PROTOCOALE TERAPEUTICE.pdf

CAPITOLUL I 

PROTOCOALE TERAPEUTICE PENTRU 

UNELE BOLI CRONICE A CĂROR 

MONITORIZARE SE FACE PRIN 

COMISII

1. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN 

TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI 

TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU BOALĂ GAUCHER 

Boala Gaucher este o boală autozomal recesivă , cauzată de 

deficienţa unei enzime denumită glucocerebrozidază şi/sau mutaţia genei de 

glucocerobrozidază, necesară pentru metabolizarea glucocerbrozidazei, o 

substanţă de natură lipidică care se acumulează în ţesuturi , înlocuind 

celulele sănătoase din ficat, splină şi oase. Manifestările bolii pot fi : 

anemie,trombocitopenie, hepatosplenomegalie şi afectare osoasă cu retard de 

creştere , crize osoase, fracturi patologice. Boala Gaucher are 3 forme: tip1- 

nonneuronopată, tip2- forma acută neuronopată şi tip 3- forma cronică 

neuronopată. La tipul 3 se mai adaugă la aceste semne şi simptome şi 

afectarea neurologică. La aceşti pacienţi se produce o scădere semnificativă 

a calităţii vieţii , abilităţile sociale şi fizice putând fi grav afectate. În absenţa 

tratamentului , boala prezintă consecinţe patologice ireversibile. 

1.a.Criterii de includere în tratament pentru copii sub 18 ani : 

• retard de creştere 

• organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic 

• citopenie severă 

• Hb < 10g/dl 

• număr trombocite < 60.000/mm³ 

• neutopenie severă/ număr leucocite < 500/ mm³ sau 

leucopenie severă cu infecţie 

• boală osoasă simptomatică 

• prezenţa formei neuronopatice cronice sau boala neuropatică 

1.b. Criterii de includere în tratament pentru adulţi 

• creştere viscerală masivă , care conduce la infarct sau 

disconfort mecanic 

• citopenie severă 

• Hb < 9g/dl 

• număr trombocite < 60.000/mm³ 

• neutopenie severă/ număr leucocite < 500/ mm³ sau 

leucopenie severă cu infecţie

• boală osoasă activă definită ca episoade osoase recurente ( 

fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară) 

2. Schema terapeutică: 

Medicamentul Cerezime se administrează în perfuzie intravenoasă la 

fiecare două săptămâni ( 2 administrări pe lună ) în doză de 60 U/kgcorp 

pentru tipul 1 de boală Gaucher şi 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală 

Gaucher. Pentru timpul 1 de boală Gaucher , în funcţie de gradul se 

severitate a bolii se pot administra şi 30 U/kgcorp, în situaţia în care boala 

are o evoluţie mai puţin gravă ( formele mai uşoare). În anumite cazuri, când 

simptomele bolii se ameliorează se poate reduce doza de la 60 U/kgcorp la 

30 U/kgcorp. 

3. Criterii de excludere a pacienţilor din tratament 

Decesul

2.CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN 


TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU ACROMEGALIE 

Acromegalia este o boală rară, cu o incidenţă anuală estimată la 4- 

6 cazuri la un milion populaîie. Se caracterizează prin hipersecreţie de 

hormon de creştere (growth hormone, GH) şi in peste 95% din cazuri se 

datorează unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la 

aproximativ 80% din pacienţi este un macroadenom (cu diametru peste 

10 mm). Acromegalia este o boală cronică, lent progresivă, insidioasă, 

adesea diagnosticul ei fiind făcut tardiv, după câţiva ani de evoluţie, ceea 

ce favorizează apariţia complicaţiilor. 

Simptomatologia clinică clasică la un pacient cu acromegalie 

avansată presupune lîrgirea extremităţilor (mâini, picioare) şi modificări 

caracteristice la nivelul extremităţii cefalice (accentuarea boselor frontale 

şi a pomeţilor obrajilor, îngroşarea buzelor şi nasului, protruzia 

mandibulei, etc). Simptomele datorate creşterii locale a tumorii 

hipofizare includ: cefalee, sindrom de chiasmă optică, paralizii de nervi 

cranieni, diabet insipid, hipertensiune intracraniană, etc. In aproximativ 

30% din cazuri pacienţii cu acromegalie prezintă hipertensiune arterială, 

care poate duce la hipertrofie cardiacă. 

1. Criterii de includere in tratament: 

Pacientul prezintă acromegalie in evoluţie, deşi a fost supus chirurgiei 

hipofizare şi este in primii 2 ani dupa radioterapie., confirmată de : 

a. Caracteristici clinice de acromegalie si complicatii specifice, 

certificate obligatoriu de: 

b. Nivelul GH seric 

- valoare minimă in proba hiperglicemiei provocate cu 75 g 

glucoză per os (OGTT), sau 

- valoare bazală de 4 ori in 24 ore 

c. Nivelul IGF I seric 

d.Masa tumorală hipofizară: diagnostic CT sau MRI, pentru 

localizare: intraşelară / cu expansiune extraşelară, dimensiuni: diametre 

maxime- cranial, transversal. 

e.Glicemiile (in cursul OGTT) 

Echocardiografie 

Câmp vizual si acuitate vizuală

f. Sinteza istoricului therapeutic: 

Pacientul a urmat deja următoarele tratamente : 

• Chirurgie hipofizară pe cale transfrontală / transsfenoidală 

• Radioterapie deja efectuată, de tipul: 

-radioterapie supravoltată 

-radioterapie normovoltată 

-alt tip de radioterapie 

• Pacientul are urmatoarele complicaţii: 

-Neuroftalmice 

-Insuficienţa adenohipofizară 

-Diabet zaharat 

-Cardiopatie 

Indicaţia pentru includerea în tratament: 

Tratamentele anterioare, respectiv chirurgia hipofizară a fost 

incompletă, iar radioterapia parţial ineficace, deoarece durata de la 

terminarea radioterapiei este prea scurtă (sub 3 ani). 

Se recomandă terapia cu lanreotid in intervalul de 3 ani de la 

terminarea radioterapiei, până in momentul eficienţei maxime a 

radioterapiei. 

2.Schema terapeutică a pacientului cu acromegalie în tratament 

cu lanreotid (Somatuline PR) 

Terapia cu Somatuline PR se administrează pacienţilor care îndeplinesc 

criteriile de includere în Programul terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR). 

Somatuline-ul va fi păstrat ca tratament asociat până la constatarea eficienţei 

radioterapiei. 

Acest preparat se administrează în doza de 30 mg, în injectare 

intramusculară la 14 zile. În mod excepţional, se poate administra cel mult 1 

fiolă (30mg) intramuscular la 10 zile. 

În centrele de endocrinologie care au dotarea şi expertiza necesară se 

recomandă ca înainte de a începe tratamentul cu lanreotid să se efectueze 

un test de supresie cu octreotid (măsurarea hormonului somatotrop – GH 

orar, timp de 6 ore, după octreotid 100µg sc), (vezi Clinical 

Endocrinology – Oxford- 2005, 62, 282-288).

Criteriile de evaluare a eficacităţii terapeutice urmărite in 

monitorizarea pacienţilor din Programul terapeutic cu lanreotid 

(Somatuline PR) 

Evaluarea rezultatului terapeutic şi decizia de a continua sau opri acest 

tratament se va face după criteriile Consensului de diagnostic al 

acromegaliei evolutive. În acest scop, se vor efectua, la interval de 3 luni: 

a)Examen clinic endocrinologic şi gastroenterologic (±colonoscopie) 

b)Analize hormonale: criterii de vindecare 

o Hormonul somatotrop (GH) seric recoltat în condiţii bazale 

(4 probe la 6 ore interval, în 24 de ore) şi în proba 

hiperglicemiei provocate cu 75g glucoză per os (OGTT) 

o IGF1 (insulin-like growth factor 1) 

c)Imagistica - tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică 

nucleară, la interval de 6 luni: criteriu de recidivă 

d)Analize hormonale pentru insuficienţa adenohipofizară şi a 

glandelor endocrine hipofizodependente: LH si FSH seric, cortizol, 

TSH si T4 liber, testosteron / estradiol – criterii de complicaţii 

e)Examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) şi 

acuitate vizuală – criterii pentru complicaţiile neurooftalmice 

f)Consult cardiologic clinic, echocardiografie şi EKG- criterii pentru 

complicaţiile de cardiomiopatie 

g)Polisomnografie cu şi fără respiraţie sub presiune (CPAP) – criterii 

pentru depistarea şi tratarea apneei de somn 

h)Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil 

lipidic, fosfatemie- criterii pentru complicaţiile metabolice. 

Durata evaluării şi tratamentului se consideră din momentul 

terminării radioterapiei până la 3 ani, când radioterapia are efect evident, cu 

posibilitatea prelungirii până la 5 ani. 

3.Criteriile de excludere a pacientilor pentru programul 

terapeutic cu lanreotid (Somatuline PR): 

- Pacienti cu acromegalie netratată 

- Pacienti cu acromegalie neoperată 

- Pacienti cu acromegalie netratată, care nu au contraindicaţii 

pentru terapiile radicale ( chirurgie hipofizara, radioterapie) 

- Pacienti cu acromegalie operată, care nu au facut radioterapie 

- Pacienti cu acromegalie operată, care au facut radioterapie 

hipofizară la distanţă mai mare de 10 ani

3.CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN 


TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU BOALĂ PARKINSON 

Boala Parkinson este o afecţiune neurologică frecventă, despre care 

se estimează ca ar afecta peste 4 milioane de persoane. Contrar unei păreri 

larg răspândite, boala Parkinson nu ii afectează numai pe vârstnici. Deşi 

vârsta medie la care este stabilit diagnosticul este de 60 de ani, una din 20 de 

persoane incep să aibă simptome parkinsoniene incă dinainte de a implini 40 

de ani. Pacienţii diagnosticaţi la varste tinere, intre 21 şi 40 de ani, suferă de 

aşa-numita boală Parkinson cu debut precoce. 

Boala Parkinson este cauzată de distrugerea sau degenerescenţa 

neuronilor care produc dopamina, substanţa neurotransmiţătoare, 

responsabilă cu capacitatea organismului de a-şi controla mişcările normal. 

Principala arie afectată este situată profund, in substanţa cerebrală, fiind 

numită şi “substantia nigra” (substanţa neagră). Simptomele bolii apar cand 

nivelul de dopamină din creier scade cu circa 20% faţă de valorile normale. 

Printre simptomele tipice ale bolii se numară : tremor al mâinilor, braţelor, 

picioarelor, barbiei şi fetei; rigiditate musculară şi micrografie; lentoare şi 

dificultate în mişcări; instabilitate posturală - tulburări de echilibru şi 

coordonare datorate faptului că se alterează sau dispar reflexele care 

ajustează poziţia diferitelor segmente ale corpului pentru a menţine 

echilibrul. 

Multe dintre aceste manifestări sunt ameliorate prin medicaţie. 

1. Criterii de includere în tratament: 

Boala Parkinson diagnosticată clinic şi /sau paraclinic 


Boala Parkinson recent diagnosticată , cu debut clinic recent 

a) terapie monodrog cu un agonist dopaminergic ( PRAMIPEXOL sau 

ROPINIROLE); posibil dar nerecomandabil BROMCRIPTINĂ . Terapia se 

face cu titrare progresivă până la doza terapeutică optimă clinic ( cel puţin 

1,5mg pentru Pramipexol sau 3mg pentru Ropinirole. 

b) terapie cu LEVODOPA ( asociată cu decarboxilază), dacă se impune o 

ameliorare rapidă care nu necesită o perioadă lungă de titrare a adoniştilor 

dopaminergici 

c) inhibitor de MAO-B ( SELEGILINE) sau un anticolinergic central 

(TRIHEXIFENIDIL sau BIPERIDEN)- posibil dar nerecomandabil datorită 

eficacităţii scăzute şi de scurtă durată

B.Boala Parkinson avansată sub tratamentul anterior , la care 

răspunsul iniţial favorabil devine necorespunzător 

a) tratament cu agonist dopaminergic deja existent : se creşte doza 

până la obţinerea unui răspuns terapeutic optim sau până la apariţia reacţiilor 

secundare semnificative , fără a depăşi doza maximă admisă ( 4,5 

mgPramipexol şi 36mg pentru Rpinirole) 

- dacă nu se obţine răspunsul terapeutic optim se asociază LEVODOPA ( + 

inhibitor de decarboxilază) la cele mai mici doze optime ; dacă după această 

asociere răspunsul devine suboptimal, se asociază la schema deja existentă 

COMT ( ENTACAPONE) - 1 cp de 200 mg la fiecare priză de levodopa. Se 

va ajusta doza de levodopa dacă apar diskinezii medicamentoase. 

- dacă se obţine un răspuns stabil cu asociaţia de mai sus, Levodopa şi 

Entacapone se pot înlocui cu 1 cp. de STALEVO în doze echivalente 

fiecărui component ; pe perioada ajustării dozelor se vor folosi separat 

comprimate de levodopa şi entacapone; de asemenea, se va utiliza separat 

entacapone în asociere cu levodopa şi benserazide. 

b)tratament cu levodopa deja existent: 

- se asociază ENTACAPONE . Dacă răspunsul terapeutic devine 

insuficient, se asociază un agonist dopaminergic, ajungandu-se la folosirea 

schemei de la punctul a. 

c)tratament iniţiat cu selegiline sau anticolinergice, cu răspuns nesatisfăcător 

clinic - se asociază fie un agonist dopaminergic , fie levodopa, şi se urmează 

treptele descrise mai sus 

C. Boala Parkinson avansată în care apar fluctuaţii motorii sau 

non motorii asociate sau nu cu diskinezii 

Se păstrează asocierea medicamentoasă bazată pe LEVODOPA ( 

+inhibitor de decarboxilază)+ ENTACAPONE+AGONIST 

DOPAMINERGIC +/- SELEGILINE şi se testează ajustarea dozelor şi a 

orarului de administrare. Dacă răspunsul nu este satisfăcător , ideal se poate 

administra pentru o perioadă limitată de timp un agonist dopaminergic 

parenteral , după care se reia schema anterioară. Dacă răspunsul terapeutic 

nu este satisfăcător se face evaluarea posibilităţii unui tratament 

neurochirurgical într-o clinică universitară de neurologie. 

D. Boala Parkinson recent diagnosticată , dar într-un stadiu avansat 

de evoluţie:

Se începe tratamentul direct cu LEVODOPA( asociată cu inhibitor de 

decarboxilază) şi se urmează treptele descrise pentru varianta b ( tratament 

cu levodopa deja existent). 

În cazul în care un pacient cu boală Parkinson face tulburări psihiatrice de 

intensitate psihotică se va administra CLOZAPINE în doză de 25-100 mg/zi 

sub monitorizarea hemoleucogramei. 

3.Criterii de excludere din tratament: 

Decesul


TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE 

PENTRU PACIENŢII CU SCHIZOFRENIE 

Schizofrenia este o boală cu o mare heterogenitate 

simptomatologică , dar şi evolutivă şi prognostică, caracterizată prin 

afectarea tuturor compartimentelor psihismului uman: gândire, perceţie, 

afect, voinţă, comportament motor. Afecţiunea constituie o prioritate 

psihiatrică pentru că ¼ din pacienţi prezintă debut acut, cu manifestări 

delirant halucinatorii, sindrom catatonic, comportament auto şi 

heteroagresiv, fugă, piromanie, tulburări cu conotaţii medico legale şi în a 

cărei evoluţii cornice pot intervene fie episoade psihotice care o 

reactualizează, fie tulburări depressive postpsihotice cu risc suicidar crescut. 

În funcţie de simptomatologia dominantă, ICD10 împarte 

schizofrenia în mai multe subtipuri : schizofrenia paranoidă, schizofrenia 

hebefrenică, schizofrania catatonică, schizofrenia nediferenţiată , depresia 

postschizofrenică, schizofrenie reziduală şi schizofrenie simplă. 

1. Criterii de includere în tratament 

a. pentru antipsihoticele clasice: 

• orice caz nou care răspunde la tratament (controlul perfect al 

simptomelor) şi care nu are reacţii adverse inacceptabile 

(sindrom extrapioramidal, sindrom hiperprolactimenic, 

efecte cardio-vasculare severe) 

• dacă complianţa este scăzută se va alege un antipsihotic 

depot 

• pacienţii cu evoluţie îndelungată (simptome pozitive sau 

negative după 8-10 ani de evoluţie, în ciuda tratametnului 

administrat, excepţie Clozapina) 

b. pentru antipsihoticele atipice(Amisulprid, Risperidonaq, 

Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol, Clozapina) : 

• pacienţii în tratament actual cu antipsihotice atipice, după ce 

au fost evaluaţi de comisia de specialitate teritorială 

• primul episod şi perioada de debut( mai puţin de 2 ani de la 

primul episod) 

• prezenţa pregnantă a deficitului cognitiv, a simptomelor 

negative sau a tentativelor suicidare

• pacienţii trataţi cu antipsihotice clasice la care se constată 

lipsa eficacităţii, efecte adverse sau secundare majore 

• pacienţii trataţi cu antipsihotice clasice l-a care s-a hotărât 

reruperea tratamentului antipsihotic şi care au prezentat 

recăderi în următorii 2 ani după întrerupere 

• pacienţii care, profesional, sunt încadraţi într-o formă de 

activitate : elevi, studenţi, salariaţi, etc 

• pacienţi unici întreţinători în familie 

• pacienţi cu QI pe4ste 80, în practica clinică raportându-se 

doar câteva categorii la care Clozapina şi-a dovedit eficienţa 

şi al QI cuprins între 70-80 

• pacienţi cu tulburări psihotice grave ( somatice şi cerebrale) 

care au contraindicaţie la neurolepticele clasice 

• în cazul instituirii tratamentului depot modificarea dozei nu 

se va face mai repede de 2-3 luni 

2. Schema de tratament 

a. tratamentul în perioada de debut 

Se vor utiliza antiopsihoticele de a doua generaţie. Prezenţa formelor 

injectabile de Olanzapină şi Ziprasidonă , permite controlul situaţilor de 

urgenţă . În tratamentul de stabilizare al primului episod se indică de primă 

alegere continuarea cu aceaşi substanţă pe cale orală. La nevoie se pot asocia 

benzodiazepine şi/sau timostabilizatoare. 

b. tratamentul formei de boală cu simptome predominant 

negative 

Pentru aceşti pacienţi, prima opţiune terapeutică o constituie alegerea 

antipsihoticelor de generaţia a doua. 

c. tratamentul formei de boală cu simptome predominat 

pozitive 

La pacienţii cu decompensări repetate în care predomină simptomele 

pozitive se pot administra ca primă alegere antipsihotice din prima generaţie, 

cu condiţia să nu existe nonresponsivitate în antecedente şi cu monitorizarea 

atentă a efectelor secundare extrapiramidale). O menţiune aparte trebuie 

făcută pentru cazurile de schizofrenie reziduală( cazuri cronice, cu istoric de 

peste 10-20 de ani, ce au urmat o perioadă îndelungată tratament cu 

antipsihotice clasice(FGA) şu uneori, terapie anticonvulsivantă) cu sinapse

displasticizate.La aceşti pacienţi prima opţiune o va constitui formele 

depozit ale antipsihoticelor din prima generaţie. 

d. tratamentul formelor refractare 

Se consideră că alternativa terapeutică de primă alegere al pacienţii 

refractari o constituie Clozapina. O alternativă o constituie aşa 

numitele terapii eroice : asocierea de antipsihotice atipice cu inhibitori 

selectivi ai recaptării serotoninei, sau trazodonă ; asocierea de 

clozapină cu amisulprid ; asocierea a două antipsihotice 

complementare ; terapie electroconvulsivantă. 

e. tratamentul de întreţinere 

Trebuie să se bazeze pe răspunsul terapeutic din perioada acută. Durata 

recomandată a tratamentului este de minimum 5 ani în absenţa recăderilor. 

În studiile clinic randomizate , dublu orb, Olanzapina s-a dovedit eficace în 

prevenirea recăderilor faţă de placebo daqr şi faţă de haloperidol şi alte 

antipsihotice atipice.


TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE 

PENTRU PACIENŢII CU ASTM BRONŞIC 

Astmul bronşic este în primul rînd o boală a căilor aeriene, în special 

a bronşiilor. Cercetările din ultimii 15 ani au demonstrat că astmul bronşic 

este o boală inflamatorie cronică a bronşiilor (afectează permanent bronşiile) 

fapt care a schimbat radical modul de tratament a bolii. 

Astmul bronşic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, 

fiind generat de o sensibilitate exagerată a bronşiilor la unul sau mai 

mulţi factori. Particularitatea bronşiilor de a reacţiona prin constricţie 

(bronhoconstricţie) la stimuli care în mod obişnuit nu au nici un efect 

asupra celorlalţi oameni, poartă denumirea de ,,hiperreactivitate 

bronşică nespecifică”.O parte dintre pacienţii care fac astm bronşic 

prezintă un răspuns particular al sistemului imunitar, răspuns anormal 

care constă în sensibilizarea organismului faţă de una sau mai multe 

substanţe din mediul înconjurător (alergeni); această particularitate 

este numită ,, atopie”. 

Pe acest fond, contactul (repetat) cu :un alergen: polen, păr de 

animale, acarieni, etc;poluare atmosferică: gaze de eşapament, etc;substanţe 

volatile: insecticide, deodorante, etc;medicamente : aspirina, indometacină, 

propranololul, etc.provoacă, în principal, un spasm generalizat al 

musculaturii bronşice (bronho-constricţie) care produce micşorarea 

calibrului bronşic (obstrucţie bronşică). În acest moment, deşi există un 

volum foarte mare de informaţii medicale referitoare la boală, deşi se 

investeşte enorm în cercetarea şi producerea de noi medicamente, astmul 

bronşic nu poate fi vindecat. 

În schimb, cu o medicaţie adecvată, cu un bagaj suficient de 

informaţii referitoare la boală şi la tratament, un pacient astmatic poate să 

trăiască (aproape) normal, poate să-şi controleze bine / foarte bine 

simptomatologia. 

1. Criterii de includere în tratament 

a. Astmul intermitent 

• Simptome mai rar de o dată pe săptămână 

• Exacerbări de scurtă durată 

• Simptome nocturne mai rar de două ori pe lună 

• FEV1 sau PEF≥80% din valoarea prezisă 

• Variabilitatea PEF sau FEV1

.Astm usor persistent 

• Simptome mai frecvente decât o dată pe săptămână dar mai 

rar decât o dată pe zi 

• Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul 

• Simptome nocturne mai frecvent decât de două ori pe lună 

• FEV1 sau PEF≥80% din valoarea prezisă 

• Variabilitatea PEF sau FEV1 cuprinsă între 20-30% 

c.Astm moderat persistent 

• Simptome zilnice 

• Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul 

• Simptome nocturne mai frecvent de o dată pe săptămână 

• Folosire zilnică de beta 2 agonişti cu durată scurtă de 

acţiune, inhalator 

• FEV1 sau PEF 60-80% din valoarea prezisă 

• Variabilitatea PEF sau FEV1 >30% 

d.Astm sever persitent 

• Simptome zilnice 

• Exacerbări frecvente 

• Simptome astmatice nocturne frecvente 

• Limitarea activităţii fizice 

• FEV1 sau PEF ≤80% din valoarea prezisă 

• Variabilitatea FEV1 sau PEF >30% 

2. Schema de tratament 

a. Astmul intermitent 

Nu este necesară nici o schemă de tratament 

b. Astm usor persistent 

Medicaţia zilnică de control : Corticosteroid inhalator doză mică 

Alte opţiuni de tratament: Teofiline cu eliberare lentă, sau 

Cromone, sau Antagonisti ai receptorilor pentru leukotriene 

c. Astm moderat persistent 

Medicaţia zilnică de control : Corticosteroid inhalator doză 

mică/medie + beta 2 agonist cu durată lungă de acţiune inhalator 

Alte opţiuni de tratament: Corticosteroid inhalator doză medie 

+teofiline cu eliberare lentă sau Corticosteroid inhalator doză medie +beta 

2 agonist cu durată lungă de acţiune oral sau Corticosteroid inhalator doză 

medie + antagonist al receptorilor pentru leukotriene 

d.Astm sever persitent

Medicaţia zilnică de control : Corticosteroid inhalator doză mare + 

beta 2 agonist cu durată lungă de acţiune + una sau mai multe din 

urmatoarele opţiuni dacă este necesar: 

• Teofiline cu eliberare lentă 

• Antagonist al receptorilor pentru leukotriene 

• beta 2 agonist cu durată lungă de acţiune oral 

• corticosteroid oral 

• Anti IgE 

După atingerea controlului astmului şi menţinerea acestuia timp de 3 luni, se 

trece la reducerea gradată a terapiei de menţinere pentru a identifica 

doza/terapia minimă necesară pentru menţinerea controlului bolii.


TRATAMENTUL CU BLOCANŢI AI FACTORULUI DE NECROZĂ 

TUMORALĂ ALFA (TNF ALFA) SI UNELE TERAPII REMISIVE DE A 

DOUA OPTIUNE SI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA 

PACIENTII CU POLIARTRITA REUMATOIDA 

Poliartrita reumatoidă reprezintă reumatismul inflamator cel mai 

frecvent, ea afectând aproximativ 1% din populaţia generală. Netrată sau 

tratată necorespunzător are de obicei o evoluţie severă şi progresiv 

agravantă, generând durere şi inflamaţie articulară, distrucţii osteocartilaginoase 

şi handicap funcţional. Severitatea bolii rezultă din faptul 

că peste 50% din pacienţi îşi încetează activitatea profesională în primii 5 

ani de boală, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate gravă în primii 2 

ani de evoluţie. Apariţia unor leziuni viscerale este responsabilă de o 

scurtare a duratei medii de viaţă cu 5 până la 10 ani. Rezultă astfel că 

poliartrita reumatoidă reprezintă nu numai o importantă problemă 

medicală ci şi o problemă socială, de sănătate publică. 

Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice 

(infliximab, etanercept, adalimumab), recomandat în formele severe de 

poliartrită reumatoidă, la pacienţii care nu au răspuns la terapia standard a 

bolii. 

1. Criterii de includere a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă în 

tratamentul cu blocanţi de TNF α (cumulativ): 

a) diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizia 1987); 

b) pacienţi cu artrită reumatoidă severă, activă, în ciuda tratamentului 

administrat, prezentând cel puţin: 5 sau mai multe articulaţii cu 

sinovită activă (articulaţii dureroase şi tumefiate) + 2 din 

următoarele 3 criterii: 

• redoare matinală peste 60 minute 

• VSH > 28 mm la o oră 

• proteina C reactivă > 20 mg/l (determinată cantitativ, nu se admit 

evaluări calitative sau semicantitative). 

c) numai la cazurile de poliartrită reumatoidă care nu au răspuns la 

terapia standard a bolii, corect administrată (atât ca doze, cât şi 

ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel puţin 2 soluţii 

terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 săptămâni

fiecare, dintre care una este obligatoriu să fie reprezentată de 

Methotrexat, cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră şi 

dovedită la acest preparat. Definirea unui caz ca fiind nonresponsiv 

la terapia standard se face prin persistenţa criteriilor de 

activitate (vezi mai sus, punctul b), după 12 săptămâni de tratament 

continuu, cu doza maximă uzual recomandată din preparatul 

remisiv respectiv. 

De exemplu: 

• Methotrexat – 20 mg/săptămână, 

• Salazopirină – 3000 mg/zi, 

• Leflunomid – 20 mg/zi, 

• HCQ – 400 mg/zi, 

• Ciclosporină A 3 – 5 mg/kgc/zi, 

• Azatioprina 100 mg/zi, 

• Săruri de Aur – 50 mg/săptămână, etc. 

În cazul în care din motive de toleranţă nu sunt îndeplinite criteriile 

privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va 

fi luat în calcul pentru indicarea terapiei cu blocanţi TNF. 

2. Scheme terapeutice : 

La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu 

blocanţi TNF medicul curant va alege, funcţie de particularităţile cazului 

şi caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care 

îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru 

fiecare dintre acestea, astfel : 

a) infliximab: se utilizează de regulă asociat cu MTX, în doze de 3 

mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 şi 6 saptamani, 

ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns incomplet se 

poate creşte treptat doza de infliximab până la 10mg/kg.corp sau se 

poate reduce treptat intervalul dintre administrări până la 4 

săptămâni. 

b) etanercept: 25 mg de 2 ori pe săptămână, subcutanat; pentru a 

asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu 

MTX (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de 

toleranţă). 

c) adalimumab: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat; în caz de 

răspuns insuficient se poate administra în doză de 40 mg o dată pe 

săptămână. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă

utilizarea asociată cu MTX (atunci când acesta nu este 

contraindicat, din motive de toleranţă). 

Criterii de evaluare a răspunsului la tratament: 

- evaluarea raspunsului la tratament se face dupa minim 12 saptamani ; 

- răspunsul de tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor 

numărului de articulaţii tumefiate şi/sau dureroase, duratei redorii 

matinale, precum şi a reactanţilor de fază acută. Pacientul este 

considerat ameliorat şi poate continua tratamentul cu condiţia 

respectării (conform protocolului terapeutic pentru poliartrita 

reumatoidă) a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fişei de 

evaluare. 

- complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului în centre 

specializate 

- conform datelor existente durata minimă necesară a terapiei este de 12 

luni, continuarea acesteia făcându-se atâta vreme cât asigură controlul 

bolii şi este bine tolerată. 

Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat 

pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare deja 

enuntate) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. 

La pacietii non-responderi la tratametul biologic administrat sau care au 

dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului 

tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente 

medicale, se poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt 

preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat). 

Recomandari privind utilizarea unor terapii remisive de a doua intenţie 

(opţiune) : 

1. Leflunomid (LEF): 20 mg/zi (posibil precedat de o doza de 

incarcare de 100 mg/zi, timp de 3 zile). Este o alternativă la bolnavii care nu 

tolerează MTX sau răspund parţial la acesta. 

Se prescrie în cazul în care terapia corect administrată, în doze maxim 

permise (cu condiţia toleranţei bune), timp de cel puţin 3 luni cu MTX şi/sau 

SSZ nu a dat rezultate. Are o latenţă foarte mare în organism. Este teratogen 

la ambele sexe, necesitând metode contraceptive (la femeile fertile până la 2 

ani de la întreruperea tratamentului; mai devreme impunând măsuri de washout 

cu măsurarea metaboliţilor activi ai produsului). EMEA atenţionează 

asupra contraindicaţiei sau prudenţei la bolnavii cu afecţiuni hepatice 

preexistente.

2. Ciclosporina (CsA): utilă în cazurile refractare de PR, care nu au 

răspuns la terapiile convenţionale (cel puţin MTX şi/sau SSZ şi/sau LEF). Se 

începe cu 2,5 mg/kg/zi divizat în 2 prize şi se creşte cu 0,5 mg/kg/zi la 

fiecare 2-4 săpt, până la răspunsul optim, dar nu mai mult de 5 mg/kg/zi. 

Este nefrotoxică, creşte TA. 

Notă: Medicul specialist reumatolog sau specialist boli interne cu 

competenţă de reumatologie sau specialist recuperare cu competenţă de 

reumatologie completează fişa pacientului care conţine date despre: 

diagnosticul cert de poliartrită reumatoidă după criteriile ACR; istoricul bolii 

(debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evoluţie 

sub tratament, data iniţierii şi data opririi tratamentului); recomandarea 

tratamentului cu agenţi biologici (justificare); starea clinică (număr de 

articulaţii dureroase/tumefiate, redoare matinală, deficite funcţionale) şi 

nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, CRP). 

Medicul curant care întocmeşte dosarul poartă întreaga 

răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale furnizate, având 

obligaţia de a păstra copii după documentele sursă ale pacientului şi a le 

pune la dispoziţia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi 

asigurat permanent caracterul confidenţial al informaţiei despre pacient. 

Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie de 

consimţământ privind tratamentul aplicat şi prelucrarea datelor sale medicale 

în scopuri ştiinţifice şi medicale. 

3. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanţi de TNF α a 

pacienţilor : 

● pacienţi cu infecţii severe precum: 

- stare septică 

- abcese 

- tuberculoză activă 

- infecţii oportuniste 

● pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa 

III/IV) 

● antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la 

adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii 

produsului folosit

● readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în 

cazul infliximab-ului) 

● administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii 

● sarcina/alăptarea 

● copii cu vârstă între 0-17 ani (în cazul infliximab-ului şi 

adalimumab-ului) 

● afecţiuni maligne 

● pacienţi cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului 

● orice contraindicaţii recunoscute ale blocanţilor de TNF α.

7. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCUDEREA ÎN 


TUMORALĂ ALFA (TNF ALFA) SI ALEGEREA SCHEMEI 

TERAPEUTICE LA PACIENTII CU ARTROPATIE PSORIAZICĂ 

Artropatia psoriazică este o artropatie inflamatorie cu prevalenţă cuprinsă 

între 0,1 şi 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectaţi de 

psoriazis, având o distribuţie egală între sexe. 

Artropatia psoriazică este recunoscută a avea potenţial eroziv şi 

distructiv la aproximativ 40 – 60% din pacienţi, cu o evoluţie progresivă 

încă din primul an de la diagnostic. 

Asemănător cu artrita reumatoidă, artropatia psoriazică poate produce 

leziuni articulare cronice, deficit funcţional şi un exces de mortalitate, cu 

costuri medicale şi sociale semnificative. 

Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice 

(infliximab, etanercept, adalimumab), recomandat în formele severe de 

artropatie psoriazică, la pacienţii care nu au răspuns la terapia standard a 

bolii. 

1. Criterii de includere a pacienţilor cu artropatie psoriazică în 

tratamentul cu blocanţi de TNF α: 

a) diagnostic cert de artropatie psoriazică 

b) pacienţi cu artropatie psoriazică severă, activă, non-responsivă la 

tratamentul remisiv clasic corect administrat, atât ca doze, cât şi durata a 

terapiei. În cazul în care, din motive de toleranţă, nu sunt îndeplinite 

criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu 

va fi luat în calcul pentru indicarea terapiei cu blocanţi TNF. Un pacient 

cu artropatie psoriazică poate fi considerat ca non–responsiv la terapia 

remisivă clasică în cazul persistenţei semnelor şi simptomelor de 

artropatie psoriazică activă, în ciuda a cel puţin 2 cure terapeutice cu câte 

un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, 

respectiv : 

• 20 mg/săptămână pentru Methotrexat, 

• 20 mg/zi pentru Leflunomid, 

• 3000 mg/zi pentru Sulfasalazină, 

● 3-5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporina A, 

timp de cel puţin 12 săptămâni fiecare.

c) forma activă de artropatie psoriazică se defineşte ca prezenţa a cel 

puţin: 

● 5 sau mai multe articulaţii dureroase şi tumefiate (evaluarea articulară 

la artropatia psoriazică se face pentru 78 articulaţii dureroase şi 76 

articulaţii tumefiate; prezenţa dactilitei sau a entezitei se cuantifică ca o 

articulaţie), în cel puţin 2 ocazii diferite, separate între ele printr-un 

interval de cel puţin o lună, împreună cu cel puţin 2 criterii din 

următoarele 4: 

● VSH > 28 mm la o ora 

● proteină C reactivă > 20 mg/l (determinată cantitativ, nu se admit 

evaluări calitative) 

● evaluarea globală a pacientului privind evoluţia bolii (pe o scară de 0 – 

10, care noteaza cu 0: boală inactiv şi 10: boală foarte activă), cu un scor 

între 6 şi 10. 

● evaluarea globală a medicului privind evoluţia bolii (pe o scară de 0 – 

10, care noteaza cu 0: boală inactivă şi 10: boală foarte activă), cu un 

scor între 6 şi 10. 

2. Scheme terapeutice : 

La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea 

terapiei cu blocanţi TNF medicul curant va alege, funcţie de 

particularităţile cazului şi caracteristicile produselor disponibile, 

preparatul blocant TNF, pe care îl consideră adecvat, urmând apoi 

schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel : 

a) infliximab : se utilizează de regulă asociat cu MTX, în doze de 5 

mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 şi 6 saptamani, 

ulterior la fiecare 8 săptămâni. 

b) etanercept: 25 mg de 2 ori pe săptămână, subcutanat; pentru a 

asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu 

MTX (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de 

toleranţă). 

c) adalimumab: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat; în caz de 

răspuns insuficient se poate administra în doză de 40 mg o dată pe 

săptămână. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă 

utilizarea asociată cu MTX (atunci când acesta nu este 

contraindicat, din motive de toleranţă).


- evaluarea raspunsului la tratament se face dupa minim 12 saptamani ; 

- răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor 

numărului de articulaţii tumefiate şi/sau dureroase, a reactanţilor de 

fază acută, evaluării globale a pacientului şi a medicului. Pacientul 

este considerat ameliorat şi poate continua tratamentul cu condiţia 

existenţei unui răspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puţin 2 

parametri din cei 4 urmăriţi (între care cel puţin un scor articular), în 

lipsa înrăutăţirii oricărui parametru urmărit. 

Ameliorarea se defineşte : 

• scăderea cu cel puţin 30% a scorurilor articulare ; 

• scăderea cu cel puţin o unitate a evaluărilor globale 

(VAS) 

Înrăutăţirea se defineşte: 

• creşterea cu peste 30% a scorurilor articulare ; 

• creşterea cu o unitate sau mai mult a evaluărilor 

globale (VAS) 

- complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului în centre 

specializate 

- conform datelor existente durata minimă necesară a terapiei este de 12 

luni, continuarea acesteia făcându-se atâta vreme cât asigură controlul 

bolii şi este bine tolerată. 

Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat 

pacientul raspunde la terapie (indeplinind criteriile de ameliorare deja 

enuntate) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. 

La pacietii non-responderi la tratametul biologic administrat sau care au 

dezvoltat o reactie adversa care sa impuna oprirea respectivului 

tratament, in baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente 

medicale, se poate propune initierea tratamentului biologic cu un alt 

preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai incercat). 









nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, CRP).









3. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanţi de TNF α a 

pacienţilor 



- abcese 




III/IV) 



produsului 












TUMORALĂ ALFA (TNF ALFA) ŞI ALEGEREA SCHEMEI 

TERAPEUTICE LA PACIENŢII CU SPONDILITA ANCHILOZANTĂ 

Spondilita anchilozantă este o suferinţă reumatică inflamatorie cronică cu 

o etiologie încă incomplet elucidată care afectează în principal scheletul 

axial. Evoluţia bolii se derulează pe termen lung. Datele epidemiologice 

actuale indică faptul că spondilita anchilozantă este cel puţin la fel de 

frecventă precum artrita reumatoidă, astfel că în funcţie de prevalenţa 

antigenului HLA B27 într-o populaţie selectată, incidenţa spondilitei 

anchilozante este cuprinsă între 0,5 şi 1,9%. Incidenţa este de 2-3 ori mai 

mare la bărbaţi, mai frecvent la bărbaţii tineri, cu debut în decada a treia de 

vârstă. Studiile recente arată că pacienţii sunt afectaţi de boală în perioada 

cea mai productivă a vieţii, iar evoluţia bolii severă, cronică, invalidantă 

face ca un număr mare de bolnavi să-şi întrerupă prematur activitatea 

profesională sau să nu se poată angaja, ceea ce determină creşterea 

substanţială a costurilor sociale ale bolii. 

Obiectivele terapiei: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice 

(infliximab, etanercept), recomandat în formele severe de spondilită 

anchilozantă la pacienţii care nu au răspuns la terapia standard a bolii. 

1. Criterii de includere a pacienţilor cu spondilită anchilozantă în 

tratamentul cu blocanţi de TNFα: 

a) spondilită anchilozantă definită conform criteriilor NY (1984) 

modificate: 

• criterii clinice/radiologice: 

1. durere lombară joasă de peste 3 luni şi redoare matinală 

ameliorată de mişcare, agravată la repaus 

2. limitarea mobilităţii coloanei lombare în ambele planuri 

anterior şi sagital 

3. limitarea expansiunii cutiei toracice 

4.a. sacroiliită unilaterală grad 3-4 sau 

4.b. sacroiliită bilaterală grad 2-4 

Spondilita anchilozantă este definită prin criteriul radiologic (4.a. sau 4.b.) + 

2 din 3 criterii clinice (1-3).

) boala activă: 

1. BASDAI > 6 

2. pentru cel puţin 4 săptămâni 

3. recomandarea motivată a specialistului reumatolog privind necesitatea 

terapiei anti TNF α, rezultând : severitatea bolii, deficitul funcţional 

major şi eşecul terapiilor standard corect administrate. 

c) eşecul terapiilor tradiţionale (cumulativ, tot ce se aplică): 

1. cel puţin 2 antiinflamatoare nesteroidice administrate continuu cel 

puţin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate 

2. sulfasalazină în formele periferice, cel puţin 4 luni de tratament la 

doze maxim tolerate 

(3 g/zi) 

3. corticosteroizi local (minim 2 administrări) în entezitele active. 


a) Infliximab 5 mg/kgc la 0, 2, 6 săptămâni şi apoi la fiecare 6-8 săptămâni 

b) Etanercept 25 mg subcutanat de 2 ori pe săptămână 


● Evaluare după 12 săptămâni 

● Continuarea tratamentului dacă se înregistrează ameliorare ASAS 

20/50, peste 50% BASDAI 

BASDAI (0-10) 

6 întrebări privind principalele 5 simptome din spondilită anchilozantă 

1. Oboseala 

2. Durerea de coloană 

3. Durerea/tumefacţia articulaţiilor periferice 

4. Durerea la presiune la nivelul entezelor 

5/6. Redoare matinală: severitate/durată 

ASAS 20/50 

● Ameliorarea cu 20% (50%) şi ameliorarea cu cel puţin 10 unităţi pe 

o scală 0-100 în cel puţin 3 din următoarele domenii: 

1. Evaluarea globală a pacientului: VAS

2. Durerea: VAS 

3. Funcţia fizică: BASFI 

4. Reactanţi de fază acută: VSH + PCR 

5. redoare matinală 

6. mobilitate spinală: expansiune toracică + Schober + occiputperete 

+ flexie laterală 

7. număr de articulaţii periferice tumefiate (44) + scor enteze 

8. oboseală: VAS. 









nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, CRP). 









3. Criterii de excludere din tratament: 



- abcese 




III/IV) 



produsului












TUMORALĂ (TNF Α) ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE LA 

PACIENŢII CU ARTRITĂ IDIOPATICĂ JUVENILĂ 

Artrita idiopatică juvenilă (AIJ; alte denumiri: artrita cronică 

juvenilă, artrita reumatoidă juvenilă) reprezintă un grup heterogen de 

afecţiuni caracterizate prin durere, tumefiere şi limitarea mobilităţii 

articulaţiilor, persistente în timp. În formele sale severe, AIJ determină 

întârzierea creşterii, deformări articulare, complicaţii oculare şi disabilitate 

permanentă. O proporţie însemnată a copiilor dezvoltă distrugeri articulare 

care necesită endoprotezare precoce. 

Prevalenţa ACJ este de 0,1 la 1000 copii. 

Obiectivele terapiei: controlul inflamaţiei, reducerea distrugerilor 

articulare, prevenirea handicapului funcţional şi ameliorarea calităţii vieţii. 

1.Criterii de includere în tratament: 

a. pacienţi cu vârsta între 4-18 ani 

b. forme active de boală, identificate pe baza următoarelor semne 

clinice: 

• cel puţin 5 articulaţii tumefiate 

• cel puţin 3 articulaţii cu mobilitatea diminuată şi durere la mişcare, 

sensibilitate la presiune sau ambele 

• prezenţa manifestărilor de mai sus în ciuda tratamentului cu 

Methotrexat în doză de 1 mg/kg/săptămână fără a depăşi doza de 

15 mg/săptămână timp de 3 luni sau au prezentat reacţii adverse 

inacceptabile la acesta sau 

• boala nu a putut fi controlată decât prin corticoterapie generală cu 

doze de felul celor care expun copilul la reacţii adverse 

inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednison). 


1. Tratamentul cu etanercept (Enbrel), 0,4 mg/kg corp/doză 

administrat subcutanat de două ori pe săptămână va fi efectuat, 

potrivit schemei terapeutice, sub supravegherea medicului de familie

şi va fi continuat în principiu timp de minimum 2 ani (după primul an 

evaluările vor fi făcute la câte 6 luni), cu condiţia ca tratamentul să se 

fi dovedit eficient. 


Pe baza evoluţiei scorurilor din sistemul CSD (Core Set Data of 

American College of Rheumatology, 1997, adaptat). 

Definirea ameliorării: 

• ≥ 30% reducere a scorului în cel puţin 3 din cele 5 criterii şi 

(eventual) 

• ≥ 30% creştere a scorului în nu mai mult decât unul dintre cele 

5 criterii. 

Definirea agravării (puseului): 

● ≥ 30% creştere a scorului în cel puţin 3 din cele 5 criterii şi 

(eventual) 

● ≥ 30% reducere a scorului în nu mai mult decât unul dintre 

cele 5 criterii sau 

. 

● cel puţin 2 articulaţii rămase active. 

Notă: Scorul total CSD este suma punctelor marcate după evaluarea 

bazată pe cele 5 seturi de criterii. 

Pe baza Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) 

Sistemul presupune evaluarea copilului prin calificative de la 0-3 (0 = 

situaţia cea mai bună, 3 = situaţia cea mai rea) pentru următoarele 8 

domenii : 

- Îmbrăcare 

- Ridicare 

- Alimentaţie 

- Deplasare 

- Igienă 

- Realizarea scopurilor 

- Prehensiune 

- Activităţi cotidiene

Notă: Scorul total CHAQ este suma celor 8 calificative. 

VSH la 1 h (mm). 



reumatologie sau specialist pediatru completează fişa pacientului care 

conţine date despre: diagnosticul cert de poliartrită reumatoidă după criteriile 

ACR; istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare – 

preparate, doze, evoluţie sub tratament, data iniţierii şi data opririi 

tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenţi biologici (justificare); 

starea clinică (număr de articulaţii dureroase/tumefiate, redoare matinală, 

deficite funcţionale) şi nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, CRP). 









4. Criterii de excludere din tratament: 

a. fete gravide, care alăptează sau active din punct de vedere sexual şi 

care nu utilizează mijloace contraceptive eficiente 

b. infecţii active 

c. tuberculoză în evoluţie sau în antecedente 

d. infecţie a unei proteze articulare aflate in situ 

e. tumori maligne şi stări precanceroase


TRATAMENTUL ANTIVIRAL ŞI ALEGEREA 

SCHEMEI TERAPEUTICE LA PACIENŢII CU HEPATITĂ CRONICĂ 

VIRALĂ B, C, D. 

1. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B 

• Interferon- convenţional sau pegylat, Lamivudina pot fi utilizate ca terapie iniţială 

1.1. Hepatită cronică cu Virus B cu AgHBe pozitiv 

Criterii de includere în tratament: 

- biochimic : ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni 

- virusologic : AgHBs pozitiv ≥ 6 luni 

AgHBe pozitiv şi anti Hbe negativ 

ADN-VHB ≥ 100 000copii/ml 

IgG anti-VHD negativ 

- morfologic – hepatita cronică: ANI ≥ 4 (Knodell) 

- vârsta ≤ 65 ani 

Scheme terapeutice utilizate: 

• Interferon convenţional 4,5-5MU/zi sau 9-10MUx3/sapt, 4- 6 luni 

• Interferon pegylat pe o durată de 6 luni. 

Pacientii cu contraindicaţie sau nonresponderi la Interferon pot primi Lamivudină 

• Lamivudina - 100mg/zi . 

- Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. 

Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT se recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă 

aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2log10 se consideră rezistenţă primară la 

Lamivudină şi se opreşte tratamentul. 

- Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac anti 

Hbe. În funcţie de răspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se 

va putea continua până la maximum 5 ani. 

- Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei 

iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă si lipsă de raspuns 

terapeutic 

- Rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi 

decizii terapeutice. 

- În cazul responderilor tratamentul se continuă 6 luni după seroconversia AgHBe 

(verificată la 3 si 6 luni). 

1.2. Hepatita cronică cu Virus B cu AgHBe negativ 

Criteriile de includere in tratament: 

Aceleaşi ca şi la forma HBeAg pozitivă,

- AgHBe negativ si anti-HBe pozitiv 

La pacienţii cu incarcatura virala intre 10 4 si 10 5 copii/ml, in luarea deciziei 

terapeutice primează rezultatul histologic. 


• Interferon conventional : 4,5-5 MUx 3/sapt 12 luni 

• Interferon pegylat: 12 luni 

• Lamivudina: - 100mg/zi. 

- Evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. 

Dacă nu s-a obţinut normalizarea ALT se recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă 

aceasta nu a scăzut cu mai mult de2log10 se consideră rezistenţă primară la 

Lamivudină şi se opreşte tratamentul. 

- Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac anti 

Hbe. În funcţie de răspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se 

va putea continua până la maximum 5 ani. 



terapeutic 



1.3.Infectia cronică VHB- alte situatii 

Ciroza VHB clasele Child A,B,C cu ADN-VHB ≥ 10 3 copii/ml, indiferent de statusul 

HBe: 

• Lamivudina - 100mg/zi . 

- Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. În funcţie de răspunsul 

biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua. 



terapeutic 



- Hepatita recurentă in ficatul transplantat: 

profilaxie Lamivudina+ globulina umana 

terapie : Lamivudina ≥12 luni→cit timp există beneficiu 

1.4. HEPATITA CRONICĂ asociată cu: 

1.4.1. Glomerulonefrita 

1.4.2. PNA 

1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemica) +/- glomerulonefrita 

1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresivă, antineoplazică) cu Ag HBs pozitiv → 

Lamivudina (odată cu terapia imunosupresivă si 3-6 luni dupa sistarea acesteia) 

1.4.5. Hemodializa: pacientii pot primi tratament cu IFN, Lamivudina in doze 

adaptate functiei renale. 

1.4.6. Hepatita cronică VHB+VHC

- se trateaza cu Interferon (sau de preferat Interferon pegylat) activ asupra ambelor 

virusuri 

- se tratează virusul care este replicativ 

- dacă ambele virusuri sunt replicative: 

se tratează VHC (cu Interferon pegylat+Ribavirina) 

dacă persistă ADN-VHB → se continuă cu Lamivudină 

1.4.7. Hepatita cronică cu VHB+VHD 

Criterii de includere in tratament: 

- biochimic: ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni 

- virusologic: AgHBs pozitiv ≥ 6 luni 

anti Hbe pozitiv sau AgHBe negativ 

IgG anti-VHD pozitiv 

ADN-VHB pozitiv sau negativ 

- morfologic – hepatita cronica: ANI ≥ 4 (Knodell) 

- varsta ≤ 65 ani 

Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (opţional) 

Pacienţii vor fi trataţi in funcţie de virusul replicativ. 

In cazul replicarii VHD: Interferon conventional 9/10 MU x 3 

/săptămână timp de 12 luni 

2. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C 

• Interferon pegylat 

Criterii de includere in terapie: 

- ALT normale sau crescute 

- ARN-VHC detectabil 

- Hepatita cronică morfologic cu scor Metavir: A ≥ 2 si F ≥2 ; Ishack ANI ≥ 6 si ≥ 

F3 

- Varsta ≤ 65 ani 


a) Terapie combinată Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b+ Ribavirina 

- Intereferon pegylat alfa 2a 180 µg/săptămână sau 

- Interferon pegylat 2b 1,5 µg/ Kgcorp/săptămână 

PLUS 

- Ribavirină 

• 1000 mg/zi la o greutate corporală sub 75kg PegIFN alfa 2a 

• 1200 mg/zi la o greutate corporală peste 75kg 

• 800 mg/zi la o greutate corporală sub 65 kg 

• 1000 mg/zi la o greutate corporală intre 65 si 85 Kg PegIFN 

alfa 2b 

• 1200 mg/zi la o greutate corporală peste 85kg 

b) Monoterapia cu interferon pegylat: Interferon pegylat alfa 2a 180μg/săptămână;

Interferon pegylat alfa 2b 1μg/kg/săptămână 

Este indicată în caz de contraindicaţii pentru Ribavirină sau reacţii adverse la 

Ribavirină 

Durata terapiei: 48 saptamani pentru genotipul 1/4; 24 saptamani genotip2/3 (+ 

Ribavirină 800mg/zi) 

Raspunsul la terapie se apreciaza: 

-Biochimic: normalizarea ALT 

-Virusologic: scăderea incărcăturii virale (ARN-VHC) cu ≥ 2 log sau sub limita 

detectabilă la 12 saptamani 

ARN-VHC se determina: 

- la inceputul terapiei 

- la 12 săptămâni de terapie 

- la 24 săptămâni daca nu s-a obţinut negativarea viremiei la 12 săptămâni 

- la 24 săptămâni dupa terminarea terapiei 

• Dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil se 

continuă tratamentul pâna la 48 săptămâni 

• Daca la 12 săptămâni ARN-VHC este detectabil, dar a scazut cu ≥2 log faţă de 

nivelul preterapeutic se continuă terapia până la 24 săptămâni cand se face o noua 

determinare a ARN-VHC. Dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 săptămâni, terapia 

se opreşte. Dacă ARN-VHC este negativ la 24 săptămâni, se continuă tratamentul 

până la 48 săptămâni. 

• Dacă la 12 săptămâni de terapie ARN-VHC a scazut cu mai puţin de 2 log 10 sau 

nu a scăzut, terapia de opreşte. 

Hepatita Cronică cu VHC – Situaţii particulare: 

▪ Bolnavi cu recădere şi refractari 

- recăderile după monoterapia cu Interferon convenţional se tratează cu Interferon 

pegylat + Ribavirină 

- Non-responderi la terapia combinată Interferon + Ribavirină: nu se tratează (nu 

există strategii actuale satisfăcătoare) 

- Recădere după terapia combinată pot fi trataţi cu IFN pegylat şi Ribavirină, 

conform algoritnului terapeutic aplicat la pacienţii naivi 

▪ Ciroza compensată VHC – se tratează conform schemei terapeutice din Hepatita 

Cronică C 

▪ Manifestările extrahepatice fără boala hepatică – sunt de competenţa specialităţilor 

respective 

▪ Bolnavii cu talasemie – pot primi tratament 

▪ Bolnavii cu Hemofilie – pot primi tratament 

▪ Bolnavii dializaţi– pot primi tratament

12 sapamani 

24 saptamani 

48 saptamani 

72 saptamani 

ALGORITMUL DE TRATAMENT CU INTERFERON PEGYLAT ÎN 

HEPATITA CRONICA VIRALA C 

ARN VHC 

(-) 

Finalizare 

tratament 

ARN VHC 

(-) 

Perioada de urmarire 

Determinare 

ARN VHC 

pentru 

evaluare RVS 

INŢIERE TRATAMENT 

Viremie pozitiva 

ARN VHC 

(+) dar ↓ cu 

≥ 2 log10 

ARN VHC 

(+) 

STOP 

TERAPIE 

ARN VHC 

(+) dar ↓ cu 

≤ 2 log10 

STOP 

TERAPIE

CAPITOLUL II 

PROTOCOALE TERAPEUTICE PENTRU 

BOLILE FINANŢATE PE PROGRAME 

NAŢIONALE DE SĂNĂTATE* 

* Conform ORDIN Nr. 365/161 pe 2006 pentru aprobarea derulării 

programului, respectiv subprogramelor naţionale cu scop curativ finanţate din 

bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate în anul 2006

CAPITOLUL III 

EXAMEN DE BILANŢ PENTRU 

PACIENŢII ÎNSCRIŞI PE LISTA 

MEDICILOR DE FAMILIE

FIŞĂ EXAMEN DE BILANŢ > 75 

SEX M. F. 

FIŞA Nr. ………………………….. 

NUME …………………………….. 

PRENUME ……………………….. 

DATA ……/……/……… 

* 1 VIZITĂ / AN 

Vârsta actuală 

Grupa de vârstă 

EXAMEN OBIECTIV ---------------- ---------------- ---------------- 

Măsurarea înălţimii 

Măsurarea greutăţii 

Măsurarea T.A. 

Ex. tegumentelor 

Ex. sânului 

Tuşeu rectal 

Ex. acuităţii vizuale 

Ex. acuităţii auditive 

EX. DE LABORATOR ---------------- ---------------- ---------------- 

Glicemie 

Hematocrit 

Glicozurie 

Proteinurie 

CONSILIERE ---------------- ---------------- ---------------- 

Alimentaţie 

Obezitate 

Accidente rutiere 

Igierna personală 

Fumat 

Consum de alcool 

Automedicaţie 

Activitatea fizică 

Relaxare / Stimulente 

PROBLEME SPECIALE ---------------- ---------------- ---------------- 

Probleme psiho-sociale 

I.D.R. la tuberculină 

Deficienţe vizuale 

Deficienţe auditive 

Hipotiroidie 

Tuberculoza 

Beneficiile profilaxiei cu aspirina 

Gripa 

Cancerul de prostată 

Cancerul de piele 

Cancerul de col uterin 

Cancerul mamar 

Femeile in faza de climax 

Incapacitate progresivă datorită vărstei, malnutriţiei, 

pensionării

PROTOCOALE TERAPEUTICE.pdf

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?