Psihiatria 2004 - Dr. Marian Popa

570 Aurel Romila – Psihiatria
Grupul atipicelor nu este omogen. Cele mai folosite sunt clozapina,
risperidona ºi olanzapina. Faþã de acþiunile cunoscute la antipsihoticele
clasice, clozapina are o combinaþie particularã de efecte farmacologice –
acþiune importantã pe D2 ºi D4, blocarea pe 5HT2, histaminic ºi alfa-adrenergic
mai puternicã decât a altor neuroleptice ºi acþiune mai importantã
pe sistemele dopaminergice corticale ºi limbice decât pe cele din ganglionii
bazali. O parte din beneficiile tratamentelor cu clozapinã ºi alte atipice
vine din potenþarea activitãþii doppaminergice prefrontale(ceea ce ar
ameliora simptomele negative) pe lângã scãderea activitãþii dopaminergice
la nivel mezolimbic, rãspunzãtoare de efectul antipsihotic. Acþiunile de
blocare a D2 mezolimbic/mezocortical ºi antagonizarea 5HT2A ar explica
acþiunea antipsihoticã ºi capacitatea redusã de a da efecte extrapiramidale.
Acþiunea combinatã pe cele douã tipuri de receptori ar avea drept
consecinþã o corectare a dezechilibrului regional între sistemele
dopaminergice corticale ºi mezencefalice.
Clozapina (Leponex) (cpr. 25mg, 100 mg) poate scãdea în mod periculos
numãrul leucocitelor, de aceea se indicã monitorizarea leucogramei ºi se
indicã întreruperea dacã acestea scad sub 4000. Controlul leucocitelor este
obligatoriu la începutul tratamentului ºi de-a lungul anilor se rãreºte.
Agranulocitoza nu este legatã de dozã. Majoritatea cazurilor apar în lunile
2-4 de tratament dar s-au înregistrat cazuri care s-au produs ºi la 18 luni de
la iniþierea tratamentului. De menþionat cã accidentele grave menþionate
în trecut în literaturã nu s-au mai înregistrat în prezent (risc mai mic de
1 la 5000). Alãturi de agranulocitozã se raporteazã ca efecte adverse severe
tromboembolia pulmonarã (risc de 1 la 4500), care se produce cel mai
frecvent în primele trei luni de tratament, miocardita ºi cardiomiopatia
(risc de 1 la 1300). Ca ºi alte antipsihotice, este necesarã precauþia la pacienþi
cu probleme de conducere cardiacã.
Doza se creºte progresiv de la 50 – 100 mg ºi se poate ajunge la 600 – 700
mg pe zi, pânã se obþine o ameliorare, dupã care se coboarã la un tratament
de întreþinere, care e de obicei la 100 – 400 mg pe zi, acesta putând fi utilizat
ani de zile. Clozapina este un tratament al cazurilor redutabile, care au
eºuat la celelalte terapii, al cazurilor de diskinezie tardivã ºi la ei cu efecte
extrapiramidale importante la alte preparate. Nu credem cã trebuie acceptat
riscul aplicãrii la debuturile schizofrene.
Risperidona (Rispolept) (cpr. 1mg, 2mg, 3mg, 4mg) în dozã de 4 – 8 mg s-a
dovedit un medicament eficace în debuturi ºi bun pentru întreþinere în dozã
de aproximativ 4 – 6 mg; dozele mai mari nu oferã avantaje. Chiar doze
foarte mici ca 1 – 2 mg pe zi au avut efecte importante în fazele prodromale
sau în primul episod schizofrenic. Este un antagonist puternic 5HT2/D2.
Un avantaj faþã de clozapinã este lipsa antagonismului pe receptori