reconstrucţia în piciorul diabetic utilizând lamboul insular plantar ...

CASE pRESENTATION CAzuRI CLINICE 

RECONSTRUCŢIA ÎN PICIORUL DIABETIC UTILIZÂND LAMBOUL 

INSULAR PLANTAR MEDIAL 

Roatiş Marius Dinu 1 

1 Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare, secţia Chirurgie Plastică 

Address for correspondence / Adresa de corespondenţă: 

Roatiş Marius Dinu, M.D., PS 

Plastic Surgery Department, Satu Mare County Hospital 

e-mail: dr_mariusdinu@yahoo.com 

Title: Reconstruction in Diabetic Foot Defects with the Medial Plantar Artery Flap 

Abstract 

Forefoot coverage remains a challenge, since the alternatives for flap coverage are very limited. A 

case report is presented on a 61-year-old woman with a chronic forefoot ulcer, successfully covered 

with a medial plantar cutaneous island flap. Surgical management of diabetic foot defects with the 

medial plantar artery flap is an effective method of soft tissue reconstruction. 

Keywords: diabetic ulcer, foot reconstruction, medial plantar artery flap 

Rezumat 

Acoperirea defectelor de antepicior rămâne o provocare, deoarece alternativele sunt foarte 

limitate. Se prezintă cazul unei paciente de 61 ani cu ulceraţie cronică la nivelul bontului de amputaţie 

la care s-a reuşit acoperirea cu succes a defectului, cu lambou insular cutanat plantar medial. 

Tratamentul chirurgical al defectelor la nivelul piciorului diabetic cu lamboul plantar medial este o 

metodă eficientă în reconstrucţia acestora. 

Cuvinte cheie: ulcer diabetic, reconstrucţia de picior, lamboul plantar medial 

Introducere 

Ulceraţia cronică la nivelul piciorului, în porţiunea anterioară, mijlocie, sau la nivelul călcâiului, 

este bine cunoscută ca fiind dificil de tratat, mai ales dacă pacientul este şi diabetic. Au fost descrise 

diferite metode de reconstrucţie pentru aceste zone, începând cu grefa de piele aplicată pe muşchiul 

transpus pentru acoperirea defectului sau pe ţesutul de granulaţie în zonele care nu sunt supuse 

presiunii şi mergând până la transferuri libere microchirurgicale. Tegumentul plantar este unic atât în 

ceea ce priveşte rezistenţa sa la frecările repetate, cât şi la presiunea continuă la care este supus prin 

suportarea întregii greutăţi a corpului. De aceea ideal este să reconstruim defectul cu tegument de 

aceeaşi calitate. Reconstrucţia cu lamboul plantar medial a fost descrisă în numeroase articole, însă 

erau excluşi pacienţii cu diabet sau boli vasculare periferice. Pacienţii cu ulceraţii la nivelul piciorului 

şi diabet zaharat sunt dificil de tratat. Neuropatia senzitivă, ischemia, deformările şi susceptibilitatea 

la infecţie sunt factori de risc pentru aceşti pacienţi. Aceşti factori complică reconstrucţia şi vindecarea. 

CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 (17) MARTIE 2010 45

CAzuRI CLINICE CASE pRESENTATION 

Bazele anatomice 

Reprezentarea schematică a vascularizaţiei lamboului plantar medial revers (Fatih Uygur, 

Haluk Duman, Ersin Ulkur, Nurettin Noyan, Bahattin Celikoz. Reconstruction of distal 

forefoot burn defect with retrograde medial plantar flap, Burns, 2008;34,262–267) 

Artera tibială posterioară, după ce asigură o ramură pentru călcâi se divide înainte de a intra în 

tunelul tarsian în artera plantară medială şi artera plantară laterală. Artera plantară medială merge distal 

dealungul părţii mediale a piciorului, împreună cu nervul plantar medial. Artera plantară medială se 

împarte într-o ramură laterală şi una medială proximal de navicular şi cuneiform. Ramura medială se 

împarte la rândul ei într-o ramură profundă şi una superficială. Ramura superficială merge profund de 

muşchiul abductor al halucelui, apoi între abductorul halucelui şi flexorul scurt al degetelor şi se 

anastomozează cu prima arteră metatarsiană plantară. Arterele metatarsiene plantare 1, 2 şi 3 comunică 

prin ramuri superficiale digitale cu artera plantară medială. Arterele metatarsiene plantare iau naştere 

din arcul plantar profund, care este în principal susţinut de artera plantară laterală cu participarea 

arterei pedioase prin artera plantară profundă. Când artera plantară medială este ligaturată proximal 

fluxul este revers şi lamboul este vascularizat retrograd prin comunicante din arcul plantar profund. 

Tehnică chirurgicală 

Dacă este posibil este indicată identificarea arterei plantare mediale şi a comunicantelor sale cu 

ajutorul Doppler-ului. După excizia ulcerului cronic se măsoară defectul creat şi se transpune pe partea 

medială a piciorului (Fig. 2). Sub bandă hemostatică se începe ridicarea lamboului începând dinspre 

lateral, mergând distal şi apoi medial (Fig. 3,4). Vasele plantare mediale au fost descoperite sub fascia 

plantară profundă, iar tunelul tarsian a fost deschis identificându-se artera tibială posterioară, artera 

plantară medială şi artera plantară laterală. S-a făcut o disecţie minuţioasă pentru a evita lezarea nervului. 

Este indicată clamparea pediculului pentru a verifica dacă există flux retrograd după ridicarea benzii. 

S-a ligaturat proximal artera plantară medială. Lamboul a fost transpus la nivelul defectului (Fig. 6). 

Zona donatoare a fost acoperită cu o grefă de piele liberă recoltată de la nivelul coapsei (Fig. 7). 

Caz clinic 

Pacienta de 61 de ani are diabet zaharat tip II de aproximativ 15 ani, tratat cu antidiabetice orale, 

iar în ultimele 4 luni trecută pe insulinoterapie, având valori apropiate de normal ale glicemiei 

(glicemii cuprinse între 110-130 mg%), se prezintă cu o ulceraţie cronică la nivelul bontului de 

amputaţie al antepiciorului stâng (Fig. 1) pe fondul unei neuropatii diabetice, înconjurată de o 

hipercheratoză marcată la marginile plăgii. Pacienta suferise în antecedente o amputaţie de haluce 



într-un alt serviciu chirurgical, cu vindecare greoaie a bontului de amputaţie, precum şi o amputaţie 

transmetatarsiană a degetelor 2, 3, 4 după complicarea unei intervenţii chirurgicale pentru o 

neuroartropatie Charcot la acelaşi picior. În această situaţie, pentru a evita o reamputaţie a bontului 

de amputaţie şi astfel scurtarea piciorului şi implicit a bazei de susţinere, s-a utilizat lamboul plantar 

medial revers pentru reconstrucţia defectului rămas după excizia ulcerului cronic. Evoluţia a fost 

favorabilă, cu integrarea lamboului în totalitate, chiar dacă pe parcursul evoluţiei postoperatorii a 

existat o minimă suferinţă marginală a acestuia (Fig. 7,8) 

Figura 1. Ulceraţie cronică la nivelul bontului, 

înconjurată de o hipercheratoză marcată 

Figura 3. Croirea lamboului şi defectul creat 

după excizia ulceraţiei 

Figura 5. Ridicarea lamboului 

plantar medial şi pediculul său 

Figura 2. Desenul lambolui pe partea medială a 

piciorului, în zona care nu este supusă presiunii 

Figura 4. Lamboul plantar medial 

Figura 6. Transpoziţia lamboului 

la nivelul defectului postexcizional 


CAzuRI CLINICE CASE pRESENTATION 

Figure 7. Rezultat la 3 zile de la operaţie 

(minimă suferinţă marginală şi grefa de piele 

pe zona de unde s-a recoltat lamboul) 

Discuţii 

Figure 9. Rezultat la 6 luni de la operaţie 

(grefă şi lambou integrate în totalitate) 

Figure 8. Uşoară suferinţă marginală 

a lamboului 

Figure 10 

Ţesutul plantar este un ţesut specializat, alcătuit dintr-un strat gros de epiteliu cheratinizat şi 

multiple septe fibroase care ancorează ferm tegumentul la aponevroza plantară şi proeminenţele 

osoase. Aceste caracteristici previn ruperea structurilor sale în timpul deplasării şi menţinerii greutăţii 

corpului. Fiind un ţesut cu un grad foarte mare de specializare, înlocuirea sa cu orice alt tip de ţesut 

este dificilă. Puţine procedee reconstructive au fost descrise pentru reconstrucţia defectului tegumentar 

plantar distal. Grefele de piele nu asigură o acoperire adecvată şi de durată, deoarece sub influenţa 

presiunii permanente şi forţelor de frecare, se distrug. Printre alternativele de lambouri locale, utilizarea 

lamboului ,,fillet” al halucelui este limitată pentru defecte mici şi necesită sacrificarea halucelui, ceea 

ce nu este acceptat de către toţi pacienţii. Lamboul de avansare în V-Y a tegumentului din regiunea 

anterioară a piciorului, bazat pe perforante verticale, este o altă metodă reconstructivă, dar elasticitatea 

scăzută a tegumentului nu permite acoperirea unor defecte importante. Lambourile insulare 

metatarsiene dorsale reverse au fost descrise pentru acoperirea unor defecte mici de la nivelul dosului 

piciorului, spaţiului comisural, sau degetelor, însă au un arc de rotaţie limitat. Lambourile insulare 

comisurale sau dorsal revers al piciorului pot fi utilizate pentru reconstrucţia defectelor din porţiunea 

distală plantară a piciorului, dar acestea nu pot asigura un tegument care să reziste în timp la presiune 

şi frecare. Lambourile pediculate de la distanţă, cele de tip ,,cross” de la nivelul piciorului sau gambei 

au dezavantajul unei perioade de spitalizare prelungite şi a unui disconfort ridicat. Lambourile libere, 



dacă intră în discuţie, necesită experienţă în microchirurgie. Ideală ar fi înlocuirea ţesutului plantar 

cu acelaşi tip de ţesut şi aceasta se poate realiza cel mai bine cu ajutorul lamboului plantar medial 

revers, bazat distal. Acest lambou prezintă o serie de avantaje: poate acoperi defecte distal situate, 

aduce tegument de aceeaşi calitate ca şi cel plantar şi poate fi transferat într-o singură operaţie. Însă 

acest lambou prezintă şi unele dezavantaje; cel mai important este acela că sacrifică artera plantară 

medială şi poate pune în pericol vascularizaţia piciorului la cei cu circulaţie deficitară sau traumatisme 

anterioare la acest nivel. Circulaţia piciorului ar trebui evaluată înainte de a utiliza acest lambou. 

Pentru a preveni sacrificarea arterei plantare mediale, Coruh a descris lamboul plantar medial revers 

pe perforante din artera plantară medială, însă are dezavantajul pediculului scurt; Koshima a realizat 

însă şi un transfer liber de lambou plantar medial pe perforante, păstrând astfel intactă artera plantară 

medială. Un alt dezavantaj al acestui lambou este riscul apariţiei congestiei venoase datorită unei 

insuficienţe valvulare a venulelor şi în consecinţă poate să apară necroza lamboului, aşa cum a fost 

descris de Acikel. 

Concluzie 

În ciuda dezavantajelor inerente, lamboul insular plantar medial revers bazat distal rămâne o 

alternativă sigură pentru reconstrucţia defectelor plantare din porţiunea distală a piciorului. 

Bibliografie 

1. Baker, GL, Newton, D, Franklin, JD. Fasciocutaneous island flap based on the medial plantar artery: clinical 

applications for leg, ankle, and forefoot. Plast Reconstr Surg, 1990;85:47–58. 

2. Bertelli, JA, Duarte, HE. The plantar marginal septum cutaneous island flap: a new flap in forefoot 

reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1997;99(5):1390–5. 

3. Coruh, A. Distally based perforator medial plantar flap: a new flap for reconstruction of plantar forefoot defects. 

Ann Plast Surg, 2004;53(4):404–8. 

4. Colen, LB, Replogle, SL, Mathes, SJ. The V-Y plantar flap for reconstruction of the forefoot. Plast Reconstr 

Surg, 1988;81:220. 

5. Butler, CE, Chevray, P. Retrograde-flow medial plantar island flap reconstruction of distal forefoot, toe, and 

webspace defects. Ann Plast Surg, 2002;49:196–201 

6. Takahashi, A, Tamura, A, Ishikawa, O. Use of a reverse-flow plantar marginal septum cutaneous island flap 

for repair of a forefoot defect. J Foot Ankle Surg, 2002;41(4):247–50.

reconstrucţia în piciorul diabetic utilizând lamboul insular plantar ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?