Psihiatria 2004 - Dr. Marian Popa

372 Aurel Romila – Psihiatria
generaþia clasicã de neuroleptice care are ca etalon pentru neuroleptice
sedative – clorpromazina, iar pentru neurolepticele incisive – haloperidolul.
Tratamentul cu antiparkinsoniene anticolinergice corecteazã SEP. Pânã aici
lucrurile par simple ºi logice. Dar de ce apare diskinezia tardivã, sindromul
neuroleptic malign, de ce apare depresia secundarã cu riscul de suicid.
Alte delimitãri au survenit ca sã dea explicaþie despre evoluþia nefavorabilã
ºi rezistentã, cronicã a multor cazuri.
În primul rând, delimitarea între simptomele pozitive ºi negative. S-a
observat cã cele pozitive sunt mai sensibile la tratament decât cele negative.
Explicaþia actualã ar fi cã neurolepticele acþioneazã relativ specific pe anumiþi
receptori pentru simptomele pozitive, pe alþii pentru simptomele negative.
Aproape toate neurolepticele curente influenþeazã simptomele pozitive însã
mult mai puþine influenþeazã simptomele negative ºi tulburãrile cognitive.
Explicaþia – simptomele pozitive se rezolvã prin blocarea receptorilor D2
mezolimbici pe când simptomele negative sunt influenþate prin impactul
pe circuitele frontale. Explicaþia este încã mai complexã în sensul cã se
vorbeºte de o balanþã între receptorii dopaminergici ºi receptorii
serotoninergici. Se pare cã blocare acestora din urmã determinã mai ales în
zona frontalã o creºtere a dopaminei ceea ce ar explica scãderea fenomenelor
negative. Faptul cã sunt hipofrontali se explicã printr-o tulburare de
dezvoltare în care ar fi o întârziere de migrare a neuronilor. Pe de altã parte
cronicitatea ar aduceo scãdere a sensibilitãþii ºi o necesitate de creºtere dozei
printr-o reacþie excesivã de creºtere a numãrului receptorilor dopaminergici.
Mai recent s-a precizat ºi cã o blocare de peste 80% a receptorilor D2 ar
explica apariþia sindromului extrapiramidal.
Pe lângã SEP, neurolepticele au ºi alte efecte cum ar fi creºterea
prolactinei (disfuncþii sexuale, amenoree, galactoree, scãderea fertilitãþii),
datoritã scãderii dopaminei la nivel tuberoinfundibular, creºterea în
greutate (multifactorial, mai implicaþi 5HT ºi H1) ºi alte complicaþii
metabolice ex. DZ, somnolenþã diurnã (H1), hipotensiune posturalã (alfa1),
efecte anticolinergice (uscãciunea mucoaselor, tulburãri de acomodare
vizualã, probleme digestive, constipaþia, pe lângã efectul pe cogniþie pânã
la confuzia colinergicã).
Deci se poate vorbi deocamdatã de trei generaþii de substanþe
antipsihotice (clasicã, acþiune principalã pe D2 – clorpromazinã, haldol,
etc., „noi“, atipice, cu acþiune dualã pe D2 ºi 5HT2 – olanzapinã, risperidonã,
ziprasidonã, quetiapinã, amisulprid (acþiune deosebitã, doar pe receptori
dopaminergici) ºi un loc aparte pentru clozapinã (fãrã efecte
extrapiramidale dar pericol de agranulocitozã, de aceea nu este de primã
intenþie) ºi a treia generaþie, a agoniºtilor parþiali. Adjuvante mai rare sunt
insulinoterapia ºi electroconvulsivterapia. Pe lângã acest tratament de bazã,
care trebuie individualizat ca dozã ºi de aceea sunt mereu schimbãri, în