Psihiatria 2004 - Dr. Marian Popa

Terapeutica generalã
577
AD triciclice.
Antidepresivele de primã generaþie se referã la substanþele triciclice cum
sunt imipramina ºi amitriptilina. Structurile chimice ale compuºilor din
aceastã clasã sunt foarte asemãnãtoare. Efectele farmacologicedescrise
iniþial se refereau la capacitatea de a bloca recaptarea nA sau 5HT. Aceste
efecte au stat la baza teoriilor nivelurilor scãzute de nA sau 5HT în depresie.
În ultimii ani, teoriile cu privire la etiologia depresiei au devenit tot mai
complexe; de la efectul pe recaptare s-a centrat atenþia pe sistemele de
mesageri secundari, pe receptorii pre ºi postsinaptici, etc. Curele de
150-200 mg trebuie sã dureze minimum 6 sãptãmâni, dupã care tratamentul
de întreþinere cu doze de 50 mg se poate continua câteva luni.
În momentul de faþã, acþiunile multiple ale AD triciclice (amitriptilina,
doxepina, imipramina, trimipramina) ca ºi efectele unor antidepresive mai
noi asupra enzimelor CYP sunt acum considerate ca un dezavantaj clinic.
Pentru a înþelege farmacologia amitriptilinei, ar fi de imaginat care ar fi
numãrul de medicamente cu acþiune unicã pe care ar trebui sã le ia un
pacient pentru a se ajunge la acþiunile pe care le dã amitriptilina singurã.
La doze mici (sau concentraþii mici) amitriptilina blocheazã receptorii de
histaminã; la doze mai mari, amitriptilina blocheazã secvenþial celelalte
situri. Farmacologia amitriptilinei sau a altor AD triciclice a servit ca schiþã
de proiect pentru ce efecte ar trebui ºi ce nu ar trebui sã aibã un AD ºi deci
amitriptilina a servit ca o bazã pentru unele sisteme de clasificare.
Amitriptilina afecteazã mecanisme neurale în urmãtoarea ordine: cel mai
puternic mecanism este blocarea receptorilor de histaminã iar cel mai slab
este inhibiþia canalelor rapide de sodiu. Ultima dintre acþiunile citate se
produce la concentraþii de zece ori mai mari decât cele necesare pentru
blocarea pompelor de recaptare a nA ºi 5HT. Dacã inhibiþia pompelor
neurale de recaptare este presupus implicatã în mecanismul de eficacitate
antidepresivã, inhibiþia canalelor rapide de sodiu duce la încetinirea
conducerii intracardiace ºi deci poate da aritmii fatale. Potenþa AD tricilice
pentru aceste situri explicã de ce doze chiar modeste pot fi letale în
tentativele de suicid. AD triciclice amine terþiare au un index terapeutic
îngust datorat inhibiþiei de cãtre acestea a canalelor rapide de sodiu la
concentraþii de doar de 10 ori mai mari decât cele necesare pentru a trata
depresia majorã. Din acest motiv, o supradozã din aceste medicamente
prezintã un risc crescut de a induce aritmii ventriculare fatale. Acest efecte
se produce de asemenea ºi cu AD triciclice amine secundare (de ex.
desipramina) chiar dacã aceste AD sunt inhibitori selectivi de recaptare a
nA la concentraþiile terapetuice uzuale. Cu excepþia AD triciclice, nu se
pune problema unor supradoze de AD cu efecte fatale odatã ce nu afecteazã
conducerea intracardiacã. Unii clinicieni cred greºit cã aritmia produsã de AD