ASPECTE HEMATOLOGICE ÎN PATOLOGIA PEDIATRICÅ - medica.ro
ASPECTE HEMATOLOGICE ÎN PATOLOGIA PEDIATRICÅ - medica.ro
ASPECTE HEMATOLOGICE ÎN PATOLOGIA PEDIATRICÅ - medica.ro
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
122<br />
8<br />
<st<strong>ro</strong>ng>ASPECTE</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>HEMATOLOGICE</st<strong>ro</strong>ng><br />
<st<strong>ro</strong>ng>ÎN</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>PATOLOGIA</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>PEDIATRICÅ</st<strong>ro</strong>ng><br />
P<strong>ro</strong>f. Dr. Valeriu Popescu<br />
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti<br />
REZUMAT<br />
Lucrarea trece în revistå aspectele hematologice întâlnite în patologia pediatricå, în maladiile infec¡ioase, parazitare, intoxica¡ii ¿i în<br />
patologia pe aparate ¿i sisteme (maladiile ficatului, ale tubului digestiv, în nef<strong>ro</strong>logie, în maladiile glandelor endocrine, cancer, maladiile<br />
sistemice, maladiile de tezaurizare); se insistå asupra manifestårilor clinice ¿i paraclinice – modificårilor formulei sanguine – întâlnite<br />
în entitå¡ile citate.<br />
Cuvinte cheie: Aspecte hematologice; patologie pediatricå<br />
RÉSUMÉ<br />
Aspects hématologiques dans la pathologie pédiatrique<br />
L’auteur présente les aspects hématologiques dans la pathologie pédiatrique. La valeur diagnostque ou p<strong>ro</strong>gnostique des anomalies<br />
hématologiques observées en pathologie pédiatrique est de signification variable; elles sont envisagées successivement en tenant<br />
compte des facteurs exogenes responsables d’agression (infections, parasitoses, intoxications) et des differents appareils et<br />
systemes intéressées par la maladie.<br />
Mots clées: Aspects hématologiques; pathologie pédiatrique<br />
A. FACTORI EXOGENI RESPONSABILI<br />
DE AGRESIUNE<br />
Aspecte hematologice în maladiile infec¡ioase<br />
Modificåri ale formulei sanguine<br />
Hiperleucocitoza cu polinucleare neut<strong>ro</strong>file este<br />
prezentå în mod obi¿nuit în infec¡iile bacteriene<br />
septicemice sau localizate: mielemia – constatând<br />
în metamielocite ¿i mielocite – înso¡itå de obicei de<br />
o cre¿tere a concentra¡iei neut<strong>ro</strong>filelor circulante.<br />
Leucopenia înso¡e¿te unele maladii infec¡ioase<br />
ca: febra tifoidå, bruceloza, infec¡iile septicemice<br />
grave ¿i cele mai multe maladii virale. Hiperlimfocitoza<br />
este un element important de diagnostic în<br />
tusea convulsivå ¿i în limfocitoza infec¡ioaså (maladia<br />
Carl-Smith). Plasmocitoza sanguinå se constatå<br />
în rubeolå, uneori în cursul poliartritei reumatoide<br />
a copilului ¿i reumatismului articular acut. Un<br />
sind<strong>ro</strong>m mononucleozic pune în discu¡ie ini¡ial<br />
mononucleoza infec¡ioaså, toxoplasmoza ¿i maladia<br />
incluziilor citomegalice, dar ¿i rubeola, hepatita<br />
viralå, varicela, herpesul, bruceloza, maladia Osler.<br />
În cursul mononucleozei infec¡ioase se constatå<br />
un sind<strong>ro</strong>m care are urmåtoarele caractere<br />
hematologice: absen¡a anemiei, hiperleucocitozå cu<br />
o cre¿tere a mononuclearelor (60% sau peste),<br />
limfocitelor, monocitelor, plasmocitelor ¿i uneori<br />
celule monucleare de talie mare ¿i cu culoare<br />
albastrå, acestea având aspecte limfocitoide, monocitoide,<br />
plasmocitoide ¿i uneori(?) blastoide.<br />
Neut<strong>ro</strong>penia ¿i t<strong>ro</strong>mbocitopenia sunt obi¿nuite.<br />
Diagnosticul se bazeazå pe eviden¡ierea de anticorpi<br />
serici hete<strong>ro</strong>fili (antihematii de oaie) neabsorbi¡i<br />
de antigenul Forssman: reac¡ia Paul ¿i Bunnel).<br />
Reac¡ia este prezentå la 2 såptåmâni de la debut,<br />
de unde necesitatea de a o repeta dacå la un prim<br />
examen a fost negativå. Testul MNI – care este o<br />
reac¡ie pe lamå este mai pu¡in specificå decât reac¡ia<br />
Paul ¿i Bunnel, dar are avantajul cå poate fi efectuatå<br />
mai rapid.<br />
Anemia<br />
Anemia este comunå la copilul cu o infec¡ie; o<br />
hiperhemolizå este frecventå în cursul septicemiilor;<br />
anemia inflamatorie complicå stårile infec¡ioase<br />
c<strong>ro</strong>nice. Hemolizele auto-imune cu testul Coombs<br />
pozitiv pot surveni în cursul evolu¡iei unor maladii<br />
virale (gripå, oreion, rujeolå, mononucleoza infe¡ioaså)<br />
¿i dupå pneumoniile cu Mycoplasma.<br />
T<strong>ro</strong>mbocitopenia<br />
REFERATE GENERALE<br />
T<strong>ro</strong>mbocitopenia poate complica unele infec¡ii<br />
bacteriene (septicemii) sau virale (rujeolå, rubeolå,<br />
oreion, mononucleozå infec¡ioaså, hepatitå).<br />
T<strong>ro</strong>mbocitopenia este frecventå la nou-nåscut,<br />
constituind un excelent semn de infec¡ie neonatalå;<br />
ea poate, de asemenea, urma unor vaccinåri.<br />
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 2, AN 2008
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 2, AN 2008<br />
Insuficien¡a medularå<br />
Insuficien¡a medularå de etiologie infec¡ioaså<br />
este rarå, dar frecvent gravå; aplazia posthepatiticå<br />
este totdeauna mortalå. Mononucleoza infec¡ioaså<br />
este responsabilå de aplazie medularå în mod<br />
excep¡ional. Tuberculoza hematopoieticå, din fericire<br />
excep¡ionalå la copil, poate så se complice cu<br />
insuficien¡å medularå, cum poate fi ¿i la originea a<br />
nume<strong>ro</strong>ase alte manifeståri hematologice (reac¡ie<br />
leucemoidå, hiperleucocitozå, t<strong>ro</strong>mbocitopenie...).<br />
Aspecte hematologice în maladii parazitare<br />
Paludismul<br />
Aspectul hematologic se întâlne¿te în accesul<br />
pernicios (în special cu Plasmodium falciparum)<br />
caracterizat prin febrå crescutå, semne neu<strong>ro</strong>logice<br />
(comå frecventå, de p<strong>ro</strong>funzime variabilå, convulsii,<br />
tulburåri de tonus, abolire de reflexe, semne diverse<br />
(diaree, deshidratare), anemie constantå, icter<br />
hemolitic, uneori hemoglobinurie, hepato-splenomegalie,<br />
insuficien¡å renalå func¡ionalå.<br />
Toxoplasmoza<br />
Toxoplasmoza câ¿tigatå se asociazå cu un sind<strong>ro</strong>m<br />
mononucleozic<br />
Kala-Azar (leishmanioza visceralå)<br />
Afec¡iune gravå datoratå unei leishmanii –<br />
leishmania Donovani – transmiså prin ¡ân¡ari sau<br />
flebotomi – asociazå febrå, splenomegalie voluminoaså,<br />
hepatomegalie, adenopatii, anemie cu leuco-net<strong>ro</strong>penie.<br />
Hipergammaglobulinemia importantå<br />
¿i constantå este un semn bun de orientare<br />
pentru diagnostic, care este efectuat prin se<strong>ro</strong>logie,<br />
alåturi de eviden¡ierea parazitului în måduva osoaså,<br />
ganglioni, ficat, splinå.<br />
Hipereozinofilia parazitarå<br />
Helmin¡ii, uneori Acarienii cu localizare pulmonarå<br />
¿i unele Myase se asociazå cu hipe<strong>ro</strong>ezinofilie.<br />
Alte afec¡iuni ca paludismul, amibiaza etc.<br />
¿i, în general, toate p<strong>ro</strong>tozoarele nu determinå hipereozinofilie.<br />
Hipereozinofiliile sanguine sunt sensibil diferite<br />
dupå originea sau voiajul efectuat de copil. În<br />
Eu<strong>ro</strong>pa intrå în discu¡ie: distomatoza, teniaza,<br />
ascaridioza, oxiu<strong>ro</strong>za, tricocefaloza, chistul hidatic,<br />
trichinoza, larva migrans (ascarid al câinelui). Dacå<br />
subiectul/pacientul a voiajat în ¡åri t<strong>ro</strong>picale se discutå<br />
hipereozinofilia parazitarå de p<strong>ro</strong>venien¡å geo-<br />
123<br />
graficå, semnele clinice asociate, animalele ce au<br />
venit în contact cu copilul. Diagnosticul este<br />
confirmat pe examenul cop<strong>ro</strong>parazitologic sau prin<br />
eviden¡ierea parazitului pe alte prelevåri biologice,<br />
efectuându-se ¿i reac¡iile imunologice specifice.<br />
Hipereozinofiliile nu se limiteazå doar la parazitoze,<br />
ele putându-se întâlni ¿i în unele dermatoze<br />
(psoriazis), unele boli alergice (astm, eczemå), poliarteritå<br />
nodoaså, unele cancere viscerale, maladia<br />
Hodgkin.<br />
Aspecte hematologice în intoxica¡ii<br />
Aplaziile medulare<br />
Acestea pot fi de cauzå toxicå, <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentoaså<br />
(cloramfenicol, fenilbutazonå, hidantoinå, sulfamidele).<br />
Anemiile<br />
Mecanismele toxice responsabile de anemie la<br />
copil sunt multiple: anemii prin erit<strong>ro</strong>blastopenie<br />
datorate cloramfenicolului sau Thophenicolului;<br />
anemii megaloblastice p<strong>ro</strong>duse de antifolice,<br />
antimetaboli¡i ¿i <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mente ce inhibå rezob¡ia ¿i/<br />
sau utilizarea fola¡ilor (cicloserinå, trimethoprim);<br />
anemii hemolitice datorate unei oxidåri a hemoglobinei<br />
cu formare de corpi Heinz, ce survin la copii<br />
purtåtori ai deficitului de G6PD sau unei hemoglobine<br />
instabile; hiperhemolize imune datorate unui<br />
mecanism imuno-alergic, cu testul Coombs pozitiv,<br />
în momentul crizei hemolitice p<strong>ro</strong>vocatå de<br />
<st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mente (amidopirinå, clorp<strong>ro</strong>mazinå, izoniazidå,<br />
chininå, chinidinå, sulfamide).<br />
Agranulocitoza<br />
Agranulocitozele sunt grave, deoarece ele expun<br />
la complica¡ii infec¡ioase severe. Aceste accidente<br />
råspund la douå mecanisme posibile, fie toxice, fie<br />
imuno-alergice.<br />
Brutalitatea debutului clinic, no¡iunea de „dozå“<br />
sensibilizantå, anterior la un pacient în curs de tratament<br />
¿i re¿utå cu ocazia reluårii <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentului,<br />
constituie argumente puternice în favoarea unei<br />
cauze imuno-alergice. Amidopirina ¿i deriva¡ii såi<br />
sunt <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentele cel mai frecvent la originea<br />
unei agranulocitoze de acest tip.<br />
Granulocitopeniile toxice sunt secundare unei<br />
administråri de duratå de <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mente ca antiti<strong>ro</strong>idienele,<br />
fenotiazinele (neu<strong>ro</strong>leptice), sulfamidele.<br />
Aceste agranulocitoze sunt urgen¡e <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>le;<br />
pacien¡ii trebuie så fie izola¡i ¿i trata¡i cu antibiotice<br />
¿i transfuzii de leucocite, dacå ace¿tia se infecteazå.
124 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 2, AN 2008<br />
T<strong>ro</strong>mbocitopeniile<br />
T<strong>ro</strong>bocitopeniile sunt cele mai frecvente citopenii<br />
<st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentoase. Un mecanism imuno-alergic<br />
pare cel mai frecvent în cauzå, cu toate cå în practicå,<br />
p<strong>ro</strong>ba este dificil de adus. T<strong>ro</strong>mbocitopenia se<br />
„reparå“ într-o perioadå de 10 zile dupå oprirea <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentului<br />
responsabil (chininå, chindinå ¿i<br />
deriva¡ii såi, sulfamide, aspirinå, PAS, fenotiazine).<br />
Un mecanism toxic poate, de asemenea, så intre în<br />
discu¡ie în unele t<strong>ro</strong>mbocitopenii dupå administrarea<br />
de sulfamide, antibiotice (streptomicinå), analgezice<br />
¿i antalgice (amidopirinå, fenacetinå).<br />
Accidentele hemoragice<br />
În afarå de t<strong>ro</strong>mbocitopenie, existå cel pu¡in douå<br />
tipuri de accidente hemoragice de origine <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentoaså:<br />
1) accidente legate de administrarea de aspirinå<br />
(inhibitor al agregårii plachetare)<br />
2) accidente legate de ac¡iunea unui <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>ment<br />
asociat unui tratament anticoagulant, de altfel<br />
bine condus: antibioterapie oralå ce diminueazå<br />
p<strong>ro</strong>ducerea digestivå, bacterianå, de vitamina K;<br />
fenilbutazona, ce deplaseazå <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentul de<br />
albumina „purtåtoare”; allopurinolul ce diminueazå<br />
catabolismul <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentului. Aspirina dubleazå,<br />
prin ac¡iunea sa asupra t<strong>ro</strong>mbocitelor,<br />
riscul hemoragic p<strong>ro</strong>priu <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentului.<br />
Methemoglobinemiile<br />
Molecula de methemoglobinå este incapabilå de<br />
a fixa oxigenul. Clinic, methemoglobinemia se exprimå<br />
sub forma unei cianoze tip ardezie, fårå<br />
semne de insuficien¡å cardiorespiratorie; aceastå cianozå<br />
este prezentå de la na¿tere, când methemoglobinemia<br />
este secundarå unei hemoglobine anormale<br />
(grupå de hemoglobine M) sau unui deficit<br />
enzimatic (absen¡a de diaforazå); apari¡ia sa în unele<br />
condi¡ii patologice sugereazå ipoteza unei methemoglobinemii<br />
toxice.<br />
Substan¡ele methemoglobinizante sunt nitra¡ii,<br />
nitri¡ii (sau apele poluate cu aceste p<strong>ro</strong>duse), clora-<br />
¡ii, quinolonele.<br />
Medicamentele ce con¡in aceste substan¡e sunt<br />
coloran¡ii anilinei, sulfamidele, acetanilida, fenacetina,<br />
subnitratul de bismut ¿i clorura de potasiu.<br />
Flora bacterianå nitrifiantå responsabilå de diareele<br />
infec¡ioase este, de asemenea, o cauzå de methemoglobinemie.<br />
Formele clinice de methemoglobinemie<br />
sunt corelate cu gradul intoxica¡iei; semnele<br />
de anoxie apar la concentra¡ii peste 30%. Formele<br />
toxice de methemoglobinemie råspund rapid la<br />
injec¡ia de 2 mg/Kg de albastru de metilen ¿i mai<br />
lent la acidul ascorbic, oral sau intravenos.<br />
B. <st<strong>ro</strong>ng>ASPECTE</st<strong>ro</strong>ng> PATOLOGICE PE APARATE<br />
ªI SISTEME<br />
Maladiile hepatice<br />
Hepatitele virale<br />
Hepatita viralå se asociazå obi¿nuit cu leucopenie,<br />
t<strong>ro</strong>mbocitopenie ¿i uneori cu sind<strong>ro</strong>m mononucleozic;<br />
tulburårile hemostazei sunt constante. În<br />
forma comunå, scåderea factorilor II, VII, IX ¿i X<br />
în jurul a 50-30% traduce insuficien¡a hepatocelularå,<br />
manifestarea cea mai precoce. În forma gravå,<br />
hepatita viralå este la originea unor tulburåri mai<br />
severe ¿i mai extinse: pråbu¿irea factorilor II, VII,<br />
IX, X, scåderea factorului V, a fibrinogenului, t<strong>ro</strong>mbocitopenie<br />
accentuatå, semne martor ale unei coagulåri<br />
intravasculare diseminate (CID), contraindicând<br />
injec¡ia frac¡iunii PPSB.<br />
Colestaza<br />
Un obstacol în evacuarea bilei în tubul digestiv<br />
se complicå totdeauna cu un deficit de absorb¡ie al<br />
vitaminei K, vitaminå liposolubilå. Factorii din grupa<br />
p<strong>ro</strong>t<strong>ro</strong>mbinei (II, VII, IX, X) sunt diminua¡i<br />
(alungirea timpului Quick) dar „urcå“ fire¿te dupå<br />
injec¡ia parenteralå de vitamina K (testul Koller).<br />
Ci<strong>ro</strong>za hepaticå<br />
Episod avansat a nume<strong>ro</strong>ase afec¡iuni hepatice<br />
ale copilului, ci<strong>ro</strong>za hepaticå se înso¡e¿te frecvent<br />
de anemie, care poate fi datoratå mai multor mecanisme<br />
(hemodilu¡ie, hemoragii, hiperhemolizå, caren¡å<br />
în acid folic, hipersplenism) a cå<strong>ro</strong>r analizå<br />
trebuie så ghideze tratamentul.<br />
Hipersplenismul este cu atât mai p<strong>ro</strong>babil cu cât<br />
la anemie se asociazå neut<strong>ro</strong>penia ¿i t<strong>ro</strong>mbocitopenia.<br />
Tulburårile de hemostazå sunt obi¿nuite în<br />
cursul ci<strong>ro</strong>zei: deficit în factorii II, V, VII, IX ¿i X,<br />
t<strong>ro</strong>mbocitopenie, alungirea timpului de t<strong>ro</strong>mbinå,<br />
mårturie a unei anomalii a formårii fibrinei.<br />
• Maladiile tubului digestiv<br />
Tubul digestiv ¿i anexele sale asigurå absorb¡ia<br />
elementelor necesare formårii celulelor sanguine ¿i<br />
sintezei p<strong>ro</strong>teinelor coagulårii.<br />
Orice caren¡å de aport (malnutri¡ie sau subnutri¡ie)<br />
sau orie tulburare a absorb¡iei nutrimentelor<br />
se complicå cu anomalii hematologice.<br />
Anemiile megaloblastice au frecvent o cauzå<br />
digestivå: at<strong>ro</strong>fia vilozitarå a intestinului sub¡ire,
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 2, AN 2008<br />
rezec¡ia stomacului sau intestinului, malabsorb¡ia<br />
vitaminei B12 ¿i/sau a acidului folic de cauze digestive<br />
diverse.<br />
Caren¡a p<strong>ro</strong>teicå globalå, foarte råspânditå pe<br />
glob, se complicå în absen¡a caren¡elor asociate (ceea<br />
ce este rar) cu anemie normoc<strong>ro</strong>må ¿i normocitarå.<br />
Anomaliile de absorb¡ie a fierului la copiii care<br />
au suferit gastrectomie sau rezec¡ie a por¡iunii superioare<br />
a intestinului sub¡ire ¿i sind<strong>ro</strong>amele de malabsorb¡ie<br />
sunt responsabile de caracterul mic<strong>ro</strong>citar<br />
al anemiei.<br />
Malabsorb¡ia vitaminei K, oricare ar fi cauza sa,<br />
este asociatå cu un deficit în factorii II, VII, IX ¿i<br />
X, care este corectatå prin injec¡ie parenteralå de<br />
vitamina K.<br />
• Maladiile renale<br />
Insuficien¡a renalå acutå<br />
Cauza insuficien¡ei renale acute determinå fizionomia<br />
sa hematologicå; astfel, anemiile prin hemolizå<br />
intravascularå se asociazå cu hiperleucocitozå<br />
cu polinucleare, t<strong>ro</strong>mbocitopenie ¿i sind<strong>ro</strong>m de coagulare<br />
intravascularå diseminatå.<br />
Insuficien¡a renalå c<strong>ro</strong>nicå<br />
Copiii cu insuficien¡å renalå c<strong>ro</strong>nicå prezintå totdeauna<br />
anemie determinatå, pe de o parte, de hiperhemolizå,<br />
iar pe de altå parte, de hipoplazia medularå<br />
secundarå insuficien¡ei de p<strong>ro</strong>ducere a erit<strong>ro</strong>poietinei.<br />
Aceastå anemie se corecteazå dupå grefa<br />
renalå.<br />
Tendin¡a la sângerare constatatå frecvent în cursul<br />
insuficien¡ei renale c<strong>ro</strong>nice este determinatå de o<br />
tulburare a hemostazei primare, care dispare când<br />
boala renalå se amelioreazå dupå grefå sau dializå.<br />
Mic<strong>ro</strong>angiopatia t<strong>ro</strong>mboticå<br />
Mic<strong>ro</strong>angiopatia t<strong>ro</strong>mboticå, frecvent complicatå<br />
cu nef<strong>ro</strong>patie glomerularå, se înso¡e¿te de anemie<br />
datoratå unei hiperhemolize intravasculare prin<br />
fragmentare (schizocite), de t<strong>ro</strong>mbocitopenie ¿i, mai<br />
rar, de tulburåri ale hemostazei, ce reflectå coagularea<br />
intravascularå (sind<strong>ro</strong>m hemolitic-uremic).<br />
Sind<strong>ro</strong>mul nef<strong>ro</strong>tic<br />
Tendi¡a la t<strong>ro</strong>mboze, constatatå în evolu¡ia sind<strong>ro</strong>amelor<br />
nef<strong>ro</strong>tice se explicå, în parte, prin hiperplachetozå,<br />
cre¿terea concentra¡iei fibrinogenului,<br />
factorilor V ¿i VIII cu diminuarea plasminogenului<br />
¿i antit<strong>ro</strong>mbinei III.<br />
125<br />
Totu¿i, este important de subliniat cå dezordinile<br />
volemiei ¿i echilibrului hid<strong>ro</strong>elect<strong>ro</strong>litic sunt factori<br />
de t<strong>ro</strong>mboze vasculare, cel pu¡in tot atât de importan¡i<br />
ca ¿i în anomaliile hemostazei, deoarece corectarea<br />
¿i cont<strong>ro</strong>lul lor previn accidentele t<strong>ro</strong>mbotice<br />
prin anomaliile sistemului hemostatic.<br />
Hid<strong>ro</strong>nef<strong>ro</strong>za<br />
Orice hid<strong>ro</strong>nef<strong>ro</strong>zå, oricare ar fi cauza, poate så<br />
se complice cu poliglobulie, dar survenirea acestei<br />
complica¡ii este rarå.<br />
• Maladii ale glandelor endocrine<br />
Afec¡iunile endocrine, în special ti<strong>ro</strong>idiene ¿i<br />
hipofizare se asociazå uneori cu anemie, care poate<br />
reprezenta semnul revelator al afec¡iunii în unele<br />
cazuri.<br />
În cursul hipoti<strong>ro</strong>idiilor se observå anemie, mai<br />
ales când mixedemul este secundar unei insuficien¡e<br />
hipofizare. Anemia este mac<strong>ro</strong>citarå cu reticulocitozå<br />
normalå sau scåzutå. Måduva osoaså este aparent<br />
normalå ca celularitate, dar studiul erit<strong>ro</strong>poiezei<br />
cu 59 Fe demonstreazå cå este vorba de insuficien¡å<br />
medularå purå. Tratamentul anemiei este acela al<br />
hipoti<strong>ro</strong>idiei.<br />
Anemia ¿i leucopenia se asociazå cu semne p<strong>ro</strong>prii<br />
panhipopituitarismului. Aemia este normocitarå, pu¡in<br />
regenerativå. Anomaliile hematologice sunt corectate<br />
incomplet prin tratament.<br />
Hipogonadismul, insuficien¡a suprarenalianå ¿i<br />
hiperti<strong>ro</strong>idia prezintå uneori anemie u¿oarå care<br />
se corecteazå prin tratament etiologic. În mod<br />
invers, poliglobulia a fost observatå, în rare cazuri,<br />
în sind<strong>ro</strong>mul Cushing ¿i în hiperplazia suprarenalianå<br />
congenitalå ¿i câ¿tigatå.<br />
• Insuficien¡a cardiorespiratorie hipoxicå<br />
Hipoxia stimuleazå p<strong>ro</strong>ducerea de erit<strong>ro</strong>poietinå<br />
al cårei efect este cre¿terea p<strong>ro</strong>duc¡iei medulare de<br />
globule <strong>ro</strong>¿ii. Poliglobulia secundarå este råspunsul<br />
obi¿nuit la hipoxiile din cardiopatiile congenitale<br />
cianogene ¿i din maladiile pulmonare c<strong>ro</strong>nice ca<br />
mucoviscidoza.<br />
Tratamentul constå, mai degrabå, în sângerare<br />
decât în chimioterapie, dar repetarea sângerårii<br />
poate determina caren¡å mar¡ialå. Tratamentul ideal,<br />
când este realizabil, este acela al cauzei hipoxiei.<br />
• Cancerul<br />
Modificårile/dezordinile hematologice datorate<br />
cancerelor sut nume<strong>ro</strong>ase ¿i polimorfe. Ele sunt<br />
frecvent revelatoare ale afec¡iunii.
126 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 2, AN 2008<br />
• Adenopatiile izolate<br />
Maladia Hodgkin ¿i limfoamele maligne se eviden¡iazå,<br />
în general, sub forma uneia sau mai multor<br />
adenopatii superficiale ¿i p<strong>ro</strong>funde (abdominale<br />
¿i toracice).<br />
Totu¿i, acest mod revelator al unui cancer nu<br />
este apanajul exclusiv al hematosarcoamelor, nume<strong>ro</strong>ase<br />
cancere de orice origine pot så se eviden¡ieze<br />
sub forma unor metastaze ganglionare. În toate cazurile,<br />
examenul histopatologic (al leziunii primare<br />
sau a metastazelor) prin biopsie stabile¿te diagnosticul.<br />
• Invadarea medularå metastaticå<br />
Expresia hematologicå a metastazelor medulare<br />
este foarte polimorfå; se pot observa astfel o citopenie<br />
izolatå, bicitopenie, pancitopenie sau mielemie.<br />
În unele cazuri, invadarea medularå nu are o traducere<br />
hematologicå, doar mielograma ¿i/sau biopsia<br />
medularå stabilind diagnosticul prin eviden¡ierea<br />
celulelor metastatice. La copil cancerele ce metastazeazå<br />
cel mai frecvent în måduva hematopoieticå<br />
sunt neu<strong>ro</strong>blastoamele; uneori, aspectul morfopatologic<br />
al metastazelor permite efectuarea diagnosticului<br />
tumorii primitive (neu<strong>ro</strong>blastom, rabdomiosarcom,<br />
retinoblastom, ganglioneu<strong>ro</strong>blastom).<br />
• Anemiile din cancere<br />
Anemiile au mecanisme diferite ¿i pot eviden¡ia<br />
sau complica cancerul. Anemia mic<strong>ro</strong>citarå hiposideremicå<br />
este simptomaticå de un cancer responsabil<br />
de o sângerare c<strong>ro</strong>nicå.<br />
Anemia inflamatorie se observå cu ocazia puseurilor<br />
evolutive ale unor cancere (în special maladia<br />
Hodgkin).<br />
Anemia prin insuficien¡å medularå poate fi expresia<br />
unei metastaze medulare; anemiile prin erit<strong>ro</strong>blastopenie,<br />
fårå invadare medularå, au fost descrise<br />
în asociere cu timoamele.<br />
Modificåri leucocitare<br />
Hiperleucocitoza cu polinucleozå neut<strong>ro</strong>filå, ce<br />
face parte din sind<strong>ro</strong>mul inflamator, înso¡e¿te unele<br />
cancere infectate sau nec<strong>ro</strong>zate (Gi<strong>ro</strong>t A, 1982).<br />
Reac¡ia leucemoidå sau mielemia pot exprima<br />
metastaza medularå a unui cancer visceral.<br />
Hipereozinofilia trenantå care nu este datoratå<br />
unei maladii alergice sau unei parazitoze poate fi<br />
expresia la debut a unui cancer (Gi<strong>ro</strong>t A, 1982).<br />
• Maladii zise „sistemice“<br />
Pe lângå semnele biologice p<strong>ro</strong>prii LES (lupus<br />
eritematos sistemic) (celule LE, anticorpi anti-ADN),<br />
anomaliile hematologice sunt frecvente în cursul<br />
acestei afec¡iuni: leucopenie (afectând limfocitele<br />
¿i granulocitele), t<strong>ro</strong>mbocitopenie, anemie hemoliticå<br />
auto-imunå, anticoagulan¡i circulan¡i cu specificitate<br />
diverså. Aceste manifeståri hematologice<br />
sunt sensibile la tratamentul p<strong>ro</strong>priu LES; ele nu<br />
prezintå o semnifica¡ie p<strong>ro</strong>gnosticå particularå.<br />
Alte maladii sistemice ca poliartrita reumatoidå,<br />
periarterita nodoaså (eozinofilie frecventå), dermatomiozita,<br />
pot så se asocieze la un moment dat al<br />
evolu¡iei cu anomalii hematologice similare acelora<br />
din LES (Popescu V, 2006).<br />
• Maladii de tezaurizare<br />
Anomaliile uneia sau mai multor componente<br />
ale sistemului hematopoietic apar într-o varietate<br />
de boli genetice de metabolism.<br />
În unele cazuri, aceste anomalii pot constitui un<br />
semnal care orienteazå clinicianul cåtre prezen¡a<br />
unei boli genetice subiacente. În altele, cum ar fi<br />
enzimopatiile care p<strong>ro</strong>duc anemie hemoliticå,<br />
anomalia hematologicå este enzimopatia înså¿i. În<br />
rare cazuri, cum ar fi hipersplenismul din boala<br />
Gaucher, anomalia hematologicå reprezintå o<br />
complica¡ie importantå care trebuie monitorizatå ¿i<br />
tratatå adecvat, la un pacient al cårui diagnostic a<br />
fost efectuat anterior pe baza altor manifeståri<br />
clinice.<br />
Mecanismele prin care boala metabolicå<br />
determinå anomalii hematologice sunt variate.<br />
Tezaurizarea de lipide în boala Gaucher duce la<br />
hipert<strong>ro</strong>fia splinei ¿i la pancitopenie prin hipersplenism.<br />
Anomaliile intrinseci ale enzimelor erit<strong>ro</strong>citare,<br />
ca de exemplu deficitul de G6PD determinå anemie<br />
hemoliticå.<br />
Aciduriile organice, în care acumularea de esteri<br />
ai CoA este prezentå, inhibå matura¡ia elementelor<br />
måduvei osoase, în principiu a leucocitelor polimorfonucleare;<br />
ele pot p<strong>ro</strong>duce, de asemenea, t<strong>ro</strong>mbocitopenie<br />
sau pancitopenie.<br />
Anemia megaloblasticå, rezultat al unor boli în<br />
care absorb¡ia sau transportul cobalaminei sau conversia<br />
sa în metil-cobalaminå sunt întrerupte, poate<br />
fi, de asemenea, rezultatul unor anomalii ale metabolismului<br />
fola¡ilor.<br />
În tabelul 1 (maladiile metabolice cu neut<strong>ro</strong>penie,<br />
t<strong>ro</strong>mbocitopenie ¿i pancitopenie), tabelul 2<br />
(anomalii metabolice înso¡ite de anemie megaloblasticå)<br />
¿i tabelul 3 (maladiile metabolice sau moleculare<br />
în care se constatå anemie hemoliticå) sunt<br />
prezentate anomaliile hematologice în bolile genetice<br />
de metabolism.
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 2, AN 2008<br />
Abrevieri: B 12 – vitamina B 12<br />
FIGLU – formiminoglutamic acid<br />
HPRT – hypo-xanthine phosphoribosyl transferaza<br />
127<br />
Tabelul 1<br />
Maladii metabolice cu neut<strong>ro</strong>penie, t<strong>ro</strong>mbocitopenie ¿i pancitopenie<br />
Tabelul 2<br />
Anomalii metabolice înso¡ite de anemie megaloblasticå<br />
Tabelul 3<br />
Boli metabolice sau moleculare în care se constatå anemie hemoliticå
128 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 2, AN 2008<br />
Un aspect particular îl prezintå limfocitele cu vacuole<br />
în citoplasmå ¿i celulele anormale în måduva<br />
osoaså.<br />
Examenul f<strong>ro</strong>tiului sanguin pentru studiul limfocitelor<br />
cu vacuole intracitoplasmatice sau examinarea<br />
måduvei osoase pentru cercetarea celulelor<br />
de tezaurizare tipice sau celulelor spumoase p<strong>ro</strong>curå,<br />
de la debut, posibilitatea unui diagnostic corect<br />
al unei boli de tezaurizare lizozomalå, incluzând<br />
anomaliile catabolismului lipidelor complexe ¿i<br />
mucopolizaharidozele.<br />
Mucolipidozele sunt, de asemenea, depistate în<br />
acela¿i mod. Termenul de boalå celularå-I, care<br />
este utilizat pentru mucolipidoza II sau deficien¡a<br />
de N-acetilglicozaminil (GlcNAc) fosfotransferazå,<br />
semnificå faptul cå boala aceasta a fost prima<br />
recunoscutå ca o anomalie în care incluziile<br />
citoplasmatice au fost observate în culturi de<br />
fib<strong>ro</strong>bla¿ti.<br />
În cazul bolilor de tezaurizare lipidicå, limfocitele<br />
cu vacuole intracitoplasmatice sunt våzute în<br />
toate subtipurile de boalå Niemann-Pick, în gangliozidoza<br />
GM1, boalå Wolman, ce<strong>ro</strong>id lipofuscinoza,<br />
galactosialidoza ¿i aspartilglucozaminuria; ele sunt<br />
prezente, de asemenea, în maladia Salla, tulburare<br />
de transport lizozomal în care tezaurizarea lizozomalå<br />
de acid sialic apare datoritå unei deficien¡e a<br />
transportorului responsabil pentru deplasarea acidului<br />
sialic din lizozomi. Ace¿ti pacien¡i prezintå hipotonie,<br />
nistagmus ¿i ataxie ca ¿i o întârziere în dezvoltare;<br />
„tråsåturile g<strong>ro</strong>solane“ nu apar pânå la vârsta<br />
de adult. Datele clinice ini¡iale sunt destul de nespecifice,<br />
astfel cå prezen¡a în sângele periferic al<br />
acestor pacien¡i a limfocitelor cu vacuole intracitoplasmatice<br />
poate fi prima „cheie“ realå a diagnosticului.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Balmaceda CM, Fetell MR – Hematologic and related disorders.<br />
In: Rowland LP (Ed): Merrit Textbook of Neu<strong>ro</strong>logy, ninth ed, ch.<br />
144, p. 903-915, Williams and Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong<br />
Kong, London, Munich, Sydney, Tokio, 1995<br />
2. Hoffmann GF, Nyhan ML, Zschocke J et al – Hematologic<br />
abnormalities. In: Hoffmann GF et al (eds) Inherited metabolic<br />
diseases, ch. 24, p. 303-308, Lippincott Williams and Wilkins,<br />
Philadelphia, 2002.<br />
Limfocitele cu vacuole intracitoplasmatice din<br />
bolile de tezaurizare a glicogenului pot fi våzute în<br />
boala Pompe (glicogenoza de tip II); diagnosticul<br />
acestei entitå¡i este realizat, de obicei, prin<br />
evaluarea enzimei deficitare – glucozidaza acidå –<br />
la un copil care are ca manifestare principalå o boalå<br />
cardiacå majorå.<br />
Un aspect particular de celulå anormalå în måduva<br />
osoaså îl prezintå celula Gaucher, întâlnitå în<br />
maladia cu acela¿i nume, care este o celulå reticularå<br />
mare (20-100 nm sau peste), fuziformå, cu unul sau<br />
mai mul¡i nuclei mici, tahicentrici, situa¡i periferic ¿i<br />
citoplasmå bazofilå, cu aspect „fibrilar“ („pânzå de<br />
påianjen“), intens PAS pozitivå. Colora¡ia acestor<br />
celule pentru fosfataza acidå este intens pozitivå.<br />
În mucopolizaharidoze, examenul sângelui periferic<br />
¿i al aspiratului medular, eviden¡iazå 4 tipuri<br />
celulare anormale, sugestive pentru diagnostic.<br />
În sângele periferic se constatå:<br />
• celula Gasser – limfocit cu vacuole intracitoplasmatice<br />
– care la colora¡ia May-Grünwald-Giemsa<br />
(MGG) con¡ine o puncta¡ie bazofilå centralå<br />
(metac<strong>ro</strong>maticå cu albastru de toluidinå);<br />
• celule polimorfonucleare neut<strong>ro</strong>file ce con¡in<br />
granula¡ii metac<strong>ro</strong>matice cunoscute sub numele<br />
de granula¡ii Alder-Reilly sau corpi Reilly.<br />
În måduva osoaså se constatå:<br />
• celula Buhot (celula Griffith-Findlay), care este<br />
un plasmocit cu nume<strong>ro</strong>ase incluzii citoplasmatice<br />
vacuolare, con¡inând o granula¡ie centralå,<br />
de formå diferitå, <strong>ro</strong>¿u închis la colora¡ia MGG<br />
¿i metac<strong>ro</strong>maticå cu albastru de toluidinå;<br />
• celula Gasser II, celulå reticularå mare, cu<br />
nume<strong>ro</strong>ase granula¡ii mari azu<strong>ro</strong>-bazofile, violet<br />
închis la colora¡ia MGG ¿i nemetac<strong>ro</strong>matice cu<br />
albastru de toluidinå.<br />
3. Popescu V – Anomalii hematologie în bolile genetice de<br />
metabolism. În: Popescu V (ed) Actualitå¡i în Pediatrie, ch. 21, p.<br />
157-160, Ed Medicalå Amaltea, Bucure¿ti, 2008<br />
4. Popescu V, Budi¿teanu-Efrim Magdalena – Boli neu<strong>ro</strong>metabolice<br />
de origine geneticå. În: Popescu V (ed): Neu<strong>ro</strong>logie pediatricå, vol 2,<br />
cap. 27.3, p.1479-1510, Ed Teora, Bucure¿ti, 2001<br />
5. Popescu V – Lupusul eritematos sistemic la copil ¿i adolescent.<br />
Revista Românå de Pediatrie, 2005, vol LIV, nr. 4, p. 313