TRATAMENTUL CANCERULUI COLIC OCLUZIV ... - "Gr.T. Popa" Iasi

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR. T. POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
TRATAMENTUL CANCERULUI COLIC OCLUZIV
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC,
PROF. DR. COSTEL PLEȘA
TEZĂ DE DOCTORAT
IAȘI – 2009
1
DOCTORAND,
DR. CĂTĂLINA MIHAELA PRICOP

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT
CAP. I. Introducere--------------------------------------------------------------------- 5
CAP. II. Stadiul actual al cunoașterii-------------------------------------------------- 7
II.1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie colonic-------------------------- 8
II.1.1. Intestinul gros-------------------------------------------------------------------- 8
II.1.2. Anatomia colonului drept------------------------------------------------------ 18
II.1.3. Anatomia colonului stâng------------------------------------------------------- 28
II.1.4. Date de fiziologie a colonului-------------------------------------------------- 33
II.1.5. Importanța anatomică și fiziologică a vascularizației și inervației colonului cu
implicații în apariția complicațiilor chirurgicale------------------------------- 39
II.2. Etiopatogenia ocluziei neoplazice a colonului-------------------------------- 49
II.3. Aspecte anatomo-patologice în cancerul colic ocluziv----------------------- 68
II.3.1. Anatomie patologică------------------------------------------------------------ 68
II.3.2. Diseminarea cancerului colorectal-------------------------------------------- 70
II.3.3. Stadializare----------------------------------------------------------------------- 72
II.3.4. Caracteristici prognostice adiționale------------------------------------------- 78
II.4. Diagnosticul clinic și paraclinic al cancerului de colon ocluziv------------ 89
II.4.1. Simptome------------------------------------------------------------------------ 89
II.4.1.1. Simptome funcționale---------------------------------------------------------- 90
II.4.1.2. Simptome generale-------------------------------------------------------------- 91
II.4.2. Semne fizice--------------------------------------------------------------------- 92
II.4.3. Examene paraclinice------------------------------------------------------------- 96
II.4.4. Strategii și metode terapeutice în cancerul colic ocluziv--------------------- 106
II.4.4.1. Tratamentul chirurgical--------------------------------------------------------- 106
II.4.4.2. Terapii adjuvante----------------------------------------------------------------- 118
CAP. III. Studiul personal----------------------------------------------------------------- 123
III.1. Introducere----------------------------------------------------------------------- 123
III.2. Analiza lotului de pacienți luați în studiu-------------------------------------- 124
III.2.1. Material și metodă--------------------------------------------------------------- 124
III.2.2. Analiza descriptivă a lotului de pacienți-------------------------------------- 125
III.2.2.1. Prevalența cazurilor cu cancer de colon ocluziv----------------------------- 125
III.2.2.2. Caracteristici epidemiologice--------------------------------------------------- 126
III.2.2.2.1. Distribuția pe sexe--------------------------------------------------------------- 126
III.2.2.2.2. Vârsta----------------------------------------------------------------------------- 126
III.2.2.2.3. Mediul de proveniență----------------------------------------------------------- 129
III.2.2.2.4. Ocupația--------------------------------------------------------------------------- 131
2

III.2.2.3. Topografia tumorilor ocluzive pe cadrul colic-------------------------------- 131
III.2.2.4. Comorbidități asociate----------------------------------------------------------- 132
III.2.2.5. Antecedente heredo-colaterale------------------------------------------------- 137
III.2.2.6. Adresabilitatea la medic--------------------------------------------------------- 138
III.2.2.7. Tabloul clinic--------------------------------------------------------------------- 142
III.2.2.8. Explorări paraclinice------------------------------------------------------------- 144
III.2.2.9. Anatomia patologică------------------------------------------------------------- 147
III.2.2.10. Stadializarea----------------------------------------------------------------------- 148
III.2.2.11. Tratamentul chirurgical---------------------------------------------------------- 149
III.2.2.12. Complicațiile post-operatorii---------------------------------------------------- 154
III.2.2.13. Tratamentul oncologic---------------------------------------------------------- 155
III.2.2.14. Supraviețuirea-------------------------------------------------------------------- 157
III.3. Evaluarea de către pacienți a calității vieții după tratamentul chirurgical al
cancerului de colon ocluziv----------------------------------------------------- 164
III.3.1. Calitatea vieții--------------------------------------------------------------------- 164
III.3.2. Instrumente utilizate în evaluarea calității vieții la pacienții neoplazici------ 168
III.3.3. Calitatea vieții pacienților tratați chirurgical pentru cancer de colon ocluziv--- 169
III.3.3.1. Metodologia de lucru------------------------------------------------------------ 169
III.3.3.2. Prezentarea lotului de pacienți repondenți------------------------------------- 170
III.3.3.3. Analiza răspunsurilor la chestionare------------------------------------------ 174
III.4. Evaluarea biologică și funcțională a bolnavilor operați pentru cancer colic
ocluziv-------------------------------------------------------------------------------- 205
III.4.1. Metodologia de lucru------------------------------------------------------------- 205
III.4.2. Analiza lotului de pacienți prezentați la control------------------------------ 205
III.4.3. Rezultate la distanță după chirurgia cancerului de colon ocluziv----------- 208
III.5. Discuții--------------------------------------------------------------------------- 213
III.6. Concluzii------------------------------------------------------------------------- 219
Anexe------------------------------------------------------------------------------ 222
Bibliografie----------------------------------------------------------------------- 231
3

I. INTRODUCERE
Abdomenul a fost şi rămâne pentru chirurg un domeniu cu
multe necunoscute, „o cutie cu surprize" şi în acelaşi timp o tentaţie
permanentă prin satisfacţiile pe care i le oferă operaţiile, îndeosebi
cele efectuate pe tubul digestiv. Colonul, prin structura sa anatomică,
delicată, prin vascularizaţia sa precară cere o grijă cu totul deosebită
pentru a se evita insuccesele ce s-au înregistrat şi se mai înregistrează
încă. De aceea pentru reuşită, se cere chirurgului cunoaşterea
anatomiei, menajarea vascularizaţiei, gesturi blânde pentru a nu
devitaliza capetele colice pe care se va efectua anastomoza, de
evoluţia ei depinzând adesea viaţa bolnavilor. Dacă se adaugă la
această chirurgie colică şi boala pentru care se practică, şi anume
neoplasmul, reiese interesul pe care l-am dat acestui subiect.
Boala canceroasă constituie în general o cauză principală de
deces, în cadrul căreia neoplasmul colonului ocupă un loc nelipsit de
importanţă. De aceea, numeroase studii caută să elucideze, arătânduse
pe rând rolul factorilor genetici, ereditari, virotici, fizici, chimici,
geografici, alimentari, şi afecţiunilor precanceroase fără a se fi căzut
de acord asupra unuia dintre ei. Cunoaşterea lor are însă importanţă
în orientarea investigaţiilor spre această afecţiune.
Rolul examenului clinic rămâne în continuare ca foarte
valoros în stabilirea diagnosticului precoce. Se cere completată cu o
serie de examene paraclinice (radiologie, endoscopic-biopsic, acestea
câştigînd din ce în ce mai mult teren).
Tratamentul cancerului de colon rămâne chirurgical,
radioterapia, chimioterapia şi imunoterapia fiind o completare a
primului. Tratamentul chirurgical a beneficiat în ultimul timp de o
serie de îmbunătăţiri, unele comune chirurgiei tubului digestiv, altele
proprii neoplasmului (principiile antiblastiei, de exemplu). Aplicat
într-o fază incipientă, dă rezultate din cele mai bune, ceea ce mă face
să subscriu la rolul important al chirurgiei în tratamentul cancerului
de colon, care ar beneficia cel mai mult, dintre cancere de aportul ei.
Iată de ce, pe baza acestor rezultate optimiste, am fost tentată
să abordez această temă ca subiect pentru cartea de faţă.
4

Se înţelege prin colon segmentul de intestin gros care se
întinde de la unghiul ileo-colic pînă la joncţiunea rectosigmoidiană.
Topografia lui abdominală periferică i-a adus şi denumirea de „cadru
colic". Segmentul iniţial, cecul, situat în fosa iliacă dreaptă, se
continuă cu colonul ascendent care urcă vertical până la faţa
inferioară a ficatului unde se cudează formând unghiul hepatic sau
drept, se îndreaptă spre stânga, până la polul inferior al splinei unde
se cudează pentru a doua oară, formînd unghiul splenic sau stâng,
descinde vertical în flancul stâng, colon descendent, şi traversează
fosa iliacă stângă şi micul bazin până la vertebra a III-a sacrată, colon
ileo-pelvin, continuându-se apoi cu rectul. Joncţiunea rectosigmoidiană
este locul unde se termină colonul, fiind o zonă de
trecere între el şi rect, cu o lungime variabilă de 5-6 cm, marcată de
dispariţia peritoneului de pe faţa sa posterioară, a apendicelor
epiploici şi a bandeletelor longitudinale.
Colonul are o lungime medie de 150 cm, putând exista mari
variaţiuni individuale, congenitale sau căpătate. După unii cercetători
ar avea aceeaşi lungime cu a corpului. Calibrul său diminua
progresiv, distal; la nivelul cecului diametrul lui e de 8,5 cm, pentru a
ajunge la numai 2,5 cm pe sigmoid. Nu există nici o relaţie între
lungimea şi suprafaţa intestinului gros pe de o parte şi incidenţa
leziunilor neoplazice, pe de alta. (SADAHIRAS, 1991).
CERCETARE PESONALĂ
I. Analiza lotului de pacienți luat în studiu
I.1. Material și metodă
Am analizat retrospectiv și prospectiv datele pacienților
internați și diagnosticați cu cancer de colon ocluziv, în Clinica a III-a
Chirurgie a Spitalului Universitar de Urgențe ”Sf. Spiridon” Iași, în
perioada ianuarie 2001 – decembrie 2008. Studiul a reunit un lot de
133 bolnavi cu cancere de colon obstructive, reprezentând 17,43%
dintr-un număr de 763 pacienți investigați și diagnosticați cu cancer
de colon, în aceeași perioadă.
Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor
statistice din EXCEL, EPIINFO şi SPSS.
5

Plecând de la boala deja constituită și analizând clinic și
paraclinic pacienții incluși în lotul de studiu s-a încercat un pronostic
pe termen lung a statusului de supravieţuire în funcţie de influenţa
factorilor de risc şi a tratamentului urmat. Stabilirea mecanismelor de
efectuare a măsurătorilor şi evaluare a rezultatelor s-a bazat pe
indicatorii de frecvenţă, care arată nivelul, intensitatea unui fenomen
într-o anumită perioadă şi pe indicatorii de structură, care arată
raportul dintre o parte şi întreg.
Epidemiologia descriptivă, studiază şi descrie caracterul unei
„stări” de sănătate sau boală în colectivităţi, utilizând metodele altor
ştiinţe, cu ajutorul cărora efectuează o examinare a numeroase
variabile în raport cu starea cercetată, utilizând rezultatele unor
trialuri bine documentate.
Metodele statistice aplicate au fost: Testul 2 , testul t-Student,
coeficientul de corelaţie „Pearson”, Tendinţa și Curba de
supravieţuire Kaplan-Meier.
I.2. Analiza descriptivă a lotului de pacienți
Prevalenţa cancerului de colon ocluziv pe ani de studiu
În perioada de studiu 2001-2008 se remarcă un număr anual
de cazuri de cancer de colon ocluziv variind între 10 cazuri (7,5%) în
anul 2008 până la 29 cazuri (21,8%) în anul 2004.
30
25
20
Nr. cazuri
15
10
5
0
19 19
18
29
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
15
Anul
6
12
11
10

Caracteristici epidemiologice
Lotul de studiu este format din 65 pacienţi de sex masculin
(62%) şi 68 de sex feminin (38%). Raportul F/M = 1,05 / 1 arată
omogenitatea lotului în ceea ce priveşte sexul.
Vârsta medie a pacienţilor din lot de studiu a fost de 66,54 ±
12,80 ani, ceea ce evidenţiază ponderea cazurilor cu diagnostic de
colon ocluziv la vârste înaintate.
Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă relevă frecvenţa cea mai
mare a numărului de cazuri la grupa 61-70 ani (47,5%), urmată de
grupa de vârstă 71,80 ani (23,9%), ceea ce reprezintă peste 70%
dintre cazurile investigate cu vârste între 61 şi 80 ani. Ponderea
cazurilor de peste 80 ani a fost de 7% .
De remarcat faptul că ponderea cea mai mare a cazurilor
(modulul) se întâlneşte la grupa de vârstă 70-79 ani atât la sexul
masculin (18,80%), cât şi la sexul feminin (15,04%).
Se observă că până la vârsta de 60 ani predomină cazurile de
sex feminin, iar între 60-80 cele de sex masculin; coroborat cu vârsta
medie este propice a se alege vârsta de 65 ani ca prag pentru
comparaţiile statistice.
Ponderea cazurile cu vârsta peste 65 ani este de 64%.
Pe medii de provenienţă se observă frecvenţa uşor mai mare a
cazurilor provenite din mediul urban (58,6%).
Caracteristici
epidemiologice
Sex
Grupa de vârstă Semnificaţie
statistică
65 ani 65 ani
n % n %
Feminin 26 19,5 42 31,6 2 =0,12;
Masculin 22 16,5 43 32,3 GL=1;
p=0,729
Mediu de provenienţă
Urban 31 23,3 47 12,8 2 =0,74;
Rural 17 35,3 38 28,6
GL=1;
p=0,389
7

Distribuţia cazurilor în funcţie de ocupaţie a evidenţiat următoarele
aspecte:
54,9% dintre cazuri sunt pensionari şi persoane fără
ocupaţie;
17,3% agricultori;
9,0% muncitori calificaţi şi necalificaţi;
10,5% personal cu studii medii şi
8,3% personal cu studii superioare.
Adresabilitatea la medic a variat între 12 ore şi 10 luni, însă
se remarcă că ponderea cea mai mare a pacienţilor au apelat la medic
la 2 zile după momentul debutului simptomatologiei manifeste a
cancerului de colon ocluziv.
În prima săptămână de la apariţia simptomelor manifeste se
remarcă următoarele aspecte:
se adresează serviciilor medicale 33,8% dintre bărbaţi şi
30,1% dintre femei, diferenţă nesemnificativă din punct
de vedere statistic (p=0,212);
persoanele cu vârsta peste 65 ani au avut o
adresabilitate la medic mai frecventă (41,4%), însă
diferenţa nu a fost semnificat statistic mai mare
comparativ cu persoanele sub 65 ani (24,8%);
adresabilitatea la medic a pacienţilor din mediul urban a
avut o distribuţie de frecvenţă ceva mai mare (37,6%)
comparativ cu pacienţii din mediul rural (26,3%), fără a
prezenta diferenţe semnificative.
Localizarea tumorilor pe cadrul colic relevă următoarele aspecte:
cele mai multe cazuri prezintă localizarea tumorilor
sigmoidian pe cadrul colic (49,6%);
urmează localizarea pe colonul descendent (18,%) şi pe
colonul ascendent (15,3%);
s-au înregistrat 2 cazuri (1,5%) de localizare a tumorii
subangulocolic stâng
Aspecte anatomo-patologice
Aspectele histopatologice ale cancerelor de colon ocluzive din lotul
studiat au fost doiminate de adenocarcinoamele moderat diferențiate
(52%) și bine diferențiate (34%). Celelalte tipuri (slab diferențiat și
coloid au apărut la 14% dintre pacienți (3% și respectiv 11%).
8

Stadializare
Stadializarea DUKES evidenţiază ponderea cea mai a
stadiului C2 (43,6%), urmată în ponderi egale de stadiile B1
şi D (24,8%)
stadializarea TNM evidenţiază aproximativ ½ dintre cazuri în
stadiul III (47,4%), însă se remarcă proporţia de ¼ dintre
cazuri în stadiile IV sau (25,6%)
Tabloul clinic
În cazuistica studiată, manifestările clinice au reunit semne și
simptome generale ale neoplaziiolor digestive și o serie de tulburări
funcționale digestive, caracteristice ocluziei intestinale.
Sub aspect al etiopatogeniei ocluziei mecanice care complică
cancerul de colon, se pot diferenția 3 categorii de pacienți în lotul
luat în studiu:
1. pacienţi cu ocluzie intestinală generată de tumora ce
obturează lumenul colic (94%)
2. pacienţi cu ocluzie intestinală produsă prin invaginarea
colonului purtător de tumoră, în segmentul colic subjacent
(2,3%)
3. pacienți cu ocluzie digestivă înaltă prin compresiunea
organelor învecinate (3,8%).
9

Explorări paraclinice
Analizele de laborator au furnizat date importante pentru aprecierea
statusului bio-umoral al pacienților.
Valori medii ale rezultatelor examenelor de laborator
Examen n % min-Max medie SD mediană IC95%
Anemia 133 100 46-15,9 11,6 2,4 11,7 9,2-13,6
Leucocitoza 133 100 1,25-149 10,9 13,4 9,2 0-24,3
Trombocitoza 133 100 32,3-862 354 148 340 206-502
Hipoproteinemia 133 100 13,4-52,6 34,7 7,4 35,5 27,3-42,1
VSH 39 29,3 5-84 38,5 21,6 36,0 16,9-60,1
Din analiza grupului sangvin, în cazuistica studiată
predomină cazurile din grupul sangvin A II (60%).
Explorări imagistice
Cancerul de colon ocluziv manifestându-se de cele mai multe ori
acut, starea generală a bolnavului nu permite o explorare paraclinică
amănunțită. Adesea diagnosticul se stabilește intraoperator.
Principalele investigații paraclinice efectuate în cazuistica
studiată sunt redate în figura de mai jos.
Tratamentul cancerului colic ocluziv în cazuistica studiată
Tratamentul modern al cancerului de colon este multimodal,
tratamentul chirurgical fiind secvența terapeutică cea mai importantă.
O dată stabilit diagnosticul de ocluzie intestinală colică, în absența
10

Procedeu
I
Operația
Hartmann
Hemicolectomie
stângă cu
colostomă
terminală
semnelor de gravitate (sindrom septic, semne peritoneale), trebuie
inițiat tratamentul medicamentos de reechilibrare generală.
Obiectivul principal al intervenției chirurgicale este de
eliminare a obstrucției. Tipul intervenției chirurgicale a fost stabilit
intraoperator, după o evaluare completă a leziunilor, stadiul evolutiv
și în funcție de starea generală.
În lotul studiat s-a intervenit chirurgical la toți cei 133 de
pacienți cu cancer de colon ocluziv, caracterul operațiilor fiind
preponderent de exereză. Operațiile paleative au reprezentat 17,29%.
Intervenții chirurgicale de exereză „într-un timp”
Procedeul operator Nr. cazuri %
- operație Hartmann 32 24,06
- hemicolectomie stângă 7 5,27
- cu anastomoză 3 2,26
- cu colostomă terminală 4 3,01
- hemicolectomie dreaptă 20 15,04
- colectomie segmentară stângă joasă 8 6,02
- colectomie segmentară stângă înaltă 1 0,75
- colectomie segmentară stângă înaltă cu 1 0,75
cecostomă
- colectomie subtotală 5 3,76
- cu anastomoză 4 3,01
- cu ileostomă terminală 1 0,75
- colectomie totală 4 3,01
- cu anastomoză 3 2,26
- cu ileostomă terminală 1 0,75
Total 78 58,65
Intervenții chirurgicale de exereză „seriate”
Nr.
cazu
ri
%
21 15,79
2 1,50
Procedeu
II
Restabilirea
continuității
digestive
Restabilirea
continuității
digestive
Nr.
cazuri
11
%
21 15,79
2 1,50
Colostomă 8 6,02 Hemicolectomie 4 3,01
Procedeu
III
Nr.
cazuri
%

supratumorală stângă
Colectomie
segmentară pe
transvers cu
anastomoză
colocolică și
ileostomie de
protecție
Colectomie
segmentară pe
transvers cu
anastomoză
colocolică și
ileostomie de
protecție
1 0,75
1 0,75
Colectomie
segmentară stângă
Restabilirea
continuității
digestive
Restabilirea
continuității
digestive
3 2,26
1 0,75
1 0,75
12
Restabilirea
continuității
digestive
1 0,75
Total 33 24,81 32 24,06 1 0,75
Operații derivate
PROCEDEUL OPERATOR Nr. cazuri %
EXTERNE 12 9,02
- colostomă supratumorală 10 7,52
- cecostomie 1 0,75
- ileostomie în continuitate 1 0,75
INTERNE 11 8,27
- ileo-transverso-anastomoză 2 1,50
- ileo-sigmoido-anastomoză 4 3,01
- transverso-sigmoido-anastomoză 2 1,50
- gastro-entero-anastomoză și ileo-
transverso-anastomoză (dublă derivație)
3 2,26
Total 23 17,29

Complicațiile post-operatorii
În cazuistica studiată complicațiile post-operatorii au înregistrat
la 23,3% (n = 31) dintre pacienți, ponderea cea mai mare având-o
infecția plăgii operatorii (10 pacienți).
Tratamentul oncologic
De tratament oncologic adjuvant au beneficiat 44,00% dintre
pacienții lotului studiat care din punct de vedere epidemiologic au
următoarea distribuție.
Tratament oncologic
Nu
56%
13
Da
44%

Supraviețuirea
În cei 8 ani de monitorizare a cazurilor de cancer de colon
ocluziv (2001-2008) s-a înregistrat o rată a deceselor de 72,9%.
La cazurile analizate probabilitatea de supravieţuire peste 6
ani este foarte redusă, sub 20%, iar teoretic pacienţii diagnosticaţi cu
cancer de colon oclusiv nu pot supravieţui mai mult de 7 ani cu
această afecţiune.
II. Evaluarea de către pacienţi a calităţii vieţii după tratamentul
chirurgical al cancerului colic ocluziv
1. În subcapitolul Calitatea vieții ofer o bază de discuție acestui
concept complex. În acest sens, prezint definiții ale calității vieții în
corelație cu sănătatea, existente în literatura de specialitate, precum și
o analiză a influenței cancerului asupra calității vieții.
Prezint apoi diferite instrumente de evaluare a calității vieții
în corelație cu starea de sănătate, după diferite tratamente.
2. Instrumente utilizate în evaluarea calității vieții la pacienții
neoplazici
Organizaţia Europeană pentru Cercetare şi Tratament al Cancerului
(EORTC), prin Grupul de studiu al Calității Vieții (QLG), a elaborat
o serie de chestionare cu scopul de a evalua calitatea vieții pacienților
diagnosticați cu cancer, participanți ai trialurilor clinice
internaționale.
Sunt prezentate și explicate chestionarele QLQ-C30 (chestionar
principal) și QLQ-CR29 (chestionarul modul pentru cancerul
colorectal).
QLQ-C30 conține 9 scale cu itemi: 5 scale funcționale (fizică, a
rolurilor sociale, cognitivă, emoțională, funcției sociale), 3 scale ale
simptomelor ( oboseală, durere, greață/vărsătură) și o scală a stării
globale de sănătate. Sunt de asemenea incluse șase scale cu un
singur item ( dispnee, insomnie, inapetență, constipați, diaree,
dificultăți financiare).
QLQ-CR29 cuprinde 29 întrebări prin care sunt evaluate simptome
ale bolii, efecte particulare ale tratamentului (rezecții urmate de
colostomă, chimioterapie, radioterapie etc.), imaginea corpului,
sexualitatea, perspectiva în viitor.
14

3. Calitatea vieții pacienților tratați chirurgical pentru cancer de
colon ocluziv
Au răspuns la chestionare un număr de 32 pacienți (84,21 % din
totalul celor aflați în viață), exprimându-și totodată bucuria la gândul
că unitatea sanitară unde au fost tratați se interesează de starea
sănătății și calitatea vieții lor. Pacienții repondenți au provenit în
proporții apropiate din mediile rural-urban, 53% (n = 17), respectiv
47% (n = 15).
Din analiza lotului de studiat s-a constatat o frecvență ușor mai
crescută a cazutilor cu vârsta peste 65 de ani (56%).
Pacienții care au răspuns la întrebări au suferit în antecedente,
intervenții chirurgicale pentru cancere colice ocluzive localizate în
special pe colonul sigmoid (47%).
Majoritatea acestori tumori a fost încadrată în stadiile I și II (Fig.
2.5), fiind preponderent adenocarcinoame moderat diferențiate
(54,80%).
Toți pacienții au suferit în antecedente operații de exereză ,
fie într-un timp, fie seriate, în doi și trei timpi. Patru dintre pacienți
au suferit și operații asociate.
Au beneficiat de tratament oncologit 66,00% dintre pacienții
acestui lot (n = 21). Suprvețuirea a înregistrat valori maxime la 114
luni.
Analiza răspunsurilor la chestionare
Principiul scorurilor se referă la următoarele aspecte :
se aplică tuturor cazurilor acelaşi chestionar şi se
calculează pentru fiecare caz în parte scorul
primar;
printr-o procedură liniară de transformare (formule
prestabilite de procedura QLQ) scorul primar se
standardizează în cele trei tipuri de scoruri
utilizate de QLQ-C30;
scala scorurilor standardizate variază de la 0 la
100, un scor mare reprezintă „mai bine” ca status
funcţional, dar pentru simptome el se interpretează
ca „mai rău”.
15

Distribuţia răspunsurilor pe itemi evidenţiază frecvenţa cea
mai mare cu răspuns „deloc” sau „puţin”, precum şi pe scala de
evaluare a calităţii stării de sănătate şi a calităţii vieţii „bune” spre
„excelente”.
Scala de evaluare a statusului global de evaluare a sănătăţii, în
săptămâna precedentă interviului, relevă următoarele aspecte:
78% dintre cazuri au un scor global de peste 50, iar 38%
au un scor QLQ de 66,7;
9% dintre aceştia au un scor de 100%;
scoruri de evaluare de „mai bine” au predominat la
sexul feminin, la grupa de vârstă de peste 65 ani, stadiul
III-IV şi pacienţi cu CHT;
scorurile de evaluare „mai rău” s-au întâlnit la pacienţii
activi, la toate stadiile de boală şi la pacienţii care nu au
făcut CHT, la pacienţi de ambe sexe.
Funcţii fizice (FF): scorul QLQ-C30 pentru funcţiile fizice prezintă
următoarele caracteristici:
- 60% dintre pacienţi au valoarea scorurilor peste 80,
fiind corespunzătoare unei evaluări a funcţiilor fizice
„mai bine”;
- se confirmă starea de bine predominantă la sexul
feminin, dar nu şi starea de rău;
- funcţiile fizice se asociază cu starea „de mai rău” la
persoanele cu vârsta sub 65 ani;
- în funcţie de stadializarea cancerului, diferenţele
răspunsurilor pentru funcţiile fizice nu sunt
semnificative;
- se confirmă calitatea răspunsurilor „mai rău” la pacienţii
fără CHT.
Funcţii rol (FR)
La grupul de studiu, răspunsul la întrebările starea de sănătate vă
împiedică activităţile profesionale, zilnice sau favorite nu a
determinat scoruri mai mici de 50, ceea ce evidenţiază că aceste
funcţii nu au fost grav afectate de starea de sănătate din ultima
săptămână.
Funcţii emoţionale (FE)
16

Afectarea emoţională este evidenţiată preponderent la sexul
masculin, la pacienţii sub 65 ani, în gradele III şi IV de stadializare a
cancerului de colon şi care nu au beneficiat de tratament
chimioterapic.
Funcţii cognitive (FC)
Pacienţii din lotul de studiu, în proporţie de 81% au conştientizat
dificultăţile cognitive induse de starea de rău.
Funcţii sociale (FC)
Scorul mic la funcţiile sociale evidenţiază starea de „mai rău” la
sexul feminin, la vârste active, în toate stadiile ale bolii şi la
persoanele fără tratament chimioterapic.
Din prelucrarea scalelor pentru principalele simptome se
desprind următoarele concluzii:
oboseala este un simptom frecvent întâlnit la ambele
sexe, în stadiile lezionale I şi II, fără tratament CHT, la
ambele grupe de vârstă;
greaţa şi vărsăturile rar menţionată;
durerea incriminată de ambele sexe, la pacienţi cu
cancer de colon în toate stadiile, la persoane sub 65 ani,
mai frecventă la cei fără tratament chimioterapic;
dispneea este prezentă la ambele sexe, în toate stadiile
lezionale, la pacienţi cu vârsta peste 65 ani şi la cei din
stadiile III şi IV lezionale;
insomnia este un simptom frecvent la ambele sexe, dar
cu precădere la femei, la pacienţi cu cancer de colon în
toate stadiile cu sau fără CHT, la pacienţi cu vârsta sub
65 ani;
inapetenţa a fost menţionată de ambele sexe, indiferent
de grupa de vârstă, stadiul lezional sau tratament;
constipaţia incriminată de ambele sexe, indiferent de
stadializare sau tratament, cu intensitate şi frecvenţă mai
mare la vârstnici;
scor mare pentru diaree se regăseşte atât la femei cât şi
la bărbaţi, cu scor foarte ridicat la unii pacienţi cu
cancer de colon în stadiile III şi IV, tratat sau nu
chimioterapic, iar cu scor moderat la mai mulţi pacienţi
17

din stadiile I şi II al leziunii canceroase, la ambele grupe
de vârstă.
După calculul scorurilor în funcţie de procedurile QLQ,
caracteristicile lotului pe scalele analizate au evidenţiat următoarele
aspecte:
Funcţii fizice (FF)
Astfel scorul QLQ-CR29 pentru funcţiile fizice prezintă următoarele
caracteristici:
- femeile , răspund „mai rău” la întrebările
corespunzătoare funcţiilor fizice;
- funcţiile fizice se asociază cu starea „de mai rău” la
persoanele cu vârsta sub 65 ani;
- în funcţie de stadializarea cancerului, diferenţele
răspunsurilor „ de mai bine” nu sunt semnificative
pentru funcţiile fizice, însă starea „de mai rău” se
asociază cu pacienţi în stadiile III-IV al leziunii;
- se confirmă calitatea răspunsurilor „mai rău” la pacienţii
fără CHT.
Funcţii emoţionale (FE)
Afectarea emoţională este evidenţiată la pacienţii sub 65 ani şi care
nu au beneficiat de tratament chimioterapic.
Din prelucrarea scalelor pentru principalele simptome se
desprind următoarele concluzii:
urinarea mai frecventă ziua este un simptom mediu
întâlnit la ambele sexe, mai frecvent la stadiile lezionale
I şi II, fără la pacienţii fără CHT;
urinarea nocturnă este un simptom frecvent întâlnit la
sexul masculin, în stadiul lezional I şi II, la pacienţi de
peste 65 ani, la pacienţii cu tratament chimioterapic
CHT;
celelalte simptome nu prezintă diferenţe semnificative în
funcţie de caracteristicile epidemiologice.
Corelaţiile dintre urinarea din cursul zilei se corelează direct
cu scurgerile urinare neintenţionate (r=0,60). Durerea urinară se
corelează direct cu durerile abdominale (r=0,60), durerile din fese,
anus, rect (r=0,60) şi sângele din scaun (r=0,60). Durerile din fese,
anus, rect se corelează direct cu sângele din scaun (r = 0,70).
18

III. Evaluare biologică și funcțională a bolnavilor operați
pentru cancer colic ocluziv
Pentru aprecirea la distanță a rezultatelor terapeutie la
bolnavii cu cancer de colon ocluziv, s-a elaborat o fișă de evaluare
clinică și parclinică (anexa 5) și s-a utilizat scala de performanță
Karnofsky (anexa 6) pentru estimarea statusului funcțional al
acestora.
Din cei 37 de pacienți despre care avem date sigure ca
supraviețuiesc, doar 15 (40,54 %) s-au prezentat la control. Dintre
aceștia, 7 au fost femei (46,66 %) iar 8 bărbați (53,33 %).
Vârsta medie în momentul controlului a fost de 70,66 ani (48-
87 ani). Mediu de proveniență a fost cel urban pentru 8 bolnavi
(53,33%) și cel rural, pentru alții 7 (46,66%).
Intervalul de timp scurs de la intervenția chirurgicală adresată
neoplasmului colic ocluziv și actualul control, în acest lot de
pacienți, a variat între 12 luni (1 an) și 84 luni (7 ani) cu o valoare
medie de 44,46 luni (3,7 ani).
Acești bolnavi au fost operați pentru cancere colice ocluzive
localizate preponderent pe sigmoid (10 cazuri – 66,70 %) și mai
puțin pe alte segmente ale colonului (descendent – 2 cazuri = 13, 30
%, unghi splenic – 1 caz = 6,66 %, ascendent – 1 caz = 6,66 %, cec –
1 caz = 6,66 %).
Acese tumori au fost, sub aspect histopatologic,
adenocarcinoame moderat diferențiate (9 cazuri = 60,00 %) și bine
diferențiate (6 cazuri = 40,00 %), în stadile II (8 cazuri = 53,33 %),
III (6 cazuri = 40,00 %) și IV (1 caz = 6,66 %).
Intervențile chirurgicale practicate la acești pacienți au
constat în proporție de 60,00 % (9 cazuri) din operații Hartmann,
urmate doar în 55,50% din cazuri (5 bolnavi) de restabilire a
continuității digestive. Astfel, între pacienții prezentați la control, 4
(26,66%) sunt purtători de colostomă.
Un procent de 66,66% dintre pacienți (10 cazuri) au urmat
tratament oncologic post-operator.
Rezultate la distanță după chirurgia cancerului colic ocluziv
Discuția cu pacienții prezentați la control și examenul clinic au
evidențiat :
19

- Eventrații abdominale – la 4 pacieți (26,66%);
- Dureri abdominale – la 11 pacienți (73,33%) având intensități
variabile și fiind localizate difuz la 6 pacienți (54,55%) și
în etajul inferior la ceilalți 5 bolnavi (45,45%);
- Tulburări ale tranzitului intestinal – la 8 pacienți (53,33%) și
au constat în alternanța constipației cu diareea (3 cazuri =
20 %), diaree (2 cazuri = 13,33%) și constipație (3 cazuri =
20,00%);
- Scădere ponderală – la 4 pacienți (26,66%);
- Inapetență – la 4 pacienți (26,66%);
- Paloare – la 2 pacienți (13,33%).
Explorările paraclinice, conforme cu guideline-urile CNNC (
), au evidențiat în lotul pacienților veniți la control, următoarele
aspecte :
- Anemie – la 5 pacienți (33,33%), dintre care la 2 pacienți
(13,33%), aflați sub tratament chimioterapic, sunt asociate
si leucopenia și trombocitopenia;
- Pozitivarea probelor biologice hepatice – la 2 pacienți
(13,33%) identificați cu hepatită virală C și leziuni
secundare hepatice;
- Examenul ecografic efectuat la toți bolnavii a scos în evidență
prezența metastazelor hepatice la 2 pacienți (13,33%).
Acestea au fost descrise ca imagini hipoecogene cu halou
periferic în segmentele II, V, VIII, cu dimensiuni între 18-
28 mm, la un pacient și respectiv în segmentul VI hepatic
cu dimensiuni de 25 mm, la cel de al doilea pacient. De
asemenea, la 2 pacienți au fost evidențiate ecografic și
ulterior prin CT abdominal, recidive tumorale cu
dimensiuni de 35/38 mm și respectiv 47/52 mm;
- Colonoscopic, au fost evidențiați 2 polipi < 1 cm, la un
pacient operat pentru neoplasm sigmoidian;
- La 9 pacienți (60,00%) explorările paraclinice au avut
rezultate normale.
Alte diagnostice stabilite în urma controlului efectuat au fost :
- ICC clasa a III-a NYHA – 2 cazuri (13,33%);
20

- Fibrilație arterială cronică – 1 caz (6,66 %;)
- HTA – 2 cazuri(13,33%);
- Infecție genito-urinară – 1 caz (6,66%);
- Adenom periuretral – 3 cazuri (20%);
- Hipoacuzie – 3 cazuri (20 %);
Evaluarea statusului funcțional al pacienților veniți la control s-a
realizat utilizând scala statusului de performanță Karnofsky (KPS).
Indicele de performanţă a variat între 50 şi 90%, evidenţiind
ponderea crescută a pacienţilor care pot duce o viaţă normală
(33,3%) şi se pot întreţine singuri (26,7%).
Distribuţia valorilor mari ale acestui indice se regăseşte atât la
sexul masculin cât şi la sexul feminin, mai frecvent la pacienţi de
peste 65 ani, la cei din stadiul III prelezional, cu tratament
chimioterapic.
Acest lot, testat în funcţie de indicele de performanţă,
comparativ cu lotul la care s-a evaluat calităţii vieţii prin scorul
QLQ-C30 evidenţiază că loturile intervievate sunt omogene, nu
diferă semnificativ în funcţie de sex, vârstă, stadializarea cancerului
şi tratamentul aplicat.
Ambele sunt metode eficiente de stabilire a statusului global de
evaluare a stării de sănătate, şi este util ca măcar unul dintre acestea
să fie aplicat pentru abordarea unei conduite corespunzătoare de
comunicare cu pacientul şi familia acestuia.
21

DISCUȚII
Cancerul de colon reprezintă o problemă de sănătate a lumii
moderne fiind o cauză importantă de morbiditate și mortalitate în
lume cu implicații deosebite în domeniul meical și socio-economic.
Este o afecțiune care nu ține cont de vârstă, etnie, rasă sau stratificare
socio-economică.
Analiza prevalenței pe anii de studiu (2001-2008), arată o
tendință descrescătoare, prognosticând pentru anul 2010 a se
înregistra un număr de aproximativ 9 cazuri.
În ciuda progreselor obținute în domeniul mijloacelor de
diagnostic, în cunoașterea carcinogenezei și istoriei naturale a
cancerului colonic, în efortul depistării precoce a acestor neoplazii,
pacienții care se adresează la medic în stadii avansate ale bolii,
prezentând ocluzie, reprezintă încă un procent de 17,43% din totalul
cancerelor de colon, comparabil cu date din literatură.
Diagnosticul cancerului de colon este de multe ori întârziat
datorită caracterelor discrete ale simptomatologiei, de nivelul scăut al
edicației sanitare a bolnavilor, de absența preocupărilor de
conștientizare a populației și din lipsa programelor de screening la
populația cu risc crescut.
Din analiza datelor privind indicatorii de structură ai lotului
(vârstă, sex, mediu de proveniență) se constată o omogenitate a
lotului.
Distribuția cazurilor în fucție de ocupație a avidențiat o
pondere crescută a pensionarilor și persoanelor fără ocupație (50%).
Adresabilitatea la medic a variat între 12 ore şi 10 luni,
ponderea cea mai mare având-o pacienţii care au apelat la medic la 2
zile după momentul debutului simptomatologiei manifeste a
cancerului de colon ocluziv.
Persoanele cu vârsta peste 65 ani au avut o adresabilitate la
medic mai frecventă (49,6%), însă diferenţa nu a fost semnificat
statistic mai mare comparativ cu persoanele sub 65 ani (24,8%);
Adresabilitatea la medic a pacienţilor din mediul urban a avut o
distribuţie de frecvenţă ceva mai mare (44,4%) comparativ cu
pacienţii din mediul rural (30,1%), fără a prezenta diferenţe
semnificative.
22

Așadar, nu există diferenţe pe sexe, grupe de vârstă sau mediu
de provenienţă în ceea ce priveşte adresabilitatea la medic.
În concordanță cu datele din literatură, localizarea tumorilor
ocluzive pe cadrul colic a fost preponderentă pe sigmoid (50%).
Manifestările clinice au fost influențate de topografia tumorii și
mecanismul de producere a ocluziei intestinale. Manifestarea clinică
cea mai frecvent întâlnită în lotul de studiat (97,00%), a fost durerea.
Ocluziile prin obstrucție exclusiv tumorală ocupă ponderea cea mai
mare în cazuistica studiată (94,00%), durerea abdominală avand o
intensitae moderată și o evoluție progresivă. O pondere mult mai
mică au avut-o cazurile cu ocluzie provocată prin invaginarea
colonului purtător de tumoră, cu perforație tumorală sau diastatică.
Celelalte tulburări funcționale digestive au înregistrat procente
crescute de 88,70% în privința absenței tranzitului pentru materii
fecale și gaze de 21,00% pentru vărsături, distensia abdominală și
rectoragiile fiind prezente la 9,80% și respectiv 4,50% dintre
pacienți.
Tumora colică obstructivă a fost palpată în formele tumorale
local avansate, reprezentând doar 2,30% dintre pacienți.
Explorările paraclinice au constat prepondrent din radiografia
abdominală simplă, concludentă în stabilirea diagnosticului de
ocluzie în cazul unui pacient în stare critică la care severitatea
tabloului clinic limitează explorările.
În cazuistica analizată, tumorile de colon ocluzive au fost în
majoritate adenocarcinoame moderat diferențiate, aflate în stadiile
C2 (43,60%) și respectiv stadiul III (aproximativ 50,00%).
Tratamentul modern al cancerului de colon este multimodal,
tratamentul chirurgical fiind secvența terapeutică cea mai importantă.
Acesta a fost precedat de corectarea dezechilibrelor volemice,
hidroelectrolitice și acido-bazice, decomprimarea digestivă prin
plasarea unei sonde nazo-gastrice.
În lotul studiat s-a intervenit chirurgical la toți cei 133 de
pacienți cu cancer de colon ocluziv, caracterul operațiilor fiind
preponderent de exereză. Au constat în operații Hartmann (24,00%),
hemicolectomie stângă (5,27%), hemicolectomie dreaptă (15,04%),
colectomie segmentară joasă (6,00%), colectomie segmentară stângă
23

înaltă (0,75%), colectomie subtotală (3,76%) și colectomie totală
(3,0%).
Operațiile paleative au reprezentat 17,29%. Ele au fost
practicate În cazul tumorilor ocluzive nerezecabile ale colonului
stâng și au constat în derivații externe – coloston în amonte de
obstacol – ce prezintă avantaje realizarea unui drenaj eficient al
colonului și evitarea unei dezuniri de anastomoză cu peritonită postoperatorie
(9,00%) și derivații interne (8,27%) reprezentate de : ileotransverso-anastomoză,
ileo-sigmoido-anastomoză, transversosigmoido-anastomoză,
gastro-entero-anastomoză și ileo- transversoanastomoză
(dublă derivație).
Abordarea metastazelor hepatice a fost diferită : excizie (2
pacienți), termoablație prin radiofrecveță (1 pacient) și alcoolizare (2
pacienți).
Complicațiile post-operatorii au fost dominate de supurația
plăgii post-operatorie (10,00%), șoc septic (7,00%), fistula
anastomotică fiind întâlnită doar la 1,00% dintre pacienți.
44,00% dintre pacienții lotului studiat au beneficiat de
tratament oncologic adjuvant, analiza epidemiologică a acestora
evidențiind o diferență nesemnificativă pe sexe și un procent mai
mare al persoanelor cu vârsta peste 65 ani care nu au benefciat de
tratament oncologic. Ponderea cazurilor în stadii TNM III sau IV, în
funcţie de tratament, au evidenţiat frecvenţe mari atât la pacienţii cu
CHT cât şi la cei fără tratament, însă distribuţia nu a fost
semnificativă din punct de vedere statistic.
În cei 8 ani de monitorizare a cazurilor de cancer de colon
ocluziv (2001-2008) s-a înregistrat o rată a deceselor de 72,9%.
În perioada monitorizată, rata de supravieţuire – raportată la
numărul de cazuri înregistrate pe an de studiu – prezintă cele mai
mari valori în anii 2005 şi 2007. De aceea trebuie remarcată rata
medie de deces, de aproximativ 73%, din perioada 2001-2008,
variind între 60% în 2005 şi 91,7% în anul 2006.
La cazurile analizate probabilitatea de supravieţuire peste 6 ani
este foarte redusă, sub 20%, iar teoretic pacienţii diagnosticaţi cu
cancer de colon oclusiv nu pot supravieţui mai mult de 7 ani cu
această afecţiune.
24

Din analiza supravieţuirii, pe cazuistica studiată, se remarcă
faptul că pacienţii cu vârste de peste 65 ani aparent au probabilitatea
de supravieţuire mai mare în primii 5-6 ani de la diagnostic.
Calitatea vieții este una din preocuparile de bază ale societății
moderne. Este un concept complex, intens discutat în ultima vreme,
cu implicaţii largi în diferite domenii precum medicină, finanţe,
psihologie, sociologie, epidemiologie, politologie etc.
Preocupările asupra calităţii vieţii în corelaţie cu sănătatea au
crescut considerabil în ultimii ani. Astfel, în baza de date Pub Med a
Bibliotecii Naţionale de Medicină din SUA, existau în 1990, 1.479
articole publicate despre calităţii vieţii pacienţilor. În 2005, erau
înregistrate 8.160 articole cu această temă, în intervalul cumulativ
1950-2005 fiind însumate 70.481lucrări (156, 157).
OMS în 1998, definea calitatea vieții ca fiind dată de
percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul
sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de
propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii. Plecând de la această
definiţie s-a acceptat conceptul de calitate a vieţii în medicină prin
care se înţelege bunăstarea fizică şi psihică, precum şi capacitatea
pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite în existenţa lor
cotidiană (156, 157). Sănătatea, conform OMS este nu numai
„absenţa bolii sau a infirmităţii, ci o stare de bine complet fizic,
mintal şi social".
Într-un studiu realizat recent de Compania Mednet Marketing
Research se evidențiază că 76,40 % dintre subiecți au răspuns la
întrebarea ”care este cel mai important element de definire a calității
vieții?” că sănătatea se află pe primul loc (174).
Controalele post-terapeutice ale pacienților (clinice, laborator,
imagistice, etc.) oferă medicului informații valoroase despre efectele
acțiunii sale asupra bolnavului însă de multe ori experiența arată că
această evaluare ”obiectivă” nu concordă întotdeauna cu percepția
persoanei asupra căreia s-a exercitat tratamentul. Autodefinirea de
către pacient a calității vieții are importanță pentru medicul curant
care va conștientiza astfel faptul că scopul acțiunilor sale este de fapt
reintegrarea fizică, psihică și socială a bolnavului.
25

În literatura de specialitate internațională şi românească s-a
conturat existenţa unui profil de personalitate al bolnavului de
cancer caracterizat prin: reprimarea emoţiilor negative şi
imposibilitatea de a le exterioriza, incapacitatea de a face faţă
evenimentelor stresante şi de a găsi soluţii la problemele din viaţa de
zi cu zi, tendinţe depresive, autoînvinovăţire.
Bolnavul de cancer este permanent în căutarea unui sens în
ceea ce priveşte situaţia dificilă prin care este obligat să treacă. Nu de
puţine ori, el îşi pune întrebări ca „de ce eu?”, „de ce mi se întâmplă
mie asta?” etc. Există un moment în care Dumnezeu este negat sau
chiar învinovăţit pentru tot răul care i se întâmplă însă de cle mai
multe ori pacientul preferă să-şi pună speranţa în Divinitate.
Credinţa îi ajută să suporte mai uşor durerile fizice, dar şi pe cele
sufleteşti. Bolnavul de cancer are nevoie să creadă în ceva, numai să
poată face faţă fiecărei dimineţi în care trebuie să se trezească, să
înceapă o nouă zi din viaţa care i-a mai rămas, pentru că fiecare zi
înseamnă, de fapt, o bătălie cu propriile dureri, cu propriile neputinţe
şi spaime, cu propriile deznădejdi şi amărăciuni (164).
În plus, Chimioterapia afectează bolnavul prin:
imunosupresie, tulburări hematologice, greţuri şi vărsături, afectarea
fanerelor. Pacientul este susceptibil la complicaţii hemoragice şi la
complicaţii septice în urma unor accidente sau a unor intervenţii
chirurgicale.
Instrumentele de evaluare a calității vieții îsi propun să
măsoare succesul unor intervenții terapeutice, calitatea sistemului de
îngrijire medicală/comunitară, consecințele unor opțiuni de îngrijire
(managementul de caz, echipa terapeutică etc.), să compare efectele
secundare sau toxice ale unor medicamente, să identifice elemente,
care influențează prognosticul și evoluția etc.
Există numeroase tipuri de chestionare omologate pentru
diverse patologii, grupe de vârstă, grupuri populaționale, etc. și au la
bază o serie de criterii operaționale.
Unele din cele mai consacrate modele de criterii
operaționale pentru măsurarea calității vieții sunt modulul celor
14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de
Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) şi cele 12
26

activităţi cotidiene Roper Nancy (1990) esenţiale pentru un
pacient (165).
Cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului propuse de
Virginia Henderson sunt:
1. Respiraţie normală;
2. Alimentaţia (a bea şi mânca) adecvată;
3. Eliminarea excreţiilor corporale;
4. Mişcarea şi menţinerea unor poziţii corporale dorite;
5. Somnul şi odihna;
6. Selectarea unor articole de îmbrăcăminte potrivite –
îmbrăcare şi dezbrăcare;
7. Menţinerea unei temperaturi corporale normale, prin
adaptarea îmbrăcăminţii şi modificarea mediului
ambiant;
8. Menţinerea curăţeniei corporale şi protejarea
tegumentelor;
9. Evitarea pericolelor din mediul de viaţă şi evitarea
rănirii/traumatizării altora;
10. Comunicarea cu semenii prin exprimarea emoţiilor,
trebuinţelor, temerilor şi opiniilor;
11. Practicarea cultului religios la care aparţine;
12. Munca, ce dă sens şi valoare vieţii;
13. Jocul şi participarea la activităţi distractive;
14. Învăţarea, descoperirea satisfacerea curiozităţii şi
folosirea serviciilor medicale accesibile/disponibile.
(166)
Cele 12 activităţi vitale pentru un pacient sunt, după
Roper Nancy, următoarele:
1. Menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos;
2. Comunicarea cu semenii;
3. Respiraţia;
4. Hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi
apă;
5. Eliminarea excreţiilor (urină şi materii fecale);
6. Îmbrăcarea şi curăţenia corporală;
7. Controlul temperaturii corporale;
27

8. Mobilitatea corporală;
9. Munca şi jocul;
10. Exprimarea sexualităţii;
11. Somnul;
12. Moartea/decesul.
Carr Alison (165) consideră că factorii ce determină calitatea vieții
sunt:
a. Gradul în care speranţele şi ambiţiile proprii se
realizează în viaţa cotidiană;
b. Percepţia poziţiei în viaţă a persoanei, în contextul
cultural şi axiologic în care trăieşte şi în raport cu
scopurile, aspiraţiile, standardele şi preocupările proprii;
c. Evaluarea stării proprii de sănătate, prin raportare la un
model ideal.
d. Lucrurile ce sunt considerate importante în viaţa
persoanelor.
Deoarece conceperea unui chestionar strict adaptat
subiectului studiat ar fi necesitat, pe lângă o cooperare multicentică,
o perioadă îndelungată de timp pentru testare și validare, în studiul
nostru am utilizat două chestionare: EORTC QLQ-C30, EORTC
QLQ-CR29. Acestea au fost elaborate de Organizaţia Europeană
pentru Cercetare şi Tratament al Cancerului (EORTC), prin Grupul
de studiu al Calității Vieții (QLG), cu scopul de a evalua calitatea
vieții pacienților diagnosticați cu cancer (171, 172).
Chestionarul principal QLQ-C30 conține 30 itemi și
analizează : o scală a stării globale de sănătate, 5 scale
funcționale(fizică, a rolurilor sociale, cognitivă, emoțională, funcției
sociale), 3 scale ale simptomelor ( oboseală, durere, greață/vărsătură)
și 6 scale cu 1 singur item : dispneea, insomnia, scăderea apetitului
alimentar, constipaţia, diareea şi dificultăţile financiare. Fiecare
afirmație are 4 variante de răspuns, variind de la 1 la 4,
corespunzătoare nivelurilor ”deloc – puțin – ceva mai mult – foarte
mult”. Scorurile se calculează individual pe fiecare scală.
Chestionarul QLQ-C30 este un modul conceput
pentru evaluarea calității vieții pacienților cu cancer colo-
28

ectal, ținând cont de stadiul bolii și de modalitățile terapeutice
aplicate. Acesta cuprinde 29 întrebări prin care sunt evaluate
simptome ale bolii, efecte particulare ale tratamentului (rezecții
urmate de colostomă, chimioterapie, radioterapie etc.),
imaginea corpului, sexualitatea, perspectiva în viitor.
Un procentaj mare, de 84,21% dintre foștii pacienți despre
care am aflat că sunt în viață de la Biroul de Evidență Informatizată a
Populației Iași au răspuns la aceste chestionare.
Lotul constituit din aceste persoane a fost omoden din punc de
vedere epidemiologic distribuţii de frecvenţe au fost nesemnificative
din punct de vedere statistic între sexe, grupe de vârstă, stadializarea
diagnosticului şi tratament.
Toate persoanele au suferit în antecedente operații de exereză,
majoritatea într-un timp (62,50%) dar și seriate, în 2 și 3 timpi
(27,50%). Cinci foști pacienți (15,62%) sunt purtători de colostomă.
Un procent peste medie a beneficiat de tratament oncologic adjuvant.
Scala scorurilor standardizate variază de la 0 la 100, un scor mare
reprezentând, pentru statusul funcţional, starea de „bine”, iar pentru
simptome el reprezintă starea de „rău”.
Scor QLQ-C30
Pe cazuistica studiată s-au remarcat scoruri medii de peste 80 la
funcţiile rol (88,5), cognitive (85,9), emoţionale (83,1) şi sociale
(80,9), precum şi un scor de 74,6 pentru funcţiile fizice, ceea ce
evidenţiază că starea globală de sănătate a pacienţilor recuperaţi s-a
ameliorat, apropriindu-se de starea de „bine”.
Scala medie a simptomelor variază între 2,6 şi 28,1. Din acest
punct de vedere se observă că la aceşti pacienţi s-a ameliorat
manifestarea simptomelor caracteristice interverențiilor chirurgicale
pentru cancerului de colon : preponderent greaţa şi vărsăturile (2,6),
constipaţia (12,5) şi durerea (14,1).
Coroborate scalele funcţionale cu cele a simptomelor au condus
la aprecierea statusului global de evaluare a sănătăţii, în săptămâna
precedentă interviului, ca fiind:
9% dintre pacienţi prezintă un scor =100 ceea ce se
asociază unei stări excelente de sănătate;
bună la 38% dintre pacienţi - scor QLQ = 66,7;
29

scoruri de evaluare de „mai bine” au predominat la
sexul feminin, la grupa de vârstă de peste 65 ani, stadiul
III-IV şi pacienţi cu CHT;
scorurile de evaluare „mai rău” s-au întâlnit la pacienţii
activi, la toate stadiile de boală şi la pacienţii care nu au
făcut CHT, la pacienţi de ambe sexe.
Corectitudinea răspunsurilor de autoevaluare a stării de sănătate
şi a calităţii vieţii pacientului poate fi verificată prin matricea de
corelaţie a scalelor din chestionarul QLQ-C30 (vezi tabelul 2.8).
Statusul global de evaluare a stării de sănătate se corelează
direct cu funcţiile fizice (r=0,71) şi funcţiile sociale (r=0,79). Dintre
principalele simptome oboseala se corelează indirect, influenţând
statusul global al calităţii vieţii (r=-0,65).
Scorul funcţiilor sociale se corelează direct cu scorul celorlalte
scale funcţionale variind între 54% şi 79%. Insomnia este
determinată în proporţie de 65% de funcţiile emoţionale şi în
proporţie de 58% de funcţiile cognitive. De asemenea, durerea
determină în proporţie de 64% insomnie.
Scor QLQ-CR29
Dacă chestionarul QLQ-C30 evidenţiază ameliorarea
„aparentă” a stării globale de sănătate, se observă că, scorul QLQ-
CR29, insistând cu întrebări ţintite care scot în evidenţă neplăcerile
cauzate de punga colostomă sau manifestările neintenţionate generate
de mişcarea intestinului scorurile funcţiilor fizice scad cu peste 10
unităţi: de la 74,6 la 63,1, însă funcţiile emoţionale scad de la 83,1 la
50,9, ceea ce evidenţiază că neplăcerile generate de consecinţele
postoperatorii ale cancerului de colon ocluzal sunt mult mai
puternice decât vrea să recunoască pacientul.
Scala medie a simptomelor variază între 1,0 şi 48,3, din acest
punct de vedere se observă că la aceşti pacienţi:
simptomele caracteristice recidivei tumorale sunt reduse
: sânge în scaun (1,0), mucus în scaun (2,1) şi durerea în
fese, anal, sau rect (2,1);
dar au devenit mai neplăcute urinările nocturne (48,3),
în corelație directă cu prezența adenomului de prostată.
30

În concluzie, simptomele caracteristice neplăcerilor cauzate de
punga colostomă sau manifestările neintenţionate generate de
mişcarea intestinului au evidenţiat corelaţii care au determinat
pacientul sa-şi reanalizeze efectele fizice şi emotive.
CONCLUZII
1. Cancerul de colon reprezintă o cauză importantă de
morbiditate și mortalitate cu implicații deosebite în
domeniul medical și socio-economic;
2. Pacieții diagnosticați cu cancer de colon ocluziv reprezintă
încă un procent crescut, în ciuda progreselor obținute în
domeniul mijloacelor de diagnostic, în cunoașterea
carcinogenezei și istoriei naturale a cancerului de colon;
3. Atitudinea chirurgicală în cancerul de colon ocluziv este
orientată de localizarea acestuia. Așa dar, dacă pentru
cancerele ocluzive ale colonului drept, soluția ideală o
reprezintă himicolectomia dreaptă, în tumorile obstructive
ale colonului stâng colectomia subtotală și rezecția cu
anastomoză primară reprezintă o alternativă la operațiile
seriate, cu rezultate post operatorii favorabile și risc scăzut
de apariție a complicațiilor anastomotice;
4. Rezecția chirurgicală radicală de tipul colectomiei subtotale
sau totale este de recomandat în neoplasmele colice
ocluzive cu leziuni perforative ale colonului suprajacent
destins;
5. Tratamentul cancerului colic ocluziv este multimodal,
tratamentul chirurgical fiind secvența terapeutică cea mai
importantă;
31

6. Perforația diastatică survenită proximal unui cancer de
colon ocluziv se asociază cu o morbiditate și mortalitate
perioperatorie crescută;
7. Prognosticul pacienților cu cancer colonic este în general
rezervat, mai ales în cazul prezentării și tratării în urgență a
acestei patologii, datorită pe de o parte, specificului
organului – conținut septic, vascularizației, structură iar pe
de altă parte, categoriei de bolnavi cu acestă suferință –
vârstnici, tarați, imunodeprimați;
8. Pacienții cu perforație colică diastatică au un prognostic
mai prost decât cei cu perforație la nivelul tumorii;
9. În medicină, folosirea instrumentelor pentru evaluarea
calităţii vieţii pacienţilor permite specialiştilor să aleagă
între diferite tratamente alternative, să informeze pacienţii
asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri şi să
monitorizeze eficacitatea tratamentelor din punctul de
vedere al pacientului. Mai mult, ţinând seama de rezultatele
obţinute, se pot proiecta pachete de îngrijiri medicale
eficace şi eficiente;
10. Deoarece boala canceroasă se însoțește și de o suferință
psihoafectivă ce provoacă un dezechilibru major în sfera
emoțională a respectivei persoane, o combinație între
tratamentul oncologic standard ( chirurgie, chimioterapie,
radioterapie, imunologie etc.) și cel suportiv –
psihoterapeutic, oferă cele mai mari șanse de menținere a
calității vieții pacientului;
11. Evaluarea stării de sănătate și a calității vieții este utilă
pentru abordarea unei conduite corespunzătoare de
comunicare cu pacientul și familia acestuia;
32

12. Impactul nefast, major al cancerului asupra calității vieții
poate fi controlat prin două direcții de acțiune : profilaxia
eficientă și reabilitarea complexă a bolnavilor cu tumori
maligne;
13. Ameliorarea calității vieții bolnavilor neoplazici reprezintă
un sistem de acțiune complex care implică o abordare
multidisciplinară, integrată și coerentă;
33