ESOFAGOPLASTIA LA COPIL - REZUMAT - - "Gr.T. Popa" Iasi

Esofagul cervical este separat de orificiul de esofagostomie şi tubul gastric liber de ţesut
subcutanat.
Anastomoza se face în două planuri, cap la cap, cu puncte de sutură transversale, la
fel ca tehnică obişnuită. Este capitală secţionarea largă a esofagului şi fără să se creeze
tensiune excesivă, să se facă anastomoza cât mai sus posibil. Închiderea se face sub drenaj
aspirativ.
Variante:
Procedeului în doi timpi, dictat fără îndoială de testarea viabilităţii extremităţii
superioare a tubului, Gavriliu preferă operaţia completă într-un singur timp, astfel s-ar face
anastomoza pe un tub gastric needemaţiat, neinflamat şi utilizând un peritoneu normal.
Numărul fistulelor ar fi mai redus, dar când se produc sunt mai grave deoarece interesează
o zonă largă decolată.
Transpoziţia tubului gastric utilizează din ce în ce mai mult calea retrosternală, cu
condiţia de a avea o vascularizaţie suficientă si un aspect normal al tubului.
Tubul gastric inversat
Cunoscută în literatură ca „tehnica Gavriliu”, a început sa fie practicată la copiii
din 1965 şi chiar dacă însuşi autorul a adus ulterior modificări tehnicii publicate în 1951 (a
folosit şi pilorul şi porţiunea iniţială a duodenului pentru a alungi grefonul). Chirurgii de
copii au adus şi ei modificări tehnicii (127).
Astfel, Prof. Dr. G. O. Ionescu descrie în 1985 o nouă tehnică de esofagoplastie
cu tub gastric la copil care constă în confecţionarea tubului gastric din marea curbură
gastrică având pivot vascular artera gastroepiploică dreaptă, fără splenectomie şi excizia
prin „stripping” a vechiului esofag şi plasarea grefonului retrohilar în mediastinul posterior
în patul vechiului esofag. Această tehnică propune esofagoplastie şi esofagectomie fără
toracotomie într-o singură intervenţie.
Dacă se intervine chirurgical după o atrezie esofagiană, capătul distal al esofagului
este închis. Ashcraft plasează tubul gastric de preferinţă în spatele hilului pulmonar şi
distal creează o fundoplicatură Thal pentru a mări mecanismul antireflux.(69)
Deşi se spune că esofagoplastia cu tub gastric este rar folosită la copil, s-au publicat
multiple studii relevând experienţe bogate atât în străinătate cât şi în România (144), atât în
ceea ce priveşte esofagoplastia pentru atrezie esofagiană cât şi după stenozele postcaustice
(140, 141, 142, 143).
Din nefericire, în România predomină leziunile postcaustice ale esofagului (145).
Există chirurgi care afirmă că esofagoplastia cu tub gastric dă rezultate mai bune la
distanţă decât cea cu colon şi în plus este mai uşor de executat (143).
Avantajele tubului gastric plasat în mediastinul posterior ar fi:
Grefonul gastric are o vasularizaţie bună
Tubul gastric poate fi construit la dimensiunile esofagului cervical,
obţinându-se congruenţa anastomozei.
Risc septic mai mic comparativ cu grefonul colic.
Evaluare endoscopică facilă.
Există şi critici majore care se aduc esofagoplastiei cu tub gastric.
Lasă un rezervor gastric mic, ducând la deficit staturo-ponderal
Anemie cronică sau ulcer pe grefon (140)
Esofag Barrett, secundar refluxului acid
Tehnică
Se utilizează aceeaşi poziţionare si aceleaşi incizii, ca cele prezentate anterior.
Echipa abdominală verifică mai întâi vascularizaţia gastrică pentru a se asigura de
comunicarea între vasele gastroepiploice drepte şi stângi, deoarece viabilitatea tubului
gastric depinde de această comunicare. Apoi vasele gastroepiploice drepte sunt secţionate
22