reconstrucţia în piciorul diabetic utilizând lamboul insular plantar ...
reconstrucţia în piciorul diabetic utilizând lamboul insular plantar ...
reconstrucţia în piciorul diabetic utilizând lamboul insular plantar ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
CASE pRESENTATION CAzuRI CLINICE<br />
RECONSTRUCŢIA ÎN PICIORUL DIABETIC UTILIZÂND LAMBOUL<br />
INSULAR PLANTAR MEDIAL<br />
Roatiş Marius Dinu 1<br />
1 Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare, secţia Chirurgie Plastică<br />
Address for correspondence / Adresa de corespondenţă:<br />
Roatiş Marius Dinu, M.D., PS<br />
Plastic Surgery Department, Satu Mare County Hospital<br />
e-mail: dr_mariusdinu@yahoo.com<br />
Title: Reconstruction in Diabetic Foot Defects with the Medial Plantar Artery Flap<br />
Abstract<br />
Forefoot coverage remains a challenge, since the alternatives for flap coverage are very limited. A<br />
case report is presented on a 61-year-old woman with a chronic forefoot ulcer, successfully covered<br />
with a medial <strong>plantar</strong> cutaneous island flap. Surgical management of <strong>diabetic</strong> foot defects with the<br />
medial <strong>plantar</strong> artery flap is an effective method of soft tissue reconstruction.<br />
Keywords: <strong>diabetic</strong> ulcer, foot reconstruction, medial <strong>plantar</strong> artery flap<br />
Rezumat<br />
Acoperirea defectelor de antepicior rămâne o provocare, deoarece alternativele sunt foarte<br />
limitate. Se prezintă cazul unei paciente de 61 ani cu ulceraţie cronică la nivelul bontului de amputaţie<br />
la care s-a reuşit acoperirea cu succes a defectului, cu lambou <strong>insular</strong> cutanat <strong>plantar</strong> medial.<br />
Tratamentul chirurgical al defectelor la nivelul <strong>piciorul</strong>ui <strong>diabetic</strong> cu <strong>lamboul</strong> <strong>plantar</strong> medial este o<br />
metodă eficientă <strong>în</strong> <strong>reconstrucţia</strong> acestora.<br />
Cuvinte cheie: ulcer <strong>diabetic</strong>, <strong>reconstrucţia</strong> de picior, <strong>lamboul</strong> <strong>plantar</strong> medial<br />
Introducere<br />
Ulceraţia cronică la nivelul <strong>piciorul</strong>ui, <strong>în</strong> porţiunea anterioară, mijlocie, sau la nivelul călcâiului,<br />
este bine cunoscută ca fiind dificil de tratat, mai ales dacă pacientul este şi <strong>diabetic</strong>. Au fost descrise<br />
diferite metode de reconstrucţie pentru aceste zone, <strong>în</strong>cepând cu grefa de piele aplicată pe muşchiul<br />
transpus pentru acoperirea defectului sau pe ţesutul de granulaţie <strong>în</strong> zonele care nu sunt supuse<br />
presiunii şi mergând până la transferuri libere microchirurgicale. Tegumentul <strong>plantar</strong> este unic atât <strong>în</strong><br />
ceea ce priveşte rezistenţa sa la frecările repetate, cât şi la presiunea continuă la care este supus prin<br />
suportarea <strong>în</strong>tregii greutăţi a corpului. De aceea ideal este să reconstruim defectul cu tegument de<br />
aceeaşi calitate. Reconstrucţia cu <strong>lamboul</strong> <strong>plantar</strong> medial a fost descrisă <strong>în</strong> numeroase articole, <strong>în</strong>să<br />
erau excluşi pacienţii cu diabet sau boli vasculare periferice. Pacienţii cu ulceraţii la nivelul <strong>piciorul</strong>ui<br />
şi diabet zaharat sunt dificil de tratat. Neuropatia senzitivă, ischemia, deformările şi susceptibilitatea<br />
la infecţie sunt factori de risc pentru aceşti pacienţi. Aceşti factori complică <strong>reconstrucţia</strong> şi vindecarea.<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 (17) MARTIE 2010 45
CAzuRI CLINICE CASE pRESENTATION<br />
Bazele anatomice<br />
Reprezentarea schematică a vascularizaţiei <strong>lamboul</strong>ui <strong>plantar</strong> medial revers (Fatih Uygur,<br />
Haluk Duman, Ersin Ulkur, Nurettin Noyan, Bahattin Celikoz. Reconstruction of distal<br />
forefoot burn defect with retrograde medial <strong>plantar</strong> flap, Burns, 2008;34,262–267)<br />
Artera tibială posterioară, după ce asigură o ramură pentru călcâi se divide <strong>în</strong>ainte de a intra <strong>în</strong><br />
tunelul tarsian <strong>în</strong> artera <strong>plantar</strong>ă medială şi artera <strong>plantar</strong>ă laterală. Artera <strong>plantar</strong>ă medială merge distal<br />
dealungul părţii mediale a <strong>piciorul</strong>ui, împreună cu nervul <strong>plantar</strong> medial. Artera <strong>plantar</strong>ă medială se<br />
împarte <strong>în</strong>tr-o ramură laterală şi una medială proximal de navicular şi cuneiform. Ramura medială se<br />
împarte la rândul ei <strong>în</strong>tr-o ramură profundă şi una superficială. Ramura superficială merge profund de<br />
muşchiul abductor al halucelui, apoi <strong>în</strong>tre abductorul halucelui şi flexorul scurt al degetelor şi se<br />
anastomozează cu prima arteră metatarsiană <strong>plantar</strong>ă. Arterele metatarsiene <strong>plantar</strong>e 1, 2 şi 3 comunică<br />
prin ramuri superficiale digitale cu artera <strong>plantar</strong>ă medială. Arterele metatarsiene <strong>plantar</strong>e iau naştere<br />
din arcul <strong>plantar</strong> profund, care este <strong>în</strong> principal susţinut de artera <strong>plantar</strong>ă laterală cu participarea<br />
arterei pedioase prin artera <strong>plantar</strong>ă profundă. Când artera <strong>plantar</strong>ă medială este ligaturată proximal<br />
fluxul este revers şi <strong>lamboul</strong> este vascularizat retrograd prin comunicante din arcul <strong>plantar</strong> profund.<br />
Tehnică chirurgicală<br />
Dacă este posibil este indicată identificarea arterei <strong>plantar</strong>e mediale şi a comunicantelor sale cu<br />
ajutorul Doppler-ului. După excizia ulcerului cronic se măsoară defectul creat şi se transpune pe partea<br />
medială a <strong>piciorul</strong>ui (Fig. 2). Sub bandă hemostatică se <strong>în</strong>cepe ridicarea <strong>lamboul</strong>ui <strong>în</strong>cepând dinspre<br />
lateral, mergând distal şi apoi medial (Fig. 3,4). Vasele <strong>plantar</strong>e mediale au fost descoperite sub fascia<br />
<strong>plantar</strong>ă profundă, iar tunelul tarsian a fost deschis identificându-se artera tibială posterioară, artera<br />
<strong>plantar</strong>ă medială şi artera <strong>plantar</strong>ă laterală. S-a făcut o disecţie minuţioasă pentru a evita lezarea nervului.<br />
Este indicată clamparea pediculului pentru a verifica dacă există flux retrograd după ridicarea benzii.<br />
S-a ligaturat proximal artera <strong>plantar</strong>ă medială. Lamboul a fost transpus la nivelul defectului (Fig. 6).<br />
Zona donatoare a fost acoperită cu o grefă de piele liberă recoltată de la nivelul coapsei (Fig. 7).<br />
Caz clinic<br />
Pacienta de 61 de ani are diabet zaharat tip II de aproximativ 15 ani, tratat cu anti<strong>diabetic</strong>e orale,<br />
iar <strong>în</strong> ultimele 4 luni trecută pe insulinoterapie, având valori apropiate de normal ale glicemiei<br />
(glicemii cuprinse <strong>în</strong>tre 110-130 mg%), se prezintă cu o ulceraţie cronică la nivelul bontului de<br />
amputaţie al ante<strong>piciorul</strong>ui stâng (Fig. 1) pe fondul unei neuropatii <strong>diabetic</strong>e, <strong>în</strong>conjurată de o<br />
hipercheratoză marcată la marginile plăgii. Pacienta suferise <strong>în</strong> antecedente o amputaţie de haluce<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 (17) MARTIE 2010 46
CASE pRESENTATION CAzuRI CLINICE<br />
<strong>în</strong>tr-un alt serviciu chirurgical, cu vindecare greoaie a bontului de amputaţie, precum şi o amputaţie<br />
transmetatarsiană a degetelor 2, 3, 4 după complicarea unei intervenţii chirurgicale pentru o<br />
neuroartropatie Charcot la acelaşi picior. În această situaţie, pentru a evita o reamputaţie a bontului<br />
de amputaţie şi astfel scurtarea <strong>piciorul</strong>ui şi implicit a bazei de susţinere, s-a utilizat <strong>lamboul</strong> <strong>plantar</strong><br />
medial revers pentru <strong>reconstrucţia</strong> defectului rămas după excizia ulcerului cronic. Evoluţia a fost<br />
favorabilă, cu integrarea <strong>lamboul</strong>ui <strong>în</strong> totalitate, chiar dacă pe parcursul evoluţiei postoperatorii a<br />
existat o minimă suferinţă marginală a acestuia (Fig. 7,8)<br />
Figura 1. Ulceraţie cronică la nivelul bontului,<br />
<strong>în</strong>conjurată de o hipercheratoză marcată<br />
Figura 3. Croirea <strong>lamboul</strong>ui şi defectul creat<br />
după excizia ulceraţiei<br />
Figura 5. Ridicarea <strong>lamboul</strong>ui<br />
<strong>plantar</strong> medial şi pediculul său<br />
Figura 2. Desenul lambolui pe partea medială a<br />
<strong>piciorul</strong>ui, <strong>în</strong> zona care nu este supusă presiunii<br />
Figura 4. Lamboul <strong>plantar</strong> medial<br />
Figura 6. Transpoziţia <strong>lamboul</strong>ui<br />
la nivelul defectului postexcizional<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 (17) MARTIE 2010 47
CAzuRI CLINICE CASE pRESENTATION<br />
Figure 7. Rezultat la 3 zile de la operaţie<br />
(minimă suferinţă marginală şi grefa de piele<br />
pe zona de unde s-a recoltat <strong>lamboul</strong>)<br />
Discuţii<br />
Figure 9. Rezultat la 6 luni de la operaţie<br />
(grefă şi lambou integrate <strong>în</strong> totalitate)<br />
Figure 8. Uşoară suferinţă marginală<br />
a <strong>lamboul</strong>ui<br />
Figure 10<br />
Ţesutul <strong>plantar</strong> este un ţesut specializat, alcătuit dintr-un strat gros de epiteliu cheratinizat şi<br />
multiple septe fibroase care ancorează ferm tegumentul la aponevroza <strong>plantar</strong>ă şi proeminenţele<br />
osoase. Aceste caracteristici previn ruperea structurilor sale <strong>în</strong> timpul deplasării şi menţinerii greutăţii<br />
corpului. Fiind un ţesut cu un grad foarte mare de specializare, <strong>în</strong>locuirea sa cu orice alt tip de ţesut<br />
este dificilă. Puţine procedee reconstructive au fost descrise pentru <strong>reconstrucţia</strong> defectului tegumentar<br />
<strong>plantar</strong> distal. Grefele de piele nu asigură o acoperire adecvată şi de durată, deoarece sub influenţa<br />
presiunii permanente şi forţelor de frecare, se distrug. Printre alternativele de lambouri locale, utilizarea<br />
<strong>lamboul</strong>ui ,,fillet” al halucelui este limitată pentru defecte mici şi necesită sacrificarea halucelui, ceea<br />
ce nu este acceptat de către toţi pacienţii. Lamboul de avansare <strong>în</strong> V-Y a tegumentului din regiunea<br />
anterioară a <strong>piciorul</strong>ui, bazat pe perforante verticale, este o altă metodă reconstructivă, dar elasticitatea<br />
scăzută a tegumentului nu permite acoperirea unor defecte importante. Lambourile <strong>insular</strong>e<br />
metatarsiene dorsale reverse au fost descrise pentru acoperirea unor defecte mici de la nivelul dosului<br />
<strong>piciorul</strong>ui, spaţiului comisural, sau degetelor, <strong>în</strong>să au un arc de rotaţie limitat. Lambourile <strong>insular</strong>e<br />
comisurale sau dorsal revers al <strong>piciorul</strong>ui pot fi utilizate pentru <strong>reconstrucţia</strong> defectelor din porţiunea<br />
distală <strong>plantar</strong>ă a <strong>piciorul</strong>ui, dar acestea nu pot asigura un tegument care să reziste <strong>în</strong> timp la presiune<br />
şi frecare. Lambourile pediculate de la distanţă, cele de tip ,,cross” de la nivelul <strong>piciorul</strong>ui sau gambei<br />
au dezavantajul unei perioade de spitalizare prelungite şi a unui disconfort ridicat. Lambourile libere,<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 (17) MARTIE 2010 48
CASE pRESENTATION CAzuRI CLINICE<br />
dacă intră <strong>în</strong> discuţie, necesită experienţă <strong>în</strong> microchirurgie. Ideală ar fi <strong>în</strong>locuirea ţesutului <strong>plantar</strong><br />
cu acelaşi tip de ţesut şi aceasta se poate realiza cel mai bine cu ajutorul <strong>lamboul</strong>ui <strong>plantar</strong> medial<br />
revers, bazat distal. Acest lambou prezintă o serie de avantaje: poate acoperi defecte distal situate,<br />
aduce tegument de aceeaşi calitate ca şi cel <strong>plantar</strong> şi poate fi transferat <strong>în</strong>tr-o singură operaţie. Însă<br />
acest lambou prezintă şi unele dezavantaje; cel mai important este acela că sacrifică artera <strong>plantar</strong>ă<br />
medială şi poate pune <strong>în</strong> pericol vascularizaţia <strong>piciorul</strong>ui la cei cu circulaţie deficitară sau traumatisme<br />
anterioare la acest nivel. Circulaţia <strong>piciorul</strong>ui ar trebui evaluată <strong>în</strong>ainte de a utiliza acest lambou.<br />
Pentru a preveni sacrificarea arterei <strong>plantar</strong>e mediale, Coruh a descris <strong>lamboul</strong> <strong>plantar</strong> medial revers<br />
pe perforante din artera <strong>plantar</strong>ă medială, <strong>în</strong>să are dezavantajul pediculului scurt; Koshima a realizat<br />
<strong>în</strong>să şi un transfer liber de lambou <strong>plantar</strong> medial pe perforante, păstrând astfel intactă artera <strong>plantar</strong>ă<br />
medială. Un alt dezavantaj al acestui lambou este riscul apariţiei congestiei venoase datorită unei<br />
insuficienţe valvulare a venulelor şi <strong>în</strong> consecinţă poate să apară necroza <strong>lamboul</strong>ui, aşa cum a fost<br />
descris de Acikel.<br />
Concluzie<br />
În ciuda dezavantajelor inerente, <strong>lamboul</strong> <strong>insular</strong> <strong>plantar</strong> medial revers bazat distal rămâne o<br />
alternativă sigură pentru <strong>reconstrucţia</strong> defectelor <strong>plantar</strong>e din porţiunea distală a <strong>piciorul</strong>ui.<br />
Bibliografie<br />
1. Baker, GL, Newton, D, Franklin, JD. Fasciocutaneous island flap based on the medial <strong>plantar</strong> artery: clinical<br />
applications for leg, ankle, and forefoot. Plast Reconstr Surg, 1990;85:47–58.<br />
2. Bertelli, JA, Duarte, HE. The <strong>plantar</strong> marginal septum cutaneous island flap: a new flap in forefoot<br />
reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1997;99(5):1390–5.<br />
3. Coruh, A. Distally based perforator medial <strong>plantar</strong> flap: a new flap for reconstruction of <strong>plantar</strong> forefoot defects.<br />
Ann Plast Surg, 2004;53(4):404–8.<br />
4. Colen, LB, Replogle, SL, Mathes, SJ. The V-Y <strong>plantar</strong> flap for reconstruction of the forefoot. Plast Reconstr<br />
Surg, 1988;81:220.<br />
5. Butler, CE, Chevray, P. Retrograde-flow medial <strong>plantar</strong> island flap reconstruction of distal forefoot, toe, and<br />
webspace defects. Ann Plast Surg, 2002;49:196–201<br />
6. Takahashi, A, Tamura, A, Ishikawa, O. Use of a reverse-flow <strong>plantar</strong> marginal septum cutaneous island flap<br />
for repair of a forefoot defect. J Foot Ankle Surg, 2002;41(4):247–50.<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 (17) MARTIE 2010 49