ESOFAGOPLASTIA LA COPIL - REZUMAT - - "Gr.T. Popa" Iasi

Universitatea de Medicină şi Farmacie
Gr. T. POPA IAŞI
ESOFAGOPLASTIA LA COPIL
Coordonator ştiinţific
- REZUMAT -
Prof. Dr. Dan George Goţia
IAŞI 2009
Doctorand
Dr. Simona Gavrilescu

PARTEA GENERALĂ
CUPRINS
A. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a esofagului................
Mediastinul.............................................................
Embriologia.............. .............................................
Anatomia generală a esofagfului...........................
Fiziologia esofagului.............................................
B. Leziuni congenitale şi câştigate ale esofagului care
impun esofagoplastia...................................................................
Atrezia esofagiană.....................................................
Stenoze esofagiene peptice........................................
Stenoze esofagiane congenitale.................................
Stenoza esofagiană postcaustică................................
Tumorile esofagului..................................................
PARTEA PERSONALĂ
A. Motivaţia alegerii temei.........................................................
B. Scopul cercetării.....................................................................
C. Tehnici de esofagoplastie.......................................................
Istoric........................................................................
Indicaţiile esofagoplastiei la copil..........................
Esofagoplastia cu tub gastric....................................
Transpoziţia gastrică.................................................
Esofagoplastia cu ileon terminal / colon ascendent...
Esofagoplastia cu colon transvers.............................
Esofagoplastia cu jejun.............................................
Rezecţia şi înlocuirea 1/3 distale esofagiene cu
grefon colic................................................................
2
pag. 7
pag. 7
pag. 11
pag. 14
pag. 37
pag. 39
pag. 39
pag. 46
pag. 51
pag. 53
pag. 70
pag. 74
pag. 74
pag. 78
pag. 78
pag. 84
pag. 87
pag. 95
pag. 87
pag. 99
pag. 105
pag. 107

Tehnici adiacente esofagoplastiei..............................
D. Cazuistica clinicii...................................................................
Material şi metodă.....................................................
Rezultate....................................................................
Evoluţie + complicaţii...............................................
Rezultate la distanţă după esofagoplastie.................
Stenoze esofagiene postcaustice tratate fără
esofagoplastie............................................................
Prezentări de caz.......................................................
E. Discuţii.....................................................................................
F. Concluzii..................................................................................
G. Bibliografie..............................................................................
3
pag. 112
pag. 115
pag. 115
pag. 119
pag. 130
pag. 136
pag. 149
pag. 158
pag. 185
pag. 192
pag. 195

În clinica de chirurgie şi ortopedie pediatrică a Spitalului Clinic de Urgenţe pentru
copii Sf. Maria Iaşi există o tradiţie legată de substituţia esofagiană la copil.
Fiind una din intervenţiile chirurgicale deosebite (include 2 – 3 timpi operatori;
durata intervenţiei este destul de mare; necesită o anestezie şi o supraveghere
postoperatorie specială) a fost studiată şi practicată încă din 1954 (163).
Astfel Prof. ECONOMU împreuna cu Prof. NICULESCU şi LAZĂR realizează
prima esofagoplastie la copil în clinica mai sus menţionată.
Prof. IONESCU împreună cu Dr. TULEAŞCĂ continuă tradiţia adaptând tehnicile
de la adulţi pentru micuţii pacienţi. În plus Prof. IONESCU, în 1985, introduce tehnica de
substituţie esofagiană cu grefon gastric la copil. Astfel efectuează esofagectomia cu torace
închis, reuşind să plaseze grefonul creat din marea curbură gastrică în patul vechiului
esofag. La această echipă se alătură apoi Prof. G. APRODU care continuă activitatea
predecesorilor săi.
Până în prezent în această clinică s-au efectuat peste 170 substituţii esfoagiene la
copil.
4

PARTEA GENERALĂ
5

A. NOŢIUNI DE ANATOMIE A ESOFAGULUI
Esofagul este un organ tubular, musculo-membranos, ce
permite pasajul bolurilor alimentare din faringe în stomac.
(fig. 1)
El ia naştere din porţiunea craniană a intestinului primitiv,
şi deşi scurt iniţial, se dezvoltă considerabil odată cu creşterea
trunchiului embrionului.
Topografic, esofagul este plasat în mediastinul mijlociu,
având contact cu o serie de elemente anatomice importante.
Lungimea sa este de 10-16cm la nou născut şi de circa 26cm la
adult.
Esofagul nu este un conduct inert, funcţia sa fiind atât de
a contribui la mişcarea alimentelor dinspre faringe spre stomac,
de a preveni intrarea aerului în esofag, ca şi revenirea
conţinutului gastric corosiv în esofag (1,2,4)
II.3 Anatomia chirurgicală
Fig. 1 Esofagul, aspect exterior (după Netter)
II.3.1 Esofagul cervical
Accesul esofagului cervical se face deci prin incizie ce
urmează marginea anterioară a sterno-cleido-mastoidianului,
pornind de la nivelul sternului şi întinzându-se cranial pe lungimi
variabile. După ce se trece de planurile superficiale se ajunge la
nivelul sternocleidomastoidianului sub care se pătrunde, de
preferinţă fără să se pătrundă în teaca sa. La acest nivel se află şi vena jugulară externă,
care poate fi ligaturată.
Se incizează apoi fascia cervicală mijlocie, muşchiul omo-hioidian şi sternohioidian.
La acest nivel poate să apară lobul stâng al tiroidei, ce va fi decolat bont, şi
răsturnat către linia mediană. Totodată pachetul vascular carotido-jugular trebuie disecat şi
rabatat lateral. Dacă artera tiroidiană inferioară blochează accesul, ea se ligaturează. Tot la
acest nivel trebuie identificat şi protejat nervul recurent. , aflat în unghiul între esofag şi
trahee.
Esofagul apare ulterior în plagă, şi va fi decolat întâi posterior de pe planul osos al
coloanei vertebrale, şi apoi ventral. Pe faţa anterioară pot exista tracturi fibroase care fac
dificilă separarea de trahee, mai ales în cazurile când anterior a existat un proces de
esofagită, în acest timp operator putând exista riscul producerii unei leziuni traheale.
În cazul în care esofagul este foarte dilatat la acest nivel, cu perete subţiri,
manevrele bruşte de disecţie pot rupe peretele esofagian. De asemenea disecţia efectuată în
exces spre partea dreaptă poate leza nervul recurent. (2, 3, 11)
II.3.2 Esofagul toracic
Esofagul toracic poate fi abordat prin toracotomie postero-laterală dreapta sau
stângă.
a) Toracotomia stângă a fost prima utilizată pentru abordarea esofagului toracic.
Ea realizează concomitent printr-o eventuală frenotomie asociată, abord asupra viscerelor
abdominale şi a aortei, cu eventual control al leziunilor acesteia.
6

) Toracotomia dreaptă oferă comparativ acces mai comod asupra porţiunilor
juxta hilare şi inter-azygo-aortice, care sunt acoperite doar de pleura mediastinală şi de
crosa venei azygos. Pericolul de lezare a pleurei stângi este foarte redus.
De asemenea abordul drept asigură o mai uşoară disecţie a esofagului de bifurcaţia
traheei şi de bronhia stângă.
Porţiunea juxtadiafragmatică, în schimb, este greu abordabilă, din cauza prezenţei
venei cave inferioare, fiind necesară pentru aceasta toracofreno-laparotomia sau
laparotomie asociată.
Toracotomia dreaptă este indicată mai ales în cazurile de atrezie esofagiană, leziuni
benigne (diverticuli, chiste de duplicaţie) dezvoltate pe partea dreaptă. (2, 3, 11)
Nivelul toracotomiei este dat de sediul şi natura leziunii. La copii, la care toracele
este foarte elastic, nu este nevoie de rezecţii costale, abordul realizându-se prin spaţiul
intercostal.
Pentru leziunile esofagului toracic cranial se recomandă toracotomia în spaţiul IV-
V intercostal, pentru esofagul mediu şi caudal abordul este la nivelul spaţiului VII.
Pentru intervenţiile asupra esofagului distal şi a cardiei (hernii hiatale) toracotomia
se efectuează în spaţiul VII, asociată dacă este nevoie şi de frenotomie, care se începe la
distanţă de hiatusul esofagian şi ligamentul gastro-frenic. Incizia diafragmatică este ulterior
prelungită până la nivelul articulaţiilor condrocostale. Prin incizia diafragmatică se
pătrunde intra abdominal, şi după secţionarea ligamentului triunghiular stâng al ficatului şi
gastro-frenic, se obţine un abord complet asupra regiunii cardiei. (3,103)
II.3.3 Esofagul abdominal.
Esofagul abdominal poate fi abordat laparotomie, mediană sau paramediană, prin
toracofrenolaparotomie sau prin abord mixt toraco-abdominal.
Toraco-freno-laparotomia dă un abord extrem de bun asupra esofagului toracic şi
abdominal.
Incizia tegumentelor şi a muşchilor peretelui toracic se realizează de-a lungul
spaţiului VI-VII intercostal şi merge apoi la linia xifo-ombilicală. După incizia stratului
muscular (mare dorsal, mare dinţat, oblic intern, extern, drept abdominal) se secţionează
diafragmul, începând de la nivelul hiatusului esofagian, extinsă apoi lateral.
O lumină excelentă asupra zonei eso-gastrice este dată de toraco-freno-laparotomia
stângă
Laparotomia, mediană sau paramediană asigura un acces eficient asupra zonei
eso-gastrice şi a esofagului abdominal.
După efectuarea timpului parietal abdominal şi deschiderea peritoneului, se
secţionează ligamentul triunghiular al ficatului, se identifică stomacul şi esofagul
abdominal şi se secţionează membrana Bertelli, decolându-se esofagul pe toată
circumferinţa sa, evitându-se lezarea vagilor la acest nivel, sau chiar a pleurei.
Abordul mixt toraco-abdominal, prin incizii separate este folosit ca şi cale de
acces în chirurgia esofagului inferior şi a joncţiunii eso-gastrice, excluzând unele dintre
neajunsurile toraco-freno-laparotomiei (tulburări ventilatorii). Se realizează iniţial
laparotomia, după care toracotomia în spaţiul VI-VII, prin care se perfectează disecţia
esofagului.
Unii chirurgi preferă pentru abordarea regiunii cardio-tuberozitare toraco
frenotomia
Raporturile diverse ale esofagului cu variate structuri ale regiunii cervicale,
mediastinale şi abdominale fac, ca anatomia chirurgicală a acestuia să fie deosebit de
complexă. Cunoaşterea corectă a tuturor relaţiilor cu organele din jur, a modalităţilor de
abord chirurgical, a vascularizaţiei, inervaţiei şi traiectului său sunt esenţiale pentru o
abordare corectă a patologiei chirurgicale esofagiene. De aceea chirurgul care abordează
7

esofagul trebuie să fie familiarizat cu anatomia atât a toracelui cât şi a abdomenului, cu
noţiuni de fiziologie a deglutiţiei şi pasajului bolului alimentar pe la acest nivel.
(6,11,69,70)
B. LEZIUNI CONGENITALE ŞI CÂŞTIGATE ALE
ESOFAGULUI CARE IMPUN ESOFAGOPLASTIE
1. ATREZIA ESOFAGIANĂ
Atrezia de esofag constituie una din cele mai grave malformaţii ale nou-născutului.
Fără un tratament precoce, de urgenţă, ea este incompatibilă cu supravieţuirea, deoarece nu
permite alimentarea copilului pe cale naturală.
Malformaţia este cunoscută de peste 300 de ani, în urma descrierilor făcute de
Willam Durston în 1670 şi Thomas Gibson în 1697.(102)
Atrezia esofagiană se prezintă sub multiple forme care au însă comună absenţa unui
segment de esofag, variabil ca lungime. De asemenea, această absenţă a continuităţii
esofagului se însoţeşte în 90% din cazuri de comunicare cu tractul respirator, sub forma
unei fistule eso-traheale, plasată fie pe capătul distal (cel mai frecvent), fie pe ambele
capete, fie numai pe capătul proximal. În 7-10 % din cazurile de atrezie esofagiană,
capetele esofagului aflate la distanţă nu au fistulă aerică.
Există mai multe clasificări ale atreziei esofagului la care şi-au adus contribuţia
Ladd, Voght, Gross, Roberts şi alţii.(58, 93, 94)
Atrezia de esofag este în 30-80% din cazuri asociată cu alte malformaţii
congenitale, din care unele prin gravitatea lor, sau prin sumarea tulburărilor, situează cazul
în afara posibilităţilor terapeutice chirurgicale. Asociaţia VATER sau VACTERL de
anomalii congenitale este bine cunoscută ca însoţind atrezia de esofag. Ea cuprinde
anomalii vertebrale, anorectale, cardiace, traheale, esofagiene, renale şi anomalii ale
membrelor.
Dar în 1981, Pagon şi colaboratorii au descris pentru prima dată un „sindrom nou”
denumit cu termenul de CHARGE la un număr mare de pacienţi. El cuprinde coloboma,
boli cardiace, atrezie choanală, retard în creştere şi dezvoltare, hipoplazie genitală,
surditate şi anomalii ale urechii.
La copiii născuţi cu atrezie esofagiană asociată cu multe anomalii este important de
diferenţiat cei cu asociaţia VATER de cei cu asociaţia CHARGE deoarece supravieţuitorii
cu anomalii din asociaţia VATER pot avea o calitate bună a vieţii, pe când la cei cu
asociaţie CHARGE există o mare probabilitate de a fi orbi, surzi, cu handicap fizic şi
psihic, precum şi cu boli cardiace cianogene severe.
Prematuritatea, asociată cu frecvenţa de 40-45% a atreziei de esofag, are valoarea
unei patologii neonatale, care prin ea însăşi complică riscul operator şi reduce rata de
supravieţuire.(68, 93, 94)
2. Stenoze esofagiene peptice
Stenozele esofagiene peptice sunt leziuni ce apar ca urmare a prezenţei refluxului
gastro-esofagian şi a esofagitei peptice.
Refluxul gastro-esofagian reprezintă una din cele mai frecvente afecţiuni ale
tractului digestiv, atât la copii cât şi la adulţi. Mecanismul antireflux al joncţiunii gastroesofagiene
a fost descris ca un model mecanic în care corpul esofagian funcţionează ca o
pompă propulsivă, stomacul ca un rezervor şi sfincterul esofagian inferior ca o valvă
unidirecţională.
8

Manifestări clinice ale refluxului gastro-esofagian
Cele mai frecvente semne sunt: vărsătura, care apare imediat postprandial,
falimentul creşterii (datorat absenţei unui aport nutritiv adecvat), carii dentare, leziuni
inflamatorii cronice la nivelul laringelui, voce răguşită, (datorate refluxului acid în
cavitatea bucală) şi complicaţii pulmonare (cum ar fi bronşitele recurente sau pneumoniile
de aspiraţie).
Esofagita constituie o complicaţie a refluxului gastro-esofagian şi se dezvoltă
atunci când mecanismele de apărare care contracarează în mod normal acţiunea agenţilor
nocivi asupra mucoasei esofagiene sunt despărţite de activitatea pepsinei acide.
Esofagita uşoară se manifestă prin modificări microscopice, de infiltrare a
mucoasei esofagiene cu granulocite sau eozinofile, hiperplazia celulelor bazale şi alungirea
pliurilor dermale. Se poate prezenta cu sau fără anomalii endoscopice.
Esofagita erozivă prezintă leziuni endoscopice vizibile ale mucoasei, sub forma
unui enantem marcat, friabilitate, sângerare, ulcere liniare superficiale şi exsudate.
Ulterior, leziunile de esofagita se pot complica cu stenoză esofagiană secundară.
Aceasta apare prin fibroză care determină constricţia lumenului esofagian. Conform
studiilor lui Carre, ce definesc istoria naturală a refluxului gastro-esofagian, pacienţii cu
simptome persistente până la vârsta de 4 ani şi mai mult, au fost consideraţi cu risc de a
dezvolta stenoză esofagiană, şi acest grup reprezintă aproximativ 5% din pacienţii acestui
studiu. De asemenea, au fost raportate incidenţe ale stenozelor esofagiene asociate cu
reflux gastro-esofagian ce variază între 2,5 % până la 50 %, dintre pacienţii indicaţi pentru
chirurgia antireflux.
Stenozele peptice scurte, determinate de refluxul spontan, au de regulă o lungime
de 1-3 cm şi sunt localizate la extremitatea distală a esofagului, în apropierea joncţiunii
scuamo-columnare. Stenoze lungi şi tubulare ale esofagului pot rezulta prin vărsături
persistente sau printr-o intubaţie nazo-gastrică prelungită.
Dezvoltarea unei stenoze peptice este sugerată prin apariţia disfagiei. In stenozele
peptice, anamneză constată frecvent prezenţa în ultimii ani a unor simptome precum
vărsături cu striuri de sânge, tuse, wheezing, crize de cianoză, care preced disfagia.
“Esofagul Barrett” este întâlnit la copiii mai mari cu reflux gastro-esofagian
cronic şi constă în metaplazia sub formă de epiteliu columnar a mucoasei gastrice la
nivelul esofagului inferior (91).
Tratamentul stenozei esofagiene peptice
Vizează în primul rând tratamentul refluxului gastro-esofagian.
Dilataţia sau corecţia chirurgicală a unei stenoze peptice, anterior corecţiei
refluxului, este supusă de obicei eşecului.
Tratament medical. Există trei obiective ale tratamentului nonoperator al refluxului
gastro-esofagian la copil:
Tratamentul postural constă în menţinerea sugarului în poziţie semişezândă timp de
24 de ore pe zi. Această poziţie, cu capul şi trunchiul ridicate la 60° faţă de planul patului,
diminua cantitatea de refluat acid gastric şi favorizează golirea esofagului.
Calitatea alimentaţiei. Prânzurile în cantitate mică, mai frecvente şi cu alimente cu
o consistenţă crescută diminua refluxul gastroesofagian. În schimb tetinele, suzetele
favorizează îngurgitarea unei cantităţi mari de aer şi de aici, reflux gastroesofagian.
Tratamentul medicamentos include:
antagonişti ai receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina) care cresc pH-ul gastric,
inhibă activitatea pepsinei, cresc presiunea sfincterului esofagian inferior;
9

Cisaprid (Coordinax) este un stimulent noncolinergic al peristalticii esofagiene
şi al sfincterului esofagian inferior;
Drogurile inhibitoare ale pompei de protoni (Omeprazol) sunt eficiente în
blocajul producţiei de acid gastric şi combat cu eficienţă esofagita, dar nu influenţează
amploarea refluxului gastro-esofagian.
Dilataţiile
anterograde - folosesc un endoscop rigid, introdus pe cale orală şi care foloseşte
un fir ghid trecut dincolo de stenoză în stomac, pe acesta introducându-se sonda dilatatoare
Savary de calibru adecvat. Este imperativ ca gestul trecerii dilatatoarelor să fie blând şi să
nu determine sângerare.
retrograde - se trece cu un endoscop prin orificiul de gastrostomie în stomac,
apoi în esofag şi cu un fir ghid se fac dilataţii cu bujii, de jos în sus.
cu sonde cu balonaş - sunt la fel de eficace.
Toate tehnicile de dilataţie necesită reluarea procedurilor la intervale variabile. Pot
genera complicaţii cum ar fi perforaţiile esofagiene cu mediastinită în 0,5% din cazuri.
Se mai utilizează injectare de Triamcinolon 1%, utilizarea precoce a
firboendoscopiei, boujiraj cu bujii flexibile, cu olive metalice (sistemul EDER –
PRESTOW), dilataţii cu balon tip Gruntzig, utilizarea stenturilor esofagiene de silicon sau
politetrafluoroetilen, etc.
Tratamentul chirurgical al stenozei peptice este uneori necesar şi anume când
şedinţele de dilataţii nu au dat rezultate sau când stenozele nu pot fi dilatate, având traiect
tortuos.
În unele situaţii, o simplă plastie de lărgire a stenozei este suficientă, în alte situaţii
este necesară rezecţia zonei de stenoză cu anastomoză termino-terminală a capetelor. În
situaţii extreme, chirurgul este nevoit să renunţe la esofagul nativ şi să practice o plastie
esofagiană de substituţie cu colon sau stomac (92).
3. Stenozele esofagiene congenitale
Definiţie. Stenoza esofagiană congenitală este o îngustare intrinsecă a lumenului
esofagian, simptomatică sau nu la naştere, cauzată de o anomalie congenitală la nivelul
arhitecturii peretelui esofagian (90).
Această anomalie poate include:
prezenţa de ţesut ectopic traheo-bronşic (cartilaj, glande mucoase de tip
respirator şi /sau epiteliu ciliat) - stenoză esofagiană congenitală cu resturi traheo-bronşice;
prezenţa unui diafragm membranos;
hipertrofia segmentală a stratului muscular şi a stratului submucos, cu fibroză
difuză - stenoză fibro-musculară (89).
O formă mai deosebită de stenoză este determinată de trecerea anormală a arterei
subclaviculare drepte îndărătul esofagului. In trecere ea lasă o amprentă pe peretele
esofagian, stenozând lumenul. Tratamentul constă în ligatura arterei.
În absenţa unei dovezi histologice clare este necesar să excludem toate stenozele
dobândite, postnatale (peptice, caustice, infecţioase, tumorale, cicatriceale), compresiuni
extrinseci ale esofagului şi achalazia.
Tratament: Se încearcă iniţial dilatarea stenozei. Durata totală a tratamentului
variază între o lună şi 5 ani. Intervalul între două dilataţii succesive, precum şi diametrul
bujiei se adaptează fiecărui caz în parte. Însă în unele cazuri dilatarea se dovedeşte
imposibilă sau chiar periculoasă şi atunci se intervine chirurgical.
10

Se utilizează atât abordul toracic cât şi cel abdominal. În cazul stenozei cu
diafragm membranos se poate efectua o esofagotomie longitudinală cu excizie a
diafragmului şi închidere transversă sau rezecţie segmentară minimă a esofagului cu
anastomoză termino-terminală.
4. Stenoza esofagiană postcaustică
Arsurile esofagiene sunt cel mai frecvent secundare ingestiilor accidentale a
diferitelor substanţe caustice la copilul mic sau, în cazul copilului mai mare şi a
adolescentului, apar în urma tentativelor de suicid.
În cazul ingestiilor accidentale, apărute la copilul mic, cantitatea de substanţă
ingerată este de obicei mare, astfel încât leziunile esofagiene şi chiar gastrice sunt extrem
de importante, extinderea leziunilor fiind în legătură directă cu tipul de substanţă ingerată,
cantitatea şi concentraţia sa, precum şi timpul de contact cu mucoasa digestivă.
Produsele granulare sau solide sunt mai dificil de înghiţit şi mai iritante, astfel ca de
obicei leziunile sunt mai frecvente şi severe în cazul substanţelor lichide. (21) De
asemenea unii autori consideră că particulele lichide au o putere de adeziune crescută la
nivelul mucoasei digestive producând astfel leziuni mai extinse (22).
Cele mai multe leziuni corozive apar la copilul sub vârsta de cinci ani, a cărui
curiozitate şi tendinţă de a explora şi gusta orice, îl aduc în contact cu diferite produse
casnice, lăsate nesupravegheate.
Etiologie
Cel mai frecvent implicate în etiologia arsurilor esofagiene sunt produsele alcaline,
urmate apoi de cele acide.
Substanţele caustice şi corosive determină leziuni tisulare prin intermediul reacţiilor
chimice. Marea majoritate a causticelor sunt acizi sau baze, ce determină leziuni prin
acceptare de protoni în cazul bazelor sau cedare în cazul acizilor, în medii apoase.
Substanţele caustice vor altera astfel statusul ionic al ţesuturilor şi structura moleculelor cu
ruperea legăturilor covalente. În mediul apos ionii de hidrogen (H+) produc leziunile
toxice ale substanţelor acide iar cei de hidroxid (HO) ale substanţelor bazice.
Substanţele caustice alcaline (pH>12) sunt cele mai frecvent întâlnite în etiologia
arsurilor esofagiene, fiind responsabile de circa 90% dintre acestea.
PRODUSE BAZICE PRODUSE ACIDE
Leşie Produsele de curăţare a toaletelor
Produse de curăţare uscate Lichidul din acumulatoarele automobilelor
Produse ce conţin amoniac Produse de îndepărtare a ruginii
Produse pentru curăţarea aragazelor Produse de curăţare a metalelor
Produse pentru curăţat piscinele Produse de îndepărtare a cimentului
Detergenţi pentru spălare automată Aliaje pentru sudat ce conţin clorură de zinc
Înălbitori Produse cosmetice pentru păr
Tablete Clinitest (hidroxid de sodiu)
Ciment
Baterii de ceas (hidroxid de potasiu)
Tabel 1. Substanţe implicate în etiologia arsurilor esofagiene
Soluţiile de leşie realizate empiric la domiciliu sunt cele ce produc cele mai multe
dintre aceste leziuni, fiind responsabile după variate studii de circa 64% dintre leziunile
esofagiene caustice severe identificate endoscopic şi circa 78% dintre stenozele esofagiene.
11

Substanţele tip leşie nu se mai vând în Finlanda fără autorizaţie din 1969, aceste norme
având drept efect o scădere pronunţată a incidenţei stenozelor esofagiene (24).
În afara substanţelor tip leşie, mai sunt implicate în etiologia arsurilor esofagiene şi
alte diferite baze întâlnite în compoziţia unor produse variate : detergenţi de rufe pentru
maşinile automate, substanţe pentru curăţarea piscinelor, detergenţi solizi, înălbitori,
ciment, produse pentru curăţarea aragazelor (ce conţin hidroxid de sodiu şi potasiu), baterii
de ceas ce conţin hidroxid de potasiu (tabelul 1) (25)
Aspecte microscopice în arsurile esofagiene
(Colecţia DR. Doina Mihăilă)
Fig. 17. Esofag normal Fig.18. Esofagită cu hemoragie în perete
Fig. 19. Stază, edem şi hemoragie Fig. 20. Esofagită cu vacuolizări
în perete superficiale
Fig. 21. Fibroză în pătura musculară Fig. 22. Fibroză în pătura musculară
circulară
12

Soluţiile alcaline lichide concentrate sunt extrem de alunecoase şi ajunse în gură se
scurg cu uşurinţă în esofag. În schimb produsele solide, uscate au tendinţa de a adera de
mucoasa bucală, determinând durere intensă, salivaţie şi diluţie, astfel încât frecvent sunt
eliminate înainte de a fi înghiţite, leziunile produse de ele fiind mai puţin severe şi limitate
mai ales la nivelul cavităţii bucale (26).
Detergenţii sub formă de pulbere determină mai ales leziuni ale căilor aeriene
superioare, cu stridor şi epiglotită şi extrem de rar cauzează leziuni esofagiene (27).
Factorii cei mai importanţi ce determină gravitatea arsurilor cauzate de ingestia
substanţelor bazice sunt cantitatea substanţei, concentraţia sa şi valoarea ph-ului.
Fiziopatologie
Haller a descris trei stadii de evoluţie a acestor tipuri de arsuri.
În primul stadiu, ce durează între prima şi cea de-a patra zi de la ingestie, se
produce necroza acută şi moartea celulară, cu răspuns inflamator. În arsurile parţiale sau
cele totale apar în primele 1-2 zile tromboze , moarte celulară şi necroză de saponificare. În
primele ore de la ingestie zona afectată nu este net delimitată. Dacă arsura este profundă
epiteliul va degenera în 24 de ore.
Cel de-al doilea stadiu se desfăşoară între ziua a 5-a şi cea de-a 14-a zi, constând în
ulceraţie şi granulaţie, alături de fenomene de neovascularizaţie şi proliferare fibroblastică
cu depozite de colagen. Zona afectată este clar delimitată, iar riscul de perforaţie este acum
maxim. La sfârşitul celei de-a doua săptămâni regiunea este plină cu ţesut e granulaţie.
În ultimul stadiu , între ziua a 15-a şi a 90-a apare formarea de stricturi şi
cicatrizări, dezvoltarea de aderenţe şi înlocuirea epiteliului digestiv prin cicatrici. Procesul
de reepitelizare se desfăşoară încet în următoarele 4 săptămâni. Cicatricile evoluează pe
durata a câtorva luni, cu retracţii şi stenoze. (21).
Incidenţă
Copii sub vârsta de 5 ani sunt cele mai frecvente victime ale ingestiei de substanţe
caustice, estimându-se o incidenţă de 5 000 de pacienţi cu ingestie de sodă caustică pe an. ,
dintre care circa 10-20% vor dezvolta stricturi esofagiene severe. Incidenţa ingestiei de
acizi este mult mai mică, poate datorită unei utilizări mai scăzute a produselor acide la
domiciliu.
Incidenţa ingestiei de substanţe corozive este în strictă dependenţă cu nivelul socioeconomic
al ariei geografice precum şi cu legislaţia diferitelor ţări. Astfel dacă un studiu pe
10 ani efectuat în 2000 în Mexic a evidenţiat 149 de cazuri (25), în timp ce un alt studiu
din Turcia a evidenţiat 489 de pacienţi în doar 6 ani, iar în Danemarca o incidenţă de 5 la
100.000 de locuitori (26). În Statele Unite au fost raportate în 1996 un număr de 26000 de
ingestii caustice pe an, dintre care circa 17000 au fost copii.
Datele din literatură raportează o incidenţă de 40,6% a afectării în 1/3 proximală a
esofagului, de 23,8% a 1/3 medii, a 23,3% a 1/3 distale şi a 12, 4 % a întregului esofag
(15).
Un studiu efectuat în perioada 1996-2001 în Clinica de Gastroenterologie a
Spitalului de Copii Sf. Maria Iaşi, raportează un număr de 78 de copii cu vârstă cuprinsă
între 1 şi 6 ani, victime ale ingestiei accidentale de substanţe caustice. Pacienţii au provenit
mai ales din mediul rural (67,65%), cu uşoară predominanţă a sexului masculin (52,94%).
(28)
Un studiu efectuat în Turcia în 2000 a prezentat 120 de cazuri de ingestie caustică
pe o perioadă de 10 ani, cu o vârstă medie de 4 ani şi o predominanţă a sexului masculin de
2/1, dintre care 25,8 % au dezvoltat stenoză esofagiană (8). Un alt studiu raportat în aceeaşi
ţară relevă o incidenţă de 489 de pacienţi în 6 ani, cu 63.5% sub vârsta de 5 ani, şi
predominanţa sexului masculin sub vârsta de 10 ani (52,3% şi a celui feminin peste 10 ani
(79%)
13

Aspecte clinice
Anamneza = Identitatea , concentraţia, ph-ul substanţei
Timpul, natura expunerii
Disfagie
Dispnee
Odinofagie
Durere toracică
Durere abdominală
Greaţă şi vărsături
Semne de obstrucţie aeriană : Stridor
Disfonie sau afonie
Tahipnee
Leziuni de arsură orofaringeană
Hipersalivaţie
Emfizem subcutanat
Semne de peritonită
Hematemeză
Tabel 4. Diagnosticul clinic al arsurilor esofagiene.
Stenozele esofagiene postcaustice
Procesul de reparare a leziunilor esofagiene după arsurile caustice depinde de
severitatea arsurilor. Dacă este vorba de o arsura superficială, ce afectează doar stratul
epitelial, vindecarea se va produce rapid, chiar şi în absenţa tratamentului. Dacă necroza
afectează şi stratul submucos, atunci după vindecare pot apărea stenoze semilunare,
îngustări sub formă de membrană. În zona stenozei stratul muscular se hipertrofiază
împiedicând efectuarea eventualelor dilataţii. Leziunile cele mai întinse afectează şi ţesutul
periesofagian, cu formarea de aderenţe, ce pot împiedica închiderea cardiei sau chiar
scurtarea esofagului
Stenozele se formează în următoarele 2-8 săptămâni de la producerea arsurii şi apar
în circa 10-30% din cazuri (procente ce variază în funcţie de autor). Astfel după perioada
acută detectarea şi tratarea stenozelor esofagiene este scopul principal al tratamentului
pacienţilor cu arsuri esofagiene. Pentru că faza constrictivă a procesului reparator începe
după aproximativ 2 săptămâni , pacienţii vor prezenta un interval liber de simptome, după
care va apărea disfagie instalată treptat ce marchează instalarea stenozei.
Dezvoltarea stenozelor esofagiene este variabilă în funcţie de nivelul educaţional
precum şi de aria geografică. În România, un studiu recent(2001) a raportat o frecvenţă de
43,59% pe un lot de 78 de copii, prezentaţi într-o perioadă de 5 ani.
Tehnicile actuale de dilatare includ dilataţii retrograde pe la nivelul unei
gastrostomii, cu dilatatoare Tucker, sau tehnici anterograde folosind bujii Savary, Hurst
sau dilatatoare cu balonaş. Tehnicile de dilatare tangenţială cu bujii şi cele cu dilatare
radială, prin balonaş, par a fi comparabile, atât în ceea ce privesc complicaţiile cât şi
evoluţia pe termen lung (42). Se pare că asocierea injectării locale de triamcinolon reduce
refacerea colagenului, şi deci a stenozei în cazul dilataţiilor cicatricilor circulare.
Dilataţiile trebuie realizate prin manevre blânde, din cauza existenţei riscului de
perforare. Şedinţele de dilataţii se pot prelungi pe durata a câtorva luni. Refluxul gastroesofagian
poate fi problematic şi cauza lipsa de rezoluţie a stricturii, caz în care trebuie
luată în consideraţie o procedură anti-reflux.
14

Fig. 23. Dilataţii cu bujii Savary (colecţia Prof. Dr. Burlea)
Factorii de pronostic prost al manevrelor de dilatare a stricturilor esofagiene
postcaustice sunt:
Prezentare tardivă
Leziuni de grad 3
Stricturi dense, fibrotice
Stricturi mai lungi de 5 cm
Perioada de dilataţii nu trebuie prelungită mai mult de 9-12 luni, lipsa de rezultate
după această perioadă necesitând terapii alternative (chirurgie de substituţie esofagiană).
Leziunile caustice esofagiene sunt cunoscute a creşte riscul de malignizare (0,8-
4%), cu o perioadă de latenţă de 15-40 de ani. De asemenea tulburările de motilitate
esofagiană secundare arsurilor pot necesita terapie îndelungată.
15

PARTEA PERSONALĂ
16

Motivaţia alegerii temei
Anatomiştii descriu esofagul ca pe un conduct muscular insinuat primejdios între
vase şi calea aerică, ce face comunicarea între faringe şi stomac. Chirurgii pediatrii îl
consideră un element esenţial.
Deşi esofagul nativ este cea mai bună legătură organică între faringe şi stomac, sunt
situaţii în patologia chirurgicală pediatrică în care înlocuirea sa este necesară,astfel încât
copilul să se poată alimenta firesc.
Esofagoplastia este o alternativă deosebit de importantă în chirurgia esofagiană
pediatrică, putând oferi pacienţilor o viaţă normală, fără restricţii. Spre deosebire de adult,
un aspect important la copilul cu esofagoplastie este faptul că acesta trebuie să tolereze un
nou esofag toată viaţa.
Scopul cercetării
Necesitatea efectuării plastiei esofagiene la copii a scăzut mult în ultimii ani
datorită tehnicilor moderne de prevenire a formării stenozelor esofagiene (injectarea
intralezională endoscopică de triamcinolon) şi terapie a lor (implantarea de stenturi
esofagiene de politetrafluoretilen, tehnica de dilatare cu cateter cu balonaş tip Gruntzig).
Totuşi sunt copii cu leziuni ireversibile esofagiene ce necesită substituţie esofagiană.
S-au imaginat de-a lungul timpului o multitudine de procedee pentru înlocuirea
esofagului : grefon cutanat, grefon din tubul digestiv (stomac, intestin subţire, colon),
transferuri revascularizate de segmente digestive diverse, proteze din materiale organice
sau anorganice.
Cele mai folosite metode în chirurgia pediatrică folosesc colonul şi stomacul, în
diverse maniere.
Colonul a fost folosit ca material de esofagoplastie din porţiunea sa transversă,
ascendentă, descendentă, aceasta din urmă păstrând o porţiune de ileon cu valvula
ileocecală.
Colonul drept, folosit mult în SUA, oferă avantajul că, păstrând ultima porţiune de
ileon, ce se anastomozează cu esofagul cervical, valvula ileocecală are rol antireflux.
Colonul stâng utilizat mai mult în Anglia, are pivot vascular artera colică stângă.
Stomacul este o stofa predilectă pentru înlocuirea esofagului, fie în totalitatea sa,
ascensionat în torace, fie porţiuni tubulizate, cea mai folosită fiind cea confecţionată din
marea curbură.
Realizarea procedeului chirurgical cu tub gastric este rodul muncii multor chirurgi,
contribuţia românească fiind deosebit de importantă, putându-se considera că
esofagoplastia cu tub gastric este un procedeu românesc ce are la bază lucrările lui Amza
Jianu (1912) şi în special ale lui Dan Gavriliu. De altfel, în literatură, această tehnică este
cunoscută ca „procedeul Gavriliu”.
Avantajele tubului gastric plasat în mediastinul posterior ar fi: grefonul gastric are
o vascularizaţie bună, puternică, poate fi construit la dimensiunile esofagului cervical,
obţinându-se congruenţa anastomozei, riscul septic este mai mic în comparaţie cu grefonul
colic şi de asemenea permite o evaluare endoscopică facilă.
Esofagoplastia cu jejun este folosită mai mult la adulţi. Adevărata valoare a unei
înlocuiri esofagiene cu jejun poate fi pusă în evidenţă doar prin microanastomoza
vasculară a grefonului interpus.
Segmentul transplantat poate fi izoperistaltic (în cazul interpoziţiei colice) şi
anizoperistaltic (în cazul transpoziţiei gastrice).
Deşi studiile a multor autori nu precizează o diferenţă funcţională între poziţionarea
izoperistaltică şi anizoperistaltică, colonul s-a demonstrat a fi mai rezistent la acţiunea
acidă, cu evacuarea rapidă a oricărui reflux acid.
17

Studii recente au demonstrat că plastia colică nu are doar o conduită pasivă în
progresia bolului alimentar spre stomac datorată gravitaţiei şi că au fost evidenţiate unde
periistaltice de propulsie cu rol în progresia bolului în stomac şi evacuarea refluxului
gastrocolic.
Un alt avantaj al plastiei ileocolice îl reprezintă calibrul aproximativ egal al
ileonului terminal şi esofagului proximal, ce uşurează realizarea anastomozei. În acest caz
vascularizaţia plastiei este asigurată de artera colică medie şi colateralele sale.
Folosirea căii retrosternale are avantajul de evitare a toracotomiei şi complicaţiilor
posibile de infectare a cavităţii pleurale dacă survine o necroză ischemică a segmentului
transplantat.
În toate cazurile de esofagoplastie studiate s-a efectuat gastrostomie, cea mai
utilizată fiind cea descrisă de Stamm. Dintre neajunsurile gastrostomiei, cea mai redutabilă
s-a observat a fi refluxul gastroesofagian. Dar există şi sângerări, macerări de tegument în
jur şi chiar prolapsul gastrostomiei.
Complicaţiile precoce apărute postoperator sunt: necroza eschemică a grefonului
prin vascularizaţie ineficientă a transplantului, stenoza ischemică, fistule şi stenoze
anastomotice proximale şi distale, precum şi torsiunea capătului proximal al plastiei.
Cea mai severă complicaţie a plastiei e necroza grefonului, datorită unei slabe
vascularizaţii. Asigurarea unei duble surse de vascularizaţie e un avantaj major ce scade
rata complicaţiilor ischemice.
În cazul plastiei colice stângi, pediculul vascular se bazează atât pe colateralele
arterei colice stângi, cât şi pe arcada paracolică marginală stângă, prin vasele sigmoidiene.
Cerinţele unei anastomoze reuşite sunt: segment funcţionale, o bună vascularizaţie
şi absenţa tensiunii. Pentru a evita apariţia fistulelor e nevoie de diametre egale între cele
două capete de anastomoză. Groves şi Silver raportează o incidenţă mai mare a stenozelor
proximale şi a refluxului gastric la plastiile cu tub gastric în comparaţie cu interpoziţia
colică. În intervalul dintre poziţia tubului şi anastomoză, autorii observă reflux gastric prin
deschiderea cervicală a stomacului.
Trebuie evitată lezarea nervului laringeu recurent prin identificarea şi păstrarea lui
înainte de mobilizarea esofagului cervical. Prezenţa unei periesofagite dense indică un risc
de apariţie a chilotoraxului prin lezarea ductului limfatic.
Complicaţiile tardive constau în principal din stenozele cervicale secundare
fistulelor anastomotice şi sunt manifeste clinic prin grade variate de disfagie. Alte
complicaţii sunt regurgitaţiile nocturne intermitente, ulceraţii peptice şi refluxul
gastrocolic.
Ulceraţiile peptice pe colon apar rar deoarece secreţiile colice alcaline neutralizează
sucul gastric. Vagotomia, ce însoţeşte variabil esofagectomia, diminuă activitatea gastrică
secretorie şi piloroplastia previne întârzierea golirii stomacului.
Plasarea anterioară a anastomozei cologastrice are avantajul de a preveni refluxul
gastrocolic prin compresiunea colonului, dispus între ficat şi peretele anterior abdominal.
Surplusul de segment colic interpus în torace poate duce la stază şi disfagie prin
răsucirea plastiei. Pentru a scădea riscul apariţiei acestei complicaţii trebuie îndepărtat
orice exces de segment colic din capătul proximal, iar neoesofagul trebuie suturat la
marginile hiatusului esofagian.
După cum este consemnat în literatură, riscul de cancer esofagian dezvoltat pe un
esofag cicatriceal e de câteva ori mai mare decât la persoanele normale. Acest risc mărit e
bine de luat în calcul datorită speranţei de viaţă a copiilor.
18

Tehnici de esofagoplastie
Indicaţiile esofagoplastiei la copil
Nevoia substituţiei esofagiene la copil a fost limitată în ultimii ani din mai multe
motive:
înlocuirea esofagiană în caz de atrezie esofagiană nu mai e necesară acum, după
întinderea şi miotomia circulară a fundului de sac superior; de asemenea, tehnica lui
SCHARLI (65), de alungire a micii curburi gastrice pare a fi o metodă promiţătoare în
tratarea multor cazuri dificile de atrezie esofagiană cu distanţa mare între capetele
esofagiene.
înlocuirea parţiala a treimii inferioare a esofagului e doar rar necesară pentru o
stenoză severă determinată de esofagita peptică.
tratarea corectă a stenozelor esofagiene poate evita de asemenea o înlocuire
esofagiană ulterioară.
Astfel că, cele mai comune indicaţii de by-pass esofagian rămân arsurile caustice
extinse ce nu pot fi rezolvate cu dilataţii sau stenturi şi atreziile esofagiene cu sau fără
fistulă esotraheală, în cazurile când distanţa între capete nu permite anastomoza primară,
iar metodele de alungire a capetelor nu pot fi folosite.
Substituţia esofagiană
Avantajele şi dezavantajele variatelor metode de substituţie esofagiană
Tehnica Avantaje Dezavantaje
Interpoziţia colică
Interpoziţia cu tub gastric
Transpoziţia gastrică
Interpoziţia jejunului
Grefon jejunal liber
Se poate obţine o lungime
adecvată
O metodă frecvent utilizată
Vascularizaţia grefonului
bună
Lungime adecvată
Tranzit rapid
Vascularizaţia grefonului
bună
Lungime adecvată
Tehnică uşoară
Mărime ( diametru )
adecvată
Activitate peristaltică bună
Diametru adecvat
Peristaltică bună
Tabel 5. Compararea diferitelor tehnici de substituţie esofagiană
19
Vascularizaţie precară a
grefonului
Lipsa etanşeităţii
Stenoze
Tranzit lent
Linia de sutură lungă
Lipsa etanşeităţii la nivelul
anastomozei cervicale (50
%)
Stenoze (25 – 30%)
RGE
Probleme respiratorii
Golire gastrică deficitară
RGE
Vascularizaţie precară
Lungimea grefonului dificil
de obţinut
RGE
Necesită microanasto-moze
vasculare
Tehnica operatorie de
durată
Rata necrozei grefonului
este mare
RGE

Transpoziţia de tub gastric – Tehnica Gavriliu
Importanţa procedeului Dan Gavriliu se datorează nu numai performanţelor tehnice
pe care le oferă, ci şi calităţilor deosebite ale grefonului însuşi, care prezintă după
recoltarea sa un regim de irigaţie mult superior celorlalte grefoane viscerale.
Confecţionarea tubului gastric
Secţionarea stomacului se face pe marea curbură, la 2-3 cm deasupra pilorului,
după ligatura arcadei vasculare. Incizia gastrică este perpendiculară pe marea curbură. Se
introduce în cavitatea gastrică un dren de 12–15 mm diametru pe toată lungimea marii
curburi. Stomacul e prins între clampe în T şi secţionat paralel cu marea curbură.(fig. 28)
Fig. 27. Realizarea splenectomiei(reproducere după Dan Gavriliu)
Un al doilea surjet de înfundare seromusculară cu fir neresorbabil termină
închiderea tubului şi a marii cavităţi gastrice. Pentru a obţine sigur un tub suficient de lung,
Gavriliu recomandă secţionarea duodenului după secţiunea arterei gastro-epiploice drepte
la bifurcarea din artera gastroduodenală.
După confecţionarea tubului gastric, acesta este înconjurat de un lambou epiploic
fixat prin câteva puncte şi se verifică dacă lungimea este suficientă.
20

Marea tuberozitate trebuie să vină în contact cu xifoidul şi porţiunea
intraabdominală a tubului nu trebuie să depăşească 2 cm. Coada pancreasului vine să se
plaseze în poziţie prexifoidiană. Este de notat că nici o arteră a stomacului nu a fost
secţionată, în afara de gastro-epiploica dreaptă.
Se confecţionează un tunel presternal pornind de la o incizie abdominală şi una
transversală suprasternală. Tubul gastric, fixat la o sondă de cauciuc, este agăţat în spatele
sternului, apoi fixat cat mai sus posibil sub tegumentul regiunii carotidiene stângi. Se face
jejunostomie şi se închide laparotomia.
Fig. 28. Realizarea tubului gastric(reproducere după Dan Gavriliu)
Racordul esofagului cervical la tubul gastric
Al doilea timp se face la câteva zile, când viabilitatea tubului transpus pare sigură si
regiunea cervicală este abordată printr-o incizie presterno-mastoidiana sau o incizie în "L".
21

Esofagul cervical este separat de orificiul de esofagostomie şi tubul gastric liber de ţesut
subcutanat.
Anastomoza se face în două planuri, cap la cap, cu puncte de sutură transversale, la
fel ca tehnică obişnuită. Este capitală secţionarea largă a esofagului şi fără să se creeze
tensiune excesivă, să se facă anastomoza cât mai sus posibil. Închiderea se face sub drenaj
aspirativ.
Variante:
Procedeului în doi timpi, dictat fără îndoială de testarea viabilităţii extremităţii
superioare a tubului, Gavriliu preferă operaţia completă într-un singur timp, astfel s-ar face
anastomoza pe un tub gastric needemaţiat, neinflamat şi utilizând un peritoneu normal.
Numărul fistulelor ar fi mai redus, dar când se produc sunt mai grave deoarece interesează
o zonă largă decolată.
Transpoziţia tubului gastric utilizează din ce în ce mai mult calea retrosternală, cu
condiţia de a avea o vascularizaţie suficientă si un aspect normal al tubului.
Tubul gastric inversat
Cunoscută în literatură ca „tehnica Gavriliu”, a început sa fie practicată la copiii
din 1965 şi chiar dacă însuşi autorul a adus ulterior modificări tehnicii publicate în 1951 (a
folosit şi pilorul şi porţiunea iniţială a duodenului pentru a alungi grefonul). Chirurgii de
copii au adus şi ei modificări tehnicii (127).
Astfel, Prof. Dr. G. O. Ionescu descrie în 1985 o nouă tehnică de esofagoplastie
cu tub gastric la copil care constă în confecţionarea tubului gastric din marea curbură
gastrică având pivot vascular artera gastroepiploică dreaptă, fără splenectomie şi excizia
prin „stripping” a vechiului esofag şi plasarea grefonului retrohilar în mediastinul posterior
în patul vechiului esofag. Această tehnică propune esofagoplastie şi esofagectomie fără
toracotomie într-o singură intervenţie.
Dacă se intervine chirurgical după o atrezie esofagiană, capătul distal al esofagului
este închis. Ashcraft plasează tubul gastric de preferinţă în spatele hilului pulmonar şi
distal creează o fundoplicatură Thal pentru a mări mecanismul antireflux.(69)
Deşi se spune că esofagoplastia cu tub gastric este rar folosită la copil, s-au publicat
multiple studii relevând experienţe bogate atât în străinătate cât şi în România (144), atât în
ceea ce priveşte esofagoplastia pentru atrezie esofagiană cât şi după stenozele postcaustice
(140, 141, 142, 143).
Din nefericire, în România predomină leziunile postcaustice ale esofagului (145).
Există chirurgi care afirmă că esofagoplastia cu tub gastric dă rezultate mai bune la
distanţă decât cea cu colon şi în plus este mai uşor de executat (143).
Avantajele tubului gastric plasat în mediastinul posterior ar fi:
Grefonul gastric are o vasularizaţie bună
Tubul gastric poate fi construit la dimensiunile esofagului cervical,
obţinându-se congruenţa anastomozei.
Risc septic mai mic comparativ cu grefonul colic.
Evaluare endoscopică facilă.
Există şi critici majore care se aduc esofagoplastiei cu tub gastric.
Lasă un rezervor gastric mic, ducând la deficit staturo-ponderal
Anemie cronică sau ulcer pe grefon (140)
Esofag Barrett, secundar refluxului acid
Tehnică
Se utilizează aceeaşi poziţionare si aceleaşi incizii, ca cele prezentate anterior.
Echipa abdominală verifică mai întâi vascularizaţia gastrică pentru a se asigura de
comunicarea între vasele gastroepiploice drepte şi stângi, deoarece viabilitatea tubului
gastric depinde de această comunicare. Apoi vasele gastroepiploice drepte sunt secţionate
22

la aproximativ 2 cm proximal de pilor şi marele epiploon este secţionat până în hilul
splenic. (fig. 29)
Fig.29. Disecţia stomacului(după Kevin Marks)
Pediatric Surgery Fourth Edition – Rob & Smith’s
Tubul gastric va fi modelat în lungul marii curburi gastrice, secţionând atât peretele
anterior cât şi pe cel posterior şi corespunzând mărimii unui cateter 18–24 Fr.
Pentru crearea tubului gastric se poate folosi un stapler „GIA”. (fig. 30) Lungimea
adecvată se obţine prin verificarea lungimii necesare, adică până la nivelul gâtului.
Închiderea în două planuri, a stomacului, va asigura hemostaza şi o închidere sigură.
Apoi tubul gastric este plasat retrosternal, evitând răsucirea sa. După realizarea
anastomozei cervicale în două planuri, se drenează gâtul şi mediastinul şi se realizează o
gastrostomie. Managementul postoperator este identic cu cel descris la tehnica
interpoziţiei de colon.
Transpoziţia gastrică
Fig. 30 Confecţionarea tubului gastric(după Kevin Marks)
Pediatric Surgery Fourth Edition – Rob & Smith’s
Tehnica transpoziţiei gastrice mediastinale
Gastrostomia iniţială pentru alimentaţie, ar trebui plasată, ideal, pe faţa anterioară a
corpului gastric la distanţă de marea curbură, pentru a păstra arcada vasculară a vaselor
gastroepiploice.
23

Stomacul este expus printr-o incizie oblică stângă, transversală, ce cuprinde şi locul
gastrostomiei. Incizia poate fi prelungită spre torace, în caz de necesitate. O abordare
alternativă este o laparotomie mediană.
Se mobilizează cu atenţie gastrostomia, defectul gastric fiind închis în două planuri
cu fire separate 4-0 (acid poliglicolic).
Sunt lizate aderenţele dintre stomac şi lobul stâng hepatic, având grijă în a nu leza
vasele importante.
Fig.31 Mobilizarea stomacului în transpoziţia toracică
Se mobilizează marea curbură gastrică, prin ligaturarea şi secţionarea vaselor din
omentul gastrocolic, precum şi vasele scurte gastrice. Ligaturile trebuie puse la depărtare
de peretele gastric, pentru a păstra arcada vasculară a vaselor gastroepiploice drepte. Grijă
deosebită trebuie avută în a nu leza splina. (fig. 31)
Mica curbură gastrică este eliberată prin secţionarea micului omentum, de la pilor
până la hiatusul diafragmatic. Cu grijă este identificată şi prezervată artera gastrică dreaptă,
în timp ce artera gastrică stângă este ligaturată şi secţionată aproape de stomac. Esofagul
distal este expus prin secţionarea membranei frenoesofagiene, şi marginile hiatusului
esofagian sunt bine identificate. (72, 73)
Printr-o combinaţie de disecţie oarbă şi instrumentară, prin hiatusul diafragmatic,
capătul esofagian distal este eliberat, disecat din mediastiul posterior. În timpul manevrei
pot fi secţionaţi nervii vagi. Corpul şi fundusul gastric sunt în acest moment eliberate de
toate ataşamentele, si pot fi expuse larg in câmpul operator.(fig. 32)
Esofagul este secţionat la nivelul joncţiunii esogastrice, defectul fiind închis în
două straturi cu fir de 4-0 ( acid poliglicolic ).
Este efectuată piloromiotomia (sau piloroplastia) cu grijă la perforaţia mucoasei. A
doua porţiune a duodenului este eliberată pentru a obţine o mobilitate maximă a pilorului.
Fig. 32. Eliberarea esofagului(după Kevin Marks)
Pediatric Surgery Fourth Edition – Rob & Smith’s
24

Capătul esofagian este anastomozat la fundusul gastric în zona marcată, fie într-un
plan, fie în două planuri, cu fire separate 4-0 (acid poliglicolic). (fig. 33)
Se trece un tub nasogastric (12 Gauge), transanastomotic ce este lăsat în drenaj
liber şi aspirat la intervale regulate pentru a preveni dilatarea acută gastrica imediat
postoperator.
Se plasează un tub de dren la locul anastomozei, apoi plaga este închisă în planuri
anatomice.
Marginile hiatusului diafragmatic sunt suturate la antrumul gastric prin puncte de
sutură separate cu fir 4-0 (acid poliglicolic sau poliamida), astfel încât pilorul este imediat
subdiafragmatic.
Se plasează un cateter în mediastinul posterior prin hiatusul esofagian, care
drenează sub apă, orice acumulare lichidiană din mediastin.
O jejunostomie de alimentaţie s-a dovedit a avea o mare valoare în asigurarea
nutriţiei enterale în primele săptămâni postoperator, înaintea stabilirii unei alimentaţii orale
complete.
Ileonul terminal / colon ascendent
Tehnica
Sunt mobilizate ileonul terminal, cecul şi colonul ascendent prin incizia
peritoneului lateral, cu ajutorul electrocauterului. Ţesutul din spatele intestinului este
curăţat cu ajutorul foarfecelui, până când intestinul cu mezenterul său este complet
mobilizat. Trebuie avută grijă în a nu se leza vasele mezenterice şi în a identifica duodenul
şi ureterul.
Se identifică arterele ileocolică, colică dreaptă şi medie, împreună cu venele satelite
şi se inspectează arterele marginale. Segmentul de transplantat, ce consta în cec, colonul
ascendent şi cel drept împreună cu ileonul terminal are ca pedicul vascular artera colică
medie. Dacă este posibil, se alege totuşi artera ileocolică, deoarece asigură un segment ileal
mai lung cu mai puţin colon.
Este creat apoi un tunel retrosternal, de la incizia cervicală între faţa posterioară a
sternului şi timus, prin disecţie oarbă digitală (fig. 39). Între timp echipa abdominală ridică
xifoidul şi secţionează inserţiile diafragmului pe faţa
internă a segmentului caudal sternal. Tunelul
retrosternal trebuie să fie destul de larg pentru a
permite inserarea a două sau trei degete.
Fig. 39 Creearea tunelului retrosternal(după Kevin Marks)
Pediatric Surgery Fourth Edition – Rob & Smith’s
Stomacul este mobilizat şi ridicat cu ajutorul
unui dren moale. Faldurile peritoneale din rădăcina
mezenterului sunt secţionate astfel încât vasele mezenterice ale grefonului să nu fie cudate
sau în tensiune.
Este secţionat ligamentul falciform hepatic. Grefonul este tras în spatele
stomacului, peste ficat şi cu mare atenţie pentru a fi siguri că nu există cuduri sau răsuciri
care să obstrueze axul vascular. Ambii chirurgi evaluează foarte atent grefonul asigurânduse
de aportul vascular adecvat şi de faptul că tunelul este suficient de larg.
În acest moment, se secţionează colonul, în abdomen, la nivelul unde se va face
anastomoza cu stomacul. Apoi, colonul distal este adus din spatele stomacului, pentru
anastomoza cu ileonul terminal.
25

Anastomoza la nivel gastric este executată în următoarea manieră: stratul extern cu
suturi separate neabsorbabile şi un strat cu toată grosimea cu surjet de catgut. Dacă este
necesar se realizează o nou gastrostomie.
Operaţia se încheie cu anastomoza între ileonul terminal şi colonul transvers. (69,
82)
Interpoziţia jejunală
Este o metodă de esofagoplastie folosită mai mult la adulţi. Yudin în 1944 a
raportat cea mai bună experienţă (80 de cazuri).
În 1988 s-a publicat un studiu care arată că la 19 pacienţi li s-a înlocuit porţiunea
medie a esofagului cu jejun şi pentru 10-12 cm de jejun folosit au sacrificat 40 cm pentru a
permite ascensiunea grefonului, lucru ce a determinat probleme nutriţionale ulterioare puse
pe seama sacrificiului intestinal (151).
Grefoanele jejunale libere
Grefoanele jejunale libere se obţin prin recoltarea unei porţiuni din jejun cu reţeaua
vasculară intactă (se practică anastomoze venoase şi arteriale).
Grefonul este păstrat într-o soluţie cu gheaţă până când vasele regiunii cervicale
sunt pregătite (se folosesc pentru anastomozele microvasculare, artera carotidă internă şi
vena facială).
Problemele pe care le ridică esofagoplastia cu colon sunt:
Posibilitatea necrozei grefonului
Fistula cervicală
Stenoza la racordul proximal
Stenoza la racordul inferior
Refluxul din stomac în ansa colică
Hemoragii gastrointestinale
Dezvoltarea cacinomului pe grefon
Esofagoplastia cu tub gastric prezintă dificultăţi legate de tehnica
chirurgicală
a) Fistula la racordul cervical – este citată în literatură până la 50% din cazuri
(15).
b) Stenoza la racordul dintre tubul gastric şi esofag
c) Refluxul din stomac în tubul gastric pe care l-a descris Ashcraft şi pentru care
a imaginat operaţia antireflux.
d) Hemoragia la nivelul grefonului
e) Malignizarea
Tehnici adiacente esofagoplastiei
Esofagectomia
Reprezintă ablaţia chirurgicală a esofagului afectat cel mai frecvent de leziuni
neoplazice. Tehnica a fost luată în discuţie şi datorită faptului că poate apare malignizare
pe esofagul restant mai ales la bolnavii cu esofagită postcaustică (152).
Extirparea esofagului se face printr-un procedeu cu torace închis, disecând esofagul
dinspre regiunea cervicală şi dinspre hiatusul esofagian al diafragmului. Această tehnică a
fost propusă în chirurgia adultului de către Deuk în 1912, urmat apoi de Turner în 1936 la
un cancer esofagian.
26

În 1974 Akiyama realizează răsturnarea esofagului prin “stripping” exact ca la
tehnica operatorie pentru varicele membrului inferior (154).
În 1981 Rodgers publică primele 2 cazuri de esofagectomie pentru pacienţii cu
stenoze esofagiene postcaustice. Acesta plasează grefonul colic retrosternal (155).
În 1985 Ionescu, atunci când comunică o nouă tehnică chirurgicală de
esofagoplastie cu tub gastric la copil, practică esofagectomie oarbă transmediastinală şi
plasează tubul gastric în patul vechiului esofag (73).
Această tehnică este considerată de chirurgii pediatri drept o tehnică adaptată
copilului, deoarece:
face inutilă o toracotomie care să mobilizeze în plus pacientul pe masa de
operaţie
dimensiunile mici ale toracelui copilului permit disecţia digitală sau cu tampon
montat.
Există şi riscuri mari legate de această tehnică, cum ar fi: hemoragia prin lezarea
vaselor mari (neîntâlnită în literatură), lezarea peretelui posterior al traheei (156).
Bassiouny a raportat o serie de 70 cazuri de copii la care a practicat esofagectomia
în această manieră. Mortalitatea imediată a fost de 4%, datorată leziunilor pulmonare
concomitente (157).
Gastrostomia
Se utilizează în chirurgia pediatrică la :
pacienţi neurologici cu grave disfuncţii de deglutiţie
atrezie esofagiană în tratament secvenţial, când nu s-a putut efectua
anastomoza primară
stenoze esofagiene postcaustice cu stop alimentar total sau parţial
perforaţii esofagiene cu mediastinită.
În cazul atreziilor, perforaţiilor esofagiene, gastrostomia se asociază şi cu
esofagostomie cervicală.
Una din cele mai utilizate tehnici de gastrostomie este cea descrisă de Stamm.
Aceasta constă în celiotomie mediană. Se apreciază vascularizaţia stomacului şi colonului,
avându-se în vedere eventuala esofagoplastie. Se plasează o sondă Pezzer Ch20 pentru nou
născut şi Ch40 pentru copilul mare, în apropierea micii curburi gastrice la distanţă de pilor.
Se practică 2 cerclaje cu fir nerezorbabil, concentrice astfel ca sonda să fie împinsă spre
stomac producând un scurt tunel gastric.
Se solidarizează peretele gastric la peritoneul parietal anterior, la locul unde prin
contraincizie se exteriorizează sonda, în hipocondrul stâng.
Alte tipuri de gastrostomie sunt:
Witzel – cu tunel în peretele gastric
Janeway – care construieşte un mic tub gastric pe faţa anterioară a
stomacului
Gastrostomia percutană endoscopică (PEG) (158)
Mai există dispozitive de tip buton pentru a menţine o gastrostomie accesibilă.
Pacientul poate desfăşura activităţi aproape de normal.
Dintre complicaţiile gastrostomiei cităm:
Reflux gastroesofagian (106)
Sângerări
Macerări de tegument
Prolapsul gastrostomiei (107)
27

Material şi metodă
CAZUISTICA CLINICII
Lucrarea prezintă un studiu retrospectiv a 71 pacienţi la care s-a practicat
substituţie esofagiană, în intervalul 1975-2003.
Pentru analiza clinică şi statistică a cazurilor s-au conceput fişe speciale după
modelul care urmează.
Pe lângă aceste cazuri au mai fost analizaţi 27 pacienţi care au ingerat caustic dar
nu au necesitat substituţie esofagiană. Intervalul studiat a fost 1991-2003, în clinica de
chirurgie şi ortopedie pediatrică mde la Spitalul de Urgenţe pentru Copii “Sf. Maria” Iaşi .
Din cei 71 pacienţi la care s-a prcatica substituţie esofagiană
67 au fost diagnosticaţi cu stenoză esofagiană postcaustică
2 pacienţi cu atrezie esofagiană tip III Ladd, în tratament secvenţial, la
care nu s-a putut efectua anastomoza primară.
1 caz cu esofagită peptică de reflux, cu stenoză strânsă cervicală ce nu a
răspuns la manevrele de dilataţie.
Au fost utilizate, ca procedee chirurgicale:
tubul gastric confecţionat din marea curbură gastrică plasat anizoperistaltic
(tehnica Gavriliu)
colon transvers izoperistaltic (procedeul Waterstone)
colon stâng izoperistaltic
care:
Rezultate
Au fost studiate şi fişate 71 de cazuri, copii la care s-a practicat esofagoplastie din
37 esofagoplastie cu colon
34 esofagoplastie cu tub gastric
Substituţia cu colon a folosit:
colon transvers izoperistaltic
colon stâng izoperistaltic
Substituţia cu tub gastric: s-a confecţionat tubul gastric din marea curbură gastrică
plasat, anizoperistaltic, tehnica Dan Gavriliu.
Esofagul nou creat a fost plasat fie retrosternal, fie în mediastinul posterior, în patul
vechiului esofag. Nu la toate cazurile s-a putut practica extragerea vechiului esofag.
Raportat la sexul pacienţilor:
36 fete
35 baieţi
Sex
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid F 36 50.7 50.7 50.7
M 35 49.3 49.3 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 6. Raportare pe sexe
28

Diagnosticul la internare a fost:
68 de cazuri au prezentat stenoză esofagianp postcaustica în stadiul sechelar.
2 cazuri: atrezie esofagiană tip III Ladd, în tratament secvenţial, la care nu sa
putut efectua anastomoza directă, primară.
1 caz cu esofagită peptică de reflux cu stenoză strânsă, cervicală, care nu a
răspuns la manevrele de dilataţii.
Cu excepţia celor două cazuri cu atrezie esofagiană, la celelalte cauzri s-a practicat
şedinţe lunare de dilataţii esofagiene, cu sonde rigide, între 6 luni şi 1 an.
Toate cazurile au beneficiat de gastrostomie de necesitate procedeu Stamm.
Nu au existat diferenţe semnificative între sexe, privind ingestia causticului.
Diagnostic Nr. cazuri %
Stenoză esofagiană postcaustică 68 95.8
Atrezie esofagiană 2 2.8
Stenoză postreflux 1 1.4
Tabel 7. Diagnostic la internare
În ceea ce priveşte mediul de rezidenţă, remarcăm predominenţa cazurilor provenite
din mediul rural 57 cazuri, 80.3%, comparativ cu mediul urban 14 cazuri, 19.7%.
Menţionăm faptul că majoritatea pacienţilor provin din familii cu nivel educaţional
scăzut, numeroase, copii nesupravegheaţi.
Pacienţii cu stenoză esofagiană postcaustică (68) au ingerat caustic provenit din
sodă caustică utilizată în gospodării, în vederea curăţeniei.
Mediu rezidenţă
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid R 57 80.3 80.3 80.3
U 14 19.7 19.7 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 8. Mediu de rezidenţă
Cel mai ridicat procent este întalnit in judeţul Vaslui, urmat de Iaşi, Bacău, Neamţ,
Botoşani, Suceava. Se remarcă procentaj dublu pentru judeţul Vaslui comparativ cu judeţul
Iaşi.
Menţionăm faptul că judeţele Vaslui şi Iaşi sunt cotate ca judeţe sărace ale ţării. Sau
practicat esofagoplastii şi la copii proveniţi din judeţe: Constanţa, Galaţi, Brăila,
Republica Moldova, Vrancea. Numărul acestor cazuri a fost mic, datorită faptului că
serviciul nostru supervizează strict judeţele Moldovei.
Vârsta la ingestie
Vârsta la ingestia causticului s-a calculat în luni şi se remarcă faptul că predomină
intervalul 12 – 24 luni, adică 1 – 2 ani, cu un procentaj de 36.6%.
Urmează apoi intervalul 0 – 12 luni, deci sugari până la un an, cu procentaj de 26%,
după cum reiese şi din tabelul următor.
29

În ordine descrescătoare urmează intervalele: 24 – 36, adica 2 – 3 ani, reprezentând
16.9%, intervalul 36 – 48 luni, adică 3 – 4 ani, 8.5%, cel mai mic procentaj fiind în
intervalul 48 – 60 de luni, copii de 4 – 5 ani, reprezentând 2.8%.
Vârsta la ingestie (luni)
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid 0-12 19 26.8 26.8 26.8
12-24 26 36.6 36.6 63.4
24-36 12 16.9 16.9 80.3
36-48 6 8.5 8.5 88.7
48-60 2 2.8 2.8 91.5
60-72 6 8.5 8.5 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 10. Vârsta la ingestie în luni
Fig.49 Vârsta la ingestie în luni
Concluzia este: copilul mic şi foarte mic ingeră caustic. Inconştient, în general el
fiind nesupravegheat.
Vârsta la internare a variat între 2 luni şi 17 ani, după cum reiese din tabel.
Vârsta la 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-17
diagnostic
Nr. Cazuri 8 31 15 5 2 3 4 3
% 11.3 43.7 21.1 7 2.9 4.2 5.6 4.2
Tabel 11. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă
Se remarcă procentajul cel mai ridicat la grupa 2 – 4 ani, 43.7% (31 cazuri), urmat
de grupa 4 – 6 ani, 21.1% (15 cazuri), grupa 0 – 2 ani, 11.3% (8 cazuri), grupa 6 – 8 ani,
7% (5 cazuri), cel mai mic număr de cazuri fiind înregistrat la vârsta 8 – 10 ani, 2.9% (2
cazuri).
30

În grupa 14 – 17 ani s-au înregistrat 3 cazuri, 4.2%.
Delta vârstă reprezintă intervalul de timp de la ingestia caustică, până la substituţia
esofagiană. În funcţie de acest interval s-a studiat statistic întreaga evoluţie ulterioară a
cazurilor.
Se constată că în 32 de cazuri esofagoplastia s-a practicat în intervalul 6 – 12 luni
de la ingestia causticului, 45.1%. Urmează apoi intervalul 0 – 6 luni, când esofagoplastia
s-a practicat la 27 de cazuri, 38%. În intervalul 12 – 18 luni esofagoplastia s-a practicat la
12 cazuri, 16.9%.
Delta Vârstă (luni)
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid 0-6 27 38.0 38.0 38.0
6-12 32 45.1 45.1 83.1
12-18 12 16.9 16.9 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 12. Delta vârsta (luni)
Fig.50 Delta vârsta (luni)
Evaluarea clinică şi paraclinică
Toţi pacienţii prezentau în momentul internării grade variate de disfagie (pentru
alimente solide, semisolide, până la stop total), acompaniată de vărsături postprandiale,
regurgitaţii, paloare, deficit ponderal, după cum arată tabelul de mai jos.
Greutate
pacienţi
Supraponderali
Normali Deficit
0-9%
31
Deficit
10-19%
Deficit
20-29%
Nr. cazuri 8 5 11 20 20 7
Tabel 13. Repartiţie în funcţie de greutate.
Deficit
>30%

Toţi pacienţi au beneficiat de investigaţii radiologice (tranzit baritat şi radiografie
pulmonară), iar 20% de investigaţie endoscopică.
Localizarea stenozei 1/3 inf. 1/3 medie 1/3 sup
Nr. cazuri 15 24 30
% 21.7 34.8 43.5
Tabel 14. Repartiţia în funcţie de localizarea stenozei
70% din cazuri au asociat dilataţia esofagului suprastenotic vizibilă radiologic.
Endoscopic, morfopatologia stenozelor a evidenţiat:
stenoze în baionetă
stenoze cu inel alb-sidefiu
stenoze cu aspect de sfincter
Diametrul zonelor stenozate a variat între 1 şi 6 mm.
Alte modificări remarcate endoscopic au fost:
mucoasă esofagiană friabilă
stază
dilataţie masivă suprastenotică
îngroşarea peretelui esofagian
La 80% dintre pacienţi au fost efectuate şedinţe de dilataţii endoscopice
esofagiene, săptămânale pe o perioadă ce a variat între 1 şi 6 luni.
Tehnica
Tehnica operatorie
Cazuri Procent Procent
valid
Valid Plastie tub gastric 34 47.9 47.9 47.9
Plastie colon 37 52.1 52.1 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 15. Tehnica operatorie
32
Procent cumulat
În clinică s-au utilizat două tehnici operatorii de substituţie esofagiană şi anume:
substituţia esofagiană cu tub gastric la 34 cazuri, 47.9% şi substituţia esofagiană cu colon
la 37 cazuri, 52.1%. Diferenţa dintre cele două tehnici este minimă, dar am remarcat faptul
că până ăn 1991 s-a practicat esofagoplastia cu tub gastric.
Plasarea grefonului
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid Retrosternal 38 53.5 53.5 53.5
Mediastin posterior 33 46.5 46.5 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 16. Plasarea grefonului

După 1991 s-a practicat aproape numai esofagoplastie cu colon; s-au tentat
intervenţii de substituţie cu tub gastric, dar capacitatea gastrică nu permitea efectuarea
tubului gastric din marea curbură gastrică. Datorită acestui fapt s-a utilizat substituţia
esofagiană cu grefon colic.
În 38 de cazuri grefonul a fost plasat retrosternal, 53.5% şi în 33 de cazuri grefonul
a fost plasat în mediastinul posterior, în patul vechiului esofag. Ideal este plasarea
grefonului în mediastinul posterior, dar nu în toate cazurile s-a putut înlătura vechiul
esofag ars. În acest caz s-a recurs la plasarea grefonului retrosternal, în special la copiii de
vârstă mică.
Fig.52 Plasarea grefonului
Tehnica operatorie Plasare grefon Nr. cazuri %
Plastie cu tub gastric Retrosternal 9 12.7
Mediastin posterior 25 35.2
Plastie cu colon transvers Retrosternal 27 38
Mediastin posterior 6 8.5
Plastie cu colon stâng Retrosternal 2 2.8
Mediastin posterior 2 2.8
Tabel 17. Plasarea grefonului în funcţie de tehnica operatorie
Din tabelul de mai jos se poate constata faptul că în 33 cazuri grefonul a putut fi
plasat în patul vechiului esofag, deci în 33 cazuri s-a putut extirpa vechiul esofag lezat de
arsură.
Acest lucru s-a realizat prin disecţia digitală oarbă trans-mediastinală. Intervenţia
constă în dublu abord cervical şi abdominal al esofagului care apoi este disecat în stratul
adventicial cu grija de a nu leza vagii şi nervul recurent stâng.
Ţesutul conjunctiv periadventicial permite disecţia esofagului de jos în sus, de la
hiatusul esofagian spre trahee şi vasele mari. Zonele de firbroză esofagiană pot fi palpate şi
disecate digital, cu mare grijă, până întreg esofagul poate fi mobilizat.
Esofagectomia s-a putut efectua în 33 cazuri din care 25 în plastiile cu tub gastric
şi 8 în plastiile cu tub colic.
În alte 15 cazuri s-a tentat esofagectomia dar aceasta nu s-a putut efectua datorită
aderenţelor strânse periesofagiene.
33

Fig. 53 Neoesofag în mediastinul posterior Fig.54 Neoesofag retrosternal
Fig.55 Aspect post operator esofagoplastie cu
tub gastric
34
Fig.56 Aspect de esofagoplastie cu tub colic

Vârsta la ingestie – plasarea grefonului
Mediastinul
posterior
35
Retrosternal Procent
cumulat
Valid 0 – 12 6 8.5% 13 18.3% 26.8
12 – 24 15 21.1
%
11 15.5% 63.4
24 – 36 7 9.8% 5 7.1% 80.3
36 - 48 1 1.4% 5 7.1% 88.8
48 - 60 1 1.4% 1 1.4% 91.6
60 - 72 3 4.2% 3 4.2% 100
Total 71 100%
Evoluţie postoperatorie
Evoluţie postoperatorie imediată
Tabel 18. Plasarea grefonului în funcţie devârsta la ingestie
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid Buna 38 53.5 54.3 54.3
Relativ buna 18 25.4 25.7 80.0
Dificila 14 19.7 20.0 100.0
Total 70 98.6 100.0
Lipsă Sistem 1 1.4
Total 71 100.0
Tabel 20. Evoluţie postoperatorie imediată
Peste o jumătate din cazuri, 38, în procent de 54.3%, au avut o evoluţie
postoperatorie imediată bună. 18 cazuri, în procent de 25.7% au avut o evoluţie relativ
bună, iar evoluţie dificilă au avut 14 cazuri, în procent de 20%.
Reluarea alimentaţiei orale s-a făcut între ziua a 10-a şi a 19-a în postoperator, în
medie la 14 zile.
Disfagia postoperatorie s-a întalnit la 11 cazuri.
Suprimarea sondei de gastrostomie s-a realizat între 30 şi 120 zile postoperator, cu
o medie de 60 zile.
În anul 1998 s-a încercat să se stabilească utilitatea unei tehnici de pH-metrie
esofagiană – tehnica de monitorizare ambulatorie pe 24 ore, la pacienţii cu esofagoplastie
cu tub gastric (studiu coordonat de Prof. Dr. Aprodu).
Au fost selectaţi 5 pacienţi de sex masculin cu vârsta cuprinsă între 2 şi 10 ani.
Monitorizarea a fost făcută cu un echipament medical Synetics Medical Ab – Suedia.
Rezultatele au relevat faptul că la toţi pacienţii cu esofagoplastie cu tub gastric se
înregistrează valori scăzute (acide) ale pH-ului esofagian, ceea ce reprezintă dovada
prezenţei refluxului gastroesofagian, manifestat clinic prin pirozis. Cuantificarea
înregistrărilor s-a realizat cu scorul de reflux De Meester (1986).
Deşi refluxul gastroesofagian este constant şi sever întâlnit, simptomatologia clinică
nu evidenţiază o suferinţă subiectivă la fel de semnificativă.

Complicaţii majore
1. Stenoză la nivelul anastomozei cervicale
Aceasta a fost prezentă la 15 cazuri la care s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric,
21.1%, şi la 11 cazuri la care s-a practicat substituţie colică, 15.5%.
Reluarea anastomozei a fost necesară la 11 cazuri şi anume 4 cazuri la care s-a
practicat esofagoplastie cu tub gastic, 5.6%. La 3 din aceste cazuri grefonul a fost plasat în
mediastinul posterior, 4.2%.
S-a reluat anastomoza chirurgical la 7 cazuri, 9.8%, la care s-a practicat esofagoplastie
cu tub colic; la 3 din cazuri, 4.2%, grefonul a fost plasat în mediastinul posterior.
Restul stenozelor cervicale, 14 cazuri, în procent de 19.7%, au fost tratate conservator
prin dilataţii.
Fig. 58 Stenoză la nivelul anastomozei cervicale
36
Fig.59 Diverticul esofagian cervical prestenotic
2. Fistulă cervicală
11 pacienţi au dezvoltat fistulă la nivelul anastomozei cervicale a neoesofagului, cazuri
distribuite astfel:
4 cazuri la care s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric. Din acestea la 2 cazuri
grefonul a fost plasat în mediastinul posterior, 2.8%. Aceste cazuri au beneficiat de
tratament conservator.
7 cazuri de esofagoplastie cu tub colic. Un singur grefon colic a fost plasat în
mediastinul posterior. 4 dintre acestea au necesitat reintervenţie chirurgicală.
3. Stenoză în 1/3 medie a esofagului a apărut la 4 cazuri de esofagoplastie cu tub
gastric.
În toate cazurile tubul gastric a fost plasat în mediastinul posterior.
4. Stenoză a anastomozei la nivel gastric
La 2 cazuri la care s-a practicat esofagoplastie cu tub colic a apărut stenoza a
anastomozei la nivel gastric.
5. Ulcer gastric

Ulcerul pe stomacul restant a apărut la 1 caz, la care s-a practicat esofagoplastie cu tub
gastric plasat în mediastinul posterior. Pacientul a beneficiat de tratament conservator,
medicamentos.
6. Ocluzie intestinală
Această complicaţie a apărut la 4 cazuri la care s-a practicat esofagoplastie; 3 cazuri,
4.2%, au necesitat esofagoplastie cu tub gastric, iar la un caz, 1.4%, substituţia a fost cu
grefon colic.
La toate cazurile grefonul a fost plasat în mediastinul posterior.
Fig.61 Aspect de ocluzie postoperatorie
7. Reflux gastroesofagian
Cauzele RGE sunt multiple:
Tensiunea excesivă pe anastomoza esofagiană care ar ascensiona capătul
esofagian inferior şi competenţa cardiei ar fi modificată (160)
Prezenţa gastrostomiei ca factor favorizant al refluxului (161, 162)
Lezarea intraoperatorie a nervilor vagi
Anomalie congenitală de inervaţie a esofagului. Ar exista o diminuare a
ţesutului neural, cu o reţea laxă de plexuri cu prelungiri îngroşate
Intubaţia orotraheală prelungită care ar genera stenoză traheală secundară şi
care agravează un reflux preexistent
Semnele clinice sunt:
De natură digestivă: regurgitaţii, vărsături, falimentul creşterii
De natură respiratorie: pneumopatii recidivante, tuse chinuitoare, episoade de
„cale falsă” în timpul alimentaţiei, criză de apnee
Examenele paraclinice constau în:
Endoscopie esofagiană
Tranzit esofagian şi gastric cu substanţă de contrast
PH-metria esofagiană – este tehnica de referinţă în diagnosticul RGE
Scintigrafia esofagiană Tc 99
Manometria esofagiană
Refluxul gastroesofagian s-a semnalat la 12 pacienţi, 16.9%, care au necesitat
esofagoplastii:
11 pacienţi, 15.5% – esofagoplastie cu tub gastric din care la 9 pacienţi tubul a
fost plasat în mediastinul posterior.
1 pacient, 1.4% - esofagoplastie cu tub colic plasat în mediastinul posterior.
37

Refluxul gastroesofagian a fost tratat medicamentos.
Complicaţii tardive
ocluzie stenoză
cervicală
reflux
gastroesofagian
fistulă
cervicală
38
reluarea
anastomozei
ulcer
gastric
diverticuli
esofagieni
cazuri 4 26 12 11 11 1 18 24
% 5.6% 36.6% 16.9% 15.5% 15.5% 1.4% 25.4%
Tabel 21. Complicaţii tardive
8. Diverticuli esofagieni s-au semnalat la 18 pacienţi cu esofagoplastii:
15 pacienţi, 21.1%, ce au necesitat esofagoplastie cu tub gastri. Din aceştia, în
12 cazuri, 16.9%, grefonul a fost plasat în mediastinul posterior.
3 pacienţi, 4.2%, ce au necesitat esofagoplastie cu tub colic plasat retrosternal.
Se observă predominanţa stenozei la racordul cervical, la 26 de cazuri in procent de
36.6%; urmează prezenţa diverticuli esofagieni, la 18 cazuri în procent de 25.4%.
Fistula cervicală a fost prezentă la 11 cazuri in procent de 15.5%.
Reluarea anastomozei cervicale s-a practicat la 11 cazuri in procent de 15.5%.
Fig.62 Complicaţii tardive
De remarcat faptul că mai puţin de jumătate din stenozele cervicale au necesitat
reluarea anastomozei.
25.4%, adică 18 cazuri au prezentat în postoperator tardiv diverticuli esofagieni.
Decese
În lotul studiat s-au înregistrat 6 decese, 8.5%, postoperatorii (3 în cazul plastiilor
cu tub gastric şi 3 în plastiile colice) cauzate de complicaţii grave:
sepsis sever
mediastinită (2 cazuri)
fistulă esotraheală
ane
mie
33.8
%

fistulă între trahee şi neoesofag (2 cazuri)
pericardită (1 caz)
La 2 dintre acestea examenul anatomo-patologic a evidenţiat prezenţa unei fistule
între trahee şi neoesofag, ceea ce a dus la infecţii severe pulmonare.
Rezultate la distanţă după esofagoplastie
Controalele la distanţă s-au efectuat până la 25 ani de la intervenţia chirurgicală.
S-a luat în considerare impactul intervenţiei chirurgicale asupra:
sănătaţii
modul de alimentaţie
viaţa socială şi de familie
nivelul educaţional
Evaluarea studiului s-a făcut la o distanţă medie 12 – 14 ani reprezentând 26.8%.
Control după operaţie (ani)
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid 8-10 13 18.3 18.3 18.3
10-12 8 11.3 11.3 29.6
12-14 19 26.8 26.8 56.3
14-16 10 14.1 14.1 70.4
16-18 12 16.9 16.9 87.3
18-20 9 12.7 12.7 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 22. Control după operaţie (ani)
Fig.63 Control după operaţie (ani)
Din analiza statistică rezultă că 19 pacienţi, 26.8%, s-au prezentat la control în
intervalul 12 – 14 ani.
13 pacienţi, în procent de 18.3%, s-au prezentat la control în intervalul 8 – 10 ani.
12 pacienţi, în procent de 16.9%, s-au prezentat la control în intervalul 16 – 18 ani.
În intervalul 18 – 20 ani şi după, s-au prezentat la control 9 pacienţi, în procent de
12.7%.
39

Dezvoltare staturo-ponderală
Procent Procent
Cazuri Procent valid cumulat
Valid Normală 35 49.3 49.3 49.3
Hipotrofie staturo-ponderală 36 50.7 50.7 100.0
Total 71 100.0 100.0
Tabel 23. Dezvoltare staturo-ponderală
36 cazuri, în procent de 50.7%, prezintă hipotrofie staturo-ponderală. Astfel la 14
cazuri, 19.7%, s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric, iar la 22 cazuri, 31%, s-a
practicat esofagoplastie cu tub colic.
35 din cazuri, în procent de 49.3% au o dezvoltare staturo-ponderală normală.
Nivel educaţional
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid Primar 25 35.2 35.2 35.2
Gimnazial 25 35.2 35.2 70.4
Profesional 9 12.7 12.7 83.1
Liceal 4 5.6 5.6 88.7
Postliceal 4 5.6 5.6 94.4
Universitar 4 5.6 5.6 100.0
Total 71 100.0 100.0
sak dw
Tabel 24. Nivel educaţional
Fig.65 Nivel educaţional
Se remarcă faptul că mai mult de jumătate din cazuri au rămas la un nivel
educaţional primar sau gimnazial (25 cazuri, 35.2%, nivel educaţional primar, 25 cazuri,
,5.2%, nivel educational gimnazial.
4 cazuri, 5.6%, au rămas la un nivel educaţional liceal; alte 4 cazuri, 5.6%, au
rămas la un nivel educaţional postliceal şi doar 4 cazuri, 5.6%, au urmat o facultate.
40

Statistic vom analiza perioada de spitalizare, în funcţie de tehnica de substituţie
esofagiană folosită.
Tehnica * Zile spitalizare Crosstabulation
Tehnica Plastie tub
gastric
Zile spitalizare
10-20 20-30 > 30 Total
Cazuri 26 7 1 34
% 76.5% 20.6% 2.9% 100.0%
Plastie colon Cazuri 28 9 0 37
% 75.7% 24.3% .0% 100.0%
Total Cazuri 54 16 1 71
% 76.1% 22.5% 1.4% 100.0%
Tabel 25. Zile de spitalizare în funcţi de tehnica de substituţie esofagiană
Avem de comparat frecvenţele ce reprezintă zilele de spitalizare pentru cele două
loturi create după tehnica de operare folosită.
Pentru perioada de spitalizare s-au folosit intervalele 10 – 20 zile, 20 – 30 zile şi
peste 30 zile.
Din analiză se constată un număr egal de cazuri, 26 respectiv 28 cazuri, spitalizate
între 10 – 20 zile, care au avut plastie cu tub gastric respectiv colon.
Pentru intervalul de spitalizare 20 – 30 zile, numărul cazurilor cu plastie cu tub
gastric este mai mic – 7 cazuri, comparativ cu plastia cu colon – 9 cazuri.
În concluzie perioada de spitalizare este aceiaşi în ceea ce priveşte tehnica
chirurgicală folosită. De remarcat că un singur caz care a prezentat esofagoplastie cu tub
gastric a avut o spitalizare mai mare de 30 de zile.
O notă pozitivă este că marea majoritate a pacienţilor au avut o perioadă de
spitalizare relativ scurta, şi anume 10 – 20 zile (54 cazuri, în procent de 76.1%).
Testul Chi pătrat are valoarea de 1,199 cu o semnificaţie de 0,549. Pentru a avea
încredere în acest test există o condiţie de minim ce trebuie îndeplinită. Frecvenţa minimă
aşteptată trebuie să fie mai mare ca 1.
Test de tip Chi pătrat
Pearson Chi
pătrat
Nr. de cazuri
valide
Valoare
grade de
libertate Nivel de semnificaţie (p , tehnica asimptotică)
1.199 2 .549
71
Un nr. de 2 celule (33.3%) au valoarea frecvenţei aşteptate mai mică ca 5. Valoarea
minimă aşteptată este .48.
Tabel 26. Test tip Chi pătrat negativ
Din verificarea condiţiei de minim rezultă o frecvenţă de 0,48 ceea ce nu este
conformă cu aşteptările noastre. În concluzie nu putem avea încredere în valoarea testului
Chi pătrat.
41

Analizăm în continuare, legătura între tehnica chirurgicală folosită şi evoluţia
postoperatorie.
Tehnica * Evoluţie postoperatorie Crosstabulation
Evoluţie postoperatorie
Bună Relativ bună Dificilă Total
Tehnica Plastie tub gastric Cazuri 18 10 6 34
% 52.9% 29.4% 17.6% 100.0%
Plastie colon Cazuri 20 8 8 36
% 55.6% 22.2% 22.2% 100.0%
Total Cazuri 38 18 14 70
% 54.3% 25.7% 20.0% 100.0%
Tabel 27. Comparaţia evoluţiei postoperatorie funcţie de tehnicile folosite
Se constată frecvenţe apropiate între cele două tehnici, cum ar fi:
evoluţie bună, prezentă în 18 cazuri care au necesitat plastie cu tub gastric
(52.9%), comparativ cu 20 cazuri care au necesitat plastie cu colon
(55.6%).
evoluţie relativ bună s-a întalnit la 10 cazuri care au necesitat plastie cu tub
gastric (29.4%), comparativ cu 8 cazuri care au necesitat plastie cu colon
(22.2%).
evoluţie dificilă întâlnită în 6 cazuri care au necesistat plastie cu tub gastric
(17.6%), comparativ cu 8 cazuri care au necesitat plastie cu colon (22.2%).
Putem menţiona totuşi lipsa diferenţelor mari în frecvenţă. Aceasta ne îndreptăţeşte
să acceptam aproximativ echivalente cele două tehnici.
Analizăm în continuare posibilele diferenţe între delta vârstă (delta vârstă
reprezintă diferenţa de timp de la ingestia caustică până la substituţia esofagiană) şi nivelul
educaţional.
Şi în această situaţie ne aflăm în domeniul variabilelor de tip categorial. Vom testa
posibilele diferenţe folosind tehnica Chi pătrat pentru verificarea proporţiilor.
Analizăm statistic în continuare numărul de complicaţii imediate şi tardive în
funcţie de tehnica chirurgicală folosită:
plastie cu tub gastric
plastie cu colon
Crosstab
Tehnica chirurgicală – număr complicaţii imediate
Se consideră complicaţie imediată abcesul cercivo-mediastinal; pneumotoraxul.
42
Nr. complic imediate
1 2 Total
Tehnica Plastie tub gastric Cazuri 6 1 7
% 85.7% 14.3% 100.0%
Plastie colon Cazuri 2 1 3
% 66.7% 33.3% 100.0%

Total Cazuri 8 2 10
% 80.0% 20.0% 100.0%
Tabel 34. Comparaţie tehnică chirurgicală – număr complicaţii imediate
În 5 cazuri tubul gastric a fost plasat în mediastinul posterior.
În cazul plastiei cu colon doar 2 cazuri au prezentat o complicaţie imediată şi 1 caz
două complicaţii imediate.
Crosstab
Tehnică chirurgicală – număr complicaţii tardive
Tehnica Plastie tub
gastric
Nr. complic tardive
1 2 3 4 5 6 Total
Cazuri 13 9 3 3 1 1 30
% 43.3% 30.0% 10.0% 10.0% 3.3% 3.3% 100.0%
Plastie colon Cazuri 11 6 3 3 0 0 23
% 47.8% 26.1% 13.0% 13.0% .0% .0% 100.0%
Total Cazuri 24 15 6 6 1 1 53
% 45.3% 28.3% 11.3% 11.3% 1.9% 1.9% 100.0%
Tabel 35. Comparaţie tehnică chirurgicală – număr complicaţii tardive
Fig.68 Comparaţie tehnică chirurgicală – număr complicaţii tardive
Analiza statistică nu relevă diferenţe între cele două tehnici chirurgicale privind
numărul complicaţiilor tardive.
Constatăm totuşi că 1 caz care a necesitat plastie cu tub gastric a prezentat 6
complicaţii tardive (3.3%). Un al caz care a necesitat esofagoplastie cu tub gastric a
prezentat 5 complicaţii tardive (3.3%).
La cazurile care au necesitat substituţie colică nu s-a remarcat nici un caz cu 5
respectiv 6 complicaţii tardive.
Dacă ţinem cont şi de cazurile fără complicaţii imediate remarcăm un număr mai
mare de cazuri care au necesitat substituţie colică – 34 (91.9%), nu au prezentat nici o
complicaţie imediată, comparativ cu 27 cazuri (79.4%) care au necesitat plastie cu tub
gastric.
43

Tehnica * Nr. Complicaţii imediate Crosstabulation
Tehnica Plastie tub
gastric
Nr. complic imediate
0 1 2 Total
Cazuri 27 6 1 34
% 79.4% 17.6% 2.9% 100.0%
Plastie colon Cazuri 34 2 1 37
% 91.9% 5.4% 2.7% 100.0%
Total Cazuri 61 8 2 71
% 85.9% 11.3% 2.8% 100.0%
Tabel 36. Comparaţie tehnică chirurgicală – absenţa complcaţiilor imediate
61 cazuri (85.9%) nu au prezentat nici o complicaţie imediată.
Dacă luăm în considerare şi cazurile fără complicaţii tardive se constată
următoarele:
14 cazuri (37.8%) care au necesitat subtituţie colică, nu au prezentat nici
o complicaţie tardivă
4 cazuri (11.8%) care au necesitat plastie cu tub gastric, nu au prezentat
nici o complicaţie tardivă
Constatăm o evoluţie mai bună în timp la pacienţii care au necesitat substituţie
colică, comparativ cu cei care au necesitat substituţie cu tub gastric.
Constatăm de asemeni că 18 cazuri (25.4%) din lotul studiat nu au prezentat
complicaţii tardive.
Tehnica * Nr. complic tardive Crosstabulation
Tehnica Plastie tub
gastric
Nr. complic tardive
0 1 2 3 4 5 6 Total
Cazuri 4 13 9 3 3 1 1 34
% 11.8% 38.2% 26.5% 8.8% 8.8% 2.9% 2.9% 100.0%
Plastie colon Cazuri 14 11 6 3 3 0 0 37
% 37.8% 29.7% 16.2% 8.1% 8.1% .0% .0% 100.0%
Total Cazuri 18 24 15 6 6 1 1 71
% 25.4% 33.8% 21.1% 8.5% 8.5% 1.4% 1.4% 100.0%
Tabel 37. Comparaţie tehnică chirurgicală – absenţa complcaţiilor tardive
Calitatea vieţii
Studiul de faţă ne permite analiza calităţii vieţii pacienţilor cu esofagoplastie. Astfel
menţionăm:
Disfagia s-a manifestat la 37 pacienţi, 52.1%, cu esofagoplastie, din care:
o La 16 cazuri, 22.5%, la care s-a practicat esofagoplastie cu tub
gastric (la 11 cazuri, 15.5%, grefonul a fost plasat în mediastinul
posterior).
44

o La 21 cazuri, 29.6%, care au necesitat esofagoplastie cu tub colic (la
7 cazuri, 9.8%, grefonul a fost plasat în mediastinul posterior).
Disfagia a fost minoră în 17 cazuri, 23.9%, şi majoră în 10 cazuri, 14.1%,
intermitentă la 6 pacienţi, 8.4%.
Modalitatea de alimentaţie este normală la 34 pacienţi, 47.9%.
Anemia este prezentă în studiul nostru la 24 pacienţi, 33.8%. La 9 pacienţi,
12.7%, s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric, iar la 15 pacienţi, 21.1%,
esofagoplastie cu tub colic.
Tuse nocturnă a apărut la 25 pacienţi, 35.2%, din care:
o 14 pacienţi, 19.7%, prezintă esofagoplastie cu tub gastric (tub
gastric plasat în mediastinul posterior – 10 cazuri, 14.1%)
o 11 pacienţi, 15,5%, au necesitat esofagoplastie cu tub colic (la 5
cazuri, 7.1%, grefonul a fost plasat în mediastinul posterior)
Oboseala este prezentă la 32 pacienţi, 45.1%, după cum urmează:
o 19 pacienţi, 26.8%, la care s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric
(la 14 cazuri, 19.7%, grefonul a fost plasat în mediastinul posterior)
o 13 pacienţi, 18.3%, la care s-a practicat esofagoplastie cu tub colic
(la 4 cazuri, 5.6%, grefonul a fost plasat în mediastinul posterior)
Simptome abdominale
o 12 cazuri, 16.9%, la care s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric
au prezentat semne de dumping (la 5 cazuri, 7.1%, grefonul a fost
plasat în mediastinul posterior)
Hemoragie digestivă superioară s-a întâlnit la 1 singur caz, 1.4%, la care sa
practicat esofagoplastie cu tub gastric plasat în mediastinul posterior.
Endoscopia a evidenţiat ulcer gastric. Tratamentul a fost medicamentos.
Examenul fibroscopic a fost efectuat la 20 de pacienţi. La aceştia s-a efectuat
prelevare de biopsii de mucoasă gastrică.
10 pacienţi au refuzat explorarea.
La 10 pacienţi s-a identificat Helicobacter pylori.
Fig.71 Aspect endoscopic de neoesofag
Fără legătură strictă cu substituţia esofagiană s-au mai întâlnit
Suflu sistolic 4 cazuri
Enurezis nocturn 4 cazuri
Cataractă cu anoftalmie protezată 1 caz
Cefalee 6 cazuri
Instabilitate emoţională 10 cazuri
Atac ischemic tranzitoriu 1 caz
Lucrarea mai face o analiză statistică a pacienţilor care au ingerat caustic, dar
care în timp nu au necesitat substituţie esofagiană.
S-a studiat un lot format din 27 cazuri, după cum urmează:
45

15 fetiţe, 55.6%
12 băieţi, 44.4%
Sex
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid F 15 55.6 55.6 55.6
M 12 44.4 44.4 100.0
Total 27 100.0 100.0
Tabel 38. Repartiţie pe sexe
În funcţie de locul de reşedinţă se constată:
24 cazuri provin din mediul rural, 88.9%
3 cazuri provin din mediul urban, 11.1%
Mediu de rezidenţă
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid R 24 88.9 88.9 88.9
U 3 11.1 11.1 100.0
Total 27 100.0 100.0
Tabel 39. Mediu de reşedinţă
3
24
Fig.73 Mediu de reşedinţă
În funcţie de judeţul de rezidenţă se constată o predominenţă a pacienţilor din
judeţul Vaslui, 10 cazuri, cu un procentaj de 37%; urmează apoi pacienţi din judeţul Iaşi, 7
cazuri, cu un procentaj de 26%; judeţul Bacău cu 5 pacienţi, în procentaj de 18.5%. Pe
ultimul loc se află judeţul Botoşani cu 1 pacient, în procentaj de 3.7%.
Se păstrează aceeaşi ordine ca şi în studiul anterior.
Marea majoritate a pacienţilor provin din judeţul Vaslui, judeţ cu un nivel de trai
scăzut, cu o adresabilitate dificilă.
Toţi pacienţii au ingerat caustic şi s-au prezentat în serviciul nostru în stadiu cronic
de stenoză esofagiană postcaustică.
46
R
U

VS
SV
IS
BT
BC
1
3
5
7
10
0 2 4 6 8 10
Fig.74 Reşedinţă de judeţ
Vârsta la ingestie s-a calculat în luni după cum urmează.
Cei mai mulţi pacienţi aveau între 1 şi 2 ani (13 cazuri, 48.2%).
În intervalul 0 – 12 luni s-au înregistrat 4 cazuri în procent de 14.8%, în mod egal
cu intervalul 24 – 36 luni, 4 cazuri în procentaj de 14.8%.
Cate 1 caz, 3.7%, s-a înregistrat în intervalele 36 – 48 luni (3 – 4 ani), 48 – 60 luni
(4 – 5 ani).
Comparativ cu studiul anterior, copilul mic ingeră accidental caustic.
Varsta la ingestie (luni)
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid 0-12 4 14.8 14.8 14.8
12-24 13 48.2 48.2 63
24-36 4 14.8 14.8 77.8
36-48 1 3.7 3.7 81.6
48-60 1 3.7 3.7 85.2
60-72 2 7.4 7.4 92.6
72-84 2 7.4 7.4 100.0
Total 27 100.0 100.0
Tabel 41. Vârsta la ingestie (luni)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2
1
4
4
47
2
1
13
Fig.75 Vârsta la ingestie (luni)
72 ‐ 84
60 ‐ 72
48 ‐ 60
36 ‐ 48
24 ‐ 36
12 ‐ 24
0 ‐ 12

În serviciul nostru toate cazurile au beneficiat de şedinţe de dilataţii lunare, între
4 – 12 luni.
Toate cazurile au necesitat gastrostomie de alimentaţie.
Intervalul de la ingestia causticului până la gastrostomie s-a calculat în luni şi este
după cum arată tabelul de mai jos:
Interval 1 (luni): Ingestie – Plasat gastrostomie
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid 1 – 3 8 29.6 29.6 29.6
3 – 6 8 29.6 29.6 59.2
6 – 12 7 26 26 85.2
peste 12 4 14.8 14.8 100.0
Total 27 100.0 100.0
Tabel 42. Intervalul ingestie caustic – plasat gastrostomie
Se constată că în intervalele 1 – 3 luni şi 3 – 6 luni de la ingestia causticului au
necesitat gastrostomie câte 8 pacienţi, în procent de 29.6%.
În intervalul 6 – 12 luni de la ingestia causticului au necesitat gastrostomie 7
pacienţi, în procent de 26%.
Peste 12 luni (1 an) au necesitat gastrostomie 4 cazuri, în procent de 14.8%.
Gastrostomiile au fost montate după procedeul Stamm.
După plasarea gastrostomiei toate cazurile au beneficiat de şedinţe lunare de
dilataţii esofagiene.
Evoluţia a fost bună în marea majoritate a cazurilor.
Gastrostomia a fost suprimată la 25 de cazuri (2 cazuri decedate), după cum arată
tabelul de mai jos:
Interval 2 (luni): Plasat gastrostomie – Suprimat gastrostomie
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid 6 – 8 7 28 28 28
8 – 12 8 32 32 60
12 - 24 9 36 36 96
peste 24 1 4 4 100.0
Total 25 100.0 100.0
Tabel 43. Intervalul ingestie caustic – plasat gastrostomie – suprimat gastrostomie
30
25
20
15
10
5
0
4
7
8
8
Interval 1 Interval 2
48
1
9
8
7
peste 24
12 ‐ 24
8 ‐ 12
6 ‐ 8
peste 12
6 ‐ 12
3 ‐ 6
1 ‐ 3
Fig.76 Intervalul ingestie caustic – plasat gastrostomie – suprimat gastrostomie

La 36 de pacienţi gastrostomia a fost suprimată în intervalul 12 – 24 luni (adică
maximum 2 ani de la plasarea gastrostomiei).
La un singur caz suprimarea gastrostomiei s-a practicat peste 2 ani de la plasarea
acesteia.
Evolutie postoperatorie
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid Buna 19 76.0 76.0 76.0
Dificila (stenoza) 6 24.0 24.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Tabel 44. Evoluţia postoperatorie
Evoluţia postoperatorie a fost buna la 19 cazuri, în procent de 76%, şi dificilă (stenoză
cervicală) la 6 cazuri, în procent de 24%.
Controlul postoperator s-a efectuat în ani, după cum urmează:
Control dupa operatie (ani)
Cazuri Procent Procent valid Procent cumulat
Valid 6 – 8 15 78.9 78.9 78.9
8 – 10 3 15.8 15.8 94.7
10 – 12 0 0.0 0.0 94.7
12 – 14 1 5.3 5.3 100.0
Total 19 100.0 100.0
Tabel 45 Control postoperator (ani)
15 pacienţi, în procent de 78.9%, s-au prezentat la control în intervalul 6 – 8 ani, 3
pacienţi, 15.8%, s-au prezentat în intervalul 8 – 10 ani şi un singur pacient în intervalul
12 – 14 ani (14 ani).
Dezvoltarea staturo-ponderală a fost normală în 19 cazuri, în procent de 76%. 6
pacienţi au prezentat hipotrofie staturo-ponderală (24%).
2 cazuri au decedat în postoperator imediat.
Dezvoltare staturo-ponderală
Cazuri Procent Procent
valid
49
Procent
cumulat
Valid Normală 19 76.0 76.0 76.0
Hipotrofie
staturo-ponderală
6 24.0 24.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Tabel 46 Dezvoltare staturo-ponderală
Inserţia socială arată că 15 pacienţi au rămas cu studii primare şi gimnaziale, după
cum urmează:
10 pacienţi, 37%, cu studii primare
5 pacienţi, 18.5% cu studii gimnaziale

2 pacienţi sunt absolvenţi de liceu. Au fost pierduţi din evidenţă 8 pacienţi, în
procentaj de 29.7%.
Insertia sociala
Valid Pierduti din
evidenta
Cazuri Procent Procent valid Procent
cumulate
8 29.7 29.7 29.7
Primar 10 37 37 66.7
Gimnazial 5 18.5 18.5 85.2
Liceal 2 7.4 7.4 92.6
Profesional 2 7.4 7.4 100.0
Total 27 100.0 100.0
2
8
2
Tabel 47 Inserţia socială
5
10
Fig.80 Inserţia socială
50
Primar
Gimnazial
Liceal
Profesional
Toţi aceşti pacienţi sunt în evidenţa serviciului nostru. Au fost pierdute din evidenţă
6 cazuri şi decedaţi 2 pacienţi.
Supraveghere cazuri
Cazuri Procent Procent valid Procent
cumulat
Valid Ramasi in
evident
19 70.4 70.4 70.4
Pierduti din
evident
6 22.2 22.2 92.6
Decedati 2 7.4 7.4 100.0
Total 27 100.0 100.0
Tabel 48 Supraveghere cazuri
Cele 25 de cazuri analizate mai sus au fost internate în serviciul nostru în intervalul
1991-2003.
Menţionăm faptul că rezolvarea lor a fost posibilă datorită serviciilor de A.T.I.
Chirurgie şi în special Clinicii de Gastroenterologie pediatrică, organizat şi condus de Prof.
Dr. M. Burlea.

Numărul intervenţiior de substituţie esofagiană a scăzut mult după 1990 datorită
acestor servicii.
DISCUŢII
În ultimii ani necesitatea de a înlocui esofagul nativ a scăzut dramatic atât prin
perfecţionarea metodelor de tratament, cât şi prin creşterea eficienţei metodelor de
prevenţie pentru toate grupele de pacienţi care beneficiau în trecut de esofagoplastie.
Astfel în ceea ce priveste atrezia esofagiană cu fistulă esotraheală şi distanţă mare
între capete, la ora actuală se constată o creştere a posibilităţilor de a obţine o anastomoză
termino-terminală prin adoptarea a numeroase artificii tehnice şi manevre chirurgicale:
anastomoză primară sub tensiune, proceduri de reducere a tensiunii anastomozei prin
miotomii în spirală, diviziune gastrică, utilizarea de lambouri de vecinătate, utilizarea
anastomozei primare, întârziate după boujirajul capătului proximal, proximal şi distal,
boujirajul magnetic, proceduri de alungire transmediastinală cu sau fără „olive”, tehnica
kato. Dacă nici prin aceste metode nu se poate obţine anastomoza esofagului nativ se va
recurge la esofagoplastie.
În lucrarea prezentată au fost 2 cazuri de esofagoplastie la pacienţi cu atrezie
esofagiană, din totalul de 71 cazuri, ceea ce corespunde cu datele din literatură.
Stenozele peptice constituie de asemenea un grup restrâns de indicaţii pentru
esofagoplastie la copil deoarece tratamentul medicamentos este de cele mai multe ori bine
condus iar pentru cazurile de reflux patologic cert se practică în timp util chirurgie
antireflux fără a se mai ajunge la stenoze severe secundare care să necesite esofagoplastie.
În seria studiată a existat un caz de esofagoplastie pentru esofagită peptică şi
stenoză secundară care nu a răspuns la dilataţii.
Majoritatea cazurilor care necesită esofagoplastie provin din grupa stenozelor
esofagiene postingestie de substanţe caustice, stadiu sechelar (68 în seria studiată).
Stenozele esofagiene postcaustice constituie o entitate patologică care aparţine pe
de o parte perioadei industriale şi pe de altă parte ţărilor în curs de dezvoltare, în special
zonelor rurale ale acestora în care copiii cu vârstă sub 3 ani cad victime condiţiilor sociale
precare în care se dezvoltă şi lipsei măsurilor eficiente de prevenţie.
În seria studiată pe grupa de vârstă 0 – 36 luni am identificat 80.3% din cazuri.
Acelaşi procent, 80.3%, aparţine mediului rural.
Din totalul ingestiilor de substanţe caustice doar ~ 20% lezează grav esofagul iar
din acestea doar o parte vor necesita esofagoplastie. În restul situaţiilor sunt suficiente
strategiile moderne de tratament conservator cu utilizarea precoce a fibroendoscopiei şi
injectare de Triamcinolon 1%, dilataţiile cu bujii Savary, cu bujii flexibile, cu olive
metalice (sistemul EDER – PRESTOW), dilataţiile cu balon tip Gruntzig, utilizarea
stenturilor esofagiene de silicon sau politetrafluoroetilen etc.
În seria studiată au fost 27 cazuri care au răspuns la şedinţele săptămânale apoi
lunare de dilataţii cu bujii Savary fără a mai necesita esofagoplastie dar cu plasarea
gastrostomiei de alimentaţie.
Gastrostomia a fost menţinută în medie 12 – 24 luni (36% din cazuri). Remarcăm
faptul că aceste cazuri care au răspuns la tratament conservator a crescut ca număr în
ultimii ani.
Deşi au fost descrise numeroase procedee de înlocuire a esofagului (cu stomac,
colon, jejun, transferuri vascularizate de segmente diverse, proteze...etc.) cei mai mulţi
chirurgi pediatri utilizează stomacul sau colonul pentru neoesofagul creat.
51

Colonul poate fi folosit ca şi substitut în porţiunea sa transversă, descendentă sau
ascendentă, această din urmă păstrând o porţiune de ileon cu valvula ileocecală, pentru
mecanism antireflux.
Colonul transvers are ca avantaje:
Asigură o lungime adecvată a neoesofagului
Este plasat izoperistaltic
Refluxul apare rar prin păstrarea cardiei şi prin secreţia alcalină de
neutralizare
Dezavantajele utilizării lui ar fi:
Vascularizaţie mai precară comparative cu a stomacului
Posibilitatea necrozei grefonului
Multiple anastomoze
Tranzitul încetinit al alimentelor
Colonul stâng utilizat în Anglia are ca pivot arteria colică stângă.
Colonul drept cu valvula ileocecală pe loc este procedeul cel mai folosit în SUA şi
oferă avantajele mecanismului antireflux.
Stomacul poate constitui un neoesofag fie în totalitate, prin ascensionarea sa în
torace, fie prin tubulizarea unei porţiuni a sa, cel mai frecvent marea curbură.
Realizarea tehnicii chirurgicale cu tub gastic are la bază lucrările lui AMZA
JIANU care în 1912 utilizează pentru prima dată tubul gastric la 2 pacienţi cu stenoze
esofagiene şi cele ale lui DAN GAVRILIU care popularizează această metodă de
esofagoplastie ce îi poartă numele.
Avantajele utilizării tubuli gastric sunt:
Buna vascularizaţie a segmentului
Riscul septic redus
Asigură o lungime corespunzătoare şi un conduct de dimensiuni apropiate
cu vechiul esofag
Tranzitul rapid al alimentelor
Examinarea endoscopică facilă
Dezavantajele utilizării stomacului sunt:
Linie de sutură extinsă a grefonului
Incidenţă crescută a fistulelor şi stenozelor
Prezenţa refluxului
Risc de esofag BARRETT
În ceea ce priveşte posibilităţile de poziţionare a substitutului esofagian se ştie că
mediastinul posterior asigură cea mai scurtă distanţă între regiunea cervical şi abdomen,
asigurând plasarea neoesofagului în patul vechiului esofag.
Plasarea retrosternală este o procedură facilă, utilă atunci când calea mediastinală
nu se poate utiliza datorită fenomenelor inflamatorii locale dar are ca dezavantaje:
Este o cale mai lungă abdomen – regiune cervical
Se realizează angularea grefonului
Lotul studiat cuprinde 71 esofagoplastii dintre care 34 realizate cu tub gastric
anizoperistaltic (tehnica GAVRILIU) şi 37 cu grefon colic (colon transvers sau stâng
izoperistaltic).
Se observă ca şi număr că loturile sunt comparabile 34 – 37 dar ca şi distribuţie în
timp am remarcat că esofagoplastia cu tub gastric s-a realizat în special până in 1991 după
care au predominat cazurile cu colon (în ultimii ani aproape în exclusivitate).
Plasarea neoesofagului s-a facut în procente aproximativ egale în mediastinul
posterior (46.5%) respective retrosternal (53.5%).
Uşoara predominenţă a plasării retrosternale s-a datorat dificultăţilor de a accede la
mediastinul posterior şi de a înlătura vechiul esofag prin disecţie oarbă transmediastinală.
52

Aşadar esofagectomia s-a putut realiza pe lotul studiat în 33 cazuri, cele mai multe
plastii cu tub gastric şi în alte 15 cazuri, doar s-a tentat.
Pentru cazurile în care vechiul esofag a fost lăsat pe loc nu s-au remarcat la
urmărirea la distanţă complicaţii de tip malignizare, reflux gastroesofagian cu esofagită
secundară.
Analiza statistică furnizată de datele fişelor tip de control a pacienţilor cu
esofagoplastie realizează o comparaţie între cele două tehnici „concurente” (cea cu colon
vs. cea cu tub gastric).
Deşi în studii anterioare au existat preocupări în centre precum Bucureşti, Iaşi,
Timişoara de a prezenta rezultatele înregistrate prin diverse tehnici de esofagoplastie, până
în prezent nu s-a realizat o comparaţie între cele două tehnici de bază: esofagoplastia cu
tub gastric şi cea cu colon.
Intervalul de timp de la ingestie până la realizarea esofagoplastiei (delta vârstă) a
constituit baza studiului statistic a lotului.
Se constată că cele mai multe esofagoplastii s-au realizat în intervalul de până la 12
luni de la ingestie (83.1%).
Se constată de altfel că după un interval de peste 6 luni de dilataţii sau alte metode
de tratament conservator în care nu se obţine un progress evident şansele scad semnificativ
şi cea mai bună opţiune terapeutică pentru copil este esofagoplastia.
Pe de altă parte acest interval de timp scurs până la intervenţia definitivă cuprinde şi
o perioadă de latenţă în care sub protecţia gastrostomiei de alimentaţie se aşteaptă
atingerea unei vârste optime pentru esofagoplastie.
Esofagoplastia deşi s-ar putea realiza din punct de vedere tehnic şi la vârste mici,
are nevoie de o dezvoltare ponderală suficientă a micului pacinet şi de prezenţa unor
reflexe de deglutiţie bine coordonate, de o bună tolerare a nutriţiei orale atunci când
neoesofagul creat este pus în circuit, de o vârstă minimă de 18 – 24 luni astfel încât
gravitaţia şi ortostatismul să faciliteze pasajul alimentelor.
Studii mai recente arată însă prezenţa de unde peristaltice de propulsie cu rol în
progresia bolului alimentar în stomac.
Evoluţia postoperatorie imediată a fost apreciată ca bună în 54.3% din cazuri şi
relativ bună în 25.7% cu reluarea alimentaţiei orale în medie la 14 zile.
Complicaţiile precoce apărute sunt:
Necroza ischemică a grefonului prin vascularizaţie ineficientă şi ulterior cu
stenoză ischemică
Fistule şi stenoze anastomotice proximale şi distale
Torsiunea capătului proximal al grefonului
Analiza statistică a celor două loturi nu a descoperit diferenţe statistic semnificative
între evoluţiile pacienţilor (Chi pătrat 0.757) doar un număr mai mare a evoluţiilor dificile
la cazurile cu plastiile de colon (22.2%) faţă de 17.6% la plastiile cu tub gastric.
Alte complicaţii imediate înregistrate au fost:
Abcesul cervicomediastinal
Pneumotoraxul
Pentru aceste complicaţii se remarcă predominenţa la pacienţii cu plastie cu tub
gastric (6 cazuri cu o complicaţie, 1 caz cu ambele complicaţii).
Alte complicaţii majore au fost:
Stenoza la racordul proximal al anastomozei – 9 cazuri pentru plastia cu
tub gastric respective 17 cazuri pentru plastia cu colon. Această complicaţie
este cea mai frecventă pe lotul nostrum, 36.6%, iar apariţia ei este
semnificativ mai frecventă la cazurile cu plastie cu colon
Fistula cervicală s-a întalnit de asemeni mai frecvent în lotul cu tub colic: 8
cazuri faţă de 3 cazuri în lotul cu tub gastric
53

Diverticulii esofagieni sunt a doua complicaţie ca şi frecventă: 25.4%, şi
apar în special la cazurile cu plastie cu colon
Stenoza la racordul distal a fost întâlnită în 4 cazuri, toate la esofagoplastii
cu tub gastric
Alte complicaţii întâlnite în exclusivitate la lotul cu tub gastric au fost
stenoza în treimea medie a neoesofagului (14 cazuri) şi ulcerul gastric (3
cazuri)
Refluxul gastroesofagian a fost documentat prin PH-metrie la toţi pacienţii cu tub
gastric şi el pare a fi constant.
S-au înregistrat 6 decese (8.5%) postoperatorii (3 în cazul plastiilor cu tub gastric şi
3 în plastiile colice).
Rezultatele la distanţă după o intervenţie laborioasă cum este esofagoplastia sunt
considerate a fi cele mai importante.
Impactul asupra stării generale de sănătate, modului de alimentaţie, vieţii sociale şi
de familie, nivelului emoţional şi integrării în societate în perioada de ADULT sunt cele
care fac din esofagoplastie o intervenţie reuşită sau nu.
Studiul de faţă a evaluat aceşti parametri la distanţă de până la 25 ani. Cei mai mulţi
pacienţi s-au prezentat la control în intervalul 12 – 14 ani (26.8%).
Dezvoltarea staturo-ponderală a fost normal la 49.3% din cazuri fără diferenţe
statistic semnificative în funcţie de tehnică.
Nivelul educaţional în lot este unul scăzut cu predominenţa pacienţilor cu studii
primare şi gimnaziale până la şcoală profesională în 81.3% din cazuri. Nu s-au remarcat
diferenţe statistic semnificative între nivelul educaţional raportat la delta vârstă.
Integrarea psihosocială a pacienţilor a fost apreciată ca bună în 45 cazuri, dar au
existat un număr de 26 cazuri care o consideră dificilă. Acest aspect înclină balanţa
aprecierilor rezultatelor esofagoplastiei la copil deşi nu se identifică diferenţe semnificative
între tehnici.
În ceea ce priveşte complicaţiile tardive s-au înregistrat mai multe cazuri (30)
pentru plastia cu tub gastric faţă de 23 cazuri în cea cu colon dar analiza statistică funcţie
de numărul de complicaţii tardive la caz, arată că, această diferenţă nu e semnificativă.
A existat un caz cu 6 complicaţii postoperatorii şi 1 caz cu 5 complicaţii
postoperatorii, în timp ce pentru cazurile cu plastie de colon numărul maxim de complicaţii
a fost de 4.
Dacă ţinem cont şi de cazurile fără complicaţii imediate, remarcăm numărul mare
de plastii cu colon (99.9%) care nu au prezentat nici o complicaţie imediată, comparative
cu 79,4% la cei cu tub gastric.
Aceiaşi situaţie şi la numărul de complicaţii tardive: 37.8% fără complicaţii în lotul
cu tub colic comparative cu 11.8% în lotul cu tub gastric.
Pe lotul nostru peste un sfert din pacienţi nu au prezentat complicaţii tardive.
Până în 1991 în Clinica de chirurgie pediatrică a spitalului Sf. Maria din Iaşi s-a
utilizat ca metodă de substituţie esofagiană esofagoplastia cu tub gastric după procedeul
DAN GAVRILIU, tehnică adaptată la copil de Prof. Dr. G. O. IONESCU. Aceasta
combină esofagectomia oarbă digitală fără toracotomie cu esofagoplastie cu tub gastric
anizoperistaltic şi plasarea grefonului în mediastinul posterior.
După 1991 substituţia a fost efectuată de Dr. G. APRODU predominant cu grefon
colic. Datorită acestui lucru s-a putut efectua un studiu comparativ a celor două tehnici.
Nu s-au constatat diferenţe statistic semnificative între tehnicile studiate în ceea ce
priveşte:
Numărul zilelor de spitalizare
Frecvenţa complicaţiilor immediate
Statusul nutriţional
54

Integrarea psihosocială ca adult
Indiferent de tehnica folosită complicaţiile după intervenţie reprezintă încă o
provocare atât pentru chirurgul pediatru cât şi pentru pacient.
După 1990 se constată o reducere a numărului de intervenţii care vizează înlocuirea
esofagului. Acest lucru a fost confirmat în lucrarea de faţă prin analizarea celor 27 cazuri
cu stenoză esofagiană postcaustică la care vindecarea s-a realizat prin tratament
conservator (dilataţii esofagiene plus tratament medicamentos) sub protecţia gastrostomiei
de alimentaţie.
Perioada următoare lasă loc provocării reprezentate de dezvoltarea tehnicilor de
inginerie tisulară care se preconizează a fi o alternativă viabilă în crearea unui neoesofag
de tip alogrefă care, să perimtă înlocuirea anatomică a esofagului şi totodată să se dezvolte
odată cu copilul.
De aceea consider că domeniul dezvoltării de strategii terapeutice noi în ceea ce
priveşte esofagoplastia la copil rămâne să beneficieze şi el de pe urma dezovltării
neogenezei tisulare in vitro.
CONCLUZII
Necesitatea efectuării diferitelor tehnici de esofagoplastie a scăzut în ultimii ani
datorită tratamentului prin anastomoză directă a atreziilor esofagiene, precum şi a
tehnicilor moderne de prevenire a stenozelor postcaustice (educarea populaţiei, injectarea
endoscopică de triamcinolon, utilizarea de stenturi endoscopice de politetrafluoretilen,
dilataţii esofagiene cu bujii sau balonaă)
De-a lungul timpului au fost imaginate un număr mare de tehnici de
esofagoplastie(cu utilizarea unui grefon cutanat, grefon provenit din tubul digestiv :
stomac, intestin subţire, colon; transferuri revascularizate de segmente digestive, diferite
tipuri de proteze), dar cele mai utilizate în chirurgia pediatrică rămân cele ce utilizează
colonul şi stomacul.
Utilizarea colonului transvers ca material de esofagoplastie are următoarele
avantaje:
Cardia este păstrată
Poate fi înlocuit tot esofagul
Colonul este plasat izoperistaltic
Rezultate bune la distanţă
Esofagoplastia cu colon drept utilizează şi ultima porţiune a ileonului, ce se va
anastomoza cu esofagul cervical, valvula ileocecală având rol antireflux.
Stomacul este un material utilizat frecvent în substituţiile esofagiene, fie în
totalitate prin ascensiune intratoracică, fie doar porţiuni tubularizate, cel mai frecvent din
marea curbură. Realizarea procedeului chirurgical cu tub gastric este rodul muncii mai
multor chirurgi, de remarcat fiind contribuţia estrem de importantă a chirurgiei româneşti,
esofagoplastia cu tub gastric putând fi considerată un procedeu românesc ce are la bază
lucrările lui Amza Jianu (1912) şi Dan Gavriliu.
Neoesofagul poate fi plasat retrosternal sau în mediastinul posterior, ultima variantă
având ca avantaje o bună vascularizaţie, un risc septic mai mic, evaluare mai facilă,
protecţie faţă de traumatisme.
În toate cazurile de esofagoplastie studiate s-a efectuat iniţial gastrostomie de
necesitate tip Stamm.
55

Complicaţiile postoperatorii cele mai frecvente au fost stenoza ischemică la nivelul
anastomozei cervicale, fistule proximale. Cea mai redutabilă complicaţie însă este necroza
grefonului cauzată de afectări ale vascularizaţiei.
Asigurarea unei duble vascularizaţii e un avantaj major ce scade rata complicaţiilor
ischemice.
În cazul plasării neoesofagului în mediastinul posterior, o mare atenţie trebuie
acordată manevrării şi poziţionării plastiei pentru a evita prinderea sau rotirea tubului sau a
vaselor sale pe structurile mediastinale.
Cerinţele unei anastomoze reuşite sunt: segmente funcţionale, o bună vascularizaţie
şi absenţa tensiunii. Pentru a evita apariţia fistulelor e nevoie de diametre egale între cele 2
capete anastomozate.
Complicaţiile tardive constau mai ales în stenoze cervicale, secundare apariţiei
fistulelor anastomotice, fiind manifestate prin grade variate de disfagie. Alte complicaţii
sunt refluxul gastric în neoesofag, ulcere. Ulcerele colice apar mai rar faţă de cele ale
grefonului gastric deoarece secreţiile colice alcaline neutralizează sucul gastric acid.
Excesul de grefon colic poate determina stază şi disfagie prin răsucirea
neoesofagului. Pentru a scădea riscul acestei complicaţii trebuie îndepărtat orice exces de
segment colic, iar neoesofagul suturat la marginile hiatusului esofagian.
Deşi în studii anterioare au existat preocupări în centre precum Bucureşti, Iaşi,
Timişoara, de a prezenta rezultatele înregistrate prin diverse tehnici de esofagoplastie, până
în prezent nu s-a realizat o comparaţie între cele două tehnici de bază: esofagoplastia cu
tub gastris şi esofagoplastia cu colon.
Analiza statistică furnizată de datele fişelor tip de control, a pacienţilor cu
esofagoplastie mi-a permis realizarea unei comparaţii între cele două tehnici „concurente”.
Intervalul de timp de la ingestia causticului până la realizarea esofagoplastiei (delta
vârstă) a constituit baza studiului statistic al lotului.
Am constatat că după un interval de peste 6 luni de dilataţii sau alte metode de
tratament conservator în care nu se obţine un progres evident, şansele scad şi cea mai bună
opţiune terapeutică pentru copil este esofagoplastia.
Acest interval de timp cuprinde o perioadă de latenţă, în care, sub protecţia
gastrostomiei de alimentaţie, se aşteaptă atingerea unei „vârste optime” pentru
esofagoplastie.
Nu s-au constatat diferenţe statistic semnificative între cele două tehnici.
Rezultatele la distanţă după o astfel de intervenţie laborioasă le-am considerat a fi
cele mai importante. Impactul asupra stării generale de sănătate, modului de alimentaţie,
vieţii sociale şi de familie, nivelul educaţional, integrarea în societate în perioada de
ADULT sunt cele care fac din esofagoplastie o intervenţie reuşită sau nu.
Studiul de faţă a evidenţiat aceşti parametri la o distanţă de până la 25 ani.
Indiferent de tehnica folosită complicaţiile după intervenţie, reprezintă o provocare
atât pentru chirurgul pediatru cât şi pentru pacient.
După 1990 se constată a numărului de intervenţii care vizează înlocuirea
esofagului. Am confirmat acest lucru prin analiza celor 27 pacienţi cu stenoză esofagiană
postcaustică, la care vindecarea s-a realizat prin tratament conservator (dilataţii esofagiene
plus tratament medicamentos) sub protecţia gastrostomiei de alimentaţie.
Consider că domeniul dezvoltării de strategii terapeutice noi în ceea ce priveşte
esofagoplastia la copil rămâne să beneficieze şi el pe seama dezvoltării neogenezei
tisulare in vitro.
BIBLIOGRAFIE
56

1. Leonid Bejan, Mihail‐Romeo Găleşanu – „Mediastinul”, Editura
Academiei Române, Bucureşti, 1997.
2. M. Chiriac, M. Zamfir, St. D. Antohi – „Anatomia trunchiului”, Iaşi,
1991;
3. Dan Gavriliu – „Chirurgia Esofagului”, Editura Medicală, Bucureşti,
1957;
4. Henry Gray – „Anatomy of the human body”, Philadelphia: Lea & Febiger,
1918 New York: Bartleby.com, 2000
5. James E. Anderson – „Grant′s Atlas of anatomy, eight edition”, Baltimore
1983;
6. FranK H. Netter – „Netter Imagies”
7. Sinelnicov R.D., Sinelnicov E.R.– „Atlasul de Anatomie a Omului”,
Moscova 1989.
8. I.C. Voiculescu, I. C. Petricu – „Anatomia şi Fiziologia omului”, Editura
Medicală, Bucureşti 1964
9. M. Saragea, D. Perețianu – „Tratat de Fiziopatologie”, Editura Academiei
Române, 1994
10. V. Papilian – „Anatomia Omului”, Editura didactică şi pedagocică,
Bucureşti, 1982.
11. James O′Neil, Jr. Jaz L. Grosfeld. – „Principles of Pediatric Surgery”,
Second Edition,
12. Shikowitz MJ, Levy J, Villano D, et al. – „Speech and swallowing
rehabilitation following devastating caustic ingestion: techniques and indicators for
success.” Laryngoscope 1996; 106 : 1‐12.
13. Sugawa C, Lucas CE. – „Caustic injury of the upper gastrointestinal tract in
adults: a clinical and endoscopic study”. Surgery 1989; 106 : 802‐07
14. Christesen H.B.T. – „Ingestion of caustic agents. Epidemiology, pathogenesis,
course, complication and prognosis.” Ugeskrift For Laeger 1993; 155: 2379‐82.
15. Christesen HBT: – „Epidemiology and prevention of caustic ingestion in
children.” Acta Pediatr 1994; 83: 212‐5.
16. Hawkins D.B., Demeter M.J., Barnett T.E. – „Caustic ingestion:
controversies in management. A review of 214 cases”. ‐ Laryngoscope 1980 Jan; 90 (1) :
98‐109.
17. Einhorn A; Horton L; Altieri M; Ochsenschlager D; Klein B – „Serious
respiratory consequences of detergent ingestions in children Pediatrics” 1989 Sep; 84 (3) :
472‐4.
18. Friedman E.M. – „Caustic ingestions and foreign bodies in the aerodigestive
tract of children.” Pediatr. Clin. North. Am 1989 Dec; 36 (6) : 1403‐10
19. Litovitz T.L. – „Button battery ingestions: A review of 56 cases.” JAMA
1983; 249; 2495‐2500
20. Forsen JW; Muntz HR – „Hair relaxer ingestion: a new trend.” Ann
Otol Rhinol Laryngol 1993 Oct; 102 (10) : 781‐4
21. Haller JA. Jr. – „Corrosive strictureof the esophagus”, Pediatric Surgerz, Ed.
3, Chicago, Zear Book Medical Publishers, 1979, pp. 473‐475
57

22. Maull K.I, Scer L.A., Greenfield L.D. – „Surgical implication of acid
injestion”, Surg Ginecol Obstet 1979, 148: 895‐898
23. Hugo. F. Carvajal, Donald H. Parks – „Burns in children”, 1988
24. M. Haghighat, L. Ghahramani – „Caustic ingestion in children: A
prospective study in 64 cases” Irn J. Med. Sci. 1997; 22 (1&2) : 19.
25. Borroel R.V., Lopez G.L. – „Caustic esophageal burns : experience in the
northeast of Mexico” Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons 2003
(Volume : 8 Issue: 1 Page : 14‐18)
26. Christesen H.B. – „Epidemiology and prevention of caustic ingestion in
children.” Department of Pediatrics, Aarhus Municipal Hospital, Denmark. Acta
Paediatr. 1994 Feb; 83 (2) : 212‐5
27. Manea Mădălina, Comişel Gabriela – „Prevenția accidentelor post caustice
la copii este sau nu o necesitate”, Centrul național de studii pentru medicina de
familie filiala Craiova, 2003
28. M. Burlea, V.V. Lupu, Smaranda Diaconescu, L. Perțea, Maria Florea,
Liliana Voroneanu, Lăcrămioara Gheorghică – „Endoscopia Terapeutică în Stenoza
Esofagiană Postcaustică”, Clinica A‐V‐A Pediatrie, Gastroenterologie, UMF Iaşi
29. Litovitz T, Schmitz B.F. – „Ingestion of cylindrical and button batteries: An
analysis of 2382 cases”. Pediatrics 1992; 89 : 747‐757.
30. E. F. Crain, J. C. Gershel and A. P. Mezey – „Caustic ingestions.
symptoms as predictors of esophageal injury” Archives of pediatrics & adolescents
Medecine vol. 138 no. 9, september 1984
31. Anderson K.D., Rouse T.M., Randolph J.G. – „A controlled trial of
corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus” N. Engl. J. Med. 1990
Sep 6; 323 (10) : 637‐40
32. Andreoni B., Marini A., Gavinelli M., – „Et al Emergency management of
caustic ingestion in adults”. Surg Today 1995; 25 (2) :119‐24
33. Arif A., Karetzky M.S. – „Complications of caustic ingestion”. N J Med
1991 Mar; 88 (3):201‐4
34. Byrne W.J. Foreign – „Bodies, bezoars, and caustic ingestion.” Gastrointest.
Endosc. Clin. N. Am. 1994 Jan; 4 (1) : 99‐119
35. Doolin E.J. – „Composite reconstruction of the esophagus and hypopharynx
after severe caustic injury.” Ann Otol Rhinol Laryngol 1994 Jan;103 (1):36‐40
36. Litovitz T., Schmitz B.F. – „Ingestion of cylindrical and button batteries:
An analysis of 2382 cases.” Pediatrics 1992; 89 :747‐757.
37. McGahren E. – „Esophageal foreign bodies.” Pediatrics in Review 1999; 20 :
129‐132.
38. M. Haghighat – „Caustic ingestion in children: a prospective study in 64
cases”, l. Ghahramani division of pediatric gastroenterology and Nutrition, Shiraz
University of Medical Sciences, Shiraz, Iran Irn J. Med. Sci. 1997; 22 (1&2) : 19
39. Wijburg F.A., Heymans H., Urbanus N. – „Caustic esophageal lesions in
childhood.” J Pediatr Surg 1989; 24: 171‐3.
58

40. Anderson K.D., Rouse T.M., Randolph J.G. – „A controlled trial of
corticosteroids in children with corrosive injury of esophagus.” N Engl. J. Med. 1990; 323
(10) : 637‐40.
41. Nuutinen M., Uhari M., Karvali T., et al. – „Consequences of caustic
ingestion in children.” Acta Pediatr 1994; 83: 1200‐5
42. Shemes E., Czerniak A. – „Comparision between Savarz‐Gilliard anbd
baloon dilatation of benign esophageal strictures.” World J Surg 14: 518‐522, 1990
43. Gundogdu H.Z., Tanyel F.C., Buyukpamukcu N., Hicsonmez A. –
„Colonic replacement for the treatment of caustic esophageal strictures in children.” J.
Pediatric. Surgery 1992; 27 : 771‐4.
44. Holler J.A., Andrews H.G., White J.J., et al. – „Pathophysiology and
management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 25
children.” J. Pediatr. Surg. 1971; 6 : 578‐84.
45. Ferguson M.K., Migliore M., Staszak VM., Little A.G., – „Early
evaluation and therapy for caustic esophageal injury.” Am J. Surg. 1989 Jan;157 (1) :
116‐20
46. Forsen J.W., Muntz H.R., – „Hair relaxer ingestion: a new trend.” Ann
Otol. Rhinol. Laryngol. 1993 Oct; 102 (10) : 781‐4
47. Friedman E.M. – „Caustic ingestions and foreign bodies in the aerodigestive
tract of children.” Pediatr. Clin. North. Am. 1989 Dec; 36 (6) : 1403‐10
48. Gumaste V.V., Dave P.B. – „Ingestion of corrosive substances by adults.”
Am J. Gastroenterol. 1992 Jan; 87 (1) : 1‐5
49. Gundogdu H.Z., Tanyel F.C., Buyukpamukcu N., Hicsonmez A. –
„Conservative treatment of caustic esophageal strictures in children.” J. Pediatr. Surg.
1992 Jun; 27 (6) : 767‐70
50. Kikendall J.W. – „Caustic ingestion injuries.” Gastroenterol. Clin. Nort.h
Am 1991 Dec; 20 (4) : 847‐57
51. Riding K.H., Bluestone C.D. – „Burns and acquired strictures of the
esophagus In Pediatric Otolaryngology,” third edition; Vol 2. Ed: Bluestone CD, et al
W.B. Saunders Co.; Philadelphia, PA; 1996
52. Rubin M.M., Jui V., Cozzi G.M. – „Treatment of caustic ingestion”. J.
Oral. Maxillofac. Surg. 1989 Mar; 47 (3) : 286‐90
53. Scott J.C. Jones B. Eisele D.W., Ravich W.J. – „Caustic ingestion injuries
of the upper aerodigestive tract.” Laryngoscope 1992 Jan; 102 (1) : 1‐8
54. Stenson K., Gruber B., – „Ingestion of caustic cosmetic products.”
Otolaryngol Head Neck Surg 1993 Nov;109 (5) : 821‐5
55. Thompson J.N. – „Corrosive esophageal injuries. A study of nine cases of
concurrent accidental caustic ingestion.” Laryngoscope 1987 Sep; 97 (9) : 1060‐8
56. Thompson J.N., Browne J.D. – „Caustic ingestion and foreign bodies in the
aerodigestive tract. In Head and Neck Surgery ‐ Otolaryngology.” Ed. Bailey BJ, et al.
J.B. Lippincott Co.; Philadelphia, PA; 1993.
57. Wijburg F.A., Heymans H.S., Urbanus N.A. – „Caustic esophageal lesions
in childhood: prevention of stricture formation.” J. Pediatr. Surg. 1989 Feb; 24 (2) : 171‐3
58. Niculescu N., Cohn H., Năstase N. – „Chirurgie infantilă”, Vol. I, 1973;
59

59. Aprodu G., Munteanu V., Botez C., Goția D.G. – „Patologia chirurgicală
a esofagului la copil”, 2003; 99 – 108;
60. Gavriliu D., Georgescu L. – „Esofagoplastia directă cu material gastric –
procedeu personal.” Rev. Şt. Med. 1951; 3: 33;
61. Gavriliu D. – „Aspects of esophageal surgery.” Curr. Probl. Surg. 1975;
12:12 – 40;
62. Orsoni P. – „Oesophagoplasties”. Paris: Librairie Maloine S A, 1969
63. Chiriac M. – „Anatomia trunchiului” vol. II, 1995; 38 – 44;
64. Haulica I. – „Fiziologie umană – Secreția si motilitatea esofagiana. Reglarea
deglutiției” – 1999; 537 – 539;
65. Anghelescu V. – „Elemente de embriologie.” Editura medicală, 1963; 298 –
299;
66. Sharli A.F. – „Esophageal reconstruction by elongation of the lesser gastric
curvature.” Ped. Surg. Int. 1996; 11 ( 4 ) : 214 – 216;
67. Lindahl H., Luhimo I., Virkola K. – „Colon Interposition or Gastric Tube ?
Follow‐up Study of Colon‐Esophagus and Gastric Tube‐Esophagus Patients”, J. Pediatr.
Surg. 1983; 18 (1) : 58 – 63;
68. Coleman J.J, Tan K.C, Searles J.M & Co. – „Jejunal free autograft: analysis
of complications and their resolution”. Plast. Reconstr. Surg. 1989; 84, 589 – 595;
69. Ashcraft K.W. – „The esophagus in ASHCRAFT K. W.”; Pediatric Surgery,
third edition, WB Saundersm Philadelphia, 2000;
70. Raffensperger J.G., Reynolds M. – „Operative Surgery Dudley”, 1992;
71. Ein S.H. – „Gastric tubes in children with caustic esophageal injury: a 32 –
year review.” J. Pediatr. Surg. 1998; 33 : 1363‐5
72. Howard R., Myers N.A – „Esophageal atresia: a technique for elongating the
upper pouch.” Surgery 1965; 58 : 725 – 727;
73. Ionescu G.O., Tuleaşcă I. – „Une nouvelle tehnique dʹoesophagoplastie par
tube gastrique chez lʹenfant.” Chir. Pediatr. 1985; 26 : 328 – 330;
74. Ionescu G.O., Aprodu S.G. – „Long‐term results in children with gastric
tube oesophageal replacement” (GTER ), XI – th Congress of the Hungarian
Association of Pediatric Surgeons, Budapest, July 1987; 18 – 20;
75. Boix – Ochoa J., Lafuente J.M., Jil – Vernet J.M. – „Maturation of the
lower esophagus.” J.P. Pediatr. Surg. 1976; 11:749 – 154;
76. Kluth D., Steding G., Seidl W., – „The embrionology of foregut
malformations.” J. Ped. Surj. 1987; 22 : 389 – 393;
77. Aprodu S.G., Savu B., Gavrilescu S. & Co. – „Complications Following
Gastric Tube‐Esophagoplasty in Children”, Rev. Med. Chir., 2003; 107 (2) : 409 – 414;
78. Anderson K.D., Randolph J.G. – „Gastric tube interposition: a satisfactory
alternative to the colon for the esophageal replacement in children”. Ann Thorac. Surg.
1981; 6 : 521;
79. Stringer M.D. – „Esophageal Substitution” editorial comment. Ped. Surg.
Int. 1966; 11 (4) : 213 – 229;
80. Hamza A.F, Abdelhaly S., Sherif H. & Co. – „Caustic esophageal
strictures in children: 30 years experience.” J. Pediatr. Surg. 2003; 38 : 828 – 833;
60

81. CONNERS G.P. – „Foreign body ingestion.”
http://www.emedicine.com/emerg/ topic379.htm;
82. Wason S. – „The emergency management of caustic ingestion.” J. Emerg.
Med. 1985; 2 : 175 – 182;
83. Bassionny J.E., Bahnassy A.F. – „Transhiatal Esophagectomy and colonic
interposition for caustic esophageal stricture”, J.P.S, 1991, 755 – 757;
84. Metaf O. – „Treatment of corrosive esophageal strictures by long‐term
stenting.” J.P.S. 1996; 681 – 685;
85. Kennedy A.P., Cameron B.H., Mc. Gill C.W. – „Colon Patch esophago‐
plasty for caustic esophageal stricture”. J.P.S., 1995; 1242 – 1245;
86. Lauren D. Holinger – „Caustic Esophageal Burns.” Esophagial
substitution, in Swenson Pediatric Surgery, 829 – 840;
87. Friedman E. – „Caustic ingestion and foreign body aspirations: an overlooked
form of child abuse.” Ann. Otol. 1987;
88. Nihoul‐Fekete C., De Bacher A., Lortat‐Jacob S. & Co. – „Congenital
esophageal stenosis.” A review of 20 cases. Pediatr. Surg. Int. 1987; 10 : 410 – 416;
89. Snead W.F, Lagarde D.C, Kagutt M.S & Co. – „Esophageal stenosis due to
cartilaginous tracheobronchial remnants.” J. Pediatr. Surg. 1977; 14 : 786 – 788;
90. Diab N., Daher P., Ghorayeb Y., Korkmaz G. – „Congenital esophageal
stenosis.” Eur. J. Pediatr. Surg. 1999; 9 : 177 – 181;
91. Rode H., Millar A.J.W., Brown R.P., Cywes S. – „Reflux strictures of the
esophagus in children” J.P.S., 1992; 462 – 465;
92. Ohhama U., Tsunoda A., Nishi T. & Co. – „Surgical treatment of reflux
stricture of the esophagus.” J. Pediatr. Surg. 1990; 25(7) : 758 – 761;
93. Waterston D.J, Bonham Carter R.E, Aberdeen E. – „Oesophageal atresia:
Tracheoesophageal fistula.” Lancet 1962; 1 : 819 – 822;
94. Livaditis A. – „Esophageal atresia: a method of overbringing large segmental
gap”., Z. KINDERCHR 1973; 13 : 298 – 306;
95. Davenport M., Bianchi A. – „Early experience with esophageal flag
esophagoplasty for repair of esophageal atresia.” Ped. Surg. Int. 1990; 5(5) : 332 – 335;
96. Burge D.M. – „Gastric Tube interposition: a new tehnique for the
management of long gap esophageal atresia.” Ped. Surg. Int. 1995; 10 (4) : 279 – 281;
97. Poenaru D., Laberge J.M, Neilson I.R & Co. – „A more than 25 year
experiece with end‐to‐end repair for esophageal atresia”. J. Pediatr. Surg. 1991; 26 : 472 –
477;
98. Capps S.N.J, Spitz L. – „Leiomyoma of the esophagus in a 7 year old girl.”
Pediatr. Surg. Int. 1989; 4 : 412 – 414;
99. Nahmad M., Clatworthy H.W jr. – „Leiomyoma of the entire esophagus.”
J. Pediatr. Surg. 1973; 8 : 829 – 830;
100. Standefer R.J, Paneth M. – „Recurrent leiomyoma of the esophagus.”
Thorax. 1982; 37 : 478 – 479;
101. Pesamosca Al. – „Considerations about a case of oesogastric leiomyomatosis
in a child.” International Congress of Pediatric Surgery, Cape Town, South Africa,
1 – 6 February 1998;
61

102. Marcel Fevre – „Chirurgie infantile et orthopedie – Esogastrectomies pour
cance. Transpositions gastriques avec anastomose cervicale. Plasties intestinaux. Plasties
coliques”, 1967; 56 – 137;
103. Pellerin D. – „Techniques de chirurgie pediatrique. Retrecissement de
lʹoesophage,” 1978; 314 – 317;
104. Aprodu S.G., Gavrilescu S., Munteanu V., Drug V., Filip F. –
„Valoarea tehnicii de monitorizare pe 24 ore a pH‐ului intraesofagian în evaluarea pe
termen mediu şi lung a pacienților cu esofagoplastie.” Clinica 1998; III (4) : 9 – 11;
105. Fufezan V., Tepeneu P. – „Chirurgie pediatrică”, ed. Amocord 1996;
106. Jelley S.G, Tunnel W.P, Hoelzer J. & Co. – „Protective antireflux
operation with feeding gastrostomy”. Experience with children. Ann. Surg. 1985; 201 :
736 – 740.
107. Metaf O., Geu C.A, Hasek O. – „Gastroesophageal reflux: a determinant
in outcome of caustic esophageal burns.” J. Pediatr. Surg. 1996; 31 : 19994‐5
108. Applequist P., Salmo M. – „Lye corrosion carcinoma of the esophagus: a
review of 63 cases.” Gut. 1988; 29 : 157‐60 K3.
109. Yung HY et al. – „Esophageal cancer in an esophagus remaining after
colonic interposition for lye stricture.” Endoscopy 1999; 31 : S1
110. Fonkalsrud C.W. – „Initial esophageal dilatation în infants with benign
esophageal stricture.” Surgery 1966; 59 : 883‐5 .
111. Lan L.C.L., Wong K.K.Y., Lin S.C.L et al. – „Endoscopic baloon dilatation
of esophageal strictures in infant and chidren: 17 years experience and literature review.”
J. Pediatr Surg 2003; 38 : 1712‐5
112. Kochiar R. et al. – „Intralezional steroids augment the effect of endoscopic
dilatation in corrosive esophageal strictures.” Gastrointest. Endosc. 1999; 49 : 509‐13
113. Aranoglu A., Ergun O., Mustaf O. – „Management of recurring
instrumental perforation of the esophagus during treatment of corrosive strictures.” J.
Pediatr. Surg. 1998; 33 : 1393‐5
114. Gandhi R.P., Cooper A., Barlow B.A. – „Successful management of
esophageal strictures without resection or replacement.” J. Pediatr. Surg. 1989; 24 : 745‐
50
115. Burrington J.D., Raffensperger J.G. – „Surgical management of
tracheoesophageal fistula complicating caustic ingestion.” Surgery 1978; 84 : 329
116. Delmas P. – „Les tumeurs oesophagiennes de Penfant. Vie seminaire
international de chirurgie pediatrique viscerale,” Reims, 7‐8 dec 1987
117. Hoppin A.G. – „Esophageal and gastric neoplasm in Walker, Durie,
Hamilton, Walker‐ Smith, Watkins: Pediatric Gastrointestinal Disease,” 3rd edition, ed.
BC Decker 2000, cap.28, p.405
118. Pai G.K., Pai P.K., Kamath S.M. – „Adult rhabdomyoma of the
esophagus.” J. Pediatr. Surg. 1987; 22 : 991
119. Arima T. et al. – „Squamous cell papilloma of the esophagus in a child.” Int.
Surg. 1985; 70; 177‐8
120. Al‐Rashid R.A, Harned R.K. – „Dysphagia due to leukemic involvement
of the esophagus.” Am. J. Dis. Child. 1971; 121 : 75‐6
62

121. Cohen S.R., Thompson J.W., Sherman N.Y. – „Congenital stenosis of the
lower esophagus associated with leiomyoma and leiomyosarcoma of the gastrointestinal
tract.” Arm. Oto Rhino Laryngol. 1988; 97 : 454‐9
122. Lonsdale R.H., Roberts P.F., Vaughan R., Thiru S. – „Familial
esophageal leiomyomatosis and nephropathy.” Histopathology 1992; 20 : 127‐33
123. Johnson H., Hutter J.J., Papanus S.H. – „Leiomyosarcoma of the
stomach: results of surgery and chemotherapy in an eleven year old girl with metastases.”
Med. Pediatr. Oncol. 1980; 8 : 137
124. Botting A.J., Soule E.H., Brown A.L. – „Smooth muscle tumors in
children.” Cancer 1965; 18 : 711‐20
125. Abrescia F., Montresor P., Saggin P. et al. – „Leiomyomata of the
esophagus, report of four surgically treated cases.” Eur. J. Surg. Oncol. 1985; 11 : 333‐6
126. Raffensperger J.G., Luck Susan, Schwartz Donna. – „Intestinal bypass
of the esophagus.” J. Pediatr. Surg. 1996; 31 : 38‐47
127. Gavriliu D. – „Etat actuel du procede de reconstruction de lʹoesophage par
tub gastrique (138 malades operes).” Ann. Chir. 1965; 19 : 219‐24
128. Koop S.E., Karianian A. – „Reappraisal of colonie replacement of distal
esophagus and proximal stomach in the management of bleeding varices în chidren.”
Surgery 1965; 57 : 454
129. Waterston D. – „Reconstruction of esophagus in Mustard WT et al,”
Pediatric Surgery, 2nd edition, Year Book Medical Publishers, vol. I, 1969
130. Gross R.E, Firestone F.N. – „Colonie reconstruction of the esophagus in
infants and children.” Surgery 1967; 61 : 955‐64
131. Belsey R., Clagett O.T. – „Reconstruction of the esophagus with left
colon.” J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965; 49 : 33‐54
132. Razumovski A.Y., Bataev S.H., Zacharov A.I. et al. – „Esophageal
replacement în children. Survey of 147 operations for the last 13 years.” Al IX‐lea
congres al Asociației chirurgilor din Moldova, 17‐19.09.2003 (volum) p. 118
133. Martinez‐Frantanilla L.A, Javik J.S, Meagher D.P jr. – „Colon
esophagoplasty in the orthotopic position.” J. Pediatr. Surg. 1988; 23 : 1215‐7
134. Stone M.M., Mahaur C.H., Waitzman J.J. et al. – „Esophageal
replacement with colon interposition in children.” Ann. Surg. 1986; 203 : 346‐51
135. Najazi H., Beattie E. – „Excision of teniae coli for repair of esophagocolic
stricture following colon transplant: case report.” Ann. Surg. 1965; 162 : 1097‐9
136. Cruzzetto P.C., Randolf J.G. – „Antireflux cologastric anastomosis
following colonie interposition for esophageal replacement.” J. Pediatr. Surg. 1986; 21 :
1137‐8
137. Stanley Brown E.G. – „Massive hemmorhage after colon interposition:
early and late.” J. Pediatr. Surg. 1974; 9 : 235‐7
138. Malcolm J.A. – „Occurrence of peptic ulcer în colon used for esophageal
replacement.” J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1968; 55 : 763 : 72
139. Hougton A.D., Jouridan M., McCall I. et al. – „Carcinoma after colonie
interposition for esophageal stricture.” Gut. 1989; 30 : 880‐1
140. Ein S.H., Shandling B., Simpson J.S. et al. – „Fourteen years of gastric
63

tube.” J. Pediatr. Surg. 1978; 13 : 638‐42
141. Lindahl H., Rintala R., Louhimo I. – „Result of gastric tube
esophagoplasty in esophageal atresia.” Ped. Surg. Int. 1998; 14 : 144‐50
142. Schettini S.T., Pinus J. – „Gastric tube esophagoplasty in children.” Ped.
Surg. Int. 1998; 14 : 144‐50
143. Cohen D.H., Middleton A.W., Flechter J. – „Gastric tube
esophagoplasty.” J. Pediatr. Surg. 1974; 9 : 455‐60
144. lonescu G., Aprodu S.G. – „Une nouvelle technique de oesophagoplastie
par tube gastrique (EPTG) chez lʹenfant. Une experience de quinze anns avec reevaluation
complexe. 47‐ ieme” Congres de la Societe Francaise de Chirurgie Pediatrique, Paris,
20‐22 sept 1990.
145. Aprodu S.G., Gavrilescu Simona, Nedelcu Doina et al. –
„Esofagoplastia la copil: experiența personală.” J. Nat. Chir. Pediatr 2002; 1 : 24‐26
146. Mochizuki Y., Akiyama S., Koike M. – „A peptic ulcer in reconstructed
gastric tube perforating the thoracic aorta after esophageal replacement.” Jpn J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2003; 51 : 448‐51
147. Anderson K.D., Randolph J.G. – „Gastric tube interposition: a
satisfactory alternative to the colon for the esophageal replacement in children.” Ann.
Thorac. Surg. 1981; 6 : 521
148. Spitz L., Kiely E., Sparnon T. – „Gastric transposition for esophageal
replacement in children.” Ann. Surg. 1987; 206 : 69‐73
149. Gross R. – „The surgery of infancy and childhood.” Philadelphia PA, ed.
Saunders 1953, p.123
150. Gupta D.K., Kataria R., Bajpai M. – „Gastric transposition for esophageal
replacement in children ‐ an indian experience.” Eur J. Pediatr. Surg. 1997; 7 (3): 143‐6
151. Saieki M., Tsukida Y., Ogata T. et al. – „Long‐term results of jejunal
replacement of the esophagus.” J. Pediatr. Surg. 1998; 23 : 483‐9
152. Alvarez A.F., Colbert J.G. – „Lye stricture of the esophagus complicated by
carcinoma.” Can. J. Surg. 1963; 6 : 470‐6
153. Joske R.A., Gibson P.H., Simpson J.A. – „Peptic ulceration of the
esophageal stump following colon by‐pass of the esophagus.” Br. J. Surg. 1966; 53 : 59‐60
154. Akiyama H. – „Role of esophagotomy in the surgical treatment of
esophageal cancer.” Int. Surg. 1974; 59 : 478‐82
155. Rogers B.M., Rickman F.K., Talbert J.L. – „Blunt transmediastinal total
esophagectomy with simultaneous substernal colon interposition for esophageal caustic
strictures in children.” J. Pediatr. Surg. 1981; 16 : 184‐9
156. Chappuis J.P., Valla J.S., Bechraouy T. et al. – „Lʹoesophagectomie a
thorax ferme pour stenose caustique de lʹoesophage.” Chir. Pediatr. 1989; 30 : 187‐90
157. Bassiouny I.E., Bachsamy A.F. – „Transhiatal esophagectomy and colonie
interposition for caustic esophageal strictures.” J. Pediatr. Surg. 1992; 27 : 1091‐6
158. Gauderer M.L., Ponsky J.L., Izant R.J. jr. – „Gastrostomy without
laparotomy: a percutaneous endoscopic technique.” J. Pediatr. Surg. 1980; 15 : 872‐5
159. Young M.M., Deschamps C., Allen M.S. – „Esophageal reconstruction
for benign disease: seif assessment of functional outcome and quality of life.” Ann.
64

Thorac. Surg. 2000; 70 : 1799‐802
160. Piretti R., Shandling B., Stephens C.A. – „Resistant esophageal stenosis
associated with reflux after repair of esophageal atresia.” J. Pediatr. Surg. 1994;9:355‐357
161. Black T.L., Fernandez E.T., Ellis D.G. et al. – „The effect of tube
gastrostomy on gastroesophageal reflux in patients with esophageal atresia.” J. Pediatr.
Surg. 1991;26:168‐70
162. Jolley S.C., Johnson D.G., Roberts L.C., Herbst J.J ‐ „Pattern of
gastroesophageal reflux in children following repair of esophageal atresia and distal
tracheoesophageal fistula.” J. Pediatr. Surg. 1989;15:857‐62
163. Economu T.H., Berneagă A., Lazăr C., Niculescu N., Botez N. ‐
„Chirurgia” 1954, nr. 4, p. 53
164. Jianu A. – „Rev. de chir.” 1932, p. 64
165. Hugh Dudley, David Carter and R.C.G. Russel – „Paediatric Surgery”
1983, Forth Edition, p.130‐146
65