S80:Layout 1 - Stetoscop

The House of Guard by Klimt 

Anul 7 Nr. 

80 

Noiembrie – 2008 

Testul t împerecheat 

Testele statistice „împerecheate“ 

Sindromul Prader Willi (PWS) 

Fungii dermatofiţi – implicaţii în patologie 

Eficiența comparativă a tratamentelor invazive în hemoragia 

variceală din ciroza hepatică 

Cursuri de educaţie medicală continuă 

UMF „Carol Davila”, Bucureşti, 

noiembrie-decembrie 2008 

Manifestări clinice şi biologice în boala Whipple 

PACS – o necesitate în serviciile de imagistică medicală 

Tulburări de conducere simptomatice la pacientă cu miastenia gravis 

cu necesitatea implantării de pacemaker ventricular permanent 

ESC, München 2008. Studiul BEAUTIFUL: 

Eficacitatea ivabradinei în reducerea evenimentelor cardiovasculare 

la pacienţii cu boală coronariană şi disfuncţie de ventricul stâng 

Evenimente medicale 

noiembrie– decembrie

Editorial 

Profesorul 

Studenţii şi chiar rezidenţii noştri sunt astfel 

formaţi încât la terminarea facultăţii puţini dintre 

ei au percepţia realităţilor din sistemul medical 

românesc. Îi saturăm cu foarte multe cunoştinţe 

teoretice care nu au acoperire practică imediată, 

îi ţinem pe holuri departe de bolnavi şi în plus îi îndoctrinăm cu tot felul de 

sloganuri depăşite care crează miracolul unei lumi medicale pure în care 

nouă ne şlefuim un chip de înger. 

Ce nu le spunem este că medicina înseamnă bani pe care sistemul medical 

românesc nu-i are şi nici nu-i va avea în viitorul apropiat, bani puţini pentru 

care vor face compromisuri mari zi de zi, noapte de noapte, astfel încât timpul 

va face din ei adevăraţi prădători. 

Nu le spunem că nici măcar perspectivă nu există deoarece posturile bune 

sunt intangibile cu profesionalismul medical. 

Pe scurt, nu le oferim nimic, nici măcar vorbele care să le contureze mizeria 

ce-i aşteptă, ci le repetăm mecanic, din reflex, că ţara are nevoie de medici 

buni, ca voi. Greşit. 

România nu are nevoie de voi, oameni liberi cu gândire medicală democratică 

care să muncească din pasiune pentru binele pacientului ci de nişte medici 

slugoi în număr mic pe o parcelă mare care să gestioneze cantitativ şi pe 

hârtie o adresabilitate crescândă cu bani extrem de puţini, pentru că cei 

mulţi se duc în altă parte . 

Practic, eficienţa noastră este dependentă de gradul de adaptare la politica 

sanitară guvernamentală: să oferim din ce în ce mai multe servicii cu bani 

din ce în ce mai puţini, ecuaţie pe care noi o rezolvăm prin creşterea orelor 

de muncă subjugaţi de jurământul sacru al lui Hipocrate, acţiune pe care o 

facem din reflexul bine inoculat şi foarte bine speculat de societate, acela de 

a nu refuza nimic şi pe nimeni. Pentru că nu este etic, ţine de deontologia 

medicală, de juramintele noastre bla, bla etc. Dar societatea trebuie să ştie 

că situaţia noastră la care ne-a obligat să ne adaptăm crează anomalii şi 

dezastre mari pentru care tot ea va trebui să plătească iar în timp nota de 

plată va depăşi cu mult valoarea investiţiei pe care sistemul medical ar 

putea-o face normal adaptându-se la necesitaţile noastre curente. 

Eu cred că trebuie să le spunem celor tineri adevărul crunt şi nu minciuna 

frumoasă pentru a le da şansa să aleagă din timp, mai ales formarea medicală 

pe care din ce în ce mai puţin le-o oferim. 

Şi mai cred că inclusiv legămintele noastre sacre trebuie adaptate pentru că 

în contextul sistemului medical românesc putem derapa lent, fără să simţim, 

în postura unor profesionişti care-şi fac meseria dar care fac mai mult rău 

decît bine. 

Ce-i drept poate că şi noi ne amăgim şi sperăm la mai bine preferând minciunile 

frumoase decât adevărul crud. 

Cu același entuziasm, 

editor-șef 

Silviu Stanciu 

Editor: Editura ANTAEUS 

Editor-șef: dr. Silviu Stanciu 

Senior editori: 

dr. Ruxandra Ciobanu-Jurcuț 

dr. Ilinca Gussi 

dr. Ciprian Jurcuț 

Comitet redacțional 

dr. Cristian Băicuș 

dr. Florian Berghea 

dr. Felician Chirteș 

dr. Manole Cojocaru 

dr. Silviu Dumitrescu 

dr. Olivia Sgarbură 

dr. Emilia Rusu 

dr. Carmen Rășanu 

dr. George Tănăseanu 

dr. Andreea Țuțea-Andronesi 

Art director Andrei Popescu 

Secretar de redacție 

Adrian Drenea 

Tipar RH PRINTING 

5 

credite EMC 

Opiniile exprimate în articolele publicate aparțin 

în exclusivitate autorilor. 

Redacția și administrația: 

CP 12-113 București 

Telefon: 0721.245.219 

Fax: 021.326.40.41 

redactie@stetoscop.ro 

office@stetoscop.ro 

ISSN 1582-9995 

Copyright © Toate drepturile rezervate 

Ediție tipărită în 10.500 exemplare 

Distribuție și abonamente: 

0721.245.219 

Fax: 021.326.40.41 

office@stetoscop.ro

Evenimente 

Perioada Manifestarea Locul Organizatori Contact 

29 octombrie – 

1 noiembrie 


1 noiembrie 


1 noiembrie 

31 octombrie 


01 noiembrie 

4 – 8 

noiembrie 

5 – 8 

noiembrie 

6 – 8 

noiembrie 

7 noiembrie 

Al 31-lea Congres Naţional 

de Medicină Fizică şi de 

Recuperare 

Conferinţa Naţională – Zilele 

Pediatriei Ieşene 

A 20-a Reuniune de 

Oncohematologie Pediatrică 

Curs: CULTURA – Cum 

evaluăm, cum tratăm hipertensiunea 

arterială 

A II-a Conferinţă Naţională de 

Fiziopatologie Respiratorie 

Congresul Naţional 

de Reumatologie 

Al 7-lea Congres Naţional al 

Federaţiei Române de Diabet, 

Nutriţie, Boli metabolice, cu 

participare internaţională 

Primul Simpozion specializat 

„Celulele stem şi medicina regenerativă. 

Stadiul actual şi 

perspective” 

Curs: LACUNA – Patologia 

vasculară non-coronariană 

Poiana Braşov 

Iaşi 

Craiova 

Galaţi 

Braşov 

Braşov 

Sibiu 

Bucureşti 

Timişoara 

Societatea Naţională 

de Medicină Fizică şi 

de Recuperare 

Spitalul Clinic de Urgenţă 

pentru Copii 

"Sf. Maria", Iaşi 

Societatea Română 

de Oncohematologie 

Pediatrică, 

UMF Craiova, Colegiul 

Medicilor Dolj 


de Cardiologie 

Societatea Romană 

de Pneumologie, 

Filiala Braşov a SRP 

Asociaţia Medicală 

Română, Societatea 

Română de 

Reumiloatologie 

Federaţia Română 

de Diabet, Nutriţie, 

Boli Metabolice, 

Academia de Ştiinţe 

Medicale din România, 

UMF Cluj-Napoca 

Fundaţia 

Nicolae Cajal 



www.srmfr.ro 

Tel: 0232.41.01.61 

Fax: 0232.41.00.60 

E-mail: contact@pediatrie2008.econgres.rowww.pediatrie2008.econgres.ro 

www.umfcv.ro 

www.cardioportal.ro 

www.srp.ro 

Tel: 012.335.69.10 int. 467 

Secretariat: 

Livia Gîrboan (Clinica Reumatologică 

Cluj-Napoca, 

Str Clinicilor nr 2-4, 400006 

Cluj-Napoca) 

Tel: 0726.141.942, 

0264.591.942 int 512 

Fax: 0264.431.040 

E-mail: 

liviagirboan@yahoo.com 

www.srreumatologie.ro 

www.event-consulting.ro 

www.diabetesfederation.ro 

www.trima-events.ro 


Redacția nu își asumă răspunderea pentru modificările survenite în programul științific după apariția revistei. 

4 stetoscop

spo r&d 

The Romanian Solution for Clinical Research 

Your Partner for Local Studies 

SPO R&D is a Romanian research organization providing 

the local pharmaceutical industry with clinical strategies and 

regulatory services to accelerate the drug development 

process. 

The local drug development market has evolved through 

more than one decade of scientific, technological and 

regulatory changes that have finally improved the safety and 

efficacy of the drugs. To consolidate a medicine on the 

market is a time, capital and resource-consuming process. 

While dealing with these challenges, some pharmaceutical 

companies have looked to outsource some or all of their 

drug research activities. 

We work in partnership with companies 

to help speed their clinical studies, 

making a real difference in terms 

of quality and costs. 

What We can do for You 

Protocol design • 

Case Report Form 

• 

• Feasibility studies 

• Regulatory consulting and 

submission services 

Recruitment management 

• 

Project management 

• 

Biometrics (Clinical Data Manage- 

• ment and biostatistics) 

SPO R&D is ideally positioned to serve its Romanian clientele 

tel: 40 723 33 21 11 

fax: 40 21 311 58 10 

office@spo.ro 

1 Parfumului st. 

Bucharest, Romania

Evenimente 


7-8 noiembrie 

7-9 noiembrie 

12-15 

noiembrie 

13 noiembrie 

14-15 

noiembrie 

20-22 

noiembrie 

21 noiembrie 

21-22 

noiembrie 

A XVII-a Conferinţă Naţională 

de Epilepsie cu tema „Actualităţi 

în diagnosticul şi diagnosticul 

diferenţial al 

epilepsiei” 

Al IX-lea Simpozion Naţional 

de Nutriţie Clinică cu participare 

internaţională 

Congresul Internaţional al 

Asociaţiei Chirurgilor Plastici 

din România 

Simpozion lunar – Patologia 

vârstnicului 

Curs: Urgenţe cardiovasculare 

pediatrice 

Curs de ecografie 3D/4D organizat 

de Asociaţia Română 

de Medicină Perinatală în colaborare 

cu General Electrics 

Curs: Controverse în 

cardiologie 

Workshop – Proceduri semiinvazive 

conexe endoscopiei 

pulmonare 

Bucureşti 

Poiana Braşov 

Bucureşti 

Bucureşti 

Timişoara 

Cluj-Napoca 

Timişoara 

Cluj-Napoca 


Împotriva Epilepsiei, 

Centrul Naţional Împotriva 

Epilepsiei 


de Nutriţie Enterală şi 

Parenterală 

Asociaţia Chirurgilor 

Plastici din România 

Asociaţia Medicilor de 

Familie – Bucureşti 



Asociaţia Română de www.sogr.ro 

Medicină Perinatală în E-mail: 

colaborare cu General ktundee@yahoo.com 

Electrics 

Tel: 0723.833.096 




de Pneumologie, 

Secţiunea Bronhologie 

a SRP, Filiala SRP 

Cluj, Spitalul Clinic de 

Pneumoftiziologie 

„Leon Daniello” Cluj- 

Napoca, Universitatea 

de Medicina si Farmacie 

„Iuliu Hatieganu” 

Cluj-Napoca, Colegiul 

Medicilor Cluj 

Tel: 021.334.38.34, int. 1174 

sau 1018, 0722.650.001 

www.rospen.ro 

E-mail: office@rospen.ro 

www.roapscongress2008.ro 

www.amf-b.ro 



www.srp.ro 


6 stetoscop


21-22 

noiembrie 

27-29 

noiembrie 

11 decembrie 

11-14 

decembrie 

Conferinţa „Medicina Bazată 

pe Dovezi – Actualităţi în Medicina 

Internă” – Ediţia a 5-a 

Conferinţa Naţională de Patologie 

Infecţioasă –Ediţia a IVa, 

cu tema "Controverse în 

patologia infecţioasă" 

Simpozion lunar - Sănătatea 

mintală 

Congresul Naţional pentru 

Studenţi şi Tineri Medici – 

Ediţia a XII-a 

Bucureşti 

Iaşi 

Bucureşti 

Bucureşti 


de Medicină Internă 


de Patologie Infecţioasă, 

Colegiul 

Medicilor Iaşi, Spitalul 

Clinic de Boli Infecţioase 

„Sf. Parascheva”, 

Iaşi, UMF Iaşi, 

Asociaţia Medicală 

„Mihai Ciucă”, Iaşi 

Asociaţia Medicilor de 

Familie – Bucureşti 

Societatea 

Studenţilor în 

Medicină din 

Bucureşti, UMF 

„Carol Davila”, 

Bucureşti 

www.srmi.ro 

Secretariat organizatoric: 

Ella Traveland 

Tel: 021.315.65.11 

Tel/Fax: 021.315.65.37 

E-mail: office@srmi.ro, flavia.dumitrescu@ella.ro 

Contact: 

Flavia Dumitrescu – 

0744.750.228 

Cătălina Vlad – 

0753.359.693 

Andreea Manea – 

0723.567.664 

Tel: 0232-41.01.61 

Fax: 0232-41.00.60 

E-mail: contact@infectioase2008.econgres.ro 

www.infectioase2008.econ 

gres.ro 

www.amf-b.ro 

www.ssmb.ro/congres 


stetoscop 7

Baza de date arată la fel, atât în InStat, cât şi 

în SPSS, numai că noi ştim că datele sunt împerecheate, 

şi atunci vom alege un test t (Student) 

împerecheat, iar rezultatele vor fi cele din 

Figura 1. 

Pe aceleaşi date, după testul t împerecheat, 

p=0,42, deci nesemnificativ, dar puţin mai mic 

decât în cazul aplicării t neîmperecheat. Diferenţa 

este mică, însă în cazul eşantioanelor mai 

mari, diferenţa creşte şi ea, aşadar testul împerecheat 

este mai puternic, iar atunci când datele 

sunt împerecheate, avem tot interesul să îl 

practicăm pe acesta. 

Testul neîmperecheat compară TA (media 

şi deviaţia standard) ale celor două eşantioane 

Statistic` medical` 

Testul t împerecheat 

Testele statistice 

„împerecheate“ 

Testele statistice „împerecheate” (paired) se aplică 

atunci când populaţiile de comparat nu sunt independente 

(adică nu am luat, la întâmplare, 10 studenţi de 

la ASE şi medicină), ci i-am împerecheat – de obicei 

împerecherea se face pe baza altor factori de risc pentru 

efectul pe care îl studiem, pentru a fi mai siguri că 

diferenţa dintre TA ale studenţilor de la cele două facultăţi 

este datorată facultăţii, şi nu altor variabile, 

care în acest caz ar fi factori de confuzie (de exemplu, 

vârsta – care poate fi ceva mai mare la medicină, 

sexul, greutatea, consumul de sare etc.), şi atunci, 

pentru fiecare student selecţionat de la ASE cu anumite 

vârstă, sex, greutate, consum de sare, selecţionăm 

câte un student de la medicină care să aibă 

caracteristici apropiate. 

DR. CRISTIAN BĂICUȘ, SPITALUL COLENTINA, CLINICA DE MEDICINA INTERNA 

(ASE şi medicină); drept dovadă, 

pentru a compara cele două 

eşantioane nici nu avem nevoie 

de datele fiecărui student, ci 

este de ajuns să ştim mărimea 

eşantionului, media şi deviaţia 

standard pentru cele două loturi 

pentru a obţine p şi intervalul 

de încredere al diferenţei 

mediilor. 

Pentru varianta împerecheată, 

în schimb, avem nevoie 

de datele tuturor studenţilor, 

pentru că testul porneşte de la 

compararea diferenţelor de TA 

din cadrul fiecărei perechi. De 

aceea, spre deosebire de testul 

neîmperecheat, în care nu avea 

importanţă ordinea în care 

scriam valorile TA în baza de 

date, dacă vrem să aplicăm testul 

împerecheat trebuie să trecem 

în baza de date, pe 

verticală, valorile două câte 

două, aşa cum au fost studenţii 

împerecheaţi, câte unul de la 

fiecare facultate. 

Împerecherea perfectă este 

atunci când împerechem fiecare 

subiect cu el însuşi, şi aceasta se 

realizează în cazul studiilor 

înainte/după. Să ne imaginăm, 

de exemplu, că nu comparăm 

între ei studenţii de la două facultăţi 

diferite, ci comparăm TA 

ale studenţilor de la medicină, 

înainte şi după examenul de 

metodologia cercetării (sau 

înainte şi după un tratament). 

Atunci fiecare subiect este relativ 

constant în privinţa tuturor 

factorilor de risc, cu excepţia expunerii 

la stresul examenului. 

Baza de date este identică 

(numai variabilele se vor numi 

altfel, de exemplu TA 

înainte=TA0, şi TA după=TA1), şi 

rezultatele sunt identice - 

p=0,42, intervalul de încredere 

95% (CI95%) = (-19,6 , 9 mmHg). 

Uitându-ne mai jos la rezultate, 

vedem că programul statistic 

testează şi dacă împe - 

recherea a fost eficientă. Pentru 

aceasta, ar trebui ca valorile perechilor 

să se coreleze, şi acesta 

8 stetoscop

Figura 1. Rezultatele testului t împerecheat, InStat. 

se poate stabili prin calculul coeficientului 

de corelaţie Pearson 

(r); în cazul nostru, r este mic 

(deci valorile nu se corelează), 

lăsând la o parte faptul că nici 

nu este semnificativ statistic. 

Aceasta înseamnă că împerecherea 

pe care am realizat-o 

este total nesatisfăcătoare, dacă 

vorbim de primul exemplu, cu 

studenţi de la două facultăţi împerecheaţi 

pe baza celorlalţi factori 

de risc pentru TA crescută 

(vârstă, sex, indice de masă corporală, 

consum de sare). Dacă 

ne referim la al doilea exemplu, 

în care am comparat fiecare student 

cu el însuşi (înainte şi după 

examen), aici nu aveam cum să nu obţinem o 

împerechere bună şi deci un coeficient de corelaţie 

mare, aşadar datele nu sunt împerecheate, 

ceea ce este adevărat, pentru că studiul 

nu este real şi datele le-am inventat eu pentru 

a vă da un exemplu! 

NB. Mai multe despre corelaţie şi r vom 

vorbi la analiza bivariată în cazul a două variabile 

numerice. 

stetoscop 9

Sindromul Prader Willi este cauzat de absenţa 

expresiei genelelor alele paterne din regiunea 

15q11.2-q13 (figura 1). 70% din 

pacienţi au o deleţie a cromozomului patern 

care implică regiunea critică şi care se poate 

identifica prin analiză citogenetică de inaltă rezoluţie 

şi tehnica FISH (hibridizare fluorescentă 

in situ). Mai puţin de 1% din pacienţi prezintă 

un rearanjament cromozomial cu punct de 

ruptură în intervalul 15q11.2-q13 care se poate 

detecta prin analiză citogenetică şi FISH. 25% 

din pacienţi au o disomie uniparentală 15 maternă 

(UPD-doi cromozomi 15 de la mamă). 

Genomul uman este caracterizar de existenţa 

unor zone amprentate, expresia genelor 

din aceste regiuni depinzând de originea lor 

parentală. Se cunosc mai multe gene din regiunea 

amprentată 15q11.2-q13 (SNRPN, 

ZNF127, IPW, PAR1, PAR5, PW71, NDN, 

MAGEL2, MKRN3) dar cauza precisă a sindromului 

nu este elucidată. Gena SNRPN are expresie 

paternă iar deleţii mici ale regiunii 

promotoare a genei SNRPN s-au identificat la 

pacienţii cu sindrom PWS fără deleţie paternă 

a regiunii critice sau UPD maternă. 

Regiunea PWS are aproximativ 4,5 Mb lungime 

iar pacienţii cu microdeleţie sunt caracterizaţi 

de un fenotip sever în timp ce cei cu 

UPD15 maternă nu sunt definiţi de un fenotip 

facial particular, au un coeficient de inteligenţă 

mai mare şi deficienţe comportamentale moderate. 

Genetic` medical` 

Sindromul 

Prader Willi (PWS) 

CRISTINA SKRYPNYK, MEDIC SPECIALIST GENETICĂ MEDICALĂ, DOCTOR ÎN ŞTIINŢE MEDICALE 

Sindromul Prader Willi (1: 20 000 de nou născuţi) 

este caracterizat de hipotonie neonatală, mîini 

şi picioare mici, retard psihomotor, obezitate şi 

hipogonadism. 

Semnele evocatoare ale 

sindromului Prader Willi sunt: 

• hipotonie severă în perioada 

de sugar, 

• dificultăţi de alimentare în 

primele luni de viaţă, 

• alimentare excesivă în copilărie, 

• obezitate dezvoltată gradual, 

• deficienţe cognitive, 

• fenotip comportamental 

particular 

• hipogonadism şi statură 

mică. 

Diagnosticul clinic pozitiv 

este fundamentat de fenotipul 

particular al sindromului PraderWIlli, 

prezentat în tabelul 1. 

Datorită suprapunerii par - 

ţia le a fenotipului sindromului 

Prader Willi cu cel al altor sindroame, 

diagnosticul diferenţial 

trebuie atent evaluat (tabel 2). 

Suspiciunea clinică de diagnostic 

trebuie urmată de studiul 

citogenetic pentru identificarea 

unei deleţii sau a unor rearanjamente 

cromozomiale care implică 

regiunea 15q11.2-q13. În 

absenţa acestora, pe baza criteriilor 

clinice care diferă în 

funcţie de grupul de vârstă 

(tabel 3), se indică efectuarea 

testelor moleculare (tabel 4). 

Deleţiile regiunii critice se 

pot identifica prin testul FISH 

sau prin PCR cantitativ UPD maternă 

se poate identifica prin 

studii ale disomiei parentale. 

Defectele de amprentare trebuie 

luate în considerare la pacienţii 

la care nu s-a identificat 

o deleţie Testul de metilare permite 

diagnosticarea certă a pacienţilor 

cu sindrom Prader Willi 

dar nu poate defini mecanismul 

de producere. Metilarea este 

anormală în microdeleţie, UPD 

şi defecte ale centrului de amprentare. 

Mai mult de 95% din 

defectele centrului de amprentare 

sunt microdeleţii ale genei 

SNRPN, foarte puţini pacienţi 

fiind identificaţi ca având alte 

defecte. 

De primă intenţie se recomandă 

efectuarea testului de 

metilare urmat de evaluarea 

FISH cu o sondă ADN care să includă 

gena SNRPN. Testul FISH 

negativ nu exclude diagnosticul 

10 stetoscop

şi necesită evaluarea UPD prin 

analiza de microsateliţi. Absenţa 

UPD şi testul FISH negativ 

după evaluarea cu o a doua 

sondă ADN situată în afara locusului 

SNRPN în regiunea critică 

15q11.2-q13, sugerează un 

defect al centrului de amprentare. 

Identificarea unei deleţii 

comune exclude o anomalie a 

centrului de amprentare. 

Managementul pacienţilor 

cu sindrom PWS trebuie adaptat 

vârstei acestora. În perioada 

de sugar, hipotonia se soldează 

cu supt dificil şi retard motor. 

Tehnici speciale de alăptat, gavajul 

sunt necesare pentru a asigura 

o nutriţie adecvată. Terapia 

fizică poate îmbunătăţi statusul 

muscular. Criptorhidia se poate 

rezolva spontan sau necesită intervenţie 

terapeutică hormonală 

sau chirurgicală. Strabismul 

necesită corecţie oftalmologică. 

În copilărie, terapia cu hormon 

de creştere 1mg/ m2 

poate normaliza greutatea dar 

tratmentul necesită supraveghere 

si monitorizarea posibilelor 

complicaţii respiratorii. Se 

recomandă monitorizarea 

15 

15q11.2-q13 

Regiunea 

Prader Willi 

Figura 1. Cromozomul 15 

Tabel 1. Fenotipul sindromului Prader Willi (după Gene Tests, OMIM). 

• Scăderea intensităţii miscărilor fetale 

• Hipotonie neonatală şi infantilă, plânset slab ( corectate cu vârsta) 

• Supt dificil, dificultăţi de alimentare, greutate mică 

• Hiperfagie 

• Creştere rapidă şi excesivă a greutăţii (între 1-6 ani) 

• Obezitate severă ( în absenţa terapiei) 

• Dismorfie facială: dolicocefalie în perioada de sugar, îngustarea diametrului bifrontal 

ochi migdalaţi, gură mică cu buză superioară subţire, comisuri bucale coborâte 

• Hipopigmentarea părului şi a pielii (comparativ cu ceilalţi membrii ai familiei) 

• Mâini mici (

• Mâini înguste, în continuarea liniară a cubitusului 

• Salivă vâscoasă, cruste ale comisurilor bucale 

• Tulburări de somn sau sleep apnea 

• Hipogonadism: 

- hipoplazie genitală, hipoplazie scrotală, criptorhidie, micropenis, testicole mici; 

- absenţa labiilor mari / hipoplazia severă a labiilor mici/ hipoplazia severă a clitorisului; 

- semne pubertare după vârsta de 16 ani: testicole mici, pilozitate sexuală redusă, 

voce neschimbată; menstruaţie neregulată sau absentă 

• Statură mică pentru vârsta de 15 ani ( în absenţa terapiei cu hormon de creştere) 

• Tulburări comportamentale: 

- accese de furie, reacţii violente, atitudine obsesivă, tendinţe spre argumentare, 

- opoziţie, rigiditate, posesivitate, încăpăţânare, mint, fură 

• Retard mintal moderat 

• Defecte de articulare a cuvintelor 

• Dificultăţi la învăţare - la copilul mai mare 

• Ciupirea tegumentului 

apariţiei sau accentuării scoliozei. 

Monitorizarea greutăţii, instituirea 

unei diete şi a unui 

program de exerciţii fizice sunt 

absolut necesare în contextul 

hiperfagiei care se soldeză frecvent 

cu obezitate. Deficienţele 

de vorbire trebuie evaluate iar 

instituirea unui program 

educaţional îmbunătăţeşte statusul 

comportamental. În absenţa 

terapiei hormonale cu 

hormon de creştere, statura 

mică este element tipic pentru 

adulţii cu sindrom PW datorită 

hiposecreţiei endogene de STH. 

Tulburările de comportament 

se pot accentua la pubertate 

şi vârstă adultă, necesitând 

terapie cu inhibitori de serotonină. 

Terapia cu calciu este eficientă 

pentru prevenirea 

osteoporozei. Tulburările de 

somn pot beneficia de terapie 

medicamentoasă. Manifestările psihotice maniaco 

depresive pot apare la adult şi necesită 

evaluare şi terapie psihiatrică. 

La vârsta adultă, obezitatea este elementul 

principal al morbidităţii fiind răspunzătoare de 

deficienţele cardio-pulmonare, diabet zaharat 

tip II, tromboflebite, edeme cronice. Evitarea 

obezităţii prin dietă şi exerciţii instituite precoce 

în prima copilărie se soldează cu o longevitate 

normală. Hiperfagia nu poate fi 

controlată medicamentos, răspunsul orbitofrontal 

cortical la saţietate este mult întârziat 

sau absent, demonstrând existenţa unei baze 

cert neurală. Pacienţii cu sindrom Prader Willi 

au o rată crescută a mortalităţii în special datorită 

obezităţii şi complicaţiilor ei. 

Părinţii pacientului cu sindrom Prader Willi 

sunt sănătoşi. Riscul de recurenţă depinde de 

mecanismul cauzal al sindromului (tabel 5). Majoritatea 

indivizilor afectaţi nu se reproduc, dar 

riscul pentru un copil afectat depinde de cauza 

afectării parentale şi de sexul părintelui afectat. 

În cazul deleţiei, dacă tata este afectat, ris- 

stetoscop 11

cul de recurenţă este de 50% pentru sindrom 

Prader Willi; dacă mama este afectată riscul 

este 50% pentru sindrom Angelman (cauzat de 

deleţia cromozomului 15q11 matern). 

În cazul UPD maternă, dacă tatăl este afectat, 

există riscul teoretic pentru trisomie 15 şi 

sindrom Angelman; dacă mama este afectată 

este risc pentru trisomie 15 şi sindrom Prader 

Willi. 

Pacientul cu sindrom PWS prin mutaţii ale 

Genetic` medical` 

Tabel 2. Diagnosticul diferenţial al sindromului Prader Willi (după Gene Tests) 

Fenotip Sindrom 

Hipotonie Distrofia miotonică congenitală 

Atrofia musculară spinală 

Sindrom Angelman 

Sindrom Rett Sindrom FRAX 

Obezitate, Retard mintal Sindrom Rett 

Hiperfagie, Statură mică Craniofaringiom 

Retard mintal, Obezitate, Osteodistrofia ereditară Albright 

Hipogonadism Sindrom Laurence Moon 

Biedl Bardet 

Sindrom Cohen 

centrului de amprentare are un 

risc de 50% de a avea un copil 

afectat. Identificarea unei 

mutaţii a centrului de amprentare 

sau a unei translocaţii la pacient 

şi unul din părinţi trebuie 

urmată de oferirea opţiunii pentru 

testare şi sfat genetic şi 

fraţilor părintelui purtător. 

Diagnosticul prenatal este 

posibil pentru toate defectele 

cauzale dar trebuie considerat 

doar după confirmarea moleculară 

a cazului index şi acordarea 

sfatului genetic privind riscul de 

recurenţă. Diagnosticul prenatal 

se indică pentru cuplul cu un 

copil afectat prin defecte de 

amprentare datorită riscului 

Tabel 3. Criterii clinice pentru efectuarea testelor moleculare (după Gene Tests) 

0-2 ani Hipotonie Supt dificil 

2-6 ani Hipotonie, cu istoric de supt dificil Retard de dezvoltare globală 

6-12 ani Istoric de hipotonie cu supt dificil Retard de dezvoltare globală 

Hiperfagie cu obezitate 

13 ani -adult Deficit cognitiv Retard mintal moderat 

Hiperfagie cu obezitate centrală Hipogonadism hipotalamic 

Tulburări comportamentale caracteristice 

Tabel 4. Teste de diagnostic molecular în sindromul Prader Willi (după Gene Tests) 

Metodă Anomalie detectată Frecvenţa anomaliei Indicaţia 

testului 

Analiza de metilare ADN Metilare anormală 99% 

FISH 

PCR cantitativ Deleţie 15q11.2q13 70% 

Studiu UPD UPD maternă 25% 

Analiză mutaţională 

a centrului de amprentare Defect de amprentare < 5% 

Criteriu 

clinic 

Tabel 5. Riscul de recurenţă în sindromul Prader Willi (după Gene Test, OMIM) 

Mecanism genetic Frecvenţă Risc de recurenţă 

Deleţie 15q11.2-q13 70%

crescut de recurenţă. În cazul 

translocaţiilor echilibrate cu 

punct de ruptură în regiunea 

critică, diagnosticul prenatal 

pentru cuplul cu un copil afectat 

este relevant, considerând 

riscul teoretic de recurenţă de 

25%. Suspiciunea de deleţie 

15q secundar analizei citogene- 

BIBLIOGRAFIE 

1. Bittel DC, Butler MG. Prader- 

Willi syndrome: clinical genetics, 

cytogenetics and molecular biology. 

Expert Rev. Mol. Med. 2005 

Jul 25; 7(14):1-20. 

2. Brice JA. Behavorial and psychotropic 

interventions in persons 

with Prader-Willi syndrome. 

Endocrinologist 2000; 10:27S-30S. 

3. Buiting K, Gross S, Lich C, 

Gillessen-Kaesbach G, el-Maarri O, 

Horsthemke B. Epimutations in 

Prader-Willi and Angelman syndromes: 

a molecular study of 136 

patients with an imprinting defect. 

Am. J. Hum. Genet. 2003; 

72:571-7. 

4. Butler JV, Whittington JE, Holland 

AJ, Boer H, Clarke D, Webb T. 

Prevalence of, and risk factors for, 

physical ill-health in people with 

Prader-Willi syndrome: a population-based 

study. Dev. Med. 

Child. Neurol. 2002; 44:248-255. 

5. Carrel AL, Myers SE, Whitman 

BY, Allen DB. Benefits of longterm 

GH therapy in Prader-Willi 

syndrome: a 4-year study. J. Clin. 

Endocrinol. Metab. 2002; 

87:1581-1585. 

tice prenatale trebuie urmată de 

testul FISH şi de analiza originii 

parentale a cromozomului implicat. 

Trisomia 15 sau trisomia 15 

în mozaic identificate prin 

puncţia vilozităţilor coriale, evaluate 

ulterior cu cariotip normal 

prin amniocenteză, ridică riscul 

6. Einfeld SL, Kavanagh SJ, Smith 

A, Evans EJ, Tonge BJ, Taffe J. Mortality 

in Prader-Willi syndrome. 

Am. J. Ment. Retard. 2006 May; 

111(3):193-8. 

7. Fillion M, Deal C, Van Vliet G. 

Retrospective Study of the Potential 

Benefits and Adverse Events 

during Growth Hormone Treatment 

in Children with Prader-Willi 

Syndrome. J Pediatr. 2008 Sep 22. 

8. Gillessen-Kaesbach G, Gross S, 

Kaya-Westerloh S, Passarge E, 

Horsthemke B. DNA methylation 

based testing of 450 patients suspected 

of having Prader-Willi syndrome. 

J. Med. Genet. 1995; 

32:88-92. 

9. Glenn CC, Deng G, Michaelis 

RC, Tarleton J, Phelan MC, Surh L, 

Yang TP, Driscoll DJ. DNA methylation 

analysis with respect to 

prenatal diagnosis of the Angelman 

and Prader-Willi syndromes 

and imprinting. Prenat Diagn. 

2000 Apr;20(4):300-6. 

10. Hinton EC, Holland AJ, Gellatly 

MS, Soni S, Patterson M, Ghatei 

MA, Owen AM. 

Neural representations of hunger 

and satiety in Prader-Willi syndrome. 

Int. J. Obes. (Lond). 2006 

Feb; 30(2):313-321. 

UPD materne sau paterne prin pierderea 

unui cromozom 15. În acest caz sunt necesare 

teste privind originea parentală a celor 

doi cromozomi 15. Identificarea unui cromozom 

marker 15, a unui cromozom dicentric 

15 sau a unei translocaţii care 

implică cromozomul 15 pot fi predictive 

pentru o deleţie sau UPD şi necesită FISH şi 

identificarea originii parentale. 

11. L'Herminé AC, Aboura A, Brisset 

S, Cuisset L, Castaigne V, 

Labrune P, Frydman R, Tachdjian 

G. Fetal phenotype of Prader-Willi 

syndrome due to maternal disomy 

for chromosome 15. Prenat 

Diagn. 2003 Nov;23(11):938-43. 

12. Ohta T, Gray TA, Rogan PK, 

Buiting K, Gabriel JM, Saitoh S, 

Muralidhar B, Bilienska B, Krajewska-Walasek 

M, Driscoll DJ, Horsthemke 

B, Butler MG, Nicholls RD. 

Imprinting-mutation mechanisms 

in Prader-Willi syndrome. Am. J. 

Hum. Genet. 1999; 64:397-413. 

13. Roberts SE, Thomas NS. A 

quantitative polymerase chain reaction 

method for determining 

copy number within the Prader- 

Willi/Angelman syndrome critical 

region. Clin Genet 2003. 64:76-78. 

14. Roof E, Stone W, MacLean W, 

Feurer ID, Thompson T, Butler MG. 

Intellectual characteristics of 

Prader-Willi syndrome: comparison 

of genetic subtypes. J. Intellect 

Disabil. Res. 2000; 44 (Pt 

1):25-30. 

15. Wilson SS, Cotterill AM, Harris 

MA. Growth hormone and respiratory 

compromise in Prader-Willi 

Syndrome. Arch. Dis. Child.2006 

Apr; 91(4):349-350. 

stetoscop 13

Impact 

Informaţii generale 

Creşterea îngrijorătoare a infecţiilor fungice 

în ultimii ani a determinat reconsiderarea implicării 

acestora în patologia umană. Fungii 

consideraţi cu cca. 2 decenii în urmă ca nepatogeni, 

astazi sunt recunoscuţi ca agenţi patogeni 

redutabili în cazul gazdelor 

imunocompromise. 

În natură se cunosc sute de mii de specii de 

fungi, însă doar 150 -200 dintre acestea sunt 

considerate patogene pentru om. În patologie 

fungii sunt implicaţi într-o serie de entităţi nosologice 

care pot fi grupate în micoze superficiale, 

profunde şi sistemice. 

Micozele cutanate superficiale se mai numesc 

şi dermatomicoze şi alcătuiesc un grup 

de afecţiuni cronice ale pielii şi fanerelor – păr 

şi unghii. Deşi sunt considerate cel mai adesea 

“ boli banale’’, rata morbidităţii înalte şi consecinţele 

de ordin local şi psihic pot fi foarte importante 

pentru pacient. 

Principalii agenţi etiologici implicaţi în producerea 

dermatomicozelor aparţin genurilor: 

- Tricophyton (T.), capabil să invadeze părul, 

epiderma şi unghiile 

- Epidermophyton(E.), afectează epiderma 

şi unghiile 

- Microsporum(M.), afectează părul şi epiderma 

Aceşti fungi patogeni au caracteristic 

marea lor keratinofilie, ceea ce le explică tropismul 

pentru epidermă, păr şi unghii, ele fiind 

de obicei incapabile să penetreze ţesutul subcutanat. 

Potrivit originii lor, fungii dermatofiţi sunt 

împărţiţi în 3 categorii: 

- specii antropofile, care se transmit direct 

prin contact interuman sau indirect prin lenjerie 

sau obiecte contaminate 

- specii zoofile, care se transmit la om prin 

contactul cu un animal infectat 

- specii telurice, care se transmit prin 

Fungii dermatofiţi – 

implicaţii în patologie 

DR. CRISTEA VIOLETA - CORINA, MEDIC SPECIALIST MEDICINĂ DE LABORATOR, LABORATORUL SYNEVO, BUCUREŞTI 

contactul solului cu leziuni cutanate 

Micozele cutanate sunt probabil 

cele mai frecvente infecţii 

fungice la om şi sunt denumite 

cu termenul latin “tinea”, 

(“vierme inelar”). Macroscopic 

leziunea are un aspect inelar, 

este acoperită de scuame şi 

marginea sa constituie zona de 

infecţie activă. Pentru a indica 

zona corpului afectată se folosesc 

de asemenea termeni latini: 

tinea pedis, tinea cruris, 

tinea corporis, tinea capitis, 

tinea barbae, tinea unguium. 

Tinea pedis 

Este răspândită pe toate 

continentele, îndeosebi la 

vârsta adultă. Agenţii etiologici 

mai frecvent implicaţi sunt: T. 

rubrum în aproximativ 60 % din 

cazuri, T. mentagrophytes şi 

într-o mai mică măsură E. floccosum. 

Se consideră că umezeala şi 

căldura acumulate în spaţiile interdigitoplantare 

reprezintă un 

important factor favorizant. 

Transpiraţia abundentă a carei 

evaporare este împiedicată şi 

descompunerea alcalină a sudorii 

duc la macerarea stratului 

cornos al epidermului şi favorizează 

grefarea şi proliferarea 

dermatofiţilor. 

Condiţiile favorizante sunt 

create de folosirea în comun a 

băilor, a bazinelor de înot, a 

ştrandurilor, a sălilor de sport, 

această dermatomicoză fiind 

numită şi “ boala atleţilor” sau “ 

picior de atlet”. 

Tinea cruris 

Reprezintă 10-12% din totalul 

epidermofiţiilor şi apare îndeosebi 

la persoanele adulte 

expuse unor condiţii de căldură 

şi umiditate ridicate. Este mai 

frecventă la bărbaţi. Transmiterea 

pe cale sexuală ca şi contaminare 

interconjugală este 

posibilă, dar rară. Frecventarea 

băilor publice, a strandurilor favorizează 

de asemenea transmiterea 

acestei boli. 

Nu rareori se asociaza cu 

Tinea pedis, focarul plantar fiind 

de obicei cel iniţial. 

Agenţii etiologici mai frecvent 

implicaţi sunt reprezentaţi 

de T. rubrum, E. floccosum, T. 

mentagrophytes interdigitale 

fiind mai rar. 

Tinea corporis 

Se mai numeşte şi herpesul 

circinat şi cuprinde manifestările 

localizate pe pielea glabra 

a trunchiului şi membrelor 

şi pe zonele neparoase ale feţei. 

Agenţii etiologici ai manifestărilor 

de tipul tinea corporis într-o 

zona a globului sunt reprezentaţi 

de flora dermatofitică 

dominantă în acea regiune. 

Ex. Tinea corporis cauzată 

de dermatofitul antropofil T. 

concentricum are o distribuţie 

14 stetoscop

limitată la zonele umede tropicale: 

Malaezia, Brazilia, bazinul 

Amazonului. În aceste zone sugarii 

sunt infectaţi imediat după 

naştere. 

În acest tip de afectare cel 

mai frecvent implicaţi sunt dermatofiţii 

zoofili: M. canis, T. mentagrophytes, 

T. verucossum, în 

mai mult de jumătate din cazuri 

contaminarea făcându-se de la 

animale, îndeosebi de la pisici şi 

vite. 

O contaminare profesională 

se poate observa în sectorul 

zootehnic la cei care îngrijesc 

vite, precum şi la persoanele 

care manuiesc animale de laborator. 

Afecţiunea este uşor 

transmisibilă sursa de infecţie 

fiind de obicei o leziune activă. 

Localizarea cea mai frecventă 

a herpesului circinat este 

la nivelul părţilor mai expuse: 

membre superioare, faţă, gât, 

faţa dorsală a mâinilor. 

Tinea capitis 

Principalele afectări de la 

acest nivel sunt reprezentate 

de: Microsporia pielii capului, 

Tricofitia si Favusul. 

În ultimii 50 de ani T. tonsurans 

a fost înlocuit de T. audouinii 

ca agent etiologic pre do - 

minant pentru tinea capitis în 

SUA şi Europa de vest. Într-un 

studiu al infecţiilor dermatofite 

efectuat pe 202 copii cu tinea 

capitis din Kuwait s-a observat 

că agentul etiologic predominant 

a fost M. canis cu o prevalenţă 

de 96% din cazuri. (dupa 

Koneman şi colaboratorii; 2006). 

Agentul etiologic principal 

al microsporiei în ţara noastră 

este M. canis, dermatofit zoofil, 

urmat de M. audouini şi M. ferrugineum. 

Clinic se prezintă sub forma 

unor plăci alopecice rotunde, 

unice sau multiple, bine delimitate, 

acoperite de scuame uscate 

de culoare alb-cenuşie. Pe 

aceste zone firele de păr sunt 

rupte la 1-3 mm emergenta (micoza 

tondanta), lipsite de luciu, 

cenuşii, datorită tecilor de spori 

ce îi înconjoara, iar la periferia 

acestor plăci se rup uşor la 

tracţiune. Acest lucru se datorează 

parazitismului endo-ectotrix. 

După tratament adecvat 

părul creşte normal şi alopecia 

este reversibilă. 

Tricofiţia se localizează primar 

la nivelul pielii capului, dar 

în formele cronice poate afecta 

şi pielea glabra şi unghiile. Principalul 

agent etiologic este T. 

violaceum şi mai rar T. tonsurans, 

T. quinckeanum, T. soudanese. 

Clinic se evidenţiază numeroase 

plăci alopecice mici, de 

obicei fără eritem, de formă neregulată, 

imprecis delimitate, 

izolate sau confluente în placarde, 

acoperite cu scuame uscate, 

aderente. Perii din aceste 

zone sunt rupţi la 1-3 mm de 

emergenţă, apărând ca nişte 

puncte negre, diseminate. Firele 

de păr parazitate sunt cenuşii, 

torsionate, luând forma literelor 

Z, W, L, V. În urma tratamentului 

corect alopecia este reversibilă. 

Favusul este o afectare rara, 

produsă de T. schoenleinii, favo- 

rizată de igiena şi nutriţie deficitară. Clinic se 

caracterizează prin apariţia godeului favic. Netratat 

poate evolua cronic, zeci de ani, fiind singura 

pilomicoza care lasă cicatrici atrofice 

intinse cu alopecie definitivă. 

Tinea barbae 

Se mai numeşte şi sicozisul tricofitic. Apare 

la bărbaţi în zona bărbii, mustăţii şi pe părţile 

laterale ale obrajilor. Se caracterizează prin 

apariţia de plăci eritemo-scuamoase şi peri 

cenuşii, fragili care se smulg foarte uşor lăsând 

în urma lor cicatrice cu alopecie definitivă. 

Tinea unguium 

Termenul de tinea unguium este folosit 

pentru a descrie infecţiile unghiilor provocate 

de fungi dermatofiţi, spre deosebire de onicomicoza 

care se referă la infecţiile de la nivelul 

unghiilor provocate de o varietate de fungi 

nondermatofiţi, dintre care mai frecvenţi sunt: 

genul Candida, genul Geotrichum, genul Aspergillus. 

Cei mai frecvenţi agenţi etiologici implicaţi 

în producerea acestor afecţiuni sunt T. rubrum, 

T. mentagrophytes, E. floccosum, T. violaceum, 

T. schoenleini. 

De multe ori etiologia este mixtă – dermatofit 

asociat cu levura, în aceste cazuri rolul laboratorului 

fiind de a preciza dubla etiologie şi 

de a raporta sensibilitatea la antifungice a levurii. 

Dermatofiţii produc mai frecvent infecţii la 

unghiile de la picioare, iar cele mai afectate 

sunt degetele I şi V. 

Contaminarea se poate produce prin: autoinocularea 

din alte leziuni micotice proprii, 

prin infectare directă cu fungii de pe sol, sau indirect 

prin intermediul unor obiecte contaminate 

- prosoape, încălţăminte, instrumente de 

pedichiură. 

Clinic afectarea unghiei se produce lent, începând 

dinspre marginea liberă către rădăcină. 

stetoscop 15

De obicei, iniţial este afectată doar o unghie, 

iar ulterior infecţia se extinde şi la celelalte. 

Unghiile pot lua un aspect hipertrofic sau 

atrofic. În primul caz are loc un proces de hiperkeratoza 

subunghială, unghia devenind 

groasă, bombată, tabla externă rămânând însă 

intacta, masa cornoasă subunghială devenind 

friabilă, se elimină, realizandu-se aspectul de 

tunel. Uneori unghia este friabilă numai la extremitatea 

ei libera şi pare mâncată. 

În al doilea caz (aspectul atrofic), unghiile 

devin mai subţiri, mai friabile, eliminându-se 

porţiuni unghiale de la nivelul extremităţii libere. 

În unele cazuri, unghiile îşi menţin grosimea 

lor normală, dar îşi pierd luciul, având 

fisuri longitudinale. 

Netratată, tinea unguium evoluează cronic, 

cu extindere la unghiile vecine. Chiar şi cu tratament 

adecvat, vindecarea se obţine greu, în 

timp îndelungat. 

Diagnosticul de laborator 

Impact 

În dermatomicoze diagnosticul se poate 

pune, de multe ori, numai după aspectul clinic 

al leziunilor, dar pentru stabilirea diagnosticului 

de certitudine, este necesar examenul de laborator 

al produsului patologic recoltat de la 

bolnav: fire de păr din pielea capului sau barbă, 

scuame, fragmente de unghii. 

Încă din 1923 s-a descoperit că părul infectat 

cu anumiţi dermatofiţi produce fluorescenţa 

caracteristică la UV trecută prin filtrul 

Wood. Această fluorescenta este vizualizată 

doar într-o camera obscură. 

Trebuie reamintit însă că numai unii dintre 

dermatofiţii capabili da a invada părul pot produce 

fenomenul fluorescentei (M. audouini, M. 

ferrugineum, M. canis). Perii infectaţi cu acesti 

fungi dermatofiţi prin expunere la lampa Wood 

produc o fluorescenţă verde, vie, strălucitoare. 

Deasemenea trebuie menţionat că numai 

porţiunile pe deplin invadate ale tijei dezvoltă 

fluorescenţă. În infecţiile recente este posibil 

ca porţiunea fluorescentă a părului să nu fi 

părăsit foliculul pentru a putea fi detectată. Din 

acest motiv simpla examinare în fluorescenţă 

cu eliberarea unui rezultat negativ este incorectă. 

Examenul micologic constă în : 

- examenul microscopic direct al produsului 

patologic 

- cultivarea pe medii de cultură 

Aspectul macroscopic al leziunii 

Pentru examenul microscopic 

direct, pe o lamă de microscop 

degresată se plasează un 

fragment din produsul patologic 

(bucată de unghie, scuamă 

sau fire de păr), şi se tratează cu 

o substanţă disociantă – KOH 

20%, aceasta având rolul de a 

dizolva cimentul intercelular al 

celulelor cornoase. 

Examenul microscopic al 

perilor parazitaţi relevă atât filamente 

miceliene şi artrospori, 

cât şi tipul de invazie a firului de 

păr: ectotrix, endotrix sau mixt 

endo-ectotix. 

La examenul microscopic al 

scuamelor şi unghiilor, fungii se 

prezintă sub forma filamentelor 

caracteristice, drepte sau sinuoase, 

ramificate, de lungimi 

diferite, septate. 

Alegerea mediilor de cultură 

este o decizie a fiecarui laborator 

în parte. Trebuie 

menţionat faptul că agarul Sabouraud, 

mediu folosit uzual în 

multe laboratoare pentru izolarea 

fungilor din prelevate clinice, 

nu este recomandat 

pentru izolarea fungilor dermatofiţi. 

Este recomandată folosirea 

în paralel a două tipuri de 

medii, neselective şi selective 

prin adaos de antibiotic. 

Pentru însămânţarea mate- 

16 stetoscop

Examenul microscopic 

pe frotiu 

rialului patologic pe medii de 

cultură, perii parazitaţi, scuamele, 

materialul unghial sunt 

mai întâi fragmentate şi apoi 

inoculate pe suprafaţa mediilor 

în cel puţin patru puncte şi în 

două tuburi pentru a avea sufi- 

Aprecierea macroscopică 

a culturii 

ciente şanse de a obţine o cultură pozitivă. 

Incubarea se face la 30° C, 30 de zile înainte 

de a fi considerate negative. 

Datorită perioadei mari de incubare o 

atenţie deosebită trebuie acordată umidităţii, 

aceasta trebuind să fie menţinută între 40-50% 

prin plasarea unor recipiente cu apa în interiorul 

termostatului. 

Majoritatea fungilor dermatofiţi cresc dupa 

7-14 zile de incubare. 

Culturile pozitive necesită efectuarea de 

subculturi. Acestea oferă avantajul de a creşte 

mult mai rapid, colonia are loc mult mai mult 

pentru dezvoltare şi permite o apreciere a aspectului 

macroscopic avers/revers, necesar 

identificării finale. 

Diagnosticul micologic se face corelând 

timpul necesar dezvoltării coloniei, aspectul 

macroscopic al culturii şi morfologia microscopică 

a organelor de fructificare. 

Prezentare de caz 

Pacient N.A. în vârstă de 72 de ani se adresează 

laboratorului Synevo, trimis de medicul 

de familie cu “Suspiciune de micoză haluce 

stâng” 

Din antecedentele personale reţinem faptul 

că pacientul este diabetic de 10 ani. 

Aspectul macroscopic al leziunilor împreună 

cu examenele de laborator au permis 

stabilirea agentului etiologic al dermatomicozei 

ca fiind Trichophyton spp. 

stetoscop 17

Concluzii 

Impact 

Examenul microscopic al culturii: avers si revers 

În prezenţa unei suspiciuni clinice de dermatomicoză 

recomandăm: 

• începerea tratamentului antifungic specific 

dupa efectuarea examenului micologic de 

laborator care să precizeze etiologia; 

• aplicarea unui tratament suficient de prelungit 

care să asigure vindecarea completă; 

• prevenirea recidivelor prin înlăturarea şi 

tratarea factorilor favorizanţi ai infecţiei. 

BIBLIOGRAFIE 

1) Eugenia Duca, M. Duca, G. Furtunescu, Micologie 

Medicala, 1979,LX,944-962 

2) Justin Dumitru, C. Diaconescu, Oana Andreia 

Coman, Vasile Benea, Tratat de Terapeutica 

Dermato-Venerologica, 2002,III, 222-277 

3) Koneman W. Elmer, Glen D. Roberts. Practical 

Laboratory Mycology, Third Edition,1985 

4) Koneman’s, Mycology. In: Color atlas and 

Textbook of Diagnostic Mycrobyology, Sixth Edition, 

2006,21: 1153-1247 

5) Koneman EW, Roberts GD.Mycotic disease. 

Clinical diagnosis and management by laboratory 

methods. 

Henry JB. WB Saunders, USA, 18 ed. 1991. 

6) Sub redactia Aurel Ivan, Dermatofitoze. In: 

Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, 2002, 

715-717 

7) Sub redactia Coltoiu Al., Dermatovenerologie, 

1993,200-223 

8) Sub redactia Mihai Mares, Tehnici de laborator 

in micologia medicala, 2007 

Menţiune – imaginile de mai sus au fost efectuate în cadrul 

laboratorului Synevo 

18 stetoscop

DE 15 ANI PENTRU O MEDICIN MODERN 

ACCUVIX V10 ACCUVIX V20 

Eco-Doppler Color 

ECG 3-12 can. ERGOMETRU 

HOLTER TA HOLTER ECG 

MONITOR DOPPLER 

DEFIBRILATOR LAMPA 

SONOACE X8 SONOACE X6 

Doppler color-4D/2D 

ANESTEZIE LIPOSUCTIE 

PULSOXIMETRU CONCENTR. O2 

COLPOSCOP COLPOSCOP 

ELECTRONIC OPTIC 

MASA GIN. ASPIRATOR 

Nd:YAG Laser ENDO - ORL 

TIMPANO-AUDIO. TEST ABR 

EEG DOPPLER TRANS. 

LASER CO2 LASER DIODE 

Str. Aurel Vlaicu nr. 39, sector 2, 020092, Bucuresti, 

Tel: 021-212.49.09 Fax: 021-211.65.15 Mobil: 0722.207.608 

e-mail: office@danson.ro ; marketing@danson.ro 

Tel: 0314-055.701 Fax: 0314-055.702 Mobil: 0722.193.673 

www.danson.ro 

FOTOLIU ORL UNIT ORL

Actualit`]i chirurgicale 

Eficiența comparativă 

a tratamentelor invazive 

în hemoragia variceală 

din ciroza hepatică 

Hipertensiunea portală constituie împreună 

cu insuficienţa hepatocelulară complicaţia 

majoră a cirozei. Prin hemoragia 

digestivă ulterioară mortalitatea este de 25 % 

la o săptămână şi de 65 % la un an.Tratamentul 

s-a diversificat considerabil în ultimii 30 de ani, 

alături de tratamentul chirurgical venind în ajutor 

proceduri medicamentoase cu beta-blocante, 

endoscopice, radiologice, care oferă 

pacienţilor numeroase posibilităţi terapeutice. 

Tratamentul chirurgical, constituit până în 

anii 70 numai din anastomozele portocave a 

suferit un declin progresiv în anii 70 – 80 motivat 

de 4 studii randomizate care n-au demonstrat 

prelungirea semnificativă a supravieţuirii. 

Chiar dacă pe termen lung reprezentau prevenirea 

cea mai eficace a recidivei hemoragice, 

encefalopatia ce afecta confortul pacientului a 

dus la substituţia derivaţiilor spleno-portale 

clasice cu tratamente medicamentoase/endoscopice 

. În cazul eşecului acestor metode s-a 

apelat la intervenţii non-derivative (transecţie 

esofagiană, deconexiunea azygo-portală tip 

Sugiura) sau la intervenţii ce vizau menţinerea 

unui aport sanguin portal către ficat ( anastomoza 

splenorenală distală a lui Warren ). 

Sfârşitul anilor 80 a adus pe scenă anastomoza 

porto-cavă calibrată prin grefon de polytetrafluoretilenă 

ce permite persistenţa unui flux 

portal hepatopet. TIPS ( şuntul portosistemic 

transjugular intrahepatic ) apărut în ultimii ani 

a prezentat un interes semnificativ pentru situaţiile 

de urgenţă. Tratamentul chirurgical nu 

se poate adresa etiologiei hipertensiunii portale, 

deziderat realizat doar de transplantul hepatic 

In general, chirurgia hipertensiunii 

portale necesită selecţionarea bolnavilor dintre 

cei cu rezervă hepatică relativ bună dar cu 

C.DUTU, I.P.OPREA, V. BUDESCU, SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL 

iminenţa sau prezenţa unei hemoragii 

variceale. 

Actualitatea problemei supuse 

studiului are ca argumente, 

printre altele, 

următoarele : 

➢ Ciroza hepatică este în topul 

morbidităţii la nivel naţional, 

fiind de asemeni responsabilă 

în proporţie de 90% de apariţia 

hipertensiunii portale. 

➢ Varicele reprezintă sursa de 

sângerare în 25 –33 % din hemoragiile 

superioare masive şi 

în 50% din hemoragiile ciroticilor 

( Schwartz ) 

➢ Procedeele chirurgicale în 

urgenţă ( neincluzând TIPS ) dau 

mortalităţi cuprinse între 15 şi 

33 % ( Idezuchi ) 

EXPLORAREA pacientului cu 

ciroză şi hipertensiune portală 

cu varice esofagiene are ca scopuri 

selecţia metodelor terapeutice 

şi aprecierea 

prognosticului : 

I. Evaluarea varicelor esogastrice, 

gastropatiei şi colopatiei 

portal hipertensive - endoscopia 

+/- colonoscopia 

II. Evaluarea morfologică a sistemului 

port, ficatului şi splinei 

➢ non invazive – ecografia abdominală 

, CT , Angiografia RM 

➢ invazive – angiografie , 

puncţia – biopsie hepatică 

III. Determinarea fluxului vascular 

port : - ecografia Doppler 

, arteriografia RM 

IV. Determinarea presiunilor în 

sistemul port : 

➢ Indirect : - măsurarea GVPH 

➢ Direct : - intraoperator / endoscopic 

Consensul care se degajă 

actual este utilizarea unui tratament 

medicamentos în cadrul 

unei profilaxii primare şi un tratament 

endoscopic asociat unei 

medicaţii vasoactive în cadrul 

unei profilaxii secundare. Anastomoza 

porto-cavă calibrată 

sau deconexiunea azgo-portală 

apar în cazul eşecului endoscopiei 

iar TIPS-ul este rezervat îndeosebi 

pacienţilor pentru care 

un transplant hepatic este disponibil 

pe termen scurt. Toate 

aceste metode tratează doar hipertensiunea 

portală, fără a 

trata ciroza, ultimul obiectiv 

fiind atins numai prin tratamentul 

ideal reprezentat de transplantul 

hepatic. Accesibilitatea 

redusă a acestuia justifică însă 

atenţia şi reconsiderarea acordate 

deconexiunii azygoportale 

20 stetoscop

, metodă importantă în prevenirea 

şi tratamentul hemoragiilor 

variceale esogastrice din ciroza 

hepatica decompensata portal. 

A. Procedeele de devascularizare 

includ: 

■ LIGATURA TRANSTORACICA 

A VENELOR ESOFAGIENE - BOE- 

REMA - avand ca indicatii recurenta 

variceala dupa alte 

procedee de devascularizare , 

cand calea abdominala este impracticabila 

■ TRANSECTIA ESOFAGIANA 

toracica / abdominala - in urgenta, 

in plina hemoragie 

■ DECONEXIUNEA AZYGO- 

PORTALA EXTENSIVA SUGIURA- 

FUTAGAWA- OROZCO –se 

utilizeaza in hemoragii variceale 

dupa esecul sunturilor portosistemice, 

tromboza de vena splenica, 

splenomegalie cu 

hipersplenism sever, ulcerul 

gastroduodenal al ciroticilor, 

anomalii anatomice ce impiedica 

sunturile selective, imposibilitatea 

unui transplant stadii 

Child A/B cu lipsa ascitei Deconexiunea 

azygoportală extensivă 

Sugiura –Futagawa - 

Orozco are ca principiu interceptarea 

celor 3 plexuri venoase 

esogastrice (mucos, 

submucos si periesogastric ) si 

include următoarele momente 

operatorii : 

■ 

1. laparotomie xifo-subombilicală 

2. disecţia esofagului ( lăţuirea 

esofagului , secţionarea 

membranei Bertelli , tracţionarea 

a 3-4 cm de esofag toracic 

intraabdominal, vagotomie 

tronculară, secţionarea venelor 

perforante periesofagiene) – le- 

zarea pleurei! 

3. devascularizarea micii curburi pană la 

unghiul gastric 

4. devascularizarea marii curburi ( vasele 

scurte, ligamentul gastrosplenic, splenectomie, 

pana în teritoriul gastroepiploic drept) 

5. secţionarea esofagului la 4 cm supracardial/ 

la nivelul joncţiunii ( Perrachia) 

6. reanastomozarea esofagiană/esogastrică 

manuală/mecanică cu EEA prin gastrotomie 

pe faţa anterioară - fistulă eso- pleurală, 

stenoză esofagiană ! 

7. fundoplicatură ( Perrachia ) 

8. piloroplastie 

9. biopsie hepatică 

stetoscop 21 

■ 

Deconexiunea azygoportală extensivă Sugiura 

–Futagawa – Orozco (dupa Schwartz ) 

B. Sunturile – NESELECTIVE – utilizate 

rareori in prezent 

- SELECTIVE : 

-Suntul coronaro – cav Inokuchi 

- Suntul portocav calibrat cu PTFE 

- Şuntul splenorenal distal ( Warren ) are ca 

principiu o anastomoză termino-laterală între 

capătul distal al venei splenice şi trunchiul 

venei renale stângi, însoţită de ligaturarea

venei gastrice stângi, ceea ce derivează sângele 

portal din aria gastro-esofagiană în vena 

renală stângă . Momentele sale esentiale sunt: 

■ Cale de abord mediană /bisubcostală 

■ Evaluarea intraoperatorie a detaliilor anatomice, 

biopsie hepatică 

■ Secţionarea ligamentului gastrocolic şi disecţia 

venei splenice 

■ Disecţia pe 4-5 cm a venei renale 

■ Secţionarea venei splenice razant la vena 

mezenterică 

■ Anastomoză splenorenală termino-laterală 

■ Ligaturarea-secţionarea venei coronare 

C. TIPS ( şuntul portosistemic transjugular 

intrahepatic ) 

După ce am trecut in revista principalele 

metode invazive implicate in tratamentul hemoragiei 

variceale, sa enumeram criteriile care 

stau la baza aprecierii eficientei lor : 

1. Mortalitatea perioperatorie 

2. Oprirea imediată a hemoragiei 

3. Recidiva hemoragică 

4. Encefalopatia portală postoperatorie 

5. Supravieţuirea la 5 ani 

Evaluarea riscului mortalitatii se poate face 

după scorul Massachusets General Hospital 

.Mortalitatea perioperatorie (5p) depinde în 

primul rând de gravitatea cirozei (4p), în mai 

mică măsură de momentul operator (1p) şi nu 

de gravitatea hemoragiei în sine. 

DISCUŢII 

Actualit`]i chirurgicale 

■ Profilaxia hemoragiei variceale rămâne un 

obiectiv important în tratamentul cirozei hepatice 

cu hipertensiune portală; măsurarea indirectă 

a GPVH (n = 5 mm ) este obligatorie 

(consensul Baveno III 2001 ) pentru alegerea 

unui procedeu chirurgical. 

■ Fiziopatologic , şuntul splenorenal este în 

dezavantaj ; pierderea selectivităţii sale duce la 

hipoperfuzie hepatică, cu ischemie hepatocitară 

şi agravarea cirozei hepatice. 

EFICIENŢA PROCEDEELOR INVAZIVE 

( Sugiura , Delanay , Perrachia , Iwatsuka ) 

■ Eficienţa opririi imediate a 

hemoragiei este mai mare în 

cazul deconexiunii azygo-portale 

dar mortalitatea în urgenţă 

este comparabilă cu cea din 

şunturile selective ( 25% Sugiura 

vs. 20 –33 % Schwarz ) 

■ Ambele tipuri de procedee ( 

şunturi selective şi procedeul 

Sugiura) asigură un indice QALY 

asemănător (supravieţuire ajustată 

de calitatea vieţii bolnavului 

), cu rate scăzute de apariţie 

a encefalopatiei şi cu opţiune 

ulterioară pentru transplant. 

■ Indicaţia principală pentru 

Parametrul 

predictiv/puncte 0 puncte 1 punct 2 puncte 

Bilirubina totală 

(mg/dl) < 1 1-2 > 2 

Ascita absenta controlabila necontrolabila 

Momentul operator electiv în urgență 

ambele tehnici este hemoragia 

variceală la cirotici clasa Child A/ 

B, fără ascită; pentru devascularizare 

pledează în plus anomalii 

anatomice ce împiedică şunturile 

selective/tromboza de venă 

splenică/ulcerul gastroduodenal 

al ciroticilor/ splenomegalia 

cu hipersplenism sever/imposibilitatea 

de a efectua rapid o 

evaluare angiografică 

■ TIPS rămâne o soluţie în cazurile 

cu hemoragie variceală 

prin hipertensiune portală din 

ciroza hepatică cu risc ridicat 

(Child C, ascită netratabilă, cu 

tulburări ale crazei sanguine) sau 

cu perspectiva transplantului. 

■ Transplantul hepatic reprezinta 

soluţia ideală în ciroza hepatică 

cu hipertensiune portală; 

chiar dacă nu este fezabil în situaţii 

de urgenţă, posibilitatea 

sa influenţează însă alegerea 

procedeului initial. 

22 stetoscop

BIBLIOGRAFIE 

1. Sugiura, M., Futagawa, S.: A 

new technique for treating 

esophageal varices. J. Thorac. Cardiovasc. 

Surg. 66:677, 1973 

2. Schwartz, Principles of surgery,1999 

3. Idezuki, Y., Sugiura, M., 

Sakamoto, K.,et al.: Rationale for 

transthoracic esophageal transection 

for bleeding esophageal 

varices. Dis. Chest 52:621, 1967 

4. Walker, R.M.: Transection operations 

for portal hypertension. 

Thorax 15:218, 1980 

5. Sugiura, M., Futagawa, S.: Further 

evaluation of the Sugiura procedure 

in the treatment of 

esophageal varices. Arch. Surg. 

112:1317, 1977 

6. Kokudo, N., Kawasaki, S., 

Ohashi, K., et al.: Effects of nonshunting 

operation on azygos venous 

blood flow in cirrhotic 

patients. Gut 30:1396, 1989 

7. Bosch, J., Groszmann, R.J.: 

Measurement of azygos venous 

flow by a continuous thermal dilution 

technique: an index of blood 

flow through gastroesophageal 

collaterals in cirrhosis. Hepatology 

4:424, 1984 

8. Kawasaki, S., Kidokoro, A., Sugiura, 

M., Sanjo, K., Idezuki, Y.: Effects 

of nonshunting operations 

on portal venous pressure and hepatic 

blood flow. Am. J. Surg. 

153:295, 1987 

9. Johnston, G.W., Rodgers, H.W.: 

A review of 15 year's experience in 

the use of sclerotherapy in the 

control of acute hemorrhage from 

esophageal varices. Br. J. Surg. 

60:797, 1973 

10. Takase, Y., Ozaki, A., Orii, K., 

Nagoshi, K., Okamura, T., Iwasaki, 

Y.: Injection sclerotherapy of 

esophageal varices for patients 

undergoing emergency and elective 

surgery. Surgery 92: 474, 1982 

11. Idezuki, Y., Sanjo, K., Bandai, Y., 

Kawasaki, S., Ohashi, K.: Current 

strategy for esophageal varices in 

Japan. Am. J. Surg. 160:98, 1990 

12. Idezuki, Y., Sanjo, K., Bandai, Y., 

Harihara, K.: Current status of the 

treatment for esophageal varices 

in Japan—a nationwide survey. 

Jpn. Med. J. 3517:23, 1991 

13. Hashizume, M., Kitano, S., Koyanagi, 

N., et al.: Endoscopic injection 

sclerotherapy for 1,000 

patients with esophageal varices: 

a nine-year prospective study. Hepatology 

15:69, 1992 

14. Westaby, D., Williams, R.: Follow-up 

study after sclerotherapy. 

Scand. J. Gastroenterol. 19 (Suppl 

102):71, 1984 

15. Hashizume, M., Tanoue, K., Kitano, 

S., Ohta, M., Sugimachi, K.: 

Giant bar-type esophageal varices 

not eradicated by repeated injection 

sclerotherapy. Gastrointest. 

Endosc. 37:187, 1991 

16. Idezuki, Y., Sanjo, K., Kawasaki, 

S.: Current status of injection sclerotherapy 

for esophageal varices 

in Japan. Jpn. Med. J. 3357: 24, 

1988 

17. Vlad Liviu,1995, Chirurgia 

hipertensiunii portale 

18. Toyoda, T., Matsubara, M., 

Nakazawa, H.: Surgical management 

of the gastroesophageal 

varices—experience with 118 

cases. J. Jpn. Surg. Soc. 84:508, 

1983 

19. Tsukada, K., Hatakeyama, K., 

Kurosaki, I., et al.: Transthoracophrenic 

esophageal transection 

using a stapler. Surg. Ther. 68:1103, 

1993 

20. Koyama, K., Takagi, Y., Ouchi, K., 

Sato, T.: Results of esophageal 

transection for esophageal varices: 

experience in 100 cases. Am. J. 

Surg. 139:204, 1980 

21. Yoshida, K., Tsukada, K., Muto, 

T.: The role of non-shunting surgery 

in the treatment of 

esophageal varices in comparison 

to injection sclerotherapy. In Treat- 

ment of Esophageal Varices, Y. 

Idezuki, editor. Amsterdam, Excerpta 

Medica, 1988, p. 195 

22. Sugiura, M., Futagawa, S., Fukasawa, 

M., Kinoshita, E., Nakanishi, 

R., Nishimura, Y.: Experience with 

non-shunting operation for 

esophageal varices, 1980–87. In 

Treatment of Esophageal Varices, 

Y. Idezuki, editor. Amsterdam, Excerpta 

Medica, 1988, p. 149 

23. Idezuki, Y., Sanjo, K.: Twentyfive-year 

experiences with 

esophageal transection for 

esophageal varices. J. Thorac. Cardiovasc. 

Surg. 98:876, 1989 

24. Gouge, T.H., Ranson, J.H.: 

Esophageal transection and 

paraesophagogastric devascularization 

for bleeding esophageal 

varices. Am. J. Surg. 151:47, 1986 

25. Hassab, M.A.: Gastroesophageal 

decongestion and 

splenectomy in the treatment of 

esophageal varices in bilharzial 

cirrhosis: further studies with a report 

on 355 operations. Surgery 

61:169, 1967 

26. Popescu Irinel,2004: Chirurgia 

ficatului 

27. Umevama, K., Yoshikawa, K., 

Yamashita, T., Todo, T., Satake, K.: 

Transabdominal oesophageal 

transection for oesophageal 

varices: experience in 101 patients. 

Br. J. Surg. 70:419, 1983 

28. Nedelcu Dana: Studiul eco-tomografic 

şi Doppler al hemodinamicii 

hepatice2002 

29. Kobayashi, S., Takasaki, K.: Late 

results of 224 cases of esophageal 

transection for esophageal varices. 

In Treatment of Esophageal 

Varices, Y. Idezuki, editor. Amsterdam, 

Excerpta Medica, 1988, p. 

161 

30. Kawasaki, S., Imamura, H., 

Kokudo, N., Bandai, Y., Sanjo, K., 

Idezuki, Y.: A comparison between 

antipyrine and aminopyrine blood 

clearances. Hepatogastroenterology 

39:344, 1992 

stetoscop 23

SOCIETATEA ROMÂNĂ DE MEDICINĂ INTERNĂ 

Preşedinte Prof. Dr. Ion I. Bruckner 

Stimată Doamnă/Domnule doctor, 

Societatea Română de Medicină Internă organizează cea de-a 5-a ediţie a conferinţei „ Medicina Bazată pe Dovezi 

- Actualităţi în Medicina Internă”, la Palatul Patriarhiei în perioada 21 şi 22 noiembrie 2008. 

Taxa de participare pentru medicii specialişti şi primari este de 100 RON, iar pentru medicii rezidenţi este de 50 RON. 

Se acordă puncte EMC. Programul conferinţei va putea fi accesat pe site-ul www.srmi.ro după 15 octombrie 2008. 

Cu mulţumiri, Colectivul organizatoric 

FORMULAR DE ÎNSCRIERE 

Medicina Bazată pe Dovezi - Actualităţi în Medicina Internă 

21-22 noiembrie 2008, PALATUL PATRIARHIEI 

Nume: …………………………………………...... Prenume: ………………………………………………….. 

Specialitatea ……………………………………………………………………………………………………… 

Funcția ………………………………………Secţia…………………………………………………………… 

Adresa corespondenţă: str. ……………………………………, nr ……, bl. ………, sc. …, ap. ……, sector … , 

localitatea ……………………………………, jud. …………………………………, cod postal ……………… 

tel: …………………………… mobil: ……………………, e-mail: ……………………………………………, 

cod parafă: ………………………… 

Pentru acceptarea înscrierii şi acordarea diplomei (cu punctele EMC aferente) este obligatorie completarea TUTUROR câmpurilor 

din formularul de mai sus!!! Plata se face în contul IBAN RO73 BRMA 0700 0707 6340 0000, deschis la Banca 

Românească SA Sucursala Bucureşti, beneficiar Societatea Română de Medicină Internă, Cod fiscal 14367920 cu menţiunea 

„taxă de participare la Conferinţă”, specificând numele întreg al titularului. Formularul şi dovada efectuării plăţii vor fi transmise 

prin fax la numerele de mai jos. Secretariat organizatoric: Ella Traveland; Tel : 021 315.65.11, tel/fax : 021.315.65.37, Email: 

office@srmi.ro, flavia.dumitrescu@ella.ro; Persoana de contact: Flavia Dumitrescu 0744.750.228, Catalina Vlad 

0753.359.693, Andreea Manea 0723.567.664 

24 stetoscop

Cursuri 

Cursuri de educaţie medicală continuă 

UMF „Carol Davila”, Bucureşti, 

noiembrie-decembrie 2008 

MEDICINĂ 

INTERNĂ 

Actualităţi în diagnosticul sindroamelor 

coronariene acute 

10-21.11.2008 

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ – SPITALUL 

CLINIC „CARITAS” 

Medicina bazată pe dovezi – studiile terapeutice 

şi diagnostice 

10-14.11.2008 

CATEDRA DE MEDICINA INTERNĂ – SPITALUL 

CLINIC „COLENTINA” 

NEFROLOGIE 

Modalităţi terapeutice actuale ale insuficienţei 

renale acute din insuficienţa multiplă 

de organe 

3-14.11.2008 

CLINICA DE NEFROLOGIE – SPITALUL CLINIC DE 

URGENŢĂ „SF. IOAN” 

Infecţiile tractului urinar – diagnostic, conduită 

terapeutică 

17-21.11.2008 

CLINICA DE NEFROLOGIE – SPITALUL CLINIC DE 

URGENŢĂ „SF. IOAN” 

NEUROLOGIE 

Iniţiere în tehnica electroneuromiografiei – 

curs inclus în programele de pregătire pentru 

obţinerea atestatului de studii complementare 

17-28.11.2008 

DISCIPLINA NEUROLOGIE – SPITALUL UNIVERSI- 

TAR DE URGENŢĂ „ELIAS” 

Actualităţi în bolile cerebrovasculare 

17-21.11.2008 

DISCIPLINA NEUROLOGIE – INSTITUTUL DE BOLI 

CEREBROVASCULARE „PROF.DR. VLAD 

VOICULESCU” 

NEUROLOGIE 

PEDIATRICĂ 

Urgenţe în neurologia pediatrică 

17-21.11.2008 

DISCIPLINA NEUROLOGIE PEDIATRICĂ – SPITALUL 

CLINIC „PROF.DR. ALEXANDRU OBREGIA” 

Tratament în epilepsie 

3-7.11.2008 

DISCIPLINA NEUROLOGIE PEDI- 

ATRICĂ – SPITALUL CLINIC 

„PROF.DR. ALEXANDRU OBREGIA” 

Sindromul hipoton în patologia 

pediatrică 

24-29.11.2008 

CATEDRA DE PEDIATRIE ŞI NEU- 

ROLOGIE PEDIATRICĂ – SPITALUL 

CLINIC „DR. V GOMOIU” 

ANESTEZIE ŞI 

TERAPIE INTENSIVĂ 

Principii de antibioticoterapie 

la bolnavul critic 

9-13.02.2009 

DISCIPLINA ATI – SPITALUL UNI- 

VERSITAR DE URGENTA BU- 

CURESTI 

Donorul de organe (conceptul 

de moarte cerebrală şi terapia 

intenisvă a donorului de 

organe) 

17-21.11.2008 

DISCIPLINA ANESTEZIE-TERAPIE 

INTENSIVĂ – SPITALUL CLINIC DE 

URGENŢĂ „FLOREASCA” 

Prevenţie şi tratament în complicaţiile 

tromboembolice 

10-14.11.2008 

CLINICA ATI – SPITALUL UNIVERSI- 

TAR DE URGENŢĂ „ELIAS” 

Perspective în tratamentul hemoragiilor 

masive peri şi postoperatorii 

24-28.11.2008 

DISCIPLINA ATI – SPITALUL UNI- 

VERSITAR DE URGENŢĂ „ELIAS” 

CHIRURGIE 

GENERALA 

Particularităţile patogenice şi 

terapeutice în chirurgia miniinvazivă 

a căilor biliare 

17-21.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE I – SPI- 

TALUL UNIVERSITAR DE URGENŢĂ 

BUCUREŞTI 

Acalazia cardiei 

10-21.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE IV DIGES- 

TIVĂ SUPERIOARĂ - SPITALUL UNI- 

VERSITAR DE URGENŢĂ BUCUREŞTI 

Chirurgia ficatului – Transplantul 

hepatic 

10-14.11.2008 

CENTRUL DE CHIRURGIE GENER- 

ALĂ ŞI TRANSPLANT HEPATIC – 

INSTITUTUL CLINIC FUNDENI 

Probleme chirurgicale în dializa 

peritoneală (indicaţii, 

acces, incidente, accidente, 

complicaţii) 

10-14.11.2008 

CENTRUL DE CHIRURGIE GENER- 

ALĂ ŞI TRANSPLANT HEPATIC – 

INSTITUTUL CLINIC FUNDENI 

Tratamentul multimodal al 

cancerului colorectal de stadiu 

avansat (cu metastaze hepatice) 

3-14.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE – SPI- 

TALUL CLINIC „COLENTINA” 

Explorarea morfofuncţională 

a esofagului, videocromoendoscopia 

cu biopsii dirijate, 

pH-metria şi manometria esofagiană 

3-23.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE – SPI- 

TALUL CLINIC „SFÂNTA MARIA” 

ALERGOLOGIE 

ŞI IMUNOLOGIE 

CLINICĂ 

Ghiduri europene de diagnostic 

şi tratament în urticarie 

6-7.11.2008 

DISCIPLINA ALERGOLOGIE – SPI- 

TALUL CLINIC „NICOLAE MALAXA” 

Evaluarea alergologică în 

hipersensibilităţi medicamentoase 

mediate imunologic 

20-21.11.2008 



Dispozitive de administrare a 

medicamentelor şi de monitorizare 

a inflamaţiei alergice 

26 stetoscop

4-5.12.2008 



Alergene alimentare şi sindroame 

de reactivitate încrucişată 

cu aeroalergene 

11-12.12.2008 



BOLI INFECŢIOASE 

Actualităţi în infecţiile enterococice 

3-7.11.2008 

CATEDRA DE BOLI INFECŢIOASE – 

INSTITUTUL DE BOLI IN- 

FECŢIOASE „PROF.DR. MATEI 

BALŞ” 

Actualităţi în managementul 

bolnavilor cu infecţie HIV 

10-14.11.2008 




BALŞ” 

Gripa sezonieră şi gripa aviară 

– poziţia OMS pentru sezonul 

rece – 2008 -2009 

17-21.11.2008 




BALŞ” 

Actualităţi în diagnosticul şi 

tratamentul hepatitelor cu 

virus B şi C 

24-28.11.2008 


INSTITUTUL DE BOLI 

INFECŢIOASE „PROF. DR. MATEI 

BALŞ” 

Terapia hepatitei cu virus hepatitic 

B+/- virus hepatitic D 

15-19.12.2008 




BALŞ” 

Meningita TBC 

3-7.11.2008 

DISCIPLINA BOLI INFECŢIOASE ŞI 

TROPICALE – SPITALUL „DR. VIC- 

TOR BABEŞ” 

Antibioterapia de primă intenţie 

17-21.11.2008 



TOR BABEŞ” 

Sindromul febril de etiologie 

necunoscută 

24-26.11.2008 (3 ore/zi) 



TOR BABEŞ” 

CARDIOLOGIE 

Eco Doppler vascular nivel I - 

curs inclus în programele de 

pregătire pentru obţinerea atestatelor 

de studii complementare. 

08.10 - 05.11.2008 

CLINICA DE CARDIOLOGIE - INSTI- 

TUTUL DE CARDIOLOGIE 

"PROF.DR.C.C.ILIESCU" 

20 locuri - cu avizul şefului de 

clinică 

Aritmii, electrofiziologie, 

pacing. 

22.10 - 30.11.2008 


TUTUL DE CARDIOLOGIE "PROF. 

DR. C. C. ILIESCU" 

5 - 7 locuri (medici cardiologi) 

Ecocardiografie nivel I - curs 

inclus în programele de 

pregătire pentru obţinerea atestatelor 

de studii complementare. 

01.11 - 30.11.2008 


TUTUL DE CARDIOLOGIE "PROF. 

DR. C. C. ILIESCU" 

20 locuri - cu avizul şefului de 

clinică 

Curs intensiv de electrocardiografie 

3-14.11.2008 

DISCIPLINA CARDIOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE 

URGENŢĂ „BAGDASAR-ARSENI” 

Tratamentul intervenţional în boala cardiacă 

ischemică 

14-15.11.2008 

CATEDRA DE MEDICINĂ INTERNĂ ŞI CARDIOLO- 

GIE - SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ „FLOREASCA” 

Diagnosticul şi tratamentul patologiei asociate 

rezistenţei la insulină 

3-7.11.2008 

CLINICA DE CARDIOLOGIE – SPITALUL CLINIC 

UNIVERSITAR DE URGENŢĂ „ELIAS” 

DERMATOVENEROLOGIE 

Tratamente de elită cu toxină botulinică A – 

indicaţii medicale şi estetice în Dermatologie 

10-14.11.2008 

CLINICA I DERMATOLOGIE – SPITALUL CLINIC „CO- 

LENTINA” 

Dermato-pediatrie 

17-21.11.2008 

CLINICA II DERMATOLOGIE – SPITALUL CLINIC 

„COLENTINA” 

MICOLOGIE 

CUTANATĂ 

3-14.11.2008 

CATEDRA DE DERMATOVENEROLOGIE – SPITALUL 

CLINIC „PROF.DR. SCARLAT LONGHIN” 

DIABET ZAHARAT, NUTRIŢIE ŞI BOLI METABOLICE 

Biologia, biochimia şi patogenia sindromului 

metabolic 

3-7.11.2008 

DISCIPLINA DIABET, NUTRIŢIE ŞI BOLI METABOL- 

ICE I – INSTITUTUL „N.C. PAULESCU” 

ENDOCRINOLOGIE 

Ecografia glandelor endocrine 

Modulul 1: 27.10-14.11.2008 

DISCIPLINA ENDOCRINOLOGIE 

INSTITUTUL „C.I. PARHON” 

SEXOLOGIE 

Modulul 1: 3-21.11.2008 

Modulul 2: 2-20.02.2009 

Modulul 3: 8-26.06.2009 

stetoscop 27

Cursuri 

DISCIPLINA ENDOCRINOLOGIE – INSTITUTUL „C.I. 

PARHON” 

Diagnosticul şi tratamentul patologiei asociate 

sindromului de rezistenţă la insulină – 

curs organizat cu clinicile de Cardiologie şi 

Neurologie ale Spitalului „Elias” 

3-7.11.2008 

CLINICA DE ENDOCRINOLOGIE, DIABET, NUTRIŢIE 

ŞI BOLI METABOLICE – SPITALUL UNIVERSITAR DE 

URGENŢĂ „ELIAS” 

EPIDEMIOLOGIE 

Managementul situaţiilor de criză provocate 

de epidemii 

25-27.11.2008 

DISCIPLINA MICROBIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE 

GASTROENTEROLOGIE 

Actualităţi în hepatologie şi transplant hepatic. 

Biopsia hepatică: noţiuni teoretice şi 

demonstraţii practice 

13-14.11.2008 

DISCIPLINA GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLO- 

GIE – INSTITUTUL CLINIC FUNDENI 

Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor motorii 

ale tubului digestiv 

20-21.11.2008 


GIE – INSTITUTUL CLINIC FUNDENI 

Patologia colecistului şi căilor biliare 

în actualitate 

5.11.2008 


GIE – SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR DE URGENŢĂ 

„ELIAS” 

Diagnosticul şi tratamentul în hepatitele 

cronice virale 

19.11.2008 



„ELIAS” 

Actualităţi în bolile inflamatorii cronice 

intestinale 

10-11.12.2008 



„ELIAS” 

Endoscopia digestivă, diagnostică 

şi terapeutică 

6.10-14.11.2008 

4.05-12.06.2009 

CATEDRA DE MEDICINĂ INTERNĂ – SPITALUL 

CLINIC „COLENTINA” 

Tratamentul hemoragiilor 

digestive variceale 

15-20.11.2008 

CLINICA MEDICALĂ ŞI CARDIOLOGIE – SPITALUL 

CLINIC DE URGENŢĂ „ SFÂNTUL IOAN” 

HEMATOLOGIE 

Leucemia mieloidă cronică – 

aspecte de diagnostic şi 

tratament 

10-14.11.2008 

DISCIPLINA HEMATOLOGIE – IN- 

STITUTUL CLINIC FUNDENI 

Actualităţi în tratamentul hemopatiilor 

maligne 

17-23.11.2008 

DISCIPLINA HEMATOLOGIE - SPI- 

TALUL CLINIC COLŢEA 

Actualităţi în abordarea diagnostică 

şi terapeutică a purpurelor 

trombocitopenice 

17-21.11.2008 

DISCIPLINA HEMATOLOGIE - 

SUUB 

Diagnosticul hemopatiilor 

maligne prin flowcitometrieimunofenotiparealimfoproliferărilor 

cronice de linie B şi T 

24-28.11.2008 

DISCIPLINA HEMATOLOGIE - 

SUUB 

CHIRURGIE 

ŞI ORTOPEDIE 

PEDIATRICĂ 

Hipospadias-noutăţi în tratamentul 

chirugical 

10-14.11.2008 

DISCIPLINA DE CHIRURGIE ŞI OR- 

TOPEDIE PEDIATRICĂ 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ 

PENTRU COPII „GR. ALEXAN- 

DRESCU” 

Tratamentul chirurgical 

al piciorului varus equin 

în primii doi ani 

17-21.11.2008 

DISCIPLINA DE CHIRURGIE ŞI OR- 

TOPEDIE PEDIATRICĂ 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ PT. 

COPII „GR. ALEXANDRESCU” 

OBSTETRICA - 

GINECOLOGIE 

Sterilitatea feminina - 

diagnostic şi tratament 

3-21.11.2008 

CLINICA OBSTETRICĂ-GINECOLO- 

GIE „PROF. DR. PANAIT SÂRBU” 

Curs de histeroscopie 

3-28.11.2008 

CLINICA OBSTETRICĂ- 

GINECOLOGIE 

SPITALUL CLINIC „POLIZU” 

Ecografia în Obstetrică – 

Ginecologie - Curs inclus în 

programa de pregătire pentru 

obţinerea atestatului de studii 

coplementare 

7.10-01.11.2008 


GINECOLOGIE 

MATERNITATEA BUCUR 

Ginecologie endocrinologică - 

Menopauza 

3-20.11.2008 

CLINICA OBSTETRICĂ– 

GINECOLOGIE 

SPITALUL UNIVERSITAR DE UR- 

GENŢĂ BUCUREŞTI 

Progrese în imagistica fetală 

prin ecografie 3D şi 4D 

17-21.11.2008 


GINECOLOGIE 

SPITALUL UNIVERSITAR 

DE URGENŢĂ „ELIAS” 

Screening-ul ecografic al 

anomaliilor fetale de 

trimestrul I şi trimestrul II 

17-28.11.2008 


GINECOLOGIE 

FACULTATEA DE MEDICINĂ 

SPITALUL FILANTROPIA 

Riscuri şi perspective ale 

metodelor actuale de contracepţie 

şi planificare familială 

10-14.11.2008 


GINECOLOGIE 

SPITALUL CLINIC „DR. I. CAN- 

TACUZINO” 

Aplicaţiile electrochirurgiei 

şi tehnicilor avansate în 

ginecologie 

17-21.11.2008 


GINECOLOGIE 

SPITALUL CLINIC „DR. I. CAN- 

TACUZINO” 

Diagnosticul afecţiunilor 

mamare în cabinetul de 

ginecologie 

24-28.11.2008 


GINECOLOGIE 

SPITALUL CLINIC 

„DR. I. CANTACUZINO” 

OFTALMOLOGIE 

Reconstrucţia palpebrală 

după rezecţiile tumorale 

28 stetoscop

3-14.11.2008 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢE 

OFTALMOLOGICE 

Tehnici de chirurgie 

microincizională a cataractei 

prin facoemulsificare axială 

şi torsională 

24-28.11.2008 

CATEDRA DE OFTALMOLOGIE 

FACULTATEA DE MEDICINĂ 

DENTARĂ 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢE 

OFTALMOLOGICE 

Screening şi terapie laser 

în retinopatia diabetică 

10-14.11.2008 

DISCIPLINA OFTALMOLOGIE 

SPITALUL UNIVERSITAR DE 

URGENŢĂ BUCUREŞTI 

Actualitati în tratamentul DMLV 

17-21.11.2008 

DISCIPLINA OFTALMOLOGIE 


MILITAR CENTRAL 

OTO-RINO- 

LARINGOLOGIE 

Actualitati în cofochirurgie 

şi implant cohlear 

3-14.11.2008 

INSTITUTUL DE FONOAUDIOLO- 

GIE ŞI CHIRURGIE FUNCŢIONALĂ 

ORL „PROF. DR. D. HOCIOTĂ” 

Actualităţi în exploarrea acustico-vestibulară 

- modul 

pentru atestare studii complementare 

audiologie 

17.28.11.2008 




Foniartrie clinică - modul 

pentru atestare studii complementare 

foniartrie 

17-28.11.2008 




Microchirurgia laringiană 

24-28.11.2008 




Actualităţi în endoscopia 

rinosinusală 

3-7.11.2008 

12-16.01.2009 

DISCIPLINA ORL 



Patologia laringelui. 

Diagnostic şi tratament 

10-14.11.2008 

2-6.03.2009 




Curs de microchirurgie 

laringiană 

24-28.11.2008 

9-13.02.2009 




CHIRURGIE PLASTICĂ 

- MICROCHIRURGIE 

RECONSTRUCTIVĂ 

Aplicaţii clinice ale 

lambourilor musculare 

şi fasciocutane de gambă 

10-14.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE PLAS- 

TICĂ-MICROCHIRURGIE RECON- 

STRUCTIVĂ 

SPITALUL CLINIC DE CHIRURGIE 

PLASTICĂ, REPARATORIE ŞI ARSURI 

Protocolul terapeutic de urgenţă 

în arsuri 

4-5.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE PLAS- 

TICĂ-MICROCHIRURGIE RECON- 

STRUCTIVĂ 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ PEN- 

TRU COPII „GR. ALEXANDRESCU” 

Reechilibrarea hidroelectrolitică 

în arsuri 

10-14.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE PLASTICĂ– 

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVĂ 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ PENTRU COPII 

„GR. ALEXANDRESCU” 

Malformaţiile mâinii - clasificare şi atitudine 

terapeutică 

24-28.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE PLASTICĂ-MI- 

CROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVĂ 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ PENTRU 

COPII „GR. ALEXANDRESCU” 

CHIRUGIE 

TORACICĂ 

Videomediastinoscopia - indicaţii şi tehnică 

chirurgicală 

3-7.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE TORACICĂ 1 

INSTITUTUL DE PNEUMOLOGIE „MARIUS NASTA” 

Chirurgia traheei 

3-7.11.2008 

DISCIPLINA CHIRURGIE TORACICĂ 2 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ MILITAR CENTRAL 

NEUROCHIRURGIE 

Concepţii actuale privind traumatismele craniocerebrale 

3-17.11.2008 

DISCIPLINA NEUROCHIRURGIE 

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ „SF. PANTELIMON” 

În perioada 27-28 noiembrie 2008 

Societatea de flebectomie 

şi LC Rhea Medical Care organizează 

primul curs intitulat „Laserul endovenos 

în tratamentul varicelor”. 

Cursul va avea loc în amfiteatrul Institutului 

de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. 

C.C. Iliescu”şi va debuta cu o sesiune 

teoretică de flebologie şi echografie 

vasculară. 

Detalii se pot găsi pe site-ul www.medcare.ro. 

stetoscop 29

Multă vreme diagnosticul s-a bazat pe 

biopsia de duoden care evidenţiază macrofage 

spumoase pozitive la coloraţia cu acid periodic 

Schiff (infiltrarea mucoasei intestinale cu macrofage) 

semnalate la microscopul optic şi 

electronic (PAS pozitivitatea nu este specifică 

pentru boala Whipple). La pacienţii fără simptome 

digestive rezultatele pot fi negative ducând 

la întârzierea diagnosticului. 

Laborator clinic 

Manifestări clinice 

şi biologice în boala Whipple 

Boala Whipple este o afecţiune infecţioasă 

multisistemică, cronică, rară 

determinată de Tropheryma whippelii 

din familia actinobacterii. Afecţiunea 

este mai frecventă la bărbatul de 

vârstă medie. Simptomele clasice sunt 

diareea (manifestarea clinică majoră) 

şi artralgiile care interesează membrele 

inferioare (pot să apară înaintea 

manifestărilor digestive la trei pătrimi 

din cazuri). Uneori se asociază cu 

manifestări cardiace (endocardita 

Whipple). Boala poate fi nediagnosticată 

sau greşit diagnosticată ca fiind 

poliartrită reumatoidă sau sarcoidoză. 

Enterocolita este nespecifică. 

Din 1993 se foloseşte analiza 

moleculară (PCR) care evidenţiază 

secvenţa 16SrDNA. 

Diagnosticul se bazează pe criterii 

clinice, histologice, bacteriologice 

şi de biologie 

moleculară. Boala poare evolua 

cu recăderi. Evoluţia bolii fără 

tratament este în general fatală. 

DR. MANOLE COJOCARU, CS I 

În 1907, George Hoyt Whipple 

a semnalat primul caz de 

boală Whipple, un pacient care 

prezenta malabsorbţie, adenopatii 

şi artrită, iar post-mortem 

prezenţa macrofagelor spumoase. 

Tropheryma whippelii 

este ubiquitar, un comensal ce 

determină boala la persoanele 

care prezintă dezechilibru Th1- 

Th2. Localizarea principală a infecţiei 

este intestinul subţire, dar 

poate să afecteze orice organ. 

Faptul că aceasta nu este transmisibilă 

sugerează prezenţa 

anomaliilor imunologice ale 

gazdei. Incidenţa este mai crescută 

la persoanele predispuse. 

Actinomicetele Tropheryma 

whippelii se se descriu pe preparatele 

de biopsie ca bacili 

gram-pozitivi intracelulari şi 

PAS-pozitivi (periodic acid- 

Schiff). Etiologia infecţioasă a 

fost stabilită în 1961. Agentul 

etiologic a fost izolat în anul 

2000. La microscopul electronic 

s-a observat atât intracelular cât 

şi extracelular. Patogenia este 

incomplet cunoscută. Pacienţii 

netrataţi prezintă semne ale infecţiei 

sistemice; febră, diaree 

cronică, dureri abdominale (epigastrice), 

malabsorbţie intestinală, 

pierdere semnificativă în 

greutate, adenopatii, artralgii 

migratorii (frecvent), care rareori 

se însoţesc de deformări, 

extrem de rar spondilodiscită. 

Afectarea cardiacă sau a SNC 

(boala Whipple generalizată) nu 

este întotdeauna asociată cu 

simptome digestive. Tipic, pacienţii 

prezintă hiperpigmentare 

de cauză necunoscută, 

30 stetoscop

adenopatii (în special interesează ganglionii 

mezenterici) şi rareori hepatosplenomegalie 

sau ascită. De asemenea, pacienţii pot prezenta 

endocardită (fecvent descrisă postmortem), 

pleuropericardită (apare progresiv), 

infiltrate pulmonare şi în cazul manifestărilor 

neurologice (uneori) se descriu semne clinice 

cerebeloase (ataxie), demenţă, mielită granulomatoasă, 

manifestări psihiatrice. De asemenea, 

se mai pot semnala oftalmoplegia, uveita, 

retinita, nevrita optică, edem papilar. Boala 

Whipple limitată la nivelul SNC este rară. Infecţia 

tractului gastrointestinal este dominantă 

la care se adaugă afectarea inimii, plămânului, 

rinichilor, seroaselor, SNC. 

Arteriopatia în boala Whipple interesează 

în special arterele mici (ex. în lamina propria a 

jejunului, creier, plămân, rinichi, splină, ficat, 

colecist, rect, stomac, ganglioni limfatici, testicul). 

Cardiomiopatia este frecvent o trăsătură a 

bolii Whipple. 

Examinarea endoscopică evidenţiază mucoasa 

duodenală edemaţiată cu depozite albegălbui. 

Studiile imunologice în boala Whipple 

au fost axate în general pe elucidarea deficienţelor 

imune. Deficienţe genetice sau dobândite 

ale sistemului imun al mucoaselor şi 

periferic ca funcţiile imune Th1 diminuate, 

creşterea producerii de IL-12 şi IFN-γ asociate cu 

secreţia crescută de IL-4. Boala Whipple determină 

limfangiectazie intestinală secundară care 

duce la pierderea celulelor T în lumenul intestinal, 

în timp ce funcţia celulelor B este normală. 

Manifestări clinice sugestive 

pentru boala Whipple 

• Malabsorbţie neexplicată cu boală sistemică 

• Boală granulomatoasă sistemică neexplicată 

care se aseamănă cu sarcoidoza 

• Boală neurologică caracterizată de mioclonii, 

demenţă şi oftalmoplegie supranucleară 

• Uveită neexplicată 

Laborator clinic 

Diagnosticul de laborator 

se bazează de obicei pe metode 

imunohistochimice (pe biopsia 

de intestin, duoden, jejun, ileon 

terminal, colon, ganglioni limfatici 

sau disc vertebral) sau pe detectarea 

moleculară a genelor 

16SrRNA în ţesutul intestinal, suc 

gastric, salivă, plăcile dentale, 

LCR, lichidul sinovial, sânge şi fecale 

folosind analiza PCR (cu sensibilitate 

şi specificitate înalte). 

Coloraţia cu hematoxilină-eozină 

relevă prezenţa macrofagelor din 

lamina propria a intestinului 

subţire, rezistente la diastază, 

spumoase, cu citoplasma cu granulaţii 

mari care se colorează cu 

PAS. 

Testele biologice evidenţiază 

anemie moderată sau severă, leucocitoză 

asimptomatică, rareori 

trombocitoză, hipoproteinemie, 

hipoalbuminemie. Oligoartrita 

sau poliartrita este seronegativă. 

Este scăzută concentraţia de IgG2 

în ser (dependentă de IFN-γ), dar 

semnificaţia nu este deocamdată 

cunoscută. 

S-a demonstrat că pacienţii 

prezintă frecvent numeroase 

anomalii ale celulelor T, care includ 

limfocitopenia, testele cutanate 

de hipersensibilitate 

întârziată sunt reduse sau absente, 

răspunsul celulelor T la diverse 

mitogene este diminuat. 

Hipersensibilitatea de tip întârziat 

perturbată este însoţită de alterări 

imunologice persistente ale 

celulelor mononucleare din sângele 

periferic, ca de exemplu reducerea 

expresiei la suprafaţă a 

receptorului tip 3 α lanţul CD11b 

al complementului, moleculă 

prezentă în special pe monocite 

implicată în fagocitoză şi stresul 

oxidativ. 

S-a descris de unii autori producerea 

scăzută de IL-12 de către 

monocite. Aceste rezultate indică 

că deficitul primar al monocitelor 

duce la reducerea secundară de 

IFN-γ şi IgG2 în ser. 

Investigarea histopatologică 

relevă inflamaţia perivasculară 

accentuată cu macrofage care 

conţin incluzii PAS-pozitive. Lamina 

propria conţine un număr 

scăzut de celule T CD4 şi crescut 

de CD8 (aspecte care s-au descris 

şi după tratament). 

La microscopul cu focalizare, 

anticorpi monoclonali au permis 

detectarea Tropheryma whippelii 

în fibroblastele infectate. Cultura 

de Tropheryma whippelii este dificil 

de efectuat. 

Tehnica ELISA foloseşte antigen 

Tropheryma whippelii recombinant. 

Pentru tehnica 

Western blot epitopul imunodominant 

este o proteină de 84 kDa. 

Prezenţa anticorpilor anti- 

Hsp65 la titruri crescute nu 

serveşte pentru diagnostic. 

În concluzie diagnosticul în boala Whipple este dificil (bazat 

pe manifestările clinice şi pe examenul microscopic al probelor 

recoltate prin biopsie şi, mai recent, pe analiza PCR). De menţionat 

ca frecvent manifestările nedigestive pot precede cu mai 

mulţi ani simptomele digestive. 

32 stetoscop

Pentru arhivarea şi procesarea 

imaginilor medicale a fost 

necesar mai întâi stabilirea unui 

format digital, independent de 

furnizorul aparatului imagistic 

care produce imaginea. Acesta 

a fost NEMA 2.0, transformat ulterior 

în DICOM 3.0 (Digital Imaging 

and Communications in 

Medicine). În absenţa acestui 

standard pentru imaginile medicale 

digitale nu se pot 

construi sisteme informatice eficiente 

care să proceseze imagini 

de la echipamente imagistice 

ale unor firme diferite cu standarde 

proprietare. 

Imagistic` medical` 

PACS – o necesitate 

în serviciile 

de imagistică medicală 

M. GRASU, IOANA LUPESCU, S.A. GEORGESCU, 

UMF CAROL DAVILA - CLINICA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA - INSTITUTUL CLINIC FUNDENI 

Progresele remarcabile realizate în imagistica 

medicală în ultimii 15 ani prin introducerea 

tomografiei compu terizate spirale si 

multi-detector şi prin dezvoltarea 

imagisticii prin rezonanţă magnetică au 

avut ca efect „secundar” producerea unui 

număr impresionant de imagini. Astăzi un 

examen de rutină de tomografie computerizată 

abdominală poate avea peste 500 de 

imagini. A apărut în mod evident necesitatea 

stocării şi procesării acestui număr impresionat 

de imagini medicale. Dacă în 

urmă cu 10 ani 1-2 filme radiologice erau suficiente 

pentru un examen, astăzi utilizarea 

staţiilor de diagnostic este obligatorie. 

PACS-ul (Picture Archiving 

and Communication System) 

reprezintă un sistem informatic 

care realizează achiziţia, transmisia, 

stocarea, distribuţia, 

afişarea şi interpretarea imaginilor 

medicale. 

Aceste funcţii ale sistemului 

sunt realizate prin elementele 

sale constituente reprezentate 

de: modalităţi imagistice, 

reţeaua informatică, serverul 

central (serverul de „imagini”), 

sistemul de arhivare, staţiile de 

diagnostic, imprimantele de 

filme, staţiile clinice (distribuţia 

imaginilor în celelalte departa- 

mente medicale). Un PACS eficient necesită un 

RIS (Radiology Information System) complex, 

acesta furnizând informaţii despre pacienţi şi 

realizând evidenţa examinărilor efectuate şi a 

costurilor corespunzătoare. 

Modalităţile imagistice sunt reprezentate 

de: echipamentele cu achiziţie digitală pentru 

radiografii (DX, CR, RF), tomograf computer 

(CT), rezonanţă magnetică (MR), angiograf (XA), 

ecograf (US), mamografe digitale, precum şi digitizer 

(OT) (radiografii pe film, mamografii, 

etc.). 

Radiografiile standard reprezintă 60 – 70% 

din volumul de imagini produs într-un departament 

de imagistică într un spital. De aceea un 

factor cheie în implementarea unui sistem 

PACS este utilizarea sistemelor de achiziţie digitală 

a radiografiilor. Utilizarea digitalizării filmelor 

radiografice este consumatoare de timp 

şi resurse fără a oferi avantaje semnificative. 

Această metodă poate fi utilizată pentru a 

menţine o compatibilitate cu arhivele clasice în 

momentul trecerii la tehnologia digitală. 

Soluţia intermediară pentru trecerea la echipamentele 

direct digitale este utilizarea sistemelor 

CR, acestea permiţând folosirea în con - 

tinuarea a aparatelor de radiologie standard. 

Echipamentele de tomografie computerizată, 

rezonanţă magnetică, angiografie, ecografie 

produse după anul 2000 respectă 

standardul DICOM 3, imaginile produse de 

aceste modalităţi putând fi utilizate fără restricţii 

majore în orice sistem PACS. 

Digitizer-ul realizează o copie digitală a filmului 

analogic, compatibilă DICOM 3, care 

poate fi utilizată în sistemele de tip PACS, sub 

rezerva unei calităţi a imaginii radiologice inferioară 

celei originale. 

Reţeaua informatică la nivel fizic este unul 

dintre elementele cu implicaţii majore asupra 

fluxului informaţional al unui sistem PACS. Este 

stetoscop 35

obligatorie realizarea şi utilizarea unor 

conexiuni care să deservească în mod exclusiv 

sistemul PACS, fiind necesară izolarea acestora, 

atât hardware cât şi software, de celelalte reţele 

existente într un spital. Acest lucru asigură atât 

eficienţa utilizării infrastructurii, cât şi securitatea 

necesară protejării datelor imagistice stocate. 

Utilizarea unei reţele cu viteză de 

transmitere de 100 Mb/sec (Fast Ethernet) permite 

un flux acceptabil al datelor transferate. În 

funcţie de numărul de examinări efectuate, de 

numărul de imagini per examinare poate fi necesară 

utilizarea unei reţele cu viteză de transmitere 

de 1 Gb/sec (Giga Ethernet). 

Serverul central („database server”) reprezintă 

„creierul” întregului sistem. El este reprezentat 

de un computer cu putere mare de 

calcul (cel puţin două procesoare), cu o memorie 

de lucru (RAM) şi cu memorie cache 

mari. Rolul său este de a ţine evidenţa tuturor 

imaginilor trimise de către modalităţi, precum 

şi a atributelor şi locaţiei acestora. Pentru a realiza 

evidenţa tuturor acestor informaţii se utilizează 

o bază de date multirelaţională, de mare 

viteză (Oracle sau Microsoft SQL Server). Imaginile 

nu sunt stocate, de regulă, în acest sistem, 

rolul său fiind strict acela „contabil”. 

Serverul central asigura şi distribuţia imaginilor 

către sistemul de arhivare, staţiile de diagnostic, 

staţiile clinice din spital. 

Sistemul de arhivare este unul dintre cele 

mai importante componente ale PACS-ului şi 

este responsabil pentru stocarea electronică a 

tuturor imaginilor. 

Din punct de vedere cronologic se poate 

discuta de un sistem de arhivare de scurtă durată 

şi de unul de lungă durată. Scăderea importantă 

şi continuă a costurilor de arhivare a 

determinat dispariţia diviziunii certe între arhivarea 

on-line (de scurtă durată, cu timpi de 

acces rapid, de ordinul secundelor) şi cea offline 

(de lungă durată, cu timpi de acces mai 

lenţi – de ordinul minutelor). Una dintre 

soluţiile de arhivare care se impune din ce în ce 

mai mult, mai ales în centrele de diagnostic de 

capacitate mică este arhivarea la distanţă (offsite). 

Producătorul sistemului asigură arhivarea 

într o locaţie centrală a examenelor efectuate 

în mai multe centre de diagnostic. Acest sistem 

permite reducerea costurilor de arhivare pentru 

fiecare centru, în condiţiile existenţei unei 

infrastructuri de transmisie de date de foarte 

bună calitate, de regulă fibră optică. 

Sistemele de arhivare digitale sunt mult 

mai eficiente decât stocarea tradiţională a fil- 

Imagistic` medical` 

melor în camere dedicate. Filmele 

pierdute şi erorile de catalogare, 

defecte majore al 

metodei clasice de arhivare sunt 

mult reduse în varianta digitală. 

Arhivele digitale necesită un 

număr redus de personal, pot fi 

manipulate mult mai uşor, de 

asemenea pot fi multiplicate cu 

uşurinţă în scopul asigurării 

unor copii de rezervă. Sistemul 

de securitate utilizat pentru protecţia 

informaţiei digitale este 

mult mai eficient decât în cazul 

arhivelor clasice. 

Mediile de stocare digitală 

utilizate în sistemele PACS sunt 

reprezentate de discuri magnetice 

(harddisk-urile computerelor) 

care sunt adesea 

configurate în mod RAID (redundant 

array of independent 

disks), discuri optice, discuri magneto-optice, 

discuri video-digitale 

(DVD). Acestea sunt 

adesea integrate în sisteme automate 

(juke-box-urile). O altă 

soluţie utilizată pentru stocarea 

digitală este reprezentată de 

benzile magnetice. 

Trecerea de la interpretarea 

imaginilor pe filme (hard-copy 

image display) – un proces static 

la diagnosticul imagistic pe 

staţiile de lucru (soft-copy 

image display) – proces flexibil 

şi dinamic a revoluţionat modul 

de lucru în departamentul de 

radiologie. Utilizarea staţiilor de 

diagnostic permite o interacţiune 

directă a radiologului 

cu imaginile afişate pe un monitor. 

Creşterea impresionantă a 

numărului de imagini în examinările 

CT şi RM şi necesitatea 

realizării unor prelucrări software 

( reconstrucţii multiplanare 

de tip MPR, MIP sau 

volume rendering – VRT) au fost 

determinante în trecerea la 

această etapă. Nu se poate lua 

în considerare interpretarea a 

aproximativ 500 de imagini de 

tomografie computerizată la o 

examinarea utilizând modul clasic 

al filmelor afişate pe negatoscop. 

Staţiile de diagnostic sunt 

reprezentate de un sistem de 

calcul puternic, mai ales la nivelul 

echipamentului video, necesitând 

unul sau mai multe 

monitoare (de preferat LCD) şi 

un controller video performant. 

Imprimantele de filme au 

rolul de a distribui imaginile 

achiziţionate de la diverse modalităţi 

pe suport clasic, reprezentat 

de film. Imprimantele 

sunt sisteme DICOM-3 compatibile, 

conectate la sistemul PACS 

şi utilizează filme termice. 

Staţiile clinice sunt componente 

ale PACS-ului utilizate 

pentru distribuţia imaginilor, de 

regulă în cadrul aceluiaşi spital, 

reţeaua internă (intranet) a 

unităţii medicale respective. În 

timp ce staţiile de diagnostic 

utilizează imagini DICOM, necomprimate, 

staţiile clinice pot 

utiliza imagini DICOM comprimate. 

Pentru distribuţia imaginilor 

la nivelul staţiilor clinice se 

pot utiliza soluţii de tip webbased. 

RIS-ul poate funcţiona ca o 

parte componentă a unui sistem 

mai complex – HIS (Hospital 

Information System) sau 

independent, în cadrul Departamentul 

de Radiologie. În ambele 

situaţii este obligatorie 

existenţa unei interfeţe „broker” 

care să asigure intercomunicarea 

cu sistemul PACS. RIS-ul 

funcţionează utilizând standard-ul 

HL7 (Health Level 7). 

Prezenţa „broker-ului” asigură 

„traducere” informaţiilor din HL7 

în DICOM şi invers. Astfel toate 

operaţiunile efectuate în PACS 

se regăsesc în RIS (mai puţin 

imaginile achiziţionate) şi invers. 

De exemplu programarea unei 

examen CT în RIS va transmite 

modalităţii imagistice selectate 

toate datele demografice ale 

36 stetoscop

pacientului, prin intermediul 

„broker-ului” şi implicit a PACSului. 

După terminarea examinării 

PACS-ul comunică 

RIS-ului efectuarea examenului. 

Pentru a exemplifica rolul 

PACS şi a integrării acestuia cu 

RIS-ul vom lua exemplul unui 

examen de tomografie computerizată 

abdominală. 

Fluxul informaţional începe 

cu cererea de examinare solicitată 

de medicul curant la nivelul 

HIS. Acesta va fi transmisă la 

nivelul RIS-ului unde va fi programată 

şi aprobată de radiolog. 

Programarea presupune 

stabilirea datei şi orei de efectuare 

a examenului, detalierea 

tipului de examinare, a echipamentului 

imagistic utilizat, a 

protocolului de examinare. RISul 

va transmite informaţiile la nivelul 

HIS-ului, dar şi către PACS, 

astfel încât toate examinările 

precedente ale pacientului, 

dacă există vor fi disponibile pe 

staţia de diagnostic în ziua examenului. 

Conform programării pacientul 

se prezintă în Departamentul 

de Radiologie, RIS-ul va 

înregistra acest eveniment, comunicând 

PACS-ului prezenţa 

pacientului la modalitatea imagistică 

selectată. PACS-ul va 

transmite modalităţii datele demografice 

ale pacientului şi 

acestea se vor regăsi la consola 

aparatului. Examenul se efectuează. 

Imaginile obţinute sunt 

transmise automat în arhiva 

centrală, dar şi la staţia de diagnostic 

aferentă modalităţii selectate. 

Radiologul interpretează 

examenul efectuat utilizând 

staţia de diagnostic, re zultatul 

fiind introdus în RIS. De la staţia 

de diagnostic se pot realiza 

filme (cu imagini selectate) sau CD-uri cu întregul 

examen al pacientului, care vor fi ataşate rezultatului 

imagistic. RIS-ul va comunica din nou 

PACS-ului finalizarea examenului, trans miţând 

rezultatul care poate fi ataşat imaginilor. Rezultatul 

se eliberează pacientului împre ună cu filmele 

(CD). Imaginile rămân stocate în arhiva 

PACS, putând fi accesate ulterior. 

Utilizarea tehnologiei informaţiei pentru 

achiziţia, stocarea şi afişarea imaginilor me di cale 

a revoluţionat activitatea clinică în imagistica 

medicală şi într un sens mai larg medicina în ultimii 

8 ani în România şi respectiv în ultimii 15 

ani în lume. Deşi sistemele de tip PACS au devenit 

o realitate în serviciile de radiologie şi imagistică 

medicală ale statelor din Uniunea 

Europeană, în România funcţionează doar în câteva 

spitale. 

În loc de concluzii o să îl citez pe Keith 

Dreyer din volumul „PACS – A guide to Digital 

Revolution”. «Tipărirea examenelor de CT şi IRM 

pentru interpretarea ar putea fi comparată cu 

tipărirea mesajelor de poştă electronică pentru 

a le citi». 

stetoscop 37

Prezentare caz 

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 68 

de ani, cunoscută cu miastenia gravis forma generalizată, 

în tratament cronic cu prednison, 

miostin şi miofilin care se prezintă în clinica noas - 

tră pentru investigarea unor sincope repetate. 

Motivele internării: 

• 7 episoade sincopale în ultimele 9 luni, 

apărute atât la efort cât şi în repaus, în clinostatism 

(ultimul episod cu 2 luni anterior internării); 

Medicina \n imagini 

Tulburări de conducere 

simptomatice la pacientă 

cu miastenia gravis 

cu necesitatea implantării de pacemaker 

ventricular permanent 

DAFINA DUMITRU, COSMIN CALIN, ANDREEA CĂLIN, CARMEN BELADAN, CARMEN GINGHINĂ 

CLINICA DE CARDIOLOGIE, INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE « PROF.DR.C.C.ILIESCU » 

INTRODUCERE 

Miastenia gravis este o afecţiune neuromusculară de natură autoimună caracterizată 

prin slabiciunea şi fatigabilitatea muşchilor scheletici. Substratul fiziopatologic 

al acestei boli este reprezentat de scăderea numărului de receptori pentru 

acetilcolină de la nivelul joncţiunii neuromusculare datorită unui răspuns autoimun 

mediat prin anticorpi specifici antireceptor de acetilcolină. Se pare că în 

iniţierea acestui răspuns autoimun un rol important îl joacă timusul, având în 

vedere faptul că acesta este anormal la aproximativ 75% din pacienţii cu miastenie 

(în 65% din cazuri timusul este hiperplazic iar în celelalte 10% din cazuri există 

tumora timica-timom) (5). Boala poate fi localizată la anumite grupe musculare 

(muşchii extrinseci ai globului ocular, muşchii masticatori, muşchii ridicători ai 

pleoapei, muşchii deglutiţiei, muşchii mimicii) sau poate fi generalizată (84% din 

pacienti) (4,5). Miastenia gravis are un caracter intermitent, cu exacerbări şi remisiuni 

(în special în primii ani de evoluţie a bolii), însă remisiunile sunt rareori permanente 

sau complete. Dintre metodele diagnostice cele mai utilizate sunt testul 

la anticolinesterazic, stimularea nervoasă repetitivă, dozarea anticorpilor antireceptor 

de acetilcolină, electromiografia şi TC sau RMN pentru detectarea tumorilor 

timice. Printre metodele terapeutice se numără medicamentele 

anticolinesterazice, timectomia (ce poate aemliora simptomele şi în cazul pacienţilor 

fără tumoră timică), terapia imunosupresoare, plasmafereza şi administarea 

de imunoglobuline intravenos (4). 

• Dispnee si fatigabilitate la 

eforturi mici. 

• Tuse cu expectoraţie mucopurulentă. 

Istoricul bolii 

• 1998- din anamneză reiese 

debutul sindromului miastenic 

prin diplopie, slăbiciune musculară, 

ptoză palpebrală dreaptă şi 

parestezii faciale pe partea 

dreaptă; 

• 1999-2000- internări repetate 

în spital pentru episoade intermitente 

de cădere (fără 

pierderea conştienţei), slăbiciune 

musculară, tulburări de 

vorbire, diplopie, însoţite sau nu 

de dispnee, însă fără elucidarea 

unui diagnostic; 

• 2001- internare de urgenţă 

la spitalul teritorial pentru tulburări 

de deglutiţie cu regurgitarea 

pe nas a lichidelor, 

tul burări severe de masticaţie, 

disartrie; se face testul cu Miostin 

şi se pune diagnosticul de 

Miastenie Gravis. Men ţionăm că 

din motive financiare nu s-a 

putut efectua dozarea anticorpilor 

antireceptori de acetilcolină. 

S-a instituit tratament medicamentos 

cu Miostin si Miofilin, cu 

ameliorarea parţială a simptomatologiei; 

• 2002- o nouă internare de 

urgenţă la spitalul teritorial pentru 

cădere (fără pierderea con - 

ştienţei), ptoză palpebrală 

dreap tă, diplopie, dispnee extremă, 

hipotensiune severă; pacienta 

este tranferată la Institutul 

Clinic Fundeni pentru investigaţii 

suplimentare. Se efectuează 

CT toracic şi se decelează 

tumora timica de 5cm; se intervine 

chirurgical, diagnosticul 

fiind de ‘’Tumoră timică cu invazia 

pleurei mediastinale şi visce- 

38 stetoscop

ale (T2, NO,MO). Miastenia Gravis 

forma generalizată’’. Se practică 

timectomie în bloc cu 

tumora şi zona de pleură invadată 

(prin sternotomie). Piesa de 

timectomie 7/3/2 cm cu for ma - 

ţiune tumorală de 5-6 cm cu 

dez voltare dreaptă şi invazia 

pleurei mediastinale şi viscerale 

drepte, fără adenopatii. Postoperator 

se efectuează şi 10 

ședinţe de radioterapie. Se in sti - 

tuie tratament cu prednison si 

miofilin. Evoluţie postoperatorie 

favorabilă, cu dispariţia completă 

a diplopiei, dizatriei, tulbu - 

rărilor de deglutiţie şi masticaţie 

şi ameliorarea considerabilă a 

slăbiciunii musculare şi a dispneei. 

• 2002-2006- evaluări periodice 

ale sindromului miastenic; 

evoluţie staţionară cu uşoare 

exacerbări intermitente ale deficitului 

miastenic pe fondul unor 

intercurenţe respiratorii 

• Iulie 2007-ianuarie 2008- 7 

episoade sincopale apărute atât 

la efort cât şi în repaus (inclusiv 

clinostatism), ultimul episod cu 

2 luni anterior internării actuale. 

Antecedente personale patologice 

din sfera cardiologică: 

• HTA esenţială gradul III (TA 

max = 180/90 mmHg) risc adiţional 

foarte înalt 

• Bloc major de ramură 

dreaptă 

• Bloc atrioventricular grad II 

tip II intermitent 

Mentionam ca nu am putut 

obtine date exacte referitoare la 

momentul diagnosticarii acestor 

afectiuni. 

Antecedente heredocolaterale-nesemnificative. 

Factori de risc cardiovascular- 

hipertensiune arterială 

esenţială, dislipidemie, obezitate, 

vârstă. 

Examen obiectiv la interna - 

re-stare generală uşor alterată, 

agitaţie psihomotorie, afebrilitate; 

bilant cardiovascular- 

TA=120/90mmHg, fără hipoten- 

siune ortostatică, AV=82/min, regulat, 

zgomote cardiace ritmice, 

bine bătute, fără sufluri valvulare, 

fără sufluri carotidiene sau 

femurale, pulsuri periferice prezente 

bilateral, fără edeme gambiere, 

fără turgescenţa venelor 

jugulare; pulmonar- dispnee cu 

polipnee (circa 35 respira - 

ţii/minut), torace normal conformat, 

murmur vezicular înăsprit, 

prezent bilateral, raluri sibilante 

in toracele superior bilateral, 

tuse cu expectoraţie mucopurulenta; 

sistem muscular- hipoton, 

hipokinetic, dar cu reflexe osteotendinoase 

prezente, ptoză palpebrală 

ochi drept. 

Biologic s-a evidenţiat o 

uşoară leucocitoză cu neutrofilie, 

dislipidemie, creştere uşoară a 

valorilor ureei şi acidului uric. 

Electrocardiografic la internare 

se evidenţiază ritm sinusal, 

AV= 83/min, axa QRS nedeterminabilă, 

bloc atrioventricular 

de gradul I (PR=0,28 sec.), bloc 

major de ramură dreaptă cu modificări 

secundare de repolarizare, 

o extrasistolă ventriculară 

izolată, prezenţa undei Q patolo- 

gice în derivaţiile aVF si DIII (figura 1). 

Electrocardiograma efectuată cu două luni 

anterior internării a evidentiat atriile in RS 

(75/min), AV= 38/min, regulat, BRD major, BAV 

gradul II tip II cu conducere 2:1 (figura 2). 

Monitorizarea Holter ECG anterioară internării 

(ianuarie 2008) a evidenţiat BAV gradul 

II tip I alternând cu BAV gradul II tip II cu conducere 

2:1; anamnestic pacienta asimptomatică în 

cursul monitorizării (figura 3). 

Monitorizarea Holter ECG la internarea actuală 

nu a evidenţiat modificări semnificative 

faţă de traseul ECG de bază, blocuri atrioventriculare 

de grad II sau III sau pauze sinusale. 

Radiografia cord-pulmon incidenţă posteroanterioară 

a decelat un index cardio-toracic 

mărit, diagragme ascensionate, buton aortic 

proeminent, sinusuri costodiagragmatice opacifiate 

bilateral, fibroză hilară dreaptă (figura 4). 

Evaluarea neurologică a evidenţiat un scor 

QMC de 6 puncte (Quantitative Myasthenia 

Gravis Score : 0 pct.- normal, 39 pct. –deficit 

sever) 

Ecocardiografic s-au evidenţiat cavităti cardiace 

de dimensiuni normale, cinetică bună de 

pereţi VS cu o fracţie de ejecţie de 65%, fără tulburări 

segmentare de cinetică parietală, fără hipertensiune 

pulmonară, valva aortică tricu 

spidă, cu deschidere păstrată, VmaxAoasc= 

1,2 m/s (figura 5). 

Fig. 1 ECG la internare: RS, AV= 83/min, axa QRS nedeterminabila, BAV gradul 

I (PR=0,28sec.), BRD major, modificari secundare de repolarizare; EV izolata, 

unda Q patologica in DIII, aVF 

stetoscop 39

Medicina în imagini 

Fig. 2 ECG (cu 2 luni anterior internarii): atriile in RS (75/min), AV= 38/min, 

regulat, BRD major, BAV gradul II tip II cu conducere 2:1 

Fig. 3 Monitorizarea Holter ECG anterioară internării: BAV gradul II tip I alternând 

cu BAV gradul II tip II cu conducere 2:1; anamnestic pacienta asimptomatică 

în cursul monitorizării 

Pe baza datelor clinice şi paraclinice 

s-a formulat următorul 

diagnostic: Insuficienţă cardiacă 

clasa II NYHA; Sincope in antecedente; 

BAV : grad I, grad II Mobitz 

1, gradul II Mobitz 2 cu conducere 

2:1; Bloc complet de ramură 

dreaptă; Miastenia Gravis forma 

generalizată în tratament cronic 

cu glucocorticoizi şi anticolinesterazice; 

Hipertensiune arterială 

esenţială gradul II grup de risc 

înalt; Dislipidemie; Timom malign 

operat (2002) si radiotratat 

(10 şedinţe RT); Bronşită acută în 

afebrilitate. 

Având în vedere simptomatologia 

pacientei (7 sincope în 

ultimele 9 luni) şi datele electrocardiografice, 

s-a decis cardiostimularea 

permanentă unica merală 

de tip VVI, efectuată fără incidente. 

Pe parcursul internării s-a 

efectuat tratament antibiotic, cu 

rezoluţia parţială a intercurenţei 

respiratorii. 

Tratamentul la externare a 

vizat continuarea terapiei specifice 

a bolii de fond cu Prednison 

20 mg pe zi, Miostin 45 mg pe zi 

administrat concomitent cu Scobutil, 

Miofilin 400 mg pe zi, calciu 

cu vitamina D3 şi sare fără 

sodiu, protecţie gastrică, tratament 

diuretic în doză mică, antiagregant 

şi statină pentru 

scăderea riscului cardiovascular. 

DISCUŢII 

Am ales să prezentăm acest 

caz pentru particularitatea 

afectării cardiace în miastenia 

gravis şi pentru dificultăţile de 

diagnostic diferenţial pe care leam 

întâmpinat în stabilirea etiologiei 

sincopelor. 

Miastenia gravis nu este o 

boală rară, având o prevalenţă 

de cel putin 1 caz la 7500 de indivizi. 

Deşi pot fi afectate toate 

grupurile de vârstă, incidenţa 

maximă a bolii se întâlneşte în 

40 stetoscop

Fig. 4 Radiografia cord-pulmon incidenţă postero-anterioară: 

index cardio-toracic mărit, diagragme ascensionate, buton 

aortic proeminent, sinusuri costodiagragmatice opacifiate bilateral, 

fibroză hilară dreaptă 

Figura 5 Ecocardiografia transtoracică secţiune apicală 5 

camere: cavităţi de dimensiuni normale 

decadele de vârsta 2-3 la femei şi 

5-6 la bărbaţi. Per total, femeile 

sunt afectate mai mult decât 

bărbaţii, cu un sex ratio de 3:2 

(4,5). 

Semnul cardinal al bolii este 

reprezentat de slăbiciunea şi fatigabilitatea 

muşchilor scheletici 

care se accentuează în timpul 

zilei şi se ameliorează în repaus. 

Distribuţia topografică a slăbiciunii 

musculare are adesea un 

pattern caracteristic; muşchii extremităţii 

cefalice, în special 

muşchii extrinseci ai globului 

ocular şi muschii ridicători ai 

pleoapei sunt cel mai frecvent 

implicaţi în debutul bolii, diplo- 

pia şi ptoza palpebrală fiind acuzele iniţiale la 

50% din pacienti şi întâlnindu-se pe parcursul 

bolii la 50% din pacienţi (4). Boala rămâne cantonată 

la nivel ocular la numai 16% din cazuri; 

în 84% din cazuri boala se generalizează în circa 

13 luni de la debut (4). Alte manifestări frecvente 

sunt reprezentate de tulburări de masticaţie şi 

tulburări de deglutiţie cu refluarea alimentelor 

pe nas; slăbiciunea musculară de la nivelul 

membrelor este adesea proximală şi poate fi asimetrică; 

în ciuda acesteia, reflexele osteotendinoase 

sunt menţinute. Ţinând seama de aceste 

considerente putem spune că ne-am aflat în 

faţa unui caz tipic de miastenie gravis, cu debut 

clasic al bolii la nivelul muşchilor extremitătii cefalice 

şi generalizare secundară. 

Referitor la diagnosticul de miastenie în 

cazul de fată, acesta s-a pus prin asocierea unei 

suspiciuni clinice ridicate cu pozitivitatea testului 

la miostin; din motive economice nu s- a 

putut efectua determinarea anticorpilor antireceptor 

de acetilcolină; aceasta ar fi fost utilă întrucât, 

aşa cum vom detalia în continuare, studii 

clinice (6) au demonstrat că există o concordanţă 

între tipul de anticorp şi subsetul clinic. 

Receptorul pentru acetilcolină este constituit 

din 5 subunităţi (2α, 1β, 1δ, 1γ sau ε), grupate în 

jurul unui por central; subunitatea α conţine atât 

situsul de legare al acetilcolinei cât şi situsul 

imunogenic primar. Anticorpii anti-AchR sunt 

pozitivi în 85% din cazurile de miastenie generalizată 

şi în 50% din cazurile de miastenie oculara; 

un rezultat negativ nu exclude diagnosticul, 

întrucât 40% din pacienţii seronegativi au anticorpi 

anti-MuSK (kinaza musculară specifică), ce 

joacă un rol important în diferenţierea postsinaptică 

a receptorilor pentru acetilcolină (4). Pacienţii 

cu anticorpi anti- MuSK sunt frecvent de 

sex feminin şi muşchii respiratori şi bulbari sunt 

frecvent afectaţi. Alte tipuri de anticorpi întâlniţi 

în miastenie sunt anticorpii anti-muşchi striat (la 

84% din pacienţii 40 ani fără timom) şi anticorpii 

antistriaţionali (antiproteina musculară titina 

şi anti receptorul pentru rianodină), care se 

leagă într-un pattern încrucişat de diversi epitopi 

de la nivelul muşchilor scheletici şi miocardului 

(4). Aproape toţi pacienţii cu timom şi 

miastenie gravis şi jumătate din pacienţii cu 

miastenie cu debut tardiv (>50 de ani) au aceşti 

anticorpi (care, de altfel, se găsesc rar la pacienţii 

seronegativi) (4). 

Într-un studiu recent (6) au fost identificate 

următoarele corelaţii între subseturile clinice şi 

tipul de anticorpi: anticorpii anti-Kv1.4 au fost 

stetoscop 41

asociaţi cu implicarea bulbară, criza miastenică, 

timom şi miocardita şi/sau miozita concomitente; 

anticorpii anti-titină au fost asociaţi cu debutul 

tardiv al miasteniei gravis; anticorpii 

anti-Ach cu debutul precoce al miasteniei gravis, 

iar seronegativitatea a fost asociată cu miastenia 

gravis forma oculară. Am expus toate 

aceste tipuri de anticorpi pentru a sustine ipoteza 

conform căreia raspunsul autoimun în cadrul 

acestei boli poate afecta şi miocardul. 

În ceea ce priveşte asocierea cu timomul in 

cazul de faţă, aceasta nu este deloc întâmplătoare; 

timusul pare să joace un rol în 

iniţierea procesului autoimun; anticorpii din 

miastenia gravis sunt de tip IgG şi sunt dependenti 

de limfocitele T; se pare că celulele mioide 

din interiorul timusului, care exprimă la suprafaţa 

lor receptori pentru acetilcolină, pot 

servi ca sursă de autoantigene şi declanşa 

reacţia autorimună la acest nivel (5). De asemenea, 

studiile din literatură au demonstrat faptul 

că timectomia ameliorează simptomele în 85% 

din cazuri, iar dintre acestea 35% din pacienţi 

intră în remisie fără necesitatea continuării tratamentului 

medicamentos (5). În cazul nostru, 

timectomia a imbunătăţit substanţial simptomatologia 

pacientei, cu dispariţia completă a diplopiei, 

dizatriei, tulburărilor de deglutiţie şi 

masticaţie şi ameliorarea considerabilă a slăbiciunii 

musculare şi a dispneei. 

Referitor la apariţia sincopelor la această pacientă, 

am întâmpinat dificultăţi în stabilirea 

etiologiei acestora. În cadrul evaluării iniţiale şi 

diagnosticului am acţionat conform ghidului 

din 2004 de diagnostic şi tratament al sincopelor 

al Societaţii Europene de Cardiologie (7). Astfel, 

din datele clinice şi anamnestice am exclus 

următoarele tipuri de sincope: 

• Sincopa mediată neuronal- anamnestic, nu 

a existat o perioadă lungă de evoluţie a sincopelor 

(acestea debutând în urmă cu numai 9 

luni), din relatările pacientei acestea nu erau legate 

de tuse, strănut, deglutiţie, defecaţie, durere 

viscerală, micţiune, nu apăreau în timpul 

meselor sau postprandial şi nu erau asociate cu 

greaţa şi vomă (s-a exclus astfel sincopa situaţională); 

nu s-a considerat oportună efectuarea 

compresiei sinusului carotidian, intrucât 

nu exista nimic care să sugereze această etiologie; 

• Sincopa datorată hipotensiunii ortostatices-a 

exclus usor, prin măsurarea TA în clinostatism 

şi apoi la 3 minute după ridicarea în ortostatism- 

TA sistolică nu a scăzut cu 20 mmHg sau sub 

90mmHg, iar pacienta a negat apariţia sincope- 

Medicina în imagini 

lor după ortostatism prelungit; 

• Sincopa de cauză cerebrovasculară- 

pacienta a negat 

apariţia sincopelor la mobilizarea 

braţelor şi nu au existat diferenţe 

de TA sau amplitudine a 

pulsului între cele 2 braţe. 

Admiţând că sincopele erau 

datorate unei cauze cardiace şi 

anume tulburărilor intermitente 

de ritm, s-au ridicat alte probleme 

de diagnostic, şi anume: 

• Erau tulburările de ritm datorate 

unei etiologii ischemice, 

dată fiind prezenţa undelor Q în 

derivaţiile aVF si DIII, nemodificate 

la inspir profund? 

• Erau tulburările de ritm datorate 

bolii de bază? 

• Erau tulburarile de ritm datorate 

medicaţiei pacientei? 

Pentru excluderea etiologiei 

ischemice a blocurilor s-a intenţionat 

efectuarea unei coronarografii, 

însă aceasta nu s-a 

putut executa din motive tehnice. 

Cu toate acestea, o etiologie 

ischemică a blocurilor este 

puţin probabilă, întrucât la ecocardiografie 

nu s-au evidenţiat 

tulburări localizate de cinetică 

segmentară, iar din anamneza 

pacientei nu a reieşit existenţa 

unor dureri tipice anginoase. 

În legatură cu afectarea cardiacă 

din miastenia gravis datele 

din literatură sunt puţine. 

La 16% din pacienţii cu miastenie 

gravis există manifestări 

cardiace neexplicate prin altă 

etiologie cum ar fi fibrilaţia 

atrială, blocurile atrioventriculare 

de diverse grade, asistola şi 

moartea subită, acestea fiind interpretate 

în contextul miocarditei 

care poate apărea la aceşti 

pacienţi, în cadrul afectării autoimune 

din miastenia gravis (2). În 

literatura de specialitate (3) este 

citată miocardita cu infiltrate celulare 

focale care se pare că este 

datorată anticorpilor împotriva 

receptorilor adrenergici β1 si β2 

şi care ar produce alungirea in- 

tervalului QT şi modificări ST-T 

nespecifice. Un studiu (8) efectuat 

pe 108 pacienţi cu MG a 

arătat faptul că 16% din cazuri 

au prezentat semne de afectare 

cardiacă, majoritatea prin aritmii, 

dintre care jumatate au murit 

subit. Afectarea cardiacă a fost 

mai frecventă la cei cu timom iar 

la autopsia cazurilor decedate sau 

identificat aspecte de miocardită 

focală. În ceea ce priveşte 

aspectul ECG în miastenia gravis 

(9), se pot întâlni alungirea intervalului 

QT, tahicardia sinusală, 

aritmii sinusale, BRD, modificări 

nespecifice ale undei T. 

Substratul afectării cardiace 

din miastenia gravis este încă 

necunoscut. Se pare că aritmiile 

sunt cea mai frecventă manifestare 

şi prezintă un risc crescut 

de moarte subită. Într- adevăr, 

miocardita autoimună a fost 

descrisă în câteva studii izolate. 

Rămân însă multe întrebări neelucidate 

întrucât nu există placă 

neuromusculară la nivelul inimii. 

În acest sens un studiu recent 

(10) a sugerat faptul că tulburările 

funcţionale sunt cele 

mai frecvente manifestări în 

miastenia gravis. Sistemul nervos 

autonom, atât simpatic cât şi 

parasimpatic, este afectat în 

miastenia gravis, dar răsunetul 

cardiac al acestuia este încă neclar. 

Studiul a concluzionat că 

miastenia gravis se asociază frecvent 

cu modificări ECG nespecifice. 

De asemenea, s-a 

demonstrat faptul că la pacienţii 

cu miastenie gravis asociată cu 

neuropatie autonomă autoimună 

(11), pe langă anticorpii 

anti-receptor nicotinic de acetilcolină 

de la nivel muscular (clasic 

prezenţi în miastenia gravis) 

mai există şi anticorpi specifici 

anti-receptor de acetilcolină de 

la nivelul ganglionilor de pe 

traiectele nervoase, explicând 

astfel asocierea clinică rară insă 

posibilă între miastenia gravis şi 

disfuncţia sistemului autonom. 

42 stetoscop

Fig. 6 Miocardită focală de ram stâng în partea distală 

Într-un alt articol din literatura 

(21) este citată miocardita 

ţesutului de conducere ca posibilă 

explicaţie pentru afectarea 

cardiacă din miastenia gravis (figura 

6). 

Cardiovascular Pathology 

1996; 5:159-162 

Un alt studiu izolat a demonstrat 

prezenţa efuziei pleurale 

şi blocului atrioventricular la 

pacient cu miastenie gravis care 

a raspuns prompt la terapie imunosupresoare 

şi plasmafereză 

(12). 

De asemenea, într-un studiu 

mai vechi (20) s-a emis ipoteza 

conform căreia formele severe 

de boală miocardică se asociază 

cu timomul (în special cel malign). 

Totodată, descoperirea la 

autopsie a similitudinilor dintre 

leziunile miocardice (miocardită 

focală) şi cele de la nivelul 

muşchilor scheletici (8) a ridicat 

suspiciunea afectării cardiace în 

cadrul procesului patogenic al 

bolii. 

Un aspect important ce trebuie 

avut în vedere este reprezentat 

de o posibilă afectare 

miocardică iatrogenă în cadrul 

tratamentului cu anticolinesterazice, 

bine cunoscut fiind faptul 

că acestea pot induce bradicardie, 

hipotensiune, sincope, blocuri 

atrioventriculare datorită 

creşterii cantităţii de acetilcolină 

din fanta sinaptică. De asemenea, 

în literatură sunt citate chiar 

şi cazuri de angină vasospastică 

(13), infarct miocardic acut prin 

vasospasm coronarian în cadrul 

crizei colinergice (14) şi efecte 

proaritmice ale medicamentelor 

anticolinesterazice (15). 

În ceea ce priveşte blocul 

atrioventricular la pacienţii cu 

miastenie gravis trataţi cu astfel 

de medicamente, de cele mai 

multe ori pentru soluţionarea 

sincopelor se implantează pacemaker 

permanent. Un articol interesant 

publicat recent (16) a 

prezentat un caz de miastenie 

gravis cu evoluţie de un an care 

în urma tratamentului cu piridostigmină 

a dezvoltat bloc 

atrioventricular de grad înalt manifestat 

prin sincope frecvente; 

la medicaţia anticolinesterazică 

a pacientului s-a adăugat hiosciamina, 

un antagonist muscarinic 

utilizat pentru a bloca 

efectele adverse colinergice asociate 

cu piridostigmina fără însă 

a reduce eficacitatea acesteia la 

nivelul joncţiunii neuromusculare, 

care s-a soldat cu rezoluţia 

completă a blocului atrioventricular, 

cu dispariţia sincopelor, 

evitându-se astfel implantarea 

pacemakerului. Acesta este însa 

un caz izolat iar acest medicament 

nu este comercializat în 

tara noastră. 

În lumina celor prezentate mai sus suspicionăm 

faptul că simptomatologia pacientei este 

de natură iatrogenă în cadrul tratamentului îndelungat 

(2001-2008) cu anticolinesterazice, cu 

imposibilitatea întreruperii acestuia sau scăderii 

dozelor datorită exacerbării deficitului miastenic. 

Nu avem date suficiente pentru a putea spune 

că tulburările de conducere sunt strict legate de 

procesul patogenic al bolii (miocardită sau afectarea 

sistemului nervos autonom), întrucât din 

motive economice nu s-a putut determina profilul 

imunologic al pacientei. 

Practic, indiferent care ar fi fost cauza precisă 

a tulburărilor de conducere, pacienta avea un 

risc crescut de moarte subită şi implantarea unui 

pacemaker permanent a devenit necesară, 

chiar dacă miastenia gravis nu este menţionată 

în ghidurile actuale printre bolile neuromusculare 

cu tulburări de conducere ce necesită astfel 

de dispozitive. Conform ghidului ACC/AHA din 

2002 pentru implantarea peacemaker-elor cardiace 

şi dispozitivelor antiaritmice (17), pacienta 

are indicaţie de clasa IIb, nivel de evidenţă B; astfel, 

în ghid este menţionat faptul că în bolile 

neuromusculare precum distrofia musculară 

miotonică, sindromul Kearns- Sayre, distrofia Erb 

şi atrofia musculară peronieră, prezenţa blocului 

atrioventricular de orice grad (inclusiv BAV gradul 

I) simptomatic sau nu impune implantarea 

de pacemaker permanent, datorită progresiei 

imprevizibile a tulburărilor de conducere în 

acest grup de boli. 

Conform ghidului european din 2007 (18), 

asocierea bolilor neuromusculare cu bloc atrioventricular 

de grad II sau III reprezintă o indicaţie 

de clasă I nivel de evidenţă B pentru implantarea 

de pacemaker ventricular permanent, iar asocierea 

bolilor neuromusculare cu bloc atrioventricular 

de gradul I reprezintă o indicaţie de clasă 

IIb nivel de evidenţă B. 

Particularităţile cazului 

Aspectele particulare ale cazului 

prezentat pot fi rezumate astfel: 

1. Prezenţa tulburărilor de conducere simptomatice 

prin sincope frecvente la o pacientă cu 

miastenia gravis care au impus implantarea de 

pacemaker ventricular permanent. 

2. Dificultatea stabilirii etiologiei precise a 

tulburărilor de conducere (în cadrul procesului 

patogenic al bolii sau datorită tratamentului). 

Bibliografia poate fi găsită 

pe www.stetoscop.ro 

stetoscop 43

Studii Noi 

ESC, München 2008. Studiul BEAUTIFUL: 

Eficacitatea ivabradinei 

în reducerea evenimentelor 

cardiovasculare la pacienţii 

cu boală coronariană 

şi disfuncţie de ventricul stâng 

1. De ce era nevoie 

de BEAUTIFUL ? 

Desigur, este o întrebare retorică. Toţi ştim 

că, dintre “ucigaşii în masă” ai prezentului, mortalitatea 

pacienţilor cu insuficienţă cardiacă de 

orice etiologie –cea mai mare pondere avândo 

bineînţeles cea ischemică, este depăşită doar 

de cea a bolnavilor cu cancer pulmonar. Deşi 

beta-blocantele împreună cu blocada sistemului 

renină-angiotensină-aldosteron au adus 

benficii excepţionale, prognosticul rămâne din 

nefericire sumbru şi putem exemplifica citând 

datele furnizate de studiul EVEREST publicat 

anul trecut în JAMA care a arătat o supravieţuire 

la 2 ani de doar 60% la bolnavii spitalizaţi 

pentru un episod de agravare a 

insuficienţă cardiacă – de subliniat că e vorba 

de bolnavi trataţi optimal. Aproape dezarmant 

este faptul că cifra este similară cu cea evidenţiată 

acum 14 ani de registrul CASS la bolavii 

cu fracţie de ejecţie sub 35%. Astfel, se 

justifică efervescenţa cercetării clinice în domeniul 

găsirii de noi soluţii terapeutice medicamentoase, 

intervenţionale sau chirurgicale 

care să aibă ca principal obiectiv reducerea 

mortalităţii dar şi scăderea ratei spitalizărilor şi 

îmbunătăţirea calităţii vieţii. 

SILVIU DUMITRESCU, SERVICIUL DE TELECOMUNICAȚII SPECIALE 

Reluăm într-un nou format, de tip “înrebare&răspuns” tradiţionala noastră rubrică “STUDII NOI” – oglindă a cercetării clinice al 

cărei spirit se regăseşte într-o vorbă înţeleaptă: “Succesul reprezintă abilitatea de a trece de la un eşec la 

altul, fara a-ţi pierde entuziasmul” Sir Winston Churchill 

2. Cine este 

ivabradina ? 

Un inhibitor selectiv al curentului 

If de la nivelul nodului sinusal 

(cu f de la „funny” folosit cu 

sensul de „ciudat” sau „neobişnuit”), 

curent de Na+-K+ care reprezintă 

unul din cei mai importanţi 

determinanţi ai ratei automatismului 

nodului sinoatrial, 

aflat sub influenţa tonusului vegetativ 

şi a cărui inhibiţie aplatizează 

panta depolarizării 

diastolice, reducând astfel frecvenţa 

cardiacă. Ivabradina este o 

moleculă „inteligentă” – acţionează 

exclusiv asupra unui situs 

celular distinct, într-o manieră direct 

proporţională cu doza care 

generează un rezultat predictibil 

şi cu un profil de siguranţă excelent 

atât din punct de vedere al 

efectului cardiovascular – reducerea 

frecvenţei cardiace fiind 

proporţională cu frecvenţa cardiacă 

de bază, bradicardizarea 

extremă fiind astfel de excepţie 

iar efectele asupra repolarizării 

ventriculare şi implicit proaritmice 

fiind practic inexistente cât 

şi din punct de vedere al altor 

reacţii ad verse/interacţiuni medicamen 

toase. Avem la îndemână 

un agent bradicardizant 

„pur”, fără efecte negative asupra 

contractilităţii/relaxării miocardice, 

care nu determină modificări 

ale presiunii arteriale şi nu 

interacţionează cu mecanismele 

neu ro- umo rale, având o eficienţă 

antiischemică dovedită 

(studiul INITI ATIVE) care este inclus 

în Ghidul de angină pectorală 

stabilă al Societăţii Europene 

de Cardiologie, ca alternativă terapeutică 

în cazul intoleranţei la 

betablocante (indicaţie clasă IIa, 

nivel de evidenţă B) 

3. Ce orizont de 

aşteptare exista ? 

La aproape toate manifestările 

ştiinţifice cardiologice 

44 stetoscop

Figura 1. Designul studiului. 

din ultimii ani frecvenţa cardiacă 

crescută a reprezentat unul din 

subiectele constante, numeroase 

studii şi comunicări arătând că 

trebuie considerată un factor de 

risc, fiind dovedită asocierea dintre 

aceasta şi mortalitatea cardiovasculară 

dar şi totală, atât în 

populaţia generală cât şi la persoanele 

cu afectare cardiovasculară. 

Readucem în atenţie datele 

furnizate de registrul CASS cu o 

urmărire de 14 ani a 25.000 de 

pacienţi cu boală coronariană 

care a demonstrat în toate subgrupele 

analizate relaţia liniară 

dintre frecvenţa cardiacă crescută 

şi creşterea de mortalitate 

precum şi a necesarului de spitalizări. 

Mai multe meta-analize ale 

studiilor cu beta-blocante au evidenţiat 

reversul relaţiei descrise 

anterior, reducerea mortalităţii 

fiind proporţională cu reducerea 

frecvenţei cardiace. Adiţional faţă 

de betablocante, ivabradina 

creşte rezerva de flux coronariană, 

permiţând o vasodilataţie 

maximală în absenţa vasoconstricţiei 

coronariene alfa-adrenoreceptor 

mediate induse de 

beta-blocante cât şi probabil prin 

Figura 3. Efectul ivabradinei asupra infarctului miocardic fatal 

şi non-fatal la pacienţii cu frecvenţă cardiacă >70 bpm. 

efectul direct de îmbunătăţire a funcţiei endoteliale, 

demonstrat recent. Mai trebuie amintit că 

dintre toate clasele de medicaţie folosite la bolnavii 

coronarieni cu insuficienţă cardiacă, betablocantele, 

chiar atunci când sunt utilizate 

optimal, nu pot fi titrate până la atingerea dozelor 

ţintă şi cu atât mai puţin a frecvenţei ţintă la 

aproximativ jumătate din pacienţi şi sunt clasa 

de medicaţie la care efectele adverse determină 

cel mai frecvent reducerea dozelor sau oprirea 

medicaţiei. Toate aceste date teoretice, susţinute 

de mai multe studii experimentale ce au demonstrat 

efectele benefice ale ivabradinei asupra 

parametrilor de contractilitate şi ai volumelor 

ventriculului stâng au făcut ca orizontul de 

aşteptare să fie generos, studiul BEAUTIFUL propunându-şi 

să evalueze beneficiile ivabradinei 

ca medicaţie adiţională („on top of”) tratamentului 

optimal asupra mortalităţii cardiovasculare, 

spitalizării pentru infarct miocardic acut şi spitalizării 

pentru insuficienţă cardiacă nou apărută 

sau agravată la pacienţii cu boală coronariană şi 

disfuncţie de ventricul stâng. 

4. Cum s-a desfăşurat studiul? 

A fost un studiu internaţional (33 ţări), multicentric 

(781 de centre), dublu-orb randomizat, 

placebo controlat cu două braţe (ivabradină vs. 

placebo) care a inclus 10.917 pacienţi cu 

următoarele criterii de includere: vârstă peste 55 

ani sau diabetici peste 18 ani, cu boală coronariană 

documentată (infarct miocardic vechi sau 

coronarografie cu stenoză > 50% pe vas important), 

cu disfuncţie de ventricul stâng documentată 

imagistic şi FEVS 60 bpm, stabili ca simptomatologie 

cel puţin 3 luni înainte de înrolare şi stabili ca 

tratament cel puţin o lună înainte de înrolare. 

Aceşti pacienţi au fost evaluaţi pentru înrolare, 

după care a urmat o perioada de evaluare a stabilităţii 

„run in period” de 2 săptămâni, fiind ulterior 

randomizaţi la includere pentru adăugarea 

la tratamentul urmat în mod obişnuit a 5 mg de 

2 ori pe zi ivabradină sau placebo, doză ce a fost 

crescută în funcţie de frecvenţa cardiacă la 7.5 

mg de 2 ori pe zi la vizita de 2 săptămâni, pacienţii 

fiind apoi monitorizaţi conform designului 

studiului (vezi figura 1) pe o perioada medie 

de 19 luni (maxim 36 luni). 

Datele de la includere suscită câteva comentarii: 

populaţia de studiu se prezintă ca un grup 

cu risc foarte mare de evenimente cardiovasculare 

ulterioare dar urmând un tratatament corect 

stetoscop 45

şi dovedit ca eficient în reducerea de mortalitate. 

Merită subliniat că deşi 87% din pacienţi primeau 

beta-blocant, frecvenţa cardiacă medie a 

fost de 71.6±9.9 bpm, aproximativ jumătate din 

pacienţi având frecvenţă >70 bpm. Un alt aspect 

interesant este proporţia importantă a afectării 

metabolice (diabet zaharat – 37% / sindrom metabolic 

– 40%), o analiză de subgrup fiind binevenită 

aici. 

5. Ce rezultate s-au obţinut? 

Studii Noi 

Comunicate la Congresul European de Cardiologie, 

Munchen 2008, în cadrul sesiunii Hotline 

I, rezultatele au suscitat interes şi dezbateri, 

modul receptării acestora ţinând de viziunea 

fiecăruia asupra jumătăţii pline sau goale a paharului. 

Dacă ar fi să ne uităm către jumătatea 

goală am spune simplu că BEAUTIFUL este un 

studiu negativ, tratamentul cu ivabradină deşi a 

demonstrat un profil de siguranţă excelent 

(neînregistrându-se practic efecte adverse semnificative) 

şi a redus frecvenţa cardiacă în medie 

cu 6 bpm, nu a reuşit să demonstreze un beneficiu 

faţă de placebo în privinţa reducerii endpointului 

primar compozit definit, aşa cum am 

menţionat anterior, de mortalitatea cardiovasculară, 

spitalizarea pentru infarct miocardic acut 

şi spitalizarea pentru insuficienţă cardiacă nou 

apărută sau agravată. (vezi figura 2) 

Dar părerea noastră e că atenţia trebuie îndreptată 

către conţinutul părţii pline a paharului 

– nu doar pentru că optimismul este preferabil 

pesimismului ci şi pentru că este partea utilizabilă 

a acestuia. Astfel, analiza subgrupului cu cu 

frecvenţa cardiacă > 70 bpm (aproximativ 

jumătate din pacienţii incluşi) a arătat că ivabradina 

reduce cu 36% infarctul miocardic fatal şi 

non-fatal (p=0.001)(vezi figura 3), reduce cu 30% 

necesarul de revascularizaţie coronariană 

(p=0.016) şi reduce cu 22% evenimentele coronariene 

(p=0.023). 

Concordant cu datele teoretice şi observaţionale 

de până acum, studiul BEAUTIFUL 

a arătat că pacienţii din subgrupul de cu frecvenţă 

cardiacă > 70 bpm au un risc crescut cu 

34% pentru mortalitatea cardiovasculară 

(p=0.0041), cu 53% pentru spitalizarea pentru insuficienţă 

cardiacă (p

S80:Layout 1 - Stetoscop

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?