Malpraxisul medical - "Gr.T. Popa" Iasi
Malpraxisul medical - "Gr.T. Popa" Iasi
Malpraxisul medical - "Gr.T. Popa" Iasi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE<br />
GR.T. POPA - IASI<br />
REZUMAT<br />
AL<br />
TEZEI<br />
DE<br />
DOCTORAT<br />
MALPRAXISUL MEDICAL:<br />
REALITATE SAU OPORTUNITATE?<br />
COORDONATOR<br />
PROF. DR. TEODOR CIORNIA<br />
COORDONATOR<br />
PROF. DR. GHEORGHE NISTOREANU<br />
DOCTORAND<br />
RALUCA MIHAELA SIMION
CUPRINS<br />
Capitolul I. ISTORIC. UNITATE SI DIVERSITATE ............................ 1<br />
Capitolul II.CHESTIUNI DE GAND SI SUFLET .................................. 4<br />
Capitolul III. DE FACTO & DE IURE ...................................................12<br />
Capitolul IV. IMPLICATII: CONTEXT, EZITARI, LIMITE.................22<br />
Capitolul V. ALTERNATIVE .................................................................31<br />
Capitolul VI. ASIGURARI, DESIGUR ..................................................33<br />
Capitolul VII. NUMITOR COMUN .......................................................35
CAP. I ISTORIC. UNITATE SI DIVERSITATE.<br />
Un studiu britanic recent, invocat si de doctrina franceza 1<br />
, releva motivele<br />
celor care initiaza actiuni in instanta impotriva cadrelor <strong>medical</strong>e. Acestia isi doresc,<br />
in urmatoarea ordine: sa obtina informatiile care ii intereseaza in legatura cu<br />
procedurile <strong>medical</strong>e a caror victima se considera, sa primeasca scuze din partea<br />
cadrelor <strong>medical</strong>e culpabile, sa aiba un rol activ pentru ca ceea ce li s-a intamplat lor<br />
sa nu li se mai intample si altora, sa umileasca medicii vinovati si, abia in ultimul<br />
rand, sa primeasca o despagubire corespunzatoare.<br />
In acest sens, lucrarea se doreste a fi o prezentare echilibrata a domeniului, din<br />
perspectiva teoretica, dar si din perspectiva practica, mai putin ca evolutie istorica, si<br />
mai mult ca cercetare eficienta atat a experientei celor ce s-au lovit deja de complexa<br />
problematica a practicii <strong>medical</strong>e, cat si a reglementarilor legale adresate acestei<br />
nobile profesii.<br />
Mai mult ca oricand, acum, malpraxis-ul <strong>medical</strong> reprezinta o realitate. Mai<br />
mult decat oricand, acum, sunt oportune astfel de clarificari. Este evidenta necesitatea<br />
unor explicatii in acest sens, explicatii destinate atat profesionistilor – medici sau<br />
juristi – care incep si incearca sa parcurga drumul deja cunoscut de alte natiuni, cat si<br />
oricaror alti posibili pacienti. Iar in aceasta ultima postura se poate afla, la un moment<br />
dat, oricare dintre noi.<br />
Putem spune ca am evoluat, intr-adevar. Nu neaparat in plan spiritual, cat<br />
tehnic, stiintific. Descoperirile de care putem astazi beneficia sunt uimitoare. Insa<br />
uimitoare este si dorinta de razbunare, pastrata, intr-un fel sau altul, peste veacuri, si<br />
de multe ori justificata. Este cumplita starea de neputinta ce ne cuprinde la suferinta<br />
sau chiar moartea celor dragi, si aceasta cu atat mai mult atunci cand devenim<br />
constienti ca nu mai putem face nimic sa schimbam iremediabilul. Iar o astfel de<br />
neputinta dureroasa nu tine cont de istorie. Astfel, chiar din scriptele marilor civilizatii<br />
antice, reiese preocuparea constanta pentru aplicarea corecta a cunostintelor <strong>medical</strong>e<br />
ale vremii, in incercarea de a-i proteja pe pacienti: Codul lui Hammurabi, gravat pe o<br />
stela din diorit, descoperita la Suza in 1902; la vechii egipteni, Cartea sacra; Cartile<br />
biblice si Talmudul, la vechii evrei; Ayur-veda si Legile lui Manu, intre textele Indiei<br />
antice.<br />
Cel mai cunoscut text antic de profil este cu siguranta juramantul lui<br />
Hippocrate (aprox. 460-377 i. Hr.). Reprezentantul scolii din Kos a dat numele<br />
Codului lui Hippocrate, cuprinzand norme ce contureaza obligatiile si raspunderea de<br />
ordin moral ale medicului in exercitarea profesiei. Cu toate acestea, pe langa<br />
recunoasterea valorii textelor hipocratice legate de responsabilitatea deontologica a<br />
medicului, vechii greci se disting si prin practica folosirii observatiilor <strong>medical</strong>e<br />
pentru rezolvarea unor probleme de natura judiciara.<br />
Romanii au preluat atat cunostintele <strong>medical</strong>e cat si metoda observatiei de la<br />
greci.<br />
Evul Mediu, desi a insemnat un regres in dezvoltarea medicinei si in<br />
respectarea adevarului stiintific, mai ales prin inlocuirea acestuia cu „judecata lui<br />
Dumnezeu” si cu folosirea probei apei sau focului, se remarca totusi prin lucrari ce<br />
cuprind referinte substantiale asupra responsabilitatii <strong>medical</strong>e. Astfel, intre lucrarile<br />
lui Maimonide se afla si un juramant <strong>medical</strong> sub forma unei Rugaciuni adresate<br />
Divinitatii care reflecta competenta ca profilaxie a responsabilitatii.<br />
1 Didier Dreyfuss, Antoine Garapon, Guillaume le Blanc, Jean-Marie Morin, Table ronde, „Medecine –<br />
justice: quelle responsabilite?”, ESPRIT, Revue internationale, no.331, Janvier 2007, Paris, pag. 57.<br />
1
Lucrari importante si personalitati ale lumii <strong>medical</strong>e sunt de observat si in<br />
perioada ce marcheaza trecerea de la Evul Mediu la Renastere. Astfel, Paracelsius<br />
militeaza pentru eliberarea medicamentelor de catre farmacisti numai pe baza retetelor<br />
emise de medici, precum si pentru raspunderea, in anumite conditii, a maestrului,<br />
pentru erori savarsite de catre discipolul sau.<br />
Subiectul cunoaste, in timp, mai aproape de epoca noastra, abordari<br />
interesante in planul legislatiilor franceza si italiana, in Europa si, bineinteles, intr-o<br />
maniera mai spectaculoasa si incisiva, in S.U.A..<br />
Pana in anii `50, patologiile care duceau la tratamente importante, si de cele<br />
mai multe ori la internari in unitatile <strong>medical</strong>e, erau determinate de infectii grave,<br />
deseori mortale. Astazi, nu sunt infectioase, ci preponderent cronice: boli cardiace si<br />
respiratorii, diabet, insuficienta renala, cancer, SIDA. Si lista poate continua. Aceasta<br />
mutatie patologica a dus la o transformare profunda a conceptiei generale despre<br />
unitatile <strong>medical</strong>e, unde se pare ca, mai nou, bolile se tin sub control dar nu se mai<br />
vindeca – trebuie sa invatam sa traim cu ele. Este un proces dificil de acceptare a unui<br />
tratament indelungat, de care pacientul trebuie sa se preocupe indeaproape pana la<br />
moarte, moarte care, uneori, nici macar nu survine in urma respectivei maladii. In<br />
acest context, bolnavii ajung in mod inevitabil sa aiba mai multa incredere in medicii<br />
de familie si in farmacisti, decat in medicii specialisti, pe care ii asociaza cu un<br />
tratament epuizant si, in opinia multora, ineficient. Unitatea <strong>medical</strong>a este din ce in ce<br />
mai mult doar o etapa ce permite triajul si luarea in evidenta a pacientilor in vederea<br />
continuarii procedurilor <strong>medical</strong>e ulterioare, percepute drept standardizate.<br />
Si in cercetare au avut loc progrese in mod etapizat. Cel putin cercetarea<br />
clinica postbelica a evoluat in trei faze 2<br />
: prima, a pionieratului, a doua, a<br />
profesionalizarii, si a treia etapa, a mondializarii, care se fundamenteaza pe obiective<br />
pur economice. Numerosi medici accepta cu greu aceasta evolutie, determinata in<br />
special de ratiuni economice dar si de natura etica, si se dovedesc a fi nepregatiti<br />
pentru desfasurarea segmentata a cercetarii clinice, asa cum are aceasta loc acum:<br />
conceperea si promovarea unui proiect au loc intr-o anumita tara (de regula S.U.A.),<br />
cercetarea propriu-zisa intr-o alta, in virtutea costurilor reduse cu „manopera”<br />
<strong>medical</strong>a si voluntarii (o tara din Europa de est), iar centralizarea examenelor<br />
biologice intr-o cu totul alta tara, in temeiul aptitudinilor acesteia de a propune tarife<br />
interesante din aceasta perspectiva (de exemplu, Irlanda). Proiectele recente din<br />
industria farmaceutica atesta rolul din ce in ce mai redus al tarilor din vechea Europa<br />
in dezvoltarea medicamentelor, in favoarea, in prezent, a tarilor est-europene si, mai<br />
tarziu, a Indiei si tarilor asiatice (China, de exemplu).<br />
O evolutie spectaculoasa si uneori surprinzatoare a fost inregistrata in domeniu<br />
in S.U.A.. In timp ce principiile de baza (in special conceptul de „negligence”, care<br />
inglobeaza nenumarate aspecte privind raspunderea) s-au format initial in Anglia,<br />
dezvoltarea si rafinarea acestora, precum si definirea cu claritate a notiunilor conexe,<br />
si in baza jurisprudentei, s-au realizat in S.U.A.. Daca procesul in sine a inceput cu<br />
cateva sute de ani in urma (in jurul anilor 1800), astazi putem vorbi, in acest context,<br />
de o parte fundamentala atat a sistemului juridic american, cat si a societatii<br />
americane, in ansamblu.<br />
Daca la inceput fie nu se faceau deloc verificari, fie acestea erau minimale si<br />
superficiale in ceea ce priveste nivelul de educatie in plan profesional pe care il<br />
dobandise fiecare cadru <strong>medical</strong>, in timp dreptul de libera practica a ajuns sa fie<br />
2 Yves Deugnier, „L`avenir de la recherche clinique a l`hopital”, ESPRIT, Revue internationale,<br />
no.331, Janvier 2007, Paris, pag. 76-77.<br />
2
conditionat de parcurgerea anumitor trepte in invatamantul de specialitate, iar<br />
pacientii mai increzatori in acceptarea opiniei <strong>medical</strong>e si a tratamentului propus.<br />
Secolul XIX si cel putin prima jumatate a secolului XX sunt marcate de promulgarea<br />
a numeroase texte de lege, regulamente si coduri ce cuprind norme de respectat<br />
referitoare la standardele de indeplinit privind acceptarea in profesie, practica<br />
<strong>medical</strong>a specifica, aspecte de deontologie profesionala, norme incidente nu numai in<br />
cazul medicilor, ci in cazul tuturor categoriilor de practicieni in domeniul <strong>medical</strong><br />
(medici generalisti dar si specialisti, medici dentisti, farmacisti, asistenti <strong>medical</strong>i, dar<br />
si spitale, clinici, laboratoare si alte categorii de personal <strong>medical</strong> sau de unitati<br />
<strong>medical</strong>e). A doua jumatate a secolului XX este cunoscuta insa pentru „explozia de<br />
litigii” in temeiul acuzatiilor de malpraxis <strong>medical</strong>, fenomen ce a reclamat o<br />
interventie legislativa rapida si eficienta.<br />
Mai mult, unor exigente similare celor carora erau supusi practicienii au<br />
trebuit sa le faca fata si unitatile <strong>medical</strong>e – spitale, clinici, laboratoare, etc. – in<br />
vederea obtinerii aprobarilor de functionare. Licentele in acest sens sunt supuse unor<br />
verificari periodice, existand obligativitatea auditarii acestor institutii, inclusiv in<br />
vederea incheierii politelor de asigurare, de exemplu.<br />
Desi nu au cunoscut o furie identica a actiunilor in instanta, progrese<br />
asemanatoare au fost inregistrate, in timp, in majoritatea tarilor lumii, atat pe plan<br />
tehnic si stiintific, cat si in privinta exigentelor la care sunt supusi medicii. Chiar in<br />
absenta unei evolutii interesante din perspectiva istorica, precum in cazul celor mai<br />
multe dintre statele europene, americanii au recuperat rapid, consistent si constant.<br />
Romanii cu toate ca au avut parte de astfel de experiente de-a lungul timpului, au<br />
asimilat majoritatea progreselor firesti in plan stiintific, au pastrat, in ansamblu, in<br />
mod traditional, un inalt grad de pregatire si de implicare a profesionistilor in actul<br />
<strong>medical</strong>, insa trebuie sa constatam ca au inregistrat, cel putin in planul raspunderii<br />
cadrelor <strong>medical</strong>e, un blocaj indelungat. Premise pentru dezvoltare in acest sens au<br />
existat. Astfel, inca in jurisprudenta Tarilor Romane este prezenta preocuparea pentru<br />
tragerea la raspundere a medicilor, in sensul „pierderii meseriei” in cazul „smintelii<br />
bolnavului prin nemestesug”; aceste aspecte, alaturi de precizari privind consideratia<br />
de care se bucurau medicii vremii, apreciindu-se parerile lor ca precumpanitoare fata<br />
de alte marturii 3<br />
apar in Pravilele imparatesti ale lui Vasile Lupu, la 1646, si Matei<br />
Basarab, la 1652.<br />
Mai tarziu, Legiuirea Caragea (1818) formula principiul general al raspunderii<br />
civile, iar Codul Callimachi reglementeaza „epitropia casei doctorilor” si stabileste<br />
conditii pentru responsabilitate: „oricare din doctori, fara mustrare de cuget... va calca<br />
acest legamant, facandu-se aceasta cunoscut la stapanire, se va scoate din numarul<br />
doftorilor si tocmeala lui se va strica si intru nimic nu se va socoti”<br />
Nu trebuie sa uitam ca, in mod constient sau nu, raporturile medic-pacient s-au<br />
schimbat si sunt intr-o permanenta transformare. Perceptia publica despre rolul<br />
4<br />
. Dezvoltarea<br />
acestor concepte si principii a avut loc, insa, in special in baza dreptului civil.<br />
Aceasta evolutie o analizam atat din perspectiva legislatiei romanesti in<br />
domeniu, asa cum a fost aceasta modificata si – credem – imbunatatita considerabil in<br />
ultimii ani, dar si din perspectiva experientelor de ordin legislativ si jurisprudential pe<br />
care le-au avut alte state, cu o bogata practica in domeniu, precum si in contextul<br />
complex si sensibil trasat de normele de deontologie profesionala, prin prisma<br />
principiilor si problemelor de etica <strong>medical</strong>a.<br />
3<br />
Almos Bela Trif, Vasile Astarastoae, „Responsabilitatea juridica <strong>medical</strong>a in Romania”, Ed. Polirom,<br />
<strong>Iasi</strong>, 2000, pag. 16-17.<br />
4<br />
Idem, pag. 17.<br />
3
medicului si despre pozitia in societate a unitatii <strong>medical</strong>e a suferit, de asemenea,<br />
modificari majore fata de imaginea pe care o detineau in urma cu cateva secole.<br />
Conceptul de „misiune umanitara” asociat unitatii <strong>medical</strong>e a disparut, in timp, si nu<br />
numai pacientii resimt acest lucru ci si cadrele <strong>medical</strong>e, care se implica mai putin in<br />
actul curativ si sunt mai putin motivate de obtinerea unui rezultat fericit, benefic<br />
pentru pacient, percepand propria activitate drept un serviciu ca oricare altul, ba chiar,<br />
uneori, mai ingrat decat altele. Profesionistii in domeniu dau un alt sens actului<br />
<strong>medical</strong> inteles, de cele mai multe ori, ca o prestare de servicii in slujba pacientilor,<br />
iar pacientii insisi au alte asteptari si inteleg sa primeasca alte raspunsuri din partea<br />
celor dintai.<br />
CAP. II CHESTIUNI DE GAND SI SUFLET.<br />
Etica vizează, în primul rând, distincţia dintre bine şi rău în relaţiile interumane.<br />
Studiul eticii relevă, astfel, cea mai bună înţelegere a principiilor morale prin<br />
care societatea speră să augmenteze sentimentele de toleranţă, corectitudine,<br />
compasiune, empatie şi sensibilitate în faţa durerii celui de alături şi astfel să<br />
îmbunătăţească manifestarile care plasează comportamentul uman într-o nişă distinctă<br />
a istoriei biologice.<br />
Întrebările de natură etică, în special cele care privesc domeniul <strong>medical</strong>, au<br />
devenit subiect comun de discuţie în doctrina şi practica internaţională.<br />
În ceea ce priveşte ţara noastră abordările sunt cel puţin la fel de limitate ca şi<br />
cele privind formele de vinovăţie cu care poate acţiona un cadru <strong>medical</strong>, sau ca cele<br />
referitoare la răspunderea <strong>medical</strong>ă propriu-zisă. Tocmai de aceea se cuvine să ne<br />
ocupăm, dincolo de problemele legislative legate de malpraxis-ul <strong>medical</strong>, şi de<br />
chestiunile de suflet, de strângerile de inimă inevitabile în acest domeniu, cu atat mai<br />
mult cu cat si acestea reprezinta un important punct de pornire in desavarsirea<br />
educatiei unui medic. Sunt numeroase subiecte care nu pot fi tratate relaxat, cu<br />
detaşare, ci, dimpotrivă, au generat dispute aprige, legate de avort, sinucidere,<br />
eutanasie, tratamentul muribunzilor dar şi al noilor născuţi cu malformaţii sau<br />
dizabilităţi, de experimentarea pe om a unor noi tehnici, proceduri sau medicamente,<br />
de transplanturi, clonare, inginerie genetică sau chiar de triaj al pacienţilor.<br />
Întrucât există numeroase valori etice care diferă în mod semnificativ şi, astfel,<br />
numeroase coduri comportamentale în cadrul diferitelor culturi ale lumii, se pune<br />
problema dacă este posibilă stabilirea unui cadru, a unui sistem de referinţă cu care<br />
să interacţioneze şi din care să fie extrase, în mod realist, principii morale pe care să le<br />
poată înţelege şi adopta diversele grupuri culturale, atât în interiorul lor, cât şi în<br />
relaţiile dintre ele în ciuda diferenţelor existente între aceste grupuri.<br />
Cei care au tratat aceste aspecte consideră 5<br />
că un astfel de cadru de referinţă<br />
există, că el poate fi determinat pe baza câtorva deziderate, şi că, indiferent de punctul<br />
de plecare pentru determinarea principiilor etice ideale universal valabile, acestea ar<br />
trebui :<br />
- să prescrie conduita umană de urmat<br />
- să sugereze care ar fi comportamentul uman inacceptabil din punct de<br />
vedere etic<br />
- să poată fi aplicabile pe toate palierele sociale<br />
5 Milton D. Heifetz, M.D., „ Etics in medicine” , Prometheus Books, New York, pag. 18<br />
4
- să fie acceptabile de culturi diferite şi, astfel, să aibă aplicabilitate<br />
universală<br />
- să demonstreze ca adoptarea lor prezintă beneficii pe termen lung atât pe<br />
plan individual, cât şi pentru societate, în general.<br />
- să fie în armonie cu natura umană<br />
În delimitarea şi definirea cadrului de referinţă sunt invocate atât dogmele<br />
religioase cât şi raţionamentele logice şi atributele fundamentale universale<br />
umane, recunoscute independent de particularităţile culturale sau credinţe.<br />
Cu toate acestea, opinia majoritară se pronunţă în sensul creării unui sistem de<br />
referinţă pentru determinarea principiilor etice de bază, aplicabile diverselor tipuri<br />
culturale şi sociale, tocmai prin prisma atributelor umane universale, izvorâte şi din<br />
moştenirea noastră biologică.<br />
Nu susţinem că ceea ce este natural este neapărat şi bun sau corect: cancerul<br />
este un exemplu evident în acest sens. La fel, în mod evident, se pare că oamenii îşi<br />
pot controla fără mari dificultăţi impulsurile biologice moştenite. De exemplu, sunt<br />
persoane care îşi riscă bucuroase viaţa pentru a escalada munţi, sau care se sacrifică<br />
pentru o cauză abstractă, în ciuda intenselor impulsuri moştenite de a-şi ocroti viaţa.<br />
Totuşi trebuie să recunoaştem că un sistem de valori morale în armonie cu trăsăturile<br />
umane ereditare biologice şi, astfel, cu natura umană, ar avea o mult mai mare<br />
aplicabilitate şi credibilitate şi ar fi cu mult mai puternic înrădăcinat în realitate.<br />
1. În acest context, intenţia sau cel puţin încercarea de a nu face rău poate fi<br />
considerată ca un reper moral esential în stabilirea unui cadru de referinţă, cu un<br />
impact şi o aplicabilitate semnificativ mai importante decât altruismul sau empatia, de<br />
exemplu.<br />
În ceea ce priveşte relaţia dintre etică şi conceptul de evitare a producerii unui<br />
rău, trebuie făcute unele precizări. Producerea unui rău există ca posibilitate în cadrul<br />
oricărei relaţii umane, ori de câte ori un act al unei persoane este considerat<br />
inacceptabil de către persoana asupra căreia se acţionează; riscul inadmisibil,<br />
impunerea unui fapt, decepţia, durerea fizică sau psihică sunt toate forme ale răului. Şi<br />
durerea ca rezultat aşteptat sau posibil al unei intervenţii chirurgicale sau a unui<br />
tratament <strong>medical</strong>, efectuat în mod corect şi în urma consimţământului informat al<br />
pacientului, reprezintă o finalitate nedorită şi care poate afecta pacientul, dar nu putem<br />
spune şi în acest caz că se produce un rău în sensul menţionat anterior, al unui<br />
prejudiciu, întrucât durerea respectivă face parte dintr-un risc asumat.<br />
Este important ca medicul sa se abtina de la efectuarea anumitor proceduri sau<br />
chiar de la acceptarea, tratarea si consilierea unui pacient, atunci cand este constient<br />
ca nu detine o pregatire suficienta pentru acel caz, cand nu este sigur pe cunostintele<br />
sale pentru un anumit tip de tratament, cand are motive rezonabile sa creada ca reactia<br />
particulara a pacientului nu va fi una pozitiva si ca, dintr-un astfel de motiv,<br />
pacientului i se va face mai mult rau decat bine. Fara a intra pe taramul prudentei<br />
exagerate si nocive, medicul nu trabuie sa opteze pentru si sa recomande un anumit<br />
tratament dintr-o curiozitate vag stiintifica sau, mai grav, din ignoranta sau chiar<br />
orgoliu.<br />
2. Inerentă în cadrul dorinţei universale de a evita producerea unui rău este şi<br />
dorinţa de a acţiona liber, în absenţa vreunei constrângeri, întrucât a restrânge dreptul<br />
de a acţiona al unei persoane în absenţa vreunui consimţământ în acest sens înseamnă<br />
a-i cauza un rău. Este însă necesar un compromis, întrucât ambele principii trebuie<br />
aplicate tuturor membrilor societăţii, iar libertatea nelimitată de a acţiona a unora<br />
poate fi folosită pentru a produce rău altora; astfel, libertatea absolută de a acţiona şi<br />
evitarea producerii unui rău pot fi principii incompatibile în cadrul aceleiaşi doctrine<br />
5
sociale. De aceea, compromisul înseamnă că libertatea individuală de a acţiona este<br />
inviolabilă atât timp cât ceilalţi nu sunt prejudiciaţi ca urmare a exerciţiului acestei<br />
libertăţi. În consecinţă, autonomia personală este considerată a fi al doilea factor<br />
esenţial pentru definirea cadrului de referinţă în vederea stabilirii principiilor etice<br />
aplicabile în societate.<br />
In domeniul malpraxis-ului <strong>medical</strong>, autonomia personala ca principiu se<br />
manifesta dintr-o dubla perspectiva: ca autonomie a pacientului, care poate decide<br />
calea de urmat in ceea ce priveste initierea sau, respectiv, continuarea administrarii<br />
unui anumit tratament sau, dimpotriva, renuntarea la asistenta <strong>medical</strong>a, atunci cand<br />
pacientul o considera inutila, ineficienta si menita doar a-i prelungi agonia, precum si<br />
ca autonomie a medicului, in ceea ce priveste variantele de tratament pe care i le<br />
prezinta pacientului, aplicarea unor anumite metode terapeutice in functie de optiunea<br />
pacientului, sau chiar admiterea ca pacient sau, respectiv, respingerea unei persoane<br />
care apeleaza la serviciile sale.<br />
3. Compromisul şi cooperarea sunt necesare şi pentru ca oamenii să trăiască<br />
împreună într-o relativă armonie, si pentru a se asigura protecţia socială, a fiecăruia şi<br />
a tuturor în acelaşi timp – cu alte cuvinte, pentru binele comun. Colaborarea tuturor,<br />
determinată fiind de însăşi interdependenţa socială, pentru binele comun, sporeşte<br />
şansele de supravieţuire. De aceea, această nevoie universală de a lua in considerare<br />
„binele comun”, precum şi obligaţiile şi drepturile reciproce pe care acesta le<br />
determină între societate şi individ, ne fac să credem că acest deziderat reprezintă cel<br />
de-al treilea factor ce trebuie luat în calcul la stabilirea cadrului de referinţă al<br />
principiilor etice.<br />
In domeniul <strong>medical</strong>, îndatorirea de a acţiona pentru binele comun implică si<br />
obligaţia de a se autoperfecţiona permanent, precum şi de a-şi fructifica pe deplin<br />
talentul şi cunoştinţele. Pe de altă parte, pe cale de reciprocitate, putem invoca şi<br />
obligaţia societăţii de a-i permite fiecărui membru al său să se dezvolte, să se<br />
perfecţioneze.<br />
4. Tot din dorinţa universală de a evita producerea unui rău se naşte şi<br />
bunăvoinţa, înţeleasă ca acţiune a unei persoane prin care se doreşte a ajuta o altă<br />
persoană, a-i face un bine, şi pe care doctrina o consideră al patrulea şi ultim factor<br />
esenţial în stabilirea cadrului de referinţă al principiilor etice. Bunăvoinţa nu implică<br />
neapărat şi bunătate sau compasiune, ci doar încercarea de a face un bine, cu atât mai<br />
mult cu cât cineva poate fi forţat să acţioneze binevoitor, sau o poate face din motive<br />
pur egoiste.<br />
Medicul poate avea o atitudine binevoitoare sau poate chiar incerca din<br />
rasputeri sa-si vindece sau salveze pacientul pentru ca, prin insasi natura sa personala,<br />
profund umana, prin insusi felul sau de a fi, nu intelege practica acestei profesii decat<br />
printr-o dragoste, printr-o intelegere si printr-un devotament absolute fata de pacient,<br />
dar, in egala masura, si pentru ca un rezultat nefavorabil i-ar leza orgoliul sau l-ar<br />
descalifica fie pe linie ierarhica fie, cel putin, in ochii colegilor si ai celorlalti pacienti.<br />
Se consideră că cei patru factori pot alcătui cel mai bine cadrul de referinţă în<br />
cazul evaluării unei probleme de natură etică întrucât sunt în deplin de acord cu<br />
trăsăturile universale ale comportamentului uman, sunt în acord cu moştenirea<br />
biologică, şi, astfel, cu natura umană, nu sunt extrasi sau exprimati doar pe baza unor<br />
anumite tipare culturale, naţionale sau religioase, nu impun eforturi sau sacrificii<br />
imposibile sau nerealiste celor cărora li se adresează si, de asemenea, sunt in<br />
consonanta cu majoritatea concepţiilor laice si religioase care ghidează, în general,<br />
comportamentul uman.<br />
6
Există si o serie de probleme care, în mod obişnuit, apar atunci când, în<br />
practică, se încearcă luarea unei decizii prin prisma moralităţii.<br />
(a) Astfel, în primul rând, e posibil să-i fie arătată o bunăvoinţă extremă unei<br />
persoane care nu doreşte acest lucru, unei persoane care chiar nu doreşte să fie<br />
ajutată. Într-o astfel de situaţie, atitudinea binevoitoare a medicului sau a familiei<br />
poate deveni periculoasă ducând la un rezultat contrar celui dorit chiar de catre<br />
pacient, cu precădere atunci când pacientul este o persoană competentă, şi nu una<br />
lipsită de discernământ. Dilemele majore nu se nasc în cazul minorilor (pentru care<br />
deciziile sunt luate de către familie şi medic, pe temeiul lipsei de maturitate) şi nici în<br />
cazul persoanelor lipsite de discernământ, ci în cazul persoanelor cu discernământ<br />
diminuat, atunci când există o incapacitate relativă de a lua o decizie corectă,<br />
potrivită.<br />
(b) De asemenea, alte probleme în aplicarea legii prin prisma moralităţii apar atunci<br />
când faptul că există o anumită prevedere legală este interpretat în sensul garantării<br />
unui drept fundamental. Chiar şi din perspectivă etică, dreptul la sănătate este doar un<br />
drept de a solicita îngrijire <strong>medical</strong>ă, un drept de a avea acces la îngrijire <strong>medical</strong>ă, si<br />
nicicum vreo obligatie a societatii de a asigura, in permanenta, sanatatea membrilor<br />
sai.<br />
Dominantele care alcătuiesc cadrul etic de referinţă se manifestă pe deplin în<br />
cazul relaţiei medic – pacient şi, mai ales, în ceea ce priveşte dreptul la autodeterminare<br />
al pacientului.<br />
În mod sigur, la modificările intervenite în cadrul relaţiei medic – pacient a<br />
contribuit şi dorinţa crescândă a pacienţilor de a avea un rol activ în procesul luării<br />
deciziilor. Astfel, dacă înainte puteam vorbi mai mult de o „înţelegere” între medic şi<br />
pacient, bazată pe empatie şi respect, acum raporturile sunt mai mult contractuale,<br />
bineînţeles cu consecinţele legale fireşti. Ca urmare, se poate constata, în mod<br />
necesar, o diminuare a atitudinii autocratice a medicului, precum şi o mai bună<br />
informare a pacienţilor, o recunoaştere a demnităţii acestora şi a gradului de autocontrol,<br />
o reducere a pasivităţii lor, dar şi o creştere – uneori alarmantă – a cauzelor de<br />
malpraxis <strong>medical</strong> aflate pe rolul instanţelor din întreaga lume. „Înţelegerea” între<br />
părţi era bazată pe apropiere şi încredere; contractul, în schimb, este rigid şi bine<br />
definit, iar medicul este forţat să gândească în termeni contractuali. Nu putem vorbi<br />
despre o veritabila transformare a obligatiei de mijloace retinuta in sarcina medicului,<br />
intr-o obligatie de rezultat. Rezultatul cert este urmarit doar in domenii de genul<br />
chirurgiei estetice si, chiar si atunci, daca nu se urmareste un scop reconstructiv, ci<br />
unul de infrumusetare, o anumita schimbare a aspectului fizic al unei persoane. Insa,<br />
atat executarea propriu-zisa a actului <strong>medical</strong>, cat si eventuala stabilire ulterioara a<br />
raspunderii, sunt de o complexitate crescanda, in special datorita nenumaratelor<br />
proceduri tehnice de parcurs, care caracterizeaza practica <strong>medical</strong>a contemporana.<br />
Nici acestea nu duc la o inlocuire a obligatiei de mijloace cu o obligatie de rezultat,<br />
insa contribuie semnificativ la rigidizarea si automatizarea respectivei obligatii de<br />
mijloace. Examenul clinic derapeaza in favoarea unei examinari preponderent tehnice<br />
a pacientului, a analizelor, radiografiilor, echografiilor, tomografiilor, a rezultatelor<br />
numerice, iar aceasta tehnicitate <strong>medical</strong>a se dezvolta in detrimentul artei <strong>medical</strong>e –<br />
daca vom mai putea vorbi despre asa ceva. Ar fi păcat să dispară, ca rezultat al acestei<br />
noi abordări contractuale, profunzimea relaţiei medic – pacient, precum şi<br />
sentimentele de empatie şi compasiune inerente acestei profesii.<br />
Din această nouă perspectivă, date fiind modificările survenite atât la nivel<br />
juridic, dar în special etic, este necesară clarificarea drepturilor şi obligaţiilor<br />
corelative pe care le au atat medicul cat si pacientul în societatea contemporană.<br />
7
Astfel, medicul are dreptul de a trata pacienţii ca urmare a faptului că aceştia<br />
solicită ajutor <strong>medical</strong>; de aceea, medicul, chiar dacă este cel care dobândeşte dreptul<br />
de a acţiona, o face în numele şi în beneficiul pacientului, acesta din urmă având<br />
dreptul de a decide.<br />
Medicul trebuie să i se adreseze pacientului cu propriul nume şi nu cu un<br />
număr de internare şi cu denumirea bolii acestuia.<br />
Pacientul are dreptul de a nu solicita ajutor <strong>medical</strong> atât timp cât nu suferă de<br />
o boală care i-ar putea prejudicia pe ceilalţi dacă nu este tratată, ca în cazul bolilor<br />
contagioase sau infecţioase. De asemenea, are dreptul să-şi aleagă medicul la care<br />
doreşte să apeleze, să renunţe la serviciile acestuia, să anuleze sau să refuze îngrijirea<br />
<strong>medical</strong>ă, atât timp cât acest lucru nu îi afectează pe ceilalţi; se precizează 6<br />
şi că<br />
pacientul are dreptul de a fi îngrijit şi tratat cu atenţie, respectându-i-se demnitatea, şi<br />
în acord cu propriile convingeri filozofice şi religioase, precum si dreptul să obţină de<br />
la unitatea sanitară informaţii cu privire la tratamentul care i s-a aplicat şi să poată<br />
cunoaste si identifica imediat persoanele care îi acordă îngrijirea <strong>medical</strong>ă, sau dreptul<br />
să obţină de la medicul curant informaţii complete şi clare cu privire la diagnostic, la<br />
modalităţile de tratament propuse, la posibilele rezultate ale acestora, dar şi cu privire<br />
la alte modalităţi în care ar putea să se vindece, eventual în cadrul altor unităţi<br />
sanitare.<br />
Dacă medicul consideră că este spre binele pacientului să nu afle toate detaliile<br />
cu privire la boala sa şi la tratament, sau dacă pacientul se află în imposibilitatea de a<br />
lua în mod conştient o decizie (minor, incapabil, comatos), aceleaşi informaţii trebuie<br />
comunicate familiei sau tutorilor.<br />
Atunci când se confruntă cu deciziile unor pacienţi de a-şi accepta propria<br />
moarte, medicii trebuie să evite a-şi proiecta propriile temeri faţă de acest subiect faţă<br />
de persoane pentru care moartea poate însemna o bine-venită uşurare.<br />
Si medicii au dreptul de a accepta – sau nu – o anumită persoană ca pacient,<br />
aceasta bineînţeles, cu excepţia situaţiilor de urgenţă când intervine obligativitatea<br />
acordării asistenţei <strong>medical</strong>e. De asemenea, medicii au dreptul de a se retrage, de a<br />
renunţa să acorde asistenţă <strong>medical</strong>ă unui pacient, însă, într-o astfel de situaţie, odată<br />
acceptată acea persoană spre îngrijire, medicul nu o poate abandona pur şi simplu, ci<br />
trebuie să se asigure că un alt coleg preia responsabilitatea privind continuarea<br />
îngrijirii <strong>medical</strong>e a pacientului respectiv<br />
De asemenea, medicul are dreptul să tempereze solicitările nejustificate sau<br />
exagerate ale anumitor pacienţi, care au pretenţia ca medicul, de exemplu, să îi asiste<br />
în permanenţă, fără odihnă şi fără a mai îngriji şi alţi pacienţi, sau să îi consulte şi să îi<br />
viziteze permanent la domiciliu, deşi sunt perfect capabili să se deplaseze singuri la<br />
cabinetul <strong>medical</strong>.<br />
Medicul are şi dreptul de a profesa în limitele specialităţii pe care şi-a ales-o,<br />
cu excepţia situaţiilor de urgenţă, când există obligaţia de a acorda primul ajutor,<br />
precum şi dreptul de a refuza să aplice sau să continue aplicarea unui anumit<br />
tratament, atunci când consideră că acesta nu e justificat de particularitatile cazului, în<br />
ciuda solicitărilor pacientului pentru un astfel de tratament.<br />
Aspectele analizate până în acest moment au o aplicabilitate generală şi se<br />
referă la ansamblul relaţiilor medic-pacient. Dacă este întotdeauna necesar ca medicul<br />
să dea dovadă atât de cunoştinţele şi aptitudinile necesare, cât şi de respect faţă de<br />
colegi, faţă de pacienţi, de empatie şi înţelegere faţă de cei aflaţi în suferinţă, putem<br />
spune că această profesie este aproape imposibil de practicat aşa cum ar trebui,<br />
6 Rocco Pafundi, „Responsabilita sanitaria e diritti del malato”, Ed. Ianua, Roma, 2001, pag. 106-107<br />
8
conform tuturor principiilor etice şi normelor juridice, dacă medicul nu dă dovadă de<br />
o adevărată vocaţie în acest sens, de talent. Acest lucru este evident cu atât mai mult<br />
în acele cazuri care ridică probleme de ordin etic extrem de delicate: tratamentul<br />
bolnavilor incurabili, sinuciderea, eutanasia, avortul, experimentarea noilor tehnici<br />
sau medicamente pe om, nou-născuţii cu malformaţii sau dizabilităţi, clonarea,<br />
ingineria genetică, transplanturile sau triajul pacienţilor. Este important sa avem in<br />
vedere, si dintr-o astfel de perspectiva, acele aspecte care pot duce la confruntarea<br />
cadrelor <strong>medical</strong>e cu rigorile legii.<br />
Sinuciderea poate fi înţeleasă ca o acceptare – neaccidentală – de către o<br />
persoană, a propriei morţi, indiferent de circumstanţele în care survine sau de metoda<br />
folosită. Din nefericire, societatea contemporană a atribuit termenului o conotaţie<br />
negativă, deşi nu întotdeauna aceasta reflectă şi adevărul.<br />
În sensul său restrâns, suicidul poate fi înfăptuit printr-o interferare a acţiunii<br />
umane cu procesul natural, biologic, de exemplu prin administrarea unei supradoze de<br />
somnifere, sau prin neimplicarea în acest proces, lăsând natura să-şi urmeze cursul<br />
firesc, prin refuzul tratamentului <strong>medical</strong>.<br />
Medicii sunt adeseori confruntaţi cu rugăminţile unor pacienţi – în special cei<br />
aflaţi în stadii extrem de avansate sau terminale ale unor boli letale – de a-i ajuta să<br />
moară; deşi nu le-ar fi greu, acest „ajutor” este evitat întrucât plasează medicul într-o<br />
poziţie extrem de inconfortabilă din perspectiva posibilităţii de a fi tras la răspundere.<br />
Se considera, traditional insa eronat, ca obligatia medicului de a-l ajuta pe pacient<br />
consta intotdeauna intr-o obligatie de a-l mentine in viata cu orice pret. Putem oare<br />
interpreta drept ajutor si actul <strong>medical</strong> efectuat pentru salvarea pacientului, pentru<br />
imbunatatirea starii de sanatate a acestuia, sau doar pentru curmarea suferintelor sale<br />
fizice, chiar daca insusi pacientul nu doreste acest lucru? Drept ajutor veritabil, in<br />
majoritatea covarsitoare a unor astfel de situatii, menit a duce intr-adevar la curmarea<br />
suferitelor, ar putea sa apara inlesnirea sinuciderii, atat timp cat hotararea pacientului<br />
in acest sens ar fi clar si neechivoc fundamentata si motivata.<br />
Asistarea unui pacient care doreşte să oprească agonia nu e sub nici o formă<br />
incompatibilă cu profesia de medic, însă atât pe plan <strong>medical</strong> cât şi pe plan legislativ<br />
se susţine, mai mult, ca ar fi de preferat şi prudent în acelaşi timp ca responsabilitatea<br />
pentru astfel de hotărâri sau gesturi să o poarte atât medicul cât şi familia pacientului,<br />
aceasta cu atât mai mult cu cât un astfel de „ajutor” dat pacientului creează probleme<br />
majore în conştiinţa multor medici, considerându-l contrar tradiţiei şi pregătirii<br />
<strong>medical</strong>e, precum şi experienţei lor ca profesionişti, bazată pe dorinţa de a salva vieţi.<br />
O astfel de concepţie îi împiedică sa acţioneze ca un simplu instrument la dispoziţia<br />
pacientului muribund.<br />
Nimeni nu-i poate învinovăţi pe medici pentru o astfel de concepţie, însă îi<br />
poate învinovăţi dacă nu dau curs rugăminţii pacientului de a nu fi transferat în grija<br />
unui alt medic.<br />
Codul de Deontologie Medicală român se referă la ambele situaţii în termeni<br />
clari, şi dacă în ceea ce priveşte sinuciderea pacientului pot exista şi opinii contrare,<br />
argumentate, cu privire la tratamentul bolnavilor incurabili nu considerăm că ar fi<br />
posibile altfel de derogări:<br />
„Bolnavul nevindecabil va fi tratat cu aceeaşi grijă şi atenţie ca şi cei care au<br />
şanse de vindecare” (art. 38, Codul de Deontologie Medicală)<br />
În cazul bolnavilor incurabili, mai ales în cazul celor care se află în stadii<br />
avansate ale bolii şi decid să înceteze atât cercetările în ceea ce-i priveşte, cât şi<br />
aplicarea în continuare a tratamentului, aceştia tind să intre într-un colaps de<br />
comunicare, de multe ori motivat şi de teama de a nu fi abandonaţi, atât de medic, cât<br />
9
şi de către familie. Numeroase persoane sunt înclinate să-şi abandoneze membrii în<br />
vârstă ai familiei, întrucât se tem, la rândul lor, şi vor să evite – la nivel psihologic –<br />
moartea şi îmbătrânirea. Tocmai această teamă nu o pot înţelege muribunzii, şi<br />
rezultatul pentru ei poate fi dramatic – o teribilă singurătate la sfârşitul vieţii şi lipsa<br />
afecţiunii, a înţelegerii din partea celor dragi. De aceea şi cu atât mai mult prezenţa şi<br />
empatia medicului au un rol esenţial în acest moment, chiar dacă nu se mai aplică, în<br />
mod activ, nici un tratament.<br />
Cât priveşte eutanasia, înţelesul general al termenului se referă la orice<br />
acţiune sau omisiune care determină moartea unei persoane – prin bunăvoinţa celui<br />
care acţionează sau rămâne în pasivitate – prin interferarea cu procesul natural,<br />
biologic, de exemplu prin injectarea unei supradoze de morfină, sau prin netulburarea<br />
procesului natural, firesc, de exemplu prin deconectarea de la aparatele care menţin în<br />
viaţă pacientul respectiv. Astfel, in doctrina 7<br />
, se face distinctia intre eutanasia activa<br />
si, respectiv, eutanasia pasiva si, in functie de aceste acceptiuni, exprimandu-se, de<br />
cele mai multe ori diferentiat, pareri pro si contra.<br />
In astfel de imprejurari, medicul este oricum situat la mijloc. Indiferent de<br />
convingerile sale proprii, poate fie sa se confrunte ulterior cu grave acuzatii in<br />
instanta, pe temeiul savarsirii cu intentie a unei infractiuni de omor calificat, fie sa-si<br />
asume riscul unor serioase traume psihice ca urmare a gestului infaptuit, fie sa<br />
penduleze intre insistentele familiei si convingerile pacientului insusi, pe de o parte, si<br />
prevederile legale care-i interzic gesturi categorice si definitive, pe de alta parte.<br />
Medicul are obligaţia de a acorda asistenţă <strong>medical</strong>ă şi de a acţiona într-o<br />
manieră benefică pentru pacient, însă aceasta în măsura în care nu e extrem de afectat<br />
el însuşi prin gestul respectiv. Chiar dacă din perspectivă etică ar putea să apară ca<br />
justificată atitudinea „salvatoare” a medicului, totuşi aceasta justificare posibila nu<br />
înseamnă că există o astfel de obligaţie a medicului de a se conforma, mai ales dacă<br />
un asemenea gest ar determina serioase traume psihice asupra „binefăcătorului”.<br />
Si avortul reprezintă o sub-categorie a eutanasiei întrucât în mod voluntar este<br />
întrerupt un proces natural, biologic, insa, cu toate acestea, în mod tradiţional,<br />
termenii de „eutanasie şi infanticid” şi-au găsit aplicabilitate doar în acele cazuri<br />
postnatale.<br />
Si in cazul avortului se incearca tratarea fetusului din perspectiva optiunilor de<br />
viata ale oricarei persoane care ia o decizie informata. Surprinzator aici este<br />
dezechilibrul constatat uneori, mai cu seama in acele societati care nu accepta<br />
notiunea, intre dreptul la viata si la autodeterminare al mamei si, respectiv, drepturile<br />
corelative ale fatului. In acest sens, se pare ca se recunoaste uneori prioritatea ocrotirii<br />
fatului, in ciuda posibilitatilor reale, iminente, de a i se produce un prejudiciu – fizic<br />
sau psihic – mamei. Intr-un astfel de context, poate fi legitima aparare un motiv<br />
temeinic pentru a avorta?<br />
Indiferent de rationamentul adoptat, trebuie sa avem in vedere faptul ca, in<br />
primul trimestru de sarcina, sunt detectabile peste 1600 de boli pe care le poate<br />
prezenta fatul. Testele efectuate pot determina fie iminenta unui avort, fie necesitatea<br />
efectuarii tratamentului adecvat in timpul sarcinii sau, eventual, imediat dupa nastere.<br />
Medicul trebuie să informeze corect şi complet părinţii cu privire la<br />
eventualele boli, malformaţii sau probleme ce pot să apară în cursul sarcinii pentru ca<br />
aceştia să poată lua o decizie în cunoştinţă de cauză. Pe rolul instanţelor din statele cu<br />
o practică deja recunoscută în domeniu s-au aflat numeroase dosare pe temeiul unor<br />
„naşteri injuste”(„wrongful birth”) – atunci când părinţii fie nu au fost informaţi, fie<br />
7 Rocco Pafundi, op.cit, pag. 129.<br />
10
au fost informaţi incorect sau necorespunzător, insuficient, asupra problemelor legate<br />
de sarcină şi, astfel, au fost privaţi de şansa de a lua o decizie potrivită, fie aceasta si<br />
avortul.<br />
În astfel de acţiuni se susţine ideea unor prejudicii imense - fizice, psihice şi<br />
economice – pe care le suferă întreaga familie a unui nou născut cu dizabilităţi sau<br />
deficienţe.<br />
Pentru a se ajunge la progrese, de extrema importanta sunt cercetarea<br />
stiintifica si experimentarea noilor tehnici si cunostinte. In timp ce cercetarea se<br />
desfasoara in toate sferele de interes de natura <strong>medical</strong>a, exista si numeroase categorii<br />
si etape de desfasurare a experimentarii pe om – care poate face obiectul acestei<br />
dezbateri, si care cuprind atat studii neinvazive, cat si transplanturi, cu rol<br />
experimental, de inima sau plamani, in cazul unor pacienti muribunzi. Medicina<br />
stiintifica, bazata pe cercetare si experiment, pe rezultate, a luat locul ingrijirilor<br />
<strong>medical</strong>e care, pentru multa vreme, au avut un continut empiric. Este insa esential ca<br />
cercetarea si experimentarea sa respecte cu strictete principiile de ordin etic unanim<br />
recunoscute pe plan <strong>medical</strong>, cu accent indeosebi pe autonomia si autodeterminarea<br />
subiectilor in cauza. Aceasta cu atat mai mult, cu cat studiile efectuate depasesc<br />
granitele unor verificari terapeutice pe subiecti voluntari, sanatosi sau bolnavi, ale<br />
caror rezultate sunt cu usurinta comunicate via mass-media, cuprinzand ansamblul<br />
aspectelor de ordin terapeutic (medicamente, chirurgie, dispozitive <strong>medical</strong>e) si de<br />
ordin non-terapeutic, in diferitele lor variante cognitive (fiziologie, fiziopatologie,<br />
epidemiologie), aspecte referitoare la diagnostic, prognostic, preventie sau chiar<br />
aspecte de ordin medico-economic.<br />
Nenumarati medici si pacienti sunt, deopotriva, de acord ca in cazul anumitor<br />
pacienti – fie acestia nou-nascuti cu malformatii sau dizabilitati, bolnavi sau victime<br />
ale unor maladii incurabile sau accidente, intr-un stadiu vegetativ persistent – nu ar<br />
trebui continuata cu orice pret terapia, mai cu seama atunci cand insusi pacientul in<br />
cauza nu o doreste. In aceste situatii in mod special, precum si multe altele, in functie<br />
de context, o problema dureroasa si extrem de delicata, in egala masura, o reprezinta<br />
triajul <strong>medical</strong> – alocarea si rationalizarea ingrijirilor <strong>medical</strong>e. Din perspectiva<br />
eticii <strong>medical</strong>e, este necesara atat stabilirea criteriilor pe baza carora este posibil<br />
triajul pacientilor fara a se incalca dreptul acestora de a solicita si a primi ingrijiri<br />
<strong>medical</strong>e, precum si evidentierea situatiilor in care medicul trebuie sa manifeste o<br />
atentie suplimentara pentru a nu se confrunta, ulterior, cu acuzatii de malpraxis.<br />
In triajul <strong>medical</strong>, optiunile disponibile depind de doi factori: alocarea<br />
resurselor (adica sumele pe care societatea este dispusa sa le investeasca in ingrijirea<br />
<strong>medical</strong>a) si rationalizarea (adica modalitatea de selectionare a pacientilor in vederea<br />
acordarii accesului la ingrijire <strong>medical</strong>a).<br />
Atat doctrina 8<br />
, cat si practica <strong>medical</strong>a, iau in calcul mai multe variante de<br />
realizare efectiva a triajului, in functie de criteriile considerate a fi de mai mare<br />
importanta, si anume: (a) varsta cronologica – criteriu ce ar limita dramatic si<br />
nejustificat sansele de supravietuire ale multor pacienti; (b) varsta fiziologica –<br />
justificandu-se astfel, de exemplu, administrarea intensiva a terapiei catre un pacient<br />
„tanar” de saptezeci de ani, in defavoarea altui pacient de cincizeci de ani care este<br />
deja senil – criteriu preferat de majoritatea medicilor, alaturi de alti factori pertinenti,<br />
cum sunt speranta de viata a pacientului, starea generala de sanatate, posibilitatile<br />
unitatii <strong>medical</strong>e de a administra efectiv si eficient un anumit tratament, etc.; (c)<br />
concurenta parametrilor <strong>medical</strong>i cu criteriile de ordin social, de genul rolului<br />
8 Milton D. Heifetz, op.cit, pag.204-206.<br />
11
pacientului in familie sau in societate – criteriu considerat umilitor si dezumanizant,<br />
desi se admite ca, in situatia in care ar fi candidati pentru un transplant de rinichi, de<br />
exemplu, atat un pedofil incarcerat, cat si un profesor de liceu, cu siguranta nu<br />
pedofilul ar fi ales pentru respectiva interventie chirurgicala. Varianta optima se<br />
considera a fi, indiferent de evolutia pe plan legislativ a acestui procedeu sau de<br />
dramatismul situatiei si, respectiv, povara emotionala a luarii unei asemenea decizii,<br />
alegerea efectuata in functie de momentul in care bolnavul se adreseaza unitatii<br />
<strong>medical</strong>e (pe principiul „primul venit – primul servit”), de calitatea vietii acelui<br />
pacient, atat prezenta cat si potentiala, viitoare, in baza starii sale de sanatate, precum<br />
si, intr-o mult mai mica masura, de valoarea sa in societate.<br />
Completand actul <strong>medical</strong> propriu-zis, analizat din perspectiva tehnicii<br />
<strong>medical</strong>e, aspectele de etica <strong>medical</strong>a contribuie la conturarea notiunii de „calitate a<br />
serviciilor/ingrijirii <strong>medical</strong>e”. Pentru profesionistii care asigura aceste servicii,<br />
notiunea are o acceptiune cu o orientare preponderent obiectiva, care consta in a<br />
executa corect actul <strong>medical</strong> potrivit, si la timpul potrivit – „l’acte technique bien fait<br />
au bon moment”, „doing the right thing right” – in functie de cunostintele <strong>medical</strong>e<br />
disponibile la un moment dat. De aceea incercarile de abordare a asigurarii calitatii<br />
actelor <strong>medical</strong>e dintr-o perspectiva moderna si inevitabil birocratica fac sa fie privite<br />
cu scepticism, in cel mai bun caz, de catre specialisti, acele fise si documente de<br />
respectat si de completat, si care nu demonstreaza cu nimic, din punctul lor de vedere,<br />
ca au avut loc progrese reale, in plan <strong>medical</strong>, acolo unde exista cu adevarat probleme<br />
in practica <strong>medical</strong>a.<br />
CAP. III DE FACTO & DE JURE.<br />
Un avocat – ignorând modificări legislative importante – isi consiliază greşit<br />
clientul. Clientul se bazează pe sfatul avocatului si suferă pierderi financiare majore.<br />
Un inginer, întorcându-se la lucru după ce a băut câteva pahare in pauza de<br />
prânz, greşeşte semnificativ calculele privind structura de rezistenta in stabilirea<br />
detaliilor de design ale unei clădiri. In consecinţa, clădirea construita după acele<br />
calcule se prabuseste, cauzând distrugeri ale proprietatii, vatamari corporale si chiar<br />
moartea unor persoane.<br />
Un medic, lucrând in departamentul de urgenta al unui spital cu 40 de paturi<br />
intr-un oraş mic, nu pune corect un diagnostic de infecţie in cazul unui copil de<br />
11(unsprezece) luni. Tratamentul e amânat si copilul moare.<br />
In toate aceste cazuri, profesionistul urmează sa se confrunte cu un proces de<br />
malpraxis, in vederea recuperării pierderilor materiale. In funcţie de împrejurările in<br />
care s-au petrecut faptele si de seriozitatea si asprimea cu care este tratat pe linie<br />
ierarhica, s-ar putea sa suporte si consecinţe neplăcute la nivel disciplinar. Insa, de<br />
cele mai multe ori, doar medicul este cel care se gândeşte si la eventualitatea unui<br />
proces penal. 9<br />
Răspunderea medicului fata de pacient e un subiect juridic vechi de mii de ani.<br />
Mai nou insa, dat fiind faptul ca răspunderea este reversul medaliei pentru reafirmarea<br />
importantei sale, prezenta din ce in ce mai frecventa a acestui subiect in plan <strong>medical</strong><br />
9 Robert J. Milligan, Gallagher & Kennedy, P.A. , september 1999, - „Criminal Liability for Medical<br />
Judgment” – Findlaw for Legal Professionals.<br />
12
demonstrează faptul ca medicina se poate lauda cu progrese importante in ultimele<br />
doua sute de ani.<br />
Medicul a dobândit posibilitati efective de a depista si combate majoritatea<br />
afecţiunilor, bineînţeles in limitele propriei specializări, si de a le vindeca in mare<br />
parte. Ca o consecinţa a acestui fapt, medicul a devenit insa responsabil in raporturile<br />
sale cu pacienţii, astfel incat, daca diagnosticul sau tratamentul pe care le retine nu<br />
sunt in acord cu nivelul ştiinţei <strong>medical</strong>e in acel moment, împotriva sa se poate începe<br />
o acţiune civila in justiţie – sau chiar o acţiune penala – pe temeiul culpei<br />
profesionale, in sensul neutilizării sau al utilizării eronate, defectuoase, a mijloacelor<br />
terapeutice pe care le avea la dispoziţie.<br />
Tocmai pe temeiul acestei culpe profesionale s-a dezvoltat si domeniul<br />
malpraxis-ului <strong>medical</strong>, constând intr-o neglijenta imputabila unui furnizor de<br />
servicii <strong>medical</strong>e – medic, asistenta, stomatolog, spital sau cabinet particular, clinica<br />
privata, angajat al unui spital sau al unei clinici private, farmacist, tehnician, in esenţa<br />
orice membru al personalului <strong>medical</strong> – al cărui comportament pe plan profesional a<br />
deviat de la standardul stabilit in respectivul domeniu pentru persoanele cu o pregătire<br />
si o experienţa similare, si a cauzat astfel un prejudiciu pacientului.<br />
Dincolo de variatele abordări – mai mult sau mai puţin asemănătoare – ale<br />
noţiunii de malpraxis <strong>medical</strong>, doctrina si practica in special, ca o consecinţa a<br />
legislaţiilor acceptabile si aplicabile in domeniu, s-au pus in general de acord cu<br />
condiţiile de la care se pleacă in abordarea unui astfel de caz, si anume:<br />
1. trebuie sa existe o îndatorire, o obligaţie profesionala a membrului<br />
personalului <strong>medical</strong> (ex: o relaţie medic – pacient);<br />
2. respectiva obligaţie profesionala trebuie îndeplinita la un anumit<br />
nivel standard, in funcţie de specialitatea, specializarea si experienţa<br />
corespunzătoare categoriei in care putem include cadrul <strong>medical</strong><br />
titular al obligaţiei;<br />
3. trebuie sa existe o incalcare a obligaţiei profesionale menţionate, in<br />
sensul neîndeplinirii sau al îndeplinirii ei defectuoase, prin<br />
raportarea la standardul aferent;<br />
4. s-a cauzat un prejudiciu pacientului;<br />
5. intre incalcarea obligaţiei profesionale si prejudiciul cauzat<br />
pacientului exista o relaţie cauzala, un raport de tipul cauza-efect.<br />
Condiţiile de existenta sus-menţionate pentru abordarea corecta a unui caz de<br />
malpraxis <strong>medical</strong> se regăsesc si in legislaţia si doctrina romane. Legea 95/2006, cu<br />
modificarile survenite de la aparitie – in acord cu normele europene in domeniu –<br />
revoluţionează legislaţia <strong>medical</strong>a si impune o abordare noua, civilizata, a relaţiilor<br />
din domeniul sanitar. Anumite aspecte, cuprinse in Titlul XV al Legii 95/2006, ne<br />
reclama atentia in mod deosebit, si anume cele referitoare la „Răspunderea civila a<br />
personalului <strong>medical</strong> si a furnizorului de produse si servicii <strong>medical</strong>e, sanitare si<br />
farmaceutice”.<br />
Desi inca din titlu atentia este dirijata in mod expres catre raspunderea civila,<br />
totusi art. 642 alin 5 precizeaza cat se poate de clar ca „raspunderea civila<br />
reglementatata prin prezenta lege nu inlatura angajarea raspunderii penale, daca fapta<br />
care a cauzat prejudiciul constituie infractiune conform legii”. De aceea, notiunea de<br />
malpraxis <strong>medical</strong> trebuie intotdeauna inteleasa dintr-o tripla perspectiva: ca act<br />
<strong>medical</strong>, prin prisma legislatiei specifice si, evident, a regulilor deontologice proprii,<br />
ca o fapta antisociala care lezeaza drepturile ocrotite de legea penala, si ca fapta<br />
generatoare de prejudicii care reclama reparatii de natura civila.<br />
13
Prin prisma detaliilor si incadrarilor suplimentare, in lege sunt avute in vedere<br />
toate formele de vinovatie cu care o persoana angajata in soluţionarea unui act<br />
<strong>medical</strong> ar putea savarsi o fapta ilicita – de natura civila sau chiar penala, vinovatie<br />
înţeleasa ca atitudine psihica a autorului faptei ilicite, fata de fapta si fata de<br />
rezultatele ei.<br />
De regula, in materie civila, forma vinovatiei nu prezintă importanta, întrucât<br />
autorul este obligat sa repare integral prejudiciul, indiferent de modul in care a<br />
acţionat. Cuantumul despăgubirii este stabilit in funcţie de întinderea prejudiciului si<br />
nu in funcţie de forma de vinovatie.<br />
In penal insa este esenţiala diferenţierea, de forma de vinovatie cu care a<br />
acţionat făptuitorul depinzând insa încadrarea juridica a faptei. De asemenea, chiar si<br />
in civil sunt unele cazuri in care legiuitorul stabileşte anumite efecte in raport cu<br />
forma vinovatiei autorului faptei ilicite.<br />
Astfel, intenţia poate fi – ca in aproape orice alt domeniu - simpla sau<br />
calificata, spontana sau premeditata, iniţiala dau supravenita, unica sau complexa.<br />
Intenţia directa este evidenta in următoarea situaţie: G. este un pacient in<br />
vârsta, internat intr-o clinica si, datorita stării precare de sănătate este imobilizat la pat<br />
urmând ca o asistenta sa îl hrănească de trei ori pe zi. Insa respectiva asistenta<br />
consuma ea insasi alimentele destinate lui G. si îl ameninţa ca daca va divulga cuiva<br />
acest fapt se va răzbuna crunt, ca nu va fi concediata ci doar retrogradata si va avea<br />
posibilitatea sa-l tortureze cat va dori. Din cauza lipsei de hrana, starea lui G. se<br />
deteriorează progresiv, dar acest fapt este pus pe seama vârstei înaintate…<br />
Mai numeroase sunt cazurile in care se constata intenţia indirecta ca forma de<br />
vinovatie. Literatura juridica 10<br />
si practica judiciara considera ca exista atât o<br />
prevedere a rezultatului posibil, cat si o acceptare a eventualităţii producerii acestuia<br />
atunci când, de exemplu, medicul încetează relaţia profesionala cu pacientul sau intrun<br />
moment in care îngrijirea continua si tratamentul ii sunt necesare acestuia din<br />
urma, si aceasta fara a-l preveni din timp si fara a-i da ocazia sa caute un alt medic; tot<br />
cu intenţie indirecta acţionează si furnizorul de servicii <strong>medical</strong>e care stabileşte o<br />
relaţie profesionala cu pacientul si apoi divulga informaţii confidenţiale despre acesta,<br />
pe care le ştie tocmai ca urmare a respectivei relaţii profesionale, cauzându-i astfel<br />
prejudicii pacientului.<br />
Practica judiciara considera ca fapta este savarsita cu praeterintentie (intenţie<br />
depăşita) atunci când medicul chirurg, in absenta vreunei urgente terapeutice, decide<br />
sa supună pacientul unei intervenţii chirurgicale mult mai riscante decât cea pentru<br />
care pacientul consimţise anterior, iar in urma agravării stării de sănătate a acestuia,<br />
pacientul decedează.<br />
La o distanta extrem de redusa de intenţia indirecta, uneori dificil de<br />
diferentiat si de particularizat – mai ales in cazul culpei cu prevedere – culpa<br />
<strong>medical</strong>a consideram ca poate fi invocata in numeroase împrejurări de fapt si sub<br />
variate denumiri.<br />
Astfel, in functie de atitudinea caracteristica profesionistului in momentul<br />
supus analizei precum si in functie de cauza actului de conduita culpabil, putem<br />
distinge intre culpa profesionala <strong>medical</strong>a prin nepricepere (incompetenta,<br />
nepregătire, neştiinţa) si cea prin nedibacie (prin lipsa indemanarii, a aptitudinilor<br />
necesare), intre culpa profesionala prin neprevedere, cea prin imprudenta sau<br />
neglijenta (neatenţie), precum si culpa prin uşurinţa sau nepăsare. In funcţie de<br />
10<br />
Beth Walston-Dunham, „ Medical Malpractice. Law &Litigation” , Ed. Thomson, USA, 2006, pag.<br />
27.<br />
14
modalităţile efective de realizare a faptei, culpa profesionala <strong>medical</strong>a poate lua<br />
naştere prin refuzul de a acorda asistenta <strong>medical</strong>a de urgenta unui pacient sau prin<br />
refuzul de a continua tratamentul unui pacient, dar si prin neacordarea dreptului la o a<br />
doua opinie in aceeaşi cauza <strong>medical</strong>a, prin refuzul de a răspunde la solicitare, prin<br />
neasumarea riscului de a trata pacientul sau prin netrimiterea pacientului la un<br />
specialist, care ar fi ştiut cum sa trateze pacientul.<br />
De asemenea, in functie de modalitatile de executare a faptei culpabile, culpa<br />
poate fi in agendo sau comisiva, precum si in omitendo sau omisiva; poate fi in<br />
eligendo (când consta, de exemplu, intr-o alegere greşita a procedurilor tehnice sau<br />
intr-o delegare către o persoana nepotrivita a unor obligaţii proprii) sau in vigilando<br />
(când consta in nesupravegherea corecta si adecvata a pacienţilor sau a subalternilor).<br />
Legea 95/2006 prevede printre posibilele surse de malpraxis <strong>medical</strong> si<br />
nerespectarea reglementarilor privind confidenţialitatea si consimtamantul informat.<br />
Cat priveşte incalcarea confidentialitatii, aceasta se refera la situaţia in care<br />
informaţii care ţin strict de persoana pacientului, de intimitatea acestuia, si au fost<br />
aflate de medic in cadrul relaţiei medic – pacient, sunt divulgate terţilor, fara<br />
consimtamantul expres sau implicit al pacientului. Întotdeauna s-a considerat ca<br />
relaţia medic – pacient este, prin esenţa sa, bazata pe încredere, si ca medicul are o<br />
obligaţie atât legala, cat si etica sa trateze cu respect încrederea pe care i-o acorda<br />
pacientul. Pentru a se ajunge la diagnosticul corect si pentru a se aplica tratamentul<br />
adecvat este necesar ca pacientul sa fie extrem de sincer cu medicul; aceasta înseamnă<br />
ca, de multe ori pacientul trebuie sa furnizeze medicului informaţii stânjenitoare. De<br />
aceea exista respectiva obligaţie legala si etica de a păstra confidenţialitatea, întrucât,<br />
gândindu-se ca medicul ar putea divulga, altfel, informaţiile obţinute, pacientul ar fi<br />
cu mult mai reţinut, mai discret si mai puţin sincer, si prin aceasta s-ar periclita însuşi<br />
actul <strong>medical</strong>.<br />
Exista totuşi o serie de excepţii când informaţiile furnizate in cadrul relaţiei<br />
medic – pacient pot fi divulgate terţilor de către medic, fara a exista o atitudine<br />
culpabila a acestuia, si anume atunci când exista consimtamantul sau chiar dorinţa<br />
expresa a pacientului, atunci când divulgarea este necesara pentru a facilita<br />
tratamentul pacientului, sau când sunt protejate interesele publice in domeniul<br />
sanatatii, precum si in situaţia când aspecte privind starea de sănătate a pacientului fac<br />
obiectul unui litigiu in instanţa.<br />
De asemenea, exista situaţii când obligativitatea păstrării confidentialitatii a<br />
dus la păreri contradictorii si la o anumita incertitudine; in instanţa, in soluţionarea<br />
unor litigii, s-au pus si întrebări de genul: „Daca un angajator trimite pacientul la<br />
medic si plăteşte pentru diagnostic si tratament, ca o condiţie care influenţează<br />
angajarea respectivului pacient, ar fi indreptatit angajatorul sa cunoască informaţiile<br />
referitoare la starea de sănătate a pacientului?<br />
Membrii familiei – soţul si reprezentanţii legali – sunt indreptatiti sa afle<br />
informaţiile respective?<br />
Daca nu este divulgat numele pacientului, pot fi date publicitatii fotografii<br />
sau filme referitoare la condiţiile tratamentului?<br />
Pot fi divulgate date <strong>medical</strong>e privind pacientul către un reprezentant al<br />
statului, in condiţiile in care acestea sunt necesare si relevante in soluţionarea unui<br />
dosar penal?” 11<br />
Toate formele de vinovatie pot fi relativ uşor diferenţiate in teorie; in practica<br />
insa, ele interacţionează, se afla intr-o inevitabila interferenta: abandonul pacientului<br />
11 Beth Walston – Dunham, op. cit., pag.139<br />
15
poate fi secondat de netrimiterea acestuia la un specialist, imprudenta in aplicarea<br />
tratamentului sau in efectuarea unei intervenţii chirurgicale poate fi dublata de<br />
uşurinţa cu care este prescrisa medicaţia pe care pacientul o are de administrat<br />
ulterior, etc..<br />
Este posibil ca la producerea rezultatului vatamator, prejudiciabil, sa fi<br />
concurat mai multe cauze: fie acţiunile mai multor cadre <strong>medical</strong>e, fie insasi<br />
atitudinea victimei sau anumite aspecte legate de starea de sănătate a pacientului<br />
anterioara incidentului. Astfel cadrele <strong>medical</strong>e trebuie sa fie extrem de atente in<br />
momentul in care împart răspunderea in privinţa unor pacienţi cu alţi colegi: este<br />
cazul schimbului de ture, când toţi cei care se succed si tratează, pe rând, aceiaşi<br />
pacienţi urmează a răspunde in cazul producerii unor prejudicii respectivilor pacienţi.<br />
De altfel, art. 643 alin. 1 din Legea 95/2006 precizează ca „toate persoanele implicate<br />
in actul <strong>medical</strong> vor răspunde proporţional cu gradul de vinovatie al fiecăruia”.<br />
Pentru stabilirea corecta a celor responsabili intr-un caz de malpraxis <strong>medical</strong><br />
trebuie avute in vedere toate persoanele care au contribuit sau care ar fi putut<br />
contribui la producerea rezultatului prejudiciabil. Aici nu trebuie incluşi insa numai<br />
furnizorii de servicii <strong>medical</strong>e si de produse si echipamente <strong>medical</strong>e, care au acţionat<br />
in împrejurări mai mult sau mai puţin favorabile, ci si pacientul - victima care fie a<br />
contribuit, prin propria atitudine culpabila, la producerea prejudiciului, fie se afla intro<br />
stare de sănătate precara, care a influenţat negativ actul <strong>medical</strong>. Intr-o astfel de<br />
situaţie, se va tine in mod sigur cont si de culpa concurenta a pacientului.<br />
Raspunderea obiectiva – „strict liability”.<br />
Doctrina internationala 12<br />
prevede si ca răspunderea poate interveni nu numai<br />
in prezenta si pe baza constatării unei forme de vinovatie, ci chiar in absenta acesteia;<br />
este vorba de aşa-zisa răspundere obiectiva – „strict liability”, care intervine fara a<br />
exista in mod cert vina unei persoane – in cazul celor care produc si comercializează<br />
produse defectuoase sau periculoase pentru sănătate. In contextul de fata, avem de-a<br />
face in special cu potentialul prejudiciu determinat de utilizarea unor substante sau<br />
dispozitive <strong>medical</strong>e – deci vorbim de bunuri, nu de servicii – chiar daca pacientulvictima<br />
a intrat in contact cu produsul respectiv in cursul unui serviciu sau tratament<br />
<strong>medical</strong>.<br />
Rationamentul nu este deloc complicat: daca, initial, cele mai multe disfunctii<br />
sau vatamari erau determinabile si tratabile, in limita posibilitatilor, in baza<br />
observatiei directe, a manevrelor de natura <strong>medical</strong>a efectuate si a analizei<br />
simptomelor, in decursul ultimei sute de ani s-au inregistrat progrese fantastice in<br />
acest sens, incepand cu razele X si continuand cu ultrasunete, MRI, EEG, EKG,<br />
precum si multiple alte variante de teste electronice, care pot identifica si izola cu un<br />
inalt nivel de precizie cele mai neinsemnate tulburari posibile ale organismului uman,<br />
fara a fi sub nici o forma invazive. De la un numar redus de medicamente si produse<br />
naturiste, s-a trecut, astfel, la utilizarea unui instrumentar <strong>medical</strong> complex si variat, la<br />
utilizarea de substante radioactive sau la aplicarea de tratamente cu ajutorul unei<br />
aparaturi ultraperformante.<br />
Se considera ca publicul consumator nu detine cunoştinţele si aptitudinile<br />
necesare pentru a verifica siguranţa si calitatea oferite de un anumit produs. Publicul<br />
are încredere in cei ce comercializează medicamente si echipamente <strong>medical</strong>e si nu se<br />
poate proteja, pe cont propriu, astfel ca cei ce obţin beneficii de pe urma<br />
comercializării produselor respective trebuie sa-si asume si responsabilitatea in cazul<br />
producerii unor prejudicii. Este sarcina producatorului sa asigure calitatea optima cat<br />
12 Beth Walston – Dunham, op. cit., pag.122<br />
16
priveste compozitia unui anumit medicament, eficienta substantelor utilizate, designul<br />
si structura instrumentarului si a tehnicii <strong>medical</strong>e lansate pe piata si puse la<br />
dispozitia specialistilor.<br />
Furnizorii de servicii <strong>medical</strong>e pot sau nu sa aibă o atitudine culpabila si sa<br />
răspundă pentru malpraxis <strong>medical</strong>, alături de furnizorii de produse <strong>medical</strong>e, după<br />
cum fie au folosit un produs adecvat, dar produsul era defect, fie au folosit un produs<br />
neadecvat, iar acesta, la rândul sau, poate sau nu sa fie defect, sau au distribuit –<br />
pentru un profit propriu – un produs defect, si s-a produs un prejudiciu unui pacient.<br />
In toate situatiile posibile se tine cont de contributia specifica a fiecarei parti implicate<br />
in actul <strong>medical</strong> la producerea rezultatului vatamator.<br />
Dincolo de un astfel de moment, pentru o calificare corecta a formei de<br />
vinovatie si pentru stabilirea răspunderii – penale, civile sau disciplinare – aspectele<br />
prezentate anterior sunt coroborate si cu celelalte elemente constitutive de care<br />
trebuie sa se tina cont in mod obligatoriu pentru constatarea existentei unui caz de<br />
malpraxis <strong>medical</strong>: obligaţia profesionala a cadrului <strong>medical</strong>, standardul de practica<br />
stabilit si recunoscut, in legătura cu care intervine incalcarea obligaţiei profesionale,<br />
prejudiciul produs si relaţia cauzala intre incalcarea obligaţiei profesionale si<br />
producerea prejudiciului.<br />
Si legea romana prevede in mod expres existenta obligaţiei profesionale a<br />
cadrelor <strong>medical</strong>e: „medicul, asistentul <strong>medical</strong>/moaşa, angajaţi ai unei instituţii<br />
furnizoare de servicii <strong>medical</strong>e, au obligaţia acordării asistentei <strong>medical</strong>e/îngrijirilor<br />
de sănătate pacientului care are dreptul de a primi îngrijiri <strong>medical</strong>e/de sănătate in<br />
cadrul instituţiei, potrivit reglementarilor legale” – art. 654 alin. 1 din Legea 95/2006;<br />
„medicul, medicul dentist, asistentul <strong>medical</strong>/moaşa nu pot refuza sa acorde asistenta<br />
<strong>medical</strong>a/îngrijiri de sănătate pe criterii etnice, religioase si orientare sexuala sau pe<br />
alte criterii de discriminare interzise prin lege” – art. 652 alin. 2 din Legea 95/2006 –<br />
si, cu atât mai mult „au obligaţia de a accepta pacientul in situaţii de urgenta, când<br />
lipsa asistentei <strong>medical</strong>e poate pune in pericol, in mod grav si ireversibil, sănătatea<br />
sau viata pacientului” – art. 652 alin. 3 din legea sus-mentionata.<br />
Nu trebuie sa uitam ca obligatia profesionala caracteristica relatiei medicpacient<br />
este stabilita atat prin lege, prin norme de deontologie <strong>medical</strong>a, sau<br />
regulamente si ghiduri de practica <strong>medical</strong>a, cat si, mai cu seama in cazul clinicilor<br />
private sau in acele situatii cand se urmareste o anumita finalitate (de exemplu, in<br />
chirurgia estetica), prin contract. Limitele acestei obligatii profesionale pot fi<br />
precizate prin acest contract, reflectand intelegerea partior, dar si, atat in absenta sa<br />
cat si adiacent, prin consimtamantul informat al pacientului, exprimat in scris, in<br />
functie de ceea ce accepta acesta in mod efectiv. De aceea, atunci cand se depasesc<br />
anumite limite, se verifica, din perspectiva aspectelor de natura subiectiva, eventuala<br />
forma de vinovatie in baza careia, de la caz la caz, e posibil ca medicul sa-si fi depasit<br />
atributiile, in absenta vreunei situatii de urgenta. Nu putine sunt cazurile in care, in<br />
urma unor astfel de verificari, se constata incidenta prevederilor legale si a<br />
rationamentelor juridice referitoare la praeterintentie, atunci cand nu s-a actionat cu o<br />
forma de vinovatie mai grava.<br />
Atunci cand nu exista, deja stabilita, o relatie medic-pacient, in sarcina<br />
medicului nu cade vreo obligatie legala de a acorda asistenta <strong>medical</strong>a oricand si<br />
oricui, indiferent de context. Daca insa isi asuma o astfel de postura, in sarcina<br />
medicului in cauza se naste si obligatia de a acorda ingrijiri <strong>medical</strong>e corespunzatoare,<br />
conform tuturor regulilor profesiei.<br />
Medicul are o obligatie de diligenta – trebuie sa trateze pacientul cu grija, efort<br />
si cunostinte situate in grad rezonabil pentru nivelul profesional la care acesta se<br />
17
situeaza, si nu i se impune sa vindece pacientul sau sa obtina un anumit rezultat, cu<br />
atat mai mult cu cat finalitatea tratamentului aplicat nu depinde doar de cunostintele si<br />
talentul profesional care-i sunt caracteristice, ci, in egala masura, si de starea generala<br />
de sanatate si de reactiile particulare ale organismului pacientului.<br />
<strong>Malpraxisul</strong> <strong>medical</strong> se refera, in general, la aplicarea unui tratament contrar<br />
sau necorespunzator standardelor profesionale acceptabile, si prin care s-a produs un<br />
prejudiciu pacientului. Cauzele care determina astfel de situaţii sunt insa la fel de<br />
variate ca si persoanele implicate, de o parte sau de alta, in desfăşurarea actului<br />
<strong>medical</strong>. Reţinerea atitudinii culpabile a profesionistului înseamnă ca acesta nu a<br />
demonstrat ca deţine acel nivel rezonabil de cunoştinţe, grija, atenţie, preocupare si<br />
aptitudini cerute si deţinute in mod normal de cei care profesează in acelaşi domeniu<br />
de activitate, posedand cunostintele si indemanarea tipice, caracteristice specialitatii<br />
<strong>medical</strong>e in cauza, si profesand in circumstante similare, in cadrul comunitatii:<br />
standardul terapeutic.<br />
Daca insa, in trecut, termenul „comunitate” avea o semnificaţie îndeosebi<br />
geografica, in prezent se presupune ca toţi medicii care au o anumita specializare sunt<br />
la curent cu ultimele descoperiri in domeniu. Datoria profesionala de a se menţine le<br />
un anumit standard terapeutic nu presupune doar acumularea unor anumite cunoştinţe<br />
la un moment dat, ci pregătirea si auto-informarea permanenta, educaţia continua.<br />
Astăzi, comunitatea înseamnă „comunitatea specialităţii” respective.<br />
Cadrul <strong>medical</strong> trebuie sa acţioneze in aşa fel incat sa nu-si pună pacienţii in<br />
pericol. In momentul in care acţionează nerespectând obligaţiile sale profesionale si<br />
standardele recunoscute ale comunitatii <strong>medical</strong>e din care face parte, profesionistul<br />
realizează acea incalcare a obligaţiei profesionale, in sensul neîndeplinirii acesteia<br />
sau al îndeplinirii ei defectuoase, fapt ce poate constitui punctul de plecare pentru un<br />
litigiu.<br />
Se considera 13<br />
ca se incalca obligatia profesionala atunci cand (1) exista o<br />
practica uzuala si normala in domeniu, (2) pe care medicul invinuit nu a adoptat-o, si<br />
(3) se stabileste ca un alt medic, detinator al unor cunostinte de specialitate de nivel<br />
mediu, actionand cu diligenta obisnuita, nu ar fi procedat in acelasi fel ca medicul<br />
invinuit.<br />
Astfel, de exemplu, cauzele obisnuite care dau nastere la litigii, in obstetrica –<br />
ginecologie pot fi, de regula, intalnite si in alte specialitati: omisiunea de a obtine<br />
consimtamantul informat al pacientului, incapacitatea de a reduce substantial riscurile<br />
interventiei <strong>medical</strong>e precum si gravitatea complicatiilor, incapacitatea de a acorda<br />
ingrijiri <strong>medical</strong>e de urgenta in timp util, omisiunea de a insera toate datele referitoare<br />
la ingrijirea <strong>medical</strong>a in dosarul pacientului, omisiunea de a obtine opinii <strong>medical</strong>e<br />
conexe necesare si de a implica specialistii in cauza in administrarea cazului in timp<br />
optim, incapacitatea de a coordona echipa <strong>medical</strong>a care acorda ingrijiri pacientului in<br />
cauza si de a informa corespunzator, cu privire la evolutia tratamentului, atat pacientul<br />
cat si familia acestuia, etc..<br />
Sunt insa si aspecte specifice domeniului: intarzierea diagnosticarii cancerului,<br />
complicatiile legate de asistenta <strong>medical</strong>a prenatala si nastere, complicatiile legate de<br />
inducerea artificiala a travaliului, hemoragia obstetrica.<br />
Pentru intrunirea conditiilor de existenta in vederea constatarii unui caz de<br />
malpraxis <strong>medical</strong> este necesara si producerea unui prejudiciu. Comportamentul unui<br />
cadru <strong>medical</strong> poate fi reprobabil si lipsit de profesionalism, insa in absenta unui<br />
13 1955 SC 200 (Court of Session) cited in M. Jones, Medical Negligence, London, Sweet & Maxwell,<br />
2003, 208, cited in Herman Nys, “Report on Medical Liability in Council of Europe Member States” –<br />
European Committee in Legal Co-operation, Strasbourg, March 2005, pag. 10.<br />
18
prejudiciu nu exista o baza reala pentru initierea unui litigiu in domeniul<br />
malpraxisului <strong>medical</strong>. Prejudiciul poate fi fizic, psihic, emoţional sau doar financiar,<br />
poate afecta persoana pacientului sau doar proprietatea acestuia. Pacientul trebuie insa<br />
sa faca dovada ca a suferit respectivul prejudiciu si ca acest aspect poate fi cumva<br />
reparabil, prin compensarea pierderilor suferite prin despăgubirea sa. Atat variantele<br />
posibile de prejudiciu, precum si modalitatile specifice de recuperare a prejudiciului<br />
produs, sunt prezentate in capitolul referitor la raspundere, intrucat isi gasesc mai bine<br />
locul in contextul trasat de tipurile de raspundere legala.<br />
De asemenea, pacientul trebuie sa demonstreze ca a suferit respectivul<br />
prejudiciu ca rezultat al comportamentului culpabil al cadrului <strong>medical</strong>, in urma<br />
incalcarii de către acesta a obligaţiei profesionale pe care o avea si a standardului<br />
corelativ de practica <strong>medical</strong>a. In acest sens, trebuie demonstrata si legătura de<br />
cauzalitate intre comportamentul cadrului <strong>medical</strong> si prejudiciul suferit de pacient. In<br />
cazurile de malpraxis <strong>medical</strong>, acesta se considera a fi, de regula, elementul cel mai<br />
greu de demonstrat. Întotdeauna trebuie avute in vedere atât aspectele de fapt cat si<br />
cele de drept, întrucât se considera ca, chiar daca un anumit detaliu de fapt poate sa fi<br />
contribuit la producerea rezultatului vatamator, este totuşi posibil ca, din punct de<br />
vedere legal, sa nu existe legătura de cauzalitate, sau ca respectivul detaliu sa nu fi<br />
avut un rol determinant in inlantuirea faptica. 14<br />
Doctrina si practica de specialitate menţionează, ca metode utilizate in<br />
determinarea legăturii de cauzalitate, atât eficienta criteriului „sine qua non” cat si<br />
diferenţierea cauzelor determinante de ce care au doar un rol înlesnitor pentru<br />
producerea rezultatului final.<br />
In numeroase cazuri se arata, in mod corect, ca sarcina probei este impartita<br />
intre pacient si medic, urmand ca pacientul sa administreze toate probele in acuzare,<br />
atat cu privire la actiunile si omisiunile necorespunzatoare ale medicului, cat si cu<br />
privire la existenta legaturii de cauzalitate intre acestea si rezultatul vatamator produs,<br />
iar medicul sa administreze probele ce-i revin, in apararea sa. Rationamentul pentru<br />
acest mecanism si in special pentru datoria pacientului de a administra probele privind<br />
ingrijirile <strong>medical</strong>e necorespunzatoare si incalcarea obligatiei profesionale de catre<br />
medic se bazeaza pe faptul ca medicul nu este tinut sa garanteze succesul<br />
tratamentului, ci doar sa depuna un efort constient si constant sa vindece pacientul.<br />
Cat priveste raspunderea <strong>medical</strong>a a echipei sau a unitatii <strong>medical</strong>e pentru<br />
faptele personalului in subordine, pacientul trebuie doar sa arate ca, in cursul<br />
ingrijirilor de care a beneficiat, s-a produs o greseala profesionala, fara a fi necesara<br />
identificarea cu claritate a celor ce s-ar putea face vinovati pentru asistenta <strong>medical</strong>a<br />
necorespunzatoare.<br />
Pentru interpretarea si evaluarea corecta a probelor administrate, mai ales in<br />
ceea ce priveste informatiile de natura <strong>medical</strong>a, este deseori necesara opinia unui<br />
expert; expertii sunt insa solicitati doar in vederea analizarii informatiilor deja<br />
existente, si nu au rol de sursa de noi informatii; mai mult, trebuie sa se limiteze la a<br />
inainta opinii pertinente si atent motivate cu privire la datele concrete ale cazului, cu<br />
privire la respectarea de catre cadrele <strong>medical</strong>e a principiilor si obligatiilor<br />
profesionale, si sa raspunda cu acuratete la intrebarile partilor si ale instantei.<br />
Dincolo de aceste metode a caror aplicabilitate se regaseste si conform<br />
15<br />
prevederilor recente ale legislaţiei romane, doctrina străina – in special cea<br />
americana – invoca si teoria „res ipsa loquitur” („lucrurile vorbesc de la sine”), cu<br />
14 Beth Walston – Dunham, op. cit., pag.4<br />
15 Beth Walston – Dunham, op. cit., pag.9<br />
19
larga aplicabilitate atât in cazul răspunderii obiective, bazate pe defectele produselor<br />
farmaceutice si echipamentelor <strong>medical</strong>e cat si, mai ales, atunci când in mod<br />
inechitabil, pacientul – victima se găseşte intr-o poziţie de inferioritate,<br />
dezavantajoasa, fata de cadrul <strong>medical</strong>, din perspectiva posibilităţii reale de a<br />
demonstra existenta comportamentului culpabil, atunci când respectivul cadru<br />
<strong>medical</strong> deţine controlul asupra mijloacelor de proba pertinente si utile. Exemplul<br />
tipic invoca situatia in care pacientul, supus unei interventii chirurgicale, se afla sub<br />
anestezie in momentul producerii incidentului care a determinat prejudiciul suferit;<br />
dintr-o astfel de postura, ar fi imposibil ca acesta saa cunoasca circumstantele in care<br />
a avut loc vatamarea, si ar fi extrem de dificil sa identifice cauzele si conexiunile<br />
specifice. La fel, este invocata situatia pacientului programat sa fie operat la piciorul<br />
drept, si care, odata trezit din anestezie, constata ca ii fusese operat piciorul stang.<br />
Doctrina si practica judiciara, dar si legea romana prevăd si situaţii in care<br />
este înlăturata răspunderea pentru prejudiciile produse in exercitarea<br />
profesiunii, de către personalul <strong>medical</strong>, considerându-se ca, in anumite condiţii, nu<br />
poate fi reţinut comportamentul cadrelor <strong>medical</strong>e drept culpabil:<br />
a) „când acestea (daunele si prejudiciile – subl. ns.) se datorează condiţiilor de<br />
lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic si tratament, infecţiilor<br />
nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor si riscurilor in general acceptate ale<br />
metodelor de investigaţie si tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare,<br />
echipamentelor si dispozitivelor <strong>medical</strong>e, substanţelor <strong>medical</strong>e si sanitare folosite” –<br />
art. 643 alin. 2 lit. a, Legea nr. 95/2006<br />
In acest caz intervine insa răspunderea corelativa a unitatilor sanitare publice<br />
sau private, sau raspunderea producatorilor de medicamente si echipament <strong>medical</strong>, in<br />
condiţiile prevăzute de lege.<br />
Consideram ca raspunderea personalului <strong>medical</strong> poate interveni in astfel de<br />
conditii, daca faptele cadrelor <strong>medical</strong>e fac parte din antecedenta cauzala a<br />
rezultatului prejudiciabil pentru pacient, bineinteles proportional cu gradul de<br />
vinovatie constatat.<br />
b) „când acţionează cu buna-credinţa in situaţii de urgenta, cu respectarea<br />
competentei acordate” – art. 643 alin. 2 lit. b, Legea nr. 95/2006 – aceste prevederi<br />
trebuie coroborate cu cele ale art. 642 alin. 4 din legea mentionata anterior, potrivit<br />
cărora „personalul <strong>medical</strong> răspunde civil pentru prejudiciile produse in exercitarea<br />
profesiei si atunci când isi depaseste limitele competentei, cu excepţia cazurilor de<br />
urgenta in care nu este disponibil personal <strong>medical</strong> ce are competenta necesara”.<br />
Competenta cadrelor <strong>medical</strong>e se stabileşte conform standardelor terapeutice<br />
recunoscute precum si in legătura cu atribuţiile stabilite in sarcina fiecărui membru al<br />
personalului <strong>medical</strong> in unităţile sanitare publice sau private unde activează.<br />
c) atunci când se obţine, conform legii, consimtamantul informat al<br />
pacientului, si nu se acţionează contrar acestui consimtamant.<br />
Consimtamantul informat al pacientului nu este prevazut expres in legislatia<br />
speciala <strong>medical</strong>a ca si cauza exoneratoare de raspundere a medicului care acorda<br />
ingrijirile conform acestui acord exprimat, dar aceasta concluzie decurge firesc din<br />
interpretarea stipulatiilor legislatiei speciale, prin coroborare cu normele de generala<br />
aplicare, de natura penala sau civila. Acest rol insa se mentine doar atat timp cat<br />
cadrul <strong>medical</strong> respecta limitele stabilite de consimtamantul informat, documentat<br />
corespunzator in dosarul <strong>medical</strong> al pacientului, atat din perspectiva explicatiilor<br />
prealabile, cat si ca etapizare si continut al stabilirii diagnosticului si alegerii si<br />
aplicarii tratamentului specific. Aspectele referitoare la consimtamantul informat si<br />
20
limitele acordarii asistentei <strong>medical</strong>e din aceasta perspectiva trebuie interpretate si<br />
intelese si din prisma reglementarilor in vigoare cu privire la situatiile de urgenta.<br />
Legea 95/2006 prevede ca „medicul curant, asistentul <strong>medical</strong>/ moaşa răspund<br />
atunci când nu obţin consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentanţilor<br />
legali ai acestuia, cu excepţia cazurilor in care pacientul este lipsit de discernământ,<br />
iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, datorita<br />
situaţiei de urgenta” (art. 651 alin. 1).<br />
Cercetările 16<br />
demonstreaza ca majoritatea litigiilor care pornesc in legătura cu<br />
aspectele legate de consimtamantul informat al pacientului se refera la doua detalii:<br />
(1) absenta redactării intr-un document special, distinct, a tuturor informaţiilor<br />
discutate cu pacientul, si (2) absenta definirii clare a posibilelor rezultate ce pot urma<br />
tratamentul sau intervenţia respectiva, pentru ca aşteptările pacientului sa fie unele<br />
realiste.<br />
Pentru ca pacientul sa fie capabil sa-si exprime consimtamantul, trebuie sa i se<br />
furnizeze toate datele relevante pentru finalizarea procesului decizional. Este<br />
prerogativa pacientului, si nu a medicului, sa hotărască ce tratament corespunde cel<br />
mai bine intereselor sale. In acest sens se exprima si legea romana: conform art. 649<br />
din Legea nr. 95/2006 pacientului i se solicita acordul scris, după ce i s-au prezentat<br />
„la un nivel ştiinţific rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia”, informaţii cu<br />
privire la diagnostic, natura si scopul tratamentului, riscurile si consecinţele<br />
tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile si consecinţele lor<br />
precum si prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului.<br />
Inainte de a decide in favoarea consimtamantului informat ca si cauza<br />
exoneratoare de raspundere, in temeiul lipsei vinovatiei cadrului <strong>medical</strong> sau chiar<br />
echipei <strong>medical</strong>e care a acordat ingrijirile, in practica, consideram ca se impune luarea<br />
in considerare, de la caz la caz, a urmatoarelor aspecte:<br />
(1) A intervenit cu adevarat o urgenta <strong>medical</strong>a sau o circumstanta neasteptata<br />
care a impus administrarea imediata a tratamentului <strong>medical</strong> independent de<br />
existenta consimtamantului informat in acest sens?<br />
(2) Au fost oferite – fie pacientului competent, fie reprezentantului sau legal –<br />
atat informatii corespunzatoare cat si solutii alternative rezonabile prin<br />
prisma tuturor riscurilor semnificative si a tuturor beneficiilor tratamentului<br />
propus?<br />
(3) Atunci cand consimtamantul a fost acordat de catre pacient, au fost<br />
explicatiile oferite si fisa de consimtamant semnata intr-un moment si in<br />
conditii in care pacientul putea sa gandeasca limpede si sa proceseze corect<br />
informatiile care i-au fost prezentate (de exemplu, nu sub influenta<br />
medicatieicare i-ar fi putut afecta judecata/puterea de decizie)?<br />
(4) S-a oferit pacientului/reprezentantului sau legal ocazia sa puna intrebari si sa<br />
primeasca raspunsuri cu privire la tratamentul propus, riscuri si beneficii?<br />
(5) Exista vreo dovada cu privire la faptul ca, daca pacientului/reprezentantului<br />
sau legal li s-ar fi acordat informatii in mod adecvat precum si ocazia de a<br />
pune intrebari cu privire la tratamentul propus, respectivul tratament ar fi fost<br />
refuzat?<br />
16 Jack M. Schneider, MD, „Malpractice and Medical Practice”, - in „Medical Malpractice. A<br />
Physician’s Sourcebook”, Humana Press, USA, 2005, pag.140<br />
21
CAP. IV IMPLICATII: CONTEXT, EZITARI, LIMITE.<br />
Cele mai multe acuzaţii de malpraxis <strong>medical</strong> iau naştere atunci când pacientul<br />
căruia i-au fost furnizate respectivele servicii <strong>medical</strong>e consideră nesatisfăcător, dintrun<br />
motiv sau altul, rezultatul final obţinut. Însă sursele posibile ale insatisfacţiei sale<br />
pot fi tot atât de diferite şi variate precum sunt şi persoanele implicate în actul <strong>medical</strong><br />
– ca subiecţi activi sau pasivi. Adevărul este că practica <strong>medical</strong>ă lucrează cu un<br />
număr infinit de variabile, care, la fel, pot determina nenumărate rezultate. Marea<br />
majoritate a tratamentelor sunt încununate de succes; având în vedere constantul<br />
progres tehnologic, medicina devine pe zi ce trece mai mult ştiinţă decât artă. Cu toate<br />
acestea, apar şi situaţii în care cadrele <strong>medical</strong>e interpretează eronat anumite date, sau<br />
dau dovadă de mai puţină pricepere în efectuarea actului <strong>medical</strong>, sau în care<br />
pacientul interpretează rezultatul obţinut ca fiind categoric sub aşteptările sale, iar în<br />
aceste situaţii există temeiul pentru invocarea răspunderii <strong>medical</strong>e.<br />
Odată cu dobândirea dreptului de a profesa, medicul depune jurământul lui<br />
Hippokrates – în formularea sa modernă, aşa cum a fost acesta adoptat de Asociaţia<br />
Medicală Mondială în cadrul Declaraţiei de la Geneva din 1975.<br />
Mai mult, unul dintre principiile de bază ale profesiunii <strong>medical</strong>e este<br />
„primum non nocere “ (înainte de toate să nu vătămăm – first do not harm).<br />
În acest context, se pune problema cum va fi tras la răspundere un medic care,<br />
în exercitarea profesiei nu numai că nu acţionează conform principiilor hipocratice,<br />
dar mai şi vatămă pe cel care, în virtutea rolului sau social, îl respectă şi îi cere<br />
ajutorul.<br />
În soluţionarea acestei probleme plecam de la obligaţiile ce incumbă cadrului<br />
<strong>medical</strong>: acestea au o dublă natură – etică şi juridică. Astfel, modelul de conduită<br />
<strong>medical</strong>ă este trasat atât de Codul de deontologie <strong>medical</strong>ă, cât şi de legile în vigoare,<br />
specifice (Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, Legea drepturilor<br />
pacientului nr. 46/2003, Ordinul nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de<br />
supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare,<br />
Norma metodologica de aplicare a titlului XV „Raspunderea civila a personalului<br />
<strong>medical</strong> si a furnizorului de produse si servicii <strong>medical</strong>e, sanitare si farmaceutice” din<br />
Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, etc.) sau de drept comun<br />
(Codul civil, Codul penal).<br />
În stabilirea răspunderii cadrului <strong>medical</strong>, este unanim acceptată teza<br />
răspunderii bazată pe greseala, cu efecte pozitive atât din perspectiva medicului, care<br />
nu devine un inhibat din punct de vedere profesional, terorizat fiind de obsesia<br />
răspunderii, cât şi din perspectiva pacientului, care va fi expus doar unor riscuri cât<br />
mai rare şi minore. Raspunderea obiectiva – „strict liability” – incidenta chiar si in<br />
absenta dovedirii vreunei forme de vinovatie, este exceptia, ca de altfel si posibilitatea<br />
raspunderii in absenta demonstrarii cu claritate a legaturii de cauzalitate intre fapta si<br />
rezultatul prejudiciabil, atunci cand „lucrurile vorbesc de la sine” – „res ipsa<br />
loquitur”.<br />
Doctrina şi practica sunt constante în precizarea şi solicitarea condiţiilor de<br />
existenţă în privinţa cazurilor de malpraxis <strong>medical</strong>.<br />
Obligaţia profesională a medicului este considerată a fi în primul rând una de<br />
diligenţă; el trebuie să exercite o îngrijire normală, rezonabilă, pe care ar exercita-o şi<br />
alt medic cu pregătirea şi experienţa sa, în condiţiile date. Astfel, grija rezonabilă a<br />
medicului este apreciată prin prisma circumstanţelor în care a acţionat.<br />
Standardele terapeutice – conform legislaţiei române în vigoare – sunt cele<br />
stabilite prin ghidurile de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel<br />
22
naţional sau, în lipsa acestora, prin standardele recunoscute de comunitatea <strong>medical</strong>ă a<br />
specialităţii respective. Legislatia recenta (Norma metodologica de aplicare a titlului<br />
XV „Raspunderea civila a personalului <strong>medical</strong> si a furnizorului de produse si servicii<br />
<strong>medical</strong>e, sanitare si farmaceutice” din Legea nr. 95/2006 privind reforma in<br />
domeniul sanatatii) precizeaza obligatia furnizorilor de servicii <strong>medical</strong>e de a respecta<br />
standarde europene recunoscute de comunitatea <strong>medical</strong>a a specialitatii respective,<br />
standarde ce vor putea fi actualizate periodic, in functie de dezvoltarea stiintifica<br />
<strong>medical</strong>a.<br />
Încălcarea obligaţiei profesionale poate avea loc atât printr-o acţiune, cât şi<br />
printr-o inacţiune – atunci când există obligaţia legală de a nu rămâne în pasivitate.<br />
Atât acţiunea cât şi omisiunea cadrului <strong>medical</strong> de a-şi îndeplini cu conştiinciozitate şi<br />
competenţă îndatoririle profesionale pot atrage răspunderea penală, civilă, sau<br />
disciplinară, după caz, fără ca una dintre aceste forme de răspundere să le excludă pe<br />
celelalte.<br />
În momentul în care are loc încălcarea obligaţiei profesionale şi, respectiv,<br />
nerespectarea standardului terapeutic acceptabil, iar acţiunea sau omisiunea sunt<br />
realizate de către cadrul <strong>medical</strong> cu vinovăţie, este necesară, în funcţie de toate<br />
împrejurările săvârşirii faptei, stabilirea formei de vinovăţie corespunzătoare. Trebuie<br />
făcute anumite precizări, si cu această ocazie, cu privire la sarcina probei. Astfel, în<br />
cazul unei răspunderi penale sau în cazul răspunderii civile delictuale, obligatia<br />
medicului fiind de diligenta, pacientul este cel care trebuie să demonstreze că medicul<br />
a acţionat cu vinovăţie, după cum trebuie să facă proba legăturii de cauzalitate între<br />
prejudiciul suferit şi acţiunea sau omisiunea vinovată a cadrului <strong>medical</strong>. Dimpotrivă,<br />
în cazul reţinerii răspunderii civile contractuale, sarcina probei îi incumbă<br />
profesionistului, care trebuie să demonstreze că şi-a îndeplinit corect obligaţiile<br />
profesionale. In materie contractuala, obligatia medicului fiind de rezultat, pacientul<br />
trebuie doar sa dovedeasca existenta obligatiei nascute din contract si faptul<br />
neexecutarii ei totale sau partiale, a executarii necorespunzatoare sau cu intarziere.<br />
Odata demonstrate aceste aspecte, vinovatia medicului se prezuma, si el este cel care<br />
trebuie sa probeze, eventual, contrariul, in aparare.<br />
Nu trebuie sa uitam nici ca, indiferent de natura raspunderii, tot medicul este<br />
cel care trebuie sa faca dovada respectarii prevederilor legale cu privire la acordarea<br />
consimtamantului informat.<br />
Pentru a exista răspundere pentru malpraxis-ul <strong>medical</strong>, este imperios necesar<br />
ca pacientul să fi suferit un prejudiciu, şi între încălcarea – omisivă sau comisivă – a<br />
obligaţiei profesionale şi acest prejudiciu să se stabilească o legătură de cauzalitate.<br />
Mai mult, chiar şi în cazul teoriei res ipsa loquitur, unde nu se poate arăta clar modul<br />
de producere al rezultatului şi lanţul desfăşurării evenimentelor, este cerută<br />
întotdeauna evidenţierea prejudiciului.<br />
Doctrina si jurisprudenta romana diferentiaza doar prejudiciul patrimonial de<br />
cel nepatrimonial, insa nu fac nici o referire cu privire la un prejudiciu biologic<br />
propriu-zis. In schimb, se precizeaza ca „repararea asa-zisului prejudiciu de agrement<br />
s-a putut dispune prin largirea notiunii de prejudiciu moral, iar a prejudiciilor rezultate<br />
din atingeri aduse integritatii corporale sau sanatatii prin aprecierea mai larga a<br />
daunelor materiale.<br />
In literatura de specialitate europeana, prejudiciul biologic este considerat a fi<br />
consecinţa normală şi imediată a comportamentului <strong>medical</strong> vizat şi constă în<br />
determinarea diminuării sau încetării unor funcţii fundamentale fizico-psihice ale<br />
organismului uman ca, de exemplu, capacitatea generică de a munci, capacitatea de a<br />
dezvolta relaţii sociale şi de familie, posibilitatea de a-şi îmbunătăţi pregătirea<br />
23
profesională, cea de a procrea, de a-şi fructifica timpul liber, etc. Anumite atitudini<br />
vătămătoare pot afecta, într-un sens sau altul, aceste capacităţi. Astfel, o cicatrice<br />
permanentă pe faţa unei femei tinere îi poate diminua acesteia posibilitatea de a<br />
dezvolta relaţii sociale, dar şi posibilitatea de a se angaja la o anumită firmă.<br />
Prejudiciul moral constituie o lezare nepatrimonială a persoanei vătămate<br />
(pecunia/pretium doloris), care nu se confundă cu prejudiciul biologic. Prejudiciul<br />
moral reprezinta o tulburare psihică trecătoare şi subiectivă, corelativă suferinţei<br />
fizice temporare şi resentimentelor faţă de cadrul <strong>medical</strong> vinovat şi faptele acestuia.<br />
Prejudiciul patrimonial este reprezentat de cheltuielile ocazionate de<br />
tratament, angajarea personalului <strong>medical</strong> suplimentar (de exemplu o asistentă care să<br />
supravegheze în permanenţă pacientul lezat), etc. – deci de paguba efectivă –<br />
(damnum emergens), dar şi de beneficiul nerealizat (lucrum cessans) tocmai din cauza<br />
vătămării suferite şi a evoluţiei ulterioare a pacientului – de exemplu pierderea sau<br />
diminuarea surselor de câştig, ca urmare a leziunilor majore, fizice sau psihice care<br />
sunt prevăzute ca şi prejudiciu biologic, şi care au dus la pierderea capacităţii de a<br />
lucra. Pierderea sau diminuarea surselor de câştig trebuie demonstrată prin probele<br />
administrate şi trebuie să se refere la privarea efectivă de o valoare economică<br />
concretă ce definea constant patrimoniul persoanei vătămate, anterior, şi nu la un<br />
singur moment rentabil din evoluţia profesională a acesteia.<br />
În caz de deces al pacientului, repararea prejudiciului patrimonial poate fi<br />
obţinută de membrii familiei sau de către persoanele apropriate care trăiau din<br />
câştigurile realizate de acesta, însă doar în limita sumelor care le-ar fi fost destinate.<br />
Prejudiciul poate fi rezultatul actiunii propriu-zise a medicului, sau rezultatul<br />
ingrijirilor <strong>medical</strong>e acordate de personalul <strong>medical</strong> din echipa acestuia, precum si<br />
urmarea neglijentei in organizarea activitatilor in unitatea <strong>medical</strong>a in care este<br />
administrat tratamentul. De asemenea, prejudiciul poate fi determinat de greseala<br />
medicului in acordarea ingrijirilor <strong>medical</strong>e, dar poate fi si consecinta prestarii<br />
serviciilor <strong>medical</strong>e lege artis, cu respectarea standardelor terapeutice in specialitatea<br />
respectiva, insa fara consimtamantul informat al pacientului sau cu depasirea limitelor<br />
acestui consimtamant.<br />
Pentru a putea obtine repararea prejudiciului patrimonial, este necesar sa se<br />
demonstreze caracterul cert al acestuia, precum si ca prejudiciul nu a fost reparat.<br />
Doctrina romana distinge, in special in materie de drept <strong>medical</strong> 17<br />
, si intre (a)<br />
prejudiciile cauzate personalitatii fizice sau prejudiciile corporale, in care include<br />
atingerile aduse sanatatii si integritatii corporale corespunzatoare pretium doloris, dar<br />
si prejudiciul de agrement (constand in pierderea sau restrangerea posibilitatilor fiintei<br />
umane de a se bucura de satisfactiile si placerile normale ale vietii), si prejudiciul<br />
estetic (atingeri aduse armoniei fizice si infatisarii unei persoane – cicatrici, mutilari,<br />
desfigurari – corespunzatoare pretium pulchritudinis) si, respectiv, (b) prejudiciile<br />
cauzate personalitatii afective, categorie in care sunt incluse durerile psihice<br />
determinate.<br />
Managementul riscului<br />
Cu cât o terapie este mai complexă, cu cât aceasta poate aduce beneficii mai<br />
mari pacientului, cu atât riscurile pe care aceasta le implică sunt mai mari, astfel încât<br />
medicul trebuie să evalueze, pe cât posibil, cât mai corect aceste riscuri, să înţeleagă<br />
ab initio în ce măsură pot face rău pacientului şi în ce măsură îi pot profita, precum si<br />
să estimeze în ce condiţii poate sa-şi asume aceste riscuri.<br />
17 Aurel Teodor Moldovan, “Tratat de drept <strong>medical</strong>”, Ed. All Beck, 2002, pag. 357.<br />
24
Unele riscuri sunt inevitabile. Într-o astfel de situaţie, este necesară<br />
compararea avantajelor cu dezavantajele neasumării riscului şi luarea unei decizii prin<br />
situarea în prim plan a beneficiilor pe care le poate avea pacientul. Dacă, prin<br />
neasumarea riscurilor, însăşi sănătatea pacientului este periclitată, devine justificată<br />
aplicarea respectivului tratament,chiar dacă riscurile procedurilor <strong>medical</strong>e sunt mai<br />
mari. Dacă însă afecţiunea este minora, trebuie evitate chiar şi riscurile minore: „când<br />
un test pentru stabilirea diagnosticului comportă riscul unei reacţii adverse, atunci nu<br />
există nici o indicaţie clinică pentru efectuarea unui astfel de test, motiv pentru care<br />
ele nu pot fi nici justificate” 18<br />
. De asemenea, în unele împrejurări ignorarea riscurilor<br />
mici este rezonabilă, deoarece şansa de a se materializa este departe, iar costurile de a<br />
le lua în calcul sunt mari. Dimpotrivă, când preţul evitării riscului este minim,<br />
doctorul poate fi neglijent ignorând chiar un risc îndepărtat ca realizare.<br />
Este considerata esentiala protectia, in masura posibilitatilor, referitoare la<br />
posologia riscului, dintr-o dubla perspectiva: ca risc al terapiei, a carui asumare poate<br />
duce sau nu la succes, si ca risc personal al medicului care, dovedind curaj si<br />
devotament in lupta cu boala, poate fi gresit inteles, mai ales in cazul unui rezultat<br />
nefavorabil, si poate suporta consecinte deosebit de nefaste pentru cariera sa. Aceste<br />
variante nu se exclud ci, dimpotriva, coexista si apar profesionistilor, de cele mai<br />
multe ori, ca interdependente.<br />
Problemele legate de asumarea riscului au preocupat întotdeauna cadrele<br />
<strong>medical</strong>e. Dincolo însă de aspectele care ţin de motivaţia intrinsecă a actului <strong>medical</strong><br />
util şi oportun, în faţa avalanşei de litigii ocazionate de cazurile de malpraxis <strong>medical</strong>,<br />
o serie de unităţi sanitare publice şi private fie au instituit fie fac eforturi pentru a<br />
concepe adevărate departamente care supraveghează tocmai gestionarea riscurilor<br />
19<br />
inerente practicii <strong>medical</strong>e. Astfel, aceste departamente de „risk management”<br />
dezvoltă o serie de activităţi specifice care ţin, în primul rând, de identificarea<br />
posibilelor pericole legate de desfăşurarea activităţii cadrelor <strong>medical</strong>e şi<br />
implementarea masurilor necesare pentru eliminarea sau cel puţin diminuarea<br />
riscurilor legate de acestea. Apoi, se urmăreşte asigurarea unui mediu sigur atât din<br />
perspectiva desfăşurării efective, fizice, a actului <strong>medical</strong>, cât şi din punct de vedere<br />
legal, etapă care poate include inspecţii periodice, pregătirea continuă a personalului,<br />
verificări ale procedurilor şi ale echipamentelor.<br />
În ceea ce priveşte relaţiile specifice de tipul medic – pacient, aceste<br />
departamente controlează îndeplinirea tuturor cerinţelor legate de procedura<br />
consimţământului informat, de păstrarea confidenţialităţii asupra informaţiilor aflate<br />
de la pacient, verifică întocmirea documentaţiei corespunzătoare actelor <strong>medical</strong>e<br />
efectuate, dar şi alte aspecte legate, de exemplu, de calificările şi studiile personalului<br />
<strong>medical</strong>, de siguranţa în cadrul unităţii <strong>medical</strong>e respective, etc.<br />
Acolo unde astfel de departamente nu au inca o existenta certa, se recunosc<br />
insa necesitatea si eficienta lor, se cauta si se propun solutii, se fac incercari.<br />
Departamentele distincte cu rol de coordonare si control in acest sens (hemovigilenta,<br />
farmacovigilenta, prevenira si controlul infectiilor nososcomiale) incearca a se reuni<br />
intr-un serviciu unic, cu atributii complexe.<br />
Răspunderea disciplinară este cea mai uşoară, dar şi cea mai des uzitată<br />
formă de răspundere <strong>medical</strong>ă, întrucât ea decurge în mod firesc din normele de<br />
18 Aurel Teodor Moldovan, „Tratat de drept <strong>medical</strong>”, Ed. All Beck, Bucureşti, 2002, pag.418.<br />
19 Beth Walston-Dunham, op.cit., pag.132, cap. „Risk Management Issues in the Health Care Industry”<br />
25
conduită profesională şi din modul în care fiecare cadru <strong>medical</strong> îşi îndeplineşte<br />
obligaţiile.<br />
Obligaţiile medicului decurg atât din Codul de deontologie <strong>medical</strong>ă, cât şi din<br />
Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, şi din alte legi şi regulamente<br />
specifice.<br />
Pe cale de consecinta, Statutul Colegiului Medicilor din Romania considera ca<br />
fiind abatere disciplinara „fapta savarsita cu vinovatie prin care se incalca juramantul<br />
depus, legile si regulamentele specifice profesiei de medic, Codul de deontologie<br />
<strong>medical</strong>a, prevederile statutului, deciziile obligatorii adoptate de Colegiul Medicilor<br />
din Romania, precum si orice alta fapta savarsita in legatura cu profesia sau in afara<br />
acesteia, care este de natura sa prejudicieze onoarea si prestigiul profesiei sau ale<br />
corpului profesional.”<br />
Ca organ de jurisdicţie profesională însă, Colegiul Medicilor este cel care<br />
organizează judecarea cazurilor de abateri de la normele de etică profesională, de<br />
deontologie <strong>medical</strong>ă şi de la regulile de bună practică profesională.<br />
Acţiunea disciplinară împotriva medicului poate fi pornită în termen de cel<br />
mult 6 luni de la data săvârşirii faptei sau de la data cunoaşterii consecinţelor<br />
prejudiciabile. Plângerea se depune la colegiul teritorial al cărui membru este medicul<br />
şi se soluţionează de către comisia de disciplină a colegiului respectiv, independentă<br />
de conducerea acestuia şi respectiv de către comisia superioară de disciplină, dacă<br />
medicul este membru al organelor de conducere la nivel teritorial sau naţional. In<br />
cazul medicilor cetateni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat<br />
apartinand Spatiului Economic European sau ai Confederatiei Elvetiene, plangerea<br />
trebuie depusa la colegiul in a carui raza medicul respectiv isi desfasoara activitatea.<br />
Ancheta disciplinară se exercită prin persoane desemnate în acest scop de<br />
către biroul consiliului colegiului teritorial sau, după caz, de către Biroul executiv al<br />
Colegiului Medicilor din România. De asemenea, unităţile sanitare sau cele de<br />
medicină legală au obligaţia de a pune la dispoziţia comisiilor de disciplină sau<br />
persoanelor desemnate cu investigarea abaterilor disciplinare documentele <strong>medical</strong>e<br />
solicitate, precum şi orice alte date şi informaţii necesare soluţionării cauzei.<br />
Procedura judecării abaterilor este cea prevăzută în Statutul Colegiului<br />
Medicilor din România.<br />
Dacă plângerea este admisă de către comisia de disciplină, se pot aplica<br />
următoarele sancţiuni disciplinare, conform art. 447 alin. 1 din Legea 95/2006: „ a.<br />
mustrare;<br />
b. avertisment;<br />
c. vot de blam;<br />
d. amendă;<br />
e. interdicţia de a exercita profesia ori anumite activităţi <strong>medical</strong>e pe o<br />
perioadă de la o lună la un an;<br />
f. retragerea calităţii de membru al Colegiului Medicilor din România”.<br />
Această ultimă sancţiune operează de drept pe durata stabilită prin hotărâre<br />
definitivă de instanţele judecătoreşti cu privire la interzicerea exercitării profesiei.<br />
De asemenea, în funcţie de împrejurări, comisia de disciplină poate aprecia ca,<br />
pe lângă una din sancţiunile disciplinare prevăzute în art. 447, medicul sancţionat să<br />
fie obligat la efectuarea unor cursuri de perfecţionare sau de educaţie <strong>medical</strong>ă sau la<br />
alte forme de pregătire profesională, urmând ca radierea sancţiunii disciplinare<br />
aplicate medicului să aibă loc ulterior numai după prezentarea dovezii ducerii la<br />
îndeplinire a măsurilor dispuse menţionate.<br />
26
Desi recunoastem importanta si necesitatea prevederilor legale referitoare la<br />
sanctionare disciplinara a cadrelor <strong>medical</strong>e care incalca sau executa necorespunzator,<br />
cu vinovatie, obligatiile de natura profesionala, totusi trebuie sa remarcam ca<br />
legiuitorul roman nu precizeaza un aspect esential, si anume ca deciziile comisiilor de<br />
disciplina sau chiar hotararile instantei, in contencios administrativ, cu privire la<br />
sanctiunile disciplinare aplicabile, nu stabilesc vinovatia sau, respectiv, nevinovatia<br />
cadrelor <strong>medical</strong>e in cauza si, de asemenea, nu au decat un rol consultativ, si<br />
nicidecum valoare probatorie intr-un litigiu penal sau civil pe acelasi temei de fapt. O<br />
astfel de concluzie se desprinde insa cu usurinta din stipulatiile legii speciale care<br />
arata ca raspunderea disciplinara nu exclude raspunderea penala, contraventionala sau<br />
civila, conform prevederilor legale si, de asemenea, ca procedura stabilirii cazurilor de<br />
malpraxis nu impiedica liberul acces la justitie potrivit dreptului comun.<br />
Răspunderea penală este, fără îndoială, cea mai severă dintre toate formele<br />
responsabilităţii juridice. La fel ca în orice alt domeniu, şi în ceea ce priveşte<br />
exerciţiul profesiunii <strong>medical</strong>e, răspunderea penală este invocată ori de câte ori<br />
medicul săvârşeşte o infracţiune, fie îndreptată împotriva regulilor de convieţuire<br />
socială, fie prin ignorarea normelor ce definesc practica profesiei.<br />
Accesul la penal este vazut de catre pacient drept calea sigura si cea mai putin<br />
costisitoare pentru a afla daca ingrijirile <strong>medical</strong>e care i-au fost acordate ascund sau<br />
nu vreo gresela a profesionistilor in domeniu. O astfel de solutie reprezinta optiunea<br />
preferata nu doar atunci cand se produce o vatamare majora integritatii fizice a<br />
pacientului, ci si daca, pe fondul unei lipse de comunicare, acesta capata convingerea<br />
ca i se ascund aspecte grave cu privire la evolutia tratamentului si in special in<br />
legatura cu calitatea prestarii serviciilor <strong>medical</strong>e.<br />
Ca si in alte domenii, profesionistii incearca sa evite pe cat posibil intalnirea<br />
cu dreptul penal. In domeniul <strong>medical</strong> cu atat mai mult, si nu numai pentru motivul ca<br />
procedura penala este brutala, fara un respect real acordat prezumtiei de nevinovatie,<br />
si cu etape greoaie si dificil de parcurs si de inteles pentru cei care nu sunt<br />
familiarizati cu sistemul, ci si pentru ca, se pare, in special in instanta, medicii si<br />
juristii vorbesc limbi diferite. Pe fondul culturii profesionale specifice, pentru cadrul<br />
<strong>medical</strong> acuzat, termeni precum „punerea in pericol a vietii unei persoane”, „ucidere<br />
din culpa”, sau „vatamare corporala pe fondul incalcarii obligatiei profesionale de a<br />
acorda ingrijiri <strong>medical</strong>e de urgenta” pot sa aiba un efect teribil, intrucat lovesc in<br />
insasi vocatia <strong>medical</strong>a si pot avea implicatii extrem de grave in plan etic. In plus,<br />
judecatorul doreste de regula raspunsuri clare la intrebari punctuale, care pot sa aiba<br />
legatura cu mecanismul savarsirii faptei. La astfel de intrebari, medicul incearca sa<br />
raspunda intr-o maniera proprie, folosind termeni stiintifici si explicatii care au<br />
legatura cu motivatiile intrinseci ale tratamentului <strong>medical</strong>. Incompatibilitatea intre<br />
cele doua tipuri de discurs este uneori totala. Astfel, se pare ca nu vorbim de o<br />
respingere de principiu a instantei penale din partea cadrelor <strong>medical</strong>e – motivatiile<br />
sunt uneori mai mult decat consistente.<br />
Răspunderea penală a medicului este angajată atunci când, în exerciţiul<br />
profesiei săvârşeşte, cu vinovăţie, o faptă prevăzută în legea penală, care prezintă<br />
pericol social. Prin faptă în sensul malpraxis-ului <strong>medical</strong> se înţelege acea acţiune sau<br />
omisiune a medicului prin care acesta încalcă obligaţia profesională pe care trebuie să<br />
o respecte în virtutea rolului social pe care îl deţine, de exemplu administrează un<br />
tratament nepotrivit, întrucât în mod neglijent nu a stabilit corect diagnosticul prin<br />
luarea necorespunzătoare a anamnezei, sau nu acordă îngrijirile <strong>medical</strong>e de urgenţă,<br />
ignorând starea gravă în care i se adresează pacientul, etc.<br />
27
Atât timp cât se impune o înţelegere a malpraxis-ului <strong>medical</strong>, aşa cum este el<br />
definit în art. 642 din Legea nr. 95/2006 prin prisma tuturor formelor de vinovăţie şi<br />
nu doar prin prisma culpei, consideram că poate exista răspundere penală a medicului<br />
în cazul următoarelor infracţiuni:<br />
1. Omorul, conform art. 174 C. pen.<br />
2. Uciderea din culpă conform art. 178 C.pen..<br />
3. Determinarea sau înlesnirea sinuciderii – conform art. 179 C.pen.<br />
4. Lovirile sau vătămările cauzatoare de moarte, conform art. 183 C.pen.<br />
5. Vătămarea corporală din culpă, conform art. 184 Cod penal.<br />
6. Provocarea ilegală a avortului conform art. 185 C.pen.<br />
7. Divulgarea secretului profesional conform art. 196 C. pen.<br />
8. Violul , conform art.197 C. pen.<br />
9. Actul sexual cu un minor conform art.198 C. pen.<br />
10. Perversiunea sexuală, conform art. 201 C.pen.<br />
11. Exercitarea fără drept a unei profesii, conform art. 281 C.pen.<br />
12.Falsul material în înscrisuri oficiale, conform art. 288 C.pen.<br />
13. Falsul intelectual, conform art. 289 C. pen.<br />
14.Uzul de fals, conform art. 291 C.pen.<br />
Există şi legi speciale care incriminează anumite fapte pe care medicul le-ar<br />
putea săvârşi în cadrul profesiei sale: Legea nr. 282/2005 privind organizarea<br />
activitatii de transfuzie sanguina, donarea de sânge si componente sanguine de origine<br />
umana, precum si asigurarea calitatii si securitatii sanitare, in vederea utilizarii lor<br />
terapeutice; Legea nr. 143/2000 privind prevenirea si combaterea traficului şi<br />
consumului ilicit de droguri , etc.<br />
Cu privire la acţiunea penală împotriva unui membru al Colegiului Medicilor<br />
din România, pentru fapte ce au legătură cu exercitarea profesiei de medic, art. 387<br />
din Legea 95/2006 prevede că aceasta „se pune în mişcare cu înştiinţarea prealabilă a<br />
Colegiului Medicilor al cărui membru este medicul respectiv.”<br />
Dreptul la acţiunea penala se naşte in momentul savarsirii infracţiunii; tot in<br />
acest moment încep sa curgă si termenele de prescripţie, care sunt calculate conform<br />
prevederilor Codului penal, fara vreo reglementare speciala.<br />
De asemenea, instanţele de judecată „vor comunica Colegiului Medicilor din<br />
România hotărârile judecătoreşti rămase definitive, prin care s-au pronunţat cu privire<br />
la fapte exercitate în timpul şi în legătură cu profesia, de către medici pe teritoriul<br />
României.”.<br />
Urmeaza ca practica judiciara sa stabileasca, de la caz la caz, in functie de<br />
particularitati si de specificul profesiei <strong>medical</strong>e, incadrarile cele mai potrivile.<br />
Răspunderea civila<br />
In reglementarea Codului civil, autorul este obligat la repararea prejudiciului<br />
atât in cazul producerii lui prin neexecutarea sau executarea necorespunzătoare a unei<br />
obligaţii stabilite printr-un contract, cat si atunci când dauna s-a produs prin<br />
savarsirea unei fapte ilicite, independente de un raport juridic anterior.<br />
De asemenea, persoana prejudiciata printr-o infracţiune isi poate exercita<br />
acţiunea civila in cadrul procesului penal, unde se poate constitui parte civila, sau<br />
poate introduce o acţiune civila separata, întemeiata fie pe răspunderea civila<br />
contractuala, fie pe cea delictuala, la instanţa civila. Partea care a folosit una din<br />
acţiuni nu poate, de regula, ca după obţinerea hotărârii sa introducă o noua acţiune.<br />
Este posibila introducerea unei acţiuni civile separate de către partea care s-a<br />
constituit parte civila in procesul penal, numai daca instanţa penala a lăsat<br />
28
nesoluţionata acţiunea civila sau daca daunele au fost produse ulterior pronunţării<br />
hotărârii penale.<br />
In doctrina si practica temeiul răspunderii civile <strong>medical</strong>e a dat naştere la<br />
numeroase controverse, după cum răspunderea medicului se considera fie delictuala,<br />
fie contractuala.<br />
In mod corect se considera ca, in sistemul asigurărilor sociale de sănătate,<br />
raporturile medic – pacient nu sunt de natura contractuala, întrucât deşi asiguraţii au<br />
dreptul sa aleagă atât medicul de familie, cat si medicii de specialitate, este vorba doar<br />
de un drept de alegere, si pacienţii nici nu stabilesc relaţii contractuale cu respectivii<br />
medici, nici nu le plătesc in mod direct contravaloarea serviciilor <strong>medical</strong>e. Mai mult,<br />
deşi asiguraţii contribuie la fondurile caselor de asigurări de sănătate, totuşi aceste<br />
fonduri – din care se realizează plate serviciilor <strong>medical</strong>e – nu sunt constituite doar<br />
din contribuţiile acestora, ci si din cele ale persoanelor fizice si juridice care angajează<br />
personal salariat, din subvenţii de la bugetul de stat, precum si din alte surse. In acest<br />
context, raporturile medic – pacient, in sistemul asigurărilor de sănătate, se înscriu in<br />
sfera răspunderii civile delictuale.<br />
Tot pe temeiul răspunderii civile delictuale se obţin daune pentru prejudiciu<br />
produs, daca acţiunea civila este exercitata in cadrul procesului penal sau in mod<br />
distinct, dar după soluţionarea acţiunii penale, întrucât medicul a savarsit o<br />
infracţiune.<br />
In stabilirea naturii raspunderii civile, trebuie sa avem intotdeauna in vedere<br />
mai multe aspecte ce tin de mecanismul fiecarei modalitati in parte. Astfel,<br />
raspunderea civila contractuala este determinata de neexecutarea obligatiei stabilite<br />
prin contract; pentru recuperarea prejudiciului este necesara o cerere formala a<br />
creditorului obligatiei neexecutate, in vederea punerii in intarziere a debitorului;<br />
recuperarea prejudiciului e limitata, in principiu, la cuantumul daunelor previzibile in<br />
momentul incheierii contractului, iar in materie de proba, creditorul trebuie sa<br />
demonstreze doar existenta valabila a obligatiei asumate si neexecutarea sau<br />
executarea necorespunzatoare a acesteia, iar din acel moment vinovatia debitorului<br />
este prezumata. Raspunderea civila delictuala este determinata, pe de alta parte, de<br />
savarsirea faptei (prin actiune sau omisiune) cu caracter ilicit; pentru recuperarea<br />
prejudiciului nu este necesara o cerere formala in vederea punerii in intarziere a<br />
faptuitorului, intrucat dreptul la recuperarea respectivului prejudiciu se naste chiar din<br />
momentul executarii faptei ilicite; recuperarea prejudiciului nu este limitata la vreun<br />
cuantum previzibil, ci poate fi extinsa si la acoperirea daunelor care nu ar fi putut fi<br />
prevazute in momentul savarsirii faptului generator, dar care au fost determinate pe<br />
aceeasi linie cauzala; in materie de proba, partea prejudiciata trebuie sa demonstreze<br />
atat savarsirea faptei, cat si producerea prejudiciului si legatura de cauzalitate dintre<br />
acestea, dar mai cu seama forma de vinovatie a faptuitorului. Trebuie de remarcat<br />
specificul acestor precizari in materie de malpraxis <strong>medical</strong>, unde in antecedenta<br />
cauzala a rezultatului, fie ea de natura contractuala sau elictuala, trebuie observate atat<br />
obligatia profesionala de natura <strong>medical</strong>a, cat si incalcarea in modalitatile specifice a<br />
acestei obligatii, precum si nerespectarea standardului de practica <strong>medical</strong>a<br />
recunoscut in specialitatea respectiva. De asemenea, literatura de profil, fara exceptii,<br />
cere ca proba indeplinirii obligatiilor cu privire la informarea corespunzatoare a<br />
pacientului si acordarea consimtamantului informat sa fie facuta de cadrul <strong>medical</strong><br />
reclamat.<br />
Tot in temeiul specificului raporturilor juridice de tipul medic-pacient, se<br />
admite in doctrina europeana de specialitate cumulul raspunderii civile de natura<br />
29
contractuala si, respectiv, delictuala. Astfel, se arata 20<br />
ca atunci cand aceeasi fapta<br />
poate fi interpretata si ca neindeplinire a unei obligatii contractuale, dar si ca o violare<br />
a drepturilor personale independent de executarea contractului (de exemplu executa<br />
necorespunzator manevrele <strong>medical</strong>e impuse conform standardului de practica, dar si<br />
uita un tampon, o pensa in corpul pacientului operat, care se infecteaza), este<br />
admisibil concursul actiunilor in materie de raspundere civila atat contractuala cat si<br />
delictuala.<br />
Deşi nu precizează modalitatea răspunderii civile care se angajează intr-un caz<br />
de malpraxis <strong>medical</strong>, legea romana (95/2006) privind reforma in domeniul sanatatii<br />
realizează totuşi un context legislativ temeinic in ceea ce priveşte acest tip de<br />
răspundere: in art. 642-681 sunt prevăzute regulile de baza privind răspunderea civila<br />
a personalului <strong>medical</strong>, si a furnizorului de produse si servicii <strong>medical</strong>e, sanitare si<br />
farmaceutice.<br />
O importanta deosebita prezinta si aspectele referitoare la raspunderea<br />
<strong>medical</strong>a in echipa. Astfel de probleme apar in cele mai multe din cazuri, intrucat<br />
medicul primeste ajutor, de regula, in prestarea serviciilor <strong>medical</strong>e, atat de la colegi<br />
cu specialitati si atributii diferite, cat si de la auxiliari – surori <strong>medical</strong>e, asistenti,<br />
paramedici, tehnicieni, etc.. Dat fiind specificul actului <strong>medical</strong>, in cazul in care din<br />
vina acestora din urma se produc prejudicii pacientilor, nu se aplica regulile obisnuite,<br />
de drept comun, ci acestea sunt interpretate si adaptate la particularitatile echipei<br />
<strong>medical</strong>e.<br />
De regula, medicului coordonator al echipei ii incumba responsabilitati<br />
suplimentare, nu numai pentru ca nu poate delega anumite atributii proprii care tin<br />
strict de specialitatea sa, ci si pentru ca trebuie sa exercite o supraveghere continua,<br />
permanenta, asupra modului in care subalternii sai, membri ai aceleiasi echipe, isi<br />
executa sarcinile Activitatea <strong>medical</strong>a desfasurata in echipa poate da nastere unui<br />
concurs de raspunderi <strong>medical</strong>e, dupa forma de vinovatie cu care a actionat fiecare<br />
participant la administrarea unei anumite terapii si dupa cum rezultatul s-a produs ca<br />
urmare a gesturilor <strong>medical</strong>e concurente dar independente ale participantilor sau,<br />
dimpotriva, ca urmare a cooperarii constiente, concertate, a acestora.<br />
Aceasta nu inseamna insa ca medicul coordonator al echipei, prin prisma<br />
rolului de supraveghetor, va raspunde si pentru greselile celorlalti membri. Intr-un<br />
astfel de colectiv <strong>medical</strong>, de fapt, este esentiala increderea reciproca, precum si<br />
increderea in capacitatile profesionale si in talentul fiecarui specialist, intrucat fiecare<br />
trebuie sa se concentreze in primul rand asupra sarcinilor si atributiilor proprii si, de<br />
asemenea, de prestatiile fiecaruia depinde si succesul celorlalti. Si raspunderea este in<br />
egala masura individuala, insa, intr-adevar, medicul coordonator are un rol decisiv.<br />
Aceste reguli sunt eficiente si din perspectiva necesitaţii aplicării principiului<br />
reparării integrale a prejudiciului.<br />
Despagubirile se pot acorda fie global – atunci cand valoarea prejudiciului<br />
poate fi determinata in momentul judecatii, fara posibilitatea de a mai reveni ulterior<br />
asupra cuantumului despagubirilor, fie sub forma unor prestatii periodice – cand<br />
prejudiciul este in mare masura viitor, si intinderea acestuia nu se poate stabili inca<br />
din momentul judecatii; in aceasta ultima varianta, modificarile intervenite ulterior in<br />
starea de fapt pot influenta si stabilirea cuantumului efectiv al despagubirilor,<br />
bineinteles tot de catre instanta competenta.<br />
20 Massimiliano De Luca, Angela Galione, Stefano Maccioni, op. cit., pag. 188-189.<br />
30
Atât in materie contractuala, cat si in materie delictuala, întinderea reparaţiei<br />
trebuie sa cuprindă întreaga valoare a daunei produse, adică atât pierderea suferita de<br />
victima (damnum emergens) cat si beneficiul nerealizat de aceasta (lucrum cessans).<br />
Personalul <strong>medical</strong> nu este răspunzător pentru daunele si prejudiciile aduse in<br />
exercitarea profesiunii „când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării<br />
insuficiente cu echipament de diagnostic si tratament, infecţiilor nosocomiale,<br />
efectelor adverse, complicaţiilor si riscurilor in general acceptate ale metodelor de<br />
investigaţie si tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor si<br />
dispozitivelor <strong>medical</strong>e, substanţelor <strong>medical</strong>e si sanitare folosite” (art. 643 alin. 2 lit.<br />
a - Legea 95/2006) si nici atunci cand, asa cum aratat si cu alta ocazie, fie „actioneaza<br />
cu buna credinta in situatii de urgenta, cu respectarea competentei acordate”, fie cand<br />
obtine, conform legii, consimtamantul informat al pacientului, si nu actioneaza<br />
contrar acestui consimtamant”. In astfel de situaţii, daca se produce vreo vatamare<br />
pacientului, se angajează răspunderea civila a unitatilor sanitare publice sau<br />
private, pentru prejudiciile aduse in activitatea de prevenţie, diagnostic si tratament<br />
(conform art. 644 din legea privind reforma in domeniul sanatatii) daca acestea sunt<br />
consecinţa:<br />
„a) infecţiilor nosocomiale, cu excepţia cazului când se dovedeşte o cauza externa ce<br />
nu a putut fi controlata de către instituţie;<br />
b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor si aparaturii <strong>medical</strong>e folosite in mod<br />
abuziv, fara a fi reparate;<br />
c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor <strong>medical</strong>e, substanţelor<br />
medicamentoase si sanitare, după expirarea perioadei de garanţie sau a termenului de<br />
valabilitate al acestora, după caz;<br />
d) acceptării de medicamente si dispozitive <strong>medical</strong>e, materiale sanitare, substanţe<br />
medicamentoase si sanitare de la furnizor, fara asigurarea prevăzuta de lege, precum<br />
si subcontractarea de servicii <strong>medical</strong>e sau ne<strong>medical</strong>e de la furnizori fara asigurare<br />
de răspundere civila in domeniul <strong>medical</strong>”.<br />
Tot unităţile sanitare publice sau private răspund pentru prejudiciile cauzate<br />
pacienţilor din cauza nerespectării reglementarilor interne ale unitatii sanitare (art.<br />
645), precum si, împreuna cu producătorii de echipamente si dispozitive <strong>medical</strong>e,<br />
substanţe medicamentoase si materiale sanitare, pentru prejudiciile generate in mod<br />
direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor si dispozitivelor <strong>medical</strong>e,<br />
substanţelor medicamentoase si materialelor sanitare, in perioada de<br />
garanţie/valabilitate, conform legislaţiei in vigoare (art. 646).<br />
Legea romana prevede si ca in condiţiile producerii unor prejudicii de către<br />
personalul angajat, pe temeiul malpraxisului <strong>medical</strong>, unitatile sanitare publice sau<br />
private, in calitate de furnizori de servicii <strong>medical</strong>e, răspund in solidar cu cadrele<br />
<strong>medical</strong>e, in condiţiile legii civile (eventual in sensul răspunderii comitenţilor pentru<br />
faptele prepuşilor lor sau in sensul răspunderii civile contractuale, după caz).<br />
CAP. V ALTERNATIVE.<br />
Statisticile occidentale arata ca cele mai multe dintre diferende nu ajung in<br />
instanta. Dincolo de varianta clasica a clarificarii litigiilor – prin inaintare spre<br />
solutionare de catre instanta competenta, tot mai mule voci insista in favoarea<br />
modalitatilor de rezolvare pe cale pasnica a problemelor care pot sa apara la un<br />
moment dat, chiar si in acordarea ingrijirilor <strong>medical</strong>e.<br />
31
Doctrina precizeaza ca, pe parcursul pregatirii probelor necesare pentru o<br />
eventuala actiune in instanta, partile constientizeaza, de regula, atat punctele forte cat<br />
si punctele slabe ale dosarului, ajungand sa inteleaga mai bine mecanismul<br />
solutionarii diferendului si sa ia, de multe ori, decizia de a renunta la instanta si de a<br />
apela, pe cale de consecinta, la o varianta mai putin brutala, indelungata si<br />
costisitoare. Intre acestea: concilierea, medierea, arbitrajul si, deseori, cel putin ca<br />
etapa premergatoare a inaintarii dosarului catre instanta si in speranta evitarii unei<br />
atari etape – revizuirea dosarului de catre o comisie specializata de medici si juristi. In<br />
toate aceste variante se incearca evitarea intalnirilor cu instanta, considerate deseori<br />
traumatizante, obositoare, indelungate si costisitoare.<br />
Aceste alternative extrajudiciare sunt vazute nu numai ca variante mai putin<br />
traumatizante pentru medici, dar si mai avantajoase si utile pentru cei prejudiciati; fata<br />
de rigiditatea si strictetea legii, se constata elasticitatea si permisivitatea unor astfel de<br />
metode care dau voie intrebarilor, explicatiilor, intelegerii si compensatiilor sa se<br />
completeze reciproc, si care duc la evitarea cercului vicios de tipul malpraxis <strong>medical</strong><br />
– discreditarea medicului si obligarea acestuia la plata de despagubiri – medicina<br />
defensiva (cu efectuarea mai multor analize inutile, cu mai multe renuntari la pacientii<br />
cu risc sporit de deces, si evitarea asumarii chiar si a riscurilor oportune, cu delegare<br />
inutila a atributiilor in administrarea tratamentelor, etc.).<br />
Concilierea consta in incercarea de a crea un consens, un echilibru intre<br />
interesele partilor in cauza, prin explicarea, prin intermediul persoanelor sau<br />
reprezentantilor legali acreditati, a alternativelor concrete ale unei astfel de proceduri,<br />
dar si a starii de fapt, a evaluarilor efectuate si a consecintelor acestora atat in plan<br />
<strong>medical</strong> cat si mai ales legal. Concilierea incearca realizarea unui acord de vointe.<br />
Consilierii partilor au insa in vedere – prin exercitarea unui rol activ – atat ca partile<br />
sa ajunga la acest acord de vointe, cat si ca varianta finala a acestuia sa respecte<br />
normele generale privind validitatea conventiilor.<br />
Medierea constituie cea mai cunoscuta si utilizata modalitate extrajudiciara de<br />
solutionare a conflictelor <strong>medical</strong>e ocazionate pe fondul raporturilor medic-pacient;<br />
fiind si cea mai putin reglementata, in general, de normele de drept pozitiv, permite si<br />
cea mai relaxata abordare doctrinara, precum si variante multiple de eficientizare in<br />
practica.<br />
Partile supun neintelegerile sau diferendul interventiei unui tert neutru –<br />
mediatorul, pentru ca acesta sa le ajute sa gaseasca o solutie optima, sau macar cat<br />
mai putin prejudiciabila pentru fiecare. Mediatorul nu are autoritatea de a impune<br />
propriile criterii sau solutii si nici partile nu ii recunosc o atare autoritate, limitandu-se<br />
sa cerceteze cauzele neintelegerilor precum si interesele si motivatiile proprii<br />
pacientului-victima, pe de o parte, si cadrului <strong>medical</strong>, pe de alta parte, pentru a<br />
sugera sau a inainta solutii, prin prisma dialogului posibil si firesc tocmai datorita<br />
procedurilor de mediere.<br />
Arbitrajul sanitar, efectuat in cadrul tribunalelor arbitrale sanitare, este vazut<br />
ca institutie juridica prin care doua sau mai multe persoane, dintre care cel putin un<br />
cadru <strong>medical</strong>, solutioneaza conflictul rezultat ca urmare a prestarii de servicii<br />
<strong>medical</strong>e, dupa o procedura legala prestabilita, prin intermediul arbitrilor desemnati in<br />
mod voluntar de catre parti si la a caror decizie acestea inteleg sa se supuna, fie<br />
aceasta adoptata conform normelor juridice sau in echitate.<br />
Intre avantajele arbitrajului, sunt retinute atat posibilitatea de a evita un proces<br />
penal, ipostaza care sperie teribil, de fiecare data, profesionistii, dar si gradul ridicat<br />
de discretie si confidentialitate al procedurilor arbitrale, formalismul minim,<br />
flexibilitatea, celeritatea, posibilitatea ca partile sa fixeze etapele propriu-zise ale<br />
32
discutiilor, obiectivitatea, transparenta si impartialitatea, precum si costurile reduse<br />
ocazionate de solutionarea cauzei, mai ales prin raportare la procedurile clasice in<br />
instanta.<br />
Legea speciala romana privind reforma in domeniul sanatatii (95/2006) nu<br />
pare a avea o atitudine binevoitoare fata de astfel de proceduri extrajudiciare. Astfel,<br />
se precizeaza ca „procedura stabilirii cazurilor de malpraxis (pe cale disciplinara –<br />
n.n.) nu impiedica liberul acces la justitie potrivit dreptului comun” (art. 673 alin. 2).<br />
Mai mult, „intreaga procedura de stabilire a cazurilor de malpraxis, pana in momentul<br />
sesizarii instantei, este confidentiala. Incalcarea confidentialitatii de catre persoana<br />
care a facut sesizarea duce la pierderea dreptului de a beneficia de procedura de<br />
conciliere” (art. 674 alin. 1 si 2).<br />
Legiuitorul roman nu precizeaza cu nici o ocazie insa in ce ar putea consta o<br />
astfel de procedura de conciliere, cand poate fi aceasta accesibila partilor si in ce<br />
conditii. Consideram ca procedura de conciliere prealabila stabilita de procedura<br />
civila romana conform art. 720 ind. 1 C. pr. civ. in materie comerciala nu poate fi<br />
adaptabila si aplicabila si in cazul litigiilor de natura <strong>medical</strong>a.<br />
In privinta celorlalte proceduri extrajudiciare, legea speciala privind reforma<br />
in domeniul sanatatii nu face nici un fel de referiri, insa prevederile de drept comun in<br />
materie – respectiv Legea nr. 192/2006 privind medierea si organizarea profesiei de<br />
mediator, precum si prevederile Codului de procedura civila roman privind arbitrajul,<br />
art. 340 – 371 – pot fi interpretabile si aplicabile si in contextul conflictual ocazionat<br />
de acordarea ingrijirilor <strong>medical</strong>e in mod necorespunzator.<br />
CAP. VI ASIGURARI, DESIGUR.<br />
Pentru a putea fi posibila recuperarea prejudiciului produs pacientului prin<br />
incalcarea obligatiei profesionale de catre personalul <strong>medical</strong>, cu sau fara incidenta in<br />
cauza si a raspunderii unitatii <strong>medical</strong>e, este necesar ca atat cadrele <strong>medical</strong>e, cat si<br />
unitatile sanitare sa incheie asigurari de raspundere civila. Ca si conditie obligatorie<br />
pentru angajare, legea speciala prevede ca „persoanalul <strong>medical</strong> (...) care acorda<br />
asistenta <strong>medical</strong>a, in sistemul public si/sau in cel privat (...) va incheia o asigurare de<br />
malpraxis pentru cazurile de raspundere civila profesionala pentru prejudiciile cauzate<br />
prin actul <strong>medical</strong>.” Despagubirile se acorda indiferent de locul unde a fost acordata<br />
asistenta <strong>medical</strong>a.<br />
Legiuitorul stabileste, doar cu usoare inadvertente de exprimare, cadrul legal<br />
general in care urmeaza sa fie stabilite incheierea asigurarilor pentru malpraxis<br />
<strong>medical</strong> si acordarea despagubirilor. Sunt aplicabile atat prevederile capitolului V<br />
(Asigurarea obligatorie de raspundere civila profesionala pentru medici, farmacisti si<br />
alte persoane din domeniul asistentei <strong>medical</strong>e) din titlul XV din Legea 95/2006<br />
privind reforma in domeniul sanatatii, Norma metodologica din 12.03.2007 de<br />
aplicare a titlului XV „Raspunderea civila a personalului <strong>medical</strong> si a furnizorului de<br />
produse si servicii <strong>medical</strong>e, sanitare si farmaceutice” din legea sus-mentionata, dar si<br />
Legea 179/2006 pentru completarea Legii nr. 136/1995 privind asigurarile si<br />
reasigurarile in Romania, cu referire stricta la asigurarile de raspundere civila<br />
profesionala pentru medici, farmacisti si alte persoane din domeniul asistentei<br />
<strong>medical</strong>e.<br />
Despagubirile se acorda pentru sumele pe care asiguratul este obligat sa le<br />
plateasca, cu titlu de dezdaunare si cheltuieli de judecata, fie persoanei sau<br />
33
persoanelor prejudiciate prin aplicarea unei asistente <strong>medical</strong>e neadecvate, care poate<br />
avea drept efect vatamarea corporala sau chiar decesul, fie, in consecinta, succesorilor<br />
in drepturi ai acestora, in caz de deces. Mai mult, despagubirile se platesc si atunci<br />
cand asistenta <strong>medical</strong>a nu s-a acordat, desi starea persoanei sau persoanelor care au<br />
solicitat sau pentru care s-a solicitat asistenta <strong>medical</strong>a impunea aceasta interventie.<br />
Drepturile persoanelor vatamate sau decedate prin aplicarea unei asistente<br />
<strong>medical</strong>e neadecvate se exercita impotriva celor implicati direct sau indirect in<br />
asistenta <strong>medical</strong>a. Aceasta indeosebi intrucat personalul <strong>medical</strong> raspunde direct in<br />
situatia in care s-a stabilit indeplinirea conditiilor de existenta pentru un caz de<br />
malpraxis, iar unitatile sanitare publice sau private, in calitate de furnizori de servicii<br />
<strong>medical</strong>e, raspund civil, potrivit dreptului comun si prevederilor legislatiei speciale in<br />
materie, pentru prejudiciile produse in activitatea de preventie, diagnostic si<br />
tratament, in solidar cu personalul <strong>medical</strong> angajat, pentru prejudiciile produse de<br />
acesta. Aceleasi unitati sanitare raspund civil pentru prejudiciile cauzate in mod direct<br />
sau indirect pacientilor, generate de nerespectarea reglementarilor interne.<br />
Drepturile persoanelor vatamate sau decedate prin aplicarea unei asistente<br />
<strong>medical</strong>e neadecvate se pot exercita si impotriva persoanelor juridice care furnizeaza<br />
echipamente, instrumentar <strong>medical</strong> sau medicamente, cu conditia ca acestea sa fi fost<br />
folosite conform instructiunilor de utilizare sau, dupa caz, conform prospectului.<br />
Cat priveste cuantumul efectiv al despagubirilor, acesta trebuie stabilit in<br />
raport cu intinderea prejudiciului, si poate fi reexaminat in functie de modificarea<br />
efectiva a starii de fapt in ceea ce priveste starea de sanatate a persoanei prejudiciate,<br />
ca urmare a circumstantelor supuse dezbaterii.<br />
Prejudiciul trebuie despagubit de catre asigurator in limita sumei asigurate, in<br />
baza hotararii judecatoresti definitive, iar in cazul in care prejudiciul depaseste suma<br />
asigurata, partea vatamata poate pretinde autorului prejudiciului plata diferentei pana<br />
la recuperarea integrala a acestuia.<br />
Asigurarea obligatorie de raspundere civila profesionala pentru medici,<br />
farmacisti si alte persoane din domeniul asistentei <strong>medical</strong>e, ca si categorie de<br />
asigurari supusa normelor specifice (categoria B clasa 13 de asigurari de raspundere<br />
civila, asa cum se precizeaza in art 657 alin. 2 din legea privind reforma in domeniul<br />
sanatatii), trebuie sa cuprinda toate tipurile de tratamente <strong>medical</strong>e ce se efectueaza in<br />
specialitatea si competenta profesionala a asiguratului si in gama de servicii <strong>medical</strong>e<br />
oferite de unitatile de profil. Trebuie sa atragem atentia ca, fata de astfel de stipulatii<br />
exprese ale legii speciale, exista deja neconcordante intre astfel de prevederi si cele<br />
ale clauzelor contractuale inserate in ofertele de asigurari pentru malpraxis <strong>medical</strong>,<br />
adresate medicilor, existente deja pe piata.<br />
Doctrina si jurisprudenta internationale invedereaza cazuri cand asiguratorul<br />
insusi a fost chemat in judecata ca urmare a unor litigii pe malpraxis <strong>medical</strong>: in unele<br />
cazuri asiguratul a sustinut ca asiguratorul nu a facut suficiente eforturi pentru a<br />
ajunge la o intelegere rezonabila cu partea prejudiciata, expunanand astfel pe asigurat<br />
la pericolul stabilirii in instanta a unor despagubiri mult mai consistente decat cele<br />
care ar fi putut fi acoperite prin polita de asigurare; in alte situatii, asiguratorul a fost<br />
acuzat ca s-a grabit sa ajunga la o intelegere cu partea prejudiciata, desi asiguratul<br />
considera ca in urma unui litigiu in instanta nu ar fi fost obligat la plata de<br />
despagubiri.<br />
Speram ca astfel de clauze restrictive sa traseze continutul politelor de<br />
asigurare doar motivat de lipsa, deocamdata, a competitiei pe piata de profil, respectiv<br />
de solicitarile inca latente ale medicilor dornici de protectie.<br />
34
CAP. VII NUMITOR COMUN.<br />
Motivatia tezei este complexa. Dar aceasta complexitate nu este data doar de<br />
bogatia informatiilor de utilizat sau care pot fi descoperite intr-o astfel de cercetare, ci<br />
de rationamentele care i-au determinat inceputurile, in egala masura de natura<br />
personala si profesionala.<br />
Posibilitatea de a-mi pregati doctoratul in medicina legala, intr-o materie care<br />
sa cuprinda atatea notiuni dragi mie, imi pare si acum o sansa extraordinara.<br />
Nu am incercat vreo abordare rigida, si nici nu am avut in vedere aspecte<br />
privind expertizele sau procedurile, penala si civila, nici in detaliu si nici in ansamblul<br />
lor, intrucat astfel de informatii sunt prezentate in lucrarile de specialitate aferente, si<br />
nu-mi propusesesm o lucrare de sinteza, o compilatie a unor date cunoscute deja, ci o<br />
interpretare a altora noi, sau chiar a unei evolutii in domeniu.<br />
De aceea lucrarea abordeaza atat aspecte de deontologie si etica profesionala –<br />
dar din perspectiva posibilei raspunderi a medicului inclusiv intr-un astfel de context<br />
care-i contureaza, de altfel, obligatia profesionala – cat si comentarii privind<br />
prevederile legale existente deja sau care, in timpul cercetarilor efectuate, au aparut<br />
sau au suferit modificari.<br />
Marturisesc ca doctrina si jurisprudenta internationale in domeniu mi-au fost<br />
de un real folos. Comparand legislatia si practica europeana in materie cu aceleasi<br />
categorii juridice si institutii de peste ocean, am constatat ca in demersurile legislative<br />
ale batranului continent curajul si chiar nebunia si furia, la un moment dat, ale<br />
americanilor, au fost de mare ajutor. Fara astfel de experiente prealabile, probabil ca<br />
stipulatiile legislatiei europene, precum si comentariile cu privire la cazurile de<br />
malpraxis <strong>medical</strong>, nu ar fi avut nici pe departe unitatea de abordare si coerenta in<br />
exprimare care se pot constata acum.<br />
Cat priveste legislatia romana contemporana in materie, aceasta ar mai trebui<br />
cizelata, sau cel putin doctrina, extrem de limitata in acest sens, ar trebui sa ajute la<br />
trasarea directiilor de urmat de catre comisiile de specialitate, mediatori, arbitri sau<br />
instante, dupa caz; de aceea voi incerca si o serie de comentarii si precizari:<br />
Mentionez in teza ca renuntarea la o opozitie lipsita de sens in fata mortii<br />
iminente este inteleasa de cadrele <strong>medical</strong>e drept o expresie a respectului<br />
datorat muribunzilor. Fata de prevederile stricte ale Codului de Deontologie<br />
Medicala care, in art. 24 „interzice cu desavarsire eutanasia”, am constatat cu<br />
surprindere prevederile Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003 care, in art.<br />
31, precizeaza ca „pacientul are dreptul la ingrijiri terminale pentru a putea<br />
muri in demnitate”; aceeasi lege arata ca ingrijirile terminale constau in<br />
„ingrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci<br />
cand nu mai este posibila imbunatatirea prognozei fatale a starii de boala,<br />
precum si ingrijirile acordate in apropierea decesului”.<br />
Din aceasta dubla perspectiva, orice medic sau pacient aflat la capatul<br />
puterilor poate fi bulversat. Se pare ca, discret, legea drepturilor pacientului<br />
permite eutanasia, pentru ca altfel nu vedem in ce ar putea consta ingrijirile<br />
acordate in apropierea decesului, mai ales prin prisma obligatiei morale a<br />
medicului de a nu renunta, de a nu abandona speranta ca pacientul se va<br />
insanatosi, configurata de acelasi Cod de Deontologie Medicala.<br />
Nu vedem posibilitatea unei morti in demnitate, prin prisma cazurilor in care<br />
intra in discutie eutanasia, decat ca posibilitate reala, obiectiva, de a inceta de<br />
ambele parti chinul, de a opri aparatele care tin in viata un trup din care<br />
35
sufletul poate ca a plecat deja, sau de a nu mai continua administrarea<br />
medicatiei care nu ajuta decat la anihilarea tuturor simturilor...<br />
Poate ca legiuitorul roman ar trebui sa aiba curajul unei atitudini transante si<br />
sa inlature povara unei posibile acuzatii penale care apasa asupra medicului<br />
care intelege intr-adevar durerea sau neputinta muribundului.<br />
Standardele terapeutice – conform legislaţiei române în vigoare – sunt cele<br />
stabilite prin ghidurile de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel<br />
naţional sau, în lipsa acestora, prin standardele recunoscute de comunitatea<br />
<strong>medical</strong>ă a specialităţii respective. Legislatia recenta (Norma metodologica de<br />
aplicare a titlului XV „Raspunderea civila a personalului <strong>medical</strong> si a<br />
furnizorului de produse si servicii <strong>medical</strong>e, sanitare si farmaceutice” din<br />
Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii) precizeaza obligatia<br />
furnizorilor de servicii <strong>medical</strong>e de a respecta standarde europene recunoscute<br />
de comunitatea <strong>medical</strong>a a specialitatii respective, standarde ce vor putea fi<br />
actualizate periodic, in functie de dezvoltarea stiintifica <strong>medical</strong>a.<br />
Cunoastem lacunele legate atat de lipsa ghidurilor de practica <strong>medical</strong>a, cat si<br />
lipsa de coerenta a opiniilor <strong>medical</strong>e legate de un standard de practica al<br />
comunitatii specialitatii <strong>medical</strong>e ce ar putea fi supusa dezbaterilor. Cat despre<br />
experti, cunoastem, de asemenea, si atitudinea partinitoare a medicilor<br />
chemati sa opineze pe marginea „slabiciunilor” profesionale ale colegilor lor.<br />
De aceea indraznim sa speram ca se va lua initiativa, cel putin la nivelul<br />
Colegiului Medicilor din Romania, in vederea unor traduceri si adaptari ale<br />
ghidurilor de practica la nivel european, pentru a se putea evita, pe viitor,<br />
confuziile, in ipoteza unor litigii. In acelasi sens, consideram ca ar fi<br />
binevenita acceptarea expertilor straini pentru comentarii avizate cu valoare<br />
probatorie, in instantele competente, tocmai pentru trasarea cu claritate a<br />
acelorasi standarde de practica <strong>medical</strong>a; sau, in cazul unor neintelegeri, in<br />
cauzele complexe, ar trebui sa existe macar posibilitatea convocarii unor<br />
comisii internationale, europene.<br />
Mentionam ca, in prezent, singurii experti acceptati atat de comisia de<br />
monitorizare si competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis, cat si in<br />
instanta, sunt cei inscrisi pe listele nationale de experti <strong>medical</strong>i.<br />
Metodele parajudiciare sunt, cu exceptia medierii, cel putin deocamdata,<br />
insuficient reglementate pentru a putea asigura coerenta solutionarii<br />
diferendelor ocazionate de functionarea deficitara a raporturilor de tipul<br />
medic-pacient. Prin prisma argumentelor si contraargumentelor ce le sunt<br />
caracteristice, aceste metode ar putea constitui insa, cu o transformare minima<br />
a legislatiei specifice, solutii demne de analizat si de pus in practica. Daca<br />
legiuitorul a avut in vedere astfel de posibilitati - si faptul ca a mentionat atat<br />
concilierea, cat si solutionarea amiabila a conflictelor intre stipulatiile<br />
legislatiei speciale ne creeaza aceasta convingere – ar trebui sa faca si efortul<br />
de a armoniza prevederile normative in acest sens.<br />
Un ultim impuls incercam sa dam, si pe aceasta cale, asiguratorilor, dintr-o<br />
dubla perspectiva: (i) pentru a-i convinge sa restructureze in termeni decenti<br />
clauzele contractelor de asigurare de raspundere civila profesionala obligatorie<br />
pentru medici, farmacisti si alte persoane din domeniul asistentei <strong>medical</strong>e,<br />
pentru a permite conditiile minime ale unei negocieri rezonabile in ipoteza<br />
36
producerii unui prejudiciu, si (ii) pentru a fixa conditii acceptabile care sa<br />
incurajeze incheierea politelor de asigurare civila profesionala facultativa atat<br />
de catre cadrele <strong>medical</strong>e, cat si de catre unitatile sanitare publice sau private.<br />
In fond, tot companiile de asigurari vor avea de castigat... Si nu se stie<br />
niciodata cine si cand ajunge in ipostaza de pacient – victima.<br />
37
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA<br />
1. Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii<br />
2. Norma metodologica de aplicare a titlului XV „Raspunderea civila a<br />
personalului <strong>medical</strong> si a furnizorului de produse si servicii <strong>medical</strong>e,<br />
sanitare si farmaceutice” din Legea nr. 95/2006 privind reforma in<br />
domeniul sanatatii<br />
3. Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003<br />
4. Legea nr. 143/2000 privind prevenirea si combaterea traficului si<br />
consumului ilicit de droguri<br />
5. Legea nr. 282/2005 privind organizarea activitatii de transfuzie<br />
sanguina, donarea de sange si componente sanguine de origine umana,<br />
precum si asigurarea calitatii si securitatii sanitare, in vederea utilizarii<br />
lor terapeutice<br />
6. Ordinul Ministerului Sanatatii nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor<br />
de supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale in<br />
unitatile sanitare<br />
7. Legea nr. 192/2006 privind medierea si organizarea profesiei de<br />
mediator<br />
8. Legea nr. 176/2006 pentru completarea Legii nr. 136/1995 privind<br />
asigurarile si reasigurarile in Romania<br />
9. Legea nr. 136/1995 privind asigurarile si reasigurarile in Romania<br />
10. Regulamentul de organizare si functionare a comisiei de monitorizare si<br />
competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis<br />
11. Statutul Colegiului Medicilor din Romania<br />
12. Codul de Deontologie Medicala<br />
13. Codul penal roman<br />
14. Codul civil roman
15. Constitutia Romaniei<br />
16. Dictionar de medicina, Larousse, Ed. Univers Enciclopedic, Bucuresti,<br />
1998<br />
17. Consiliul Europei, Adunare parlamentara. „Protectia drepturilor omului<br />
si a demnitatii bolnavilor incurabili si a muribunzilor”, Recomandarea<br />
1418, 25 iunie 1999<br />
18. Glossary of Terms Related to COE Patient and Medication Safety,<br />
edited by the Council of Europe expert <strong>Gr</strong>oup on safe medication<br />
practices, European Conference „The ever-growing challenge of<br />
<strong>medical</strong> liability: national and European responses”, Strasbourg, 2-3<br />
June, 2008<br />
19. Recommendation No. Rec (99) 19 of the Committee of Ministers to<br />
Member States concerning mediation in penal matters<br />
20. Recommendation No. Rec (2002) 10 of the Committee of Ministers to<br />
Member States concerning mediation in civil matters<br />
21. Legislacion basica sanitaria, Editorial Tecnos, Madrid, 2005<br />
22. Cass. Pen. 12.7.01, sez. IV, Barese, 28132/2001, CD Ipsoa Penale, in<br />
Massimiliano De Luca, Angela Calione, Stefano Maccioni, “La<br />
responsabilita Medica. Profili penali, civili, contabili e disciplinary”, Il<br />
Sole 24 Ore-Guida al Diritto, Milano, 2004<br />
23. Conseil d’Etat, 9 April 1993, Recueil Lebon, 1993, 127 (Bianchi) cited<br />
in Galand-Carval, S., “France” in Faure, M. and Koziol, H. (eds.), Cases<br />
on Medical Malpractice in a Comparative Perspective, Vienna, Springer<br />
– Verlag, 2001, 104, cited in Herman Nys, “Report on Medical<br />
Liability in Council of Europe Member States” – European Committee<br />
in Legal Co-operation, Strasbourg, March 2005<br />
24. Court of Appel Liege, 30 April 1998, T. Gez/rev. Dr. Sante, 1998-1999,<br />
139; Court of Appeal Antwerp, 22 June 1998, T. Gez/rev. Dr. Sante,<br />
1998-1999, 144, cited in Callens, S., “Medical Civil Liability in<br />
Belgium. Four Selected Cases”, European Journal of Health Law,<br />
Volume 10, No. 2, June 2003
25. 1955 SC 200 (Court of Session) cited in M. Jones, Medical Negligence,<br />
London, Sweet & Maxwell, 2003, 208, si in Herman Nys, “Report on<br />
Medical Liability in Council of Europe Member States” – European<br />
Committee in Legal Co-operation, Strasbourg, March 2005<br />
26. Constantin Statescu, Corneliu Barsan, „Drept civil. Teoria generala a<br />
obligatiilor”, Editura All Educational, Bucuresti, 1998<br />
27. Constantin Bulai, „ Manual de drept penal. Partea generala.”Editura All,<br />
Bucuresti, 1997 Aurel Teodor Moldovan, „ Tratat de drept <strong>medical</strong>”,<br />
Ed. All Beck, Bucuresti, 2002<br />
28. Almos Bela Trif, Vasile Astarastoae, „Responsabilitatea juridica<br />
<strong>medical</strong>a in România”, Ed. Polirom, Iaşi, 2000<br />
29. Narcis Giurgiu, „Drept penal general”, Ed. Cantes, Iaşi, 2000<br />
30. Aurel Teodor Moldovan, „Tratat de drept <strong>medical</strong>”, Ed. All Beck,<br />
Bucuresti, 2002<br />
31. Maria Gaita, „Obligatii”, Institutul European, Iaşi, 1999<br />
32. M. Kernbach, N. Romanescu, „Hotarul traditional si legal al profesiunii<br />
<strong>medical</strong>e”, Cluj, 1935<br />
33. Monica Plahteanu, „Curs de medicina legala”, Ed. Performantica, <strong>Iasi</strong>,<br />
1999<br />
34. Vladimir Belis, „Medicina legala. Curs pentru facultatile de drept”, Ed.<br />
Juridica, Bucuresti, 2000<br />
35. Alain Lepape, „Qualite des soins, gestion des risques et infections<br />
nosocomiales”, ESPRIT, Revue internationale, no.331, Janvier 2007,<br />
Paris<br />
36. Beth Walston-Dunham, „Medical Malpractice. Law &Litigation”, Ed.<br />
Thomson, USA, 2006<br />
37. Didier Dreyfuss, Antoine Garapon, Guillaume le Blanc, Jean-Marie<br />
Morin, Table ronde, „Medecine – justice: quelle responsabilite?”,<br />
ESPRIT, Revue internationale, no.331, Janvier 2007, Paris
38. Didier Dreyfuss, Francois Lemaire, „Fin de vie: pour une entente des<br />
malades et des medecins”, ESPRIT, Revue internationale, no.331,<br />
Janvier 2007, Paris<br />
39. Jack M. Schneider, MD, “Malpractice and Medical Practice. Obstetrics<br />
and Gynaecology”, in “Medical Malpractice. A Physician’s<br />
Sourcebook”, Humana Press, USA, 2005<br />
40. Robert J. Milligan, Gallagher & Kennedy, P.A., september 1999, -<br />
„Criminal Liability for Medical Judgment” – Findlaw for Legal<br />
Professionals<br />
41. Jacques Dubin, “La place du patient”, ESPRIT, Revue internationale,<br />
no.331, Janvier 2007, Paris<br />
42. Yves Deugnier, „L`avenir de la recherche clinique a l`hopital”, ESPRIT,<br />
Revue internationale, no.331, Janvier 2007, Paris<br />
43. Milton D. Heifetz, M.D., „Etics in medicine”, Prometheus Books, 1996,<br />
New York<br />
44. J. Kelley Avery, MD, „Let the Record Show. Medical Malpractice –<br />
The Lawsuit Nobody Wins”, State Volunteer Mutual Insurance<br />
Company, Tennessee, 2000<br />
45. Peter Singer, “The Expanding Circle”, Farrar, Straus and Giroux, New<br />
York, 1981<br />
46. Jean-Pierre d’Halluin, Francois Maury, Jean-Claude Petit, Chantal de<br />
Singly, „Pouvoirs et organisations a l’hopital”, ESPRIT, Revue<br />
internationale, no.331, Janvier 2007, Paris<br />
47. Rocco Pafundi, „ Responsabilita sanitaria e diritti del malato”, Editrice<br />
Ianua, Roma, 2001<br />
48. Edouard Ferrand, “Withholding and withdrawal of life support<br />
intensive-care units in France”, Lancet, 2001<br />
49. Richard E. Anderson, MD , FACP and David B. Troxel, MD,<br />
FACP,”Breast Cancer Litigation”, in „Medical Malpractice. A<br />
Physician’s Sourcebook”, Humana Press, USA, 2005
50. Ann. S. Lofsky, MD., „Anesthesiology” – in „Medical Malpractice. A<br />
Physician’s Sourcebook”, Humana Press, USA, 2005<br />
51. G. Formoso, A. Liberati, N. Magrini, “Practice guidelines: useful and<br />
‘participative’ method?”, Arch. Intern. Med., 2001<br />
52. “Le mystere des cobayes humains inquiete outré-Manche”, Liberation,<br />
22 mars 2006, in Yves Deugnier, „L’avenir de la recherche clinique a<br />
l’hôpital”, ESPRIT, Revue internationale, no.331, Janvier 2007, Paris<br />
53. Mark Gorney, MD, „Medical Liability in Plastic and Reconstructive<br />
Surgery” – in „ Medical Malpractice. A Physician’s Sourcebook”,<br />
Humana Press, USA, 2005<br />
54. E. Azoulay, “Risk of post-traumatic stress symptoms in family members<br />
of intensive care unit patients”, American Journal of Respiratory and<br />
Critical Care Medicine, 2005<br />
55. Malcolm H. Weiss, MD, „ Risk Management for the Family Physician”,<br />
in „Medical Malpractice. A Physician’s Sourcebook”, Humana Press,<br />
USA, 2005<br />
56. Massimiliano De Luca, Angela Calione, Stefano Maccioni, “La<br />
responsabilita Medica. Profili penali, civili, contabili e disciplinary”, Il<br />
Sole 24 Ore-Guida al Diritto, Milano, 2004<br />
57. Roberto Enrique Rodriguez Melendez , „Responsabilidad en el ejercicio<br />
profesional: a proposito de la denominada malpraxis medica”,<br />
www.lasultimas lasultias noticias, cl., sept.1999<br />
58. J. Hernandez Moreno, M. L. Hernandez Gil, A. Hernandez Gil,<br />
„Responsabilidad por malpraxis medica: la via extrajudicial”,<br />
Cuadernos de Medicina Forense no. 28, Abril 2002, IV Jornadas<br />
Andaluzas sobre valoracion del dano corporal, Sevilla, mayo-junio 2001<br />
59. Ian Kennedy, Andrew <strong>Gr</strong>ubb, „Principles of <strong>medical</strong> law”, Oxford<br />
University Press, 1998<br />
60. Norman Cantor, „A Patient’s Decision to Decline Life-saving Medical<br />
Treatment: Bodily Integrity versus the Preservation of Life, Rutgers<br />
Law Review, 26, 1973
61. Sal Fiscina, Marcia Mobilia Boumil, David J. Sharpe, Murdock Head, in<br />
“Medical Liability”, American Casebook Series, West <strong>Gr</strong>oup<br />
Publishing, U.S.A., 2004<br />
62. Herman Nys, “Report on Medical Liability in Council of Europe<br />
Member States” – European Committee in Legal Co-operation,<br />
Strasbourg, March 2005<br />
63. www. findlaw.com – „Medical Malpractice –Overview. Economic<br />
Recovery for Accidents and Injuries”<br />
64. Kaj Essinger, „Medical liability alternative ways to court procedures”,<br />
Herman Nys, „The factual situation on <strong>medical</strong> liability in the Member<br />
States of the Council of Europe”, European Conference „The evergrowing<br />
challenge of <strong>medical</strong> liability: national and European<br />
responses”, Strasbourg, 2-3 June, 2008<br />
65. Tom Baker, „The <strong>medical</strong> malpractice Myth”, the University of Chicago<br />
Press, Chicago, 2005<br />
66. Bruce Levingston, Stephen Morevitz, „The Medical Malpractice<br />
Handbook: The Plaintiff”, Austin & Winfield, Publishers, Bethesda,<br />
1995