Cititi INTREGUL articolul in format .PDF - SNPCAR
Cititi INTREGUL articolul in format .PDF - SNPCAR
Cititi INTREGUL articolul in format .PDF - SNPCAR
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
IMPORTANŢA DECONTRACTURĂRII ÎN TRATAMENTUL DE<br />
RECUPERARE AL COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRALĂ<br />
Ligia Robănescu 1 , Crist<strong>in</strong>a Bojan 2 , Mirela Coltoş 3<br />
REZUMAT<br />
Manevrele de decontracturare permit în cursul examenului cl<strong>in</strong>ic şi al tratamentului de recuperare, aprecierea posibilităţlor de<br />
alungire pentru diferite grupe musculare. Aceste manevre urmăresc corectarea posturilor, <strong>in</strong>iţierea şi dezvoltarea mişcării cât mai<br />
aproape de normal, contribu<strong>in</strong>d la îmbunătăţirea calităţii vieţii.<br />
Cuv<strong>in</strong>te cheie: paralizie cerebrală (P.C.), spasticitate, relaxare, decontracturare automată, metode neurofacilitatorii, terapie fizică,<br />
ortezare, chirurgie ortopedică.<br />
În funcţie de sediul leziunilor SNC apar tulburări de<br />
tonus muscular: spasticitate, rigiditate sau hipotonie.<br />
Hipersensibilitatea arcului reflex, datorită lipsei<br />
controlului suprasp<strong>in</strong>al,este anomalia fundamentală<br />
ce antrenează spasticitatea, hiperreflectivitatea şi clonusul<br />
– elemente caracteristice s<strong>in</strong>dromului piramidal<br />
[3, 21, 22].<br />
În cazul spasticităţii, răspunsul la elongaţia rapidă<br />
este alterat. Sunt posibile două reacţii:<br />
a. un răspuns fazic scurt în “lamă de briceag” (spasticitate<br />
<strong>in</strong>tr<strong>in</strong>secă fazică).<br />
b. un răspuns tonic, în care rezistenţa la înt<strong>in</strong>dere<br />
persistă în cursul mobilizării pasive rapide (spasticitate<br />
<strong>in</strong>tr<strong>in</strong>secă tonică).<br />
Spasticitatea extr<strong>in</strong>secă: exagerarea reflexelor extr<strong>in</strong>sece<br />
sp<strong>in</strong>ale în flexie sau extensie.<br />
Spasticitatea predom<strong>in</strong>ă în general la nivelul<br />
muşchilor flexori ai membrelor superioare şi extensorilor<br />
membrelor <strong>in</strong>ferioare. [1, 3, 11, 25]<br />
În cazul persistenţei hipertoniei, se pot <strong>in</strong>stala retracţii<br />
musculo-tend<strong>in</strong>oase, ce trebuiesc evitate pe cât posibil.<br />
Au fost alcătuite mai multe scale pentru măsurarea<br />
spasticităţii, cele mai folosite în prezent sunt: scala<br />
Ashworth modificată Bohannon şi scala Tardieu. [3]<br />
1<br />
Medic medic<strong>in</strong>ă fizică şi recuperare funcţională , 2 K<strong>in</strong>etoterapeut – Terapeut<br />
Vojta, 3 K<strong>in</strong>etoterapeut – Cursant Vojta,<br />
Cl<strong>in</strong>ica de Neurologie Pediatrică – Spitalul Cl<strong>in</strong>ic Prof. Dr. Alex. Obregia<br />
Adresă corespondenţă: Ligia Robănescu<br />
Calea Dorobanţi nr. 135-145, sc. B2, ap. 91 sector 1, Bucureşti<br />
ligiarobanescu@yahoo.com<br />
1<br />
Physical medic<strong>in</strong>e and functional recovery Physician<br />
2<br />
Physical Therapist – Vojta Therapist, 3 Physical Therapist – Vojta Student,<br />
Pediatric Neurology – Hospital “Al. Obregia”<br />
Correspondence address: Ligia Robănescu<br />
Calea Dorobanţi nr. 135-145, sc. B2, ap. 91 sector 1, Bucharest<br />
ligiarobanescu@yahoo.com<br />
Scala Ashworth modificată:<br />
0: fără modificări ale tonusului muscular.<br />
1: creştere discretă a tonusului ce se manifestă fie<br />
pr<strong>in</strong>tr-un obstacol în mişcarea pasivă de flexie sau<br />
extensie, urmat de relaxare, fie pr<strong>in</strong>tr-o rezistenţă<br />
m<strong>in</strong>imă până la sfârşitul mişcării.<br />
1+: creştere discretă a tonusului ce se manifestă<br />
pr<strong>in</strong>tr-un obstacol urmat de o rezistenţă m<strong>in</strong>imă<br />
percepută cel puţ<strong>in</strong> pe jumătatea amplitud<strong>in</strong>ii articulare.<br />
2: creştere mai marcată a tonusului pe parcursul<br />
majorităţii amplitud<strong>in</strong>ii articulare, articulaţia putând<br />
fi mobilizată cu usur<strong>in</strong>ţă.<br />
3: creştere importantă a tonusului muscular provocând<br />
dificultăţi mobilizării pasive.<br />
4: articulaţia respectivă este fixată în flexie sau<br />
extensie, abducţie sau adducţie, mobilizarea pasivă<br />
imposibilă.<br />
Scala Tardieu (<strong>in</strong>tensitatea reflexului de înt<strong>in</strong>dere):<br />
0: fără rezistenţă pe parcursul mişcării pasive.<br />
1: discretă creştere a rezistenţei pe parcursul<br />
mişcării pasive, fără să se perceapă un obstacol la un<br />
unghi anume.<br />
2: oprire bruscă a mişcării pasive la un anumit unghi,<br />
urmată de relaxare.<br />
3: clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menţ<strong>in</strong>e<br />
înt<strong>in</strong>derea),ce surv<strong>in</strong>e la un anumit unghi.<br />
4: clonus <strong>in</strong>epuizabil (>10 sec. dacă se menţ<strong>in</strong>e<br />
înt<strong>in</strong>derea), ce surv<strong>in</strong>e la un anumit unghi.<br />
Examenul cl<strong>in</strong>ic d<strong>in</strong> primele zile de viaţă ale copilului<br />
urmăr<strong>in</strong>d motricitatea şi tonusul muscular, va<br />
permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fiziologică<br />
la cea patologică. [1, 11]<br />
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3<br />
85
Trebuie avut în vedere faptul că miel<strong>in</strong>izarea este<br />
progresivă cefalo-caudal şi proximo-distal.<br />
Rădăc<strong>in</strong>ile sp<strong>in</strong>ale se miel<strong>in</strong>izează mai devreme<br />
decât circuitele centrale medulare, iar rădăc<strong>in</strong>ile anterioare<br />
mai devreme faţă de cele posterioare. Astfel<br />
maturarea este mai tardivă pentru muşchii distali<br />
(gastrocnemieni, solear). [2]<br />
Evaluarea copilului trebuie făcută deci periodic<br />
pentru a adapta tratamentul simptomelor observate şi<br />
pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plasticitatea<br />
cerebrală). [3]<br />
Către 5-6 ani, repartiţia spasticităţii se stabilizează<br />
şi tablourile cl<strong>in</strong>ice sunt b<strong>in</strong>e conturate.<br />
Metode de decontracturare:<br />
A. k<strong>in</strong>etoterapie, dim<strong>in</strong>uând mecanismele reflexe.<br />
B. mijloace fizice (frig, căldura, electroterapie).<br />
C. mijloace chimice (<strong>in</strong>filtraţii cu alcool, tox<strong>in</strong>a<br />
botul<strong>in</strong>ică, pentru scăderea eferenţei gamma asupra<br />
plăcii motorii).<br />
D. tratament medicamentos (activarea rolului <strong>in</strong>hibitor<br />
al cortexului pr<strong>in</strong> neurotrofice).<br />
E. tratament ortopedic.<br />
F. tratament chirurgical.<br />
A. K<strong>in</strong>etoterapia<br />
Reprez<strong>in</strong>tă metoda de bază în tratamentul<br />
spasticităţii d<strong>in</strong> P.C. Decontracturarea pr<strong>in</strong> mişcare se<br />
bazează pe specularea unor mecanisme fiziologice de<br />
<strong>in</strong>hibare a neuronilor motori.<br />
În cadrul metodei Bobath acest deziderat se<br />
realizează pr<strong>in</strong> poziţii reflex <strong>in</strong>hibitorii.<br />
Inhibiţia spasticităţii se produce:<br />
— plecând de la punctele cheie – central,<br />
reprezentat de poziţionarea capului<br />
— al mobilităţii – centura scapulară<br />
— al stabilităţii – centura pelv<strong>in</strong>ă<br />
— pr<strong>in</strong> înt<strong>in</strong>dere lentă şi ment<strong>in</strong>ută a muşchiului<br />
spastic.<br />
— pr<strong>in</strong> poziţionare sau pr<strong>in</strong> auto<strong>in</strong>hibiţie.<br />
Deci, în primul rând k<strong>in</strong>etoterapeutul trebue să<br />
fixeze capul, gâtul, apoi trunchiul, umerii şi şoldurile,<br />
pentru a obţ<strong>in</strong>e o redistribuire a tonusului.<br />
Exemple de poziţii reflex <strong>in</strong>hibitorii:<br />
— legănarea copilului în poziţie fetală. (fig. 1)<br />
— folosirea reflexului Moro sau a RTC.<br />
— poziţionarea în DV pe m<strong>in</strong>gea Bobath, cu<br />
MI în extensie, abducţie şi rotaţie externă, picioarele<br />
în extensie.<br />
— <strong>in</strong>stalarea în hamac a copilului care prez<strong>in</strong>tă<br />
extensie exagerată a axului corpului.<br />
Fig. 1. Legănarea în poziţie fetală<br />
Pe fondul facilitării posturilor, metoda Bobath a dezvoltat<br />
în cont<strong>in</strong>uare reacţiile de redresare şi echilibru, respectând<br />
stadiile de dezvoltare normală neuromotorie.<br />
Metoda Kabat, pr<strong>in</strong> tehnicile sale de alternare a<br />
antagoniştilor cu stabilizare ritmică, poate fi folosită<br />
pentru dim<strong>in</strong>uarea spasmului muscular. Această<br />
metodă foloseşte pr<strong>in</strong>cipiile legii Sher<strong>in</strong>gton de<br />
<strong>in</strong>ervaţie reciprocă şi <strong>in</strong>ducţie succesivă – cu cât e mai<br />
puternică contracţia agonistului, cu atât mai mare va<br />
fi relaxarea antagonistului.<br />
Pr<strong>in</strong>cipiul metodei se bazează pe folosirea unor<br />
stimuli proprioceptivi care se adaogă eforturilor voluntare<br />
ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea<br />
funcţiei şi o contracţie mai puternică decât cea<br />
obt<strong>in</strong>uţă pr<strong>in</strong> efort voluntar.<br />
Desigur însă că metoda se poate aplica numai copiilor<br />
mai mari care pot colabora la executarea acestor<br />
exerciţii cu rezistenţă maximală. [12,18]<br />
Metoda Guy Tardieu se bazează pe câştigarea depr<strong>in</strong>derilor<br />
motorii <strong>in</strong>dispensabile vieţii. Relaxarea este o<br />
problemă de poziţionare, postura vicioasa fi<strong>in</strong>d la orig<strong>in</strong>ea<br />
spasticităţii crescute, după acest autor. [23, 24].<br />
Metoda Vojta descrie ca bază a terapiei sale<br />
locomoţia reflexă. Exercitând stimuli precişi, d<strong>in</strong> posturi<br />
b<strong>in</strong>e def<strong>in</strong>ite, se declanşează reacţii şi modele de<br />
mişcare având caracteristicile unei deplasări. [26]<br />
În această terapie nu se învaţă primar rostogolirea,<br />
verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul să “activeze”<br />
modelul de mişcare “înăscut” şi să-l transfere<br />
musculaturii trunchiului şi membrelor.<br />
Decontracturarea automată Metayer. Se provoacă<br />
decontracturarea unor grupe musculare pr<strong>in</strong> manevre<br />
care permit corectarea posturilor anormale, ofer<strong>in</strong>d<br />
<strong>in</strong>formaţiile proprioceptive necesare unei mişcări<br />
corecte. [13,16]<br />
Pr<strong>in</strong>cipii:<br />
— copilul va fi menţ<strong>in</strong>ut în aşa fel, încât priza să<br />
fie în relaţie cu centrul de gravitate al copilului.<br />
— se procedează la o alungire lentă a muşchilor<br />
86 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3
sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice<br />
(deci nu alungim musculatura spastică!)<br />
Se vor corecta posturile anormale la nivelul<br />
membrelor, axelor corpului, capului.<br />
De exemplu:<br />
— dacă extensori ai şoldului, genunchiului,<br />
flexori plantari sunt în contracţie,<br />
— elongaţia progresivă a extensorilor degetelor<br />
urmată de cea a gambierului anterior, va provoca decontracturarea<br />
antagoniştilor.<br />
— apoi, odată obt<strong>in</strong>ută relaxarea acestor<br />
antagonişti, o cont<strong>in</strong>uare a elongţtiei<br />
— extensorilor degetelor şi a gambierului ant.,<br />
va provoca o triplă flexie automată a întregului membru<br />
<strong>in</strong>ferioare, urmată de o contractie a flexorilor dorsali<br />
ai piciorului. Astfel se va obţ<strong>in</strong>e o relaxare totală a<br />
tricepsului sural. (fig. 2)<br />
— pentru decontracturarea adductorilor coapsei<br />
şi a ischiogambierilor, copilul este<br />
— aşezat pe masă cu spatele la terapeut, încl<strong>in</strong>at<br />
uşor spre spate şi concomitent cu sprij<strong>in</strong> pe coapsa<br />
opusă membrului exam<strong>in</strong>at.<br />
Apoi se execută tripla flexie a membrului <strong>in</strong>ferior<br />
de partea sprij<strong>in</strong>ului, simultan cu o încl<strong>in</strong>are laterală a<br />
trunchiului şi o rotaţie a axei corpului, pentru a produce<br />
o reacţie antigravitaţională automată.<br />
Încl<strong>in</strong>area laterală accelerată va permite o extensie<br />
a membrului <strong>in</strong>ferior opus decontracturării, fără durere<br />
sau disconfort. (fig. 4)<br />
Fig. 2. Decontracturarea automată a membr. <strong>in</strong>ferioare<br />
— musculatura membrelor <strong>in</strong>ferioare ale sugarului<br />
se poate relaxa pr<strong>in</strong>tr-o flexie pasivă a<br />
— degetelor MI, urmată de flexia genunchilor şi<br />
şoldurilor. Terapeutul aşează capul copilului pe umărul<br />
său, ceea ce va dim<strong>in</strong>ua contractura paravertebrală. Copilul<br />
se va dest<strong>in</strong>de total dupa această manevră. (fig. 3)<br />
Fig. 4. Decontracturarea adductorilor şi ischiogambierilor<br />
— la membrul superior, pronaţia şi flexia cubitală<br />
a mâ<strong>in</strong>ii provoacă relaxarea automată a flexorilor degetelor.<br />
(fig. 5)<br />
Fig. 3. Relaxarea sugarului spastic<br />
Fig. 5. Relaxarea flexorilor degetelor.<br />
— extensia pasivă, progresivă a degetelor mâ<strong>in</strong>ii,<br />
provoacă decontracturarea flexorilor pumnului, apoi<br />
plasarea mâ<strong>in</strong>ii la nivelul umarului (mâna cu tava),<br />
provoacă relaxarea muşchilor întregului membru superior.<br />
(fig. 6)<br />
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3<br />
87
— îndoirea rapidă a unui membru duce la <strong>in</strong>hibarea<br />
flexorilor.<br />
— legănarea copilului cu capul în jos, apucat la<br />
nivelul glesnelor este<br />
— relaxantă ca şi<br />
— legănarea în poziţie fetală.<br />
Fig. 6. Extensia degetelor (mâna cu tava)<br />
— terapeutul va executa apoi o extensie şi<br />
sup<strong>in</strong>aţie a întregului membru superior, menţ<strong>in</strong>ând<br />
degetele copilului ext<strong>in</strong>se, cu cealaltă mână menţ<strong>in</strong>ând<br />
cotul, pentru o extensie completă a membrului. (fig. 7)<br />
Fig. 7. Extensia completă a membrului superior<br />
Procesul neurofiziologic care stă la orig<strong>in</strong>ea acestor<br />
reacţii automate, nu a fost încă clarificat şi face<br />
astăzi obiectul unor cercetări.<br />
În orice caz, unghiurile obt<strong>in</strong>uţe, măsurate goniometric,<br />
sunt apreciabil crescute după aceste manevre.<br />
Metoda Margaret Rood pr<strong>in</strong> modelele sale de<br />
postură globală şi unele stimulări (pensulări, percutări,<br />
stimulări cu ghiaţă), facilitează contracţia unor muşchi,<br />
<strong>in</strong>hibând spasticitatea antagoniştilor. [18]<br />
De exemplu:<br />
— mângâierea uşoară a cefei în zona C2-C5<br />
produce relaxare paravertebrală.<br />
— percutarea maleolei peroniere produce contracţia<br />
peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul post. spastic.<br />
— percutarea maleolei tibiale activează sup<strong>in</strong>atorii<br />
şi adductorii piciorului, relaxând antagoniştii,<br />
respectiv peronierii.<br />
— în acelaşi mod se obţ<strong>in</strong> efecte asemănătoare<br />
pr<strong>in</strong> percutarea apofizei stiloide radiale sau cubitale.<br />
Relaxarea pr<strong>in</strong> alungire musculară (stratch<strong>in</strong>g)<br />
Stratch<strong>in</strong>g-ul urmăreşte creşterea mobilităţii articulare.<br />
Se realizează desfacerea miofibrilelor de<br />
act<strong>in</strong>a şi mioz<strong>in</strong>ă pr<strong>in</strong> ruperea punţilor transversale,<br />
ajungându-se la lungimea normală a muşchiului în<br />
repaos. [12, 17, 21].<br />
La copil executăm de obicei stratch<strong>in</strong>g pasiv, înt<strong>in</strong>zând<br />
muşchiul foarte încet, menţ<strong>in</strong>ând-ul astfel un<br />
anumit timp.<br />
Stratch<strong>in</strong>g-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 m<strong>in</strong>. cu<br />
repetiţii în seturi de 2-5, având 30 sec. repaos după<br />
fiecare înt<strong>in</strong>dere.<br />
Stratch<strong>in</strong>g-ul realizează:<br />
— creşterea supleţei ţesuturilor<br />
— creşterea abilităţii de a învăţa diverse mişcări<br />
— determ<strong>in</strong>area relaxării fizice şi psihice<br />
— scăderea tensiunii musculare<br />
— încălzirea ţesuturilor.<br />
Copilul va fi pregătit pentru stratch<strong>in</strong>g pr<strong>in</strong>tr-o<br />
eventuală aplicare de căldură.<br />
— se începe cu articulaţiile distal<br />
— se înt<strong>in</strong>de <strong>in</strong>iţial o articulaţie, apoi se trece la<br />
2-3 articulaţii.<br />
— tracţiunea va fi lentă, uşoara, în ax, fără să<br />
provoace durere, pentru evitarea rupturilor fibrilare.<br />
— atenţie, la sugarul mic sub 6-7 luni nu<br />
se va ext<strong>in</strong>de complet genunchiul şi cotul, aceste<br />
articulaţii prezentând o semiflexie fiziologică la<br />
această vârstă.<br />
La sugar stratch<strong>in</strong>g-ul se realizează în condiţii bune<br />
atât pe masa k<strong>in</strong>eto, pe m<strong>in</strong>gea Bobath sau pe rulou.<br />
A.MIJLOACE FIZICE<br />
Masajul<br />
Nu este recomandat în hipertonia piramidală, care<br />
se accentuează pr<strong>in</strong> excitaţiile cutanate şi musculare.<br />
Cel mult se poate practica un efleuraj pe musculatura<br />
antagonistă celei spastice.<br />
Hidroterapia<br />
Imersia şi exerciţiile în apă caldă a copilului spastic<br />
are, pe lângă efectul <strong>in</strong>hibitor al tonusului muscular,<br />
şi un benefic efect psihologic ca activitate recreativă.<br />
[12, 18].<br />
88 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3
Crioterapia<br />
Decontracturarea pr<strong>in</strong> răcire locală este frecvent<br />
folosită.<br />
Explicaţia fiziopatologică constitue încă obiectul<br />
unor discuţii, părerile împărţ<strong>in</strong>du-se între teoria reducerii<br />
conductibilităţii nervoase şi aceea a unor corelaţii<br />
simpatice cu efect asupra contractilităţii musculare<br />
sau asupra vasoconstricţiei.<br />
În sfârşit, se mai poate lua în consideraţie posibilitatea<br />
ca frigul să acţioneze asupra gradului de polimerizare<br />
a moleculei de mioz<strong>in</strong>ă. [12, 18].<br />
În orice caz, efectele aplicării de ghiaţă sunt evidente<br />
asupra contracturii tricipitale d<strong>in</strong> P.C. sau în<br />
cazul piciorului plat, ca şi în contractura reziduală a<br />
gambierului post. prezentă la piciorul strâmb congenital<br />
varus ech<strong>in</strong>.<br />
Practic se aplică punga de gel ţ<strong>in</strong>ută la congelator<br />
pe tendonul achilian spastic şi partea <strong>in</strong>ferioară a tricepsului<br />
sural, se înveleşte cu un prosop, iar terapeutul<br />
va executa elongaţii tricipitale cca 10 -15 m<strong>in</strong>. [18].<br />
Imersia antebratului şi a mâ<strong>in</strong>ii în apă cu cuburi de<br />
gheaţă, reduce spasticitatea flexorilor mâ<strong>in</strong>ii. Se <strong>in</strong>troduce<br />
segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde<br />
cu pauze de câteva secunde între imersii.<br />
Se mai practică şi imersia generală în apă de 20-22<br />
grade timp de 10-15 m<strong>in</strong>., desigur dacă pacientul e<br />
receptiv la această procedură. [12, 15, 18].<br />
În cazul pacienţilor cu hemipareză spastică, stimularea<br />
cu ghiaţă a plantei va <strong>in</strong>duce contracţia dorsiflexorilor<br />
plantari cu relaxarea extensorilor.<br />
Termoterapia<br />
Se folosesc imersii în apă călduţă, sau împachetări<br />
cu paraf<strong>in</strong>ă. Suprafaţa pensulată trebue să îmbrace<br />
complet regiunea muşchiului şi a tendonului spastic.<br />
Procedura are rezultate şi în cazul retracţiilor <strong>in</strong>cipiente,<br />
după aplicarea paraf<strong>in</strong>ei urmând elongaţii ale<br />
muşchiului respectiv. [18]<br />
Electrostimularea funcţională. [12, 14, 20]<br />
Se <strong>in</strong>duc contracţii grupurilor antagoniste<br />
muşchilor spastici. Astfel pot fi asistate mişcările de<br />
extensie a pumnului şi degetelor, sau dorsiflexia piciorului.<br />
Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., durata<br />
impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri 3 sec.,<br />
pauza între trenuri 3sec.<br />
Act<strong>in</strong>oterapia.<br />
Se foloseşte căldura radiaţiilor <strong>in</strong>fraroşii pentru<br />
decontracturare.<br />
B. MIJLOACE CHIMICE<br />
Infiltraţiile cu alcool 45-60 grade în punctele motorii,<br />
utilizate <strong>in</strong> anii ’60 <strong>in</strong>iţiate de prof. G. Tardieu, au<br />
demonstrat suprimarea selectivă a spasmului gamma,<br />
cu păstrarea contracţiei voluntare. [24]<br />
În ultimii 20 ani se foloseşte tox<strong>in</strong>a botul<strong>in</strong>ică, ce<br />
realizează un blocaj pres<strong>in</strong>aptic al transmisiei neuromusculare,<br />
antrenând o stare de denervare pentru 3-6<br />
luni, uneori def<strong>in</strong>itivă. [5, 7]<br />
Tratament medicamentos [14]<br />
Implică sistemul acidului gammaam<strong>in</strong>obutiric<br />
(GABA), utilizând agenţi <strong>in</strong>hibitori ai eliberării<br />
neurotransmiţătorilor s<strong>in</strong>apselor la nivelul motoneuronilor.<br />
Benzodiazep<strong>in</strong>e cu efect scăderea hipertoniei la<br />
nivelul receptorilor d<strong>in</strong> trunchiul cerebral şi măduvă.<br />
Diazepamul (Valium) este cel mai utilizat la copii,<br />
începând cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg.<br />
corp/zi.<br />
Baclofenul (Lioresal) acţionează la nivel medular,<br />
pres<strong>in</strong>aptic, ca antagonist al receptorilor GABA.<br />
Doza este per os de 0,75 mg./Kg.<br />
La copiii de la 12 luni la 2 ani doza de întreţ<strong>in</strong>ere<br />
este de 10-20 mg., între 2 ani- 10 ani 30-60 mg. Se începe<br />
cu doze mici, fracţionate de 4 ori pe zi, măr<strong>in</strong>duse<br />
treptat până la doza de întreţ<strong>in</strong>ere.<br />
În occident se practică adm<strong>in</strong>istrarea <strong>in</strong>tratecală<br />
de baclofen pr<strong>in</strong> pompă, dar în măsură foarte mică la<br />
copiii mici, d<strong>in</strong> cauza complicaţiilor generate de depresia<br />
respiratorie şi hipotonia majoră.<br />
Dandrolenul acţionează ca antagonist al calciului,<br />
folosit la adulţi, mai puţ<strong>in</strong> studiat la copii, comportând<br />
risc hepatic.<br />
Tratament ortopedic si ortetic.<br />
— Alungirea musculară pr<strong>in</strong> gipsuri succesive<br />
timp de 2-3 săptămâni, în special pentru tricepsul sural,<br />
ischiogambieri, flexorii pumnului şi ai degetelor. [6].<br />
După G. Tardieu numărul sarcomerelor scade. [24]<br />
Începând cu <strong>in</strong>stalaţiile de postură, verticalizare<br />
şi term<strong>in</strong>ând cu ortezele funcţionale de mers<br />
şi poziţionare, ortezele sunt dest<strong>in</strong>ate prevenirii şi<br />
corectării deformaţiilor.<br />
De ex.: orteza antiech<strong>in</strong> de repaos sau de mers,<br />
orteza anti genu flexum, orteza încheietura mâ<strong>in</strong>iimână<br />
etc. [9]<br />
Larg răspândită este gama de încălţăm<strong>in</strong>te<br />
ortopedică, care necesită <strong>in</strong>dicaţii exacte şi amănunţite<br />
necesare proteziştilor.<br />
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3<br />
89
De mai nouă generaţie este orteza “ Kiddie gait”<br />
antiech<strong>in</strong>, care se poate monta în încălţăm<strong>in</strong>te. (fig.<br />
8a, 8b, orteza Kiddie gait nemontată si ea montată<br />
în adidas).<br />
Fig. 8a. Orteza Kiddie gait<br />
nemontată<br />
Fig. 8b. Orteza Kiddie gait<br />
montată în adidas<br />
Orteza SWASH (Sitt<strong>in</strong>g, Walk<strong>in</strong>g and Stand<strong>in</strong>g<br />
Hip orthosis) tot o achiziţie relativ nouă, şi-a dovedit<br />
utilitatea realizând:<br />
—<br />
—<br />
flexia <strong>in</strong>dependentă a şoldului<br />
abducţia maximă a şoldului în timpul flexiei<br />
abducţia m<strong>in</strong>imă a şoldului în timpul exten-<br />
—<br />
siei pentru evitarea forfecării membrelor <strong>in</strong>ferioare<br />
Se evita astfel riscul subluxaţiei coxo- femurale<br />
secundare, destul de frecventă la copiii cu dipareză<br />
sau tetrapareză spastică. (fig. 9a – orteza SWASH<br />
nemontată, fig. 9 b, orteza montată unui copil,<br />
fig. 10 radiografia baz<strong>in</strong> – dipareză sp. fără orteza,<br />
fig. 11, radiografia cu orteză).<br />
Fig. 9 b. Orteza SWASH montată unui copil<br />
Fig. 10. Radiografie baz<strong>in</strong> - dipareză sp., fără orteza SWASH<br />
Fig. 9 a. Orteza SWASH nemontată<br />
Fig. 11. Radiografie cu orteza SWASH<br />
90 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3
Cea mai nouă achiziţie în materie de orteze este orteza<br />
d<strong>in</strong>amică senzorială, un costum compresiv d<strong>in</strong>amic,<br />
menit să asigure un feedback sensorial constant pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>termediul<br />
presiunii şi rezistenţei. Astfel se facilitează o<br />
schemă mai bună motorie şi o reechilibrare posturală.<br />
Orteza se confecţionează după măsurători<br />
amănunţite fie pentru membre, fie pentru trunchi şi<br />
membre. (fig. 12 – orteza d<strong>in</strong>amică senzorială trunchi,<br />
fig. 13 – orteza d<strong>in</strong>amica senzorială pt. MS).<br />
Fig. 14 b. Şezând cu orteză – dipareză sp.<br />
Orteza se poartă 10-15 m<strong>in</strong>. la început, crescând<br />
progresiv timpul până la 6-8 ore.<br />
Fig. 12. Orteza d<strong>in</strong>amică<br />
senzorială pt. trunchi<br />
Fig. 13. Orteza<br />
d<strong>in</strong>amică senzorială<br />
pt. MS.<br />
Controlul postural este ameliorat, creşte calitatea<br />
funcţiei membr. superior,a posturii în şezând, calitatea<br />
ortostatismului, a mersului. (fig. 14a - dipareza sp. -<br />
şezând fără orteză, fig. 14b - şezând cu orteză, fig.<br />
15a - hemipareză sp. - poziţia mâ<strong>in</strong>ii fără orteză, fig.<br />
15b - poziţia mâ<strong>in</strong>ii cu orteză)<br />
Fig. 15a. Poziţia mâ<strong>in</strong>ii fără<br />
orteză – hemipareză sp.<br />
Fig. 15 b. Poziţia mâ<strong>in</strong>ii cu<br />
orteză – hemipareză sp.<br />
Fig. 14a. Şezând fără orteză – dipareză sp.<br />
Chirurgia ortopedică recuperatorie [6, 8, 18, 19]<br />
Poate fi corectoare sau funcţională şi ameliorează<br />
situaţia spasticului când mijloacele fizioterapice şi ortopedice<br />
sunt depăşite.<br />
De reţ<strong>in</strong>ut faptul că momentul <strong>in</strong>tervenţiei chirugicale<br />
trebue atent ales, unele operaţii nu se pot face<br />
îna<strong>in</strong>tea unei anumite vârste (osificarea unor nuclei).<br />
Apoi trebue apreciat just potenţialul funcţional<br />
al copilului, vârsta osoasă reală, dezvoltarea sa<br />
<strong>in</strong>telectuală., starea generală.<br />
În decursul anilor, frecvenţa recidivelor deformaţiilor<br />
la copiii cu P.C. a făcut ca la un moment dat, să se exagereze<br />
cu tenotomiile şi alungirile tend<strong>in</strong>oase, provocând<br />
uneori <strong>in</strong>versarea unor deformaţii, mult mai grave<br />
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3<br />
91
decât cele <strong>in</strong>iţiale. De ex. după alungirea tend. achilian<br />
s-a obţ<strong>in</strong>ut un picior în talus, sau după <strong>in</strong>tervenţia pe<br />
ischiogambieri un genu recurvatum supărător.<br />
Alt gen de <strong>in</strong>tervenţie, radicotomia parţială<br />
senzitivă, a avut la un moment dat multi adepţi pr<strong>in</strong>tre<br />
chirurgii americani în special.<br />
Accesul către rădăc<strong>in</strong>ile posterioare implică însă<br />
lam<strong>in</strong>ectomie posterioară. La un diplegic se <strong>in</strong>terv<strong>in</strong>e<br />
pe 4 vertebre, 2 coaste, cu secţiune parţial ale ultimelor<br />
3 rădăc<strong>in</strong>i lombare şi primele 2 sacrate.<br />
Regresul funcţional post operator este de 6 luni - 1<br />
an şi mai pot surveni deformaţii rahidiene secundare.<br />
Această <strong>in</strong>tervenţie trebue gândită foarte b<strong>in</strong>e,<br />
căci există spasticitate utilă menţ<strong>in</strong>erii posturale şi<br />
cocontracţii <strong>in</strong>dispensabile stabilităţii articulare.<br />
În literatura <strong>in</strong>ternaţională sunt ezitări în ceea ce<br />
priveşte <strong>in</strong>dicaţia radicotomiei sensitive, neexistând<br />
încă studii controlate conv<strong>in</strong>gătoare.<br />
În ultimii ani, chirurgia P.C. s-a schimbat mult.<br />
Tox<strong>in</strong>a botul<strong>in</strong>ică, pompa cu baclofen, gipsurile<br />
successive, posibilitatea analizei mersului, k<strong>in</strong>etoterapia,<br />
au dim<strong>in</strong>uat <strong>in</strong>dicaţiile neurotomiei şi neurectomiei,<br />
cândva frecvent practicate.<br />
Chirurgia percutanată, ameliorarea tehnicilor au<br />
permis de asemeni dim<strong>in</strong>uarea perioadei de imobilizare<br />
şi optimizarea rezultatelor.<br />
Consultul <strong>in</strong>terdiscipl<strong>in</strong>ar este cel menit să precizeze<br />
momentul optim pentru o <strong>in</strong>tervenţie chirurgicală,<br />
tehnica cea mai bună, ca şi recuperarea postoperatorie.<br />
Actul chirurgical nu este niciodată limita. Recuperarea<br />
funcţională <strong>in</strong>tensa îi urmează, punând în valoare<br />
câştigul realizat de chirurg.<br />
În concluzie, decontracturarea în cazul P.C. este<br />
extrem de importantă, spasticitatea generând:<br />
— o funcţie anormală segmentului respectiv<br />
— întreţ<strong>in</strong>erea unui cerc vicios de fenomene ce<br />
impiedică ameliorarea motilităţii pacientului<br />
— <strong>in</strong>stalarea diformităţilor<br />
— îngreunarea procesului normal de reeducare.<br />
92 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului d<strong>in</strong> România - 2010 - vol. 13 - nr. 3