Psihiatria 2004 - Dr. Marian Popa

Terapeutica generalã
575
Doza optimã a unui AD este cea mai micã dozã eficace care dã cele mai
puþine efecte secundare. Din nou se vorbeºte de balanþa dintre eficacitate
ºi efectele secundare. Dacã la 4 sãptãmâni de aplicare nu existã semne de
ameliorare la o anumitã dozã, e puþin probabil sã existe ulterior o
ameliorare. Dacã însã existã un rãspuns parþial în aceste 4 sãptãmâni, e
posibil sã existe ameliorare mai importantã dacã se menþine doza încã 4
sãptãmâni.Tolerarea dozei dar lipsa efectului la 4 sãptãmâni presupune
creºterea dozei înainte de a ne gândi la alt medicament.
Durata tratamentului. Chiar dacã studiile iniþiale menþionau 4 sãptãmâni,
în prezent standardul ar fi aplicarea pentru 6 – 12 sãptãmâni. Rareori este
posibil sã evaluãm eficacitatea uniu AD într-un interval de pânã la 4
sãptãmâni. Acest interval nu ne permite nici timpul necesar evaluãrii unor
doze superioare la pacientul dat. Cei care rãspuns la o anumitã dozã, vor
continua tratamentul (tratament de menþinere) pentru urmãtoarele 6 – 12 luni
cel puþin pentru a micºora substanþial riscul recãderii. O parte dintre
pacienþi s-ar putea sã se opunã acestor tratamente prelungite sau în general
nu acceptã sã ia medicamente, cu argumente ca ‚sã iau medicamente
ar fi un semn de slãbiciune“ sau de „nebunie“, cã medicamentele ar da
dependenþã. Astfel de probleme ar trebui rezolvate prin educarea
pacientului ºi a aparþinãtorilor.
Tratamentul de lungã duratã pune problema complianþei. Creºterea
complianþei presupuneeducarea pacientului arãtând latenþa rãspunsului
antidepresiv, riscul recãderii, necesitatea continuãrii tratamentului chiar
dacã pacientul se simte bine, urmãrirea efectelor secundare.
Sindromul de sevraj la AD. O regulã generalã a psihofarmacologiei
clinice este adaptarea creierul la prezenþa medicamentelor. De exemplu,
inhibitorii de recaptare produc o downreglare a receptorilor pentru
neurotransmiþãtorul specific a cãrui pompã a fost inhibatã (de ex.anumiþi
receptori de serotoninã în cazul inhibitorilor de recaptare a serotoninei ºi
receptori beta adrenergici în caz de inhibitori de recaptare a noradrenalinei).
De fapt, o asemenea downreglare a fost postulatã ca fiind mediator al
eficacitãþii terapeutice a acestor medicamente. O astfel de downreglare
mediazã probabil ºi sindroamele de sevraj care s-au observat atunci când
unele dintre aceste AD sunt întrerupte brusc. Sindromul de sevraj la
anticolinergice a fost descris atunci când au fost întrerupte substanþe cu
putere mare de blocare a receptorilor colinergici muscarinici (cum sunt
AD triciclice ca amitriptilina). Simptomele se încadreazã într-un rebound
colinergic. La fel, întreruperea ISRS duce la un sindrom de sevraj
serotoninergic. E mai important clinic decât sindromul de sevraj la
anticolinergice deoarece e mai frecvent, mai sever ºi mai uºor de greºit
diagnosticarea. Poate fi luat drept o agravare a depresiei subiacente sau
chiar ca o apariþie a unei manii. Aceste greºeli diagnostice pot duce la