Cap.II Morfopatologia şi fiziopatologia capilarului ... - "Gr.T. Popa" Iasi

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI 

FARMACIE ”GR. T. POPA” IAŞI 

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ 

STUDIUL RADIOIZOTOPIC AL 

PERMEABILITĂŢII MICROVASCULARE ÎN 

DISFUNCŢIILE PULMONARE ACUTE 

Conducător ştiinţific: 

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT 

Prof. univ. Dr. Valeriu RUSU Doctorand: 

GRIGORIU 

IAŞI 

2009 

Dr. Răzvan-George

Index abrevieri 

Introducere 

Cuprins 

Partea generală – stadiul actual al cunoaşterii 

CAP. I DEFINIŢIA ALI/SDRA 1 

CAP. II FIZIOPATOLOGIA ALI/SDRA 3 

II.1Mecanismele de generare a ALI/SDRA 3 

II.2 Procese moleculare şi celulare 5 

II.2.1 Disfuncţiile coagulării 5 

II.2.2 Sistemul complement 9 

II.2.3 NO şi derivaţii de acid arahidonic în SDRA 10 

II.2.3.1 NO 10 

II.2.3.2 Derivaţii de acid arahidonic 11 

II.2.4 ROS 12 

II.2.5 Sistemul enzimatic proteolitic 14 

II.2.6 Factorul nuclear kB 15 

II.2.6.1 Biologie moleculară 15 

II.2.6.2 Căile activării şi reglării FN kB 16 

II.2.6.3 Rolul FN kB în fiziopatologia ALI/SDRA 17 

II.2.7 Citokine - chemokine 19 

II.2.8 Molecule de adeziune 25 

II.2.9 Efectori celulari 27 

II.2.9.1 Sistemul endotelial 27 

II.2.9.2 Sistemul inflamator 28 

II.2.10 Surfactantul pulmonar 29 

II.2.10.1 Compoziţie, ciclu biologic, rol fiziologic 29 

II.2.10.2 Implicare în fiziopatologia ALI/SDRA 30 

II.2.11 Agresiunea biomecanică din ventilaţia mecanică 32 

II.2.11.1 Barotrauma 32 

II.2.11.2 Volutrauma 33 

II.2.11.3 Atectrauma 34

II.2.11.4 Biotrauma 35 

II.3 Faza fibroproliferativă şi reparatorie 38 

II.3.1 Factorii profibrotici 38 

II.3.2 Dezvoltarea fibrozei 39 

II.3.3 Procesul reparatoriu 40 

II.4 Concluzii 41 

Cap. III Morfopatologia şi fiziopatologia capilarului pulmonar 42 

III.1 Morfopatologia capilarului pulmonar 42 

III.1.1 Date generale 42 

III.1.2 Membrana bazală 44 

III.1.3 Pericitul 45 

III.1.4 Celula endotelială 46 

III.1.4.1 Membrana celulară (MC) 47 

III.1.4.2 Citoplasma 51 

III.1.4.3 Nucleul 53 

III.1.5 Relaţia capilar –interstiţiu 54 

III.2 Teoria porilor celulari 55 

III.2.1 Echivalentul porilor mari 55 

III.2.2 Echivalentul porilor mici 57 

III.3 Structuri şi funcţii endoteliale cu implicaţii în SDRA 59 

III.3.1 Endoteliul şi sistemul coagulării 59 

III.3.2 Metabolisnul prostanoizilor 60 

III.3.3 Interacţiunea celulă endotelială – celulă inflamatorie 62 

III.3.4 Radicalii liberi 64 

III.4 Fiziologia schimburilor capilaro-interstiţiale. 

Ecuaţia Frank Starling 65 

III.5 Implicarea microvascularizaţiei în fiziopatologia 

edemului pulmonar din SDRA 67 

III.5.1 Lezarea matricei extracelulare 67 

III.5.2 Rolul presiunii hidrostatice 67 

III.5.3 Rolul presiunii alveolare 69 

III.5.4 Rolul sistemului imun 69 

III.6 Concluzii 71

Cap. IV Modele matematice de calcul al permeabilităţii capilare 

prin metode radioizotopice 72 

IV.1 Modele compartimentale 73 

IV.1.1 Modelul unicompartimental 73 

IV.1.2 Modelul bicompartimental 76 

IV.2 Clasificarea metodelor imagistice nucleare 80 

IV.3 Tehnica analizei seriate şi regresiei lineare 81 

IV.3.1 Modelul unicompartimental 81 

IV.3.2 Modelul bicompartimental 86 

IV.4 Indici de evaluare a permeabilităţii microvasculare 87 

Partea personală 

Cap. V Introducere – obiective de lucru 90 

Cap. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA 

pentru investigarea tulburărilor de permeabilitate endotelială 92 

VI.1 Premise 92 

VI.2 Parametrii urmăriţi 94 

VI.3 Material şi metodă 95 

VI.3.1 Material 95 

VI.3.2 Metoda de lucru 95 

VI.3.2.1 Pregătirea animalului de experienţă 95 

VI.3.2.2 Generarea ALI/SDRA 99 

VI.3.2.3 Examenul radiologic 100 

VI.3.2.4 Efectuarea gazometriei 100 

VI.3.2.5 Examenul anatomopatologic 101 

VI.3.2.5.1 Etape principale 101 

VI.3.2.5.2 Tehnica colorării cu hematoxilină-eozină 104 

VI.4 Rezultate 106 

VI.5 Discuţii 110 

VI.6 Concluzii 116

Cap. VII Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare 

a permeabilităţii capilare pulmonare prin efectuarea de 

scintigrafii seriate la modelul animal creat anterior 117 

VII.1 Date de bază 117 

VII.2 Obiective 118 

VII.2.1 Alegerea markerului 118 

VII.2.2 Alegerea trasorului 118 

VII.2.3 Câmpul de scintigrafie 119 

VII.2.4 Momentul şi durata realizării scintigrafiei 121 

VII.3 Material şi metodă 123 

VII.3.1 Material 123 

VII.3.2 Metoda de lucru 123 

VII.4 Rezultate 132 

VII.5 Discuţii 135 

VII.6 Marcarea albuminei cu techneţiu 140 

Cap. VIII Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate 

capilară pulmonară în cadrul SDRA şi verificarea corelaţiei 

între aceste modificări şi alţi parametrii de diagnostic 

şi gravitate a SDRA 144 

VIII.1 Obiective 144 

VIII.2 Material şi metodă 145 

VIII.2.1 Material 145 

VIII.2.2 Metoda de lucru 145 

VIII.3 Rezultate 147 

VIII.4 Aspecte histologice 175 

VIII.5 Analiza statistică 181 

VIII.5.1 Gruparea rezultatelor 181 

VIII.5.2 Prelucrarea statistică 183 

VIII.5.2.1 Date descriptive generale 183 

VIII.5.2.2 Analiza pe parametrii 187 

VIII.5.2.2.1 Analiza lui R 2 187

VIII.5.2.2.2 Distribuţia parametrilor în cele 

2 loturi de iepuri normali şi patologici 187 

VIII.5.2.2.3 Analiza corelaţiei între parametrii 197 

VIII.5.2.3 Sumarizarea analizei statistice 208 

Cap. IX Experiment pe iepuri cu greutate mică şi evaluare precoce a PIN 209 

Cap. X Discuţii finale 212 

Cap. XI Posibile aplicaţii şi viitoare direcţii de cercetare 220 

Cap. XII Concluzii 222 

Bibliografie 225 

Lista lucrărilor publicate sau comunicate din tema doctoratului

INTRODUCERE 

Introducere 

Studiile asupra sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA, ARDS) au 

fost motivate de mortalitatea mare variind de la 50% până la 90% în funcţie de 

etiologie. Incidenţa acestei patologii a fost raportată a fi între 1,5-75/100.000 

cazuri/an. Variaţia mare se explică prin multitudinea de criterii diferite folosite în 

diagnosticul bolii. 

Această patologie deşi cunoscută de mult timp a primit o definiţie unitară abia 

în urma Conferinţei de Consens Americano-Europeană din 1994. În cadrul acestei 

conferinţe s-au stabilit criteriile clare de includere şi excludere facilitându-se astfel 

diagnosticul clinic precum şi cercetarea. Utilizând astfel o definiţie unitară datele 

obţinute din diferite studii au putut fi centralizate şi comparate. 

În încercarea găsirii unui tratament specific şi eficient cercetarea s-a dirijat 

asupra înţelegerii mecanismelor fiziopatologice. În acest sens s-au făcut progrese 

importante cunoscându-se la ora actuală o serie întreagă de mecanisme şi procese 

implicate în declanşarea şi întreţinerea disfuncţiei pulmonare din SDRA. 

Cu toată această explozie a cunoaşterii mecanismelor fiziopatologice a SDRA, 

această boală nu beneficiază încă de un tratament sigur şi eficient. Progresele actuale 

se limitează la tratamentul suportiv al funcţiei pulmonare şi a organelor afectate 

concomitent. 

Radiografia reprezintă singurul mijloc imagistic care prezintă un scor de 

gravitate. Deşi utilizate în practica medicală, CT, bronhoscopia cu sau fără lavaj, 

cuantificarea apei extravasculare, ecografia nu beneficiază de o standardizare care să 

permită compararea gravităţii disfuncţiei pulmonare între pacienţi. Atât radiografia cât 

şi celelalte metode imagistice menţionate anterior permit evaluarea unei patologii deja 

instalate, manifeste clinic. Aceste investigaţii nu permit evaluarea riscului de evoluţie 

spre SDRA a diferitelor situaţii clinice, nu permit aprecierea rapidă a eficacităţii 

diferitelor metode de tratament şi nu permit efectuarea unei prognoze asupra evoluţiei 

bolii.

Introducere 

În aceste condiţii studiul nostru încearcă să propună o nouă metodă de 

evaluare a ALI/SDRA în completarea mijloacelor de diagnostic şi evaluare deja 

folosite. 

Edemul pulmonar reprezintă un semn clinic important şi uşor de recunoscut. 

Dezvoltarea edemului apare în urma afectării permeabilităţii barierei alveolo-capilare 

şi pasajului de lichid proteinaceu în spaţiul interstiţial şi alveolar. Investigarea 

permeabilităţii capilare furnizează date importante funcţionale cu posibilitatea 

aprecierii riscului de apariţie a edemului pulmonar. 

Avantajele utilizării unei metode imagistice radioizotopice constau în 

furnizarea de informaţii nu doar structurale ci mai ales funcţionale. Prin monitorizarea 

pasajului endocapilar-interstiţiu a anumitor molecule cu permeabilitate selectivă se 

poate aprecia permeabilitatea capilară. 

Metoda propusă de diagnostic monitorizează transferul de albumină marcată 

între capilar şi interstiţiu pulmonar şi astfel inplicit cuantifică permeabilitatea capilară. 

Pentru a facilita înţelegerea datelor prezentate în capitolele următoare 

rezumăm organizarea acestei lucrări: 

În partea generală se prezintă date din literatură cu privire la 3 aspecte 

teoretice: ●fiziopatologia ALI/SDRA a cărei cunoaştere este obligatorie pentru orice 

tip de cercetare desfăşurată; ●morfopatologia capilarului pulmonar necesară 

înţelegerii schimburilor lichidiene intravascular-interstiţiu; ●substratul teoretic, 

matematic al metodei propuse pentru aprecierea permeabilităţii capilare pulmonare. 

În partea personală se prezintă cercetările efectuate în 3 etape: ●obţinerea unui 

model animal de ALI/SDRA; ●dezvoltarea unei metode radioizotopice de cuantificare 

a permeabilităţii capilare; ●utilizarea metodei radioizotopice propuse în evaluarea 

modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară concomitent cu dezvoltarea 

ALI/SDRA. 

În finalul lucrării se discută rezultatele obţinute şi se prezintă concluziile. 

Doresc să îmi exprim recunoştinţa şi sincere mulţumiri domnului Prof. dr. 

Valeriu Rusu conducătorul ştiinţific al acestei lucrări pentru sprijinul acordat, pentru

Introducere 

spiritul critic dar just de care a dat dovadă, pentru toate recomandările şi sugestiile 

acordate în timpul redactării referatelor şi a tezei. 

Numeroasele probleme practice şi teoretice apărute de-a lungul realizării 

tuturor experimentelor nu ar fi putut fi surmontate fără contribuţiile unui întreg 

colectiv. 

Teza mi-a conferit o nouă imagine asupra cercetării medicale şi reprezintă 

materializarea unei idei care m-a fascinat pe toată perioada anilor de studiu. Sincere 

mulţumiri le adresez tuturor acelora care mi-au fost alături pe parcursul diferitelor 

etape din realizarea acestei lucrări.

PARTEA GENERALĂ

CAP. I DEFINIŢIA ALI/SDRA 

Cap. I Definiţia ALI/SDRA 

Sindromul de detresă respiratorie acută SDRA a fost descris pentru prima dată 

de Tom Petty în 1967. La acel moment a fost definit ca un edem pulmonar 

necardiogen rezultat prin creşterea permeabilităţii alveolo-capilare. Literatura 

franceză îl denumea edem pulmonar lezional. 

Studiile asupra sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA, ARDS) au 

fost motivate de mortalitatea mare variind de la 50% până la 90% în funcţie de 

etiologie. Incidenţa acestei patologii a fost raportată a fi între 1,5-75/100.000 

cazuri/an. Variaţia mare se explică prin multitudinea de criterii diferite folosite în 

diagnosticul bolii. 

În 1994 are loc Conferinţa de Consens Americano-Europeană în care se 

definesc entităţile nosologice ce fac parte din vechiul concept de SDRA. Se defineşte 

acute lung injury ALI ca o fază iniţială a sindromului, SDRA fiind forma gravă, 

evolutivă a acestuia. Conform acestei definiţii SDRA reprezintă „un sindrom 

inflamator asociat unei tulburări de permeabilitate şi unei constelaţii de anomalii 

clinice, radiologice şi fiziologice ce nu pot fi explicate (dar uneori se pot asocia cu) 

prin hipertensiune atrială stângă sau hipertensiune capilară pulmonară” (2). 

Noile criterii de diagnostic sunt: 

debut acut 

opacităţi bilaterale pe radiografiile toracice 

presiune arterială pulmonară blocată PAPO inferioară a 18 mmHg sau 

inexistenţa semnelor de hipertensiune la nivelul urechiuşei stângi 

criteriul gazometric: 

o raport PaO2/FiO2

Cap. I Definiţia ALI/SDRA 

endoteliul (327). Aşadar modificările de permeabilitate endotelială apar cu mult 

înaintea edemului alveolar, în faze precoce de evoluţie (321). 

Într-un studiu al său Braude măsoară seriat indicele de acumulare 

proteică(PAI) la un pacient cu risc de SDRA şi arată că acesta are valori anormale 

încă de la momente de timp când scorul radiologic şi clinic erau normale (324) Se 

permite astfel instituirea unor măsuri agresive profilactice care să combată evoluţia 

spre SDRA lucru extrem de important ţinând cont de inexistența până la acest 

moment a unui tratament specific SDRA (321,322,323,328). 

2

Cap. IV Modele matematice de calcul al permeabilităţii… 

CAP. IV MODELE MATEMATICE DE CALCUL AL 

PERMEABILITĂŢII CAPILARE PRIN METODE 

RADIOIZOTOPICE 

Metodele radioizotopice de măsurare a permeabilităţii capilare pot fi clasificate în : 

1. metode pur radioizotopice 

Oarecum învechite la acest moment aceste metode constau în 

administrarea intravenoasă a unei molecule marcate radioizotopic şi detectarea 

acesteia în lichidul de lavaj bronhoalveolar ca o măsură a permeabilităţii 

alveolo-capilare (299,300,329). Aceste studii erau invazive şi în mare parte s- 

a renunţat la ele. 

2. metode imagistice 

Metodele imagistice ale medicinii nucleare constau în principiu în 

administrarea unui marker difuzibil (proteină) cuplat cu un trasor 

radioizotopic. Se urmăreşte apoi extravazarea şi acumularea extracapilară a 

markerului difuzibil extravazare direct proporţională cu permeabilitatea 

capilară. În mod schematic proteina marcată izotopic este injectată în fluxul 

sangvin. Gama-radiaţia detectată deasupra plămânului este proporţională cu 

cantitatea de izotop din sângele pulmonar şi interstiţiul pulmonar. Cantitatea 

de proteină din sânge poate fi uşor apreciată fie direct prin recoltarea unei mici 

cantităţi de sânge şi măsurarea radioactivităţii sale fie indirect prin 

cuantificarea radioactivităţii din dreptul inimii. Raportul proteină plasmatică - 

proteină interstiţială este o măsură a permeabilităţii capilare. 

Deşi acest lucru pare simplu el are la bază principii solide de farmacodinamică 

şi farmacocinetică moleculară. Două modele compartimentale sunt folosite cel mai 

adesea pentru explicarea dinamicii moleculare. 

3


IV.3 TEHNICA ANALIZEI SERIATE ŞI REGRESIEI LINIARE 

IV.3.1 MODEL UNICOMPARTIMENTAL 

Foloseşte unul sau 2 detectoare situate la nivelul plămânului şi la nivelul 

cordului (ROI –regiune de interes). Regiunea de interes a inimii este folosită pentru 

detecţia cantităţii de marker doar din sânge, iar regiunea pulmonară detectează 

markerii din sânge şi interstiţiu (304). Privind delimitarea regiunii pulmonare s-a 

observat că alegerea câmpului pulmonar drept superior dă rezultate superior 

reproductibile (305). 

În continuare se va prezenta metoda de calcul ce foloseşte 2 markeri izotopici: 

unul destinat cuplării cu o proteină difuzibilă şi urmăririi trecerii sale 

extravasculare 

unul destinat cuplării cu un produs nedifuzibil (de cele mai multe ori 

hematii) şi destinat urmăririi evoluţiei volumului vascular (306). 

Proteina marcată este introdusă IV la momentul de timp 0 şi radioactivitatea 

generată de dânsa este urmărită la nivelul plămânului. O parte din proteină va trece în 

timp de membrana capilară şi va rămâne în interstiţiu fapt ce va creşte cantitatea de 

radiaţie măsurată pulmonar. Pe de altă parte proteina dusă de fluxul sangvin pătrunde 

şi în alte ţesuturi scăzând concentraţia ei plasmatică şi implicit cantitatea de radiaţie 

măsurată pulmonar. Acest ultim fenomen depăşeşte de cele mai multe ori efluxul 

proteic pulmonar. Pentru eliminarea din calcul a acestui fenomen se practică 

normalizarea cantităţii de radiaţie măsurată pulmonar funcţie de cantitatea de radiaţie 

măsurată plasmatic (307-312). 

Măsurarea radiaţiei si clearance ului plasmatic se poate face fie direct prin 

recoltarea de mici probe de sânge sau prin plasarea unui detector deasupra inimii sau a 

unei regiuni vasculare special selectate (313-319). Modificările de volum sau 

hematocrit modifică radioactivitatea măsurată independent de clearance–ul plasmatic 

al proteinei şi de aceea este nevoie de al doilea marker care să permită să se facă 

corecţia (306). Este important când se folosesc 2 izotopi selecţia ferestrelor de 

energie pe care se face măsurătoarea pentru a preveni măsurarea încrucişată. 

Index normalizat = 

[Ld(t) / Ld(0)] * [Br(t) / Br(0)] 

[Bd(t) / Bd(0)] [Lr(t) / Lr(0)] 

4


Se observă că indexul normalizat reprezintă raportul între proteina marcată din 

întreg plămânul şi proteina din plasmă. 

Definim panta indexului normalizat ca panta graficului obţinut prin 

reprezentarea indexului normalizat funcţie de timp. Deşi există încă discuţii privind 

intervalul de timp pe care se măsoară panta indexului normalizat cei mai mulţi autori 

recomandă intervalul de 15 – 45 minute de la injectarea markerilor interval în care 

panta rămâne constantă. 

IV.4 INDICI DE EVALUARE A PERMEABILITĂŢII 

MICROVASCULARE 

Precum am arătat diferiţi indici folosiţi în descrierea permeabilităţii capilare 

nu sunt diferiţi ci din contra bine corelaţi. Deşi am exemplificat doar 3 indici şi 

corelaţia lor cu indicele normalizat în literatură mai întâlnim: 

Panta liniei de regresie RLS 

Extravazarea şi acumularea proteinelor plasmatice PPA 

Indexul de acumulare a proteinelor PAI 

Indexul de scăpare a proteinelor PLI 

Indexul de scăpare pulmonară PLI 

Panta indexului de leziune SI 

Indexul pulmonar al transferinei LTI 

Rata de scăpare transcapilară pulmonară PTCER 

Unităţile de flux proteic 

Raportul plămân inimă L:H 

Coeficientul de echilibrare exponenţială 

Coeficientul de transfer transvascular 

Rata de transport proteic 

Panta indexului normalizat 

Neimpunerea încă a unui singur indice arată că această metodă de investigaţie 

se află abia într-o perioadă de cercetare şi dezvoltare. 

Alegerea a 2 sau a unui singur marker. În mod cert folosirea a 2 markeri creşte 

fidelitatea examenului. Totuşi aşa cum arată Schuster folosirea unui singur marker (se 

renunţă la markerul nedifuzibil) şi calcularea unui indice normalizat prin o formulă 

mai simplă 

5


Index normalizat (NI) = (Lt/L0)/(Ht/H0) 

Lt, Ht radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă la 

momentul t 

L0, H0 radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă la 

momentul 0 

duce la rezultate comparabile statistic cu rezultatele obţinute prin folosirea a 2 markeri 

(325). Avantajul rezidă din scăderea costului şi a complexităţii metodei (326). 

Importanţa acestui tip de investigaţie în cadrul SDRA rezidă din evaluarea 

permeabilităţii capilare şi nu a permeabilităţii alveolo-capilare. Bariera alveolo- 

capilară este alcătuită din bariera capilară si epiteliul alveolar. Acesta din urmă are o 

rezistenţă de 10 ori mai mare ca endoteliul (327). Aşadar modificările de 

permeabilitate endotelială apar cu mult înaintea edemului alveolar, în faze precoce de 

evoluţie (321). Într-un studiu al său Braude măsoară seriat indicele de acumulare 

proteică(PAI) la un pacient cu risc de SDRA şi arată că acesta are valori anormale 

încă de la momente de timp când scorul radiologic şi clinic erau normale (324). Se 

permite astfel instituirea unor măsuri agresive profilactice care să combată evoluţia 

spre SDRA lucru extrem de important ţinând cont de inexistenţa până la acest moment 

a unui tratament specific SDRA (321,322,323,328). 

6

PARTEA PERSONALĂ

Cap. V Introducere – obiective de lucru 

CAP. V INTRODUCERE – OBIECTIVE DE LUCRU 

SDRA reprezintă o patologie complexă şi cu un pronostic infaust. Cunoaşterea 

substratului fiziopatologic al bolii a deschis noi posibilităţi de cercetare privind 

tratamentul ţintit asupra mecanismelor ce generează şi întreţin leziunea pulmonară. 

Rezultatele însă a acestor modalităţi terapeutice ţintite sunt modeste. La momentul 

actual terapia SDRA se bazează pe susţinerea funcţiei organelor afectate şi în special a 

pulmonului. 

Ventilaţia mecanică ca mijloc de protezare respiratorie a permis menţinerea în 

viaţă a acestor pacienţi pe perioade variabile de timp. Se oferă astfel organismului 

timpul necesar depăşirii fazei acute şi refacerea ţesuturilor lezate. 

În condiţiile lipsei unui tratament etiologic şi fiziopatogenic eficient prevenţia 

dezvoltării sindromului devine extrem de importantă. Numeroase studii sau concentrat 

asupra identificării factorilor de risc şi stabilirii gradului de implicare în 

determinismul SDRA. Existenţa unor situaţii care necesită anumite tratamente 

specifice (ex. transfuzii multiple), tratamente care prin ele însele pot fi generatoare a 

SDRA complică managementul acestei disfuncţii pulmonare (336) 

Conferinţa de Consens Americano-Europeană a redefinit această patologie 

adăugând un nou termen - ALI. Încadrarea în ALI/SDRA este mai permisivă 

trecându-se de la un raport PaO2/FiO2

Cap. V Introducere – obiective de lucru 

permite extravazarea de apă şi macromolecule la nivelul interstiţiului pulmonar şi 

ulterior în interiorul alveolelor pulmonare. 

Perceperea importanţei funcţionării normale a barierei alveolo-capilare a 

orientat cercetările în această direcţie. Unele studii sau concentrat asupra apariţiei de 

proteine plasmatice la nivelul lichidului de lavaj bronhoalveolar, alte studii din contra 

au încercat depistarea sanguină de produşi externi administraţi pulmonar. 

Această lucrare este axată pe următoarea ipoteză: bariera alveolo-capilară este 

compusă în practică din 2 bariere, o barieră capilară şi una alveolară. Din cele 2 

bariere cea capilară este mai fragilă şi este rapid compromisă în sindroamele 

ALI/SDRA. Monitorizarea barierei capilare ar putea depista situaţiile cu risc crescut 

de a evolua spre ALI/SDRA. 

Scopul lucrări este monitorizarea modificărilor de permeabilitate capilară 

pulmonară în ALI/SDRA. 

Pentru îndeplinirea acestui scop am parcurs 3 etape. Practic fiecare etapă 

reprezintă la rândul ei un studiu cu un anumit obiectiv: 

1. Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru investigarea 

tulburărilor de permeabilitate endotelială. 

2. Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii capilare 

pulmonare prin efectuarea de scintigrafii seriate la modelul animal creat 

anterior. 

3. Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în cadrul 

SDRA şi verificarea corelaţiei între aceste modificări şi alţi parametrii de 

diagnostic şi gravitate a SDRA. 

8

Cap. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru… 

CAP. VI ETAPA 1 CREAREA UNUI MODEL ANIMAL IN VIVO 

DE SDRA PENTRU INVESTIGAREA TULBURĂRILOR DE 

PERMEABILITATE ENDOTELIALĂ. 

VI.1 PREMISE 

Modelul injecţiei intravenoase de acid oleic (AO). reprezintă unul din cele mai 

utilizate modele animale în SDRA. Acidul oleic este un acid gras nesaturat şi a fost 

utilizat iniţial în modelele de embolie pulmonară. Ulterior s-au remarcat efectele sale 

asupra pulmonului, injectarea sa gradată intravascular generând SDRA (337). 

Mecanismul de acţiune pare a fi toxicitatea directă a acidului oleic asupra celulelor 

endoteliale prin peroxidarea lipidelor de la nivelul membranei celulare. Astfel studiile 

efectuate atât pe celule endoteliale pulmonare in vivo cât şi in vitro arată că după 

injectarea AO apare un fenomen de separare a celulelor endoteliale de membrana 

bazală (338). Microscopia electronică arată la nivelul endoteliului microvascular 

modificări de tipul vacuolizare şi umflare celulară (339). Parte din disfuncţia 

membranară endotelială pare a fi explicată prin inhibarea directă a pompei de Ca şi 

ATPazei Na/K (340,341). Implicarea speciilor reactive de oxigen (SRO). nu este 

clară, la ora actuală existând atât studii care susţin această teorie cât şi studii care 

neagă rolul SRO în patogeneza SDRA generat prin injecţia de acid oleic 

(342,343,344). Posibilul rol al SRO este legat de lezarea secundară a epiteliului 

alveolar (345). 

Participarea PMN în fazele tardive a SDRA (după 4h) este stabilită, implicarea 

lor însă în fazele incipiente în acest model este încă dezbătută (346,347). Unii autori 

consideră că infiltrarea PMN a spaţiului interstiţial şi alveolar are loc ca urmare a unui 

pasaj pasiv prin bariera endotelială lezată iar PMN nu sunt indispensabile dezvoltării 

SDRA (348). Anatomopatologic acidul oleic determină leziuni pulmonare difuze, 

eterogene asociind leziuni endoteliale, tromboza capilară, edem şi infiltrat cu PMN 

interstiţial şi alveolar. 

Pentru generarea in vivo a unui SDRA în literatură se descrie frecvent 

utilizarea injectării direct în artera pulmonară a acidului oleic. Motivul injectării în 

artera pulmonară este asigurarea că suficient acid oleic ajunge la nivel microcapilar 

pulmonar pentru a genera SDRA, ştiut fiind că reacţia cu endoteliul este imediată. 

9


Cateterizarea arterei pulmonare este însă dificilă şi presupune utilizarea de material 

scump şi greu procurabil (cateter Swan Ganz). 

Scopul acestei etape este realizarea unui model animal de AO simplu fără a se 

folosi aparatură sofisticată (aparat de ventilaţie mecanic) sau manevre invazive 

(cateter pulmonar, denudări). 

Realizarea un model de SDRA prin injectarea de AO în periferie ar reprezenta 

un avantaj deoarece utilizarea unei vene periferice simplifică mult modelul animal şi 

se permite efectuarea sa rapidă şi în condiţii de cost scăzut. 

VI.2 PARAMETRII URMĂRIŢI 

Pentru aprecierea dezvoltării SDRA au fost utilizaţi 3 parametrii: 

1. Criteriul gazometric. Conform definiţiei internaţionale definim 

ALI când raportul PaO2/FiO2


Examenul anatomopatologic a fost utilizat ca o metodă de validare finală a 

diagnosticului. Pentru simplificarea înţelegerii modificărilor histologice ALI∕SDRA 

poate fi considerat un edem pulmonar necardiogen. 

Dezvoltarea edemului pulmonar se însoţeşte de apariţia leziunilor alveolare. 

Această asociere edem cu lezare alveolară a fost descrisă ca DAD (leziune alveolară 

difuză). Lezarea alveolară se manifestă prin prezenţa de perete alveolar intraalveolar 

şi prin prezenţa de mici zone hialine cu aspect asemănător celui din boala 

membranelor hialine a nou-născutului. 

Diagnosticul de ALI∕SDRA a fost considerat doar când rezultatele au fost 

congruente cu modificările celorlalţi parametrii utilizaţi. 

VI.3 MATERIAL ŞI METODĂ 

VI.3.1 MATERIAL 

Materiale necesare: 

Iepure. Au fost alese exemplarele cântărind între 3200 gr. şi 3500 gr. A fost 

aleasă această greutate deoarece la exemplarele mai mici este dificilă 

canularea venoasă şi arterială iar imaginea radiografică este mai greu de 

interpretat. Exemplarele mai mari necesită administrarea unor doze mai mari 

de acid oleic (peste 0.5 ml) şi nu aduc un beneficiu major privind rezoluţia 

radiografică. 

Acid oleic de puritate 99% fiole de 1 ml (Număr de catalog O1008; Sigma 

Chemical). 

Seringi de 5 ml integral din sticlă. 

VI.3.2 METODA DE LUCRU 

VI.3.2.1 PREGĂTIREA ANIMALULUI DE EXPERIENŢĂ 

Pentru canularea venoasă a fost aleasă vena dorsală a urechii (Fig. 18) datorită 

calibrului mare şi uşurimii evidenţierii. Pentru recoltarea de sânge arterial s-au folosit 

2 surse: artera de pe faţa dorsală a urechii (Fig. 19) sau, în cazul calibrului mic, s-a 

recurs la artera femurală de pe faţa internă a coapsei. 

11


Fig. 18 Vena dorsală a urechii Fig. 19 Vena şi artera dorsală a urechii 

Cu o zi înaintea experimentului animalele au fost tunse şi apoi rase pe faţa 

dorsală a ambelor urechi (Fig. 20) şi eventual pe faţa internă a unei coapse. Iniţial 

pregătirea urechii s-a efectuat prin sedarea iepurelui prin administrarea intramusculară 

de diazepam 3 mg/kgc. Ulterior s-a remarcat că această manevră poate fi efectuată şi 

prin o manipulare blândă a animalului. 

Fig. 20 Raderea urechii Fig. 21 Efectuarea de presiune la baza urechii 

Canularea venoasă s-a realizat imediat înaintea experimentului pentru a se 

evita colmatarea cateterului prin coagularea sângelui intraluminal. S-au folosit flexule 

de 24G. Un ajutor a imobilizat urechea iepurelui şi a realizat o uşoară presiune la baza 

urechii. Această manevră a servit ca înlocuitor de garou(Fig. 21). 

Inserţia cateterului s-a efectuat folosind o tehnică standard cu menţiunea că 

pielea este dură iar forţarea cateterului poate duce la transfixierea venei. În astfel de 

situaţii s-a preferat preperforarea pielii cu un ac de 18G şi ulterior montarea 

cateterului. Nu se recomandă puncţionarea prea aproape de baza urechii (minim la 3 

12


cm distanţă de baza urechii) deoarece în astfel de cazuri pot apare probleme la 

avansarea cateterului(Fig. 22, 23). 

Fig. 22 Inserţia cateterului periferic Fig. 23 Cateter periferic montat 

Se recomandă fixarea foarte atentă a flexulei prin benzi de leucoplast de 

ureche pentru a evita smulgerea ei accidentală(Fig. 24). 

Fig. 24 Fixarea cateterului periferic 

VI.3.2.2 GENERAREA ALI/SDRA 

Se pregăteşte o seringă de 5 ml cu ser fiziologic. Se pregătesc seringile din 

sticlă cu care se va injecta acidul oleic. Seringile trebuie să fie din sticlă pentru a evita 

reacţia între acidul oleic şi cauciuc sau plastic. Se scoate din congelator acidul oleic. 

Păstrarea fiolelor de acid oleic se face la congelator la -20 grade Celsius şi ferit de 

lumină pentru a evita inactivarea acestuia. S-a preferat folosirea de fiole de 1ml 

deoarece permit efectuarea de loturi de 2 iepuri. Păstrarea acidului oleic după 

deschiderea fiolei este practic imposibilă în condiţii obişnuite, inactivarea fiind rapidă 

datorită procesului de oxidare. Fiola este încălzită prin expunere la temperatura 

camerei. După deschiderea fiolei de acid oleic folosind seringa din sticlă se aspiră 

13


cantitatea de acid oleic necesară pentru un singur iepure. La greutatea mai sus 

menţionată cantitatea de acid oleic din fiolă se împarte în 2 adică câte 0.5 ml per 

iepure ceea ce corespunde cu 0.15 ml/kg. Cei 0.5 ml se administrează în 5 reprize la 5 

minute interval. La fiecare repriză într-o seringă de 5 ml din sticlă se aspiră 0.1 ml de 

acid oleic şi apoi se aspiră până la 2 ml NaCl 0.9%. Se agită bine amestecul şi se 

injectează lent. Apoi pentru spălarea flexulei se injectează 1 ml de NaCl 0.9%. 

Înaintea fiecărei injectări este necesară agitarea seringii pentru un bun 

amestec. Se creează astfel micelii de acid oleic care trebuie rapid injectate înainte de a 

conglomera. Nu se recomandă injectarea unei cantităţi mai mari de acid oleic per 

repriză deoarece apare riscul unei embolii grăsoase masive şi moartea animalului. 

S-a preferat injectarea fracţionată pentru a se putea observa efectul fiecărei 

injectări asupra animalului. În cazul în care dispneea devine foarte severă se poate 

opri administrarea pentru a nu pierde animalul. De asemenea nu se recomandă ca doza 

totală de acid oleic să depăşească 0.15 ml/kgc deoarece numărul de animale care 

decedează rapid prin edem pulmonar masiv creşte dramatic. Înaintea injectării se 

realizează o gazometrie arterială. 

VI.3.2.3 EXAMENUL RADIOLOGIC 

După injectarea cantităţii totale de acid oleic se efectuează radiografii 

pulmonare din 15 în 15 minute iar la 1h-1h15 se realizează din nou o gazometrie 

arterială. Pentru efectuarea radiografiilor s-a utilizat un aparat Mercury 332 (Villa 

Sistemi Medicali, Milano Italia). Parametrii folosiţi au fost 50KV, 100 mA, 16ms, 

DAP de 1,3µGy/m 2 . 

Radiografiile seriate servesc la monitorizarea modificărilor pulmonare 

concomitente dezvoltării SDRA. 

VI.3.2.4 EFECTUAREA GAZOMETRIEI 

Pentru gazometrie s-a utilizat o seringă de 1 ml cu ac de 25G si 20mm 

lungime. Se pot utiliza seringi de 2 ml cu ac de 22G însă: la înţeparea pielii aceasta 

opune rezistenţă mare iar după depăşirea ei rata de transfixiere a arterei şi de apariţie a 

unui hematom auricular este mult crescută; aspirarea cu seringa de 2ml este mai 

puternică faţă de cea realizată cu seringa de 1ml şi se favorizează colapsul arterei şi 

14


imposibilitatea recoltării. În vederea interpretării corecte a rezultatelor trebuie 

menţionat că pe tot parcursul experimentului iepurii au respirat aer atmosferic 

(FiO2=0,21). 

VI.3.2.5 EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC 

După ultima recoltare de sânge arterial iepurii se sacrifică şi se prelevează 

ambii plămâni. Specimenele se examinează macroscopic iar ulterior se fixează în 

formol 3% şi apoi se prelucrează pentru includerea în parafină. 

Prelucrarea uzuală a fost efectuată la toate cazurile examinate, parcurgându-se 

următoarele etape: recoltarea, fixarea, spălarea, deshidratarea, clarificarea, 

incluzionarea, secţionarea, etalarea, deparafinarea, rehidratarea, colorarea şi montarea. 

Examinarea pieselor a respectat următoarele principii de bază: ●palparea 

atentă a piesei de pneumectomie, pentru aprecierea consistenţei; ●examinarea 

aspectelor secţiunilor, în ceea ce priveşte culoarea, forma, limitele, focarele necrotice, 

hemoragice; ●prelevările să fie numeroase; ●fixarea s-a efectuat într-o cantitate 

suficientă de lichid (cel puţin de 10 ori volumul piesei pentru a asigura o fixare de 

calitate) 

VI.4 REZULTATE 

Deşi numărul de iepuri pe care s-a lucrat a fost de 20 doar 8 au intrat în studiul 

propriuzis. Primii 6 iepuri pe care s-a lucrat au fost utilizaţi pentru acumularea de 

experienţă în manipularea lor, în canularea venoasă, puncţia arterială, disecţia şi 

prelevarea plămânilor. 4 iepuri au servit pentru stabilirea dozei de acid oleic necesară 

a fi injectată pentru generarea ALI∕SDRA. 

În momentele iniţiale când s-au încercat diferite regimuri de administrare a 

dozei de acid oleic stabilite s-au pierdut încă 2 animale. Astfel unul a murit rapid după 

injectare (s-a încercat administrarea întregii cantităţi ca un singur bolus) şi unul a 

murit la circa 10 minute după un regim de administrare accelerată a întregii cantităţi 

în 10 minute. În ambele cazuri gazometria nu a mai putut fi efectuată dar radiografia 

pulmonară postmortem a celui de al doilea caz arăta un edem pulmonar masiv. La 

examenul morfopatologic la primul iepure s-a evidenţiat o embolie pulmonară masivă 

iar în al doilea caz microtromboze şi hemoragii pulmonare. 

15


În continuare vom prezenta rezultatele următorilor 8 iepuri la care regimul de 

administrare a fost cel menţionat în capitolul material şi metodă. 

Gazometrie Se observă că în toate cazurile criteriul gazometric (PaO2/FiO2


Fig.25 Desen pulmonar normal Fig.26 Accentuarea desenului interstiţial hilio-bazal 

Fig.27 Aspect de geam mat Fig.28 Edem masiv pulmonar 

Anatomopatologic. Sacrificarea animalelor de experienţă la 75 minute de la 

injectarea acidului oleic surprinde SDRA în fazele incipiente. Macroscopic plămânii 

sunt grei, fermi, de culoare roşie/roşie-albăstruie, de consistenţă „noroioasă” (fig. 29, 

30). Prezintă congestie, edem interstiţial şi intraalveolar. Focal plămânii au 

consistenţa mai încărcată (datorită inflamaţiei şi edemului), aspect mai proeminent în 

zonele inferioare. 

Fig.29,30 Plămâni de iepure cu ALI 

17


Microscopic modificările histologice concură cu etapa din dezvoltarea SDRA. Se 

remarcă apariţia DAD în fază incipientă reprezentată prin edem, hemoragie intra- 

alveolară şi depunere de fibrină (Fig. 31,32,33,34,35,36). 

Fig.31 Edem alveolar, infiltrat 

inflamator interstiţial, HE x 10 

Fig.33 Edem şi hemoragie intraalveolară, 

HE x 40 

Fig.32 Edem alveolar focal, HE x 5 

Fig.34 Edem alveolar, septuri 

inter-alveolare îngroşate, 

infiltrat inflamator interstiţial, 

HE x 40 

Fig.35 Edem alveolar focal, HE x 5 Fig.36 Edem alveolar focal, HE x 5 

18

VI.5 DISCUŢII 


Injectarea intravenoasă de acid oleic reprezintă una din metodele cele mai 

utilizate pentru realizarea modelelor animale de SDRA. Acest model a fost testat pe 

numeroase animale de experienţă (şobolan, câine, oaie, iepure, porc etc.) dovedindu-şi 

fiabilitatea (349,350,351,352,353). 

Generarea in vivo a SDRA se bazează cel mai frecvent pe injectarea direct în 

atriul drept sau artera pulmonară de acid oleic. Motivul injectării în artera pulmonară 

este asigurarea că suficient acid oleic ajunge la nivel microcapilar pulmonar pentru a 

genera SDRA, ştiut fiind că reacţia cu endoteliul este imediată. Cateterizarea arterei 

pulmonare este însă dificilă şi presupune utilizarea de material scump şi greu 

procurabil (Swan Ganz). 

Urmărind studiile publicate se observă că administrarea acidului oleic la nivel 

central nu este standardizată. Astfel se remarcă variaţia cantităţii de acid oleic 

administrată precum şi variaţia duratei de timp în care a fost administrată: 

0.12 ± 0.07 ml/kgc pe parcursul a 75 ± 38 min la porci. Administrare în 

bolus de 0,01-0,005ml la 1-5 min interval (349) 

0,06 ml∕kgc pe parcursul a 15-20 min la iepure. Administrarea s-a 

efectuat pe injectomat în mod continuu (353) 

0,03 ml în o singură doză la şobolani Fischer (354) 

0,15 ml/kg la porci (356) 

0,08 mg∕kgc în doză unică la câine (357) 

Cel puţin o parte din aceste variaţii se explică prin utilizarea unor specii 

animale diferite. 

Numărul studiilor privind realizarea unui model animal de AO prin injectare 

periferică este foarte redus. Se remarcă de asemenea că în aceste lucrări talia 

animalului de experienţă este mică. Astfel Davidson descrie într-un studiu întreprins 

în 2000 crearea unui model animal de AO pe şobolan prin injectarea acidului oleic la 

nivelul venei caudale. Preferinţa pentru vena caudală ar putea fi explicată prin 

dificultăţile montării unei sonde Swan Ganz la animalele de talie mică. În studiul său 

19


Davidson injectează la şobolan 0,1 ml∕kgc AO pe parcursul a 1 min. Efectele încep să 

se remarce la aproximativ 45 minute de la injectare (355) 

În experimentul întreprins de echipa noastră cantitatea de acid oleic 

administrată a fost de 0,15ml∕kgc depăşind astfel dozele administrate în genere. În 

comparaţie, Zhou într-un studiu întreprins în 2000 tot pe iepuri administrează central 

jumătate din această doză pentru a obţine ALI∕SDRA (353). Davidson obţine 

ALI∕SDRA prin injectare periferică a unei cantităţi inferioare de acid oleic. Analiza 

acestei diferenţe este dificilă însă dat fiind că echipa condusă de Davidson a utilizat 

şobolani iar în acest studiu am utilizat iepuri. 

Doza de 0,15ml∕kgc care s–a utilizat în studiul nostru a fost aleasă prin creşteri 

succesive a cantităţii administrate. Practic iniţial s-a încercat utilizarea unei doze de 

0,10ml∕kgc în acelaşi regim de administrare. Rezultatele au fost însă slabe, reuşind să 

obţinem doar o afectare a funcţiei pulmonare cu scăderea PaO2 dar nu suficientă 

pentru a putea face o încadrare în ALI. Chiar la doza de 0,15ml∕kgc marea majoritate a 

iepurilor s-a încadrat în diagnosticul de ALI şi nu SDRA. Creşterea dozei la de 

0,20ml∕kgc a dus însă la decesul animalelor de experienţă. 

fenomene: 

Necesarul crescut de acid oleic în studiul nostru poate ar fi explicat prin 2 

1. Acidul oleic are o reacţie rapidă cu endoteliul vascular, acest fenomen 

reprezentând şi mecanismul generator al ALI∕SDRA. În mod natural cu 

cât injectarea acidului oleic se face mai în periferie cu atât o cantitate 

mai mare de acid oleic va reacţiona cu endoteliul venos sistemic şi o 

cantitate mai mică va ajunge la nivel pulmonar. Pentru a compensa 

acest fenomen trebuie crescută doza de acid oleic. 

2. În studiile mai sus amintite acidul oleic nu s-a administrat în formă 

pură ci după diluarea fie cu soluţie proteică (albumină) fie cu alcool 

(349,353). În aceste condiţii portajul acidului oleic spre 

microvasculatura pulmonară este mult crescută. În modelul descris de 

echipa noastră la acidul oleic s-a adăugat ser fiziologic. Nu se poate 

vorbi de o diluţie ci doar de formarea de micelii de acid oleic prin 

agitare. Suspensia astfel obţinută a fost rapid administrată. În realitate 

miceliile de acid oleic ar putea avea un comportament diferit de acidul 

20


oleic diluat. Miceliile pot conglomera formând microsfere de acid oleic 

cu tendinţă la microembolii. Acest fapt ar putea explica mortalitatea 

crescută a animalelor de experienţă în studiul nostru. Miceliile chiar în 

lipsa conglomerării au o penetranţă mai mică la nivel microvascular şi 

ar explica şi astfel creşterea necesarului de acid oleic. În sprijinul 

acestei idei vine studiul condus de Quintel pe porci. Pentru acest model 

s-a utilizat “diluţia” acidului oleic în ser fiziologic, iar pentru generarea 

ALI∕SDRA a fost necesară o doză de 0,15ml∕kgc. Se observă că 

volumul de acid oleic administrat este similar celui din studiul nostru şi 

dublu faţă de volumul utilizat în alte studii. 

Una din problemele iniţiale în crearea modelului animal descris a fost reglarea 

ratei de administrare a acidului oleic. Studiind datele din literatură trebuie observat că 

diferite tehnici au fost încercate cu succes: 

Există modele animale în care administrarea s-a efectuat în o singură 

doză bolus. Astfel Weiner obţine ALI∕SDRA prin administrare în o 

singură priză pe durata a 1 minut a 0,1ml∕kgc. Nu se specifică dacă şi 

în ce a fost diluat acidul oleic (354). În mod asemănător Scillia şi 

colaboratorii declanşează SDRA la câini prin administrarea în bolus pe 

cateterul pulmonar a 0,08∕kgc acid oleic (357). Administrarea 

intracardiacă în bolus a fost preferată şi de echipa condusă de Quintel. 

În acest caz trebuie menţionat că acidul oleic 0,1ml∕kgc a fost 

administrat în 20 ml ser fiziologic (356). În modelul nostru când s-a 

încercat administrarea în doză unică moartea animalului de experienţă 

a survenit imediat prin embolie pulmonară. Din acest motiv am 

abandonat acest mod de administrare pretabil probabil în condiţiile 

administrării intracardiace sau în condiţiile unei bune diluţii a acidului 

oleic, diluţie care să asigure prezenţa sa la nivel microvascular. 

Modele cu injectare continuă de acid oleic pe o durată variabilă de 

timp. Echipa condusă Zhou administrează acidul oleic după o diluare 

prealabilă în soluţie de albumină. Raportul de diluţie folosit a fost de 

1:10. Acidul oleic diluat a fost injectat intracardiac pe durata a 15-20 

minute folosindu-se un injectomat (353). În acest experiment iepurii 

21


au fost sedaţi şi intubaţi. În protocolul dezvoltat de echipa noastră 

iepurii nu au fost sedaţi pentru a nu interfera cu rezultatele gazometriei. 

În condiţiile în care iepurii nu sunt imobilizaţi administrarea 

intravenoasă continuă nu este practicabilă. 

Modele cu injectare fracţionată a acidului oleic. Grotjohan descrie într- 

un studiu din 1995 realizarea ALI∕SDRA la porci. Acidul oleic diluat în 

alcool 96% a fost injectat intracardiac în bolusuri de câte 0,1ml 

(0,05ml AO) la 90 secunde interval. După fiecare injectare s-a efectuat 

o gazometrie pentru detecţia apariţiei detresei respiratorii. Dacă 

scăderea PaO2 nu a fost suficientă pentru încadrarea în SDRA s-a 

reinjectat acid oleic. În cazurile de scădere importantă a PaO2 dar nu 

suficientă pentru criteriile SDRA s-a optat pentru administrarea în 

continuare a acidului oleic dar a unor doze înjumătăţite şi la perioade 

de timp crescute. Când scăderea PaO2 a fost suficientă pentru 

încadrarea în definiţia SDRA s-a oprit injectarea (349). O tehnică 

asemănătoare am utilizat în modelul propus în această lucrare. Nu s-a 

realizat gazometrie după fiecare injectare în lipsa unui cateter arterial 

dar s-a încercat o apreciere a gravităţii funcţie de starea clinică a 

animalului. În situaţiile de polipnee accentuată s-a efectuat o 

gazometrie de control. Astfel administrarea manuală, fracţionată a 

acidului oleic a permis observarea clinică a efectului său şi eventuala 

oprire a administrării pentru a evita decesul prematur al animalului de 

experienţă. 

Sedarea cu sau fără curarizarea animalelor de experienţă este o componentă 

cvasiprezentă în studiile din literatură. Trebuie precizat că în toate aceste studii se 

practică manevre invazive, dureroase, imposibil de efectuat în lipsa sedării. De 

asemenea majoritatea animalelor sunt intubate şi ventilate mecanic. Pentru facilitarea 

ventilaţiei mecanice cu anumiţi parametrii se practică curarizarea animalului. 

Drogurile cele mai utilizate în literatură pentru îndeplinirea acestor scopuri 

sunt diazepamul, tiopentalul, ketamina. Drogurile utilizate variază funcţie de specie, 

greutatea animalului şi funcţie de scopul care se doreşte a fi atins. Diferite specii 

animale au un echipament enzimatic diferit. Acest fapt explică de ce administrarea 

anumitor droguri are efecte minime sau chiar nule. 

22

multe motive: 


Astfel referindu-ne la iepure utilizarea ketaminei este neavantajoasă din mai 

1. Dozele necesar a fi injectate sunt mult crescute. Astfel pentru a obţine 

un grad de sedare acceptabil pentru manipularea iepurelui (tundere, 

canulare vasculară, aşezare în poziţie prone) a fost necesară 

administrarea a 30mg∕kgc ketamină intramuscular. 

2. Efect scurt. La dozele anterior menţionate se oferă circa 10 minute de 

confort „operator”. Dacă pentru recoltarea de sânge, canularea 

vasculară sau realizarea unei Rx 10 minute sunt suficiente, pentru 

efectuarea unei scintigrafii seriate de circa 30 minute ketamina necesită 

administrarea continuă intravenoasă. 

3. Sialoree intensă. 

Din aceste motive ketamina a fost rapid abandonată. În studiul nostru, când 

sedarea a fost strict necesară, am preferat să utilizăm asocierea diazepam 

intramuscular şi thiopental intramuscular sau intravenos. 

Aşa cum am precizat în capitolul material şi metodă sedarea nu a fost folosită 

în această etapă a studiului decât în momentele iniţiale. Sedarea a facilitat la acele 

momente învăţarea efectuării diferitelor manevre. Ulterior pe tot parcursul generării 

ALI∕SDRA s-a renunţat la sedarea animalului din 3 motive: 

pentru a nu interfera cu ventilaţia animalului. Sedarea determină o 

depresie a centrului respirator cu scăderea frecvenţei respiratorii şi a 

volumului curent. Acest fapt poate duce la o scădere a PaO2 şi astfel se 

interferă cu interpretarea rezultatelor gazometriei. 

Administrarea de substanţe reprezintă o modificare în volumul sanguin 

iar una din premizele din etapa a 3-a acestei lucrării este stabilitatea 

volumului sanguin. 

Manipularea blândă a animalelor este suficientă pentru efectuarea 

manevrelor din această etapă a studiului. 

Sedarea iepurilor a fost indispensabilă în etapa 3 a acestei lucrări. Realizarea 

unor scintigrafii de calitate a impus poziţionarea iepurelui în pronaţie şi asigurarea 

imobilităţii sale. Aceste 2 deziderate au putut fi realizate doar prin legarea iepurelui şi 

23


sedarea sa folosind o combinaţie diazepam-thiopental. S-a administrat o doză iniţială 

de diazepam 10mg im + thiopental 50mg im. Administrarea intramusculară a permis 

un efect prelungit. Când s-a apreciat epuizarea efectului sedării s-au readministrat câte 

25 mg tiopental intravenos. 

Sacrificarea animalelor a reprezentat unul din momentele cheie ale studiului 

deoarece a permis prelevarea pulmonilor şi efectuarea examenului anatomopatologic. 

Tehnica a fost descrisă la capitolul material şi metodă şi a fost aleasă datorită 

simplităţii sale. După fotografierea prelevatelor s-a efectuat imediat fixarea pieselor în 

formol pentru limitarea modificărilor postmortem. 

Scopul acestui studiu a fost realizarea unui model animal de AO uşor şi rapid 

de executat. S-a evitat orice manevră invazivă de tip denudare, cateterizare venoasă 

centrală, ventilaţie mecanică etc. Confirmarea apariţiei ALI s-a realizat utilizând 3 

parametrii: gazometrie, Rx, examen anatomopatologic. La nici un iepure nu au existat 

divergenţe între rezultatele obţinute în cele 3 direcţii de investigare fiecare confirmând 

apariţia ALI. 

VI.6 CONCLUZII 

Acest model animal este reproductibil, uşor realizabil şi necostisitor. 

Dimensiunile reduse ale iepurelui permit deplasarea rapidă pentru efectuarea 

diverselor investigaţii imagistice. În acelaşi timp dimensiunile plămânului asigură o 

rezoluţie bună a imaginilor obţinute. Toate aceste calităţi îl recomandă în 

experimentele cu model animal de ALI/SDRA în care este necesar un număr mare de 

„subiecţi” rapid pregătibili şi mobili spre diversele cabinete de investigare. 

24

Cap. VII Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii… 

CAP. VII ETAPA 2 DEFINIREA UNEI MODALITĂŢI PRACTICE 

DE EVALUARE A PERMEABILITĂŢII CAPILARE 

PULMONARE PRIN EFECTUAREA DE SCINTIGRAFII 

SERIATE LA MODELUL ANIMAL CREAT ANTERIOR. 

VII.1 DATE DE BAZĂ 

Permeabilitatea vasculară reprezintă capacitatea vaselor sangvine de a permite 

trecerea anumitor molecule prin peretele vascular şi a restricţiona pasajul altora. 

Trecerea unei molecule este guvernată de mărimea ei, lipofilia ei, încărcarea ionică. 

Un capilar mai permeabil va permite mai uşor trecerea moleculelor din intra în 

extravascular şi echilibrarea concentraţiilor de solviţi între aceste spaţii. Pentru a 

putea investiga permeabilitatea capilară în diferite momente fiziologice sau 

fiziopatologice este necesară alegerea unei molecule care să respecte anumite 

principii: 

să treacă prin capilarul investigat (să nu îl embolizeze) 

să prezinte capacitatea de a traversa peretele capilar variabil în funcţie de 

permeabilitatea capilarului: 

o o permeabilitate totală la nivelul capilarului pentru molecula studiată 

(expl. H2O, Na + etc.) implică o absenţă a migrării acestei molecule în 

funcţie de apariţia procesului patologic – permeabilitatea nu se 

schimbă. 

o O impermeabilitate absolută (molecule mari) implică de asemenea o 

absenţă a migrării moleculei odată cu apariţia procesului patologic şi în 

plus aceste molecule mari ar putea teoretic să „plombeze” locurile de 

pasaj ale altor molecule. 

Principiul scintigrafiei rezidă în detectarea şi cuantificarea radiaţiilor emise de 

o substanţă radioactivă (radioelement) introdusă în organism. O singură scintigrafie 

arată dispoziţia radioelementului în organism la un anumit moment de timp. Prin 

realizarea de scintigrafii seriate se poate urmări distribuţia radioelementului în 

organism în timp. 

Prin cuantificarea în timp a distribuţiei radioelementului de cele 2 părţi ale 

peretelui vascular se poate aprecia permeabilitatea vasculară pentru radioelement. 

25


VII.2 OBIECTIVE 

VII.2.1 ALEGEREA MARKERULUI 

Izotopul ales a trebuit să prezinte mai multe calităţi: uşor de procurat, să 

permită marcarea altor molecule, emisie de radiaţie pe lungime de undă convenabilă, 

timp de înjumătăţire scurt. 

Technetium-99m reprezintă un izomer nuclear metastabil al technetium-99. 

Este obţinut din Molybden-99 la rândul său generat prin fisiune nucleară. 

Generatoarele de molibden sunt uşor transportabile şi fiecare asigură investigarea a 

numeroşi pacienţi. Tc-99m poate marca diferite molecule utilizate în aproape toate 

specialităţile medicale: 

Tc-99m Sestamibi – folosit în scintigrafiile miocardice 

Tc-99m macroalbumină – folosit în scintigrafiile pulmonare 

Tc-99m Exametazime – utilizat în scintigrafiile cerebrale 

Tc-99m neutrofile – în detecţia inflamaţiilor 

Tc-99m MAG3 – în scintigrafiile renale etc. 

Emisia de radiaţie este la ~140 keV (aproximativ aceeaşi lungime de undă cu 

radiaţiile X generate de aparatele convenţionale de radiologie) ceea ce îl face sigur 

(reduce ionizarea). Timpul de înjumătăţire de ~6h permite efectuarea de scintigrafii şi 

în acelaşi timp scade expunerea pacienţilor. Toate aceste calităţi explică de ce 

aproximativ 85% din imagistica medicinii nucleare se bazează pe această moleculă şi 

de aici implicit o mare experienţă în utilizarea sa. 

Din toate aceste motive techneţiu a reprezentat radioizotopul ales pentru a fi 

folosit în cadrul experimentelor din această lucrare. 

VII.2.1 ALEGEREA TRASORULUI 

Molecula aleasă trebuie să îndeplinească mai multe cerinţe. 

1. Să satisfacă condiţiile de permeabilitate variabilă mai sus prezentate. 

2. Să fie un radioizotop sau să permită marcarea cu un radioizotop pentru a se 

putea efectua scintigrafiile pulmonare. 

3. Să fie uşor disponibilă-achiziţionabilă. 

4. Să nu interfere cu fiziopatologia SDRA. 

26


În literatură 2 molecule sunt folosite mai frecvent: transferina şi albumina 

(325). Practic însă molecula cea mai uşor de procurat este albumina. Albumina este în 

mod uzual utilizată în secţiile de terapie intensivă şi se găseşte ca soluţie 20% în 

flacoane de 100 ml. Albumina reprezintă principalul constituent proteic al plasmei şi 

este implicată în menţinerea presiunii coloid osmotice a sângelui. Cu o masă 

moleculară de ~67KDa, în mod fiziologic doar o mică cantitate de albumină părăseşte 

capilarul pulmonar pentru a intra în interstiţiu de unde este recuperată de sistemul 

limfatic. Efectuarea scintigrafiilor seriate folosind albumină umană marcată a oferit 

cele mai interesante rezultate, rezultate ce vor fi discutate în capitolele următoare. 

Deşi din start a fost aleasă albumina s-au testat încă 2 molecule pentru a putea 

evidenţia comportarea unor trasori care nu îndeplinesc condiţia de permeabilitate 

selectiva. Astfel au fost testate suplimentar 2 molecule: techneţiu pur şi 

macroalbumină. 

VII.2.3 CÂMPUL DE SCINTIGRAFIE 

Aşa cum am prezentat în partea generală metoda scintigrafică de evaluare a 

permeabilităţii capilare se bazează pe definirea a 2 zone de interes: 

1. Zona vasculară trebuie să permită aprecierea radioactivităţii dată de 

trasorul marcat rămas la nivel intravascular. Astfel se poate aprecia 

cantitatea de proteină intravasculară. Pentru corectitudinea acestei 

măsurători trebuie evitată radioactivitatea din zone de ţesut adiacente. În 

aceste condiţii alegerea cordului ca zonă vasculară s-a bazat pe: 

a. zonă cu raport mare sânge∕ţesut 

b. uşor de recunoscut pe scintigrafie (Fig. 37) 

2. Zona pulmonară trebuie să permită aprecierea radioactivităţii dată de 

trasorul marcat extravazat la nivel pulmonar. La acest nivel interferenţele 

din zona vasculară trebuie să fie minime. În mod logic se evită hilul 

pulmonar unde sunt cantonate vasele mari. De asemenea se evită bazele 

pulmonare datorită raportului crescut sânge∕ţesut. Citind literatura de 

specialitate se remarcă utilizarea a 3 zone: apexul pulmonar stâng sau 

drept, zona pulmonară mijlocie dreaptă (309,358,359). În acest studiu am 

preferat utilizarea apexului pulmonar drept ca zonă pulmonară. Motivele 

alegerii acestei zone vor fi elaborate în capitolul discuţii (Fig. 37). 

27


Identificarea celor 2 zone s-a bazat pe analiza comparativă a radiografiilor şi a 

scintigrafiilor. De real folos au fost scintigrafiile executate cu techneţiu liber care 

practic au identificat tiroida şi glandele salivare. Scintigrafiile cu macroalbumină 

marcată au permis delimitarea plămânilor de structurile vecine. Prin extrapolare am 

delimitat ariile pulmonare şi cardiacă (Fig. 37,38,39,40). 

Zonă de interes 

pulmonară 

Zonă de interes 

cardiacă 

Fig. 37 Scintigrafie cu demarcarea zonelor de interes 

Fig. 38,39,40. Radiografie iepure şi scintigrafii iepure cu techneţiu pentru tiroidă 

28


VII.2.4 MOMENTUL ŞI DURATA REALIZĂRII SCINTIGAFIEI 

Debutul achiziţiei scintigrafice 

Scopul acestei lucrări a fost evaluarea modificărilor de permeabilitate odată cu 

dezvoltarea SDRA. În acest scop cuantificarea permeabilităţii pulmonare a început 

odată cu apariţia modificărilor de SDRA la animalul de experienţă, în cazul actual la 

1h de la administrarea acidului oleic. Excepţie face cazul administrării de 

macroalbumină în care administrarea s-a efectuat mai precoce. 

Demararea achiziţiei scintigrafice în scopul evaluării permeabilităţii 

microvasculare s-a bazat pe 2 principii: 

Existenţa unui diagnostic de ALI∕SDRA bazat pe gazometrie. Acest 

diagnostic a fost necesar pentru încadrarea animalului în lotul 

patologic. 

Întârzierea în demararea achiziţiei duce la rezoluţia sindromului cu 

normalizarea permeabilităţii 

În cazul techneţiu 99m liber şi al albuminei marcate, la o oră de la injectarea 

acidului oleic s-a introdus radiofarmaceuticul şi s-a demarat achiziţia de scintigrafii pe 

o perioadă de 40 minute. 

În cazul macroalbuminei marcate cu techneţiu 99m injectarea 

radiofarmaceuticului s-a efectuat imediat după administrarea de acid oleic iar achiziţia 

de scintigrafii s-a derulat pe o perioadă de 2 ore. Macroalbumina a fost injectată mai 

precoce iar scintigrafia a fost efectuată mai tardiv pentru a permite începerea 

procesului de fragmentare a moleculei. 

Durata achiziţiei scintigrafice a fost aleasă de 40 minute. 

29


VII.3 MATERIAL ŞI METODĂ 

VII.3.1 MATERIAL 

Iepure. 

Acid oleic de puritate 99% fiole de 1 ml (Număr de catalog O1008; Sigma 

Chemical). 

Seringi de 5 ml integral din sticlă. 

Generator de techneţiu. 

Gamacameră Philips 2axis. 

Macroalbumină şi albumină. 

VII.3.2 METODA DE LUCRU 

1. Pregătirea animalului de experienţă 

În ziua anterioară efectuării experimentului iepurii au fost tunşi şi apoi raşi pe 

faţa dorsală a urechilor şi faţa internă a coapselor. Iepurii au fost ţinuţi în cutii de 

carton de dimensiuni 50/35/35cm. În dimineaţa examinării s-a canulat vena dorsală a 

urechii folosind o canulă de 24G. Canula s-a ataşat ferm cu leucoplast de urechea 

iepurelui (Fig. 41,42) 

Fig. 41,42. Iepure cu flexulă de 24G pe vena dorsală a urechii 

Înaintea demarării examinării scintigrafice s-a practicat sedarea iepurelui 

folosind diazepam 10mg im + thiopental 50mg im. 

30


2. Pregătirea masei de scintigrafie şi poziţionarea iepurelui 

Datorită anatomiei este imposibilă poziţionarea iepurelui pe spate pe masa de 

investigaţie. Pentru a evita rostogolirea iepurelui pe laterală s-a imaginat un jgheab 

din polistiren. Pentru a evita contaminarea masei de scintigrafie în cazul micţiunii 

iepurelui jgheabul şi masa au fost acoperite cu o folie de plastic. Pentru degajarea 

câmpurilor pulmonare picioarele anterioare au fost legate cu sfoară sau scotch şi trase 

în sus şi uşor pe laterală. De asemenea capul iepurelui a fost aşezat în uşoară dorsi- 

flexie. Picioarele posterioare au fost fixate pentru a limita mişcările involuntare (Fig. 

44,45). 

Fig. 44,45 Iepure fixat în jgheabul de scintigrafie 

3. Injectarea radiofarmaceuticului 

După poziţionarea animalului sedat în jgheabul de scintigrafie 

radiofarmaceuticul antepreparat şi aspirat în o seringă de 5 ml a fost injectat pe 

cateterul periferic. În continuare s-a injectat 1ml de ser fiziologic pentru a asigura 

spălarea cateterului şi intrarea întregii cantităţi de radiofarmaceutic în circulaţie. 

4. Demararea achiziţiei scintigrafice 

Imediat după injectarea radiofarmaceuticului s-a demarat achiziţia de imagini 

folosind o gama cameră Philips 2axis. Excepţie face cazul macroalbuminei pentru 

care achiziţia de imagini a debutat la o oră de la injectare. 

31


5. Sacrificarea animalului de experienţă 

La sfârşitul achiziţiei scintigrafice animalele de experienţă au fost sacrificate 

conform protocolului următor: fiecărui iepure i s-a administrat thiopental 50mg iv 

pentru anestezie, lystenon 20mg iv pentru suprimarea mişcărilor şi K 5mEq pentru 

oprirea cordului. Imediat s-a practicat o incizie în zona tiroidei (gâtului) care s-a 

prelungit inferior pe toată zona toracică şi abdominal superioară. În continuare 

folosind un foarfece s-a practicat o sternotomie. După distanţarea coastelor şi 

evidenţierea inimii, plămânilor şi traheei s-a practicat o incizie de separare a traheei şi 

vaselor mari adiacente. După detaşarea în bloc a plămânilor şi inimii a urmat analiza 

macroscopică a plămânilor urmată de prelucrarea pentru microscopie conform 

procedeului descris într-un paragraf anterior (Fig. 46,47). Corpul animalului a fost 

dirijat spre crematoriu. 

Fig. 46,47. Iepure pe planşa de disecţie; plămân şi inimă scoase în bloc 

6. Definirea algoritmului de calcul 

În continuare se va prezenta modul de preluare a datelor şi prelucrarea lor 

primară. Pentru o mai bună înţelegere se vor prezenta în paralel 2 exemple legate de 

iepurii la care s-a administrat techneţiu liber şi respectiv macroalbumină marcată cu 

techneţiu. 

I. Sumarea imaginilor. Toate imaginile obţinute în decursul a 40 minute au fost 

sumate la interval de 5 minute obţinându-se practic 9 scintigrame per iepure. 

Se definesc momentele de timp 0(la 1 minut după injectare), 5, 10, 15, 20, 25, 

30, 35, 40. 

32


II. Analiza zonei de inters. Pe cele 2 zone de interes pulmonară şi cardiacă s-a 

P 

C 

definit o arie rectangulară de 150-400 pixeli. Dacă păstrarea aceleiaşi zone de 

interes pentru inimă respectiv plămân în toate scintigrafiile este posibilă, ea 

este dificilă dacă aceeaşi arie se încearcă a se păstra şi pentru plămân şi pentru 

inimă. În practică apar unele mici variaţii ale numărului de pixeli. De aceea 

după efectuarea primelor experimente s-a decis calcularea radiaţiei emisă 

mediată per pixel. 

Datele au fost stocate ca tabel cu 2 linii şi 9 coloane. Pe coloane s-a trecut 

momentul de timp iar pe linii s-a definit: 

O o linie P cu radioactivitatea măsurată la nivel pulmonar 

O o linie C cu radioactivitatea măsurată la nivel cardiac 

0 5 10 15 20 25 30 35 40 

III. Calcularea indexului normalizat. În acest scop s-a utilizat formula: 

Index normalizat (IN) = (Pt/P0)/(Ct/C0) unde 

Pt, Ct radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă mediată per pixeli la momentul t 

P0, C0 radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă mediată per pixeli la momentul 0 

IV. Trecere datelor intr-un tabel. 

0 5 10 15 20 25 30 35 40 

IN (Pt/P0)/(Ct/C0) 

V. Generarea graficului. Pe ordonată s-a trecut momentul de timp iar pe abscisă 

IN 

IN 

Timp (minute) 

33


Se obţin astfel pe grafic o serie de puncte. Se observă că punctele par dispuse 

de o parte şi de alta a unei drepte, însă unind punctele în ordinea cronologică se obţine 

o succesiune de segmente(Fig. 48). 

Indice Normalizat 

Fig. 48 Graficul de calcul PIN Fig. 49 Graficul de calcul PIN 

În mod matematic aşa cum s-a arătat în capitolul de suport matematic aceste 

puncte ar trebui să fie dispuse pe o dreaptă definită prin o ecuaţie de rang I. Faptul că 

nu se obţine o dreaptă prin unirea punctelor se datorează: 


1,15 

1,1 

1,05 

1 

0,95 

Variaţiilor inerente oricărei măsurători practice 

Micilor variaţii din poziţia iepurelui pe masa de scintigrafie 

Modului manual de definire a poziţiei zonelor de interes etc. 

Aceste puncte de pe grafic pot fi aproximate însă de o curbă, graficul 

modificându-se (Fig. 49): 

1,15 

1,1 

1,05 

1 

0,95 

Iepure Normal 

0 20 40 60 

Timp (minute) 

Iepure Normal 

0 20 40 60 

Timp (minute) 

1,15 

1,1 

1,05 

1 

0,95 

0 20 40 60 

Fig. 50 Graficul de calcul PIN Fig. 51 Graficul de calcul PIN 

Mergând mai departe, prin regresie liniară, se poate calcula ecuaţia de grad I a 

dreptei ce aproximează cel mai bine punctele de pe grafic (Fig. 50): 



1,15 

1,1 

1,05 

1 

0,95 

Iepure Normal 

Timp (minute) 

Iepure Normal 

y = 0,002x + 1,0076 

R² = 0,8434 

0 20 40 60 

Timp (minute) 

34


VI. Calcularea pantei graficului. După generarea graficului utilizând programul 

Microsoft Office EXCELL 2007 s-a calculat prin regresie lineară ecuaţia 

dreptei ce aproximează cel mai bine punctele de pe grafic. Această ecuaţie este 

de forma Y=aX+B. Pentru o ecuaţie de grad I panta este coeficientul a. S-a 

definit panta indicelui normalizat – PIN, unde PIN=a şi R 2 reprezintă 

coeficientul de corelație (Fig. 51). 

VII.4 REZULTATE 

1. Iepure normal cu injectare de techneţiu liber. PIN=0,0044=44*10 -4 . 

2. Iepure cu SDRA cu injectare de techneţiu liber. PIN=0,0042=42*10 -4 . 

3. Iepure normal cu injectare de macroalbumină marcată cu techneţiu. PIN=- 

0,0039=-39*10 -4 . 

4. Iepure cu SDRA cu injectare de macroalbumină marcată cu techneţiu. PIN=- 

0,016=-160*10 -4 . 

VII.5 DISCUŢII 

1. Utilizarea unei tehnici monoradioizotopice versus biradioizotopice 

Alegerea unei metode monoradioizotopice pentru studiul efectuat s-a bazat pe 

următoarele argumente. 

Utilizarea unei metode biradioizotopice presupune marcarea a 2 molecule. O 

moleculă cu distribuţie strict intravasculară şi o proteină a cărei extravazare este 

urmărită. Este necesar aşadar existenţa a 2 kituri de marcare. Ca moleculă strict 

intravasculară în general este ales eritrocitul autolog. Recoltarea de sânge separarea 

hematiilor şi marcarea lor este consumatoare de timp şi bani îngreunând metoda. 

Depistarea simultană a radioactivităţii emise de 2 molecule implică anumite 

dificultăţi tehnice. Pentru a se evita detecţia încrucişată este necesar ca vârfurile de 

energie emisă de cele 2 molecule să fie diferite. În aceste condiţii asocierea celor 2 

markeri trebuie atent aleasă. 

expus. 

Doi markeri implică o creştere a nivelului de radiaţii la care pacientul este 

35


După injectarea markerului intravascular în torentul sangvin este strict 

necesară alocarea unei perioade de timp (circa 10 minute) pentru distribuţia uniformă 

a moleculei. Creşterea duratei de timp în care se efectuează examinarea scade 

aplicabilitatea clinică a metodei. 

Principalul atu al metodei biradioizotopice este luarea în calcul a variaţiei de 

volum intravascular. Unele studii par a indica că variaţiile de volum sanguin pulmonar 

pot apare chiar şi la pacienţii aparent stabili hemodinamic. Pe de altă parte există 

numeroase studii care studiind comparativ cele 2 metode de investigare arată că între 

rezultate nu există o diferenţă semnificativă statistică (304). 

2. Techneţiu liber 

Prima moleculă testată a fost techneţiul pur - markerul izotopic pur. S-a 

injectat techneţiu 99m şi s-a urmărit distribuţia sa în timp la nivelul ariilor pulmonare. 

Datele din literatură arată că techneţiu se comportă ca un microelement. 

Techneţiu intravascular poate fi împărţit în 2 faze: 

O fază legată de proteine, fază care este extrem de mobilă datorită 

legăturii slabe cu proteinele. 

O fază liberă care însă se echilibrează rapid (în 2 – 3 minute) cu faza 

extracelulară. 

Datorită acestei legături slabe cu proteinele plasmatice şi a echilibrării rapide 

între sectoarele intravascular – extravascular a techneţiului liber permeabilitatea 

capilară pulmonară la techneţiu nu suferă modificări importante în condiţiile apariţiei 

SDRA (360,361,362). 

Singura raţiune care ar putea sugera utilizarea techneţiului liber în cadrul 

acestui tip de experiment ar fi analogia cu studiul SNC. În scintigrafiile efectuate pe 

SNC techneţiu liber rămâne intravascular destul timp pentru a permite angiografii pe 

SNC, dar în condiţii de afectare a barierei hematoencefalice el difuzează liber în 

interstiţiu. Capilarul pulmonar nu are însă aceeaşi structură cu cel din SNC fiind mai 

permisiv în mod fiziologic pentru techneţiu. În consecinţă acesta se distribuie în mod 

egal de ambele feţe ale peretelui capilar. 

36


Utilizarea techneţiului liber a avut 2 motive: 

evidenţierea aspectului scintigrafic al distribuţiei unei molecule cu 

permeabilitate completă la nivelul microcirculaţiei pulmonare. 

techneţiul are tropism pentru glanda tiroidă şi glandele salivare. Acest 

tropism se explică prin faptul că techneţiu liber se comportă in vivo 

asemănător ionului de iod I - . Tc este transportat activ la nivelul tiroidei 

şi glandelor salivare acumulându-se iniţial la nivelul acestor structuri. 

Efectuarea de scintigrafii cu acest produs la iepuri a servit în 

localizarea glandelor salivare şi tiroidei. Din acest punct de vedere 

experimentul a fost reuşit permiţând în corelare cu radiografiile 

pulmonare simple identificarea precisă a zonelor de interes pulmonară 

şi cardiacă. 

3. Macroalbumina marcată 

A doua moleculă testată a fost macroalbumina marcată cu techneţiu 99m. 

MAA este reprezentată de un amestec de molecule cu dimensiuni cuprinse între 1-150 

µm. Din acestea 90% sunt cu dimensiuni 10-70 µm, iar media este de 20-40 µm. 

Imediat după injectarea intravasculară cea mai mare parte din MAA ajunge la nivel 

pulmonar iar la acest nivel particulele cu dimensiuni >10 µm vor emboliza la nivel 

microvascular. Principiul scintigrafiei pulmonare cu macroalbumină marcată cu 

techneţiu se bazează pe embolizarea microcirculaţiei, reţinerea moleculelor la nivel 

pulmonar şi obţinerea astfel a unei imagini asupra perfuziei pulmonare. Particulele cu 

dimensiuni sub 10 µm circulă liber prin capilare şi se comportă într-o anumită măsură 

ca albumina simplă. Particulele iniţial embolizate vor fi ulterior dislocate sub efectul 

eroziunii şi fragmentării şi vor fi eliberate în circulaţia pulmonară. 

Principiul scintigrafiei în acest studiu se bazează pe utilizarea unei molecule 

neemboligene cu permeabilitate selectivă la nivel microvascular. În această situaţie 

macroalbumina ar putea fi utilizată doar dacă acceptăm o serie de supoziţii: 

1. În mod obişnuit nu toate molecule din amestecul de macroalbumină sunt 

emboligene pentru circulaţia pulmonară. 

2. Moleculele ce embolizează în primă fază sunt apoi fragmentate şi reintră în 

circulaţia pulmonară. 

3. Moleculele mari, anterior reţinute intravascular, ar putea trece în 

interstiţiu. 

37


Urmărind imaginile obţinute prin folosirea macroalbuminei marcate cu 

techneţiu se remarcă evidenţierea aproape în exclusivitate a plămânilor. De asemenea 

trecând imaginile prin procesul de calcul anterior descris se remarcă un fenomen 

interesant - panta graficului este negativă. Panta negativă ar corespunde cu o scădere a 

permeabilităţii capilare pulmonare. 

Ambele fenomene se explică prin infirmarea ipotezei de lucru: fragmentarea 

particulelor de MAA apare imediat de la injectare iar în momentul efectuării 

scintigrafiei „târzii” majoritatea particulelor de MAA sunt destul de fragmentate 

pentru a fi considerate albumină simplă. 

În realitate timpul de înjumătăţire - T1/2 a MAA pulmonare este de circa 2h şi 

prin urmare scintigrafia nu a fost efectuată destul de „târziu”. În plus datorită faptului 

că o parte din fragmentele eliberate embolizează secundar practic nu există nicicând o 

comportare de albumină simplă. De asemenea în condiţiile de SDRA MAA ar putea 

să se comporte ca un factor de plombaj al „porilor” prin care scapă proteinele 

plasmatice şi astfel să mascheze tulburarea de permeabilitate. Toţi aceşti factori 

explică rezultatele imposibil de interpretat obţinute la injectarea de MAA. 

4. Masa moleculei alese 

Aşa cum s-a arătat molecula marcată aleasă trebuie să îndeplinească un criteriu 

important – permeabilitatea sa la nivelul capilarului pulmonar trebuie să se modifice 

în momentul apariţiei SDRA. O moleculă prea mică (ex cation) difuzează liber la 

nivelul capilarului pulmonar indiferent de existenţa SDRA. O moleculă prea mare nu 

va putea părăsi capilarul pulmonar indiferent de apariţia SDRA sau extravazarea sa se 

va face extrem de lent, greu de cuantificat în practică. Precum s-a menţionat în 

paragraful anterior o moleculă de talie mare ar putea funcţiona şi ca un plombaj 

pentru „scurgerile” extracapilare şi ar putea normaliza permeabilitatea capilară. La ora 

actuală 2 molecule prin calităţile lor sunt utilizate în practică: transferina şi albumina. 

Alegerea albuminei s-a bazat pe disponibilitatea sa şi pe accesul la tehnici de marcare 

a sa. 

38


5. Timpul de investigare 

a. Debutul investigaţiei. 

Precum am mai precizat pentru MAA achiziţia a început târziu la o oră de la 

administrare şi s-a prelungit pentru a beneficia şi de scintigrafiile târzii. 

Făcând abstracţie de acest caz se remarcă că în literatură există 2 curente 

bazate pe numărul de markeri folosiţi în realizarea scintigrafiilor. 

Utilizarea a 2 markeri radioizotopici unul pentru detecţia stabilităţii volumului 

sanguin şi unul pentru detecţia extravazării interstiţiale pulmonare presupune o 

injectare în 2 etape a markerilor. În primă etapă se administrează markerul sanguin, 

acesta fiind de cele mai multe ori eritrocite autologe marcate cu un izotop radioactiv. 

După injectarea se aşteaptă circa 10 minute pentru omogenizare (distribuţia egală în 

întreg torentul sangvin). În a doua etapă se injectează proteina marcată şi se 

demarează achiziţia scintigrafică (309,358,359). 

Utilizarea unui singur marker radioizotopic – proteină marcată. Renunţând la 

markerul vascular practic nu mai este necesară aşteptarea omogenizării acestuia în 

torentul sanguin. Se câştigă astfel 10 minute şi se simplifică metoda (325). În studiul 

nostru monoradioizotopic debutul achiziţiei scintigrafice a fost la 1 minut de la 

injectarea markerului. 

b. Durata investigaţiei. 

Stabilirea duratei de achiziţie a oscilat între 2 tendinţe: 

1. Un timp scurt de achiziţie care: 

a. Permite efectuarea rapidă a investigaţiei simplificând 

metoda. 

2. Un timp lung de achiziţie care: 

a. Permite surprinderea şi a modificărilor mici de 

permeabilitate. Când alterarea permeabilităţii capilare este 

minimă este necesar un timp lung pentru ca suficientă 

proteină să scape în spaţiul interstiţial şi să modifice 

aspectul scintigrafic. 

39


Majoritatea autorilor utilizează o perioadă de achiziţie a imaginilor variind 

între 60 şi 120 minute. Există însă şi studii care par a arăta că utilizarea primelor 30 

minute de achiziţie este suficientă pentru aprecierea permeabilităţii capilare 

(309,358,359). În spiritul simplificării metodei de investigaţie, simplificare ce dă 

utilitate practică, în studiul propriu am ales ca durată de achiziţie a imaginilor 40 

minute. De asemenea reducerea duratei de achiziţie a imaginilor reduce riscul apariţiei 

variaţiilor de volum sanguin per total sau la nivel pulmonar. 

VII.6 MARCAREA ALBUMINEI CU TECHNEŢIU 

Deşi probabil acest capitol ar fi trebuit introdus în secţiunea material şi metodă 

datorită câtorva aspecte particulare am preferat să îl prezentăm în finalul acestei etape. 

Prepararea de albumină umană marcată cu techneţiu s-a efectuat după un 

procedeu descris de Yuh Feng Wang şi colaboratorii (363). Încercând să dublăm 

rezultatele am luat în calcul toate variantele de protocol propuse. 

Materiale necesare: 

Tehnica: 

Albumină umană – HSA(human serum albumine). 1flacon conţine 50 

ml de albumină umană 20%. Flacoanele au fost ţinute la frigider la 4 0 C 

Generator de techneţiu 

Soluţie stanuoasă 

1) Se prepară soluţia stanuoasă. 

Folosind kitul de soluţie stanuoasă se adaugă ser fiziologic (NaCl 0,9%) astfel 

încât în final să obţinem o concentraţie de 0,4mg/ml 

2) Se eluează din generatorul de techneţiu 180 mCi de pertechnetat Tc–99m 

3) Folosind o pipetă se adaugă HSA în 6 vacutainere sterile(notate A, B, C, 

D, E şi F) după cum urmează 

a) câte 0,5ml HSA în vacutainerele A, B şi C 

b) 1ml HSA în vacutainerul D 

c) 2ml HSA în vacutainerul E 

d) 0ml în vacutainerul F 

40


4) În vacutainerele descrise se adaugă soluţie stanuoasă după cum urmează: 

a) în vacutainerul A 0,5ml soluţie stanuoasă 

b) în vacutainerele B şi F 0ml soluţie stanuoasă 

c) în vacutainerul C 1ml soluţie stanuoasă 

d) în vacutainerul D şi E 0,5ml soluţie stanuoasă 

5) În fiecare vacutainer se adaugă câte 30 mCi de techneţiu. 

6) Cu mişcări lente se amestecă conţinutul astfel încât să nu permită formarea 

de bule de aer 

Controlul marcării s-a efectuat prin cromatografie pe bandă subţire. Ca fază 

staţionară s-a utilizat hârtie cromatografică Whatman 3MM prescurtată 3MM. Ca fază 

mobilă s-a utilizat acetonă. Pentru o astfel de cromatografie factorul de retardare Rf 

este. 

Rf TcO4 – 1 

Rf Tc –HSA – 0 

Altfel spus techneţiu liber este mobil migrând cu solventul, iar techneţiu legat 

de HSA rămâne fix. În practică am realizat o investigare în 2 etape 

1. Iniţial am realizat o cromatografie la care în punctul de plecare a fost pus 

conţinut din toate cele 6 vacutainere. Astfel am separat techneţiul liber de cel 

care s-a marcat cu HSA. 

2. A 2 a etapă a fost realizarea unei scintigrafii pentru a putea cuantifica exact cât 

din techneţiu este liber şi a migrat şi cât din techneţiu este legat de HSA. 

Scintigrafia s-a efectuat folosind o gama cameră Philips 2axis. S-a efectuat o 

achiziţie statică cu o matrice de 256x256 pixeli. S-a folosit un colimator 

HRPLE şi un zoom de 2,667. Imaginea obţinută a fost pe 3milioane impulsuri 

şi achiziţia a durat 49 minute (Fig. 57). 

41


Fig.57 Scinti-cromatografie 

Utilizând scinticromatografia se poate calcula un randament al fixării conform 

formulei: Randamentul=nr. de impulsuri pe linia de start/nr. de impulsuri pe 

linia de start şi pe frontul solventului 

Observaţii (Fig. 58): 

Pe benzile B şi F se detectează radioactivitate aproape exclusiv pe linia 

solventului (de final). Acest fenomen apare datorită faptului că: 

o Pe banda F nu este decât techneţiu liber care migrează cu solventul 

o Pe banda B datorită lipsei de soluţie stanuoasă nu apare marcare sau 

marcarea e infimă. Techneţiul rămânând liber va migra cu solventul 

Pe benzile A, C, D, E se observă că detectăm radioactivitate atât în punctul de 

marker 

marker 

A B C D E F 

origine cat şi pe linia de start. Pe aceste benzi apare marcare în grad variabil. 

Fig. 58 Scinti-cromatografie 

Frontul solventului 

Linia de start 

Frontul solventului 

Linia de start 

A B C D E F 

42


După definirea unor zone de interes precum cea din figura de mai sus s-a 

măsurat radioactivitatea pe fiecare zonă iar datele au fost prelucrate in vederea 

obţinerii randamentului de marcare. 

Radioactivitate 

Start 

(impulsuri) 


Final 

(impulsuri) 


Totală 

(impulsuri) 

Randament 

(%) 

Tabel 9 

Tabelul de calcul al randamentului de marcare 

A B C D E F 

413260 2500 305149 285453 240340 651761 

116829 588210 105971 105086 64240 4024 

530089 590710 411120 390539 304580 655785 

77,9 0,4 74,2 73 78,9 0,6 

Se observă că în niciunul din cazuri nu am obţinut un randament de peste 90%. 

Analizând toate benzile se remarcă că cea mai bună marcare s-a obţinut pe benzile E şi A. În 

practică în experimentele noastre am acceptat randamentul obţinut şi am utilizat marcarea tip 

E. 

43

Cap. VIII Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în… 

CAP. VIII ETAPA 3 ANALIZA MODIFICĂRILOR DE 

PERMEABILITATE CAPILARĂ PULMONARĂ ÎN CADRUL 

SDRA ŞI VERIFICAREA CORELAŢIEI ÎNTRE ACESTE 

MODIFICĂRI ŞI ALŢI PARAMETRII DE DIAGNOSTIC ŞI 

GRAVITATE A SDRA 

VIII.1 OBIECTIVE 

Evaluarea permeabilităţii capilare la un lot de iepuri normali 

Evaluarea permeabilităţii capilare la un lot de iepuri la care s-a indus SDRA 

Evaluarea corelării între modificările de permeabilitate şi apariţia SDRA 

VIII.2 MATERIAL ŞI METODĂ 

VIII.2.1 MATERIAL 

1. Iepure. 

2. Acid oleic de puritate 99% fiole de 1 ml (Număr de catalog O1008; Sigma 

Chemical). 

3. Seringi de 5 ml integral din sticlă. 

4. Generator de techneţiu. 

5. Gamacameră Philips 2axis. 

6. Albumină. 

obiectivul 2. 

VIII.2.2 METODA DE LUCRU 

Metoda de lucru pentru măsurarea permeabilităţii capilare a fost descrisă la 

Protocolul de achiziţie a fost: achiziţie dinamică planară în decubit dorsal; 

doza injectată a variat între 4 şi 10 mCi; s-a utilizat o matrice de 256x256 pixeli; 

colimatorul utilizat a fost tip LEHR – paralel. Achiziţia s-a derulat în 2 faze: 

1. Faza 1 cu achiziţia a 60 imagini cu durata de câte o secundă. 

2. Faza 2 cu achiziţia a 45 imagini cu durata de câte 60 secunde. 

În fazele iniţiale ale experimentului s-a lucrat pe loturi de 2 sau 3 iepuri. După 

excluderea din studiu a unor iepuri din diferite motive care vor fi prezentate ulterior s- 

a luat decizia ca viitoarele experimente să se realizeze în loturi de câte 4 iepuri: un 

iepure normal la care nu s-a generat SDRA şi 2 iepuri „bolnavi” la care s-a injectat 

acid oleic. Raţiunea acestei decizii a fost dublă: o fiolă de acid oleic se pretează la 

44


injectarea a 2 iepuri, investigarea a 3 iepuri scintigrafic necesită timp şi nu s-a dorit 

depăşirea programului normal de lucru şi perturbarea muncii în laborator. Al 4 lea 

iepure a fost ţinut „în rezervă” pentru situaţiile în care fie nu s-a putut efectua 

canularea venoasă sau arterială, fie iepurele a murit. 

Din toţi iepurii pe care s-a tentat experimentul o parte au fost excluşi din 

studiu şi nu vor mai fi prezentaţi. Motivele excluderii au fost: 

1. La 2 iepuri nu s-a reuşit canularea unei vene periferice. 

2. La 2 iepuri nu s-a reuşit recoltarea de sânge arterial pentru efectuarea 

gazometriei. 

3. La 1 iepure în momentul injectării albuminei marcate cu techneţiu vena 

canulată a cedat şi nu s-a avut certitudinea că întreaga doză a fost injectată 

intravascular. 

4. 2 iepuri au avut mişcări importante pe masa de scintigrafie interferând cu 

achiziţia de imagini. 

5. 1 iepure a murit în timpul efectuării scintigrafiei. 

6. 1 iepure nu a dezvoltat ALI/SDRA după injectarea de acid oleic (PaO2/FiO2 = 

340) şi a fost exclus din studiu. 

7. 4 iepuri vor fi prezentaţi separat. Aceşti iepuri au avut greutate mai mică 2200- 

2400grame şi momentul achiziţiei a fost modificat. 

Aspectele histologice macro şi microscopice la iepurii normali şi patologici 

vor fi prezentate grupat după calculul PIN. 

45


VIII.4 ASPECTE HISTOLOGICE 

Evoluţia ALI/SDRA a fost divizată didactic în mai multe etape: fază iniţială 

exudativă, urmată de o fază fibroproliferativă şi ulterior de o fază de fibroză sau 

rezolutivă. Aceste etape au fost definite funcţie de aspectul histologic al plămânilor. 

Deşi etapele se suprapun parţial stadializarea este utilă în practică deoarece permite o 

imagine de ansamblu asupra plămânilor la diferite momente din evoluţia bolii. 

Experimentul descris are loc în primele ore de la amorsarea procesului 

inflamator generator al ALI/SDRA, deci în faza exudativă a bolii. În continuare ne 

vom referi la această etapă din evoluţia SDRA făcând referinţe la rezultatele proprii. 

Faza exudativă are ca substrat fiziopatologic alterarea de permeabilitate 

microvasculară cu efluxul de proteină plasmatică în spaţiul interstiţial şi generarea 

edemului interstiţial. Apariţia edemului interstiţial determină îngroşarea acestui spaţiu 

cu îngreunarea schimburilor gazoase(364). În figurile 87, 88 se poate remarca acest 

fenomen pe iepurii supuşi experimentului. 

Fig. 87, 88 edem interstiţial şi congestie marcată a capilarelor parietoalveolare 

În continuare amplificarea edemului duce la trecerea materialului proteinaceu 

în spaţiul alveolar. Acest fenomen amplifică tulburările schimburilor gazoase. În 

figurile 89, 90 se observă edemul alveolar apărut în lotul de iepuri cu SDRA (364). 

46


Fig. 89, 90 Zone de edem intraalveolar alternând cu zone fără edem 

În continuare după umplerea alveolară exudatul se revarsă la nivelul bronşiilor 

respiratorii determinând în final apariţia manifestării clinice de spută rozată aerată 

(Fig. 91,92) 

Fig. 91, 92 Bronşiolă respiratorie cu lichid de edem în lumen. 2 bronşii cu lichid de 

edem în lumen 

La nivel vascular apar fenomene de vasoconstricţie alternând cu zone de 

congestie vasculară. Prezenţa în plus a microemboliilor determină o maldistribuţie a 

circulaţiei pulmonare. Deoarece experimentul se desfăşoară în o fază supraacută la 

analiza histologică nu am remarcat tromboze clare ci doar început de tromboză 

intravasculară (Fig. 93,94). 

47


Fig. 93, 94 Tromboză vasculară cu tromb fibrinos incipient. Arteră cu tromboză 

vasculară incipientă 

La nivel alveolar se remarcă 2 fenomene: 

1. datorită faptului că unele alveole sunt nefuncţionale (umplute cu lichid de 

edem) parte din alveolele restante sunt hiperinflate iar unele septuri 

interalveolare sunt rupte. Acest fenomen apare mai ales în zonele 

periferice pulmonare subpleurale. Aspectul histologic este de 

pseudoemfizem (Fig.95). 

Fig. 95 Plămân subpleural. Aspect pseudoemfizematos Fig. 96. Septuri dilatate. Se 

remarcă prezenţa PMN la nivelul interstiţiului 

Sindromul inflamator şi tulburarea de permeabilitate microvasculară se 

manifestă şi prin acumularea de PMN la nivel interstiţial şi ulterior la nivel 

intraalveolar (364). Ca şi în cazul microtrombozelor vasculare surprinderea incipientă 

a procesului patologic nu arată un infiltrat masiv cu PMN dar evidenţiază prezenţa 

acestor celule ca marker al inflamaţiei şi lezării microvasculare (Fig. 96,97,98). 

48


Fig. 97, 98 Rare PMN la nivelul pereţilor interalveolari. Rare PMN intraalveolare 

O caracteristică importantă a modificărilor histologice o reprezintă 

heterogenitatea leziunilor. În practică se întâlnesc zone de afectare pulmonară în care 

leziunile pot fi oricare din cele anterior menţionate (leziunile sunt intercalate). Zonele 

de leziune alternează cu zone ce au aspect normal histologic (Fig. 

99,100,101,102,103,104). 

Fig. 99, 100 Alternanţa zonelor de edem alveolar cu zone fără edem. Edem interstiţial 

şi alveolar şi prezenţa PMN în lichidul de edem 

Fig. 101, 102 Arii pulmonare cu leziuni heterogene: edem fibrinos intraalveolar, 

edem interstiţial, infiltrat inflamator cu PMN, hemoragii discrete 

49


Fig. 103, 104 Alternanţa zonelor pulmonare cu şi fără edem pulmonar. Edem şi 

inflamaţie la nivel interstiţial – celularizarea interstiţiului 

Macroscopic leziunile pulmonare nu sunt patognomonice. Se observă că 

plămânii iepurilor cu ALI/SDRA sunt de consistenţă crescută şi nu colabează. Se 

remarcă arii difuze de hemoragii. La secţionare se exprimă difuz un lichid spumos 

roziu ce semnalează edemul pulmonar. Se confirmă astfel datele din literatură (Fig. 

105). 

Fig. 105 Plămân de iepure de consistenţă crescută. Se observă arii difuze de 

hemoragie 

50


VIII.5 ANALIZA STATISTICĂ 

VIII.5.1 Gruparea rezultatelor 

Ca primă etapă toate datele au fost cuplate într-un singur tabel 

Tabel 38 

Gruparea rezultatelor 

IEPURE PIN PAO2/FIO2 pH GREUTATE 

(grame) 

PATOLOGIC R 2 

1 31*10 -4 480 7,434 3200 0 0,8217 

2 24*10 -4 475 7,510 3200 0 0,7252 

3 16*10 -4 478 7,428 3500 0 0,5577 

4 56*10 -4 234 7,412 3450 1 0,4437 

5 61*10 -4 246 7,402 3500 1 0,7974 

6 53*10 -4 248 7,402 3400 1 0,6970 

7 44*10 -4 270 7,411 3400 1 0,7978 

8 69*10 -4 200 7,413 3200 2 0,8846 

9 64*10 -4 194 7,402 3200 2 0,9104 

10 14*10 -4 480 7,424 3400 0 0,6955 

11 20*10 -4 470 7,420 3250 0 0,7941 

12 57*10 -4 240 7,414 3300 1 0,7189 

13 41*10 -4 270 7,420 3350 1 0,9733 

14 9*10 -4 480 7,414 3200 0 0,5383 

15 41*10 -4 268 7,430 3500 1 0,9074 

16 41*10 -4 276 7,428 3450 1 0,9029 

17 11*10 -4 480 7,464 3450 0 0,6429 

18 42*10 -4 255 7,418 3400 1 0,903 

19 54*10 -4 230 7,412 3350 1 0,6954 

20 20*10 -4 475 7,508 3200 0 0,8434 

21 60*10 -4 215 7,380 3300 1 0,861 

22 56*10 -4 220 7,410 3400 1 0,9057 

23 25*10 -4 480 7,460 3500 0 0,8413 

24 60*10 -4 215 7,414 3250 1 0,9372 

25 43*10 -4 240 7,420 3400 1 0,8181 

26 18*10 -4 475 7,480 3300 0 0,7671 

27 48*10 -4 240 7,422 3350 1 0,9567 

28 56*10 -4 225 7,414 3300 1 0,9005 

51


Pe coloana patologic s-a notat cu: 

0 - iepurii normali – PaO2/FiO2 > 300 

1 - iepurii cu ALI – 300 > PaO2/FiO2 > 200 

2 - iepurii cu SDRA – PaO2/FiO2 < 200 

Deşi s-a discutat mereu de SDRA se remarcă că în practică doar 2 iepuri 

îndeplinesc criteriul gazometric de SDRA – PaO2/FiO2 < 200. Majoritatea iepurilor 

patologici au prezentat ALI. Explicaţiile ar putea fi: 

Iepurii au fost rapid investigaţi şi astfel nu s-a permis dezvoltarea completă a 

SDRA. 

Iepurii fiind în o fază precoce de dezvoltarea a patologiei au rezerve 

funcţionale importante reuşind să compenseze disfuncţia pulmonară. 

Injectarea periferică a acidului oleic face ca doar o anumită cantitate să ajungă 

pulmonar şi să determine modificările fiziopatologice specifice ALI/SDRA. 

Din punct de vedere practic însă injectarea unei cantităţi mai mari de acid oleic 

a dus la moartea multor animale de experienţă şi a fost abandonată. 

Toate experimentele s-au efectuat în aer atmosferic cu un FiO2 0,21. Probabil 

dacă am fi administrat oxigen la concentraţii mai mari am fi reuşit şi 

surprinderea de SDRA patent. Din punct de vedere practic însă acest lucru era 

extrem de dificil şi s-a renunţat. 

52


VIII.5.2 PRELUCRAREA STATISTICĂ 

VIII.5.2.1 DATE DESCRIPTIVE GENERALE 

În studiu a intrat un lot de 28 iepuri. Parametrii urmăriţi au fost: 

1. Raportul PaO2/FiO2 

2. PIN 

3. pH 

4. Greutate 

5. R 2 din regresia lineară prin care s-a obţinut PIN 

Conform definiţiei ALI/SDRA iepurii au fost clasificaţi iniţial în 3 categorii 

funcţie de raportul PaO2/FiO2. 

Astfel din totalul de 28 iepuri avem 3 loturi: 

1. Un lot de 10 iepuri normali cu raportul PaO2/FiO2 > 300. Acest lot 

reprezintă 35,7% din totalul iepurilor. 

2. Un lot de 16 iepuri cu ALI la care 200 < PaO2/FiO2 < 300. Acest lot 


3. Un lot de 2 iepuri cu SDRA la care PaO2/FiO2 < 200. Acest lot 


Din totalul iepurilor lotul patologic reprezintă 64,2%. Reprezentând grafic 

repartiţia iepurilor pe loturi se obţine (Fig. 106): 

Fig. 106 Reprezentarea grafică a celor 3 loturi de iepuri 

53


Datorită faptului că lotul SDRA avea 2 exemplare acest lot a fost asimilat 

lotului ALI (Fig. 107). 

Fig. 107 Reprezentarea grafică a distribuţiei iepurilor în lot patologic - normal 

patologic. 

În continuare se vor prezenta parametrii urmăriţi pe fiecare lot normal şi 

În lotul normal de 10 iepuri: 

1. Raportul PaO2/FiO2 a avut o valoare medie de 477,30 cu un minim de 

470, un maxim de 480 şi o deviaţie standard DS de 3,44. 

2. PIN a avut o valoare medie de 18,8*10 -4 cu un minim de 9*10 -4 , un 

maxim de 31*10 -4 şi o deviaţie standard DS de 6,713*10 -4 . 

3. pH a avut o valoare medie de 7,454 cu un minim de 7,414, un maxim 

de 7,510 şi o deviaţie standard DS de 0,035. 

4. Greutate a avut o valoare medie de 3320 cu un minim de 3200, un 

maxim de 3500 şi o deviaţie standard DS de 129. 

5. R 2 a avut o valoare medie de 0,7227 cu un minim de 0,5383 un maxim 


54


În lotul patologic de 18 iepuri: 

1. Raportul PaO2/FiO2 a avut o valoare medie de 238,11 cu un minim de 

194 un maxim de 276 şi o deviaţie standard DS de 24,093. 

2. PIN a avut o valoare medie de 52,5*10 -4 cu un minim de 41*10 -4 , un 

maxim de 69*10 -4 şi o deviaţie standard DS de 8,8*10 -4 . 

3. pH a avut o valoare medie de 7,412 cu un minim de 7,380, un maxim 


4. Greutate a avut o valoare medie de 3361 cu un minim de 3200, un 

maxim de 3500 şi o deviaţie standard DS de 90. 

5. R 2 a avut o valoare medie de 0,8339 cu un minim de 0,4437 un maxim 


Precum am menţionat grupul analizat conţine 28 de cazuri. Datorită numărului 

mic de subiecţi analiza statistică s-a bazat pe utilizarea de teste nonparametrice 

incluse în programul SPSS versiunea 14. Pentru detectarea diferenţelor între grupuri 

s-a utilizat testul Mann-Whitney iar pentru analiza relaţiei între parametrii s-a folosit 

testul de corelaţie Kendall tau. 

VIII.5.2.2 ANALIZA PE PARAMETRII 

VIII.5.2.2.1 ANALIZA LUI R 2 

Înainte de a începe analiza statistică a relaţiei dintre parametrii menţionaţi 

anterior se impune o analiză a lui R 2 . Acest fapt e motivat de modul de calcul al PIN. 

Obţinerea PIN-ului implică o analiză matematică-statistică preliminară. Aşa cum s-a 

mai menţionat PIN-ul reprezintă panta dreptei ce aproximează cel mai bine o serie de 

puncte de pe grafic. R 2 apreciază gradul de „corelare”, sau altfel spus apreciază cât de 

corect au fost culese datele din achiziţia scintigrafică. 

Iniţial s-a reprezentat grafic R 2 obţinut în lotul de iepuri studiat. Apoi prin 

regresie liniară s-a apreciat tendinţa (Fig. 108): 

55


Fig. 108 Reprezentarea grafică a lui R 2 în lotul de iepuri 

La prima evaluare se remarcă o uşoară creştere în timp a lui R 2 ceea ce ar 

sugera o „perfecţionare” a graficelor şi implicit a calcului R 2 . Analiza matematică 

arată însă o pantă a dreptei şi un coeficient de corelaţie mici. Pentru a tranşa problema 

şi aprecia dacă există o diferenţă între R 2 obţinut la iepurii din experienţele efectuate 

la începutul studiului şi R 2 obţinut la iepurii din experienţele „târzii” s-au definit 2 

loturi: 

1,0000 

0,9000 

0,8000 

0,7000 

0,6000 

0,5000 

0,4000 

1. În lotul 1 au intrat primii 10 iepuri. 

2. În lotul 2 au intrat următorii 18 iepuri. 

Analiza statistică utilizând testul Mann-Whitney arată că nu există o diferenţă 

statistică între cele 2 grupuri (sig >0.05). 

Divizând lotul de iepuri în 2 grupe normali respectiv patologici şi analizând 

valoarea R 2 obţinem: 

0 

1. În lotul normal valoarea medie a lui R 2 a fost 0,7227 cu un minim de 

0,5383, un maxim de 0,8433 şi o deviaţie standard de 0,1124 

2. În lotul patologic valoarea medie a lui R 2 a fost 0,8339 cu un minim de 

0,4437, un maxim de 0,9733 şi o deviaţie standard de 0,1295 

În continuare s-a verificat dacă există o diferenţă între iepurii normali şi cei 

patologici în ceea ce priveşte R 2 . 

5 

10 

15 

iepure 

R2 

20 

25 

30 

Observed 

Linear 

56


În mod neaşteptat această analiză arată o diferenţă semnificativă statistic (sig 

0,012). Rezultă că la iepurii normali R 2 a fost mai mic decât la iepurii patologici sau 

altfel interpretat graficele pentru iepurii normali au fost mai „zimţate”. O posibilă 

explicaţie a acestui fenomen ar putea fi diferenţa din dinamica indicelui normalizat. 

Analizând graficele pentru iepurii patologici se observă că indicele normalizat variază 

între 1 şi 1,3 pe când la iepurii normali variaţia indicelui normalizat este între 1 şi 

1,15. Variaţia mai mică (la jumătate) a indicelui normalizat pe axa OY înseamnă că 

micile erori din achiziţia datelor scintigrafice vor avea un impact mai mare asupra 

aspectului graficului şi implicit vor influenţa mai puternic R 2 . 

VIII.5.2.2.2 DISTRIBUŢIA PARAMETRILOR ÎN CELE 2 LOTURI DE 

IEPURI NORMALI ŞI PATOLOGICI 

1. Distribuţia Greutăţii 

În lotul normal(0) Greutate a avut o valoare medie de 3320grame cu un minim 

de 3200grame, un maxim de 3500grame şi o deviaţie standard DS de 129. 

În lotul patologic(1) Greutate a avut o valoare medie de 3361grame cu un 

minim de 3200grame, un maxim de 3500grame şi o deviaţie standard DS de 90. 

Count 

Distribuţia greutăţii în cadrul lotului de iepuri se prezintă (Fig.109): 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

6 

3200 

Fig. 109 Distribuţia greutăţii în lotul de iepuri supuşi experimentului 

Pentru a investiga dacă există o diferenţă semnificativă între grupuri s-a recurs 

la testul Mann-Whitney. Deşi aparent în lotul patologic se remarcă o uşoară tendinţă 

la greutate mai mare a iepurilor din punct de vedere statistic cele 2 grupuri nu sunt 

diferite(sig. 0,382). 

2 

3250 

4 

3300 

3 

3350 

Greutate 

6 

3400 

3 

3450 

4 

3500 

57


2. Distribuţia PaO2/FiO2 

Deşi repartiţia iepurilor pe loturi patologic sau normal s-a făcut funcţie de 

injectarea sau nu a acidului oleic raportul PaO2/FiO2 a fost factorul de excludere sau 

nu din studiu. După cum am precizat anterior iepurii la care s-a injectat acid oleic dar 

la care raportul PaO2/FiO2 nu a scăzut sub 300 au fost scoşi din studiu. 

Count 

Distribuţia raportului în lotul de iepuri (Fig. 110): 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

1 

194 

1 

200 

Fig. 110 Distribuţia iepurilor în funcţie de raportul PaO2/FiO2 

Rezultatele testării statistice a diferenţei între grupuri nu sunt o surpriză: există 

o diferenţă statistică între grupuri(sig


Fig. 111 Distribuţia raportului PaO2/FiO2 

Realizând un grafic al valorilor PaO2/FiO2 (Fig. 111) se remarcă 2 benzi ale 

valorilor raportului PaO2/FiO2. O bandă superioară îngustă a valorilor pentru lotul 

normal şi o bandă inferioară lată a valorilor pentru lotul patologic. 

3. Distribuţia pH 

de 0,035894. 

de 0,011330. 

În lotul normal valoarea medie a pH a fost de 7,45420 cu o deviaţie standard 

În lotul patologic valoarea medie a pH a fost de 7,41244 cu o deviaţie standard 

Distribuţia pH în cele 2 loturi (Fig. 112): 

4 

3 

500 

450 

400 

350 

300 

250 

200 

150 

Număr 

2 

1 

0 

0 

1 

3 

5 

1 

1 

2 

10 

1 

4 

15 

iepure 

1 

3 

PaO2FiO2 

7,380 7,402 7,410 7,411 7,412 7,413 7,414 7,418 7,420 7,422 7,424 7,428 7,430 7,434 7,460 7,464 7,480 7,508 7,510 

pH 

Fig. 112 Distribuţia pH în lotul de iepuri de studiu 

1 

20 

1 

2 

1 

25 

1 

1 

1 

30 

1 

1 

1 

59


Valorile pH obţinute merită câteva observaţii: 

În lotul normal pH a avut valori mai degrabă spre alcalin. Explicaţia 

acestui fenomen ar fi: 

1. Recoltarea gazometriei s-a realizat pe iepuri nesedaţi. 

2. Chiar în condiţiile unei manipulări blânde a iepurilor stresul a 

determinat o polipnee cu scăderea PCO2 şi alcalinizarea sângelui. 

În lotul patologic pH a avut valori care interpretate de sine stătător ar putea 

fi considerate normale – chiar „mai normale” decât în lotul normal. 

Explicaţia stă în modul de efectuare a experimentului. La iepurii din lotul 

patologic apar 2 fenomene: 

1. Injectarea de acid oleic determină disfuncţie pulmonară cu 

modificarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Alterarea 

hematozei duce la scăderea PaO2 şi poate duce prin modificarea 

PaCO2 la modificări de pH. 

2. Afectarea metabolică prin sindromul inflamator determină scăderea 

pH. 

3. Fenomenele descrise anterior sunt supraacute iar în această fază 

iepurele are capacitatea de a compensa excelent. Hiperventilaţia 

determină scăderea PaCO2 şi creşte pH. Ca rezultat vom mai avea 

un pH doar uşor mai acid ca în cazul lotului 1. 

Analiza diferenţei între grupuri utilizând testul Mann-Whitney arată că 

diferenţa valorilor pH este semnificativă statistic (sig.


Count 

3,0 

2,5 

2,0 

1,5 

1,0 

0,5 

0,0 

Distribuţia valorilor PIN în cele 2 loturi (Fig. 113): 

Fig. 113 Distribuţia PIN în lotul de iepuri studiat 

Pentru a se testa ipoteza existenţei unei diferenţe între grupuri(normal versus 

patologic) s-a utilizat testul Mann-Whitney. Analiza arată o diferenţă statistică 

puternică între grupuri(sig


VIII.5.2.2.3 ANALIZA CORELAŢIEI ÎNTRE PARAMETRII 

1. Analiza corelaţiei între PIN - PaO2/FiO2 

La ora actuală diagnosticul ALI/SDRA se bazează pe raportul PaO2/FiO2. 

Numeroase studii realizate în trecut s-au bazat pe acest raport nu doar în diagnosticul 

pozitiv ci şi în aprecierea gravităţii bolii. Deşi multe studii nu au putut arăta o 

corelaţie directă între acest raport şi mortalitate - în practica medicală acest raport este 

frecvent folosit pentru o apreciere rapidă asupra gravităţii bolii. 

Aşa cum am arătat anterior PIN ar putea fi folosit în diagnosticul ALI/SDRA. 

În mod natural apare întrebarea dacă acest parametru PIN se corelează cu raportul 

PaO2/FiO2 şi cu gravitatea bolii. 

S-au verificat 3 ipoteze folosind de fiecare dată testul Kendall tau: 

1. Corelarea per total (pe toţi iepurii intraţi în experiment) între PIN - PaO2/FiO2 

Se remarcă prezenţa corelaţiei semnificative statistic (sig


Se remarcă: 

Fig. 114 Reprezentarea grafică a corelaţiei PIN - PaO2/FiO2. 

În lotul normal pentru aproximativ aceeaşi valoare a PaO2/FiO2 

există un interval al valorilor PIN. Posibile explicaţii: 

o S-ar putea ca în mod fiziologic permeabilitatea capilară să 

aibă un interval mai mare de variaţie la iepurii normali. 

o iepurii consideraţi normali au fost supuşi totuşi unui stres 

(datorat manipulărilor, injecţiilor etc.) iar acest stres ar 

putea influenţa permeabilitatea capilară chiar dacă nu se 

ajunge la o disfuncţie netă 

În lotul patologic se remarcă creşterea PIN în paralel cu scăderea 

PaO2/FiO2. 

Acestă relaţie este aproximată cel mai bine de o curbă obţinută prin regresie 

exponenţială. 

2. Analiza corelaţiei între PIN – pH 

pH nu reflectă neapărat disfuncţia pulmonară fiind mai degrabă un parametru 

care oglindeşte severitatea bolii şi capacitatea organismului per total de a compensa. 

pH reprezintă un factor important în decizia iniţierii anumitor tratamente şi tot 

odată poate reflecta tendinţa generală spre rezoluţie sau agravare a bolii. 

Ca şi în cazul PIN - PaO2/FiO2 analiza statistică s-a efectuat pentru 3 situaţii: 

1. Corelarea per total (pe toţi iepurii intraţi în experiment) între PIN – pH 

2. Corelarea în grupul patologic între PIN – pH 

3. Corelarea în grupul normal între PIN – pH 

Se remarcă acelaşi fenomen ca în cazul precedent: de corelaţie în cadrul 

patologicului şi necorelare în cazul lotului normal. 

În lotul patologic pe măsura agravării detresei respiratorii raportul PaO2/FiO2 

scade, PIN creşte iar pH scade. Relaţia este logică ştiut fiind că în practică o agravare 

a disfuncţiei pulmonare va perturba nu doar balanţa O2 ci şi cea a CO2. În plus detresa 

respiratorie se însoţeşte cel mai frecvent de o afectare generală a organismului 

(MSOF) cu apariţia acidozei metabolice. O reprezentare grafică a relaţiei PIN – pH 

(Fig. 115): 

63


0,0060 

0,0040 

0,0020 

0,0000 

7,380 

Fig. 115 Reprezentarea grafică a corelaţiei între PIN – pH 

Pentru a putea aprecia mai bine relaţia PIN-pH măsurarea PIN ar trebui 

efectuată şi în stadii mai avansate ale disfuncţiei pulmonare după stabilizarea pH. 

decât pH. 

PIN ar putea fi un parametru de reacţie mai rapid la disfuncţia pulmonară 

3. Analiza corelaţiei între PaO2/FiO2 – pH 

Corelaţia dintre cei 2 parametrii este cunoscută în practica medicală. În 

condiţiile evitării factorilor perturbatori externi (bicarbonat etc.) între PaO2/FiO2 şi 

pH este o relaţie directă, semnificativă statistic. Pe măsura agravării raportului 

PaO2/FiO2 pH scade. 

Verificând această corelaţie în lotul nostru obţinem: 

1. Corelarea per total (pe toţi iepurii intraţi în experiment) între PaO2/FiO2 – 

pH 

7,410 

2. Corelarea în grupul patologic între PaO2/FiO2 – pH 

3. Corelarea în grupul normal între PaO2/FiO2 – pH 

Corelarea între PaO2/FiO2 – pH este semnificativă statistic pentru lotul 

patologic şi per total. 

7,440 

Ph 

PIN 

7,470 

4. Analiza corelaţiei între PaO2/FiO2 – Greutate 

Administrarea acidului oleic trebuia efectuată în funcţie de greutatea 

animalului de experienţă. În practică însă cantitatea de acid oleic injectată a fost 0,5 

ml indiferent de variaţiile greutăţii. În aceste condiţii am vrut să observăm dacă există 

o variaţie în valorile PaO2/FiO2 funcţie de greutate: 

7,500 

Observed 

Exponential 

64


1. Corelarea în grupul patologic între PaO2/FiO2 – Greutate 

2. Corelarea în grupul normal între PaO2/FiO2 – Greutate 

Nu există o corelaţie între greutate şi raportul PaO2/FiO2 la iepurii normali. 

Această corelare apare în cazul iepurilor patologici şi arată că afectarea pulmonară 

creşte cu scăderea greutăţii. Altfel spus iepurii mai mici, care au primit o cantitate mai 

mare de acid oleic per kilogram, sunt mai bolnavi. 

Apariţia acestei corelaţii semnificative statistic arată că variaţiile chiar mici în 

cantitatea de acid oleic administrate au impact puternic asupra gravităţii disfuncţiei 

pulmonare. Reprezentând grafic această relaţie obţinem (Fig. 116): 

280 

260 

240 

220 

200 

180 

3200 

3250 

3300 

Fig. 116 Reprezentarea grafică a corelaţiei între PaO2/FiO2 – Greutate 

Se observă că pe măsura creşterii greutăţii creşte şi raportul PaO2/FiO2. 

5. Analiza corelaţiei între PIN – Greutate 

S-a urmărit dacă corelaţia observată între PaO2/FiO2 - Greutate se păstrează 

şi în cazul PIN – Greutate. 

3350 


PaO2FiO2 

1. Corelarea în grupul patologic între PIN – Greutate 

2. Corelarea în grupul normal între PIN – Greutate În grupul normal nu 

există o corelare între PIN – Greutate. 

În grupul patologic corelaţia între cei 2 parametrii este semnificativă statistic. 

În mod asemănător această relaţie poate fi aproximată prin regresie lineară. 

3400 

3450 

3500 

Observed 

Linear 

65


0,0070 

0,0065 

0,0060 

0,0055 

0,0050 

0,0045 

0,0040 

3200 

3250 

3300 

3350 


Fig. 117 Reprezentarea grafică a corelaţiei între PIN – Greutate 

Se observă că pe măsura creşterii greutăţii PIN-ul scade. 

6. Analiza corelaţiei între pH – Greutate 

1. Corelarea în grupul patologic între pH – Greutate 

2. Corelarea în grupul normal între pH – Greutate 

Se observă că nu există nici o corelare între pH – Greutate atât în lotul 

normal cât şi în cel patologic. 

PIN 

3400 

3450 

3500 

Observed 

Linear 

66


VIII.5.2.3 SUMARIZAREA ANALIZEI STATISTICE 

1. Majoritatea iepurilor din lotul patologic au prezentat ALI, doar 2 iepuri 

dezvoltând SDRA franc. 

2. Variaţie importantă a PaO2 în lotul patologic şi variaţie minimă în lotul normal. 

3. Valorile pH relativ alcaline în lotul normal faţă de lotul patologic cu diferenţă 

semnificativă statistic. 

4. Diferenţă semnificativă statistic între valorile PIN pentru loturile 

normal şi patologic. 

5. Aparentă diferenţă semnificativă statistic între valorile PIN pentru 

loturile ALI şi SDRA. 

6. Corelaţie inversă între valorile PIN şi raportul PaO2/FiO2 pentru lotul patologic. 

7. Lipsă de corelaţie între PIN şi PaO2/FiO2 în lotul normal. 

8. Corelaţie inversă între valorile PIN şi pH pentru lotul patologic. 

9. Lipsă de corelaţie între PIN şi pH în lotul normal. 

10. Variaţiile chiar mici în cantitatea de acid oleic administrată au impact puternic 

asupra gravităţii disfuncţiei pulmonare şi de aici apariţia corelaţiei PIN – Greutate 

în lotul patologic. 

67

Cap. IX Experiment pe iepuri cu greutate mică şi evaluare precoce a PIN 

CAP. IX EXPERIMENT PE IEPURI CU GREUTATE MICĂ ŞI 

EVALUARE PRECOCE A PIN 

În continuare vom prezenta un experiment condus pe 4 iepuri. Acest 

experiment este prezentat separat deoarece: 

Iepurii au avut o greutate mai mică 2200, 2200, 2300, 2400 grame. 

Analiza pH a fost efectuată mai precoce la 45minute de la injectarea de acid 

oleic. 

Demararea achiziţiei scintigrafice a fost mai rapidă la 45minute de la 

injectarea de acid oleic; practic imediat după recoltarea gazometriei 

Scopul acestui experiment a fost evaluarea PIN în faze incipiente ale 

dezvoltării SDRA precum şi folosirea ca zonă de interes lobul pulmonar superior 

stâng. 

gazometria 

PIN 

Imaginile au fost sumate la 4 minute şi ulterior s-a calculat PIN 

Fără a mai prezenta procedeul de calcul vom prezenta doar rezultatele PIN şi 

1. NORMAL 1 – PIN 12 

2. NORMAL 2 – PIN 15 

3. PATOLOGIC 1 – PIN 65 

4. PATOLOGIC 2 – PIN 70 

GAZOMETRIE 

Fig. 120, 121 Gazometrie la iepure normal 1 şi patologic 1 Fig. 122 Gazometrie la 

iepure patologic 2 

68

Discuţii: 

Cap. IX Experiment pe iepuri cu greutate mică şi evaluare precoce a PIN 

Fără a putea discuta de o interpretare statistică, câteva aspecte trebuie 

remarcate: 

1. Iepurii injectaţi cu acid oleic au avut un pH mai alcalin decât iepurii normali. 

Posibilă explicaţie: hiperventilaţie exagerată în condiţiile unei afectări 

metabolice incipiente. 

2. Iepurii normali şi iepurele patologic 1 au avut un PIN comparativ cu cel al 

iepurilor normali şi patologici din experimentul „mamă”. 

3. Iepurele patologic 2 nu a îndeplinit criteriul gazometric de ALI dar în mod 

paradoxal PIN a avut valorarea cea mai mare. Posibilă explicaţie: la acest 

iepure gazometria s-a efectuat foarte precoce. Este posibil ca procesul 

generator al ALI să fi fost amorsat dar perioada scurtă de timp să nu fi permis 

întreaga dezvoltare a sindromului. PIN-ul crescut sugerează evoluţia spre 

SDRA chiar mai mult decât în cazul iepurelui patologic 1. Ar fi fost extrem de 

util efectuarea unei gazometrii şi după măsurarea PIN pentru confirmarea 

acestei supoziţii. Din păcate condiţiile tehnice nu au permis. Dacă această 

supoziţie însă s-ar confirma am avea la dispoziţie o metodă de apreciere 

extrem de precoce a riscului de ALI/SDRA. 

69

CAP. X DISCUŢII FINALE 

Cap. X Discuţii finale 

Prima etapă a acestei a lucrări a fost crearea unui model animal convenabil de 

ALI/ADRS. Logica alegerii iepurelui şi a modalităţii de generare a detresei 

respiratorii a fost descrisă anterior. Menţionăm că în fazele iniţiale s-au tentat încă 2 

modele de detresă respiratorie: 

1. ventilaţia artificială agresivă în O2 pur 

2. lavajul bronhoalveolar cu ser fiziologic. 

Prin ambele metode s-a reuşit generarea ALI/SDRA dar aparatura şi 

manevrele necesare sunt complicate. Ventilaţia mecanică în O2 100% impune 

intubarea iepurelui. Aceste manevre presupun sedarea şi curarizarea iepurelui pe tot 

parcursul experimentului. Dezavantajul major al acestei metode este însă necesarul 

mare de timp pentru dezvoltarea ALI∕SDRA. În practică în experimentele întreprinse 

de echipa noastră modificările de pH au apărut după circa 12 ore de ventilaţie. 

Transportul animalului de experienţă împreună cu aparatul de ventilaţie complică 

suplimentar modelul. 

Lavajul bronhoalveolar cu ser fiziologic impune sedarea ± curarizarea 

animalului de experienţă, dar mai ales impune efectuarea unei bronhoscopii. 

Bronhoscopia la un animal de talie mică precum iepurele aduce anumite dificultăţi 

tehnice de realizare. Această metodă de generare a SDRA a putut fi folosită pe iepure 

dar necesită personal bine antrenat în utilizarea fibroscoapelor pediatrice, aparatură 

specială şi per total este consumatoare de resurse materiale şi umane. 

Folosind acidul oleic în circa 2 ore s-a avut la dispoziţie (incluzând şi timpul 

de pregătire a animalului) un model animal de ALI/SDRA. Deşi la începutul studiului 

s-au pierdut câteva exemplare (dificultăţi de canulare venoasă, de recoltare a sângelui 

arterial, găsirea dozei optime de sedativ, dozarea cantităţii şi ritmului de administrare 

a acidului oleic) la acest moment considerăm că modelul acidului oleic este unul uşor 

realizabil şi mai ales într-un timp scurt. 

Particularitatea modelului rezidă şi în preponderenţa covârşitoare a cazurilor 

de ALI faţă de SDRA. Explicaţia propusă acestui fenomen este doza relativ redusă de 

acid oleic injectat şi timpul scurt după injectare la care s-a efectuat evaluarea 

70


rezultatelor (radiografie, prelevarea sângelui pentru gazometrie, prelevarea plămânilor 

pentru examenul anatomopatologic). 

Prichard şi Brigham utilizând în studiile lor un model animal de AO pe câine 

şi respectiv oaie raportează de asemenea dezvoltarea unei forme moderate a detresei 

respiratorii (365,366,367). Realizarea mai degrabă a unui ALI decât a unui SDRA 

franc pare a fi o caracteristică a acestui model. 

A doua etapă a lucrării s-a concentrat asupra definiri unei metode practice de 

evaluare a permeabilităţii capilare pulmonare. Precum am prezentat în partea 

generală, în literatură sunt descrise numeroase metode radioizotopice folosite pentru 

cuantificarea permeabilităţii capilare pulmonare fără a exista însă un gold standard. 

Studiile iniţiale s-au bazat pe administrarea intravasculară a unei proteine 

marcate radioizotopic şi ulterior depistarea sa la nivelul lichidului de lavaj 

bronhoalveolar. Datele din literatură au confirmat existenţa unei creşteri nete a 

fluxului de proteină marcată radioizotopic dinspre sistemul vascular spre spaţiul 

alveolar în condiţiile dezvoltării edemului pulmonar. Şi mai important de remarcat 

este faptul că efluxul de proteină în cazul edemului pulmonar prin SDRA este superior 

efluxului de proteină din edemul pulmonar cardiogen. Metoda lavajului 

bronhoalveolar este însă una invazivă şi dificil ,dacă nu imposibil, de introdus în 

practica clinică (299). Totodată această metodă evaluează permeabilitatea barierei 

alveolo-capilare per total. 

În aceste condiţii s-a impus dezvoltarea unor metode radioizotopice 

noninvazive de măsurare a permeabilităţii microvasculare. Aceste metode au ca 

principiu monitorizarea în timp a nivelului de proteină marcată la nivel pulmonar şi 

respectiv la nivel sanguin. 

Unele variante ale acestor metode se bazează pe utilizarea PET, altele pe 

scintigrafia obişnuită. Deşi PET are o sensibilitate superioară scintigrafiei presupune 

existenţa unei aparaturi scumpe şi impune transportul pacienţilor spre zonele de 

investigare. Datorită particularităţilor îngrijirii acestor bolnavi (ventilaţi mecanic etc.) 

transportul lor nu este întotdeauna posibil şi presupune oricum riscuri suplimentare. 

Imposibilitatea examinării la patul bolnavului scade aplicabilitatea clinică a metodei. 

71


Utilizarea metodelor scintigrafice aduce avantajul posibilităţii utilizării 

sistemelor de probe mobile şi gama camerelor mobile. În acest mod examinarea 

bolnavului poate fi efectuată la pat. 

Unele metode scintigrafice folosesc 2 markeri izotopici iar altele doar unul 

singur. Logica folosirii a 2 markeri este detecţia şi luarea în considerare a variaţiilor 

de volum sanguin din timpul examinării. Vorbind de variaţii de volum sanguin trebuie 

deosebite 2 sectoare: 

1. Volumul sanguin pulmonar. Dauber arată în studiile sale că apariţia 

edemului pulmonar de cauză hidrostatică se însoţeşte de creşterea 

volumului sanguin pulmonar şi creşterea artificială a permeabilităţii 

capilare pulmonare măsurate prin o metodă monoradioizotopică 

(307,368) 

2. Volumul sanguin total. Hamvas arată în studiile sale că estimarea 

permeabilităţii microvasculare pulmonare nu este influenţată în condiţii 

obişnuite de variaţiile de volum sanguin pulmonar atât timp cât 

volumul sanguin total este constant (369). Interferenţa volumului 

sanguin pulmonar cu măsurarea permeabilităţii microvasculare apare 

doar în condiţii de flux sanguin pulmonar minim care interferă cu 

achiziţia imaginilor PET. 

Studiind necesitatea folosirii unui marker izotopic pentru aprecierea stabilităţii 

volumului sanguin Sugerman şi Spicer evidenţiază un fenomen interesant. Majoritatea 

studiilor ce folosesc un marker intravascular utilizează hematii marcate. Edemul 

alveolar hidrostatic cât şi cel din ALI-SDRA se însoţeşte într-un grad variabil de 

trecerea concomitentă la nivelul arborelui bronşic de hematii (remarcată clinic ca 

spută rozată). Trecerea hematiilor în spaţiul bronhoalveolar are ca rezultat 

subestimarea permeabilităţii microvasculare atunci când se ţine cont şi de markerul 

vascular (326,370) 

În studiul nostru s-a utilizat o tehnică monoradioizotopică. Alegerea aceste 

tehnici a fost motivată de: 

rezultatele relativ echivalente din literatură între cele 2 tehnici mono şi 

respectiv biradioizotopice 

72

educerea dozei de radiaţii prin utilizarea unui singur marker 


utilizarea unui singur marker simplifică metoda şi îi creşte 

aplicabilitatea clinică. 

Alegerea zonelor de interes pulmonară şi vasculară s-a bazat de asemenea pe 

analiza datelor din literatură. Pentru zona de interes vasculară utilizarea cordului este 

unanim preferată din motive descrise anterior. Trebuie menţionat însă că deşi cordul 

reprezintă cea mai bună alegere pentru zona vasculară Gorin arată că această alegere 

nu exclude apariţia anumitor artefacte. Inima fiind un organ muscular cu propria 

vascularizaţie poate suferi datorită tulburărilor de permeabilitate microvasculară 

globală. Astfel şi la nivelul cordului poate apare fenomenul de extravazare a 

proteinelor marcate. Această extravazare poate perturba măsurarea permeabilităţii 

microvasculare pulmonare determinând subestimarea acesteia (310). Pentru zona de 

interes pulmonară în acest studiu am ales apexul pulmonar drept considerând că la 

acest nivel raportul sânge∕ţesut este avantajos(minim). Alegerea a fost ghidată de 

rezultatele prezentate de Tatum privind acurateţea măsurării permeabilităţii 

microvasculare funcţie de zona de interes pulmonară aleasă (305). 

Markerul difuzibil ales în studiul nostru a fost albumina. Condiţiile pe care 

trebuie să le îndeplinească acest marker au fost deja discutate şi în continuare ne vom 

referi doar la opţiunea pentru albumină. În mod fiziologic schimburile lichidiene 

intravascular interstiţiu sunt controlate de legea Starling. Un rol fundamental în 

reţinerea şi atragerea apei în intravascular îl are presiunea oncotică care la rândul ei 

depinde de nivelul proteinelor vasculare. Albumina reprezintă cantitativ principalul 

constituent proteic al plasmei şi implicit principala proteină ce guvernează presiunea 

oncotică. În mod logic albumina este utilizată de majoritatea investigatorilor şi din 

aceleaşi motive a fost preferată şi în studiul nostru. Alegerea transferinei este în 

general ghidată de existenţa anumitor kituri dedicate marcării sale radioizotopice. 

Lipsa unui kit dedicat de marcare precum şi dificultăţile de achiziţionare a transferinei 

au determinat excluderea acestei opţiuni în studiul nostru. 

În lipsa unui kit dedicat preparării albuminei marcate cu techneţiu s-a recurs la 

o metodă de preparare în laborator a albuminei marcate. Tehnica nu este o inovaţie în 

sine bazându-se pe datele obţinute de Yuh Feng Wang. Dublarea rezultatelor a pus 

probleme în găsirea materialelor necesare şi mai ales în evaluarea eficacităţii metodei. 

73


Metoda de scinticromatografie descrisă anterior a arătat o marcare de maxim 90%. 

Acest randament al marcării este cumva sub rezultatele obţinute de Yuh Feng Wang 

(363). În lipsa unui kit dedicat s-a luat decizia folosirii acestei tehnici. 

Momentul debutului şi durata achiziţiei scintigrafice reprezintă o altă variabilă 

asupra căreia a trebuit luată o decizie în acest studiu. Numeroşi autori consideră că 

achiziţia scintigrafică trebuie să înceapă imediat (la 1min) după injectare 

scintigramele precoce fiind importante în măsurarea permeabilităţii microvasculare. 

Din contra o parte din cercetători consideră că achiziţia scintigrafică necesită 

demarajul după o perioadă de omogenizarea intravasculară a compusului injectat (la 

15min). Cel mai frecvent în literatură durata achiziţiei este descrisă ca fiind în jur de o 

oră. Anumite studii sugerează că creşterea duratei de achiziţie a scintigramelor creşte 

precizia măsurării permeabilităţii microvasculare şi implicit creşte sensibilitatea 

metodei. Reversul unei durate lungi de achiziţie îl reprezintă scăderea aplicabilităţii 

clinice. În studiul întreprins de noi pentru simplificare metodei am ales durata 

achiziţiei de 40 minute iar momentul debutului imediat după injectarea proteinei 

marcate (304). 

A 3-a etapă a studiului a constat în evaluarea permeabilităţii capilare prin 

realizarea de scintigrafii seriate şi ulterior calculul PIN. Rezultatele obţinute au fost 

descrise anterior. Vom face doar câteva remarci. 

Analiza PIN a arătat o creştere de la valori de 18,8*10 -4 cu o DS de 6,7*10 -4 

pentru iepurii normali la valori de 52,5*10 -4 cu o DS de 8,8*10 -4 pentru iepurii 

patologici. Această creştere de aproximativ 2,5 ori a valorilor PIN are semnificaţie 

statistică şi se corelează cu rezultatele altor studii întreprinse pe oaie care au arătat o 

creştere de 2 - 3 ori a permeabilităţii capilare pulmonare în cadrul patologiei 

ALI/SDRA (354,310,355). 

În mod similar utilizând un model animal pe câine Slutsky arată o triplare a 

permeabilităţii capilare în cadrul ALI/SDRA (352). 

Deşi aprecierea clinică este importantă în practica medicală diagnosticul de 

ALI/SDRA în cadrul studiului a fost bazat pe gazometrie, radiografie şi histologie. 

Trebuie menţionat că înafara iepurilor care au decedat nu am remarcat apariţia unui 

74


edem pulmonar la nici un iepure patologic. Posibila explicaţie ar fi existenţa unui prag 

în apariţia edemului pulmonar. În studiul întreprins am observat o creştere a 

permeabilităţii capilare de 2-3 ori. Din punct de vedere histologic am observat că 

această creştere de permeabilitate determină edem interstiţial şi uneori alveolar. 

Creşterea de permeabilitate însă nu pare a fi destul de mare pentru a genera edem 

franc intraalveolar vizibil macroscopic, clinic. De asemenea nu trebuie pierdut din 

vedere că în cadrul acestui studiu iepurii au dezvoltat în genere ALI şi nu SDRA franc 

În studiul desfăşurat numărul mic de experimente fac imposibilă o analiză 

riguroasă a variabilităţii PIN între loturile ALI şi SDRA. Totuşi se observă că în lotul 

SDRA valorile PIN tind să fie mai elevate decât cele din lotul ALI. Acest fapt se 

traduce în practică prin o permeabilitate capilară crescută care explică alterările mai 

importante în gazometria acestor iepuri. 

Buletinul Astrup este utilizat frecvent pentru monitorizarea afectării organice 

în cadrul bolii. Îmbunătăţirea sau din contra degradarea schimburilor gazoase 

pulmonare serveşte ca ghid în conduita terapeutică. La ora actuală tratamentul 

suportiv pulmonar precum şi medicaţia administrată pot interfera cu valorile 

buletinului Astrup şi introduc erori în evaluarea gravităţii bolii. Comorbidităţile 

(diabet, patologie renală etc.) pot modifica de asemenea valorile gazometriei. Chiar şi 

în lipsa unor interferenţe exterioare buletinul Astrup se modifică ca urmare a 

modificărilor de permeabilitate microvasculară. Prin urmare există o perioadă de 

latenţă între modificările de permeabilitate microvasculară – modificările 

schimburilor gazoase şi evidenţierea acestor fenomene la nivel pulmonar. 

Anumite manevre utilizate în practica clinică cum ar fi PEEP, diuretice, 

restricţia lichidiană etc. au ca efect o diminuare a edemului pulmonar evidenţiat 

radiologic şi chiar pot îmbunătăţi schimburile gazoase. Lipsa unei ameliorări 

concomitente a PIN ar putea explica de ce aceste strategii nu dau rezultate pe termen 

lung (nu există o creştere a supravieţuirii). Monitorizarea PIN ar putea reprezenta o 

metodă fidelă de apreciere a cursului bolii. 

75

Cap. XI Posibile aplicaţii şi viitoare direcţii de cercetare 

CAP. XI POSIBILE APLICAŢII ŞI VIITOARE DIRECŢII DE 

CERCETARE 

Edemul pulmonar poate fi clasificat funcţie de mecanismul fiziopatologic în 

edem pulmonar hidrostatic (cardiogen, renal etc.) şi edem pulmonar prin disfuncţie de 

permeabilitate microvasculară (ALI∕SDRA). În practică diferenţierea se face funcţie 

de parametrii hemodinamici şi respiratori, etiologie, gazometrie. Diferite studii arată 

că evaluarea permeabilităţii microvasculare ar putea discrimina cu sensibilitate 

superioară cele două tipuri de edem pulmonar şi astfel ar putea orienta tratamentul 

(331). 

Pentru pacienţii cu SDRA s-au tentat aplicarea mai multor scoruri în vederea 

aprecierii gravităţii şi prognosticului bolii. Anumite studii au arătat existenţa unei 

corelaţii între valoarea iniţială a permeabilităţii microvasculare şi numărul de zile 

petrecute pe ventilator sau gradul afectării schimburilor gazoase. Multitudinea de 

metode folosite în aprecierea permeabilităţii vasculare precum şi multitudinea de 

modele de SDRA folosite fac dificilă centralizarea datelor şi emergenţa unor concluzii 

clare (334,371,372,373). Majoritatea cercetătorilor arată însă o corelaţie superioară 

între aspectul clinic şi modificarea de permeabilitate microvasculară faţă de corelarea 

clinic – radiologic sau clinic – gazometrie. Acest aspect are un puternic fundament 

teoretic dat fiind că modificările de permeabilitate determină edemul interstiţial şi∕sau 

alveolar care la rândul său modifică hematoza şi aspectul radiologic (371,372). 

Rolul cheie jucat în fiziopatologia ALI∕SDRA propune monitorizarea 

permeabilităţii microvasculare pulmonare şi în scopul aprecierii eficienţei unor 

metode noi de tratament. Pacienţii cu SDRA dezvoltă frecvent disfuncţii multiple de 

organ şi primesc de multe ori un tratament suportiv respirator mecanic şi 

medicamentos complex. În aceste condiţii efectul introducerii unui nou tratament este 

dificil de apreciat. Prin măsurarea seriată a permeabilităţii capilare înaintea şi după 

administrarea unui nou tratament s-ar putea sesiza modificări chiar mici de 

permeabilitate care deşi nu au răspuns rapid clinic pot sugera o tendinţă spre 

ameliorare a mecanismelor fiziopatologice din SDRA. Două droguri sunt utilizate 

intens în secţiile de terapie intensivă pentru tratamentul SDRA şi a şocului septic: 

76

Cap. XI Posibile aplicaţii şi viitoare direcţii de cercetare 

pentoxifilinul şi N acetilcisteina. Utilizarea lor este în general motivată de experienţa 

personală a diferitelor echipe medicale, studiile întreprinse asupra lor având rezultate 

echivoce. În 2 studii conduse de Welsh respectiv Groeneveld asupra pentoxifilinului 

şi N acetilcisteinei s-a tentat aprecierea efectului pe permeabilitatea microvasculară. 

Rezultatele au evidenţiat efectul pozitiv al acestor droguri asupra permeabilităţii 

capilare şi au confirmat posibilitatea monitorizării efectului unui anumit drog 

(364,374). 

În practica clinică se întâlnesc numeroase situaţii cu risc crescut de evoluţie 

spre ALI∕SDRA cum ar fi sepsis, pancreatită, contuzie pulmonară, chirurgie cu bypass 

cardiopulmonar etc.. Evoluţia spre SDRA este dată de gradul afectării permeabilităţii 

microvasculare, iar măsurarea acesteia poate da indicii importante asupra gradului de 

implicare a diferiţilor factori de risc (375,376,377). 

În experimentele efectuate în această lucrare măsurarea radioactivităţii pe 

zonele de interes a fost făcută manual. O astfel de metodă este dificilă şi predispune la 

erori de calcul. Un program de calculator care odată definite zonele de interes să 

urmărească singur în timp evoluţia radioactivităţii şi ulterior să genereze PIN-ul ar 

simplifica mult metoda. 

77

CAP. XII CONCLUZII 

Cap. XII Concluzii 

1. ALI/SDRA reprezintă rezultatul agresiunii unor diferiţi factori asupra 

pulmonului. Diagnosticul tardiv şi lipsa în general a unei terapii ţintite explică 

prognosticul rezervat. Necesarul unui suport respirator îndelungat precum şi 

comorbidităţile frecvent prezente determină un consum crescut în îngrijiri 

medicale şi ridică probleme de management secţiilor de terapie intensivă. 

2. Prin tema aleasă am încercat să aducem date noi privind fiziopatologia 

ALI∕SDRA. În acest scop ne-am concentrat asupra elementului cheie din 

generarea şi întreţinerea edemului pulmonar – disfuncţia de permeabilitate 

microvasculară pulmonară. Pentru realizarea acestui obiectiv a fost necesar să 

parcurgem o serie de etape intermediare, fiecare etapă putând fi considerată şi 

un studiu în sine. 

3. Crearea modelului animal de ALI∕SDRA a reprezentat primul pas în realizarea 

obiectivului acestei lucrări. Modelul animal de AO pe iepure a permis 

efectuarea tuturor procedurilor ulterioare menite să dezvolte metoda de 

evaluare a permeabilităţii microvasculare. Alegerea iepurelui pentru acest 

model s-a dovedit inspirată. Iepurele este un animal potrivit pentru acest tip de 

experiment, avantajele sale fiind: ●are o masă suficient de mare pentru a 

facilita canularea venoasă şi arterială; ●are o greutate care nu necesită un 

consum mare de acid oleic, anestezice; ●bună rezistenţă la experimentele cu 

caracter invaziv; ●permite obţinerea de imagini radiologice şi scintigrafice de 

dimensiuni rezonabile, posibil de analizat; ●anatomia permite disecţia rapidă 

pentru evidenţierea plămânilor; ●este ieftin, uşor de procurat şi de transportat. 

4. În modelul realizat, disfuncţia pulmonară s-a încadrat în majoritatea cazurilor 

în criteriile de definiţie a ALI şi mai rar în criteriile SDRA. Acest fapt 

reprezintă un avantaj, deoarece permite investigarea fazelor precoce ale 

proceselor fiziopatologice din cadrul ALI∕SDRA, când un diagnostic 

diferenţial şi de gravitate permite ajustarea în timp util a atitudinii terapeutice. 

78


5. Definirea şi fixarea tehnicii de evaluare a permeabilităţii capilare a reprezentat 

a doua etapă a lucrării. După studierea datelor din literatură o serie întreagă de 

decizii au fost luate privind molecula vectoare, momentul achiziţiei, durata 

achiziţiei, zonele de interes etc..Raţiunea fiecărei decizii a fost deja prezentată 

anterior. Privind utilizarea albuminei o problema principală a fost marcarea sa. 

În această priviinţă, în lipsa kiturilor speciale dedicate, soluţia a fost marcarea 

albuminei cu techneţiu dezvoltând şi utilizând o tehnică de laborator. Metoda 

de injectare a albuminei marcate şi modul de achiziţie a imaginilor sunt 

simple, similare tehnicilor utilizate în serviciile de medicină nucleară. Practic 

tehnica de investigare nu se deosebeşte de cea a unei scintigrafii pulmonare 

obişnuită cu MAA. Sumarea imaginilor, definirea zonelor de interes şi 

preluarea datelor necesare evaluării permeabilităţii capilare pulmonare deşi se 

efectuează în mare parte manual poate fi realizată în o perioadă de timp 

acceptabilă (10 - 15minute) mai ales după acomodarea cu noua tehnică. 

Timpul de achiziţie a imaginilor de 40 minute conferă aplicabilitate clinică a 

metodei iar posibilitatea utilizării unei gamacamere mobile ar permite 

efectuarea investigaţiei la patul bolnavului. 

6. Măsurarea permeabilităţii capilare la nivel pulmonar este realizabilă folosind o 

metodă radioizotopică relativ simplă şi puţin invazivă. Dozele de radiaţii sunt 

mici, comparabile cu cele din imagistica radiologică. Avantajul mare al acestei 

metode este aprecierea cantitativă a disfuncţiei de permeabilitate alveolo- 

capilară, disfuncţie ce reprezintă mecanismul fiziopatologic declanşator al 

SDRA. Prin această metodă se evaluează o parte a barierei alveolo-capilare şi 

anume bariera capilară, barieră care de altfel pare a fi prima care cedează în 

momentul dezvoltării SDRA. Se obţine astfel o imagine asupra funcţionării 

elementului cel mai fragil din bariera alveolo-capilară. Orice proces biologic 

este un proces dinamic iar evaluarea permeabilităţii capilare pulmonare prin 

scintigrafie se face în dinamică urmărindu-se agravarea sau din contră regresia 

tulburărilor de permeabilitate ce marchează SDRA. 

7. Corelarea între variaţiile PIN şi dezvoltarea şi gravitatea SDRA (evaluată prin 

PaO2/FiO2) este semnificativă statistic şi implică posibilitatea diagnosticării şi 

cuantificării gravităţii SDRA prin măsurarea permeabilităţii capilare. Foarte 

79


important de remarcat este însă că modificarea permeabilităţii capilare începe 

din cele mai precoce stadii ale SDRA când practic simptomatologia clinică 

este absentă. Reversul acestui fenomen este cel puţin la fel de important. 

Revenirea PIN spre valori normale va precede îmbunătăţirea simptomatologiei 

clinice. În aceste condiţii evaluarea PIN permite evaluarea rapidă a eficienţei 

diferitelor strategii terapeutice. 

8. În concluzie se pune la dispoziţia clinicianului o metodă de investigare a 

pacienţilor cu risc. La aceşti pacienţi cu risc o tendinţă de creştere a 

permeabilităţii capilare impune un tratament mai agresiv pentru evitarea 

evoluţiei spre un SDRA franc. Evaluarea în dinamică a PIN permite aprecierea 

gravităţii patologiei şi formularea unui prognostic independent de alţi 

parametrii clinici. 

80

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: 

Bibliografie 

2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, 

Legall JR, Morris A, Spragg R. The American European consensus on ARDS. Am J 

Resp Crit Care Med 1994; 149: 818-824. 

3. Brain JD. Lung macrophages: how many kinds are there What do they do? 

Amer Rev Respir Dis 1988; 137: 507-509. 

4. Matthay MA, Folkesson HG, Campagna A, Kheradmand F. Alveolar epithelial 

barrier and acute lung injury. New Horiz Sci Pract Acute Med 1993; 1: 613-622. 

5. Boles JM, Cardinaud JP, Offenstadt G et al. Syndrome de detresse respiratoire 

aigue Reanimation medicale. Masson Paris 2001: 807-833. 

6. Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR. What Has Computed 

Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am J Respir 

Crit Care Med 2001; 164: 1701-1711. 

299. Sibbald WJ, Driedger AA, Wells GA et al. Clinical correlates of the spectrum 

of lung microvascular injury in human noncardiogenic edema. Crit Care Med 1983; 

11: 70-78. 

300. Sibbald WJ, Driedger AA, Moffat JD et al. Pulmonary microvascular 

clearance of radiotracers in human cardiac and noncardiac pulmonary edema. J Appl 

Physiol 1981; 59: 1337-1347. 

304. Groeneveld JAB. Radionuclide assessment of pulmonary microvascular 

permeability. Eur J Nucl Med 1997; 24: 449-461. 

305. Tatum J, Sugerman H, Perdikaris N et al. Determinants of diagnostic accuracy 

in pulmonary scintigraphy from pulmonary capillary protein leak associated with 

adult respiratory distress syndrome (ARDS) : a technical note. Eur J Nucl Med 1989; 

15: 67-70. 

306. Roselli RJ, Riddle WR. Analysis of noninvasive macromolecular transport 

measurements in the lung. J Appl Physiol 1989; 67(6): 2343-2350. 

307. Dauber IM, Pluss WT, VanGrondelle A et al. Specificity and sensitivity of 

noninvasive measurement of pulmonary protein leak. J Appl Physiol 1985; 59: 564- 

574. 

308. Gorin AB. Noninvasive measurement of regional interstitial volume in sheep. 

J Appl Physiol 1988; 64: 1561-1566. 

81

Bibliografie 

309. Gorin AB, Kohler J, DeNardo G. Noninvasive measurement of pulmonary 

transvascular protein flux in normal man. J Clin Invest 1980; 66: 869-877. 

310. Gorin AB, Weidner WJ, Demling RH et al. Noninvasive measurement of 

pulmonary transvascular protein flux in sheep. J Appl Physiol 1978; 45: 225-233. 

311. Gorin AB, Weingarten J, Leblanc A, Stevens P. External radioflux detection : 

Noninvasive measurement of protein leakage in assessing lung microvascular injury. 

Ann NY Acad Sci 1982; 384: 411-415. 

312. Welsh CH, Dauber IM, Weil JV. Endotoxin increases pulmonary vascular 

protein permeability in dog. J Appl Physiol 1986; 61: 1395-1402. 

313. Basran GS, Byrne AJ, Hardy JG. A non invasive technique for monitoring 

lung vascular permeability in man. Nucl Med Commun 1985; 6: 3-10. 

314. Braude S, Nolop KB, Hughes JM, Barnes PJ, Royston D. Comparison of lung 

vascular and epithelial permeability indices in the adult respiratory distress syndrome. 

Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1002-1005. 

315. Sugerman HJ, Hirsch JI, Strash AM, Kan PT, Sharpe AR Jr, Stoneburner J, 

Greenfield LJ. Preliminary report. Gamma camera detection of oleic acid alveolar- 

capilary leak. J Surg Res 1980; 29: 93-99. 

316. Sugerman HJ, Hirsch JI, Tatum JL, Strash AM, Sharp DE, Greenfield LJ. 

Comparative scintigraphy in oleic acid pulmonary microvascular injury. Crit Care 

Med 1982; 10: 31-33. 

317. Sugerman HJ, Strash AM, Hisrsch JI et al. Scintigraphy and radiography in 

oleic acid pulmonary microvascular injury: effects of positive end-expiratory pressure 

(PEEP). J Trauma 1983; 22: 179-185. 

318. Tatum JL, Burke TS, Sugerman HJ et al. Computerized scintigraphic 

technique for the evaluation of adult respiratory distress syndrome : initial clinical 

trials. Radiology 1982; 143: 237-241. 

319. Tatum JL, Strash AM, Sugerman HJ et al. Single isotope evaluation of 

pulmonary capillary protein leak (ARDS model) using computerized gamma 

scintigraphy. Invest Radiol 1981; 16: 473-481. 

321. Massimo M, Massimo P et al. Nuclear medicine in ARDS: clinical 

applications. Applied cardiopulmonary pathophysiology 1991; 4: 55-62. 

322. Gorin AB, Stewart PA. Differential permeability of endothelial and epithelial 

barriers to albumin flux. J Appl Physiol 1979; 48: 1315-1324. 

82

Bibliografie 

323. Peters AM, Jamar F. The importance of endothelium and interstitial fluid in 

nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1998; 25: 801-815. 

324. Braude S, Baudouin S, Evans TW. Serial assessment of pulmonary 

microvascular permeability in a patient developing the adult respiratory distress 

syndrome. Eur Respir J 1992; 5: 500-502. 

325. Schuster DP, Stark T, Stephenson J et al. Detecting lung injury in patients with 

pulmonary edema. Intensive Care Med 2002; 28: 1246-1253. 

326. Spicer KM, Reines DH, Frey GD et al. Diagnosis of adult respiratory distress 

syndrome with Tc-99 human serum albumin and portable probe. Crit Care Med 1986; 

14: 669-676. 

327. Braude S, Nolop KB, Hughes JM, Barnes PJ, Royston D. Comparison of lung 

vascular and epithelial permeability indices in the adult respiratory distress syndrome. 

Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1002-1005. 

328. Hunter DN, Morgan CJ, Evans TW. The use of radionuclide techniques in the 

assessment of alveolar-capillary membrane permeability on the intensive care unit. 

Intensive Care Med 1990; 16: 363-371. 

329. Bayat S, Anglade D, Menaouar A, Martiel JL, Lafond JL, Benchetrit G, 

Grimbert FA. In vivo measurement of lung capillary/alveolar macromolecule 

permeability by saturation bronchoalveolar lavage. Crit Care Med 2000; 8: 2937- 

2942. 

331. Raijmakers PGHM, Groeneveld ABJ et al. The diagnostic value of the 

67Gallium pulmonary leak index in pulmonary edema. J Nucl Med 1996; 37: 1316- 

1322. 

334. Sugerman HJ, Tatum JL, Burke TS, Strash AM, Glauser FL. Gamma 

scintigraphic analysisof albumin flux in patients with acute respiratory distress 

syndrome. Surgery 1984; 95: 674-681. 

349. Grotjohan HP, Van der Heijde RMJL, Jansen JRC, Wagenvoort TCA, 

Versprille A. A stable model of respiratory distress by small injections of oleic acid in 

pigs. Intensive Care Med 1996; 22: 336-344. 

350. Julien M, Hoeffel JM, Flick MR. Oleic acid lung injury in sheep. J Appl 

Physiol 1986; 60: 433-440. 

351. Leeman M, Lejeune P, Closset J, Vachièry J-L, Mèlot C, Naeije R. Nature of 

pulmonary hypertension in canine oleic acid pulmonary edema. J Appl Physiol 1990; 

69: 293-298. 

83

Bibliografie 

352. Slutsky AS, Scharf SM, Brown R, Ingram RH. The effect of oleic acid- 

induced pulmonary edema on pulmonary and chest wall mechanics in dogs. Am Rev 

Respir Dis 1980; 121: 91-96. 

353. Zhou Z-H, Sun B, Lin K, Zhu L-W. Prevention of Rabbit Acute Lung Injury 

by Surfactant, Inhaled Nitric Oxide, and Pressure Support Ventilation. Am J Respir 

Crit Care Med 2000; 161: 581–588. 

354. Weiner RE, Sasso DE, Gionfriddo MA, Thrall RS, Syrbu S, Smilowitz HM, 

Vento J. Early Detection of Oleic Acid-Induced Lung Injury in Rats Using 111In- 

Labeled Anti-Rat Intercellular Adhesion Molecule-1. J Nucl Med 2001; 42: 1109– 

1115. 

355. Davidson KG, Bersten AD, Barr HA, Dowling KD, Nicholas TE, Doyle IR. 

Lung function, permeability, and surfactant composition in oleic acid-induced acute 

lung injury in rats. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000; 279: L1091–L1102. 

356. Quintel M, Pelosi P, Caironi P, Meinhardt JP, Luecke T, Herrmann P, Taccone 

P, Rylander C, Valenza F, Carlesso E, Gattinoni L. An Increase of Abdominal 

Pressure Increases Pulmonary Edema in Oleic Acid–induced Lung Injury. Am J 

Respir Crit Care Med 2004; 169: 534–541. 

357. Scillia P, Kafi SA, Mèlot C, Keyzer C, Naeije R, Gevenois PA. Oleic Acid– 

induced Lung Injury: Thin-Section CT Evaluation in Dogs. Radiology 2001; 219: 

724–731. 

358. Bouvet F, Dreyfuss D, Lebtahi R, Martet Geneviève, Le Guludec D, Saumon 

G. Noninvasive evaluation of acute capillary permeability changes during high- 

volume ventilation in rats with and without hypercapnic acidosis Crit Care Med 2005; 

33, 155-160. 

359. Raijmakers PGHM, Groeneveld ABJ, Rauwerda JA, Teule GJJ, Hack CE. 

Acute lung injury after aortic surgery: the relation between lung and leg 

microvascular permeability to 111indium-labelled transferring and circulating 

mediators. Thorax 1997; 52: 866–871. 

360. McAfee JG, Fueger CF, Stern HS, et al.Tc-99m Pertechnetate for Brain 

Scanning. J Nucl Med 1964; 5: 811. 

361. Nickel RA. Radiopharmaceuticals. In: Early PJ, Sodee DB, (eds). Principles 

and Practice of Nuclear Medicine (2nd ed). Mosby-Year Book: St. Louis 1995; 97- 

104. 

84

Bibliografie 

362. Beasley TM, Palmer HE, Nelp WB. Distribution and Excretion of Technetium 

in Humans. Health Phy 1966; 12: 1425. 

363. Wang YF, Chuang MH, Chiu JS. On-site preparation of technetium-99m 

lebeled human serum albumin for clinical aplication. Tohoku J Exp Med 2007; 211: 

379-385. 

364. Welsh CH, Lien D, Worthen GS, Weil JV. Pentoxifylline decreases 

endotoxin-induced pulmonary neutrophil sequestration and extravascular protein 

accumulation in the dog. Am Rev Respir Dis 1986; 138: 1106–1114. 

365. Prichard JS, Lee GJ. Measurement of water distribution and transcapillary 

solute flux in dog lung by external radioactivity counting. Clin Sci 1979; 57: 145-154. 

366. Brigham KL, Bowers RE, Haynes J. Increased sheep lung vascular 

permeability caused by Escherichia coli endotoxin. Circ Res 1979; 45: 292-297. 

367. Brigham KL, Woolverton WC, Blake LH, Staub NC. Increased sheep lung 

vascular permeability caused by pseudomonas bacteremia. J Clin. Invest 1974; 54: 

792-804. 

368. Mintun MA, Warfel TE, Schuster DP. Evaluating pulmonary vascular 

permeability with radiolabeled protein: an error analysis. J Appl Physiol 1990; 68: 

1696–1706. 

369. Hamvas A, Kaplan JD, Markham J, Schuster DP. The effects of regional 

pulmonary blood flow on protein flux measurements with PET. J Nucl Med 1992; 33: 

1661–1668. 

370. Sugerman HJ, Hirsch JI, Tatum JL, Strash AM, Sharp DE, Greenfield LJ. 

Comparative scintigraphy in oleic acid pulmonary microvascular injury. Crit Care 

Med 1982; 10: 31–33. 

371. Groeneveld ABJ, Raijmakers PGHM, Teule GJJ, Thijs LG. The 67Ga 

pulmonary leak index in assessing the severity and course of the adult respiratory 

distress syndrome. Crit Care Med 1996; 24: 1467–1472. 

372. Byrne K, Tatum JL, Henry DA, Hirsch JI, Crossland M, Barnes T, Thompson 

JA, Young J, Sugerman HJ. Increased morbidity with increased pulmonary albumin 

flux in sepsis-related adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1992; 20: 

28–34. 

373. Calandrino FS, Anderson DJ, Mintun MA, Schuster DP. Pulmonary vascular 

permeability during the adult respiratory distress syndrome: a positron emission 

tomographic study. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 421–428. 

85

Bibliografie 

374. Groeneveld ABJ, Den Hollander W, Straub J, Nauta JJP, Thijs LG. Effects of 

N-acetylcysteine and terbutaline treatment on hemodynamics and regional albumin 

extravasation in porcine septic shock. Circ Shock 1990; 30: 185–215. 

375. Sinclair DG, Braude S, Haslam PL, Evans TW. Pulmonary endothelial 

permeability in patients with severe lung injury. Clinical correlates and natural 

history. Chest 1994; 106: 535–539. 

376. Raijmakers PGHM, Groeneveld ABJ, Schneider AJ, Thijs LG, Eijsman L. 

Transvascular transport of 67Ga in the lungs after cardiopulmonary bypass surgery. 

Chest 1993; 104: 1825–1832. 

377. Rocker GM, Wiseman MS, Pearson D, Shale DJ. Diagnostic criteria for adult 

respiratory distress syndrome; time for reappraisal. Lancet 1989; 1: 120–123. 

86

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE ŞI COMUNICATE DIN 

Lucrări publicate: 

TEMA DOCTORATULUI 

1. Grigoriu RG, Rusu V, Grigoriu IM. Evaluarea radioizotopică a 

permeabilităţii capilare în ARDS. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 

2005; 109(3): 467-477. 

2. Grigoriu RG, Paiu C, Grigoriu IM. Manevrele de recrutare 

alveolară în ALI/ARDS. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2006; 

110(4): 921-928. 

3. Grigoriu RG, Bălan R, Rusu V. Model animal de SDRA. Rev Med 

Chir Soc Med Nat Iasi 2008; 112(1): 174-182. 

Lucrări comunicate: 

1. Rolul N acetilcisteinei şi pentoxifilinului în tratamentul ARDS 

2. Modelele compartimentale în farmacocinetică şi aplicabilitatea 

clinică în administrarea anestezicelor 

87

Lucrarea în extenso cuprinde: 

Pagini 255 

Figuri 122 

Tabele 63 

Titluri bibliografice 377 

88

Cap.II Morfopatologia şi fiziopatologia capilarului ... - "Gr.T. Popa" Iasi

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?