1 SCHIZOFRENIA Schizofrenia este o boală psihică severă, cu ...

SCHIZOFRENIA
Schizofrenia este o boală psihică severă, cu evoluţie cronică, determinând în consecinţă o
afectare majoră a funcţionării cu importante costuri sociale şi individuale. Schizofrenia afectează
1% din populaţie, în toată lumea, cauza biologică a acestei boli rămânând insuficient clarificată.
Este o boală complexă, cu o componentă genetică importantă, caracterizată clinic printr-un
sindrom heterogen, care include delir, halucinaţii şi afectare cognitivă. Semnele şi simptomele au
la bază în principal disfuncţia circuitelor neuronale, care rezultă din interacţiunea dintre
vulnerabilitatea genetică şi factorii de mediu.
Deşi înţelegerea patogeniei rămâne limitată, în ultimele decenii s-au adus numeroase
dovezi în favoarea faptului că schizofrenia este o tulburare cu un substrat cerebral obiectivabil.
Ea se caracterizează prin modificări subtile, dar semnificative ale substanţei cenuşii în general,
care vizează totuşi, în special, cortexul prefrontal, fapt dovedit de studiile anatomopatologice şi
imagistice.
S-au făcut progrese importante în tratamentul schizofreniei, iar agenţii antipsihotici au
avut un rol central, contribuind la reducerea severităţii simptomelor psihotice. Există suficiente
date care arată că tratamentul medicamentos, deşi îşi dovedeşte eficienţa, nu ameliorează unele
dintre simptomele importante ale bolii.
1. EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia schizofreniei, în sens larg, include numeroase direcţii de cercetare:
prevalenţa, incidenţa, istoria naturală a bolii cu factorii de risc şi de protecţie referitori la debut,
remisiunea şi recăderea; urmărirea longitudinală a populaţiilor cu risc înalt de schizofrenie,
inclusiv copii ai părinţilor cu schizofrenie sau rude ale unui subiect cu schizofrenie; aspecte de
genetică, inclusiv studiile gemenilor, familiilor, de asociaţie şi de linkage în loturile
reprezentative.
PREVALENŢA
Prevalenţa corespunde numărului de cazuri observate la 1000 de persoane din populaţia
ţintă la un moment dat sau pe o perioadă definită, cel mai frecvent însă de-a lungul vieţii.
Prevalenţa schizofreniei este estimată, în medie, la 0,2 –1% de indivizi din populaţia generală,
peste tot în lume, însă cifrele observate pot să varieze în funcţie de criteriile diagnostice utilizate
sau populaţia studiată.
INCIDENŢA
Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi apărute la 1000 de persoane vizate într-o
perioadă determinată de timp, de obicei un an. Prevalenţa este proporţională cu incidenţa şi
durata. Într-o tulburare cronică precum schizofrenia, o prevalenţă constantă este menţinută prin
durata îndelungată a bolii, în ciuda unei incidenţe relativ scăzute.
Incidenţa administrativă (prima internare) nu poate garanta evaluări valide ale incidenţei
reale. O mai bună estimare este oferită de rata primului contact, adică momentul în care orice
serviciu psihiatric sau de medicină generală este contactat, pentru prima dată, de persoane
simptomatice. Majoritatea primelor contacte sunt ambulatorii şi pot precede prima internare cu
1

luni de zile. Aceşti subiecţi pot fi depistaţi prin intermediul registrelor de cazuri. Astfel, incidenţa
în funcţie de prima internare sau de primul contact variază între 0,17-0,54 ‰ pe an.
RISCUL MORBID
Riscul morbid constă în probabilitatea, de obicei exprimată în procente, ca un individ
născut într-o anume populaţie să dezvolte o boală, dacă supravieţuieşte de-a lungul întregii
perioade de risc specifice bolii respective. În cazul schizofreniei perioada de risc este cuprinsă
între 15 şi 44 de ani, sau chiar 15 şi 54 de ani. Majoritatea studiilor au oferit estimări ale riscului
morbid între 0,5-1,6% şi se poate aproxima că riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%.
MORTALITATEA
Mortalitatea ridicată, la pacienţii cu schizofrenie, este un fenomen bine documentat şi
deşi există anumite diferenţe între populaţii, acest risc este universal. Mortalitatea la persoanele
cu schizofrenie atinge valori de 1,6 ori mai mari decât în populaţia generală, pentru acelaşi sex şi
acelaşi nivel de vârstă. De asemenea, riscul de moarte prin suicid poate atinge valori de nouă ori
mai ridicate.
SEXUL
Schizofrenia apare cu aproximativ 3-5 ani mai devreme la bărbaţi. Această diferenţă
persistă independent de sistemul diagnostic utilizat şi este regăsită în numeroase culturi, inclusiv
ne-occidentale şi pare a fi specific schizofreniei.
Vârsta medie de debut este de aproximativ 25 de ani pentru bărbaţi (21-27 ani) şi 30 de
ani pentru femei (25-35 ani). Este puţin probabil deci, ca aceste variaţii să fie determinate
exclusiv de factori socioculturali sau să fie legate de probleme de evaluare propriu-zisă.
Diferenţele constatate nu se pot explica doar printr-o mai bună toleranţă faţă de patologie sau o
mai redusă presiune a anturajului în ceea ce priveşte tratamentul sau spitalizarea, atunci când este
vorba de o persoană de sex feminin. Totuşi, datele recente şi analiza extensivă a mai multor
studii, par să arate că incidenţa schizofreniei este mai mare la bărbaţi, cu un raport de 1,4 la 1.
Durata de la apariţia simptomatologiei până la prima spitalizare pare să fie egală, indiferent de
sex .
Diferenţe între bărbaţii şi femeile cu schizofrenie s-au înregistrat şi în privinţa: adaptării
premorbide, simptomatologiei, evoluţiei, prognosticului, particularităţilor neurobiologice, în
special a anomaliilor structurale cerebrale. Majoritatea studiilor sugerează următoarele concluzii
privind schizofrenia la pacienţii de sex masculin: o mai slabă adaptare premorbidă, un debut mai
precoce, mai multe simptome negative şi tulburări cognitive, o evoluţie mai severă (un procent
mai mic de remisiuni, mai multe spitalizări, durată mai lungă a spitalizării), prognostic mai
sumbru (rata mai mică de supravieţuire în comunitate), un rezultat terapeutic mai slab, mai multe
anomalii cerebrale.
VÂRSTA
Riscul debutului schizofreniei se extinde în afara limitei arbitrare de 45 ani stabilită într-o
ediţie timpurie a clasificării americane şi de asemenea, dincolo de definiţia la fel de arbitrară de
2

54 sau 59, care a fost adoptată în diferite studii epidemiologice. Mai degrabă, fiecare stadiu de
dezvoltare şi înaintarea în vârstă îşi pun amprenta asupra simptomatologiei clinice, rezultând în
predominanţa simptomelor psihotice nespecifice în grupul de vârstă 15-24 ani, a delirului de
referinţă şi simptomelor afective la 25-34 ani, a delirului de persecuţie şi simptomelor negative la
35-59 ani . Vârsta apariţiei schizofreniei depinde şi de forma clinică, astfel formele
dezorganizate (hebefrenia) sau nediferenţiate debutează mai devreme decât formele paranoide.
FACTORI DE RISC
Au fost propuse numeroase variabile ca factori de risc, dar nu s-a ajuns la o concluzie
unitară. Numeroase studii relevă impactul complicaţiilor obstetricale în etiologia schizofreniei,
dar există şi rezultate negative, astfel încât rolul acestora pare să fie modest. Pare mai probabil ca
anumite complicaţii obstetricale să fie legate de unele caracteristici ale schizofreniei: debut
timpuriu, simptome negative, sex masculin. Hipoxia prenatală, greutatea redusă la naştere şi
expunerea prenatală la virusul gripal par a fi candidaţii cei mai importanţi. Este posibil ca factorii
care îşi exercită impactul între concepţie şi naştere să nu fie cauze nici necesare şi nici suficiente
pentru apariţia schizofreniei, dar în anumite cazuri să constituie evenimente cheie într-o suită
complexă, în care intervin multipli factori de risc.
2. ANATOMOPATOLOGIE, IMAGISTICĂ STRUCTURALĂ ŞI FUNCŢIONALĂ
Principalele modificări morfologice la pacienţii cu schizofrenie, constau în: lărgirea
ventriculară şi lărgirea şanţurilor corticale, modificări la nivelul sistemului limbic (reducerea
volumului, anomalii ale arhitecturii celulare), la nivelul talamusului (reducerea volumului,
pierderi celulare), modificări ale arhitecturii celulare în zonele frontale şi temporale şi absenţa
asimetriei structurale normale în anumite regiuni corticale. Cel mai frecvent se descriu alterări
structurale la nivelul sistemului limbic, în special hipocamp şi parahipocamp. Studiile asupra
modificărilor morfologice la nivelul ganglionilor bazali au condus la rezultate variabile şi uneori
divergente. Modificările de la nivelul cortexului sunt evidenţiate mai degrabă prin intermediul
imagisticii. Studiile anatomopatologice au raportat anomalii neuronale la nivelul ariilor frontale
şi temporale.
Majoritatea studiilor demonstrează că pacienţii cu schizofrenie prezintă anomalii
cerebrale subtile, statice, neprogresive. Aceste anomalii s-ar datora tulburării dezvoltării
prenatale. Dovezile anatomice în favoarea teoriei neurodezvoltării sunt: lipsa gliozei în regiunile
cerebrale afectate, cum ar fi sistemul limbic şi talamusul; anomaliile de poziţionare a celulelor
(anomalii citoarhitecturale) în ariile corticale frontale, temporale, limbice; lateralizarea corticală
anormală; absenţa progresiei lărgirii ventriculilor (în cele mai multe studii).
Studiile postmortem la pacienţii cu schizofrenie, indică sistemul limbic ca fiind
localizarea principală a procesului patologic. Au fost obţinute rezultate echivoce privind
modificările la nivelul ganglionilor bazali, cortexului, talamusului, corpului calos şi structurilor
de transmitere de la nivelul trunchiului cerebral. Parametrii globali sugerează mai degrabă o
patologie localizată.
Studiile de tomografie computerizată, au condus la progrese considerabile în cercetarea
anomaliilor cerebrale la pacienţii cu schizofrenie. Trecerea în revistă a principalelor studii
imagistice realizate la pacienţii cu schizofrenie evidenţiază că un număr important dintre acestea
indică lărgirea ventriculilor laterali, a celui de-al treilea ventricul şi a şanţurilor corticale. De
3

emarcat faptul că lărgirea ventriculară nu este specifică schizofreniei, putând apare şi în cadrul
altor patologii: anorexie, demenţă, boală Parkinson, deficienţe nutriţionale, intoxicaţii etc.
Diminuarea volumelor ţesutului cerebral, observată la pacienţii cu schizofrenie se datorează
deficitelor de volum ale substanţei cenuşii, mai importante în regiunile frontale şi în special
temporale, în comparaţie cu ariile parietale şi occipital. Studiile imagistice evidenţiază, asemeni
celor anatomopatologice, absenţa unei asimetrii cerebrale normale, rezultate care sprijină ipoteza
tulburării lateralizării cerebrale în stadiile timpurii de dezvoltare a creierului.
Imagistica funcţională oferă dovezi ale tulburării funcţiei cerebrale în special la nivelul
cortexului de asociaţie al lobilor frontali şi temporali. Anumite anomalii ale activităţii cerebrale
par a fi asociate cu diferite tipuri de simptome. Cea mai invocată asociere este cea dintre
hipoactivitatea frontală şi simptomatologia negativă. Hipofrontalitatea latentă poate fi evidenţiată
prin aplicarea unor teste care implică zona cortexului frontal. Schizofrenia nu pare să fie
caracterizată printr-o reducere focală a activităţii cerebrale, ci prin alterări complexe în activarea
reciprocă dintre diferite arii conectate ale cortexului cerebral. Majoritatea dovezilor indică faptul
că tulburarea funcţiei cerebrale este difuză, fiind implicate, în special, cortexul asociativ al
lobilor frontali, temporali şi parietali şi nucleii subcorticali conectaţi.
3. MARKERI BIOLOGICI
Metodele electrofiziologice nu oferă date care să poată fi considerate patognomonice în
schizofrenie.
Potenţialele evocate (PE) reprezintă răspunsul celulelor nervoase la stimuli senzoriali
(vizuali, auditivi, tactili) sau cognitivi. Măsurarea PE a evidenţiat anomalii importante la
pacienţii cu schizofrenie şi deşi acestea nu au un grad înalt de specificitate, deschid noi căi de
cercetare. Cele mai studiate PE au fost : P50, P300 şi N400. Reducerea amplitudinii undelor
P300 auditive şi vizuale a putut fi corelată cu simptomele negative, iar accentuarea undelor P300
auditive, cu simptomele pozitive. Se consideră că modificările constatate reflectă perturbarea
atenţiei şi a prelucrării informaţiei..
Anomaliile mişcărilor de urmărire oculară lentă (Smooth Pursuit Eye Movements,
SPEM) au fost investigate extensiv datorită faptului că se află în principal sub control genetic şi
constituie un marker biologic care ar putea defini o vulnerabilitate la schizofrenie şi la tulburările
de spectru. Anomaliile apar la 50 până la 80% dintre pacienţii cu schizofrenie, în comparaţie cu
mai puţin de 10% dintre subiecţii normali.
Studiile asupra activităţii electrodermale au arătat că 40-50% dintre pacienţii cu
schizofrenie prezintă anomalii, faţă de 5-10% dintre subiecţii lotului martor.
4. AFECTAREA FUNCŢIILOR COGNITIVE
Afectarea cognitivă este considerată un element de bază al schizofreniei. Se evidenţiază
faptul că pacienţii cu schizofrenie prezintă o afectare semnificativă a atenţiei, memoriei şi
funcţiilor de execuţie, tablou clinic care corespunde, din punct de vedere anatomic, regiunilor
cerebrale fronto-medio-temporale. Fiind o trăsătură esenţială a bolii, tulburările cognitive nu sunt
considerate a fi rezultatelor simptomelor sau al tratamentului antipsihotic, deşi ele pot fi
influenţate de acestea. Deficitele nu sunt prezente doar la un subgrup de pacienţi, ci sunt
răspândite în grade variate în rândul întregii populaţii de pacienţi. Aceste deficite se consideră a
fi într-o mare măsură independente de starea clinică a pacientului, sunt prezente înainte de
4

apariţia simptomatologiei şi reflectă o deteriorare a performanţelor de la un nivel mai înalt,
urmată de o stabilizare. Afectarea cognitivă poate fi întâlnită, în forme atenuate, şi la rudele
sănătoase, de gradul întâi, ale pacienţilor cu schizofrenie. Întrucât deficitele cognitive pot fi
responsabile de o parte din problemele sociale ale pacienţilor, ele trebuie considerate ca
simptome ţintă pentru diferitele intervenţii farmacologice şi psihosociale, precum şi pentru
modalităţile de reintegrare.
5. MECANISME NEUROCHIMICE
Dintre multiplele ipoteze referitoare la biochimia schizofreniei, majoritatea investigaţiilor
şi-au propus să demonstreze o asociere între schizofrenie şi perturbări ale mecanismelor
monoaminelor, cele ale neurotransmiţătorilor aminoacizi şi cele ale neuropeptidelor. Este unanim
acceptat faptul că monoaminele au un rol important în schizofrenie. Astfel, au fost propuse
diverse ipoteze privind implicarea dopaminei (DA), noradrenalinei (NA) şi serotoninei (5hidroxitriptamina,
5-HT), precum şi a enzimei comune de degradare, monoaminoxidaza (MAO).
Teoria dopaminergică ocupă un loc important, dar continuă să ridice numeroase semne de
întrebare. Ipoteza se bazează aproape în totalitate pe dovezi farmacologice indirecte, iar
tulburarea funcţiei dopaminergice în schizofrenie, deşi se sprijină pe rezultatele pozitive a
numeroase studii, nu este întotdeauna confirmată.
La nivel cerebral se cunosc patru căi neuronale dopaminergice care pot explica, în parte,
atât efectele terapeutice ale neurolepticelor cât şi unele dintre efectele adverse ale acestora.
Acestea sunt:
1) calea dopaminergică nigro-striată - de la substanţa neagră la ganglionii bazali (nucleul
caudat, putamen, globus pallidus), care pare implicată în controlul mişcărilor. Această cale nu
este afectată în schizofrenia netratată, dar ca urmare a tratamentului cu neuroleptice apare la
acest nivel o inhibare a transmisiei dopaminergice care conduce la apariţia efectelor
extrapiramidale secundare medicaţiei.
2) calea dopaminergică mezolimbică - de la aria tegmentului ventral la nucleul acumbens,
parte a sistemului limbic, considerată a fi implicată în producerea simptomelor pozitive din
schizofrenie, datorită unei hiperactivităţi dopaminergice la acest nivel.
3) calea dopaminergică mezocorticală - de la aria tegmentală ventrală la ariile corticale
frontale în special, dar şi la alte arii corticale, care pare să fie implicată în producerea
simptomelor negative prin intermediul unei hipoactivităţi dopaminergice la acest nivel.
4) calea dopaminergică tubero-infundibulară - de la hipotalamus la glanda pituitară
anterioară, care controlează secreţia de prolactină (dopamina inhibă secreţia de prolactină). Ca
urmare a medicaţiei neuroleptice care produce blocarea receptorilor dopaminergici, secreţia de
prolactină poate fi crescută.
Ipoteza dopaminergică, în forma sa clasică, postula că la nivel subcortical există un exces
de dopamină, care împreună cu o hiperstimulare a receptorilor D2 este asociată cu apariţia
simptomelor pozitive din schizofrenie. Această ipoteză iniţială a fost completată ulterior, în anii
'90, cu sugestia că deficitul de dopamină împreună cu o hipostimulare a receptorilor
dopaminergici D1 de la nivelul cortexului prefrontal, au ca rezultat apariţia simptomelor negative
şi a deficitelor cognitive din schizofrenie. Extinderea teoriei propune că ambele tipuri de
anomalii dopaminergice derivă din alterarea conectivităţii sinaptice la nivelul cortexului
prefrontal, alterarea fiind mediată de o hipofuncţie a receptorilor glutamatului de tip NMDA (Nmetil-D-aspartat).
5

În concluzie, sistemul dopaminergic joacă un rol important în schizofrenie, dar ipoteza
unei simple activităţi hiperdopaminergice nu este suficientă în lumina cunoştinţelor actuale. Deşi
există numeroase dovezi circumstanţiale care sugerează anomalii ale funcţiei dopaminergice în
schizofrenie, la nivel presinaptic datele nu aduc argumente decisive în favoarea unei
hiperactivităţi, iar la nivel postsinaptic informaţiile privind densitatea receptorilor nu pot fi
interpretate într-o manieră univocă.
Ipoteza serotoninergică a schizofreniei a fost elaborată înaintea celei dopaminergice, însă
nu a beneficiat de aceeaşi atenţie. Ipoteza unei disfuncţii noradrenergice în schizofrenie a fost
evocată relativ mai recent, ţinând cont de rolul dopaminei în sinteza noradrenalinei şi de
interacţiunile dintre cele două sisteme.
Teoria dopaminergică este actualmente completată cu sugestia că ambele tipuri de
anomalii dopaminergice din schizofrenie (excesul dopaminergic subcortical şi deficitul
dopaminergic prefrontal) derivă din alterarea activităţii sinaptice, în special la nivelul cortexului
prefrontal, această alterare fiind mediată de o hipofuncţie a receptorilor glutamatului de tip
NMDA. Multe dintre simptomele schizofreniei pot fi explicate de hipofuncţia sistemului
glutamatergic, în special a receptorului NMDA, în combinaţie cu un dezechilibru dintre
receptorii D1 şi D2. Astfel, ipoteza iniţială a unei simple disfuncţii dopaminergice şi-a arătat
limitele lăsând loc modelelor integrative care implică interacţiunea sistemului dopaminei cu alţi
neurotransmiţători —serotonina, glutamatul, noradrenalina, GABA, neuropeptidele.
6. PRINCIPALELE SIMPTOME ÎNTÂLNITE ÎN SCHIZOFRENIE
Schizofrenia include un număr de fenomene mentale şi comportamentale care constituie
un sindrom clinic, simptomele principale referindu-se la o serie de disfuncţii cognitive şi
emoţionale. Sunt astfel afectate: percepţia, gândirea, limbajul şi comunicarea, controlul
comportamentului, afectul, atenţia, voinţa. Nu se descrie un simptom patognomonic pentru
schizofrenie. Diagnosticul presupune existenţa unui ansamblu de semne şi simptome asociate
unei deteriorări funcţionale sociale sau profesionale. Istoricul pacientului este esenţial pentru
stabilirea corectă a diagnosticului, nefiind suficientă o simplă examinare a statusului mental
actual. De asemenea, trebuie să se ţină cont şi de faptul că simptomele unui pacient se modifică
de-a lungul timpului. Un alt aspect important, care trebuie luat în consideraţie, la evaluarea
pacientului, este cel al nivelului educaţional, intelectual şi cultural al acestuia.
Halucinaţiile sunt definite ca fiind percepţii false, în absenţa unui stimul extern real. Ele
trebuiesc diferenţiate de iluzii, în care un stimul real extern este perceput sau interpretat greşit.
Halucinaţiile din schizofrenie pot implica mai multe domenii senzoriale şi nici un tip de
halucinaţii nu este specific acestei boli. Cele mai frecvente sunt halucinaţiile auditive.
Halucinaţiile vizuale au o frecvenţă mai mică, fiind urmate de cele tactile. Halucinaţiile olfactive
sau gustative sunt mult mai rar întâlnite. În schimb, halucinaţiile cenestezice, adică falsele
percepţii în ceea ce priveşte funcţionarea anormală a organelor interne sunt adeseori descrise de
către pacienţii cu schizofrenie.
Tulburările de gândire pot fi împărţite în două categorii: tulburări de conţinut ale
gândirii şi tulburări de formă ale gândirii. Tulburările de conţinut ale gândirii se referă la
ideile şi concepţiile pacientului şi interpretările lui despre stimulii primiţi. Cele mai frecvente
sunt ideile delirante. Ideea delirantă este convingerea falsă, susţinută ferm, în ciuda tuturor
dovezilor care sugerează contrariul. Această convingere nu face parte din cultura normală a
pacientului, domină şi interferă cu activitatea şi comportamentul subiectului. Ele pot fi clasificate
6

în funcţie de conţinut: de persecuţie, de urmărire, de referinţă, de grandoare, de control, de
gelozie, de filiaţie, somatice, erotomanice etc. Pot fi congruente cu dispoziţia (conţinutul
delirului este apropiat dispoziţiei pacientului) sau incongruente cu dispoziţia (conţinutul delirului
nu este în concordanţă cu dispoziţia pacientului). Pot fi sistematizate (atunci când există o temă
centrală a delirului) sau nesistematizate (atunci când nu există o temă centrală).
În criteriile de diagnostic DSM-IV-TR (Manualul diagnostic şi statistic al tulburărilor
mentale, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition revised) se face
referire la ideile delirante bizare, care atunci când sunt prezente sunt suficiente pentru a îndeplini
criteriul A al schizofreniei. Ideile delirante bizare sunt cele care nu pot fi plauzibile, în mod
evident, care nu îşi au originea în situaţiile reale de viaţă şi deci nu pot avea o explicaţie reală.
Sunt considerate a fi bizare şi fenomenele de tipul: furtul şi inserţia gândurilor sau fenomenele de
control din exterior.
Tulburările de formă ale gândirii pot fi împărţite în două subcategorii: tulburările
procesului intrinsec al gândirii şi tulburările de formă exprimate prin limbaj. Ele sunt observate
în special în limbajul şi scrisul pacienţilor. Tulburările intrinseci ale procesului gândirii cuprind
gândirea concretă, slăbirea asociaţiilor etc. Tulburările de limbaj se referă la modul în care ideile
sunt formulate şi exprimate şi cuprind: tangenţialitatea (răspunde pe lângă subiect),
circumstanţialitatea (vorbeşte mult însă discursul conţine puţine idei), incoerenţa, neologismele
(inventează cuvinte), fuga de idei, ecolalia (repetă cuvintele interlocutorului), “salata de
cuvinte”, mutismul.
Comportamentul dezorganizat se poate manifesta într-o varietate de moduri. Pacienţii
cu schizofrenie pot fi agitaţi şi pot avea un control foarte scăzut al impulsurilor, ajungând destul
de frecvent la acte de violenţă. Riscul de suicid este cea mai importantă urgenţă. Aproximativ
30% dintre pacienţii cu schizofrenie fac o tentativă de suicid, iar între 4 şi 10% dintre ei se
sinucid. Probabil cel mai important factor este depresia, care este insuficient diagnosticată şi
tratată. Alţi factori de risc pentru suicid sunt: halucinaţiile auditive imperative, conştientizarea
bolii de către pacient, sexul masculin, vârsta tânără, izolarea socială, tentativele anterioare de
suicid.
Comportamentele motorii catatonice se referă la o perturbare psihomotorie marcată,
fiind întâlnite mai ales în tipul de schizofrenie catatonică. Ele pot varia de la imobilitate motorie
(catalepsie, flexibilitate ceroasă, stupor) la activitate motorie excesivă şi de la negativism extrem
la sugestibilitate. Pot fi de asemenea întâlnite: mutism, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie
sau ecopraxie. Simptomele negative pot apare la 5 până la 10% dintre pacienţii cu schizofrenie.
Simptomele negative cele mai frecvent întâlnite, incluse şi în definiţia DSM-IV-TR, sunt
aplatizarea afectivă, alogia (sărăcirea gândirii) şi avoliţia (incapacitate de a iniţia şi de a persista
în activităţi orientate spre un scop). Alte simptome negative care pot apare sunt: anhedonia,
izolarea socială, apatia, deficitele de atenţie. Simptomele negative pot fi primare, reprezentând
trăsături elementare ale schizofreniei sau pot fi secundare simptomelor psihotice, unui sindrom
depresiv asociat sau efectelor adverse ale medicaţiei. Frecvenţa lor este mai mare la formele
cronice de schizofrenie şi sunt asociate cu un prognostic mai prost, un răspuns mai scăzut la
tratament şi cu deficite cognitive mai importante.
Tulburările afective includ dispoziţia, afectele, emoţiile şi sunt profund perturbate la
pacientul cu schizofrenie. Se întâlneşte adesea o neconcordanţă între afect şi gândire sau
comportament. Afectele pot fi diminuate, şterse, fenomen descris prin termenul de atimie
(scăderea până la dispariţie a afectivităţii) sau se poate întâlni tocire afectivă, indiferenţă
afectivă. Pot coexista două sentimente sau emoţii contrare (ambivalenţa afectivă) sau acestea pot
7

fi inadecvate (paratimie). Tocirea afectivă este destul de frecventă la pacienţii cu schizofrenie,
putându-se evidenţia prin manifestări ca: hipomimie (reducere a mimicii), diminuarea mişcărilor
spontane şi sărăcia gesturilor, contact vizual scăzut, lipsa inflexiunilor vocale etc. Inadecvarea
afectivă sau paratimia se referă la exprimarea unei emoţii considerată inadecvată situaţiei.
Pacientul poate povesti, de exemplu, o situaţie tristă, manifestând o stare de euforie.
Ambivalenţa afectivă poate evolua către o inversiune afectivă, respectiv către transformarea
sentimentelor în opusul lor, manifestată mai frecvent faţă de părinţi. Anhedonia sau pierderea
plăcerii este considerată un simptom important al schizofreniei. Se poate evidenţia atât o
anhedonie fizică (pierderea plăcerii de a mânca, de a bea, de a admira un peisaj, de a asculta
muzică), cât şi una socială (de relaţionare).
Deficitele cognitive au ocupat un rol central încă de la descrierile iniţiale ale lui
Kraepelin şi Bleuler. Principalele deficite cognitive se înregistrează la nivelul atenţiei, memoriei
de lucru, proceselor de învăţare vizuală sau verbală, rezolvării sau înţelegerii problemelor,
fluidităţii verbale cu utilizarea limbajului bizar sau utilizarea neologismelor etc.
Depersonalizarea şi derealizarea sunt fenomene frecvente în schizofrenie, mai ales la
debut. Depersonalizarea poate fi trăită permanent sau intermitent. Ea constă în alterarea
percepţiei propriei persoane, uneori într-o asemenea măsură încât sensul realităţii corporale şi
psihice sunt pierdute. Descrierile pacienţilor sunt extrem de variabile. Corpul pare străin, diferit,
detaşat, transformat, ca al unui robot. Acest sindrom poate fi însoţit de o mare anxietate,
manifestări hipocondriace de intensitate delirantă, preocupări dismorfofobice legate de aspectul
corporal. Depersonalizarea este frecvent însoţită de o stare de derealizare, în care percepţia
mediului este modificată, iar lumea pare ireală, îndepărtată, ca într-un vis.
Pe parcursul evoluţiei schizofreniei, primele care apar sunt simptomele şi semnele
premorbide. Tabloul frecvent, dar care nu este prezent în mod obligatoriu, este cel de
personalitate premorbidă schizoidă sau schizotipală. Aceste personalităţi se caracterizează prin
pasivitate şi lipsă de comunicare. De obicei au puţini prieteni, evită sexul opus, nu participă la
activităţi de grup (petreceri, dans, sporturi de echipă), preferă să se uite la televizor, să se joace la
calculator sau să asculte muzică în detrimentul activităţilor sociale.
Semnele şi simptomele premorbide apar înainte ca boala să se declanşeze. Odată
declanşată, între faza premorbidă şi debutul clar al simptomelor psihotice, apar semnele şi
simptomele prodromale. Acestea sunt de obicei recunoscute retrospectiv, abia după ce a fost
pus diagnosticul de schizofrenie. Deşi prima spitalizare consemnează diagnosticul de
schizofrenie, adesea semnele şi simptomele bolii sunt prezente cu mult înainte (luni sau chiar
ani). Ele pot consta în diverse acuze somatice (cefalee, dureri musculare, fatigabilitate, tulburări
digestive etc), anxietate, iritabilitate, dispoziţie depresivă, deficite cognitive, izolare socială,
tulburări de atenţie, tulburări de somn etc. Familia şi prietenii descriu pacientul ca fiind schimbat
(“nu mai este aceeaşi persoană”). Individul nu mai are acelaşi randament în activităţile zilnice,
pare detaşat de ceea ce se întâmplă în jur. În schimb, poate deveni interesat şi aderent faţă de idei
abstracte, filosofice, religioase, ocultism.
În concluzie, debutul bolii poate fi acut, cu un comportament serios perturbat sau insidios
cu o dezvoltare treptată a ideilor şi a comportamentului bizar. Se pare că există o perioadă de 1-2
ani între debutul simptomelor şi instaurarea tratamentului adecvat, definită ca durata netratată a
psihozei. Această perioadă se pare că este mai mare la bărbaţi decât la femei. Urmează faza
acută, apoi faza de recuperare şi faza de stabilizare. În faza acută sunt prezente în special
simptomele pozitive floride: halucinaţiile, ideile delirante, gândirea dezorganizată etc. Faza de
recuperare se referă la perioada de 6-18 luni care urmează fazei acute, urmată de faza de
8

stabilizare unde atât simptomele pozitive cât şi cele negative, dacă mai sunt prezente, au o
intensitate mult mai redusă.
7. CRITERIILE DIAGNOSTICE
Diagnosticul se pune, actualmente, conform clasificărilor Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii : ICD-10 (The International Classification of Diseases, 1992) şi a celei a Asociaţiei
Americane de Psihiatrie: DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
2000), care sunt în mare parte similare.
În DSM-IV-TR, ca şi în ICD-10 diagnosticul schizofreniei se bazează pe prezenţa
simptomelor caracteristice, o durată minimă a acestor simptome, o durată minimă a tulburării,
prezenţa afectării funcţionării sociale şi ocupaţionale, precum şi pe excluderea tulburărilor de
dispoziţie, tulburării schizoafective, a altor tulburări psihotice, afecţiuni somatice, tulburări
induse de substanţe şi tulburări pervasive de dezvoltare.
Simptome caracteristice cuprind două sau mai multe dintre următoarele simptome,
fiecare fiind prezent o durată semnificativă de timp în cursul unei perioade de o lună (sau mai
puţin dacă sunt tratate cu succes):
1.idei delirante
2.halucinaţii
3.limbaj dezorganizat (slăbirea asociaţiilor sau incoerenţă)
4.comportament catatonic sau dezorganizat
5.simptome negative (aplatizare afectivă, alogie sau avoliţie)
Notă: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dacă ideile delirante sunt bizare
sau halucinaţiile constau într-o voce care comentează continuu comportamentul sau gândurile
persoanei, ori constau în două sau mai multe voci care conversează între ele.
În DSM-IV-TR se pune accent pe funcţionarea persoanei afectate. Astfel, la diagnosticul
schizofreniei contribuie disfuncţia socială sau ocupaţională marcată, pentru o perioadă
semnificativă de timp de la debutul tulburării. Disfuncţia trebuie să fie prezentă în cel puţin una
din ariile importante cum ar fi: profesia, relaţiile interpersonale sau igiena personală. Drept
criteriu de durată, DSM-IV-TR impune persistenţa simptomelor de boală timp de minimum şase
luni. Cele şase luni pot include perioade în care sunt prezente doar simptome negative sau
simptome mai puţin severe. Astfel de perioade sunt considerate ca prodromale sau reziduale,
după cum preced sau urmează perioada de o lună de simptome caracteristice, adică faza activă.
ICD-10 ia în considerare faza activă, care trebuie sa aibă durata de o lună.
SUBTIPURILE DE SCHIZOFRENIE
DSM-IV-TR împarte schizofrenia în mai multe subtipuri în funcţie de simptomatologia
predominantă prezentă: tipul paranoid, tipul dezorganizat, tipul catatonic, tipul nediferenţiat şi
tipul rezidual. ICD-10 stabileşte nouă subtipuri: schizofrenia paranoidă, hebefrenică, catatonică,
nediferenţiată, depresia post schizofrenie, schizofrenia reziduală, schizofrenia simplă, alte forme
de schizofrenie şi schizofrenia nespecificată, fiecare cu opt posibilităţi de clasificare, de la forma
continuă la remisiunea completă. Subtipurile de schizofrenie definesc boala la un anumit
moment de timp şi de aceea ele pot varia pe parcursul evoluţiei bolii unui pacient.
9

Schizofrenia paranoidă
Schizofrenia paranoidă este cel mai frecvent tip de schizofrenie în cele mai multe zone
ale lumii. Tabloul clinic este dominat de un delir relativ stabil, acompaniat de obicei de
halucinaţii, în special auditive. Prognosticul formei paranoide este mai favorabil decât al altor
tipuri de schizofrenie.
Pentru diagnosticarea schizofreniei paranoide sunt necesare criteriile generale ale
schizofreniei, halucinaţiile şi ideaţia delirantă trebuie să fie proeminente, iar tocirea afectivă,
inadecvarea afectivă, simptomele catatonice sau incoerenţa nu trebuie să domine tabloul clinic,
deşi pot fi prezente într-o mai mică măsură.
Evoluţia schizofreniei paranoide poate fi episodică, cu remisiuni parţiale sau complete,
sau cronică. În cazul în care este cronică, simptomatologia floridă persistă ani de zile. Debutul
acestui tip de schizofrenie are loc mai târziu decât în cazul hebefreniei sau catatoniei.
Schizofrenia hebefrenică (ICD-10) sau dezorganizată (DSM-IV-TR)
Schizofrenia hebefrenică îşi datorează numele debutului precoce, de obicei între 15 şi 25
de ani, hebe în limba greacă însemnând tinereţe. Pe prim plan se află dezorganizarea, retragerea
şi tendinţa la izolare. Aceasta este forma cea mai destructurantă, cu o atingere masivă a funcţiilor
cognitive şi o prăbuşire rapidă a adaptării sociale rapidă.
Pentru diagnostic, este necesară prezenţa criteriilor generale pentru schizofrenie şi a
tocirii sau superficializării afectivităţii sau respectiv a inadecvării afective. De asemenea trebuie
să fie prezent şi un comportament lipsit de scop sau dezorganizat sau o tulburare evidentă a
gândirii, manifestată printr-un limbaj dezorganizat sau incoerent. Halucinaţiile sau ideile
delirante nu trebuie să domine tabloul clinic, deşi pot fi prezente într-o mai mică măsură decât în
alte forme.
Schizofrenia catatonică
Schizofrenia catatonică se caracterizează printr-o stare de stupor, cu semne psihomotorii
tipice şi cu posibilitatea apariţiei unor momente de agitaţie marcată. Criteriile de diagnostic
includ: imobilitate motorie evidenţiată prin catalepsie (include flexibilitatea ceroasă) sau stupor;
activitate motorie excesivă aparent fără scop şi neinfluenţată de stimulii exteriori; negativism
extrem sau mutism; bizarerii ale mişcărilor voluntare evidenţiate prin asumarea unor posturi
inadecvate sau bizare, mişcări stereotipe, manierisme, grimase; ecolalie, ecopraxie (repetă
cuvintele sau imită gesturile interlocutorului) .
Schizofrenia nediferenţiată
Această formă include pacienţii care întrunesc criteriile de diagnostic pentru schizofrenie,
dar nu şi pe cele pentru formele catatonică, paranoidă sau dezorganizată. Este o formă de
schizofrenie în care nu se remarcă predominanţa anumitor simptome caracteristice celorlalte
subtipuri.
8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
10

O tulburare psihotică poate avea numeroase cauze medicale şi de aceea este necesară o
evaluare completă, în special la debutul simptomatologiei. Printre aceste cauze putem enumera:
neoplasmele, afecţiunile infecţioase cerebrale sau cerebro-vasculare, epilepsia, tulburările
metabolice sau endocrine, afecţiunile neurologice (demenţa Alzheimer, boala Parkinson, boala
Huntington, boala Pick), intoxicaţiile cu metale grele, bolile autoimune (lupus eritematos
sistemic) şi consumul de substanţe acut sau cronic (amfetamine, halucinogene, steroizi,
anticolinergice etc.). Pentru a putea depista astfel de cauze, clinicianul trebuie să efectueze o
anamneză şi un examen clinic complet, precum şi investigaţii de laborator de rutină sau
specifice. Investigaţiile imagistice (tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară) sau
electroencefalograma pot fi câteodată necesare în cazurile atipice, pentru a putea elimina o
patologie intracraniană.
După eliminarea unei afecţiuni somatice, se face diagnosticul diferenţial cu alte tulburări
psihotice. În tulburarea schizoafectivă există o succesiune diferită de apariţie a simptomatologiei.
Conform DSM-IV-TR, trebuie să existe un episod afectiv concomitent cu faza acută a
schizofreniei, simptomele afective să fie prezente pe o perioadă considerabilă din durata totală a
perturbării, iar ideile delirante sau halucinaţiile să fie prezente cel puţin două săptămâni în
absenţa unor simptome afective proeminente.
În tulburările afective cu elemente psihotice (tulburarea depresivă majoră sau tulburarea
afectivă bipolară), simptomele psihotice sunt prezente exclusiv în perioadele de perturbare
afectivă.
Prin definiţie, conform DSM-IV-TR, schizofrenia se diferenţiază de tulburarea psihotică
acută şi de tulburarea schizofreniformă, prin durata prezenţei simptomatologiei psihotice, de cel
mult o lună şi respectiv, între o lună şi 6 luni.
Tulburarea delirantă se diferenţiază de schizofrenie prin absenţa altor simptome
psihotice, prezenţa unui delir non-bizar, bine sistematizat şi o mai bună funcţionare socioprofesională.
În DSM-IV-TR, tulburările de personalitate din Grupa A (schizoidă, schizotipală şi
paranoidă) sunt denumite şi „tulburări de spectru” şi cuprind indivizi care pot prezenta simptome
psihotice atenuate sau la limită, uneori izolare socială, aplatizare afectivă sau anhedonie, însă cu
o intensitate mult mai mică decât la cei cu schizofrenie şi cu o funcţionare psihosocială mai
bună. De asemenea, un diagnostic diferenţial se poate face şi cu tulburarea de personalitate
borderline, care în anumite cazuri poate prezenta simptome psihotice destul de evidente. Dacă
sunt îndeplinite atât criteriile de schizofrenie cât şi pentru o tulburare de personalitate, trebuiesc
puse ambele diagnostice.
9. EVOLUŢIE
Este recunoscut faptul că debutul schizofreniei nu coincide cu momentul primului consult
psihiatric şi nici măcar cu primele simptome psihotice. Evoluţia schizofreniei poate fi împărţită
în trei faze: premorbidă, prodromală şi psihotică.
Faza premorbidă cuprinde o fază de funcţionare apropiată de normal, deşi persoana poate
prezenta în antecedente evenimente care vor contribui la apariţia ulterioară a schizofreniei, cum
ar fi complicaţii ale sarcinii şi naşterii, traume şi stresori familiali în timpul copilăriei şi
adolescenţei.
11

Faza prodromală implică o modificare faţă de funcţionarea premorbidă şi se continuă în
timp cu debutul simptomelor psihotice. Această fază prodromală poate dura numai câteva
săptămâni sau luni, dar media este între 2 şi 5 ani.
O descriere completă a evoluţiei schizofreniei trebuie să facă referire mai întâi la aceste
două faze, premorbidă şi prodromală, desfăşurate cu mult înaintea apariţiei simptomelor
psihotice evidente, mai ales dacă avem în vedere persepectiva neurodezvoltării în schizofrenie.
Importanţa deosebită a cunoaşterii acestor două faze constă în posibilitatea diagnosticării
precoce.
10. PROGNOSTIC
În mod schematic se poate descrie prognosticul schizofreniei astfel: o treime dintre
pacienţi duc o viaţă apropiată de normalitate, o treime prezintă o afectare moderată, iar ultima
treime sunt sever afectaţi de boală. Unii autori consideră că probabil jumătate dintre cei 20%-
30% care duc o viaţă apropiată de normal, nu mai prezintă alte episoade, aproximativ 20%-30%
dintre bolnavi prezintă simptome moderate, dar majoritatea de 40-60% rămân sever afectaţi de
boală. Dintre aceştia, 10%-15% rămân psihotici pe perioade lungi de timp.
Un prognostic bun este asociat cu:
• sex feminin
• coeficient de inteligenţă ridicat
• vârstă înaintată
• antecedente heredocolaterale de tulburări afective
• lipsa antecedentelor familiale de schizofrenie
• funcţionare premorbidă socială şi profesională bună
• statut de căsătorit
• suport familial şi social bun
• debut tardiv
• debut acut
• prezenţa factorilor precipitanţi
• episoade reduse ca număr si ca durată
• puţine comorbidităţi
• simptome afective şi în special depresive
• subtip paranoid şi simptome predominant pozitive (delir şi halucinaţii)
Un prognostic slab este asociat cu:
• sex masculin
• coeficient de inteligenţă scăzut
• antecedente heredocolaterale de schizofrenie
• funcţionare premorbidă socială şi profesională scăzută
• necăsătorit, divorţat sau văduv
• suport familial şi social slab
• debut precoce
• debut insidios
• absenţa factorilor precipitanţi
12

• recăderi frecvente
• fără remisiuni în ultimii trei ani
• istoric de agresivitate
• simptome şi semne neurologice
• istoric de traumatisme perinatale
• multiple comorbidităţi
• comportament retras şi izolare socială
• simptome negative (tocire afectivă, tulburări ale limbajului, tulburări ale
• voinţei)
• simptome de dezorganizare (limbaj şi comportament dezorganizat)
11. TRATAMENT FARMACOLOGIC
Schizofrenia este o boală cronică, în care episoadele de recădere psihotică alternează cu
perioadele de remisiune, care însă prezintă deficite la diverse nivele. Tratamentul acesteia
necesită o abordare complexă care să includă atât tratamentul medicamentos, cât şi intervenţii
psihosociale.
Principalele obiectivele ale tratamentului sunt:
• scăderea frecvenţei şi severităţii episoadelor de exacerbare psihotică
• menţinerea unei perioade de remisiune pe o durată cât mai lungă
• îmbunătăţirea capacităţii funcţionale şi a calităţii vieţii acestor indivizi
NEUROLEPTICELE TIPICE
Acţiunea antipsihotică a neurolepticelor clasice este explicată în principal de acţiunea lor
asupra receptorilor dopaminergici D2 de la nivelul mezolimbic şi mezocortical, deşi acţiuni
selective asupra altor tipuri de receptori sunt de asemenea importante, mai ales în apariţia
efectelor secundare specifice. Pe lângă blocada exercitată la nivelul receptorilor dopaminergici
D2, neurolepticele tipice blochează şi receptorii muscarinici M1, receptorii adrenergici alfa-1 şi
receptorii histaminici H1.
Efectele adverse ale neurolepticelor tipice sunt legate de acţiunea acestor medicamente
asupra diverşilor receptori. Astfel, blocarea receptorilor dopaminergici D2 la nivelul căii
negrostriate conduce la apariţia simptomelor extrapiramidale. Se pare că este nevoie de ocuparea
receptorilor dopaminergici D2 în proporţie de peste 80% pentru a produce aceste manifestări.
Neurolepticele tipice cu potenţă mare au o probabilitate mai mare de a produce manifestări
extrapiramidale faţă de neurolepticele tipice cu potenţă mică, dar toate neurolepticele tipice au
şanse egale în producerea diskineziei tardive.
Simptomele extrapiramidale, conform DSM-IV-TR, includ distonia acută,
parkinsonismul, akatisia, diskinezia tardivă şi sindromul neuroleptic malign.
Distonia acută poate apare de la câteva ore până la câteva zile după administrarea unui
antipsihotic convenţional cu potenţă mare. Cel mai frecvent apar spasme ale musculaturii capului
şi gâtului având ca rezultat poziţii anormale ale acestora (torticolis), spasme ale muşchilor
mandibulei (trismus) sau ale muşchilor care controlează mişcările laterale ale ochilor (crize
oculogire), protruzia limbii. Pot fi implicaţi şi muşchii laringelui cu apariţia consecutivă a
tulburărilor de deglutiţie şi respiraţie. Tratamentul acestor manifestări se face cu medicamente
anticolinergice şi miorelaxante.
13

Parkinsonismul se manifestă prin tremor, rigiditate, bradikinezie, hipersalivaţie, privire
fixă. Apare la câteva zile până la câteva săptămâni de la iniţierea tratamentului neuroleptic.
Tratamentul constă în administrarea de medicaţie anticolinergică, reducerea dozei
neurolepticului convenţional sau schimbarea lui cu unul atipic.
Akatisia constă într-o senzaţie de nelinişte manifestată în special la nivelul membrelor
inferioare, adesea cu imposibilitatea de a sta nemişcat, apărută în primele zile până la câteva
săptămâni de la începerea tratamentului neuroleptic. Tratamentul constă în reducerea dozei de
antipsihotic şi/sau administrarea de propranolol.
Efectul neurologic cronic al blocării receptorilor dopaminergici D2 la nivelul ganglionilor
bazali, constă în apariţia diskineziei tardive, caracterizată prin apariţia mişcărilor coreo-atetozice
involuntare la nivelul feţei, trunchiului şi extremităţilor.
Mai rar, pacienţii care iau medicaţie antipsihotică pot dezvolta un sindrom neuroleptic
malign (SNM). Aceştia prezintă rigiditate muscular marcată, febră, creşterea numărului de
leucocite, creşterea nivelului de creatinkinază (peste 300U/ml) sau delirium. De obicei, SNM
apare la iniţierea sau creşterea medicaţiei antipsihotice. Dozele mari de neuroleptice, creşterea
prea rapidă a dozajului sau administrarea intramusculară a antipsihoticelor sunt şi ele asociate cu
dezvoltarea SNM. Tratamentul presupune întreruperea medicaţiei antipsihotice, administrarea de
fluide pe cale intravenoasă, administrarea de agenţi antipiretici şi o evaluare medicală amănunţită
pentru depistarea altor posibile cauze. Unele studii raportează folosirea cu succes în tratamentul
SNM a bromocriptinei, un agonist dopaminergic. Se începe cu o doză de 1,25-2,5mg/zi,
crescându-se treptat până la maxim 60mg/zi. Dantrolenul poate fi şi el utilizat în tratarea SNM.
El este un relaxant muscular, fiind folosit şi pentru tratarea hipertermiei. Iniţial se administrează
intravenos, 1mg/kg corp, apoi oral, doza putând fi crescută până la maxim 10mg/kg corp. Totuşi,
folosirea dantrolenului şi a bromocriptinei este controversată în unele studii. Netratat, SNM
poate conduce la deces. După rezolvarea SNM acesta poate reapare la reintroducerea medicaţiei
antipsihotice. Din această cauză, este necesară o perioadă de pauză de cel puţin 2 săptămâni şi
apoi iniţierea unui antipsihotic dintr-o altă clasă, în cea mai mică doză posibilă.
Blocarea receptorilor dopaminergici D2 de la nivelul căi tuberoinfundibulare duce la
apariţia hiperprolactinemiei, care produce galactoree, disfuncţii sexuale, ginecomastie,
infertiliate şi amenoree.
Blocarea receptorilor colinergici muscarinici M1 determină apariţia senzaţiei de gură
uscată, a tulburărilor de vedere, a constipaţiei, a dificultăţilor la urinare, a tahicardiei. Datorită
acestor efecte adverse colinergice, antipsihoticele convenţionale sunt contraindicate la cei cu
glaucom sau hipertrofie de prostată. La nivel central, efectele anticolinergice constau în tulburări
de concentrare, atenţie şi memorie. În cazuri de intoxicaţie se poate ajunge până la deliriumul
anticolinergic, care reprezintă o urgenţă medicală.
Blocarea receptorilor alfa-1 adrenergici conduce la apariţia hipotensiunii ortostatice,
ameţelilor şi sedării. Hipotensiunea ortostatică este asociată în mod special cu antipsihoticele cu
potenţă mică.
Blocarea receptorilor histaminici H1 conduce în principal la apariţia sedării. Creşterea în
greutate, asociată frecvent cu toate tipurile de antipsihotice, se poate datora atât unei creşteri a
apetitului alimentar, cât şi unei blocări a receptorilor histaminergici H1 sau a receptorilor
serotoninergici 5-HT- 2C. Antipsihoticele convenţionale cu potenţă mică au fost în mod special
asociate cu creşterea în greutate.
Antipsihoticele pot produce modificări la nivelul tegumentelor ca rezultat al reacţiilor
alergice autoimune, fotosensibilităţii şi modificărilor pigmentare. Reacţiile alergice autoimune la
14

antipsihotice apar în mod obişnuit la 2-10 săptămâni de la iniţierea tratamentului sub formă de
erupţii maculo-papulare pe faţă, gât sau extremităţi. Întreruperea tratamentului şi administrarea
de antihistaminice sunt de obicei suficiente. Antipsihoticele convenţionale de tipul
clorpromazinei, pot creşte sensibilitatea la lumină. Fotosensibilitatea poate fi însoţită de apariţia
unor modificări pigmentare la nivelul tegumentelor.
Efectele oculare se manifestă prin apariţia unor modificări pigmentare la nivelul retinei,
cristalinului sau corneei.
Medicaţia antipsihotică poate produce modificări la nivelul conducerii cardiace,
prelungirea intervalului QTc fiind cea mai studiată. Prelungirea acestui interval peste 500ms
poate creşte riscul de apariţie al „torsadei vârfurilor” cu dezvoltarea consecutivă a unei aritmii
ventriculare cu risc fatal. Tioridazina încetineşte conducerea atrială şi ventriculară şi prelungeşte
perioadele refractare. Datorită potenţialelor efecte adverse cardiovasculare, tioridazina a fost
retrasă de pe piaţă. Clorpromazina, chiar şi la doze mici, poate produce prelungirea intervalului
QTc, precum şi alte modificări de conducere. Pimozidul, de asemenea, poate produce modificări
semnificative la nivelul conducerii cardiace, datorită capacităţii de blocare a canalelor de calciu.
Doze extrem de mari de haloperidol intravenos (până la 1000 mg în 24 de ore) au fost
administrate la pacienţii cu afecţiuni cardiace fără să apară probleme, dar au fost raportate şi
cazuri de prelungire a intervalului QTc şi apariţia torsadei vârfurilor la aceste doze.
Creşterea nivelelor enzimelor hepatice a fost asociată în special cu antipsihoticele
convenţionale cu potenţă mică. Dacă se suspicionează apariţia unor afecţiuni obstructive la
nivelul ficatului, medicaţia trebuie întreruptă imediat.
Un risc de agranulocitoză a fost asociat cu antipsihoticele cu potenţă mică, în special
fenotiazinele. Efectele dispar la întreruperea tratamentului care a produs modificarea.
Majoritatea antipsihoticelor tipice sunt asociate cu un risc, dependent de doză, de scădere
a pragului convulsivant, deşi incidenţa apariţiei crizelor este destul de mică. Dintre toate
antipsihoticele convenţionale, molindona şi flufenazina se pare că au cel mai mic potenţial de a
produce acest efect.
Fenotiazinele (în special clorpromazina) pot afecta direct hipotalamusul, blocând reglarea
temperaturii corporale, datorită proprietăţilor sale anticolinergice. Dacă se asociază cu alte
medicamente anticolinergice, efectele lor pot fi destul de serioase, în special în condiţii
atmosferice călduroase şi umede.
Foarte important este faptul că antipsihoticele convenţionale pot înrăutăţi simptomele
negative (prin blocarea receptorilor D2 de la nivelul căi mezocorticale) şi simptomele depresive
ale pacienţilor cu schizofrenie. Ele nu au un efect terapeutic semnificativ asupra deficitelor
cognitive şi pot chiar să le agraveze.
Dintre neurolepticele convenţionale cele mai cunoscute şi încă utilizate frecvent amintim:
haloperidolul, zuclopentixolul şi flupentixolul.
Haloperidolul a fost, până la apariţia neurolepticelor atipice, cel mai utilizat antipsihotic.
Eficienţa acestuia este foarte bine documentată, fiind de cele mai multe ori folosit ca substanţă
comparatoare în studiile clinice. Este disponibil în mai multe forme: tablete, soluţie orală, soluţie
injectabilă şi formă depot (haloperidol decanoat). Doza zilnică medie este de 10 mg, putând fi
crescută la 20mg.
Zuclopentixolul este un antagonist puternic al receptorilor dopaminergici D1 şi D2,
având o activitate antagonistă şi la nivelul receptorilor histaminergici. Este prezent sub formă de
tablete, soluţie injectabilă (zuclopentixol acetat) şi formă depot (zuclopentixol decanoat). Doza
uzuală este între 10 şi 50mg/zi. În forma depot se administrează sub formă de injecţii
intramusculare profunde, obişnuit 1-2 fiole (200-400 mg) la fiecare 2-4 săptămâni.
15

Zuclopentixolul acetat este eficient în cazul pacienţilor agitaţi, fiind însă de evitat la cei aflaţi la
primele episoade psihotice. Doza uzuală este de 1-3ml (50-150mg) intramuscular profund şi
poate fi repetată după 2-3 zile.
Flupentixolul este folosit în tratamentul de întreţinere al schizofreniei, fiind disponibil
sub formă depot, injectabilă intramuscular. Principalul dezavantaj al acestuia, precum şi al altor
forme depot ale neurolepticelor clasice, este reprezentat de riscul de a induce manifestări
extrapiramidale, în special distonie acută.
La pacienţii non-complianţi la tratament, formele depot s-au dovedit a fi eficiente.
NEUROLEPTICELE ATIPICE
Neurolepticele atipice au un profil diferit de legare de receptori faţă de cele clasice şi mai
puţine efecte adverse. Ele au mai puţine manifestări extrapiramidale, un risc mai scăzut de
diskinezie tardivă şi o eficacitate superioară în tratarea simptomelor negative şi cognitive din
schizofrenie. Toate antipsihoticele atipice sunt antagoniste ale receptorilor dopaminergici D2 la
fel ca cele convenţionale, dar legarea lor de aceşti receptori nu este la fel de puternică.
Antagonismul dopaminergic nu reprezintă singura explicaţie a mecanismului lor de acţiune,
existând astfel diferenţe importante în ceea ce priveşte efectul terapeutic şi profilul efectelor
adverse.
CLOZAPINA
Clozapina a fost prima dintre antipsihoticele atipice. Ea prezintă o afinitate mică pentru
receptorii dopaminergici D2, D1 şi D3, având o afinitate mai mare pentru receptorii
dopaminergici D4, serotoninergici 5-HT-2A şi 5-HT-2C, alfa1-adrenergici, muscarinici şi
histaminici H1. Se pare că această diferenţă de afinitate pentru receptorii 5-HT-2A şi D2 este
responsabilă pentru multe dintre avantajele clozapinei. Alte teorii legate de eficacitatea
superioară a clozapinei sugerează ca mecanism de acţiune creşterea fluxului de norepinefrină sau
efectul indirect asupra sistemului glutamatergic.
Sedarea şi creşterea în greutate sunt efecte adverse comune ale clozapinei şi se consideră
că se datorează antagonismului receptorilor histaminergici H1. Folosirea clozapinei a fost
asociată de asemenea cu dezvoltarea hiperglicemiei, dislipidemiei şi a sindromului metabolic.
Alte efecte adverse frecvente sunt cele anticolinergice.
Principala indicaţie a clozapinei se referă la pacienţii cu schizofrenie refractară la
tratament. Clozapina este de asemenea indicată la pacienţii care nu pot tolera dozele terapeutice
ale altor antipsihotice datorită efectelor adverse extrapiramidale, la clozapină acestea fiind
extrem de rare la orice doză. O altă indicaţie se referă la terapia diskineziei tardive.
Tratamentul cu clozapină se începe, de obicei, cu 25mg/zi, crescându-se doza în
următoarele zile cu câte 25-50mg/zi până la maxim 900mg/zi. Doza terapeutică este situată între
300-600mg/zi. Pacienţii care iau clozapină trebuie însă să-şi monitorizeze numărul de leucocite:
săptămânal în primele 18 sâptămâni şi apoi o dată pe lună. Este disponibilă în formă orală.
Clozapina nu se asociază cu alte medicamente care prezintă riscul de a dezvolta
agranulocitoză, cum ar fi carbamazepina. Clozapina este metabolizată hepatic în principal de
enzimele citocromului CYP1A2 şi într-o mai mică măsură de CYP3A3/4 şi de aceea asocierea cu
medicamente care stimulează sau inhibă aceste enzime nu este recomandată. Astfel, nivelele de
clozapină pot fi crescute de co-administrarea fluvoxaminei şi a eritromicinei şi scăzute de coadministrarea
fenobarbitalului, fenitoinei sau de fumat.
16

AMISULPRIDUL
Amisulpridul se leagă doar la nivelul receptorilor dopaminergici D2 şi D3 cu afinitate
mare. La doze mici (50-300 mg/zi) se pare că se leagă preferenţial de autoreceptorii presinaptici
D2, crescând nivelele de dopamină şi având un efect benefic pentru simptomele negative.
În studiile comparative cu haloperidolul, amisulpridul a dovedit o eficienţă similară în
tratarea simptomelor pozitive. A fost asociat cu apariţia simptomelor extrapiramidale la doze
mari, dar cu o incidenţă mai scăzută faţă de antipsihoticele convenţionale. De asemenea,
amisulpridul poate fi asociat şi cu apariţia diskineziei tardive. Poate produce creştere în greutate,
dar cu o incidenţă mai scăzută decât la celelalte antipsihotice atipice. Nivele de prolactină însă,
pot fi mai frecvent crescute faţă de alte neuroleptice atipice.
Doza de amisulprid recomandată în schizofrenie este de 400 până la 800mg/zi, dar pot fi
necesare doze de maxim 1200 mg/zi. Este disponibil sub formă orală. Se elimină în principal
nemodificat pe cale renală, fiind doar în proporţie mică metabolizat la nivel hepatic, având astfel
mai puţine interacţiuni medicamentoase.
Din clasa benzamidelor alături de amisulprid fac parte, sulpiridul şi tiapridul. Ele sunt
în principal antagonişti ai receptorilor dopaminergici D2 şi D3, având reacţii adverse
extrapiramidale destul de reduse.
ARIPIPRAZOL
Aripiprazolul este un agonist parţial al receptorilor dopaminergici D2, acţionând ca
antagonist la nivelul căii dopaminergice mezolimbice, unde se consideră că hiperactivitatea
dopaminergică duce la apariţia simptomelor pozitive. În schimb, la nivelul căii mezocorticale,
aripiprazolul are o activitate de agonist funcţional, compensând hipoactivitatea dopaminergică
responsabilă de simptomele negative şi cognitive din schizofrenie. Aripiprazolul are şi activitate
agonistă parţială asupra receptorilor serotoninergici 5-HT-1A şi acţiune antagonistă asupra
receptorilor serotoninergici 5-HT-2A.
Aripiprazolul s-a dovedit eficient atât în ameliorarea simptomelor pozitive cât şi negative
şi cognitive.
În administrare orală se recomandă iniţierea tratamentului cu doze de 10-15mg/zi,
putându-se creşte doza până la 30mg/zi. Este disponibil sub formă orală (tablete sau comprimate
orodispersabile) sau injectabilă.
Datorită faptului că nu blochează complet activitatea dopaminergică în căile nigrostriatale
şi tuberoinfundibulare este asociat cu un risc mai scăzut de efecte secundare extrapiramidale şi
respectiv de creştere a prolactinei. De asemenea, este asociat cu un risc scăzut de creştere în
greutate, iar profilul cardiac este sigur.
Aripirazolul este metabolizat hepatic de două enzime ale citocromului P450: CYP2D6 şi
CYP3A4. Coadministrarea unui inhibitor al CYP3A4 (ketoconazol) sau al CYP2D6 (fluoxetina,
paroxetina) creşte nivelul plasmatic al aripiprazolului, iar coadministrarea unui inductor
enzimatic al CYP3A4 (carbamazepina) scade nivelul plasmatic al aripiprazolului.
OLANZAPINA
Olanzapina reprezintă o moleculă modificată a clozapinei. Spre deosebire de aceasta, are
o afinitate mare pentru receptorii serotoninergici 5-HT-2A, 5-HT-2C, dopaminergici D2 şi
17

histaminergici H1 şi o afinitate mică pentru receptorii dopaminergici D4 şi alfa-adrenergici. Ea
nu a fost asociată cu riscul de apariţie a agranulocitozei prezent la clozapină. Deşi in vitro
studiile prezentau o afinitate destul de mare pentru receptorii muscarinici M1, datele clinice nu
par să fie concordante cu acestea.
Olanzapina are un profil terapeutic asemănător clozapinei şi risperidonei, fiind eficientă
în tratarea simptomelor pozitive, negative şi parţial a celor depresive şi cognitive din
schizofrenie.
În administrare orală se recomandă începerea tratamentului cu 5-10mg/zi, doza de
întreţinere fiind de 10mg/zi, însă aceasta poate fi crescută până la maxim 20 mg/zi. Este
disponibilă sub formă de tablete, comprimate orodispensabile şi soluţie injectabilă.
Efectele adverse extrapiramidale nu sunt frecvente şi deşi există cu relaţie între apariţia
acestora şi creşterea dozei, această relaţie nu este atât de evidentă ca la risperidonă. Are o rată
mică de apariţie a diskineziei tardive şi un risc mult mai mic decât risperidona sau antipsihoticele
convenţionale de a creşte prolactina. Olanzapina este însă asociată cu creştere în greutate şi
perturbări metabolice.
Olanzapina este metabolizată pe mai multe căi şi este puţin probabil ca nivelele
plasmatice să fie afectate de medicaţia concomitentă
PALIPERIDONA
Paliperidona reprezintă principalul metabolitul activ al risperidonei şi este un antagonist
al receptorilor dopaminergici D2, serotoninergici 5-HT-2A, alfa1 şi alfa2 adrenergici şi
histaminici H1.
Eficacitatea clinică asupra simptomelor din schizofrenie a fost dovedită de mai multe
studii. Intervalul terapeutic recomandat se situează între 3 şi 12mg/zi, doza cea mai utilizată fiind
cea de 6mg/zi. Se administrează oral.
Efectele secundare semnalate sunt similare celor observate la risperidonă. Au fost
raportate manifestări extrapiramidale şi creşteri moderate ale nivelului de prolactină, iar creşterea
în greutate este probabil dependentă şi de doză. Tulburările metabolice pot fi de asemenea
întâlnite.
Paliperidona nu pare să interacţioneze cu alte medicamente cu metabolizare hepatică.
Întrucât prezintă riscul de a induce hipotensiune ortostatică, nu este recomandată asocierea cu
alte medicamente care pot produce acelaşi efect.
QUETIAPINA
Quetiapina este o dibenzitiazepină care are un profil de legare de receptori aproximativ
similar cu cel al clozapinei. Are o afinitate slabă pentru receptorul dopaminergic D2, acest lucru
explicând practic absenţa simptomelor extrapiramidale. O afinitate relativ mică prezintă şi faţă
de receptorii serotoninergici 5-HT-2A, 5-HT-2B, alfa1 şi alfa-2 adrenergici şi muscarinici.
Antagonismul receptorilor histaminergici H1 este asociat cu apariţia efectelor sedative, iar
antagonismul receptorilor alfa-1 cu apariţia hipotensiunii ortostatice.
Eficienţa quetiapinei este similară cu cea a celorlalte antipsihotice atipice în tratarea
simptomelor pozitive, negative, cognitive şi depresive şi superioară antipsihoticelor
convenţionale.
18

În funcţie de simptomatologie, doza iniţială poate fi de 200 sau 300mg/zi, dozele
recomandate fiind cuprinse între 400 şi 800mg/zi. Actualmente sunt disponibile tablete cu
eliberare prelungită, putând fi astfel administrată o dată pe zi.
Nu pare să producă efecte adverse extrapiramidale nici la doze mai mari, iar folosirea
quetiapinei nu a fost asociată cu hiperprolactinemia. Poate produce creştere în greutate, dar
aceasta pare să fie mai puţin pronunţată decât cea dată de clozapină sau olanzapină. Deşi mai rar,
în unele studii, quetiapina a fost asociată cu apariţia diabetului zaharat.
Quetiapina este metabolizată hepatic de enzima CYP3A3/4. Coadministrarea unor
medicamente inductoare ale acestor enzime, cum ar fi carbamazepina, scade nivelele plasmatice
de quetiapină. Întrucât prezintă riscul de a induce hipotensiune ortostatică nu este recomandată
asocierea cu alte medicamente care pot produce acelaşi efect.
RISPERIDONA
Risperidona are o afinitate mare pentru receptorii dopaminergici D2, similară cu
antipsihoticele tipice, dar şi o afinitate mare pentru receptorii serotoninergici 5-HT-2A. De
asemenea, antagonizează receptorii dopaminergici D1 şi D4, alfa1 şi alfa2 adrenergici şi
histaminergici H1.
Ea s-a dovedit a fi eficientă în tratarea simptomelor pozitive şi parţial a celor negative şi
cognitive din schizofrenie.
În administrare orală se recomandă o doză de iniţiere de 2mg/zi în două prize, care se
creşte ulterior, doza optimă fiind situată între 4 şi 6mg/zi. Se poate creşte până la maxim 8mg/zi.
Este disponibilă sub formă de tablete, soluţie orală şi depot.
Apariţia simptomelor extrapiramidale este dependentă de doză, întâlnindu-se cu o
frecvenţă mai mare la pacienţii care primesc doze de peste 6mg/zi. Are un risc mic de dezvoltare
a diskineziei tardive şi se poate asocia cu creştere în greutate şi diabet, dar mult mai puţin decât
clozapina. De asemenea, risperidona poate creşte nivelul de prolactină, dar nu prezintă efecte
anticolinergice semnificative.
Risperidona este metabolizată hepatic în special de enzima CYP2D6. Substanţele care
inhibă această enzimă (amitriptilina, paroxetina, sertralina, venlafaxina sau antipsihoticele
convenţionale) pot creşte nivelele plasmatice de risperidonă. Nu se raportează totuşi, o creştere a
incidenţei sau intensităţii efectelor adverse, posibil datorită metabolitului principal al
risperidonei, 9-OH-risperidonă, care este total activ şi este excretat în formă intactă de rinichi.
SERTINDOL
Sertindolul este un antipsihotic atipic cu o mare afinitate pentru receptorii dopaminergici
D2, serotoninergici 5-HT2A şi alfa1 adrenergici şi cu o afinitate mică pentru receptorii
serotoninergici 5-HT1A, muscarinici şi histaminergici H1. Pare, de asemenea, să aibă o
selectivitate pentru inhibarea neuronilor dopaminergici din regiunea segmentală ventrală şi mai
puţin pentru cei de la nivelul tractului nigro-striat. Această selectivitate poate explica riscul
scăzut de apariţie a simptomelor extrapiramidale şi lipsa creşterii nivelului prolactinei.
Studiile demonstrează eficacitatea sertindolului în ameliorarea simptomelor pozitive,
negative şi cognitive din schizofrenie.
Doza de iniţiere este de 4mg/zi, iar doza de menţinere recomandată este cuprinsă între 12
şi 20mg/zi, putându-se creşte până la maxim 24 mg/zi.
19

Nu s-au raportat efecte adverse anticolinergice. La fel ca alte antipsihotice atipice, cum ar
fi ziprasidona, prezintă riscul de a prelungi intervalul QTc, fiind necesare măsuri suplimentare la
pacienţii care primesc acest medicament.
Este metabolizat hepatic de CYP2D6 şi CYP3A, iar medicamentele care interferă cu
aceste enzime pot modifica concentraţia plasmatică a sertindolului.
.
ZIPRASIDONA
Ziprasidona are o afinitate mare pentru receptorii serotoninergici 5-HT-2A,
dopaminergici D3 şi o afinitate intermediară pentru receptorii dopaminergici D2 şi D4. De
asemenea, este un agonist al receptorilor serotoninergici 5HT-1A.
S-a dovedit eficientă atât pentru simptomele pozitive cât şi pentru cele negative şi
cognitive din schizofrenie.
În administrare orală se recomandă 40 până la 80 mg/zi de două pe zi (un total de 80 până
la 160mg/zi) şi se începe de obicei cu 20-40mg/zi. Este disponibil atât în formă orală cât şi
injectabilă.
Reacţiile adverse extrapiramidale sunt foarte rar întâlnite chiar şi la doze mari. Incidenţa
creşterii în greutate este mai mică în comparaţie cu alte antipsihotice, acest lucru fiind valabil şi
pentru celelalte componente ale sindromului metabolic. Efectul asupra intervalului QTc a fost
comparat pentru mai multe antipsihotice, inclusiv ziprasidona şi doar tioridazina a avut efecte
semnificative clinice asupra prelungirii QTc. Este totuşi contraindicată co-administrarea de
ziprasidona cu alte medicamente care pot prelungi intervalul QTc.
Ziprasidona este metabolizată hepatic în principal de enzima CYP3A4. Medicamentele
care inhibă această enzimă, cum ar fi ketoconazolul, cresc nivelele plasmatice de ziprasidonă.
Carbamazepina, un inductor enzimatic al acestei enzime, poate scădea nivelele plasmatice de
ziprasidonă.
SINDROMUL METABOLIC
Sindromul metabolic este definit de Programul Naţional de Educaţie privitor la Colesterol
(National Cholesterol Education Program - NCEP) prin prezenţa a cel puţin trei din următoarele
elemente:
a) Creşterea nivelului plasmatic al trigliceridelor peste 150mg/dl
b) Scăderea HDL-Colesterolului seric sub 50mg/dl la femei şi sub 40 mg/dl la bărbaţi
c) Creşterea glicemiei peste 110mg/dl
d) Creşterea circumferinţei taliei la femei peste 88cm şi la bărbaţi peste 102cm
e) Creşterea tensiunii arteriale peste 130/85 mmHg
Sindromul metabolic cuprinde mai multe manifestări, cele mai importante fiind:
obezitatea, dislipidemia, intoleranţa la glucoză, insulino-rezistenţa şi hipertensiunea, fiind un
factor de risc pentru diabetul zaharat de tip II şi afecţiunile cardiovasculare.
Pacienţii trataţi cu clozapină sau olanzapină prezintă o creştere mai mare în greutate şi
par să aibă un risc mai mare de a dezvolta diabet zaharat sau dislipidemie, comparativ cu cei care
iau alte neuroleptice atipice. Aripiprazolul şi ziprasidona par lipsite de astfel de efecte
metabolice, iar risperidona şi quetiapina au efecte intermediare. Totuşi se recomandă
monitorizarea tuturor pacienţilor care iau medicaţie antipsihotică, prin urmărirea mai multor
20

factori de risc metabolici: antecedente metabolice familiale sau personale, circumferinţa taliei,
indexul de masă corporală, nivelul tensiunii arteriale, al glicemiei serice şi al lipidelor serice.
După iniţierea sau schimbarea tratamentului cu un neuroleptic atipic, greutatea
pacientului trebuie evaluată la 4, 8 şi 12 săptămâni, apoi trimestrial. Dacă greutatea pacientului
creşte cu mai mult de 5% faţă de greutatea iniţială, în orice moment pe parcursul tratamentului,
ar trebui luată în considerare schimbarea antipsihoticului cu unul care nu a fost asociat cu o
creştere în greutate semnificativă sau cu apariţia diabetului.
MEDICAŢIA ADJUVANTĂ
Medicaţia adjuvantă este frecvent folosită la pacienţii cu schizofrenie. Poate fi folosită
pentru tratarea unor efecte adverse, a unor simptome psihotice refractare, a unor afecţiuni
comorbide sau a unor simptome cum ar fi, agitaţia, anxietatea, depresia etc. În general trebuie să
se ţină cont de efectele adverse, potenţialele efecte aditive ale altor medicamente şi de
interacţiunile medicamentoase.
Anticolinergicele sunt folosite pentru tratarea efectelor adverse extrapiramidale. Nu se
recomandă folosirea lor în scop preventiv, ci doar după apariţia manifestărilor extrapiramidale.
Anticolinergicele pot contribui la deficitele cognitive întâlnite în schizofrenie şi pot da la rândul
lor, diverse efecte secundare cum ar fi: gură uscată, constipaţie, tulburări de vedere. Cel mai
frecvent folosite sunt trihexifenidilul şi biperidina.
Timostabilizatoarele se folosesc pentru tratarea tulburărilor de dispoziţie concomitente
sau ca adjuvant la pacienţii agitaţi, precum şi la unii pacienţi refractari la tratament.
Antidepresivele se pot folosi pentru tratarea stărilor depresive concomitente sau post
psihotice, a stărilor de anxietate sau obsesiv-compulsive. În administrarea acestor substanţe este
foarte important să se ţină cont de interacţiunile medicamentoase cu diversele neuroleptice, care
pot avea drept consecinţă modificări plasmatice atât ale nivelelor de neuroleptice cât şi ale
nivelelor antidepresivelor.
Benzodiazepinele sunt foarte frecvent asociate medicaţiei neuroleptice, în principal
pentru tratarea agitaţiei, anxietăţii, insomniei, akatisiei, distoniei acute. Principalul dezavantaj al
acestor medicamente este riscul apariţiei toleranţei şi dependenţei.
Beta-blocantele pot fi folosite pentru tratarea akatisiei consecutive neurolepticelor, în
special celor convenţionale, cea mai folosită substanţă fiind propranololul.
MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI
TRATAMENTUL FAZEI ACUTE ŞI AL RECĂDERILOR
Faza acută a schizofreniei este caracterizată în special de prezenţa simptomatologiei
psihotice însoţită de obicei de agitaţie psihomotorie. Decizia spitalizării trebuie să ţină cont şi de
posibilitatea ca pacientul să reprezinte un pericol pentru el însuşi sau pentru ceilalţi. Înainte de
instituirea tratamentului neuroleptic, trebuie să se clarifice unele aspecte: medicaţia anterioară
apariţiei acestui episod, dacă decompensarea a fost rezultatul unei noncomplianţe sau dacă s-a
datorat lipsei de răspuns. Tratamentul ar trebui instituit cât mai repede posibil. Dacă pacientul a
răspuns în trecut la un anumit neuroleptic, acesta ar trebui reintrodus.
În cazul în care pacientul prezintă agitaţie psihomotorie sau refuză medicaţia orală, este
de preferat tratamentul injectabil. Totuşi, medicaţia orală, atunci când este acceptată, este la fel
de eficientă ca şi formele injectabile intramuscular. Formele orodispensabile sau soluţiile orale
21

constituie de asemenea o alternativă pentru aceşti pacienţi. Pot fi luate măsuri de contenţionare
atunci când este necesar, iar pacientul poate fi internat împotriva voinţei sale în conformitate cu
Legea sănătăţii mintale 487/2002 şi normele de aplicare.
Dintre neurolepticele clasice, haloperidolul injectabil intramuscular este cel mai frecvent
utilizat, în cazul pacienţilor agitaţi cu schizofrenie. Dacă este necesar, poate fi asociat cu
benzodiazepine intramusculare. Zuclopentixolul acetat poate fi folosit cu o eficienţă similară la
pacienţii agitaţi. Este de evitat totuşi la pacienţii aflaţi la primele episoade psihotice. Principalul
dezavantaj al formelor injectabile ale neurolepticelor clasice este reprezentat de riscul de a
induce manifestări extrapiramidale, în special distonie acută.
Dintre neurolepticele atipice sunt disponibile la noi în ţară, sub formă injectabilă:
aripiprazolul, olanzapina şi ziprasidona. Ele s-au dovedit a fi la fel de eficiente ca şi
haloperidolul intramuscular, cu avatajul de a prezenta mult mai puţine reacţii adverse, în special
extrapiramidale. Asocierea olanzapinei intramusculare cu benzodiazepinele ar trebui evitată,
datorită potenţialelor efecte adverse .
TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC
Pacienţii aflaţi la primul episod se pot prezenta cu un debut acut florid al
simptomatologiei sau pot veni după o perioadă lungă de simptome prodromale. Cu cât
tratamentul antipsihotic este iniţiat mai repede cu atât prognosticul pe termen lung este mai bun.
Este esenţial să se efectueze o evaluare completă înainte de începerea oricărui tratament.
Nu se recomandă un antipsihotic anume pentru începerea tratamentului. Alegerea rămâne a
clinicianului, însă trebuie să se ţină seama de particularităţile simptomatologiei pacientului, de
comorbidităţi, de reacţiile adverse precum şi de interacţiunile medicamentoase ale
antipsihoticului respectiv.
Conform recomandărilor actuale este de preferat să se înceapă un antipsihotic atipic,
întrucât aceşti pacienţi sunt mai predispuşi la apariţia efectelor adverse ale neurolepticelor
clasice. Studiile arată că pacienţii aflaţi la primul episod sunt mult mai responsivi la tratament şi
de obicei au nevoie de doze mai mici comparativ cu cei care au prezentat episoade psihotice
anterioare, deşi uneori, timpul de răspuns la tratament poate fi ceva mai mare.
Este foarte important ca pacientul să fie pregătit şi informat de către medic despre
eventualele efecte adverse care ar putea apărea. Nerecunoaşterea acestora şi deci neabordarea lor
terapeutică poate conduce adesea la noncomplianţă din partea pacientului şi astfel la recădere.
După primul episod, tratamentul ar trebui continuat cel puţin un an de la remisiunea
completă a simptomatologiei psihotice. Dacă se decide întreruperea tratamentului neuroleptic,
aceasta ar trebui să se facă treptat, reducându-se doza cu 10% pe lună.
TRATAMENTUL DE ÎNTREŢINERE
Un tratament de întreţinere eficient trebuie să scadă frecvenţa şi severitatea episoadelor
psihotice, să reducă morbiditatea şi mortalitatea şi să îmbunătăţească cât mai mult funcţionarea
psiho-socială şi calitatea vieţii pacienţilor.
În ceea ce priveşte medicaţia, beneficiile acesteia trebuiesc puse în balaţă cu riscul
efectelor secundare pe termen lung, atât pentru antipsihoticele convenţionale cât şi pentru cele
atipice. Răspunsul la tratament rămâne în continuare o caracteristică individuală, fiind dificil de
apreciat dacă un anumit pacient va răspunde sau nu la o anumită medicaţie.
22

Există numeroase dovezi ale superiorităţii antipsihoticelor atipice faţă de cele
convenţionale în tratamentul de întreţinere al schizofreniei, ţinând cont de particularităţile lor în
ceea ce priveşte profilul efectelor adverse.
Tratamentul de întreţinere trebuie făcut cu cele mai mici doze posibile eficiente de
antipsihotic, iar pacientul trebuie să fie reevaluat periodic pentru a preveni sau diagnostica rapid
eventualele recăderi. Dacă pacientul este compliant la medicaţia orală, aceasta ar trebui să fie
suficientă. Atunci când există un istoric de non-complianţă la tratamentul oral, se instituie
medicaţia depot, la momentul actual fiind disponibile mai multe opţiuni. În cazul în care se
optează pentru tratamentul depot pe termen lung, este de preferat administrarea, în timpul fazei
acute, a formei orale a aceluiaşi medicament, trecerea de la forma orală la cea depot urmând să
se facă odată cu stabilizarea fazei acute.
Tratamentul antipsihotic reduce riscul de recădere al pacienţilor cu schizofrenie, studiile
înregistrând o rată de recădere de până la 30% pe an. Fără tratament de întreţinere, 60-70% dintre
aceştia recad în primul an şi aproape 90% în primii 2 ani.
Pacienţii care au avut cel puţin două episoade în ultimii cinci ani sau au avut multiple
recăderi de-a lungul evoluţiei, ar trebui să continue tratamentul neuroleptic pe termen nedefinit.
REZISTENŢA LA TRATAMENT
Cel putin o treime dintre pacienţii cu schizofrenie sunt consideraţi ca fiind refractari la
tratament. Se ia în considerare tratamentul cu clozapină dacă: pacienţii continuă să prezinte
simptome pozitive, recăderi frecvente sau să fie agresivi după o perioadă adecvată de tratament
cu cel puţin două antipsihotice sau să prezinte efecte adverse semnificative la cel puţin două
antipsihotice din clase diferite.
O altă abordare a pacienţilor rezistenţi constă în augmentarea tratamentului antipsihotic,
prin adăugarea de: litiu, acid valproic, benzodiazepine sau un alt antipsihotic.
Terapia electroconvulsivantă (TEC) reprezintă şi ea o opţiune pentru tratamentul
schizofreniei refractare. Studiile în care TEC a fost asociată cu clozapină au aratat că
aproximativ 60% dintre pacienţi au avut răspunsuri favorabile.
12. INTERVENŢII PSIHOSOCIALE
Deşi intervenţiile farmacologice au reprezentat baza tratamentului schizofreniei de la
introducerea antipsihoticelor în anii ’50, răspunsul limitat la neuroleptice al unor pacienţi,
incidenţa crescută a efectelor adverse şi complianţa redusă au determinat o abordare mai
complexă a tratamentului acestor bolnavi, prin combinaţia diferitelor opţiuni psihoterapeutice,
adaptate nevoilor pacienţilor şi familiilor acestora. Interacţiunea intervenţiilor farmacologică şi
psihoterapeutică pare să fie mai mult decât aditivă, deoarece fiecare augmentează efectele
celeilalte şi influenţează pozitiv prognosticul, în feluri diferite. În timp ce farmacoterapia se
axează pe reducerea simptomelor, intervenţiile psihosociale oferă suport emoţional şi se
adresează în special deficitelor asociate schizofreniei.
Principalele tipuri de intervenţii psihosociale care şi-au dovedit eficacitatea în
ameliorarea simptomatologiei, a adaptării sociale şi scăderea riscului de reinternare la pacientii
cu schizofrenie sunt: managementul de caz şi tratamentul asertiv în comunitate (Assertive
Community Treatment), terapiile familiale, psihoterapiile de orientare cognitivcomportamentală,
antrenarea abilităţilor sociale, programele de reabilitare vocaţională.
23

În ceea ce priveşte alte psihoterapii, rezultatele sunt mai puţin convingătoare. Există
unele argumente pentru terapia suportivă, însă nu există dovezi clare ale eficienţei psihoterapiilor
psihodinamice.
Cu toate acestea, fiecare abordare îşi are locul său, iar scopul final al tuturor intervenţiilor
descrise este promovarea unei vieţi independente şi cât mai apropiate de normal, pentru pacienţii
cu schizofrenie.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
American Psychiatric Association, 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4th Edition Revised (DSM-IV-TR), APA, Washington, DC
American Psychiatric Association, 2004, Practice guideline for the treatment of patients with
schizophrenia, 2nd ed., American Psychiatric Association, Arlington
Ladea M., 2009, Schizofrenia – actualităţi, clinică, tratament, Editura Universitară „Carol
Davila”, Bucureşti (poate fi procurată direct de la Editura Universitară „Carol Davila”)
Hales R.E., Yudofsky S.C., Gabbard G.O., 2008, The American Psychiatric Publishing Textbook
of Psychiatry, 5th edition, American Psychiatric Publishing, Arlington
Prelipceanu D., 2003, Psihiatrie – note de curs, Infomedica, Bucureşti
Sadock B.J., Sadock V.A., 2007, Kaplan and Sadock’s Synopsys of Psychiatry. Behavioral
sciences/clinical psychiatry, 10th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
Stahl S.M., 2005, Essential Psychopharmacology. The Prescriber’s Guide, Cambridge University
Press, Cambridge
Tasman A., Kay J., Lieberman J.A., First M.B., Maj M., 2008, Psychiatry, Third edition, Wiley-
Blackwell, Chichester
World Health Organisation, 1992, The International Classification of Diseases, 10th Edition
(ICD-10), Geneva, WHO.
24

Cazuri clinice
1. Pacient in vârstă de 21 de ani se prezintă la spital pentru prima dată însoţit de familie
pentru anxietate, fatigabilitate, scăderea randamentului util, izolare socială. În urma
interviului clinic familia precizează că: „pacientul este schimbat în ultima vreme, mult
mai retras, nu se mai duce la şcoală, nu mai interacţionează cu prietenii şi câteodată l-au
surprins vorbind singur sau ţinându-şi mâinile pe urechi”. Aceste manifestări au fost
observate în ultima lună.
Diagnosticul cel mai probabil este de:
a. Debutul unei tulburări depresive
b. Debutul unei forme de schizofrenie
c. Tulburare de personalitate
Răspuns corect: b
2. Pacient în vârstă de 25 de ani, diagnosticat cu schizofrenie paranoidă de 3 ani, este adus
la spital pentru agitaţie psihomotorie, halucinaţii auditive imperative, idei delirante de
persecuţie şi urmărire. Pacientul este agresiv verbal şi fizic, refuzând tratamentul.
Cea mai adecvată opţiune terapeutică este:
a. Un antipsihotic oral şi benzodiazepine injectabil
b. Un antipsihotic depot şi benzodiazepine injectabil
c. Un antipsihotic injectabil şi benzodiazepine injectabil
Răspuns corect: c
3. Pacient în vârstă de 22 de ani se prezintă cu un prim episod psihotic, fără alte antecedente
psihiatrice personale sau heredocolaterale. Este căsătorit, salariat, compliant la tratament,
având un suport familial adecvat.
Cea mai adecvată opţiune terapeutică este:
a. Un antipsihotic atipic administrat până la dispariţia simptomatologiei psihotice
b. Un antipsihotic depot administrat administrat cel puţin un an de la remiterea
simptomatologiei psihotice
c. Un antipsihotic atipic administrat cel puţin un an de la remiterea simptomatologiei
psihotice
Răspuns corect: c
25