Fiziopatologia inflamatiei si a imunitatii

IX
FIZIOPATOLOGIA INFLAMAŢIEI
Reacţia inflamatorie reprezintă un răspuns local nespecific la
nivel tisular, ca manifestare a proceselor de apărare a
organismului, declanşat de factori
• fizici (radiaţii ionizante, variaţia temperaturii, curentul
electric, traumatisme)
• chimici (substanţe toxice)
• biologici ( bacterii, virusuri, paraziţi)
• imunologici
Semnele clinice ale inflamaţiei
Efectele locale sunt reprezentate de febră, durere, edem,
hiperemie cu roşeaţă însoţită de pierderea funcţionalităţii şi/sau
limfadenopatie (care indică severitatea inflamaţiei)
Efectele sistemice se referă la alterarea stării generale, anemie şi
reacţia de faza acută (febră, leucocitoză, disproteinemie,
creşterea VSH şi a fibrinogenului)
1. MEDIATORII INFLAMAŢIEI
Mediatorii inflamaţiei declanşează şi modulează răspunsul
inflamator. Se clasifică în mediatori de origine celulară şi
mediatori de origine plasmatică.
285

Fig.
Mediatorii inflamaţiei-origine celulară
286
Mediatorul
Mediatori preformaţi
Aminele
vasoactive
Enzimele
lizozomale
Mediatori neoformaţi
Derivaţii Prostaglandine
acidului
arahidonic
Caracteristici
Histamina
Stocată în granulele
mastocitelor şi bazofilelor
Se eliberează prin degranularea
indusă de mecanisme specifice
(imunologice)/ nespecifice
Serotonina
Stocată în trombocite, în tractul
gastro-intestinal şi SNC
Se eliberează prin degranularea
determinată de aderarea,
agregarea trombocitelor la
colagenul subendotelial
Stocate în neutrofile şi
macrofage
Se eliberează în fagocitoză
Tromboxani (TxA 2 )
Prostacicline (PG I 2 )
Leucotriene (LB 4 , LC 4 , LD 4 )
Acţiune
Vasodilataţie
Creşterea permeabilităţii
capilare
Contracţia musculaturii
netede bronhiolare şi
intestinale
Vasoconstricţie
Creşterea permeabilităţii
capilare
Factor algogen
Amină pirogenă (implicată
în reacţia febrilă)
Directă, degradare str.
extracelulare
Indirectă, eliberare
mediatori ai inflamaţiei
(complement/ kinine)
Creşterea permeabilităţii
capilare
Vasoconstricţie şi
bronhospasm
Factor algogen
Efect pirogen
Vasoconstricţie
Stimulează aderarea şi
agregarea trombocitară
Vasodilataţie
Inhibă aderarea şi
agregarea trombocitară
Efect chemotactic pentru
macrofage
Bronhospasm, creşterea
permeabilităţii vasculare
(LC 4 , LD 4 )

Mediatorul Caracteristici Acţiune
Factorul de
agregare
plachetară
(PAF)
Sintetizat în cursul reacţiei de
degranulare mastocitară
Citokinele
Sintetizate şi eliberate de
fagocite, limfocite, celulele
endoteliale
Interleukina (IL-1) şi TNF
(factorul de necroză tumorală)
IL 8
Oxidul nitric
Agregarea trombocitelor
Vasoconstricţie
Contracţia musculaturii
netede bronhice şi
intestinale
Induce sinteza moleculelor
de adeziune
Efect chemotactic
Stimulează diapedeza
celulelor endoteliale
Rol în procesul de
cicatrizare
Rol în formarea ţesutului
de granulaţie
Induc sinteza de oxid
nitric, PG, colagen la
nivelul fibroblaştilor
Rol în reacţia de fază
acută: febră, leucocitoză,
proteine de fază acută
Efect chemotactic asupra
PMN neutrofile
Vasodilataţie
Favorizează aderarea şi
agregarea trombocitelor
2. MODIFICĂRI VASCULARE
În prima fază, are loc vasoconstricţia prin mecanism reflex
urmată apoi de vasodilataţie (indusă de histamină, kinine şi
prostaglandine (PG) care determină apariţia semnelor locale
caracteristice ale inflamaţiei: creşterea fluxului sanguin local
(hiperemie) cu roşeată (RUBOR) şi creşterea temperaturii locale
(CALOR).
287

Fig.
Mediatorii inflamaţiei-origine plasmatică
Mediatorul Caracteristici Acţiune
Sistemul
complementului
Complex de proteine
serice activat pe cale
clasică sau alternă
Anafilatoxinele C3a
si C5a
Vasodilataţie
Creşterea permeabilităţii
capilare
Contracţia musculaturii
netede bronhiolare şi
intestinale
Degranularea mastocitelor
şi bazofilelor cu eliberare
de histamină şi PAF
Eliberarea enzimelor
lizozomale
Efect chemotactic (C5a)
C3b
Opsonizarea particulelor
de fagocitat
C5,6,7
Efect chemotactic pentru
fagocite
C5b-9 – complexul de Citoliză
Sistemul
kininelor
288
atac al membranei
Activarea sub
acţiunea: kalicreinei,
plasminei, C1-
esterazei
Vasodilataţie
Creşterea permeabilităţii
capilare
Contracţia musculaturii
netede bronhiolare şi
intestinale
Factor algogen
Are loc creşterea permeabilităţii vasculare indusă de histamină,
serotonină şi apoi sub acţiunea bradikininei, complementului,
prostaglandinelor, citokinelor care determină filtrarea lichidului
şi proteinelor din lumenul vascular în spaţiul interstiţial are loc
formarea exudatului de tip inflamator care produce edemul şi
tumefierea locală a zonei (TUMOR). Aceste modificări
determină creşterea vâscozităţii sângelui, stimularea aderării şi

agregării trombocitare şi secundar încetinirea fluxului sanguin.
Consecinţele stazei locale sunt:
• leziuni endoteliale şi tulburări metabolice
• aderarea leucocitelor la nivelul endoteliului vascular
• formarea de microtrombi
3. FORMAREA INFILTRATULUI
INFLAMATOR CELULAR
Neutrofilele şi macrofagele sunt atrase la nivelul focarului
inflamator sub acţiunea factorilor chemotactici, toxine
bacteriene, anafilatoxine, leucotriene şi interleukine.
Staza locală determină aderarea leucocitelor de endoteliul
vascular prin intermediul moleculelor de adeziune exprimate de
celulele endoteliale (P- selectina, E-selectina, ICAM) sau de
leucocite (L-selectina, integrine). Are loc apoi rostogolirea
leucocitelor la suprafaţa endoteliului, traversarea peretelui
capilar pentru a ajunge în spaţiul interstiţial.
Fagocitoza este determinată de aderarea sau înglobarea particulei
străine (endocitoza) cu formarea fagolizozomilor (conţinutul
lizozomilor va fi eliberat în veziculele de fagocitoză) cu digestia
particulei de fagocitat printr-un mecanism oxidativ (sub acţiunea
radicalilor de oxigen) şi prin mecanism nonoxidativ (lizozimul,
lactoferina).
4. MODIFICĂRI METABOLICE ÎN FOCARUL
INFLAMATOR
Staza vasculară şi hipoxia celulară determină:
• acumulare locală de acid lactic cu acidoză lactică
• creşterea permeabilităţii capilare cu apariţia edemului
inflamator
• eliberarea de acid arahidonic şi de enzime lizozomale din
fagocite
• intensificarea catabolismului proteic
Aceste modificări determină acumularea de factori algogeni
(ionii de H + şi K + , serotonina, bradikinina şi prostaglandine)
289

5. FORMELE INFLAMAŢIEI
Inflamaţiile se clasifică în funcţie de evoluţie:
Inflamaţii acute se caracterizează prin:
• durată redusă (zile)
• modificări vasculare (exudat inflamator)
• infiltratul celular inflamator bogat în PMN neutrofile
• rol în apărarea organismului
În funcţie de natura exudatului, inflamaţiile acute pot fi:
• Inflamaţiile seroase sunt determinate de infecţii localizate în
seroase (pleură, peritoneu, pericard, seroase articulare,
meninge). Se formează un exudat bogat în albumine, cu
celularitate redusă
• Inflamaţiile fibrinoase apar în infecţia pneumococică,
streptococică, pericardită. Permeabilitatea capilară crescută
determină formarea exudatului bogat în albumine şi
fibrinogen.
• Inflamaţiile hemoragice apar în infecţiile cu germeni cu
virulenţă crescută (meningococ, Clostridium perfringens).
Hiperpermeabilitatea vasculară duce la extravazarea de
eritrocite în ţesuturi şi necroza tisulară.
• Inflamaţiile purulente sunt produse de infecţii bacteriene
localizate (abcese), difuze (flegmoane) sau ale seroaselor
(empieme). Exudatul este bogat în neutrofile şi eliberarea
extracelulară de enzime lizozomale determină apariţia
necrozelor celulare şi a puroiului.
• Inflamaţiile catarale la nivelul mucoaselor tractului respirator
sau digestive : exudatul care se formează la acest nivel este
bogat în mucus (prin stimularea secreţiei glandelor mucoase)
Inflamaţii cronice
Caracteristicile inflamaţiei cronice
• predomină proliferarea ţesutului conjunctiv cu fibroza
tisulară
• infiltratul celular inflamator este bogat în limfocite B şi
macrofage
• durata: săptamâni - luni
Etiologie:
290

• inflamaţii cronice secundare inflamaţiilor acute,
• inflamaţii primar cronice, determinate de :
• persistenţa agentului lezional (de tip granulomatos).
Inflamaţia cronică granulomatoasă (TBC, sarcoidoza)
se caracterizează prin formarea granulomul inflamator,
alcătuit din: miez (celule epiteloide şi gigante
multinucleate), coroană (plasmocite) şi capsulă formată
din ţesut fibros.
• virulenţa redusă a agentului patogen,
• boli autoimune
6. INFLAMAŢIA ÎN PARODONTOPATII
Focarul inflamator determinat de placa bacteriană în
parodontopatii se datoarează pe de o parte factorilor patogenici
bacterieni şi pe de altă parte mediatorilor de tip inflamator
secretaţi de celulele gazdei la nivel local.
Factorii patogenici bacterieni sunt reprezentaţi de particularităţile
structurale bacteriene cât şi de echipamentul enzimatic cu efect
agresiv, toxic asupra ţesuturilor adiacente şi favorizează astfel
progresia leziunilor.
Gravitatea bolii şi evoluţia sa depind de raportul dintre gradul de
patogenitate bacteriană a plăcii bacteriene şi gradul de aparare al
ţesutului gazdă, influenţat de condiţiile locale şi /sau de
afecţiunile sistemice.
Agresiunea bacteriană determină la nivelul parodonţiului
mecanismele de apărare nespecifică reprezentate de activarea
barierei naturale, a secreţiei de substanţe biologic active şi a
factorilor la nivel local de către organismul gazdei.
Bariera naturală este reprezentată de integritatea epiteliului
joncţional care previne pătrunderea şi difuziunea bacteriilor.
Substanţele biologic active cu rol în apararea nespecifică sunt
secretate în salivă şi în lichidul gingival (vezi cap. Secreţia
salivară).
Lichidul şanţului gingival conţine :
-factorii complementului
-imunoglobuline (anticorpi) de tip IgG şi IgM.
-celule implicate în apărarea nespecifică, cu capacitate
291

fagocitară: polimorfonucleare şi macrofage.
Lichidul gingival reduce difuziunea tisulară a bacteriilor datorită
diluării lor prin spălarea bacteriilor neaderente.
Factorii complementului sunt activaţi de bacteriile opsonizate şi
de produşii toxici eliberaţi de acestea şi vor susţine fagocitoza
PMN şi a macrofagelor asupra bacteriilor care au difuzat la nivel
tisular. Complementul activat stimulează eliberarea mastocitară
de histamină şi a altor factori chemotactici sau mediatori
inflamatori la nivelul ţesutului parodontal, fiind răspunzător de
distrucţiile tisulare la acest nivel.
Factorii complementului şi factorii anti-inflamatori plasmatici
(α2 antiplasmina, α2 macroglobulina, α1 antitripsina) pot fi
inhibaţi de proteazele bacteriene ceea ce va duce la inhibarea
fagocitozei şi amplificarea răspunsului de tip inflamator.
Capsula polizaharidică bacteriană, respectiv echipamentul
enzimatic al acestora pot avea efect citolitic direct asupra PMN,
pot inhiba expresia unor molecule de adeziune endoteliale sau
inactivă fracţiunile complementului cu rol în opsonizare şi astfel
să inhibe etapele fagocitozei.
În schimb, endotoxina bacteriană, acţionează asupra
macrofagelor şi stimulează sinteza de interleukine,
prostaglandine şi TNF (factorul de necroză tumorală) cu efecte
citotoxice asupra epiteliului gingival, a fibroblastelor şi
intervenind în final în procesul de resorbţie osoasă. În mod
normal, fibroblastele stimulează chemotactismul iar celulele
epiteliale stimulează aderarea macrofagelor şi a limfocitelor.
Eliberarea factorilor peptidici de către aceste bacterii în şanţul
gingival inhibă chemotactismul la acest nivel. La nivel tisular
profund însă exacerbrarea fagocitozei cu eliberarea de către
PMN a unei cantităţi însemnate de enzime lizozomale determină
liza structurilor tisulare învecinate şi progresia leziunilor.
Macrofagele care au migrat la nivelul parodonţiului sunt
implicate în aparare nespecifică (prin macrofagocitoză mai ales
în inflamaţia cronică) dar şi în medierea răspunsului imun celular
şi umoral prin cooperarea cu limfocitele T şi B, macrofagele
prezentând acestor celule structurile de tip antigenic.
Alterarea mecanismelor de apărare nespecifică, respectiv a
292

factorilor umorali (deficienţa complementului seric) şi celulari
(agranulocitoza, alterarea chemotactismului şi a fagocitozei din
afecţiunile sistemice) reprezintă factori de risc pentru
dezvoltarea parodontopatiilor şi evoluţia severă a acestora.
7. PROCESELE REPARATORII
Fagocitele activate sunt implicate în asanarea focarului
inflamator urmată de vindecare prin regenerare (pentru leziuni
limitate) sau cicatrizare (când a fost lezată stroma conjunctivă).
Cicatrizarea poate fi:
• primară (în leziunile minime, la care marginile plăgii sunt
afrontate: ex. incizii chirurgicale, plăgi tăiate)
• secundară (în leziunile cu defect mare de substanţă: ex.
ulcer, abces, plăgi zdrobite).
Etapele cicatrizării sunt aceleaşi, dar cicatrizarea secundară
necesită o cantitate mai mare de ţesut reparator şi un timp mai
îndelungat.
Etape:
1. Faza de reconstrucţie (primele 2 săptămâni):
• formarea exudatului sangvinolent
• activarea coagulării cu formarea cheagului de fibrină
• colonizarea cheagului cu fibroblaşti şi capilare de
neoformaţie
• formarea ţesutului de granulaţie (substituie progresiv
deficitul de substanţă de la bază spre suprafaţă)
• proliferarea celulelor epiteliale dinspre marginile plăgii
(peste ţesutul de granulaţie)
• proliferarea fibroblaştilor şi sinteză crescută de colagen,
cu fibroza locală şi formarea cicatricei
• contracţia plăgii sub acţiunea miofibroblaştilor
2. Faza de maturaţie (luni-ani de zile): constă în remodelarea
cicatricei cu dispariţia capilarelor şi formarea unei cicatrici
avasculare
293

294
X
FIZIOPATOLOGIA IMUNITĂŢII
1. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Răspunsul imun (RI) reprezintă capacitatea de apărare specifică
a organismului faţă de particule străine, non self (antigen - Ag)
în urma procesului de recunoaştere şi de memorare a contactului
cu aceste substanţe străine.
Răspunsul imun umoral implică activarea limfocitelor B, care în
urma contactului cu Ag vor secreta anticorpi specifici (Ac,
imunoglobuline). Anticorpii formaţi reacţionează cu Ag
neutralizându-l (efectul asupra Ag este amplificat de intervenţia
sistemului complementului).
Răspunsul imun celular este realizat de către limfocitele T de tip
citotoxic-efectoare. Limfocitele T helper şi cele supresoare
asigură modularea procesului imun.
Răspunsul imun primar apare la primul contact cu antigenul care
poate fi timo-dependent sau timo-independent. Este determinat
de limfocitele B care secretă anticorpi predominant de tip Ig M.
Răspunsul imun secundar apare la al doilea contact cu antigenul,
fiind declanşat de limfocitele B cu memorie activate cu ocazia
primului contact. Imunoglobulinele secretate sunt de tip Ig G.
Antigenele care declanşează răspunsul secundar sunt timodependente
şi determină cooperarea limfocitelor B cu limfocitele
T helper pentru formarea limfocitelor B cu memorie.
Celulele imunocompetente
Limfocitele B (LB, bursodependente) – 20% din limfocitele
circulante
• prezintă receptori membranari specifici pentru antigen
(din clasa Ig M şi Ig D)
• au rol în răspunsul imun umoral prin sinteza de
imunoglobuline (anticorpi - Ac)

Limfocitele T (LT, timodependente) – 75% din limfocitele
circulante
• prezintă receptori membranari specifici pentru antigen
(TCR – “T cell receptors”)
• au rol în:
• răspunsul imun celular prin LT citotoxic-efectoare (LT C )
recunosc şi distrug direct celulele ce poartă antigenul
• modularea răspunsului imun prin LT helper (LT H ) cu 2
subtipuri şi care secretă numeroase tipuri de citokine
(interleukine):
• LT H1 cu rol în amplificarea RI celular
• LT H2 cu rol în amplificarea RI umoral
Limfocitele nule – 5% din limfocitele circulante
• nu prezintă markerii de membrană pentru LT sau LB (celule
nule)
• sunt de 2 tipuri:
• limfocite Killer (K) cu rol în citotoxicitatea
mediată celular dependentă de anticorpi
• limfocite natural killer (NK) cu rol în distrugerea
celulelor tumorale şi a celor infestate viral
Sistemul monocito-macrofagic (monocitele din sânge trec în
ţesuturi unde devin macrofage) au dublu rol:
• În apărarea nespecifică – prin funcţia de fagocitoză
• În apărarea specifică – prin prelucrarea şi prezentarea
antigenului limfocitelor B şi T
Răspunsul imun
Raspunsul imun umoral implică următoarele etape:
• captarea, prelucrarea şi prezentarea Ag de către macrofage
limfocitelor B
• activarea (transformarea blastică) şi proliferarea
(multiplicarea) doar a LB care prezintă receptori specifici
pentru acest antigen (selecţia clonală)
• diferenţierea LB activate în plasmocite, celule capabile să
sintetizeze anticorpi specifici (efectorii RI umoral) şi
limfocite B cu memorie (care ţin minte contactul cu
respectivul Ag)
295

• modularea RI umoral este realizată de către LT H2
• interacţiunea Ag – Ac determină distrugerea Ag (efectul este
amplificat de intervenţia sistemului complementului)
Anticorpii
Structura generală a anticorpilor are la bază unitatea
imunoglobulinică alcătuită din:
• două fragmente Fab (antigen binding), care reprezintă
situsurile de interacţiune cu antigenul
• un fragment Fc (cristalizabil), care este răspunzator
de proprietăţile biologice ale Ac (ex. activarea
complementului) – Fc
Fig.
Clasele de imunoglobuline
Tip
Ig G
Ig M
Ig A
Ig D
Ig E
296
Funcţii
activează complementul pe cale clasică
traversează bariera placentară
apare în răspunsul imun secundar şi tardiv în cel primar
capacitate crescută de activare a complementului pe cale
clasică
nu traversează bariera placentară
apare în răspunsul imun primar
asigură apărarea mucoaselor (prin componenta secretorie)
activează complementul pe cale alternativă
receptori specifici pentru Ag
se fixează pe membrana bazofilelor şi mastocitelor
rol în reacţia de hipersensibilitate de tip I
Sistemul complementului
Definiţie: mecanism de apărare nespecifică, fiind un complex de
proteine plasmatice (iniţial notate de la C 1 până la C 9 ) şi care
constituie un sistem de amplificare a răspunsului imun
Activarea complementului
• pe cale clasică: de către complexele imune Ag-Ac (care
conţin în special Ig M şi Ig G)
• pe cale alternă: de către endotoxine bacteriene, fungi,
complexe Ag-Ac (care conţin Ig A)
Acţiunile biologice ale produşilor formaţi prin activarea
complementului:

• C5b,6,7,8,9 sau complexul de atac membranar – este
efectorul final al activării complementului care determină
citoliza osmotică prin formarea de pori transmembranari
Mediatori ai inflamaţiei:
• C5a şi C3a sunt anafilatoxinele cu rol vasodilatator şi de
hiperpermeabilizare capilară
• C5b,6,7 cu efect chemotactic
• C3b cu rol de opsonizare a particulelor străine
Răspunsul imun celular implică următoarele etape:
• captarea, prelucrarea şi prezentarea Ag de către
macrofage limfocitelor T
• activarea şi proliferarea LT care prezintă receptori
membranari pentru acel Ag (transformarea blastică şi
selecţia clonală)
• diferenţierea subpopulaţiilor de LT activate
• LT citotoxic-efectoare distrug celulele ţintă (celule care
prezintă pe membrană Ag declanşant) prin efect direct
citotoxic
• LT helper (LT H1 si 2 ) secretă numeroase tipuri de citokine
(interleukine), care amplifică răspunsul imun acţionând
pe alte celule (fagocite, limfocite B şi T) Fig.
Fig.
Subpopulaţiile de limfocite T
S
u
b
p
o
p
u
l
a
ţ
i
e
Fun
cţii
297

298
l
i
m
f
o
c
i
t
a
r
ă
L
.
T
.
h
e
l
p
e
r
(
L
.
T
.
h
/
L
.
T
4
)
Sti
mul
eaz
ă
tran
sfor
mar
ea
L.T.
supr
eso
are
în
L.T.
cito
toxi
c-
efec
toar
e
Sti
mul
eaz
ă
mac
rofa
gele
şi

299
celu
lele
kill
er
(cu
rol
în
cito
toxi
citat
ea
anti
cor
p
dep
end
entă
med
iată
celu
lar)
Sti
mul
eaz
ă
secr
eţia
de
Ac
L
.
T
.
s
u
p
r
e
s
o
Sca
de
pro
ducţ
ia
de
anti
cor
pi
Inhi
bă

a
r
e
(
L
.
T
.
s
/
L
.
T
8
)
300
efec
tul
L.T.
cito
toxi
c-
efec
toar
e
Inhi
bă
elib
erar
ea
de
limf
oki
ne
2. REACŢII DE HIPERSENSIBILITATE
Sunt reacţii imune care determină apariţia leziunilor la nivel
celular (tisular) prin :
• amplificarea răspunsului imun specific
răspuns imun împotriva unor structuri proprii organismlui (boli
autoimune).
Există patru tipuri de reacţii de hipersensibilitate (HS), dintre
care primele trei apar imediat (mediate umoral) iar reacţia HS tip
IV este tardivă (mediată celular).
2.1. Reacţia HS de tip I (anafilactică)
• apare la indivizii cu o predispoziţie genetică pentru un nivel
plasmatic crescut de Ig E (atopie)
primul contact cu antigenul (alergenul) determină secreţia de Ig
E care se vor fixa pe mastocite şi bazofile
la al doilea contact cu antigenul, acesta va reacţiona cu Ig E

fixate determinând degranularea mastocitelor/bazofilelor şi
eliberarea mediatorilor hipersensibilităţii imediate care sunt:
• Histamina, heparina, bradikinina (eliberate de
mastocite)
Factorii chemotactici pentru eozinofile şi neutrofile
Leucotriene rezultate în urma metabolizării acidului arahidonic
pe calea lipooxigenazei şi prostaglandine rezultate pe calea
activării ciclooxigenazei.
Factorul de activare plachetară
Enzime lizozomale
Fig.
Caracteristicile reacţiei de HS de tip I
Efecte
Contracţia musculaturii netede
Vasodilataţie
Creşterea permeabilităţii vasculare
Semne locale
Eritem, edem, prurit, urticarie
Manifestări locale
Rinita alergică, dermatita atopică
Semne generalizate
Bronhoconstricţie
Tulburări gastrointestinale
Hipotensiune arterială
Colaps circulator
Manifestări sistemice
Şoc anafilactic
2.2. Reacţia HS de tip II (citotoxică)
Se caracterizează prin formarea de anticorpi specifici (Ig G
/ Ig M) împotriva unor antigene fixate pe anumite celule.
Reacţia Ag-Ac induce leziuni la nivelul acestor celule prin
următoarele mecanisme :
• activarea complementului (citoliză)- Ac de tip Ig M
fagocitoză- Ac de tip Ig G
Manifestări ale reacţiei de tip II :
• Hemoliza postransfuzională
301

Anemia hemolitică autoimună (Ig G / Ig M orientate împotriva
unor antigene de pe suprafaţa eritrocitară)
Anemia hemolitică medicamentoasă (Ig G orientate împotriva
unor medicamente)
Eritroblastoza noului-născut: anemie hemolitică la făt datorită
incompatibilităţii Rh mamă-făt, (mama Rh - iar fătul Rh +), în
serul mamei se produc anticorpi anti-Rh care induc hemoliza
eritrocitelor fetale cu formarea şi depunerea de bilirubină la
nivelul nucleilor bazali (icter nuclear)
2.3. Reacţia de HS de tip III (mediate prin complexe imune)
Se caracterizează prin apariţia de depozite tisulare de complexe
imune Ag-Ac formate la nivel vascular (boala serului) sau local (
reacţia Arthus)
Complexele imune fixate la nivel tisular determină:
• Activarea complementului care determină eliberarea de
anafilatoxine, factori chemotactici, enzime lizozomale din
fagocitele activate răspunzătoare de reacţia inflamatorie şi
leziunile tisulare
Agregarea plachetară determină formarea de microtrombi care
obstruează lumenul vascular
Fig.
Manifestările reacţiei HS de tip III
Tip antigen
Ag externi
Ag microbieni/ virali:
Ag tumorali
Ag intrinseci
(boli autoimune)
Manifestari
Boala serului
Anemia hemolitică
Trombocitopenia indusă de medicamente
Glomerulonefrita poststreptococică,
Poliartrita (în hepatita virală B)
Glomerulonefrita (în carcinoame)
Artrita reumatoidă
Lupusul eritematos diseminat
Tiroidita autoimună
302

2.4. Reacţia HS de tip IV (mediată celular)
Este un răspuns mediat celular care apare tardiv (câteva
săptămâni) de la acţiunea antigenului şi determină apariţia unor
leziuni locale, în zona de inoculare a antigenului.
Limfocitele activate de tip L.T.citotoxice-efectoare distrug celula
ţintă care prezintă pe membrană antigenul respectiv şi determină
eliberarea de limfokine care atrag în focar macrofage ce induc
fagocitoza şi eliberează enzime lizozomale
Manifestări:
• infecţii granulomatoase (tuberculoza, bruceloza): antigenul
persistă în interiorul macrofagelor şi se formează granuloame
în interiorul cărora se găsesc celule de tip epiteloid
dermatita de contact
boli autoimune (tiroidita autoimună)
infecţii virale (hepatita virală, herpes)
3. RĂSPUNSUL IMUN ŞI REACŢIILE DE
HIPERSENSIBILIZARE ÎN PARODONTOPATII
Placa bacteriană subgingivală conţin un complex bacterian care
oferă antigenitate prin structura sa dar şi prin produşii de secreţie
(enzime, endo – şi exotoxine). În placa subgingivală predomină
bacilii gram negativi a căror antigenitate se manifestă prin
factorul lipolizaharidic şi prin endotoxine.
Pentru inducerea răspunsului imun de tip reacţie antigen-anticorp
este necesară difuziunea acestor antigene în ţesutul epitelial
adiacent a cărui integritate structurala poate fi compromisă prin
ulceraţii sau chiar prin manevre terapeutice la acest nivel
(detartraj, extracţii dentare).
În boala parodontală, leziunile existente în stratul profund al
ţesutului parodontal determină secreţia crescută de anticorpi faţă
de antigenele bacteriene subgingivale. Valorile anticorpilor care
au fost detectaţi în lichidul sanţului gingival sunt proporţionale
cu gradul de lezare al ţesuturilor parodontale. Urmărirea în
303

dinamică a titrurilor acestor anticorpi arată o scădere treptată, în
decurs de cateva luni după tratament.
Anticorpii sunt de tip Ig G şi Ig M şi au o capacitate crescută de
activare a complementului.
Ig G au de asemenea o capacitate crescută de opsonizare şi au
rol de apărare a ţesutului parodontal. Anticorpii din clasa IgG
sunt secretaţi în cantitate crescută în şanţul gingival, printr-un
mecanism de tip răspuns imun secundar, datorită stimulilor
antigenici persistenţi din placa subgingivală în cazul formelor
cronice a parodontopatiilor.
Aceşti anticorpi sunt sintetizaţi de către limfocitele B prezente la
nivelul ţesutului parodontal (răspuns imun umoral) iar o cantitate
semnificativă ajung aici pe calea sanguină de la nivelul organelor
limfoide.
Capacitatea de apărare a anticorpilor din sanţul gingival poate fi
alterată de către proteazele bacteriene care pot fixa fragmentul
Fc al Ig inhibând astfel capacitatea de opsonizare.
Răspunsul imun celular este declanşat sub acţiunea mitogenică a
antigenelor care stimulează activarea limfocitelor T care se
transformă în limfocite T citotoxice şi stimulează eliberarea de
limfokine şi secundar a mediatorilor inflamatori la locul invaziei
bacteriene.
În parodontite, a fost evidenţiat un număr semnificativ de
limfocite T deşi mai redus decât în gingivite şi o scădere a
subpopulaţiei de limfocite Th2, respectiv a raportului de
limfocite CD4/CD8.
Reacţiile de hipersensibilizare în boala parodontală
Reacţia de hipersensibilizare de tip I (anafilactică) a fost
asociatăcu boala parodontală. Se activează mecanismul imun
mediat de Ig E care sub acţiunea antigenică determină activarea
mastocitelor şi degranularea lor cu eliberarea histaminei,
mediator inflamator implicat în acest tip de hipersensibilitate.
Experimental, în ţesutul parodontal lezat s-au evidenţiat cantităţi
semnificative de Ig E şi de histamină, iar testarea acestor pacienţi
prin intradermoreacţie la antigene extrase din bacterii asociate
bolii parodontale a dovedit răspuns pozitiv.
304

Reacţia de hipersensibilitate de tip II (de tip citotoxică –
citolitică) apare în formele cronice de parodontopatii în care se
activează mecanismele autoimune care vor întreţine şi amplifica
leziunile parodontale.
Reacţia de hipersensibilizare de tip III (ARTHUS) a fost
reprodusă experimental, doar la animale, în cazul gingivitelor
cronice care a determinat distrucţii ale colagenului şi resorbţie
osoasă.
Reacţia de hipersensibilizare de tip IV ( întârziat) este mediată de
limfocitul T şi poate fi implicată în producerea bolii parodontale.
Producerea de citokine în exces în ţesuturile parodontale poate
explica apariţia acestei stări de hipersensibilizare.
Biocompatibilitatea materialelor dentare
Reacţiile alergice sau toxice care pot apare la utilizarea
diferitelor materiale dentare pot fi determinate de:
• Amalgam
• Aliajele din nichel pot cauza eczema de contact. Beriliul
din unele aliaje cu nichel este cancerigen
• Monomerul acrilic din acrilatul slab polimerizat sau
autopolimerizabil. Se manifestă prin glosalgie
• Epimina din materialele pentru amprentare cu polieterice
• Fluorul în exces poate fi toxic
4. BOLILE AUTOIMUNE
Definiţie: boli caracterizate prin orientarea răspunsului imun
împotriva unor antigeni proprii (self)
Patogenie:
Mecanismul patogenic de bază în producerea bolilor autoimune
este alterarea self-toleranţei (lipsa răspunsului imun faţă de
antigenii endogeni) ce duce la declanşarea RI împotriva
propriilor ţesuturi (leziunile celulare şi tisulare se produc prin
cele 4 tipuri de reacţii de hipersensibilitate)
Alterarea self-toleranţei se produce datorită următoarelor
mecanisme:
Eliberarea de antigeni sechestraţi (ascunşi)
• Ag sechestraţi sunt Ag separaţi de celulele imunocompetente
305

306
prin bariere structurale
lezarea barierelor biologice prin factori traumatici sau
inflamatori determină eliberarea în circulaţie a Ag care,
recunoscuţi ca non-self, vor declanşa sinteza de autoAc
bolile autoimune care se produc prin acest mecanism sunt:
azoospermie cu infertilitate (prin ruperea membranei bazale a
tubilor seminiferi cu eliberarea Ag din spermă)
miocardita autoimună (prin lezarea sarcolemei cu eliberare de
Ag)
oftalmia simpatică (prin lezarea globului ocular şi eliberare de
Ag)
Alterarea fizică, chimică sau biologică a proteinelor din
organism
• proteinele sunt recunoscute ca non-self şi devin imunogene
acest mecanism intervine în patogenie:
prin alterarea fizică (razele solare UV): dermatita de
fotosensibilizare
prin alterarea chimică (substanţe chimice ce se fixează pe
proteinele dermice care devin imunogene): dermatita de contact
prin alterarea biologică, conduce la infecţii cu ARN virusuri
Formarea de anticorpi cross-reactanţi
• unii Ag exogeni au structură asemănătoare cu anumiţi Ag
endogeni. De aceea Ac secretati si indreptati impotriva Ag
exogeni pot reacţiona incrucişat cu Ag endogeni.
acest mecanism intervine în patogenia miocarditei reumatismale
(proteina streptococică M este asemănătoare cu proteinele din

miocardul uman)
Mutaţii în celulele imunocompetente
• apar la unii pacienţi cu limfoame sau plasmocitom, când în
urma proliferării maligne a ţesutului limfoid pot apărea
mutaţii ale limfocitelor
proliferarea clonei mutante determină apariţia autoAc
monoclonali
Tulburări de modulare (reglare) a răspunsului imun
• intensificarea activităţii LT helper duce la activarea excesivă a
LB şi creşterea sintezei de autoAc
Factori genetici
5. IMUNODEFICIENŢE
Imunodeficienţele se caracterizează prin susceptibilitate crescută
pentru infecţii datorită scăderii capacităţii de apărare
specifică/nespecifică a organismului.
• Imunodeficienţele pot fi mediate celular (infecţii virale care
apar la naştere) sau pot fi mediate umoral (infecţii de natură
bacteriană) în copilărie sau adolescenţă
Clasificare:
• ID primare (genetice) datorită alterării funcţionale a
limfocitelor
ID secundare unor afecţiuni:
• malnutriţie, hipoproteinemie
prematuritate
terapie anticanceroasă
limfoame, leucemia limfoidă
sindromul imunodeficienţei
307

6. TRANSPLANTUL ŞI FENOMENUL DE
REJET
În funcţie de relaţia genetică dintre donator şi receptor, grefa
(transplantul) poate fi:
• autogrefa (acelaşi individ)
izogrefa (gemeni univitelini)
alogrefa (indivizi din aceeaşi specie)
xenogrefa (indivizi din specii diferite)
În cazul alo- şi xenogrefei, antigenele ţesutului grefat
recunoscute sunt considerate non-self, ceea ce declanşează
răspunsul imun umoral şi/sau celular determinând respingerea
(rejetul) grefei.
Aloantigenele cu rol major în histocompatibilitate sunt:
• antigenele grupelor sanguine ABO
antigenele sistemului HLA (sinteza lor este controlată de genele
complexului major de histocompatibilitate situate în regiunea 21
a braţului scurt a cromozomului 6). Există trei clase de HLA,
cele din clasa II sunt implicate în mecansimul imun din rejetul de
grefă.
Rolul principal în rejetul de grefă îl are limfocitul T
(subpopulaţia LT helper şi cele citotoxice).
Procesul de rejet cuprinde două etape: cea de sensibilizare şi
etapa efectoare. În funcţie de momentul apariţiei reacţiei imune
răspunzatoare de respingerea grefei, rejetul se clasifică în:
Rejet supraacut: respingerea grefei apare în câteva minute sau
ore după revascularizare prin mecanism imun de tip umoral
Rejet acut: respingerea grefei în decurs de zile sau luni prin
mecanism de tip celular
Rejet cronic: apare la pacienţii supuşi terapiei imunosupresive,
tardiv, după ani de zile.
308

309