UN STUDIU ANALITIC ASUPRA RELAŢIEI MEDIC-PACIENT (partea I)
UN STUDIU ANALITIC ASUPRA RELAŢIEI MEDIC-PACIENT (partea I)
UN STUDIU ANALITIC ASUPRA RELAŢIEI MEDIC-PACIENT (partea I)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Revista Română de Bioetică, Vol. 7, Nr. 2, Aprilie – Iunie 2009<br />
<strong>UN</strong> <strong>STUDIU</strong> <strong>ANALITIC</strong> <strong>ASUPRA</strong><br />
<strong>RELAŢIEI</strong> <strong>MEDIC</strong>-<strong>PACIENT</strong><br />
(<strong>partea</strong> I)<br />
57<br />
Liviu Oprea ∗<br />
Rezumat<br />
În acest articol se trec în revistă modele bioetice şi clinice ale relaţiei medic pacient cu scopul de<br />
a le analiza din punct de vedere etic. În primul rând, se revăd modele bioetice şi se<br />
argumentează că acestea sunt normative şi prescriptive în natură, fiind derivate din concepţiile<br />
etice şi sociale ale autorilor ce le-au descris. Deşi aceste modele descriu procese prin care<br />
bunăstarea şi autonomia pacientului ar putea fi promovate, aceste procese nu au fost analizate<br />
empiric şi, prin urmare, este neclar dacă implementarea lor la nivel clinic ar putea duce la<br />
obţinerea scopurilor pentru care au fost dezvoltate. În al doilea rând, se descriu modelele clinice<br />
ale relaţiei medic-pacient şi se arată că, în mod simalar cu modelele bioetice, acestea sunt<br />
normative şi prescriptive în natură. De asemenea, similar cu modele bioetice, modelele clinice<br />
au ca scop promovarea bunăstării şi autonomiei pacientului. Totuşi, procesele prin care aceste<br />
modele aspiră să îşi atingă scopurile au fost studiate empiric. Articolul revizuieşte pe scurt,<br />
aceste evidenţe şi apoi argumentează că există dovezi că modelul centrat pe relaţie poate<br />
promova bunăstarea şi autonomia pacienţilor. În final, se compară procesele în modele bioetice<br />
şi clinice ale relaţiei medic- pacient şi se argumentează că modelele contractuale pot promova în<br />
mai mică măsură bunăstarea şi autonomia pacientului comparativ cu modele relaţionale ale<br />
relaţiei medic- pacient.<br />
Cuvinte cheie: modele bioetice ale relatiei medic-pacient, modele clinice ale<br />
relatiei medic- pacient, binefacere, autonomia pacientului.<br />
Introducere<br />
Relaţia medic-pacient, element<br />
central al practicii medicale şi în special<br />
al medicinii generale [1] este considerată<br />
mijocul prin intermediul căreia sunt<br />
furnizate îngrijirile medicale. Ca atare, se<br />
consideră că o bună relaţie medic-pacient<br />
este esenţială pentru calitatea îngrijirilor<br />
∗ Universitatea din Adelaide, Australia, e-mail: liviu.oprea@adelaide.edu.au<br />
medicale. Nu în mod surpinzător, există<br />
multă literatură cu privire la relaţia<br />
medic-pacient, cu contribuţii din diverse<br />
domenii cum ar fi: psihologie, sociologie,<br />
medicină şi bioetică [2]. În bioetică,<br />
relaţia medic-pacient reprezintă cadrul în<br />
care sunt analizate problemele etice<br />
legate de îngrijirile medicale [3]. În plus,
modelele clinice ale relaţiei medicpacient<br />
se axează pe procesele din cadrul<br />
acestei relaţii şi pe impactul lor asupra<br />
rezultatelor medicale ale pacienţilor.<br />
Studiul de faţă îşi propune să analizeze<br />
obiectivele şi procesele diferitelor<br />
modele bioetice şi clinice ale relaţiei<br />
medic-pacient, pentru a înţelege şi<br />
descrie relaţia dintre argumentele<br />
teoretice asociate diferitor modele<br />
bioetice de relaţie medic-pacient şi<br />
dovezile empirice cu privire la eficienţa<br />
acestora în promovarea autonomiei şi<br />
bunăstării pacientului. Studiul cuprinde<br />
două părţi. În prima parte sunt trecute, pe<br />
scurt, în revistă modelele bioetice ale<br />
relaţiei medic-pacient, pentru a descrie<br />
obiectivele acestora şi procesele din<br />
cadrul lor, prin intermediul cărora<br />
scopurile pot fi atinse. Argumentez că<br />
modelele bioetice ale relaţiei medicpacient<br />
sunt în mare parte prescriptive şi<br />
normative, decurgând din teorii etice şi<br />
sociale. Procesele prin intermediul cărora<br />
diferitele modele ale relaţiei medicpacient<br />
îşi pot atinge obiectivele nu sunt<br />
analizate din punct de vedere empiric şi,<br />
prin urmare, eficienţa lor nu este<br />
cunoscută.<br />
În a doua parte sunt analizate din<br />
perspectivă etică modelele clinice ale<br />
relaţiei medic-pacient. Modelele clinice,<br />
la fel ca şi modelele bioetice ale relaţiei<br />
medic-pacient au un caracter prescriptiv<br />
şi normativ, dar procesele prin<br />
intermediul cărora acestea îşi ating<br />
scopul sunt analizate empiric. În cadrul<br />
acestor modele ale relaţiei medic-pacient<br />
sunt identificate modelele de comunicare<br />
care s-au dovedit eficiente în promovarea<br />
bunăstării şi autonomiei pacientului.<br />
I. Modelele bioetice ale<br />
relaţiei medic-pacient<br />
Relaţia medic-pacient a reprezentat în<br />
ultimii cincizeci de ani un element<br />
central în bioetică. Literatura de<br />
58<br />
specialitate se axează pe rolul medicilor<br />
şi al pacienţilor în deciziile medicale şi,<br />
într-o anumită măsură, pe caracteristicile<br />
procesului decizional. În studiul de faţă<br />
voi descrie diferite modele ale relaţiei<br />
medic-pacient, de la modelele<br />
paternaliste 1 până la modelele<br />
consumiste, cu un accent deosebit pe<br />
controlul pe care pacientul îl deţine<br />
asupra deciziei medicale. Majoritatea<br />
modelelor descriu o relaţie medic-pacient<br />
ce are un caracter instrumental pentru<br />
bunăstarea sau autonomia pacientului. O<br />
atenţie specială este acordată descrierii<br />
modelelor esenţialiste, contractuale, de<br />
convenţie şi modelelor relaţionale ale<br />
relaţiei medic-pacient, întrucât autorii<br />
acestor modele argumentează că ele ar<br />
promova atât bunăstarea cât şi autonomia<br />
pacienţilor. De asemenea, voi descrie şi<br />
analiza procesele din cadrul relaţiei<br />
medic-pacient prin care aceste modele<br />
încearcă să îşi atingă obiectivele.<br />
Menţionez faptul că aceste modele au un<br />
caracter normativ şi prescriptiv, iar<br />
procesele prin care urmăresc atingerea<br />
obiectivelor nu sunt analizate la nivel<br />
empiric.<br />
(a) Primele modele ale<br />
relaţiei medic-pacient<br />
Probabil Szasz şi Hollender [5] au<br />
descris primele modele ale relaţiei<br />
medic-pacient. Ei schiţează trei modele:<br />
(1) activitate-pasivitate; (2) asistenţăcooperare;<br />
şi (3) participare reciprocă.<br />
Modelul activitate-pasivitate descrie o<br />
relaţie medic-pacient în care medicii<br />
răspund de efectuarea intervenţiilor<br />
medicale, iar pacienţii sunt beneficiarii<br />
pasivi ai îngrijirilor medicale. Acest tip<br />
de relaţie a fost considerat adecvat în<br />
cazul urgenţelor medicale, când pacienţii<br />
sunt inconştienţi şi nu mai dispun de<br />
capacitatea de decizie. Modelul asistenţăcooperare<br />
presupune că medicul îi indică<br />
pacientului ce are de făcut, iar acesta se
supune indicaţiilor şi ascultă de medic.<br />
Potrivit autorilor, acest model este<br />
potrivit în cazul unor condiţii medicale<br />
grave, atunci când medicul deţine soluţia.<br />
În modelul asistenţă-cooperare ambele<br />
părţi sunt „active” şi contribuie la luarea<br />
deciziei medicale. Principala diferenţă<br />
între ele o reprezintă statutul şi puterea<br />
fiecăreia. Modelul participării reciproce<br />
se referă la o relaţie de tip parteneriat<br />
între medic şi pacient. „Medicul îl ajută<br />
pe pacient ca acesta să se poată ajuta<br />
singur.” [5] Autorii consideră că acest<br />
model poate fi aplicat în mod deosebit în<br />
gestionarea bolilor cronice şi în<br />
psihanaliză.<br />
Deşi aceste modele recunosc<br />
diferitele roluri ale pacienţilor în luarea<br />
deciziilor medicale, Szasz şi co-autorii<br />
[6] nu atribuie superioritate morală<br />
niciunuia dintre aceste modele. În mod<br />
cert, scopul modelelor activitatepasivitate<br />
şi asistenţă-cooperare este<br />
bunăstarea pacientului. Aceste modele au<br />
un caracter paternalist, mizând pe<br />
expertiza medicilor, care pot stabili în<br />
mod obiectiv binele pacienţilor. Cele<br />
două modele justifică responsabilitatea<br />
crescută a medicilor în privinţa deciziilor<br />
medicale şi o responsabilitate redusă a<br />
pacienţilor. Conceptul autonomiei<br />
pacientului pe care se bazează aceste<br />
modele constă în consimţământul<br />
pacientului la deciziile medicului. În<br />
cazul modelului participării reciproce<br />
acţiunea pacientului este mai evidentă,<br />
sugerând că rolul medicului este acela de<br />
a promova acţiunea pacienţilor prin<br />
încurajarea responsabilităţii pacienţilor<br />
pe termen lung în beneficiul propriei<br />
sănătăţi. Autorii sugerează că aceste<br />
modele deţin un potenţial evolutiv, în<br />
funcţie de condiţiile medicale din<br />
practica medicală - intervenţiile tehnice<br />
de efectuat şi mijloacele avute la<br />
dispoziţie, inclusiv capacitatea medicilor<br />
şi pacienţilor de a reflecta - şi contextul<br />
59<br />
socio-politic al perioadei istorice în care<br />
s-a produs actul medical. Având în<br />
vedere relativitatea şi evoluţia în timp,<br />
este greu de afirmat că una dintre aceste<br />
relaţii este bună sau mai bună decât<br />
celalaltă [6].<br />
Literatura de specialitate ulterioară<br />
acestor modele se remarcă printr-o<br />
dezbatere continuă asupra superiorităţii<br />
morale a diferitelor modele ale relaţiei<br />
medic-pacient, de la cele paternaliste, la<br />
cele informative şi consumiste, axate pe<br />
controlul total al pacientului asupra<br />
deciziilor medicale. Veatch [7], [8] şi<br />
Emanuel [9] descriu o relaţie medicpacient<br />
de tip paternalist, şi în general, o<br />
critică. Modelul paternalist, cunoscut şi<br />
sub numele de preoţesc [7], sau parental<br />
[10], presupune că bunăstarea pacientului<br />
poate fi stabilită în mod obiectiv şi, prin<br />
urmare, medicul poate stabili interesul<br />
pacienţilor. Din acest motiv, participarea<br />
pacienţilor la luarea deciziilor medicale<br />
este una limitată. Conceptul de<br />
autonomie pe care acest model se<br />
bazează constă în aprobarea de către<br />
pacient a deciziei medicului în momentul<br />
intervenţiei medicale sau ulterior [9].<br />
Autorii consideră acest model drept<br />
inacceptabil, deoarece nu se poate<br />
considera că medicii au valori şi opinii<br />
asemănătoare cu privire la bunăstarea<br />
pacienţilor [7], [10]. Totuşi ei [7], [10],<br />
consideră că acest model este adecvat<br />
doar în cazul unei capacităţi decizionale<br />
reduse, cum ar fi cazurile de urgenţe<br />
medicale. În aceste cazuri, modelul se<br />
justifică prin faptul că pacientul şi-a<br />
pierdut autonomia şi, prin urmare,<br />
respectarea deciziei pacienţilor nu mai<br />
este necesară.<br />
La polul opus al evoluţiei este descris<br />
modelul consumist al relaţiei medicpacient.<br />
Cunoscut şi sub numele de<br />
ingineresc [7], sau informativ [10], acest<br />
model urmărind să acorde pacienţilor<br />
control şi, implicit, responsabilitate totală
asupra deciziilor medicale.<br />
Responsabilităţile medicilor se rezumă la<br />
furnizarea de informaţii concrete cu<br />
privire la intervenţiile medicale, iar<br />
pacienţii trebuie să aleagă intervenţia<br />
care corespunde cel mai bine valorilor şi<br />
intereselor lor. Conceptul de autonomie<br />
pe care acest model se bazează constă în<br />
controlul pacientului asupra deciziei<br />
medicale. Aceasta presupune că pacienţii<br />
au valori foarte stabile şi îşi cunosc cel<br />
mai bine interesele, iar acest model le<br />
oferă informaţii concrete cu privire la<br />
intervenţiile medicale care le vor permite<br />
să îşi urmărească interesele [10].<br />
Modelul a fost criticat deoarece<br />
presupune o distanţare faţă de aşteptările<br />
pe care societatea le are de la medici [7].<br />
În plus, acest model reduce rolul<br />
medicilor la unul tehnic, precum cel de<br />
instalator sau de mecanic care execută o<br />
serie de sarcini tehnice [7]. Modelul nu<br />
permite medicilor să facă recomandări<br />
pacienţilor, întrucât aceasta ar înseamna<br />
impunerea valorilor doctorilor la<br />
pacienţi. Funcţia informativă a medicului<br />
înseamnă o neglijare a funcţiei sale de<br />
îngrijitor. Aceasta reprezintă o<br />
îndepărtare de la idealul societăţii cu<br />
privire la relaţia medic-pacient, în care<br />
medicii înţeleg valorile pacienţilor şi<br />
modul în care bolile influenţează aceste<br />
valori [9], şi determină ca recomandările<br />
terapeutice să fie bazate pe cunoştarea<br />
pacientului. Deşi un medic cu un rol pur<br />
informativ ar oferi pacienţilor informaţii<br />
despre aspectele psihologice ale bolii,<br />
medicului cu rol pur tehnic îi lipseşte<br />
latura umană [11]. În mod tradiţional,<br />
atitudinea de compasiune şi de grijă faţă<br />
de bunăstarea pacientului face parte din<br />
relaţia terapeutică şi din procesul de<br />
vindecare [10], [11]. În plus, lipsa<br />
dezbaterii dintre pacienţi şi medici poate<br />
duce la scăderea autonomiei, întrucât<br />
oamenii pot trage concluzii din<br />
interacţiunile cu ceilalţi [12]. Criticile la<br />
60<br />
adresa acestor prime modele ale relaţiei<br />
medic-pacient au dus la o dezbatere cu<br />
scopul de a stabili dacă relaţia medicpacient<br />
trebuie construită în funcţie de<br />
moralitatea intrisecă a medicinei,<br />
guvernată de principiul etic al bunăstării<br />
pacientului sau în funcţie de norme<br />
sociale şi etice mai largi [7], [8], [13].<br />
Această dezbatere a dus la apariţia<br />
modelelor de relaţie medic-pacient<br />
esenţialiste, contractuale, a convenţiei<br />
medicale şi relaţionale care au drept scop<br />
atât promovarea bunăstării, cât şi a<br />
autonomiei pacientului. În continuare voi<br />
trece pe scurt în revistă aceste modele<br />
pentru a identifica scopurile şi procesele<br />
prin care se urmăreşte atingerea<br />
scopurilor lor.<br />
(b) Modelul esenţialist al<br />
relaţiei medic-pacient<br />
Această perspectivă a fost creată prin<br />
intermediul analizei critice a concepţiei<br />
„esenţialiste” a moralităţii intrinsece a<br />
medicinei, susţinute de Edmund<br />
Pellegrino [11], [14-17]. Pellegrino este<br />
probabil cel mai important autor care a<br />
susţinut că o relaţie medic-pacient care<br />
decurge din principiul bunăstării<br />
pacientului 2 poate evita paternalismul.<br />
Conform acestui punct de vedere, scopul<br />
curativ al medicinei determină<br />
responsabilităţile şi virtuţile sale. Prin<br />
urmare, moralitatea intrisecă a medicinei<br />
nu îşi are rădăcinile în tradiţiile societale,<br />
în obiceiuri sau în acceptarea de către<br />
comunitate, ci decurge din scopul curativ<br />
al medicinei [18]. Pellegrino [17] a<br />
sugerat că medicina înseamnă practică şi<br />
nu teorie şi, prin urmare, moralitatea<br />
medicală decurge din interacţiunea celor<br />
trei dimensiuni ale relaţiei curative:<br />
realitatea bolii, actul profesional şi<br />
acţiunea terapeutică corectă şi potrivită<br />
pentru vindecarea unui anumit pacient.<br />
Realitatea bolii duce la o pierdere a<br />
autonomiei, făcând din pacienţi persoane
vulnerabile. Deoarece pacienţii sunt<br />
persoane vulnerabile, iar medicina<br />
trebuie sa vină în sprijinul lor, pacienţii<br />
aşteaptă ca doctorii să le promoveze<br />
interesele.<br />
Încrederea pacienţilor reprezintă o<br />
condiţie prealabilă pentru ca acest model<br />
de relaţie medic-pacient să îşi atingă<br />
scopurile şi se explică prin nevoia de<br />
ajutor a pacienţilor, care nu au altă<br />
opţiune decât încrederea că medicii le vor<br />
susţine interesele [19]. Actul profesional<br />
reprezintă promisiunea de ajuta pacienţii,<br />
atât cât cunoştinţele ştiinţifice actuale<br />
permit acest lucru. Principiul bunăstării<br />
pacientului este considerat în acest model<br />
drept un standard intern al medicinei.<br />
Prin urmare, relaţia medic-pacient este<br />
inegală prin însăşi natura ei şi are drept<br />
scop restabilirea autonomiei pierdute a<br />
pacienţilor prin acţiunea medicinei de a<br />
aplica soluţia pentru vindecare. Prin<br />
urmare, dată fiind vulnerabilitatea<br />
pacienţilor cauzată de boală sau de lipsa<br />
cunoştinţelor medicale, ei nu au altă<br />
opţiune decât aceea de a avea încredere<br />
în bunăvoinţa medicilor [20]. Conform<br />
opiniei lui Pellegrino, această încredere<br />
în bunăvoinţă ar evita paternalismul în<br />
relaţia medic-pacient [21].<br />
Pentru Pellegrino, respectul<br />
autonomiei pacientului este cuprins în<br />
principiul etic al bunăstării. Deşi<br />
Pellegrino pune un accent deosebit pe<br />
principiul bunăstării, el atribuie şi o<br />
importanţă morală autonomiei<br />
pacientului, susţinând că relaţia medicpacient<br />
reprezintă interacţiunea între doi<br />
agenţi morali egali [11]. Este necesar ca<br />
medicii să înţeleagă valorile şi opiniile<br />
pacienţilor, să îi informeze pe aceştia cu<br />
privire la alternativele terapeutice, să se<br />
asigure că pacienţii, la rândul lor, înţeleg<br />
deciziile medicale şi, în cele din urmă, să<br />
le respecte valorile. El subliniază rolul<br />
compasiunii în relaţia medic-pacient, în<br />
crearea unui comportament “sănătos” al<br />
61<br />
pacientului, prin înţelegerea, de către<br />
acesta, a intervenţiilor medicale.<br />
Pellegrino nu consideră compasiunea<br />
doar o formă de empatie sau un obicei<br />
bun, ci şi o calitate morală care permite<br />
medicului să intepreteze sensul bolii<br />
„suferind alături de pacient”, fapt ce îi va<br />
permite medicului să ia o decizie<br />
medicală justificată din punct de vedere<br />
moral, în funcţie de vârsta, aspiraţiile şi<br />
situaţia clinică a pacientului [11]. În orice<br />
caz, datorită rolului lor social de<br />
“vindecători”, medicii trebuie să respecte<br />
principiul etic al bunăstării şi, în cazul în<br />
care valorile pacientului intră în<br />
contradicţie cu standardele interne ale<br />
medicinei, ei trebuie să se abţină de la<br />
intervenţii medicale care nu promovează<br />
vindecarea. Prin urmare, elementul<br />
central al modelului esenţialist al relaţiei<br />
medic-pacient îl constituie încrederea<br />
pacienţilor în medici, care este întărită de<br />
responsabilitatea medicilor. În cadrul<br />
modelului esenţialist al relaţiei medicpacient<br />
modelele de comunicare axate pe<br />
informare şi compasiune nu urmăresc<br />
consolidarea încrederii pacienţilor ci, mai<br />
degrabă, promovarea bunăstării acestora.<br />
Mai mulţi autori [3], [7], [22], [23] au<br />
criticat modelul lui Pellegrino,<br />
considerându-l prea limitat şi neoferind o<br />
explicaţie a realităţii clinice. Există o<br />
discrepanţă faţă de realităţile practicii<br />
medicale care, pe lângă vindecare, mai<br />
are multe alte obiective [13], [24]. De<br />
exemplu, la nivel internaţional există un<br />
consens [25], potrivit căruia, pe lângă<br />
vindecare, medicina mai are şi alte<br />
obiective cum ar fi: (a) profilaxia bolilor,<br />
promovarea şi menţinerea sănătăţii, (b)<br />
calmarea durerilor şi a suferinţelor<br />
provocate de boli, (c) îngrijirea<br />
bolnavilor incurabili şi (d) evitarea<br />
decesului prematur. Limitarea<br />
principiului bunăstării la rolul curativ al<br />
medicinei este o chestiune discutabilă. În<br />
plus, întrucât în celelalte roluri
intervenţiile medicale sunt asociate cu un<br />
nivel mai ridicat de incertitudine în<br />
sensul producerii de efecte benefice<br />
asupra pacienţilor, motivul pentru care<br />
bunăstarea pacientului ar trebui să fie<br />
principiul de bază al relaţiei medicpacient<br />
nu este unul clar.<br />
Numeroşi pacienţi care suferă de boli<br />
cronice duc o viaţă normală şi capacitatea<br />
lor de decizie nu este afectată de boală<br />
[26]. S-a argumentat că [3], [26]<br />
abordarea lui Pellegrino pune accentul pe<br />
educaţia şi formarea medicilor şi astfel ar<br />
putea conduce la o situaţie de<br />
dezechilibru, în care punctele de vedere<br />
ale medicilor asupra a cum ar trebui să<br />
fie relaţia medic-pacient nu ţin seama de<br />
punctele de vedere ale pacienţilor.<br />
Reflectând asupra principiului bunastarii,<br />
Veatch [24] susţine că nici o reflecţie<br />
asupra scopurilor medicinei nu poate<br />
stabili ce anume reprezintă bunăstarea<br />
pentru un anumit pacient. Un astfel de<br />
discernământ depinde de chestiuni cum<br />
ar fi angajamentele etice, filozofice şi<br />
religioase ale fiecarui pacienţ, care nu pot<br />
fi considerate ca fiind intrinseci practicii<br />
medicinei. Bunăstarea pacienţilor ar<br />
depinde în mod esenţial de valorile<br />
acestora, iar medicii nu sunt cei mai în<br />
măsură pentru a cunoaşte aceste valori<br />
[27]. Plecând de la aceste critici au fost<br />
create modelele contractuale ale relaţiei<br />
medic-pacient.<br />
(c) Modelele contractuale ale<br />
relaţiei medic-pacient<br />
Modelul contractual al relaţiei medicpacient<br />
urmăreşte să pună sub semnul<br />
întrebării modelul paternalist, evitând<br />
dezavantajele modelului informativ [3],<br />
[7], [28], [29] Cu toate că noţiunea de<br />
contract utilizată aici are implicaţii<br />
juridice, ea nu se referă la un contract<br />
legal [7]. Autorii descriu mai degrabă o<br />
formă de contract simbolică, precum<br />
contractul religios sau „marital”.<br />
62<br />
Argumentele acestui tip de model îşi au<br />
originea în teoriile dreptului din filozofia<br />
occidentală [3]. Veatch [30] explică acest<br />
model printr-un „triplu contract”. Nivelul<br />
cel mai înalt al contractului, care este<br />
ipotetic, se referă la consensul social<br />
conform căruia toţi membri societăţii<br />
doresc să fie agenţi morali egali. În orice<br />
situaţie socială, consimţământul liber<br />
exprimat reprezintă o trăsătură<br />
importantă. Al doilea nivel al<br />
contractului este reprezentat de acordul,<br />
deasemenea ipotetic, dintre medici, în<br />
calitate de categorie profesională, şi<br />
pacienţi, în calitate de persoane laice,<br />
acord care stabileşte regulile de bază ale<br />
relaţiei etice medic-pacient. Al treilea<br />
nivel al contractului reprezintă un acord<br />
explicit între medici şi pacienţi la nivel<br />
individual, stabilit într-o atmosferă de<br />
respect reciproc şi respectând regulile<br />
stabilite la al doilea nivel al acestui triplu<br />
contract.<br />
Acest model intepretează relaţia<br />
dintre medici şi pacienţi ca o interacţiune<br />
între doi agenţi morali egali, în care<br />
ambele părţi deţin responsabilităţi şi au<br />
beneficii [7], [29]. Modelul recunoaşte<br />
faptul că între medici şi pacienţi<br />
reciprocitatea intereselor nu este una<br />
deplină şi o serie de norme exterioare<br />
profesiei medicale vor determina premiza<br />
încrederii care stă la baza acestui contract<br />
[7], [8]. Fried [28] susţine că, odată ce<br />
pacientul a fost acceptat de un medic,<br />
acesta are patru drepturi în cadrul<br />
îngrijirilor medicale: luciditate (dreptul<br />
de a avea acces la informaţii relevante);<br />
autonomie; fidelitate (dreptul de a<br />
continua serviciul orientat către propriile<br />
sale interese); şi umanitate (dreptul de a<br />
fi tratat cu compasiune şi respect). În<br />
acceaşi ordine de idei, Veatch [7] descrie<br />
abordarea contractuală ca fiind singurul<br />
cadru care permite o adevărată împărţire<br />
a autorităţii şi responsabilităţii. El descrie<br />
o gamă mai largă de norme care ar trebui
să stabilească contractul, cum ar fi: (a)<br />
protejarea binelui şi evitarea răului; (b)<br />
protejarea libertăţii individuale; (c)<br />
păstrarea demnităţii individuale; (d)<br />
dezvăluirea adevărului şi respectarea<br />
promisiunilor şi (e) menţinerea şi<br />
restabilirea dreptăţii. Odată ce încrederea<br />
a fost încălcată, contractul este, la rândul<br />
său, încălcat [7], [29]. Prin urmare,<br />
modelul contractual încearcă să combine<br />
valorile cuprinse în perspectiva etică a lui<br />
Pellegrino cu privire la relaţia medicpacient,<br />
cum ar fi umanismul,<br />
compasiunea şi bunăstarea cu valorile<br />
societale din societăţile pluralistice, cum<br />
ar fi dreptul pacienţilor de a decide [3].<br />
În cadrul acestui model al relaţiei<br />
medic-pacient scopul principal este<br />
promovarea autonomiei pacientului.<br />
Medicii răspund de deciziile tehnice,<br />
pentru care sunt special formaţi, iar<br />
pacienţii răspund de deciziile importante<br />
care implică valori morale şi preferinţe<br />
privind stilul de viaţă, pe care aceştia le<br />
cunosc mai bine decât medicii [7]. Acest<br />
model presupune realizarea unui schimb<br />
complet de informaţii între medici şi<br />
pacienţi, cu scopul de a stabili valorile<br />
etice care să determine intervenţiile<br />
medicale precum şi procesul de<br />
negociere privind aceste valori, pentru a<br />
stabili un contract care să guverneze<br />
relaţia medic-pacient. În cazul unor<br />
conflicte insurmontabile între valorile<br />
medicilor şi cele ale pacienţilor,<br />
contractul este anulat, iar pacientul va fi<br />
încredinţat unui alt medic [7]. Odată<br />
stabilit cadrul şi valorile etice importante,<br />
deciziile vor fi luate de către medici, în<br />
funcţie de valorile pacienţilor. Prin<br />
urmare, Veatch susţine că, în acest mod,<br />
modelul contractual promovează atât<br />
autonomia cât şi bunăstarea pacientului<br />
[7].<br />
La nivelul contactului clinic sunt<br />
descrise două versiuni ale modelului<br />
contractual al relaţiei medic-pacient şi<br />
63<br />
anume modelul „îngemănării valorilor<br />
profunde” [31] şi modelul deliberativ<br />
[10]. Deşi ambele versiuni au aceleaşi<br />
scopuri, ele diferă în procesul prin care<br />
urmăresc atingerea acestora.<br />
(i) Modelul „îngemănării<br />
valorilor profunde”<br />
Veatch [31] susţine că reunirea<br />
medicilor şi pacienţilor în funcţie de cele<br />
mai profunde valori ale lor va face<br />
modelul contractual funcţional. Dat fiind<br />
faptul că viziunile individului sunt<br />
incomensurabile, medicii nu pot stabili<br />
interesele pacienţilor [32]. În cazul unor<br />
„paradigme” sau unor „viziuni” care nu<br />
pot fi comparate din punct de vedere<br />
raţional, aprecierea veridicităţii unei<br />
anumite opinii nu este posibilă. Cu toate<br />
acestea, o îngemănare a medicilor şi<br />
pacienţilor în baza valorilor celor mai<br />
fundamentale - filozofice, religioase,<br />
afilierea politică sau înclinaţiile sociale,<br />
ar creşte capacitatea de înţelegere<br />
reciprocă a viziunilor celuilalt. El nu<br />
susţine că această îngemănare ar fi<br />
suficientă, întrucât chiar şi persoanele<br />
care au în comun anumite afiliaţii pot<br />
avea viziuni diferite. Totuşi, această<br />
perspectivă va spori capacitatea<br />
persoanelor respective de a stabili<br />
afinităţi pentru valori mai profunde.<br />
Veatch [31] îşi argumentează propunerea<br />
cu exemple concrete de servicii medicale<br />
bazate pe valori profunde, cum ar fi<br />
centrele medicale feministe, azilurile sau<br />
organizaţiile medicale religioase, care<br />
există deja.<br />
Acest model a fost criticat în special<br />
pentru interpretarea subiectivă a<br />
bunăstării şi intereselor pacienţilor [13],<br />
[33]. În primul rând, modelul respinge<br />
orice posibilitate a medicilor de a evalua<br />
în mod obiectiv interesul pacienţilor şi<br />
soluţiile terapeutice de urmat [33], [34].<br />
S-a argumentat faptul că medicii pot să<br />
contribuie la deciziile medicale prin
alegerea soluţiei optime, întrucât această<br />
alegere, cel puţin parţial, depinde de<br />
efectele biologice ale intervenţiilor<br />
medicale, iar medicii sunt special formaţi<br />
pentru a conduce acest proces [13], [33].<br />
În plus, Săvulescu [33] susţine că<br />
interesul pacientului poate fi determinat<br />
doar în urma unor discuţii raţionale între<br />
medici şi pacienţi, în baza unor<br />
informaţii relevante. El susţine că<br />
deciziile pacienţilor decurg nu numai din<br />
valorile acestora, dar şi din emoţiile<br />
asociate bolii de care suferă. Acest aspect<br />
emoţional, care este iraţional, poate<br />
împiedica pacientul în luarea unei decizii<br />
optime. Prin urmare, medicii trebuie să<br />
sprijine pacienţii prin intermediul unui<br />
discernământ raţional care să promoveze<br />
interesele pacienţilor, facilitându-le<br />
convingerile raţionale. În aceeaşi ordine<br />
de idei, alţi autori [34] susţin că medicii<br />
învaţă din experienţa de-a lungul<br />
timpului, din relaţiile lor cu pacienţii şi îi<br />
pot susţine pe aceştia în stabilirea<br />
intereselor lor.<br />
(ii) Modelul deliberativ al<br />
relaţiei medic-pacient<br />
Emanuel şi Emanuel [10] susţin<br />
modelul deliberativ al relaţiei medicpacient,<br />
care, conform părerii lor,<br />
suplează insuficienţele modelelor<br />
paternalist şi informativ precum şi pe<br />
cele ale modelului interpretativ, precum<br />
modelul „îngemănării valorilor<br />
profunde”, promovat de Veatch. Scopul<br />
relaţiei medic-pacient este de a stabili şi<br />
de a alege valorile legate de starea sa de<br />
sănătate care pot fi realizate într-o<br />
situaţie clinică. La nivelul contactului<br />
medical, medicii acţionează precum<br />
profesorii sau prietenii. Această abordare<br />
presupune că medicii oferă pacienţilor<br />
toate informaţiile relevante cu privire la<br />
opţiunile terapeutice existente; îi ajută pe<br />
pacienţi să descopere valorile care se<br />
ascund în spatele intervenţiilor medicale<br />
64<br />
disponibile; şi sugerează de ce anumite<br />
valori legate de starea de sănătate sunt de<br />
dorit precum şi motivul pentru care ar<br />
trebui aspirat la acestea. În cadrul<br />
modelului deliberativ, singurul scop al<br />
medicilor este acela de a-şi convinge<br />
pacienţii în mod respectuos asupra<br />
intervenţiilor medicale pe care ar trebui<br />
să le urmeze. În ultimă instanţă, pacienţii<br />
sunt cei care aleg îngrijirea medicală pe<br />
care o consideră potrivită cu dorinţele<br />
lor. Emanuel susţine că conceptul de<br />
autonomie pe care se bazează acest<br />
model este dezvoltarea morală a<br />
pacientului. Pacientul dobândeşte<br />
capacitatea de a înţelege informaţiile<br />
privind diversele alternative terapeutice<br />
şi valorile legate de starea de sănătate.<br />
Este de asemenea vorba despre un<br />
model prescriptiv care decurge în mod<br />
probabil din acelaşi model contractual al<br />
relaţiei medic-pacient [35]. Emanuel şi<br />
Emanuel [10] susţin acest model ca fiind<br />
unul de preferat în baza aceloraşi valori<br />
societale comune. În primul rând,<br />
modelul reprezintă idealul de autonomie<br />
personală specific societăţilor pluraliste<br />
şi liberale. Acest model permite<br />
individului să aleagă calea de urmat<br />
preferată, fără constrângere, în cunoştinţă<br />
de cauză şi fără vreo intervenţie fizică. În<br />
al doilea rând, modelul promovează<br />
imaginea doctorului atent, care<br />
corespunde relaţiei ideale medic-pacient<br />
din societate. Modelul permite medicilor<br />
să facă recomandări pacienţilor şi să îi<br />
convingă pe aceştia să le accepte. În al<br />
treilea rând, aceştia susţin că acest model<br />
nu promovează un paternalism disimulat.<br />
Procesul deliberativ permite mai degrabă<br />
medicilor să înveţe din suferinţă şi să îşi<br />
educe pacienţii. În al patrulea rând, acest<br />
model permite medicilor şi pacienţilor să<br />
îşi cunoască reciproc valorile, aspect<br />
important pentru pacienţi în alegerea<br />
medicului. În cele din urmă, autorii sunt<br />
de acord asupra necesităţii unor
schimbări societale pentru a face ca acest<br />
model să funcţioneze. Formarea medicală<br />
ar trebui să îi înzestreze pe medici cu<br />
capacităţi relevante procesului<br />
deliberativ, iar finanţarea sistemelor de<br />
îngrijiri medicale ar trebui să îi<br />
răsplătească pe medici pentru aceste<br />
capacităţi.<br />
Autorii înşişi şi-au criticat propriul<br />
model [9]. În primul rand, nu este clar<br />
dacă doctorii sunt în măsură să aprecieze<br />
valorile pacienţilor lor. Modelul<br />
presupune că medicii pot aprecia valorile<br />
legate de sănătate mai bine decât<br />
pacienţii lor. În plus, modelul poate fi un<br />
mijloc de promovare a valorilor anumitor<br />
medici. O relaţie medic-pacient în care<br />
medicul, din tehnicianul din modelul<br />
informativ devine un sfătuitor, un<br />
consilier şi prieten, dobândind un plus de<br />
putere în cadrul relaţiei. Este posibil însă<br />
să se facă abuz de această putere. Totuşi<br />
Brody [35] susţine că în loc de a-i lipsi<br />
pe oameni de relaţii pe care ei le<br />
consideră utile şi de mare ajutor, o<br />
abordare mai bună ar fi aceea de a<br />
analiza cu atenţie diferitele moduri şi<br />
circumstanţe în care medicii ar putea face<br />
abuz de putere la nivelul sistemului<br />
medical, pentru a evita aceste abuzuri.<br />
Pe ansamblu modelul contractual a<br />
fost criticat pentru prezumpţiile greştite<br />
pe care se bazează. Mai mulţi autori<br />
susţin că relaţia medic-pacient nu începe<br />
printr-o negociere explicită a vreunui<br />
anumit tip de contract [3]. Aşteptările lor<br />
sunt mai degrabă reciproce şi implicite.<br />
În plus, s-a demonstrat faptul că modelul<br />
contractual se axează pe o singură<br />
valoare morală, şi anume autonomia<br />
pacientului, neglijând alte valori morale<br />
importante cum ar fi bunăstarea şi<br />
nevătămarea [11] sau obligaţiile şi<br />
responsabilităţile [36]. Totuşi, modelul<br />
contractual al relaţiei medic-pacient nu<br />
neglijează nici una dintre aceste valori<br />
morale. El se sprijină mai degrabă, în<br />
65<br />
special în versiunea lui Veatch, pe o<br />
interpretare exclusiv subiectivă a acestor<br />
valori.<br />
Cea mai importantă critică a acestui<br />
model este poate faptul că promovează o<br />
etică minimalistă. De exemplu, Callahan<br />
[37] susţine că abordarea bazată pe<br />
drepturi a acestui model promovează un<br />
raţionament minimalist din <strong>partea</strong><br />
medicilor. Cu alte cuvinte, modelul ar<br />
încuraja o gândire de genul „Care este<br />
lucrul de care mă pot dispensa imediat<br />
fără să încalc vreun drept explicit al<br />
pacientului?” în loc de a se întreba “Cum<br />
pot dezvolta relaţia pentru a optimiza<br />
bunăstarea pacienţilor?” [37]. Acest lucru<br />
se întâmplă deoarece în centrul<br />
modelului contractual, inclusiv în cazul<br />
contractului social, se află principala<br />
valoare morală de promovare a<br />
interesului personal [38]. Prin urmare,<br />
dacă părţile contractului sunt în postura<br />
de negociatori care îşi promovează<br />
interesul personal, există puţine şanse să<br />
facă eforturi pentru <strong>partea</strong> opusă în aşa<br />
fel încât relaţia lor să evolueze pozitiv în<br />
timp. În plus, Pellegrino [20] susţine că<br />
modelele contractuale ale relaţiei medicpacient<br />
promovează o „etică a<br />
neîncrederii” la nivel social, care va<br />
putea schimba caracterul practicii<br />
medicale într-unul defensiv pentru a<br />
limita responsabilitatea legală a<br />
medicilor. Prin urmare, în loc să<br />
promoveze încrederea în relaţia medicpacient,<br />
care este scopul iniţial al<br />
abordărilor contractuale, acest model<br />
poate avea efecte opuse.<br />
(d) Convenţia medicală<br />
Pentru a depăşi minimalismul<br />
modelelor contractuale, a fost elaborat un<br />
model convenţie al relaţiei medic-pacient<br />
[38], [39]. Acest model se sprijină, de<br />
asemenea, pe argumente externe practicii<br />
medicale. Principala deosebire faţă de<br />
modelele contractuale este faptul că
modelul convenţiei conferă o valoare<br />
morală intrisecă relaţiei medic-pacient.<br />
Acest model pune accent pe regula<br />
reciprocităţii între medici şi pacienţi.<br />
Această regulă a reciprocităţii decurge<br />
dintr-un dar şi dintr-un răspuns la acest<br />
dar. Formarea medicului ca profesionist<br />
precum şi practica medicală au un<br />
caracter de privilegiu acordat gratuit<br />
medicilor care în acest fel devin datori<br />
faţă de comunităţi. Acesta [38] poate fi<br />
considerat drept un dar din <strong>partea</strong><br />
comunităţii, iar practica medicală etică<br />
este răspunsul medicilor la aceast dar al<br />
societăţii.<br />
Prin urmare, convenţia nu necesită<br />
regulile specifice modelului contractual<br />
şi are drept scop dezvoltarea unei relaţii<br />
bazate pe încrederea reciprocă, absolut<br />
necesară pentru promovarea autonomiei<br />
pacienţilor [38]. Cu toate acestea, dacă în<br />
cazul modelului contractual abordările<br />
bazate pe colaborarea între medici şi<br />
pacienţi se limitează la asemănări între<br />
valorile acestora şi la ceea ce ei nu pot<br />
face singuri şi au nevoie de ajutor<br />
reciproc, în cazul convenţiei medicale<br />
abordările bazate pe colaborare nu se<br />
limitează la rolul instrumental al relaţiei<br />
medic-pacient pentru promovarea<br />
autonomiei sau bunăstării pacienţilor. Cu<br />
alte cuvinte, premiza convenţiei<br />
presupune promisiunea de a nu abandona<br />
pacientul, indiferent de rezultate.<br />
Principala critică ce ar putea fi adusă la<br />
adresa acestui model este lipsa<br />
caracterului informativ cu privire la<br />
procesele din cadrul relaţiei medicpacient.<br />
În comparaţie cu modelele<br />
esenţialist şi contractual ale relaţiei<br />
medic-pacient, acest model nu explică<br />
procesele prin care se construieşte<br />
încrederea reciprocă medic-pacient şi,<br />
prin aceasta, modul în care este<br />
promovată autonomia sau bunăstarea<br />
pacientului.<br />
66<br />
(e) Modelele relaţionale ale<br />
relaţiei medic-pacient<br />
Modelele relaţionale ale relaţiei<br />
medic-pacient îi conferă acesteia o<br />
valoare intrisecă . De-a lungul timpului<br />
au fost elaborate diferite modele<br />
relaţionale. Thomasine Kushner [40] a<br />
elaborat un model relaţional specific<br />
practicii generale. Kushner susţinea că<br />
acest model îşi are originea într-o<br />
abordare deontologică kantiană [41] care<br />
afirmă că anumite trăsături ale acţiunilor<br />
sunt corecte indiferent de rezultatul pe<br />
care aceste acţiuni le pot produce. Altfel<br />
spus, un act poate fi considerat corect<br />
chiar dacă nu produce rezultate benefice.<br />
Corectitudinea unei interacţiuni depinde<br />
de tratarea persoanei ca scop în sine şi nu<br />
ca mijloc, cu anumite consecinţe. Din<br />
perspectivă kantiană, oamenii sunt fiinţe<br />
raţionale şi, ca atare, ei posedă o valoare<br />
morală şi o demnitate intrisecă.<br />
Kushner descrie un model relaţional<br />
în care pacienţii participă în mod activ la<br />
procesul decizional. Acest model se<br />
axează pe calitatea interacţiunii şi<br />
preocuparea centrală este dacă pacientul<br />
este tratat în calitate de persoană mai<br />
degrabă decât ca gestionarea reuşită a<br />
unui caz. Aceasta presupune că medicii<br />
au obligaţia de a oferi informaţii<br />
relevante pacienţilor, pentru ca aceştia să<br />
poată alege în cunoştinţă de cauză şi în<br />
mod înţelept o anumită intervenţie<br />
terapeutică. Acest model se bazează pe o<br />
o înţelegere extinsă a nevoilor medicale<br />
ale pacienţilor considerând nevoile lor<br />
biologice, psihologice, generate de<br />
activitatea profesională sau alte nevoi<br />
asociate bolii acestora şi care o pot<br />
afecta.<br />
Totuşi, argumentul kantian al lui<br />
Kushner este subminat de faptul că<br />
autoarea subordonează acest model unui<br />
nivel superior al „rezultatelor aşteptate”.<br />
Autorea susţinuse că modelul este<br />
potrivit practicii generale, întrucât
majoritatea contactelor medicale din<br />
medicina generală se referă la probleme<br />
pshihologice minore care sunt<br />
autolimitate şi, prin urmare, accentul pe<br />
interacţiunea pacient-medic se justifică.<br />
Această prezumpţie generează un<br />
argument mai degrabă utilitarist decât<br />
unul kantian. Un argument kantian ar fi<br />
promovat aceleaşi abordări în relaţia<br />
medic-pacient indiferent de natura şi<br />
rezultatele bolii în practica medicinei<br />
generale. În final, autoarea susţine că<br />
acest model se potriveşte şi cu o<br />
justificare utilitaristă, întrucât respectul<br />
persoanelor poate fi considerat o<br />
consecinţă benefică care promovează<br />
nevoile pacienţilor ca persoane.<br />
O altă versiune de modelul relaţional<br />
pentru relaţia medic-pacient poate fi<br />
găsită în etica narativă a lui Brody [42].<br />
Relaţia medic-pacient este considerată ca<br />
o naraţiune, care se desfăşoară în<br />
episoade de boală-sănătate ce alternează<br />
în timp. Ca şi în versiunea lui Kushner,<br />
acest model este specific practicii din<br />
medicina generală [43]. Deşi consideră<br />
că relaţia medic-pacient este esenţială<br />
pentru autonomia şi bunăstarea<br />
pacientului, relaţia are o valoare<br />
intrisecă. Cu alte cuvinte, relaţia per se<br />
vine cu ceva în plus la rezultatele<br />
aşteptate, spre deosebire de celelalte<br />
modele care văd rezultatele ca fiind suma<br />
contribuţiilor relative ale medicilor şi<br />
pacienţilor la acele rezultate [44].<br />
Acest model are asemănări şi<br />
diferenţe faţă de modelele contractuale<br />
ale relaţiei medic-pacient. El se<br />
îndepărtează de modelele contractuale în<br />
sensul că nu pune accent pe eventualele<br />
tensiuni care pot apărea între interesele<br />
medicilor şi cele ale pacienţilor şi care ar<br />
trebui să fie reglementate prin reguli<br />
externe. Acest model descrie mai degrabă<br />
un parteneriat între medici şi pacienţi<br />
axat pe scopurile terapeutice comune ale<br />
medicilor şi pacienţilor, realizate prin<br />
67<br />
intermediul unui dialog deschis purtat dea<br />
lungul timpului [12]. Acest dialog se<br />
traduce prin angajamentul medicilor de a<br />
informa pacienţii cu privire la opţiunile<br />
terapeutice, inclusiv beneficiile şi<br />
riscurile şi printr-o analiză atât a valorilor<br />
şi experienţelor medicilor, precum şi ale<br />
pacienţilor. În sfârşit ca şi în cazul<br />
modelului deliberativ al lui Emanuels,<br />
medicii oferă recomandări în baza unui<br />
ambelor seturi de valori si experienţe.<br />
Acest model relaţional se aseamănă<br />
cu modelul contractual. Quill şi Brody<br />
susţineau că un dialog deschis, în care<br />
medicii să îşi asume şi fac cunoscute în<br />
mod deschis valorile şi interesele proprii<br />
faţă de pacienţii lor va duce la o<br />
îmbunătăţire a autonomiei pacienţilor, în<br />
comparaţie cu neutralitatea artificială a<br />
medicilor promovată de modelele<br />
informative [12]. Acest model îşi are<br />
originea în idea conform căreia atât<br />
pacienţii, cât şi medicii au obligaţia de a<br />
contribui la decizii comune, condiţie<br />
prealabilă a funcţionării acestui model<br />
[45]. Brody a sugerat că un mod util de a<br />
integra practica ştiinţifică a medicinei cu<br />
arta medicinei este ca medicii şi pacienţii<br />
să se considere co-autori ai experienţei<br />
bolii [45], [46]. „A gândi prin perspectiva<br />
istoricului bolilor, aşa cum este el<br />
povestit de pacienţi, ar facilita înţelegerea<br />
comună pentru medici şi pacienţi [42].<br />
Cu alte cuvinte, înţelegerea comună se<br />
construieşte prin acest dialog deschis<br />
între medici şi pacienţi şi conduce la<br />
decizii şi la scopuri terapeutice comune.<br />
Acest model nu neagă dezechilibrul de<br />
putere care poate interveni în relaţia<br />
medic-pacient şi recunoaşte că, în mod<br />
sporadic, acesta poate devia într-un<br />
paternalism nedorit [12]. Totuşi, prin<br />
acceptarea puterii medicilor de a oferi<br />
recomandări, competenţa şi puterea<br />
pacienţilor creşte. De exemplu, dacă un<br />
medic consideră că un pacient ia o<br />
decizie medicală iraţională care
contravine modului şi experienţelor<br />
anterioare de viaţă ale pacientului,<br />
păstrarea neutralităţii devine<br />
nejustificată. Mai degrabă, prin<br />
intermediul unui dialog deschis, medicii<br />
şi pacienţii pot ajunge la soluţii<br />
inovatoare, care pot rezolva problema.<br />
Concluzii<br />
Toate modelele bioetice reprezintă<br />
încercări teoretice de a promova fie<br />
bunăstarea, fie autonomia pacientului.<br />
Am argumentat că modelele esenţialist,<br />
contractual şi modelul convenţiei descriu<br />
o relaţie medic-pacient bazată pe reguli<br />
externe relaţiilor individuale dintre<br />
medici şi pacienţi. Aceste reguli externe,<br />
care decurg fie din scopurile medicinei,<br />
ca în modelul lui Pellegrino, fie din<br />
normele societale, ca în modelele<br />
contractuale, sau din regula reciprocităţii,<br />
ca în modelul convenţiei, au ca scop<br />
crearea premizelor încrederii în relaţia<br />
medic-pacient. Totuşi, în aceste modele,<br />
încrederea pacienţilor are semnificaţii<br />
diferite. În modelul esenţialist, încrederea<br />
pacienţilor este inclusă în obligaţia<br />
medicului de a promova bunăstarea<br />
pacienţilor, decurge din protejarea<br />
autonomiei pacientului prin reguli<br />
externe în modelul contractual. La polul<br />
opus, se află modelele relaţionale ale<br />
68<br />
relaţiei medic-pacient care nu pun accent<br />
pe lipsa premizelor încrederii şi se axează<br />
pe rolul relaţiei medic-pacient<br />
individuale în promovarea atât a<br />
bunăstării, cât şi a autonomiei<br />
pacienţilor. În plus, majoritatea<br />
modelelor descriu procesele prin<br />
intermediul cărora îşi pot atinge<br />
scopurile. Am argumentat că în modelul<br />
esenţialist compasiunea este instrumentul<br />
pentru promovarea bunăstării pacientului,<br />
îngemănarea medicilor şi pacienţilor<br />
după valorile lor profunde favorizează<br />
cerinţele interpretative ale medicilor care,<br />
astfel, în viziunea lui Veatch, ar putea<br />
promova bunăstarea şi autonomia<br />
pacienţilor, persuasiunea morală ar<br />
facilita dezvoltarea morală a pacienţilor<br />
în modelul deliberativ, iar dialogul<br />
deschis, întreţinut de-a lungul timpului,<br />
ar favoriza bunăstarea şi autonomia în<br />
modelul lui Brody. Aceste procese<br />
decurg din viziunile filozofice şi<br />
sociologice ale autorilor lor, mai degrabă<br />
decât din studii empirice asupra<br />
comportamentelor pacienţilor în viaţa<br />
reală. Prin urmare, aceste modele ne<br />
oferă puţine informaţii cu privire la<br />
eficienţa acestor procese în promovarea<br />
bunăstării sau autonomiei pacienţilor, în<br />
cazul în care ar fi implementate în cadrul<br />
sistemului de îngrijiri de sănătate.<br />
Bibliografie<br />
[1]. Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the<br />
empirical literature, Soc Sci Med., 51: 1087-110, 2000<br />
[2]. Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patientcenteredness:<br />
is it "just the right thing to do"? Patient Educ Couns., 62: 271-6, 2006<br />
[3]. Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms, Theor Med., 8:<br />
205-20, 1987<br />
[4]. Beauchamp T.L., Childress J.F., Principles of biomedical ethics, Principles of biomedical<br />
ethics. 5th Translator: Childress, James F. ed: New York N.Y. : Oxford University Press<br />
2001., 2001<br />
[5]. Szasz T.S., Hollender M.H., A contribution to the philosophy of medicine; the basic<br />
models of the doctor-patient relationship, AMA Arch Intern Med., 97: 585-92, 1956<br />
[6]. Szasz T.S., Knoff W.F., Hollender M.H., the doctor-patient relationship and its<br />
historical context, Am J Psychiatry., 115: 522-8, 1958
[7]. Veatch R.M., Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age, The Hastings Center<br />
Report., 2: 5-7, 1972<br />
[8]. Veatch R.M., A theory of medical ethics. New York :: Basic Books, 1981<br />
[9]. Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,<br />
267: 2221-6, 1992<br />
[10]. Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,<br />
267: 2221-6, 1992<br />
[11]. Pellegrino E.D., Toward a Reconstruction of Medical Morality*, American Journal of<br />
Bioethics., 6: 65-71, 2006<br />
[12]. Quill T.E., Brody H., Physician Recommendations and Patient Autonomy: Finding a<br />
Balance between Physician Power and Patient Choice Ann Intern Med., 125: 763-9,<br />
1996<br />
[13]. Miller F.G., Brody H., The internal morality of medicine: an evolutionary perspective,<br />
J Med Philos., 26: 581-99, 2001<br />
[14]. Pellegrino E., The healing relationship: the architectonics of clinical medicine. In:<br />
Shelp EE, (ed.) The Clinical encounter: the moral fabric of the patient - physician<br />
relationship. Dordrecht ; Boston : Hingham, MA :: D. Reidel ; Sold and distributed in the<br />
U.S.A. and Canada by Kluwer Academic Publishers, 1983<br />
[15]. Pellegrino E.D., Toward a reconstruction of medical morality: the primacy of the act<br />
of profession and the fact of illness, J Med Philos., 4: 32-56, 1979<br />
[16]. Pellegrino E.D. Toward a reconstruction of medical morality, J Med Humanit Bioeth., 8:<br />
7-18, 1987<br />
[17]. Pellegrino E.D., The internal morality of clinical medicine: a paradigm for the ethics of<br />
the helping and healing professions, J Med Philos., 26: 559-79, 2001<br />
[18]. Pellegrino E.D., Philosophy of medicine: should it be teleologically or socially<br />
construed? Kennedy Inst Ethics J., 11: 169-80, 2001<br />
[19]. Pellegrino E.D., Harvey J.C., Whom Should the Patient Trust? America., 185: 19, 2001<br />
[20]. Pellegrino E.D., Trust and Distrust in Professional Ethics. In: Veatch RM, Pellegrino<br />
ED, Langan J, (eds.) Ethics , trust , and the professions : philosophical and cultural<br />
aspects: Georgetown University Press, 1991<br />
[21]. Pellegrino E.D., Thomasma D.C., The conflict between autonomy and beneficence in<br />
medical ethics: proposal for a resolution, J Contemp Health Law Policy., 3: 23-46, 1987<br />
[22]. Beauchamp T.L., Internal and external standards for medical morality, J Med Philos.,<br />
26: 601-19, 2001<br />
[23]. Arras J.D., A method in search of a purpose: the internal morality of medicine, J Med<br />
Philos., 26: 643-62, 2001<br />
[24]. Veatch R.M., The impossibility of a morality internal to medicine, J Med Philos., 26:<br />
621-42, 2001<br />
[25]. Callahan D., The goals of medicine. Setting new priorities, Hastings Cent Rep., 26: S1-<br />
27, 1996<br />
[26]. Veatch R.M., Assessing Pellegrino's Reconstruction of Medical Morality, American<br />
Journal of Bioethics, 6 ed., p. 72-5, 2006<br />
[27]. Veatch R.M., Doctor does not know best: why in the new century physicians must stop<br />
trying to benefit patients, J Med Philos., 25: 701-21, 2000<br />
[28]. Fried C., Medical experimentation: personal integrity and social policy. Amsterdam:<br />
North-Holland Pub. Co., 1974<br />
[29]. Quill T.E., Partnerships in patient care: a contractual approach, Ann Intern Med., 98:<br />
228-34, 1983<br />
[30]. Veatch R.M., A theory of medical ethics, New York: Basic Books, 1981<br />
[31]. Veatch R.M., Abandoning informed consent, Hastings Center Report, 25: 5, 1995<br />
[32]. Veatch R.M., Stempsey W.E., Incommensurability: its implications for the<br />
patient/physician relation, J Med Philos, 20: 253-69, 1995<br />
69
[33]. Savulescu J., Liberal rationalism and medical decision-making, Bioethics, 11: 115-29,<br />
1997<br />
[34]. White B.F., Zimbelman J., Abandoning informed consent: an idea whose time has not<br />
yet come, 1998<br />
[35]. Brody H., Physician-patient relationship, In: Veatch RM, (ed.) Medical ethics. Sudbury,<br />
Mass.: Jones and Bartlett Publishers, 1997<br />
[36]. Siegler M., A physician's perspective on a right to health care, Jama., 244: 1591-6, 1980<br />
[37]. Callahan D., Minimalist ethics, Hastings Cent Rep., 11: 19-25, 1981<br />
[38]. May W.F., Code, Covenant, Contract, or Philanthropy, The Hastings Center Report., 5:<br />
29-38, 1975<br />
[39]. Campbell A., Dependency revisited: The limits of autonomy in medical ethics, In:<br />
Brazier M, Lobjoit M, (eds.) Protecting the vulnerable: autonomy and consent in health<br />
care. London ; New York: Routledge, 1991<br />
[40]. Kushner T., Doctor-patient relationships in general practice--a different model, J Med<br />
Ethics, 7: 128-31, 1981<br />
[41]. Kant I., Ellington J.W., Kant I., Ethical philosophy: the complete texts of Grounding for the<br />
metaphysics of morals, and Metaphysical principles of virtue, part II of The metaphysics of<br />
morals. Indianapolis: Hackett Pub. Co., 1983<br />
[42]. Brody H., Stories of sickness. Oxford; New York: Oxford University Press, 2003<br />
[43]. Brody H., Family medicine, the physician-patient relationship, and patient-centered<br />
care, Am J Bioeth., 6: 38-9, 2006<br />
[44]. Brody H., The healer's power. New Haven: Yale University Press, 1992<br />
[45]. Brody H., Commentary: what we have here, is a failure to communicate, J Med Philos.,<br />
24: 28-33, 1999<br />
[46]. Brody H., "My story is broken; can you help me fix it?" Medical ethics and the joint<br />
construction of narrative, Lit Med., 13: 79-92, 1994.<br />
Note<br />
1. Consider că paternalismul interferă şi limitează libertatea persoanei pentru propriul său bine<br />
4. Beauchamp TL, Childress JF. Principii de etică biomedicală. Principii de bioetică<br />
medicală. al cinci-lea traducător : Childress, James F. ed: New York N.Y.: Oxford<br />
University Press 2001., 2001.<br />
2. Principiul etic al bunăstării afirmă că obligaţia de bază a medicilor este de a acţiona a în<br />
virtutea bunăstării pacientului .4. Ibid.<br />
70