CONSIDERATII TERAPEUTICE IN INSUFICIENTA RESPIRATORIE ...
CONSIDERATII TERAPEUTICE IN INSUFICIENTA RESPIRATORIE ...
CONSIDERATII TERAPEUTICE IN INSUFICIENTA RESPIRATORIE ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
UNIVERSITATEA DE MEDIC<strong>IN</strong>A SI FARMACIE<br />
“CAROL DAVILA”-BUCURESTI<br />
FACULTATEA DE MEDIC<strong>IN</strong>A GENERALA<br />
CATEDRA DE OTOR<strong>IN</strong>OLAR<strong>IN</strong>GOLOGIE<br />
<strong>CONSIDERATII</strong> <strong>TERAPEUTICE</strong> <strong>IN</strong> <strong>IN</strong>SUFICIENTA<br />
<strong>RESPIRATORIE</strong> D<strong>IN</strong> PATOLOGIA ORL<br />
Conducator stiintific<br />
-Rezumat-<br />
Prof.Dr. CRISTIAN RADU POPESCU<br />
Doctorand:<br />
Dr. MARIANA ILEANA GREERE<br />
Bucuresti 2007<br />
Medic primar ATI
Insuficienţa respiratorie este un concept general care defineşte starea<br />
metabolică a ţesuturilor lipsite de posibilitatea de a comunica cu exteriorul –<br />
private de O2 şi inundate de CO2, H + , acid lactic şi alţi produşi de metabolism, care<br />
apar secundar unui schimb gazos ineficient. Practic, suferinţa celulară apare ca o<br />
consecinţă a lipsei de O2 - hipoxie - anoxie şi a excesului de CO2 – hipercapnie.<br />
Incidenţa insuficienţei respiratorii este greu de definit pentru că diagnosticul<br />
sindromului nu este cert decât dacă se sprijină pe determinarea gazelor sanguine în<br />
sângele arterial şi a pH. Frecvenţa insuficienţei respiratorii în bolile cu tulburări<br />
obstructive ale ventilaţiei este de aproximativ 8 % (procentul se referă la forma<br />
clinic manifestă a bolii).<br />
Expresia insuficienţei respiratorii o constituie diminuarea PaO2 si SpO2 şi/sau<br />
creşterea PaCO2 în sângele venelor pulmonare sau în sângele arterial periferic,<br />
care constituie reperul clinic curent utilizat.<br />
Tinand cont de faptul ca sindromul obstructiv este un sindrom funcţional care<br />
poate fi întâlnit în diverse condiţii clinice, cu etiologie şi patogenie diferită şi cu<br />
substrat anatomo-patologic variat am considerat oportuna alegerea cercetarii cu<br />
titlul “ Consideratii terapeutice in insuficienta respiratorie din patologia ORL”.<br />
Lucrarea este structurata in doua parti: partea generala cuprinde 14 capitole si<br />
partea speciala include 7 capitole.<br />
In primele trei capitole sunt prezentate definitia, clasificarea insuficientei<br />
respiratorii si cauzele disfunctiei ventilatorii prin obstructia cailor respiratorii<br />
superioare. Etiologia include afectiunile intalnite la adult/copil si sugar. Sunt<br />
prezentate apoi aspectele fizopatologice si mecanismele patogenice in obstructia<br />
cailor respiratorii superioare.<br />
In capitolul 4 este prezentat sindromul de obstructie nazala incluzand aspecte<br />
etiopatogenice si aspecte clinice.<br />
Capitolul 5 este rezervat obstructiei respiratorii prin patologie faringiana:<br />
cauze de obstructie faringiana si aspecte clinice.<br />
2
In capitolul 6 este prezentata obstructia respiratorie prin patologie laringiana,<br />
incluzand diagnosticul etiologic al dispneei laringiene, particularitati de diagnostic<br />
al insuficientei respiratorii obstructive la adult.<br />
In capitolele 7 si 8 sunt prezentate diagnosticul topografic, diferential si de<br />
gravitate al obstructiei de cai respiratorii superioare.<br />
Capitolul 9 trateaza mijloacele de tratament in obstructia cailor aeriene<br />
superioare. Sunt descrise metodele de mentinere a libertatii sau de permeabilizare<br />
a cailor aeriene, metodele de protezare respiratorie si terapia cu gaze care include<br />
in primul rand oxigenoterapia.<br />
Capitolul 9 include subcapitole dedicate intubatiei traheale, intubatiei<br />
traheale dificile, traheotomiei si traheotomiei percutane, intubatiei nazo-traheale.<br />
In capitolul 10 sunt descrise mijloacele de mentinere a cailor aeriene<br />
artificiale precum aspiratia, umidifierea si incalzirea, prevenirea urgentelor induse<br />
de calea aeriana artificiala.<br />
Capitolele 11 si 12 prezinta terapia cu presiune a cailor respiratorii si<br />
principii de ingrijire ventilatorie inclusiv ventilatia non-invaziva cu presiune<br />
pozitiva, terapia PEEP si ventilatia cu frecventa inalta.<br />
Capitolele 13 si 14 prezinta kineziterapia respiratorie si terapia cu oxigen.<br />
In partea speciala, sunt prezentate 2 studii: un studiu retrospectiv care a<br />
urmarit 3924 de bolnavi si un studiu prospectiv care a urmarit 1816 bolnavi.<br />
Scopul tezei a fost sa surprinda actualitati in tratamentul insuficientei respiratorii<br />
obstructive din patologia ORL prin compararea datelor celor 2 studii.<br />
Obiectivele studiului au fost detectarea factorilor predictivi pentru o cale<br />
aeriana dificila, imbunatatirea managementului si reducerea evenimentelor adverse<br />
asociate cu o cale aeriana dificila (moarte, injurie cerebrala, injurie miocardica,<br />
traumatisme de cai aeriene, leziuni ale dintilor).<br />
Studiul retrospectiv a analizat 3924 cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva<br />
la nivelul cavitatii bucale, faringelui si laringelui care au beneficiat de explorare si<br />
tratament sub anestezie generala cu intubatie traheala in perioada 2000-2004.<br />
3
Din foile de observatie, au fost selectionate urmatoarele date : varsta, sexul,<br />
diagnosticul, comorbiditatile si intubatia traheala dificila<br />
Datele au fost analizate si prelucrate cu ajutorul pachetului Windows si al<br />
programului SPSS 15.0.<br />
Rezultatele obtinute arata ca din totalul de 3924 cazuri de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva, 620 cazuri au fost insuficiente respiratorii acute, iar restul cronice. S-a<br />
constatat scaderea progresiva a numarului de cazuri de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva acuta de la 19% in anul 2000 la 12.4% in 2004. Aceasta ar putea<br />
sugera un screening la nivel primar eficient, cu cresterea nivelului educational al<br />
populatiei si cresterea adresabilitatii la medicul specialist ORL-ist.<br />
Distributia topografica a numarului de cazuri de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva cronica arata un trend ascendent al bolilor care afecteaza cavitatea<br />
bucala, faringele si laringele in intervalul 2000-2004.<br />
In ceea ce priveste cauzele insuficientei respiratorii obstructive cu punct de plecare<br />
faringele s-a constatat o crestere a patologiei tumorale care afecteaza hipofaringele<br />
de la 38.9 % in 2000 la 45.3 % in 2004. De asemenea, s-a observat scaderea<br />
ponderii patologiei tumorale a orofaringelui de la 32% in 2000 la 24.6% in 2004.<br />
Cauzele cele mai frecvente de insuficienta respiratorie obstructiva la nivelul<br />
cavitatii bucale au fost tumorile benigne si maligne a caror incidenta a crescut de<br />
la 66.7% in 2000 la 87.4% in 2004.<br />
In ceea ce priveste cauzele de insuficienta respiratorie prin obstructie laringiana s-<br />
a constatat o scadere a incidentei tumorilor benigne laringiene in paralel cu o<br />
crestere importanta a incidentei tumorilor maligne laringiene in 2004 fata de 2000.<br />
Distributia pe ani a cauzelor de insuficienta respiratorie obstructiva acuta care au<br />
necesitat traheotomie de urgenta a aratat scaderea numarului cazurilor de<br />
traheotomie de urgenta de la 138 in 2000 la 108 in 2004. A scazut incidenta<br />
tumorilor faringiene de la 17% in 2000 la 12 % in 2004. A crescut incidenta<br />
tumorilor laringiene de la 54 % in 2000 la 72% in 2004.<br />
4
Varsta populatiei studiate a fost cuprinsa intre 18 si 90 de ani, iar grupa de varsta<br />
cea mai afectata a fost intre 40 si 60 ani pe toate loturile studiate in cei 5 ani.<br />
Ponderea cea mai mare a bolilor care se asociaza cu insuficienta respiratorie acuta<br />
si cronica, se regaseste cel mai frecvent la sexul masculin, in toti anii studiati.<br />
Intubatia traheala dificila a fost consemnata la un numar de 512 bolnavi din 3924<br />
cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva acuta si cronica, ceea ce reprezinta<br />
un procentaj de 13%.<br />
S-a constatat un trend ascendent al cazurilor de intubatie traheala dificila de la<br />
11.8% in 2000 la 15.2 % in anul 2004 cu o medie de 13% in cei 5 ani, in relatie cu<br />
cresterea incidentei patologiei tumorale in sfera ORL.<br />
Intubatia traheala dificila a fost consemnata in relatie cu urmatorii factori:<br />
- cauze obstructive de natura ORL<br />
- cazuri prezentate ca urgenta<br />
Alti factori predictivi pentru intubatia traheala dificila:<br />
- obezitate, gat scurt si gros<br />
- clasa Mallampati III-IV<br />
- limitarea deschiderii gurii sub 3,5 cm<br />
- limitarea mobilitatii articulatiilor atlanto-occipitale, temporo-mandibulare si<br />
ale coloanei cervicale<br />
- distanta tiro-mentoniera sub 6,5 cm<br />
- patologie dentara<br />
In ceea ce priveste cauzele de natura ORL de intubatie traheala dificila s-a<br />
constatat cresterea numarului de cazuri de intubatie traheala dificila de la 86 cazuri<br />
in anul 2000 la 133 in 2004.<br />
S-a observat, de asemenea, cresterea ponderii tumorilor cavitatii bucale de la 7%<br />
in 2000 la 11% in 2004, cresterea incidentei patologiei tumorale a hipofaringelui<br />
de la 5% in 2000 la 8% in 2004 si scaderea ponderii tumorilor laringelui de la 47%<br />
in 2000 la 41% in 2004.<br />
5
S-a constatat un trend ascendent al numarului de cazuri de intubatie traheala<br />
dificila asociate cu obezitate, clasele III-IV Mallampati si limitarea mobilitatii<br />
articulatiilor capului si gatului.<br />
S-a observat, de asemenea, un trend ascendent al cazurilor de intubatie traheala<br />
dificila asociate cu reducerea distantei tiro-mentoniere sub 6.5 cm, patologie<br />
dentara in 2004 fata de 2000, numarul cazurilor de urgenta fiind relativ constant in<br />
cei 5 ani.<br />
S-a constatat scaderea grupei de varsta afectate de patologie tumorala laringiana,<br />
faringiana si la nivelul cavitatii bucale, incidenta maxima fiind semnalata la grupa<br />
de varsta 41-60 de ani.<br />
Neoplasmul de laringe a fost cauza cea mai frecventa de intubatie traheala dificila<br />
in loturile studiate, in perioada 2000-2004<br />
Cele mai frecvente comorbiditati, asociate cu intubatia traheala dificila in<br />
patologia ORL sunt cele cardio-vasculare, respiratorii, metabolico-endocrine,<br />
neurologice, renale, hematologice, reumatologice semnalate intre 40 si 70 de ani<br />
unde si incidenta insuficientei respiratorii cronice prin obstructie tumorala este cea<br />
mai mare.<br />
Material si metoda- studiu prospectiv.Indiferent de cauza obstructiei, stabilirea si<br />
mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare compromise de patologie si<br />
de proximitatea campului operator, a fost obiectivul principal atat pentru chirurgul<br />
ORL-ist cat si pentru practicianul ATI.<br />
Aceasta a impus o strategie pre, per si postoperatorie cu implicarea echipei<br />
anestezico-chirurgicale.<br />
Evaluarea preoperatorie a bolnavilor cuprinsi in studiul prospectiv a vizat<br />
urmatoarele etape:<br />
- stabilirea gradului de obstructie al cailor aeriene<br />
- posibilitatea de ventilatie pe masca si de intubatie traheala<br />
- evaluarea starii generale, comorbiditati<br />
- criterii de operabilitate<br />
6
S-a intocmit o fisa de consult preanestezic care a vizat decelarea factorilor<br />
predictivi pentru o ventilatie dificila si o intubatie traheala dificila, decelarea<br />
comorbiditatilor si a disfunctiilor asociate precum si a antecedentelor anestezice,<br />
ca si evaluarea si stabilirea riscului anestezico-chirurgical. Fisa contine si<br />
consimtamantul anestezico-chirurgical al pacientului care este foarte important<br />
datorita posibilitatii de conversie a unei intubatii traheale dificile in traheotomie si<br />
a unei traheotomii in laringectomie. De exemplu, in cazul unei bolnave cu cancer<br />
tiroidian cu invazie laringiana si insuficienta respiratorie obstructiva acuta s-a<br />
practicat traheotomie. In timpul II, dupa informarea pacientei si obtinerea<br />
consimtamantului acesteia, s-a practicat laringectomie totala.<br />
FISA CONSULT PREANESTEZIC<br />
Nume...............................................Prenume........................Varsta.......................<br />
Sex<br />
F.O. Nr. Greutate Inaltime<br />
Coduri DRG<br />
Diagnostic preoperator: chirurgical<br />
disfunctii - .........................................<br />
- .........................................<br />
- .........................................<br />
- ..........................................<br />
Comorbiditati...........................................................................................................<br />
.............................................................................................................<br />
Tratament cronic cu precizarea medicatiei din dimineata zilei<br />
operatiei:..........................................................................................................<br />
Antecedente anestezice (tip anestezie), reactii secundare sau evenimente majore:<br />
DA NU<br />
7
Alergii cunoscute<br />
DA NU<br />
Factori predictivi pentru intubatie dificila<br />
a. anamneza disfonie disfagie dispnee ,<br />
stridor ventilatie dificila , istoric de sforait<br />
b. examen clinic<br />
-distanta cartilaj tiroid-menton mai mica de 6,5 cm [RISC]<br />
-deschiderea gurii mai mica de 3,5 cm [RISC]<br />
-clasa MALLAMPATI 1 2 3 4 [RISC]<br />
-retrognatie [RISC]<br />
- dentitie<br />
-mobilitatea coloanei cervicale, mai mica sau imobila [RISC]<br />
- macroglosie [RISC]<br />
-obezitate[RISC]<br />
- cicatrice in regiunea gatului[RISC}<br />
-tumori oro-faringo-laringiene [RISC]<br />
NPO din seara precedenta (pentru solide, pentru lichide de la ora 24) +/-clisma<br />
Analize obligatorii<br />
- Hemoleucograma, coagulograma<br />
- Glicemie<br />
- Uree, creatinina<br />
- Ionograma<br />
- Grup ABO, Rh<br />
- EKG (>40 ani-daca nu exista patologie cardiaca cunoscuta)<br />
- Radiografie torace (>50 ani-daca nu exista patologie toraco-pulmonara<br />
cunoscuta)<br />
Analize complementare +examene de specialitate.........................................<br />
8
Alte investigatii .............................................................................................<br />
Comanda sange si/sau componente: DA NU Obtinut: DA NU<br />
Tipul anesteziei recomandat...........................................................................<br />
Tipul anesteziei realizat..................................................................................<br />
Durata anesteziei..............................................................................................<br />
Data si durata operatiei....................................................................................<br />
Antibioprofilaxie.............................................................................................<br />
Risc ASA clasa: 1 2 3 4 5<br />
Evolutie introanestezica:.................................................................................<br />
- TA (limite de variatie)<br />
- AV (limite de variatie)<br />
- SpO2 (limite de variatie)<br />
- EtCO2 (limite de variatie)<br />
CONSIMTAMANT ANESTEZIC<br />
Am fost informat asupra riscului si reactiilor secundare posibile anesteziei si<br />
le accept.<br />
Semnatura pacient<br />
......................................................................................<br />
Medic consult preanestezic, data Medic anestezist, data<br />
..................................................... ........................................<br />
9
Interventiile chirurgicale s-au efectuat sub anestezie generala, cu intubatie traheala<br />
care este singura care ofera controlul cailor aeriene compromise deja de patologie.<br />
S-au practicat:<br />
intubatii oro-traheale<br />
intubatii nazo-traheale, mai ales in interventii endobucale<br />
traheotomie de la inceput, in caz de traumatism maxilo-facial si la pacienti la<br />
care examenul ORL a stabilit ca bolnavul nu poate fi intubat<br />
ventilatie cu masca laringiana<br />
intubatie pe bolnav treaz-“awake tracheal intubation”<br />
La anumiti pacienti, la care am anticipat o cale aeriana dificila, am practicat o<br />
evaluare suplimentara, in sensul de “ awake-look”.<br />
Dupa o pregatire adecvata, am executat o laringoscopie directa, in scopul evaluarii<br />
suplimentare a unei intubatii dificile. In cazul obtinerii unei imagini adecvate, am<br />
executat intubatie traheala, dupa inductia unei anestezii generale sau am efectuat<br />
intubatie pe bolnav treaz “awake tracheal intubation”.<br />
In evaluarea probabilitatii impactului clinic anticipat, am luat in consideratie 4<br />
probleme de baza, care pot surveni singure sau in combinatie: ventilatie dificila pe<br />
masca, intubatie traheala dificila, dificultate privind consimtamantul sau<br />
cooperarea pacientului, traheostomie dificila<br />
Au fost luate in considerare avantajele relative si fezabilitatea alternativelor<br />
managementului de baza al caii aeriene dificile, respectiv:<br />
intubatie pe bolnav treaz “awake tracheal intubation” versus intubatie dupa<br />
inductia unei anestezii generale<br />
conservarea ventilatiei spontane in timpul tentativelor de intubatie versus<br />
suprimarea respiratiei spontane in timpul tentativelor de intubatie<br />
utilizarea unor tehnici non-invazive pentru abordarea initiala a intubatiei versus<br />
utilizarea unor tehnici invazive, chirurgicale (de exemplu, traheostomie sau<br />
cricotirotomie)<br />
In caz de intubatie traheala dificila am utilizat urmatoarele tehnici:<br />
10
“Awake tracheal intubation”- intubatie pe bolnav treaz<br />
Intubatie oarba, orala sau nazala<br />
Laringoscop flexibil cu fibra optica<br />
Laringoscop rigid cu lame de diverse talii si forme<br />
Mandren, stilet<br />
Cale invaziva de acces a caii aeriene<br />
Masca laringiana ca solutie temporara<br />
Endoscopul rigid din ORL<br />
In caz de ventilatie dificila pe masca si intubatie traheala dificila am folosit<br />
urmatoarele tehnici:<br />
Masca laringiana<br />
Ventilatie pe masca de catre 2 persoane<br />
Abord invaziv al caii aeriene<br />
Tehnicile au fost folosite singure sau in combinatie, in functie de particularitatile<br />
cazurilor.<br />
In caz de intubatie traheala dificila am recurs la:<br />
apasarea pe laringe pentru vizualizarea unei “glote inalte”<br />
utilizarea unui ghid-mandren care sa dea o curbura care sa permita atingerea unei<br />
“glote inalte”. Am urmarit ca mandrenul sa nu depaseasca extremitatea distala a<br />
sondei pentru a nu leza traheea.<br />
flectarea coloanei cervicale (cu conditia ca rahisul cervical sa fie indemn)<br />
plasarea unui sac (perna) sub cap cu o inaltime de 10-15 cm pentru flectarea<br />
rahisului cervical si alinierea astfel a axului faringian cu cel laringian -“pozitia<br />
imbunatatita de Jackson”, dar coloana cervicala sa fie indemna<br />
utilizarea endoscopului rigid din ORL<br />
utilizarea diverselor lame de laringoscop adaptate bolnavului<br />
folosirea unei sonde traheale de diametru mic<br />
Extubarea a fost evaluata si executata cu grija conform unei strategii de extubare<br />
care a tinut cont de tipul de chirurgie si conditia pacientului.<br />
11
Am luat in considerare:<br />
Extubarea pe bolnav treaz, constient, versus extubarea inainte de revenirea<br />
constientei<br />
Evaluarea factorilor clinici generali, care ar fi putut avea impact asupra<br />
ventilatiei dupa extubare<br />
Formularea unui plan de management al caii aeriene in cazul in care pacientul nu<br />
e capabil sa mentina o ventilatie spontana adecvata dupa extubare<br />
Pregatirea unor dispozitive si echipamente pentru o eventuala reintubare.<br />
Practic, cunoscand ca edemul local, sangele si secretiile endo-nazale si oro-<br />
faringiene pot compromite ventilatia, extubarea si pot favoriza aspiratia traheo-<br />
bronsica, extubarea bolnavilor cu intubatie traheala dificila s-a facut in prezenta<br />
chirurgului ORL-ist, pregatit pentru traheotomie (inclusiv dotarea cu echipament<br />
adecvat).<br />
Astfel, inainte de extubare:<br />
S-a asigurat o buna oxigenare<br />
S-au aspirat secretiile<br />
S-a dezumflat progresiv balonasul<br />
Extubarea s-a efectuat la un bolnav treaz cu recuperarea ventilatiei spontane si a<br />
reflexului de tuse si deglutitie. Bolnavul a fost monitorizat clinic si electronic<br />
continuu (TA, AV, EKG, respiratie, SpO2).<br />
Urmarirea pacientilor cu cale aeriana dificila s-a efectuat astfel:<br />
In caz de intubatie traheala dificila, am consemnat dificultatea caii aeriene in<br />
documentele bolnavului.Intentia acestei documentatii a fost ghidarea si facilitarea<br />
unei ingrijiri ulterioare.<br />
Bolnavii au fost dispensarizati de medicul ORL-ist pentru potentiale complicatii<br />
ale managementului caii aeriene dificile (edem, sangerare, perforare traheala,<br />
esofagiana, pneumotorax, aspiratie).<br />
Au fost consemnate dificultatile de ventilatie pe masca faciala sau laringiana si<br />
dificultatile de intubatie traheala si tehnica utilizata.<br />
12
Am informat pacientii sau persoanele responsabile despre dificultatea caii<br />
aeriene cu scopul de a avertiza pacientul si anestezistul in cazul in care ar fi<br />
necesara o alta interventie sub anestezie generala.<br />
Rezultate si discutii ale studiului prospectiv<br />
Din totalul de 864 cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva, in anul 2005,<br />
insuficienta respiratorie acuta a reprezentat 9 % iar cea cronica 91 %. In 2006, din<br />
totalul de 952 cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva, insuficienta<br />
respiratorie acuta a reprezentat 7% iar cea cronica 93 %.<br />
S-a constatat o usoara scadere a ponderii cazurilor de insuficienta respiratorie<br />
acuta in 2006 fata de 2005, numarul total de cazuri de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva fiind mai mare in 2006 fata de 2005.<br />
In ceea ce priveste distributia topografica a cazurilor de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva cronica s-a observat cresterea incidentei cazurilor de obstructie la<br />
nivelul faringelui de la 16 % in 2005 la 20 % in 2006, in paralel cu scaderea<br />
ponderii cazurilor de obstructie cu localizare la nivelul laringelui de la 69% in<br />
2005 la 66% in 2006.<br />
Cauzele cele mai frecvente ale insuficientei respiratorii obstructive cu punct de<br />
plecare cavitatea bucala au fost tumorile benigne si maligne a caror incidenta a<br />
crescut de la 84.5% in 2005 la 87.5% in 2006.<br />
La nivelul faringelui, s-a constatat cresterea incidentei patologiei tumorale care<br />
afecteaza orofaringele de la 44.4% in 2005 la 46% in 2006. De asemenea, s-a<br />
observat, o usoara scadere a incidentei patologiei tumorale care afecteaza<br />
hipofaringele de la 55.6% in 2005 la 54% in 2006<br />
In ceea ce priveste cauzele de insuficienta respiratorie prin obstructie laringiana, s-<br />
a constatat scaderea numarului de cazuri de epiglotita insotita de insuficienta<br />
respiratorie obstructiva de la 2.4% in 2005 la 1.2% in 2006. De asemenea, s-a<br />
constatat cresterea ponderii tumorilor maligne laringiene de la 55.4% in 2005 la<br />
57.2% in 2006.<br />
13
A scazut numarul traheotomiilor de urgenta de la 82 in 2005 la 63 in 2006.<br />
S-a constatat scaderea incidentei cazurilor de insuficienta respiratorie acuta prin<br />
obstructie tumorala la nivelul cavitatii bucale, de la 10% in 2005 la 8% in 2006.<br />
Ponderea cazurilor de tumori faringiene asociate cu insuficienta respiratorie acuta<br />
a scazut de la 18 % in 2005 la 16% in 2006. In ceea ce priveste insuficienta<br />
respiratorie obstructiva acuta prin tumori laringiene care a necesitat traheotomie de<br />
urgenta, incidenta acesteia a crescut de la 61% in 2005 la 63% in 2006.<br />
S-a observat ponderea mai mare a sexului masculin fata de cel feminin, constanta<br />
in 2005 si 2006.<br />
Varsta populatiei studiate in cei 2 ani a fost cuprinsa intre 19 ani si 89 de ani iar<br />
grupa de varsta cea mai afectata a fost intre 45 si 65 de ani cu un peak in jurul<br />
varstei de 55 de ani.<br />
Incidenta cazurilor de ventilatie dificila pe masca a fost 10% in 2005 si 11.5 % in<br />
2006.<br />
Ventilatia dificila pe masca a fost anticipata in 75% din cazuri in 2005 si 85% din<br />
cazuri in 2006, in restul cazurilor nefiind anticipata.<br />
Factorii de risc predictivi pentru ventilatie dificila pe masca au fost patologia<br />
obstructiva de natura ORL, varsta peste 50 ani, obezitatea, lipsa dintilor, istoricul<br />
de sforait si apnee in somn.<br />
Prezenta a doi dintre acesti factori de risc a indicat o mare probabilitate de<br />
ventilatie dificila pe masca. Patologia obstructiva din sfera ORL a fost un factor de<br />
risc suplimentar pentru ventilatia dificila pe masca, in special, obstructia la nivelul<br />
cavitatii bucale, faringelui si laringelui.<br />
Dificultatea de ventilatie pe masca progresiva se poate dezvolta datorita<br />
incercarilor persistente si prelungite de intubatie traheala esuate. De aceea,<br />
numarul de incercari de intubatie traheala a fost limitat la doua sau trei (in functie<br />
de caz), deoarece s-a constatat ca fiecare incercare de intubatie esuata se asociaza<br />
cu edem si sangerare care pot conduce la situatia clinica de ventilatie dificila pe<br />
masca-ventilatie imposibila pe masca.<br />
14
Importanta ventilatiei eficiente pe masca explica introducerea conceptului de<br />
ventilatie dificila pe masca in algoritmul managementului caii aeriene dificile de<br />
catre Societatea Americana de Anestezie in 2003.<br />
Tehnica ventilatiei pe masca trebuie insusita bine si temeinic de intreg personalul<br />
medical pentru ca ea este baza tuturor algoritmurilor si strategiilor de ingrijire ale<br />
caii aeriene dificile. Daca ventilatia pe masca permite un schimb de gaze<br />
satisfacator sunt disponibile apoi o varietate de tehnici de ingrijire a caii aeriene<br />
dificile.<br />
Sunt putine ghiduri care trateaza predictia si ingrijirea cazurilor de ventilatie<br />
dificila pe masca sau ventilatie imposibila pe masca.<br />
Anticiparea si recunoasterea ventilatiei dificile pe masca poate contribui la<br />
evitarea situatiei de “nu se poate intuba, nu se poate ventila”.<br />
Prioritatea in caz de ventilatie dificila pe masca este asigurarea oxigenarii<br />
pacientului.<br />
Am observat ca nu este obligatoriu ca ventilatia dificila pe masca sa se asocieze cu<br />
intubatie traheala dificila si viceversa. Ventilatia dificila pe masca nu este<br />
sinonima cu intubatia traheala dificila. Dificultatea ventilatiei si a intubatiei, in<br />
afara factorilor descrisi, depinde si de abilitatile practicianului ATI si de<br />
echipamentul de ingrijire si poate fi gradata de la usor la imposibil.<br />
S-au intalnit urmatoarele situatii:<br />
ventilatie eficienta pe masca-intubatie traheala necomplicata<br />
ventilatie eficienta pe masca-intubatie traheala dificila<br />
ventilatie pe masca dificila-intubatie traheala necomplicata<br />
ventilatie pe masca dificila-intubatie traheala dificila<br />
Ventilatia dificila pe masca a fost frecvent mascata de “succesul” intubatiei<br />
traheale. De asemenea, o ventilatie eficienta pe masca a fost o solutie temporara in<br />
caz de intubatie traheala dificila si imposibila, permitand trezirea bolnavului sau<br />
utilizarea unei alte tehnici.<br />
15
Intubatia traheala dificila a fost constatata la un numar de 176 de cazuri a caror<br />
distributie a fost: 87 cazuri in 2005 si 89 in 2006.<br />
Ponderea intubatiilor traheale dificile a scazut de la 10% in 2005 la 9% in 2006.<br />
Aceasta poate sugera imbunatatirea managementului caii aeriene dificile prin<br />
patologie obstructiva ORL, prin aplicarea recomandarilor algoritmurilor in<br />
vigoare. Datele din literatura arata o incidenta variind intre 6-10% si 3-18%. De<br />
retinut, ca intubatia traheala dificila este a doua ca frecventa dintre cauzele de<br />
malpraxis.<br />
Intubatia traheala dificila a fost consemnata in relatie cu urmatorii factori:<br />
- cauze obstructive de natura ORL<br />
- cazuri prezentate in urgenta<br />
Alti factori care s-au asociat cu intubatie traheala dificila au fost:<br />
- obezitate, gat scurt si gros<br />
- clasa Mallampati III-IV<br />
- laringoscopie Cormack Lehane III-IV<br />
- limitarea deschiderii gurii sub 3,5 cm<br />
- limitarea mobilitatii articulatiilor atlanto-occipitale, temporo-mandibulare si<br />
ale coloanei cervicale<br />
- distanta tiro-mentoniera sub 6,5 cm<br />
- patologie dentara<br />
Frecvent la un bolnav s-au regasit mai multi factori predictivi de intubatie traheala<br />
dificila pe langa patologia obstructiva de natura ORL.<br />
In ceea ce priveste cauzele de intubatie traheala dificila de natura ORL s-a<br />
observat ca a scazut incidenta tumorilor cavitatii bucale si orofaringelui de la 8%<br />
in 2005 la 5.6% in 2006 si a crescut incidenta tumorilor laringiene de la 46% in<br />
2005 la 51.7% in 2006.<br />
S-a constatat un trend ascendent al cazurilor de intubatie traheala dificila asociata<br />
cu obezitate, clasele III-IV Mallampati, limitarea deschiderii gurii sub 3.5 cm,<br />
limitarea mobilitatii articulatiilor capului si gatului in 2006 fata de 2005. De<br />
16
asemenea, s-a observat un trend ascendent al cazurilor care au prezentat patologie<br />
dentara, al cazurilor prezentate in urgenta precum si al numarului de laringoscopii<br />
cu grad de dificultate III-IV dupa clasificarea lui Cormack-Lehane. S-a constatat<br />
ca in urgenta, problemele caii aeriene prezente ca urgenta, complica cazul datorita<br />
lipsei de timp pentru pregatirea si evaluarea intubatiei si datorita severitatii<br />
medicale a cazului. De asemenea, in urgenta, pe langa factorii in relatie cu<br />
patologia obstructiva de natura ORL intervin si factori ce tin de medicul practician<br />
respectiv lipsa unui practician senior,cu mai multa experienta, care sa asiste un<br />
medic mai putin antrenat.<br />
Gradul IV de dificultate obliga la renuntarea la tentativa de intubatie pentru a nu<br />
transforma o situatie de intubatie traheala dificila intr-o situatie de intubatie<br />
imposibila care asociata cu ventilatie pe masca dificila sau imposibila poate avea<br />
consecinte catastrofale.<br />
De asemenea, am constatat ca nu exista totdeauna o corespondenta intre<br />
clasificarea Mallampati, patologia obstructiva de natura ORL si gradarea<br />
laringoscopiei Cormack-Lehane.<br />
Avantajele si dezavantajele tehnicilor si dispozitivelor utilizate in ingrijirea caii<br />
aeriene dificile prin obstructii de natura ORL, in studiul prospectiv, sunt<br />
prezentate in tabelul de mai jos<br />
17
Denumire Instrumente<br />
Laringoscop<br />
comun<br />
“Awake tracheal<br />
intubation”<br />
Laringoscop<br />
flexibil cu fibra<br />
optica<br />
Masca<br />
laringiana<br />
Ventilatie pe<br />
masca<br />
care se<br />
adapteaza usor<br />
anatomiei<br />
pacientului<br />
Folosire oarba Cost Necesita<br />
Nu Nu Scazut nu<br />
Nu Nu Scazut da<br />
Da Nu Crescut da<br />
Da Da Moderat da<br />
Da Nu Scazut da<br />
Traheotomie Nu Nu Scazut da<br />
Abord orb Nu Da Scazut da<br />
Endoscopul<br />
rigid din ORL<br />
Nu Nu Scazut da<br />
antrenament<br />
si abilitati<br />
speciale<br />
Se poate observa ca o serie de tehnici precum “awake tracheal intubation”,<br />
folosirea mastii laringiene, ventilatia pe masca, traheotomia, desi au un cost<br />
scazut, necesita antrenament si abilitati pentru practicarea lor.<br />
Laringoscopul obisnuit, cu lame rigide de diverse tipuri si marimi, foarte utilizat<br />
de altfel, prezinta dezavantajul ca nu se muleaza pe variatiile anatomice ale<br />
pacientului.<br />
Tehnica “awake look” m-a ajutat in luarea unei decizii in caz de intubatie traheala<br />
dificila anticipata.<br />
18
Tehnica “awake tracheal intubation” folosita in intubatia traheala dificila<br />
anticipata, prezinta urmatoarele avantaje:<br />
conserva ventilatia spontana a pacientului in timpul intubatiei<br />
conserva tonusul muscular al structurilor cailor aeriene superioare si<br />
mentine calea aeriana a pacientului<br />
riscul de aspiratii este scazut<br />
iar dezavantajul este disconfortul pacientului. Tehnica necesita cooperarea<br />
bolnavului, fiind imposibil de executat in caz de traumatisme cranio-cerebrale si la<br />
copii. Necesita un timp mai indelungat pentru executie si abilitati practice.<br />
Laringoscopul flexibil cu fibra optica are abilitatea de a se modela anatomiei<br />
pacientului spre deosebire de instrumentele rigide iar flexibilitatea sa permite<br />
plasarea unui tub endo traheal pe cale nazala sau orala, chiar la cei cu cei cu<br />
deschidere limitata a gurii. Poate facilita indepartarea secretiilor din caile aeriene<br />
ca, de exemplu, in caz de sangerare oro-faringiana. Prezinta dezavantajul unui cost<br />
initial crescut si a unei perioade de instruire mai lungi pentru coordonarea mana-<br />
ochi. Nu am folosit bronhoscopul flexibil cu fibra optica in caz de stomac plin<br />
deoarece presiunea cricoidiana in timpul incercarii de intubare blocheaza calea<br />
fibro-optica. In caz de dificultati neanticipate sau dupa multiple tentative de<br />
intubatie endoscopia fibro-optica nu e recomandata decat ca procedura alternativa<br />
exceptand situatiile cand este executata de un expert.<br />
Masca laringiana este un dispozitiv de cale aeriana care reprezinta un progres<br />
major in managementul caii aeriene dificile care a fost incorporat in algoritmul<br />
caii aeriene dificile. Permite ventilarea si oxigenarea dar nu protejeaza caile<br />
aeriene de aspiratie bronho-pulmonara; nu am utilizat-o la pacientii cu risc de<br />
aspiratie (obezi, stomac plin) si la cei complianta pulmonara scazuta care necesita<br />
presiuni mari de ventilatie. Se muleaza pe anatomia pacientului. Exista un model<br />
nou de masca laringiana -Pro-Seal-LMA care permite o mai buna etanseizare<br />
decat modelul standard si poate fi mai sigur la pacientii cu risc de aspiratie si intr-<br />
un scenariu de cale aeriana dificila in urgenta. De asemenea, exista un dispozitiv I-<br />
19
LMA (LMA Fastrach) cu un design specific care poate actiona ca un ghid pentru<br />
intubatie oarba la pacienti cu cai aeriene normale sau patologice. I-LMA a fost<br />
folosita cu succes la pacientii cu cai aeriene dificile, ceea ce sugereaza ca ar putea<br />
fi folosita in scenariul “ nu se poate intuba, nu se poate ventila”.<br />
Ventilatia pe masca- am constatat ca a fi capabil sa ventilezi pe masca eficient un<br />
pacient reprezinta baza tuturor tehnicilor de acces la caile aeriene superioare.<br />
Insusirea tehnicii necesita antrenament si trebuie dobandita de personalul medical<br />
implicat in ingrijirea cailor aeriene.<br />
Traheotomia: desi intra si in baremul abilitatilor practicianului ATI, traheotomiile<br />
au fost executate de medicii ORL-isti. In cazul traheotomiilor de urgenta, in<br />
anumite conditii clinice, am constatat scaderea saturatiei in oxigen a sangelui<br />
periferic imediat dupa efectuarea traheotomiei, probabil, in relatie cu asa numitul<br />
”soc de aer” descris de clinicienii ORL-isti. Constatarea suscita interesul unor<br />
studii ulterioare cu determinari ale gazelor sanguine si ale echilibrului acido-bazic.<br />
Calea aeriana chirurgicala este indicata cand celelalte mijloace de stabilire a unei<br />
cai aeriene au esuat, in caz de traumatisme laringiene, injurii faciale iar decizia de<br />
abord invaziv nu trebuie amanata in caz de intubatie traheala dificila si imposibila.<br />
La pacientii cu deschidere limitata a gurii am executat intubatie nazo-traheala<br />
oarba sau intubatie cu fibroscopul flexibil pe cale orala sau nazala.<br />
Este necesar sa se creeze un echipament special pentru cazurile de intubatie<br />
traheala dificila care sa fie verificat periodic si intregul personal ATI sa fie<br />
antrenat in folosirea lui. De asemenea, este utila si imbunatatirea dotarii spitalului<br />
cu echipamente si tehnici noi, performante.<br />
Alte mijloace care ar putea fi utilizate in intubatia traheala dificila si care sunt<br />
incluse in algoritmurile caii aeriene dificile sunt: combitubul, intubatia retrograda,<br />
ventilatia cu jet transtraheal, stiletul luminos.<br />
S-a constatat cresterea incidentei cazurilor de intubatie traheala dificila rezolvate<br />
printr-o singura incercare de laringoscopie si intubatie traheala de la 88.4% in<br />
20
2005 la 89.9% in 2006 in paralel cu scaderea ponderii cazurilor de intubatie<br />
traheala dificila rezolvate prin doua, respectiv trei incercari.<br />
Este foarte importanta anticiparea intubatiei traheale dificile deoarece conduita<br />
practica este diferita in cazul celor doua situatii diferite: pacient neintubabil dar<br />
care se ventileaza eficient pe masca si pacient neintubabil si cu ventilatie<br />
ineficienta pe masca faciala. In cazul unei intubatii traheale dificile anticipate<br />
trebuie elaborat un plan care sa urmareasca solutionarea cu “succes” a cazului. Am<br />
constatat ca este benefic sa existe un plan de actiune organizat, sa stim ce lucruri<br />
trebuiesc facute prima data, ce functioneaza si ce nu. Este recomandabil sa se<br />
pastreze calmul in astfel de situatii stresante.<br />
Pentru imbunatatirea conditiilor de laringoscopie si intubatie am recurs, in functie<br />
de caz, la: asezarea bolnavului in “pozitia modificata de Jackson”, tehnica<br />
laringoscopiei folosind laringoscopul cu lama dreapta, care “incarca” epiglota,<br />
compresie pe cartilajul cricoid, utilizarea de ghiduri maleabile, sonde traheale de<br />
diametru mic, endoscopul rigid din ORL.<br />
Intre incercarile de intubatie este foarte important sa se ventileze si oxigeneze<br />
bolnavul. Preoxigenarea permite cresterea continutului arterial in O2. Ventilatia pe<br />
masca permite trezirea bolnavului si alegerea altei tehnici cu cel mai bun raport<br />
risc/ beneficiu. In caz de intubatie traheala dificila este foarte important controlul<br />
pozitiei sondei dupa intubatie. Singurul test fiabil este capnograma. Celelalte<br />
tehnici mai ales, auscultatia pulmonara, pot da erori de diagnostic dar este<br />
indispensabila pentru eliminarea unei intubatii selective.<br />
Am creat o trusa pentru intubatie dificila care cuprinde urmatoarele dispozitive:<br />
sonde de intubatie de diametru redus, mandren suplu, masti laringiene de diverse<br />
dimensiuni, un fibroscop flexibil, laringoscop cu lame de diverse tipuri si marimi.<br />
Extubarea pacientilor cu intubatie traheala dificila am efectuat-o numai dupa<br />
revenirea constientei.Pacientii, la care intubatia a fost dificila, au fost informati<br />
despre eveniment si au primit documente medicale in care au fost precizate<br />
21
cauzele intubatiei traheale dificile si mijloacele utilizate pentru solutionarea<br />
problemei.<br />
S-a observat ca explorarea intempestiva, necalificata poate genera prejudicii si este<br />
benefic ca manevrele sa fie delicate, netraumatizante pentru a nu genera injurii<br />
suplimentare cu sangerare, edem care sa creasca gradul de obstructie si dificultate,<br />
iar situatia de urgenta controlabila rezonabil sa nu devina de necontrolat. De aceea,<br />
aplicarea principiului “primum non-nocere” ca si folosirea totdeauna privilegiat a<br />
tehnicilor si manevrelor cu cele mai mici riscuri iatrogene sunt importante in<br />
practica ATI. Este util de retinut acceptarea la timp a esecului intubatiei si<br />
solicitarea de ajutor in sens de ajutor tehnic si cel al unui anestezist senior,<br />
antrenat si cu mai multa experienta. De altfel, este recomandat sa se execute 2 sau<br />
maxim 3 incercari de intubatie cu tehnici diferite folosind ajutoare si proceduri<br />
alternative. Inainte de o noua incercare este important ca pacientul sa fie oxigenat<br />
si evaluat daca poate fi bine ventilat. Prioritatea absoluta a constituit-o oxigenarea<br />
bolnavului.In caz de laringoscopie gradul IV Cormack Lehane, am renuntat la<br />
intubatie traheala si am ales o alta alternativa. Nu am executat mai mult de 3<br />
incercari de intubatie dupa laringoscopia initiala. Monitorizarea bolnavilor cu<br />
insuficienta respiratorie prin patologie obstructiva este obligatorie. Am constatat<br />
ca singurul monitor indispensabil s-a dovedit a fi prezenta in orice moment a unui<br />
medic sau asistent de anestezie reanimare supervizat de acesta si care sa fie instruit<br />
corespunzator. Monitoarele mecanice si electronice nu sunt decat ajutoare ale<br />
vigilentei umane.<br />
De asemenea, indicatia de traheotomie de necesitate, dupa tentative nereusite de<br />
intubatie, nu trebuie amanata.<br />
Trebuie mentionat, ca nu s-a inregistrat nici un deces si nu au fost injurii<br />
neurologice si cardiace severe in relatie cu cazurile de intubatie traheala dificila in<br />
studiul nostru.<br />
S-a observat ca cea mai riscanta situatie este in caz de intubatie dificila sau<br />
imposibila asociata cu ventilatie pe masca inadecvata (“can’t intubate, can’t<br />
22
ventilate”). S-a constatat ca managementul inadecvat al caii aeriene poate avea<br />
consecinte catastrofale nu numai pentru pacient dar poate afecta psihic si<br />
personalul implicat in ingrijire.<br />
S-a constatat, de asemenea, un trend ascendent al comorbiditatilor cardio-<br />
vasculare, respiratorii, hematologice in relatie cu cazurile de intubatie traheala<br />
dificila in 2006 fata de 2005 probabil datorita evaluarii pre-operatorii mai<br />
complexe. Aceste comorbiditati cresc riscul anestezico-chirurgical al bolnavilor si<br />
reduc toleranta la hipoxie.<br />
Sunt prezentate cazuri din colectia Clinicii ORL Coltea cu insuficienta respiratorie<br />
de etiologie obstructiva in sfera ORL asociate cu ventilatie dificila pe masca si<br />
intubatie traheala dificila.<br />
P.S. 35 ani. Neoplasm lingual extins la planseul bucal operat. Traheostoma in<br />
antecedente. Adenopatie subangulomandibulara dreapta.<br />
G.I. 39 ani. Formatiune tumorala sangeranda coarda vocala dreapta. Obezitate<br />
morbida.<br />
23
M. C. 56 ani. Boala Madelung operata<br />
B.O 54 ani. Adenopatie metastatica laterocervicala stanga cu punct de plecare<br />
sinusul piriform stang<br />
C.A. 58 ani.Insuficienta respiratorie obstructiva acuta. Neoplasm tiroidian operat<br />
in curs de iradiere cu paralizie recurentiala bilaterala. Traheostoma de urgenta sub<br />
anestezie generala cu intubatie oro-traheala<br />
24
\<br />
M.C.46 ani. Neoplasm de limba cu extindere la planseul bucal.<br />
M.E. 57 ani. Tumora amigdaliana stanga. Obezitate morbida.<br />
Imagini laringoscopice<br />
CD, 49 ani, Polip gigant 1/3 anterioara coarda vocala dreapta.<br />
Aspect laringoscopic dupa ablatia polipului<br />
25
CI, 54 ani. Formatiune tumorala polipoida pe fata superioara a corzii vocale drepte<br />
BC, 58 ani, Formatiune tumorala vegetanta coarda vocala stanga<br />
26
ST, 63 ani. Flegmon al epiglotei<br />
CP, 58 ani. Leucoplazie coarda vocala dreapta cu edem aritenoidian<br />
Urmeaza prezentarea a 10 cazuri clinice. Dintre acestea vi-l prezint pe cel al<br />
bolnavei MM in varsta de 14 ani, din mediul urban, eleva internata in Clinica ORL<br />
Coltea cu diagnosticul de:<br />
Neoplasm glanda parotida stanga recidivat, suprainfectat cu stafilococ auriu<br />
si pioceanic. Sepsis cu disfunctie hepatica si hematologica<br />
MOTIVELE <strong>IN</strong>TERNARII<br />
- formatiune tumorala parotidiana stanga giganta ulcerata, necrozata si<br />
suprainfectata<br />
27
- trismus<br />
- casexie neoplazica<br />
- astenie, adinamie<br />
ISTORICUL BOLII<br />
Bolnava a fost diagnosticata cu tumora de glanda parotida stanga in 2003 cand a si<br />
fost operata la Institutul Oncologic Cluj prezentand rezultatul histopatologic de<br />
carcinom mucoepidermoid.<br />
A refuzat tratamentul oncologic. Tumora a recidivat in 2004, a crescut progresiv in<br />
dimensiuni, s-a necrozat si s-a suprainfectat.<br />
Antecedente heredo-colaterale-fara importanta<br />
Antecedente personale-patologice:<br />
- apendicectomie 2002<br />
- neoplasm glanda parotida stanga operat 2003<br />
EXAMENUL CL<strong>IN</strong>IC ORL<br />
Inspectie: formatiune tumorala giganta cu punct de plecare glanda parotida<br />
stanga, ulcerata, necrozata si suprainfectata de aproximativ 20/30 cm.<br />
Bolnavei cu trismus, i-a fost efectuat examenul endoscopic ORL, cu dificultate,<br />
fara a pune in evidenta elemente patologice.<br />
Otoscopie: fara elemente patologice<br />
EXAMENUL CL<strong>IN</strong>IC GENERAL arata o pacienta constienta, cu astenie,<br />
adinamie, anxioasa, agitata, casectica, deshidratata, palida cu frisoane intermitente<br />
si toleranta digestiva minima.<br />
28
Aspect clinic al formatiunii tumorale<br />
Aspect clinic al formatiunii tumorale<br />
EXPLORARI PARACL<strong>IN</strong>ICE SI DE LABORATOR<br />
- examen CT arata: formatiune tumorala dezvoltata la nivelul lojei parotidiene<br />
stangi; formatiunea este solida, moderat iodofila, infiltreaza si invadeaza muschiul<br />
maseter omonim, bula lui Bichat, pantecele posterior al digastricului, largeste<br />
29
tunelul stilo-mandibular si se extinde pana in apropierea peretelui lateral al<br />
faringelui, fara a infiltra grasimea parafaringiana; posterior si cranial se extinde<br />
invadand cavitatea glenoida stanga determinand subluxatia anterioara a<br />
mandibulei si osteoliza minima a peretelui posterior al cavitatii glenoide<br />
(temporal); dimensiuni aproximative ale formatiunii tumorale 15/10 cm cu<br />
infiltrarea peretelui anterior al conductului auditiv extern in portiunea pavilionara;<br />
absenta modificarilor intra sau pericerebrale cu caracter patologic; adenopatii mici<br />
locoregionale; pachet vascular jugulo-carotidian stang normal.<br />
Aspect CT<br />
- Radiografie cord-pulmon de aspect normal<br />
- EKG: tahicardie sinusala<br />
- Probe biologice:anemie moderata Hb 8,4 g%, disfunctie hepatica (albuminemie<br />
2,8g%, AP=59,5%. <strong>IN</strong>R=1,4), sindrom inflamator: fibrinogen=736 mg%,<br />
VSH=47 mm/1ora, diselectrolitemie: hipoNa=127mEq/l, hipoK=2,9mEq/l,<br />
hipoCa=6,3mg%, hipoMg=1,5mg%.<br />
- Culturile din tumora evidentiaza stafilococ auriu si pioceanic<br />
30
DIAGNOSTIC POZITIV:<br />
Neoplasm glanda parotida stanga suprainfectat cu stafilococ auriu si pioceanic.<br />
Sepsis cu disfunctie hepatica si hematologica.<br />
TRATAMENT<br />
Examenul preanestezic si examenul clinic ORL anticipeaza intubatie traheala<br />
dificila si stabilesc risc anestezico-chirurgical ASA IV.<br />
S-a incercat “ awake tracheal intubation” dar datorita dificultatilor in cooperarea<br />
cu pacienta care era anxioasa si agitata, s-a renuntat. Dupa doua tentative esuate de<br />
intubatie traheala, s-a executat traheotomie sub anestezie generala iv. si apoi s-a<br />
continuat interventia chirurgicala sub anestezie generala cu intubatie endo-<br />
traheala.<br />
S-a practicat:extirparea tumorii, ligatura arterei carotide externe si a venei jugulare<br />
interne de partea stanga. Traheotomie.<br />
Bolnava intubata endo-traheal<br />
31
Evolutie intraoperatorie dificila cu sangerare intratumorala masiva si instabilitate<br />
hemodinamica ce a necesitat suport inotrop si vasopresor alaturi de repletie<br />
volemica si hematologica.<br />
Bolnava a primit 6 unitati concentrat eritrocitar si 2 unitati plasma proaspata<br />
congelata intraoperator, iar la sfarsitul interventiei chirurgicale, controlul probelor<br />
biologice a aratat o hemoglobina de 8,8 g%.<br />
Postoperator ventilatie mecanica 8 ore, ulterior trezire si “intarcare”de ventilator<br />
cu reluarea respiratiei spontane.<br />
Suportul vasopresor a fost oprit dupa 24 ore. Monitorizare continua a TA, AV,<br />
EKG, SpO2, respiratie, ingrijire traheostoma.<br />
Evolutia imediata a fost marcata de un episod oliguric cu tendinta de crestere a<br />
valorilor sanguine ale ureei si un episod disritmic cardiac remis la terapia cu<br />
antiaritmice.<br />
Pansament zilnic la sala de operatie ORL. Tratament de reechilibrare hidro-<br />
electrolitic si hematologic, antibioterapie cu spectru larg, profilaxie a trombozei<br />
venoase profunde si a ulcerului de stres, diuretic si nutritie parenterala.<br />
Evolutia initial satisfacatoare, s-a agravat ulterior , bolnava dezvoltand o<br />
pneumonie stanga cu pleurezie parapneumonica dar fara semne clinice de<br />
insuficienta respiratorie acuta.<br />
Decesul a survenit a 3-a zis postoperator, oprirea cardiaca fiind refractara la<br />
manevrele de resuscitare aplicate.<br />
PARTICULARITATILE CAZULUI<br />
- Risc anestezico-chirurgical maxim<br />
- Intubatie traheala dificila datorita trismusului. S-a practicat traheostoma sub<br />
anestezie generala iv (ventilatie pe masca faciala) dupa 2 tentative esuate de<br />
intubatie. S-a continuat interventia chirurgicala sub anestezie generala cu intubatie<br />
endotraheala. Ventilatia pe masca eficienta a permis efectuarea traheostomei. Ea<br />
constituie baza tuturor tehnicilor de acces la caile aeriene superioare, iar<br />
importanta ei explica introducerea conceptului de ventilatie dificila pe masca in<br />
32
algoritmul managementului caii aeriene dificile.<br />
- Sepsis cu disfunctie cardiaca, respiratorie, hematologica, hepatica si renala<br />
- Interventie chirurgicala ampla, sangeranda la o bolnava cu sepsis, cu multiple<br />
disfunctii, imunodeprimata in cadrul bolii neoplazice avansate si a sepsisului, cu<br />
un echilibru extrem de fragil.<br />
- Ingrijirea traheostomei in sensul de aspirare a secretiilor traheale poate induce<br />
hipotensiune, bradicardie, aritmii, desaturare. Manevra trebuie executata cu grija<br />
de un personal abilitat si instruit adecvat.<br />
CONCLUZIILE LUCRARII<br />
1 Cele doua studii, retrospectiv si prospectiv, efectuate in Clinica ORL a<br />
Spitalului Coltea in perioada 2000-2006, au urmarit evaluarea incidentei intubatiei<br />
traheale dificile, detectarea factorilor predictivi pentru o cale aeriana dificila prin<br />
patologie obstructiva, de natura ORL, si imbunatatirea managementului caii<br />
aeriene dificile. In acest scop, au fost analizate cazurile de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva, la nivelul cavitatii bucale, faringelui si laringelui care au beneficiat de<br />
explorare si tratament sub anestezie generala cu intubatie traheala.<br />
2 Studiul retrospectiv a urmarit 3924 bolnavi, iar studiul prospectiv 1816<br />
bolnavi. Cele doua studii, retrospectiv si prospectiv, si-au propus ca prin<br />
compararea datelor sa surprinda actualitati in tratamentul insuficientei respiratorii<br />
obstructive din patologia ORL.<br />
3 S-a constatat ca a crescut numarul cazurilor de insuficienta respiratorie<br />
acuta si cronica prin patologie obstructiva in sfera ORL de la 724 cazuri in 2000 la<br />
870 cazuri in 2004 si 889 cazuri in 2006.<br />
4 De asemenea, s-a constatat scaderea progresiva a incidentei cazurilor de<br />
insuficienta respiratorie acuta de la 19 % in 2000 la 12.4 % in 2004. In 2005 si<br />
2006, incidenta cazurilor de insuficienta respiratorie obstructiva acuta a scazut la<br />
33
9% in 2005, respectiv 7% in 2006 ceea ce poate sugera cresterea nivelului<br />
educational al populatiei. Pentru depistarea precoce a patologiei obstructive in<br />
sfera ORL este necesara o colaborare interdiciplinara intre medicul de familie si<br />
medicul ORL-ist. Orice caz de dispnee trenanta sau cronica, agravata sau nu, care<br />
depaseste 4 saptamani de la debut, trebuie trimis pentru consult ORL si explorari<br />
complementare.<br />
5. Distributia topografica pe ani a numarului de cazuri de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva cronica arata un trend ascendent al ponderii cazurilor de obstructie cu<br />
localizare la nivelul faringelui (de la 16% 2005 la 20% in 2006 si scaderea<br />
incidentei insuficientei respiratorii obstructive cronice cu localizare la nivelul<br />
laringelui de la 69% in 2005 la 66% in 2006. Studiul retrospectiv arata un trend<br />
ascendent al obstructiilor cu localizare la nivelul faringelui (17.5% in 2000,<br />
19,17% in 2004) si cavitatii bucale (7.7% in 2000 si 13.5% in 2004 si scaderea<br />
ponderii bolilor cu obstructie la nivelul laringelui de la 75% in 2000 la 73.3% in<br />
2004.<br />
6. In ceea ce priveste distributia pe ani a cauzelor de insuficienta respiratorie<br />
obstructiva acuta in care s-a impus traheotomia de urgenta s-a constatat o scadere<br />
a numarului de cazuri de la 138 in 2000 la 108 in 2004, fapt confirmat si de studiul<br />
prospectiv: 82 de cazuri in 2005 si 63 cazuri in 2006.<br />
7. Grupa de varsta cea mai afectata a fost intre 45 si 65 de ani cu un peak in<br />
jurul varstei de 55 ani in studiul prospectiv si intre 40 si 60 de ani in studiul<br />
retrospectiv. In ambele studii s-a observat scaderea varstei bolnavilor prezentand<br />
patologie tumorala obstructiva.<br />
8. Ponderea cea mai mare a bolilor care se asociaza cu insuficienta respiratorie<br />
obstructiva de natura ORL se regaseste cel mai frecvent la sexul masculin in cele<br />
doua studii, probabil in relatie cu tabagismul si etilismul cronic.<br />
9. S-a constat un trend ascendent al numarului de cazuri de intubatie traheala<br />
dificila de la 11.8% in 2000 la 15.2% in 2004 in relatie cu cresterea incidentei<br />
patologiei tumorale obstructive in sfera ORL. In studiul prospectiv s-a observat o<br />
34
scadere a incidentei cazurilor de intubatie traheala dificila de la 10% in 2005 la 9%<br />
in 2006. Aceasta poate sugera imbunatatirea managementului insuficientei<br />
respiratorii obstructive din sfera ORL.<br />
10. In ambele studii, prospectiv si retrospectiv, s-a constatat ca factorii<br />
predictivi cei mai importanti pentru intubatie traheala dificila au fost cauzele de<br />
obstructie de natura ORL. Alti factori in relatie cu intubatia traheala dificila<br />
constatati au fost: obezitate, gat scurt si gros, clasa Mallampati III-IV,<br />
laringoscopie Cormack III-IV, limitarea deschiderii gurii sub 3,5 cm, limitarea<br />
mobilitatii articulatiilor atlanto-occipitale, temporo-mandibulare si ale coloanei<br />
cervicale, distanta tiro-mentoniera sub 6,5 cm, patologie dentara, urgenta. Frecvent<br />
pe langa patologia obstructiva de natura ORL s-au asociat si alti factori predictivi.<br />
In studiul prospectiv a fost introdusa si clasificarea Cormack-Lehane, gradele III-<br />
IV asociindu-se cu intubatie traheala dificila.<br />
11. S-a constatat ca nu exista totdeauna o corespondenta intre clasificarea<br />
Mallampati, patologia obstructiva de natura ORL si gradarea Cormack-Lehane a<br />
laringoscopiei. In caz de laringoscopie gradul IV am renuntat la orice tentativa de<br />
intubatie traheala, pentru a nu transforma o situatie de intubatie traheala dificila<br />
intr-o situatie de intubatie traheala imposibila, care asociata cu ventilatie pe masca<br />
inadecvata poate avea conscinte dezastruoase.<br />
12. Cauzele de intubatie traheala dificila de natura ORL cel mai frecvent<br />
constatate in studiul retrospectiv au fost tumorile laringiene care se mentin si in<br />
studiul prospectiv. Un procent important l-au reprezentat si tumorile cavitatii<br />
bucale.<br />
13. Cele mai frecvente comorbiditati asociate cu intubatia traheala dificila in<br />
patologia ORL au fost cele cardio-vasculare, respiratorii, metabolico-endocrine si<br />
neurologice. Ele reduc adaptarea bolnavilor la hipoxia determinata de obstructia<br />
cailor respiratorii superioare si conditia clinica in contextul intubatiei traheale<br />
dificile. Prezenta lor a crescut riscul anestezico-chirurgical al cazurilor.<br />
14. Evaluarea tehnicilor si a dispozitivelor utilizate in ingrijirea caii aeriene<br />
35
dificile prin patologie obstructiva de natura ORL a aratat ca o serie de tehnici<br />
precum: “awake tracheal intubation”, masca laringiana, ventilatia pe masca,<br />
traheotomia desi au un cost relativ scazut, necesita antrenament si abilitati speciale<br />
pentru practicarea lor iar eficienta a fost dovedita.<br />
15. Intubatia traheala este tehnica cea mai utilizata si singura care garanteaza<br />
protectia cailor aeriene. Intubatia traheala dificila prin complicatiile pe care le<br />
poate antrena este un factor major de morbiditate si mortalitate, fiind a doua dintre<br />
cauzele de malpraxis.<br />
16. In studiul prospectiv s-a constatat cresterea incidentei cazurilor de intubatie<br />
traheala dificila rezolvate printr-o singura incercare de laringoscopie si intubatie<br />
traheala de la 88.4% in 2005 la 89.9% in 2006 in paralel cu scaderea ponderii<br />
cazurilor de intubatie traheala dificila rezolvate prin 2 respectiv 3 incercari.<br />
17. S-a constatat ca cele mai bune conditii de intubatie exista la prima incercare.<br />
Numarul de incercari s-a limitat la doua sau maxim trei deoarece s-a observat ca<br />
orice incercare repetata poate fi traumatizanta, cu risc iatrogen. S-a constatat ca<br />
daca nu se poate intuba dupa doua sau maxim trei incercari urmatoarele sunt<br />
inutile.<br />
18 Factorii predictivi pentru ventilatia dificila pe masca constatati in cele 2<br />
studii au fost: patologia obstructiva de natura ORL.varsta peste 50 ani, obezitate,<br />
lipsa dintilor, prezenta barbii/mustatii, istoric de sforait, apnee in somn. Prezenta a<br />
doi dintre acesti factori de risc a indicat o mare probabilitate de ventilatie dificila<br />
pe masca. Patologia obstructiva din sfera ORL este un factor de risc suplimentar si<br />
important pentru ventilatia dificila pe masca, in special, obstructia la nivelul<br />
cavitatii bucale, faringelui si laringelui. Ventilatia dificila pe masca poate fi<br />
subestimata. In studiul nostru, ventilatia dificila pe masca a fost subestimata in<br />
cazuri asimptomatice de hiperplazie a amigdalei linguale.<br />
19. Este importanta acceptarea la timp a esecului intubatiei si solicitare de<br />
ajutor, in sens de ajutor tehnic, si al unui anestezist senior. Trezirea pacientului<br />
trebuie luata in considerare in orice moment.<br />
36
20. Recunoasterea si anticiparea ventilatiei dificile pe masca poate contribui la<br />
evitarea situatiei “nu se poate intuba, nu se poate ventila”.<br />
21. Ventilatia eficienta pe masca constituie baza tuturor tehnicilor de acces la<br />
caile aeriene superioare. Tehnica ventilatiei pe masca trebuie insusita bine si<br />
temeinic de intreg personalul medical. Ventilatia pe masca permite trezirea<br />
bolnavului si alegerea altei tehnici cu cel mai bun raport risc/beneficiu.<br />
22. Anamneza si examnul clinic pre-operator efectuat de anestezist in consens<br />
cu chirurgul ORL-ist, sunt importante in identificarea cauzei anatomoclinice a<br />
insuficientei respiratorii obstructive in sfera ORL.<br />
23. Insuficienta respiratorie acuta prin obstructia cailor aeriene constituie o<br />
urgenta din punct de vedere diagnostic si terapeutic, cu risc vital. In urgenta,<br />
obiectivele majore sunt oxigenarea si prevenirea regurgitarii.<br />
24. In fata unui bolnav cu obstructie de cai respiratorii se ridica problema<br />
stabilirii diagnosticului etiologic, topografic si de gravitate, in paralel cu adoptarea<br />
unei conduite terapeutice adecvate.<br />
25. Ingrijirea caii aeriene reprezinta un aspect semnificativ al responsabilitatii<br />
practicianului ATI si implica cunostinte, antrenament, experienta si stapanire de<br />
sine.<br />
26. Cunoasterea recomandarilor cuprinse in protocoalele si algoritmurile de<br />
ingrijire a caii aeriene in general si a caii aeriene dificile in special, este esentiala<br />
pentru crearea unui algoritm personal care sa tina cont de conditia bolnavului,<br />
dotarea tehnica si propriile abilitati.<br />
27. Colaborarea interdisciplinara intre practicianul ATI si chirugul ORL-ist este<br />
esentiala in solutionarea cazurilor de insuficienta respiratorie prin patologie<br />
obstructiva.<br />
37
RECOMANDARI<br />
1 Examenul preanestezic este foarte important in decelarea factorilor<br />
predictivi pentru o intubatie traheala dificila si in anticiparea unei cai aeriene<br />
dificile deoarece conduita practica este diferita. Colaborarea cu medicul ORL-ist<br />
este necesara in evaluarea bolnavului si luarea unei decizii pentru solutionarea<br />
cazului.<br />
2 Este recomandabil ca prioritatea absoluta sa o constituie oxigenarea si<br />
mentinerea acesteia in timpul diverselor manevre pana la “succesul” intubatiei sau<br />
reluarea ventilatiei spontane.<br />
3 Este recomandabil sa se faca referire la clasificarea Cormack-Lehane. In<br />
caz de laringoscopie grad IV se renunta la tentativa de intubatie pentru a nu crea<br />
injurii traumatice care sa creasca gradul de dificultate al cazului.<br />
4 Este recomandabil sa existe un plan de actiune organizat care sa cuprinda<br />
ce lucruri trebuiesc facute prima data, ce trebuie facut daca planul functioneaza si<br />
cum trebuie actionat in caz de esec.<br />
5 Este recomandabil sa se pastreze calmul. Ingrijirea caii aeriene reprezinta<br />
un aspect semnificativ al responsabilitatii practicianului ATI si implica cunostinte,<br />
antrenament, experienta si stapanire de sine.<br />
6 Este importanta acceptarea la timp a esecului intubatiei si solicitarea de<br />
ajutor, in sens de ajutor tehnic, si al unui anestezist senior inainte de deteriorarea<br />
starii bolnavului. Trezirea pacientului trebuie luata in considerare in orice moment.<br />
7 Este recomandabil sa nu se execute mai mult de 3 incercari de intubatie<br />
dupa laringoscopia initiala iar acestea sa se execute cu diferite tehnici folosind<br />
ajutoare si proceduri alternative. Intre incercarile de intubatie este important sa se<br />
ventileze si sa se oxigeneze bolnavul. Preoxigenarea permite cresterea continutului<br />
arterial in oxigen si poate “prelungi” durata manevrelor de intubatie.<br />
8 Complicatiile intubatiei traheale dificile sunt in relatie cu hipoxia si<br />
38
inhalarea secretiilor. De aceea, in urgenta, este recomandabil sa se asigure<br />
oxigenarea si prevenirea regurgitarii.<br />
9 Este foarte important controlul pozitiei sondei mai ales in caz de intubatie<br />
traheala dificila. Singurul test fiabil este capnograma.<br />
10 Este recomandabil sa existe in spital o trusa pentru cale aeriana dificila.<br />
Componenta acesteia trebuie imbunatatita, inventariata periodic si cunoscuta de<br />
intreg personalul, care trebuie sa fie instruit in utilizarea ei.<br />
11 Este recomandabil ca experienta, cunostintele si abilitatile necesare pentru<br />
rezolvarea situatiilor cu cale aeriana dificila, sa fie dobandite in afara situatiilor de<br />
urgenta, fie pe manechine, sau la cursuri organizate cu dificultati simulate.<br />
12 Este recomandabil ca extubarea bolnavilor cu intubatie traheala dificila sa<br />
se execute dupa revenirea constientei.<br />
13 Este recomandabil ca pacientii la care intubatia traheala a fost dificila sa fie<br />
informati despre eveniment si sa primeasca documente medicale in care sa fie<br />
precizate cauzele intubatiei traheale dificile si mijloacele utilizate pentru<br />
solutionarea problemei.<br />
14 In esenta, daca nu poti ventila, intubeaza! Daca nu poti intuba, ventileaza!<br />
Daca nu poti intuba si nu poti ventila, nu amana cricotiroidotomia sau<br />
traheotomia!<br />
15 Este recomandabila colaborarea interdisciplinara intre practicianul ATI si<br />
chirurgul ORL-ist in solutionarea cazurilor de insuficienta respiratorie prin<br />
patologie obstructiva.<br />
16 Este recomandabil sa se creeze un algoritm propriu al departamentului ATI-<br />
ORL de ingrijire a caii aeriene dificile care sa tina seama de particularitatile<br />
patologiei obstructive, dotare si preferintele personale.<br />
39