VASCULITE SISTEMICE (I) - medica.ro
VASCULITE SISTEMICE (I) - medica.ro
VASCULITE SISTEMICE (I) - medica.ro
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<st<strong>ro</strong>ng>VASCULITE</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>SISTEMICE</st<strong>ro</strong>ng> (I)<br />
Vasculitele sistemice (VS) sunt definite ca inflama¡ii<br />
ale peretelui vascular, cu sau fårå alterarea<br />
integritå¡ii acestuia, la nivelul mai multor organe ¿i<br />
sisteme.<br />
Vasculitele sunt caracterizate pe baza mecanismelor<br />
lor cunoscute sau putative. Aceste mecanisme<br />
pot fi relativ specifice unor anumite entitå¡i sau<br />
comune tutu<strong>ro</strong>r. De¿i evenimentele ini¡iatoare pot<br />
så difere, pentru majoritatea vasculitelor existå cåi<br />
patogenetice finale comune care conduc la lezarea<br />
endoteliului. Acestea sunt: activarea celulelor endoteliale,<br />
diapedeza ¿i activarea „prematurå“ a leucocitelor<br />
în peretele vascular, cu leziuni tisulare ¿i<br />
activarea cascadei coagulårii ¿i în final ocluzia lumenului<br />
prin vasoconstric¡ia, t<strong>ro</strong>mboza ¿i p<strong>ro</strong>liferarea<br />
celulelor vasculare. În acest p<strong>ro</strong>ces, celulele<br />
endoteliale nu sunt doar „victime“, ci participå activ<br />
la inflama¡ie.<br />
H. D. Bolo¿iu, Laura Damian<br />
COLºUL REZIDENTULUI<br />
Mecanismele imunopatologice ale vasculitelor<br />
pot fi abordate simplificat conform celor patru tipuri<br />
de hipersensibilitate descrise de Gell ¿i Coombs<br />
(tabelul 1).<br />
În VS, amorsarea ¿i între¡inerea mecanismelor<br />
imune este favorizatå de stimularea antigenicå repetitivå<br />
¿i de deficitul congenital sau dobândit al<br />
complementului sau al receptorilor såi erit<strong>ro</strong>citari<br />
care realizeazå clearance-ul complexelor imune.<br />
În apari¡ia leziunilor vasculare intervin ¿i al¡i factori.<br />
De exemplu, deficitul de alfa-1 antitripsinå, favorizeazå<br />
p<strong>ro</strong>ducerea nec<strong>ro</strong>zelor tisulare prin lipsa de<br />
inactivare a enzimelor litice leucocitare. Aceste<br />
diferen¡e sunt p<strong>ro</strong>babil condi¡ionate genetic ¿i se<br />
reflectå în asocierea unor fenotipuri HLA cu anumite<br />
vasculite (tabelul 2).<br />
Patologic, arterele musculare pot suferi leziuni<br />
focale, cu formarea de anevrisme sau rupturi, sau<br />
Tabelul 1<br />
Clasificarea patogeneticå a vasculitelor sistemice (dupå G<strong>ro</strong>ss)<br />
Tipuri de hipersensibilitate Gell-Coombs: I= hipersensibilitate imediatå, II=<br />
hipersensibilitate mediatå prin anticorpi, III= hipersensibilitate mediatå prin complexe<br />
imune, IV=hipersensibilitate mediatå prin limfocite T, FR=factori reumatoizi,<br />
LT=limfocite, CIC=complexe imune circulante, HCV=virus hepatitic C, ANCA=<br />
anticorpi anti-citoplasmå a neut<strong>ro</strong>filului, PR3=p<strong>ro</strong>teinaza 3, MPO=mielope<strong>ro</strong>xidazå,<br />
IgA=imunglobulinå A.<br />
Tabelul 2<br />
Imunogenetica vasculitelor<br />
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007 103
104 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007<br />
leziuni segmentare, cu afectarea întregii circumferin¡e,<br />
ocluzie ¿i infarcturi distale. Vasculitele de<br />
vase mici se localizeazå de regulå la piele, dar pot<br />
afecta virtual orice teritoriu. Când afecteazå teritorii<br />
extinse sau glomerulii renali, afecteazå p<strong>ro</strong>gnosticul.<br />
Existå mai multe modalitå¡i de clasificare a VS,<br />
care se bazeazå pe criterii diferite: mecanismele<br />
patogenetice dominante (tabelul 1), existen¡a unei<br />
alte afec¡iuni cåreia vasculita i se poate circumscrie<br />
(tabelul 3), calibrul vaselor afectate (tabelul 4) etc.<br />
Clasificarea acceptatå azi de majoritatea autorilor<br />
este cea adoptatå la Conferin¡a de la Chapel Hill<br />
din anul 1992, care se bazeazå pe caracteristici<br />
clinice ¿i histopatologice, calibrul vaselor predominant<br />
afectate, prezen¡a markerilor se<strong>ro</strong>logici ¿i a<br />
altor fenomene imune, ca de exemplu depunerea<br />
de complexe imune demonstratå imunohistochimic<br />
(tabelul 5).<br />
VS au ca numitor comun o serie de manifeståri<br />
clinice: constitu¡ionale (febrå, frisoane, transpira¡ii<br />
p<strong>ro</strong>fuze, pierdere ponderalå, astenie), musculoscheletale<br />
(artralgii sau artrite, mialgii sau miozitå<br />
francå) ¿i de afectare multiorganicå, cum sunt leziunile<br />
cutanate (purpurå palpabilå, livedo reticularis,<br />
nec<strong>ro</strong>ze, infarcturi digitale etc), neu<strong>ro</strong>patia perifericå<br />
(mononeuritis multiplex sau neu<strong>ro</strong>patie senzitivå<br />
simetricå „în månu¿å“ sau „în ¿osetå“), nef<strong>ro</strong>patia,<br />
hipertensiunea arterialå recentå sau agravatå, durerile<br />
abdominale ¿i altele. Mononeuritis multiplex<br />
este o neu<strong>ro</strong>patie perifericå distinctå, caracterizatå<br />
prin lezarea acutå a unui trunchi nervos, apoi succesiv<br />
a altuia sau a mai multora. Substratul såu este<br />
infarctul arteriolelor epineurale, realizând o neu<strong>ro</strong>patie<br />
axonalå multifocalå. Cel mai frecvent este<br />
afectat nervul sciatic, cu dificultatea dorsiflexiei ¿i<br />
flexiei plantare a piciorului, care devine flasc<br />
Tabelul 3<br />
Clasificarea vasculitelor sistemice în func¡ie de prezen¡a unor afec¡iuni asociate (dupå Mor<strong>ro</strong>w)<br />
PAN=poliarterita nodoaså, PR=poliartrita reumatoidå, LES=lupus eritematos sistemic, AgHBS=antigen HBs, HCV=virus<br />
hepatitic C<br />
*Boli asociate cu anticorpii ANCA (anti-citoplasmå a neut<strong>ro</strong>filului)<br />
Tabelul 4<br />
Clasificarea vasculitelor sistemice dupå calibrul vaselor afectate (dupå Lightfoot)
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007<br />
Tabelul 5<br />
Nomenclatura ¿i defini¡iile vasculitelor sistemice adoptate de conferin¡a de consens Chapel-Hill<br />
Vase mari sunt considerate aorta ¿i ramurile cele mai mari care nutresc principalele pår¡i ale corpului (ex. extremitå¡ile, capul ¿i<br />
gâtul); vasele mijlocii sunt principalele artere viscerale (ex. renale, hepatice, co<strong>ro</strong>nare ¿i mezenterice); vasele mici sunt venulele,<br />
capilarele, arteriolele ¿i ramurile arteriale distale intraparenchimatoase care se conecteazå cu arteriolele. Unele vasculite de vase<br />
mici sau mari pot så afecteze arterele mijlocii, dar vasculitele de vase mari ¿i mijlocii nu afecteazå arterele mai mici. Componentele<br />
esen¡iale sunt figurate cu caractere normale, iar cele cursive reprezintå componente uzuale, dar neesen¡iale.<br />
*Termenul preferat<br />
**Asociate semnificativ cu anticorpii anti-citoplasmå a neut<strong>ro</strong>filului<br />
(„picior cåzut“). Tipic, afectarea nervoaså este<br />
asimetricå la debut, dar deficiturile care se instaleazå<br />
secven¡ial pot realiza în final un tablou simetric.<br />
Manifestårile clinice ale principalelor vasculite sunt<br />
figurate în tabelul 6.<br />
Tratamentul VS se bazeazå pe glucocorticoizi<br />
¿i citotoxice (ciclofosfamidå, azatioprinå, metotrexat<br />
etc). Corticoizii pot determina înså transformarea<br />
vasculitei într-o vasculopatie ocluzivå, ca urmare<br />
este în principiu necesar ca tratamentul så includå<br />
¿i un antiagregant plachetar. Prezen¡a vasospamului<br />
poate beneficia de tratament cu blocante ale<br />
canalelor de calciu, mai ales în sind<strong>ro</strong>mul Raynaud,<br />
care este frecvent asociat. Alte tratamente, necodificate,<br />
sunt gamaglobulinele intravenos (cu efect<br />
demonstrat numai în boala Kawasaki) ¿i anticorpii<br />
monoclonali anti-CD4.<br />
105<br />
Dupå aceastå prezentare generalå a cadrului, vor<br />
fi trecute în revistå principalele forme de VS.<br />
ARTERITA TAKAYASU<br />
Arterita Takayasu (AT) este o inflama¡ie<br />
granulomatoaså ocluzivå a aortei ¿i a ramurilor sale<br />
principale, care apare cu predilec¡ie la femei tinere<br />
(raport între sexe 9:1). Inciden¡a anualå în Statele<br />
Unite este de 2,6/1 milion, fiind ceva mai mare la<br />
popula¡ia orientalå.<br />
Boala are o etiologie necunoscutå, p<strong>ro</strong>babil<br />
multifactorialå. S-au descris asocieri cu tuberculoza,<br />
sifilisul, antigenele streptococice, unele mycoplasme,<br />
citomegalo- adeno- ¿i parvovirusuri, infec¡ii parazitare<br />
etc. Fenotipul HLA-B52 este asociat cu risc<br />
crescut pentru AT ¿i cu forme mai severe de boalå.
106 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007<br />
Histologic, AT este o arteritå granulomatoaså<br />
scle<strong>ro</strong>zantå. Intima prezintå striuri longitudinale, datorate<br />
contrac¡iei fib<strong>ro</strong>tice a tunicii medii ¿i externe,<br />
cu p<strong>ro</strong>liferarea „în placå“ a celei interne. Infiltratul<br />
inflamator celular este compus din mac<strong>ro</strong>fage ¿i mai<br />
ales din limfocite T citotoxice, care ajung în aortå<br />
prin vasa vasorum aortice, recunosc p<strong>ro</strong>teinele de<br />
¿oc termic exprimate în cantitate mare de peretele<br />
vascular ¿i secretå perforinå. În vecinåtatea mediei,<br />
sunt prezente uneori celule gigante multinucleate,<br />
care au fagocitat elastinå. Tardiv apar fib<strong>ro</strong>zå, t<strong>ro</strong>mboze<br />
¿i calcifieri, cu stenozarea lumenului arterial<br />
¿i dilata¡ii anevrismale.<br />
Majoritatea simptomelor AT apar¡in sind<strong>ro</strong>mului<br />
de insuficien¡å circulatorie la nivelul trunchiurilor<br />
arteriale afectate. Uneori, se realizeazå fenomene<br />
de furt vascular, cu ischemia unor regiuni p<strong>ro</strong>ximale.<br />
Simptomatologia depinde de etapa evolutivå a<br />
afec¡iunii. În faza preocluzivå ini¡ialå, care dureazå<br />
luni sau ani, apar manifeståri constitu¡ionale ¿i<br />
musculo-scheletale nespecifice ¿i uneori se<strong>ro</strong>zite<br />
(pleurezie, pericarditå), manifeståri cutanate (eritem<br />
nodos, ulcere gambiere) ¿i oculare (episcleritå, iritå<br />
etc). Faza ocluzivå se caracterizeazå prin claudica¡ie,<br />
diminuarea amplitudinii pulsului la diferite<br />
sedii ¿i o diferen¡å a presiunii arteriale sistolice de<br />
peste 10 mmHg între bra¡e, sufluri arteriale sau<br />
Tabelul 6<br />
Manifeståri clinice distinctive ale principalelor vasculite<br />
aortice, hipertensiune arterialå renovascularå, insuficien¡å<br />
cardiacå congestivå, tulburåri de vedere.<br />
Distribu¡ia mac<strong>ro</strong>scopicå a leziunilor a condus<br />
la clasificarea AT în patru tipuri, func¡ie de sediul<br />
leziunilor: arcul aortic ¿i ramurile sale (tipul I), aorta<br />
toracicå, descendentå ¿i abdominalå (tipul II),<br />
teritoriile tipurilor precedente, împreunå (tipul III)<br />
¿i arterele pulmonare (tipul IV).<br />
În tipul I („ascendent“) cea mai comunå anomalie<br />
este suflul ca<strong>ro</strong>tidian. „Claudica¡ia“ ¿i diminuarea<br />
pulsa¡iilor arteriale sunt mai frecvente la<br />
membrele superioare decât la cele inferioare. În<br />
sind<strong>ro</strong>mul arcului aortic primele manifeståri sunt<br />
cele neu<strong>ro</strong>senzoriale: de la cefalee, vertij, hipoacuzie,<br />
simptome oculare („claudica¡ia vizualå“ a<br />
lui F<strong>ro</strong>vig – amau<strong>ro</strong>zå ¿i scotoame posturale sau<br />
de efort) pânå la cataractå ¿i glaucom. Acestea pot<br />
fi înso¡ite de manifeståri neu<strong>ro</strong>logice de focar (hemianopsie,<br />
paralizia privirii conjugate superioare,<br />
afazie, mono- sau hemiparezå, convulsii etc).<br />
Ischemia în teritoriul ca<strong>ro</strong>tidian determinå claudica¡ie<br />
maseterinå sau brahialå, hipot<strong>ro</strong>fie muscularå,<br />
sind<strong>ro</strong>m Raynaud ¿i ischemia extremitå¡ilor. Pulsul<br />
arterial este diminuat sau dispårut („boala fårå puls“)<br />
la toate sediile cefalice ¿i brahiale, iar manifestårile<br />
cardiace sunt frecvente.<br />
Tipul II („descendent“) corespunde coarcta¡iei<br />
aortice „inversatå“ sau atipicå. Simptomele sunt
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007<br />
minore, datoritå circula¡iei colaterale bune. Pulsa¡iile<br />
arteriale ale membrelor inferioare sunt reduse, cu<br />
discrepan¡å tensionalå între membrele superioare<br />
¿i inferioare, existå sufluri aortice abdominale, claudica¡ie<br />
visceralå, sind<strong>ro</strong>m Leriche ¿i hipertensiune<br />
arterialå fixå, reno-vascularå.<br />
Tipul III, mixt sau extensiv, cel mai frecvent,<br />
reune¿te afectarea arcului aortic ¿i a aortei abdominale,<br />
ceea ce realizeazå manifeståri mixte. Tipul<br />
IV, pulmonar, are simptomatologie pseudoembolicå<br />
(tuse, hemoptizie, pleurezie) ¿i evolueazå spre insuficien¡å<br />
ventricularå dreaptå.<br />
Testele de laborator sunt nespecifice. În stadiul<br />
preocluziv, apare o reac¡ie de fazå acutå, cu elevarea<br />
VSH ¿i p<strong>ro</strong>teinei C-reactive, anemie, hiperglobulinemie<br />
(alfa-2- ¿i gama). În cel ocluziv, când inflama¡ia<br />
este de multe ori „stinså“, testele de inflama¡ie<br />
pot fi normale. Radiografiile toracice conven¡ionale<br />
eviden¡iazå lårgirea aortei ascendente sau a trunchiurilor<br />
pulmonare, conturul neregulat al c<strong>ro</strong>sei ¿i<br />
aortei descendente, calcifieri parietale etc. Examinarea<br />
de elec¡ie este arteriografia, care relevå stenozarea<br />
segmentarå relativ regulatå ¿i dilatarea poststenoticå<br />
a aortei ¿i ramurilor sale principale.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se face cu reumatismul<br />
articular acut, în faza preocluzivå (artralgii migratoare,<br />
artritå evanescente, eritem nodos, la o femeie<br />
tânårå cu semne de afectare cardiacå), iar în cea<br />
ocluzivå cu arterita giganto-celularå (principalele<br />
elemente de diferen¡iere fiind vârsta ¿i absen¡a<br />
stenozelor aortice în boala Horton), t<strong>ro</strong>mbangiita<br />
obliterantå (recunoscutå de baza predilec¡iei pentru<br />
bårba¡ii fumåtori ¿i a flebitei inaugurale), ate<strong>ro</strong>matoza<br />
aortei (în AT existå antecedente cu alurå<br />
„reumatismalå“, iar stenozele arteriale au un caracter<br />
mai „fin“ ¿i regulat), coarcta¡ia aorticå (aspectul<br />
„atletic“ al bolnavului, e<strong>ro</strong>ziunile costale<br />
posterioare, artere „în tirbu¿on“) ¿i cu toate arteritele<br />
de vase mari (ex. aortita sifiliticå, displazia fib<strong>ro</strong>muscularå).<br />
Cel mai dificil este cazul leziunilor<br />
c<strong>ro</strong>nice „stinse“ ale TA, când diagnosticul se face<br />
pe baza datelor examenului clinic ¿i anamnezei relevând<br />
antecedente „inflamatoare“.<br />
Complica¡iile reflectå sediul ocluziilor arteriale:<br />
accidente vasculare cerebrale, cecitate, insuficien¡å<br />
cardiacå congestivå, infarct miocardic ¿i rareori insuficien¡å<br />
renalå.<br />
Netratatå, boala este p<strong>ro</strong>gresivå. Anevrismele,<br />
insuficien¡a aorticå ¿i retinopatia sunt indicatori<br />
pentru p<strong>ro</strong>gnostic rezervat. În absen¡a acestora,<br />
supravie¡uirea la 10 ani depå¿e¿te 90%.<br />
Tratamentul constå în stadiul preocluziv din<br />
corticoizi: 20-40 mg/zi, cu reducerea dozelor dupå<br />
rezolu¡ia simptomelor ¿i normalizarea VSH pânå<br />
107<br />
la 5-10 mg/zi. La pacien¡ii care nu råspund se<br />
administreazå eventual azatioprinå sau ciclofosfamidå.<br />
Antiagregantele (ex. aspirinå 125 mg/zi)<br />
se adaugå la oricare dintre scheme. În faza tardivå<br />
sunt utile plastiile ¿i reconstruc¡iile vasculare (angioplastie<br />
transluminalå percutanå, by-pass arterial cu<br />
material sintetic). Poate fi necesarå imunosupresia<br />
preoperatorie pentru prevenirea recuren¡elor bolii.<br />
COMPLEXUL ARTERITÅ GIGANTO-CELULARÅ<br />
(TEMPORALÅ) – POLIMIALGIE REUMATICÅ<br />
Arterita giganto-celularå (AGC) (arterita temporalå,<br />
boala Horton) este o vasculitå granulomatoaså<br />
a aortei ¿i a ramurilor sale principale. Aceasta<br />
apare dupå vârsta de 50 ani ¿i se asociazå adesea<br />
cu polimialgia reumaticå (PMR). La vârstnici AGC<br />
este cea mai comunå formå de vasculitå.<br />
Polimialgia reumaticå (PMR) este un sind<strong>ro</strong>m<br />
caracterizat prin dureri ¿i redoare la nivelul centurilor<br />
scapularå ¿i pelvianå, asociate cu fenomene<br />
generale ¿i accelerarea marcatå a VSH. Coexisten¡a<br />
în multe cazuri a AGC cu PMR, indiferent de rela¡ia<br />
lor temporalå, face ca majoritatea autorilor så le<br />
abordeze împreunå.<br />
AGC apare mai frecvent la caucasieni, în special<br />
la nordici, unde inciden¡a anualå a bolii este de 18,3/<br />
100000 la popula¡ia de peste 50 ani. Femeile sunt<br />
de 3 ori mai frecvent afectate decât bårba¡ii.<br />
Etiologia ¿i patogeneza AGC sunt necunoscute,<br />
dar este mai p<strong>ro</strong>babil mediatå imun celular. Prezen¡a<br />
limfocitelor T CD4 activate cu fenotip Th1 ¿i activarea<br />
monocitelor, cu secre¡ie de enzime citolitice<br />
¿i de citokine consecutiv, este sugestivå pentru o<br />
infec¡ie (p<strong>ro</strong>babil viralå) care så amorseze mecanisme<br />
imune. Îmbåtrânirea modificå repertoriul<br />
limfocitului T ¿i func¡iile mac<strong>ro</strong>fagelor, în special<br />
la cei predispu¿i genetic, p<strong>ro</strong>babil prin prezen¡a<br />
fenotipului HLA DR4 asociat AGC.<br />
Cauza predilec¡iei bolii pentru aortå ¿i ramurile<br />
sale este necunoscutå. Histologic AGC este o panarteritå<br />
segmentarå, iar infiltratul inflamator este<br />
mononuclear, cu limfocite ¿i mac<strong>ro</strong>fage. Celulele<br />
gigante multinucleate sunt frecvente, dar nu obligatorii.<br />
Sediul de ini¡iere al p<strong>ro</strong>cesului este adventi¡ia,<br />
la nivelul emergen¡ei vasa vasorum. Inflama¡ia<br />
este centratå la nivelul laminei elastice externå ¿i<br />
internå ale tunicii medii, iar în stadiile ulterioare<br />
apar granuloame nesupurative la jonc¡iunea mediei<br />
cu intima. Tardiv apar stenoze, dilata¡ii anevrismale,<br />
disec¡ii arteriale etc.<br />
PMR are ca substrat o sinovitå a articula¡iilor<br />
centurilor. Sinoviala este infiltratå cu mononucleare<br />
¿i neut<strong>ro</strong>file, fiind în acela¿i timp discret p<strong>ro</strong>liferatå,<br />
dar fårå formare de panus (17).
108 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007<br />
Tabloul clinic al AGC este polimorf, cu simptome<br />
¿i semne constitu¡ionale ¿i semne de afectare<br />
arterialå, în principal cefalee, paralizii de nervi cranieni<br />
¿i tulburåri de vedere. Se descriu mai multe<br />
tablouri simptomatice.<br />
Arterita temporalå clasicå (Hutchinson-Horton)<br />
este frecvent bilateralå. Cefaleea, de obicei unilateralå,<br />
este localizatå temporal, occipital, periorbitar<br />
sau auricular, asociatå cu hiperestezie cutanatå, ¿i<br />
se accentueazå p<strong>ro</strong>gresiv devenind insomniantå. La<br />
examenul obiectiv arterele sunt p<strong>ro</strong>eminente, sinuoase,<br />
neregulate, hipopulsatile ¿i de regulå sensibile.<br />
Sind<strong>ro</strong>mul facial este reprezentat de claudica¡ia<br />
masticatorie al lui Horton ¿i de fenomenul Raynaud<br />
lingual, ambele declan¿ate de efortul de mastica¡ie<br />
¿i patognomonice pentru AGC. Pot apare parestezii<br />
linguale, anomalii ale gustului etc. Sind<strong>ro</strong>mul<br />
ocular, care are ca substrat nevrita opticå ischemicå<br />
prin lezarea arterelor oftalmice ¿i ciliare posterioare,<br />
se manifestå prin amau<strong>ro</strong>zå fugace, scotoame, fotofobie,<br />
uveitå etc. Sind<strong>ro</strong>mul neu<strong>ro</strong>psihic se explicå<br />
prin ischemie ca<strong>ro</strong>tidianå ¿i verteb<strong>ro</strong>-bazilarå. Formele<br />
„neu<strong>ro</strong>logice“ ale AGC evolueazå cu manifeståri<br />
senzoriale (otalgie, hipoacuzie, vertij, acufene<br />
etc), sind<strong>ro</strong>ame de trunchi cerebral sau medulare ¿i<br />
chiar disfunc¡ii psihice (amnezie, halucina¡ii, delir),<br />
variabile în cursul evolu¡iei. Sind<strong>ro</strong>mul aortitic<br />
p<strong>ro</strong>duce manifeståri similare cu ale arteritei Takayasu.<br />
Peste 50% din pacien¡ii cu AGC au PMR, care<br />
poate avea orice rela¡ie temporalå cu AGC. PMR<br />
debuteazå brusc sau insidios, prin mialgii simetrice<br />
ale centurilor, redoare muscularå accentuatå matinal<br />
¿i fenomene constitu¡ionale. Boala începe cu astenie<br />
semnalatå în cadrul activitå¡ilor cotidiene (plasarea<br />
unui obiect pe o tajerå, ridicarea de pe scaun).<br />
Datele examenului obiectiv muscular ¿i articular<br />
contrasteazå cu severitatea acuzelor. Masele musculare<br />
ale centurilor sunt u¿or crescute în volum,<br />
sensibile la presiune ¿i, mai tâziu devin hipot<strong>ro</strong>fice.<br />
Testele biologice relevå o reac¡ie de fazå acutå<br />
cu accelerarea marcatå a VSH, anemie, leucocitozå<br />
moderatå, t<strong>ro</strong>mbocitozå reactivå. Se pot detecta<br />
niveluri crescute ale enzimelor hepatice de colestazå<br />
sau citolizå.<br />
Biopsia temporalå este explorarea de elec¡ie<br />
pentru diagnostic, fiind relevantå chiar la cei care<br />
nu au sensibilitate la palparea arterei, dacå existå<br />
semne sistemice de AGC. Datoritå afectårii segmentare<br />
arteriale, trebuie prelevatå o pieså cu lungimea<br />
de minimum 3 centimetri. Dupå o såptåmânå<br />
de tratament cortizonic, rezultatele biopsiei nu mai<br />
sunt concludente. Arteriografia relevå ectazii arteriale,<br />
mic<strong>ro</strong>anevrisme sacciforme ¿i, mai rar, obliteråri<br />
segmentare. De¿i aspectul poate fi fals-pozitiv<br />
în ate<strong>ro</strong>scle<strong>ro</strong>zå, examinarea cu substan¡å de<br />
contrast detecteazå prezen¡a anevrismelor aortice,<br />
cauza importantå a mortalitå¡ii acestor pacien¡i.<br />
Angiografia temporalå superficialå se preferå la cei<br />
cu stare generalå alteratå, în special pentru ghidarea<br />
biopsiei.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se face cu arterita<br />
Takayasu (în care vârsta este relevantå), cu modificårile<br />
datorate vârstei (dificil de diferen¡iat de faza<br />
c<strong>ro</strong>nicå a leziunilor sau dupå tratament corticoid),<br />
cu alte vasculite afectând vasele mari (aortitele infec¡ioase,<br />
aortita din vasculita reumatoidå, poliarterita,<br />
angiita primarå a sistemului nervos central),<br />
tumorile cerebrale etc. Diagnosticul PMR izolate<br />
este mai dificil. Suferin¡ele degenerative care pot<br />
afecta centurile la vârstnici (art<strong>ro</strong>za, periartrita de<br />
umår sau ¿old, algoneu<strong>ro</strong>dist<strong>ro</strong>fia, fib<strong>ro</strong>mialgia) pot<br />
fi excluse pe baza VSH. Dintre cele inflamatoare,<br />
poliartrita reumatoidå cu debut tardiv se diferen¡iazå<br />
prin durerea ¿i tumefierea articula¡iilor distale, iar<br />
în miopatiile inflamatoare cresc enzimele musculare<br />
¿i existå anomalii elect<strong>ro</strong>miografice ¿i bioptice caracteristice.<br />
Excluderea unei neoplazii oculte (ex.<br />
mielom multiplu) poate fi dificilå.<br />
AGC are o evolu¡ie poten¡ial autolimitantå. În<br />
absen¡a tratamentului, morbiditatea este înså mare,<br />
cele mai redutabile complica¡ii fiind cecitatea,<br />
accidentele vasculare cerebrale ¿i disec¡ia de aortå.<br />
O treime din cazuri prezintå recåderi anun¡ate de<br />
cre¿terea VSH.<br />
De regulå, AGC råspunde la glucocorticoizi, care<br />
nu scurteazå durata bolii, dar reduc riscul complica¡iilor.<br />
Diagnosticul de AGC impune tratanment<br />
corticoid imediat, în doze de 1mg/kg/zi, doze men-<br />
¡inute minimum o lunå sau pânå la dispari¡ia simptomelor<br />
¿i normalizarea VSH, scåzând ulterior såptåmânal<br />
cu 5-10 mg pânå la 5-10 mg/zi, pentru 2-3<br />
ani. Complica¡iile oculare impun doze de pânå la<br />
100 mg/zi administrate intravenos sau pulse-terapie.<br />
Datoritå efectelor secundare ale corticoterapiei de<br />
duratå la vârstnici, o alternativå este <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>¡ia citotoxicå<br />
(azathioprinå sau metotrexat).<br />
PMR izolatå råspunde la doze de 10-15 mg prednison/zi,<br />
la care reac¡ia este p<strong>ro</strong>mptå, constituind<br />
chiar un test diagnostic. Scåderea se face lent, dozele<br />
mici care cont<strong>ro</strong>leazå simptomele men¡inându-se<br />
1-2 ani.<br />
POLIARTERITA (NODOASÅ)<br />
Poliarterita (nodoaså) (PAN) define¿te un sind<strong>ro</strong>m<br />
caracterizat prin inflama¡ia nec<strong>ro</strong>zantå a arterelor<br />
mijlocii ¿i mici. Conform nomenclaturii de<br />
la Chapel-Hill, termenul acceptat actual de PAN
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007<br />
clasicå define¿te vasculita nec<strong>ro</strong>zantå care afecteazå<br />
arterele, dar nu vasele mai mici decât arteriolele.<br />
Termenul „poliangiitå mic<strong>ro</strong>scopicå“ sau poliarteritå<br />
mic<strong>ro</strong>scopicå (PAM) se referå la vasculita nec<strong>ro</strong>zantå<br />
care afecteazå vase mai mici decât arterele<br />
(adicå arteriole, venule ¿i capilare), cu sau fårå<br />
afectarea arterelor mici sau mijlocii. Definitå astfel,<br />
PAN este mult mai pu¡in frecventå decât PAM.<br />
În patogeneza PAN neasociate unor infec¡ii,<br />
<strong>ro</strong>lul complexelor imune este incert. Totu¿i infec¡ia<br />
„inauguralå“ este plauzibilå, datoritå p<strong>ro</strong>d<strong>ro</strong>mului<br />
pseudoviral, cu semne constitu¡ionale. Virusul hepatitic<br />
B a fost incriminat la adul¡i ¿i streptococul<br />
grup A la copii. Mecanismele diferite (imunitatea<br />
predominant umoralå în PAN asociatå cu virusuri<br />
ca cel al hepatitei B sau HIV, cea celularå cu limfocite<br />
T CD4 în formele idiopatice) ¿i existen¡a unor<br />
sind<strong>ro</strong>ame identice cu PAN în leucemia cu celule<br />
på<strong>ro</strong>ase pot så contureze ideea cå PAN este de fapt<br />
un sind<strong>ro</strong>m format din mai multe entitå¡i distincte,<br />
din care p<strong>ro</strong>babil se vor desprinde ¿i în continuare<br />
unele forme, cum a fost cazul poliangiitei mic<strong>ro</strong>scopice<br />
(tabelul 7).<br />
Leziunea arterialå în PAN constå dintr-o inflama¡ie<br />
nec<strong>ro</strong>zantå focalå panmuralå a arterelor<br />
mijlocii ¿i mici, cu leziuni în stadii diferite de evolu¡ie.<br />
Inflama¡ia segmentarå poate determina formarea<br />
de anevrisme ¿i pseudoanevrisme, cu noduli<br />
vasculari moniliformi de la care derivå numele atribuit<br />
bolii de cåtre Kussmaul.<br />
Leziunea poate fi localizatå oriunde, dar afectarea<br />
arterialå splenicå ¿i pulmonarå este rarå. Modul<br />
de prezentare al bolii poate fi foarte diferit, de la<br />
109<br />
rarele forme limitate la un organ (piele, nervi periferici,<br />
viscere), la boli cu poten¡ial letal. De regulå<br />
sunt prezente semne constitu¡ionale: stare de råu<br />
general, astenie, pierdere ponderalå ¿i febrå. Manifestårile<br />
cutanate includ: purpurå palpabilå, ulcera¡ii,<br />
livedo reticularis, infarcturi cutanate, gangrene<br />
digitale. Artralgiile sau artritele, nedeformante,<br />
asimetrice, fluxionare ale membrelor inferioare,<br />
apar precoce. Afectarea muscularå constå din mialgii<br />
sau miozitå p<strong>ro</strong>ximalå, cu enzime de miocitolizå<br />
elevate. Neu<strong>ro</strong>patiile periferice de tip mononeuritis<br />
multiplex ¿i mai rar neu<strong>ro</strong>patia senzitivå simetricå<br />
„în månu¿å“ sau „în ¿osetå“ pot fi inaugurale<br />
¿i apar la 50-70% din cazuri. Afectarea sistemului<br />
nervos central (SNC) determinå convulsii ¿i<br />
accidente vasculare cerebrale. În forma sa clasicå,<br />
afectarea renalå în PAN se traduce prin nef<strong>ro</strong>patie<br />
tubulo-intersti¡ialå ¿i mai rar glomerularå, cu hipertensiune<br />
secundarå.<br />
Tubul digestiv poate fi afectat prin vasculita oricåreia<br />
dintre arterele viscerale, mai frecvent mezentricå,<br />
cu posibilitatea de a realiza perfora¡ii de<br />
organ ¿i tablouri clinice simulând apendicita sau<br />
colecistita acutå. Pot så se manifeste hematemeza,<br />
melena sau hematokezia. Inima poate fi afectat prin<br />
co<strong>ro</strong>naritå. Infarcturile sunt înså rare ¿i silen¡ioase.<br />
Insuficien¡a cardiacå congestivå ¿i rupturile anevrismale<br />
pot constitui cauze de deces. Afectarea<br />
pulmonarå se manifestå de obicei prin pneumopatie<br />
intersti¡ialå, de regulå ap<strong>ro</strong>ape de debutul bolii. Pot<br />
exista manifeståri oculare, care så meargå pânå la<br />
dezlipire de retinå sau hemoragii retiniene. Poliarterita<br />
cutanatå (boala Miescher-Lyell-Church) se<br />
Tabelul 7<br />
Diferen¡ele dintre poliangiita mic<strong>ro</strong>scopicå ¿i poliarterita nodoaså clasicå (dupå Guillevin)
110 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007<br />
manifestå prin noduli dermici dispu¿i liniar pe<br />
trunchi ¿i membre, livedo recemosa, ulcera¡ii cutanate<br />
etc, iar bioptic cu histologia clasicå. Aceasta<br />
este o entitate contestatå de unii autori, deoarece<br />
boala nu pare limitatå la tegumente, ci este o vasculitå<br />
sistemicå, existând semne tardive de afectare<br />
a viscerelor abdominale ¿i SNC.<br />
Testele biologice sunt nespecifice, reflectând<br />
reac¡ia de fazå acutå. În general, complementul are<br />
valori mari (ca reactant de fazå acutå). Antigenul<br />
HBs, clasic asociat cu prezen¡a PAN, are frecven¡e<br />
foarte diferite, implicarea sa fiind evidentå doar în<br />
zonele endemice pentru hepatita B. Anticorpii<br />
ANCA întâlni¡i în PAM sunt în general absen¡i în<br />
PAN.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se face cu o serie de<br />
„imitatori“ ai vasculitelor ¿i cu alte vasculite de vase<br />
mijlocii (boala Kawasaki, sind<strong>ro</strong>mul Churg-Strauss<br />
etc). Fa¡å de poliangiita mic<strong>ro</strong>scopicå, PAN se distinge<br />
prin prezen¡a numai în aceasta din urmå a<br />
glomerulonefritei, capilaritei pulmonare ¿i venulitei<br />
postcapilare leucocitoclastice.<br />
Factorii de p<strong>ro</strong>gnostic infaust sunt: nef<strong>ro</strong>patia,<br />
afectarea gast<strong>ro</strong>-intestinalå, cardiomiopatia ¿i leziunile<br />
SNC, pe când polineu<strong>ro</strong>patia, astmul, ANCA<br />
¿i markerii virali nu greveazå p<strong>ro</strong>gnosticul, supravie¡uirea<br />
la 10 ani fiind de 72% cu terapie citotoxicå.<br />
Tratamentul constå din prednison (1 mg/kg) cu<br />
scådere lentå, ¿i ciclofosfamidå (2 mg/kg), men¡inutå<br />
cel pu¡in un an, deoarece recåderile sunt frecvente.<br />
Alternativ, <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>¡ia se poate administra pulsatil,<br />
în scheme similare celor din terapia leucemiilor:<br />
induc¡ia remisiunii („pulse“ intravenos de<br />
metilprednisolon 10 mg/kg, urmat de ciclofosfamidå<br />
15 mg/kg, doza maximå fiind de 1 gram din<br />
fiecare la un bolus) la intervale lunare, apoi consolidarea<br />
remisiunii (acelea¿i doze orale, divizate pe parcursul<br />
a 3 zile) ¿i între¡inere (azathioprinå 2 mg/kg,<br />
eventual pentoxifilin, antiagregante plachetare etc.).<br />
SINDROMUL KAWASAKI<br />
Sind<strong>ro</strong>mul Kawasaki (SK) este o boalå acutå<br />
febrilå a copilului asociatå cu un sind<strong>ro</strong>m mucocutanat<br />
¿i limfoganglionar, care afecteazå arterele<br />
de calibru mare, mijlociu ¿i mic. Boala apare în<br />
special la copii sub 5 ani, mai frecvent la cei de<br />
origine orientalå, dar ¿i la alte popula¡ii. Inciden¡å<br />
maximå este primåvara.<br />
Etiologia ¿i patogeneza SK sunt necunoscute.<br />
Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar s-au<br />
descris ¿i douå „epidemii“ în care înså nu s-a demonstrat<br />
o transmitere interpersonalå sau un agent<br />
patogen putativ. Mecanismele imune descrise sunt<br />
scåderea numårului limfocitelor CD8 circulante, cu<br />
cre¿terea numårului LT CD4, hiperactivitatea<br />
limfocitelor B, cu cre¿terea secre¡iei de imunglobuline<br />
¿i a nivelului citokinelor p<strong>ro</strong>inflamatoare<br />
circulante. Au fost eviden¡ia¡i anticorpi citotoxici<br />
îndrepta¡i împotriva celulelor endoteliale activate<br />
de citokine, cu <strong>ro</strong>l patogenetic.<br />
Vasculita din SK afecteazå predominant arterele<br />
mici ¿i mijlocii, în special pe cele co<strong>ro</strong>nariene.<br />
Leziunea se caracterizeazå prin nec<strong>ro</strong>zå segmentarå<br />
a peretelui vascular, anevrisme ¿i t<strong>ro</strong>mboze. Intima<br />
este îng<strong>ro</strong>¿atå ¿i cu lumenul îngustat. Anevrismele<br />
co<strong>ro</strong>nariene sunt cele mai frecvente, dar acestea se<br />
manifestå ¿i la alte sedii (artera axilarå, iliacå renale<br />
etc). Pot exista ¿i infiltrate mononucleare viscerale.<br />
Nodulii limfatici prezintå modificåri nespecifice:<br />
hiperplazie corticalå ¿i paracorticalå, t<strong>ro</strong>mboze vasculare,<br />
nec<strong>ro</strong>zå focalå ¿i fib<strong>ro</strong>zå.<br />
Manifestårile clinice includ: febra, mucozita<br />
difuzå, eritemul polimorf, edemul indurativ al extremitå¡ilor,<br />
eritemul palmo-plantar ¿i descuamarea<br />
extremitå¡ilor degetelor. Toate acestea au fost denumite<br />
„sind<strong>ro</strong>m mucocutanat limfoganglionar“, termen<br />
sinonim cu SK.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se face cu bolile eruptive<br />
ale copilului, care au o evolu¡ie mai pu¡in trenantå,<br />
cu PAN ¿i PAM, care sunt rare la copii ¿i nu<br />
prezintå sind<strong>ro</strong>m mucocutanat limfoganglionar.<br />
Tratamentul de elec¡ie este cel cu aspirinå (80-<br />
100 mg/kg/zi) ¿i gamaglobuline intravenos (400 mg/<br />
kg/zi, timp de 4 zile). Este importantå administrarea<br />
terapiei cu gammaglobuline în stadiul preanevrismal<br />
(înainte de ziua a 10-a, cel mai bine ziua a 5-a);<br />
în caz contrar efectele terapiei sunt mult reduse.<br />
Corticoterapia cre¿te riscul formårii de anevrisme<br />
co<strong>ro</strong>nariene. Arterele co<strong>ro</strong>nare se monitorizeazå<br />
prin ecocardiografie bidimensionalå såptåmânalå;<br />
dacå anevrismele persistå este necesarå prescrierea<br />
de antiagregante timp îndelungat (aspirinå 3-5 mg/<br />
kg/zi sau ticlopidinå 5 mg/kg/zi). Cazurile tratate<br />
au o mortalitate de sub 5%, iar recuren¡ele sunt<br />
foarte rare. În cazurile cu leziuni co<strong>ro</strong>nare restante<br />
pot fi necesare interven¡ii de by-pass.<br />
POLIANGIITA MICROSCOPICÅ<br />
Poliangiita sau poliarterita mic<strong>ro</strong>scopicå (PAM)<br />
este o vasculitå nec<strong>ro</strong>zantå cu sau fårå depozitare<br />
(reduså) de complexe imune la nivelul vaselor mici<br />
(arteriole, capilare ¿i venule). Afectarea arterelor<br />
mici ¿i medii nu este generalå, din acest motiv termenul<br />
de poliangiitå este preferat celui de poliarteritå.<br />
PAM are caracteristici clinice, patologice,<br />
se<strong>ro</strong>logice ¿i p<strong>ro</strong>babil patogenetice comune cu
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007<br />
granulomatoza Wegener ¿i sind<strong>ro</strong>mul Churg-Strauss<br />
(vezi mai jos).<br />
Boala are predilec¡ie pentru persoane aflate în<br />
decada a 6-a de via¡å ¿i este mai frecventå la caucasieni,<br />
fårå diferen¡e între sexe.<br />
În imunofluorescen¡å indirectå anticorpii ANCA<br />
pot så realizeze douå aspecte principale: perinuclear<br />
(p-ANCA), determinat de anticorpii anti-mielope<strong>ro</strong>xidazå<br />
caracteristici PAM, ¿i respectiv citoplasmatic<br />
(c-ANCA), determinat de p<strong>ro</strong>teinaza-3 în granulomatoza<br />
Wegener.<br />
Defini¡ia de la Chapel-Hill impune pentru diagnosticul<br />
PAM absen¡a sau paucitatea depunerilor<br />
imune în pere¡ii vasculari, ceea ce o diferen¡iazå<br />
de alte vasculite de vase mici ca purpura Schonlein-<br />
Henoch, vasculita crioglobulinemicå etc. Majoritatea<br />
pacien¡ilor cu PAM au anticorpi anti-citoplasmå<br />
a neut<strong>ro</strong>filului (ANCA). Anticorpii ANCA<br />
sunt îndrepta¡i împotriva unor enzime con¡inute în<br />
granula¡iile neut<strong>ro</strong>filelor ¿i monocitelor, care se pot<br />
exprima la suprafa¡a leucocitelor dupå stimularea<br />
lor cu citokine sau polizaharide mic<strong>ro</strong>biene. Un<br />
model patogenetic plauzibil este cel conform cåruia<br />
în vasculitele mediate prin ANCA, o infec¡ie respiratorie<br />
sau cu alt sediu determinå exprimarea<br />
„¡intelor“ ANCA pe suprafa¡a neut<strong>ro</strong>filelor. Anticorpii<br />
ANCA circulan¡i interac¡ioneazå cu acestea<br />
¿i activeazå neut<strong>ro</strong>filele, determinând aderen¡a ¿i<br />
migrarea lor în peretele vascular, cu eliberarea de<br />
mediatori ai inflama¡iei ¿i enzime litice. În imunofluorescen¡å<br />
indirectå anticorpii ANCA pot så realizeze<br />
douå aspecte principale: perinuclear (p-<br />
ANCA), determinat de anticorpii anti-mielope<strong>ro</strong>xidazå<br />
caracteristici PAM, ¿i respectiv citoplasmatic<br />
(c-ANCA), determinat de p<strong>ro</strong>teinaza-3 în granulomatoza<br />
Wegener.<br />
PAM afecteazå predominant arteriolele, capilarele<br />
¿i venulele, ocazional arterele mici ¿i numai<br />
rareori arterele mijlocii (tabelul 7). Histologic, leziunile<br />
vasculare acute, indiferent de localizarea lor,<br />
se caracterizeazå prin nec<strong>ro</strong>zå fibrinoidå segmentarå<br />
¿i leucocitoclazie. Leziunile mai vechi<br />
con¡in mononucleare ¿i se pot fib<strong>ro</strong>za sau t<strong>ro</strong>mboza.<br />
Glomerulonefrita nec<strong>ro</strong>zantå segmentalå ¿i<br />
focalå, asociatå cu formarea de semilune, este caracteristicå.<br />
Capilarita pulmonarå are ca substrat infiltrarea<br />
neut<strong>ro</strong>filicå septalå ¿i hemoragia în spa¡iile<br />
alveolare ¿i se manifestå clinic prin hemoptizie.<br />
La majoritatea pacien¡ilor, debutul are loc într-un<br />
context care sugereazå o intercuren¡å viralå, iar<br />
tabloul clinic este foarte polimorf, existând de regulå<br />
semne de afectare renalå ¿i pulmonarå.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se face cu purpura<br />
Schonlein-Henoch, vasculita crioglobulinemicå,<br />
111<br />
granulomatoza Wegener, PAN, lupusul eritematos<br />
sistemic, vasculitele de vase mici (<st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentoase,<br />
paraneoplazice, infec¡ioase etc). În prezen¡a sind<strong>ro</strong>mului<br />
respirator ¿i renal, trebuie excluse sind<strong>ro</strong>mul<br />
Goodpasture, granulomatoza Wegener, sind<strong>ro</strong>mul<br />
Churg-Strauss ¿i purpura Schonlein-Henoch, ceea<br />
ce se poate face prin teste se<strong>ro</strong>logice ¿i eventual<br />
imunohistologice. Prezen¡a ANCA (de regulå p-<br />
ANCA) este utilå pentru diferen¡ierea de alte vasculite<br />
vaselor mici ¿i de granulomatoza Wegener<br />
(în care apar c-ANCA), dar ace¿ti anticorpi nu diferen¡iazå<br />
PAM de sind<strong>ro</strong>mul Churg-Strauss.<br />
Tratamentul constå în corticoizi ¿i citotoxice,<br />
respectând principiile redate la tratamentul PAN ¿i<br />
men¡inut cel pu¡in un an de la induc¡ia remisiunii.<br />
Recåderile impun reluarea terapiei de induc¡ie.<br />
GRANULOMATOZA WEGENER<br />
Granulomatoza Wegener (GW) este o VS caracterizatå<br />
prin triada: vasculitå nec<strong>ro</strong>zantå a vaselor<br />
de calibru mic sau mediu (capilare, venule, arteriole<br />
¿i artere), inflama¡ie granulomatoaså nec<strong>ro</strong>zantå a<br />
tractului respirator superior ¿i inferior sau a ambelor<br />
¿i glomerulonefritå nec<strong>ro</strong>zantå. Existå ¿i variante<br />
limitate care nu au toate aceste caracteristici, precum<br />
¿i inflama¡ie granulomatoaså fårå vasculitå.<br />
Boala este mai frecventå la caucazieni, afecteazå<br />
ap<strong>ro</strong>ximativ egal cele douå sexe iar vârsta medie<br />
vârsta medie la diagnostic este de 40 ani. Nu existå<br />
markeri genetici defini¡i.<br />
În patogeneza GW nu s-a demonstrat prezen¡a<br />
complexelor imune sau implicarea limfocitelor T<br />
în formarea granuloamelor. Se acumuleazå înså din<br />
ce în ce mai multe date în favoarea <strong>ro</strong>lului anticorpilor<br />
ANCA cu specificitate pentru p<strong>ro</strong>teinaza-<br />
3, bazate pe prezen¡a acestora în boalå, corela¡iiile<br />
titrului cu activitatea, demonstrarea faptului cå<br />
ANCA pot degranula neut<strong>ro</strong>filele ¿i determina astfel<br />
leziuni endoteliale.<br />
Histologic, inflama¡ia nec<strong>ro</strong>zantå este o constantå<br />
a bolii. Granuloamele constau dintr-o arie<br />
centralå de nec<strong>ro</strong>zå în jurul cåreia sunt dispuse<br />
leucocite polimorfonucleare ¿i mononucleare, cu<br />
celule gigante izolate. Granuloamele se pot dispune<br />
¿i b<strong>ro</strong>nho- sau angiocentric. Capilarita alveolarå ¿i<br />
glomerulonefrita nec<strong>ro</strong>zantå, segmentarå ¿i focalå,<br />
sunt identice cu cele din PAM.<br />
La debut existå de regulå manifeståri constitu-<br />
¡ionale. Diagnosticul este facil la cazurile cu leziuni<br />
distructive pulmonare sau în sfera ORL ¿i glomerulonefritå.<br />
În formele cu manifeståri limitate la<br />
un singur organ (25%), boala evolueazå înså torpid,<br />
paucisimptomatic, ani de zile. Aceastå formå ridicå
112 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007<br />
¿i p<strong>ro</strong>bleme de încadrare. Astfel, a fost dezvoltat<br />
un sistem de clasificare a GW în func¡ie de extensia<br />
leziunilor: formele complete, cu manifeståri ORL,<br />
pulmonare ¿i renale (ELK, EarNoseandTh<strong>ro</strong>at-<br />
Lung-Kidney) ¿i formele limitate cu manifeståri<br />
ORL ¿i/sau pulmonare (E sau EL) ale GW, forma K<br />
nefiind diferen¡iabilå de PAM.<br />
Afectarea în sfera ORL se reflectå prin rinoree<br />
abundentå, se<strong>ro</strong>aså, purulentå sau sanguinolentå,<br />
cu cruste, epistaxis, perfora¡ii septale, deformåri<br />
(nas „în ¿a“, chiar leziuni faciale mutilante),<br />
sinuzitå, leziuni ale urechii medii (otitå medie<br />
se<strong>ro</strong>aså, purulentå sau sanguinolentå, hipoacuzie<br />
de conducere), leziuni granulomatoase ale timpanului,<br />
labirintitå cu vertij, laringitå etc. Mucozita<br />
laringo-trahealå hiperkeratozicå ulcerativå poate<br />
conduce la stenozå subgloticå. Manifestårile respiratorii<br />
sunt nespecifice: dispnee, tuse, b<strong>ro</strong>nhoree,<br />
pleuritå, rareori hemoptizie prin capilarita pulmonarå.<br />
Radiologic se pot decela infiltrate fixe ¿i noduli<br />
evanescen¡i sau care se pot excava. Arterita pulmonarå<br />
este rarå în schimb glomerulonefrita apare<br />
frecvent (75%), dar se manifestå mai târziu în cursul<br />
evolu¡iei, iar hipertensiunea arterialå nu este comunå.<br />
Au fost descrise cazuri cu pericarditå ¿i miocarditå,<br />
dar acestea sunt rareori simptomatice.<br />
Anomaliile oculare apar la debut la 15% din pacien¡i.<br />
Cea mai elocventå pentru diagnostic, dar tardivå,<br />
este p<strong>ro</strong>ptoza (pseudotumora ocularå), având ca<br />
substrat inflama¡ia, fib<strong>ro</strong>za ¿i nec<strong>ro</strong>za ¡esuturilor din<br />
spa¡iul ret<strong>ro</strong>ocular, care determinå diplopie sau<br />
cecitate. Manifestårile musculo-scheletale constau<br />
în artralgii, mono- sau oligoartritå, poliartritå migratoare,<br />
mialgii sau polimiozitå. Manifestårile cutanate<br />
includ: noduli subcutana¡i, purpurå palpabilå,<br />
ulcera¡ii, vezicule ¿i papule. Afectarea nervoaså perifericå<br />
poate fi senzitivå simetricå sau de tip<br />
mononeuritis multiplex, iar cea centralå se poate<br />
manifesta prin accidente vasculare cerebrale, anomalii<br />
de nervi cranieni sau diabet insipid.<br />
Datele de laborator relevå cre¿terea reactan¡ilor<br />
de fazå acutå, anemie, leucocitozå, t<strong>ro</strong>mbocitozå.<br />
Anticorpii ANCA de tip citoplasmatic (c-ANCA)<br />
detecta¡i prin imunofluorescen¡å indirectå ¿i îndrepta¡i<br />
împotriva p<strong>ro</strong>teinazei-3 (PR-3) sunt quasipatognomonici.<br />
Detec¡ia lor variazå înså de la 75%<br />
la pacien¡i cu boala activå limitatå ¿i 85%-100% la<br />
cei cu boala activå generalizatå, pânå la 30-40% în<br />
cursul remisiunilor. Pot apare semne de glomerulonefritå<br />
(hematurie, p<strong>ro</strong>teinurie, cilindrurie etc).<br />
Diagnosticul se bazeazå pe prezen¡a semnelor<br />
de afectare pulmonarå, ORL ¿i renalå, pe aspectul<br />
biopsiei pulmonare, nazale, sinusale sau transb<strong>ro</strong>n¿ice<br />
¿i pe prezen¡a anticorpilor ANCA.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se impune cu sind<strong>ro</strong>mul<br />
Churg-Strauss (în care existå astm b<strong>ro</strong>n¿ic ¿i<br />
eozinofilie sericå marcatå, iar leziunile din sfera<br />
ORL sunt mai rar distructive), granulomatoza limfomatoidå<br />
(unde biopsia deceleazå limfocite atipice<br />
dispuse angiocentric), sind<strong>ro</strong>mul Goodpasture (în<br />
care existå anticorpi anti-membranå bazalå) ¿i cu<br />
lupusul eritematos sistemic (anticorpi antinucleari,<br />
hipocomplementemie ¿i semnele clinice tipice).<br />
Diferen¡ierea fa¡å de PAM poate fi dificilå ¿i se face<br />
prin absen¡a granuloamelor ¿i aspectul realizat de<br />
anticorpii ANCA în imunofluorescen¡å (p-ANCA<br />
în PAM ¿i c-ANCA în GW). Formele limitate ale<br />
bolii se diferen¡iazå mai dificil. Leziunile destructive<br />
ale cåilor aeriene superioare pot fi datorate unor<br />
infec¡ii fungice, micobacteriene sau luetice fiind<br />
necesare colora¡ii speciale ¿i culturi pentru excluderea<br />
acestora.<br />
Complica¡iile GW se pot datora bolii (perfora¡ii<br />
septale, hemoragie pulmonarå, insuficien¡å renalå<br />
c<strong>ro</strong>nicå etc.) sau terapiei (osteopo<strong>ro</strong>zå, sind<strong>ro</strong>m<br />
Cushing, cataractå, nec<strong>ro</strong>ze aseptice osoase, infec¡ii<br />
diseminate, cancer de vezicå urinarå etc.).<br />
În formele sistemice, tratamentul constå din<br />
corticoizi ¿i citotoxice, în schemele redate la tratamentul<br />
PAN, administrate cel pu¡in un an dupå ce<br />
semnele de boalå s-au remis.<br />
În formele limitate se pot administra cotrimoxazol<br />
sau unguente nazale anti-stafilococice (de<br />
exemplu mupi<strong>ro</strong>cinå). Formele extrarenale beneficiazå<br />
de metotrexat (7,5-15 mg/såptåmânå). Monitorizarea<br />
oricå<strong>ro</strong>r semne noi de boalå este importantå,<br />
datoritå frecven¡ei mari a recåderilor, care<br />
trebuie tratate din nou conform schemelor de induc¡ie.<br />
P<strong>ro</strong>gnosticul depinde de precocitatea ¿i corectitudinea<br />
instituirii terapiei. În formele sistemice, sub<br />
tratament cu ciclofosfamidå, 93% din pacien¡i au<br />
intrat în remisiune ini¡ialå, iar la 4 ani decesele au<br />
fost de 6%.<br />
SINDROMUL CHURG-STRAUSS<br />
Sind<strong>ro</strong>mul Churg-Strauss este caracterizat printr-o<br />
inflama¡ie granulomatoaså a arterelor mijlocii ¿i<br />
mici, asociatå cu astm b<strong>ro</strong>n¿ic ¿i eozinofilie.<br />
Boala este mai frecventå la bårba¡i (raport 2:1),<br />
iar vârsta de debut este de 38 ani (15-70 ani).<br />
Histopatologic sunt caracteristice micile granuloame<br />
nec<strong>ro</strong>zante perivasculare ¿i vasculita nec<strong>ro</strong>zantå<br />
a arterelor mici ¿i a venulelor.<br />
În evolu¡ia bolii se descriu trei faze: a) perioada<br />
p<strong>ro</strong>d<strong>ro</strong>malå, care poate dura chiar peste 10 ani, în<br />
care existå manifeståri alergice, rinitå, polipozå ¿i<br />
astm, b) a doua fazå, în care existå eozinofilie
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007<br />
tisularå ¿i perifericå, cu sind<strong>ro</strong>m Loffler, pneumonie<br />
eozinofilicå sau gast<strong>ro</strong>enteritå eozinofilic ¿i c) a treia<br />
fazå, caracterizatå prin VS. Elementele caracteristice<br />
fiecåri faze pot apare ¿i simultan. Dezvoltarea bolii<br />
sistemice este anun¡atå de apari¡ia simptomelor<br />
constitu¡ionale. La debutul vasculitei, circa jumåtate<br />
din cazuri au infiltrate pulmonare variabile, påtate<br />
(sind<strong>ro</strong>m Loffler) sau nodulare fårå cavita¡ie sau<br />
pneumopatie intersti¡ialå difuzå. Simptomele de<br />
astm deseori cedeazå la debutul vasculitei.<br />
Leziunile cutanate apar la douå treimi din pacien¡i<br />
¿i se manifestå prin: purpurå palpabilå,<br />
pete¿ii, livedo reticularis, noduli subcutana¡i, infarcturi<br />
cutanate. Majoritatea pacien¡ilor au mononeuritis<br />
multiplex la momentul diagnosticului. Afectarea<br />
cardiacå este comunå ¿i determinå insuficien¡å<br />
cardiacå congestivå. Un mic p<strong>ro</strong>cent dintre cazuri<br />
prezintå acuze abdominale (hematemezå, diaree<br />
sanguinolentå), datorate inflama¡iei granulomatoase<br />
a vaselor stomacului sau ale intestinului sub¡ire.<br />
Inflama¡ia granulomatoaså a intestinului, ficatului<br />
sau omentului poate determina mase palpabile în<br />
abdomen. Glomerulonefrita nec<strong>ro</strong>zantå focalå<br />
pauciimunå evolueazå foarte rar spre insuficien¡å<br />
renalå.<br />
Între datele de laborator, eozinofilia (>10%) este<br />
caracteristicå, scåzând frecvent în perioadele de remisiune.<br />
Reactan¡ii de fazå acutå cresc, dar complementul<br />
seric este normal. O parte dintre pacien¡i<br />
sunt p-ANCA-pozitivi în faza vasculiticå, ace¿ti<br />
autoanticorpi dispårând în remisiuni.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se face cu GW, PAM,<br />
PAN, gast<strong>ro</strong>enterita eozinofilicå, pneumonia<br />
eozinofilicå ¿i emboliile arteriale cu coleste<strong>ro</strong>l. În<br />
biopsiile pacien¡ior cu alte vasculite, cum ar fi PAN,<br />
PAM sau GW, pot fi prezente eozinofile, încât informa¡iile<br />
de acest fel trebuie interpretate în contextul<br />
clinic. De remarcat cå embolii ate<strong>ro</strong>mato¿i pot determina<br />
leziuni cutanate similare arteritei, semne<br />
constitu¡ionale ¿i eozinofilie sericå, dar biopsia nu<br />
relevå vasculitå.<br />
Tratamentul constå în glucocorticoizi (40-60mg/<br />
zi, în doze divizate). P<strong>ro</strong>gnosticul pare mai bun<br />
decât în PAN. Într-o serie de bolnavi urmåritå<br />
înaintea int<strong>ro</strong>ducerii pe scarå largå a tratamentului<br />
citotoxic, supravie¡uirea la un an a fost de 90%, iar<br />
cea la 5 ani 62%, principala cauzå de deces fiind<br />
cardiomiopatia restrictivå cu insuficien¡å cardiacå<br />
congestivå. De¿i administrarea citotoxicelor nu este<br />
standardizatå, terapia cu ciclofosfamidå se impune<br />
la cei cu boala refractarå sau cu semne de severitate<br />
(mononeuritis multiplex, cardiomiopatie etc).<br />
PURPURA SCHONLEIN-HENOCH<br />
113<br />
Purpura Schonlein-Henoch (PSH) sau purpura<br />
anafilactoidå este o vasculitå caracterizatå prin depunerea<br />
de complexe imune care con¡in IgA în<br />
pere¡ii vaselor mici (capilare, venule, arteriole).<br />
Boala afecteazå tipic pielea, glomerulii renali ¿i<br />
intestinul, asociindu-se frecvent cu artralgii sau<br />
artrite. La ora actualå, se considerå cå doar depunerea<br />
de complexe care con¡in IgA este definitorie<br />
pentru boalå, restul tabloului clinic putând fi realizat<br />
¿i în altele, ca de exemplu vasculita crioglobulinemicå<br />
sau PAM.<br />
PSH apare frecvent la copii ¿i tineri, mai rar la<br />
adul¡i, inciden¡a sa fiind maximå în jurul vârstei de<br />
5 ani. Prevalen¡a este mai micå de 1/100000, iar<br />
inciden¡a anualå
114 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007<br />
Boala este în general autolimitatå în 3-6 såptåmâni.<br />
Tratamentul este cortizonic, în doze care<br />
cont<strong>ro</strong>leazå simptomele. Prezen¡a afectårii renale<br />
persistente necesitå int<strong>ro</strong>ducerea de imunosupresoare.<br />
VASCULITA CRIOGLOBULINEMICÅ<br />
Vasculita crioglobulinemicå (VC) este caracterizatå<br />
prin crioglobulinemie ¿i prezen¡a depozitelor<br />
de crioglobuline în peretele vaselor mici (arteriole,<br />
capilare, venule). Inciden¡a de vârf este în decadele<br />
5-6, boala fiind mai frecventå la femei.<br />
Crioglobulinele sunt complexe imune cu con-<br />
¡inut de imunglobuline serice, care precipitå la 4 0 C<br />
¿i se redizolvå la 37 0 C. Se descriu 3 tipuri majore<br />
de crioglobuline: I, monoclonal (tipul I), mixt<br />
(monoclonal-policlonal) (II) ¿i policlonal (III). Crioglobulinele<br />
de tip I apar de regulå la pacien¡i cu<br />
discrazii plasmatice sau limfoame B ¿i precipitå<br />
intravascular, p<strong>ro</strong>ducând ocluzii. Ele nu activeazå<br />
mediatorii inflama¡iei ¿i deci determinå foarte rar<br />
vasculitå. Crioglobulinele de tip II con¡in imunglobuline<br />
monoclonale cu activitate de factor reumatoid,<br />
pe când cele de tip III con¡in doar imunglobuline<br />
policlonale. Tipurile II ¿i III formeazå complexe<br />
imune care care activeazå complementul ¿i<br />
determinå vasculite de vase mici. Cauza cea mai<br />
frecventå de crioglobulinemie mixtå este infec¡ia<br />
cu virus hepatitic C. Crioglobulinemia în care nu<br />
se poate identifica o cauzå aparentå se nume¿te<br />
„esen¡ialå“.<br />
În crioglobulinemie, existå o vasculitå leucocitoclasticå<br />
nec<strong>ro</strong>zantå, care afecteazå venulele postcapilare<br />
dermice ¿i glomerulii renali. Cea mai specificå<br />
tråsåturå este prezen¡a unor „t<strong>ro</strong>mbi hialini“,<br />
cu care sunt agregate de imunglobulinele în lumenul<br />
vascular. Prin contrast cu t<strong>ro</strong>mbii adevåra¡i,<br />
cei hialini nu con¡in fibrinå.<br />
Leziunile glomerulare sunt de tipul glomerulonefritei<br />
membranop<strong>ro</strong>liferative, mai rar focale sau<br />
p<strong>ro</strong>liferative difuze, determinatå de depunerea crioglobulinelor<br />
în pere¡ii capilarelor glomerulare ¿i în<br />
mezangiu. La mic<strong>ro</strong>scopia elect<strong>ro</strong>nicå, depozitele<br />
elect<strong>ro</strong>nodense con¡in ¿iruri de structuri mic<strong>ro</strong>tubulare<br />
(imunotactoide).<br />
Clinic, pacien¡ii prezintå purpurå declivå, ulcera¡ii<br />
cutanate, fenomen Raynaud, artralgii, mialgii,<br />
astenie, neu<strong>ro</strong>patie perifericå, hematurie ¿i p<strong>ro</strong>teinurie.<br />
Laboratorul relevå prezen¡a crioglobulinelor în<br />
titru mare, factori reumatoizi ¿i hipocomplementemie<br />
C4. Trebuie excluse cauzele de crioglobulinemie<br />
secundarå: purtåtori de virusuri hepatitice C<br />
¿i B, sind<strong>ro</strong>m Sjogren, lupus eritematos sistemic.<br />
Diagnosticul diferen¡ial se face cu toate vasculitele<br />
de vase mici. Mic<strong>ro</strong>scopia opticå nu tran¿eazå<br />
diagnosticul, fiind necesare studii se<strong>ro</strong>logice care<br />
så confirme existen¡a crioglobulinelor în titru mare.<br />
P<strong>ro</strong>gnosticul este bun în boala limitatå la piele<br />
¿i rezervat în prezen¡a glomerulonefritei severe.<br />
Tratamentul constå în corticoizi, citotoxice, plasmaferezå,<br />
interfe<strong>ro</strong>n alfa, dar rezultatele sunt variabile.<br />
Unii pacien¡i se vindecå spontan.<br />
VASCULITA URTICARIANÅ<br />
HIPOCOMPLEMENTEMICÅ<br />
Vasculita urticarianå asociazå leziuni de aspect<br />
urticariform cu manifeståri histopatologice de vasculitå<br />
leucocitoclasticå. Existå douå subtipuri ale<br />
acesteia: cu hipocomplementemie ¿i cu niveluri<br />
normale ale complementului.<br />
Vasculita urticarianå hipocomplementemicå<br />
(VUH) este un sind<strong>ro</strong>m relativ infrecvent, descris<br />
ini¡ial prin triada: hipocomplementemie, vasculitå<br />
cutanatå ¿i artritå. Boala are ca substrat o venulitå<br />
postcapilarå leucocitoclasticå. În patogeneza sa se<br />
discutå implicarea unei anomalii a sistemului complementului<br />
sau a unor anticorpi îndrepta¡i împotriva<br />
frac¡iunii C1q a complementului.<br />
Erup¡ia cutanatå constå în papule urticariene nepruriginoase<br />
¿i persistente peste 48 ore, leziuni „în<br />
¡intå“ sau vezicule cu con¡inut hemoragic, înso¡ite<br />
de angioedem, artralgii sau artritå, b<strong>ro</strong>nhopneumopatie<br />
c<strong>ro</strong>nicå obstructivå severå, (mai ales la fumåtori),<br />
glomerulonefritå mezangialå, dureri abdominale<br />
¿i toracice, episcleritå, uveitå ¿i pseudotumor<br />
cerebri. Biologic existå hipocomplementemie severå<br />
(în special C1q, dar ¿i C2, C3 ¿i C4) ¿i crioglobulinemie<br />
(84).<br />
Diferen¡ierea bolii fa¡å de lupusul eritematos sistemic<br />
este importantå; majoritatea pacien¡ilor au<br />
teste negative pentru anticorpi antinucleari ¿i anti-<br />
ADN nativ. Nivelul normal al inhibitorului C1esterazei<br />
diferen¡iazå boala de angioedemul ereditar<br />
sau dobândit.<br />
De obicei, evolu¡ia este autolimitantå. P<strong>ro</strong>gnosticul<br />
nef<strong>ro</strong>patiei este în general bun, evolu¡ia spre<br />
insuficien¡å renalå terminalå fiind excep¡ionalå.<br />
Mortalitatea pare a fi datå mai ales de evolu¡ia c<strong>ro</strong>nicå<br />
a pneumopatiei obstructive.<br />
Tratamentul constå din glucocorticoizi în cure<br />
scurte, eventual imunodepresoare citotoxice. Råspunsul<br />
la antihistaminice este decep¡ionant, ceea<br />
ce demonstreazå cå mecanismele diferå de cele ale<br />
urticariei necomplicate.<br />
Subsetul urticariei normocomplementemice cu<br />
angioedem are mecanisme mai pu¡in bine definite
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007<br />
(30, 63). Asocierea urticariei c<strong>ro</strong>nice cu mac<strong>ro</strong>globulinemie<br />
¿i dureri osoase (sind<strong>ro</strong>mul Schnitzler)<br />
descrie o limfop<strong>ro</strong>liferare de etiologie nedeterminatå,<br />
consideratå de unii o vasculitå paraneoplazicå.<br />
<st<strong>ro</strong>ng>VASCULITE</st<strong>ro</strong>ng> DE HIPERSENSIBILITATE<br />
În accep¡iunea actualå, termenul de vasculite de<br />
hipersensibilitate define¿te venulitele postcapilare<br />
a cå<strong>ro</strong>r declan¿are poate fi atribuitå unei stimulåri<br />
antigenice exterioare: tratament <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>mentos,<br />
se<strong>ro</strong>terapie etc. Multe dintre elementele tabloului<br />
clinic nu se datoreazå vasculitei, ci eliberårii substan¡elor<br />
vasoactive (se<strong>ro</strong>toninå, bradikininå etc.)<br />
ca urmare a reac¡iei antigen-anticorp.<br />
Histologic, în stadiile acute existå un infiltrat cu<br />
neut<strong>ro</strong>file ¿i eozinofile, care în stadiile c<strong>ro</strong>nice devine<br />
predominant limfocitar.<br />
115<br />
Clinic, sind<strong>ro</strong>mul se caracterizeazå prin purpurå<br />
palpabilå, cu leziuni aflate în acela¿i stadiu evolutiv,<br />
¿i afectare ocazionalå visceralå, posibilå la orice<br />
nivel. Biologic, se eviden¡iazå complexe imune circulante<br />
¿i hipocomplementemie.<br />
Evolu¡ia este de regulå autolimitantå, dar sunt<br />
posibile c<strong>ro</strong>nicizarea, recuren¡a ¿i chiar evolu¡ia<br />
letalå. Tratamentul constå în glucocorticoizi în curå<br />
scurtå (40-60 mg/zi, pentru maximum 2 såptåmâni)<br />
¿i plasmaferezå în cazurile severe. Formele c<strong>ro</strong>nice<br />
cutanate pot beneficia de tratament cu antihistaminice,<br />
doxepin, colchicinå (0,6 mg/zi), eventual<br />
metotrexat (7,5-15 mg/såptåmânå) sau azatioprinå.<br />
Notå: Bibliografia va fi inseratå la capåtul notei<br />
II, care va fi publicatå într-unul dintre numerele viitoare.<br />
Tabelul 8<br />
Criterii de diagnostic ale bolii Behçet, p<strong>ro</strong>puse de Grupul Interna¡ional de Studiu al Bolii Behçet (1989)<br />
*Nu sunt incluse ca ¿i criterii de clasificare pentru diagnostic.<br />
Pentru diagnostic sunt necesare un criteriu major ¿i douå criterii minore.<br />
Tabelul 9<br />
Subseturi ale angiitei primare a sistemului nervos central (dupå Keystone)
116 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2 - 2007<br />
Tabelul 10<br />
Clasificarea paniculitelor (dupå Callen)<br />
Tabelul 11<br />
Mecanismele principale de p<strong>ro</strong>ducere a pseudovasculitelor<br />
Vizita¡i site-ul<br />
SOCIETźII ROMÂNE DE REUMATOLOGIE<br />
www.srreumatologie.<strong>ro</strong>
În În actualitate<br />
actualitate<br />
Compararea nivelului seric al IL1 -β, sIL-2R, IL-6 ¿i TNF-α cu parametrii de activitate<br />
a bolii în spondilita anchilozantå<br />
Etiologia spondilitei anchilozante<br />
(SA) råmâne încå incomplet<br />
cunoscutå. Citokinele,<br />
p<strong>ro</strong>teine solubile cu <strong>ro</strong>luri specifice<br />
în råspunsul inflamator,<br />
intervin în interac¡iunile dintre<br />
celulele sistemului imun. Activitatea<br />
SA este frecvent cuantificatå<br />
utilizând parametrii inflama¡iei,<br />
ca p<strong>ro</strong>teina C reactivå<br />
(CRP) ¿i viteza de sedimentare a<br />
hematiilor (VSH).<br />
Studiul ¿i-a p<strong>ro</strong>pus evaluarea<br />
rela¡iilor dintre nivelul unor cito-<br />
kine ¿i parametrii clinici ¿i de laborator<br />
ai pacien¡ilor cu SA, fa¡å<br />
de subiec¡ii sånåto¿i.<br />
Nivelurile serice ale receptorului<br />
solubil al interleukinei-2<br />
(sIL-2R), interleukinei-6 (IL-6), ¿i<br />
cel al factorului de nec<strong>ro</strong>zå tumoralå<br />
a (TNF-α) au fost semnificativ<br />
mai mari la pacien¡ii cu SA<br />
fa¡å de grupul de cont<strong>ro</strong>l, în<br />
schimb nu s-au observat diferen¡e<br />
privind nivelul interleukinei-1β.<br />
Titrul CRP a fost corelat cu cel al<br />
IL-6, iar nivelul VSH cu cel al sIL-<br />
2R, IL-6 ¿i TNF-α. Dintre parametrii<br />
clinici ai bolii, indicele met<strong>ro</strong>logic<br />
Bath ¿i indicele func¡ional<br />
Bath s-au corelat doar cu nivelul<br />
sIL-2R. Autorii sugereazå cå sIL-<br />
2R, IL-6 ¿i TNF-α ar putea avea<br />
un <strong>ro</strong>l în patogeneza SA ¿i cå<br />
aceste citokine ar putea fi utile ca<br />
markeri de diagnostic ¿i de activitate<br />
a bolii.<br />
Bal A, Unlu E, Comparison of IL1 -β, sIL-2R, IL-6 and TNF-a levels with disease activity parameters<br />
in ankylosing spondylitis, Clin Rheumatol 2007, 26: 211-215<br />
În În actualitate<br />
actualitate<br />
Expresia clinicå a bolii Behcet<br />
pare så difere în func¡ie de etnicitate<br />
sau zona geograficå. Un<br />
studiu britanic efectuat pe 22<br />
pacien¡i cu acest diagnostic, urmåri¡i<br />
timp de 22 ani, a relevat cå<br />
manifestårile neu<strong>ro</strong>logice au fost<br />
mai frecvente (23%) decât la<br />
Afectarea neu<strong>ro</strong>logicå în boala Behçet este variabilå<br />
seriile de pacien¡i din Orientul<br />
Mijlociu (3-10%). Convulsiile au<br />
fost prezente la 27% din pacien¡ii<br />
britanici (fa¡å de 0-3% în alte serii),<br />
la fel ¿i nevrita opticå (9% fa¡å de<br />
1-2%). Ulcera¡iile orale, inflama¡ia<br />
intraocularå sau leziunile cutanate<br />
au fost întotdeauna prezente sau<br />
exacerbate în cursul complica¡iilor<br />
neu<strong>ro</strong>logice. Studiul confirmå<br />
afirma¡iile anterioare privind diferen¡ele<br />
determinate de etnicitate<br />
sau mediu în expresia neu<strong>ro</strong>logicå<br />
a bolii Behçet.<br />
Joseph FG, Skolding NJ, Neu<strong>ro</strong>Behcet in Caucasians: a study of 22 patients, Eur J Neu<strong>ro</strong>l 2007, 14:<br />
174-180
Instruc¡iuni pentru autori<br />
Structura revistei<br />
Revista Românå de Reumatologie publicå urmåtoarele tipuri de materiale: editoriale, articole de orientare, lucråri<br />
originale, cazuri clinice, subiecte pentru reziden¡iat, vignete terapeutice sau imagistice, chestionare de autoevaluare,<br />
quiz-uri, actualitå¡i ¿i articole de sociomedicinå ¿i educa¡ie <st<strong>ro</strong>ng>medica</st<strong>ro</strong>ng>lå, coresponden¡å (întrebåri, comentarii, puncte de<br />
vedere etc), recenzii.<br />
Principalele sec¡iuni cu format impus sunt:<br />
Articole de orientare<br />
• Con¡inut: informa¡ie generalå de actualitate axatå pe p<strong>ro</strong>bleme teoretice ¿i/sau practice (revista literaturii).<br />
• Dimensiuni: maximum 12 pagini (la nevoie, articolul poate fi împår¡it pentru a fi publicat în numere<br />
consecutive).<br />
• Format: text compact (nu schematizat), fårå sau cu pu¡ine subcapitole.<br />
• Bibliografie: recentå (75% titluri din ultimii 5 ani), cu prioritate pentru articole publicate in extenso, citând<br />
pu¡ine rezumate, capitole de manual sau cår¡i în întregime, int<strong>ro</strong>duså în text.<br />
Lucråri originale<br />
• Con¡inut: cercetåri fundamentale sau clinice (diagnostic sau tratament).<br />
• Dimensiuni: 6-8 pagini, cu 4-5 materiale ilustrative (texte, grafice sau figuri).<br />
• Format: int<strong>ro</strong>ducere (starea actualå a p<strong>ro</strong>blemei, premisele ¿i scopul cercetårii), material ¿i metode, rezultate,<br />
discu¡ii, concluzii (nume<strong>ro</strong>tate, redactate sintetic ¿i strict referitoare la constatårile personale).<br />
• Bibliografia int<strong>ro</strong>duså în text (vezi mai jos).<br />
Cazuri clinice<br />
• Con¡inut: observa¡ii clinice de excep¡ie sau care pun/clarificå o p<strong>ro</strong>blemå, din categoria celor care se<br />
încheie cu o confirmare (morfologicå, terapeuticå, evolutivå etc).<br />
• Dimensiuni: 3-5 pagini, cu 1-2 ilustra¡ii originale (clinice, imagistice, morfologice etc).<br />
• Format: prezentarea cazului, comentarii.<br />
• Bibliografie în text (la comentarii).<br />
Instruc¡iuni pentru redactare<br />
Autorii sunt ruga¡i så respecte cu stricte¡e toate recomandårile care urmeazå, pentru a facilita munca de<br />
(tehno)redactare.<br />
Materialele trimise pentru publicare vor fi culese în p<strong>ro</strong>gramul Word cu caractere Arial de 12, la un rând ¿i<br />
jumåtate, în trei exemplare, tipårite pe o singurå parte a filei ¿i salvate pe dischetå (påstra¡i ¿i dvs un exemplar!).<br />
Pentru a evita întârzierile ¿i coresponden¡a inutilå, vå rugåm så ave¡i în vedere urmåtoarele:<br />
• Titlul cu font 14 bold.<br />
• Numele autorilor precedat de ini¡iala prenumelui pentru bårba¡i ¿i de prenumele în întregime pentru femei.<br />
• Denumirea completå a institu¡iei/institu¡iilor cå<strong>ro</strong>ra le apar¡in autorii indicând prin cifre apartenen¡a (dacå este<br />
cazul) ¿i localitatea, culese cu corp italic (cursive).<br />
• Adresa completå a primului autor sau a celui din colectivul de autori, care este abilitat så poarte corespunden¡å<br />
în numele acestuia (cu redac¡ia, pentru cerere de extrase etc), cu numerele de telefon/fax ¿i, dacå existå, adresa<br />
de e-mail.<br />
• Rezumat în limbile <strong>ro</strong>mânå ¿i englezå, redactat sintetic, de preferin¡å structurat pe scop, material ¿i metode,<br />
rezultate, discu¡ii ¿i concluzii (pentru lucrårile originale). Rezumatul trebuie întocmit ¿i pentru articolele de<br />
orientare.<br />
• Nu utiliza¡i prescurtåri. Folosi¡i ac<strong>ro</strong>nime, sub formå de caractere capitale, numai dacå un termen revine de<br />
mai multe ori în text ¿i ave¡i grijå så le explica¡i la prima utilizare.<br />
• Evita¡i termenii împrumuta¡i din alte limbi preferând traducerea <strong>ro</strong>mânescå acceptatå în literaturå. Dacå acest<br />
lucru nu este posibil, culege¡i-i cu italice.<br />
• Folosi¡i unitå¡ile sistemului metric ¿i prescurtårile acceptate.<br />
Bibliografia va fi alcåtuitå în sistemul Oxford (adaptat ca mai jos). Indica¡i în text numårul titlului bibliografic de pe<br />
lista citårilor, acolo unde ideea a fost preluatå, între paranteze. Lista bibliograficå va fi întocmitå în ordinea citårilor în<br />
text, nu dupå alfabet. Componentele surselor, care trebuie redactate strict ca în exemplele de mai jos, pot fi:
• Cår¡i în întregime:<br />
Autori/editori, cu numele ¿i ini¡iala prenumelui<br />
Titlul între ghilimele ¿i cu majuscule ini¡iale<br />
Edi¡ia (dacå este cazul)<br />
Editura<br />
Locul publicårii<br />
Anul apari¡iei<br />
Exemplu: Iagåru N., „Reumatologie Pediatricå“, Editura Medicalå Amaltea, Bucure¿ti, 2003<br />
• Capitole din cår¡i sau tratate, semnate de autori distinc¡i:<br />
Autorul capitolului, cu numele ¿i ini¡iala prenumelui<br />
Titlul capitolului<br />
Autorii sau editorii volumului, cu nume ¿i ini¡iala prenumelui, urma¡i de<br />
Titlul volumului, între ghilimele ¿i cu majuscule ini¡iale, int<strong>ro</strong>du¿i prin particula „în:”<br />
Edi¡ia (dacå este cazul)<br />
Editura<br />
Locul publicårii<br />
Anul apari¡iei urmat de douå puncte<br />
Paginile între care este cuprins capitolul<br />
Exemplu: Bolo¿iu H.D., Man L., Rednic S., The effect of methylprednisolone pulse therapy in polymyositis/<br />
dermatomyositis, in: Mallia C., Uitto J. „Current Issues in Rheumatology and Dermatology“, Kulver Academic and<br />
Plenum Press, New York, 1999: 349-358<br />
• Articole:<br />
Autori, cu numele ¿i ini¡iala prenumelui (numai primii trei, urma¡i de „etc“, în cazul în care sunt mai mul¡i de<br />
patru)<br />
Titlul articolului<br />
Titlul revistei în prescurtare interna¡ionalå, în italice<br />
Anul, urmat de virgulå<br />
Volumul, urmat de douå puncte<br />
Paginile între care este cuprins articolul<br />
Notå: Dacå articolul citat este publicat în rezumat (ex. revistå, volum cu rezumatele unor manifeståri ¿tiin¡ifice),<br />
sursa va fi indicatå precedatå de „Rez. în:“ sau „Abstr. in:“<br />
Exemplu: Lems W.F., Ader H.J., Lodder M.C. etc, Rep<strong>ro</strong>ductibility of bone mineral density measurements in<br />
daily practice, Ann Rheum Dis 2004, 63: 285-289<br />
Exemplu: Bålånescu A., Nat R., Prede¡eanu D. etc, Influen¡a tratamentului imunosupresor asupra<br />
imunofenotipului celulelor dentritice din sinoviala reumatoidå, Rez. în: Rev Reumatol 2003, 11 (Supliment):<br />
56<br />
Coresponden¡å<br />
Orice coresponden¡å adresatå revistei va fi expediatå la urmåtoarea adreså: Dr. Laura Damian, Secretar de redac¡ie,<br />
Revista Românå de Reumatologie, Clinica Reumatologicå, Str. Clinicilor nr. 4, 400006 Cluj-Napoca, tel 0264<br />
598443 sau 0264 591942 int 464, fax 0264 431040, e-mail: meddoi@cluj.astral.<strong>ro</strong><br />
Abonamente<br />
Membrii Societå¡ii Române de Reumatologie sunt abona¡i de drept la Revista Românå de Reumatologie, prin<br />
efectul plå¡ii cotiza¡iei. Persoanele din afarå se pot abona adresându-se secretariatului redac¡iei, la adresa de<br />
mai sus.<br />
Reclame<br />
Angajarea activitå¡ilor de reclamå ¿i plata pentru aceste servicii se face prin negociere cu editorul (Editura<br />
Medicalå AMALTEA, Bucure¿ti, Str. Spåtarului nr. 31, tel. 021/210.45.55; Persoanå de contact: Dr. M.C.<br />
Popescu). Societatea Românå de Reumatologie î¿i rezervå dreptul de a aviza includerea oricårui material<br />
p<strong>ro</strong>mo¡ional în revista sa ¿i percepe o cotå parte din beneficii, în condi¡iile contractului cu acesta.