infec ii fungice cutaneo-mucoase infec ii parazitare - Spitalul Clinic ...

CURS IV
INFECŢII FUNGICE CUTANEO-MUCOASE
INFECŢII PARAZITARE CUTANATE
INFECŢII FUNGICE CUTANEO-MUCOASE
- Fungii sunt organisme eucariote cu perete celular bogat în celuloză şi chitină.
- Fungii pot fi:
¤ pluricelulari (dermatofiţi)
¤ unicelulari (levuri)
- Fungii se dezvoltă în condiţii de mediu aerob, umed, pH neutru şi temperatură 20-37 o C.
1. INFECŢII CUTANATE CU DERMATOFIŢI (TINEA)
- Dermatofiţiile sunt infecţii micotice cutanate induse de fungi keratinofili patogeni pentru om
şi animale
- principalele genuri: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum
- diagnosticul de ceritudine este cel de laborator
¤ examen direct la microscop optic
¤ culturi pe medii selective (2-4 săptămâni)
¤ examen cu lampa Wood – screening
¤ examen histopatologic = coloraţie PAS
1.1 Dermatofiţii ale pielii glabre
1.1.1 TINEA CORPORIS
- leziuni ale trunchiului şi membrelor
- infectare prin contact direct cu gazda / solul
- incubaţie 1-3 săptămâni
- clinic: leziuni în plăci inelare, centru cu tendinţă la vindecare şi "margine activă"
(uşor elevată, eritematoasă, acoperită de scuame, vezicule şi cruste).
Prurit prezent constant (ajută la diseminarea cutanată)
- diagnostic diferenţial: candidoze, eczema seboreică, eczema numulară, psoriazis
1.1.2 TINEA CRURIS
- dermatofiţia pliului crural (inghinal)
- favorizată de umezeală, frecare, infectare prin autoinoculare, contact sexual, obiecte
- clinic: plăci eritematoase, margini bine delimitate, policiclice, supra-denivelate,
suprafaţa fără scuame (dispar prin frecare şi umezeală) centrată de fisură a
pliului crural. În periferie leziuni pustuloase, leziuni satelite, noduli inflamatori.
Leziuni intens pruriginoase
- diagnostic diferenţial: candidoze, psoriazis inversat, eczeme
1.1.3 TINEA FACIEI
- dermatofiţia pielii feţei (cu excepţia măstăţii şi bărbii)
- auto- sau hetero-inoculare
- clinic: plăci circinate cu margini active şi centrul vindecat. Leziuni pruriginoase
- diagnostic diferenţial: lupus eritematos cronic, eczema seboreică, psoriazis

1.1.4 TINEA MANUUM
- dermatofiţia palmei
- frecventă la lucrătorii în alimentaţie (întreţin macerarea)
- clinic: plăci unilaterale, eritemato-scuamoase. Leziuni pruriginoase
- forme: hiperkeratozică (scuame groase, fisuri în pliurile palmare mari)
exudativă (vezicule)
uscată (scuame fine)
- diagnostic diferenţial: eczema mâinii, psoriazis palmar, sifilide papulo-scuamoase
1.1.5 TINEA PEDIS
- dermatofiţia piciorului
- favorizată de încălţăminte neadecvată (sportivi), insuficienţă venoasă cronică
- extrem de rară la copii
- clinic: plăci unilaterale, eritemato-scuamoase. Leziuni pruriginoase
- forme: hiperkeratozică (picior în mocasin)
exudativă (vezicule)
intertriginoasă (pliu interdigital)
- diagnostic diferenţial: eritrasma, eczema dishidrozică, piodermite, pso plantar
Tratament - igienă corespunzătoare
- antimicotice cu spectru larg
¤ leziuni limitate = tratament local (clotrimazol, bifonazol, ketoconazol)
¤ leziuni diseminate = tratament sistemic (itraconazol, terbinafina)
- antihistaminice antiH1
1.2 Dermatofiţii ale pielii păroase (pilomicoze)
1.2.1 TINEA CAPITIS
- frecvente la copii care nu au scalpul acoperit de film hidrolipidic protector antifungic
- incubaţie 3 săptămâni
1.2.1 a) forme uscate
¤ microsporia - parazitare ectotrix
- plăci alopecice mari, puţine numeric cu discrete
manifestări inflamatorii, fire de păr cenuşii,
nelucioase, rupte neuniform la ~ mm de la
emergenţă
- lampa Wood = verzuie
¤ tricofiţia # parazitare endotrix
# plăci alopecice mici, multiple, neinflamatorii,
fire de păr rupte de la emergenţă (rămân
ca puncte nere)
¤ favusul - plăci mici, multiple, inflamatorii, perifoliculare,
deprimate şi acoperite de scuame gălbui
(culoarea sulfului) = godeul favic. Miros
neplăcut (urină de şoarice)
- parazitare endotrix
- vindecare cu cicatrici alopecice
1.2.1 b) formă supurată (kerion celsi)
- granulom inflamaor fungic (fung zoofil)
- afectează scalpul şi barba
- clinic: formaţiune pseudotumorală inflamatorie, eritematoasă, suprafaţă
uşor sângerândă acoperită de cruste,

fire de păr rarefiate ce se îndepărtează prin tracţiune uşoară.
La exprimare din foliculii piloşi apare puroi. Adenopatie
regională. Evoluţie rapidă spre mărirea volumului.
- frecvent suprainfectare bacteriană
1.2.2 TINEA BARBAE (SICOZIS MICOTIC)
- dermatofiţie a firelor de păr ale bărbii şi mustăţii
- frecvent T. verucossum, T. mentagrophytes asteroides, T. violaceum
- clinic: plăci elevate cu suprafaţa boselată cu aspect inflamator şi
numeroase pustule pe suprafaţa lezională. Fire de păr uşor de pensat fiind
parazitate ectotrix.
Manifestări subiective minime (discordant cu aparenţa inflamatorie şi total
diferit de sicozisul bacterian însoţit de dureri / prurit).
Tratament - igienă corespunzătoare
- antimicotice cu spectru larg
¤ leziuni limitate = tratament local cu soluţii
¤ leziuni diseminate = tratament sistemic
- antihistaminice antiH1
1.3 Onicomicoze (tinea unguium)
- infecţia cu dermatofiţi a lamei unghiale
- frecvenţă: T. rubrum (75% cazuri) > T. mentagrophytes interdigitale
- asociate deseori tinea pedis sau manuum (auto-inoculare)
- favorizate de insuficienţă cronică venoasă a membrelor inferioare, vârstă înaintată
(unghia creşte mai greu şi nu se mai poate apăra corespunzător)
- clinic: afectare lamă unghială la polul distal, unghii gălbui, mate, friabile, îngroşate
(onicomadeză)
- diagnostic diferenţial: candidoza unghială, psoriazis, lichen plan
Tratament - igienă corespunzătoare (fiert ciorapii de bumbac, tratat încălţămintea)
- antimicotice cu spectru larg
¤ 1-2-3 unghii - avulsie chirurgicală
¤ leziuni multiple = tratament local cu lac de unghii medicamentat
¤ toate unghiile = tratament sistemic
1.4 Dermatofitide (micide)
- leziuni cutanate apărute la distanţă de un focar micotic şi generate prin mecanism
alergic faţă de antigenele fungice
- clinic: erupţie simetrică în plăci eritemato-scuamoase relativ bine delimitate. Uneori
aspecte nodulare. Prurit intens
- examen micologic negativ
- tratament
¤ corticoterapie / combinaţii cu antimicotice
¤ antihistaminice antiH1
2. CANDIDOZE CUTANEO – MUCOASE
- Infecţii acute, subacute şi mai rar cronice provocate de Candida albicans spp
- Sunt localizate predominant la nivelul mucoaselor şi cutanat sau ungial.
- Infecţia candidozică poate interesa şi organele interne: septicemii, endocardite, meningite.
- Există şi manifestări alergice prin sensibilizare la C. albicans.

- Candida şi rolul ei de comensal sau parazit
- Manifestări clinice
2.1 Candidoze ale mucoaselor
2.1.1 CANDIDOZA BUCALĂ
- este cea mai frecventă manifestare, afectează mai ales nou-născuţii şi sugarii
- se caracterizează prin prezenţa unor plăci bine conturate acoperite de depozite
cremoase, alb-gălbui, pe orice zonă a mucoasei bucale. Apariţia lor este
precedată de o stomatită eritematoasă.
- Depozitele albicioase se pot detaşa uşor, lăsând în urmă o mucoasă roşie,
sângerândă. Se acompaniază de alimentaţie şi deglutiţie dificile. Subiectiv
există durere şi usturime.
2.1.2 COMISURITA CANDIDOZICĂ (cheilita angulară candidozică)
- Poate fi secundară unei candidoze orale.
- Se manifestă printr-o maculă eritematoasă limitată cu descuamare şi fisuri
comisurale, eroziuni sau ulceraţii dureroase. Un factor favorizant, ce se adugă
celor enumeraţi anterior, este purtatea unor proteze dentare defectuase.
2.1.3 CHEILITA CANDIDOZICĂ
2.1.4 CANDIDOZA VAGINALĂ
- Poate fi secundară (prin inoculare de la alt focar) sau primară.
- Transmiterea de la un partener la altul se face în absenţa tratamentului
concomitent al cuplului.
- Factorii favorizanţi sunt: sarcina, diabetul, tratamentul cu antibiotice, igiena precară
- Clinic /subiectiv, prurit
¤ forme cu depozite alb-gălbui pe pereţii vaginali
¤ forme cu inflamaţie şi erodare a mucoasei
¤ forme cu leucoree abundentă, albicioasă, grunjoasă
2.1.5 BALANOPOSTITA CANDIDOZICĂ
- La nivelul glandului apar macule sau plăci eritematoase cu depozite alb-gălbui
însoţite de eroziuni şi chiar ulceraţii.
- Se poate însoţi de intertrigo candidozic inghino-scrotal.
2.2 Candidoze cutanate = INTERTRIGO CANDIDOZIC
- Colonizarea pliurilor cutanate cu C. albicans. Cele mai frecvente localizări sunt:
interdigitoplantar, interdigital al mâinilor, inghino-crural, axilar, submamar
- Erupţie eritemato-veziculo-buloasă, cu epiderm macerat, albicios, umed ce poate
prezenta şi fisuri. Se poate acompania de prurit şi usturimi.
2.3 Paronichie candidozică (onixis şi perionixis candidozic)
- Leziunea periunghială poate fi infiltrată, uscată, reliefată, acoperită de scuame, cu
afectarea repliului unghial, care are aspect de burelet. Leziunile sunt
dureroase, durerea exacerbându-se la contactul cu apa. Uneori leziunile iau
aspect de panariţiu periunghial purulent, dureros şi la presiune se exprimă un
puroi gros.
- Onixisul candidozic debutează la baza unghiei dacă este însoţit de perionixis. Apar
şanţuri transversale şi depresiuni cupuliforme. Zonele afectate îşi modifică
culoarea, devin mate, cenuşii, sunt friabile. Când nu este acompaniat de
perionixis, onixisul debutează la marginea liberă a unghiei şi se manifestă prin
hiperkeratoză subunghială, friabilitate sau subţierea şi desprinderea lamei

unghiale.
2.4 Granulomul candidozic
- Este o formă cronică de boală şi apare mai ales la copii la care poate persista până
în viaţa adultă. Persoanele afectate suferă de deficite imunitare celulare sau
umorale congenitale sau dobândite.
- Leziunile debutează sub formă de candidoză bucală, comisurală şi labială. Se extind
la nivelul tegumentului, mai ales pe scalp, frunte, nas şi unghii.
- Leziunile au aspect papilomatos, vegetant acoperite de scuamo-cruste brune,
galbene ce se desprind greu şi lasă zone cu sângerare. Apar leziuni genitale
şi paronichia cu hiperkeratoze unghiale impresionante.
2.5 Levuridele
- Hipersensibilitatea faţă de C. albicans ia forme de tip tardiv sau, mai rar, imediat.
- Levuridele sunt leziuni sterile şi se produc prin sensibilizarea organismului la
alergenii dintr-un focar primitiv candidozic.
- Pot fi parakeratozice sau eczematiforme. Se dispun, de regulă, simetric.
Tratament
- Principii generale = corectarea factorilor favorizanţi
Candidoza bucală
♦ la sugari – suspensie cu nistatin, miconazol gel, de mai multe ori /zi
♦ la adulţi –cazurile acute şi cronice dar şi la imunosupresaţi se adugă
fluconazol 100-200 mg/zi
itraconazol 100-200mg/zi
ketoconazol 200-400 mg/zi
Candidoza genitală
♦ vulvovaginita acută
- ovule: clotrimazol, econazol, nistatin doză unică sau regimul de 14 zile
- doză unică p.o. fluconazol 150 mg sau itraconazol 600mg
- NU există metodă infailibilă pentru tratatrea candidozei vaginale recurente
♦ balanita – topic. Cazurile conjugale se tratează simultan
Intertrigo – topic cu crème antimicotice (bifonazol, clotrimazol, Travogen, Exoderil, Nizoral).
Pe leziunile umende rezultate bune dau coloranţii (streptomicozan, permanganat de
potasiu)
Paronichia - topic prelungit sau p.o. în onicomicoză ketoconazol sau itraconazol terapie puls
3. PITIRIAZIS VERSICOLOR
- levuroză superficială neinflamatorie = Pytirosporum (ovale, orbiculare)
- favorizată de: mediu umed, transpiraţie abundentă, imunodepresie
- rar contaminare interumană
- clinic: macule bine delimitate, margini policiclice şi culoare cafenie (forma clasică) sau
depigmentate (forma acromică – indus de acidul azelaic eliberat de levură sau prin
reflecţia UV de la piele). Scuame fine prezente şi uşor detaşabile (semnul talajului).
Simptomatic rareori prurit discret
- examen cu lampa Wood – fluorescenţă verzuie
- diagnostic diferenţial: vitiligo, melasma, tinea corporis, lues secundar

- tratament – local (bifonazol,ketoconazol, naftifină)
1. SCABIA
INFECŢII PARAZITARE CUTANATE
- Afecţiune parazitară cutanată produsă de Sarcoptes scabiae.
- Sarcoptes scabiae varietatea hominis este un ectoparazit (parazit ce trăieşte pe tegument
sau în imediata lui apropiere).
- La nivel tegumentar, femela sapă un tunel, denumit impropriu şanţ acarian, în care are
loc copularea. Apoi îl prelungeşte cu 2 - 3 mm /zi timp de 1 – 2 luni, timp în care
depune în urma ei ouă (40 – 50 /zi) şi dejecţii. Datorită perilor dorsali nu se poate
deplasa înapoi astfel că parazitul moare la capătul distal al tunelului unde se
formează o leziune inflamatorie cutanată: vezicula perlată. După 3 – 4 zile din ouă
ies larve; acestea părăsesc tunelul se transformă în nimfe şi apoi în acarieni adulţi.
- Scabia apare la orice vârstă şi are o incidenţă egală pe sexe. Incubaţia este de 2 – 4
săptămâni. Transmiterea se face prin contact personal strâns sau indirect prin
intermediul hainelor, lenjeriei, etc.
- Clinic
¤ manifestări obiective:
# specifice sau patognomonice: şanţul acarian şi veziculele perlate
- şanţul acarian: sinuos, lung de câţiva mm, cu capătul terminal închis,
proemină uşor deasupra tegumentului, formând eminenţa
acariană, unde se găseşte femela
- veziculele perlate – vezicule cu conţinut clar, produse prin înţepătura
parazitului
Localizare: flancuri, spaţii interdigitale mâini, feţele anterioare ale
axilelor, zona periombilicală, pliu subfesier, fese, zona mamelonară şi
perimamelonară, teaca penisului şi glandul, plantele la copii.
Erupţia este diseminată şi alcătuită din elemente papulo-veziculoase,
întinderea şi intensitatea sa variind cu gradul de infestare, igiena
personală, gradul de sensibilizare.
La adult nu afectează niciodată pielea scalpului, palmele sau plantele,
faţa, gâtul sau regiunea interscapulovertebrală. La sugari şi copiii mici
are o distribuţie particulară afectând pielea scalpului, palmele sau
plantele, faţa, gâtul şi se eczematizează precoce.
# nespecifice, supraadăugate: eczematizare, lichenificare, piodermizare
¤ manifestări subiective = pruritul specific: se exacerbează nocturn şi are caracter
epidemic
- Forme clinice
a. Forme normoergice
# forma clasică – descrisă

este
# forma incognito la cei trataţi cu dermatocorticoizi înainate de stabilirea
diagnosticului
# atenuată – la persoanele cu igienă foarte bună la care pruritul este sever
dar leziunile cutanate sunt minime
b. Forme hiperergice – tipic – scabia nodulară: noduli roşii-bruni, infiltraţi, pruriginoşi,
acoperiţi de cruste hematice produse prin grataj. Se localizează pe fese,
flancuri, organe genitale, coapse. Acest tip de leziuni se corelează cu
sensibilitatea organismului faţă de parazit; sunt considerate reacţii
granulomatoase la înţepătura de insecte, resturi de artropode sau ouăle lor.
Este o formă trenantă.
c. Forme hipo şi anergice – scabia noevegiană (crustoasă) apare la imunodeprimaţi.
Se caracterizează prin prezenţa unui număr foarte mare de paraziţi. Clinic,
apar leziuni scuamo-crustoase mai ales pe extremităţi, iar leziunile
palmo-plantare sunt hiperkeratozice. Se poate eritrodermiza. Pruritul
redus sau absent. Pacienţii pot avea adenopatie generalizată şi eozinofilie.
Este extrem de contagioasă.
d. Scabia persoanelor imune: în zonele endemice sau la persoanele la care boala
evoluează de mult, apare imunitate ca determină scăderea numărului de
paraziţi şi ameliorarea simptomatologiei.
- Complicaţii: suprainfectarea, eczematizarea, lichenificarea
- Diagnostic:
¤ clinic: obiectiv şi anamnestic
¤ laborator:parazitologic- evidenţierea parazitului, a ouălelor, a dejecţiilor sale. Un
examen parazitologic negativ nu exclude diagnosticul (40% din cazuri au
examenul parazitologic negativ).
- Tratament
¤ Topic (vizează distrugerea parazitului de pe tegumentele pacientului, ale contacţilor
şi de pe lenjerie şi haine).
1. Sulf - 10% adulţi, 2,5% copii în unguente sau mixturi
- 1 aplicaţie/zi, 3-5 zile. Poate da iritaţii şi dermatite de contact
2. Benzoatul de benzil - mixtură, unguent, emulsie, 25%
- aceeaşi schemă, este iritant
- permis la nou-născuţi
3. Malathion – 0,5% soluţie, 1 aplicaţie/zi, cu repetare la 3 zile
4. Permetrin – 5% cremă, aplicaţie unică, permis la gravide şi copii
5. Lindan – 1%; deoarece se absoarbe foarte mult şi are considerabile efecte
adverse mai ales neurologice (convulsii). Contraindicat la gravide şi
copii < 5 ani
6. Crotamiton
7. Tiabendazol
¤ Sistemic = Ivermectin – p.o. şi este utilizat mai ales pentru scabia norvegiană

2. PEDICULOZA
- Boală parazitară provocată de
Pediculus humanus capitis (pediculoza capului)
Pediculus humanus humanus (pediculoza corpului)
Pthirus pubis (ftiriaza pubiană).
2.1 PEDICULOZA CAPULUI
- Parazitul se localizează în pielea capului producând un prurit rebel, mai ales în zona
occipitală. La locul înţepăturii apare o papulo-veziculă. În cazurile vechi şi lipsite de
igienă apar şi cruste hematice datorită gratajului şi cruste melicerice datorită
suprainfecţiilor streptococice.
- Femela parazitului are o durată de viaţă de aproximativ 2 luni, perioadă în care depune
100-300 ouă din care după 8 zile ies nimfe. Ouăle sunt depuse la rădăcina firului de
păr într-o teacă chitinoasă, de culoare cenuşie. Când nimfa a părăsit teaca, acesta
devine albă.
- Afecţiunea se transmite prin contact direct şi se răspândeşte în condiţii de igienă precară,
supraaglomeraţie, mizerie şi sărăcie.
- Tratament
1. Malation-ul a înlocuit lindanul la care parazitul a căpătat rezistenţă. Sunt aplicate
sub formă de loţiune care se păstreză pe scalp 12 ore; aplicaţia se repetă
peste 10 zile.
2. Piretrinele
3. Crotamiton
4. Ivermectin topic
¤ Loţiunile sunt preferabile şampoanelor şi este de preferat alternanţa substanţelor
folosite (preferabil cicluri de 3 substanţe fiecare dintre ele aplicate acelaşi
interval de timp) acesta previne instalarea rezistenţei.
5. Clotrimoxazol p.o. (este înghiţit de parazit)
6. ivermectrin p.o.
¤ Ouăle goale se îndepărtează la spălări repetate sau rpin pieptănarea părului umed
(apă cu oţet).
Produse de firmă: A-Par, Speciftir
2.2 PEDICULOZA CORPULUI
- Extrem de contagioasă, contaminarea făcându-se prin contact direct sau prin utilizarea
lenjeriei şi a hainelor persoanelor infectate. Parazitul există pe haine şi lenjerie şi vine
pe piele doar pentru a se hrăni. La locul înţepăturii apare o papulo-veziculă asociată
cu un prurit violent. Pot apare şi leziuni de tip urticarian iar dacă afecţiunea este mai
veche apar leziuni de grataj (biopsiante).
- Concomitent în zona respectivă apare pigmentaţie brună a tegumentelor datorită toxinei
din saliva paraziţilor ("tegument de vagabond", leucomelanodermie).
- Tratamentul – este al hainelor: spălare, călcare, curăţare chimică, pulverizare cu
insecticide (lindan, malation, permetrin).
2.3 FTIRIAZA PUBIANĂ
- Se transmite cu ocazia raporturilor sexuale dar şi prin lenjerie sau dormit în acelaşi pat.

- Parazitul se fixează pe firele de păr. Ouăle, maron, se depun la rădăcina firului de păr.
- Pruritul este intens şi se exacerbează noaptea. La locul înţepării apar macule albăstrui
numite macule cerulee, patognomonice. Alte leziuni sunt papulo-vezicule acoperite
de cruste hematice.
- Parazitul se poate fixa şi pe fire de păr din zona axilară, perianală, barbă, mustăţi, gene,
sprâncene.
- La copii se localizează frecvent pe gene şi sprâncene.
- Tratament
¤ Epilare
¤ Malation, permetrin
# Pentru localizarea la nivelul genelor:
- se extrag paraziţii cu pensa
- crioterapie
- fluoresceină
- oxid galben de Hg 2%
- orice unguent – sufocă parazitul
2.4 DEMODECIDOZA/ PITIRIASIS FOLICULAR
- Produsă de Demodex folliculorum, parazit obligatoriu al foliculului pilosebaceu.
- Are predilecţie pentru zonele cu secreţie crescută de sebum. Cei mai numeroşi se află pe
frunte, obraji, nas şi şanturi nazolabiale. Migrează de la folicul la folicul. Este
identificat la toate grupele de vârstă, mai puţin la nou-născut.
- Apar un eritem facial difuz şi scuame la nivelul foliculilor sau o erupţie rozaceea-like
(papulo-pustule, eritem).
- Implicarea parazitului în etiopatogenia rozaceei este încă subiect de controversă.
- Tratament
1. Acaricide
2. Metronidazol topic