Anexa nr.11 la standardele de bază pentru evaluarea spitalelor ...
Anexa nr.11 la standardele de bază pentru evaluarea spitalelor ...
Anexa nr.11 la standardele de bază pentru evaluarea spitalelor ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Anexa</strong> <strong>nr.11</strong> <strong>la</strong> <strong>standar<strong>de</strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>bază</strong> <strong>pentru</strong> <strong>evaluarea</strong> <strong>spitalelor</strong><br />
Standar<strong>de</strong>le <strong>pentru</strong> <strong>evaluarea</strong> secţiei transfuzie a componentelor şi preparatelor biomedicale din sânge (în continuare – secția)<br />
Standardul 1. Proceduri <strong>de</strong> organizare a activității<br />
Nr. Criterii <strong>de</strong> corespun<strong>de</strong>re Modul <strong>de</strong> verificare Modul <strong>de</strong> apreciere Comentariul Comentariul<br />
(puncte) instituţiei expertului<br />
1.1. Secţia dispune <strong>de</strong> Regu<strong>la</strong>ment <strong>de</strong> organizare şi funcţionare Inspecţie vizuală 2 – Dispune<br />
conform preve<strong>de</strong>rilor actelor directive în vigoare, preve<strong>de</strong>ri-<br />
1 – Dispune formal<br />
le căruia sunt cunoscute <strong>de</strong> către personal.<br />
0 – Nu dispune<br />
1.2. Secţia dispune <strong>de</strong> ,,Paşaport sanitar”, un<strong>de</strong> este prezentată Examinarea<br />
2 – Dispune<br />
organigrama, caracteristica sanitaro-tehnică, dotarea şi starea paşaportului 1 – Dispune formal<br />
tehnico-materială a acesteia.<br />
0 – Nu dispune<br />
1.3. În secţie sunt prezente obligaţiile funcţionale ale personalu- Inspecţie vizuală. 2 – Sunt prezente<br />
lui medical, semnate şi cunoscute <strong>de</strong> fiecare angajat. Discuţii cu personalul 1 - Necunoscute<br />
0 – Nu sunt<br />
1.4. În secţie sunt prezente legi, reguli şi norme sanitaro-igienice, Verificarea<br />
2 – Sunt prezente<br />
standar<strong>de</strong> <strong>de</strong> Stat, indicaţii metodice, ordine şi instructţiuni documentaţiei 1 – Parțial prezente<br />
care reglementează activitatea serviciului.<br />
0 – Nu sunt prezente<br />
1.5. Secţia dispune <strong>de</strong> un sistem informaţional, care vizează pre- Examinarea sche-mei 5 – Dispune <strong>de</strong> SIA<br />
lucrarea fluxului <strong>de</strong> date, documente <strong>de</strong> însoţire, asigură sistemului<br />
2 – Dispune <strong>de</strong> SI<br />
personalul cu informaţia necesară <strong>pentru</strong> exercitarea informaţional tradiţional<br />
activităţii şi prezentarea <strong>la</strong> timp a rapoartelor <strong>de</strong> gestiune.<br />
0 – Nu dispune<br />
1.6. Secţia este asigurată şi dispune <strong>de</strong> mijloace <strong>de</strong> legătură Inspecţie vizuală 2 – Dispun<br />
operativă - legătură telefonică funcţională, Internet, E-mail,<br />
1 - Parţial<br />
fax, etc.<br />
0 – Nu dispun<br />
1.7. Secţia transmite în arhivă documentaţia în modul stabilit <strong>de</strong> Vizita arhivei 2 – Transmite<br />
actele normative în vigoare.<br />
0 – Nu transmite<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 2. Dreptul donatorului și pacientului <strong>de</strong> tratament aferent și transfuzional <strong>la</strong> informație, confi<strong>de</strong>nțialitate, securitate,<br />
soluționarea plângerilor<br />
2.1. Extrasele din actele legis<strong>la</strong>tive şi normative cu privire <strong>la</strong><br />
drepturile şi responsabilităţile donatorului și pacientului sunt<br />
afişate într-un loc accesibil și vizibil <strong>pentru</strong> donatori,<br />
Inspecţie vizuală 2 – Sunt afişate<br />
0 – Nu sunt afişate
pacienți şi vizitatori.<br />
2.2. La solicitare fiecare donator primeşte informaţii cu privire <strong>la</strong><br />
modul <strong>de</strong> prelevare a sângelu, iar pacientul cu privire <strong>la</strong><br />
tratamentul aferent şi transfuzional.<br />
2.3. Personalul medical explică donatorului şi pacienţilor tratamentului<br />
aferent şi transfuzional într-o formă accesibilă<br />
toată informaţia cu privire <strong>la</strong> scopul, natura, meto<strong>de</strong>le<br />
intervenţiei medicale, riscul potenţial şi posibilele consecinţe<br />
medico-sanitare, psihologice şi economice.<br />
2.4. Donatorii şi pacienţii sunt informaţi referitor <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntitatea<br />
personală şi statutul profesional al medicului sau altui<br />
practician, care are responsabilitate primară <strong>pentru</strong> procesul<br />
<strong>de</strong> examinare medicală şi prelevare.<br />
2.5. Specialiştii medicali, care nemijlocit se ocupă <strong>de</strong> donatori<br />
poartă ecusoane cu specificarea numelui, specialităţii şi<br />
funcţiei respective.<br />
2.6. Documentaţia cu privire <strong>la</strong> donatori este protejată <strong>de</strong> accesul<br />
persoanelor neautorizate.<br />
2.7. În caz <strong>de</strong> îmbolnăvire sau invaliditate în rezultatul donării <strong>de</strong><br />
sânge, persoanele vinovate sunt supuse răspun<strong>de</strong>rii în<br />
conformitate cu legis<strong>la</strong>ţia în vigoare.<br />
2.8. Informaţia cu privire <strong>la</strong> modul şi termenele <strong>de</strong> <strong>de</strong>punere <strong>de</strong><br />
către donatori şi pacienţi a petiţiilor este afişată într-un loc<br />
accesibil.<br />
2.9. Donatorii şi pacienţii au posibilitate <strong>de</strong> a scrie plângeri<br />
referitor <strong>la</strong> serviciile medicale prestate. Plângerile sunt<br />
înregistrate oficial <strong>de</strong> administraţia instituţiei şi examinate în<br />
termenele stabilite <strong>de</strong> legis<strong>la</strong>ţie.<br />
2.10. Administraţia comunică răspunsul <strong>la</strong> plângeri în forma<br />
respectivă.<br />
Intervievarea<br />
pacienţilor<br />
Observarea practicilor<br />
<strong>de</strong> informare.<br />
Intervievarea<br />
donatorilor<br />
Intervievarea<br />
donatorilor şi<br />
pacienţilor<br />
2 – Primeşte<br />
1 - Parţial<br />
0 – Nu primeşte<br />
2 – Explică<br />
1 – Parţial explică<br />
0 – Nu explică<br />
2 – Sunt informaţi<br />
1 – Parţial informaţi<br />
0 – Nu sunt informaţi<br />
Inspecţie vizuală 2 – Poartă<br />
0 – Nu poartă<br />
Verificarea modului<br />
<strong>de</strong> păstrare a<br />
documentaţiei<br />
Verificarea modului<br />
<strong>de</strong> supunere<br />
Verificarea informaţiei<br />
şi a registrului <strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>nţă a petiţiilor.<br />
Verificarea<br />
registrului <strong>de</strong><br />
înregistrare a<br />
plângerilor<br />
Verificarea<br />
registrului<br />
2 – Este protejată<br />
1 - Parţial<br />
0 – Nu este protejată<br />
2 – Sunt supuse<br />
0 – Nu sunt<br />
2 – Este afişată<br />
0 – Nu este afişată<br />
2 – Are posibilitate<br />
0 – Nu are<br />
posibilitate<br />
2 – Comunică<br />
0 – Nu comunică<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 3. Donarea <strong>de</strong> sânge se efectuează în conformitate cu legis<strong>la</strong>ţia şi actele normative în vigoare<br />
3.1. Donarea <strong>de</strong> sânge/componente sanguine poartă un caracter<br />
benevol şi sunt respectate criteriile <strong>de</strong> eligibilitate <strong>pentru</strong><br />
Observarea practicilor.<br />
Intervievarea<br />
2 – Corespun<strong>de</strong><br />
1 – Parțial<br />
2
donare (vârsta, cantitatea <strong>de</strong> sânge, greutatea, intervalul între<br />
donări, antecen<strong>de</strong>ntele medicale etc.).<br />
donatorilor 0 – Nu corespun<strong>de</strong><br />
3.2. Donarea <strong>de</strong> sânge⁄componente sanguine este efectuată cu Verificarea documen- 2 – Corespun<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>plinul consimţământ al donatorului, inclusiv cu accep-tul taţiei medicale ale 1 - Parţial<br />
<strong>pentru</strong> procesare datelor cu caracter personal, perfec-tată<br />
prin înscrierea respectivă în documentaţia medicală a<br />
acestuia cu semnarea obligatorie <strong>de</strong> către donator şi medic.<br />
donatorilor.<br />
0 – Nu corespun<strong>de</strong><br />
3.3. Donarea <strong>de</strong> sânge⁄componente sanguine este însoţită <strong>de</strong> Verificarea chestio- 2 – Este însoţită<br />
completarea prea<strong>la</strong>bilă <strong>de</strong> către donator a unui chestionar<br />
semnat <strong>de</strong> el şi persoana care a efectuat examenul medical.<br />
narelor<br />
0 – Nu este însoţită<br />
3.4. Instituţia eliberează donatorilor certificatele medicale Intervievarea 2 – Eliberează<br />
respective <strong>pentru</strong> zilele prezentării şi donării <strong>de</strong> sânge. donatorilor<br />
0 – Nu eliberează<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 4. Controlul riscurilor <strong>pentru</strong> donatori, personal, proprietatea instituţiei şi mediul înconjurător<br />
4.1. În cadrul secţiei există un p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> management al riscurilor<br />
<strong>pentru</strong> donatori, personal, proprietatea proprie şi mediul<br />
înconjurător.<br />
4.2. Personalul nu pier<strong>de</strong> vigilenţa în privinţa evitării oricărei<br />
contaminări microbiene <strong>pentru</strong> el însuşi, <strong>pentru</strong> donatori,<br />
<strong>pentru</strong> produsele sanguine şi <strong>pentru</strong> mediul înconjurător.<br />
4.3. În secţie sunt prezente actele normative (extrasele) ce vizează<br />
supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale (IN),<br />
iar personalul medical cunoaşte preve<strong>de</strong>rile lor.<br />
4.4. În secţie se asigură <strong>de</strong>pistarea, înregistrarea şi <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rarea<br />
obligatorie a tuturor cazurilor <strong>de</strong> IN.<br />
4.5. Personalul medical este asigurat cu echipament <strong>de</strong> protecţie<br />
(ha<strong>la</strong>te, bonete, mănuşi, măşti, oche<strong>la</strong>ri) şi cunoaşte măsurile<br />
<strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xie în caz <strong>de</strong> contaminare cu material infectat.<br />
4.6. Personalul secţiei este asigurat cu <strong>de</strong>tergenţi, săpun,<br />
substanţe <strong>de</strong>zinfectante <strong>pentru</strong> piele şi mucoase, suprafeţe<br />
etc. în urma contaminării cu lichi<strong>de</strong> biologice.<br />
4.7. Instrucţiunile privitoare <strong>la</strong> măsurile <strong>de</strong> igienă există, sunt<br />
bine înţelese şi riguros respectate <strong>de</strong> întregul personal.<br />
Examinarea p<strong>la</strong>nului <strong>de</strong><br />
management al riscuri-<br />
lor<br />
Intervievarea<br />
personalului<br />
Verificarea actelor.<br />
Discuţii cu personalul.<br />
2 – Există<br />
1 – Există formal<br />
0 – Nu există<br />
5 – Nu pier<strong>de</strong><br />
0 - Pier<strong>de</strong><br />
2 – Sunt prezente<br />
1 – Prezente parţial<br />
0 – Nu sunt prezente<br />
Examinarea cazurilor 2 – Se asigură<br />
1 – Parţial<br />
0 – Nu se asigură<br />
Verificarea asigurării 2 – Asigurat suficient<br />
1 – Parţial<br />
0 – Nu este asigurat<br />
Verificarea asigurării 2 – Asigurat suficient<br />
1 – Parţial<br />
0 – Nu este asigurat<br />
Inspecţie vizuală 2 - Există<br />
0 - Nu există<br />
3
4.8. Este organizată evi<strong>de</strong>nţa şi examinarea obligatorie a<br />
donatorilor.<br />
4.9. Instituţia asigură exclu<strong>de</strong>rea posibilităţii complicaţiilor <strong>la</strong><br />
donator în procesul donării.<br />
4.10. Instituţia asigură prevenirea oricăror riscuri <strong>de</strong> contractare a<br />
unor boli infecţioase <strong>de</strong> către donator.<br />
4.11. Secţia efectuează controlul în<strong>de</strong>plinirii cerinţelor tehnicii<br />
asistenţei transfuzionale în instituţie şi acordă asistenţă<br />
consultativă şi curativă în caz <strong>de</strong> apariţie a reacţiilor şi<br />
complicaţiilor posttransfuzionale.<br />
4.12 Personalul medical este vaccinat împotriva infectării cu<br />
virusul hepatitei ,,B” şi altor infecţii, conform actelor<br />
normative.<br />
Standardul 5. Controlul calității serviciilor prestate<br />
5.1. Există în activitatea secţiei un sistem <strong>de</strong> asigurare şi control<br />
al calităţii în domeniul <strong>de</strong> activitate <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rat.<br />
5.2. În cadrul secţiei există o persoană care monitorizează,<br />
controlul calităţii a activităţii.<br />
5.3. Rezultatele monitorizării calităţii serviciilor prestate sunt<br />
evaluate şi documentate.<br />
5.4. Există procese verbale a activităţii comitetului transfuzional<br />
spitalicesc.<br />
5.5. Există un sistem <strong>de</strong> raportare a inci<strong>de</strong>ntelor în activitatea<br />
cabinetului <strong>de</strong> transfuzie a sângelui<br />
5.6. Există un sistem <strong>de</strong> raportare a reacţiilor şi complicaţiilor<br />
postransfuzuonale în activitatea hemotransfuzională a<br />
instituţiei<br />
Examinarea<br />
documentaţiei<br />
Verificarea modului <strong>de</strong><br />
exclu<strong>de</strong>re<br />
Verificarea modului <strong>de</strong><br />
prevenire<br />
Examinarea documentaţiei.<br />
Discuţii cu<br />
personalul.<br />
Verificarea Fişelor<br />
medicale<br />
2 – Asigură<br />
1 - Parţial<br />
0 – 5<br />
0 – Nu asigură<br />
2 – Asigură<br />
1 - Parţial<br />
0 – Nu asigură<br />
2 - Efectuează<br />
0 - Nu efectuează<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Verificarea<br />
documentaţiei<br />
0 - 5<br />
2 – Există<br />
1 – Există formal<br />
0 - Nu există<br />
2 – Există<br />
Examinarea organigramei<br />
şi statelor. 0 – Nu există<br />
Examinarea p<strong>la</strong>nului 2 – Sunt evaluate<br />
1 – Formal evaluate<br />
0 – Nu sunt evaluate<br />
Verificarea<br />
2 – Există<br />
documentaţiei<br />
1 – Există formal<br />
0 - Nu există<br />
Verificarea<br />
2 – Există<br />
documentaţiei<br />
1 – Există formal<br />
0 - Nu există<br />
Verificarea<br />
2 – Există<br />
documentaţiei<br />
1 – Există formal<br />
0 - Nu există<br />
4
Standardul 6. Asigurarea instituţiei cu produse sanguine<br />
6.1 Se respectă asigurarea subdiviziunilor instituţiei cu<br />
produse sanguine şi comenzile primite.<br />
6.2 Se efectuează controlul condiţiilor <strong>de</strong> transportare a sângelui<br />
şi mediilor transfuzionale <strong>de</strong> <strong>la</strong> Centrele <strong>de</strong> Transfuzie<br />
a Sîngelui şi în cadrul subdiviziunilor instituţiei.<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Verificarea<br />
documentaţiei<br />
2 – Se respectă<br />
1 - Parţial<br />
0 - Nu se respectă<br />
Observarea practicilor 2 – Se efectuează<br />
1 - Formal<br />
0 – Nu se efectuează<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 7. Documentaţia normativ-tehnică a materialelor, procedurilor şi componentelor sanguine<br />
7.1. Secţia dispune <strong>de</strong> procedura standardă a procesului <strong>de</strong><br />
producere (manual <strong>de</strong> documentare).<br />
7.2. Sunt prezente caracteristici <strong>pentru</strong> materiale, etichete,<br />
echipament, produse sanguine, reactivi.<br />
7.3. Sunt <strong>de</strong>scrise proceduri operative standard şi alte proceduri<br />
(manuale, instrucţiuni privind curăţenia, etc.)<br />
Prezenţa<br />
Regu<strong>la</strong>mentului<br />
Examinarea<br />
caracteristicilor<br />
Examinarea<br />
procedurilor <strong>de</strong>scrise<br />
2 – Dispune<br />
1 – Întocmit formal<br />
0 – Nu dispune<br />
2 – Sunt prezente<br />
1 – Prezente parţial<br />
0 – Nu sunt prezente<br />
2 – Sunt <strong>de</strong>scries<br />
1 – Descrise formal<br />
0 - Nu sunt <strong>de</strong>scrise<br />
7.4 Sunt prezente dosare privind instruirea personalului. Examinarea dosarelor 2 – Sunt prezente<br />
0 – Nu sunt prezente<br />
7.5 Sunt prezente raporturi privind operaţiunile efectuate, Examinarea document- 2 – Sunt prezente<br />
protocoale <strong>de</strong>spre audit, rec<strong>la</strong>maţii, etc.<br />
taţiei respective 1 – Parţial prezente<br />
0 – Nu sunt prezente<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 8. Procesul <strong>de</strong> recoltare sînge <strong>de</strong> donator<br />
8.1 Donatorii <strong>de</strong> sînge⁄componente sanguine sunt selectaţi în Examinarea<br />
0 – 5<br />
conformitate cu reglementările naţionale.<br />
documentaţiei<br />
8.2 Potenţialii donatori sunt supuşi examenului <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator Examinarea registrelor.<br />
0 – 5<br />
predonare confiorm preve<strong>de</strong>rilor actelor normative în<br />
vigoare.<br />
Observarea practicilor<br />
8.3 Colecta <strong>de</strong> sânge este obiectul unor controale riguroase. Examinarea registrelor. 0 – 5<br />
5
Sistemul <strong>de</strong> containere <strong>de</strong> p<strong>la</strong>stic <strong>de</strong>stinate <strong>pentru</strong><br />
recoltarea şi procesarea sîngelui înaintea utilizării este<br />
inspectat.<br />
8.4 Noile proceduri <strong>de</strong> procesare sunt validate înainte <strong>de</strong><br />
punerea lor în aplicare şi <strong>de</strong> fiecare dată când sunt modificate.<br />
8.5 Pe toată durata operaţiunilor, toate recipientele cu singe<br />
sau produse sanguine sunt i<strong>de</strong>ntificate foarte c<strong>la</strong>r.<br />
8.6 Produsele sanguine care nu sunt încă validate sunt păs-<br />
trate în carantină.<br />
Observarea practicilor<br />
Verificarea<br />
documentaţiei<br />
0 – 5<br />
Inspecţie vizuală 0 – 5<br />
Inspecţie vizuală 0 – 5<br />
8.7 Produsele finite se păstrează în condiţii, ce asigură Inspecţie vizuală 0 – 5<br />
păstrarea<br />
sanguine.<br />
proprietăţilor caractristice a produsului<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 9. Procesul <strong>de</strong> asigurare asistenţă hemotransfuzională subdiviyiunilor instituţiei<br />
9.1 Prescrierea tratamentului hemotransfuzional se indică în<br />
conformitate cu reglementările naţionale.<br />
9.2 Potenţialii pacienţi-recipienţi <strong>de</strong> produse sanguine sunt<br />
examinaţi <strong>de</strong> medical transfuziolog din secţia <strong>de</strong><br />
transfuzie a sîngelui.<br />
9.3 Sîngele potenţielului pacient-recipient <strong>de</strong> produse sanguine<br />
este supus examenului <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator pretransfuzional<br />
confiorm preve<strong>de</strong>rilor actelor normative în vigoare.<br />
9.4 Transfuzia <strong>de</strong> produse sanguine este obiectul unor<br />
controale riguroase. Probele <strong>la</strong> compatibilitate sunt<br />
realizate în secţia <strong>de</strong> transfuzie <strong>de</strong> personalul pregătit în<br />
domeniu şi nominalizat responsabil <strong>de</strong> această procedură.<br />
9.5 Produsele sanguine sunt validate înainte <strong>de</strong> a fi eliberate<br />
<strong>pentru</strong> transfuzie. Eliberarea acestora se face în<br />
corespun<strong>de</strong>re cu termenele <strong>de</strong> va<strong>la</strong>bilitate a acestora.<br />
9.6 Pe toată durata operaţiunilor, toate recipientele cu<br />
produse sanguine sunt i<strong>de</strong>ntificate foarte c<strong>la</strong>r.<br />
9.7 Rămăşiţele <strong>de</strong> produs sanguine sereturnează în secţie şi<br />
se păstzrează conform preve<strong>de</strong>rile actelor normative în<br />
vigoare .<br />
Examinarea<br />
documentaţiei<br />
Examinarea<br />
documentaţiei.<br />
Observarea practicilor<br />
Examinarea<br />
documentaţiei.<br />
Observarea practicilor<br />
Examinarea registrelor.<br />
Observarea practicilor<br />
0 – 5<br />
0 – 5<br />
0 – 5<br />
0 – 5<br />
Verificarea<br />
0 – 5<br />
documentaţiei<br />
Observarea practicilor<br />
Inspecţie vizuală 0 – 5<br />
Inspecţie vizuală 0 – 5<br />
6
9.8 Produsele sanguine se păstrează în condiţii, ce asigură Inspecţie vizuală 0 – 5<br />
păstrarea<br />
sanguine.<br />
proprietăţilor caractristice a produsului<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 10. Gestiunea calităţii. Regulile <strong>de</strong> comportare, regimul sanitaro-igienic şi antiepi<strong>de</strong>mic<br />
10.1 Secţia dispune <strong>de</strong> Autorizaţie sanitară <strong>de</strong> funcţionare Verificarea autorizaţiei 5 – Dispune<br />
va<strong>la</strong>bilă.<br />
0 – Nu dispune<br />
10.2 Personalul secţiei respectă tehnica securităţii, regimul Discuţii cu personalul. 2 – Respectă<br />
sanitaro-igienic şi antiepi<strong>de</strong>mic conform documentelor Observarea practicilor 1 – Parţial respectă<br />
normative şi instructive în vigoare.<br />
0 – Nu respectă<br />
10.3 Condiţiile în care se efectuează recoltarea sîngelui,<br />
asigură exclu<strong>de</strong>rea sau contactul minimal al personalului<br />
cu sîngele, materiale auxiliare, materiale <strong>de</strong> amba<strong>la</strong>re<br />
primară şi produsele sanguine.<br />
Inspecţie vizuală 0 – 5<br />
10.4 Trusele medicale necesare <strong>pentru</strong> acordarea primului Inspecţie vizuală 2 – Sunt prezente<br />
ajutor în caz <strong>de</strong> urgenţe medicale sunt prezente şi<br />
1 – Prezente parţial<br />
completate conform cerinţelor actuale.<br />
0 – Nu sunt<br />
10.5 Personalul medical posedă cunoştinţele necesare şi <strong>de</strong>- Convorbiri cu<br />
0 - 5<br />
prin<strong>de</strong>rile practice în acordarea primului ajutor medical<br />
pacienţilor cu diferite urgenţe medicale (lipotimie, şoc,<br />
inclusiv anafi<strong>la</strong>ctic, co<strong>la</strong>ps, etc.).<br />
personalul<br />
10.6 Trusele Anti-SIDA şi extrasul din Instrucţiunea privind Verificarea truselor 2 – Sunt prezente<br />
profi<strong>la</strong>xia intraspitalicească a infecţiei HIV/SIDA în<br />
1 – Prezente parţial<br />
practica medicală sunt prezente şi corespund actelor<br />
normative în vigoare.<br />
0 – Nu sunt<br />
10.7 Personalul medical posedă cunoştinţele necesare privind Convorbiri cu<br />
0 - 5<br />
riscul profesional <strong>de</strong> infectare cu HIV, HBV şi HCV,<br />
precauţiile universale în prevenirea transmiterii infecţiei<br />
şi atitudinea în cazul expunerii profesionale cu produsele<br />
biologice care fac obiectul precauţiilor universale.<br />
personalul<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 11. Dotarea instituţiei cu dispozitivele medicale necesare şi asigurarea securităţii şi sănătăţii în muncă<br />
11.1 Secţia este dotată suficient cu uti<strong>la</strong>j şi dispozitive<br />
medicale necesare <strong>pentru</strong> funcţionarea ritmică.<br />
Inspecţie vizuală.<br />
Discuţii cu personalul.<br />
2 – Este dotată<br />
1 – Parţial dotată<br />
7
11.2 Uti<strong>la</strong>jul şi dispozitivele medicale sunt însoţite <strong>de</strong> instrucţiuni<br />
<strong>de</strong> utilizare în limba română şi corespund normelor<br />
<strong>de</strong> protecţie şi igienă a muncii.<br />
11.3 Deservirea şi reparaţia uti<strong>la</strong>jului şi dispozitivelor medicale<br />
şi farmaceutice este efectuată <strong>de</strong> specialişti calificaţi,<br />
iar lucrările <strong>de</strong> <strong>de</strong>servire şi reparaţie sunt documentate.<br />
11.4 În secţie este prezent graficul <strong>de</strong> control şi reparaţie profi<strong>la</strong>ctică<br />
a uti<strong>la</strong>jului tehnologic.<br />
11.5 Dispozitivele medicale cu funcţii <strong>de</strong> măsurare sunt<br />
supuse verificării metrologice conform cerinţelor actelor<br />
legis<strong>la</strong>tive şi normatve în vigoare.<br />
11.6 Intervalele între două verificări metrologice succesive nu<br />
<strong>de</strong>păşesc intervalele maxim admise.<br />
11.7 La angajare, apoi semestrial, personalul este instruit în<br />
domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, <strong>de</strong>spre riscurile<br />
<strong>la</strong> care acesta poate fi expus în <strong>de</strong>sfăşurarea activităţii<br />
sale.<br />
11.8 Sunt prezente procedurile standard <strong>de</strong> operare întocmite<br />
ţinând seama <strong>de</strong> particu<strong>la</strong>rităţile activităţilor şi ale<br />
locurilor <strong>de</strong> muncă din unitate.<br />
11.9 Examenul medical periodic se efectuează conform<br />
preve<strong>de</strong>rilor actelor normative în vigoare.<br />
0 – Nu este dotată<br />
Verificarea prezenţei 2 – Sunt însoţite<br />
instrucţiunilor<br />
1 - Parţial<br />
0 – Nu sunt însoţite<br />
Verificarea registrului 2 – Sunt efectuate<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>servire şi reparaţie 1 – Nu sunt<br />
al dispozitivelor documentate<br />
0 – Nu sunt efectuate<br />
Examinarea graficului 2 – Este prezent<br />
0 – Nu este prezent<br />
Verificarea documenta-<br />
0 - 5<br />
ţiei respective<br />
Verificarea buletinelor<br />
<strong>de</strong> verificare<br />
Examinarea Fişelor<br />
personale <strong>de</strong> instrui-re,<br />
consemnate<br />
2 – Sunt respectate<br />
1 – Parţial respectate<br />
0–Nu sunt respectate<br />
2 – Este instruit<br />
1 - Parţial<br />
0 – Nu este instruit<br />
Inspecţie vizuală 2 – Sunt prezente<br />
1 - Parţial<br />
0 – Nu sunt<br />
Verificarea fişelor<br />
0 - 5<br />
medicale<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standard 12. Controlul calităţii materialelor, procedurilor şi produsului sanguin<br />
12.1 Este prezentă documentaţia, care confirmă efectuarea<br />
controlului <strong>de</strong> calitate <strong>la</strong> fiecare etapă <strong>de</strong> producere a<br />
produselor sanguine.<br />
12.2 Produsul sanguin, materialele şi reactivele folosite în<br />
procesul <strong>de</strong> compatibilizare sunt supuse controlului <strong>de</strong><br />
recepţie.<br />
12.3 Sunt prezente rezultatele controlului stării sanitaroigienice<br />
a încăperilor <strong>de</strong> producere şi personalului.<br />
Verificarea<br />
documentaţiei<br />
Examinarea<br />
documentaţiei<br />
Examinarea<br />
documentaţiei<br />
2 – Este prezentă<br />
1 - Parţial<br />
0 – Nu este prezentă<br />
0 - 5<br />
2 – Sunt prezente<br />
0 – Nu sunt prezente<br />
8
12.4 Fiecare lot <strong>de</strong> produse sanguine dispune <strong>de</strong> certificat,<br />
care confirmă corespun<strong>de</strong>rea preparatului cu<br />
12.5<br />
documentaţia normativ-tehnică.<br />
Rezultatele examinărilor <strong>de</strong> <strong>la</strong>borator <strong>de</strong> compatibilizare<br />
sanguină sunt protoco<strong>la</strong>te în registre.<br />
12.6 Hotărârea <strong>de</strong>spre produsul sanguin rebutat se ia în<br />
prezenţa co<strong>la</strong>boratorului structurii <strong>de</strong> control, se fixează<br />
prin act şi se duce evi<strong>de</strong>nţa în cadrul structurii.<br />
12.7 Există un program <strong>de</strong> audit intern, prestabilit <strong>de</strong> persoane<br />
cu responsabilităţi şi autoritate bine <strong>de</strong>finită.<br />
Examinarea<br />
documentaţiei <strong>de</strong><br />
însoţire<br />
Examinarea documen-<br />
taţiei <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă.<br />
Examinarea<br />
documentaţiei <strong>de</strong> rebut<br />
şi evi<strong>de</strong>nţă.<br />
Examinarea<br />
programului<br />
0 - 5<br />
0 - 5<br />
2 – Corespun<strong>de</strong><br />
0 – Nu corespun<strong>de</strong><br />
2 – Există<br />
1 – Există formal<br />
12.8 Formele registrelor sunt aprobate şi se păstrează în Verificarea registrelor<br />
0 – Nu există<br />
2 – Corespun<strong>de</strong><br />
termenele corespunzător actelor normative vigoare.<br />
0 – Nu corespun<strong>de</strong><br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 13. Mediul din secţia <strong>de</strong> transfuzie a sângelui<br />
13.1 Secţia dispune <strong>de</strong> un sistem <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>re prin aspiraţie şi<br />
exhaustare, <strong>de</strong> lumină naturală directă sau artificială,<br />
temperatura şi umiditatea re<strong>la</strong>tivă a aerului corespund<br />
cerinţelor sanitaro-igienice.<br />
13.2 Există lămpi cu raze ultraviolete <strong>pentru</strong> prelucrarea<br />
încăperilor.<br />
13.3 Încăperile în care activează personalul medical, se află<br />
donatorii sunt menţinute în ordinea a<strong>de</strong>cvată prin<br />
<strong>de</strong>reticare, efectuarea reparaţiilor curente şi capitale.<br />
13.4 Secţia dispune <strong>de</strong> blocuri sanitare funcţionale conform<br />
normativelor în vigoare.<br />
13.5 Sălile <strong>de</strong> colectare a sângelui, tratament şi procesare a<br />
sângelui sunt dotate cu un sistem funcţional <strong>de</strong> filtrare şi<br />
condiţionare a aerului.<br />
Inspecţie vizuală 2 – Corespun<strong>de</strong><br />
0 – Nu corespun<strong>de</strong><br />
Inspecţie vizuală 2 – Există<br />
0 – Nu există<br />
Verificarea stării încă- 2 – Sunt menţinute<br />
perilor nominalizate 0 – Nu sunt<br />
menţinute<br />
Verificarea prezenţei 2 – Dispun<br />
insta<strong>la</strong>ţiilor sanitare 0 – Nu dispun<br />
Verificarea prezenţei 2 – Sunt dotate<br />
sistemului <strong>de</strong> filtrare şi<br />
condiţionare<br />
0 – Nu sunt dotate<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 14. Cerinţele tehnicii <strong>de</strong> securitate în secţia <strong>de</strong> transfuzie a sângelui<br />
14.1 Exploatarea aparatajului medical se efectuează în<br />
conformitate cu cerinţele expuse în fişele tehnice<br />
Observarea practicilor<br />
<strong>de</strong> exploatare.<br />
2 – Corespun<strong>de</strong><br />
1 – Parțial<br />
9
espective. 0 – Nu corespun<strong>de</strong><br />
14.2 Toate elementele metalice a aparatajului medical şi a<br />
articolelor tehnice sunt unite cu pământul.<br />
14.3 Secţia <strong>de</strong> transfuzie dispune <strong>de</strong> truse medicale <strong>de</strong> prim<br />
ajutor în caz <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> muncă, personalul cunoaşte<br />
regulile <strong>de</strong> securitate şi poate acorda primul ajutor în caz<br />
<strong>de</strong> urgenţe medicale.<br />
Standardul 15. Managementul resurselor umane<br />
Inspecţie vizuală 2 – Sunt unite<br />
0 – Nu sunt unite<br />
Inspecţie vizuală.<br />
Intervievarea<br />
personalului.<br />
2 – Dispune/Cunoaşte<br />
0 – Nu<br />
dispune/Cunoaşte<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
15.1. Secţia dispune <strong>de</strong> un personal calificat în domeniu şi sufici- Examinarea fişelor per-<br />
0 - 5<br />
ent ca număr.<br />
sonale a angajaţilor<br />
15.2. La angajare personalul urmează o pregătire iniţială în raport Examinarea dosarelor 2 – Urmează<br />
cu sarcinile pe care le are <strong>de</strong> în<strong>de</strong>plinit.<br />
personalului<br />
0 – Nu urmează<br />
15.3. Personalul medical dispune <strong>de</strong> categoriile <strong>de</strong> calificare pro- Examinarea fişelor per-<br />
0 - 5<br />
fesională necesare conform preve<strong>de</strong>rilor actelor normative în<br />
vigoare.<br />
sonale a angajaţilor<br />
15.4. Personalul posedă cunoştinţele necesare <strong>de</strong> microbiologie şi Intervievarea<br />
2 – Posedă<br />
este <strong>la</strong> curent cu principiile <strong>de</strong> igienă şi bunele practici <strong>de</strong> personalului<br />
1 - Parţial<br />
preparare.<br />
0 - Nu posedă<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
Standardul 16. În cadrul secţiei există p<strong>la</strong>nul <strong>de</strong> reacţionare <strong>la</strong> <strong>de</strong>zastre şi protecţie a donatorilor şi personalului<br />
16.1 Toate ieşirile căilor <strong>de</strong> evacuare sunt marcate cu indicatoare<br />
luminoase, având inscripţia ,,IEŞIRE” <strong>de</strong> culoare albă pe un<br />
fon ver<strong>de</strong>.<br />
16.2 Schemele încăperilor, cu indicarea căilor <strong>de</strong> evacuare în caz<br />
<strong>de</strong> situaţii excepţionale (> 10 persoane <strong>la</strong> un etaj) şi telefonul<br />
serviciului <strong>de</strong> pompieri, sunt afişate şi vizibile.<br />
Inspecţie vizuală 2 – Sunt marcate<br />
0 – Nu sunt<br />
Verificarea schemelor,<br />
telefonului<br />
2 – Sunt afişate<br />
1 – Parţial, invizibile<br />
0 – Nu sunt afişate<br />
16.3 Capacitatea <strong>de</strong> lucru a stingătoarelor <strong>de</strong> foc şi echipamentului<br />
necesar <strong>pentru</strong> stingerea incendiilor este verificată<br />
periodic conform normativelor.<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
10
Standardul 17. Documentaţia internă şi arhiva secţiei<br />
15.1 Formu<strong>la</strong>rele <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţă medicală primară sunt prezente şi Verificarea<br />
0 - 5<br />
corespund preve<strong>de</strong>rilor ordinului în vigoare.<br />
documentaţiei<br />
15.2 Dările <strong>de</strong> seamă anuale cu analiza indicilor cantitativi şi Verificarea lor 2 – Sunt<br />
calitativi sunt prezente.<br />
0 – Nu sunt<br />
Total puncte Posibile Acumu<strong>la</strong>te Acumu<strong>la</strong>te<br />
REZULTATELE OBŢINUTE:<br />
În rezultatul autoevaluării secţia a acumu<strong>la</strong>t ________ puncte din __________ posibile, ce constituie ________ %.<br />
Şef secţie __________________ ( _____________________________ )<br />
În rezultatul evaluării secţia a acumu<strong>la</strong>t ________ puncte din ___________ posibile, ce constituie _________ %.<br />
Expert _________________________ (_________________________________________)<br />
*Notă: Corespun<strong>de</strong>rea criteriilor standar<strong>de</strong>lor apreciate cu 0 - 5 puncte se efectuează în felul următor:<br />
· Corespun<strong>de</strong>rea criteriului <strong>de</strong> <strong>la</strong> 96 până <strong>la</strong> 100% se apreciază cu 5 puncte.<br />
· Corespun<strong>de</strong>rea criteriului <strong>de</strong> <strong>la</strong> 91 până <strong>la</strong> 96% se apreciază cu 4 puncte.<br />
· Corespun<strong>de</strong>rea criteriului <strong>de</strong> <strong>la</strong> 86 până <strong>la</strong> 91% se apreciază cu 3 puncte.<br />
· Corespun<strong>de</strong>rea criteriului <strong>de</strong> <strong>la</strong> 81 până <strong>la</strong> 86% se apreciază cu 2 puncte.<br />
· Corespun<strong>de</strong>rea criteriului <strong>de</strong> <strong>la</strong> 75 până <strong>la</strong> 81% se apreciază cu 1 punct.<br />
· Corespun<strong>de</strong>rea criteriului mai puţin <strong>de</strong> 75% se apreciază cu 0 puncte.<br />
11