Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica ...
Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica ...
Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
mentul activ cu placebo, cât şi cele care compară regimuri<br />
<strong>de</strong> tratament bazate pe compuşi diferiţi, confirmă<br />
că: (i) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv<br />
se datorează scă<strong>de</strong>rii TA per se şi sunt, <strong>în</strong><br />
general, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> medicamentele utilizate; şi<br />
(ii) diureticele tiazidice (clortalidona şi indapamida),<br />
beta-blocantele, antagoniştii canalelor <strong>de</strong> calciu,<br />
inhibitorii ECA şi antagoniştii receptorilor <strong>de</strong> angiotensină<br />
pot scă<strong>de</strong>a <strong>în</strong> mod a<strong>de</strong>cvat TA şi reduc semnificativ<br />
morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară.<br />
Aşadar, toate aceste medicamente sunt a<strong>de</strong>cvate<br />
pentru tratamentul antihipertensiv iniţial şi <strong>de</strong> <strong>în</strong>treţinere,<br />
<strong>în</strong> monoterapie sau <strong>în</strong> combinaţii.<br />
Două mari trialuri recente113-115 şi o metaanaliză116<br />
au concluzionat că beta-blocantele pot<br />
avea o capacitate mai redusă <strong>de</strong> protecţie împotriva<br />
AVC, <strong>de</strong>şi sunt la fel <strong>de</strong> eficace <strong>în</strong> reducerea evenimentelor<br />
coronariene şi a mortalităţii. În plus, betablocantele<br />
şi-au <strong>de</strong>monstrat efectul benefic la pacienţii<br />
cu angină pectorală, insuficienţă cardiacă şi IM recent.87,117,118<br />
Aşadar, beta-blocantele trebuie consi<strong>de</strong>rate<br />
<strong>în</strong> continuare o opţiune valabilă <strong>în</strong> strategiile<br />
<strong>de</strong> tratament antihipertensiv iniţial şi <strong>de</strong> <strong>în</strong>treţinere.<br />
Totuşi, acestea pot induce creştere pon<strong>de</strong>rală,119 au<br />
efecte adverse asupra metabolismului lipidic,115 şi<br />
cresc (comparativ cu alte medicamente) inci<strong>de</strong>nţa<br />
diabetului nou diagnosticat.120 Chiar dacă aceste<br />
efecte sunt mo<strong>de</strong>ste, pot impune precauţii la pacienţii<br />
hipertensivi cu factori <strong>de</strong> risc metabolici multipli,<br />
inclusiv cu sindrom metabolic şi componentele<br />
majore ale acestuia.121,122 Acest fapt este aplicabil<br />
şi pentru diureticele tiazidice, care au efecte<br />
dislipi<strong>de</strong>mice şi diabetogene, <strong>în</strong> special atunci când<br />
sunt utilizate <strong>în</strong> doze mari.120 Diureticele tiazidice au<br />
fost frecvent administrate <strong>în</strong> asociere cu betablocantele<br />
<strong>în</strong> trialurile care au indicat un exces relativ<br />
al cazurilor <strong>de</strong> diabet nou diagnosticat, făcând dificilă<br />
diferenţierea <strong>în</strong>tre contribuţiile celor doi agenţi.<br />
Aceste efecte metabolice pot fi mai reduse pentru<br />
beta-blocantele cu efect vasodilatator.123,124<br />
Trialurile care evaluează end-point-uri intermediare<br />
sugerează existenţa altor diferenţe <strong>în</strong>tre diverşi<br />
agenţi sau compuşi antihipertensivi: s-a raportat că<br />
inhibitorii ECA şi antagoniştii receptorilor <strong>de</strong> angiotensină<br />
au o eficacitate particulară <strong>în</strong> reducerea hipertrofiei<br />
ventriculare stângi,125 inclusiv a componentei<br />
fibrotice,126,127 a microalbuminuriei şi proteinuriei,106,128-130<br />
<strong>în</strong> menţinerea funcţiei renale şi <strong>în</strong>târzierea<br />
instalării insuficienţei renale terminale.130-133<br />
Antagoniştii canalelor <strong>de</strong> calciu, pe lângă eficacitatea<br />
asupra hipertrofiei ventriculare stângi, par să aibă un<br />
beneficiu particular <strong>în</strong> <strong>în</strong>cetinirea progresiei hipertrofiei<br />
carotidiene şi a aterosclerozei.134-136 Evi<strong>de</strong>nţele<br />
<strong>în</strong> favoarea beneficiilor altor clase <strong>de</strong> antihipertensive<br />
sunt mult mai limitate.<br />
Pentru controlul TA este frecvent necesar un tratament<br />
combinat.137 Sunt preferaţi agenţii cu durată<br />
lungă <strong>de</strong> acţiune şi cu capacitate documentată <strong>de</strong><br />
scă<strong>de</strong>re eficientă a TA timp <strong>de</strong> 24 <strong>de</strong> ore, <strong>în</strong> administrare<br />
unică. Simplificarea tratamentului creşte com-<br />
plianţa la tratament,138 iar controlul eficient al TA<br />
timp <strong>de</strong> 24 ore <strong>în</strong> plus faţă <strong>de</strong> controlul TA <strong>în</strong><br />
momentul examinării la cabinet, are importanţă prognostică.139<br />
Medicamentele cu durată lungă <strong>de</strong> acţiune<br />
reduc, <strong>de</strong> asemenea, variabilitatea TA, conferind<br />
protecţie împotriva progresiei afectării organelor ţintă<br />
şi a riscului <strong>de</strong> evenimente <strong>cardiovasculare</strong>.140-142<br />
Tensiunea arterială ţintă<br />
Obiectivul principal al tratamentului pacientului<br />
hipertensiv este obţinerea reducerii maxime a riscului<br />
total <strong>de</strong> morbiditate şi mortalitate cardiovasculară pe<br />
termen lung. Aceasta impune tratamentul tuturor<br />
factorilor <strong>de</strong> risc reversibili i<strong>de</strong>ntificaţi, care includ<br />
fumatul, dislipi<strong>de</strong>mia sau diabetul zaharat, precum şi<br />
managementul corespunzător al afecţiunilor clinice<br />
asociate şi tratamentul hipertensiunii arteriale per se.<br />
Dacă este posibil, TA trebuie redusă la valori <strong>de</strong><br />
sub 140/90 mmHg la toţi pacienţii hipertensivi care au<br />
indicaţie <strong>de</strong> tratament medicamentos şi chiar mai<br />
mici, dacă reacţiile adverse permit acest lucru. La<br />
pacienţii diabetici, tratamentul antihipertensiv trebuie<br />
să fie mai intensiv, fiind propusă o ţintă terapeutică <strong>de</strong><br />