ESOFAGOPLASTIA LA COPIL - REZUMAT - - "Gr.T. Popa" Iasi

) Toracotomia dreaptă oferă comparativ acces mai comod asupra porţiunilor
juxta hilare şi inter-azygo-aortice, care sunt acoperite doar de pleura mediastinală şi de
crosa venei azygos. Pericolul de lezare a pleurei stângi este foarte redus.
De asemenea abordul drept asigură o mai uşoară disecţie a esofagului de bifurcaţia
traheei şi de bronhia stângă.
Porţiunea juxtadiafragmatică, în schimb, este greu abordabilă, din cauza prezenţei
venei cave inferioare, fiind necesară pentru aceasta toracofreno-laparotomia sau
laparotomie asociată.
Toracotomia dreaptă este indicată mai ales în cazurile de atrezie esofagiană, leziuni
benigne (diverticuli, chiste de duplicaţie) dezvoltate pe partea dreaptă. (2, 3, 11)
Nivelul toracotomiei este dat de sediul şi natura leziunii. La copii, la care toracele
este foarte elastic, nu este nevoie de rezecţii costale, abordul realizându-se prin spaţiul
intercostal.
Pentru leziunile esofagului toracic cranial se recomandă toracotomia în spaţiul IV-
V intercostal, pentru esofagul mediu şi caudal abordul este la nivelul spaţiului VII.
Pentru intervenţiile asupra esofagului distal şi a cardiei (hernii hiatale) toracotomia
se efectuează în spaţiul VII, asociată dacă este nevoie şi de frenotomie, care se începe la
distanţă de hiatusul esofagian şi ligamentul gastro-frenic. Incizia diafragmatică este ulterior
prelungită până la nivelul articulaţiilor condrocostale. Prin incizia diafragmatică se
pătrunde intra abdominal, şi după secţionarea ligamentului triunghiular stâng al ficatului şi
gastro-frenic, se obţine un abord complet asupra regiunii cardiei. (3,103)
II.3.3 Esofagul abdominal.
Esofagul abdominal poate fi abordat laparotomie, mediană sau paramediană, prin
toracofrenolaparotomie sau prin abord mixt toraco-abdominal.
Toraco-freno-laparotomia dă un abord extrem de bun asupra esofagului toracic şi
abdominal.
Incizia tegumentelor şi a muşchilor peretelui toracic se realizează de-a lungul
spaţiului VI-VII intercostal şi merge apoi la linia xifo-ombilicală. După incizia stratului
muscular (mare dorsal, mare dinţat, oblic intern, extern, drept abdominal) se secţionează
diafragmul, începând de la nivelul hiatusului esofagian, extinsă apoi lateral.
O lumină excelentă asupra zonei eso-gastrice este dată de toraco-freno-laparotomia
stângă
Laparotomia, mediană sau paramediană asigura un acces eficient asupra zonei
eso-gastrice şi a esofagului abdominal.
După efectuarea timpului parietal abdominal şi deschiderea peritoneului, se
secţionează ligamentul triunghiular al ficatului, se identifică stomacul şi esofagul
abdominal şi se secţionează membrana Bertelli, decolându-se esofagul pe toată
circumferinţa sa, evitându-se lezarea vagilor la acest nivel, sau chiar a pleurei.
Abordul mixt toraco-abdominal, prin incizii separate este folosit ca şi cale de
acces în chirurgia esofagului inferior şi a joncţiunii eso-gastrice, excluzând unele dintre
neajunsurile toraco-freno-laparotomiei (tulburări ventilatorii). Se realizează iniţial
laparotomia, după care toracotomia în spaţiul VI-VII, prin care se perfectează disecţia
esofagului.
Unii chirurgi preferă pentru abordarea regiunii cardio-tuberozitare toraco
frenotomia
Raporturile diverse ale esofagului cu variate structuri ale regiunii cervicale,
mediastinale şi abdominale fac, ca anatomia chirurgicală a acestuia să fie deosebit de
complexă. Cunoaşterea corectă a tuturor relaţiilor cu organele din jur, a modalităţilor de
abord chirurgical, a vascularizaţiei, inervaţiei şi traiectului său sunt esenţiale pentru o
abordare corectă a patologiei chirurgicale esofagiene. De aceea chirurgul care abordează
7