ESOFAGOPLASTIA LA COPIL - REZUMAT - - "Gr.T. Popa" Iasi

Studii recente au demonstrat că plastia colică nu are doar o conduită pasivă în
progresia bolului alimentar spre stomac datorată gravitaţiei şi că au fost evidenţiate unde
periistaltice de propulsie cu rol în progresia bolului în stomac şi evacuarea refluxului
gastrocolic.
Un alt avantaj al plastiei ileocolice îl reprezintă calibrul aproximativ egal al
ileonului terminal şi esofagului proximal, ce uşurează realizarea anastomozei. În acest caz
vascularizaţia plastiei este asigurată de artera colică medie şi colateralele sale.
Folosirea căii retrosternale are avantajul de evitare a toracotomiei şi complicaţiilor
posibile de infectare a cavităţii pleurale dacă survine o necroză ischemică a segmentului
transplantat.
În toate cazurile de esofagoplastie studiate s-a efectuat gastrostomie, cea mai
utilizată fiind cea descrisă de Stamm. Dintre neajunsurile gastrostomiei, cea mai redutabilă
s-a observat a fi refluxul gastroesofagian. Dar există şi sângerări, macerări de tegument în
jur şi chiar prolapsul gastrostomiei.
Complicaţiile precoce apărute postoperator sunt: necroza eschemică a grefonului
prin vascularizaţie ineficientă a transplantului, stenoza ischemică, fistule şi stenoze
anastomotice proximale şi distale, precum şi torsiunea capătului proximal al plastiei.
Cea mai severă complicaţie a plastiei e necroza grefonului, datorită unei slabe
vascularizaţii. Asigurarea unei duble surse de vascularizaţie e un avantaj major ce scade
rata complicaţiilor ischemice.
În cazul plastiei colice stângi, pediculul vascular se bazează atât pe colateralele
arterei colice stângi, cât şi pe arcada paracolică marginală stângă, prin vasele sigmoidiene.
Cerinţele unei anastomoze reuşite sunt: segment funcţionale, o bună vascularizaţie
şi absenţa tensiunii. Pentru a evita apariţia fistulelor e nevoie de diametre egale între cele
două capete de anastomoză. Groves şi Silver raportează o incidenţă mai mare a stenozelor
proximale şi a refluxului gastric la plastiile cu tub gastric în comparaţie cu interpoziţia
colică. În intervalul dintre poziţia tubului şi anastomoză, autorii observă reflux gastric prin
deschiderea cervicală a stomacului.
Trebuie evitată lezarea nervului laringeu recurent prin identificarea şi păstrarea lui
înainte de mobilizarea esofagului cervical. Prezenţa unei periesofagite dense indică un risc
de apariţie a chilotoraxului prin lezarea ductului limfatic.
Complicaţiile tardive constau în principal din stenozele cervicale secundare
fistulelor anastomotice şi sunt manifeste clinic prin grade variate de disfagie. Alte
complicaţii sunt regurgitaţiile nocturne intermitente, ulceraţii peptice şi refluxul
gastrocolic.
Ulceraţiile peptice pe colon apar rar deoarece secreţiile colice alcaline neutralizează
sucul gastric. Vagotomia, ce însoţeşte variabil esofagectomia, diminuă activitatea gastrică
secretorie şi piloroplastia previne întârzierea golirii stomacului.
Plasarea anterioară a anastomozei cologastrice are avantajul de a preveni refluxul
gastrocolic prin compresiunea colonului, dispus între ficat şi peretele anterior abdominal.
Surplusul de segment colic interpus în torace poate duce la stază şi disfagie prin
răsucirea plastiei. Pentru a scădea riscul apariţiei acestei complicaţii trebuie îndepărtat
orice exces de segment colic din capătul proximal, iar neoesofagul trebuie suturat la
marginile hiatusului esofagian.
După cum este consemnat în literatură, riscul de cancer esofagian dezvoltat pe un
esofag cicatriceal e de câteva ori mai mare decât la persoanele normale. Acest risc mărit e
bine de luat în calcul datorită speranţei de viaţă a copiilor.
18