CANCERUL TRACTULUI GASTROINTESTINAL ... - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

FIGURA 95-2 Cåi metabolice ale serotoninei în sindromul carcinoid. secreÆie intestinalå, inhibå absorbÆia intestinalå çi stimuleazå motilitatea. Nivelurile foarte crescute ale serotoninei constituie, probabil, cauza principalå a diareei din sindromul carcinoid. Serotonina stimuleazå, de asemenea, creçterea fibroblaçtilor çi fibrogeneza çi mediazå sau accelereazå astfel fibroza peritonealå çi a valvelor cardiace din cadrul acestei boli. Singurå, secreÆia crescutå de serotoninå nu conduce la apariÆia eritemului cutanat. La modificårile vasomotorii contribuie numeroçi factori monoaminici sau peptidici; distribuÆia relativå a fiecårui mediator poate varia de la un pacient la altul. Tumorile carcinoide sintetizeazå multiple monoamine sau hormoni peptidici, ca de exemplu, histaminå, catecolamine, bradikinine, tahikinine, enkefaline çi endorfine, vasopresinå, gastrinå, adrenocorticotropinå çi prostaglandine (tabelul 95-5). Multe secretå somatostatinå, neurotensinå, substanÆå P, neurokininå A çi motilinå. Nivelurile circulante crescute ale acestor substanÆe mediazå multe dintre modificårile fiziopatologice ale sindromului carcinoid, cu toate cå mai råmâne de precizat contribuÆia relativå a fiecårui mediator în parte. DIAGNOSTIC Diagnosticul tumorilor carcinoide este influenÆat de manifestårile clinice iniÆiale ale tumorii. PacienÆii cu tumori nefuncÆionale (fårå sindrom carcinoid) se prezintå, de regulå, cu simptome determinate de efectele directe ale tumorii asupra tractului gastrointestinal, incluzând durere sau sensibilitate abdominalå, greaÆå, indispoziÆie, scådere ponderalå, obstrucÆie intestinalå sau biliarå sau hemoragie gastrointestinalå. În funcÆie de localizarea tumorii çi de prezenÆa sau absenÆa metastazelor, localizarea anatomicå poate fi obÆinutå prin examen endoscopic, examen radiologic baritat sau TC. Examenul radiologic baritat trebuie så cuprindå administrarea oralå sau instilarea directå (clismå intestinalå) a substanÆei de contrast în intestinul subÆire, pentru a se putea identifica tumorile jejunale çi ileale. În ciuda tehnicilor înalte de detecÆie tumoralå, identitatea patologicå a tumorilor nu este suspectatå, de regulå, înainte de rezecÆie sau de biopsia hepaticå. CAPITOLUL 95 Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal çi ale pancreasului 641 Evaluarea pacienÆilor cu manifeståri clinice de sindrom carcinoid este bazatå pe observaÆia cå serotonina este sintetizatå çi secretatå de cåtre majoritatea tumorilor carcinoide funcÆionale. Aça cum se aratå în figura 95-2, serotonina este metabolizatå în sânge în acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) care este eliminat prin rinichi. Serotonina plasmaticå çi trombocitarå çi 5-HIAA urinar sunt crescute, de regulå, în sindromul carcinoid. Måsurarea excreÆiei urinare de 5-HIAA constituie testul diagnostic cel mai util, aproximativ 75% dintre pacienÆi excretând mai mult de 80 µmol/zi (15 mg/zi). Specificitatea acestui test se apropie de 100% atunci când a fost excluså ingestia unor substanÆe care cresc nivelul 5-HIAA; acestea sunt bananele, påtlagina, ananasul, fructele kiwi, nucile, prunele, pecanul, avocado, guaifenezina çi acetaminofenul. Invers, ingestia de aspirinå çi levodopa poate determina un titru fals scåzut de 5-HIAA. La unii dintre pacienÆii cu sindrom carcinoid çi excreÆie normalå de 5-HIAA, determinarea unor concentraÆii plasmatice sau trombocitare crescute ale serotoninei poate stabili diagnosticul. Totuçi, multe dintre tumorile carcinoide gastrice nu posedå L-aminoacid-decarboxilaza aromaticå çi transformarea 5-hidroxitriptofanului (5-HTP) în serotoninå se face cu o eficienÆå reduså. Deoarece 5-HTP nu se metabolizeazå în 5-HIAA, determinårile urinare pot induce în eroare. Aceçti pacienÆi pot avea titruri urinare crescute de serotoninå, deoarece celulele renale conÆin L-aminoacid-decarboxilazå aromaticå. Confirmarea diagnosticului se poate obÆine în aceste cazuri prin demonstrarea unor titruri plasmatice crescute de 5-HTP, histaminå sau hormoni peptidici, cu toate cå acesta se bazeazå în principal pe detectarea tumorii. Încercårile de provocare a eritemului cutanat sunt utile pentru identificarea acestuia în cazurile cu anamnezå echivocå. Pentru aceasta se pot utiliza etanolul, pentagastrina sau cantitåÆi de epinefrinå de ordinul microgramelor. Ecografia abdominalå, TC çi angiografia selectivå constituie cele mai sensibile teste diagnostice pentru detectarea metastazelor hepatice. Deoarece majoritatea pacien- Æilor cu sindrom umoral au çi metastaze, biopsia hepaticå permite accesul cel mai eficient la diagnosticul histologic. InformaÆii suplimentare cu privire la metastazele osoase çi sechelele cardiace pot fi obÆinute cu ajutorul examenului radiologic osos çi, respectiv, al ecocardiografiei. La pacienÆii la care nu se poate detecta tumora, pot fi utile examenele scintigrafice cu octreotid marcat radioactiv. Octreotidul se leagå de receptorii somatostatinici de tip 2, care sunt exprimaÆi în numår foarte mare de foarte multe tumori carcinoide. Scintigrafia cu octreotid identificå localizarea tumorilor primare Tabelul 95-5 Mediatorii hormonali ai sindromului carcinoid Manifeståri clinice FrecvenÆå, % Mediatori posibili Diaree 78 5-HT, histamina, prostaglandine, VIP, glucagon, gastrinå, calcitoninå Eritem cutanat 94 5-HT, 5-HTP, kalikreinå, NKA, histaminå, SK, SP, prostaglandine Telangiectazii 25 NecunoscuÆi Wheezing 18 5-HT, histaminå Durere abdominalå 51 Mårirea tumorii çi ficatului, ischemia intestinalå (fibrozå) Afectare cardiacå 5-HT Dreaptå 40 Stângå 13 Pelagrå 7 DepleÆia de triptofan (sinteza 5-HT) NOTÅ: 5-HT = 5-hidroxitriptaminå (serotoninå); 5-HTP = 5-hidroxitriptofan; NKA = neurokinina A; SK = substanÆa K; SP = substanÆa P; VIP = peptidul intestinal vasoactiv. SURSÅ: Dupå W. Creutzfeld çi F Stockmann, AmJ Med 82:4, 1987.
642 PARTEA A ÇASEA Oncologie çi hematologie la circa douå treimi din pacienÆii cu sindrom carcinoid. Sensibilitatea metodei este måritå la doze înalte de radionuclid (≥200 MBq) çi de emisie a unui singur foton (SPECT). Este de departe mai sensibilå decât scintigrafia cu metaiodobenzilguanidinå (MIBG), folositå anterior în acest scop. TRATAMENT Tratamentul eficient al sindromului carcinoid poate necesita mai mult decât o singurå metodå terapeuticå. Terapia trebuie så fie adecvatå severitåÆii simptomatologiei. Deoarece aproape toÆi pacienÆii cu sindrom carcinoid au metastaze, rezecÆia are rareori un scop curativ. Diareea uçoarå poate fi corectatå prin agenÆi inhibitori ai motilitåÆii, ca de exemplu, loperamida sau difenoxilat/atropinå. PacienÆii cårora li s-a efectuat rezecÆia ilealå pot prezenta o diaree exacerbatå, datoritå malabsorbÆiei sårurilor biliare, care råspunde bine la colestiraminå. Eritemul cutanat, dacå este rar çi uçor, poate så nu necesite tratament. Tratamentul asociat cu antagoniçti ai receptorilor histaminici H-1 çi H-2 (de exemplu, difenhidramina çi ranitidina) poate inhiba eritemul cutanat asociat carcinoamelor intestinului proximal. Fenoxibenzamina poate aduce beneficii suplimentare, prin inhibarea eliberårii de bradikininå. Bronhodilatatoarele metilxantinice çi glucocorticoizii pot ameliora dispneea çi wheezing-ul asociate carcinoidelor bronçice. Agoniçtii beta-adrenergici trebuie evitaÆi, deoarece pot provoca exacerbåri acute. Antagoniçtii serotoninici, de tipul ciproheptadinei çi metisergidului, au fost utilizaÆi pentru ameliorarea diareei. Din nefericire, aceçti agenÆi au un efect redus asupra eritemului cutanat çi simptomelor vasomotorii, iar metisergidul poate induce fibrozå, la fel ca çi carcinoidul însuçi. Octreotidul este un inhibitor eficient al secreÆiei hormonale a celulelor carcinoide. În doze de 150-1500 µg/zi, acest agent realizeazå controlul eficient al diareei, eritemului cutanat çi al wheezing-ului la peste 75% din pacienÆi. Octreotidul este eficient în ameliorarea simptomelor acute ale sindromului carcinoid, cum sunt hipotensiunea çi angina secundarå, ca çi a exacerbårilor tranzitorii determinate de embolizarea arterelor hepatice sau de inducerea anesteziei generale. Octreotidul trebuie administrat subcutanat de douå sau trei ori pe zi. ObÆinerea unor analogi de somatostatinå cu acÆiune îndelungatå, cum ar fi lanreotid, poate constitui o terapie mai adecvatå. Nu se cunoaçte deocamdatå dacå octreotidul poate preveni fibroza cardiacå (sau mezentericå). Valvulopatiile deja instalate nu pot fi tratate prin nici unul din medicamentele cunoscute. Chirurgia, embolizarea arterelor hepatice çi chimioterapia au fost utilizate pentru reducerea manifestårilor produse de Æesutul tumoral. Chirurgia constituie tratamentul de elecÆie pentru tumorile carcinoide mici (< 2 cm în diametru) ale apendicelui sau colonului, ca çi pentru efectele anatomice ale acestor tumori (obstrucÆia intestinalå, ischemia sau sângerarea). PacienÆii cu sindrom carcinoid determinat de carcinoide bronçice sau alte carcinoide extraintestinale sunt, de asemenea, candidaÆi pentru rezecÆia curativå. Majoritatea pacienÆilor cu sindrom carcinoid au totuçi o diseminare metastaticå avansatå. RezecÆia hepaticå nu aduce în general decât o ameliorare tranzitorie a simptomatologiei çi nu amelioreazå supravieÆuirea. Totuçi, în cazuri izolate, o ameliorare paliativå pe termen lung a fost obÆinutå prin rezecÆia unei metastaze hepatice unice, dupå excizia tumorii primitive. Transplantul hepatic, în cazul metastazelor, nu då rezultate pe termen lung. Pentru ameliorarea durerii hepatice secundare tumorii metastatice çi controlul simptomatologiei umorale au fost încercate diferite metode mai puÆin invazive, cum ar fi iradierea localå, instilarea selectivå arterialå de agenÆi chimioterapici, administrarea de etanol sub ghidaj TC în metastaze, crioablaÆie sub ghidaj TC çi chimioembolizarea arterialå hepaticå. Din nefericire, tumorile carcinoide sunt, de regulå, radiorezistente çi råspund slab la chimioterapie. Ocluzia arterialå prin embolizarea Gelfoam permite ameliorarea simptomatologiei la aproximativ 90% dintre pacienÆi. Succesul se datoreazå parÆial faptului cå artera hepaticå asigurå mai puÆin de jumåtate din irigaÆia Æesutului pancreatic normal, dar totodatå aproape întreaga irigaÆie a Æesutului tumoral. Efectele adverse ale acestei modalitåÆi terapeutice cuprind durerea, febra çi, ocazional, alterarea sintezei hepatice. Eficacitatea tratamentului poate fi monitorizatå prin determinarea nivelurilor transaminazelor serice, care ar trebui så creascå substanÆial în primele 24-48 de ore dupå embolizare. PacienÆii supuçi embolizårii hepatice pot prezenta exacerbarea acutå a simptomatologiei carcinoide provocatå de eliberarea bruscå a hormonilor de cåtre tumorå. Cu toate cå aceste efecte secundare sunt rareori ameninÆåtoare pentru viaÆå, se recomandå totuçi un tratament profilactic cu blocante ale receptorilor histaminici çi octreotid. Instilarea arterialå hepaticå de agenÆi citotoxici (în general 5-fluorouracil cu streptozocin sau doxorubicin), urmatå de embolizarea arterialå, nu aduce beneficii faÆå de simpla embolizare. Au fost evaluate diverse protocoale chimioterapeutice sistemice. CombinaÆii variate utilizând streptozocinå, fluorouracil, ciclofosfamidå, dacarbazinå çi doxorubicinå induc un råspuns obiectiv la aproximativ o treime din pacienÆii cu boalå metastaticå. Terapia combinatå cu streptozocinå çi doxorubicinå pare a furniza cele mai bune rezultate, inducând regresia tumorii la aproximativ 40% din pacienÆi çi o creçtere micå, dar semnificativå, a duratei de supravieÆuire. Chimioterapia este în general rezervatå pacienÆilor cu simptomatologie comsumptivå insuficient controlatå cu octreotid sau celor cu afecÆiuni cardiace carcinoide sau disfuncÆii hepatice. Interferonul leucocitar reduce masa tumoralå în circa 20% din cazuri çi reduce excreÆia urinarå de 5-HIAA la aproximativ 2/3 dintre pacienÆi. Totuçi, acest imunomodulator nu îmbunåtåÆeçte semnificativ durata de supravieÆuire çi nu potenÆeazå efectul celor mai multe chimioterapice standard. Cu toate cå octreotidul induce råspunsuri obiective în unele cazuri, studiile controlate nu au demonstat încå un efect semnificativ. Prognosticul este strâns dependent de sediul çi de stadiul dezvoltårii tumorii la momentul diagnosticului. Cum s-a menÆionat mai sus, carcinoidele apendiculare çi rectale afecteazå rareori durata de supravieÆuire. Pentru alte tumori carcinoide extraintestinale, speranÆa de viaÆå la 5 ani este de aproximativ 95% în tumorile localizate, de 65% în cele cu atingere ganglionarå limfaticå çi de numai 20% în cele cu metastaze hepatice. Dupå primul episod de eritem cutanat, speranÆa medie de viaÆå este de 2,5 ani. Prognosticul este invers proporÆional cu gradul creçterii 5-HIAA urinar. Cu toate eforturile terapeutice, pacienÆii care excretå > 800 µmol/zi (> 150 mg/zi) au o duratå medie de supravieÆuire de numai 1 an. TUMORILE CELULELOR PANCREATICE INSULARE FuncÆiile endocrine ale pancresului sunt mediate de cåtre insulele Langerhans, distribuite în parenchimul pancreatic. Fiecare insulå maturå este formatå din patru clase majore de celule secretoare: celulele A, al cåror produs major de secreÆie este glucagonul; celulele B (sau β), care secretå insulinå; celule D, care secretå somatostatinå çi celule PP, al cåror produs de secreÆie este un polipeptid pancreatic. Fiecare dintre acest tip de celule secretå concentraÆii scåzute de peptide cu rol reglator. În cursul dezvoltårii insulelor, se formeazå precursori tranzitorii care secretå câteva peptide reglatoare adiÆionale, cum ar fi: gastrina, VIP, ACTH, etc. Tumorile celulelor insulare pancreatice pot proveni de la oricare din populaÆiile celulare de mai sus. Aceste tumori pot secreta una sau mai multe
Page 1 and 2: 620 92 Robert J. Mayer CANCERUL TRA
Page 3 and 4: 622 Tabelul 92-2 PARTEA A ÇASEA On
Page 5 and 6: 624 PARTEA A ÇASEA Oncologie çi h
Page 21: 640 PARTEA A ÇASEA Oncologie çi h
Page 27 and 28: 646 BIBLIOGRAFIE PARTEA A ÇASEA On

CANCERUL TRACTULUI GASTROINTESTINAL ... - Cursuri Medicina

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?