa raportului<br />
Ca/Mg din apă şi că valoarea optimă <strong>de</strong> 2:1<br />
oferă protecţie împotriva bolilor<br />
cardiovasculare [8]. Valorile medii ale<br />
acestui raport pentru probele <strong>de</strong> apă<br />
analizate au variat între 0,75 şi 1,9 (Figura<br />
3).<br />
Raport Ca/Mg<br />
2<br />
1.5<br />
1<br />
0.5<br />
1.33 1.25 1.22<br />
1.73<br />
1.41<br />
1.9<br />
1.69<br />
0.97<br />
0.75<br />
0<br />
Belcesti<br />
Movileni<br />
Moreni<br />
Prisecani<br />
Raducaneni<br />
Tomesti<br />
Tibanesti<br />
Vla<strong>de</strong>ni<br />
Valea<br />
Lupului<br />
Figura 3. Valori medii ale raportului Ca / Mg din apă<br />
Normele sanitare privind calitatea<br />
apei potabile prevăd o concentraţie maximă<br />
admisă a sodiului <strong>de</strong> 200 mg/l, pentru<br />
protecţia persoanelor care au contraindicaţii<br />
privind consumul <strong>de</strong> sodiu. Concentraţia<br />
ionului Na din apa potabilă s-a <strong>si</strong>tuat în<br />
limitele admise. Măsurarea flamfotometrică<br />
a Na a evi<strong>de</strong>nţiat valori care au variat între<br />
74,58/mg/l şi 100,57 mg/l, cu o medie <strong>de</strong><br />
88,56 mg/l. Concentraţia K, nenormată în<br />
Legea privind calitatea apei potabile, a<br />
variat între 4,62 mg/l şi 8,54 mg/l.<br />
În Figura 4 sunt prezentate<br />
rezultatele analizei <strong>de</strong> corelaţie între<br />
concentraţia Mg şi Ca din apa fântânilor<br />
investigate din câteva localităţi rurale. Se<br />
observă o corelaţie negativă inversă între<br />
concentraţia Mg şi Ca în apa celor şapte<br />
fântâni din localitatea Răducăneni (r = –<br />
0,62; y = 380,83 – 0,48x).<br />
Corelaţiile pozitive între<br />
concentraţiile celor două macroelemente au<br />
fost nesemnificative (Figura 4).
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
25<br />
Mg (mg/L)<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
y = 125.85 - 0.09 x<br />
0 100 200 300 400 500<br />
Mg (mg/L)<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
y = 152.56 + 0.20 x<br />
0 50 100 150 200 250<br />
Ca (mg/L)<br />
Ca (mg/L)<br />
Prisecani (r = - 0.02)<br />
Belceşti (r = 0.23)<br />
y = 149.82 + 0.02 x<br />
y = 94.40 + 0.20 x<br />
Mg (mg/L)<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
0 50 100 150 200 250<br />
Ca (mg/L)<br />
Mg (mg/L)<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
0 50 100 150 200<br />
Ca (mg/L)<br />
Valea Lupului (r = 0.05)<br />
Răducăneni (r = - 0.62)<br />
Mg (mg/L)<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
y = 380.83 - 0.48 x<br />
0 50 100 150 200 250 300 350<br />
Ca (mg/L)<br />
Mg (mg/L)<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
y = 63.96 + 0.20 x<br />
0 100 200 300<br />
Ca (mg/L)<br />
Movileni (r = 0.14)<br />
Tomeşti (r = 0.26)<br />
Figura 4. Corelaţii între concentraţia magneziului şi calciului în apa din fântâni<br />
Analiza <strong>de</strong> corelaţie nu a evi<strong>de</strong>nţiat asocieri<br />
semnificative între concentraţia Mg şi a<br />
elementelor minerale Na şi K prezente în<br />
probele <strong>de</strong> apă analizate.
26<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
DISCUŢII<br />
Metalele sunt prezente în mod<br />
natural în apele subterane şi apar în<br />
concentraţii crescute ca rezultat al<br />
contaminării chimice a solului. Compoziţia<br />
minerală a apelor subterane, în<strong>de</strong>osebi<br />
duritatea apei datorată în principal sărurilor<br />
<strong>de</strong> Ca şi Mg, este influenţată <strong>de</strong> structura<br />
rocilor subsolului. Rocile tinere,<br />
sedimentare, bogate în Ca şi Mg permit<br />
transferul lor în apă, iar aceasta este intens<br />
mineralizată, cu duritate mare. Este<br />
explicaţia variaţiei concentraţiei Ca şi Mg în<br />
apa din fântânile luate în studiu, rezultatele<br />
noastre indicând în<strong>de</strong>osebi niveluri crescute<br />
ale acestor elemente minerale (Tabelul 1,<br />
Figurile 1 şi 2).<br />
Notăm faptul că atât Mg cât şi Ca se<br />
află în apă sub formă <strong>de</strong> ioni, care sunt mai<br />
uşor absorbiţi la nivelul tractului gastrointestinal,<br />
comparativ cu metalele legate <strong>de</strong><br />
compuşii organici din alimente [9]. Se<br />
apreciază că Mg din apa potabilă poate<br />
a<strong>si</strong>gura 20%-40% din necesarul zilnic,<br />
aportul <strong>de</strong> Mg pe această cale putând<br />
preveni <strong>de</strong>ficitul <strong>de</strong> Mg la persoanele care<br />
beau apă cu conţinut crescut în acest<br />
element [10].<br />
Datele analitice atestă faptul că apa<br />
din fântâni reprezintă o sursă importantă <strong>de</strong><br />
Mg pentru populaţia rezi<strong>de</strong>ntă, raportul<br />
Ca/Mg <strong>si</strong>tuându-se în majoritatea probelor<br />
la valoarea optimă <strong>de</strong> 2:1 (Figura 3).<br />
Studii recente relevă faptul că sodiul<br />
din dietă sau apa potabilă şi valori mari ale<br />
raportului Na/K, s-au asociat cu inci<strong>de</strong>nţa<br />
crescută a hiperten<strong>si</strong>unii arteriale [11].<br />
Dozarea Na din apă se impune în<strong>de</strong>osebi în<br />
CONCLUZII<br />
• Analiza chimică a 100 probe <strong>de</strong> apă<br />
potabilă prelevate din unele fântâni<br />
amplasate în mediul rural al<br />
ju<strong>de</strong>ţului Iaşi, a relevat niveluri<br />
crescute <strong>de</strong> Mg şi Ca.<br />
• Consumul apei potabile cu<br />
concentraţii crescute ale elementelor<br />
esenţiale, în principal Ca şi Mg,<br />
poate constitui un aport important la<br />
teritoriile un<strong>de</strong> populaţia se aprovizionează<br />
din surse subterane, acestea fiind, în general,<br />
mai intens mineralizate faţă <strong>de</strong> sursele <strong>de</strong><br />
suprafaţă. Apa provenită din fântâni a avut<br />
un conţinut în Na care nu a <strong>de</strong>păşit valoarea<br />
<strong>de</strong> 100,57 mg/l.<br />
Alături <strong>de</strong> macroelementele<br />
esenţiale, clorurile, duritatea totală şi<br />
bicarbonaţii au înregistrat valori care relevă<br />
mineralizarea intensă a probelor <strong>de</strong> apă<br />
analizate (Tabelul 2).<br />
Având în ve<strong>de</strong>re importantele<br />
modificări în compoziţia chimică a apelor<br />
subterane, consecinţă directă a poluării<br />
elementelor <strong>de</strong> mediu, se impune<br />
monitorizarea calităţii apei provenită din<br />
fântâni, în general, a surselor <strong>de</strong><br />
aprovizionare cu apă din mediul rural.<br />
Consumul în<strong>de</strong>lungat al apei potabile<br />
carenţată sau cu exces <strong>de</strong> macro sau<br />
microelemente, poate influenţa sănătatea<br />
populaţiei avându-se în ve<strong>de</strong>re implicarea<br />
acestora în numeroase afecţiuni ale<br />
civilizaţiei mo<strong>de</strong>rne.<br />
Cunoaşterea particularităţilor<br />
chimice ale apei din sursele individuale<br />
(fântâni) permite evi<strong>de</strong>nţierea unor asocieri<br />
între diferiţi componenţi ai apei şi patologia<br />
hidrică neinfecţioasă specifică teritoriilor<br />
respective, dacă aceasta există.<br />
Stabilirea unor astfel <strong>de</strong> asocieri<br />
impune instituirea <strong>de</strong> măsuri care trebuie să<br />
vizeze în principal alegerea altor surse <strong>de</strong><br />
apă potabilă, care să ofere populaţiei o „apă<br />
sănătoasă”, corespunzătoare din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re microbiologic şi chimic, al normelor<br />
sanitare.<br />
ingestia zilnică a acestor metale,<br />
pentru consumatorii din mediul<br />
rural.<br />
• Analiza <strong>de</strong> corelaţie între<br />
concentraţia Mg şi a altor<br />
macroelemente din apă nu a<br />
evi<strong>de</strong>nţiat asocieri semnificative.<br />
• Valorile înregistrate <strong>de</strong> alţi parametri<br />
chimici (DT, Cl, HCO3-) atestă<br />
gradul ridicat <strong>de</strong> mineralizare a apei<br />
potabile provenită din fântâni.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
27<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Fawell J.K., 1993, The impact of inorganic chemicals on water quality and health. Ann Ist<br />
Super Sanita, 29 (2): 293-303<br />
2. Van Leeuwen F.X.R., 2000, Safe drinking water: the toxicologist’s approach. Food and<br />
Chem Toxicol, 38: S51-S58<br />
3. Rubenowitz E., Molin Y., Axelsson G., 2000, Magne<strong>si</strong>um in drinking water in relation to<br />
morbidity and mortality from acute myocardial infarct. Environ Health Perspect,<br />
11: 416-422<br />
4. Nerbrand C., Agrens L., Lenner R.A., 2003, The influence of calcium and magne<strong>si</strong>um in<br />
drinking water and diet on cardiovascular risk factors in cardiovascular<br />
mortality. BMC Pub Health, 3: 21-27<br />
5. Roselund M., Berghind N., 2005, Daily intake of magne<strong>si</strong>um and calcium from drinking<br />
water in relation to myocardial infarction. J Epi<strong>de</strong>m, 16: 570-576<br />
6. Nardi G., Donato F., Monarca S., 2003, Drinking water hardness and chronic <strong>de</strong>generative<br />
diseases. Ann Ig, 15: 35-40<br />
7. x x x, 2002, Legea 458 privind calitatea apei potabile<br />
8. Sauvant M.P., Pepin D., 2002, Drinking water and cardiovascular diseases. Food Chem<br />
Toxicol, 40: 1311-25<br />
9. Ferrandiz J., Abellan J.J.,2004, Spatial analy<strong>si</strong>s of the relationship between mortality from<br />
cardiovascular and cerebrovascular disease and drinking water hardness.<br />
Environ Health Perspect, 119: 1037-44<br />
10. Sabatier M., Arnaud J., 2002, Metal effect on magne<strong>si</strong>um bioavailability from mineral<br />
waters in health women. Amer J Clin Nutr, 75: 65-71<br />
11. Pomeranz A., Dalfin T., Korzets Z., 2002, Increased sodium concentration in drinking<br />
water, increase blood pressure in neonates. J Hypertens, 20: 203-207
28<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Secţiunea:<br />
Sănătate Publică
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
29<br />
INVESTIGAREA DIETEI UNEI<br />
COLECTIVITĂŢI DE PREŞCOLARI<br />
PENTRU EVALUAREA RISCULUI<br />
CARIOGEN<br />
Sîrbu D. 1 , Popa M. 1 , Curşeu D. 1 , Sîrbu A. 2<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Catedra <strong>de</strong><br />
Sănătatea <strong>Mediului</strong><br />
2 Cabinet stomatologic, Câmpina<br />
REZUMAT<br />
Alimentaţia reprezintă o condiţie importantă în cadrul colectivităţilor <strong>de</strong> copii, la care<br />
metabolismul este dominat <strong>de</strong> procesul <strong>de</strong> <strong>si</strong>nteză al materialului necesar creşterii şi<br />
diferenţierii. Aceasta presupune o cantitate suficientă <strong>de</strong> alimente a căror calitate să fie <strong>de</strong><br />
asemenea corespunzătoare. Caria <strong>de</strong>ntară reprezintă o boală cronică cu prevalenţă crescută<br />
şi consecinţe cauzatoare <strong>de</strong> suferinţă importante. Factorul alimentar are o acţiune complexă,<br />
în producerea cariei <strong>de</strong>ntare, atât pe cale metabolică, modificând structura şi rezistenţa<br />
dinţilor, cât şi prin acţiunea locală, cariogenă a mediului bucal. Studiul <strong>de</strong> faţă îşi propune<br />
aprecierea cantitativă şi calitativă a dietei unei colectivităţi <strong>de</strong> copii cu vârsta cuprinsă între<br />
3 – 7 ani. Rezultatele studiului au evi<strong>de</strong>nţiat o alimentaţie cu potenţial cariogen, fiind<br />
carenţată în proteine <strong>de</strong> origine animală, săruri minerale şi vitamine cu rol în structura şi<br />
formarea dintelui şi bogată în zaharuri extrinseci.<br />
Cuvinte cheie : copii, dietă, carie <strong>de</strong>ntară<br />
ABSTRACT<br />
The diet represents an important condition for children because their metabolism is<br />
dominated by the synthe<strong>si</strong>s of the material for growth and the <strong>de</strong>velopment. This requires the<br />
right quantity and quality of foods. Dental caries represent a highly prevalent chronic disease<br />
and its consequences cause a lot of pain and suffering. Dietary factor has an intricate action<br />
in the <strong>de</strong>velopment of the <strong>de</strong>ntal caries by metabolic way, changing the structure and the<br />
re<strong>si</strong>stance of the teeth, or by local and cariogenic action of the oral cavity.<br />
The aim of the present study is the quantitative and qualitative evaluation in the diet of<br />
a group of children between 3 and 7 years old. The results of the study have shown a diet with<br />
cariogenic potential, because it has low amounts of animal proteins, mineral traces and<br />
vitamins with a role in the structure and <strong>de</strong>velopment of the tooth and rich in extrin<strong>si</strong>c sugars.<br />
Key words: children, diet, <strong>de</strong>ntal caries
30<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
INTRODUCERE<br />
Prin aportul <strong>de</strong> substanţe nutritive,<br />
alimentaţia intervine în formarea,<br />
<strong>de</strong>zvoltarea şi menţinerea structurii normale<br />
a întregului aparat buco-<strong>de</strong>nto-maxilar. Spre<br />
<strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> alte ţesuturi şi organe, efectul<br />
alimentaţiei se manifestă nu numai pe cale<br />
<strong>si</strong>stemică, metabolică, ci şi prin acţiunile<br />
mecanice, fizice şi chimice locale produse<br />
<strong>de</strong> contactul direct cu alimentele. Ţesuturile<br />
cavităţii bucale sunt <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> sen<strong>si</strong>bile la<br />
tulburări <strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> <strong>de</strong>zechilibrul unor<br />
substanţe nutritive (proteine, vitamine şi<br />
elemente minerale). Prin frecvenţa,<br />
consecinţele şi complicaţiile lor, cariile<br />
<strong>de</strong>ntare sunt unele dintre cele mai<br />
importante afecţiuni ale dinţilor.<br />
Dintre caracteristicile mai<br />
importante ale alimentaţiei mo<strong>de</strong>rne care<br />
explică acţiunea cariogenă se menţionează<br />
consumul crescut <strong>de</strong> :<br />
- zahăr şi produse zaharoase<br />
- produse moi, vâscoase, lipicioase în dauna<br />
celor dure, bogate în material fibros (legume<br />
şi fructe cru<strong>de</strong>, pâine intermediară)<br />
- produse rafinate şi prelucrate care au<br />
modificată con<strong>si</strong>stenţa şi textura şi se<br />
<strong>de</strong>zechilibrează din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al<br />
compoziţiei în substanţe nutritive<br />
- alimente tratate termic inten<strong>si</strong>v şi repetat:<br />
conserve sterilizate, mâncare pregătită<br />
termic, produse <strong>de</strong>shidratate. Temperaturile<br />
crescute distrug sau <strong>de</strong>naturează o parte din<br />
substanţele nutritive termolabile şi uşor<br />
oxidabile (vitamine, unii aminoacizi<br />
esenţiali). În plus tratarea termică înmoaie<br />
produsele, iar sosurile, aluaturile, făina<br />
adăugate le creşte vâscozitatea şi a<strong>de</strong>renţa la<br />
suprafaţa dinţilor [1,2,3].<br />
Pornind <strong>de</strong> la aceste con<strong>si</strong><strong>de</strong>rente neam<br />
propus să investigăm acoperirea nevoilor<br />
alimentare atât cantitativ cât şi calitativ prin<br />
metoda anchetei alimentare statistice într-o<br />
colectivitate <strong>de</strong> preşcolari, şi să evaluăm<br />
riscul cariogen al acesteia.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Eşantionul <strong>de</strong> lucru a cuprins copii<br />
cu vârsta medie <strong>de</strong> 4,6 ani (între 3 şi 7 ani),<br />
<strong>de</strong> la o grădiniţă cu program prelungit din<br />
Cluj-Napoca, carev servesc două mese<br />
principale şi o gustare la cantina<br />
colectivităţii .<br />
Metoda <strong>de</strong> investigare utilizată este<br />
ancheta alimentară statistică, după tehnica<br />
recomandată <strong>de</strong> Ministerul Sănătăţii şi<br />
actualizată cu date din literatura mondială<br />
[4,5]. Ancheta s-a <strong>de</strong>rulat în perioada 2003 -<br />
2004, alegându-se sezoane cu po<strong>si</strong>bilităţi<br />
diferite <strong>de</strong> aprovizionare (3 luni primăvara<br />
respectiv 3 luni toamna, în fiecare an), câte<br />
7 zile pe lună, totalizând astfel 84 <strong>de</strong> zile<br />
investigate (42 zile/an). Cantităţile <strong>de</strong><br />
alimente utilizate în prepararea meniurilor şi<br />
numărul consumatorilor <strong>de</strong> la fiecare masă<br />
(care a variat în perioada investigată între 50<br />
şi 120 copii la o masă) s-au extras din listele<br />
zilnice <strong>de</strong> alimente, puse la dispoziţie <strong>de</strong><br />
administraţia cantinei. Folo<strong>si</strong>nd tabelele <strong>de</strong><br />
compoziţie elaborate <strong>de</strong> Ministerul Sănătăţii<br />
s-au calculat raţiile medii alimentare pe<br />
grupe şi subgrupe <strong>de</strong> alimente, raţiile medii<br />
calorice, <strong>de</strong> macronutrienţi şi micronutrienţi<br />
[6]. Rezultatele exprimate în valoare<br />
absolută (grame/zi, Kcal/zi) sau relativă<br />
(procente din raţia energetică) au fost<br />
comparate cu recomandările Ministerului<br />
Sănătăţii [7].<br />
REZULTATE<br />
Acoperirea raţiei în alimente<br />
S-au calculat raţiile medii zilnice <strong>de</strong><br />
alimente în perioada investigată, pentru<br />
fiecare grupă şi subgrupă <strong>de</strong> alimente.<br />
Rezultatele medii zilnice obţinute au fost<br />
utilizate pentru compararea cu<br />
recomandările naţionale şi <strong>de</strong>terminarea<br />
abaterii procentuale (valoare pozitivă sau<br />
negativă obţinută prin diferenţa între norma<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>rată 100% şi procentul alimentului<br />
respectiv din normă) (Figura 1).
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
31<br />
60.00<br />
47.14<br />
57.67<br />
40.00<br />
22.54 25.60<br />
20.00<br />
0.00<br />
-20.00<br />
-8.62<br />
-17.98<br />
-40.00<br />
-60.00<br />
-60.49<br />
-39.77<br />
-55.40<br />
-48.91<br />
-80.00<br />
-76.64<br />
Lapte <strong>si</strong> produse<br />
Carne <strong>si</strong> preparate<br />
Oua<br />
Cartofi<br />
Alte legume<br />
Fructe<br />
Produse cerealiere<br />
Leguminoase uscate<br />
Zahar <strong>si</strong> produse<br />
Gra<strong>si</strong>mi animale<br />
Gra<strong>si</strong>mi vegetale<br />
Figura 1. Abaterea grupelor <strong>de</strong> alimente <strong>de</strong> la normă - exprimare procentuală<br />
(linia O reprezintă recomandările naţionale (100%) preluate după Monitorul<br />
Oficial al României 59 bis/1995)<br />
Raţia calorică şi acoperirea ei în<br />
macronutrienţi<br />
Raţiile <strong>de</strong> proteine, lipi<strong>de</strong> şi gluci<strong>de</strong><br />
s-au calculat în g/persoană/zi, ca furnizor<br />
energetic şi procentual din raţia calorică<br />
zilnică (Tabelul 1).<br />
Pentru evaluarea potenţialului<br />
cariogen al unor macronutrienţi, s-a<br />
<strong>de</strong>terminat proporţia <strong>de</strong> proteine <strong>de</strong> origine<br />
animală (PA – 22,77%), respectiv a celor <strong>de</strong><br />
origine vegetală (PV – 77,3%) din cantitatea<br />
totală <strong>de</strong> proteine şi a zaharurilor rafinate<br />
(ZR – 19,7%) din raţia calorică zilnică.<br />
Tabelul 1. Cantitatea <strong>de</strong> macronutrienţi şi raţia calorică furnizate <strong>de</strong> dieta<br />
copiilor<br />
Macronutrienţi<br />
Proteine<br />
Lipi<strong>de</strong><br />
Gluci<strong>de</strong><br />
Valoarea<br />
Recomandarea<br />
obţinută<br />
naţională<br />
30,25 g<br />
(22,7% PA şi 77,3% PV) 11 – 16% din RC<br />
124,1 Kcal<br />
10,3% din RC<br />
40,96 g<br />
380,9 Kcal<br />
27 – 34% din RC<br />
31,5% din RC<br />
149,94 g<br />
(19,7% ZR din RC) 50 – 55% din RC
32<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Raţia calorică<br />
695,3 Kcal<br />
58,2% din RC<br />
1200,3 Kcal<br />
66,7% din RCR<br />
1800Kcal<br />
RC - raţia calorică calculată în dieta copiilor<br />
PA - proteine <strong>de</strong> origină animală<br />
PV - proteine <strong>de</strong> origină vegetală<br />
ZR - zaharuri rafinate<br />
RCR - raţia calorică recomandată <strong>de</strong> Ministerul Sănătaţii .<br />
čAcoperirea raţiei în micronutrienţi<br />
Dintre sărurile minerale cu rol în formarea structurilor <strong>de</strong>ntare s-a calculat aportul mediu<br />
zilnic <strong>de</strong> calciu, fosfor, magneziu şi fier (Figura 2). Valorile medii zilnice obţinute s-au<br />
comparat cu referinţele naţionale pentru grupa <strong>de</strong> vârstă investigată.<br />
1000<br />
900<br />
800<br />
900<br />
Valoare <strong>de</strong> referinta<br />
700<br />
623.9<br />
mg/zi<br />
600<br />
500<br />
500<br />
Valoarea obtinuta<br />
400<br />
300<br />
200<br />
343.3<br />
200<br />
100<br />
0<br />
155.7<br />
9<br />
6.8<br />
Calciu Fosfor Magneziu Fier<br />
Figura 2. Acoperirea raţiei alimentare în săruri minerale (exprimare în mg/zi)<br />
Distribuţia sărurilor minerale pe<br />
grupe <strong>de</strong> alimente evi<strong>de</strong>nţiază ca sursă<br />
principală pentru fosfor, magneziu şi fier,<br />
cerealierele, leguminoasele uscate şi<br />
legumele şi fructele. În privinţa calciului,<br />
sursele principale sunt reprezentate <strong>de</strong> lapte<br />
şi produse lactate, urmată <strong>de</strong> cerealiere,<br />
leguminoase uscate, legume şi fructe.<br />
Principalele vitamine implicate în<br />
carenţele copiilor hrăniţi în unităţi <strong>de</strong><br />
alimentaţie colectivă sunt vitamina C şi A.<br />
Vitamina C este uşor oxidabilă,<br />
sen<strong>si</strong>bilă la lumină, căldură, umiditate,<br />
oxigen, la oxidanţi şi metale grele, motiv<br />
pentru care se con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră că prin păstrare şi<br />
prelucrare culinară se pier<strong>de</strong> minimum 50%<br />
din aportul adus prin alimente cru<strong>de</strong>. Raţia<br />
<strong>de</strong> vitamină C, exprimată în mg/zi, s-a<br />
calculat atât înainte (raţia medie iniţială) cât<br />
şi după (raţia medie finală) prelucrarea<br />
culinară a alimentelor (Figura 3). Sursele<br />
principale <strong>de</strong> vitamina C sunt reprezentate<br />
<strong>de</strong> grupa fructelor şi legumelor, în principal<br />
cartofi, ceapă, ar<strong>de</strong>i, fasole ver<strong>de</strong>, toate<br />
nece<strong>si</strong>tând o prelucrare culinară cu pier<strong>de</strong>ri<br />
mari vitaminice.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
33<br />
Raţia medie finală<br />
17.4<br />
Raţia medie iniţială<br />
34.7<br />
50<br />
Valoarea recomandată<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50<br />
mg/zi<br />
Figura 3. Aportul <strong>de</strong> vitamina C în dieta preşcolarilor<br />
Raţia <strong>de</strong> vitamină A (Figura 4) s-a<br />
exprimat în Echivalenţi <strong>de</strong> Retinol (ER)/zi<br />
după <strong>de</strong>terminarea cantităţilor <strong>de</strong> caroten şi<br />
axeroftol în μg şi transformarea lor pe baza<br />
formulelor <strong>de</strong> conver<strong>si</strong>e (1 ER = 1μg retinol<br />
respectiv 1 ER = 6 μg β caroten). Sursa<br />
principală <strong>de</strong> axeroftol este grupa a II-a <strong>de</strong><br />
alimente, carnea şi preparatele din carne, în<br />
timp ce pentru caroteni o reprezintă<br />
legumele şi fructele.<br />
Total<br />
403.5<br />
600<br />
Axeroftol<br />
131.5<br />
200<br />
Caroteni<br />
272<br />
400<br />
0 100 200 300 400 500 600<br />
ER<br />
Valoarea recomandată<br />
Raţia medie obţinută<br />
Figura 4. Aportul <strong>de</strong> vitamină A în dieta preşcolarilor<br />
DISCUŢII<br />
Afecţiunile <strong>de</strong>ntare reprezintă o<br />
problemă importantă <strong>de</strong> sănătate publică şi o<br />
povară financiară pentru serviciile <strong>de</strong><br />
sănătate, <strong>de</strong>păşind costurile <strong>de</strong> tratament ale<br />
afecţiunilor cardiovasculare, cancerului şi<br />
osteoporozei. Alimentaţia este factorul<br />
<strong>de</strong>terminant în geneza cariei, implicaţiile ei<br />
fiind dominate <strong>de</strong> rolul <strong>de</strong>ci<strong>si</strong>v al hidraţilor
34<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
<strong>de</strong> carbon, în special asocierea dulciurilor cu<br />
făinoasele, şi lipsa <strong>de</strong> nocivitate, chiar<br />
factori carioprotectivi, ai lipi<strong>de</strong>lor <strong>si</strong><br />
proteinelor. Gluci<strong>de</strong>le (toate monozahari<strong>de</strong>le<br />
şi dizahari<strong>de</strong>le) sunt, fără îndoială, cel mai<br />
important factor al dietei în <strong>de</strong>zvoltarea<br />
cariilor <strong>de</strong>ntare, dovedit în multiple studii<br />
clinice, pe animale <strong>de</strong> laborator şi<br />
experimente in vivo şi in vitro. Gluci<strong>de</strong>le<br />
complexe prezintă molecule mari, care nu<br />
pot difuza în placă, şi nu pot fi metabolizate<br />
<strong>de</strong> bacteriile din placa <strong>de</strong>ntară. Dintre<br />
moleculele mici sunt con<strong>si</strong><strong>de</strong>rate cu<br />
potenţial cariogen ridicat zaharoza şi<br />
fructoza, urmate <strong>de</strong> glucoză, lactoză şi<br />
maltoză [1, 8]. Gluci<strong>de</strong>le se cla<strong>si</strong>fică în<br />
zaharuri libere sau extrinseci<br />
(monozahari<strong>de</strong>le şi dizahari<strong>de</strong>le adăugate<br />
alimentelor <strong>de</strong> către producător sau<br />
consumator, gă<strong>si</strong>te în produsele <strong>de</strong> cofetărie,<br />
zahărul <strong>de</strong> masă şi băuturile <strong>de</strong> tipul<br />
ceaiului, cafelei sau sucurilor) cu risc<br />
cariogen mai crescut şi zaharuri intrinseci<br />
(prezente în mod natural în lapte, miere,<br />
sucurile <strong>de</strong> fructe şi <strong>si</strong>ropuri) cu un risc<br />
cariogen mai redus [9].<br />
Calcularea abaterii grupelor <strong>de</strong><br />
alimente <strong>de</strong> la recomandările naţionale<br />
evi<strong>de</strong>nţiază <strong>de</strong>ficite importante la alimentele<br />
<strong>de</strong> origine animală (lapte, carne şi ouă) şi la<br />
legume şi fructe, compensate pentru<br />
acoperirea raţiei energetice cu cerealiere,<br />
leguminoase uscate (fasole boabe şi mazăre)<br />
şi gră<strong>si</strong>mi vegetale, cu consecinţe implicite<br />
asupra aportului <strong>de</strong> proteine <strong>de</strong> calitate<br />
superioară şi asupra absorbţiei şi utilizării<br />
digestive a unor elemente minerale<br />
importante în creşterea şi <strong>de</strong>zvoltarea<br />
organismelor tinere.<br />
Laptele <strong>de</strong> vacă conţine calciu,<br />
fosfor şi cazeină, elemente cu efect inhibitor<br />
pentru carii. Diverse studii au <strong>de</strong>monstrat că<br />
scă<strong>de</strong>rea pH-ului plăcii ca urmare a<br />
consumului <strong>de</strong> lapte este neglijabilă. Rugg-<br />
Gunn şi colaboratorii au gă<strong>si</strong>t o relaţie<br />
inversă între consumul <strong>de</strong> lapte şi inci<strong>de</strong>nţa<br />
cariilor într-un studiu efectuat pe<br />
adolescenţii din Anglia [10]. În studiul<br />
nostru, <strong>de</strong>ficitul <strong>de</strong> lapte şi produse din lapte<br />
este <strong>de</strong> 77% din recomandări.<br />
Raţia preşcolarilor este total lip<strong>si</strong>tă<br />
<strong>de</strong> peşte, aliment bogat în fluor care creşte<br />
stabilitatea cristalelor <strong>de</strong> smalţ, inhibă<br />
<strong>de</strong>mineralizarea, stimulează remineralizarea,<br />
inhibă multiplicarea bacteriilor şi fluidifică<br />
saliva, având astfel un rol carioprofilactic.<br />
Aportul energetic al raţiei medii este<br />
inferior recomandărilor pentru grupa <strong>de</strong><br />
vârstă investigată prezentând un <strong>de</strong>ficit <strong>de</strong><br />
33%, care nu este îngrijorător din cauza<br />
exclu<strong>de</strong>rii din calcul a cinei.<br />
Proteinele, corelate în studiile <strong>de</strong><br />
specialitate cu efectul carioprofilactic,<br />
cantitativ sunt uşor <strong>de</strong>ficitare (10,5% din<br />
raţia calorică) dar <strong>de</strong>zechilibrate calitativ,<br />
proteinele <strong>de</strong> origine animală fiind în<br />
proporţii insuficiente nece<strong>si</strong>tăţilor acestui<br />
grup <strong>de</strong> vârstă (22,7% faţă <strong>de</strong> necesarul <strong>de</strong><br />
50% din totalul <strong>de</strong> proteine). Lipi<strong>de</strong>le joacă<br />
un rol cariopreventiv prin vehicularea<br />
vitaminelor liposolubile (A şi D),<br />
capacitatea <strong>de</strong> a elimina solubilitatea<br />
glucozei şi prin inhibarea metabolismului<br />
bacteriilor aci<strong>de</strong>, sunt aduse în proporţii<br />
optime (31,5%). Aportul cantitativ <strong>de</strong><br />
gluci<strong>de</strong> este uşor exce<strong>de</strong>ntar (58,2% din<br />
raţia calorică), dar calitativ, zaharurile<br />
rafinate <strong>de</strong>păşesc <strong>de</strong> 2 ori recomandările<br />
(19,7% din raţia energetică faţă <strong>de</strong> referinţa<br />
<strong>de</strong> maximum 10%) ceea ce reprezintă<br />
alături <strong>de</strong> carenţa proteică un important<br />
factor cariogen.<br />
Raţia medie zilnică <strong>de</strong> calciu este<br />
mult <strong>de</strong>ficitară, ea reprezentând 38% din<br />
valoarea recomandată pentru această grupă<br />
<strong>de</strong> vârstă, diferenţele fiind semnificative<br />
statistic. Raţia medie <strong>de</strong> fosfor superioară<br />
recomandărilor, imprimă un raport Ca/P net<br />
subunitar, fiind <strong>de</strong> 0,55. Aceste valori mici<br />
ale raportului Ca/P atrag atenţia asupra<br />
riscului <strong>de</strong>zechilibrului nutriţional în<br />
<strong>de</strong>favoarea Ca, cu consecinţe asupra<br />
absorbţiei, metabolizării şi <strong>de</strong>punerii lui în<br />
oase şi dinţi cu influenţarea formării<br />
fosfaţilor <strong>de</strong> calciu şi a procesului <strong>de</strong><br />
mineralizare. Magneziul, mineral important<br />
pentru metabolismul ţesuturilor <strong>de</strong>ntare,<br />
fiind implicat în structura ţesuturilor dure<br />
<strong>de</strong>ntare şi mai ales în smalţ, este adus în<br />
cantitate scăzută, acoperind numai 77,8%
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
35<br />
din recomandări. Şi raţia <strong>de</strong> fier este<br />
nesatisfăcătoare, reprezentând numai 75%<br />
din valorile <strong>de</strong> referinţă.<br />
Per ansamblu se poate afirma că<br />
raţiile <strong>de</strong> săruri minerale sunt <strong>de</strong>zechilibrate<br />
atât din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re cantitativ cât şi<br />
calitativ pentru că, sursa principală o<br />
reprezintă alimentele cu un conţinut crescut<br />
<strong>de</strong> factori (oxalaţi, fitaţi) care scad utilizarea<br />
lor.<br />
Vitamina C are valori medii anuale<br />
mai mici <strong>de</strong>cât recomandările. După<br />
calcularea pier<strong>de</strong>rilor prin procesul <strong>de</strong><br />
prelucrare, cantitatea rămasă este mult sub<br />
necesar (17,4 mg/zi faţă <strong>de</strong> recomandarea <strong>de</strong><br />
50 mg/zi). Vitamina C are rol în formarea<br />
ţesuturilor <strong>de</strong> origine mezenchimală, fiind<br />
indispensabilă <strong>de</strong>zvoltării <strong>de</strong>ntinei. Carenţa<br />
CONCLUZII<br />
Investigarea raţiei alimentare în<br />
colectivităţi este o metodă utilă în profilaxia<br />
unor malnutriţii alimentare prin carenţă sau<br />
exces. Metoda furnizează date rapi<strong>de</strong> şi<br />
concrete asupra aportului caloric şi<br />
acoperirea raţiei în alimente, macro şi<br />
micronutrienţi.<br />
ei s-a dovedit a fi implicată în tulburări <strong>de</strong><br />
structură ale <strong>de</strong>ntinei, favorizând procesul<br />
cariogen.<br />
Vitamina A, importantă pentru<br />
<strong>de</strong>zvoltarea smalţului şi a <strong>de</strong>ntinei, acoperă<br />
nece<strong>si</strong>tăţile în procent <strong>de</strong> numai 67% din<br />
necesar . Deficienţa vitaminei A <strong>de</strong>termină:<br />
scă<strong>de</strong>rea <strong>de</strong>zvoltării ţesutului epitelial,<br />
disfuncţia morfogenezei <strong>de</strong>ntare, scă<strong>de</strong>rea<br />
diferenţierii odonto-blastului. Se asociază<br />
frecvent cu malnutriţia protein-calorică.<br />
Prelungirea carenţei duce la atrofia<br />
smalţului ca organ, metaplazia<br />
ameloblaştilor, apoziţii <strong>de</strong>fectuoase şi<br />
calcificarea <strong>de</strong>ntinei. Interferenţa cu<br />
calcificarea este exprimată clinic <strong>de</strong><br />
hipoplazia smalţului[1,2].<br />
Dieta colectivităţii investigate<br />
furnizează proporţii insuficiente <strong>de</strong> alimente<br />
<strong>de</strong> origine animală, o carenţă semnificativă<br />
în proteine <strong>de</strong> origine animală, săruri<br />
minerale şi vitamine, alături <strong>de</strong> un exces <strong>de</strong><br />
gluci<strong>de</strong> rafinate, toate acestea cu implicaţii<br />
în favorizarea şi producerea cariei <strong>de</strong>ntare.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Gafar M., 1995, „Odontologie. Caria <strong>de</strong>ntară.” Ed.Medicală, S.A.,Bucureşti, pag 56-66<br />
2. Ionuţ C., Curşeu D., Sîrbu D., 2002, „Noţiuni <strong>de</strong> igienă în profil Stomatologic” Edit. Med.<br />
Univer<strong>si</strong>tară “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 194p, ISBN 973-8019-88-5<br />
3. Sîrbu D.,2004, „Hygiene <strong>de</strong> l’ alimentation et nutrition – cours pour étudiants en mé<strong>de</strong>cine”<br />
– Ed. Medicală Univer<strong>si</strong>tară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 282p, ISBN 973-<br />
693-032-7<br />
4. Ionuţ C., 2001, „<strong>Igiena</strong> alimentaţiei şi nutriţiei, noţiuni practice” Ed. Med. Univer<strong>si</strong>tară<br />
“Iuliu Hatieganu”Cluj -Napoca<br />
5. x x x , 1964, „Instrucţiuni pentru controlul raţiei alimentare în colectivităţi”, Bul.M.S.P.S.,<br />
12, pag18-29<br />
6. x x x, 1964, „Tabele <strong>de</strong> compoziţie a alimentelor”, BUL. M.S.P.S. , 12, pag 30-52<br />
7. x x x, 1995, „Ordinul Ministerului Sănătăţii pentru aprobarea Normelor <strong>de</strong> Igienă în<br />
unităţile pentru ocrotirea , educarea şi instruirea copiilor şi tinerilor”, Monitorul<br />
Oficial al României , Partea I, Nr. 59 bis, Bucuresti, pag 40-61<br />
8. Ionuţ C., Popa M., Laza V., Sîrbu D., Curşeu D., Ionuţ R., 2004, „Compendiu <strong>de</strong> Igienă” –<br />
Ed. Medicală Univer<strong>si</strong>tară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 615p, ISBN 973-<br />
693-037-8<br />
9. Sheiham A., 2001, “Dietary Effects on Dental Diseases” Public Health Nutrition 4(2B),<br />
569-591
36<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
10. Rugg-Gunn A.J., 1993, „Dietary Factors in Dental Diseases”, Human Nutrition and<br />
dietetics, Garrow J.S. 9th edition, Churchill Livingstone<br />
11. Guilland J.C., Leque B., 1992, „Les vitamines du nutriment au medicament”- TEC et Doc,<br />
Lavoi<strong>si</strong>er, 53-182
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
37<br />
CARACTERISTICI DE EVOLUŢIE A<br />
MORBIDITĂŢII PRIN TUBERCULOZĂ<br />
ÎN JUDEŢUL VRANCEA ÎN PERIOADA<br />
1997-2004<br />
Tarcea M. 1 , Toma T. 2 , Patraulea M. 3 , Maiorov L. 4 ,<br />
Tilinca M. 2 , Ganea D. 1<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Disciplina Igienă<br />
2 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Disciplina Microbiologie<br />
3 Clinica <strong>de</strong> Pneumoftiziologie Târgu Mureş<br />
4 Direcţia <strong>de</strong> Sănătate Publică Vrancea<br />
REZUMAT<br />
Evaluarea caracteristicilor <strong>de</strong> morbiditate şi a dinamicii inci<strong>de</strong>nţei tuberculozei,<br />
raportate în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea între 1997-2004. Am analizat <strong>si</strong>tuaţia bolnavilor dispensarizaţi<br />
pe o perioadă <strong>de</strong> opt ani, pe baza indicatorilor epi<strong>de</strong>miometrici specifici. Morbiditatea prin<br />
tuberculoză în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea a înregistrat în ultimii ani un trend ascen<strong>de</strong>nt, atât pentru<br />
adulţi cât şi pentru copii, iar în ultimii patru ani aceasta s-a <strong>si</strong>tuat în general <strong>de</strong>asupra celei<br />
medii la nivel naţional. Pe vârste, cei mai afectaţi sunt adolescenţii. Dintre cazurile<br />
dispensarizate, cea mai mare prevalenţă a fost înregistrată în oraşul Mărăşeşti (1/3 din<br />
cazuri), din total au predominat pacienţii <strong>de</strong> sex masculin (58,1%) şi cei din mediul urban<br />
(90%). Această analiză ar trebui să constituie un punct <strong>de</strong> pornire şi o motivaţie pentru cei<br />
implicaţi în dispensarizarea bolilor cronice pentru ca în viitorul apropiat, această metodă <strong>de</strong><br />
bază a a<strong>si</strong>stenţei medicale să capete importanţa cuvenită.<br />
Cuvinte cheie: tuberculoza, boli transmi<strong>si</strong>bile, morbiditate<br />
ABSTRACT<br />
Estimation of tuberculo<strong>si</strong>s morbidity characteristics and inci<strong>de</strong>nce trend in Vrancea<br />
district during 1997-2004. We monitored registered pacients along eight years, regarding<br />
specific epi<strong>de</strong>miometric indicators.Tuberculo<strong>si</strong>s morbidity in Vrancea district registered in<br />
the last eight years an ascen<strong>de</strong>nt trend, both for adults and children, also in the last four<br />
years it was higher than national level. By age, the most affected were teenagers. The higher<br />
prevalence was in Mărăşeşti city (1/3 of total cases), for male (58,1%) and urban pacients<br />
(90%).This study should be a marked motivation for those involved in transmis<strong>si</strong>ble diseases<br />
monitoring to give more importance to as<strong>si</strong>stance and control methods for tuberculo<strong>si</strong>s in our<br />
country.<br />
Key words: tuberculo<strong>si</strong>s, communicable diseases, morbidity
38<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
INTRODUCERE<br />
Tuberculoza (TBC) constituie în<br />
prezent cea mai frecventă boală infecţioasă<br />
contagioasă din lume. În ciuda unor<br />
importante succese obţinute în ultimii ani<br />
prin controlul TBC în unele zone cu<br />
en<strong>de</strong>mie mare, la nivel global se constată o<br />
tendinţă <strong>de</strong> stagnare a nivelului en<strong>de</strong>miei şi<br />
o creştere în anumite regiuni, contrar<br />
previziunilor <strong>de</strong> diminuare a morbidităţii<br />
prin TBC, bazate pe eficienţa regimurilor<br />
terapeutice <strong>de</strong> antibiotice.<br />
Se constată în ultimii 10 ani o<br />
revenire în actualitate a problemei TBC<br />
explicată tocmai prin recru<strong>de</strong>scenţa acestei<br />
boli cu răspândire largă şi cu implicaţii<br />
medicale, sociale şi economice <strong>de</strong>osebite.<br />
Tuberculoza (TBC) reprezintă, conform<br />
ultimelor rapoarte OMS, o problemă<br />
prioritară <strong>de</strong> sănătate publică (iar din 1993<br />
OMS a <strong>de</strong>cretat TBC ca “stare <strong>de</strong> urgenţă<br />
mondială” [1-3].<br />
Cauzele care au dus la menţinerea<br />
<strong>si</strong>tuaţiei grave a TBC pe plan mondial (şi<br />
naţional) sunt multiple şi unele dintre ele<br />
greu controlabile:<br />
• Explozia <strong>de</strong>mografică şi migrarea<br />
spre mediul urban <strong>de</strong> viaţă, neurmate<br />
<strong>de</strong> regulă <strong>de</strong> creşterea<br />
corespunzătoare a nivelului<br />
economico-socio-cultural şi <strong>de</strong><br />
a<strong>si</strong>stenţă medicală;<br />
• Asocierea TBC şi a<br />
micobacteriozelor oportuniste cu<br />
infecţia HIV/SIDA aflată în creştere<br />
semnificativă pe plan mondial şi<br />
naţional cu po<strong>si</strong>bilităţi încă reduse <strong>de</strong><br />
control total al răspândirii bolii şi<br />
tratamentului;<br />
• Creşterea TBC cu germeni rezistenţi<br />
la droguri în condiţiile lipsei<br />
complianţei la tratament a<br />
bolnavilor, a tratamentului incorect<br />
sau lipsei medicamentelor<br />
antituberculoase eficiente.<br />
• Creşterea factorilor <strong>de</strong> risc pentru<br />
TBC: fumat şi alcoolism cronic,<br />
consum <strong>de</strong> stupefiante, poluare, boli<br />
respiratorii<br />
cronice<br />
(bronhopneumopatia cronică<br />
obstructivă,<br />
tumori<br />
bronhopulmonare, pneumoconioze,<br />
etc.), afecţiuni hepatice şi renale<br />
cronice, diabet, tratamente cu<br />
imuno<strong>de</strong>presoare, pauperizare,<br />
calamităţi naturale, războaie;<br />
• Nivel cultural-economic scăzut în<br />
numeroase regiuni;<br />
• Lipsa <strong>de</strong> eficienţă a activităţii <strong>de</strong><br />
luptă antituberculoasă în anumite<br />
zone prin lipsa continuă <strong>de</strong> resurse<br />
financiare şi <strong>de</strong> personal medical<br />
calificat.<br />
În condiţiile scă<strong>de</strong>rii nivelului <strong>de</strong> trai al<br />
populaţiei şi limitării treptate a accesului la<br />
a<strong>si</strong>stenţă medicală în ţara noastră, lucrarea<br />
<strong>de</strong> faţă îşi propune evaluarea<br />
caracteristicilor <strong>de</strong> morbiditate şi a dinamicii<br />
numărului <strong>de</strong> cazuri noi <strong>de</strong> tuberculoză,<br />
raportate în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea în intervalul<br />
1997-2004.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Am analizat <strong>si</strong>tuaţia bolnavilor<br />
dispensarizaţi în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea, în<br />
perioada 1997-2004.<br />
Aceste date le-am obţinut <strong>de</strong> la<br />
Direcţia <strong>de</strong> Sănătate Publică din Vrancea,<br />
care le-a centralizat pentru <strong>de</strong>clararea<br />
rezultatelor către Bucureşti.<br />
Am monitorizat şi selectat pentru<br />
studiu toate cazurile diagnosticate în<br />
perioada luată în studiu, în oraşele: Focşani,<br />
Mărăşeşti, Adjud şi Panciu, precum şi<br />
aşezările aferente din mediul rural.<br />
Am con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat ca principali<br />
indicatori epi<strong>de</strong>miometrici pentru<br />
tuberculoză cei recomandaţi pe plan naţional<br />
[4,5] şi anume:<br />
1. Inci<strong>de</strong>nţa globală, care este dată <strong>de</strong><br />
numărul total <strong>de</strong> bolnavi înregistraţi cu<br />
tuberculoză activă într-un an <strong>de</strong> zile,<br />
raportat la 100.000 <strong>de</strong> locuitori.<br />
2. Inci<strong>de</strong>nţa baciliferilor, care este procentul<br />
<strong>de</strong> cazuri pozitive la microscopie şi<br />
reprezintă fracţiunea gravă, semnificativă a<br />
cazurilor, ce reflectă contagiozitatea
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
39<br />
surselor, reprezentând în general un procent<br />
<strong>de</strong> 70% din bolnavii înregistraţi.<br />
3. Inci<strong>de</strong>nţa TBC la copii cu vârsta cuprinsă<br />
între 0 şi 14 ani, ce reprezintă indicatorul <strong>de</strong><br />
gravitate al en<strong>de</strong>miei ce exprimă <strong>de</strong>n<strong>si</strong>tatea<br />
surselor bacilifere, gradul <strong>de</strong> control al<br />
contacţilor, puterea protectoare a vaccinării<br />
BCG. Inci<strong>de</strong>nţa TBC extrarespiratorie<br />
indică atât gradul <strong>de</strong> prezentare al<br />
pacienţilor în timp util la medic, dat fiind că<br />
tuberculoza este o boală tratabilă cu succes,<br />
cât şi rigurozitatea cu care este aplicat<br />
tratamentul.<br />
5. Inci<strong>de</strong>nţa TBC pe sexe, care evi<strong>de</strong>nţiază o<br />
supramorbiditate masculină <strong>de</strong> aproximativ<br />
2-3 ori atât în trecut cât şi mai recent, faţă <strong>de</strong><br />
femei.<br />
6. Inci<strong>de</strong>nţa TBC pe grupe <strong>de</strong> vârstă, ce se<br />
caracterizează prin creşterea lentă a pon<strong>de</strong>rii<br />
bolnavilor la vârste adulte.<br />
7. Inci<strong>de</strong>nţa TBC pe ju<strong>de</strong>ţe, care diferă mult<br />
<strong>de</strong> la o regiune la alta.<br />
8. Prevalenţa TBC, ce cuprin<strong>de</strong> toate<br />
cazurile active dintr-un an la care se adaugă<br />
un număr variabil <strong>de</strong> cazuri nevin<strong>de</strong>cate, din<br />
inci<strong>de</strong>nţa anilor anteriori.<br />
9. Mortalitatea prin TBC, fiind este dată <strong>de</strong><br />
numărul <strong>de</strong>ceselor prin TBC într-un an,<br />
raportat la 100.000 <strong>de</strong> locuitori.<br />
10. Frecvenţa chimiorezistenţei primare<br />
(prin infectarea <strong>de</strong> la început cu BK<br />
rezistenţi), ce indică atât gradul <strong>de</strong> evoluţie<br />
al tratamentului cu antibiotice din ce în ce<br />
mai puternice, cât şi ineficienţa aplicării lui,<br />
în special din cauză că pacienţii nu respectă<br />
medicaţia prescrisă şi sunt producători şi<br />
eliminatori <strong>de</strong> bacili chimiorezistenţi [6].<br />
Prelucrarea statistică s-a bazat pe folo<strong>si</strong>rea<br />
programului Epi Info 6.0.<br />
REZULTATE<br />
Urmărind principalii indicatori<br />
epi<strong>de</strong>miometrici ai en<strong>de</strong>miei TBC în ju<strong>de</strong>ţul<br />
Vrancea, am obţinut următoarele rezultate:<br />
Se observă clar un trend crescător al<br />
inci<strong>de</strong>nţei globale prin tuberculoză (total<br />
bolnavi înregistraţi cu TBC activă la<br />
100.000 locuitori/an) în ultimii opt ani, în<br />
ju<strong>de</strong>ţul Vrancea (Figura 1).<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
149<br />
122,2<br />
87,24 86,4 94,8<br />
74,63<br />
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004<br />
Figura 1. Trendul inci<strong>de</strong>nţei globale prin tuberculoză pulmonară, în ju<strong>de</strong>ţul<br />
Vrancea<br />
Inci<strong>de</strong>nţa baciliferilor (cazuri<br />
pozitive la microscopie), fracţiunea gravă,<br />
semnificativă ce reflectă contagiozitatea<br />
surselor, a acoperit un procent <strong>de</strong> 70% din<br />
bolnavii înregistraţi (Figura 2).
40<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
100<br />
80<br />
60<br />
52,24<br />
61,2 60,48 66,36 85,54<br />
89,18 88,4 90,2<br />
40<br />
20<br />
0<br />
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004<br />
Figura 2. Pon<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă a baciliferilor în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea în perioada<br />
1997-2004<br />
Inci<strong>de</strong>nţa TBC la copii (0-14 ani)<br />
este un indicator <strong>de</strong> gravitate al en<strong>de</strong>miei ce<br />
exprimă <strong>de</strong>n<strong>si</strong>tatea surselor bacilifere,<br />
gradul <strong>de</strong> control al contacţilor, dar şi<br />
puterea protectoare a vaccinării BCG. În<br />
cazul nostru datele înregistrate arată că în<br />
ultimii ani creşterea inci<strong>de</strong>nţei TBC la copii<br />
s-a produs şi pe seama asocierii TBC cu<br />
infecţia HIV/SIDA [3,7] (Figura 3).<br />
În cazul morbidităţii infantile, cele<br />
mai afectate grupe <strong>de</strong> vârstă sunt 13-15 ani<br />
(28,63%), 16-19 ani (25,68%) şi 10-12 ani<br />
(25,29%), asemănătoare per ju<strong>de</strong>ţ.<br />
Astfel, morbiditatea prin tuberculoză<br />
a înregistrat în ultimii ani un trend ascen<strong>de</strong>nt<br />
atât la adulţi cât şi la copii, în paralel cu<br />
<strong>de</strong>scoperirea şi diagnosticarea acestei<br />
maladii.<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
28,1<br />
31,85 31,62 31,98<br />
18,35 19 20,85<br />
14,92<br />
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004<br />
Figura 3. Inci<strong>de</strong>nţa tuberculozei la copii (între 0 şi 14 ani) în Vrancea (cazuri<br />
%000)
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
41<br />
Inci<strong>de</strong>nţa TBC extrarespiratorie – este în<br />
scă<strong>de</strong>re progre<strong>si</strong>vă, în favoarea bolii cu<br />
localizare pulmonară (figura 4).<br />
2004<br />
2003<br />
2002<br />
2001<br />
2000<br />
1999<br />
1998<br />
1997<br />
7,8<br />
12,6<br />
14<br />
15<br />
26<br />
40<br />
43,6<br />
46,8<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Pulmonara<br />
Extrapulmonara<br />
Figura 4. Inci<strong>de</strong>nţa TBC extra/respiratorie în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea (cazuri%000)<br />
Inci<strong>de</strong>nţa TBC pe sexe evi<strong>de</strong>nţiaza o<br />
supramorbiditate masculină (atât în trecut<br />
cât şi mai recent), 58,1% fiind pacienţi <strong>de</strong><br />
sex masculin, însă nesemnificativ statistic<br />
(p=0,29).<br />
Inci<strong>de</strong>nţa TBC pe grupe <strong>de</strong> vârstă se<br />
caracterizează prin creşterea lentă a pon<strong>de</strong>rii<br />
bolnavilor la vârste adulte (Figura 5).<br />
2004<br />
2003<br />
2002<br />
2001<br />
2000<br />
1999<br />
Copii <strong>si</strong> adolescenti<br />
20 - 34 ani<br />
35 - 64 ani<br />
Peste 65 ani<br />
1998<br />
1997<br />
0% 20% 40% 60% 80% 100%<br />
Figura 5. Inci<strong>de</strong>nţa cazurilor <strong>de</strong> TBC pe grupe <strong>de</strong> vârstă, în jud. Vrancea
42<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Dintre cazurile dispensarizate,<br />
comparativ, cea mai mare prevalenţă a fost<br />
înregistrată în oraşul Mărăşeşti (29,37% din<br />
cazuri) şi la cei din mediul urban (90%)<br />
(3241 pacienţi).<br />
Datele raportate în mediul rural<br />
reflectă în general realitatea, în ciuda<br />
a<strong>si</strong>stenţei medicale <strong>de</strong>ficitare ce nu acoperă<br />
întregul teritoriu. Din păcate lipsesc datele<br />
anterioare anului 2001. Din graficul din<br />
Figura 6 observăm însă că peak-ul<br />
morbidităţii din 2001 apare din cauza<br />
numărului mai mare <strong>de</strong> cazuri din mediul<br />
urban.<br />
În anii următori se observă o creştere<br />
pronunţată a morbidităţii în mediul rural.<br />
După un peak înregistrat în 2001,<br />
morbiditatea în mediul urban sca<strong>de</strong> lent,<br />
crescând însă propon<strong>de</strong>renţa cazurilor din<br />
mediul rural. Scă<strong>de</strong>rea lentă a numărului <strong>de</strong><br />
cazuri din mediul urban, se explică prin<br />
îmbunătăţirea relativă a cunoştinţelor <strong>de</strong>spre<br />
TBC ale populaţiei în urma campaniilor <strong>de</strong><br />
educaţie pentru sănătate promovate <strong>de</strong><br />
Ministerul Sănătăţii şi Familiei prin<br />
intermediul D.S.P. Vrancea [8].<br />
400<br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
353<br />
278<br />
286 303<br />
203 215 213 199<br />
2001 2002 2003 2004<br />
Urban<br />
Rural<br />
Figura 6. Numărul <strong>de</strong> cazuri <strong>de</strong> TBC pe medii <strong>de</strong> rezi<strong>de</strong>nţă, în ultimii patru ani<br />
DISCUŢII<br />
Inci<strong>de</strong>nţa baciliferilor (cazurile<br />
pozitive la microscopie) a crescut în special<br />
datorită îmbunătăţirii condiţiilor <strong>de</strong><br />
diagnostic în Spitalul Clinic Ju<strong>de</strong>ţean<br />
Vrancea, începând cu anul 2001. În ultimii<br />
trei ani nivelul baciliferilor s-a <strong>si</strong>tuat în jurul<br />
valorii <strong>de</strong> 89,2%.<br />
Dacă în 1993 a existat o egalitate a<br />
morbidităţii prin TBC în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea cu<br />
cea la nivel naţional, până în 1996 s-a ajuns<br />
la un vârf care <strong>de</strong>păşeşte cu mult media pe<br />
ţară. Evoluţia a fost lentă dar <strong>si</strong>gură până în<br />
la peak-ul din 2001 <strong>de</strong>ci la patru ani. Acelaşi<br />
lucru se întâmplă şi între 2001 şi 2004 când<br />
este atins un nou record.<br />
Deşi între 1997 şi 2001 inci<strong>de</strong>nţa<br />
TBC în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea s-a <strong>si</strong>tuat sub<br />
nivelul valorilor medii pe ţară, după 2001,<br />
chiar în urma implementării noului<br />
„Program Naţional <strong>de</strong> Control al TBC 2001-<br />
2005“ [5,9], a fost totuşi <strong>de</strong>asupra acestor<br />
valori. (122,2 faţă <strong>de</strong> 113,3%000). Prin<br />
urmare, cu excepţia perioa<strong>de</strong>i 1997-2001<br />
morbiditatea prin TBC în ju<strong>de</strong>ţul Vrancea s-<br />
a <strong>si</strong>tuat în general <strong>de</strong>asupra celei medii la<br />
nivel naţional [8,9,11,12]. Este <strong>de</strong> notat<br />
faptul că, la nivel naţional, efectele<br />
implementării noului „Program Naţional <strong>de</strong><br />
Control al TBC 2001-2005“ apar în anul<br />
2003 pentru ca morbiditatea să revină apoi<br />
în forţă în 2004 [4].<br />
Este <strong>de</strong> aşteptat ca tulburările socioeconomice<br />
ale anului 2005 şi criza cronică<br />
în care se află <strong>si</strong>stemul sanitar din România<br />
să aducă o scă<strong>de</strong>re a numărului <strong>de</strong> cazuri
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
43<br />
<strong>de</strong>clarate în favoarea celor nediagnosticate<br />
şi nemonitorizate, având drept consecinţă<br />
creşterea mortalităţii şi morbidităţii (ştiind<br />
că bolnavii netrataţi sunt o permanentă şi<br />
nesecată sursă <strong>de</strong> germeni) şi probabil a<br />
complicaţiilor, a tuberculozei cu localizare<br />
extrapulmonară.<br />
Educaţia pentru sănătate în şcoli şi<br />
măsurile <strong>de</strong> prevenire şi <strong>de</strong>pistare precoce a<br />
bolii trebuie con<strong>si</strong><strong>de</strong>rate în continuare ca<br />
principale priorităţi în domeniu [7,10,14,15].<br />
CONCLUZII<br />
Morbiditatea prin tuberculoză în<br />
ju<strong>de</strong>ţul Vrancea a înregistrat în ultimii ani<br />
un trend ascen<strong>de</strong>nt, atât pentru adulţi cât şi<br />
pentru copii, iar în ultimii patru ani aceasta<br />
s-a <strong>si</strong>tuat în general <strong>de</strong>asupra celei medii la<br />
nivel naţional.<br />
Inci<strong>de</strong>nţa baciliferilor (cazuri<br />
pozitive la microscopie) reprezintă un<br />
procent <strong>de</strong> ~70% din bolnavii înregistraţi.<br />
Raportările pentru cazurile <strong>de</strong> copii<br />
cu tuberculoză sunt incomplete, în unele<br />
localităţi rurale anumite grupe <strong>de</strong> vârstă<br />
fiind aproape total <strong>de</strong>scoperite. Per total,<br />
grupele <strong>de</strong> vârstă cele mai afectate sunt cele<br />
corespunzătoare<br />
adolescenţilor,<br />
asemănătoare per ju<strong>de</strong>ţ.<br />
Datele din mediul rural sunt aproape<br />
inexistente în raportare, iar acolo un<strong>de</strong><br />
există ele nu reflectă realitatea, datorită<br />
a<strong>si</strong>stenţei medicale <strong>de</strong>ficitare ce nu acoperă<br />
întregul teritoriu.<br />
Dintre cazurile dispensarizate,<br />
comparativ, cea mai mare prevalenţă a fost<br />
înregistrată în oraşul Mărăşeşti (aproape o<br />
treime din cazuri), <strong>de</strong> asemenea din total au<br />
predominat pacienţii <strong>de</strong> sex masculin<br />
(58,1%) şi cei din mediul urban (90%).<br />
Această analiză restrânsă în ceea ce<br />
priveşte teritoriul cuprins în studiu, bazată<br />
pe datele sumare existente, ar trebui să<br />
constituie un punct <strong>de</strong> pornire şi o motivaţie<br />
pentru cei implicaţi în dispensarizarea<br />
bolilor cronice pentru ca în viitorul apropiat,<br />
această metodă <strong>de</strong> bază a a<strong>si</strong>stenţei medicale<br />
să capete importanţa cuvenită.<br />
Educaţia pentru sănătate în şcoli şi<br />
măsurile <strong>de</strong> prevenire şi <strong>de</strong>pistare precoce a<br />
bolii ar trebui con<strong>si</strong><strong>de</strong>rate în continuare ca<br />
principale priorităţi în domeniu.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. x x x, 1995, Centers for Disease Control and Prevention: „Recommendations of the<br />
Advisory Council for Elimination of Tuberculo<strong>si</strong>s“, MMWR, Vol. 44, Nr. RR-<br />
11<br />
2. x x x, 1996, Centers for Disease Control and Prevention: „The role of BCG vaccine in the<br />
prevention and control of tuberculo<strong>si</strong>s in the Unites States“, MMWR, No. 4: 45<br />
3. x x x, 2004, Communicable Disease and Health Protection Quarterly Review: January to<br />
March 2004. From the Health Protection Agency, Communicable Disease<br />
Surveillance Centre. Journal of public health (Oxford, England), Vol. 26, (3):<br />
308-316<br />
4. Corlan E., Bercea O., Diaconescu C., 1996, „De ce este necesar şi cum poate fi organizat<br />
un <strong>si</strong>stem <strong>de</strong> supraveghere continuă a sen<strong>si</strong>bilităţii tulpinilor <strong>de</strong> M.tuberculo<strong>si</strong>s<br />
în România“, Pneumoftiziologie, vol XLV, Nr. 21, 22, ISSN 0377-5011<br />
5. x x x, 2001, Programul Naţional <strong>de</strong> Control al Tuberculozei în România în anii 2001-2005,<br />
M.S. Bucureşti<br />
6. Jimborean G., Nemeş M., 1998, – Îmbolnăviri cu micobacterii atipice în cazuistica Clinicii<br />
Pneumoftiziologie Tg.Mureş în anii 1994-1997. Pneumoftiziologia, vol. XLVII,<br />
nr.4 , 233-239, ISSN 0377-5011<br />
7. Rayner D., 2004, „Tuberculo<strong>si</strong>s and HIV infection: minimi<strong>si</strong>ng transmis<strong>si</strong>on“, Nur<strong>si</strong>ng<br />
standard, Vol. 19, (4): 47-53, ISSN 0029-6570
44<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
8. Gillini L., Seita A., 2002, „Tuberculo<strong>si</strong>s and HIV in the Eastern Mediterranean Region“,<br />
Eastern Mediterranean Health Journal (Cairo), Vol. 8, (6): 699-705, ISSN 1020-<br />
3397<br />
9. Stoicescu I.P., Didilescu C., Plopeanu D., 1999, „Tuberculoza este în continuă creştere“,<br />
Pneumologie, Vol XLVIII, Nr. 4, 283-287, ISSN 1223-3056<br />
10. Stoicescu I.P., Didilescu C., Husar L., Plopeanu D., Diţiu L., 2003, „Inci<strong>de</strong>nţa TBC în<br />
România în anul 2002“, Pneumologie, Vol 52, Nr. 1, 7-14, ISSN 1223-3056<br />
11. Diţiu L., Stoicescu I.P., Corlan E., 1999, „Aspecte ale en<strong>de</strong>miei <strong>de</strong> TBC în România în<br />
anul 1998“, Pneumologia, vol XLVIII, Nr.3, 239-240, ISSN 1223-3056<br />
12. Dye C., Raviglione M., 2005, „Monitoring global health: WHO has mandate and<br />
expertise“, BMJ (Clinical research ed.), Vol. 330, (7484): 195, ISSN 0959-<br />
8138<br />
13. Sabău M., Tarcea M., Patraulea M.,2005, „Prevenţia tuberculozei prin acţiuni <strong>de</strong><br />
formare–educare a adolescenţilor”, <strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Tg. Mureş,<br />
vol. 51: 139-144, ISSN 1221-2229<br />
14. Vlaicu B. şi colab., 2000, „Elemente <strong>de</strong> igiena copiilor <strong>si</strong> adolescenţilor“, ed. Solness,<br />
Timişoara, ISBN 973-99226-4-3<br />
15. x x x, 2001, Ordinul M.S. nr. 4057, „Privind obligaţiile direcţiilor sanitare şi<br />
inspectoratelor <strong>de</strong> poliţie şi medicină preventivă ju<strong>de</strong>ţene pentru prevenirea<br />
bolilor transmi<strong>si</strong>bile“<br />
16. x x x, 1995, Ordinul M.S. pentru aprobarea „Normelor <strong>de</strong> igienă în unităţile pentru<br />
ocrotirea, educarea şi instruirea copiilor şi tinerilor“, Monitorul oficial al<br />
României, partea I, nr. 59 bis, Bucureşti, pag. 40-61
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
45<br />
ETIOLOGIA BOLII DIAREICE ACUTE A<br />
PREMATURULUI<br />
Toma F., Bucur G., Şipoş A.C., Lőrinczi L., Tarcea<br />
M.<br />
Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Disciplina <strong>de</strong> Microbiologie<br />
REZUMAT<br />
Boala diareică acută, în permanentă actualitate, cu o paletă etiologică largă, este una<br />
din cauzele majore <strong>de</strong> morbiditate şi mortalitate în toată lumea. Pentru a <strong>de</strong>termina etiologia<br />
bolii diareice acute la prematur s-a efectuat un studiu pe 295 prematuri spitalizaţi în<br />
perioada ianuarie 2002 – octombrie 2003 în Târgu Mureş. Materiile fecale au fost prelucrate<br />
prin meto<strong>de</strong> bacteriologice uzuale iar pentru rotavirus s-a folo<strong>si</strong>t testul <strong>de</strong> latex aglutinare<br />
Pastorex-Rotavirus. Diagnosticul etiologic s-a stabilit în 72,2% din cazuri, predominând<br />
tulpinile <strong>de</strong> E.coli (la 50% din copiii cu diagnostic etiologic stabilit sau 39,3% din totalul<br />
prematurilor luaţi în studiu): E.coli hemolitic, enterohemoragic, enteropatogen (18,3%,<br />
16,9%, 4,1%). În ordine, s-au izolat Kleb<strong>si</strong>ella spp. şi Candida spp. (11,5%; 8%). Rotavirusul<br />
a fost evi<strong>de</strong>nţiat la 8,8% din copii, în 7 cazuri ca unic factor etiologic şi în 21 cazuri asociat<br />
cu bacterii sau cu Candida. Microorganismele au fost sen<strong>si</strong>bile la norfloxacin, ciprofloxacin<br />
şi clotrimoxazol.<br />
Cuvinte cheie: prematuri, diaree, rotavirus, etiologie<br />
ABSTRACT<br />
Top of the list in the mo<strong>de</strong>rn diseases, diarrhea, with its wi<strong>de</strong> etiologic span, is some<br />
of the major causes of morbidity and mortality throughout the world. In or<strong>de</strong>r to <strong>de</strong>termine<br />
the etiology of this disease in prematures a study has been conducted on a lot of 295 infants<br />
hospitalized in Târgu Mureş from January 2002 – October 2003. U<strong>si</strong>ng traditional diagno<strong>si</strong>s<br />
techniques and the latex agglutination test for Rotavirus we <strong>de</strong>tected enteropathogens in<br />
72,2% of the stool samples. The E.coli strains were predominant (being found in 50% of the<br />
infants with etiologic diagno<strong>si</strong>s or 39,3% of the total newborn babies inclu<strong>de</strong>d in the study):<br />
hemolytic, enterohaemorrhagic, enteropathogenic E.coli (18,3%, 16,9%, 4,1%). Other<br />
pathogens inclu<strong>de</strong>d Kleb<strong>si</strong>ella spp. (11,5%), Candida spp. (8%). We found Rotavirus in 8,8%<br />
of the infants, in 7 cases as the sole pathogen and in 21 associated with bacteria or Candida<br />
spp. Furthermore, norfloxacine, ciprofloxacine and cotrimoxazole proved to be the i<strong>de</strong>al<br />
treatment of infantile diarrhea.<br />
Key words: premature, diarrhea, rotavirus, etiology
46<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
INTRODUCERE<br />
Boala diareică acută este o problemă<br />
complexă, în permanentă actualitate şi larg<br />
abordată din cauza morbidităţii ridicate şi a<br />
paletei etiologice foarte largi, peste 2500 <strong>de</strong><br />
germeni putând cauza diaree. Diareea acută,<br />
ca manifestare izolată, sau ca parte<br />
componentă a numeroase boli, este una din<br />
cauzele majore <strong>de</strong> morbiditate şi mortalitate<br />
în toată lumea. Astfel în 1970 Gorbach<br />
estima că zilnic, aproximativ 200 milioane<br />
<strong>de</strong> persoane sunt afectate <strong>de</strong> diaree acută, iar<br />
astăzi, după datele OMS, se înregistrează<br />
anual peste 500 <strong>de</strong> milioane <strong>de</strong> cazuri <strong>de</strong><br />
boală diareică acută, din care mor peste 5<br />
milioane <strong>de</strong> copii cu vârstă sub 5 ani [1].<br />
Chiar dacă morbiditatea şi mortalitatea prin<br />
boală diareică acută este mare în ţările<br />
sub<strong>de</strong>zvoltate sau în curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare, nici<br />
în ţările <strong>de</strong>zvoltate morbiditatea nu este <strong>de</strong><br />
neglijat. Astfel în S.U.A. fiecare copil sub 5<br />
ani poate prezenta anual 2-2,5 episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
diaree, pe când în ţările în curs <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>zvoltare, la aceeaşi grupă <strong>de</strong> vârstă apar în<br />
medie 3-5 episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong> diaree anual [3, 5, 7].<br />
Diareea acută este o boală plurietiologică în<br />
care intervin factori <strong>de</strong>terminanţi (infecţioşi)<br />
şi factori favorizanţi. Germenii<br />
enteropatogeni sunt bacterieni, virali,<br />
parazitari şi foarte rar fungi. În cele mai<br />
sofisticate laboratoare <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminare a<br />
germenilor enterici, 30-50% din<br />
coproculturi rămân negative, faţă <strong>de</strong> 90% cu<br />
20 <strong>de</strong> ani în urmă. Cunoaşterea etiologiei<br />
diareilor acute a progresat mult şi au apărut,<br />
sau mai bine zis au putut fi dovedite prin<br />
tehnici microbiologice şi virusologice, noi<br />
cauze <strong>de</strong> diaree infecţioasă. Totuşi,<br />
incapacitatea noastră <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica agentul<br />
etiologic în 30-50% din cazuri, chiar dacă<br />
acestea sunt mo<strong>de</strong>rate sau uşoare, sugerează<br />
că, indiferent <strong>de</strong> condiţiile sanitare, diareea<br />
reprezintă o problemă <strong>de</strong> sănătate publică<br />
[4].<br />
Dintre factorii favorizanţi care<br />
<strong>de</strong>pind <strong>de</strong> gazdă, vârsta mică <strong>de</strong> nou-născut<br />
şi sugar şi statusul nutriţional <strong>de</strong>ficitar sunt<br />
poate cei mai importanţi, 85% din <strong>de</strong>cesele<br />
atribuite diareilor se produc la sugari.<br />
Plecând <strong>de</strong> la importanţa problemei,<br />
ne-am propus să <strong>de</strong>terminăm etiologia bolii<br />
diareice acute la copilul prematur care<br />
nece<strong>si</strong>tă spitalizare pentru recuperare sau<br />
pentru intercurenţe.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Studiul s-a efectuat în perioada<br />
ianuarie 2002 – octombrie 2003 la Clinica<br />
<strong>de</strong> Puericultură din Târgu-Mureş. În această<br />
perioadă au fost examinate materiile fecale<br />
provenite <strong>de</strong> la 295 <strong>de</strong> prematuri internaţi în<br />
această clinică.<br />
Materiile fecale au fost prelucrate<br />
bacteriologic la laboratorul Clinicii <strong>de</strong> Boli<br />
Infecţioase II Târgu Mureş, prin meto<strong>de</strong><br />
uzuale, pentru evi<strong>de</strong>nţierea etiologiei<br />
microbiene a bolii diareice.<br />
Pentru stabilirea etiologiei virale am<br />
folo<strong>si</strong>t testul Pastorex-Rotavirus care<br />
evi<strong>de</strong>nţiază prezenţa rotavirusului în scaun<br />
prin reacţie <strong>de</strong> latexaglutinare. Evi<strong>de</strong>nţierea<br />
altor virusuri enteropatogene nu a fost<br />
po<strong>si</strong>bilă din motive tehnice.<br />
REZULTATE<br />
Lotul a cuprins 295 copii, născuţi<br />
prematur, copii care au prezentat diaree în<br />
perioada cât erau internaţi în clinică pentru<br />
recuperarea greutăţii corporale, sau au fost<br />
reinternaţi pentru un episod diareic apărut la<br />
domiciliu. Vârsta copiilor a fost cuprinsă<br />
între o zi şi 2,6 ani, dintre care 214 erau<br />
nou-născuţi (0-30 <strong>de</strong> zile), 78 sugari (o lună<br />
– un an) şi 3 copii mici (1-3 ani). În anul<br />
2002 au fost examinate 218 probe, iar în<br />
anul 2003 au fost examinate 77 probe.<br />
Dintre cei 295 <strong>de</strong> prematuri, 61,7%<br />
(182) au fost <strong>de</strong> sex feminin şi 38,3% (113)<br />
au fost <strong>de</strong> sex masculin. După mediul <strong>de</strong><br />
provenienţă 57,3% (169) au fost din mediu<br />
rural şi 42,7% (126) din mediu urban.<br />
Pentru 213 cazuri (72,2%) s-a putut<br />
stabili diagnosticul etiologic, rezultatele<br />
fiind redate în Tabelul 1. Pentru celelalte 63<br />
cazuri (28,8%) nu a putut fi stabilită<br />
etiologia diareei.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
47<br />
Tabelul 1. Microorganisme implicate în etiologia bolii diareice acute a<br />
prematurului<br />
Etiologie<br />
Cazuri (n=295)<br />
Număr<br />
E. coli hemolitic 54 18,3<br />
Procente<br />
E. coli enterohemoragic 50 16,9<br />
Kleb<strong>si</strong>ella spp. 34 11,5<br />
Candida spp. 23 7,8<br />
Proteus spp. 17 5,8<br />
E. coli enteropatogen 12 4,1<br />
Pseudomonas aeruginosa 6 2<br />
Staphyloccocus aureus 5 1,7<br />
Salmonella grup C 3 1<br />
Yer<strong>si</strong>nia enterocolitica O 3 2 0,7<br />
Rotavirus 26 8,8<br />
Din studiul nostru reiese implicarea<br />
în primul rând a tulpinilor <strong>de</strong> E. coli în<br />
etiologia bolii diareice acute a nounăscutului<br />
şi sugarului, această bacterie<br />
condiţionat patogenă fiind izolată <strong>de</strong> la 116<br />
prematuri, reprezentând 50% dintre cazurile<br />
cu etiologia stabilită, sau 39,3% din totalul<br />
prematurilor luaţi în studiu. Cele mai multe<br />
tulpini izolate au fost <strong>de</strong> E. coli hemolitic,<br />
enterohemoragic (EHEC) şi enteropatogen<br />
(EPEC). Tulpinile enteropatogene aparţin<br />
serogrupurilor O26B6 şi O111B4, iar<br />
tulpinile enterohemoragice aparţin<br />
serogrupurilor O26H11.<br />
Kleb<strong>si</strong>ella spp. s-a izolat <strong>de</strong> la 34 <strong>de</strong><br />
prematuri ca unică etiologie în 29 <strong>de</strong> cazuri<br />
şi în asociere cu rotavirus în 5 cazuri. S-au<br />
i<strong>de</strong>ntificat tulpini <strong>de</strong> Kleb<strong>si</strong>ella oxytoca în<br />
20 <strong>de</strong> cazuri şi Kleb<strong>si</strong>ella pneumoniae în 14<br />
cazuri.<br />
Candida spp s-a izolat <strong>de</strong> la 23 <strong>de</strong><br />
prematuri în cultură pură. În 4 cazuri,<br />
Candida izolată a fost asociată cu prezenţa<br />
rotavirusului.<br />
Rotavirusul <strong>de</strong> grup A a fost<br />
i<strong>de</strong>ntificat în materiile fecale provenite <strong>de</strong> la<br />
26 copii, în 7 cazuri ca unic factor etiologic<br />
(2,4%), în restul cazurilor izolându-se în<br />
cultură pură şi alte microorganisme (Tabelul<br />
2).<br />
Tabelul 2. Implicarea rotavirusului în etiologia diareei la prematuri<br />
Etiologia<br />
Număr <strong>de</strong> cazuri<br />
Rotavirus 7 (2,4%)<br />
Rotavirus + microorganisme: 19 (6,4%)<br />
E.coli enterohemoragic 6
48<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Kleb<strong>si</strong>ella spp.<br />
Candida spp.<br />
Proteus spp.<br />
Staphylococcus spp.<br />
E.coli enteropatogen<br />
5<br />
4<br />
2<br />
1<br />
1<br />
Pentru microorganismele izolate s-au<br />
efectuat antibiograme. În Tabelul 3, sunt<br />
redate spectrele <strong>de</strong> sen<strong>si</strong>bilitate ale tulpinilor<br />
<strong>de</strong> E. coli şi Kleb<strong>si</strong>ella spp. Spectrul <strong>de</strong><br />
sen<strong>si</strong>bilitate este variat, polimixina B,<br />
norfloxacina, ciprofloxacina şi<br />
clotrimoxazolul fiind cele mai eficiente.<br />
Tabelul 3. Fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă la antibiotice ale tulpinilor izolate <strong>de</strong> la<br />
prematuri cu <strong>si</strong>ndrom diareic acut<br />
Nr. tulpini EHEC Nr. tulpini EPEC Nr. tulpini Kleb<strong>si</strong>ella<br />
Antibiotic Testate Sen<strong>si</strong>bile Testate Sen<strong>si</strong>bile Testate Sen<strong>si</strong>bile<br />
Ampicilină 22 2 (9,1%) 12 0 33 0<br />
Biseptol 8 2 (25%) 12 0 4 1 (25%)<br />
Gentamicină 22 8 (36,4%) 12 2 (16,7%) 20 2 (10%)<br />
Kanamicină 33 11 (33,3%) 12 2 (16,7%) 29 2 (6,9%)<br />
Ciprofloxacin 6 4 (66,7%) 12 2 (16,7%) 26 13 (50%)<br />
Norfloxacin 28 22 (78,5%) 12 2 (16,7%) 19 12 (63,2%)<br />
Colistin 30 12 (40%) 12 5 (41,7%) 28 15 (53,6%)<br />
Polimixina B 34 25 (73,5%) 12 5 (41,7%) 20 15 (75%)<br />
Acid nalidixic 29 19 (65,5%) 12 5 (41,7%) 32 8 (25%)<br />
De asemenea, s-a efectuat<br />
fungigrama, observându-se că toate tulpinile<br />
izolate au fost sen<strong>si</strong>bile la amfotericina B şi<br />
toate tulpinile izolate au fost rezistente la<br />
miconazol. La celelalte antifungice testate,<br />
econazol şi ketoconazol, sen<strong>si</strong>bilitatea a<br />
fost, <strong>de</strong> asemenea, ridicată.<br />
DISCUŢII<br />
Etiologia bacteriană este mai<br />
frecventă sau mai uşor <strong>de</strong> diagnosticat în<br />
laboratoarele obişnuite. Astăzi se con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră<br />
că E. coli este cauza principală a diareilor<br />
acute a sugarului, dacă este căutat şi<br />
<strong>de</strong>monstrat cu atenţie [6]. În sprijinul acestei<br />
afirmaţii vin şi rezultatele studiului nostru,<br />
E. coli fiind cel mai frecvent izolată din<br />
materiile fecale ale prematurilor luaţi în<br />
studiu. Nu trebuie să uităm că bolnavii luaţi<br />
în studiu, prezentau prin ei înşişi factori<br />
favorizanţi pentru gastroenterită cu E. coli<br />
fiind nou-născuţi, taraţi prin prematuritate şi<br />
spitalizaţi. Susceptibilitatea sugarilor mici la<br />
unele tipuri <strong>de</strong> E. coli este explicată şi prin<br />
faptul că IgM materne nu sunt transferate <strong>de</strong><br />
la mamă la făt. Se ştie că anticorpii<br />
împotriva antigenelor O ale bacteriilor gram<br />
negative au ca suport material<br />
imunoglobulinele din clasa M [7].
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
49<br />
Prezenţa Kleb<strong>si</strong>ellei ca a doua<br />
tulpină izolată <strong>de</strong> la aceşti pacienţi pare mai<br />
puţin obişnuită şi ne duce cu gândul la o<br />
infecţie nozocomială. Faptul că tulpinile<br />
prezentau fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă diferită la<br />
antibiogramă poate infirma o infecţie<br />
nozocomială. Această frecvenţă crescută<br />
poate fi explicată <strong>de</strong> faptul că cei mai mulţi<br />
pacienţi ajung în secţia <strong>de</strong> puericultură<br />
direct din maternitate, mulţi dintre ei sunt<br />
alimentaţi prin son<strong>de</strong> gastrice şi se<br />
internează împreună cu mamele care vin şi<br />
ele tot din mediu spitalicesc.<br />
Candida <strong>de</strong>termină rareori<br />
îmbolnăviri semnificative din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re clinic la nivelul tubului digestiv<br />
<strong>de</strong>oarece se găsesc în mod normal la acest<br />
nivel. Înmulţirea exce<strong>si</strong>vă este <strong>de</strong>terminată<br />
<strong>de</strong> o serie <strong>de</strong> factori, cum ar fi: boli cronice<br />
<strong>de</strong>bilitante, tratamente prelungite cu<br />
antibiotice cu spectru larg, corticoterapie în<br />
cure prelungite şi tratamentul cu<br />
imunosupre<strong>si</strong>ve. Pacienţii din lotul ales<br />
în<strong>de</strong>plinesc primele două condiţii, ceea ce<br />
explică izolarea celor 27 <strong>de</strong> tulpini <strong>de</strong><br />
Candida în cultură pură. Lipsa florei<br />
normale la aceşti pacienţi se poate explica şi<br />
prin vârsta mică a pacienţilor, tubul lor<br />
digestiv, supus şi antibioterapiei prelungite,<br />
necolonizându-se încă cu floră coliformă la<br />
cei alimentaţi artificial, sau cu lactobacili la<br />
cei alimentaţi natural.<br />
Dintre cei 26 <strong>de</strong> pacienţi la care s-a<br />
i<strong>de</strong>ntificat rotavirusul în scaun, 22 erau nounăscuţi,<br />
3 sugari şi un copil mare. Infecţia<br />
rotavirală la nou-născuţi diferă în multe<br />
aspecte <strong>de</strong> boala la sugari. În primul rând<br />
sezonalitatea dispare la nou-născuţi, lucru<br />
observat şi <strong>de</strong> noi. Diferite studii au arătat că<br />
11-36% dintre nou-născuţi, în primele 72 <strong>de</strong><br />
ore <strong>de</strong> viaţă, pot să excrete virusul în scaun,<br />
dar nu au <strong>si</strong>mptome sau fac doar o diaree<br />
uşoară. Procentul nou-născuţilor care secretă<br />
virusul creşte la 70% dacă rămân în spital 5<br />
sau mai multe zile. Nu s-a observat o<br />
diferenţă semnificativă între titrul<br />
anticorpilor serici neutralizanţi la nounăscuţii<br />
infectaţi şi cei neinfectaţi, ceea ce<br />
sugerează că aceşti anticorpi transmişi<br />
transplacentar nu ar oferi o protecţie<br />
semnificativă [8].<br />
Dintre nou-născuţii infectaţi 28% fac<br />
diaree, dar proporţia nou-născuţilor care<br />
<strong>de</strong>zvoltă diaree în secţiile <strong>de</strong> neonatologie<br />
este influenţată <strong>de</strong> diferiţi factori. Unul<br />
dintre aceşti factori îl reprezintă felul<br />
alimentaţiei. Alimentaţia naturală ar avea un<br />
rol protectiv faţă <strong>de</strong> infecţie, sau dacă<br />
aceasta se produce, evoluţia bolii este mai<br />
uşoară. Infecţia rotavirală la nou-născuţi<br />
poate fi atenuată <strong>de</strong> anticorpii antirotavirali<br />
din colostru şi lapte sau <strong>de</strong> către limfocitele<br />
imunocompetente din laptele uman. S-a<br />
sugerat că Bacillus bifidus prezent în flora<br />
intestinală a copiilor alimentaţi natural ar<br />
putea atenua infecţia cu acest virus [9].<br />
Aceste afirmaţii sunt întărite <strong>de</strong> rezultatele<br />
unui studiu recent, în care se arată că<br />
frecvenţa infecţiei nozocomiale cu rotavirus<br />
este semnificativ mai mică la sugarii<br />
alimentaţi natural faţă <strong>de</strong> cei alimentaţi<br />
artificial (10,6% faţă <strong>de</strong> 32,4%), toţi sugarii<br />
alimentaţi natural prezentând doar infecţii<br />
a<strong>si</strong>mptomatice [10].<br />
Totuşi, se pare că principalul motiv<br />
pentru care nou-născuţii trec uşor peste<br />
infecţie este acela că ei sunt infectaţi cu<br />
tulpini atenuate. Aceste tulpini <strong>de</strong> o<br />
virulenţă scăzută, izolate din secţii <strong>de</strong><br />
neonatologie, se pare că sunt imunogene şi<br />
se pot folo<strong>si</strong> pentru producerea unui vaccin.<br />
Faptul că doar la 7 copii am i<strong>de</strong>ntificat<br />
rotavirusul ca <strong>si</strong>ngurul agent etiologic al<br />
diareei se poate explica prin aceste<br />
particularităţi ale infecţiei neonatale. De<br />
asemenea, se poate presupune că, în<br />
infecţiile asociate rotavirus-microorganisme,<br />
diareea a fost <strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> bacterii,<br />
rotavirusul fiind doar un factor favorizant nu<br />
<strong>de</strong>terminant al diareei.<br />
Rotavirusul este recunoscut ca fiind<br />
agentul patogen cel mai frecvent al diareilor<br />
virale, indiferent <strong>de</strong> regiune, prezenţa sa<br />
fiind ubicuitară. Diareea cu rotavirus<br />
afectează în general copiii cu vârsta sub 5<br />
ani, atât în ţările <strong>de</strong>zvoltate cât şi în ţările în<br />
curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare, costul diareei cu<br />
rotavirus fiind mare oriun<strong>de</strong> în lume. Astfel<br />
în S.U.A., aproximativ 2,7 milioane <strong>de</strong> copii
50<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
sub 5 ani sunt afectaţi anual <strong>de</strong> diareea<br />
rotavirală, nece<strong>si</strong>tând 500 000 <strong>de</strong> consultaţii<br />
medicale şi 50 000 <strong>de</strong> spitalizări, cu un cost<br />
medical <strong>de</strong> 274 <strong>de</strong> milioane <strong>de</strong> dolari şi un<br />
cost social <strong>de</strong> un miliard <strong>de</strong> dolari [11].<br />
Diareea este produsă <strong>de</strong> cele mai<br />
multe ori <strong>de</strong> o infecţie intestinală bacteriană,<br />
virală sau parazitară, <strong>de</strong> obicei cu evoluţie<br />
autolimitată. În anii 80, în aproximativ 80%<br />
din cazuri, clinicienii şi microbiologii au<br />
fost în impo<strong>si</strong>bilitatea <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica agentul<br />
etiologic. Cercetări inten<strong>si</strong>ve efectuate în<br />
perioada următoare au permis elucidarea<br />
etiologiei într-un procent mai ridicat. Astăzi,<br />
cu toate tehnicile mo<strong>de</strong>rne, etiologia rămâne<br />
necunoscută în 30-50% din cazurile<br />
investigate. Chiar şi cele mai bine echipate<br />
laboratoare nu reuşesc să precizeze etiologia<br />
la mai mult <strong>de</strong> 70-80% din cazuri, fie prin<br />
imperfecţiunea mijloacelor actuale, fie prin<br />
intervenţia unor etiologii ignorate,<br />
necunoscute [12].<br />
Limitele examinărilor coprologice au<br />
fost <strong>de</strong>monstrate şi <strong>de</strong> un studiu efectuat în<br />
S.U.A. în care, timp <strong>de</strong> un an, la toţi copiii<br />
cu diaree, internaţi într-o clinică <strong>de</strong> profil li<br />
s-a efectuat <strong>de</strong> rutină coprocultura, examen<br />
coproparazitologic, coprocitograma şi teste<br />
pentru evi<strong>de</strong>nţierea toxinei Clostridium<br />
difficile. Numai 30% din toate examinările<br />
au fost pozitive. Rezultatele negative au<br />
costat 26.084 <strong>de</strong> dolari [13].<br />
Faptul că am reuşit să <strong>de</strong>terminăm<br />
etiologia diareei într-un procent aşa <strong>de</strong><br />
ridicat (72,2%) este explicat prin mai multe<br />
particularităţi ale studiului. Un motiv ar fi<br />
faptul că am căutat şi etiologia virală, care a<br />
crescut procentul i<strong>de</strong>ntificărilor cu 2,4%. O<br />
altă particularitate ar fi dată <strong>de</strong> vârsta<br />
pacienţilor luaţi în studiu, care este foarte<br />
mică, tubul lor digestiv nu este complet<br />
colonizat cu flora normală, <strong>de</strong>n<strong>si</strong>tatea<br />
bacteriilor în materiile fecale fiind mică,<br />
astfel după însămânţarea produsului<br />
patologic diferenţierea tipurilor <strong>de</strong> colonii se<br />
face mai uşor. Pe <strong>de</strong> altă parte aceeaşi vârstă<br />
mică ne-a obligat să acordăm o atenţie mai<br />
mare coloniilor lactozo-pozitive, izolând un<br />
număr mai mare <strong>de</strong> colonii, crescând astfel<br />
şansa i<strong>de</strong>ntificării tulpinilor <strong>de</strong> E. coli<br />
patogene. Nu trebuie neglijat nici faptul că<br />
recoltarea produsului patologic s-a făcut<br />
corect, <strong>de</strong> către cadre medii bine instruite.<br />
CONCLUZII<br />
1. Diagnosticul etiologic al bolii<br />
diareice acute a prematurilor a fost stabilit în<br />
72,2% a cazurilor.<br />
2. E. coli poate fi con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat<br />
principalul agent etiologic al bolii diareice<br />
acute la nou-născut, dar pentru diagnosticul<br />
pozitiv trebuie căutat cu atenţie.<br />
3. Rotavirusul a fost izolat la 8,8%<br />
din prematurii luaţi în studiu, în 2,4% din<br />
cazuri ca unică etiologie şi în rest asociat cu<br />
bacterii.<br />
4. Antibioticele eficiente în diareile acute<br />
bacteriene au fost norfloxacina,<br />
ciprofloxacina şi cotrimoxazolul.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Bocşan I.S., 1999, Gastroenterocolitele acute virale. In Bocşan IS: Epi<strong>de</strong>miologie practică<br />
pentru medicii <strong>de</strong> familie. Editura Medicală Univer<strong>si</strong>tară “Iuliu Haţieganu”,<br />
Cluj-Napoca, 259-261, ISBN 973-8019-03-6<br />
2. Ciofu E., Ciofu C., 1998, Gastro-enterologie. In: Esenţialul in pediatrie. Editura Medicală<br />
Amaltea, Bucureşti, 303-316<br />
3. Gherghina I., Matei D., 2001, Boli diareice acute. In Ciofu EP, Ciofu C (sub redacţia):<br />
Pediatria Tratat. Editura Medicală, Bucureşti, 490-533<br />
4. Gracey M., Burke V., 1993, Gastrointestinal infections: mechanisms of diarrhea,<br />
pathogene<strong>si</strong>s, and clinical features. In Gracey M, Burke V (eds): Pediatric<br />
Gastroenterology and Hepatology, third edition. Blackwell Scientific<br />
<strong>Publica</strong>tions. Inc, Boston, 276-284
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
51<br />
5. Geormăneanu M., 1993, Ghid <strong>de</strong> diagnostic în pediatrie. Editura Medicală, Bucureşti, 363-<br />
368<br />
6. Ciofu E., Ciofu C., 1998, Gastro-enterologie. In: Esenţialul in pediatrie. Editura Medicală<br />
Amaltea, Bucureşti, 303-316<br />
7. Gherghina I., Matei D., 2001, Boli diareice acute. In Ciofu EP, Ciofu C (sub redacţia):<br />
Pediatria Tratat. Editura Medicală, Bucureşti, 490-533<br />
8. Gracey M., Burke V., 1993, Gastrointestinal infections: mechanisms of diarrhea,<br />
pathogene<strong>si</strong>s, and clinical features. In Gracey M, Burke V (eds): Pediatric<br />
Gastroenterology and Hepatology, third edition. Blackwell Scientific<br />
<strong>Publica</strong>tions. Inc, Boston, 276-284<br />
9. Walter-Roşianu A., Geormăneanu M., 1996, Gastroenterologie pediatrică şi alte boli ale<br />
aparatului digestiv. In Geormăneanu M, Walter-Roşianu A: Pediatrie, partea a<br />
II-a. Editura Didactică şi Pedagogică, R.A., Bucureşti, 176-204<br />
10. Gianino P., Mastretta E., Longo P. et al, 2002, Inci<strong>de</strong>nce of Nosocomial Rotavirus<br />
Infections, Symptomatic and Asymptomatic, in Breast-fed and Non-breast-fed<br />
Infants. Journal of Hospital Infection 50: 13-17<br />
11. Bocşan I.S., 1999, Epi<strong>de</strong>miologie practică pentru medicii <strong>de</strong> familie. Ed. Medicală<br />
Univer<strong>si</strong>tară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 259-260, ISBN 973-8019-03-6<br />
12. Buiuc D., Neguţ M., 1999, Diagnosticul <strong>de</strong> laborator in <strong>si</strong>ndromul diareic infecţios. In<br />
Buiuc D, Neguţ M: Tratat <strong>de</strong> microbiologie clinică. Editura Medicală,<br />
Bucureşti, 349-385, ISBN 973-39-0398-1<br />
13. Meropol S.B., Luberti A.A., <strong>de</strong> Jong A.R., 1998, Yeld From Stool Testing of Pediatric<br />
Inpatiens. In Stockman III JA (ed): Year Book of Pediatrics 1998. Mosby-Year<br />
Book. Inc, St. Louis, 566-567
52<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
VIRUSUL EPSTEIN BARR ŞI BOALA<br />
HODGKIN<br />
REZUMAT<br />
Tilinca M., Măruşteri M., Oltean G., Toma F., Sin A.<br />
Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Târgu Mureş<br />
Studiul infecţiei cu virusul Epstein Barr (VEB) la bolnavi cu boală Hodgkin (BH).<br />
Studiul efectuat este <strong>de</strong> tip case-control prospectiv. Lotul cuprin<strong>de</strong> 43 <strong>de</strong> pacienţi din<br />
cazuistica Clinicii Medicale I din Târgu Mureş, dintre care 25 (58,14 %) sunt bărbaţi, iar 24<br />
(55,81 %) <strong>de</strong> pacienţi din mediul urban. S-au folo<strong>si</strong>t meto<strong>de</strong> serologice <strong>de</strong> tipul tehnicii<br />
ELISA pentru <strong>de</strong>tectarea <strong>de</strong> anticorpi serici anti-VEB, respectiv anti-EBNA1 IgG. Infecţia cu<br />
VEB a fost prezentă la 86,05 % dintre bolnavii cu limfom Hodgkin. La lotul <strong>de</strong> control,<br />
infecţia virală a fost <strong>de</strong>pistată în 81,39 % din cazuri. Studiul arată o creştere nesemnificativă<br />
a ratei <strong>de</strong> şansă pe totalul cazurilor, conform altor studii <strong>si</strong>milare. În cazul analizei grupării<br />
pe criterii <strong>de</strong>mografice, se constată o creştere <strong>de</strong> magnitudine mare a OR dar nesemnificativă<br />
statistic, în cazul populaţiei feminine, respectiv în cazul populaţiei provenite din mediul<br />
urban.<br />
Cuvinte cheie: virusul Epstein-Barr, boală Hodgkin<br />
ABSTRACT<br />
Study of Epstein Barr virus (EBV) infection on pacients with Hodgkin lymphoma. This<br />
is a prospective case-control study. The group with Hodgkin lymphoma was composed by 43<br />
pacients, which from 25 (58,14 %) were men and 24 (55,81 %) came from urban area; all<br />
pacients came from registered files from Targu Mures, Medical Clinic I. We used serological<br />
methods like ELISA technique to <strong>de</strong>tect anti-EBV antibody , anti-EBNA1 IgG and Epstein<br />
Barr virus infection. Epstein Barr virus infection was serological confirmed in 86,05% on HL<br />
pacients. In control group the viral infection was <strong>de</strong>tected in 81,39% cases. The study shows a<br />
non<strong>si</strong>gnificant stastistical increase of Odds Ratio (OR) for all cases like other studys. In<br />
statistical analy<strong>si</strong>s on <strong>de</strong>mographyc criteria it constate high magnitu<strong>de</strong> of OR but<br />
non<strong>si</strong>gnificant stastistical increase on female population and also on population from urban<br />
area.<br />
Key words: Epstein Barr virus, Hodgkin lymphoma<br />
INTRODUCERE<br />
Unul dintre factorii implicaţi în<br />
etiopatogenia bolii Hodgkin este virusul<br />
Epstein Barr, motiv pentru care am efectuat<br />
un studiu <strong>de</strong> tip case-control al infecţiilor<br />
<strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> acesta.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
53<br />
Virusul Epstein-Barr sau<br />
Herpesvirus hominis 4, este un ADN virus<br />
aparţinând familiei Herpesviridae, genul<br />
Lymphocryptovirus. A fost <strong>de</strong>tectat prima<br />
oară în 1964 în celulele tumorale <strong>de</strong> la<br />
bolnavi cu limfom Burkitt [1,2]. Virusul<br />
pătrun<strong>de</strong> în organism prin mucoasa<br />
nasofaringiană, <strong>de</strong> un<strong>de</strong> poate invada<br />
celulele ţintă, limfocitele B, prin legarea sa<br />
<strong>de</strong> glicoproteina CD 21, care este şi<br />
receptorul pentru componentul C3d al<br />
complementului. Virusul Epstein-Barr<br />
pătrun<strong>de</strong> în interiorul limfocitelor B normale<br />
prin endocitoză în vezicule mari, fără a<br />
implica enzimele lizozomale, ceea ce diferă<br />
<strong>de</strong> calea clatrină-receptozom-lizozom,<br />
utilizată <strong>de</strong> alte virusuri. Celulele gazdă ale<br />
VEB sunt reprezentate <strong>de</strong> limfocitele B şi<br />
anumite celule epiteliale. Deşi antigenul CD<br />
21 a cărui expre<strong>si</strong>e este specifică<br />
limfocitelor B mature este necesar pentru<br />
infecţie, el nu este suficient, susceptibilitatea<br />
celulei B la VEB <strong>de</strong>pinzând pe lângă<br />
existenţa antigenului CD 21 şi <strong>de</strong> starea<br />
fiziologică a limfocitului B.<br />
S-a observat că celulele cu <strong>de</strong>n<strong>si</strong>tate<br />
mică şi limfocitele în repaus sunt<br />
susceptibile la infecţie, ceea ce arată că<br />
activarea prealabilă a celulelor B poate să le<br />
facă refractare la infecţia cu VEB [3]. La<br />
acest nivel virusul în general nu se<br />
multiplică, ci instalează o infecţie latentă.<br />
Genomul viral nu se integrează, este circular<br />
şi în stare episomală. În stadiul <strong>de</strong> infecţie<br />
latentă genele virale produc o serie <strong>de</strong><br />
produse specifice: 2 tipuri <strong>de</strong> ARN (EBER 1<br />
şi 2), 6 proteine nucleare (EBNA 1-6) şi<br />
proteine <strong>de</strong> membrană (LMP) [4]. Dintre<br />
acestea, un rol important în transformarea<br />
limfocitului B îl joacă EBNA 2 prin<br />
activarea la un nivel înalt al markerului CD<br />
23, marker <strong>de</strong> activare al limfocitului B. CD<br />
23 mediază proliferarea limfocitelor B. La<br />
această proliferare cooperează şi LMP care<br />
induce stimularea limfocitului B: creştere în<br />
grupe, creşterea proiecţiilor viloase,<br />
creşterea receptorului pentru transferină şi a<br />
moleculelor <strong>de</strong> a<strong>de</strong>zivitate [5].<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Studiul efectuat este <strong>de</strong> tip casecontrol.<br />
Este un studiu ce încearcă<br />
verificarea unor informaţii cunoscute cu<br />
privire la influenţa infecţiei cu virusul<br />
Epstein-Barr asupra bolii Hodgkin. Analiza<br />
statistică preconizată a constat în calcularea<br />
Odds Ratio (OR), respectiv a intervalului <strong>de</strong><br />
încre<strong>de</strong>re pentru acesta (CI); OR şi CI au<br />
fost calculate folo<strong>si</strong>nd testul Fisher.<br />
A fost studiat un lot <strong>de</strong> pacienţi cu<br />
BH, la care s-au luat în con<strong>si</strong><strong>de</strong>rare<br />
următorii parametrii: diagnosticul clinic şi<br />
paraclinic, vârsta, sexul şi mediul <strong>de</strong><br />
provenienţă. La aceşti bolnavi s-a urmărit<br />
prezenţa sau absenţa infecţiei cu VEB,<br />
confirmată sau infirmată prin investigaţii<br />
biologice. Pacienţii studiaţi provin din<br />
cazuistica Clinicii Medicale I din Târgu<br />
Mureş, investigaţiile serologice fiind<br />
efectuate în cadrul Laboratorului Central al<br />
Spitalului Clinic Ju<strong>de</strong>ţean Mureş. Lotul<br />
martor provine din cazuistica aceleiaşi<br />
clinici, un<strong>de</strong> s-au efectuat testările la<br />
pacienţi cu altă patologie <strong>de</strong>cât cea<br />
hematologică.<br />
S-a <strong>de</strong>terminat statusul serologic al<br />
bolnavilor prin <strong>de</strong>tectarea <strong>de</strong> anticorpi serici<br />
anti-VEB, respectiv anti-EBNA1 IgG,<br />
folo<strong>si</strong>nd tehnica ELISA, urmărindu-se<br />
infecţia cronică la lotul studiat. În<br />
laboratoarele clinice, tehnica ELISA<br />
(enzyme-linked-immunosorbent-assay) se<br />
poate folo<strong>si</strong> pentru evi<strong>de</strong>nţierea anticorpilor<br />
sau a antigenelor în boli infecţioase sau<br />
neoplazice. Testele ELISA utilizează<br />
antigene ataşate <strong>de</strong> o fază solidă (suport), ce<br />
poate fi reprezentată <strong>de</strong> o placă <strong>de</strong><br />
microtitrare. Dacă anticorpul este prezent în<br />
probă, el se va lega <strong>de</strong> antigenul <strong>de</strong> pe faza<br />
solidă. Constituenţii serici rămaşi nelegaţi<br />
sunt în<strong>de</strong>părtaţi în cursul etapei imediate <strong>de</strong><br />
spălare. Conjugatele utilizate în testele<br />
ELISA sunt anticorpi direcţionaţi împotriva<br />
fie a unui anticorp uman (în testele<br />
indirecte), fie a antigenelor <strong>de</strong> pe suportul<br />
solid (în testele competitive), anticorpi care<br />
sunt cuplaţi sau conjugaţi cu enzima<br />
fosfataza alcalină. Aceasta este capabilă să<br />
modifice un substrat în prezenţa
54<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
cromogenului (compus care produce<br />
culoarea), pentru a obţine un produs colorat,<br />
care poate fi <strong>de</strong>tectat fie cu ochiul liber, fie<br />
cu ajutorul unui spectrofotometru. Testul<br />
ELISA indirect produce o reacţie cu atât mai<br />
intens colorată, cu cât concentraţia<br />
anticorpilor din probă este mai mare [6].<br />
Tehnica ELISA, atât metoda<br />
calitativă cât şi cea cantitativă, utilizează<br />
antigene virale recombinante, motiv pentru<br />
care sunt mai puţin acce<strong>si</strong>bile, datorită<br />
costului ridicat [7]. Serologia este<br />
indispensabilă în diagnosticul primoinfecţiei<br />
cu VEB, având însă valoare diagnostică<br />
redusă pentru infecţia cronică şi bolile<br />
maligne asociate VEB, un<strong>de</strong> sunt absolut<br />
necesare tehnicile <strong>de</strong> biologie moleculară.<br />
Anticorpii specifici VEB corespund<br />
principalelor antigene virale: EA (Early<br />
Antigens), VCA (Viral Cap<strong>si</strong>d Antigen),<br />
EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigens).<br />
Anticorpii pentru 4 complexe antigenice pot<br />
fi măsuraţi: VCA, antigenul timpuriucomponenta<br />
difuză (EA/D), antigenul<br />
timpuriu-componenta restrictivă (EA/R) şi<br />
EBNA. În plus diferenţierea IgG, IgM şi<br />
IgA în subclasele pentru VCA (antigenul<br />
cap<strong>si</strong><strong>de</strong>i virale), poate fi utilă pentru<br />
confirmarea prezumţiei. [8]<br />
Lotul cu BH cuprin<strong>de</strong> un număr <strong>de</strong><br />
43 <strong>de</strong> pacienţi, dintre care 25 (58,14 %) sunt<br />
bărbaţi şi 18 (41,86 %) femei. Acest lot<br />
provine din cazuistica Clinicii Medicale I<br />
Târgu Mureş. Vârsta pacienţilor luaţi în<br />
studiu este cuprinsă între 16 şi 72 <strong>de</strong> ani.<br />
Din totalul lotului cu BH, 24 (55,81<br />
%) <strong>de</strong> pacienţi provin din mediul urban, iar<br />
restul <strong>de</strong> 19 (44,19 %) provin din mediul<br />
rural.<br />
Se remarcă un număr crescut <strong>de</strong><br />
pacienţi tineri cu vârste cuprinse între 21 şi<br />
30 <strong>de</strong> ani şi uşor mai scăzut între 41 şi 50 <strong>de</strong><br />
ani.<br />
Paralel cu studiul lotului <strong>de</strong> pacienţi<br />
cu BH s-au efectuat investigaţii serologice<br />
pe un lot martor cu 43 <strong>de</strong> pacienţi având altă<br />
patologie <strong>de</strong>cât limfoamele maligne. Dintre<br />
pacienţii lotului martor, 18 (41,86 %) sunt<br />
bărbaţi, iar 25 (58,14 %) sunt femei.<br />
Lotul martor cuprin<strong>de</strong> 26 (60,47 %)<br />
<strong>de</strong> pacienţi provin din mediul urban, iar 17<br />
(39,53 %) din mediul rural.<br />
Vârsta pacienţilor din lotul martor<br />
este cuprinsă între 20 şi 66 <strong>de</strong> ani, cei mai<br />
mulţi fiind tineri între 30 şi 40 <strong>de</strong> ani.<br />
REZULTATE ŞI DISCUŢII<br />
Determinările serologice efectuate<br />
prin metoda imunoenzimatică ELISA au<br />
permis aprecierea infecţiei virale în funcţie<br />
<strong>de</strong> anticorpii <strong>de</strong>pistaţi atât la lotul cu BH cât<br />
şi la lotul martor.<br />
Potrivit rezultatelor, infecţia virală<br />
cronică a fost prezentă la un număr <strong>de</strong> 37 <strong>de</strong><br />
bolnavi şi absentă la 6 cazuri. Prin urmare,<br />
într-un procent <strong>de</strong> 86,05 % din cazuri,<br />
serologia a fost pozitivă pentru EBNA IgG.<br />
Restul pacienţilor respectiv 13,95 % au fost<br />
seronegativi pentru EBNA IgG (Tabelul 1).<br />
Tabelul 1. Rezultatele serologice ale lotului cu BH<br />
Ac anti VEB EBNA IgG+ EBNA IgG-<br />
Nr. cazuri 37 6<br />
Procente 86,05 % 13,95 %
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
55<br />
Dintre cei 37 <strong>de</strong> bolnavi seropozitivi,<br />
21 sunt bărbaţi şi 16 sunt femei, 22 provin<br />
din mediul urban şi 15 din rural (Tabelul 2).<br />
Tabelul 2. Repartiţia cazurilor seropozitive <strong>de</strong> BH în funcţie <strong>de</strong> sex şi rezi<strong>de</strong>nţă<br />
Infecţia cu VEB+ Nr.cazuri BH Procente<br />
Masculin 21 56,76 %<br />
Feminin 16 43,24 %<br />
Urban 22 59,46 %<br />
Rural 15 40,54 %<br />
În lotul martor au fost seropozitivi,<br />
17 bolnavi <strong>de</strong> sex masculin şi 18 <strong>de</strong> sex<br />
feminin, 21 din mediul urban şi 14 din rural<br />
(Tabelul 3).<br />
Tabelul 3. Caracteristicile cazurilor seropozitive din lotul martor<br />
Infecţia cu VEB+ Nr.cazuri martor Procente<br />
Masculin 17 48,57 %<br />
Feminin 18 51,43 %<br />
Urban 21 60 %<br />
Rural 14 40 %<br />
Conform valorilor obţinute, în lotul<br />
<strong>de</strong> control infecţia cronică cu VEB a fost<br />
evi<strong>de</strong>nţiată la 35 pacienţi, respectiv într-un<br />
procent <strong>de</strong> 81,39 % din cazuri, pe când la<br />
restul <strong>de</strong> 8 pacienţi, adică la 18,61 % din<br />
cazuri, rezultatele serologice au fost<br />
negative pentru EBNA Ig G (Tabelul 4).<br />
Tabelul 4. Rezultatele serologice ale lotului martor<br />
Anticorpi<br />
anti VEB<br />
EBNA IgG+<br />
EBNA IgG-<br />
Nr. cazuri 35 8<br />
Procente 81,39 % 18,61 %<br />
Raportată la vârstă, BH are o<br />
distribuţie bimodală pentru ambele sexe, cu<br />
o creştere a procentului <strong>de</strong> îmbolnăviri între<br />
10 şi 30 <strong>de</strong> ani, urmată <strong>de</strong> o scă<strong>de</strong>re, iar apoi<br />
un nou vârf care îl <strong>de</strong>păşeşte pe primul peste<br />
vârsta <strong>de</strong> 50 <strong>de</strong> ani. Această distribuţie după<br />
vârstă are însă variaţii geografice[3]. Boala<br />
Hodgkin este mai frecventă in mediul rural<br />
(62,5 %) şi la persoane cu condiţii socioeconomice<br />
mai precare [9]. După unii<br />
autori, VEB este prezent într-un procent <strong>de</strong><br />
20-80 % la bolnavii cu BH [10].<br />
La bolnavii cu BH s-au gă<strong>si</strong>t titruri<br />
înalte <strong>de</strong> anticorpi faţă <strong>de</strong> antigenul <strong>de</strong><br />
cap<strong>si</strong>dă a VEB (VCA), ca şi faţă <strong>de</strong><br />
antigenul nuclear VEB. Peste 90 % din<br />
bolnavii sub 50 <strong>de</strong> ani şi în special cei cu
56<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
subtip histologic nodular sclerozant sunt<br />
serologic pozitivi pentru VEB [3].<br />
În studiul <strong>de</strong> faţă, infecţia cu VEB a<br />
fost prezentă într-un procent ridicat <strong>de</strong> 86,05<br />
% în rândul bolnavilor cu limfom Hodgkin.<br />
ANALIZĂ STATISTICĂ<br />
La lotul <strong>de</strong> control, infecţia virală a fost<br />
<strong>de</strong>pistată la 81,39 % din cazuri. Aceste<br />
rezultate sunt în concordanţă cu datele din<br />
literatura <strong>de</strong> specialitate care afirmă<br />
prezenţa infecţiei cu VEB în aproximativ 80<br />
% din populaţia generală.<br />
În Figura 1 se prezintă stadiul<br />
infecţiei cu VEB la pacienţi cu BH.<br />
Figura 1. Diagrama schematică a studiului infecţiei cu VEB la pacienţi cu BH<br />
Se poate observa o creştere nesemnificativă<br />
statistic a ratei <strong>de</strong> şansă (OddsRatio) OR<br />
=1,410 pe totalul cazurilor (comparaţie lot<br />
cu BH -lot martor), tendinţă ce confimă<br />
datele altor studii (Tabelul 5).<br />
Tabelul 5. Analiza statistică : Lot cu BH (Total) – Lot martor (Total)<br />
Lot cu BH (Total) – Lot martor (Total)<br />
Expu<br />
nere<br />
Boală (BH)<br />
Da<br />
Nu<br />
Da 37 35<br />
Nu 6 8<br />
Rezultatele analizei statistice<br />
Odds Ratio - OR<br />
(CI 95 %)<br />
1,410<br />
(0,444;4,475)<br />
P<br />
0,771
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
57<br />
Se constată o asociere negativă,<br />
nesemnificativă statistic factor <strong>de</strong> risc-boală,<br />
în cazul populaţiei masculine (OR = 0,127),<br />
respectiv în cazul lotului provenit din<br />
mediul rural (OR = 0,804) (Tabelul 6).<br />
Tabelul 6. Analiza statistică : Lot cu BH (Masculin) – Lot martor (Masculin)<br />
Lot cu BH (Masculin) – Lot martor (Masculin)<br />
Boală (BH)<br />
Da<br />
Nu<br />
Expu<br />
nere<br />
Da 21 17<br />
Nu 4 1<br />
Rezultatele analizei statistice<br />
Odds Ratio - OR<br />
(CI 95 %)<br />
P<br />
0,129<br />
(0,007;2,562)<br />
0,127<br />
În cazul analizei statistice efectuate<br />
pe loturi grupate după criterii <strong>de</strong>mografice<br />
se constată o creştere nesemnificativă<br />
statistic, dar <strong>de</strong> magnitudine mare a OR, în<br />
cazul populaţiei feminine (OR =3,110)<br />
(Tabelul 7).<br />
Tabelul 7. Analiza statistică : Lot cu BH (Feminin) – Lot martor (Feminin)<br />
Lot cu BH (Feminin) – Lot martor (Feminin)<br />
Boală (BH)<br />
Da<br />
Nu<br />
Expun<br />
ere<br />
Da 16 18<br />
Nu 2 7<br />
Rezultatele analizei statistice<br />
Odds Ratio - OR<br />
(CI 95 %)<br />
P<br />
3,110<br />
(0,470;25,540)<br />
0,184
58<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Se constată o creştere nesemnificativă<br />
statistic, dar <strong>de</strong> magnitudine mare a OR, în<br />
cazul populaţiei urbane (OR =2,619),<br />
conform Tabelelor 8 , 9.<br />
Tabelul 8. Analiza statistică : Lot cu BH (Urban) – Lot martor (Urban)<br />
Lot cu BH (Urban) – Lot martor (Urban)<br />
Boală (BH)<br />
Da<br />
Nu<br />
Expu<br />
nere<br />
Da 22 21<br />
Nu 2 5<br />
Rezultatele analizei statistice<br />
Odds Ratio - OR<br />
(CI 95 %)<br />
P<br />
2,619<br />
(0,457;15,009)<br />
0,421<br />
Tabelul 9. Analiza statistică : Lot cu BH (Rural) – Lot martor (Rural)<br />
Lot cu BH (Rural) – Lot martor (Rural)<br />
Boală (BH)<br />
Da<br />
Nu<br />
Expu<br />
nere<br />
Da 15 14<br />
Nu 4 3<br />
Rezultatele analizei statistice<br />
Odds Ratio - OR<br />
(CI 95 %)<br />
P<br />
0,804<br />
(0,152;4,248)<br />
0,999<br />
CONCLUZII<br />
În studiul infecţiei cu virusul<br />
Epstein-Barr la pacienţi cu boală Hodgkin,<br />
se constată o creştere nesemnificativă a ratei<br />
<strong>de</strong> şansă pe totalul cazurilor, conform altor<br />
studii <strong>si</strong>milare. În cazul analizei grupării pe<br />
criterii <strong>de</strong>mografice se constată o creştere <strong>de</strong><br />
magnitudine mare a OR, dar nesemnificativă<br />
statistic, în cazul populaţiei feminine,<br />
respectiv în cazul populaţiei provenite din<br />
mediul urban.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
59<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Fancon S., Colas C., Maman L. et. all., 1997, ”Le virus Epstein-Barr dans les affections<br />
cervico-faciales”, Actualites Odonto-Stomatologique, 200: 749-764, ISSN<br />
0001-7817<br />
2. Vlădăreanu A.M., Aramă V., Casleanu D., 1999, „Implicarea virusului Epstein-Barr în<br />
limfoproliferările maligne”, Medicina mo<strong>de</strong>rnă, VI, 10: 408-409, ISSN 1223-<br />
0472<br />
3. Coliţă D., 1999, „Hematologie”, în „Tratat <strong>de</strong> Medicină internă”, sub red. Păun R.,<br />
Ed.Medicală, Bucureşti, vol.II, ISBN 973-39-0365-5<br />
4. Brousset P., Chittal S., Schalaifer D., 1991, „Detection of Epstein-Barr virus messenger<br />
RNA in Reed-Sternberg cells of Hodgkin’s disease by in <strong>si</strong>tu hybridization with<br />
biotinilated probes on specially processed modified acetone methylbenzoate and<br />
xylen (ModAMex) section”, Blood, , 15: 1781-1786, ISSN 1028-3455<br />
5. Ferme C., 1997, „Maladie <strong>de</strong> Hodgkin: Aspects actuels”, Presse Med., 26: 1113-1120,<br />
ISSN 0755-4982<br />
6. Crawford D.H., 2001, “Biology and disease associations of Epstein-Barr virus”,<br />
Philos.Trans.R.Soc.Lond.Biol.Sci., 356, (1408): 461-473<br />
7. Emilie D., 1995, „Virus d’Epstein Barr et systeme immunitaire”, La lettre <strong>de</strong> l’<br />
infectiologue, X, 5: 188-192, ISSN 0296-9009<br />
8. Henle W., Henle G., An<strong>de</strong>rson J. et all., 1987, „Antibody responses to Epstein Barr virus<strong>de</strong>termined<br />
nuclear antigen (EBNA) 1 and EBNA-2 in acute and chronic<br />
Epstein Barr virus infections”, Proc.Natl.Acad.Sci.USA, 84: 570-574<br />
9. Tilinca M., Sin A., Ureche R. şi colab., 2001, „Efectele biologice ale radiaţiilor ionizante la<br />
nivel celular şi molecular”, Rev.Med.Farm., 47: 310-313, ISSN 1221-2229<br />
10. Mut Popescu D., 1999, „Hematologie clinică”, Ed.Medicală, Bucureşti, ISBN 973-39-<br />
0345-0
60<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
SUPORT PENTRU COMBATEREA<br />
OBICEIULUI DE A FUMA<br />
Caraion-Buz<strong>de</strong>a C. 1 , Ursoniu S. 1 , Vernic C. 2 ,<br />
Silberberg K. 3 , Korbuly B. 3<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Sănătate Publică şi Management<br />
2 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Informatică Medicală şi Biostatistică<br />
3 Direcţia <strong>de</strong> Sănătate Publică Timiş, Serviciul <strong>de</strong> Promovare a Sănătăţii<br />
REZUMAT<br />
Determinări recente sugerează faptul că programele <strong>de</strong>zvoltate pentru prevenirea<br />
fumatului ar trebui să aibă în ve<strong>de</strong>re comportamentele cu risc pentru sănătate integrate întrun<br />
program cuprinzător. Pornind <strong>de</strong> la aceste con<strong>si</strong><strong>de</strong>raţii şi preluând ca mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> cercetare<br />
studiile YRBSS („Sistemul <strong>de</strong> Supraveghere a Comportamentelor cu Risc la Tineri”) din SUA,<br />
am iniţiat şi noi un ciclu <strong>de</strong> studii <strong>si</strong>milare, <strong>de</strong>numite CAST („Consumul <strong>de</strong> Alcool,<br />
Stupefiante şi Tutun”), care ne oferă oportunitatea unor comparaţii sugestive <strong>de</strong> valoare. Am<br />
<strong>de</strong>terminat astfel diferenţe semnificative între valorile <strong>de</strong> consum ale adolescenţilor<br />
timişoreni şi americani, cu imformaţie importantă pentru eforturile <strong>de</strong> prevenire a fumatului<br />
<strong>de</strong> partea română. Am <strong>de</strong>scoperit totodată <strong>si</strong>milarităţi importante pentru mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> consum<br />
influenţat <strong>de</strong> sex, ajungând la concluzia că mecanismele <strong>de</strong> iniţiere asupra fumatului ar fi<br />
aceleaşi atât pentru băieţi cât şi pentru fete. Pe <strong>de</strong> altă parte, chiar dacă există diferenţe<br />
culturale între cele două populaţii comparate, etapele urmate în <strong>de</strong>terminismul fumatului<br />
regulat sunt aceleaşi. Acesta este motivul pentru care recomandăm, ca mo<strong>de</strong>l sugestiv <strong>de</strong><br />
abordare a problemelor legate <strong>de</strong> instalarea obiceiului <strong>de</strong> a fuma la tineri, concentrarea pe<br />
acei <strong>de</strong>terminanţi care pot influenţa în mai mare măsură intenţia lor <strong>de</strong> a fuma.<br />
Cuvinte cheie: renunţarea la fumat, prevenirea fumatului, mo<strong>de</strong>le <strong>de</strong> consum, CAST<br />
2003<br />
ABSTRACT<br />
Findings suggest that programs <strong>de</strong><strong>si</strong>gned to prevent smoking should con<strong>si</strong><strong>de</strong>r related<br />
health-risk behaviours as part of a comprehen<strong>si</strong>ve program. In this regard, we have been<br />
reasoned as valuable gui<strong>de</strong>s the YRBSS study <strong>de</strong><strong>si</strong>gn and research methods, initiating, in turn,<br />
a <strong>si</strong>milar cycle of studies (called CAST) that gives us opportunity for some suggestive<br />
comparisons. As a result, we <strong>de</strong>termined <strong>si</strong>gnificant differences between the Romanian and<br />
American adolescents’ consumption values, with more important information for the<br />
Romanian preventive efforts regarding the smoking cessation. We found, also, important
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
61<br />
<strong>si</strong>milarities for the sex-<strong>de</strong>termined mo<strong>de</strong>l of consumption, concluding that the initiating<br />
mechanisms for smoking should be the same for both, male and female. Otherwise, even if<br />
there are few cultural differences between the two populations, the steps ensued for regular<br />
smoking settings are the same. That is why we recommend, as a final intervention or<strong>de</strong>r,<br />
focu<strong>si</strong>ng on those <strong>de</strong>terminants that could affect more the young’s taste for cigarette smoking.<br />
Key words: smoking cessation, smoking prevention, smoking patterns, CAST 2003<br />
INTRODUCERE<br />
Oamenii subestimează, în general,<br />
riscurile fumatului pentru sănătate şi<br />
efectele fumatului pa<strong>si</strong>v. Mulţi adulţi care<br />
sunt <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţi <strong>de</strong> tutun în prezent au<br />
început să fumeze în adolescenţă. Se estima<br />
astfel, în 1996, într-un raport CDC al SUA<br />
[1], că mai mult <strong>de</strong> 5 milioane dintre<br />
fumătorii minori <strong>de</strong> atunci ar urma să<br />
<strong>de</strong>ce<strong>de</strong>ze datorită afecţiunilor cauzate <strong>de</strong><br />
acest obicei. Asemenea consecinţe vorbesc<br />
<strong>de</strong> la <strong>si</strong>ne <strong>de</strong>spre importanţa studierii<br />
mo<strong>de</strong>lelor comportamentale ale tinerilor şi<br />
în special ale celor <strong>de</strong> vârstă şcolară.<br />
Se cunoaşte astăzi că diferenţele<br />
dintre ratele <strong>de</strong> consum ale diferitelor<br />
cohorte (în cazul <strong>de</strong> faţă al cohortelor<br />
elevilor <strong>de</strong> liceu) tind să rămână constante<br />
<strong>de</strong>-a lungul vieţii, ceea ce impune intervenţii<br />
în timp util. De asemenea, tendinţele <strong>de</strong><br />
consum dintr-o perioadă istorică pot varia<br />
între diferitele niveluri <strong>de</strong> studiu,<br />
cunoaşterea cauzelor lor fiind <strong>de</strong> mare<br />
importanţă în proiectarea noilor intervenţii<br />
preventive.<br />
Principalele comportamente care<br />
afectează sănătatea în lume sunt<br />
următoarele: cele ce contribuie la răniri<br />
neintenţionale şi violenţă; fumatul;<br />
consumul <strong>de</strong> alcool şi droguri;<br />
comportamentele sexuale cu sarcini nedorite<br />
şi boli cu transmitere sexuală (cum este<br />
infecţia HIV); comportamentele alimentare<br />
nesănătoase şi efortul fizic redus [2]. Aceste<br />
comportamente sunt a<strong>de</strong>sea asociate şi<br />
constituite în adolescenţă, transmiţându-se<br />
în mod inerţial către perioada adultă. De<br />
aceea, ele trebuie studiate împreună pentru a<br />
i<strong>de</strong>ntifica implicarea lor în <strong>de</strong>terminarea<br />
costurilor majore, atât sociale cât şi<br />
economice.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Studiul <strong>de</strong> faţă are drept scop iniţirea<br />
unui suport pentru viitoarele programe <strong>de</strong><br />
prevenţie şi se înscrie în tendinţa generală<br />
<strong>de</strong> urmărire a comportamentelor cu risc<br />
inspirată <strong>de</strong> „Sistemul <strong>de</strong> Supraveghere a<br />
Comportamentelor cu Risc la Tineri”<br />
(YRBSS) din SUA [2].<br />
Datele prelucrate provin în cea mai mare<br />
parte din ciclul <strong>de</strong> studii CAST („Consumul<br />
<strong>de</strong> Alcool, Stupefiante şi Tutun”) <strong>de</strong>rulate în<br />
Timişoara în perioada 2001-2003, cu<br />
frecvenţă anuală şi bazate pe<br />
autoadministrare <strong>de</strong> chestionare anonime.<br />
Întrebările sunt centrate pe stilul <strong>de</strong> viaţă şi<br />
pe folo<strong>si</strong>rea produselor p<strong>si</strong>hoactive într-un<br />
anumit context al existenţei. Aceste studii<br />
transversale se adresează tinerilor cu vârste<br />
cuprinse între 14 şi 20 <strong>de</strong> ani, elevi ai<br />
şcolilor timişene. Obiectivul lor este acela<br />
<strong>de</strong> a oferi evaluări ale consumului <strong>de</strong><br />
substanţe potenţial toxice, cu pericol <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ţă la vârste tinere, şi <strong>de</strong> a trasa<br />
tendinţa comportamentelor <strong>de</strong> consum. S-a<br />
urmărit cu precă<strong>de</strong>re i<strong>de</strong>ntificarea:<br />
• vârstei primului consum <strong>de</strong> alcool,<br />
tutun şi droguri<br />
• tipurilor <strong>de</strong> băuturi alcoolice şi<br />
droguri consumate<br />
• locului, anturajului şi motivaţiei<br />
consumului <strong>de</strong> alcool şi droguri<br />
• frecvenţei şi cantităţii <strong>de</strong> alcool,<br />
tutun şi droguri consumate<br />
• toleranţei vis-a-vis <strong>de</strong> consumul <strong>de</strong><br />
alcool şi ţigări<br />
• calea <strong>de</strong> administrare a drogurilor<br />
utilizată <strong>de</strong> consumatori<br />
Pentru prelucrarea datelor s-a folo<strong>si</strong>t<br />
programul SPSS 11,5, a cărui licenţă a fost<br />
obţinută <strong>de</strong> la Catedra <strong>de</strong> Statistică Medicală
62<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
a Univer<strong>si</strong>tăţii <strong>de</strong> Medicină “Clau<strong>de</strong><br />
Bernard” din Lyon, Franţa.<br />
Am ales pentru analiza prezentă baza <strong>de</strong><br />
date din studiul CAST 2003, datorită<br />
dimen<strong>si</strong>unii eşantionului superioară studiilor<br />
prece<strong>de</strong>nte şi diver<strong>si</strong>tăţii mai mari a datelor.<br />
Structura lotului este prezentată în Tabelul<br />
1. Rata <strong>de</strong> participare a elevilor în studiu a<br />
fost <strong>de</strong> 81,2%, dintre care 76,2% proveneau<br />
din mediul urban. Informaţii suplimentare<br />
privind studiul CAST 2003 pot fi regă<strong>si</strong>te în<br />
articole anterioare [3, 4].<br />
YRBSS a prelucrat 15 214 chestionare<br />
vali<strong>de</strong>, din 15 240 reprezentând o rată totală<br />
<strong>de</strong> răspuns <strong>de</strong> 67%, corespunzătoare a 195<br />
<strong>de</strong> şcoli <strong>de</strong> pe teritoriul SUA. Rata <strong>de</strong><br />
răspuns a şcolilor a fost <strong>de</strong> 81%, pe când cea<br />
a elevilor <strong>de</strong> 83%. Informaţii suplimentare<br />
privind YRBS pot fi accesate la adresa<br />
http://www.cdc.gov/yrbs.<br />
Tabelul 1. Structura lotului în studiile Cast<br />
Anul în Nr total <strong>de</strong> Vârsta Deviaţia<br />
care a fost participanţi<br />
aplicat<br />
studiul<br />
medie (ani) standard <strong>de</strong><br />
la medie<br />
Sexul (%)<br />
Masculin Feminin<br />
2001 492 16,91 1,067 47,5 51,7<br />
2002 801 16,87 1,072 45,8 54,2<br />
2003 1056 16,88 1,156 45,8 54,2<br />
REZULTATE ŞI DISCUŢII<br />
Dintre elevii chestionaţi, 94,5% au<br />
cunoştinţe care nu pot renunţa la fumat:<br />
67,8% recunosc prieteni care nu pot renunţa<br />
la fumat, 44,7% cunosc colegi care nu pot<br />
renunţa la fumat, iar 43,1% cunosc persoane<br />
în familie care nu pot renunţa la fumat;<br />
77,3% dintre elevi au încercat să fumeze <strong>de</strong>a<br />
lungul timpului, fie şi cel puţin un <strong>si</strong>ngur<br />
fum <strong>de</strong> ţigară. Inci<strong>de</strong>nţa acestei încercări ar<br />
putea fi în relaţie, în primul rând, cu<br />
cunoaşterea unei persoane care nu poate<br />
renunţa la fumat (fie aceasta prieten, coleg<br />
şi/sau membru al familiei) (OR=4,6;<br />
95%CI=2,65-8,00). Cu toate acestea, rolul<br />
primordial în iniţierea fumatului pare să-l<br />
<strong>de</strong>ţină prietenii (OR=2,59; 95%CI=1,9-3,5),<br />
<strong>de</strong>şi prezenţa unui mare fumător în familie<br />
va fi sen<strong>si</strong>bilizantă pentru tânărul „ucenic”<br />
(OR=1,59; 95% CI=1,16-2,17).<br />
Prezenţa unei persoane în familie<br />
care nu poate renunţa la fumat pare a fi<br />
predispozantă şi pentru fumarea unei ţigări<br />
în întregime (χ2=12,569; p=0,05; n=1048).<br />
Cunoaşterea <strong>de</strong> prieteni care nu pot renunţa<br />
la fumat rămîne totuşi criteriul principal<br />
incriminat în <strong>de</strong>terminismul fumării primei<br />
ţigări în întregime.<br />
Băieţii fumează prima ţigară mai<br />
<strong>de</strong>vreme <strong>de</strong>cât fetele; la 13-14 ani<br />
proporţiile sunt egale, după care fetele «<br />
recuperează » parţial diferenţa (Figura 1).<br />
Per ansamblu însă, sunt mai multe fete <strong>de</strong>cât<br />
băieţi care nu au fumat niciodată o ţigară în<br />
întregime (43%, faţă <strong>de</strong> 33%).<br />
Experimentarea fumatului poate fi<br />
asociată cu următoarele motivaţii :<br />
curiozitate, fumatul face parte integrantă din<br />
ocaziile festive şi oficiale, prin intermediul<br />
fumatului se înlătură mai uşor stresul,<br />
contribuie la buna dispoziţie şi la ridicarea<br />
moralului şi pentru savurarea aromei. Dintre<br />
aceste motivaţii po<strong>si</strong>bile, “înlăturarea<br />
stresului” pare a fi <strong>si</strong>ngurul aspect care<br />
reclamă un « <strong>de</strong>terminism reparator » al<br />
fumatului (indus <strong>de</strong> un fenomen negativ).
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
63<br />
Dintre elevii chestionaţi, 18,9%<br />
fumează în fiecare zi, un procent <strong>de</strong> 26%<br />
fumând 10 sau mai multe zile în luna<br />
prece<strong>de</strong>ntă investigaţiei. Fumatul recent ar fi<br />
influenţat <strong>de</strong> prieteni, colegi şi cunoştinţe în<br />
familie care nu pot renunţa la fumat, în<br />
ordinea menţionării lor. Faptul <strong>de</strong> a fi fumat<br />
recent ar fi <strong>de</strong>terminat în primul rând <strong>de</strong><br />
curiozitate şi, implicit, <strong>de</strong> vârsta la care a<br />
fumat prima ţigară în întregime (cu cât<br />
vârsta este mai mică, cu atât probabilitatea<br />
<strong>de</strong> a fi fumat recent este mai mare). Toate<br />
celelalte motivaţii ale fumatului recent par a<br />
fi mai <strong>de</strong>grabă contrazise prin instalarea<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei.<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
7<br />
20<br />
20<br />
6<br />
6<br />
13<br />
20<br />
Vârsta primei tigãri<br />
8 ani sau mai putin<br />
9-10 ani<br />
50<br />
40<br />
7<br />
43<br />
16<br />
11-12 ani<br />
13-14 ani<br />
Procente<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
feminin<br />
33<br />
masculin<br />
15-16 ani<br />
17 ani sau mai mult<br />
nu a fumat<br />
Sexul<br />
Figura 1. Vârsta la care a fumat pentru prima datã o ţigarã în întregime, funcţie<br />
<strong>de</strong> sex; CAST 2003<br />
Prin introducerea în regre<strong>si</strong>e<br />
logistică a vârstei la care a consumat prima<br />
ţigară în întregime, împreună cu cercurile <strong>de</strong><br />
influenţă, cunoştinţele din familie care nu<br />
pot renunţa la fumat sunt înlăturate, fapt ce<br />
susţine rolul prietenilor în <strong>de</strong>terminarea<br />
fumatului la vârste cât mai mici şi, implicit,<br />
a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong> tutun. Colegii care nu pot<br />
renunţa la fumat par a crea şi ei un ambient<br />
favorizant pentru continuarea acestui obicei.<br />
A nu cunoaşte prieteni care nu pot renunţa la<br />
fumat este <strong>de</strong> asemenea un criteriu<br />
favorizant pentru inci<strong>de</strong>nţa absenţei<br />
fumatului recent (OR=1,684; 95%<br />
CI=1,098-2,583).<br />
Diferenţa este semnificativă pentru<br />
cele două sexe în ce priveşte numărul <strong>de</strong> zile<br />
<strong>de</strong> consum (χ2 Pearson=22,06; n=1038;<br />
p=0,001), băieţii prezentând o toleranţă mai<br />
bună în fumatul zilnic (24,7% băieţii, faţă <strong>de</strong><br />
13,9% fetele); în rest, procentele sunt<br />
apropiate, fetele care nu fumează <strong>de</strong>loc fiind<br />
totuşi mai numeroase <strong>de</strong>cât băieţii din<br />
aceeaşi categorie (65%, faţă <strong>de</strong> 58,4%);<br />
37,7% dintre elevi au fumat recent (în luna<br />
prece<strong>de</strong>ntă completării chestionarului);
64<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
peste 10% dintre elevi fumează peste 10<br />
ţigări pe zi.<br />
Pentru băieţi, tipul <strong>de</strong> studii urmate<br />
pare a influenţa comportamentul <strong>de</strong> consum:<br />
în şcolile profe<strong>si</strong>onale fumează o proporţie<br />
mai mare dintre elevi <strong>de</strong>cât în şcolile <strong>de</strong> tip<br />
liceu.<br />
18% dintre elevi fumează peste zece zile pe<br />
lună în şcoală, 13,6% din total fumând<br />
zilnic, ceea ce ar putea indica <strong>de</strong>ja proporţia<br />
celor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţi <strong>de</strong> tutun (90% dintre cei<br />
care fumează zilnic în şcoală prezintă un<br />
consum regulat <strong>de</strong> tutun). (Figura 2)<br />
fãrã rãspuns<br />
îm fiecare zi<br />
20-29 <strong>de</strong> zile<br />
10-19 zile<br />
6-9 zile<br />
3-5 zile<br />
1-2 zile<br />
niciodatã<br />
Figura 2. Numãrul <strong>de</strong> zile în care a fumat recent (în luna anterioară chestionării)<br />
în şcoală; CAST 2003<br />
În ce priveşte modul <strong>de</strong> procurare a<br />
ţigărilor, 28,4% dintre elevi şi-au cumpărat<br />
<strong>si</strong>nguri ţigările, 13,7% au primit ţigările,<br />
pentru 3,9% au cumpărat ţigările alte<br />
persoane, 6 elevi au furat ţigările, alţii 8<br />
obţinându-le prin alte mijloace. Obiceiul <strong>de</strong><br />
a cumpăra ţigări pare să <strong>de</strong>păşească<br />
nece<strong>si</strong>tăţile <strong>de</strong> consum, <strong>de</strong> vreme ce între<br />
proporţia celor care au cumpărat ţigări, în<br />
general, şi proporţia celor care au cumpărat<br />
ţigări pentru uzul propriu există o diferenţă<br />
<strong>de</strong> 16%.(Tabelul 2)<br />
Tabelul 2. Legitimarea la cumpãrarea ţigãrilor; CAST 2003<br />
Valid<br />
Frecvenţă Procent Procente<br />
cumulate<br />
Fără răspuns 31 2,9 2,9<br />
Eroare 1 1 3,0
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
65<br />
I s-a cerut sã se legitimeze 45 4,3 7,3<br />
Nu i s-a cerut sã se legitimeze 427 40,4 47,7<br />
Nu a cumpãrat ţigãri 552 52,3 100,0<br />
Total 1056 100,0<br />
Obiceiul <strong>de</strong> a fuma la liceenii timişoreni este<br />
<strong>de</strong> două ori mai important în comparaţie cu<br />
media americană (37,8%, faţă <strong>de</strong> 21,9%),<br />
pentru anul 2003, <strong>de</strong>păşind toate recordurile<br />
locale sau statale din acea parte a lumii<br />
(valoarea maximă : 32,7%). (Tabelul 3)<br />
Pentru elevii albi din SUA, prevalenţa<br />
consumului recent <strong>de</strong> ţigarete a fost <strong>de</strong><br />
24,9% pentru acelaşi an.<br />
În ce priveşte distribuţia frecvenţelor <strong>de</strong><br />
consum funcţie <strong>de</strong> sex şi an <strong>de</strong> studiu, se<br />
poate constata o diferenţă semnificativă<br />
între anii <strong>de</strong> studiu la băieţi, în privinţa<br />
fumatului recent, în studiul CAST 2003<br />
(χ2=16,301; p=0,001; n=457).<br />
Valorile consumului <strong>de</strong> ţigarete este cu mult<br />
mai ridicat în Timişoara în comparaţie cu<br />
mediile americane, pentru toţi anii <strong>de</strong> studiu,<br />
reclamând grave <strong>de</strong>fecte în prevenţia acestui<br />
obicei dăunător în oraşul Timişoara.<br />
Tabelul 3. Fumatul recent, comparativ pentru studiile YRBSS 2003 şi CAST<br />
2003<br />
Fumatul recent<br />
Ambele sexe YRBSS CAST<br />
Anul <strong>de</strong> studiu <strong>de</strong><br />
liceu<br />
1 % din anul <strong>de</strong> studiu 17,4% 29,7%<br />
2 % din anul <strong>de</strong> studiu 21,8% 39,9%<br />
3 % din anul <strong>de</strong> studiu 23,2% 38,9%<br />
4 % din anul <strong>de</strong> studiu 29,0% 49,2%<br />
Total 21,9% 37,8%
66<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Dacă avem în ve<strong>de</strong>re aceleaşi<br />
caracteristici pentru sexul masculin,<br />
observăm că diferenţele în nivelurile <strong>de</strong><br />
consum evoluează în mod asemănător,<br />
consumul elevilor americani <strong>de</strong> an 4<br />
corespunzând cifric celui al elevilor<br />
timişoreni <strong>de</strong> anul 1 (Tabelul 4).<br />
Tabelul 4. Fumatul recent la elevii <strong>de</strong> sex masculin, comparativ pentru studiile<br />
Fumatul recent<br />
Sexul masculin YRBSS CAST<br />
Anul <strong>de</strong> studiu<br />
<strong>de</strong> liceu<br />
1 % din anul <strong>de</strong> studiu 16,0% 28,0%<br />
2 % din anul <strong>de</strong> studiu 21,7% 43,3%<br />
3 % din anul <strong>de</strong> studiu 23,2% 43,3%<br />
4 % din anul <strong>de</strong> studiu 29,0% 58,1%<br />
Total - 41,4%<br />
Un alt fenomen îngrijorător este<br />
proporţia mare <strong>de</strong> fete care fumează, în<br />
primul an <strong>de</strong> liceu aceasta <strong>de</strong>păşind<br />
proporţia corespunzătoare a băieţilor<br />
(30,8%, faţă <strong>de</strong> 28,0%) în Timişoara, în<br />
2003. În ce priveşte însă cantitatea ţigărilor<br />
fumate, băieţii domină la majoritatea<br />
categoriilor înregistrate. Liceenii americani<br />
consumă mai mult <strong>de</strong> 10 ţigări/zi în<br />
proporţie <strong>de</strong> 3,1%, pe când timişorenii din<br />
aceeaşi categorie <strong>de</strong> vârstă fumează cu o<br />
frecvenţă asemănătoare ţigarete într-o<br />
proporţie <strong>de</strong> 10,5% (15,2% băieţii şi 6,5%<br />
fetele).<br />
În ce priveşte consumul frecvent <strong>de</strong><br />
ţigări (<strong>de</strong>finit ca fumatul a mai mult <strong>de</strong> 20<br />
<strong>de</strong> zile din luna prece<strong>de</strong>ntă înregistrării),<br />
timişorenii l-au practicat în proporţie <strong>de</strong><br />
22,2% (28,0% băieţii şi 17,1% fetele), pe<br />
cînd americanii doar în proporţie medie <strong>de</strong><br />
9,7% (18,4% frecvenţa maximă statală).<br />
Elevii albi din SUA au atins această<br />
frecvenţă <strong>de</strong> consum în proporţie <strong>de</strong> 11,8%,<br />
<strong>de</strong> notat fiind faptul că fetele <strong>de</strong> rasă albă<br />
prezintă o frecvenţă <strong>de</strong> consum mai ridicată<br />
<strong>de</strong>cât băieţii <strong>de</strong> aceeaşi rasă (13,2%, faţă <strong>de</strong><br />
10,4%), sugerând astfel o componentă<br />
suplimentară în favoarea abţinerii <strong>de</strong> la acest<br />
comportament pentru băieţii albi din SUA.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
67<br />
Aceasta ar putea fi reprezentată <strong>de</strong><br />
susţinerea <strong>de</strong> activităţi sportive mai<br />
susţinute şi <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lul concurenţial<br />
promovat la nivelul acestui gen <strong>de</strong> activitate<br />
(prevalenţa participării într-una sau mai<br />
multe echipe sportive este mai mare în<br />
rândul băieţilor: 64%, faţă <strong>de</strong> doar 51% în<br />
cazul fetelor). Fetele sunt <strong>de</strong> asemenea mai<br />
se<strong>de</strong>ntare <strong>de</strong>cât băieţii (40,1%, faţă <strong>de</strong><br />
26,9%), efortul susţinut fiind mai frecvent în<br />
rândul băieţilor (70%, faţă <strong>de</strong> 55% fetele).<br />
Sunt <strong>de</strong> asemenea semnalate<br />
diferenţe semnificative pentru consumul <strong>de</strong><br />
tutun la tinerii din ţările fostului bloc<br />
comunist faţă <strong>de</strong> cei din ţările capitaliste<br />
<strong>de</strong>zvoltate, chiar mai apropiate geografic.<br />
Un studiu transversal comparativ pentru<br />
comportamentul <strong>de</strong> consum <strong>de</strong> ţigarete la<br />
adolescenţii <strong>de</strong> nivel <strong>de</strong> studiu liceal 1 (clasa<br />
a noua) dintr-un district din Ru<strong>si</strong>a<br />
(Pitkäranta) şi corespon<strong>de</strong>ntul său esticfinlan<strong>de</strong>z<br />
arată diferenţe largi <strong>de</strong> prevalenţă.<br />
Astfel, băieţii ruşi fumează zilnic în<br />
proporţie <strong>de</strong> 29%, pe când dintre finlan<strong>de</strong>zi<br />
doar 19%, în cazul fetelor raportul fiind<br />
inversat (7% fetele din districtul rus şi 21%<br />
cele din regiunea finlan<strong>de</strong>ză)[5]. Se constată<br />
astfel o proporţie sporită <strong>de</strong> fete care<br />
prezintă consum zilnic <strong>de</strong> tutun în zona<br />
finlan<strong>de</strong>ză, comparativ cu băieţii din<br />
aceeaşi ţară şi <strong>de</strong> vârste apropiate (clasa a<br />
noua) (21%, respectiv 19%).<br />
O <strong>si</strong>tuaţie asemănătoare am gă<strong>si</strong>t şi<br />
noi în studiul CAST 2003, pentru anul I <strong>de</strong><br />
liceu, prevalenţa consumului <strong>de</strong> tutun fiind<br />
inversată (30,8% dintre fete, faţă <strong>de</strong> 28,0%<br />
dintre băieţi), fenomen ce traduce anumite<br />
modificări p<strong>si</strong>hice şi biologice care<br />
<strong>de</strong>termină fetele să adopte un asemenea<br />
comportament în proporţie mai mare <strong>de</strong>cît<br />
băieţii <strong>de</strong> aceeaşi vârstă (proporţie <strong>de</strong><br />
consum inversată), cunoscut fiind faptul că<br />
fetele se confruntă cu o <strong>de</strong>zvoltare fizică<br />
timpurie. Băieţii „recuperează” însă în anii<br />
care urmează (Figura 3).<br />
Fumatul zilnic<br />
nu fumeazã zilnic<br />
fumeazã zilnic<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
Procent<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
feminin<br />
Sexulmasculin<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Anul <strong>de</strong> studiu<br />
Figura 3. Proporţia elevilor care fumează zilnic, funcţie <strong>de</strong> anul <strong>de</strong> studiu şi sex;<br />
CAST 2003
68<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Introducând într-o regre<strong>si</strong>e multiplă<br />
factorii menţionaţi în a influenţa consumul<br />
recent <strong>de</strong> tutun, am <strong>de</strong>terminat că sexul<br />
masculin rămâne principala cauză a<br />
diferenţei înregistrate pentru consumul<br />
regulat. În ce priveşte consumul neregulat,<br />
sexul feminin şi absenţa consumului anterior<br />
sunt factori <strong>de</strong>terminanţi.<br />
Dezvoltarea fizică nu poate însă<br />
explica <strong>si</strong>ngură fenomenele înregistrate. Ea<br />
poate influenţa în oarecare măsură structura<br />
proporţiilor populaţionale şi <strong>de</strong> consum, însă<br />
componentele principale care intervin în<br />
<strong>de</strong>terminarea mo<strong>de</strong>lelor consumului <strong>de</strong> tutun<br />
par a fi mai <strong>de</strong>grabă cele circumstanţiale şi<br />
culturale. Literatura <strong>de</strong> specialitate tratează<br />
în mare parte aceste din urmă aspecte [6-<br />
12].<br />
Multe cercetări empirice au<br />
i<strong>de</strong>ntificat „relaţiile <strong>de</strong> prietenie” ca factor<br />
primar implicat în fumatul <strong>de</strong> ţigări la<br />
adolescenţi. În ciuda acestei baze largă <strong>de</strong><br />
cercetare, multe aspecte rămân nelămurite în<br />
ce priveşte mecanismul prin care semenii<br />
influenţează comportamentul <strong>de</strong> consum la<br />
tineri. Pe <strong>de</strong> altă parte, înţelegerea<br />
proceselor <strong>de</strong> influenţă este cheia <strong>de</strong>zvoltării<br />
programelor <strong>de</strong> prevenţie şi intervenţie<br />
proiectate pentru tratarea fumatului la<br />
adolescenţi ca un subiect semnificativ <strong>de</strong><br />
sănătate publică.<br />
S-a elaborat astfel un cadru teoretic<br />
ce ajută în abordarea influenţei prieteniilor<br />
asupra obiceiului tinerilor <strong>de</strong> a fuma. Au<br />
fost tratate, în ordine, teoria învăţării sociale<br />
(achiziţiile circumstanţiale), teoria<br />
socializării primare (achiziţiile culturale<br />
primare), teoria i<strong>de</strong>ntităţii sociale (afilierea<br />
socială, după Maslow)[13] şi teoria reţelei<br />
sociale (care presupune apreciere şi<br />
recunoaştere socială)[14]. O <strong>de</strong>taliere<br />
ulterioară relevă rolul conceptului <strong>de</strong> „cea<br />
mai bună prietenie”, a relaţiilor romantice,<br />
grupurilor <strong>de</strong> prieteni şi aglomerărilor<br />
sociale asupra comportamentului <strong>de</strong><br />
consum.<br />
Urmărirea caracteristicilor<br />
enumerate aduce noi contribuţii la<br />
<strong>de</strong>terminarea influenţei pe care o au semenii<br />
în configurarea mo<strong>de</strong>lului <strong>de</strong> consum la<br />
vârste tinere, cunoscut fiind că acesta din<br />
urmă influenţează în mare măsură<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţa <strong>de</strong> tutun la maturitate[15].<br />
Prietenii pot influenţa astfel consumul, în<br />
unele cazuri potenţându-l, în altele<br />
reducându-l. Intervenţia lor este <strong>de</strong> regulă<br />
mult mai subtilă <strong>de</strong>cât s-ar putea cre<strong>de</strong>,<br />
studiul acestor fenomene nece<strong>si</strong>tând<br />
abordări atente, care nece<strong>si</strong>tă con<strong>si</strong><strong>de</strong>raţii<br />
asupra unor contexte sociale mai largi, cum<br />
ar fi familia, relaţiile <strong>de</strong> vecinătate şi<br />
influenţa mass-media (inclu<strong>si</strong>v a mijloacelor<br />
<strong>de</strong> divertisment cu potenţial <strong>de</strong> difuzie în<br />
masă). Unitatea familială rămâne însă sursa<br />
primară <strong>de</strong> transmitere a caracteristicilor <strong>de</strong><br />
bază (sociale, culturale, genetice şi<br />
biologice) care pot accentua diferenţele <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>l comportamental.<br />
Figura 4 ilustrează o pon<strong>de</strong>re<br />
semnificativă în întârzierea fumării primei<br />
ţigări în întregime la liceenii care nu cunosc<br />
persoane <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tutun în familie<br />
(χ2=11,731; p=0,039; n=642).
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
69<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Cunostinte<br />
Procent<br />
Nu<br />
0<br />
Da<br />
8 ani sau mai putin 11-12 ani 15-16 ani<br />
9-10 ani 13-14 ani 17 ani sau mai mult<br />
Vârsta primei tigãri fumate în întregime<br />
Figura 4. Vârsta primei ţigări fumate în întregime funcţie <strong>de</strong> cunoaşterea <strong>de</strong><br />
persoane în familie care nu pot renunţa la fumat; CAST 2003<br />
CONCLUZII<br />
Deşi în Occi<strong>de</strong>nt s-au făcut eforturi<br />
intense în ultimele trei <strong>de</strong>ca<strong>de</strong> pentru a<br />
reduce prevalenţa fumatului, acesta continuă<br />
să se constituie ca o problemă critică a<br />
sănătăţii publice. Un aspect îngrijorător<br />
aparte este numărul crescut <strong>de</strong> femei tinere<br />
care fumează. În acest domeniu există<br />
puţină cercetare specifică pe factori <strong>de</strong> risc<br />
asociaţi. În plus, majoritatea studiilor care<br />
urmăresc <strong>de</strong>terminarea factorilor care ar<br />
putea influenţa renunţarea la fumat, reflectă<br />
natura intenţională a comportamentului <strong>de</strong><br />
consum[16]. Datele <strong>de</strong> care dispunem susţin<br />
totuşi nece<strong>si</strong>tatea abordărilor holistice<br />
pentru promovarea sănătăţii.<br />
Experimentarea fumatului poate fi<br />
favorizată <strong>de</strong> cunoaşterea <strong>de</strong> prieteni şi<br />
membrii ai familiei care nu pot renunţa la<br />
acest obicei dăunător. Corespon<strong>de</strong>nţa<br />
temporală pentru această concluzie nu este<br />
însă pe <strong>de</strong>plin verificată. Prietenii pot<br />
participa la acelaşi proces experimental şi<br />
evolutiv către instalarea <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong><br />
tutun, iar cunoştinţele din familie pot<br />
favoriza sau participa şi ele în <strong>de</strong>terminarea<br />
acestui fenomen. Influenţa puternică pe care<br />
părinţii o exercită asupra procesului <strong>de</strong><br />
selectare a prietenilor <strong>de</strong> către adolescenţi şi<br />
asupra susceptibilităţii lor la influenţa <strong>de</strong><br />
grup pare să fie o explicaţie plauzibilă<br />
pentru rezultatele obţinute în urma<br />
cercetărilor noastre.<br />
Ca o recomandare finală, vă sugerăm<br />
următorul mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> abordare în efortul<br />
prevenirii obiceiului <strong>de</strong> a fuma la tineri:
70<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Colegii<br />
Prietenii<br />
Familia<br />
Figura 5. Ţinta priorităţilor în prevenirea influenţelor negative ale comunităţilor<br />
pentru obiceiul <strong>de</strong> a fuma<br />
Se poate concluziona că, <strong>de</strong>şi există<br />
diferenţe ale tipului <strong>de</strong> consum între fete şi<br />
băieţi, mecanismele p<strong>si</strong>hologice care<br />
reglează comportamentul general al<br />
consumului <strong>de</strong> tutun sunt <strong>si</strong>milare pentru<br />
cele două sexe.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. x x x, Centers for Disease Control and Prevention, 1996, Projected smoking-related <strong>de</strong>aths<br />
among youth—United States. Morbidity and Mortality Weekly Report. 45(44):<br />
971-4<br />
2. x x x, Centers for Disease Control and Prevention, May 21, 2004. MMWR, 2004,<br />
Surveillance Summaries; 53 (No. SS-2)<br />
3. Caraion-Buz<strong>de</strong>a C., Ursoniu S., Vernic C., Silberberg C., Korbuly B., 2004, Studiu<br />
comparativ privind consumul <strong>de</strong> alcool la elevii <strong>de</strong> liceu din timişoara şi din alte<br />
regiuni ale lumii, <strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică; nr.3, vol LIV, p.50-57<br />
4. Ursoniu S., Vernic C., Silberberg K., Korbuly B., 2004, CAST 2003: Anchetă privind<br />
consumul <strong>de</strong> băuturi alcoolice, fumatul şi consumul <strong>de</strong> droguri la liceenii din<br />
Timişoara, <strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică; nr.3, vol LIV, p.81-85<br />
5. Kemppainen U., Tossavainen K., Vartiainen E., Pantelejev V., Puska P., 2002, Smoking<br />
patterns among ninth-gra<strong>de</strong> adolescents in the Pitkäranta District (Rus<strong>si</strong>a) and in<br />
Eastern Finland. Pub H Nur<strong>si</strong>ng; 19(1): 30<br />
6. Distefan J.M., Gilpin E.A., Choi W.S., Pierce J.P., 1998, Parental influences predict<br />
adolescent smoking in the United States, 1989–93. J Adol Health; 22: 466–74<br />
7. Bricker J.B. Leroux B.G., Peterson A.V. J., Kealey K.A., Sarason I.G., An<strong>de</strong>rsen M.R.,<br />
Marek P.M., 2003, Nine-year prospective relationship between parental<br />
smoking cessation and children’s daily smoking. Addiction; 98(5): 585
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
71<br />
8. Bjarnason T., Davidaviciene A.E., Miller P., Nociar A., Pavlakis A., Stergar E., 2003,<br />
Family structure and adolescent cigarette smoking in eleven European countries.<br />
Addiction; 98(6): 815<br />
9. Vink J.M., Willemsen G., Boomsma D.I., 2003, The association of current smoking<br />
behavior with the smoking behavior of parents, <strong>si</strong>blings, friends and spouses.<br />
Addiction; 98(7): 923<br />
10. Avenevoli S., Merikangas K.R., 2003, Familial influences on adolescent smoking.<br />
Addiction; 98(S1):1<br />
11. Wakefield M., Flay B., Nichter M., Giovino G., 2003, Role of the media in influencing<br />
trajectories of youth smoking. Addiction; 98(S1): 79<br />
12. Liang L., Chaloupka F., Nichter M., Clayton R.,2003, Prices, policies and youth smoking.<br />
Addiction; 98(S1): 105<br />
13. Tulchinsky T.H., Varavikova E.A., 2003, Noua Sănătate Publică. Introducere în secolul<br />
XXI. Ed. Ulisse, Chişinău<br />
14. Kobus K., 2003, Peers and adolescent smoking. Addiction; 98(S1):37<br />
15. Jefferis B., Graham H., Manor O., Power C., 2003, Cigarette consumption and socioeconomic<br />
circumstances in adolescence as predictors of adult smoking.<br />
Addiction; 98(12):1765<br />
16. Wakefield M., Kloska D.D., O’Malley P.M., Johnston L.D., Chaloupka F., Pierce J.,<br />
Giovino G., Ruel E., Flay B.R., 2004, The role of smoking intentions in<br />
predicting future smoking among youth: findings from Monitoring the Future<br />
data. Addiction; 99(7): 914
72<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
ACTIVITATEA SEXUALĂ<br />
PROFESIONALĂ ŞI SĂNĂTATEA<br />
PUBLICĂ<br />
Ursoniu S.<br />
Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara, Disciplina <strong>de</strong> Sănătate<br />
Publică<br />
REZUMAT<br />
Prin persoane care practică activitatea sexuală profe<strong>si</strong>onală se înţeleg adulţii şi<br />
tinerii <strong>de</strong> sex feminin sau masculin şi transsexualii care primesc bani sau bunuri în schimbul<br />
serviciilor sexuale, fie în mod regulat, fie ocazional şi care pot sau nu să <strong>de</strong>finească în mod<br />
conştient aceste activităţi ca producătoare <strong>de</strong> venituri. Acest termen s-a impus în faţa celui <strong>de</strong><br />
prostituţie <strong>de</strong>oarece persoanele implicate în această activitate îl con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră mai puţin<br />
stigmatizant. Rata infecţiilor cu HIV şi a infecţiilor transmise pe cale sexuală în rândul<br />
persoanelor care practică activitatea sexuală profe<strong>si</strong>onală şi al clienţilor acestora este mult<br />
mai mare faţă <strong>de</strong> marea majoritate a altor grupuri populaţionale din cadrul unei ţări. Există<br />
studii care arată că persoanele care practică activitatea sexuală profe<strong>si</strong>onală sunt cele mai<br />
susceptibile să reacţioneze pozitiv la programele <strong>de</strong> prevenire a infecţiilor cu transmitere<br />
sexuală, inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA.<br />
Cuvinte cheie: activitate sexuală profe<strong>si</strong>onală, infecţii cu transmitere sexuală,<br />
sănătate publică, măsuri <strong>de</strong> prevenire.<br />
ABSTRACT<br />
Sex workers are <strong>de</strong>fined as female, male and transgen<strong>de</strong>r adults and young people<br />
who receive money or goods in exchange for sexual services, either regularly or occa<strong>si</strong>onally,<br />
and who may or may not consciously <strong>de</strong>fine those activities as income-generating. The term<br />
sex worker has gained popularity over prostitute because those involved feel that it is less<br />
stigmatizing and say that the reference to work better <strong>de</strong>scribes their experience. Significantly<br />
higher rates of HIV infection have been documented among sex workers and their clients as<br />
compared to most other population groups within a country. Studies show, however, that sex<br />
workers are among those most likely to respond po<strong>si</strong>tively to prevention programmes for<br />
sexually transmitted infections, including HIV/AIDS.<br />
Key words: sex workers, sexually transmitted infections, public health, prevention<br />
programmes<br />
Prin activitate sexuală profe<strong>si</strong>onală<br />
(ASP) se înţelege cea efectuată <strong>de</strong> persoane<br />
adulte sau tinere <strong>de</strong> sex feminin sau<br />
masculin şi <strong>de</strong> persoanele transsexuale care
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
73<br />
primesc bani sau bunuri în schimbul<br />
prestării acestei activităţi sexuale, fie în mod<br />
regulat, fie ocazional şi care pot sau nu să<br />
<strong>de</strong>finească în mod conştient aceste activităţi<br />
ca producătoare <strong>de</strong> venituri[1].<br />
Termenul <strong>de</strong> ASP este con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat ca<br />
mai convenabil <strong>de</strong>cât cel <strong>de</strong> prostituţie, căci<br />
persoanele implicate în această activitate<br />
cred că este mai puţin stigmatizant, şi<br />
noţiunea <strong>de</strong> muncă ce se subînţelege<br />
corespun<strong>de</strong> mai bine activităţii sexuale cu<br />
caracter profe<strong>si</strong>onal.<br />
Activitatea sexuală profe<strong>si</strong>onală<br />
(ASP) este un fenomen universal <strong>de</strong>seori<br />
ilegal, clan<strong>de</strong>stin, a cărui amploare este<br />
dificil <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminat cu exactitate. Se<br />
apreciază că această activitate cuprin<strong>de</strong> un<br />
foarte mare număr <strong>de</strong> persoane şi s-a<br />
<strong>de</strong>zvoltat şi mai mult în ultimii ani.<br />
Principalii factori care au contribuit<br />
la creşterea acestui fenomen se con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră a<br />
fi <strong>de</strong> ordin politic, civil şi socio-economic,<br />
precum şi o mai mare mobilitate a<br />
populaţiei.<br />
Stabilirea factorilor care au<br />
contribuit ca diverse persoane să participe la<br />
ASP este <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> importantă, aceşti<br />
factori putând varia mult într-o comunitate<br />
dată şi în cadrul diferitelor grupe care o<br />
compun.<br />
Multe persoane încep să practice<br />
ASP din motive economice, ea reprezentând<br />
<strong>si</strong>ngura po<strong>si</strong>bilitate <strong>de</strong> a munci, sau fiindcă<br />
este mai bine plătită.<br />
Unele femei practică ASP ca victime<br />
ale diferiţilor traficanţi <strong>de</strong> persoane. În<br />
multe cazuri opţiunea pentru ASP se face<br />
din proprie iniţiativă, un rol important<br />
revenind modului <strong>de</strong> viaţă, condiţiilor socioeconomice,<br />
tradiţiilor culturale, etc.<br />
În rândul persoanelor ce practică<br />
ASP şi la clienţii acestora, numărul<br />
infecţiilor transmise pe cale sexuală (ITS)<br />
inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA este mai mare,<br />
comparativ cu alte grupe <strong>de</strong> populaţie[1-4].<br />
Unele studii arată totuşi că<br />
persoanele ce au ASP constituie grupul cel<br />
mai susceptibil <strong>de</strong> a reacţiona pozitiv la<br />
programele <strong>de</strong> prevenire a ITS inclu<strong>si</strong>v<br />
HIV/SIDA, ca <strong>de</strong> exemplu prin utilizarea<br />
prezervativului cu clienţii acestora[1].<br />
Factorii care se pare că măresc riscul<br />
contractării unei ITS inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA<br />
sunt următorii[1]:<br />
1-stigmatizarea şi marginalizarea<br />
persoanelor ce practică ASP<br />
2-perspective economice limitate<br />
mai ales în ceea ce priveşte femeile<br />
3-accesul limitat la serviciile <strong>de</strong><br />
sănătate, sociale şi juridice<br />
4-accesul limitat la informaţiile<br />
medicale şi la mijloacele <strong>de</strong> prevenire<br />
5-diferenţe şi inegalităţi sexospecifice<br />
în societăţile în care există norme<br />
sexuale diferite pentru bărbaţi şi femei<br />
6-exploatarea ASP şi traficul <strong>de</strong><br />
persoane<br />
7-absenţa unei legislaţii a<strong>de</strong>cvate şi a<br />
unor politici protectoare sau caracterul<br />
ina<strong>de</strong>cvat al acestei legislaţii<br />
8-expunerea la riscurile legate <strong>de</strong><br />
modul <strong>de</strong> viaţă, ca <strong>de</strong> exemplu violenţa în<br />
familie, familii <strong>de</strong>zorganizate, consumul <strong>de</strong><br />
alcool, <strong>de</strong> droguri, mobilitatea crescută a<br />
populaţiei etc.<br />
Se apreciază că ASP este foarte<br />
răspândită, aproape universală, ea<br />
practicându-se în centrele populate urbane,<br />
în localităţile rurale, în ţările industrializate<br />
şi în cele în curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare.<br />
Se con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră că ASP este favorizată<br />
<strong>de</strong> un context propice, ca <strong>de</strong> exemplu<br />
existenţa unui număr mare <strong>de</strong> persoane<br />
sexual active, po<strong>si</strong>bilitatea ducerii unei<br />
existenţe anonime, o proporţie mai crescută<br />
<strong>de</strong> bărbaţi faţă <strong>de</strong> femei şi, cel mai<br />
important, prezenţa unor disparităţi socioeconomice<br />
care permit accesul la ASP la<br />
preţuri convenabile pentru clienţi, făcând<br />
din această activitate o sursă atractivă <strong>de</strong><br />
câştig.<br />
Aceste circumstanţe se întâlnesc<br />
frecvent în habitatul uman, în unele zone<br />
ASP asociindu-se cu anumite tipuri <strong>de</strong><br />
turism şi mai ales cu <strong>de</strong>zvoltarea recentă a<br />
aşa numitului “turism sexual”.<br />
Se pot distinge două feluri <strong>de</strong> ASP:<br />
una organizată, cu un caracter oficial,
74<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
legalizată, şi o alta care se <strong>de</strong>sfăşoară în<br />
afara oricăror reguli, aproape clan<strong>de</strong>stin.<br />
ASP se poate <strong>de</strong>sfăşura în<br />
stabilimente cum sunt bor<strong>de</strong>lurile,<br />
cabaretele, night-cluburile, barurile,<br />
saloanele <strong>de</strong> masaj etc. un<strong>de</strong> se fac<br />
tranzacţiile şi /sau se <strong>de</strong>sfăşoară ASP.<br />
ASP se poate practica <strong>de</strong> persoane<br />
care fac trotuarul, <strong>de</strong> call-girls sau call-boys<br />
care lucrează pe cont propriu şi care îşi<br />
recrutează clienţii prin cele mai diverse<br />
mijloace publicitare: ziare, reviste, TV etc.<br />
Acolo un<strong>de</strong> ASP nu este legalizată clienţii<br />
pot fi recrutaţi <strong>de</strong> intermediari (susţinători,<br />
concubini, proxeneţi etc.)[1,3,4].<br />
ASP poate fi ocazională, când<br />
practicarea se face pentru nece<strong>si</strong>tăţi<br />
materiale imediate (cazuri <strong>de</strong> boală în<br />
familie, şomaj, hrană pentru familie, taxe <strong>de</strong><br />
şcolarizare pentru copii etc).<br />
Se apreciază că persoanele care<br />
practică ASP au anumite caracteristici<br />
comune[1,4]: -multe dintre aceste persoane<br />
şi-au început activitatea încă din perioada<br />
copilăriei sau adolescenţei<br />
-unele persoane aparţin unor<br />
contingente <strong>de</strong> vârstă mai mari, în<br />
majoritatea cazurilor fiind vorba <strong>de</strong> femei<br />
adulte<br />
-în general este vorba <strong>de</strong> persoane<br />
care au plecat din mediul rural sau din mici<br />
localităţi pentru a ajunge în zone urbane fie<br />
în căutarea unui loc <strong>de</strong> muncă, fie pentru a<br />
practica ASP<br />
-majoritatea acestor persoane sunt<br />
obligate să contribuie la veniturile familiei<br />
<strong>de</strong>seori fiind unicele susţinătoare ale<br />
acesteia<br />
-în numeroase cazuri migrarea către<br />
centrele populate urbane este favorizată <strong>de</strong><br />
traficul <strong>de</strong> persoane, vizând mai ales femei<br />
şi fete tinere.<br />
Deşi în număr mai mic <strong>de</strong>cât<br />
persoanele implicate în ASP, persoanele<br />
transsexuale <strong>de</strong> ambele sexe pot practica<br />
ASP în diverse contexte sociale şi<br />
culturale[1].<br />
Statutul juridic al ASP în diferitele<br />
ţări influenţează în mod semnificativ<br />
programele <strong>de</strong> luptă împotriva ITS mai ales<br />
în rândul persoanelor ce practică ASP.<br />
În ţările în care ASP este ilegală iar<br />
legislaţia este orientată spre penalizarea<br />
celor ce practică ASP, persoanele respective<br />
vor fi mai puţin dispuse să beneficieze <strong>de</strong><br />
servicii <strong>de</strong> sănătate şi îşi vor <strong>de</strong>sfăşura<br />
probabil activitatea în mod clan<strong>de</strong>stin.<br />
În cea mai mare parte din ţările<br />
industrializate ASP este legalizată şi<br />
persoanele care o practică au aceleaşi<br />
drepturi şi avantaje ca şi persoanele care<br />
lucrează în diferite domenii <strong>de</strong> activitate.<br />
În numeroase ţări şoferii implicaţi în<br />
transportul internaţional rutier fac frecvent<br />
apel la persoanele ce practică ASP.<br />
Un număr mare din bărbaţii care<br />
recurg la serviciile persoanelor ce practică<br />
ASP sunt căsătoriţi şi dacă abstinenţa sau<br />
lipsa unor raporturi sexuale satisfăcătoare<br />
este factorul cauzal, diverse particularităţi<br />
culturale încurajează i<strong>de</strong>ea că este dreptul<br />
bărbatului <strong>de</strong> a avea mai multe partenere<br />
sexuale.<br />
De la începutul epi<strong>de</strong>miei SIDA s-a<br />
constatat un număr mai ridicat <strong>de</strong> infecţii cu<br />
HIV la persoanele implicate în ASP <strong>de</strong>cât la<br />
alte grupe <strong>de</strong> populaţie.<br />
ITS joacă un rol <strong>de</strong> co-factor în<br />
infecţiile cu HIV, o morbiditate crescută<br />
prin ITS la persoanele ce practică ASP<br />
sugerând o propagare rapidă a epi<strong>de</strong>miei<br />
produsă <strong>de</strong> HIV, afectând clienţii acestor<br />
persoane, familiile acestora şi colectivităţile<br />
din care fac parte.<br />
În contextul practicării ASP cei mai<br />
importanţi factori corelaţi cu infecţia cu HIV<br />
sunt următorii:<br />
-numărul <strong>de</strong> clienţi pe timp <strong>de</strong> 24 <strong>de</strong><br />
ore<br />
-frecvenţa cu care unele persoane<br />
recurg la serviciile oferite <strong>de</strong> ASP<br />
-rata utilizării regulate a<br />
prezervativului<br />
-antece<strong>de</strong>ntele <strong>de</strong> ITS şi starea <strong>de</strong><br />
sănătate actuală<br />
-consumul <strong>de</strong> droguri injectabile<br />
-manifestări violente<br />
-cea mai mare parte a persoanelor ce<br />
practică ASP <strong>de</strong>clară că adoptă mai puţine
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
75<br />
măsuri preventive cu partenerii obişnuiţi<br />
care nu plătesc, comparativ cu clienţii care<br />
plătesc[1,2].<br />
Factorii care pot contribui la<br />
creşterea riscului <strong>de</strong> a contacta ITS la<br />
persoanele ce practică ASP sunt numeroşi şi<br />
a<strong>de</strong>sea se influenţează reciproc într-un mod<br />
foarte complex favorizând practicarea ASP<br />
<strong>de</strong> către noi persoane.<br />
1. Factorii ce favorizează practicarea<br />
ASP <strong>de</strong> către noi persoane<br />
1.1. Sărăcia şi perspectiva unor<br />
câştiguri reduse sau chiar şomaj. Aceştia<br />
sunt principalii factori ce favorizează<br />
practicarea mai ales <strong>de</strong> către femei şi<br />
persoane tinere a ASP. Această opţiune<br />
poate fi voluntară sau datorită constrângerii<br />
din partea unor terţe persoane.<br />
1.2. Discriminările sexuale specifice<br />
diferitelor societăţi. Acestea pot contribui la<br />
opţiunea femeilor pentru practicarea <strong>de</strong><br />
ASP. Un acces limitat la locuri <strong>de</strong> muncă al<br />
femeilor şi inexistenţa altor perspective <strong>de</strong><br />
susţinere financiară favorizează participarea<br />
acestora la ASP. Existenţa unor norme<br />
sociale şi tradiţii care pun în evi<strong>de</strong>nţă<br />
superioritatea şi avantajarea bărbaţilor când<br />
este vorba <strong>de</strong> sexualitate pot favoriza<br />
instalarea unei ambianţe în care violenţa faţă<br />
<strong>de</strong> femei reprezintă o ameninţare potenţială<br />
sau reală. Diverse studii arată că multe din<br />
femeile care practică ASP au fost victimele<br />
unor agre<strong>si</strong>uni sexuale şi violenţe<br />
corporale[1].<br />
1.3. Exploatarea sexuală şi traficul<br />
<strong>de</strong> persoane. Datorită sărăciei şi înşelate cu<br />
promi<strong>si</strong>unea unor câştiguri materiale, unele<br />
familii pot fi relativ uşor convinse <strong>de</strong><br />
traficanţii <strong>de</strong> persoane pentru ca fiicele lor<br />
să practice ASP. Într-o perioadă în care se<br />
constată o creştere a morbidităţii prin ITS<br />
inclu<strong>si</strong>v SIDA, tinerele fete s-au dovedit<br />
<strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> vulnerabile la acţiunile<br />
traficanţilor <strong>de</strong> persoane, tinereţea şi mai<br />
ales virginitatea acestora fiind con<strong>si</strong><strong>de</strong>rată<br />
ca o garanţie că nu sunt infectate cu HIV.<br />
Marea mobilitate a populaţiei<br />
contemporane poate favoriza atragerea<br />
femeilor în capcana exploatării sexuale.<br />
Femeile care migrează din motive<br />
economice într-o altă ţară sau alt oraş sunt<br />
<strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> vulnerabile traficului <strong>de</strong><br />
persoane datorită nocivităţii şi absenţei<br />
informaţiilor privind obiceiurile comunităţii<br />
respective, uneori necunoaşterii limbii şi nu<br />
în ultimul rând <strong>si</strong>tuaţiei financiare precare în<br />
care se găsesc.<br />
Femeile şi persoanele tinere în<br />
condiţia <strong>de</strong> refugiaţi din cauze diverse<br />
(conflicte armate, calamităţi naturale etc)<br />
sunt <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> vulnerabile la exploatarea<br />
sexuală mai ales în cazul când în schimbul<br />
unui act sexual se obţin bani, un loc <strong>de</strong><br />
muncă, hrană, bunuri materiale etc ce<br />
a<strong>si</strong>gură supravieţuirea acestor victime[1].<br />
1.4. Unele credinţe şi practici<br />
culturale tradiţionale pot favoriza<br />
practicarea ASP. Unele tradiţii incită tinerii<br />
să aibă primele relaţii sexuale cu o femeie<br />
experimentată, <strong>de</strong> obicei o persoană ce<br />
practică ASP.<br />
Alte tradiţii susţin că este nociv<br />
pentru bărbat să amâne satisfacerea<br />
ten<strong>si</strong>unilor sexuale, ceea ce creşte tendinţa<br />
persoanelor necăsătorite, a turiştilor şi<br />
emigranţilor <strong>de</strong> a recurge la serviciile<br />
persoanelor ce practică ASP. Această<br />
tendinţă poate crea o puternică pre<strong>si</strong>une<br />
socială asupra bărbaţilor care trebuie astfel<br />
să-şi arate virilitatea.<br />
În unele societăţi tradiţia con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră<br />
acceptabilă, chiar dorită, participarea cu<br />
venituri suplimentare la bugetul familiei a<br />
fetelor nemăritate, prin practicarea ASP,<br />
uneori <strong>si</strong>ngura sursă po<strong>si</strong>bilă <strong>de</strong> câştig.<br />
Credinţa tradiţională greşită că un<br />
raport sexual cu o tânără fată virgină ar<br />
preveni şi vin<strong>de</strong>ca ITS inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA<br />
se manifestă în unele zone geografice.<br />
Această credinţă favorizează creşterea<br />
mariajului între fete tinere şi bărbaţi în<br />
vârstă, <strong>de</strong>ja infectaţi, şi totodată o cerere<br />
crescută <strong>de</strong> fete foarte tinere pentru<br />
practicarea ASP[1].<br />
2. Factori care măresc<br />
vulnerabilitatea persoanelor ce practică ASP<br />
la ITS inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA[1,5,6,7]<br />
2.1. Persoanele ce practică ASP sunt<br />
a<strong>de</strong>sea stigmatizate şi marginalizate aspect<br />
ce nu îi vizează şi pe clienţi sau terţe
76<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
persoane implicate în ASP. Con<strong>si</strong><strong>de</strong>rată ca o<br />
profe<strong>si</strong>e nerespectabilă ASP favorizează o<br />
izolare socială a acestor persoane şi o<br />
discriminare ce poate limita accesul la<br />
servicii juridice, sanitare şi sociale, crescând<br />
vulnerabilitatea acestor persoane la ITS<br />
inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA.<br />
2.2. Absenţa sau insuficienta aplicare<br />
a unei legislaţii şi politici <strong>de</strong> protejare a<br />
persoanelor ce practică ASP şi a clienţilor<br />
acestora.<br />
Practicarea ASP în mod clan<strong>de</strong>stin<br />
reduce măsurile <strong>de</strong> prevenire şi măreşte<br />
vulnerabilitatea la ITS inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA.<br />
Reglementările cu caracter repre<strong>si</strong>v şi<br />
restrictiv pot viola drepturile persoanelor ce<br />
practică ASP la examinări medicale<br />
voluntare şi confi<strong>de</strong>nţiale, în<strong>de</strong>părtându-le<br />
<strong>de</strong> serviciile <strong>de</strong> sănătate şi <strong>de</strong> po<strong>si</strong>bilităţile<br />
<strong>de</strong> informare şi <strong>de</strong> educaţie pentru sănătate<br />
relative la activitatea sexuală cu un risc cât<br />
mai redus pentru ITS şi HIV/SIDA.<br />
2.3. Absenţa accesului la serviciile<br />
sanitare, sociale şi juridice<br />
Această <strong>si</strong>tuaţie poate limita<br />
opţiunile persoanelor ce practică ASP pentru<br />
a se îngriji <strong>de</strong> starea lor <strong>de</strong> sănătate, pentru a<br />
se proteja contra ITS şi HIV/SIDA. În unele<br />
cazuri chiar dacă au acces la aceste servicii<br />
s-au observat din partea personalului<br />
atitudini rău-voitoare sau reprobatoare,<br />
solicitarea <strong>de</strong> onorarii şi taxe mai mari<br />
precum şi o calitate mediocră a serviciilor<br />
acordate, factori care pot creşte<br />
vulnerabilitatea celor ce practică ASP la ITS<br />
inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA.<br />
2.4. Existenţa unor obstacole în<br />
obţinerea <strong>de</strong> informaţii, un acces limitat la<br />
mijloacele <strong>de</strong> prevenire a ITS inclu<strong>si</strong>v<br />
HIV/SIDA<br />
Acestea pot favoriza un<br />
comportament din partea persoanelor ce<br />
practică ASP şi a clienţilor acestora care<br />
măreşte riscul <strong>de</strong> îmbolnăvire. Raporturile<br />
sexuale neprotejate, cu caracter comercial,<br />
au în general loc pentru că unul dintre<br />
participanţi la aceste acte sexuale sau ambii<br />
parteneri, nu este preocupat să-şi protejeze<br />
sănătatea, nu ştie cum să o facă sau nu<br />
dispune <strong>de</strong> mijloacele necesare (<strong>de</strong> exemplu,<br />
prezervative, practici sexuale fără risc,<br />
creme protectoare etc).<br />
Persoanele care practică ASP nu au<br />
a<strong>de</strong>sea capacitatea şi puterea <strong>de</strong> a impune<br />
partenerilor sexuali utilizarea unor meto<strong>de</strong><br />
fără risc <strong>de</strong> a contacta ITS, fiind supuse<br />
ameninţărilor sau temându-se <strong>de</strong> a fi<br />
pe<strong>de</strong>p<strong>si</strong>te <strong>de</strong> cei ce le controlează şi profită<br />
<strong>de</strong> activitatea lor, fiindcă au încercat să le<br />
pună în practică.<br />
2.5. Factori legaţi <strong>de</strong> modul <strong>de</strong> viaţă<br />
pot <strong>de</strong> asemenea creşte riscul <strong>de</strong> ITS<br />
inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA la persoanele ce practică<br />
ASP şi la clienţii acestora.<br />
Condiţiile în care se <strong>de</strong>sfăşoară ASP<br />
implică frecvent consumul <strong>de</strong> băuturi<br />
alcoolice şi chiar consumul <strong>de</strong> droguri.<br />
Consumul <strong>de</strong> alcool este asociat cu o<br />
inci<strong>de</strong>nţă crescută a ITS inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA<br />
datorită utilizării incorecte sau neutilizării<br />
prezervativului.<br />
Consumul <strong>de</strong> alcool poate prelungi<br />
timpul pentru a ajunge la orgasm,<br />
favorizând traumatizarea mucoasei vaginale<br />
şi/sau anale cu ocazia unor raporturi sexuale<br />
neprotejate sau unei insuficiente lubrifieri a<br />
mucoaselor, mărind riscul transmiterii <strong>de</strong><br />
ITS inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA.<br />
Actele <strong>de</strong> violenţă faţă <strong>de</strong> persoanele<br />
ce practică ASP comise <strong>de</strong> clienţii acestora<br />
sau <strong>de</strong> cei care controlează şi profită <strong>de</strong><br />
ASP. Astfel, încercarea <strong>de</strong> a folo<strong>si</strong> meto<strong>de</strong><br />
cu un risc scăzut <strong>de</strong> ITS sau utilizarea<br />
prezervativului pot produce reacţii violente<br />
din partea unor clienţi, un raport sexual<br />
violent putând leza mucoasa vaginală sau<br />
anală mărind riscul transmiterii <strong>de</strong> ITS.<br />
În unele regiuni ASP sunt practicate<br />
<strong>de</strong> bărbaţi şi femei pentru a câştiga bani ca<br />
să-şi cumpere droguri sau se oferă pentru un<br />
act sexual în schimbul obţinerii <strong>de</strong> droguri<br />
mai ales injectabile.<br />
2.6. Creşterea mobilităţii populaţiei<br />
joacă un rol important în propagarea ITS<br />
inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA în toată lumea.<br />
Persoanele care practică ASP şi clienţii<br />
acestora (şoferi ce transportă mărfuri,<br />
persoane ce caută <strong>de</strong> lucru, turişti etc.) se<br />
pot <strong>de</strong>plasa la mari distanţe într-un timp<br />
relativ scurt. Această mobilitate face dificilă
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
77<br />
organizarea unei acţiuni <strong>de</strong> prevenire eficace<br />
şi durabilă mărind riscul îmbolnăvirii cu ITS<br />
inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA Persoanele care practică<br />
ASP se pot <strong>de</strong>plasa în unele ţări pentru a lua<br />
parte la manifestaţii sau <strong>de</strong>monstraţii legate<br />
<strong>de</strong> specificul ASP pe care o practică.<br />
De multe ori persoanele care practică<br />
ASP sunt victimele traficanţilor <strong>de</strong> persoane,<br />
fiind vândute ca o marfă şi supuse la<br />
violenţă.<br />
Pentru a trăi sunt obligate să facă<br />
datorii, iar necunoaşterea limbii şi a<br />
tradiţiilor culturale din ţara respectivă<br />
precum şi lipsa <strong>de</strong> informare privind<br />
drepturile lor sociale şi juridice le fac<br />
<strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> vulnerabile faţă <strong>de</strong> reţelele <strong>de</strong><br />
traficanţi din diverse ţări. Reţinerea <strong>de</strong> către<br />
aceştia a paşapoartelor măreşte riscul <strong>de</strong> a fi<br />
expulzate, fapt ce le face să evite contactul<br />
cu autorităţile şi cu serviciile sanitare în caz<br />
<strong>de</strong> îmbolnăvire.<br />
Prezenţa unei <strong>si</strong>tuaţii ilegale<br />
agravează izolarea în care se găsesc acestea,<br />
făcându-le <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> cei care<br />
monitorizează ASP, traficanţi, proxeneţi,<br />
proprietari <strong>de</strong> baruri sau bor<strong>de</strong>luri<br />
clan<strong>de</strong>stine etc, reducându-le libertatea şi<br />
privându-le <strong>de</strong> po<strong>si</strong>bilitatea <strong>de</strong> a practica a<br />
ASP fără riscul <strong>de</strong> îmbolnăvire şi limitândule<br />
accesul la serviciile <strong>de</strong> sănătate.<br />
3. A<strong>si</strong>gurarea <strong>de</strong> îngrijiri persoanelor<br />
ce practică ASP şi care au contactat ITS<br />
inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA<br />
Persoanele care practică ASP şi care<br />
au contacta o infecţie cu HIV/SIDA pot fi<br />
stigmatizate atât <strong>de</strong> profe<strong>si</strong>a pe care o<br />
practică precum şi <strong>de</strong> boala pe care o au,<br />
motiv pentru care sunt victimele <strong>de</strong>seori ale<br />
violării drepturilor persoanei umane. În<br />
acest context persoanele respective tind să<br />
nu se adreseze programelor <strong>de</strong> îngrijiri<br />
privind infecţiile cu HIV/SIDA <strong>de</strong> teama <strong>de</strong><br />
a întâlni o discriminare <strong>si</strong>milară cu cea<br />
privind accesul la serviciile <strong>de</strong> sănătate.<br />
În concluzie, se poate afirma fără<br />
echivoc că ASP, clan<strong>de</strong>stină sau legalizată<br />
constituie un fenomen universal, cu<br />
numeroase implicaţii pentru sănătatea<br />
publică, vizând mai ales morbiditatea prin<br />
ITS, inclu<strong>si</strong>v HIV/SIDA şi impunând luarea<br />
unor măsuri eficace <strong>de</strong> prevenire vizând atât<br />
persoanele ce practică ASP cât şi pe clienţii<br />
acestora.<br />
Măsurile <strong>de</strong> prevenire vor cuprin<strong>de</strong>:<br />
1. <strong>de</strong>scurajarea începerii ASP;<br />
2. protejarea persoanelor ce practică ASP;<br />
3. a<strong>si</strong>stenţă medico-socială pentru a permite<br />
persoanelor ce practică o ASP să renunţe la<br />
aceasta.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. x x x , 2003, Commerce du sexe et VIH/SIDA. ONUSIDA, Genève<br />
2. x x x , 1989, Lutte contre les malladies sexuellement transmis<strong>si</strong>bles et prostitution. Rapport<br />
d’un Groupe consultatif <strong>de</strong> l’OMS. OMS, Genève<br />
3. Ursoniu C., 1980, <strong>Igiena</strong> sexuală, Ed. Facla, Timişoara<br />
4. Ursoniu C., Prunk M., 1998, Educaţia sexuală, Ed. Helicon, Timişoara<br />
5. x x x , 1976, Aspects sociaux et sanitaires <strong>de</strong>s maladies transmises par voie sexuelle,<br />
Cahiers <strong>de</strong> Santé publique no. 65. OMS, Genève<br />
6. x x x , 1986, La lutte contre les malladies sexuellement transmis<strong>si</strong>bles, OMS, Genève<br />
7. x x x , 1986, Comité OMS d’experts <strong>de</strong>s maladies vénériennes et <strong>de</strong>s tréponématoses, Série<br />
Rapp. tech. no.736. OMS, Genève
78<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
FACTORII DE RISC<br />
ATEROSCLEROTICI DIETO-<br />
INFLUENŢABILI ŞI FUNCŢIA<br />
VASOMOTORIE ENDOTELIALĂ<br />
NOVEANU L. 1 , GHERBON A. 1 , FIRA-<br />
MLADINESCU O. 2 , CARABA A. 3 , MIHALAŞ G. 1<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Fiziologie<br />
2 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Fiziopatologie<br />
3 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Semiologie Medicală III<br />
REZUMAT<br />
Au fost evaluate efectele factorilor <strong>de</strong> risc aterogen dieto-influenţabili, ca<br />
hiperten<strong>si</strong>unea arterială, dislipi<strong>de</strong>mia, obezitatea şi alimentaţia nesanogenă, asupra funcţiei<br />
vasomotorii a endoteliului arterial la subiecţii tineri.Funcţia endotelială a 60 <strong>de</strong> subiecţi, cu<br />
vârsta medie 20 ± 2,25 ani, nefumători, fără antece<strong>de</strong>nte heredo-colaterale <strong>de</strong> boală<br />
cardiovasculară şi fără diabet zaharat, a fost evaluată prin metoda vasodilataţiei mediate <strong>de</strong><br />
flux (FMD%) la nivelul arterei brahiale. S-au evaluat statistic corelaţiile dintre FMD% şi<br />
ten<strong>si</strong>unea arterială, profilul lipidic plasmatic, IMC (kg/m2) şi alimentaţia nesanogenă. S-au<br />
obţinut corelaţii ale FMD% cu valorile HDL-C (r = 0,72, p
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
79<br />
mediated vasodilatation method (FMD%) on the brachial artery. The correlations between<br />
FMD% and blood pressure were statistically evaluated, and also the plasma lipids profile,<br />
BMC (kg/m2), and unhealthy diet. Correlations between FMD% and the values of HDL-C (r<br />
= 0.72, p
80<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
• 15 subiecţi cu hipoten<strong>si</strong>une arterială<br />
(TAS < 99 mm Hg)<br />
• 15 subiecţi cu TAS normală (100 –<br />
129 mm Hg)<br />
• 15 subiecţi cu TAS normal înaltă<br />
(130 – 139 mm Hg)<br />
• 15 subiecţi cu hiperten<strong>si</strong>une arterială<br />
uşoară (TAS = 140 – 159 mm Hg).<br />
Evaluarea modului <strong>de</strong> alimentaţie<br />
Subiecţii au completat un chestionar<br />
(Tabelul 1) care a cuprins date referitoare la<br />
frecvenţa săptămânală a micului <strong>de</strong>jun,<br />
consumul zilnic <strong>de</strong> pâine/cereale,<br />
fructe/ver<strong>de</strong>ţuri, consumul săptămânal <strong>de</strong><br />
alimente cu conţinut crescut <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>mi,<br />
colesterol şi gluci<strong>de</strong> rafinate.<br />
Tabelul 1. Chestionar pentru aprecierea modului <strong>de</strong> alimentaţie [7,8]<br />
1. Micul <strong>de</strong>jun: <strong>de</strong> câte ori pe săptămână serveşti un mic <strong>de</strong>jun con<strong>si</strong>stent (mai mult <strong>de</strong>cât o<br />
cafea cu ceva frugal <strong>de</strong> mâncare)?<br />
2. Pâine/cereale: câte porţii <strong>de</strong> pâine integrală şi cereale integrale mănânci zilnic?<br />
(O porţie = 1 felie pâine, 2/3 cană cereale uscate,1/2 cană cereale gătite etc)<br />
3. Fructe/ver<strong>de</strong>ţuri: câte porţii <strong>de</strong> fructe şi ver<strong>de</strong>ţuri consumi zilnic?<br />
(O porţie = 1 fruct <strong>de</strong> mărime medie, 2/3 cană suc fructe/legume, 1 cană fructe/legume<br />
cru<strong>de</strong>,1/2 cană fructe-legume gătite etc)<br />
4. Alimente cu conţinut crescut <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me şi colesterol: <strong>de</strong> câte ori pe săptămână consumi<br />
friptură la grătar, hamburger, hot-dog, mezeluri, mici, slănină, brânză grasă, cartofi prăjiţi, pui<br />
prăjit, unt, smântână, brânză grasă, îngheţată, creme grase etc.<br />
5. Alimente cu conţinut crescut <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong> rafinate: <strong>de</strong> câte ori pe săptămână consumi<br />
băuturi răcoritoare (cola, fanta etc.), alimente <strong>de</strong> tip fast-food, cereale rafinate (pâine albă,<br />
orez <strong>de</strong>corticat), produse <strong>de</strong> patiserie, bomboane etc<br />
Determinarea ten<strong>si</strong>unii arteriale<br />
(TA)<br />
Ten<strong>si</strong>unea arterială s-a <strong>de</strong>terminat cu<br />
ajutorul unor sfigmomanometre<br />
convenţionale (Disytest, Germany),<br />
respectând următoarele condiţii: „a jeun”,<br />
subiect în poziţie şezândă cu braţul stâng<br />
ridicat la nivelul inimii, repaus fizic <strong>de</strong> cel<br />
puţin 5-10 min, fără ca subiecţii să fumeze<br />
sau să consume cafea înainte <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminare<br />
[7]. Valorile luate în studiu au reprezentat<br />
media aritmetică a valorilor TAS obţinute<br />
prin 3 <strong>de</strong>terminări succe<strong>si</strong>ve.<br />
Evaluarea metabolică<br />
Profilul lipidic „a jeun” în sângele<br />
periferic a fost apreciat prin <strong>de</strong>terminarea<br />
colesterolului total (CT), a trigliceri<strong>de</strong>lor<br />
(TG), a fracţiunilor HDL – colesterol (HDL-<br />
C) şi LDL – colesterol (LDL – C), precum şi<br />
a raportului CT/HDL-C. S-au utilizat<br />
meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> laborator bazate pe principiul<br />
enzimatic, atât pentru CT (Dimen<strong>si</strong>on AR,<br />
Da<strong>de</strong> Behring Inc, SUA), cât şi pentru TG şi<br />
HDL-C (Reflotron IV, Roche, Elveţia).<br />
Nivelul fracţiunii LDL-C a fost calculat<br />
conform formulei lui Friedwald: [LDL = CT<br />
– (HDL + TG/5)]. S-au con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat<br />
normale: CT < 190 mg%, TG > 150 mg%,<br />
HDL – C > 45 mg%, LDL – C < 115 mg%,<br />
CT/HDL-C între 2-3,5 [7-9 ].<br />
Determinarea indicelui <strong>de</strong> masă<br />
corporală (IMC)<br />
S-a <strong>de</strong>terminat greutatea corporală<br />
(kg) şi talia subiecţilor (m) şi s-a calculat<br />
IMC conform formulei: IMC (kg/m2) =<br />
Greutatea/Talia2. Valorile obţinute au fost<br />
interpretate astfel: normal (18,5 – 24,9<br />
kg/m2), obezitate <strong>de</strong> gradul I (25 – 29,9<br />
kg/m2), obezitate <strong>de</strong> gradul II (30 –<br />
39,9 kg/m2), subiecţi subpon<strong>de</strong>rali (
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
81<br />
TAS. Diametrul vascular, <strong>de</strong>terminat înainte<br />
<strong>de</strong> comprimare (Dba) şi la 1 min după<br />
<strong>de</strong>comprimare (Dvd) a fost <strong>de</strong>terminat cu<br />
ajutorul unui Echograf ALOKA ProSound<br />
SSD 4000 cu sondă liniară <strong>de</strong> 10 MHz aflat<br />
în dotarea Spitalului Univer<strong>si</strong>tar C.F.<br />
Timişoara. Răspunsul vasodilatator<br />
(FMD%), a fost <strong>de</strong>terminat în următoarele<br />
condiţii: „a jeun”, repaus fizic, confort<br />
termic, fără ca subiecţii să fumeze sau să<br />
consume cafea, şi a fost exprimat procentual<br />
conform formulei standard: FMD% = [(Dvd<br />
– Dba) x 100/Db) [10].<br />
REZULTATE<br />
Ten<strong>si</strong>unea arterială <strong>si</strong>stolică<br />
(TAS)<br />
TAS a reprezentat parametrul care a<br />
<strong>de</strong>finit loturile, dar în acelaşi timp a fost<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat un criteriu major <strong>de</strong> risc aterogen<br />
şi un factor <strong>de</strong> risc dieto-influenţabil.<br />
Valorile TAS obţinute au fost: 118,67 ±<br />
7,18 mm Hg la lotul cu TA normală, 135,76<br />
± 2,29 mm Hg la lotul cu TA normal înaltă,<br />
143,27 ± 4,07 mm Hg la lotul cu<br />
hiperten<strong>si</strong>une arterială şi 93,66 ± 3,57 mm<br />
Hg la lotul cu hipoten<strong>si</strong>une arterială.<br />
Valorile TA au avut o corelaţie redusă cu<br />
Analiza statistică<br />
Pentru analiza statistică s-a utilizat<br />
programul Microsoft Excel din pachetul<br />
Microsoft Office 2003, precum şi programul<br />
EPI 2000. Pentru măsurarea variabilelor<br />
cantitative s-au <strong>de</strong>terminat media (M) şi<br />
<strong>de</strong>viaţia standard (ds), iar pentru evaluarea<br />
diferenţelor între loturi s-a utilizat testul t<br />
pereche şi testul ANOVA, con<strong>si</strong><strong>de</strong>rându-se<br />
semnificativ statistic un p < 0,05. Analiza<br />
corelaţiilor dintre parametri a fost efectuate<br />
cu ajutorul testului parametric Pearson,<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>rându-se semnificativ un r > 0,70.<br />
nivelul CT (r = 0,40, p < 0,04), LDL-C (r =<br />
0,39, p < 0,03) şi IMC (0,40, p < 0,03).<br />
Evaluarea modului <strong>de</strong> alimentaţie<br />
Modul <strong>de</strong> alimentaţie a fost<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat un aspect al stilului <strong>de</strong> viaţă cu<br />
risc aterogen, precum şi factor <strong>de</strong> risc<br />
cardiovascular adiţional care contribuie la<br />
<strong>de</strong>zvoltarea hiperten<strong>si</strong>unii arteriale,<br />
obezităţii şi a disfuncţiei endoteliale.<br />
Prevalenţa factorilor <strong>de</strong> alimentaţie<br />
nesanogenă i<strong>de</strong>ntificaţi la subiecţii<br />
investigaţi sunt prezentaţi grafic în Figura 1<br />
(a, b, c, d).<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
40%<br />
35%<br />
25%<br />
Zilnic Niciodată Ocazional<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Gră<strong>si</strong>mi<br />
61%<br />
51% Gluci<strong>de</strong><br />
41%<br />
29%<br />
8% 10%<br />
Zilnic > 3 x/săptămână Ocazional<br />
a. Mic <strong>de</strong>jun/săptămână b. Consum <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>mi şi gluci<strong>de</strong>/săptămână
82<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
59%<br />
21%<br />
14%<br />
6%<br />
0 porţii 1-6 porţii 7-11 porţii 12-20 porţii<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
36%<br />
34%<br />
25%<br />
5%<br />
0 porţii 1 porţie 2 porţii 3-8 porţii<br />
c. Porţii zilnice pâine/cereale d. Porţii zilnice fructe/legume<br />
Figura 1. Prevalenţa factorilor <strong>de</strong> alimentaţie nesanogenă la subiecţii investigaţi<br />
Profilul lipidic plasmatic<br />
Analiza profilului lipidic plasmatic a<br />
evi<strong>de</strong>nţiat creşterea CT > 190 mg% la<br />
31,66% dintre subiecţi, creşterea TG > 150<br />
mg% la 1,33% dintre subiecţi şi a LDL-C ><br />
115 mg% la 25% dintre subiecţi. Fracţiunea<br />
HDL-C a avut o valoarea < 45 mg% la 35%<br />
dintre subiecţi. Distribuţia valorilor şi a<br />
analiza diferenţelor dintre loturi sunt redate<br />
în Tabelul 2 şi Figura 2.<br />
Tabelul 2. Profilul lipi<strong>de</strong>lor plasmatice obţinut la loturile studiate<br />
Lot<br />
<strong>de</strong> studiu<br />
CT<br />
(mg%)<br />
TG<br />
mg%)<br />
HDL-C<br />
(mg%)<br />
LDL – C<br />
(mg%)<br />
Raport<br />
CT/HDL-C<br />
Hipoten<strong>si</strong>une 147,2 ± 23,1 102,2 ± 32,82 53,3 ± 10,6 74,8 ± 24,9 2,87 ± 0,8<br />
arterială<br />
TA normală 168,2 ± 31,1 109,46 ± 30, 52,53 ± 8,2 100,8 ± 23,4 3,32 ± 1,0<br />
TA normal<br />
înaltă<br />
Hiperten<strong>si</strong>une<br />
arterială<br />
168,4 ± 31,0 116,73 ± 31,2 45,06 ± 14,9 98,8 ± 32,1 3,95 ± 0,8<br />
185,07 ± 32,4 114,13 ± 29,1 47,06 ± 8,9 115,09 ± 32,5 4,00 ± 1,2<br />
Referitor la raportul CT/HDL-C<br />
menţionăm că s-au obţinut diferenţe<br />
semnificative între lotul cu hipoten<strong>si</strong>une<br />
arterială vs. restul loturilor, după cum<br />
urmează: p = 0,03 vs. lotul cu TA normală,<br />
p = 0,09 vs. lotul cu TA normal înaltă, p =<br />
0,003 vs. lotul cu hiperten<strong>si</strong>une arterială.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
83<br />
250<br />
mg%<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
∗<br />
∗∗<br />
∗<br />
# #<br />
∗∗<br />
∗<br />
∗∗<br />
# #<br />
CT<br />
TG<br />
HDL-C<br />
LDL-C<br />
0<br />
Hipoten<strong>si</strong>une<br />
arterială<br />
TA normală TA normal înaltă Hiperten<strong>si</strong>une<br />
arterială<br />
Figura 2. Distribuţia diferenţelor statistice ale valorilor lipi<strong>de</strong>lor plasmatice (mg%) la<br />
loturile studiate: ∗p = 0,02 vs. lot hipoten<strong>si</strong>une arterială; ∗∗p < 0,05 vs. lot TA normală şi vs. lot<br />
hipoten<strong>si</strong>une arterială; # p< 0,01 vs. lot hipoten<strong>si</strong>une arterială, # # p< 0,001 vs. lot hipoten<strong>si</strong>une<br />
arterială<br />
Indicele <strong>de</strong> masă corporală<br />
Determinarea IMC (kg/m2) a<br />
evi<strong>de</strong>nţiat prezenţa obezităţii la 30% dintre<br />
subiecţi. Un procent <strong>de</strong> 58% au fost<br />
normopon<strong>de</strong>rali, iar 12% au fost<br />
subpon<strong>de</strong>rali. Prin <strong>de</strong>terminarea<br />
circumferinţei abdominale (CA) a putut fi<br />
i<strong>de</strong>ntificată obezitatea abdominală (CA ł 88<br />
cm la fete şi ł 102 cm la băieţi) care a avut o<br />
prevalenţă <strong>de</strong> 85,88% la subiecţii<br />
suprapon<strong>de</strong>rali.<br />
Analiza statistică a IMC (kg/m2) pe<br />
loturi, redată în Figura 3, a arătat diferenţe<br />
semnificative între lotul <strong>de</strong> subiecţi cu<br />
hipoten<strong>si</strong>une arterială vs. lotul cu TA<br />
normală (p = 0,005), respectiv între lotul cu<br />
TA normal înaltă vs. lotul cu hiperten<strong>si</strong>une<br />
arterială (p = 0,002). De remarcat au fost<br />
corelaţiile semnificative între valoarea IMC<br />
(kg/m2) şi nivelul CT (r = 0,76, p < 0,005)<br />
prezentată în Figura 4(a), respectiv între<br />
valoarea IMC (kg/m2) şi nivelul LDL-C<br />
(r = 0,74, p < 0,005) prezentată în Figura<br />
4(b).
84<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
30<br />
25<br />
∗ ∗∗ ∗∗<br />
kg/m2<br />
20<br />
15<br />
10<br />
Hipoten<strong>si</strong>une arterială<br />
TA normală<br />
TA normal înaltă<br />
Hiperten<strong>si</strong>une arterială<br />
5<br />
0<br />
Figura 3. Distribuţia valorilor IMC (kg/m 2 ) la loturile studiate: lot hipoten<strong>si</strong>une<br />
arterială - 19,91 ± 2,16 kg/m 2 ; lot TA normală – 23,46 ± 4,51 kg/m 2 , lot TA normal înaltă –<br />
23,38 ± 3,87 kg/m 2 , lot hiperten<strong>si</strong>une arterială – 24,62 ± 5,30 kg/m 2 (∗p = 0,005, ∗∗p = 0,002)<br />
CT (mg%)<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
r = 0,76<br />
p < 0,005<br />
0<br />
0 10 20 30 40<br />
IMC (kg/m2)<br />
(a)<br />
LDL-C (mg%)<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
r = 0,74<br />
p < 0,005<br />
0<br />
0 10 20 30 40<br />
IMC (kg/m2)<br />
(b)<br />
Figura 4. Distribuţia corelaţiei dintre valoarea IMC şi: (a) nivelul colesterolului total<br />
(CT), (b) nivelul LDL-colesterol, la subiecţii investigaţi<br />
Vasodilataţia mediată <strong>de</strong> flux<br />
FMD% a fost con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat parametrul<br />
care exprimă cel mai bine efectele acţiunii<br />
factorilor <strong>de</strong> risc asupra funcţiei endoteliale.<br />
Valorile obţinute, redate în Figura 5, au<br />
arătat o scă<strong>de</strong>re a FMD% invers<br />
proporţională cu valoarea TAS, fără să se<br />
obţină însă diferenţe semnificative între<br />
loturi.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
85<br />
9.00%<br />
8.00%<br />
7.00%<br />
6.00%<br />
5.00%<br />
4.00%<br />
3.00%<br />
Hipoten<strong>si</strong>une arterială<br />
TA normală<br />
TA normal înaltă<br />
Hiperten<strong>si</strong>une arterială<br />
2.00%<br />
1.00%<br />
0.00%<br />
Figura 5. Distribuţia valorilor FMD% la loturile studiate: lot Hipoten<strong>si</strong>une arterială -<br />
7,28 ± 3,25%, lot TA normală – 6,72 ± 3,04%, lot TA normal înaltă – 5,89 ± 3,03%, lot<br />
hiperten<strong>si</strong>une arterială – 5,86 ± 3,03%.<br />
18<br />
FMD (%)<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
r = 0,72<br />
p < 0,005<br />
0 20 40 60 80 100<br />
HDL-C (mg%)<br />
Figura 6. Distribuţia corelaţiei dintre nivelul HDL – colesterol şi<br />
FMD%, la subiecţii investigaţi<br />
De asemenea, corelaţia dintre<br />
valorile TAS şi cele ale FMD% nu au fost<br />
semnificative pentru nici unul dintre cele 4<br />
loturi studiate. Menţionăm însă o corelaţie<br />
semnificativă a FMD% cu valorile HDL-C<br />
(r = 0,72, p
86<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
DISCUŢII<br />
Unul din obiectivele studiului nostru<br />
a fost i<strong>de</strong>ntificarea prevalenţei factorilor <strong>de</strong><br />
risc aterosclerotic dieto-influenţabili în<br />
rândul stu<strong>de</strong>nţilor la medicină. Astfel,<br />
subiecţii care au făcut parte din studiul<br />
nostru au fost selectaţi dintr-un lot iniţial <strong>de</strong><br />
518 subiecţi, 375 <strong>de</strong> fete şi 143 <strong>de</strong> băieţi, în<br />
cadrul căruia prevalenţa factorilor <strong>de</strong> risc<br />
aterosclerotici dieto-influenţabili a fost<br />
următoarea: TA normal înaltă – (23,6% din<br />
băieţi şi 8% din fete), hiperten<strong>si</strong>une arterială<br />
(17,4% din băieţi şi 3,6% din fete),<br />
dislipi<strong>de</strong>mie (18,5% din băieţi şi 12,9% din<br />
fete), obezitate (19,4% din băieţi şi 4,9% din<br />
fete) şi alimentaţie nesanogenă (60% din<br />
băieţi şi 79% din fete)[11]. Menţionăm, <strong>de</strong><br />
asemenea, că în lotul iniţial, 12,9% din<br />
subiecţi au avut antece<strong>de</strong>nte heredocolaterale<br />
<strong>de</strong> boală cardiovasculară şi 29,7%<br />
au fost fumători. Aceste rezultate sunt<br />
comparabile cu cele <strong>de</strong>scrise în literatură,<br />
privind studii efectuate pe stu<strong>de</strong>nţii<br />
facultăţilor <strong>de</strong> medicină [12-15]. De<br />
exemplu, un studiu amplu <strong>de</strong>sfăşurat, între<br />
1989 – 2003, pe 989 <strong>de</strong> stu<strong>de</strong>nţi la medicină<br />
din Creta, a evi<strong>de</strong>nţiat o prevalenţă<br />
comparabilă a factorilor <strong>de</strong> risc dietoinfluenţabili,<br />
după cum urmează: TA normal<br />
înaltă (35,1% din băieţi şi 29,4% din fete),<br />
hiperten<strong>si</strong>une arterială (13,3% din băieţi şi<br />
6,7% din fete), dislipi<strong>de</strong>mie (14,4% din<br />
băieţi şi 4,6% din fete) şi obezitate 39% din<br />
băieţi şi 23 din fete) [12].<br />
Deşi TAS a fost con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat un<br />
criteriu major <strong>de</strong> risc aterogen, corelaţia<br />
statistică cu FMD% nu a fost semnificativă.<br />
Acest aspect nu infirmă participarea<br />
CONCLUZII<br />
Determinarea FMD% a <strong>de</strong>monstrat<br />
că prevalenţa mare a factorilor <strong>de</strong> risc dietoinfluenţabili,<br />
asociaţi unui stil <strong>de</strong> viaţă<br />
„proaterogen”, are un impact semnificativ<br />
asupra funcţiei endoteliale încă <strong>de</strong> la vârste<br />
hiperten<strong>si</strong>unii arteriale la <strong>de</strong>zvoltarea<br />
disfuncţiei endoteliale, din cel puţin trei<br />
motive: (a) trebuie menţionată valoarea<br />
relativ redusă a TAS (143,27 ± 4,07 mm<br />
Hg) la lotul con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat hiperten<strong>si</strong>v, (b) se<br />
ştie că hiperten<strong>si</strong>unea arterială este implicată<br />
cel mai activ în aterogeneza arterelor<br />
cerebrale, coronariene şi renale [16], şi (c)<br />
la selecţia subiecţilor nu s-au luat în<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>rare alţi factori <strong>de</strong> risc aterogen<br />
adiţionali, cum ar fi se<strong>de</strong>ntarismul şi stresul<br />
p<strong>si</strong>hosocial, care au în rândul stu<strong>de</strong>nţilor la<br />
medicină o prevalenţă crescută (42% pentru<br />
se<strong>de</strong>ntarism, 66% pentru stres) [11].<br />
Mai trebuie menţionat faptul că, <strong>de</strong>şi<br />
nu am obţinut diferenţe semnificative între<br />
loturi privind valoarea FMD% s-a observat<br />
modificarea limitelor răspunsului<br />
vasodilatator la subiecţii din cadrul lotului.<br />
Astfel, valorile FMD% au fost cuprinse între<br />
3,5% şi 17% la subiecţii cu TA normală,<br />
între 3,7% şi 12% la subiecţii cu TA normal<br />
înaltă, între 3,8 şi 9,4% la subiecţii cu<br />
hiperten<strong>si</strong>une arterială, şi respectiv între<br />
3,2% şi 18,3% la subiecţii cu hipoten<strong>si</strong>une<br />
arterială.<br />
În schimb, FMD% a putut fi corelată<br />
cu dislipi<strong>de</strong>mia şi consumul <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>mi din<br />
alimentaţie. Există numeroase date în<br />
literatură care sugerează că FMD% este o<br />
metodă sen<strong>si</strong>bilă pentru evaluarea<br />
disfuncţiei endoteliale indusă <strong>de</strong><br />
dislipi<strong>de</strong>mie. [17] Astfel, FMD% este<br />
afectată <strong>de</strong> creşterea colesterolului total<br />
[18,19], a fracţiunii LDL-colesterol şi a<br />
raportului CT/HDL-C [17-19], precum şi<br />
<strong>de</strong> scă<strong>de</strong>rea fracţiunii HDL-colesterol [16-<br />
20].<br />
tinere. Schimbarea stilului <strong>de</strong> viaţă,<br />
incluzând o alimentaţie sănătoasă, reprezintă<br />
astfel un aspect important în activitatea <strong>de</strong><br />
prevenire a bolii aterosclerotice la adultul<br />
tânăr.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Ferro A., 2003, The endothelium ma<strong>de</strong> easy. Excerpta Medica Canada
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
87<br />
2. Arnal J.F., Dinh-Xuan A.T., Pueyo M., 1999, Endothelium – <strong>de</strong>rived nitric oxi<strong>de</strong> and<br />
vascular phy<strong>si</strong>ology and pathology. Cell Mol Life Science;55:1078-1087<br />
3. Toborek M., Kaiser S., 1999, Endothelial cell function. Relationship to atherogene<strong>si</strong>s.<br />
Ba<strong>si</strong>c Res Cardiol;94:295-314<br />
4. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A., 2002, Endothelial dysfunction a marker of<br />
atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol;22:1065-1074<br />
5. Verma S., An<strong>de</strong>rson T., 2002, Fundamentals of endothelial function for the clinical<br />
cardiologist. Circulation;105:546-549<br />
6. Mogoş V.T., Albota A., Ghişe Gh., 2000, Dietoterapia aterosclerozei. Ed. Cores Bucureşti,<br />
16 – 30, ISBN 973-570-149-9<br />
7. De Backer G., 2003, European Gui<strong>de</strong>lines in Cardiovascular Disease Prevention in Clinical<br />
Practice, European Heart Journal;24:1601-1610<br />
8. MacLean D. et al., 2000, CINDI dietary gui<strong>de</strong>, Copenhagen, WHO regional Office for<br />
Europe, (document EUR/00/5018028)<br />
9. Grundy M.S., Brewer H.B., Cleeman J.I., Smith S.C., Lenfant C., 2004, Definition of<br />
Metabolic Syndrome. Raport of the National Heart, Lung, and Blood<br />
Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to<br />
Definition. Circulation;109:433-438<br />
10. Correti M. et al., 2002, Gui<strong>de</strong>lines for the Ultrasound Assessment of Endothelial-<br />
Depen<strong>de</strong>nt Flow-Mediated Vasodilation of the Brachial Artera. J Am Coll<br />
Cardiol;39(2):257-26<br />
11. Noveanu L., Mihalas G., Duda-Seiman D., Gherbon A., Mancas S., 2005, The inci<strong>de</strong>nce<br />
of cardiovascular risk factors in apparently healthy young adults.<br />
CARDIORISK Study: background and <strong>de</strong><strong>si</strong>gn. Fiziologia – Phy<strong>si</strong>ology;<br />
15(2):7-12, ISSN 1223 – 2076<br />
12. Bert<strong>si</strong>as G., Mammas I., Linardakis M., Kafatos A., 2003, Overweight and obe<strong>si</strong>ty in<br />
relation to cardiovascular disease risk factors among medical stu<strong>de</strong>nts in Crete,<br />
Greece. BMC Public Health;3:3-11<br />
13. Baska T., Straka S., 2001, Smoking and some life-style changes in medical stu<strong>de</strong>nts –<br />
Slovakia, 1995 – 1999. Cent Eur J Public Health;9:147-149<br />
14. McCarron P., Okasha M., McEwen J., 2001, Changes in blood pressure among stu<strong>de</strong>nts<br />
attending Glasgow Univer<strong>si</strong>ty between 1948 – 1968; analyses of cross-sectional<br />
surveys. BMJ;322:885-888<br />
15. Kashani I., Kaplan R.M., Criqui M.H., Na<strong>de</strong>r P.P. et al., 1992, Cardiovascular risk factor<br />
assessment of medical stu<strong>de</strong>nts as an educational tool. Am J Prev Med;8:384-<br />
388<br />
16. Mogoş V.T., Albota A., Ghişe Gh., 2000, Dietoterapia aterosclerozei, Editura Core<strong>si</strong>,<br />
Bucureşti, ISBN 973-570-149-9<br />
17. Kelm M, 2002, Flow-mediated dilatation in human circulation diagnostic and therapeutic<br />
aspects. AJP – Heart and Circulatory Phy<strong>si</strong>ology;282:1-5<br />
18. Vogel R.A., Corretti M.C., Gellman J., 1998, Cholesterol, cholesterol lowering, and<br />
endothelial function. Cardiovasc Dis;41:117-136<br />
19. Laroia S.T., Ganti A.K., Laroia A.T., Tendulkar K.K., 2003, Endothelium and the lipid<br />
metabolism: the current un<strong>de</strong>rstanding, Int. J Cardiol,88:1-9<br />
20. Keogh J.B., Grieger J.A., Noakes M., Clifton P.M., 2005, Flow mediated dilatation is<br />
impaired by high-saturated fat diet but not by a high-carbohydrate diet.<br />
Arterioscler Thromb Vasc Biol;25:1274-1279)
88<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
STUDIUL PREVALENŢEI ŞI A<br />
CARACTERISTICILOR OBICEIULUI<br />
DE A FUMA PRINTRE STUDENŢII LA<br />
MEDICINĂ<br />
Noveanu L. 1 , Muntean C. 2 , Gherbon A. 1 , Fira-<br />
Mladinescu C. 3 , Mihalaş G. 1<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Fiziologie<br />
2 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Informatică Medicală<br />
3 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina <strong>de</strong><br />
Igienă<br />
REZUMAT<br />
Evaluarea prevalenţei şi caracteristicilor obiceiului <strong>de</strong> a fuma la stu<strong>de</strong>nţii din primii<br />
trei ani ai Facultăţii <strong>de</strong> Medicină Generală. Un număr <strong>de</strong> 526 subiecţi, 362 fete şi 167 băieţi,<br />
au completat un chestionar anonimizat cuprinzând testul Fagerström <strong>de</strong> apreciere a<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei la nicotină. Dintre subiecţii investigaţi, 33,64% au fost fumători, 30,93% fete şi<br />
39,52% băieţi. Analiza statistică a evi<strong>de</strong>nţiat o creştere a numărului <strong>de</strong> ţigări fumate zilnic pe<br />
parcursul anilor <strong>de</strong> studiu, semnificativă statistic pentru fete (p < 0,02). Scorul Fagerström a<br />
arătat că la băieţi severitatea <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong> nicotină nu s-a modificat semnificativ, în timp<br />
ce la fete aceasta a crescut semnificativ pe parcursul anilor <strong>de</strong> studiu (p = 0,04 anul I vs.<br />
anul II, p = 0,01 anul I vs. anul III). Scă<strong>de</strong>rea prevalenţei fumatului printre stu<strong>de</strong>nţii la<br />
medicină reprezintă o măsură necesară care trebuie instituită cât mai <strong>de</strong>vreme, în anii <strong>de</strong><br />
studiu preclinici.<br />
Cuvinte cheie: educaţie medicală, fumat, chestionar<br />
ABSTRACT<br />
The evaluation of prevalence and feature characteristics of smoking habit in the first<br />
three years of study stu<strong>de</strong>nts from the Faculty of General Medicine. A number of 526<br />
subjects, 362 girls and 167 boys, have filled in an anonymous questionnaire, including<br />
Fagerström test for the evaluation of <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce on nicotine. We found that 33.64% from<br />
subjects were smokers, 30.93% girls and 39.52% boys. During the three years of medical<br />
studies, the statistic analy<strong>si</strong>s pointed out an increase in number of the daily smoked<br />
cigarettes, with a statistic <strong>si</strong>gnificance for girls (p < 0.02). The Fagerström score showed that
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
89<br />
the severity of nicotine <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce in boys was not <strong>si</strong>gnificantly modified, while this<br />
parameter was <strong>si</strong>gnificantly increased in girls, during the first three years of medical<br />
education (p = 0.04 1st year vs 2nd year, p = 0.01 1st year vs 3rd year). The <strong>de</strong>crease of<br />
smoking prevalence in medicine stu<strong>de</strong>nts represents a necessary <strong>de</strong><strong>si</strong><strong>de</strong>rate that must be taken<br />
into account as soon as pos<strong>si</strong>ble, in the pre-clinical years of medical studies.<br />
Key words: medical education, smoking, questionnaire<br />
INTRODUCERE<br />
Numeroase studii epi<strong>de</strong>miologice<br />
efectuate în ultimele două <strong>de</strong>cenii au<br />
evi<strong>de</strong>nţiat strânsa legătura dintre fumat şi<br />
inci<strong>de</strong>nţa crescută a bolilor cardiovasculare,<br />
atât la bărbaţi, cât şi la femei[1,2]. Conform<br />
acestor studii, chiar şi consumul unor ţigări<br />
cu nivel scăzut <strong>de</strong> nicotină sau fumatul<br />
pa<strong>si</strong>v au crescut cu 30% riscul <strong>de</strong>zvoltării<br />
bolilor cardiovasculare[3-6].<br />
Pe <strong>de</strong> altă parte, studii referitoare la<br />
inci<strong>de</strong>nţa cancerului pulmonar în rândul<br />
populaţiilor din America <strong>de</strong> Nord, Europa şi<br />
Japonia, au arătat că 83-92% din cazurile <strong>de</strong><br />
cancer pulmonar la bărbaţi şi 57-80% din<br />
cancerul pulmonar la femei au fost atribuite<br />
fumatului [7]. De asemenea, sunt<br />
binecunoscute corelaţiile dintre fumat şi<br />
inci<strong>de</strong>nţa crescută a BPOC-ului, a bolii<br />
canceroase şi a mortalităţii neonatale [8].<br />
Conform datelor furnizate <strong>de</strong> World<br />
Health Organization (WHO), fumatul este<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>rat responsabil <strong>de</strong> <strong>de</strong>cesul a milioane<br />
<strong>de</strong> oameni în fiecare an, în întreaga<br />
lume[8,9]. Astfel, s-a estimat că în secolul<br />
XX, aproximativ 100 milioane <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese/an<br />
au fost <strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> fumat, dintre care 1,2<br />
milioane în Europa. Mai mult <strong>de</strong>cât atât, se<br />
aşteaptă până în anul 2020 o creştere până la<br />
2 milioane a acestor <strong>de</strong>cese [9].<br />
Contrar marilor probleme <strong>de</strong> sănătate<br />
şi socio-economice <strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> fumat,<br />
recunoscute <strong>de</strong> altfel în lumea întreagă,<br />
prevalenţa acestui obicei este mare atât în<br />
rândul populaţiei generale, cât şi în rândul<br />
cadrelor medicale[10]. Astfel, în Uniunea<br />
Europeană, 42% dintre bărbaţi şi 28% dintre<br />
femei sunt fumători, iar prevalenţa acestui<br />
obicei la medici este <strong>de</strong> 40%[7]. Acest din<br />
urmă aspect reprezintă o importantă<br />
problemă <strong>de</strong> sănătate, în condiţiile în care<br />
cadrele medicale trebuie să în<strong>de</strong>plinească<br />
rolul principal în efortul <strong>de</strong> educare a<br />
populaţiei privind limitarea răspândirii<br />
fumatului şi promovarea unor campanii <strong>de</strong><br />
renunţare la fumat[7-9].<br />
Foruri internaţionale ca Tobacco<br />
Prevention Section of International Union<br />
Against Tuberculo<strong>si</strong>s and Lung Disease<br />
(IUATLD), World Health Organization<br />
(WHO), precum şi International Union<br />
Against Cancer, s-au implicat în<br />
coordonarea a numeroase studii privind<br />
evaluarea prevalenţei fumatului la stu<strong>de</strong>nţii<br />
facultăţilor <strong>de</strong> medicină, precum şi a<br />
cunoştiinţelor acestora <strong>de</strong>spre bolile<br />
<strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> fumat şi <strong>de</strong>spre strategiile <strong>de</strong><br />
renunţare la fumat utilizate în practica<br />
medicală [11-13].<br />
Obiectivul acestui studiu a fost cel<br />
<strong>de</strong> evaluare a prevalenţei fumatului la<br />
stu<strong>de</strong>nţii Facultăţii <strong>de</strong> Medicină Generală ai<br />
Univer<strong>si</strong>tăţii <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie<br />
„Victor Babeş” Timişoara, aflaţi în primii<br />
trei ani <strong>de</strong> studiu. De asemenea, am urmărit<br />
evi<strong>de</strong>nţierea unor aspecte caracteristice ale<br />
acestui obicei la subiecţii investigaţi, cum ar<br />
fi: inten<strong>si</strong>tatea fumatului (numărul <strong>de</strong> ţigări<br />
fumate zilnic), severitatea <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong><br />
nicotină, vârsta şi motivele <strong>de</strong>butului<br />
fumatului, modificarea comportamentului<br />
faţă <strong>de</strong> fumat în primii trei ani <strong>de</strong> studiu.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Studiul a fost <strong>de</strong>rulat în perioada<br />
2004 – 2005 şi s-a <strong>de</strong>sfăşurat în cadrul<br />
Disciplinei <strong>de</strong> Fiziologie. Lotul <strong>de</strong> studiu a<br />
cuprins 529 stu<strong>de</strong>nţi, 362 fete şi 167 băieţi,<br />
cu vârsta medie <strong>de</strong> 21,9 ± 1,9 ani, lotul<br />
fiind alcătuit din 32,06% stu<strong>de</strong>nţi în anului<br />
I, 35,16% stu<strong>de</strong>nţi în anul II şi 33,64%<br />
stu<strong>de</strong>nţi în anul III ai Facultăţii <strong>de</strong> Medicină<br />
Generală.<br />
ubiecţii au completat, din propria<br />
iniţiativă, un chestionar anonimizat care a
90<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
cuprins 10 întrebări şi care a fost structurat<br />
în 3 segmente:<br />
- date personale referitoare la vârstă, sex, an<br />
<strong>de</strong> studiu<br />
- testul Fagerström <strong>de</strong> evaluare a inten<strong>si</strong>tăţii<br />
şi <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong> nicotină [14]<br />
- date referitoare la dobândirea obiceiului <strong>de</strong><br />
a fuma<br />
Subiecţii care nu au fumat în<br />
ultimele 12 luni au fost con<strong>si</strong><strong>de</strong>raţi foşti<br />
fumători, în timp ce subiecţii care au fumat<br />
< 100 <strong>de</strong> ţigări pe parcursul vieţii au fost<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>raţi nefumători.<br />
Cu ajutorul testului Fagerström s-a<br />
apreciat inten<strong>si</strong>tatea fumatului şi severitatea<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong> nicotină. În funcţie <strong>de</strong><br />
numărul <strong>de</strong> ţigări fumate zilnic, subiecţii au<br />
fost selectaţi în: mici fumători (1-15<br />
ţigări/zi), fumători mo<strong>de</strong>raţi (16-25 ţigări/zi)<br />
şi mari fumători (≥ 26 ţigări/zi). În funcţie<br />
<strong>de</strong> scorul obţinut la testul Fagerström,<br />
subiecţii au fost selectaţi în fumători cu<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţă uşoară (0-2 puncte), mo<strong>de</strong>rată<br />
(3-5 puncte) şi severă (6-10 puncte).<br />
ANALIZA STATISTICĂ<br />
Pentru analiza statistică s-a utilizat<br />
programul Microsoft Excel şi POP Tools din<br />
pachetul Microsoft Office 2003, precum şi<br />
programul EPI 2000. Pentru măsurarea<br />
variabilelor cantitative s-au <strong>de</strong>terminat<br />
media (M) şi <strong>de</strong>viaţia standard (ds), iar<br />
pentru evaluarea diferenţelor între sexe s-a<br />
utilizat testul t nepereche şi testul ANOVA,<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>rându-se semnificativ statistic un p <<br />
0,05.<br />
REZULTATE<br />
Datele obţinute au arătat că din<br />
totalul <strong>de</strong> 529 <strong>de</strong> subiecţi investigaţi,<br />
33,64% (n = 178) au fost fumători regulaţi,<br />
28,35% (n = 150) fumători ocazionali,<br />
6,43% (n = 34) au renunţat la fumat (foşti<br />
fumători), 11,34% (n = 60) au încercat să<br />
fumeze şi 20,22% (n = 107) nu au fumat<br />
niciodată. Nu s-a obţinut nici o diferenţă<br />
semnificativă între sexe, privind statutul <strong>de</strong><br />
fumător regulat (p = 0,14), ocazional (p =<br />
0,23) sau <strong>de</strong> fost fumător (p = 0,20), dar<br />
78,82% <strong>de</strong> fete nefumătoare a fost<br />
semnificativ mai mare (p< 0,02) comparativ<br />
cu 60,47% <strong>de</strong> băieţi nefumători.<br />
Distribuţia pe ani <strong>de</strong> studii şi pe sexe<br />
a fumătorilor este prezentată în Tabelul 1,<br />
iar distribuţia pe ani <strong>de</strong> studii şi pe sexe a<br />
inten<strong>si</strong>tăţii fumatului este redată în Figurile<br />
1, 2 şi 3.<br />
Analiza statistică a inten<strong>si</strong>tăţii<br />
fumatului a evi<strong>de</strong>nţiat o creştere a numărului<br />
<strong>de</strong> ţigări fumate zilnic pe parcursul anilor <strong>de</strong><br />
studiu, semnificativă statistic pentru fete (p<br />
< 0,02).<br />
Tabelul 1. Repartiţia pe an <strong>de</strong> studii şi sex a subiecţilor investigaţi şi a<br />
fumătorilor<br />
An <strong>de</strong> studii Stu<strong>de</strong>nţi investigaţi Fumători<br />
Fete Băieţi Total Fete Băieţi<br />
n n n n % n %<br />
I 112 53 165 26 23,21 15 28,30<br />
II 124 62 186 37 29,83 23 37,09<br />
II 126 52 178 49 38,88 28 53,84<br />
TOTAL 362 167 529 112 30,93 66 39,52
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
91<br />
< 15<br />
tigari/zi<br />
77%<br />
> 26<br />
tigari/zi<br />
4%<br />
anul I -FETE<br />
16 - 25<br />
tigari/zi<br />
19%<br />
< 15<br />
tigari/zi<br />
40%<br />
anul I - BAIETI<br />
> 26<br />
tigari/zi<br />
13%<br />
16 - 25<br />
tigari/zi<br />
47%<br />
Figura 1. Distribuţia pe sexe a inten<strong>si</strong>tăţii fumatului pentru subiecţii anului I<br />
> 26 tigari/zi<br />
11%<br />
> 26<br />
tigari/zi<br />
9%<br />
< 15 tigari/zi<br />
70%<br />
16 - 25<br />
tigari/zi<br />
19%<br />
< 15<br />
tigari/zi<br />
52%<br />
16 - 25<br />
tigari/zi<br />
39%<br />
anul II - FETE<br />
anul II - BAIETI<br />
Figura 2. Distribuţia pe sexe a inten<strong>si</strong>tăţii fumatului pentru subiecţii anului II<br />
< 15<br />
tigari/zi<br />
47%<br />
> 26<br />
tigari/zi<br />
22%<br />
< 15<br />
tigari/zi<br />
47%<br />
> 26<br />
tigari/zi<br />
32%<br />
anul III - FETE<br />
16 - 25<br />
tigari/zi<br />
31%<br />
anul III - BAIETI<br />
16 - 25<br />
tigari/zi<br />
21%<br />
Figura 3. Distribuţia pe sexe a inten<strong>si</strong>tăţii fumatului pentru subiecţii anului III<br />
Distribuţia severităţii <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong><br />
fumat pe ani <strong>de</strong> studii este redată în Figura<br />
4, iar Tabelul 2 cuprin<strong>de</strong> distribuţia pe sexe<br />
şi ani <strong>de</strong> studii, precum şi diferenţele<br />
statistice ale scorul Fagerström.
92<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
**<br />
63%<br />
*<br />
*<br />
*<br />
48%<br />
43%<br />
*<br />
43%<br />
51%<br />
30%<br />
27%<br />
20%<br />
10%<br />
10% 8%<br />
6%<br />
0%<br />
anul I anul II anul III<br />
Depen<strong>de</strong>nta usoara Depen<strong>de</strong>nta mo<strong>de</strong>rata Depen<strong>de</strong>nta intensa<br />
Figura 4. Distribuţia pe ani <strong>de</strong> studii a severităţii <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong> fumat<br />
* p < 0,05, ** p< 0,01<br />
Tabelul 2. Distribuţia pe ani <strong>de</strong> studii şi pe sexe a scorului Fagerström (M ± ds)<br />
An se studii FETE BĂIEŢI p<br />
I 4,11 ± 1,67 5,4 ± 1,84 0,02<br />
II 5,05 ± 2,09 5,86 ± 2,02 0,07<br />
III 5,28 ± 2,05 6,35 ±2,39 0,02<br />
Analiza statistică comparativă a<br />
scorului Fagerström în funcţie <strong>de</strong> ani <strong>de</strong><br />
studii şi pe sexe a arătat că în cazul băieţilor<br />
severitatea <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei <strong>de</strong> fumat nu s-a<br />
modificat semnificativ pe parcursul anilor<br />
<strong>de</strong> studiu (p = 0,33 anul I vs. anul II, p =<br />
0,18 anul I vs. anul III, p = 0,44 anul II vs.<br />
anul III), în timp ce comportamentul <strong>de</strong><br />
fumător în cazul fetelor a evoluat<br />
semnificativ odată cu anul <strong>de</strong> studiu (p =<br />
0,04 anul I vs. anul II, p = 0,01 anul I vs.<br />
anul III, p = 0,05 anul II vs. anul III).<br />
Vârsta la care a <strong>de</strong>butat fumatul a<br />
fost <strong>de</strong> 10-14 ani la 5,88% dintre subiecţi şi<br />
14-18 ani la 35,56% dintre subiecţi. Un<br />
procent <strong>de</strong> 30,33% dintre subiecţi au început<br />
să fumeze după admiterea la facultate, iar<br />
28,23% nu au răspuns la această întrebare.<br />
Mai mult <strong>de</strong>cât atât, 49% dintre subiecţi au<br />
început să fumeze mai mult în timpul<br />
facultăţii, 18% nu şi-au modificat<br />
comportamentul <strong>de</strong> fumător şi numai 3% au<br />
redus numărul <strong>de</strong> ţigări fumate zilnic.<br />
Vârsta la care a <strong>de</strong>butat fumatul a putut fi<br />
asociată cu numărul <strong>de</strong> ţigări fumate zilnic.<br />
În acest sens, subiecţii care au început să<br />
fumeze la vârsta <strong>de</strong> 10-14 ani au <strong>de</strong>venit<br />
între timp mari fumători (p = 0,001).<br />
Motivele pentru care subiecţii <strong>de</strong> sex<br />
masculin au început să fumeze au fost:<br />
plăcerea (32%), influenţa anturajului şi a<br />
prietenilor (25%), curiozitatea (24%), stresul<br />
(14%), exemplul părinţilor/profesorilor<br />
(5%). În cazul fetelor, au fost enumerate:<br />
stresul (42%), plăcerea (25%), influenţa<br />
anturajului şi a prietenilor (19%),
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
93<br />
curiozitatea (9%) şi exemplul<br />
părinţilor/profesorilor (5%). O diferenţă<br />
semnificativă statistic privind stresul ca<br />
DISCUŢII<br />
Rezultatele studiului nostru au arătat<br />
o prevalenţă <strong>de</strong> 33,64% a fumatului la<br />
stu<strong>de</strong>nţii din primii trei ani ai Facultăţii <strong>de</strong><br />
Medicină, respectiv <strong>de</strong> 30,93% la fete şi<br />
39,52% la băieţi. Deşi studiul nostru<br />
a fost limitat <strong>de</strong> numărul relativ mic <strong>de</strong><br />
subiecţi care au dorit să completeze<br />
chestionarul, precum şi <strong>de</strong> proporţia mult<br />
mai mare <strong>de</strong> fete comparativ cu cea <strong>de</strong> băieţi<br />
(caracteristică generală a repartiţiei pe sexe<br />
a stu<strong>de</strong>nţilor Facultăţii <strong>de</strong> Medicină), aceste<br />
rezultate au putut fi încadrate în valorile<br />
medii comparative cu datele existente în<br />
literatură şi obţinute prin numeroase studii<br />
efectuate pe parcursul ultimului <strong>de</strong>ceniu.<br />
Astfel <strong>de</strong> studii care au cuprins peste 9000<br />
<strong>de</strong> stu<strong>de</strong>nţi din 51 <strong>de</strong> Facultăţi <strong>de</strong> Medicină<br />
din 42 <strong>de</strong> ţări, au arătat că prevalenţa<br />
fumatului printre stu<strong>de</strong>nţii Facultăţilor <strong>de</strong><br />
Medicină din Europa a fost cuprinsă între<br />
11% şi 61,9% şi a variat între 0 şi 56,9% la<br />
băieţi şi între 0 şi 44,7% la fete[7,13]. Cu<br />
toate că prevalenţa fumatului la subiecţii<br />
noştri s-a încadrat în valorile medii<br />
Europene, aceasta a fost semnificativ mai<br />
mare comparativ cu stu<strong>de</strong>nţii Facultăţilor <strong>de</strong><br />
Medicină din Marea Britanie (11%), Cehia<br />
(18%), Olanda (18%) sau Ungaria<br />
(20,9%)[15-18]. Studiul nostru a remarcat,<br />
<strong>de</strong> asemenea, numărul mare <strong>de</strong> stu<strong>de</strong>nte<br />
fumătoare în comparaţie cu ţările vest<br />
Europene (16-23%), dar foarte apropiat cu<br />
cel din ţările est Europene ca Serbia (24-<br />
35%) sau Ru<strong>si</strong>a (30-35%)[19-21].<br />
Îngrijorător este faptul că 49% dintre<br />
subiecţi au început să fumeze mai mult în<br />
timpul facultăţii, 18% nu şi-au corectat<br />
atitudinea faţă <strong>de</strong> fumat şi numai 3% au<br />
redus numărul <strong>de</strong> ţigări fumate zilnic,<br />
principalele motive invocate fiind creşterea<br />
stresului, influenţa anturajului şi a<br />
prietenilor. Similar, studii efectuate în<br />
Spania [22], Turcia [23] şi Polonia [24] au<br />
arătat că stu<strong>de</strong>nţii par mai <strong>de</strong>grabă să <strong>de</strong>vină<br />
fumători după admiterea la Facultatea <strong>de</strong><br />
principală cauză a fumatului, s-a obţinut<br />
între lotul <strong>de</strong> fete şi cel <strong>de</strong> băieţi (p
94<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
să-şi însuşească cât mai <strong>de</strong>vreme măsurile<br />
<strong>de</strong> prevenţie şi <strong>de</strong> renunţare la fumat. Pentru<br />
mulţi stu<strong>de</strong>nţi <strong>si</strong>ncronizarea informaţiilor<br />
referitoare la efectele nocive ale fumatului şi<br />
nece<strong>si</strong>tatea renunţării la fumat poate fi prea<br />
târzie dacă aceste informaţii sunt oferite<br />
prepon<strong>de</strong>rent în anii <strong>de</strong> studiu clinic,<br />
<strong>de</strong>oarece iniţierea fumatului apare mult mai<br />
<strong>de</strong>vreme, în primii anii <strong>de</strong> studii sau chiar<br />
înainte.<br />
Sub toate aceste aspecte, un efort<br />
hotărât şi concertat ar fi necesar şi ar putea<br />
fi realizat prin elaborarea <strong>de</strong> programe <strong>de</strong><br />
educaţie şi <strong>de</strong> prevenţie multidisciplinare.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1.Jonas M.A., Oates J.A., Ockene J.K., Hennekens C.H., 1992, Statement on smoking and<br />
cardiovascular disease for health care profes<strong>si</strong>onals: American Heart<br />
Association. Circulation;86:1664-1669<br />
2.Price J.F., Mowbray P.I., Lee A.J., Rumpley A., Lowe G.D., Fowkers F.G., 1999,<br />
Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the<br />
<strong>de</strong>velopment of peripheral arterial disease and coronary artery disease,<br />
Edinburgh Artery Study. Eur Heart J;20:344-353<br />
3.Negri E., Franzo<strong>si</strong> G., La Vecchia C., Santoro L., Nobili A., Tognoni G., 1993, Tarr yield of<br />
cigarettes and risk of acute myocardial infarction, GISSI-EFRIM Investigators,<br />
BMJ;306:1567-1570<br />
4.Bolin<strong>de</strong>r G., Alfredsson L., Englund A,. <strong>de</strong> Faire U., 1994, Smokeless tobacco use and<br />
increased cardiovascular mortality among Swedish construction workers. Am J<br />
Public Health;84:399-404<br />
5.Glantz S.A., Pamley W.W., 1991, Pas<strong>si</strong>ve smoking and heart disease epi<strong>de</strong>miology,<br />
phy<strong>si</strong>ology, and biochemistry. Circulation;83:1-12<br />
6. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J., 1997, Enviromental tobacco smoke exposure and<br />
ischaemic heart disease: an evaluation of the evi<strong>de</strong>nce. BMJ;315:973-980<br />
7. Ezzati M., Lopez A.D., 2003, Estimates of global mortality atributable to smoking in 2000.<br />
Lancet;362:847-852<br />
8.Collinshaw N.E., Lopez A.D., 1996, The tobacco epi<strong>de</strong>mic a global public health<br />
emergency. Tobacco Alert: World Health Organization<br />
9.Murray C.J.L., Lopez A.D., 1997, Alternative projections of mortality and disability by<br />
cause 1990-2020: Global Bur<strong>de</strong>n of Disease Study. Lancet;349:1498-1504<br />
10.Chapman S., 1995, Doctors who smoke. BMJ;311:142-143<br />
11. Crofton J.W., Freour P.P., Tes<strong>si</strong>er J.F., 1994, Medical education on tobacco: implications<br />
of a worldwi<strong>de</strong> survey. Med Educ;28.187-196<br />
12.Crofton J.W., Tes<strong>si</strong>er J.F., 1997, A worldwi<strong>de</strong> survey of knowledge and attitu<strong>de</strong> of<br />
tobacco among medical stu<strong>de</strong>nts. In: Richmond R. Ed. Educating medical<br />
stu<strong>de</strong>nts about tobacco: planning and implementation. Paris: International Union<br />
Against Tuberculo<strong>si</strong>s and Lung Disease;271-280<br />
13.Richmond R., 1990, Teaching medical stu<strong>de</strong>nts about tobacco. Thorax;54:70-78<br />
14.Fagerstrom K.O., Schnei<strong>de</strong>r N.G., 1989, Measuring nicotine <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce: a review of the<br />
Fagerstrom tolerance questionnaire. J Behav Med;12:159-182<br />
15. Meakin R.P., Lloyd M.H., 1996, Disease prevention and health promotion: a study of<br />
medical stu<strong>de</strong>nts and teachers. Med Educ;30:97-104<br />
16.Kralikova E., Kozak J., Rames J., 1995, Czech medical faculties and smoking. Centr Eur J<br />
Publ Health;3:97-99<br />
17.Dekker H.M., Looman C.W.N., Adriaanse H.P., 1992, Prevalence of smoking in<br />
phy<strong>si</strong>cians and medical stu<strong>de</strong>nts, and the generation effect in the Netherlands.<br />
Soc Sci Med;36:817-822
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
95<br />
18.Pico B., Barabas K., Markos J., 1996, Health risk behavior of a medical stu<strong>de</strong>nt<br />
population: report on a pilot study. J R Soc Health;116:97-100<br />
19.Crofton J.W., Tes<strong>si</strong>er J.F., Freour P.P., 1992, European medical schools and tobacco. Med<br />
Educ;7:105-114<br />
20.Vlajinac H., Adanja B., Jarebisnki M., 1997, Smoking behaviour of medical stu<strong>de</strong>nts in<br />
Belgra<strong>de</strong> (Yugoslavia). Eur J Epi<strong>de</strong>miol;7:709-710<br />
21.Tes<strong>si</strong>er J.F., Freour P.P., Mejiari C., 1993, Smoking behaviour and attitu<strong>de</strong>s of medical<br />
stu<strong>de</strong>nts towards smoking and anti-smoking campaigns in Austria, Japan, USA<br />
and the former URSS (Ru<strong>si</strong>a and Estonia). Tobacco Control;2:24-29<br />
22.Ribo Bonet C., Cordon Granados F., Vallescar I., 1992, Tobacoism in medical stu<strong>de</strong>nts.<br />
Atencion Primaria;9:203-206<br />
23.Itil O., Ergor G., Ceylan E., 2004, Knowledge and Attitu<strong>de</strong>s about smoking among<br />
stu<strong>de</strong>nts in a medical faculty. Turkish Respiratory Journal;5(2):86-91<br />
24.Kozielsky J., Jastrebski D., Gabrys J., 1996, Changes of smoking habbits over 10 years<br />
among II years medical stu<strong>de</strong>nts. Pneumologia Alergologia Polska;64:50-53<br />
25. Dubois G., 1998, The requi<strong>si</strong>te internationalization of the campaign against smoking. Bull<br />
Acad Natl Med;182(5):939-950
96<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Secţiunea:<br />
Microbiologie
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
97<br />
EFECTUL HIPOCLORITULUI DE<br />
SODIU ASUPRA FLOREI MICROBIENE<br />
DIN CANALELE RADICULARE<br />
INFECTATE<br />
Branea D. 1 , Dan L. 1 , Rominu R. 2 , Berceanu-Văduva<br />
D. 1 , Crăciunescu M. 1 , Hogea E. 1 , Szuhanek C. 4 ,<br />
Popa M. 1 , Muntean D. 1 , Zugravu R. 1 , Horhat F. 1 ,<br />
Pilut C. 1 , Dobrean L. 1 , Horhat D. 3 , Moldovan R. 1<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara , Disciplina <strong>de</strong><br />
Microbiologie<br />
2 Spitalul Clinic Municipal Timişoara<br />
3 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara , Disciplina <strong>de</strong><br />
Biologie Celulară şi Moleculară<br />
4 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara , Disciplina <strong>de</strong><br />
Pedodonţie- Ortodonţie<br />
REZUMAT<br />
Studiul efectuat în iunie 2005, pe 34 pacienţi cu gangrenă <strong>si</strong>mplă şi complicată, <strong>de</strong> la<br />
care s-au recoltat 20 <strong>de</strong> probe din canalele radiculare infectate. S-a urmărit prevalenţa<br />
germenilor aerobi şi facultativ anaerobi din canalele radiculare, înainte şi după spălături cu<br />
soluţie <strong>de</strong> hipoclorit <strong>de</strong> sodiu 2,5%. Determinările calitative şi cantitative ale<br />
microorganismelor izolate au evi<strong>de</strong>nţiat faptul că înaintea spălăturilor frecvenţa acestora a<br />
fost: 67,59% Streptococcus viridans, 0,41% Staphylococcus aureus, 26,98% stafilococi<br />
coagulazo-negativi, 0,27% neisserii şi 1,11% Corynebacterium sp. şi 3,61%.. După<br />
spălăturii, rata germenilor izolaţi din aceleaşi canale radiculare a înregistrat o scă<strong>de</strong>re:<br />
7,64% Streptococcus viridans, 3,61% stafilococi coagulazo-negativi şi 0,13% Staphylococcus<br />
aureus. Celelalte specii au dispărut complet. Rezultatele studiului au arătat o scă<strong>de</strong>re<br />
semnificativă a germenilor aerobi şi facultativ anaerobi izolaţi din canalele radiculare<br />
infectate după spălăturile cu hipoclorit <strong>de</strong> sodiu, ceea ce confirmă efectul benefic al acestei<br />
soluţii ca adjuvant al tratamentului endodontic.<br />
Cuvinte cheie: canale radiculare, microorganisme, hipoclorit <strong>de</strong> Na 2,5%
98<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
ABSTRACT<br />
The study was effected in june 2005, on 34 pacients with <strong>si</strong>mple and complicated<br />
gangrene. We collect 20 sample from infected radicular channels. The purpose of this study<br />
was to follow the prevalence of aerobic and facultative anaerobic germs from radicular<br />
channels before and after washing with Na hypochlorite 2,5%. Quantitative and qualitative<br />
<strong>de</strong>termination of isolated microorganisms have shown the fact that before washing the<br />
frecvency of this was: 67,59% Streptococcus viridans, 0,41% Staphylococcus aureus, 26,98%<br />
coagulase-negative staphylococci, 0,27% Neisseria spp. and 1,11% Corynebacterium sp.<br />
After washing the rote of isolated germs from same radicular channels have shown an<br />
<strong>de</strong>crease: 7,64% Streptococcus viridans, 3,61% stafilococi coagulazo-negativi and 0,13%<br />
Staphylococcus aureus. Other species have disappear complete. The results of the study<br />
shown an <strong>si</strong>gnificant <strong>de</strong>crease of microbial species isolated from infected radicular channels<br />
after washing with Na hypochlorite. This confirms the efficiency of this solutions in<br />
endodontics treatments.<br />
Key words: radicular channels, microorganisms, Na hypochlorite 2,5%<br />
INTRODUCERE<br />
Cavitatea bucală reprezintă o zonă<br />
populată cu o mare diver<strong>si</strong>tate <strong>de</strong><br />
microorganisme: bacterii, ciuperci,<br />
mycoplasme, virusuri şi ocazional<br />
protozoare. Dintre acestea, bacteriile sunt<br />
predominante în cadrul florei rezi<strong>de</strong>nte<br />
orale.<br />
Placa <strong>de</strong>ntară se găseşte la suprafaţa<br />
dinţilor şi este constituită dintr-un biofilm<br />
microbian inclavat în polimeri <strong>de</strong> origine<br />
bacteriană şi salivară. Placa <strong>de</strong>ntară<br />
funcţionează ca o a<strong>de</strong>varată comuniune<br />
bacteriană, cu foarte multe specii,<br />
reprezentate <strong>de</strong>: streptococi viridans,<br />
Haemophylus sp., Neisseria sp., bacili gram<br />
pozitivi etc. Bacteriile strict aerobe şi<br />
facultativ anaerobe <strong>de</strong> la nivelul plăcii<br />
bacteriene, creează condiţii favorabile<br />
colonizării cu specii anaerobe: Actinomyces<br />
sp., Fusobacterium sp., Villonella sp.,<br />
Eubacterium sp., Prevotella sp. etc [1,2,3].<br />
Cele mai multe afecţiuni pulpare şi<br />
parodontale sunt induse direct sau indirect<br />
<strong>de</strong> bacteriile orale. Aceasta a fot<br />
<strong>de</strong>monstrată <strong>de</strong> acum un secol şi a fost<br />
cofirmată <strong>de</strong> o serie <strong>de</strong> teste mo<strong>de</strong>rne<br />
bacteriologice şi imunologice. Se ştie că<br />
majoritatea modificărilor din ţesuturile<br />
pulpare şi parodontale sunt <strong>de</strong> origine<br />
bacteriană. Din acest motiv este necesară<br />
înţelegerea şi cunoaşterea microbiologiei<br />
canalului radicular [4,5,6].<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Obiectivul urmărit în această lucrare<br />
a fost legat <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminarea prevalenţei<br />
germenilor la nivelul canalului radicular în<br />
cazul gangrenei <strong>si</strong>mple şi complicate.<br />
Acest studiu evi<strong>de</strong>nţiază prevalenţa<br />
germenilor aerobi şi facultativ anaerobi<br />
izolaţi din canalul infectat înainte şi după<br />
spălături cu hipoclorit <strong>de</strong> sodiu 2,5%.<br />
Au fost recoltate 20 <strong>de</strong> probe <strong>de</strong> la<br />
nivelul canalului radicular a 34 pacienţi<br />
(Tabelul 1).<br />
Recoltările s-au efectuat în luna<br />
iunie 2005, <strong>de</strong> la pacienţi care au apelat la<br />
serviciile unui cabinet stomatologic din<br />
Timişoara care lucrează în regim privat.<br />
Probele au fost recoltate cu conuri <strong>de</strong><br />
hârtie sterile, care ulterior au fost suspendate<br />
în eprubete sterile cu ser fiziologic. Cele mai<br />
multe probe au fost recoltate <strong>de</strong> pe molarii<br />
1.7 (35% din totalul probelor recoltate),<br />
molarii 1.6 (30%), molarii 2.6 (20%) şi<br />
molarii 4.6 (15%) aşa cum reiese din Figura<br />
1.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
99<br />
Tabelul 1. Repartiţia probelor recoltate din canalele radiculare<br />
Probe Nr. probe Frecvenţă (%)<br />
Molar 1.6 6 30<br />
Molar 1.7 7 35<br />
Molar 4.6 3 15<br />
Molar 2.6 4 20<br />
Total 20 100<br />
Molar 2.6<br />
20%<br />
Molar 1.6<br />
30%<br />
Molar 4.6<br />
15%<br />
Molar 1.7<br />
35%<br />
Figura 1. Repartizarea grafică a probelor recoltate din canalele radiculare<br />
Prelucrarea probelor s-a efectuat în<br />
Laboratorul <strong>de</strong> Bacteriologie din cadrul<br />
Disciplinei <strong>de</strong> Microbiologie a Univer<strong>si</strong>tatea<br />
<strong>de</strong> Medicină şi Farmacie "Victor Babeş"<br />
Timişoara.<br />
Pentru recoltarea probelor <strong>de</strong> la<br />
pacienţi s-a ţinut cont <strong>de</strong> toate normele <strong>de</strong><br />
prelevare în condiţii sterile şi cu materiale<br />
sterile (tampoane sterile), pentru a împiedica<br />
contaminarea sau supracontaminarea lor.<br />
Recoltarea din canalul radicular s-a efectuat<br />
cu conul <strong>de</strong> hârtie steril. După izolarea<br />
dintelui şi în<strong>de</strong>părtarea mecanică a<br />
<strong>de</strong>tritusurilor, cu ajutorul frezei globulare au<br />
fost realizate câteva mişcări pe fundul<br />
cavităţii. Dentina astfel obţinută s-a recoltat<br />
cu ajutorul tamponului şi a fost introdusă<br />
într-o eprubetă cu ser fiziologic steril.<br />
Însămânţările s-au efectuat din<br />
suspen<strong>si</strong>ile <strong>de</strong> ser fiziologic steril în care au<br />
fost suspendate conurile <strong>de</strong> hârtie sterile ce<br />
au fost introduse în canalele radiculare<br />
infectate.<br />
Mediile <strong>de</strong> cultură utilizate pentru<br />
izolarea germenilor au fost:<br />
• geloză-sânge <strong>de</strong> oaie 5% pentru<br />
izolarea speciilor <strong>de</strong> stafilococi,<br />
streptococi, difterimorfi şi alţi bacili<br />
gram pozitivi<br />
• medii lactozate <strong>de</strong> tipul Mac Conkey<br />
pentru izolarea enterobacteriilor şi<br />
alţi bacili gram negativi<br />
• mediul Chapman - mediu selectiv<br />
pentru izolarea stafilococilor (S.<br />
aureus, CNS).<br />
După 24 ore <strong>de</strong> incubare la 37ºC, a<br />
urmat i<strong>de</strong>ntificarea germenilor pe baza
100<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
caracterelor culturale, biochimice şi a<br />
testelor <strong>de</strong> patogenitate:<br />
• i<strong>de</strong>ntificarea stafilococilor<br />
(coagulazo-pozitivi şi coagulazonegativi)<br />
s-a făcut pe baza factorilor<br />
<strong>de</strong> patogenitate: coagulază, pigment,<br />
hemolizine şi fermentarea manitei<br />
• streptococii viridans au fost<br />
i<strong>de</strong>ntificaţi pe baza caracterelor<br />
morfologice şi tinctoriale (coci gram<br />
pozitivi dispuşi în lanţuri), culturale<br />
(colonii mici pulverulent) şi <strong>de</strong><br />
patogenitate (hemoliza alfa)<br />
• neisseriile au fost i<strong>de</strong>ntificate pe<br />
baza caracterelor morfo-tinctoriale şi<br />
testul oxidazei<br />
• în cazul i<strong>de</strong>ntificării speciilor <strong>de</strong><br />
corynebacterii şi alţi bacili gram<br />
pozitivi, am ţinut cont <strong>de</strong> caracterele<br />
morfologice şi tinctoriale [7].<br />
REZULTATE ŞI DISCUŢII<br />
Datorită complexităţii canalelor<br />
radiculare, curăţirea şi spălarea acestora cu<br />
ajutorul instrumentelor este a<strong>de</strong>sea<br />
impo<strong>si</strong>bilă. Adăugarea <strong>de</strong>zinfectantelor,<br />
irigantelor şi a unor medicamente în<br />
interiorul canalelor este utilizată în terapie.<br />
Un irigant i<strong>de</strong>al utilizat pentru curăţirea<br />
canalului radicular este acela care dizolvă<br />
<strong>de</strong>tritusurile organice, are toxicitate şi<br />
ten<strong>si</strong>une <strong>de</strong> suprafaţă redusă şi este un<br />
<strong>de</strong>zinfectant sau sterilizant eficient [8]. În<br />
acest scop se utilizează o gamă variată <strong>de</strong><br />
substanţe, <strong>de</strong> la apa distilată până la acizii<br />
caustici. Hipocloritul <strong>de</strong> sodiu este cel mai<br />
frecvent şi uzual irigant utilizat în terapia<br />
canalului radicular [9,10].<br />
O serie <strong>de</strong> studii au arătat că<br />
hipocloritul <strong>de</strong> sodiu reduce semnificativ<br />
populaţia microbiană, fapt explicat prin<br />
efectul său antibacterian.<br />
Cu toate acestea, alte studii au arătat<br />
că anumite specii microbiene supravieţuiesc<br />
după curăţirea şi spălarea completă şi<br />
ulterior pot creşte în canalul gol radicular<br />
atunci când în interiorul său nu se introduc<br />
substanţe medicamntoase [10,11].<br />
Combinarea instrumentării<br />
ultrasonice intracanal cu irigaţiile acestuia<br />
măreşte capacitatea <strong>de</strong> curăţare şi<br />
<strong>de</strong>zinfecţie a canalului radicular [12,13,14].<br />
În cadrul studiului nostru toate, cele 20 <strong>de</strong><br />
probe recoltate din cavitatea bucală a celor<br />
34 <strong>de</strong> pacienţi au fost pozitive înainte <strong>de</strong><br />
spălare. După utilizarea hipocloritului <strong>de</strong><br />
sodiu au rămas pozitive16 probe.<br />
Au fost i<strong>de</strong>ntificte 801 UFC/ml<br />
suspen<strong>si</strong>e <strong>de</strong> ser fiziologic (unităţi<br />
formatoare <strong>de</strong> colonii). Dintre acestea,<br />
prevalenţa germenilor în canalele radiculare<br />
înaintea spălăturilor a fost <strong>de</strong> 89,76%, iar<br />
după spălături a fost <strong>de</strong> 10,23%, aşa cum<br />
reiese din Tabelele 2 şi 3.<br />
Tabelul 2. Frecvenţa germenilor izolaţi <strong>de</strong> la nivelul meşei <strong>de</strong>ntare înainte <strong>de</strong><br />
spălarea cu hipoclorit <strong>de</strong> Na 2,5%<br />
GERMEN<br />
UFC/ml suspen<strong>si</strong>e<br />
SF<br />
înaintea spălării<br />
Procent<br />
Streptococcus viridans 486 67,59<br />
Staphylococcus aureus 3 0,41<br />
Stafilococi coagulazo-negativi 194 26,98<br />
Branhamella catharalis 2 0,27<br />
Corynebacterium sp. 8 1,11<br />
Alţi bacili gram pozitivi 26 3,61<br />
%
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
101<br />
Total 719 100<br />
Stafilococi<br />
agulazo-negativi<br />
27%<br />
Branhamella<br />
catharalis<br />
0,27%<br />
Bacili gram<br />
pozitivi<br />
4%<br />
Corynebacterium<br />
sp.<br />
1%<br />
Staphylococcus<br />
aureus<br />
0.41%<br />
Streptococcus<br />
viridans<br />
68%<br />
Figura 2. Germeni izolaţi <strong>de</strong> la nivelul meşei <strong>de</strong>ntare înainte <strong>de</strong> spălarea cu<br />
hipoclorit <strong>de</strong> Na 2,5%<br />
Conform Figurii 2, înaintea<br />
spălărilor, cel mai frecvent s-au izolat<br />
sreptococii viridans (67,59%), urmaţi <strong>de</strong><br />
stafilococii coagulazo negativi (26,98%), S.<br />
aureus (0,41%) şi într-o proporţie ceva mai<br />
redusă, bacili gram pozitivi (neisserii<br />
(0,27%) specii <strong>de</strong> corinebacterii (1,11%) şi<br />
alţi bacili gram pozitivi (3,61%).<br />
După spălarea cu hipoclorit <strong>de</strong> sodiu 2,5%<br />
s-a evi<strong>de</strong>nţiat o scă<strong>de</strong>re a frecvenţei<br />
germenilor izolaţi din canalele radiculare.<br />
Aşa cum reiese din Tabelul 3, unele specii<br />
au dispărut complet: Branhamella catharalis,<br />
Corynebacterium sp. şi alţi bacili gram<br />
pozitivi, iar celelate specii au diminuat<br />
semnificativ: Streptococcus viridans<br />
(7,64%), Staphylococcus aureus (0,13%), iar<br />
stafilococii coagulazo-negativi (3,61%).<br />
Tabelul 3. Frecvenţa germenilor izolaţi <strong>de</strong> la nivelul meşei <strong>de</strong>ntare după spălarea<br />
cu hipoclorit <strong>de</strong> Na 2,5%<br />
GERMEN<br />
UFC/ml<br />
suspen<strong>si</strong>e SF<br />
Procent<br />
%<br />
după spălare<br />
Streptococcus viridans 55 7,64<br />
Staphylococcus aureus 1 0,13<br />
Stafilococi coagulazo-negativi 26 3,61<br />
Total germeni după spălare 82 11,38<br />
Total germeni înaintea spălării 719 100
102<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
67,59<br />
Streptococcus viridans<br />
7,64<br />
0,41 0,13<br />
S. aureus<br />
26,98<br />
3,61<br />
0,27<br />
CNS<br />
Branhamella catharalis<br />
Bacili gram pozitivi<br />
3,61 1,11<br />
Corynebacterium sp.<br />
Inainte <strong>de</strong> spălare<br />
După spălare<br />
Figura 3. Studiul comparativ al <strong>de</strong>terminărilor calitative şi cantitative ale<br />
germenilor izolaţi din canalele radiculare înainte şi după spălările cu hipoclorit <strong>de</strong> Na<br />
2,5%<br />
În urma spălării cu soluţie <strong>de</strong><br />
hipoclorit <strong>de</strong> sodiu 2,5% a canalelor<br />
radiculare infectate am observat o diminuare<br />
ma<strong>si</strong>vă a speciilor <strong>de</strong> germeni <strong>de</strong> la nivelul<br />
meşelor.<br />
Anumiţi germeni au dispărut în<br />
totalitate: Corynebacterium sp., alţi bacili<br />
CONCLUZII<br />
1. Studiul a fost efectuat pe un număr <strong>de</strong> 34<br />
<strong>de</strong> pacienţi cu gangrenă <strong>si</strong>mplă şi<br />
complicată, <strong>de</strong> la care au fost recoltate un<br />
număr <strong>de</strong> 20 <strong>de</strong> probe din canalele<br />
radiculare infectate.<br />
2. Scopul lucrării a urmărit prevalenţa<br />
germenilor aerobi şi facultativi anaerobi din<br />
canalele radiculare, înainte şi după spălături<br />
cu soluţie <strong>de</strong> hipoclorit <strong>de</strong> sodiu 2,5%.<br />
gram pozitivi şi Branhamella catharallis, în<br />
timp ce celelalte specii şi-au diminuat în<br />
mod con<strong>si</strong><strong>de</strong>rabil numărul: strptococii<br />
viridans, stafilococii coagulazo-negativi şi<br />
Staphylococcus aureus (Figura 3).<br />
3. Au fost i<strong>de</strong>ntificate 801 UFC/ml<br />
suspen<strong>si</strong>e <strong>de</strong> ser fiziologic (unităţi<br />
formatoare <strong>de</strong> colonii). Dintre acestea,<br />
prevalenţa germenilor în canalele radiculare<br />
înaintea spălărurilor a fost <strong>de</strong> 89,76%, iar<br />
după spălături a fost <strong>de</strong> 10,23%.<br />
4. Determinările calitative şi cantitative ale<br />
microorganismelor izolate au evi<strong>de</strong>nţiat<br />
faptul că înaintea spălăturilor, frecvenţa<br />
acestora a fost:<br />
• 67,59% Streptococcus viridans
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
103<br />
• 0,41% Staphylococcus aureus<br />
• 26,98% stafilococi coagulazonegativi<br />
• 1,11% Corynebacterium sp.<br />
• 3,61% alţi bacili gram pozitivi<br />
• 0,27% neisserii.<br />
După spălături rata germenilor izolaţi din<br />
aceleaşi canale radiculare a înregistrat o<br />
scă<strong>de</strong>re:<br />
• 7,64% Streptococcus viridans<br />
• 3,61% stafilococi coagulazo-negativi<br />
• 0,13% Staphylococcus aureus.<br />
5.Rezultatele acestui studiu au arătat o<br />
scă<strong>de</strong>re semnificativă a speciilor microbiene<br />
izolate din canalele radiculare infectate după<br />
spălăturile cu hipoclorit <strong>de</strong> sodiu 2,5%, ceea<br />
ce confirmă efectul benefic al acestei soluţii<br />
ca adjuvant al tratamentului endodontic.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Gibbons R.J., 2002, Bacterial adhe<strong>si</strong>on to oral tissue: a mo<strong>de</strong>l for infectious diseases. J.<br />
Dent. Res., 68, 750-780<br />
2. Listgarten M.A., 2000, The structure of <strong>de</strong>ntal plaque. Periodontol. 5, 52-65<br />
3. Marsh P.D., 1998, Host <strong>de</strong>fences and microbial homeostazis: role of microbial interactions.<br />
J. Dent. Res. 68. 1567-1575<br />
4. Edgar W.M. and Higham S.M., 2000, Plaque fluid as a bacterial milieu. J. Dent. Res. 68.<br />
750-760<br />
5. Gomes BP, Lilley JD and Drucker DB, 2000, Association of endodontic <strong>si</strong>gns and<br />
symptoms with particular combinations of specific bacteria. Int Endodont. J.,<br />
29, 69-78<br />
6. Senia E.S., Marshall F.J., Rosen S., 1998, The solvent action of sodium hypoclorite on pulp<br />
tissue of extracted teeth. Oral Surg 31:96<br />
7. Moldovan R., Licker M., Doroiu M., Berceanu Văduva D., Crăciunescu M., Dan L.,<br />
Branea D., Horhat F., Popa M., 2000, Microbiologie-Îndreptar <strong>de</strong> lucrări<br />
practice, Lito UMFT<br />
8. Branea D., 2005, Efectul clorhexidinei asupra plăcii <strong>de</strong>ntare. Lucrare <strong>de</strong> diplomă<br />
9. Pashley E., 1985, Cytotoxic effects of NaOCl on vital tissue, J Endod 11:525<br />
10. Assery M., Sugrue P.C., Graser G. N., Eisenberg D., 1992, Control of microbial<br />
contamination with commercially available cleaning solution. Departament of<br />
Prosthodonthics, Eastman Dental Center. Rochester N:Y:, J. Prosthet Dent, feb<br />
1992, 76(2), 275-277<br />
11. Nolte W.A., 1966, Oral microbiology with ba<strong>si</strong>c microbiology and immunology, ed. A<br />
IV-a, The C. V. Mosby Co., St. Louis<br />
12. Griffiths M.B., Stock C.J., 1986, The efficiency of irrigants in removing root canal <strong>de</strong>bris<br />
when used with an ultrasonic preparation technique. Int Endod J 19:277<br />
13. Pumarola J., 1992, Antimicrobial activity of seven root canal sealers. Oral Surg 74:216<br />
14. Sjogren U., Sundqvist G., 1987, Bacteriologic evaluation of ultrasonic root canal<br />
instrumentation. Oral Surg 63:366.
104<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
PREVALENŢA ŞI REZISTENŢA LA<br />
ANTIBIOTICE A UROPATOGENILOR<br />
NOSOCOMIALI IZOLAŢI DINTR-O<br />
SECŢIE DE NEFROLOGIE<br />
Nico<strong>de</strong>mus T. 1 , Licker M. 2 , Tutelcă A. 3 , Orb C. 3 ,<br />
Badiţoiu L. 2 , Hogea E. 2 , Moldovan R. 2<br />
1 Clinica <strong>de</strong> Cardiologie Ascar<br />
2 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara<br />
3 Spitalul Clinic Municipal Timişoara<br />
REZUMAT<br />
Am urmărit <strong>de</strong>terminarea prevalenţei uropatogenilor nosocomiali izolaţi dintr-o secţie<br />
<strong>de</strong> Nefrologie, precum şi a rezistenţei lor la antibiotice. I<strong>de</strong>ntificarea germenilor s-a realizat<br />
cu ajutorului <strong>si</strong>stemului API (BioMerieux France), iar testele <strong>de</strong> sen<strong>si</strong>bilitate au fost efectuate<br />
prin metoda difuzimetrică, conform normelor CLSI, cu interpretare manuală şi automată (cu<br />
ajutorul analizorului O<strong>si</strong>ris –Bio Rad). Din cele 1224 uroculturi recoltate <strong>de</strong> la 1217 pacienti<br />
internaţi în secţia <strong>de</strong> Nefrologie, în perioada ianuarie-<strong>de</strong>cembrie 2005, s-au izolat un număr<br />
<strong>de</strong> 177 tulpini microbiene cu potenţial nosocomial. Majoritatea acestora şi totodată <strong>si</strong> cele<br />
mai rezistente tulpini, au fost reprezentaţi <strong>de</strong> enterobacterii: E.coli, Kleb<strong>si</strong>ella pneumoniae,<br />
Proteus mirabilis, Proteus vulgaris , urmate <strong>de</strong> cocii Gram pozitivi: S.aureus şi germeni<br />
Gram negativi nonfermentativi: Pseudomonas aeruginosa şi Flavimonas oryzihabitans. Se<br />
remarcă o prevalenţă relativ crescută a tulpinilor multirezistente la antibiotice (BLSE,<br />
MRSA), fapt explicat prin imuno<strong>de</strong>pre<strong>si</strong>a acestor pacienţi. Aceasta impune o politică<br />
raţională <strong>de</strong> prescriere a antibioticelor în această secţie, precum şi o supraveghere mai<br />
atentă a personalului medical.<br />
Cuvinte cheie: ITU, enterobacterii, BLSE, MRSA<br />
ABSTRACT<br />
The aim of our study was to <strong>de</strong>termine the prevalence of nosocomial uropathogens<br />
isolated from a Nephrology <strong>de</strong>partment and their antibiotic re<strong>si</strong>stance. I<strong>de</strong>ntification of germs<br />
was performed by the API system (BioMerieux France) and susceptibility tests by disk -<br />
diffu<strong>si</strong>on tests (CLSI standards) with manual and automatic (O<strong>si</strong>ris -Bio Rad Laboratories)<br />
reading methods. Results: From 1224 urine samples collected from 1217 patients, during a<br />
period of 1 year (January-December 2005) we isolated 177 microbial strains with nosocomial
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
105<br />
potential. The majority and the most re<strong>si</strong>stant ones were represented by enterobacteria E.coli,<br />
Kleb<strong>si</strong>ella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, followed by Gram po<strong>si</strong>tive<br />
cocci: S.aureus and and by Gram negative Nonfermentative rods: Pseudomonas aeruginosa<br />
şi Flavimonas oryzihabitans. The high prevalence of multidrug re<strong>si</strong>stant germs (ESBL,<br />
MRSA) is explained by the immunosuppre<strong>si</strong>on of these patients. A rational policy in<br />
prescribing antibiotics and proper surveillance of medical staff in this <strong>de</strong>partment are<br />
therefore mandatory.<br />
Key words: UTI, enterobacteria, ESBL, MRSA<br />
INTRODUCERE<br />
Infecţiile <strong>de</strong> tract urinar (ITU)<br />
reprezintă 42% din totalul infecţiilor<br />
nosocomiale. După Carson [1] 2% din<br />
pacienţii spitalizaţi în SUA vor prezenta o<br />
ITU dobândită în cursul spitalizării. Turck şi<br />
Stamm [2] apreciază că 1-3% din aceşti<br />
pacienţi vor <strong>de</strong>zvolta o bacteriemie, dintre<br />
care o treime vor <strong>de</strong>ceda din cauza unei<br />
infecţii septicemice severe.<br />
2/3 din aceste infecţii se datorează<br />
cateterizării tractului urinar, 5-10% apar<br />
consecutiv altor manevre urologice, iar<br />
restul pot fi <strong>de</strong> origine hematogenă sau<br />
consecutiv altor cauze care nu pot fi<br />
i<strong>de</strong>ntificate. În acest sens, studiile lui Platt şi<br />
colab. [3] au relevat că pacienţii cu<br />
cateterism <strong>de</strong> tract urinar şi ITU prezintă o<br />
mortalitate crescută.<br />
Cunha [4], con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră că germenii<br />
care produc cel mai frecvent ITU<br />
nosocomiale sunt reprezentaţi <strong>de</strong> către<br />
enterobacteriaceae. Cel mai frecvent se<br />
izolează tulpini rezistente <strong>de</strong> E.coli, dar şi<br />
alţi germeni, <strong>de</strong> tipul Proteus, Pseudomonas<br />
aeruginosa, Kleb<strong>si</strong>ella spp., Enterobacter<br />
spp., Serratia spp., Stafilococus spp.,<br />
Streptococcus spp., Enterococcus spp.<br />
ITU nosocomiale sunt produse cu<br />
germeni rezistenţi în general la antibioticele<br />
uzuale, consecutiv utilizării frecvente a<br />
antibioticelor în spital, un rol important<br />
revenind transmiterii rezistenţei prin<br />
intermediul plasmi<strong>de</strong>lor. Faptul că ITU<br />
nosocomiale sunt rezistente la unul sau mai<br />
multe antibiotice creează probleme dificile<br />
<strong>de</strong> tratament. ITU sunt frecvent mixte, mai<br />
ales la cei care sunt cateterizaţi frecvent.<br />
ITU nosocomiale sunt întâlnite frecvent la<br />
indivizi care prezintă o rezistenţă scăzută,<br />
bolnavi supuşi tratamentelor<br />
imunosupre<strong>si</strong>ve sau corticoterapiei. Un rol<br />
important în producerea ITU revine unor<br />
măsuri <strong>de</strong> igienă necorespunzătoare a<br />
personalului [5], ca şi contaminării în cursul<br />
manevrelor instrumentale sau cateterizării<br />
tractului urinar. După Carson [1], ITU la un<br />
pacient cateterizat în ambulator o <strong>si</strong>ngură<br />
dată este mai mică <strong>de</strong> 1%, în timp ce la un<br />
pacient cateterizat în spital o <strong>si</strong>ngură dată<br />
este <strong>de</strong> 6-15%, iar dacă este necesar un<br />
cateter urinar <strong>de</strong> durată, o ITU se produce<br />
invariabil dacă cateterul este menţinut pe o<br />
durată mai mare <strong>de</strong> o săptămână.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Scopul acestui studiu a fost acela <strong>de</strong><br />
a <strong>de</strong>termina prevalenţa şi totodată rezistenţa<br />
la antibiotice a uropatogenilor nosocomiali<br />
izolaţi <strong>de</strong> la pacienţi internaţi în secţia <strong>de</strong><br />
Nefrologie a Spitalului Clinic Ju<strong>de</strong>ţean nr. 1<br />
Timişoara.<br />
În acest sens, în perioada ianuarie<strong>de</strong>cembrie<br />
2005 s-au recoltat un număr <strong>de</strong><br />
1224 uroculturi <strong>de</strong> la 1217 pacienţi, având<br />
peste 48 <strong>de</strong> ore <strong>de</strong> spitalizare.<br />
Prelevarea probelor <strong>de</strong> la pacienţi a<br />
fost efectuată respectându-se cu stricteţe<br />
normele generale <strong>de</strong> recoltare a produselor<br />
<strong>de</strong>stinate examenului bacteriologic.<br />
Repartiţia pacienţilor pe sexe, grupe <strong>de</strong><br />
vârstă, precum şi diagnosticele lor clinice<br />
sunt redate în tabelele 1,2, 3 şi relevă o<br />
predominanţă a ITU la femei, la grupul 41-<br />
60 <strong>de</strong> ani şi respectiv la pacienţii cu infecţii<br />
urinare înalte (piellonefrită acută,<br />
pielonefrită cronică, glomerulonefrită).<br />
Aplicarea testului hi 2 (prin<br />
efectuarea tabelului <strong>de</strong> contigenţă) relevă<br />
diferenţe foarte semnificative din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re statistic între pozitivitatea<br />
pacienţilor, în funcţie <strong>de</strong> sexe p=0,0038.
106<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Tabelul 1. Repartiţia pe sexe a pacienţilor<br />
Sex Număr Procent<br />
Masculin 359 29,5%<br />
Feminin 858 70,5%<br />
Total 1217 100<br />
Tabelul 2. Repartiţia pacienţilor pe grupe <strong>de</strong> vârstă<br />
Vârsta Număr Procent<br />
11-20 37 3,04%<br />
21-30 100 8,21%<br />
31-40 256 21,03%<br />
41-50 354 29,08%<br />
51-60 328 26,95%<br />
61-70 116 9,53%<br />
>70 26 2,13<br />
Total 1217 100<br />
Tabelul 3. Principalele diagnostice în secţia <strong>de</strong> Nefrologie<br />
Diagnostice<br />
Nr. total<br />
Procent<br />
pacienţi<br />
PNC 254 20,87%<br />
PNA 200 16,43%<br />
GN 226 18,57%<br />
GNRP 17 1,40%<br />
SN 30 2,47%<br />
IRA 12 0,99%<br />
IRC 40 3,29%<br />
IRC-D 31 2,55%<br />
Cistită 51 4,19%<br />
BA 33 2,71%<br />
Chist renal solitar 15 1,23%<br />
BPR 15 1,23%<br />
Angină poststreptococică 8 0,65%<br />
RAA 13 1,07%<br />
PR 10 0,82%<br />
GNA poststreptococică 14 1,15%<br />
Sindrom febril prelungit 22 1,80%
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
107<br />
Litiază renală 34 2,79%<br />
A<strong>de</strong>nom <strong>de</strong> prostată 15 1,23%<br />
Hidronefroză 8 0,65%<br />
RVU 21 1,73%<br />
HTA 33 2,71%<br />
HRV 14 1,15%<br />
Hematurie 35 2,86%<br />
Tumoră renală 6 0,49%<br />
TBC renal 13 1,07%<br />
DZ - complicaţii renale 18 1,48%<br />
Altele (Amiloidoză renală, 29 2,38%<br />
Nefroză lipoidă, Mielom<br />
multiplu, Lupus eritematos<br />
diseminat, Septicemie, etc.)<br />
Total 1217 100%<br />
Legendă: PNC = Pielonefrită cronică, PNA = Pielonefrită acută, GN = Glomerulonefrită, GNRP =<br />
Glomerulonefrită rapid progre<strong>si</strong>vă, SN = Sindrom nefrotic, IRA = Insuficienţă renală acută, IRC = Insuficienţă<br />
renală cronică, IRC-D = Insuficienţă renală cronică-dializă, BA = Bacteriurie a<strong>si</strong>mptomatică, BPR = Boală<br />
polichistică renală, RAA = Reomatism articular acut, PR = Poliartrită reumatoidă, RVU = Reflux vezicoureteral,<br />
HTA=Hiperten<strong>si</strong>une arterială, HRV = Hiperten<strong>si</strong>une renovasculară.<br />
Însămânţarea probelor <strong>de</strong> urină s-a<br />
realizat în cadrul laboratorului Catedrei <strong>de</strong><br />
Microbiologie a Univer<strong>si</strong>tăţii <strong>de</strong> Medicină şi<br />
Farmacie „Victor Babeş” din Timişoara pe<br />
medii <strong>de</strong> tip geloză-sânge şi medii lactozate<br />
(agar Mac Conkey) [6]. I<strong>de</strong>ntificarea<br />
germenilor Gram negativi s-a realizat cu<br />
ajutorului <strong>si</strong>stemului API (BioMerieux<br />
France), iar a germenilor Gram pozitivi prin<br />
teste <strong>de</strong> tipul Pastorex Staph, Pastorex Strep<br />
(Bio Rad). Testele <strong>de</strong> sen<strong>si</strong>bilitate au fost<br />
REZULTATE<br />
Din totalul celor 1224 uroculturi<br />
recoltate, un număr <strong>de</strong> 277 au fost pozitive<br />
(22,63%), iar 947 (77,37%) au fost sterile.<br />
Din cele 277 uroculturi am izolat un număr<br />
<strong>de</strong> 177 tulpini <strong>de</strong> germeni microbieni cu<br />
potenţial nosocomial. Au predominat<br />
efectuate prin metoda difuzimetrică Kirby<br />
Bauer, conform normelor CLSI, cu<br />
interpretare manuală şi automată (cu<br />
ajutorul analizorului O<strong>si</strong>ris –Bio Rad). După<br />
interpretarea testelor <strong>de</strong> sen<strong>si</strong>bilitate<br />
germenii au fost încadraţi în fenotipuri <strong>de</strong><br />
rezistenţă [7,8]. Pentru tulpinile <strong>de</strong><br />
enterobacterii secretoare <strong>de</strong> beta lactamaze<br />
cu spectru extins (BLSE) am utilizat testul<br />
<strong>de</strong> <strong>si</strong>nergie.<br />
enterobacteriile. Comunicarea etapizată a<br />
rezultatelor a permis formularea<br />
următoarelor diagnostice [9] ( Tabelul 4):<br />
-infecţie urinară<br />
-bacteriurie semnificativă clinic<br />
-bacteriurie nesemnificativă clinic.
108<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Tabelul 4. I<strong>de</strong>ntificarea izolatelor şi comunicarea etapizată a rezultatelor în<br />
secţia <strong>de</strong> Nefrologie<br />
Specia izolată<br />
ITU<br />
≥10 5 UFC/ml<br />
urină<br />
1.Escherichia 130 / 65,66%<br />
coli<br />
(73,45%)<br />
2.Kleb<strong>si</strong>ella 19 / 61,29%<br />
pneumoniae (10,73%)<br />
3.Staphylococcus 14 / 53,85%<br />
aureus<br />
(7,9%)<br />
4.Proteus 5 / 71,43%<br />
mirabilis (2,82%)<br />
5.Proteus 3 / 60%<br />
vulgaris (1,69%)<br />
6.Morganella 0 / 0%<br />
morganii (0%)<br />
7.Enterobacter 0 / 0%<br />
cloacae (0%)<br />
8.Pseudomonas 5 / 71,43%<br />
aeruginosa (2,82%)<br />
9.Flavimonas 1 / 100%<br />
oryzihabitans (0,57%)<br />
TOTAL 177 / 63,90%<br />
(100%)<br />
Nr. tulpini / %<br />
Bacteriurie<br />
semnificativă clinic<br />
10 4 -10 5 UFC/ml urină<br />
57 / 28,79%<br />
(69,51%)<br />
10 / 32,26%<br />
(12,19%)<br />
8 / 30,77%<br />
(9,76%)<br />
1 / 14,28%<br />
(1,22%)<br />
2 / 40%<br />
(2,44%)<br />
1 / 100%<br />
(1,22%)<br />
1 / %<br />
(1,22%)<br />
2 / 28,57%<br />
(2,44%)<br />
0 / 0%<br />
(0%)<br />
82 / 29,60%<br />
(100%)<br />
Bacteriurie<br />
nesemnificativă clinic<br />
10 3 -10 4 UFC/ml urină<br />
11 / 5,55%<br />
(61,11%)<br />
2 / 6,45%<br />
(11,11%)<br />
4 / 15,38%<br />
(22,22%)<br />
1 / 14,28%<br />
(5,55%)<br />
0 / 0%<br />
(0%)<br />
0 / 0%<br />
(0%)<br />
0 / 0%<br />
(0%)<br />
0 / 0%<br />
(0%)<br />
0 / 0%<br />
(0%)<br />
18 / 6,50%<br />
(100%)<br />
TOTAL<br />
PROBE<br />
POZITIVE<br />
198/71,48%<br />
31 /<br />
11,19%<br />
26 /<br />
9,39%<br />
7 / 100%<br />
(2,53%)<br />
5 /<br />
1,80%<br />
1 /<br />
0,36%<br />
1 /<br />
0,36%<br />
7 /<br />
2,53%<br />
1/<br />
0,36%<br />
277/<br />
100%<br />
După cum reiese din tabelul<br />
prece<strong>de</strong>nt, pe primul loc în etiologia ITU s-<br />
au <strong>si</strong>tuat enterobacteriile: E.coli, cu un<br />
număr <strong>de</strong> 130 tulpini (73,45%), urmat <strong>de</strong><br />
Kleb<strong>si</strong>ella pneumoniae cu 19 tulpini<br />
(10,73%), Proteus spp, etc. Au fost urmate<br />
<strong>de</strong> cocii gram pozitivi, reprezentaţi <strong>de</strong> cele<br />
14 tulpini <strong>de</strong> S.aureus (7,9%) şi respectiv <strong>de</strong><br />
germenii Gram negativi non-fermentativi:<br />
Pseudomonas aeruginosa cu 5 tulpini<br />
(2,82%) şi Flavimonas oryzihabitans cu o<br />
tulpină. În urma interpretării testelor <strong>de</strong><br />
sen<strong>si</strong>bilitate am încadrat germenii în<br />
fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă (Tabelul 5).<br />
Tabelul 5. Germeni izolaţi şi fenotipurile asociate i<strong>de</strong>ntificate în secţia <strong>de</strong><br />
Nefrologie<br />
SPECIA<br />
IZOLATĂ<br />
NR.<br />
TOTAL<br />
TULPINI<br />
FENOTIPURI DE REZISTENŢĂ<br />
NR.<br />
TULPINI/%
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
109<br />
Staphylococcus<br />
aureus<br />
Escherichia<br />
coli<br />
Kleb<strong>si</strong>ella<br />
pneumoniae<br />
14<br />
(7,9%)<br />
130<br />
(73,45%)<br />
19<br />
(10,73%)<br />
-Fenotip: MRSA + MLSbc + KTG + rezistent la<br />
Q<br />
-Fenotip: secretor <strong>de</strong> β-lactamază + MLSbc +<br />
KTG + sen<strong>si</strong>bil la Q<br />
-Fenotip: secretor <strong>de</strong> β-lactamază + MLSbi +<br />
KTG + sen<strong>si</strong>bil la Q<br />
-Fenotip: secretor <strong>de</strong> β-lactamază + MLSbi +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Ag + sen<strong>si</strong>bil la Q<br />
-Fenotip: secretor <strong>de</strong> β-lactamază + M + sen<strong>si</strong>bil<br />
la Ag + sen<strong>si</strong>bil la Q<br />
-Fenotip: secretor <strong>de</strong> β-lactamază + sen<strong>si</strong>bil la Ag<br />
+ sen<strong>si</strong>bil la Q<br />
-Fenotip: BLSE + KTG + rezistenţă încrucişată la<br />
toate Fq<br />
-Fenotip: BLSE + KTGANt + rezistenţă<br />
încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: CAZA nivel ridicat + KTGANt +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: CAZA nivel ridicat + KTGANt +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip: CAZA nivel scăzut + KTGANt +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: CAZA nivel scăzut + GT + rezistenţă<br />
încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: CAZA nivel scăzut + GT + sen<strong>si</strong>bil la<br />
Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTGANt +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTG + rezistenţă<br />
încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTGANt +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTG + sen<strong>si</strong>bil la<br />
Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + sen<strong>si</strong>bil la Ag +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + sen<strong>si</strong>bil la Ag +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
- Fenotip: PAZA nivel scăzut + KTG + rezistenţă<br />
încrucişată la toate Fq<br />
- Fenotip: PAZA nivel scăzu) + sen<strong>si</strong>bil Ag +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
- Fenotip: PAZA nivel scăzut + sen<strong>si</strong>bil Ag +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
- Fenotip: sen<strong>si</strong>bil la β-lactamine + sen<strong>si</strong>bil la<br />
Ag + rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
- Fenotip sălbatic: sen<strong>si</strong>bil la β-lactamine +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Ag + sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip: BLSE + KTGANt + rezistenţă<br />
încrucişată la toate Fq<br />
3 (21,43%)<br />
1 (7,14%)<br />
2 (14,28%)<br />
5 (35,71%)<br />
1 (7,14%)<br />
2 (14,28%)<br />
9 (6,92%)<br />
8 (6,15%)<br />
6 (4,62%)<br />
1 (0,77%)<br />
2 (1,54%)<br />
2 (1,54%)<br />
2 (1,54%)<br />
5 (3,85%)<br />
8 (6,15%)<br />
3 (2,31%)<br />
6 (4,62%)<br />
11 (8,46%)<br />
15 (11,54%)<br />
4 (3,08%)<br />
9 (6,92%)<br />
15 (11,54%)<br />
6 (4,62%)<br />
18 (13,85%)<br />
2 (10,52%)
110<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Proteus<br />
mirabilis<br />
5<br />
(2,82%)<br />
-Fenotip: BLSE + KTG + rezistenţă încrucişată la<br />
toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTG + rezistenţă<br />
încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTG + sen<strong>si</strong>bil la<br />
Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + sen<strong>si</strong>bil la Ag +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + sen<strong>si</strong>bil la Ag +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip: sălbatic (PAZA nivel scăzut) + sen<strong>si</strong>bil<br />
la Ag + rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: sălbatic (PAZA nivel scăzut) + sen<strong>si</strong>bil<br />
la Ag + sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTG + rezistenţă<br />
încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel scăzut + sen<strong>si</strong>bil la Ag +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: sen<strong>si</strong>bil la betalactamine + sen<strong>si</strong>bil la<br />
Ag + rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip sălbatic: sen<strong>si</strong>bil la betalactamine +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Ag + sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
3 (15,79%)<br />
2 (10,52%)<br />
5 (26,32%)<br />
1 (5,26%)<br />
2 (10,52%)<br />
1 (5,26%)<br />
3 (15,79%)<br />
1 (20%)<br />
2 (40%)<br />
1 (20%)<br />
1 (20%)<br />
Proteus<br />
vulgaris<br />
Pseudomonas<br />
aeruginosa<br />
Flavimonas<br />
oryzihabitans<br />
3<br />
(1,69%)<br />
5<br />
(2,82%)<br />
1<br />
(0,57%)<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + KTGANt +<br />
rezistenţă încrucişată la toate Fq<br />
-Fenotip: PAZA nivel ridicat + sen<strong>si</strong>bil la Ag +<br />
sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip sălbatic: CAZA nivel scăzut + sen<strong>si</strong>bil la<br />
Ag + sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip: BLSE + GTNt + rezistenţă încrucişată<br />
la Fq<br />
-Fenotip: PAZA + GTNt + rezistenţă încrucişată<br />
la Fq<br />
-Fenotip: <strong>de</strong> rezistenţă la β-lactamine (probabil<br />
eflux) + GT + sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip sălbatic: CAZA cromozomială<br />
inductibilă + sen<strong>si</strong>bil la Ag + sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
-Fenotip sălbatic: CAZA cromozomială<br />
inductibilă + sen<strong>si</strong>bil la Ag + sen<strong>si</strong>bil la Fq<br />
1 (33,33%)<br />
1 (33,33%)<br />
1 (33,33%)<br />
2 (40%)<br />
1 (20%)<br />
1 (20%)<br />
1 (20%)<br />
1 (100%)<br />
Total 177<br />
(100%)<br />
177<br />
(100%)<br />
Legendă: MRSA:S.aureus rezistent la Meticilină; MLSBc /MLSBi: fenotip constitutiv/inductibil <strong>de</strong> rezistenţă la<br />
macroli<strong>de</strong>, lincosami<strong>de</strong>, streptogramine; L: Lincomicină; GT: rezistenţă la Gentamicină, Tobramicină; KTG:<br />
rezistenţă la Kanamicină, Gentamicină, Tobramicină; KTGANt: rezistenţă la Kanamicină, Gentamicină,<br />
Tobramicină, Amikacină, Netilmicin; Q:rezistenţă la quinolone; Fq:rezistenţă la fluoroquinolone; Ag:<br />
aminoglicozi<strong>de</strong>; CAZA: fenotip <strong>de</strong> rezistenţă <strong>de</strong> tip cefalosporinază; PAZA: fenotip <strong>de</strong> rezistenţă <strong>de</strong> tip<br />
penicilinază
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
111<br />
Cele mai rezistente tulpini <strong>de</strong> bacili<br />
gram negativi au fost reprezentate <strong>de</strong> cele 24<br />
tulpini secretoare <strong>de</strong> BLSE (17 <strong>de</strong> E.coli, 5<br />
<strong>de</strong> Kleb<strong>si</strong>ella pneumoniae şi 2 tulpini <strong>de</strong><br />
Pseudomonas aeruginosa) (Tabelul 6).<br />
Prevalenţa cumulativă a tulpinilor BLSE (24<br />
tulpini/ 177 tulpini <strong>de</strong> Enterobacteriaceae +<br />
nonfermentativi) este <strong>de</strong> 13,56%. Toate au<br />
asociat şi alte fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă<br />
asociate (la Aminoglicozi<strong>de</strong> şi<br />
Fluoroquinolone). Fenotipul BLSE se<br />
caracterizează prin următorii parametrii<br />
[7](Caseta 1):<br />
Caseta 1. Parametri fenotipului <strong>de</strong> rezistenţă BLSE la E.coli<br />
• Rezistenţă crescută la Amoxicilină, Ticarcilină, Cefalotin, (Cefamandol) şi Cefuroxim<br />
(diametrele zonelor <strong>de</strong> inhibiţie sub 7 mm).<br />
• Rezistenţă la Cefotaxim, Ceftazidim şi Aztreonam (diametrul <strong>de</strong> inhibiţie sub 28 mm).<br />
• Sinergie semnificativă între Augmentin (Amoxicilină + acid clavulanic) sau<br />
Ticarcilină + acid clavulanic, şi Cefotaxim, Ceftazidim sau Aztreonam.<br />
• Pe antibiogramă, acest tip <strong>de</strong> <strong>si</strong>nergie a fost comparată <strong>de</strong> către francezi cu imaginea<br />
unui “dop <strong>de</strong> şampanie”.<br />
• Păstrarea sen<strong>si</strong>bilităţii la Cefoxitin şi Imipenem.<br />
Dintre germenii Gram negativi<br />
menţionăm cele 3 tulpini <strong>de</strong> Staphylococcus<br />
aureus rezistente la Meticilină (MRSA)<br />
(Tabelul 6), ceea ce înseamnă un procent <strong>de</strong><br />
21,43% (din cele 14 uroculturi pozitive cu<br />
Staphylococcus aureus). Parametrii acestui<br />
fenotip sunt <strong>de</strong>scrişi în Caseta 2 [8].<br />
Caseta 2. Parametrii fenotipului <strong>de</strong> rezistenţă MRSA<br />
• Rezistenţă cu nivel crescut (omogenă), corespunzătoare unui diametru<br />
sub 7 mm pentru Oxacilină,<br />
• Rezistenţă <strong>de</strong> nivel scăzut (heterogenă), caracterizată prin prezenţa<br />
coloniilor în interiorul zonei <strong>de</strong> inhibiţie pentru Oxacilină<br />
(interpretarea este valabilă numai pentru testarea rezistenţei la<br />
Oxacilină prin incubare la 30°C.<br />
Tabelul 6. Tulpini bacteriene multirezistente izolate din uroculturi în secţia <strong>de</strong><br />
Nefrologie<br />
Specia Nr.<br />
tulpini<br />
BLSE<br />
E.coli 17<br />
(70,83%)<br />
Nr.<br />
tulpini<br />
MRSA<br />
Fenotipuri asociate <strong>de</strong><br />
rezistenţă<br />
-Fenotip: BLSE + KTG +<br />
rezistenţă încrucişată la<br />
Nr. tulpini/Procent<br />
9 (52,94%)
112<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Kleb<strong>si</strong>ella<br />
pneumoniae<br />
5<br />
(20,83%)<br />
Pseudomonas 2<br />
aeruginosa (8,33%)<br />
S.aureus 3<br />
(21,43%)<br />
toate Fq<br />
-Fenotip: BLSE + KTGANt<br />
+ rezistenţă încrucişată la<br />
toate Fq<br />
-Fenotip: BLSE + KTG +<br />
rezistenţă încrucişată la<br />
toate Fq<br />
-Fenotip: BLSE + KTGANt<br />
+ rezistenţă încrucişată la<br />
toate Fq<br />
-Fenotip: BLSE + GTNt +<br />
rezistenţă încrucişată la Fq<br />
-Fenotip: MRSA + MLSbc<br />
+ KTG + rezistent la Q<br />
8 (47,06%)<br />
3 (60%)<br />
2 (40%)<br />
2 (100%)<br />
3 (21,43%)<br />
Număr total germeni multirezistenţi 27 (15,25%)<br />
DISCUŢII<br />
ITU sunt cele mai frecvente infecţii<br />
nosocomiale; 80% dintre aceste infecţii sunt<br />
asociate cu folo<strong>si</strong>rea cateterelor urinare.<br />
Bacteriile responsabile <strong>de</strong> aceste infecţii<br />
provin fie din flora intestinală saprofită<br />
(Escherichia coli, Kleb<strong>si</strong>ella spp), fie din la<br />
flora multirezistentă dobândită din spital.<br />
Majoritatea germenilor izolaţi din<br />
uroculturile luate în studiu reflectă pe <strong>de</strong>plin<br />
acest lucru, prezentând fenotipuri <strong>de</strong><br />
rezistenţă care îi califică ca fiind veritabili<br />
germeni <strong>de</strong> spital.<br />
Schemele <strong>de</strong> antibioticoterapie în<br />
diversele unităţi medicale sunt într-o<br />
continuă schimbare, având o contribuţie<br />
majoră la modificarea sen<strong>si</strong>bilităţii florei<br />
bacteriene la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase utilizate şi implicit, timpul şi<br />
severitatea infecţiilor nosocomiale.<br />
Creşterea numărului <strong>de</strong> preparate<br />
antimicrobiene, utilizarea lor empirică şi<br />
abuzivă au avut ca rezultat apariţia unor<br />
“supergermeni“ cu multirezistenţă la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase, capabile să<br />
producă episoa<strong>de</strong> nosocomiale epi<strong>de</strong>mice<br />
mai ales în secţii cu profil chirurgical, <strong>de</strong><br />
terapie inten<strong>si</strong>vă sau orice altă secţie în care<br />
sunt internaţi pacienţi imunocompromişi<br />
[7,8].<br />
O tulpină normală sau sălbatică a<br />
unei specii este acea tulpină care nu prezintă<br />
nici un mecanism dobândit <strong>de</strong> rezistenţă.<br />
Instalarea rezistenţei dobândite la antibiotice<br />
a dus la apariţia unor fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă<br />
care caracterizează comportamentul unei<br />
bacterii faţă <strong>de</strong> un ansamblu <strong>de</strong> antibiotice<br />
testate <strong>si</strong>multan şi care aparţin <strong>de</strong> obicei<br />
unei familii (ca, <strong>de</strong> pildă, fenotipul <strong>de</strong><br />
rezistenţă la beta-lactamine prin producerea<br />
unei beta-lactamaze la E.coli) sau, mai rar,<br />
mai multor familii [10].<br />
CONCLUZII<br />
• Prevalenţa uropatogenilor<br />
nosocomiali izolaţi din cele 1224<br />
uroculturi indică pe primul loc<br />
prezenţa enterobacteriilor: E.coli,<br />
Kleb<strong>si</strong>ella pneumoniae, urmate <strong>de</strong><br />
S.aureus şi Pseudomonas aeruginosa.<br />
• Se remarcă o prevalenţă crescută a<br />
tulpinilor multirezistente la<br />
antibiotice (24 tulpini producătoare<br />
<strong>de</strong> BLSE şi 3 tulpini <strong>de</strong> tip MRSA).<br />
• Această <strong>si</strong>tuaţie impune:<br />
- o politică raţională <strong>de</strong> prescriere a<br />
antibioticelor în această secţie,<br />
- utilizarea cateterelor urinare sau a<br />
altor manevre urologice doar în caz<br />
<strong>de</strong> strictă nece<strong>si</strong>tate<br />
- o mai atentă supraveghere a<br />
personalului medical.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
113<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Carson C.C., 1988, Nosocomial urinary tract infection. Surg.Clin.N.Am., 68 (5): 1147<br />
2. Turck M., Stamm W.,1981, Nosocomial infections of the urinary tract, Am. J. Med.,<br />
70:651<br />
3. Platt R., Polk B.F., Murdock B., Rosner B.,1982, Mortality associated, with nosocomial<br />
urinary-tract infection., New Engl. J. Med., 307:637<br />
4. Cunha B.A., 1982, Nosocomial urinary tract infection, Heart Lung, 11:545<br />
5. xxx, 2001, IFIC Gui<strong>de</strong>lines for preventing infections associated with the insertion and<br />
maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. Journal<br />
Hospital Infection, 47(Suppl):S39-S46<br />
6. Moldovan R., Licker M., Doroiu M. şi colab, 2002, Microbiologie-Indreptar <strong>de</strong> lucrări<br />
practice, LITO UMFT<br />
7. Jacoby G.A., Sutton L., 1985, b lactamases and b-lactam re<strong>si</strong>stance in E.coli, Antimicrob.<br />
Agents Chemother. 28, 703-705<br />
8. Jarlier V., 1985, Enterobacteries et b lactamines, L’antibiogramme. MPC Vigot, 87-101<br />
9. Buiuc D., 1992, Microbiologie medicală, Ed.Didactică şi Pedagogică Bucureşti<br />
10. Licker M., Moldovan R., Crăciunescu M., Dumitraşcu V., 2002, Rezistenţa la antibiotice -<br />
istorie şi actualitate, Ed.Eurostampa, Timişoara
114<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
SENSIBILITATEA LA<br />
CHIMIOTERAPICELE<br />
ANTIINFECŢIOASE A TULPINILOR DE<br />
PSEUDOMONAS AERUGINOSA<br />
IZOLATE DIN SECŢII MEDICALE ŞI<br />
CHIRURGICALE<br />
Orb E. C. 2 , Licker M. 1 , Dan L. 1 , Tutelcă A. 2 , Kosa<br />
E. 2 , Moldovan R. 1<br />
1 Univer<strong>si</strong>tatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” din Timişoara Disciplina <strong>de</strong><br />
Microbiologie<br />
2 Spitalul Clinic Municipal Timişoara, Laborator central <strong>de</strong> analize medicale<br />
REZUMAT<br />
Determinarea sen<strong>si</strong>bilităţii tulpinilor <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase şi încadrarea acestora în fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă. I<strong>de</strong>ntificarea germenilor a<br />
fost realizată cu ajutorul galeriilor API, iar testarea sen<strong>si</strong>bilităţii la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase s-a făcut conform meto<strong>de</strong>i difuzimetrice standard Kirby Bauer. 9,02% din<br />
tulpinile <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa au fost producătoare <strong>de</strong> betalactamaze cu spectru<br />
spectru exins şi au prezentat rezistenţă asociată la aminoglicozi<strong>de</strong> şi la fluoroquinolone<br />
(BLSE + GTNAn + Fq), 4,91% din tulpini au fost producătoare <strong>de</strong> penicilinază cu rezistenţă<br />
asociată la gentamicină şi tobramicină (PASE + GT) şi 4,10% din tulpini au fost<br />
hiperproducătoare <strong>de</strong> cefalosporinază cromozomială, cu rezistenţă şi la aminoglicozi<strong>de</strong> şi la<br />
fluoroquinolone (CzH + GTNAn + Fq). Avînd în ve<strong>de</strong>re rezistenţa crescută la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase este necesară implementarea <strong>de</strong> ghiduri <strong>de</strong> terapie curativă<br />
şi profilactică şi luarea unor măsuri stricte <strong>de</strong> supraveghere şi control a răspândirii tulpinilor<br />
rezistente.<br />
Cuvinte cheie: Pseudomonas aeruginosa, sen<strong>si</strong>bilitatea la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase, fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
115<br />
ABSTRACT<br />
To <strong>de</strong>termine antimicrobial susceptibility and re<strong>si</strong>stance phenotypes of Pseudomonas<br />
aeruginosa strains. I<strong>de</strong>ntification were performed by API strips method and susceptibility<br />
tests by standard disck diffu<strong>si</strong>on method. 4,91% of Pseudomonas aeruginosa strains were<br />
penicillinase producers with associated re<strong>si</strong>stance to gentamicin and tobramicin (PASE +<br />
GT), 9,02% were exten<strong>de</strong>d spectrum beta lactamase producers with asociated re<strong>si</strong>stance to<br />
fluoroquinolones and aminoglico<strong>si</strong><strong>de</strong>s (ESBL + GTNAn + Fq), and 4,10% were<br />
cephalosporinase overproducing strains re<strong>si</strong>stant also to aminoglico<strong>si</strong><strong>de</strong>s and<br />
fluoroquinolones (CzH + GTNAn + Fq). Con<strong>si</strong><strong>de</strong>ring highly re<strong>si</strong>stance to antimicrobial<br />
chemotherapy, it is necesary to controll the prophylactic, empiric, and therapeutic<br />
antimicrobial use through gui<strong>de</strong>lines and strict surveillance and controll of spreading of<br />
re<strong>si</strong>stant strains.<br />
Key words: Pseudomonas aeruginosa, Antimicrobial susceptibility testing, Re<strong>si</strong>stance<br />
phenotypes<br />
INTRODUCERE<br />
Pseudomonas aeruginosa este un<br />
recunoscut patogen nosocomial. Conform<br />
CDC Atlanta inci<strong>de</strong>nţa infecţiilor cauzate <strong>de</strong><br />
acest germene în spitalele din SUA este <strong>de</strong><br />
0,4% şi este al patrulea agent cauzal, în<br />
ordinea frecvenţei, implicat în infecţiile<br />
dobândite în spital, <strong>de</strong>terminând 10,1% din<br />
totalul infecţiilor nosocomiale. Este<br />
responsabil <strong>de</strong> 16% din pneumoniile<br />
nosocomiale [7], 12% din infecţiile <strong>de</strong> tract<br />
urinar [5], 11 - 15% din infecţiile plăgilor<br />
chirurgicale [7] şi 10% din bacteriemii.<br />
Epi<strong>de</strong>miile <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa din<br />
secţiile <strong>de</strong> arşi se sol<strong>de</strong>ază şi acum cu o rată<br />
mare a mortalităţii [6].<br />
Cele mai multe din infecţiile cu acest<br />
germene sunt contactate în spital. O<br />
problemă <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> gravă o reprezintă<br />
infecţiile nosocomiale cu Pseudomonas<br />
aeruginosa cu multirezistenţă la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase.<br />
Monitorizarea rezistenţei la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase permite<br />
elaborarea unor scheme <strong>de</strong> terapie <strong>de</strong><br />
urgenţă, atunci când gravitatea infecţiei<br />
impune iniţierea tratamentului înaintea<br />
so<strong>si</strong>rii rezultatului antibiogramei, scăzând<br />
riscul eşecului terapeutic şi costul<br />
spitalizării [4,6].<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
În perioada 01 aprilie 2003 - 30<br />
<strong>de</strong>cembrie 2005 am izolat 2253 tulpini<br />
bacteriene provenite <strong>de</strong> la pacienţi internaţi<br />
în secţii medicale şi chirurgicale. Prelevarea<br />
probelor <strong>de</strong> la pacienţii la care s-a ridicat<br />
suspiciunea clinică <strong>de</strong> infecţie a fost<br />
efectuată <strong>de</strong> către personalul medical din<br />
secţiile implicate în acest studiu,<br />
respectându-se cu stricteţe normele generale<br />
<strong>de</strong> recoltare a produselor <strong>de</strong>stinate<br />
examenului bacteriologic.<br />
Izolarea şi i<strong>de</strong>ntificarea tulpinilor s-a<br />
efectuat în cadrul laboratorului <strong>de</strong><br />
microbiologie al spitalului, iar confirmarea<br />
i<strong>de</strong>ntificării, testarea sen<strong>si</strong>bilităţii la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase şi<br />
încadrarea în fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă, s-au<br />
efectuat în cadrul laboratorului Catedrei <strong>de</strong><br />
Microbiologie a UMF Timişoara.<br />
Probele recoltate au fost însămânţate<br />
pe geloză Columbia cu adaos <strong>de</strong> sânge <strong>de</strong><br />
berbec 5%, medii lactozate pentru<br />
enterobacterii (AABTL, Mac Conkey) şi<br />
mediu Chapman solid pentru izolarea<br />
stafilococilor.<br />
Tulpinile izolate au fost i<strong>de</strong>ntificate<br />
utilizând galeriile API (BioMérieux).<br />
Pentru evi<strong>de</strong>nţierea coagulazei la tulpinile<br />
<strong>de</strong> S. aureus am folo<strong>si</strong>t trusa PASTOREX-<br />
STAPH-PLUS (Bio-Rad).<br />
Testarea sen<strong>si</strong>bilităţii la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase s-a efectuat<br />
conform meto<strong>de</strong>i difuzimetrice standard
116<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Kirby-Bauer utilizând microcomprimate ale<br />
firmei Bio-Rad.<br />
Au fost excluse din baza <strong>de</strong> date<br />
tulpinile din aceeaşi specie bacteriană şi cu<br />
fenotip i<strong>de</strong>ntic <strong>de</strong> rezistenţă la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase cu o altă<br />
tulpină izolată <strong>de</strong> la acelaşi pacient, în cursul<br />
aceluiaşi episod infecţios.<br />
Citirea şi interpretarea rezultatelor s-<br />
a realizat cu ajutorul analizorului OSIRIS<br />
Evolution (Bio-Rad) care a încadrat tulpinile<br />
bacteriene în fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă.<br />
Avantajele meto<strong>de</strong>i au fost rapiditatea,<br />
precizia şi multitudinea po<strong>si</strong>bilităţilor <strong>de</strong><br />
prelucrare a bazei <strong>de</strong> date.<br />
REZULTATE<br />
Scopul acestui studiu a fost<br />
<strong>de</strong>terminarea sen<strong>si</strong>bilităţii la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase a tulpinilor<br />
<strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa din secţii<br />
chirurgicale şi medicale şi încadrarea lor în<br />
fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă. Am urmărit<br />
comparativ secţii cunoscute cu risc crescut<br />
(secţii chirurgicale) şi secţii medicale cu risc<br />
mai scăzut.<br />
În perioada aflată în studiu am izolat<br />
un număr <strong>de</strong> 2253 <strong>de</strong> tulpini bacteriene din<br />
2150 <strong>de</strong> probe pozitive : Escherichia coli<br />
955 tulpini – 42,39%, Staphylococcus<br />
aureus 541 tulpini – 24,01%, Kleb<strong>si</strong>ella<br />
pneumoniae 322 tulpini – 14,29%,<br />
Pseudomonas aeruginosa 122 tulpini –<br />
5,42%, Proteus mirabilis 75 tulpini – 3,33%,<br />
Acinetobacter baumannii 59 tulpini –<br />
2,62%, Enterobacter cloacae 35 tulpini –<br />
1,55%, Streptococi <strong>de</strong> grup D 22 tulpini -<br />
0,98%, Proteus vulgaris 17 tulpini<br />
0,75%,Serratia marcescens 15 tulpini –<br />
0,67%, Streptococ <strong>de</strong> grup B 15 tulpini –<br />
0,67%, Streptococ β hemolitic <strong>de</strong> grup A 13<br />
tulpini - 0,58%, Serratia odorifera 12 tulpini<br />
– 0,53%, Provi<strong>de</strong>ncia stuartii 9 tulpini –<br />
0,40%, Proteus penneri 9 tulpini - 0,40%,<br />
Kleb<strong>si</strong>ella oxytoca 7 tulpini - 0,31%,<br />
Enterobacter aerogenes 7 tulpini - 0,31%,<br />
Pseudomonas fluorescens 5 tulpini – 0,22%,<br />
Morganella morgannii 5 tulpini – 0,22%,<br />
Citrobacter freundii 5 tulpini – 0,22%,<br />
Citrobacter koseri 2 tulpini – 0,09%,<br />
Streptococ <strong>de</strong> grup C o tulpină – 0,04%.<br />
Tulpinile <strong>de</strong> Pseudomonas<br />
aeruginosa au provenit din secţii<br />
chirurgicale (71 tulpini) şi secţii medicale<br />
(51 tulpini).<br />
Principalele produse patologice din<br />
care am izolat tulpini <strong>de</strong> bacil piocianic au<br />
fost: secreţii plagă (48 tulpini) şi urini (42<br />
tulpini).(Figurile1,2)<br />
Exudat faringian<br />
2 tulpini<br />
Lohii<br />
1 tulpina<br />
Secretie col<br />
1 tulpina<br />
Urini<br />
19 tulpini<br />
Lichid peritoneal<br />
1 tulpina<br />
Lichid drenaj<br />
1 tulpina<br />
Secretie plaga<br />
46 tulpini<br />
Figura 1. Produse patologice recoltate din secţii chirurgicale din care s-au izolat<br />
tulpini <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
117<br />
Secreţie plagă<br />
2 tulpini<br />
Spută<br />
1 tulpină<br />
Secreţie<br />
conjunctivală<br />
4 tulpini<br />
Secreţie otică<br />
1 tulpină Exudat nazal<br />
2 tulpini<br />
Sânge<br />
2 tulpini<br />
Urini<br />
23 tulpini<br />
As pirat<br />
hipofaringian<br />
3 tulpini<br />
Aspirat gastric<br />
2 tulpini<br />
Bont ombilical<br />
2 tulpini<br />
Exudat faringian<br />
9 tulpini<br />
Figura 2. Produse patologice recoltate din secţii medicale din care s-au izolat<br />
tulpini <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa<br />
Am testat sen<strong>si</strong>bilitatea tuturor<br />
tulpinilor <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa<br />
izolate prin metoda difuzimetrică<br />
standardizată Kirby Bauer.<br />
Scopul esenţial al antibiogramei este <strong>de</strong><br />
a ajuta <strong>de</strong>cizia terapeutică, fiind utilă în:<br />
• supravegherea epi<strong>de</strong>miologică a<br />
rezistenţei bacteriene care va orienta<br />
ulterior schemele <strong>de</strong> antibioterapie,<br />
• compararea fenotipurilor <strong>de</strong><br />
rezistenţă a tulpinilor presupus<br />
responsabile <strong>de</strong> infecţia<br />
nosocomială,<br />
• verificarea corectitudinii i<strong>de</strong>ntificării<br />
bacteriene, prin punerea în evi<strong>de</strong>nţă<br />
a rezistenţei naturale. Bacilul<br />
piocianic, din antibioticele pe care<br />
le-am testat, este rezistent la<br />
cotrimoxazol-sulfametoxazol şi are o<br />
sen<strong>si</strong>bilitate intermediară la<br />
cefotaxim. De asemenea, la tulpinile<br />
sălbatice, este evi<strong>de</strong>nt antagonismul<br />
dintre imipenem şi cefotaxim. [3].<br />
Urmărind comparativ sen<strong>si</strong>bilitatea la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase în cele două<br />
grupe <strong>de</strong> secţii, rata cea mai mare a<br />
rezistenţei se înregistrează în secţiile<br />
chirurgicale. Rezistenţa la ticarcilină a fost<br />
<strong>de</strong> 50,70% în secţii chirurgicale şi <strong>de</strong><br />
21,57% în secţii medicale. La piperacilină<br />
rezistenţa a fost mai mică – 40,85%,<br />
respectiv 11,76%. Dintre penicilinele cu<br />
inhibitori <strong>de</strong> β lactamază cea mai activă a<br />
fost piperacilina + tazobactam, cu o rată a<br />
rezistenţei <strong>de</strong> 19,72%, respectiv 3,92%.<br />
Ceftazidimul nu a avut activitate in vitro<br />
asupra a 22,53%, respectiv 5,88% din<br />
tulpini. Imipenemul rămâne chimioterapicul<br />
cel mai activ asupra tulpinilor <strong>de</strong> bacil<br />
piocianic izolate din spitalele aflate în<br />
studiu, cu o sen<strong>si</strong>bilitate <strong>de</strong> peste 95%.<br />
Ciprofloxacinul şi levofloxacinul au avut<br />
activitate <strong>si</strong>milară, cu o rezistenţă <strong>de</strong><br />
39,44%, respectiv 13,73%. Dintre<br />
aminoglicozi<strong>de</strong> cea mai activă a fost<br />
amikacina, urmată <strong>de</strong> tobramicină şi<br />
gentamicină.(Tabelul 1).
118<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
După citirea diametrelor <strong>de</strong> inhibiţie<br />
la chimioterapicele antiinfecţioase şi<br />
exprimarea rezultatelor în sen<strong>si</strong>bil / mo<strong>de</strong>rat<br />
sen<strong>si</strong>bil / rezistent, analizorul O<strong>si</strong>ris a făcut<br />
încadrarea în fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă.<br />
În cele ce urmează vom face referire<br />
la fenotipurile <strong>de</strong> rezistenţă pe cele trei mari<br />
categorii <strong>de</strong> chimioterapice antiinfecţioase<br />
(beta-lactamine, aminoglicozi<strong>de</strong> şi<br />
fluoroquinolone).<br />
CHIMIOTERAPICE<br />
ANTIINFECŢIOASE<br />
Tabelul 1. Sen<strong>si</strong>bilitatea in vitro a tulpinilor izolate la chimioterapice<br />
antiinfecţioase<br />
SENSIBIL MODERAT SENSIBIL REZISTENT<br />
Secţii<br />
chirurgicale<br />
Secţii<br />
medicale<br />
Total<br />
Secţii<br />
chirurgicale<br />
Secţii<br />
medicale<br />
Total<br />
Secţii<br />
chirurgicale<br />
Secţii<br />
medicale<br />
Total<br />
Amikacină 76,06% 96,08% 84,42% 5,63% - 3,28% 18,31% 3,92% 12,30%<br />
Aztreonam 57,75% 80,40% 67,21% 19,72% 9,80% 5,57% 22,53% 9,80% 17,22%<br />
Cefepim 69,01% 90,20% 77,87% 7,04% 5,88% 6,56% 23,95% 3,92% 15,57%<br />
Cefotaxim - - - - - - 100% 100% 100%<br />
Ceftazidim 74,65% 92,16% 81,97% 2,82% 1,96% 2,46% 22,53% 5,88% 15,57%<br />
Ciprofloxacin 59,15% 86,27% 70,49% 1,41% - 0,82% 39,44% 13,73% 28,69%<br />
Fosfomicină 45,07% 31,37% 39,34% 11,27% 13,73% 12,30% 43,66% 54,90% 48,36%<br />
Gentamicină 53,52% 86,27% 67,21% 4,23% - 2,46% 42,25% 13,73% 30,33%<br />
Imipenem 95,77% 98,04% 96,72% - - - 4,23% 1,96% 3,28%<br />
Levofloxacin 59,15% 88,24% 71,31% - - - 40,85% 11,76% 28,69%<br />
Piperacilină 59,15% 86,27% 69,67% - 1,96% 2,46% 40,85% 11,76% 27,87%<br />
Piperacilină +<br />
tazobactam<br />
78,87% 94,12% 85,25% 1,41% 1,96% 1,64% 19,72% 3,92% 13,11%<br />
Ticarcilină 47,89% 76,47% 59,84% 1,41% 1,96% 1,64% 50,70% 21,57% 38,52%<br />
Ticarcilină + ac.<br />
clavulanic<br />
52,11% 80,40% 63,93% - 1,96% 0,82% 47,89% 17,64% 35,25%<br />
Tobramicină 56,34% 88,24% 69,67% 1,41% 1,96% 1,64% 42,25% 9,80% 28,69%<br />
Cotrimoxazol<br />
sulfametoxatol<br />
- - - - - - 100% 100% 100%<br />
În secţii cu profil chirurgical:<br />
• Fenotipul sălbatic, cu sen<strong>si</strong>bilitate<br />
naturală la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase testate a reprezentat<br />
42,25%<br />
• Am izolat 12 tulpini producătoare <strong>de</strong><br />
β lactamaze cu spectru extins<br />
(16,90%). Tulpinile BLSE au fost<br />
rezistente şi la fluoroquinolone şi la<br />
aminoglicozi<strong>de</strong> (BLSE + Fq +<br />
GTNAn – 10 tulpini şi BLSE + Fq +<br />
GT – 2 tulpini).<br />
• 12 tulpini (16,90%) au fost<br />
secretoare <strong>de</strong> penicilinază <strong>de</strong> nivel<br />
înalt: 6 au prezentat şi rezistenţă la<br />
gentamicină şi tobramicină (PASE +<br />
GT), celelalte şase au fost rezistente<br />
atât la aminoglicozi<strong>de</strong> cât şi la<br />
fluoroquinolone (o tulpină PASE +<br />
Fq + GM, trei PASE + Fq + GT<br />
respectiv două tulpini PASE + Fq +<br />
GTNAn).<br />
• Fenotipurile <strong>de</strong> rezistenţă la betalactamine<br />
prin mecanisme<br />
enzimatice transmise plasmidic au<br />
totalizat 33,80% (BLSE,<br />
penicilinază).<br />
• 8,45% din tulpini au prezentat<br />
fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă la betalactamine<br />
datorate unor mecanisme<br />
enzimatice cromozomiale. Din cele 6<br />
tulpini hiperproducătoare <strong>de</strong>
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
119<br />
cefalosporinază cromozomială, cinci<br />
au fost rezistente şi la<br />
fluoroquinolone şi la aminoglicozi<strong>de</strong><br />
(CzH + Fq + GTNAn).<br />
• Mecanismul eflux <strong>de</strong> rezistenţă (6<br />
tulpini – 8,45%) s-a asociat în unul<br />
din cele şase cazuri cu rezistenţă la<br />
fluoroquinolone.<br />
• Tulpinile izolate din secreţii plagă au<br />
fost mai sen<strong>si</strong>bile <strong>de</strong>cât cele izolate<br />
din urini (41,32% tulpini sălbatice<br />
faţă <strong>de</strong> 26,32%)<br />
• Fenotipul sen<strong>si</strong>bil la fluoroquinolone<br />
a reprezentat 60,56% din tulpini.<br />
• 38 tulpini au prezentat sen<strong>si</strong>bilitate<br />
naturală la aminoglicozi<strong>de</strong> (53,52%).<br />
Rezistenţă la toate aminoglicozi<strong>de</strong>le<br />
testate (fenotip GTNAn) am<br />
înregistrat în 17 cazuri (23,94%).<br />
În Tabelul 3 sunt redate asocierile <strong>de</strong><br />
fenotipuri pe produse patologice, în Tabelul<br />
2 totalul asocierilor <strong>de</strong> fenotipuri <strong>de</strong><br />
rezistenţă, iar în Figura 3 fenotipurile <strong>de</strong><br />
rezistenţă pe cele trei mari categorii <strong>de</strong><br />
chimioterapice antiinfecţioase.<br />
Tabelul 2. Fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă a tulpinilor izolate din secţii chirurgicale<br />
repartizate pe produse patologice<br />
Produs patologic Fenotip Frecvenţă Procent<br />
Secreţie plagă<br />
Urină<br />
Fenotip sălbatic 19 41,32%<br />
PASE+GT 6 13,04%<br />
PASE+GM+Fq 1 2,17%<br />
PASE+GT+Fq 1 2,17%<br />
Eflux 4 8,70%<br />
CzH 1 2,17%<br />
CzH+Fq+GTNAn 3 6,52%<br />
BLSE+Fq+GTNAn 8 17,39%<br />
Fq 1 2,17%<br />
Fq + GT 2 4,35%<br />
Total 46 100%<br />
Fenotip sălbatic 5 26,32%<br />
PASE+Fq+GT 2 10,53%<br />
PASE+GTNAn+Fq 2 10,53%<br />
Eflux 1 5,26%<br />
Eflux+Fq 1 5,26%<br />
BLSE+Fq+GT 2 10,53%<br />
BLSE+Fq+GTNAn 2 10,53%<br />
CzH+Fq+GTNAn 2 10,53%
120<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
GM+Fq 1 5,26%<br />
GT 1 5,26%<br />
Total 19 100%<br />
Lichid peritoneal Fenotip sălbatic 1 100%<br />
Lohii Fenotip sălbatic 1 100%<br />
Secreţie col Fenotip sălbatic 1 100%<br />
Lichid <strong>de</strong> drenaj Fenotip sălbatic 1 100%<br />
Exudat faringian Fenotip sălbatic 2 100%<br />
Legendă: PASE = fenotip secretor <strong>de</strong> penicilinază, CzH = fenotip hiperproducător <strong>de</strong> penicilinază, BLSE =<br />
fenotip secretor <strong>de</strong> β lactamaze cu spectru extins, GM = fenotip rezistent la gentamicină, GT = fenotip rezistent<br />
la gentamicină şi tobramicină, GTNAn = fenotip rezistent la gentamicină, tobramicină şi amikacină, Fq = fenotip<br />
rezistent la fluoroquinolone.<br />
Tabelul 3. Asocieri <strong>de</strong> fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă în secţii chirurgicale<br />
Fenotip Frecvenţă Procent<br />
Fenotip sălbatic 30 42,25%<br />
PASE+GT 6 8,45%<br />
PASE+GM+Fq 1 1,41%<br />
PASE+GT+Fq 3 4,23%<br />
PASE+GTNAn+Fq 2 2,81%<br />
Eflux 5 7,04%<br />
Eflux+Fq 1 1,41%<br />
CzH 1 1,41%<br />
CzH+Fq+GTNAn 5 7,04%<br />
BLSE+Fq+GT 2 2,81%<br />
BLSE+Fq+GTNAn 10 14,09%<br />
Fq 1 1,41%<br />
Fq + GM 1 1,41%<br />
Fq+GT 2 2,81%<br />
GT 1 1,41%<br />
Total 71 100%<br />
Legendă: PASE = fenotip secretor <strong>de</strong> penicilinază, CzH = fenotip hiperproducător <strong>de</strong> penicilinază, BLSE =<br />
fenotip secretor <strong>de</strong> β lactamaze cu spectru extins, GM = fenotip rezistent la gentamicină, GT = fenotip rezistent<br />
la gentamicină şi tobramicină, GTNAn = fenotip rezistent la gentamicină, tobramicină şi amikacină, Fq = fenotip<br />
rezistent la fluoroquinolone.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
121<br />
Fluoroquinolone<br />
Fenotip rezistent<br />
(Fq) 39,44%<br />
Fluoroquinolone<br />
Fenotip salbatic<br />
60,56%<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip GTNAn<br />
23,94%<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip GT<br />
19,72%<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip GM<br />
2,82%<br />
1<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip salbatic<br />
53,52%<br />
? lactamine<br />
BLSE<br />
16,90%<br />
Hiperproductie <strong>de</strong><br />
cefalosporinaza<br />
8,45%<br />
? lactamine<br />
Ef lux<br />
8,45%<br />
? lactamine<br />
PASE<br />
16,90%<br />
? lactamine<br />
Fenotip salbatic<br />
49,30%<br />
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%<br />
Figura 3. Fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă a tulpinilor <strong>de</strong> bacil piocianic izolate din secţii<br />
chirurgicale
122<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
În secţii medicale:<br />
• Am izolat 37 <strong>de</strong> tulpini cu<br />
sen<strong>si</strong>bilitate naturală la<br />
chimioterapicele antiinfecţioase<br />
testate (72,55%) .<br />
• Două tulpini au fost secretoare <strong>de</strong> β<br />
lactamaze cu spectru extins.<br />
• Fenotipurile <strong>de</strong> rezistenţă la betalactamine<br />
prin mecanisme<br />
enzimatice transmise plasmidic au<br />
totalizat 9,80% (două tulpini BLSE<br />
şi 3 tulpini secretoare <strong>de</strong><br />
penicilinază).<br />
• Tulpinile cu rezistenţă enzimatică<br />
transmisă plasmidic la betalactamine<br />
(penicilinaze, β lactamaze<br />
cu spectru extins) au prezentat<br />
rezistenţă şi la celelalte două mari<br />
clase <strong>de</strong> chimioterapice<br />
antiinfecţioase: aminoglicozi<strong>de</strong><br />
şi/sau fluoroquinolone.<br />
• Din cele două tulpini<br />
hiperproducătoare<br />
<strong>de</strong><br />
cefalosporinază cromozomială<br />
(mecanism <strong>de</strong> rezistenţă<br />
cromozomial), una a prezentat<br />
rezistenţă asociată şi pe<br />
aminoglicozi<strong>de</strong> (CzH + GT).<br />
• În cazul tulpinilor cu mecanismul<br />
eflux <strong>de</strong> rezistenţă (mecanism<br />
neenzimatic): trei tulpini nu au<br />
prezentat rezistenţă la celelalte clase<br />
<strong>de</strong> antibiotice, iar două au prezentat<br />
rezistenţă şi la fluoroquinolone<br />
(Eflux + Fq).<br />
• Tulpinile izolate din exudate<br />
faringiene (tract respirator superior)<br />
au fost mai sen<strong>si</strong>bile <strong>de</strong>cât cele<br />
izolate din urini (77,78% tulpini<br />
sălbatice faţă <strong>de</strong> 69,55%)<br />
• Fenotipul sen<strong>si</strong>bil la fluoroquinolone<br />
a fost prezent la 86,27% din tulpini.<br />
• 44 tulpini au prezentat sen<strong>si</strong>bilitate<br />
naturală la aminoglicozi<strong>de</strong> (86,27%).<br />
Rezistenţă la toate<br />
amminoglicozi<strong>de</strong>le testate (fenotip<br />
GTNAn) am înregistrat în 2 cazuri<br />
(3,92%).<br />
În Tabelul 4 sunt redate asocierile <strong>de</strong><br />
fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă pe produse<br />
patologice, în Tabelul 5 - totalul asocierilor<br />
<strong>de</strong> fenotipuri, iar în Figura 4 - fenotipurile<br />
<strong>de</strong> rezistenţă la pe cele trei mari categorii <strong>de</strong><br />
chimioterapice antiinfecţioase.<br />
Tabelul 4. Fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă a tulpinilor izolate din secţii medicale<br />
repartizate pe produse patologice<br />
Produs patologic Fenotip Frecventă Procent<br />
Urină<br />
Tulpină sălbatică 16 69,55%<br />
PASE+Fq+GT 1 4,35%<br />
Eflux 1 4,35%<br />
Eflux + Fq 1 4,35%<br />
CzH + Fq + GT 1 4,35%<br />
BLSE+Fq+GTNAn 1 4,35%<br />
Fq+GTNAn 1 4,35%<br />
GT 1 4,35%<br />
Total 23 100%<br />
Exudat faringian Tulpină sălbatică 7 77.78%
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
123<br />
Secreţie<br />
conjunctivală<br />
Eflux+Fq 1 11,11%<br />
BLSE+GT 1 11,11%<br />
Total 9 100%<br />
Tulpină sălbatică 2 50,0%<br />
PASE+Fq 1 25,0%<br />
PASE+GM 1 25,0%<br />
Total 4 100%<br />
Secreţie plagă Tulpină sălbatică 2 100%<br />
Aspirat hipofaringian<br />
Tulpină sălbatică 2 66,67%<br />
CzH 1 33,33%<br />
Total 3 100%<br />
Exudat nazal Tulpină sălbatică 2 100%<br />
Aspirat gastric<br />
Bont ombilical<br />
Tulpină sălbatică 1 50%<br />
Eflux 1 50%<br />
Total 2 100%<br />
Tulpină sălbatică 1 50%<br />
Eflux 1 50%<br />
Total 2 100%<br />
Sânge Tulpină sălbatică 2 100%<br />
Spută Tulpină sălbatică 1 100%<br />
Secreţie otică Tulpină sălbatică 1 100%<br />
Legendă: PASE = fenotip secretor <strong>de</strong> penicilinază, CzH = fenotip hiperproducător <strong>de</strong> penicilinază, BLSE =<br />
fenotip secretor <strong>de</strong> β lactamaze cu spectru extins, GM = fenotip rezistent la gentamicină, GT = fenotip rezistent<br />
la gentamicină şi tobramicină, GTNAn = fenotip rezistent la gentamicină, tobramicină şi amikacină, Fq = fenotip<br />
rezistent la fluoroquinolone.
124<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
Tabelul 5. Asocieri <strong>de</strong> fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă în secţii medicale<br />
Fenotip Frecvenţă Procent<br />
Fenotip sălbatic 37 72,56%<br />
PASE+GM 1 1,96%<br />
PASE+GT+Fq 1 1,96%<br />
PASE+Fq 1 1,96%<br />
Eflux 3 5,88%<br />
Eflux+Fq 2 3,92%<br />
CzH 1 1,96%<br />
CzH+GT 1 1,96%<br />
BLSE+Fq+GT 1 1,96%<br />
BLSE+Fq+GTNAn 1 1,96%<br />
GT 1 1,96%<br />
Fq+GTNAn 1 1,96%<br />
Total 51 100%<br />
Legendă: PASE = fenotip secretor <strong>de</strong> penicilinază, CzH = fenotip hiperproducător <strong>de</strong> penicilinază, BLSE =<br />
fenotip secretor <strong>de</strong> β lactamaze cu spectru extins, GM = fenotip rezistent la gentamicină, GT = fenotip rezistent<br />
la gentamicină şi tobramicină, GTNAn = fenotip rezistent la gentamicină, tobramicină şi amikacină, Fq = fenotip<br />
rezistent la fluoroquinolone.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
125<br />
Fluoroquinolone<br />
Fenotip rezistent<br />
(Fq)<br />
13,73%<br />
Fluoroquinolone<br />
Fenotip sălbatic<br />
86,27%<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip GTNAn<br />
3,92%<br />
1<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip GM<br />
1,96%<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip GT<br />
7,84%<br />
Aminoglicozi<strong>de</strong><br />
Fenotip sălbatic<br />
86,28%<br />
Β lactamine<br />
BLSE<br />
3,92%<br />
Hiperproductie <strong>de</strong><br />
cefalosporinază<br />
3,92%<br />
Β lactamine<br />
Ef lux<br />
9,80%<br />
Β lactamine<br />
PASE<br />
5,88%<br />
Β lactamine<br />
Fenotip sălbatic<br />
76,48%<br />
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%<br />
Figura 4. Fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă a tulpinilor <strong>de</strong> bacil piocianic izolate din secţii<br />
medicale
126<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
DISCUŢII<br />
Rezistenţa tulpinilor <strong>de</strong><br />
Pseudomonas aeruginosa este în continuă<br />
creştere. La numeroasele chimioterapice la<br />
care bacilul piocianic este în mod natural<br />
rezistent (aminopeniciline, aminopeniciline<br />
+ inhibitori <strong>de</strong> β lactamaze, cefalosporine <strong>de</strong><br />
generaţia I, a II-a, kanamicină,<br />
cotrimoxazol-sulfametoxazol şi sen<strong>si</strong>bilitate<br />
intermediară la unele cefalosporine <strong>de</strong><br />
generaţia a III–a: cefotaxim şi ceftriaxonă)<br />
se adaugă rezistenţa dobândită.<br />
În secţiile chirurgicale,<br />
chimioterapice antipseudomonas cu o<br />
activitate in vitro <strong>de</strong> peste 70%, sunt:<br />
imipenemul, piperacilina + tazobactamul,<br />
ceftazidimul şi amikacina. În secţiile<br />
medicale sen<strong>si</strong>bilitatea la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase a fost <strong>de</strong> peste 80% la toate<br />
chimioterapicele antiinfecţioase testate, cu<br />
excepţia ticarcilinei – 76,47% şi<br />
fosfomicinei 31,37%.<br />
O problemă gravă o reprezintă tulpinile<br />
cu rezistenţă asociată pe mai multe clase <strong>de</strong><br />
chimioterapice antiinfecţioase. 42 tulpini au<br />
prezentat asocieri <strong>de</strong> fenotipuri <strong>de</strong> rezistenţă<br />
reprezentând 34,43% din tulpini:<br />
• Rezistenţă atât la β lactamine<br />
(fenotip PASE, CzH sau BLSE) cât<br />
şi la aminoglicozi<strong>de</strong> (fenotip GM,<br />
GT sau GTNAn) şi la<br />
fluoroquinolone am înregistrat la 26<br />
tulpini (21,31%)<br />
• Rezistenţă la β lactamine şi<br />
aminoglicozi<strong>de</strong> la 8 tulpini (6,56%),<br />
• Rezistenţă la β lactamine şi<br />
fluoroquinolone la 4 tulpini (3,28%),<br />
• Rezistenţă la aminoglicozi<strong>de</strong> şi<br />
fluoroquinolone la o tulpină (0,82%).<br />
Când Pseudomonas aeruginosa este<br />
suspectat sau confirmat ca agent cauzal întro<br />
infecţie severă, medicul curant trebuie să<br />
administreze o terapie empirică. În aceste<br />
cazuri, dubla asociere <strong>de</strong> chimioterapice<br />
antiinfecţioase este indicată. Trebuie aleşi<br />
agenţii antiinfecţioşi conform patternurilor<br />
<strong>de</strong> rezistenţă circulante în unitatea<br />
respectivă şi ţinând cont <strong>de</strong> antibioterapia<br />
care a fost <strong>de</strong>ja administrată (dacă pacientul<br />
a fost expus <strong>de</strong>ja la imipenem,<br />
ciprofloxacin, piperacilină sau ceftazidim,<br />
există riscul ca tulpina respectivă să fie <strong>de</strong>ja<br />
rezistentă la aceste chimioterapice) [1]. Cel<br />
mai a<strong>de</strong>sea se administrează o betalactamină<br />
antipseudomonas (ceftazidim, cefepim,<br />
piperacilină + tazobactam) şi un<br />
aminoglicozid (amikacina este cel mai<br />
eficient aminoglicozid). În monoterapia<br />
infecţiilor severe trebuie evitată folo<strong>si</strong>rea<br />
imipenemului, fluoroquinolonelor şi<br />
aminoglicozi<strong>de</strong>lor, datorită riscului<br />
emergenţei rezistenţei şi eşecului terapeutic<br />
[2].<br />
Ori <strong>de</strong> câte ori este po<strong>si</strong>bil este indicat să<br />
se aştepte rezultatul antibiogramei şi<br />
ulterior să se iniţieze o terapie ţintită, cu<br />
chimioterapice la care tulpina implicată este<br />
sen<strong>si</strong>bilă, în doze bacterici<strong>de</strong> care să nu<br />
permită selectarea rezistenţei.<br />
Studii efectuate au arătat că libertatea <strong>de</strong><br />
a alege orice chimioterapic, oricând, trebuie<br />
reevaluată. Rezistenţa este consecinţa<br />
directă a folo<strong>si</strong>rii abuzive a<br />
chimioterapicelor antiinfecţioase. Ambele,<br />
rezistenţa şi consumul <strong>de</strong> antibiotice<br />
continuă să crească în ciuda sfaturilor <strong>de</strong> a<br />
prescrie cu mo<strong>de</strong>raţie agenţii antiinfecţioşi.<br />
De aceea este necesară implementarea <strong>de</strong><br />
ghiduri pre<strong>de</strong>finite care să propună<br />
chimioterapice antiinfecţioase ce pot fi<br />
folo<strong>si</strong>te pentru terapia empirică şi<br />
profilactică. În SUA s-a efectuat un studiu în<br />
care s-a înregistrat o creştere semnificativă a<br />
sen<strong>si</strong>bilităţii la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase restricţionate. (Tabelul 8)<br />
Concluzia a fost că punerea în aplicare a<br />
unui asemenea program este absolut<br />
necesară, rămânând a se discuta măsurile<br />
optime <strong>de</strong> restricţionare ce trebuiesc luate<br />
[8].
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
127<br />
Tabelul 8. Procentul <strong>de</strong> tulpini sen<strong>si</strong>bile înainte şi după implementarea unui<br />
program <strong>de</strong> restricţionare a utilizării chimioterapicelor antiinfecţioase<br />
Microorganism<br />
Ticarcilină +<br />
clavulanat<br />
Imipenem Aztreonam Ceftazidim<br />
înainte după înainte după înainte după înainte după<br />
E. coli 88% 98% 97% 99% 96% 99% 97% 99%<br />
P. aeruginosa 83% 89% 83% 95% 70% 88% 76% 92%<br />
K. pneumoniae 80% 93% 84% 98% 92% 95% 91% 93%<br />
CONCLUZII<br />
1. Am izolat 122 <strong>de</strong> tulpini <strong>de</strong> Pseudomonas<br />
aeruginosa – 51 <strong>de</strong> tulpini din secţii<br />
medicale şi 71 <strong>de</strong> tulpini din secţii<br />
chirurgicale.<br />
2. Cele mai active chimioterapice<br />
antiinfecţioase pe tulpinile <strong>de</strong> Pseudomonas<br />
aeruginosa au fost piperacilina + tazobactam<br />
(85,25% tulpini sen<strong>si</strong>bile), ceftazidimul<br />
(81,97%), cefepimul (77,87%), amikacina<br />
(84,42%) şi levofloxacinul (71,31%)<br />
3. Tulpinile provenite din secţii chirurgicale<br />
au fost mai rezistente <strong>de</strong>cât cele din secţii<br />
medicale.<br />
4. Mecanismele <strong>de</strong> rezistenţă enzimatică<br />
plasmidică la betalactamine (fenotip<br />
producător <strong>de</strong> BLSE şi penicilinază) au fost<br />
mai frecvente <strong>de</strong>cât cele cromozomiale<br />
(hiperproducţie <strong>de</strong> cefalosporinază<br />
cromozomială) şi s-au asociat mai frecvent<br />
cu rezistenţă asociată pe aminoglicozi<strong>de</strong><br />
şi/sau fluoroquinolone (100% faţă <strong>de</strong> 75%).<br />
5. Se impune luarea unor măsuri stricte <strong>de</strong><br />
prevenţie şi control în secţiile cu risc<br />
crescut, pentru a preveni/limita răspândirea<br />
tulpinilor multirezistente care cresc<br />
mortalitatea şi morbiditatea, precum şi<br />
costurile spitalizării.<br />
6. Optimizarea terapiilor curative şi<br />
profilactice prin elaborarea unor ghiduri pe<br />
baza unor studii statistice asupra<br />
sen<strong>si</strong>bilităţii tulpinilor circulante într-o<br />
unitate spitalicească poate duce la scă<strong>de</strong>rea<br />
ratei rezistenţei la chimioterapicele<br />
antiinfecţioase sau cel puţin la stoparea<br />
creşterii acesteia.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Crouch Brewer S., Wun<strong>de</strong>rink R.G., Jones C.B., et al., 1996, Ventilator-associated<br />
pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa. Chest, 109(4): 1019-29<br />
2. Hauser A. R., Sriram P., 2005, Severe Pseudomonas aeruginosa infections tackling the<br />
conundrum of drug re<strong>si</strong>stance. Postgraduate medicine, 117<br />
3. Jehl F., Chomarat M., Weber M. et al., 2003, De la antibiogramă la prescripţie. Ed.<br />
Ştiinţelor Medicale, Bucureşti<br />
4. Licker M., 2002, Importanţa <strong>de</strong>tectării fenotipurilor <strong>de</strong> rezistenţă la antibiotice a germenilor<br />
cu potenţial nosocomial,- Licker M., Moldovan R., Crăciunescu M. et al.<br />
Rezistenţa la antibiotice, istorie şi actualitate. Ed. Eurostampa Timişoara, 75-76<br />
5. Man<strong>de</strong>ll G.L., Bennett J.E., Dolin R., 2000, Principles and Practice of Infectious Diseases.<br />
5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 2310-27
128<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
6. Moldovan R., 2005, Genul Pseudomonas - Moldovan R., Licker M., Dan L. et al. Curs <strong>de</strong><br />
Microbiologie Medicală – vol. II Lito UMF Timişoara, 114-122<br />
7. Wenzel R.P., 1997, Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore:<br />
Williams and Wilkins, 807-865<br />
8. White A.C., Atmar RL., Wilson J. et all., 1997, Effects of requiring prior authorization for<br />
selected antimicrobials; expenditures, susceptibilities and clinical outcomes.<br />
Clinical Infectious Diseases 25, 230 –239
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
129<br />
CUPRINS<br />
CERCETĂRI PRIVIND POLUAREA FACTORILOR MEDIULUI ÎNCONJURĂTOR CU<br />
PESTICIDE ORGANOCLORURATE<br />
Volneanschi A., Stratulat T., Socoliuc P., Sîrcu R., Dîngovschi Z., Covric A...................... 8<br />
CALITATEA AERULUI INTERIOR DIN ŞCOLI ÎN RELAŢIE CU ASTMUL BRONŞIC<br />
Popa M., Curşeu D., Sîrbu D., Chakirou C.......................................................................... 14<br />
NIVELURI ALE MAGNEZIULUI ŞI A ALTOR COMPUŞI ANORGANICI ÎN APA UNOR<br />
FÂNTÂNI<br />
Diaconu D., Voroniuc O., Nastase V., Navrotescu T., Gheorgheş M., Ciobanu O. ...... 20<br />
INVESTIGAREA DIETEI UNEI COLECTIVITĂŢI DE PREŞCOLARI PENTRU<br />
EVALUAREA RISCULUI CARIOGEN<br />
Sîrbu D., Popa M., Curşeu D., Sîrbu A................................................................................ 29<br />
CARACTERISTICI DE EVOLUŢIE A MORBIDITĂŢII PRIN TUBERCULOZĂ ÎN<br />
JUDEŢUL VRANCEA ÎN PERIOADA 1997-2004<br />
Tarcea M., Toma T., Patraulea M., Maiorov L., Tilinca M., Ganea D............................... 37<br />
ETIOLOGIA BOLII DIAREICE ACUTE A PREMATURULUI<br />
Toma F., Bucur G., Şipoş A.C., Lőrinczi L., Tarcea M....................................................... 45<br />
VIRUSUL EPSTEIN BARR ŞI BOALA HODGKIN<br />
Tilinca M., Măruşteri M., Oltean G., Toma F., Sin A.......................................................... 52<br />
SUPORT PENTRU COMBATEREA OBICEIULUI DE A FUMA<br />
Caraion-Buz<strong>de</strong>a C., Ursoniu S., Vernic C., Silberberg K., Korbuly B................................ 60<br />
ACTIVITATEA SEXUALĂ PROFESIONALĂ ŞI SĂNĂTATEA PUBLICĂ<br />
Ursoniu S.............................................................................................................................. 72<br />
FACTORII DE RISC ATEROSCLEROTICI DIETO-INFLUENŢABILI ŞI FUNCŢIA<br />
VASOMOTORIE ENDOTELIALĂ<br />
Noveanu L., Gherbon A., Fira-Mladinescu O. Caraba A., Mihalaş G................................. 78<br />
STUDIUL PREVALENŢEI ŞI A CARACTERISTICILOR OBICEIULUI DE A FUMA<br />
PRINTRE STUDENŢII LA MEDICINĂ<br />
Noveanu L., Muntean C., Gherbon A., Fira-Mladinescu C., Mihalaş G. ............................ 88<br />
EFECTUL HIPOCLORITULUI DE SODIU ASUPRA FLOREI MICROBIENE DIN<br />
CANALELE RADICULARE INFECTATE<br />
Branea D., Dan L., Rominu R., Berceanu-Văduva D., Crăciunescu M., Hogea E.,<br />
Szuhanek C., Popa M., Muntean D., Zugravu R., Horhat F., Pilut C., Dobrean L.,<br />
Horhat D., Moldovan R....................................................................................................... 97
130<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
PREVALENŢA ŞI REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE A UROPATOGENILOR<br />
NOSOCOMIALI IZOLAŢI DINTR-O SECŢIE DE NEFROLOGIE<br />
Nico<strong>de</strong>mus T., Licker M., Tutelcă A., Orb C., Badiţoiu L., Hogea E., Moldovan R. ....... 104<br />
SENSIBILITATEA LA CHIMIOTERAPICELE ANTIINFECŢIOASE A TULPINILOR DE<br />
PSEUDOMONAS AERUGINOSA IZOLATE DIN SECŢII MEDICALE ŞI<br />
CHIRURGICALE<br />
Orb E. C., Licker M., Dan L., Tutelcă A., Kosa E. , Moldovan R................................. 114
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
131<br />
CONTENTS<br />
RESEARCH REGARDING ENVIRONMENTAL POLLUTION BY<br />
ORGANOCLORURATE PESTICIDE<br />
Volneanschi A., Stratulat T., Socoliuc P., Sîrcu R., Dîngovschi Z., Covric A...................... 8<br />
AIR QUALITY INSIDE SCHOOLS RELATED TO BRONCHIAL ASTHMA .......................<br />
Popa M., Curşeu D., Sîrbu D., Chakirou C.......................................................................... 14<br />
MAGNESIUM AND OTHER INORGANIC COMPOUNDS LEVELS IN WELL'S<br />
DRINKING WATER<br />
Diaconu D., Voroniuc O., Nastase V., Navrotescu T., Gheorgheş M., Ciobanu O. ...... 20<br />
INVESTIGATION OF EATING HABITS IN A PRE-SCHOOL COMMUNITY TO<br />
EVALUATE CARIOGENIC RISK<br />
Sîrbu D., Popa M., Curşeu D., Sîrbu A................................................................................ 29<br />
EVOLUTION CHARACTERISTICS OF TUBERCULOSIS MORBIDITY IN VRANCEA<br />
COUNTY BETWEEN 1997 AND 2004<br />
Tarcea M., Toma T., Patraulea M., Maiorov L., Tilinca M., Ganea D. .............................. 37<br />
PATHOGENESIS OF ACUTE DIARRHEA IN PREMATURE CHILDREN<br />
Toma F., Bucur G., Şipoş A.C., Lőrinczi L., Tarcea M....................................................... 45<br />
EPSTEIN BARR VIRUS AND HODGKIN DISEASE<br />
Tilinca M., Măruşteri M., Oltean G., Toma F., Sin A.......................................................... 52<br />
SUPPORT TO STRUGGLE AGAINST SMOKING HABIT<br />
Caraion-Buz<strong>de</strong>a C., Ursoniu S., Vernic C., Silberberg K., Korbuly B................................ 60<br />
SEX WORK AND PUBLIC HEALTH<br />
Ursoniu S.............................................................................................................................. 72<br />
DIET MODIFIABLE ATHEROSCLEROSIS RISK FACTORS AND ENDOTHELIAL<br />
VASOMOTOR FUNCTION<br />
Noveanu L., Gherbon A., Fira-Mladinescu O. Caraba A., Mihalaş G................................. 78<br />
PREVALENCE AND SMOKING HABITS CHARACTERISTICS AMONG MEDICAL<br />
SCHOOL UNDERGRADUATE STUDENTS<br />
Noveanu L., Muntean C., Gherbon A., Fira-Mladinescu C., Mihalaş G. ............................ 88<br />
SODIUM HYPOCHLORITE EFFECT ON MICROBES FROM RADICULAR CHANNELS<br />
Branea D., Dan L., Rominu R., Berceanu-Văduva D., Crăciunescu M., Hogea E.,<br />
Szuhanek C., Popa M., Muntean D., Zugravu R., Horhat F., Pilut C., Dobrean L.,<br />
Horhat D., Moldovan R....................................................................................................... 97
132<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
PREVALENCE AND RESISTANCE TO ANTIBIOTICS OF NOSOCOMIAL GERMS<br />
ISOLATED IN A NEPHROLOGY WARD<br />
Nico<strong>de</strong>mus T., Licker M., Tutelcă A., Orb C., Badiţoiu L., Hogea E., Moldovan R. ....... 104<br />
SENSITIVITY TO CHEMOTHERAPEUTIC AGENTS OF PSEUDOMONAS<br />
AERUGINOSA STRAINS ISOLATED IN MEDICAL AND SURGICAL WARDS<br />
Orb E. C., Licker M., Dan L., Tutelcă A., Kosa E. , Moldovan R................................. 114
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
133<br />
RECOMANDĂRI PENTRU AUTORI<br />
(Adaptare după ,,Regulile pentru pregătirea şi trimiterea spre publicare a unui manuscris în<br />
revistele medicale’’, Convenţia <strong>de</strong> la Vancouver)<br />
Autorii sunt invitaţi să consulte instrucţiunile care li se adresează şi care sunt cuprinse în<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică. Acestea oferă o structură generală şi raţională în<br />
pregătirea manuscriselor şi reflectă procesul <strong>de</strong> cercetare ştiinţifică.<br />
Autorii sunt rugaţi să consulte şi să completeze acceptul <strong>de</strong> publicare şi <strong>de</strong> transfer <strong>de</strong><br />
copyright către Societatea <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică din România.<br />
Un articol se publică numai după recenzia efectuată <strong>de</strong> doi referenţi ştiinţifici.<br />
Colegiul <strong>de</strong> redacţie îşi rezervă dreptul <strong>de</strong> a modifica corectitudinea exprimării şi mărimea<br />
unui articol, dacă este cazul. Schimbările majore se stabilesc împreună cu autorul principal.<br />
1. Instrucţiuni privind pregătirea manuscrisului<br />
Principii generale<br />
Formatul materialului se prezintă după cum urmează: caractere Times New Roman 12 pt; la 1<br />
½ rânduri, pagina A 4, cu margini <strong>de</strong> 2,5 cm, maximum 15.000 caractere, în limba română cu<br />
diacritice.<br />
Manuscrisul unui articol original trebuie să cuprindă secţiunile intitulate: introducere, material<br />
şi metodă, rezultate, discuţii, concluzii, bibliografie.<br />
Pagina cu titlul<br />
Pagina cu titlul trebuie să cuprindă următoarele informaţii:<br />
- titlul articolului<br />
- numele autorilor şi afilierea lor instituţională<br />
- autorul pentru corespon<strong>de</strong>nţă: nume şi prenume, adresa poştală, telefonul şi numărul<br />
<strong>de</strong> fax, adresa <strong>de</strong> e-mail.<br />
Rezumatul şi cuvintele cheie<br />
Rezumatul <strong>de</strong> maximum 150 cuvinte va fi redactat în limba română şi în limba engleză la<br />
începutul articolului (în engleza britanică sau americană, şi nu o combinaţie a celor două).<br />
Rezumatul va furniza contextul şi scopul studiului, materialul şi metoda <strong>de</strong> lucru, principalele<br />
rezultate şi concluzii. Se vor accentua aspectele noi şi importante ale studiului, observaţiilor.<br />
Se vor preciza 3-5 cuvinte cheie.<br />
Introducerea<br />
Arătaţi importanţa temei abordate pentru studiu. Declaraţi clar scopul, obiectivul sau ipoteza<br />
cercetării. Faceţi doar referiri strict pertinente şi nu inclu<strong>de</strong>ţi date sau concluzii ale lucrării<br />
prezentate.<br />
Material şi metodă<br />
Selecţia şi <strong>de</strong>scrierea participanţilor. Descrieţi clar modul <strong>de</strong> selecţie a participanţilor luaţi în<br />
studiu, incluzând criteriile <strong>de</strong> eligibilitate şi pe cele <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re şi o <strong>de</strong>scriere a populaţiei –<br />
sursă.<br />
Informaţii tehnice. I<strong>de</strong>ntificaţi meto<strong>de</strong>le, aparatura şi proce<strong>de</strong>ele în <strong>de</strong>talii suficiente pentru a<br />
permite ca alţi cercetători să poată reproduce rezultatele. Citaţi sursele bibliografice pentru<br />
meto<strong>de</strong>le uzuale, prin numere arabe în paranteze drepte. Descrieţi meto<strong>de</strong>le noi sau<br />
modificate substanţial, indicaţi motivele pentru folo<strong>si</strong>rea lor şi evaluaţi-le limitele.<br />
Statistici. Descrieţi meto<strong>de</strong>le statistice folo<strong>si</strong>nd <strong>de</strong>talii suficiente pentru ca un cititor<br />
cunoscător, cu acces la datele originale să poată verifica rezultatele prezentate. Atunci când<br />
este po<strong>si</strong>bil, cuantificaţi rezultatele şi prezentaţi-le cu indici <strong>de</strong> eroare <strong>de</strong> măsură sau <strong>de</strong><br />
incertitudine a<strong>de</strong>cvaţi. Specificaţi programul folo<strong>si</strong>t pentru prelucrarea statistică.<br />
Rezultate<br />
Prezentaţi rezultatele obţinute într-o secvenţă logică în text, cu tabele şi figuri. Nu repetaţi în<br />
text toate datele din tabele sau figuri; puneţi accentul şi <strong>si</strong>ntetizaţi numai observaţiile
134<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
importante. Materialele suplimentare şi <strong>de</strong>taliile tehnice pot fi plasate într-o anexă un<strong>de</strong> pot fi<br />
acce<strong>si</strong>bile fără a întrerupe cur<strong>si</strong>vitatea textului. Folo<strong>si</strong>ţi valori numerice nu numai sub formă<br />
<strong>de</strong> valori relative (procente), dar şi ca numere absolute din care au fost calculate valorile<br />
relative. Restrângeţi tabelele şi figurile la cele necesare. Folo<strong>si</strong>ţi graficele ca alternative la<br />
tabele cu multe date. Nu prezentaţi aceleaşi date <strong>de</strong> două ori în tabele şi grafice.<br />
Discuţii<br />
Accentuaţi aspectele noi şi importante ale studiului. Nu repetaţi în <strong>de</strong>taliu datele din<br />
secţiunile anterioare. Stabiliţi limitele studiului şi analizaţi implicaţiile <strong>de</strong>scoperirilor pentru<br />
cercetări viitoare.<br />
Concluzii<br />
Precizaţi concluziile care rezultă din studiu. Stabiliţi o legătură între concluzii şi scopurile<br />
studiului. Evitaţi <strong>de</strong>claraţiile necalificate şi tragerea unor concluzii care nu sunt susţinute<br />
a<strong>de</strong>cvat <strong>de</strong> datele prezentate. Puteţi emite noi ipoteze atunci când aveţi o justificare, dar<br />
numiţi-le ca atare în mod clar.<br />
Bibliografia<br />
Referinţele bibliografice se numerotează consecutiv, în ordinea în care apar menţionate prima<br />
dată în text.<br />
I<strong>de</strong>ntificaţi referinţele din text, tabele, legen<strong>de</strong> prin numere arabe în paranteze patrate.<br />
Evitaţi citarea rezumatelor ca referinţe bibliografice.<br />
Scrierea bibliografiei: autori (nume, iniţiala prenumelui), anul, titlul, editura, număr pagini.<br />
Scrierea bibliografiei: autori (nume, iniţiala prenumelui), anul, titlul, <strong>de</strong>numirea revistei,<br />
volumul, număr pagini.<br />
Folo<strong>si</strong>ţi abrevierile titlurilor <strong>de</strong> reviste conform stilului din In<strong>de</strong>x Medicus.<br />
Tabelele<br />
Creaţi tabelele în Word.<br />
Numerotaţi tabelele cu cifre arabe, consecutiv, în ordinea primei citări în text şi daţi un titlu<br />
scurt pentru fiecare (Tabelul 1. ... ); numerotare şi <strong>de</strong>numire <strong>de</strong>asupra şi în afara tabelului.<br />
Materialul explicativ se plasează în legenda <strong>de</strong> la subsol.<br />
Inseraţi tabelele în text.<br />
A<strong>si</strong>guraţi-vă că fiecare tabel este citat în text.<br />
Ilustraţiile (figuri, fotografii)<br />
Creaţi graficele alb-negru, editabile, în Excel sau Microsoft Word.<br />
În cazul microfotografiilor, trimiteţi tipărituri clare, lucioase, alb-negru, <strong>de</strong> calitate<br />
fotografică, cu indicatori <strong>de</strong> scară internă şi cu precizarea meto<strong>de</strong>i <strong>de</strong> imprimare a<br />
microfotografiilor (rezoluţie ... ).<br />
Numerotaţi figurile cu cifre arabe, consecutiv, în ordinea primei citări în text şi daţi un titlu<br />
scurt pentru fiecare (Figura 1. ... ); numerotare şi <strong>de</strong>numire <strong>de</strong><strong>de</strong>subtul şi în afara figurii.<br />
Materialul explicativ se plasează în legenda <strong>de</strong> la subsol.<br />
Inseraţi graficele şi microfotografiile în text şi separat într-un fişier electronic în format jpg.<br />
A<strong>si</strong>guraţi-vă că fiecare ilustraţie este citată în text.<br />
Unităţile <strong>de</strong> măsură<br />
Raportaţi unităţile <strong>de</strong> măsură în <strong>si</strong>stemul internaţional <strong>de</strong> unităţi, SI, sau în <strong>si</strong>stemul local non-<br />
SI, dacă este cazul.<br />
Abrevierile şi <strong>si</strong>mbolurile<br />
Folo<strong>si</strong>ţi numai abrevierile standard. Termenul în întregime, pentru care se foloseşte o<br />
abreviere, trebuie să preceadă prima folo<strong>si</strong>re abreviată în text. Evitaţi abrevierile în titlu.<br />
2. Recomandări privind trimiterea manuscrisului la revistă<br />
Trimiteţi manuscrisul în format electronic, pe dischetă, CD sau ca document ataşat la e-mail.<br />
Trimiteţi o ver<strong>si</strong>une tipărită pe hârtie a manuscrisului, în trei exemplare.<br />
Manuscrisul va fi însoţit <strong>de</strong> „Acceptul <strong>de</strong> publicare şi <strong>de</strong> copyright către SISPR”.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
135<br />
3. Neacceptarea articolului<br />
Colegiul <strong>de</strong> redacţie va comunica autorilor cauzele neacceptării articolului.<br />
Articolele neacceptate nu se restituie autorilor.
136<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS<br />
(adapted from „Rules for Preparation and Submis<strong>si</strong>onn of Manuscripts to Medical Journals”,<br />
the Vancouver Convention)<br />
Authors are invited to consult the addressed instructions which are enclosed in the Journal of<br />
Hygiene and Public Health. These offer a general and rational structure for the preparation of<br />
manuscripts and reflect the process of scientific research.<br />
Authors are invited to consult and fill in the acceptance form for publishing and copyright<br />
transfer to the Romanian Society of Hygiene and Public Health (RSHPH).<br />
An article is published only after a review performed by two scientific referents.<br />
The editorial board reservs the right to modify the expres<strong>si</strong>on and <strong>si</strong>ze of an article, if so<br />
nee<strong>de</strong>d. Major changes are <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d together with the main author.<br />
1. Instructions for manuscript preparation<br />
General Principles<br />
The material will be formatted as follows: 12 pt Times New Roman fonts; line spacing at 1 ½<br />
, page A4 with 2.5 cm left and right bor<strong>de</strong>rs, maximum content of 15,000 characters, in<br />
Romanian with diacritic characters.<br />
The manuscript of an original article must inclu<strong>de</strong> the following sections: introduction,<br />
material and methods, results, discus<strong>si</strong>ons, conclu<strong>si</strong>ons, references.<br />
Title page<br />
The title page must inclu<strong>de</strong> the following informations:<br />
- title of the article<br />
- names and institutional affiliation of the authors<br />
- author whom correspon<strong>de</strong>nce should be addressed to: name and surname, post<br />
address, phone and fax, e-mail address.<br />
Abstract and key-words<br />
The abstract including maximum 150 words will be written in both Romanian and<br />
English, at the beginning of the article (Brittish or American English, not a combination of the<br />
two). The abstract will <strong>de</strong>scribe the context and purpose of the study, the material and method<br />
of study, main results and conclu<strong>si</strong>ons. New and important aspects of the study will be<br />
empha<strong>si</strong>zed.<br />
A number of 3-5 key-words will be given.<br />
Introduction<br />
Show the importance of the approached theme. Clearly state the aim, objective or research<br />
hypothe<strong>si</strong>s. Only make strictly pertinent statements and do not inclu<strong>de</strong> data or conclu<strong>si</strong>ons of<br />
the presented paper.<br />
Material and method<br />
Selection and <strong>de</strong>scription of participants. Clearly <strong>de</strong>scribe the selection modality of the<br />
participating subjects, including eligibility and exclu<strong>si</strong>on criteria and a brief <strong>de</strong>scription of the<br />
source-population.<br />
Technical information. I<strong>de</strong>ntify the methods, equipments and procedures offering sufficient<br />
<strong>de</strong>tails to allow other researchers to reproduce the results. Cite reference sources for the used<br />
methods by arabic figures between square brackets. Describe new or substantially changed<br />
methods, indicating the reasons for u<strong>si</strong>ng them and asses<strong>si</strong>ng their limitations.<br />
Statistics. Describe statistical methods u<strong>si</strong>ng sufficient <strong>de</strong>tails for an informed rea<strong>de</strong>r who has<br />
access to original data to be able to verify the presented results. Whenever pos<strong>si</strong>ble, quantify<br />
the results and present them accompanied by appropriated indicators for the error or<br />
uncertainty of measurement. Specify the used programme for statistical analy<strong>si</strong>s.
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
137<br />
Results<br />
Present the obtained results with a logical sequence in the text, with tables and figures. Do not<br />
repeat in the text all data presented in tables and figures; only stress upon and synthe<strong>si</strong>ze<br />
important observations. Additional materials and technical <strong>de</strong>tails may be placed in an<br />
appendix where they may be accessed without interrupting the fluidity of the text. Use figures<br />
not only as relative (percent) values but also as absolute values from which relative ones have<br />
been calculated. Restrict only to necessary tables and figures. Use graphs as an alternative to<br />
tables with numerous data. Do not present the same data twice in tables and graphs.<br />
Discus<strong>si</strong>ons<br />
Stress upon new and important aspects of the study. Do not repeat <strong>de</strong>tailed data from previous<br />
sections. Establish the limitations of the study and analyze the implications of the discovered<br />
aspects for future research.<br />
Conclu<strong>si</strong>ons<br />
State the conclu<strong>si</strong>ons which emerge from the study. Show the connection between the<br />
conclu<strong>si</strong>ons and the aims of the study. Avoid unqualified statements and conclu<strong>si</strong>ons which<br />
are not a<strong>de</strong>quately supported by the presented data. You may issue new hypothe<strong>si</strong>s whenever<br />
justified but clearly <strong>de</strong>scribe them as such.<br />
References<br />
References are consecutively numbered according to their first citation in the text.<br />
I<strong>de</strong>ntify references in the text, tables, legends by arabic figures between brackets [..].<br />
Avoid citation of abstracts as references.<br />
Reference list format: authors (name, surname initial), year, title, editor, number of pages.<br />
Reference list format: authors (name, surname initial), year, title, journal, volume, page<br />
numbers.<br />
Use journal title abreviations according to the In<strong>de</strong>x Medicus style.<br />
Tables<br />
Generate tables in Word.<br />
Number tables with arabic figures, consecutively, according to the first citation and give them<br />
short titles (Table 1……..); number and title <strong>si</strong>tuated at the upper margin and out<strong>si</strong><strong>de</strong> the<br />
table.<br />
Explaining material is placed in a footnote.<br />
Insert tables in the text.<br />
Make sure every table is cited in the text.<br />
Illustrations (figures, photos)<br />
Create black and white graphs, editable in Excel or Microsoft Word.<br />
In case of microphotographs, send clearly published materials, shiny, black and white, with<br />
good photographic quality, with internal scale indicators and specifying the printing method<br />
and characteristics (resolution…..).<br />
Show numbers in arabic figures, consecutively, according to the first citation, and give them<br />
short titles (Figure 1………); number and title below and out<strong>si</strong><strong>de</strong> the figure. Explaining<br />
material is placed in a footnote.<br />
Insert graphs and microphotographs in the text and also in a separate electronic jpg file. Make<br />
sure every illustration is cited in the text.<br />
Units of measurement<br />
Report measurement units u<strong>si</strong>ng the international system, IS, or the local non-IS system, if<br />
required.<br />
Abbreviations and symbols<br />
Only use standard abbreviations. The full term for which an abbreviation is used must<br />
precee<strong>de</strong> its first abbreviated use. Avoid the use of abbreviations in the title.
138<br />
<strong>Revista</strong> <strong>de</strong> Igienă şi Sănătate Publică, vol.55, nr.4/2005– Journal of Hygiene and Public Health<br />
2. Instructions for the submis<strong>si</strong>on of manuscripts to the journal<br />
Send the electronic format of the manuscript on a floppy disk, CD or e-mail attachment. Send<br />
3 copies of the paper printed ver<strong>si</strong>on.<br />
The manuscript will be accompanied by the „<strong>Publica</strong>tion and copyright acceptance for the<br />
RSHPH”.<br />
3. Rejection of articles<br />
The editorial board will inform the authors on the causes of article rejection. Rejected articles<br />
are not restituted to authors.