Cap.II Morfopatologia şi fiziopatologia capilarului ... - "Gr.T. Popa" Iasi
Cap.II Morfopatologia şi fiziopatologia capilarului ... - "Gr.T. Popa" Iasi
Cap.II Morfopatologia şi fiziopatologia capilarului ... - "Gr.T. Popa" Iasi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI<br />
FARMACIE ”GR. T. POPA” IAŞI<br />
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ<br />
STUDIUL RADIOIZOTOPIC AL<br />
PERMEABILITĂŢ<strong>II</strong> MICROVASCULARE ÎN<br />
DISFUNCŢ<strong>II</strong>LE PULMONARE ACUTE<br />
Conducător ştiinţific:<br />
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT<br />
Prof. univ. Dr. Valeriu RUSU Doctorand:<br />
GRIGORIU<br />
IAŞI<br />
2009<br />
Dr. Răzvan-George
Index abrevieri<br />
Introducere<br />
Cuprins<br />
Partea generală – stadiul actual al cunoaşterii<br />
CAP. I DEFINIŢIA ALI/SDRA 1<br />
CAP. <strong>II</strong> FIZIOPATOLOGIA ALI/SDRA 3<br />
<strong>II</strong>.1Mecanismele de generare a ALI/SDRA 3<br />
<strong>II</strong>.2 Procese moleculare <strong>şi</strong> celulare 5<br />
<strong>II</strong>.2.1 Disfuncţiile coagulării 5<br />
<strong>II</strong>.2.2 Sistemul complement 9<br />
<strong>II</strong>.2.3 NO <strong>şi</strong> derivaţii de acid arahidonic în SDRA 10<br />
<strong>II</strong>.2.3.1 NO 10<br />
<strong>II</strong>.2.3.2 Derivaţii de acid arahidonic 11<br />
<strong>II</strong>.2.4 ROS 12<br />
<strong>II</strong>.2.5 Sistemul enzimatic proteolitic 14<br />
<strong>II</strong>.2.6 Factorul nuclear kB 15<br />
<strong>II</strong>.2.6.1 Biologie moleculară 15<br />
<strong>II</strong>.2.6.2 Căile activării <strong>şi</strong> reglării FN kB 16<br />
<strong>II</strong>.2.6.3 Rolul FN kB în <strong>fiziopatologia</strong> ALI/SDRA 17<br />
<strong>II</strong>.2.7 Citokine - chemokine 19<br />
<strong>II</strong>.2.8 Molecule de adeziune 25<br />
<strong>II</strong>.2.9 Efectori celulari 27<br />
<strong>II</strong>.2.9.1 Sistemul endotelial 27<br />
<strong>II</strong>.2.9.2 Sistemul inflamator 28<br />
<strong>II</strong>.2.10 Surfactantul pulmonar 29<br />
<strong>II</strong>.2.10.1 Compoziţie, ciclu biologic, rol fiziologic 29<br />
<strong>II</strong>.2.10.2 Implicare în <strong>fiziopatologia</strong> ALI/SDRA 30<br />
<strong>II</strong>.2.11 Agresiunea biomecanică din ventilaţia mecanică 32<br />
<strong>II</strong>.2.11.1 Barotrauma 32<br />
<strong>II</strong>.2.11.2 Volutrauma 33<br />
<strong>II</strong>.2.11.3 Atectrauma 34
<strong>II</strong>.2.11.4 Biotrauma 35<br />
<strong>II</strong>.3 Faza fibroproliferativă <strong>şi</strong> reparatorie 38<br />
<strong>II</strong>.3.1 Factorii profibrotici 38<br />
<strong>II</strong>.3.2 Dezvoltarea fibrozei 39<br />
<strong>II</strong>.3.3 Procesul reparatoriu 40<br />
<strong>II</strong>.4 Concluzii 41<br />
<strong>Cap</strong>. <strong>II</strong>I <strong>Morfopatologia</strong> <strong>şi</strong> <strong>fiziopatologia</strong> <strong>capilarului</strong> pulmonar 42<br />
<strong>II</strong>I.1 <strong>Morfopatologia</strong> <strong>capilarului</strong> pulmonar 42<br />
<strong>II</strong>I.1.1 Date generale 42<br />
<strong>II</strong>I.1.2 Membrana bazală 44<br />
<strong>II</strong>I.1.3 Pericitul 45<br />
<strong>II</strong>I.1.4 Celula endotelială 46<br />
<strong>II</strong>I.1.4.1 Membrana celulară (MC) 47<br />
<strong>II</strong>I.1.4.2 Citoplasma 51<br />
<strong>II</strong>I.1.4.3 Nucleul 53<br />
<strong>II</strong>I.1.5 Relaţia capilar –interstiţiu 54<br />
<strong>II</strong>I.2 Teoria porilor celulari 55<br />
<strong>II</strong>I.2.1 Echivalentul porilor mari 55<br />
<strong>II</strong>I.2.2 Echivalentul porilor mici 57<br />
<strong>II</strong>I.3 Structuri <strong>şi</strong> funcţii endoteliale cu implicaţii în SDRA 59<br />
<strong>II</strong>I.3.1 Endoteliul <strong>şi</strong> sistemul coagulării 59<br />
<strong>II</strong>I.3.2 Metabolisnul prostanoizilor 60<br />
<strong>II</strong>I.3.3 Interacţiunea celulă endotelială – celulă inflamatorie 62<br />
<strong>II</strong>I.3.4 Radicalii liberi 64<br />
<strong>II</strong>I.4 Fiziologia schimburilor capilaro-interstiţiale.<br />
Ecuaţia Frank Starling 65<br />
<strong>II</strong>I.5 Implicarea microvascularizaţiei în <strong>fiziopatologia</strong><br />
edemului pulmonar din SDRA 67<br />
<strong>II</strong>I.5.1 Lezarea matricei extracelulare 67<br />
<strong>II</strong>I.5.2 Rolul presiunii hidrostatice 67<br />
<strong>II</strong>I.5.3 Rolul presiunii alveolare 69<br />
<strong>II</strong>I.5.4 Rolul sistemului imun 69<br />
<strong>II</strong>I.6 Concluzii 71
<strong>Cap</strong>. IV Modele matematice de calcul al permeabilităţii capilare<br />
prin metode radioizotopice 72<br />
IV.1 Modele compartimentale 73<br />
IV.1.1 Modelul unicompartimental 73<br />
IV.1.2 Modelul bicompartimental 76<br />
IV.2 Clasificarea metodelor imagistice nucleare 80<br />
IV.3 Tehnica analizei seriate <strong>şi</strong> regresiei lineare 81<br />
IV.3.1 Modelul unicompartimental 81<br />
IV.3.2 Modelul bicompartimental 86<br />
IV.4 Indici de evaluare a permeabilităţii microvasculare 87<br />
Partea personală<br />
<strong>Cap</strong>. V Introducere – obiective de lucru 90<br />
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA<br />
pentru investigarea tulburărilor de permeabilitate endotelială 92<br />
VI.1 Premise 92<br />
VI.2 Parametrii urmăriţi 94<br />
VI.3 Material <strong>şi</strong> metodă 95<br />
VI.3.1 Material 95<br />
VI.3.2 Metoda de lucru 95<br />
VI.3.2.1 Pregătirea animalului de experienţă 95<br />
VI.3.2.2 Generarea ALI/SDRA 99<br />
VI.3.2.3 Examenul radiologic 100<br />
VI.3.2.4 Efectuarea gazometriei 100<br />
VI.3.2.5 Examenul anatomopatologic 101<br />
VI.3.2.5.1 Etape principale 101<br />
VI.3.2.5.2 Tehnica colorării cu hematoxilină-eozină 104<br />
VI.4 Rezultate 106<br />
VI.5 Discuţii 110<br />
VI.6 Concluzii 116
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare<br />
a permeabilităţii capilare pulmonare prin efectuarea de<br />
scintigrafii seriate la modelul animal creat anterior 117<br />
V<strong>II</strong>.1 Date de bază 117<br />
V<strong>II</strong>.2 Obiective 118<br />
V<strong>II</strong>.2.1 Alegerea markerului 118<br />
V<strong>II</strong>.2.2 Alegerea trasorului 118<br />
V<strong>II</strong>.2.3 Câmpul de scintigrafie 119<br />
V<strong>II</strong>.2.4 Momentul <strong>şi</strong> durata realizării scintigrafiei 121<br />
V<strong>II</strong>.3 Material <strong>şi</strong> metodă 123<br />
V<strong>II</strong>.3.1 Material 123<br />
V<strong>II</strong>.3.2 Metoda de lucru 123<br />
V<strong>II</strong>.4 Rezultate 132<br />
V<strong>II</strong>.5 Discuţii 135<br />
V<strong>II</strong>.6 Marcarea albuminei cu techneţiu 140<br />
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate<br />
capilară pulmonară în cadrul SDRA <strong>şi</strong> verificarea corelaţiei<br />
între aceste modificări <strong>şi</strong> alţi parametrii de diagnostic<br />
<strong>şi</strong> gravitate a SDRA 144<br />
V<strong>II</strong>I.1 Obiective 144<br />
V<strong>II</strong>I.2 Material <strong>şi</strong> metodă 145<br />
V<strong>II</strong>I.2.1 Material 145<br />
V<strong>II</strong>I.2.2 Metoda de lucru 145<br />
V<strong>II</strong>I.3 Rezultate 147<br />
V<strong>II</strong>I.4 Aspecte histologice 175<br />
V<strong>II</strong>I.5 Analiza statistică 181<br />
V<strong>II</strong>I.5.1 <strong>Gr</strong>uparea rezultatelor 181<br />
V<strong>II</strong>I.5.2 Prelucrarea statistică 183<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.1 Date descriptive generale 183<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.2 Analiza pe parametrii 187<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.2.1 Analiza lui R 2 187
V<strong>II</strong>I.5.2.2.2 Distribuţia parametrilor în cele<br />
2 loturi de iepuri normali <strong>şi</strong> patologici 187<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.2.3 Analiza corelaţiei între parametrii 197<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.3 Sumarizarea analizei statistice 208<br />
<strong>Cap</strong>. IX Experiment pe iepuri cu greutate mică <strong>şi</strong> evaluare precoce a PIN 209<br />
<strong>Cap</strong>. X Discuţii finale 212<br />
<strong>Cap</strong>. XI Posibile aplicaţii <strong>şi</strong> viitoare direcţii de cercetare 220<br />
<strong>Cap</strong>. X<strong>II</strong> Concluzii 222<br />
Bibliografie 225<br />
Lista lucrărilor publicate sau comunicate din tema doctoratului
INTRODUCERE<br />
Introducere<br />
Studiile asupra sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA, ARDS) au<br />
fost motivate de mortalitatea mare variind de la 50% până la 90% în funcţie de<br />
etiologie. Incidenţa acestei patologii a fost raportată a fi între 1,5-75/100.000<br />
cazuri/an. Variaţia mare se explică prin multitudinea de criterii diferite folosite în<br />
diagnosticul bolii.<br />
Această patologie de<strong>şi</strong> cunoscută de mult timp a primit o definiţie unitară abia<br />
în urma Conferinţei de Consens Americano-Europeană din 1994. În cadrul acestei<br />
conferinţe s-au stabilit criteriile clare de includere <strong>şi</strong> excludere facilitându-se astfel<br />
diagnosticul clinic precum <strong>şi</strong> cercetarea. Utilizând astfel o definiţie unitară datele<br />
obţinute din diferite studii au putut fi centralizate <strong>şi</strong> comparate.<br />
În încercarea găsirii unui tratament specific <strong>şi</strong> eficient cercetarea s-a dirijat<br />
asupra înţelegerii mecanismelor fiziopatologice. În acest sens s-au făcut progrese<br />
importante cunoscându-se la ora actuală o serie întreagă de mecanisme <strong>şi</strong> procese<br />
implicate în declanşarea <strong>şi</strong> întreţinerea disfuncţiei pulmonare din SDRA.<br />
Cu toată această explozie a cunoaşterii mecanismelor fiziopatologice a SDRA,<br />
această boală nu beneficiază încă de un tratament sigur <strong>şi</strong> eficient. Progresele actuale<br />
se limitează la tratamentul suportiv al funcţiei pulmonare <strong>şi</strong> a organelor afectate<br />
concomitent.<br />
Radiografia reprezintă singurul mijloc imagistic care prezintă un scor de<br />
gravitate. De<strong>şi</strong> utilizate în practica medicală, CT, bronhoscopia cu sau fără lavaj,<br />
cuantificarea apei extravasculare, ecografia nu beneficiază de o standardizare care să<br />
permită compararea gravităţii disfuncţiei pulmonare între pacienţi. Atât radiografia cât<br />
<strong>şi</strong> celelalte metode imagistice menţionate anterior permit evaluarea unei patologii deja<br />
instalate, manifeste clinic. Aceste investigaţii nu permit evaluarea riscului de evoluţie<br />
spre SDRA a diferitelor situaţii clinice, nu permit aprecierea rapidă a eficacităţii<br />
diferitelor metode de tratament <strong>şi</strong> nu permit efectuarea unei prognoze asupra evoluţiei<br />
bolii.
Introducere<br />
În aceste condiţii studiul nostru încearcă să propună o nouă metodă de<br />
evaluare a ALI/SDRA în completarea mijloacelor de diagnostic <strong>şi</strong> evaluare deja<br />
folosite.<br />
Edemul pulmonar reprezintă un semn clinic important <strong>şi</strong> uşor de recunoscut.<br />
Dezvoltarea edemului apare în urma afectării permeabilităţii barierei alveolo-capilare<br />
<strong>şi</strong> pasajului de lichid proteinaceu în spaţiul interstiţial <strong>şi</strong> alveolar. Investigarea<br />
permeabilităţii capilare furnizează date importante funcţionale cu posibilitatea<br />
aprecierii riscului de apariţie a edemului pulmonar.<br />
Avantajele utilizării unei metode imagistice radioizotopice constau în<br />
furnizarea de informaţii nu doar structurale ci mai ales funcţionale. Prin monitorizarea<br />
pasajului endocapilar-interstiţiu a anumitor molecule cu permeabilitate selectivă se<br />
poate aprecia permeabilitatea capilară.<br />
Metoda propusă de diagnostic monitorizează transferul de albumină marcată<br />
între capilar <strong>şi</strong> interstiţiu pulmonar <strong>şi</strong> astfel inplicit cuantifică permeabilitatea capilară.<br />
Pentru a facilita înţelegerea datelor prezentate în capitolele următoare<br />
rezumăm organizarea acestei lucrări:<br />
În partea generală se prezintă date din literatură cu privire la 3 aspecte<br />
teoretice: ●<strong>fiziopatologia</strong> ALI/SDRA a cărei cunoaştere este obligatorie pentru orice<br />
tip de cercetare desfăşurată; ●morfopatologia <strong>capilarului</strong> pulmonar necesară<br />
înţelegerii schimburilor lichidiene intravascular-interstiţiu; ●substratul teoretic,<br />
matematic al metodei propuse pentru aprecierea permeabilităţii capilare pulmonare.<br />
În partea personală se prezintă cercetările efectuate în 3 etape: ●obţinerea unui<br />
model animal de ALI/SDRA; ●dezvoltarea unei metode radioizotopice de cuantificare<br />
a permeabilităţii capilare; ●utilizarea metodei radioizotopice propuse în evaluarea<br />
modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară concomitent cu dezvoltarea<br />
ALI/SDRA.<br />
În finalul lucrării se discută rezultatele obţinute <strong>şi</strong> se prezintă concluziile.<br />
Doresc să îmi exprim recunoştinţa <strong>şi</strong> sincere mulţumiri domnului Prof. dr.<br />
Valeriu Rusu conducătorul ştiinţific al acestei lucrări pentru sprijinul acordat, pentru
Introducere<br />
spiritul critic dar just de care a dat dovadă, pentru toate recomandările <strong>şi</strong> sugestiile<br />
acordate în timpul redactării referatelor <strong>şi</strong> a tezei.<br />
Numeroasele probleme practice <strong>şi</strong> teoretice apărute de-a lungul realizării<br />
tuturor experimentelor nu ar fi putut fi surmontate fără contribuţiile unui întreg<br />
colectiv.<br />
Teza mi-a conferit o nouă imagine asupra cercetării medicale <strong>şi</strong> reprezintă<br />
materializarea unei idei care m-a fascinat pe toată perioada anilor de studiu. Sincere<br />
mulţumiri le adresez tuturor acelora care mi-au fost alături pe parcursul diferitelor<br />
etape din realizarea acestei lucrări.
PARTEA GENERALĂ
CAP. I DEFINIŢIA ALI/SDRA<br />
<strong>Cap</strong>. I Definiţia ALI/SDRA<br />
Sindromul de detresă respiratorie acută SDRA a fost descris pentru prima dată<br />
de Tom Petty în 1967. La acel moment a fost definit ca un edem pulmonar<br />
necardiogen rezultat prin creşterea permeabilităţii alveolo-capilare. Literatura<br />
franceză îl denumea edem pulmonar lezional.<br />
Studiile asupra sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA, ARDS) au<br />
fost motivate de mortalitatea mare variind de la 50% până la 90% în funcţie de<br />
etiologie. Incidenţa acestei patologii a fost raportată a fi între 1,5-75/100.000<br />
cazuri/an. Variaţia mare se explică prin multitudinea de criterii diferite folosite în<br />
diagnosticul bolii.<br />
În 1994 are loc Conferinţa de Consens Americano-Europeană în care se<br />
definesc entităţile nosologice ce fac parte din vechiul concept de SDRA. Se defineşte<br />
acute lung injury ALI ca o fază iniţială a sindromului, SDRA fiind forma gravă,<br />
evolutivă a acestuia. Conform acestei definiţii SDRA reprezintă „un sindrom<br />
inflamator asociat unei tulburări de permeabilitate <strong>şi</strong> unei constelaţii de anomalii<br />
clinice, radiologice <strong>şi</strong> fiziologice ce nu pot fi explicate (dar uneori se pot asocia cu)<br />
prin hipertensiune atrială stângă sau hipertensiune capilară pulmonară” (2).<br />
Noile criterii de diagnostic sunt:<br />
debut acut<br />
opacităţi bilaterale pe radiografiile toracice<br />
presiune arterială pulmonară blocată PAPO inferioară a 18 mmHg sau<br />
inexistenţa semnelor de hipertensiune la nivelul urechiuşei stângi<br />
criteriul gazometric:<br />
o raport PaO2/FiO2
<strong>Cap</strong>. I Definiţia ALI/SDRA<br />
endoteliul (327). Aşadar modificările de permeabilitate endotelială apar cu mult<br />
înaintea edemului alveolar, în faze precoce de evoluţie (321).<br />
Într-un studiu al său Braude măsoară seriat indicele de acumulare<br />
proteică(PAI) la un pacient cu risc de SDRA <strong>şi</strong> arată că acesta are valori anormale<br />
încă de la momente de timp când scorul radiologic <strong>şi</strong> clinic erau normale (324) Se<br />
permite astfel instituirea unor măsuri agresive profilactice care să combată evoluţia<br />
spre SDRA lucru extrem de important ţinând cont de inexistența până la acest<br />
moment a unui tratament specific SDRA (321,322,323,328).<br />
2
<strong>Cap</strong>. IV Modele matematice de calcul al permeabilităţii…<br />
CAP. IV MODELE MATEMATICE DE CALCUL AL<br />
PERMEABILITĂŢ<strong>II</strong> CAPILARE PRIN METODE<br />
RADIOIZOTOPICE<br />
Metodele radioizotopice de măsurare a permeabilităţii capilare pot fi clasificate în :<br />
1. metode pur radioizotopice<br />
Oarecum învechite la acest moment aceste metode constau în<br />
administrarea intravenoasă a unei molecule marcate radioizotopic <strong>şi</strong> detectarea<br />
acesteia în lichidul de lavaj bronhoalveolar ca o măsură a permeabilităţii<br />
alveolo-capilare (299,300,329). Aceste studii erau invazive <strong>şi</strong> în mare parte s-<br />
a renunţat la ele.<br />
2. metode imagistice<br />
Metodele imagistice ale medicinii nucleare constau în principiu în<br />
administrarea unui marker difuzibil (proteină) cuplat cu un trasor<br />
radioizotopic. Se urmăreşte apoi extravazarea <strong>şi</strong> acumularea extracapilară a<br />
markerului difuzibil extravazare direct proporţională cu permeabilitatea<br />
capilară. În mod schematic proteina marcată izotopic este injectată în fluxul<br />
sangvin. Gama-radiaţia detectată deasupra plămânului este proporţională cu<br />
cantitatea de izotop din sângele pulmonar <strong>şi</strong> interstiţiul pulmonar. Cantitatea<br />
de proteină din sânge poate fi uşor apreciată fie direct prin recoltarea unei mici<br />
cantităţi de sânge <strong>şi</strong> măsurarea radioactivităţii sale fie indirect prin<br />
cuantificarea radioactivităţii din dreptul inimii. Raportul proteină plasmatică -<br />
proteină interstiţială este o măsură a permeabilităţii capilare.<br />
De<strong>şi</strong> acest lucru pare simplu el are la bază principii solide de farmacodinamică<br />
<strong>şi</strong> farmacocinetică moleculară. Două modele compartimentale sunt folosite cel mai<br />
adesea pentru explicarea dinamicii moleculare.<br />
3
<strong>Cap</strong>. IV Modele matematice de calcul al permeabilităţii…<br />
IV.3 TEHNICA ANALIZEI SERIATE ŞI REGRESIEI LINIARE<br />
IV.3.1 MODEL UNICOMPARTIMENTAL<br />
Foloseşte unul sau 2 detectoare situate la nivelul plămânului <strong>şi</strong> la nivelul<br />
cordului (ROI –regiune de interes). Regiunea de interes a inimii este folosită pentru<br />
detecţia cantităţii de marker doar din sânge, iar regiunea pulmonară detectează<br />
markerii din sânge <strong>şi</strong> interstiţiu (304). Privind delimitarea regiunii pulmonare s-a<br />
observat că alegerea câmpului pulmonar drept superior dă rezultate superior<br />
reproductibile (305).<br />
În continuare se va prezenta metoda de calcul ce foloseşte 2 markeri izotopici:<br />
unul destinat cuplării cu o proteină difuzibilă <strong>şi</strong> urmăririi trecerii sale<br />
extravasculare<br />
unul destinat cuplării cu un produs nedifuzibil (de cele mai multe ori<br />
hematii) <strong>şi</strong> destinat urmăririi evoluţiei volumului vascular (306).<br />
Proteina marcată este introdusă IV la momentul de timp 0 <strong>şi</strong> radioactivitatea<br />
generată de dânsa este urmărită la nivelul plămânului. O parte din proteină va trece în<br />
timp de membrana capilară <strong>şi</strong> va rămâne în interstiţiu fapt ce va creşte cantitatea de<br />
radiaţie măsurată pulmonar. Pe de altă parte proteina dusă de fluxul sangvin pătrunde<br />
<strong>şi</strong> în alte ţesuturi scăzând concentraţia ei plasmatică <strong>şi</strong> implicit cantitatea de radiaţie<br />
măsurată pulmonar. Acest ultim fenomen depăşeşte de cele mai multe ori efluxul<br />
proteic pulmonar. Pentru eliminarea din calcul a acestui fenomen se practică<br />
normalizarea cantităţii de radiaţie măsurată pulmonar funcţie de cantitatea de radiaţie<br />
măsurată plasmatic (307-312).<br />
Măsurarea radiaţiei si clearance ului plasmatic se poate face fie direct prin<br />
recoltarea de mici probe de sânge sau prin plasarea unui detector deasupra inimii sau a<br />
unei regiuni vasculare special selectate (313-319). Modificările de volum sau<br />
hematocrit modifică radioactivitatea măsurată independent de clearance–ul plasmatic<br />
al proteinei <strong>şi</strong> de aceea este nevoie de al doilea marker care să permită să se facă<br />
corecţia (306). Este important când se folosesc 2 izotopi selecţia ferestrelor de<br />
energie pe care se face măsurătoarea pentru a preveni măsurarea încrucişată.<br />
Index normalizat =<br />
[Ld(t) / Ld(0)] * [Br(t) / Br(0)]<br />
[Bd(t) / Bd(0)] [Lr(t) / Lr(0)]<br />
4
<strong>Cap</strong>. IV Modele matematice de calcul al permeabilităţii…<br />
Se observă că indexul normalizat reprezintă raportul între proteina marcată din<br />
întreg plămânul <strong>şi</strong> proteina din plasmă.<br />
Definim panta indexului normalizat ca panta graficului obţinut prin<br />
reprezentarea indexului normalizat funcţie de timp. De<strong>şi</strong> există încă discuţii privind<br />
intervalul de timp pe care se măsoară panta indexului normalizat cei mai mulţi autori<br />
recomandă intervalul de 15 – 45 minute de la injectarea markerilor interval în care<br />
panta rămâne constantă.<br />
IV.4 INDICI DE EVALUARE A PERMEABILITĂŢ<strong>II</strong><br />
MICROVASCULARE<br />
Precum am arătat diferiţi indici folosiţi în descrierea permeabilităţii capilare<br />
nu sunt diferiţi ci din contra bine corelaţi. De<strong>şi</strong> am exemplificat doar 3 indici <strong>şi</strong><br />
corelaţia lor cu indicele normalizat în literatură mai întâlnim:<br />
Panta liniei de regresie RLS<br />
Extravazarea <strong>şi</strong> acumularea proteinelor plasmatice PPA<br />
Indexul de acumulare a proteinelor PAI<br />
Indexul de scăpare a proteinelor PLI<br />
Indexul de scăpare pulmonară PLI<br />
Panta indexului de leziune SI<br />
Indexul pulmonar al transferinei LTI<br />
Rata de scăpare transcapilară pulmonară PTCER<br />
Unităţile de flux proteic<br />
Raportul plămân inimă L:H<br />
Coeficientul de echilibrare exponenţială<br />
Coeficientul de transfer transvascular<br />
Rata de transport proteic<br />
Panta indexului normalizat<br />
Neimpunerea încă a unui singur indice arată că această metodă de investigaţie<br />
se află abia într-o perioadă de cercetare <strong>şi</strong> dezvoltare.<br />
Alegerea a 2 sau a unui singur marker. În mod cert folosirea a 2 markeri creşte<br />
fidelitatea examenului. Totu<strong>şi</strong> aşa cum arată Schuster folosirea unui singur marker (se<br />
renunţă la markerul nedifuzibil) <strong>şi</strong> calcularea unui indice normalizat prin o formulă<br />
mai simplă<br />
5
<strong>Cap</strong>. IV Modele matematice de calcul al permeabilităţii…<br />
Index normalizat (NI) = (Lt/L0)/(Ht/H0)<br />
Lt, Ht radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă la<br />
momentul t<br />
L0, H0 radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă la<br />
momentul 0<br />
duce la rezultate comparabile statistic cu rezultatele obţinute prin folosirea a 2 markeri<br />
(325). Avantajul rezidă din scăderea costului <strong>şi</strong> a complexităţii metodei (326).<br />
Importanţa acestui tip de investigaţie în cadrul SDRA rezidă din evaluarea<br />
permeabilităţii capilare <strong>şi</strong> nu a permeabilităţii alveolo-capilare. Bariera alveolo-<br />
capilară este alcătuită din bariera capilară si epiteliul alveolar. Acesta din urmă are o<br />
rezistenţă de 10 ori mai mare ca endoteliul (327). Aşadar modificările de<br />
permeabilitate endotelială apar cu mult înaintea edemului alveolar, în faze precoce de<br />
evoluţie (321). Într-un studiu al său Braude măsoară seriat indicele de acumulare<br />
proteică(PAI) la un pacient cu risc de SDRA <strong>şi</strong> arată că acesta are valori anormale<br />
încă de la momente de timp când scorul radiologic <strong>şi</strong> clinic erau normale (324). Se<br />
permite astfel instituirea unor măsuri agresive profilactice care să combată evoluţia<br />
spre SDRA lucru extrem de important ţinând cont de inexistenţa până la acest moment<br />
a unui tratament specific SDRA (321,322,323,328).<br />
6
PARTEA PERSONALĂ
<strong>Cap</strong>. V Introducere – obiective de lucru<br />
CAP. V INTRODUCERE – OBIECTIVE DE LUCRU<br />
SDRA reprezintă o patologie complexă <strong>şi</strong> cu un pronostic infaust. Cunoaşterea<br />
substratului fiziopatologic al bolii a deschis noi posibilităţi de cercetare privind<br />
tratamentul ţintit asupra mecanismelor ce generează <strong>şi</strong> întreţin leziunea pulmonară.<br />
Rezultatele însă a acestor modalităţi terapeutice ţintite sunt modeste. La momentul<br />
actual terapia SDRA se bazează pe susţinerea funcţiei organelor afectate <strong>şi</strong> în special a<br />
pulmonului.<br />
Ventilaţia mecanică ca mijloc de protezare respiratorie a permis menţinerea în<br />
viaţă a acestor pacienţi pe perioade variabile de timp. Se oferă astfel organismului<br />
timpul necesar depă<strong>şi</strong>rii fazei acute <strong>şi</strong> refacerea ţesuturilor lezate.<br />
În condiţiile lipsei unui tratament etiologic <strong>şi</strong> fiziopatogenic eficient prevenţia<br />
dezvoltării sindromului devine extrem de importantă. Numeroase studii sau concentrat<br />
asupra identificării factorilor de risc <strong>şi</strong> stabilirii gradului de implicare în<br />
determinismul SDRA. Existenţa unor situaţii care necesită anumite tratamente<br />
specifice (ex. transfuzii multiple), tratamente care prin ele însele pot fi generatoare a<br />
SDRA complică managementul acestei disfuncţii pulmonare (336)<br />
Conferinţa de Consens Americano-Europeană a redefinit această patologie<br />
adăugând un nou termen - ALI. Încadrarea în ALI/SDRA este mai permisivă<br />
trecându-se de la un raport PaO2/FiO2
<strong>Cap</strong>. V Introducere – obiective de lucru<br />
permite extravazarea de apă <strong>şi</strong> macromolecule la nivelul interstiţiului pulmonar <strong>şi</strong><br />
ulterior în interiorul alveolelor pulmonare.<br />
Perceperea importanţei funcţionării normale a barierei alveolo-capilare a<br />
orientat cercetările în această direcţie. Unele studii sau concentrat asupra apariţiei de<br />
proteine plasmatice la nivelul lichidului de lavaj bronhoalveolar, alte studii din contra<br />
au încercat depistarea sanguină de produ<strong>şi</strong> externi administraţi pulmonar.<br />
Această lucrare este axată pe următoarea ipoteză: bariera alveolo-capilară este<br />
compusă în practică din 2 bariere, o barieră capilară <strong>şi</strong> una alveolară. Din cele 2<br />
bariere cea capilară este mai fragilă <strong>şi</strong> este rapid compromisă în sindroamele<br />
ALI/SDRA. Monitorizarea barierei capilare ar putea depista situaţiile cu risc crescut<br />
de a evolua spre ALI/SDRA.<br />
Scopul lucrări este monitorizarea modificărilor de permeabilitate capilară<br />
pulmonară în ALI/SDRA.<br />
Pentru îndeplinirea acestui scop am parcurs 3 etape. Practic fiecare etapă<br />
reprezintă la rândul ei un studiu cu un anumit obiectiv:<br />
1. Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru investigarea<br />
tulburărilor de permeabilitate endotelială.<br />
2. Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii capilare<br />
pulmonare prin efectuarea de scintigrafii seriate la modelul animal creat<br />
anterior.<br />
3. Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în cadrul<br />
SDRA <strong>şi</strong> verificarea corelaţiei între aceste modificări <strong>şi</strong> alţi parametrii de<br />
diagnostic <strong>şi</strong> gravitate a SDRA.<br />
8
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
CAP. VI ETAPA 1 CREAREA UNUI MODEL ANIMAL IN VIVO<br />
DE SDRA PENTRU INVESTIGAREA TULBURĂRILOR DE<br />
PERMEABILITATE ENDOTELIALĂ.<br />
VI.1 PREMISE<br />
Modelul injecţiei intravenoase de acid oleic (AO). reprezintă unul din cele mai<br />
utilizate modele animale în SDRA. Acidul oleic este un acid gras nesaturat <strong>şi</strong> a fost<br />
utilizat iniţial în modelele de embolie pulmonară. Ulterior s-au remarcat efectele sale<br />
asupra pulmonului, injectarea sa gradată intravascular generând SDRA (337).<br />
Mecanismul de acţiune pare a fi toxicitatea directă a acidului oleic asupra celulelor<br />
endoteliale prin peroxidarea lipidelor de la nivelul membranei celulare. Astfel studiile<br />
efectuate atât pe celule endoteliale pulmonare in vivo cât <strong>şi</strong> in vitro arată că după<br />
injectarea AO apare un fenomen de separare a celulelor endoteliale de membrana<br />
bazală (338). Microscopia electronică arată la nivelul endoteliului microvascular<br />
modificări de tipul vacuolizare <strong>şi</strong> umflare celulară (339). Parte din disfuncţia<br />
membranară endotelială pare a fi explicată prin inhibarea directă a pompei de Ca <strong>şi</strong><br />
ATPazei Na/K (340,341). Implicarea speciilor reactive de oxigen (SRO). nu este<br />
clară, la ora actuală existând atât studii care susţin această teorie cât <strong>şi</strong> studii care<br />
neagă rolul SRO în patogeneza SDRA generat prin injecţia de acid oleic<br />
(342,343,344). Posibilul rol al SRO este legat de lezarea secundară a epiteliului<br />
alveolar (345).<br />
Participarea PMN în fazele tardive a SDRA (după 4h) este stabilită, implicarea<br />
lor însă în fazele incipiente în acest model este încă dezbătută (346,347). Unii autori<br />
consideră că infiltrarea PMN a spaţiului interstiţial <strong>şi</strong> alveolar are loc ca urmare a unui<br />
pasaj pasiv prin bariera endotelială lezată iar PMN nu sunt indispensabile dezvoltării<br />
SDRA (348). Anatomopatologic acidul oleic determină leziuni pulmonare difuze,<br />
eterogene asociind leziuni endoteliale, tromboza capilară, edem <strong>şi</strong> infiltrat cu PMN<br />
interstiţial <strong>şi</strong> alveolar.<br />
Pentru generarea in vivo a unui SDRA în literatură se descrie frecvent<br />
utilizarea injectării direct în artera pulmonară a acidului oleic. Motivul injectării în<br />
artera pulmonară este asigurarea că suficient acid oleic ajunge la nivel microcapilar<br />
pulmonar pentru a genera SDRA, ştiut fiind că reacţia cu endoteliul este imediată.<br />
9
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Cateterizarea arterei pulmonare este însă dificilă <strong>şi</strong> presupune utilizarea de material<br />
scump <strong>şi</strong> greu procurabil (cateter Swan Ganz).<br />
Scopul acestei etape este realizarea unui model animal de AO simplu fără a se<br />
folosi aparatură sofisticată (aparat de ventilaţie mecanic) sau manevre invazive<br />
(cateter pulmonar, denudări).<br />
Realizarea un model de SDRA prin injectarea de AO în periferie ar reprezenta<br />
un avantaj deoarece utilizarea unei vene periferice simplifică mult modelul animal <strong>şi</strong><br />
se permite efectuarea sa rapidă <strong>şi</strong> în condiţii de cost scăzut.<br />
VI.2 PARAMETR<strong>II</strong> URMĂRIŢI<br />
Pentru aprecierea dezvoltării SDRA au fost utilizaţi 3 parametrii:<br />
1. Criteriul gazometric. Conform definiţiei internaţionale definim<br />
ALI când raportul PaO2/FiO2
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Examenul anatomopatologic a fost utilizat ca o metodă de validare finală a<br />
diagnosticului. Pentru simplificarea înţelegerii modificărilor histologice ALI∕SDRA<br />
poate fi considerat un edem pulmonar necardiogen.<br />
Dezvoltarea edemului pulmonar se însoţeşte de apariţia leziunilor alveolare.<br />
Această asociere edem cu lezare alveolară a fost descrisă ca DAD (leziune alveolară<br />
difuză). Lezarea alveolară se manifestă prin prezenţa de perete alveolar intraalveolar<br />
<strong>şi</strong> prin prezenţa de mici zone hialine cu aspect asemănător celui din boala<br />
membranelor hialine a nou-născutului.<br />
Diagnosticul de ALI∕SDRA a fost considerat doar când rezultatele au fost<br />
congruente cu modificările celorlalţi parametrii utilizaţi.<br />
VI.3 MATERIAL ŞI METODĂ<br />
VI.3.1 MATERIAL<br />
Materiale necesare:<br />
Iepure. Au fost alese exemplarele cântărind între 3200 gr. <strong>şi</strong> 3500 gr. A fost<br />
aleasă această greutate deoarece la exemplarele mai mici este dificilă<br />
canularea venoasă <strong>şi</strong> arterială iar imaginea radiografică este mai greu de<br />
interpretat. Exemplarele mai mari necesită administrarea unor doze mai mari<br />
de acid oleic (peste 0.5 ml) <strong>şi</strong> nu aduc un beneficiu major privind rezoluţia<br />
radiografică.<br />
Acid oleic de puritate 99% fiole de 1 ml (Număr de catalog O1008; Sigma<br />
Chemical).<br />
Seringi de 5 ml integral din sticlă.<br />
VI.3.2 METODA DE LUCRU<br />
VI.3.2.1 PREGĂTIREA ANIMALULUI DE EXPERIENŢĂ<br />
Pentru canularea venoasă a fost aleasă vena dorsală a urechii (Fig. 18) datorită<br />
calibrului mare <strong>şi</strong> uşurimii evidenţierii. Pentru recoltarea de sânge arterial s-au folosit<br />
2 surse: artera de pe faţa dorsală a urechii (Fig. 19) sau, în cazul calibrului mic, s-a<br />
recurs la artera femurală de pe faţa internă a coapsei.<br />
11
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Fig. 18 Vena dorsală a urechii Fig. 19 Vena <strong>şi</strong> artera dorsală a urechii<br />
Cu o zi înaintea experimentului animalele au fost tunse <strong>şi</strong> apoi rase pe faţa<br />
dorsală a ambelor urechi (Fig. 20) <strong>şi</strong> eventual pe faţa internă a unei coapse. Iniţial<br />
pregătirea urechii s-a efectuat prin sedarea iepurelui prin administrarea intramusculară<br />
de diazepam 3 mg/kgc. Ulterior s-a remarcat că această manevră poate fi efectuată <strong>şi</strong><br />
prin o manipulare blândă a animalului.<br />
Fig. 20 Raderea urechii Fig. 21 Efectuarea de presiune la baza urechii<br />
Canularea venoasă s-a realizat imediat înaintea experimentului pentru a se<br />
evita colmatarea cateterului prin coagularea sângelui intraluminal. S-au folosit flexule<br />
de 24G. Un ajutor a imobilizat urechea iepurelui <strong>şi</strong> a realizat o uşoară presiune la baza<br />
urechii. Această manevră a servit ca înlocuitor de garou(Fig. 21).<br />
Inserţia cateterului s-a efectuat folosind o tehnică standard cu menţiunea că<br />
pielea este dură iar forţarea cateterului poate duce la transfixierea venei. În astfel de<br />
situaţii s-a preferat preperforarea pielii cu un ac de 18G <strong>şi</strong> ulterior montarea<br />
cateterului. Nu se recomandă puncţionarea prea aproape de baza urechii (minim la 3<br />
12
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
cm distanţă de baza urechii) deoarece în astfel de cazuri pot apare probleme la<br />
avansarea cateterului(Fig. 22, 23).<br />
Fig. 22 Inserţia cateterului periferic Fig. 23 Cateter periferic montat<br />
Se recomandă fixarea foarte atentă a flexulei prin benzi de leucoplast de<br />
ureche pentru a evita smulgerea ei accidentală(Fig. 24).<br />
Fig. 24 Fixarea cateterului periferic<br />
VI.3.2.2 GENERAREA ALI/SDRA<br />
Se pregăteşte o seringă de 5 ml cu ser fiziologic. Se pregătesc seringile din<br />
sticlă cu care se va injecta acidul oleic. Seringile trebuie să fie din sticlă pentru a evita<br />
reacţia între acidul oleic <strong>şi</strong> cauciuc sau plastic. Se scoate din congelator acidul oleic.<br />
Păstrarea fiolelor de acid oleic se face la congelator la -20 grade Celsius <strong>şi</strong> ferit de<br />
lumină pentru a evita inactivarea acestuia. S-a preferat folosirea de fiole de 1ml<br />
deoarece permit efectuarea de loturi de 2 iepuri. Păstrarea acidului oleic după<br />
deschiderea fiolei este practic imposibilă în condiţii obişnuite, inactivarea fiind rapidă<br />
datorită procesului de oxidare. Fiola este încălzită prin expunere la temperatura<br />
camerei. După deschiderea fiolei de acid oleic folosind seringa din sticlă se aspiră<br />
13
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
cantitatea de acid oleic necesară pentru un singur iepure. La greutatea mai sus<br />
menţionată cantitatea de acid oleic din fiolă se împarte în 2 adică câte 0.5 ml per<br />
iepure ceea ce corespunde cu 0.15 ml/kg. Cei 0.5 ml se administrează în 5 reprize la 5<br />
minute interval. La fiecare repriză într-o seringă de 5 ml din sticlă se aspiră 0.1 ml de<br />
acid oleic <strong>şi</strong> apoi se aspiră până la 2 ml NaCl 0.9%. Se agită bine amestecul <strong>şi</strong> se<br />
injectează lent. Apoi pentru spălarea flexulei se injectează 1 ml de NaCl 0.9%.<br />
Înaintea fiecărei injectări este necesară agitarea seringii pentru un bun<br />
amestec. Se creează astfel micelii de acid oleic care trebuie rapid injectate înainte de a<br />
conglomera. Nu se recomandă injectarea unei cantităţi mai mari de acid oleic per<br />
repriză deoarece apare riscul unei embolii grăsoase masive <strong>şi</strong> moartea animalului.<br />
S-a preferat injectarea fracţionată pentru a se putea observa efectul fiecărei<br />
injectări asupra animalului. În cazul în care dispneea devine foarte severă se poate<br />
opri administrarea pentru a nu pierde animalul. De asemenea nu se recomandă ca doza<br />
totală de acid oleic să depăşească 0.15 ml/kgc deoarece numărul de animale care<br />
decedează rapid prin edem pulmonar masiv creşte dramatic. Înaintea injectării se<br />
realizează o gazometrie arterială.<br />
VI.3.2.3 EXAMENUL RADIOLOGIC<br />
După injectarea cantităţii totale de acid oleic se efectuează radiografii<br />
pulmonare din 15 în 15 minute iar la 1h-1h15 se realizează din nou o gazometrie<br />
arterială. Pentru efectuarea radiografiilor s-a utilizat un aparat Mercury 332 (Villa<br />
Sistemi Medicali, Milano Italia). Parametrii folosiţi au fost 50KV, 100 mA, 16ms,<br />
DAP de 1,3µGy/m 2 .<br />
Radiografiile seriate servesc la monitorizarea modificărilor pulmonare<br />
concomitente dezvoltării SDRA.<br />
VI.3.2.4 EFECTUAREA GAZOMETRIEI<br />
Pentru gazometrie s-a utilizat o seringă de 1 ml cu ac de 25G si 20mm<br />
lungime. Se pot utiliza seringi de 2 ml cu ac de 22G însă: la înţeparea pielii aceasta<br />
opune rezistenţă mare iar după depă<strong>şi</strong>rea ei rata de transfixiere a arterei <strong>şi</strong> de apariţie a<br />
unui hematom auricular este mult crescută; aspirarea cu seringa de 2ml este mai<br />
puternică faţă de cea realizată cu seringa de 1ml <strong>şi</strong> se favorizează colapsul arterei <strong>şi</strong><br />
14
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
imposibilitatea recoltării. În vederea interpretării corecte a rezultatelor trebuie<br />
menţionat că pe tot parcursul experimentului iepurii au respirat aer atmosferic<br />
(FiO2=0,21).<br />
VI.3.2.5 EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC<br />
După ultima recoltare de sânge arterial iepurii se sacrifică <strong>şi</strong> se prelevează<br />
ambii plămâni. Specimenele se examinează macroscopic iar ulterior se fixează în<br />
formol 3% <strong>şi</strong> apoi se prelucrează pentru includerea în parafină.<br />
Prelucrarea uzuală a fost efectuată la toate cazurile examinate, parcurgându-se<br />
următoarele etape: recoltarea, fixarea, spălarea, deshidratarea, clarificarea,<br />
incluzionarea, secţionarea, etalarea, deparafinarea, rehidratarea, colorarea <strong>şi</strong> montarea.<br />
Examinarea pieselor a respectat următoarele principii de bază: ●palparea<br />
atentă a piesei de pneumectomie, pentru aprecierea consistenţei; ●examinarea<br />
aspectelor secţiunilor, în ceea ce priveşte culoarea, forma, limitele, focarele necrotice,<br />
hemoragice; ●prelevările să fie numeroase; ●fixarea s-a efectuat într-o cantitate<br />
suficientă de lichid (cel puţin de 10 ori volumul piesei pentru a asigura o fixare de<br />
calitate)<br />
VI.4 REZULTATE<br />
De<strong>şi</strong> numărul de iepuri pe care s-a lucrat a fost de 20 doar 8 au intrat în studiul<br />
propriuzis. Primii 6 iepuri pe care s-a lucrat au fost utilizaţi pentru acumularea de<br />
experienţă în manipularea lor, în canularea venoasă, puncţia arterială, disecţia <strong>şi</strong><br />
prelevarea plămânilor. 4 iepuri au servit pentru stabilirea dozei de acid oleic necesară<br />
a fi injectată pentru generarea ALI∕SDRA.<br />
În momentele iniţiale când s-au încercat diferite regimuri de administrare a<br />
dozei de acid oleic stabilite s-au pierdut încă 2 animale. Astfel unul a murit rapid după<br />
injectare (s-a încercat administrarea întregii cantităţi ca un singur bolus) <strong>şi</strong> unul a<br />
murit la circa 10 minute după un regim de administrare accelerată a întregii cantităţi<br />
în 10 minute. În ambele cazuri gazometria nu a mai putut fi efectuată dar radiografia<br />
pulmonară postmortem a celui de al doilea caz arăta un edem pulmonar masiv. La<br />
examenul morfopatologic la primul iepure s-a evidenţiat o embolie pulmonară masivă<br />
iar în al doilea caz microtromboze <strong>şi</strong> hemoragii pulmonare.<br />
15
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
În continuare vom prezenta rezultatele următorilor 8 iepuri la care regimul de<br />
administrare a fost cel menţionat în capitolul material <strong>şi</strong> metodă.<br />
Gazometrie Se observă că în toate cazurile criteriul gazometric (PaO2/FiO2
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Fig.25 Desen pulmonar normal Fig.26 Accentuarea desenului interstiţial hilio-bazal<br />
Fig.27 Aspect de geam mat Fig.28 Edem masiv pulmonar<br />
Anatomopatologic. Sacrificarea animalelor de experienţă la 75 minute de la<br />
injectarea acidului oleic surprinde SDRA în fazele incipiente. Macroscopic plămânii<br />
sunt grei, fermi, de culoare ro<strong>şi</strong>e/ro<strong>şi</strong>e-albăstruie, de consistenţă „noroioasă” (fig. 29,<br />
30). Prezintă congestie, edem interstiţial <strong>şi</strong> intraalveolar. Focal plămânii au<br />
consistenţa mai încărcată (datorită inflamaţiei <strong>şi</strong> edemului), aspect mai proeminent în<br />
zonele inferioare.<br />
Fig.29,30 Plămâni de iepure cu ALI<br />
17
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Microscopic modificările histologice concură cu etapa din dezvoltarea SDRA. Se<br />
remarcă apariţia DAD în fază incipientă reprezentată prin edem, hemoragie intra-<br />
alveolară <strong>şi</strong> depunere de fibrină (Fig. 31,32,33,34,35,36).<br />
Fig.31 Edem alveolar, infiltrat<br />
inflamator interstiţial, HE x 10<br />
Fig.33 Edem <strong>şi</strong> hemoragie intraalveolară,<br />
HE x 40<br />
Fig.32 Edem alveolar focal, HE x 5<br />
Fig.34 Edem alveolar, septuri<br />
inter-alveolare îngroşate,<br />
infiltrat inflamator interstiţial,<br />
HE x 40<br />
Fig.35 Edem alveolar focal, HE x 5 Fig.36 Edem alveolar focal, HE x 5<br />
18
VI.5 DISCUŢ<strong>II</strong><br />
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Injectarea intravenoasă de acid oleic reprezintă una din metodele cele mai<br />
utilizate pentru realizarea modelelor animale de SDRA. Acest model a fost testat pe<br />
numeroase animale de experienţă (şobolan, câine, oaie, iepure, porc etc.) dovedindu-<strong>şi</strong><br />
fiabilitatea (349,350,351,352,353).<br />
Generarea in vivo a SDRA se bazează cel mai frecvent pe injectarea direct în<br />
atriul drept sau artera pulmonară de acid oleic. Motivul injectării în artera pulmonară<br />
este asigurarea că suficient acid oleic ajunge la nivel microcapilar pulmonar pentru a<br />
genera SDRA, ştiut fiind că reacţia cu endoteliul este imediată. Cateterizarea arterei<br />
pulmonare este însă dificilă <strong>şi</strong> presupune utilizarea de material scump <strong>şi</strong> greu<br />
procurabil (Swan Ganz).<br />
Urmărind studiile publicate se observă că administrarea acidului oleic la nivel<br />
central nu este standardizată. Astfel se remarcă variaţia cantităţii de acid oleic<br />
administrată precum <strong>şi</strong> variaţia duratei de timp în care a fost administrată:<br />
0.12 ± 0.07 ml/kgc pe parcursul a 75 ± 38 min la porci. Administrare în<br />
bolus de 0,01-0,005ml la 1-5 min interval (349)<br />
0,06 ml∕kgc pe parcursul a 15-20 min la iepure. Administrarea s-a<br />
efectuat pe injectomat în mod continuu (353)<br />
0,03 ml în o singură doză la şobolani Fischer (354)<br />
0,15 ml/kg la porci (356)<br />
0,08 mg∕kgc în doză unică la câine (357)<br />
Cel puţin o parte din aceste variaţii se explică prin utilizarea unor specii<br />
animale diferite.<br />
Numărul studiilor privind realizarea unui model animal de AO prin injectare<br />
periferică este foarte redus. Se remarcă de asemenea că în aceste lucrări talia<br />
animalului de experienţă este mică. Astfel Davidson descrie într-un studiu întreprins<br />
în 2000 crearea unui model animal de AO pe şobolan prin injectarea acidului oleic la<br />
nivelul venei caudale. Preferinţa pentru vena caudală ar putea fi explicată prin<br />
dificultăţile montării unei sonde Swan Ganz la animalele de talie mică. În studiul său<br />
19
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Davidson injectează la şobolan 0,1 ml∕kgc AO pe parcursul a 1 min. Efectele încep să<br />
se remarce la aproximativ 45 minute de la injectare (355)<br />
În experimentul întreprins de echipa noastră cantitatea de acid oleic<br />
administrată a fost de 0,15ml∕kgc depă<strong>şi</strong>nd astfel dozele administrate în genere. În<br />
comparaţie, Zhou într-un studiu întreprins în 2000 tot pe iepuri administrează central<br />
jumătate din această doză pentru a obţine ALI∕SDRA (353). Davidson obţine<br />
ALI∕SDRA prin injectare periferică a unei cantităţi inferioare de acid oleic. Analiza<br />
acestei diferenţe este dificilă însă dat fiind că echipa condusă de Davidson a utilizat<br />
şobolani iar în acest studiu am utilizat iepuri.<br />
Doza de 0,15ml∕kgc care s–a utilizat în studiul nostru a fost aleasă prin creşteri<br />
succesive a cantităţii administrate. Practic iniţial s-a încercat utilizarea unei doze de<br />
0,10ml∕kgc în acela<strong>şi</strong> regim de administrare. Rezultatele au fost însă slabe, reu<strong>şi</strong>nd să<br />
obţinem doar o afectare a funcţiei pulmonare cu scăderea PaO2 dar nu suficientă<br />
pentru a putea face o încadrare în ALI. Chiar la doza de 0,15ml∕kgc marea majoritate a<br />
iepurilor s-a încadrat în diagnosticul de ALI <strong>şi</strong> nu SDRA. Creşterea dozei la de<br />
0,20ml∕kgc a dus însă la decesul animalelor de experienţă.<br />
fenomene:<br />
Necesarul crescut de acid oleic în studiul nostru poate ar fi explicat prin 2<br />
1. Acidul oleic are o reacţie rapidă cu endoteliul vascular, acest fenomen<br />
reprezentând <strong>şi</strong> mecanismul generator al ALI∕SDRA. În mod natural cu<br />
cât injectarea acidului oleic se face mai în periferie cu atât o cantitate<br />
mai mare de acid oleic va reacţiona cu endoteliul venos sistemic <strong>şi</strong> o<br />
cantitate mai mică va ajunge la nivel pulmonar. Pentru a compensa<br />
acest fenomen trebuie crescută doza de acid oleic.<br />
2. În studiile mai sus amintite acidul oleic nu s-a administrat în formă<br />
pură ci după diluarea fie cu soluţie proteică (albumină) fie cu alcool<br />
(349,353). În aceste condiţii portajul acidului oleic spre<br />
microvasculatura pulmonară este mult crescută. În modelul descris de<br />
echipa noastră la acidul oleic s-a adăugat ser fiziologic. Nu se poate<br />
vorbi de o diluţie ci doar de formarea de micelii de acid oleic prin<br />
agitare. Suspensia astfel obţinută a fost rapid administrată. În realitate<br />
miceliile de acid oleic ar putea avea un comportament diferit de acidul<br />
20
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
oleic diluat. Miceliile pot conglomera formând microsfere de acid oleic<br />
cu tendinţă la microembolii. Acest fapt ar putea explica mortalitatea<br />
crescută a animalelor de experienţă în studiul nostru. Miceliile chiar în<br />
lipsa conglomerării au o penetranţă mai mică la nivel microvascular <strong>şi</strong><br />
ar explica <strong>şi</strong> astfel creşterea necesarului de acid oleic. În sprijinul<br />
acestei idei vine studiul condus de Quintel pe porci. Pentru acest model<br />
s-a utilizat “diluţia” acidului oleic în ser fiziologic, iar pentru generarea<br />
ALI∕SDRA a fost necesară o doză de 0,15ml∕kgc. Se observă că<br />
volumul de acid oleic administrat este similar celui din studiul nostru <strong>şi</strong><br />
dublu faţă de volumul utilizat în alte studii.<br />
Una din problemele iniţiale în crearea modelului animal descris a fost reglarea<br />
ratei de administrare a acidului oleic. Studiind datele din literatură trebuie observat că<br />
diferite tehnici au fost încercate cu succes:<br />
Există modele animale în care administrarea s-a efectuat în o singură<br />
doză bolus. Astfel Weiner obţine ALI∕SDRA prin administrare în o<br />
singură priză pe durata a 1 minut a 0,1ml∕kgc. Nu se specifică dacă <strong>şi</strong><br />
în ce a fost diluat acidul oleic (354). În mod asemănător Scillia <strong>şi</strong><br />
colaboratorii declanşează SDRA la câini prin administrarea în bolus pe<br />
cateterul pulmonar a 0,08∕kgc acid oleic (357). Administrarea<br />
intracardiacă în bolus a fost preferată <strong>şi</strong> de echipa condusă de Quintel.<br />
În acest caz trebuie menţionat că acidul oleic 0,1ml∕kgc a fost<br />
administrat în 20 ml ser fiziologic (356). În modelul nostru când s-a<br />
încercat administrarea în doză unică moartea animalului de experienţă<br />
a survenit imediat prin embolie pulmonară. Din acest motiv am<br />
abandonat acest mod de administrare pretabil probabil în condiţiile<br />
administrării intracardiace sau în condiţiile unei bune diluţii a acidului<br />
oleic, diluţie care să asigure prezenţa sa la nivel microvascular.<br />
Modele cu injectare continuă de acid oleic pe o durată variabilă de<br />
timp. Echipa condusă Zhou administrează acidul oleic după o diluare<br />
prealabilă în soluţie de albumină. Raportul de diluţie folosit a fost de<br />
1:10. Acidul oleic diluat a fost injectat intracardiac pe durata a 15-20<br />
minute folosindu-se un injectomat (353). În acest experiment iepurii<br />
21
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
au fost sedaţi <strong>şi</strong> intubaţi. În protocolul dezvoltat de echipa noastră<br />
iepurii nu au fost sedaţi pentru a nu interfera cu rezultatele gazometriei.<br />
În condiţiile în care iepurii nu sunt imobilizaţi administrarea<br />
intravenoasă continuă nu este practicabilă.<br />
Modele cu injectare fracţionată a acidului oleic. <strong>Gr</strong>otjohan descrie într-<br />
un studiu din 1995 realizarea ALI∕SDRA la porci. Acidul oleic diluat în<br />
alcool 96% a fost injectat intracardiac în bolusuri de câte 0,1ml<br />
(0,05ml AO) la 90 secunde interval. După fiecare injectare s-a efectuat<br />
o gazometrie pentru detecţia apariţiei detresei respiratorii. Dacă<br />
scăderea PaO2 nu a fost suficientă pentru încadrarea în SDRA s-a<br />
reinjectat acid oleic. În cazurile de scădere importantă a PaO2 dar nu<br />
suficientă pentru criteriile SDRA s-a optat pentru administrarea în<br />
continuare a acidului oleic dar a unor doze înjumătăţite <strong>şi</strong> la perioade<br />
de timp crescute. Când scăderea PaO2 a fost suficientă pentru<br />
încadrarea în definiţia SDRA s-a oprit injectarea (349). O tehnică<br />
asemănătoare am utilizat în modelul propus în această lucrare. Nu s-a<br />
realizat gazometrie după fiecare injectare în lipsa unui cateter arterial<br />
dar s-a încercat o apreciere a gravităţii funcţie de starea clinică a<br />
animalului. În situaţiile de polipnee accentuată s-a efectuat o<br />
gazometrie de control. Astfel administrarea manuală, fracţionată a<br />
acidului oleic a permis observarea clinică a efectului său <strong>şi</strong> eventuala<br />
oprire a administrării pentru a evita decesul prematur al animalului de<br />
experienţă.<br />
Sedarea cu sau fără curarizarea animalelor de experienţă este o componentă<br />
cvasiprezentă în studiile din literatură. Trebuie precizat că în toate aceste studii se<br />
practică manevre invazive, dureroase, imposibil de efectuat în lipsa sedării. De<br />
asemenea majoritatea animalelor sunt intubate <strong>şi</strong> ventilate mecanic. Pentru facilitarea<br />
ventilaţiei mecanice cu anumiţi parametrii se practică curarizarea animalului.<br />
Drogurile cele mai utilizate în literatură pentru îndeplinirea acestor scopuri<br />
sunt diazepamul, tiopentalul, ketamina. Drogurile utilizate variază funcţie de specie,<br />
greutatea animalului <strong>şi</strong> funcţie de scopul care se doreşte a fi atins. Diferite specii<br />
animale au un echipament enzimatic diferit. Acest fapt explică de ce administrarea<br />
anumitor droguri are efecte minime sau chiar nule.<br />
22
multe motive:<br />
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
Astfel referindu-ne la iepure utilizarea ketaminei este neavantajoasă din mai<br />
1. Dozele necesar a fi injectate sunt mult crescute. Astfel pentru a obţine<br />
un grad de sedare acceptabil pentru manipularea iepurelui (tundere,<br />
canulare vasculară, aşezare în poziţie prone) a fost necesară<br />
administrarea a 30mg∕kgc ketamină intramuscular.<br />
2. Efect scurt. La dozele anterior menţionate se oferă circa 10 minute de<br />
confort „operator”. Dacă pentru recoltarea de sânge, canularea<br />
vasculară sau realizarea unei Rx 10 minute sunt suficiente, pentru<br />
efectuarea unei scintigrafii seriate de circa 30 minute ketamina necesită<br />
administrarea continuă intravenoasă.<br />
3. Sialoree intensă.<br />
Din aceste motive ketamina a fost rapid abandonată. În studiul nostru, când<br />
sedarea a fost strict necesară, am preferat să utilizăm asocierea diazepam<br />
intramuscular <strong>şi</strong> thiopental intramuscular sau intravenos.<br />
Aşa cum am precizat în capitolul material <strong>şi</strong> metodă sedarea nu a fost folosită<br />
în această etapă a studiului decât în momentele iniţiale. Sedarea a facilitat la acele<br />
momente învăţarea efectuării diferitelor manevre. Ulterior pe tot parcursul generării<br />
ALI∕SDRA s-a renunţat la sedarea animalului din 3 motive:<br />
pentru a nu interfera cu ventilaţia animalului. Sedarea determină o<br />
depresie a centrului respirator cu scăderea frecvenţei respiratorii <strong>şi</strong> a<br />
volumului curent. Acest fapt poate duce la o scădere a PaO2 <strong>şi</strong> astfel se<br />
interferă cu interpretarea rezultatelor gazometriei.<br />
Administrarea de substanţe reprezintă o modificare în volumul sanguin<br />
iar una din premizele din etapa a 3-a acestei lucrării este stabilitatea<br />
volumului sanguin.<br />
Manipularea blândă a animalelor este suficientă pentru efectuarea<br />
manevrelor din această etapă a studiului.<br />
Sedarea iepurilor a fost indispensabilă în etapa 3 a acestei lucrări. Realizarea<br />
unor scintigrafii de calitate a impus poziţionarea iepurelui în pronaţie <strong>şi</strong> asigurarea<br />
imobilităţii sale. Aceste 2 deziderate au putut fi realizate doar prin legarea iepurelui <strong>şi</strong><br />
23
<strong>Cap</strong>. VI Etapa 1 Crearea unui model animal in vivo de SDRA pentru…<br />
sedarea sa folosind o combinaţie diazepam-thiopental. S-a administrat o doză iniţială<br />
de diazepam 10mg im + thiopental 50mg im. Administrarea intramusculară a permis<br />
un efect prelungit. Când s-a apreciat epuizarea efectului sedării s-au readministrat câte<br />
25 mg tiopental intravenos.<br />
Sacrificarea animalelor a reprezentat unul din momentele cheie ale studiului<br />
deoarece a permis prelevarea pulmonilor <strong>şi</strong> efectuarea examenului anatomopatologic.<br />
Tehnica a fost descrisă la capitolul material <strong>şi</strong> metodă <strong>şi</strong> a fost aleasă datorită<br />
simplităţii sale. După fotografierea prelevatelor s-a efectuat imediat fixarea pieselor în<br />
formol pentru limitarea modificărilor postmortem.<br />
Scopul acestui studiu a fost realizarea unui model animal de AO uşor <strong>şi</strong> rapid<br />
de executat. S-a evitat orice manevră invazivă de tip denudare, cateterizare venoasă<br />
centrală, ventilaţie mecanică etc. Confirmarea apariţiei ALI s-a realizat utilizând 3<br />
parametrii: gazometrie, Rx, examen anatomopatologic. La nici un iepure nu au existat<br />
divergenţe între rezultatele obţinute în cele 3 direcţii de investigare fiecare confirmând<br />
apariţia ALI.<br />
VI.6 CONCLUZ<strong>II</strong><br />
Acest model animal este reproductibil, uşor realizabil <strong>şi</strong> necostisitor.<br />
Dimensiunile reduse ale iepurelui permit deplasarea rapidă pentru efectuarea<br />
diverselor investigaţii imagistice. În acela<strong>şi</strong> timp dimensiunile plămânului asigură o<br />
rezoluţie bună a imaginilor obţinute. Toate aceste calităţi îl recomandă în<br />
experimentele cu model animal de ALI/SDRA în care este necesar un număr mare de<br />
„subiecţi” rapid pregătibili <strong>şi</strong> mobili spre diversele cabinete de investigare.<br />
24
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
CAP. V<strong>II</strong> ETAPA 2 DEFINIREA UNEI MODALITĂŢI PRACTICE<br />
DE EVALUARE A PERMEABILITĂŢ<strong>II</strong> CAPILARE<br />
PULMONARE PRIN EFECTUAREA DE SCINTIGRAF<strong>II</strong><br />
SERIATE LA MODELUL ANIMAL CREAT ANTERIOR.<br />
V<strong>II</strong>.1 DATE DE BAZĂ<br />
Permeabilitatea vasculară reprezintă capacitatea vaselor sangvine de a permite<br />
trecerea anumitor molecule prin peretele vascular <strong>şi</strong> a restricţiona pasajul altora.<br />
Trecerea unei molecule este guvernată de mărimea ei, lipofilia ei, încărcarea ionică.<br />
Un capilar mai permeabil va permite mai uşor trecerea moleculelor din intra în<br />
extravascular <strong>şi</strong> echilibrarea concentraţiilor de solviţi între aceste spaţii. Pentru a<br />
putea investiga permeabilitatea capilară în diferite momente fiziologice sau<br />
fiziopatologice este necesară alegerea unei molecule care să respecte anumite<br />
principii:<br />
să treacă prin capilarul investigat (să nu îl embolizeze)<br />
să prezinte capacitatea de a traversa peretele capilar variabil în funcţie de<br />
permeabilitatea <strong>capilarului</strong>:<br />
o o permeabilitate totală la nivelul <strong>capilarului</strong> pentru molecula studiată<br />
(expl. H2O, Na + etc.) implică o absenţă a migrării acestei molecule în<br />
funcţie de apariţia procesului patologic – permeabilitatea nu se<br />
schimbă.<br />
o O impermeabilitate absolută (molecule mari) implică de asemenea o<br />
absenţă a migrării moleculei odată cu apariţia procesului patologic <strong>şi</strong> în<br />
plus aceste molecule mari ar putea teoretic să „plombeze” locurile de<br />
pasaj ale altor molecule.<br />
Principiul scintigrafiei rezidă în detectarea <strong>şi</strong> cuantificarea radiaţiilor emise de<br />
o substanţă radioactivă (radioelement) introdusă în organism. O singură scintigrafie<br />
arată dispoziţia radioelementului în organism la un anumit moment de timp. Prin<br />
realizarea de scintigrafii seriate se poate urmări distribuţia radioelementului în<br />
organism în timp.<br />
Prin cuantificarea în timp a distribuţiei radioelementului de cele 2 părţi ale<br />
peretelui vascular se poate aprecia permeabilitatea vasculară pentru radioelement.<br />
25
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
V<strong>II</strong>.2 OBIECTIVE<br />
V<strong>II</strong>.2.1 ALEGEREA MARKERULUI<br />
Izotopul ales a trebuit să prezinte mai multe calităţi: uşor de procurat, să<br />
permită marcarea altor molecule, emisie de radiaţie pe lungime de undă convenabilă,<br />
timp de înjumătăţire scurt.<br />
Technetium-99m reprezintă un izomer nuclear metastabil al technetium-99.<br />
Este obţinut din Molybden-99 la rândul său generat prin fisiune nucleară.<br />
Generatoarele de molibden sunt uşor transportabile <strong>şi</strong> fiecare asigură investigarea a<br />
numero<strong>şi</strong> pacienţi. Tc-99m poate marca diferite molecule utilizate în aproape toate<br />
specialităţile medicale:<br />
Tc-99m Sestamibi – folosit în scintigrafiile miocardice<br />
Tc-99m macroalbumină – folosit în scintigrafiile pulmonare<br />
Tc-99m Exametazime – utilizat în scintigrafiile cerebrale<br />
Tc-99m neutrofile – în detecţia inflamaţiilor<br />
Tc-99m MAG3 – în scintigrafiile renale etc.<br />
Emisia de radiaţie este la ~140 keV (aproximativ aceea<strong>şi</strong> lungime de undă cu<br />
radiaţiile X generate de aparatele convenţionale de radiologie) ceea ce îl face sigur<br />
(reduce ionizarea). Timpul de înjumătăţire de ~6h permite efectuarea de scintigrafii <strong>şi</strong><br />
în acela<strong>şi</strong> timp scade expunerea pacienţilor. Toate aceste calităţi explică de ce<br />
aproximativ 85% din imagistica medicinii nucleare se bazează pe această moleculă <strong>şi</strong><br />
de aici implicit o mare experienţă în utilizarea sa.<br />
Din toate aceste motive techneţiu a reprezentat radioizotopul ales pentru a fi<br />
folosit în cadrul experimentelor din această lucrare.<br />
V<strong>II</strong>.2.1 ALEGEREA TRASORULUI<br />
Molecula aleasă trebuie să îndeplinească mai multe cerinţe.<br />
1. Să satisfacă condiţiile de permeabilitate variabilă mai sus prezentate.<br />
2. Să fie un radioizotop sau să permită marcarea cu un radioizotop pentru a se<br />
putea efectua scintigrafiile pulmonare.<br />
3. Să fie uşor disponibilă-achiziţionabilă.<br />
4. Să nu interfere cu <strong>fiziopatologia</strong> SDRA.<br />
26
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
În literatură 2 molecule sunt folosite mai frecvent: transferina <strong>şi</strong> albumina<br />
(325). Practic însă molecula cea mai uşor de procurat este albumina. Albumina este în<br />
mod uzual utilizată în secţiile de terapie intensivă <strong>şi</strong> se găseşte ca soluţie 20% în<br />
flacoane de 100 ml. Albumina reprezintă principalul constituent proteic al plasmei <strong>şi</strong><br />
este implicată în menţinerea presiunii coloid osmotice a sângelui. Cu o masă<br />
moleculară de ~67KDa, în mod fiziologic doar o mică cantitate de albumină părăseşte<br />
capilarul pulmonar pentru a intra în interstiţiu de unde este recuperată de sistemul<br />
limfatic. Efectuarea scintigrafiilor seriate folosind albumină umană marcată a oferit<br />
cele mai interesante rezultate, rezultate ce vor fi discutate în capitolele următoare.<br />
De<strong>şi</strong> din start a fost aleasă albumina s-au testat încă 2 molecule pentru a putea<br />
evidenţia comportarea unor trasori care nu îndeplinesc condiţia de permeabilitate<br />
selectiva. Astfel au fost testate suplimentar 2 molecule: techneţiu pur <strong>şi</strong><br />
macroalbumină.<br />
V<strong>II</strong>.2.3 CÂMPUL DE SCINTIGRAFIE<br />
Aşa cum am prezentat în partea generală metoda scintigrafică de evaluare a<br />
permeabilităţii capilare se bazează pe definirea a 2 zone de interes:<br />
1. Zona vasculară trebuie să permită aprecierea radioactivităţii dată de<br />
trasorul marcat rămas la nivel intravascular. Astfel se poate aprecia<br />
cantitatea de proteină intravasculară. Pentru corectitudinea acestei<br />
măsurători trebuie evitată radioactivitatea din zone de ţesut adiacente. În<br />
aceste condiţii alegerea cordului ca zonă vasculară s-a bazat pe:<br />
a. zonă cu raport mare sânge∕ţesut<br />
b. uşor de recunoscut pe scintigrafie (Fig. 37)<br />
2. Zona pulmonară trebuie să permită aprecierea radioactivităţii dată de<br />
trasorul marcat extravazat la nivel pulmonar. La acest nivel interferenţele<br />
din zona vasculară trebuie să fie minime. În mod logic se evită hilul<br />
pulmonar unde sunt cantonate vasele mari. De asemenea se evită bazele<br />
pulmonare datorită raportului crescut sânge∕ţesut. Citind literatura de<br />
specialitate se remarcă utilizarea a 3 zone: apexul pulmonar stâng sau<br />
drept, zona pulmonară mijlocie dreaptă (309,358,359). În acest studiu am<br />
preferat utilizarea apexului pulmonar drept ca zonă pulmonară. Motivele<br />
alegerii acestei zone vor fi elaborate în capitolul discuţii (Fig. 37).<br />
27
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
Identificarea celor 2 zone s-a bazat pe analiza comparativă a radiografiilor <strong>şi</strong> a<br />
scintigrafiilor. De real folos au fost scintigrafiile executate cu techneţiu liber care<br />
practic au identificat tiroida <strong>şi</strong> glandele salivare. Scintigrafiile cu macroalbumină<br />
marcată au permis delimitarea plămânilor de structurile vecine. Prin extrapolare am<br />
delimitat ariile pulmonare <strong>şi</strong> cardiacă (Fig. 37,38,39,40).<br />
Zonă de interes<br />
pulmonară<br />
Zonă de interes<br />
cardiacă<br />
Fig. 37 Scintigrafie cu demarcarea zonelor de interes<br />
Fig. 38,39,40. Radiografie iepure <strong>şi</strong> scintigrafii iepure cu techneţiu pentru tiroidă<br />
28
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
V<strong>II</strong>.2.4 MOMENTUL ŞI DURATA REALIZĂR<strong>II</strong> SCINTIGAFIEI<br />
Debutul achiziţiei scintigrafice<br />
Scopul acestei lucrări a fost evaluarea modificărilor de permeabilitate odată cu<br />
dezvoltarea SDRA. În acest scop cuantificarea permeabilităţii pulmonare a început<br />
odată cu apariţia modificărilor de SDRA la animalul de experienţă, în cazul actual la<br />
1h de la administrarea acidului oleic. Excepţie face cazul administrării de<br />
macroalbumină în care administrarea s-a efectuat mai precoce.<br />
Demararea achiziţiei scintigrafice în scopul evaluării permeabilităţii<br />
microvasculare s-a bazat pe 2 principii:<br />
Existenţa unui diagnostic de ALI∕SDRA bazat pe gazometrie. Acest<br />
diagnostic a fost necesar pentru încadrarea animalului în lotul<br />
patologic.<br />
Întârzierea în demararea achiziţiei duce la rezoluţia sindromului cu<br />
normalizarea permeabilităţii<br />
În cazul techneţiu 99m liber <strong>şi</strong> al albuminei marcate, la o oră de la injectarea<br />
acidului oleic s-a introdus radiofarmaceuticul <strong>şi</strong> s-a demarat achiziţia de scintigrafii pe<br />
o perioadă de 40 minute.<br />
În cazul macroalbuminei marcate cu techneţiu 99m injectarea<br />
radiofarmaceuticului s-a efectuat imediat după administrarea de acid oleic iar achiziţia<br />
de scintigrafii s-a derulat pe o perioadă de 2 ore. Macroalbumina a fost injectată mai<br />
precoce iar scintigrafia a fost efectuată mai tardiv pentru a permite începerea<br />
procesului de fragmentare a moleculei.<br />
Durata achiziţiei scintigrafice a fost aleasă de 40 minute.<br />
29
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
V<strong>II</strong>.3 MATERIAL ŞI METODĂ<br />
V<strong>II</strong>.3.1 MATERIAL<br />
Iepure.<br />
Acid oleic de puritate 99% fiole de 1 ml (Număr de catalog O1008; Sigma<br />
Chemical).<br />
Seringi de 5 ml integral din sticlă.<br />
Generator de techneţiu.<br />
Gamacameră Philips 2axis.<br />
Macroalbumină <strong>şi</strong> albumină.<br />
V<strong>II</strong>.3.2 METODA DE LUCRU<br />
1. Pregătirea animalului de experienţă<br />
În ziua anterioară efectuării experimentului iepurii au fost tun<strong>şi</strong> <strong>şi</strong> apoi ra<strong>şi</strong> pe<br />
faţa dorsală a urechilor <strong>şi</strong> faţa internă a coapselor. Iepurii au fost ţinuţi în cutii de<br />
carton de dimensiuni 50/35/35cm. În dimineaţa examinării s-a canulat vena dorsală a<br />
urechii folosind o canulă de 24G. Canula s-a ataşat ferm cu leucoplast de urechea<br />
iepurelui (Fig. 41,42)<br />
Fig. 41,42. Iepure cu flexulă de 24G pe vena dorsală a urechii<br />
Înaintea demarării examinării scintigrafice s-a practicat sedarea iepurelui<br />
folosind diazepam 10mg im + thiopental 50mg im.<br />
30
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
2. Pregătirea masei de scintigrafie <strong>şi</strong> poziţionarea iepurelui<br />
Datorită anatomiei este imposibilă poziţionarea iepurelui pe spate pe masa de<br />
investigaţie. Pentru a evita rostogolirea iepurelui pe laterală s-a imaginat un jgheab<br />
din polistiren. Pentru a evita contaminarea masei de scintigrafie în cazul micţiunii<br />
iepurelui jgheabul <strong>şi</strong> masa au fost acoperite cu o folie de plastic. Pentru degajarea<br />
câmpurilor pulmonare picioarele anterioare au fost legate cu sfoară sau scotch <strong>şi</strong> trase<br />
în sus <strong>şi</strong> uşor pe laterală. De asemenea capul iepurelui a fost aşezat în uşoară dorsi-<br />
flexie. Picioarele posterioare au fost fixate pentru a limita mişcările involuntare (Fig.<br />
44,45).<br />
Fig. 44,45 Iepure fixat în jgheabul de scintigrafie<br />
3. Injectarea radiofarmaceuticului<br />
După poziţionarea animalului sedat în jgheabul de scintigrafie<br />
radiofarmaceuticul antepreparat <strong>şi</strong> aspirat în o seringă de 5 ml a fost injectat pe<br />
cateterul periferic. În continuare s-a injectat 1ml de ser fiziologic pentru a asigura<br />
spălarea cateterului <strong>şi</strong> intrarea întregii cantităţi de radiofarmaceutic în circulaţie.<br />
4. Demararea achiziţiei scintigrafice<br />
Imediat după injectarea radiofarmaceuticului s-a demarat achiziţia de imagini<br />
folosind o gama cameră Philips 2axis. Excepţie face cazul macroalbuminei pentru<br />
care achiziţia de imagini a debutat la o oră de la injectare.<br />
31
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
5. Sacrificarea animalului de experienţă<br />
La sfâr<strong>şi</strong>tul achiziţiei scintigrafice animalele de experienţă au fost sacrificate<br />
conform protocolului următor: fiecărui iepure i s-a administrat thiopental 50mg iv<br />
pentru anestezie, lystenon 20mg iv pentru suprimarea mişcărilor <strong>şi</strong> K 5mEq pentru<br />
oprirea cordului. Imediat s-a practicat o incizie în zona tiroidei (gâtului) care s-a<br />
prelungit inferior pe toată zona toracică <strong>şi</strong> abdominal superioară. În continuare<br />
folosind un foarfece s-a practicat o sternotomie. După distanţarea coastelor <strong>şi</strong><br />
evidenţierea inimii, plămânilor <strong>şi</strong> traheei s-a practicat o incizie de separare a traheei <strong>şi</strong><br />
vaselor mari adiacente. După detaşarea în bloc a plămânilor <strong>şi</strong> inimii a urmat analiza<br />
macroscopică a plămânilor urmată de prelucrarea pentru microscopie conform<br />
procedeului descris într-un paragraf anterior (Fig. 46,47). Corpul animalului a fost<br />
dirijat spre crematoriu.<br />
Fig. 46,47. Iepure pe planşa de disecţie; plămân <strong>şi</strong> inimă scoase în bloc<br />
6. Definirea algoritmului de calcul<br />
În continuare se va prezenta modul de preluare a datelor <strong>şi</strong> prelucrarea lor<br />
primară. Pentru o mai bună înţelegere se vor prezenta în paralel 2 exemple legate de<br />
iepurii la care s-a administrat techneţiu liber <strong>şi</strong> respectiv macroalbumină marcată cu<br />
techneţiu.<br />
I. Sumarea imaginilor. Toate imaginile obţinute în decursul a 40 minute au fost<br />
sumate la interval de 5 minute obţinându-se practic 9 scintigrame per iepure.<br />
Se definesc momentele de timp 0(la 1 minut după injectare), 5, 10, 15, 20, 25,<br />
30, 35, 40.<br />
32
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
<strong>II</strong>. Analiza zonei de inters. Pe cele 2 zone de interes pulmonară <strong>şi</strong> cardiacă s-a<br />
P<br />
C<br />
definit o arie rectangulară de 150-400 pixeli. Dacă păstrarea aceleia<strong>şi</strong> zone de<br />
interes pentru inimă respectiv plămân în toate scintigrafiile este posibilă, ea<br />
este dificilă dacă aceea<strong>şi</strong> arie se încearcă a se păstra <strong>şi</strong> pentru plămân <strong>şi</strong> pentru<br />
inimă. În practică apar unele mici variaţii ale numărului de pixeli. De aceea<br />
după efectuarea primelor experimente s-a decis calcularea radiaţiei emisă<br />
mediată per pixel.<br />
Datele au fost stocate ca tabel cu 2 linii <strong>şi</strong> 9 coloane. Pe coloane s-a trecut<br />
momentul de timp iar pe linii s-a definit:<br />
O o linie P cu radioactivitatea măsurată la nivel pulmonar<br />
O o linie C cu radioactivitatea măsurată la nivel cardiac<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40<br />
<strong>II</strong>I. Calcularea indexului normalizat. În acest scop s-a utilizat formula:<br />
Index normalizat (IN) = (Pt/P0)/(Ct/C0) unde<br />
Pt, Ct radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă mediată per pixeli la momentul t<br />
P0, C0 radioactivitatea pulmonară respectiv cardiacă mediată per pixeli la momentul 0<br />
IV. Trecere datelor intr-un tabel.<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40<br />
IN (Pt/P0)/(Ct/C0)<br />
V. Generarea graficului. Pe ordonată s-a trecut momentul de timp iar pe abscisă<br />
IN<br />
IN<br />
Timp (minute)<br />
33
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
Se obţin astfel pe grafic o serie de puncte. Se observă că punctele par dispuse<br />
de o parte <strong>şi</strong> de alta a unei drepte, însă unind punctele în ordinea cronologică se obţine<br />
o succesiune de segmente(Fig. 48).<br />
Indice Normalizat<br />
Fig. 48 <strong>Gr</strong>aficul de calcul PIN Fig. 49 <strong>Gr</strong>aficul de calcul PIN<br />
În mod matematic aşa cum s-a arătat în capitolul de suport matematic aceste<br />
puncte ar trebui să fie dispuse pe o dreaptă definită prin o ecuaţie de rang I. Faptul că<br />
nu se obţine o dreaptă prin unirea punctelor se datorează:<br />
Indice Normalizat<br />
1,15<br />
1,1<br />
1,05<br />
1<br />
0,95<br />
Variaţiilor inerente oricărei măsurători practice<br />
Micilor variaţii din poziţia iepurelui pe masa de scintigrafie<br />
Modului manual de definire a poziţiei zonelor de interes etc.<br />
Aceste puncte de pe grafic pot fi aproximate însă de o curbă, graficul<br />
modificându-se (Fig. 49):<br />
1,15<br />
1,1<br />
1,05<br />
1<br />
0,95<br />
Iepure Normal<br />
0 20 40 60<br />
Timp (minute)<br />
Iepure Normal<br />
0 20 40 60<br />
Timp (minute)<br />
1,15<br />
1,1<br />
1,05<br />
1<br />
0,95<br />
0 20 40 60<br />
Fig. 50 <strong>Gr</strong>aficul de calcul PIN Fig. 51 <strong>Gr</strong>aficul de calcul PIN<br />
Mergând mai departe, prin regresie liniară, se poate calcula ecuaţia de grad I a<br />
dreptei ce aproximează cel mai bine punctele de pe grafic (Fig. 50):<br />
Indice Normalizat<br />
Indice Normalizat<br />
1,15<br />
1,1<br />
1,05<br />
1<br />
0,95<br />
Iepure Normal<br />
Timp (minute)<br />
Iepure Normal<br />
y = 0,002x + 1,0076<br />
R² = 0,8434<br />
0 20 40 60<br />
Timp (minute)<br />
34
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
VI. Calcularea pantei graficului. După generarea graficului utilizând programul<br />
Microsoft Office EXCELL 2007 s-a calculat prin regresie lineară ecuaţia<br />
dreptei ce aproximează cel mai bine punctele de pe grafic. Această ecuaţie este<br />
de forma Y=aX+B. Pentru o ecuaţie de grad I panta este coeficientul a. S-a<br />
definit panta indicelui normalizat – PIN, unde PIN=a <strong>şi</strong> R 2 reprezintă<br />
coeficientul de corelație (Fig. 51).<br />
V<strong>II</strong>.4 REZULTATE<br />
1. Iepure normal cu injectare de techneţiu liber. PIN=0,0044=44*10 -4 .<br />
2. Iepure cu SDRA cu injectare de techneţiu liber. PIN=0,0042=42*10 -4 .<br />
3. Iepure normal cu injectare de macroalbumină marcată cu techneţiu. PIN=-<br />
0,0039=-39*10 -4 .<br />
4. Iepure cu SDRA cu injectare de macroalbumină marcată cu techneţiu. PIN=-<br />
0,016=-160*10 -4 .<br />
V<strong>II</strong>.5 DISCUŢ<strong>II</strong><br />
1. Utilizarea unei tehnici monoradioizotopice versus biradioizotopice<br />
Alegerea unei metode monoradioizotopice pentru studiul efectuat s-a bazat pe<br />
următoarele argumente.<br />
Utilizarea unei metode biradioizotopice presupune marcarea a 2 molecule. O<br />
moleculă cu distribuţie strict intravasculară <strong>şi</strong> o proteină a cărei extravazare este<br />
urmărită. Este necesar aşadar existenţa a 2 kituri de marcare. Ca moleculă strict<br />
intravasculară în general este ales eritrocitul autolog. Recoltarea de sânge separarea<br />
hematiilor <strong>şi</strong> marcarea lor este consumatoare de timp <strong>şi</strong> bani îngreunând metoda.<br />
Depistarea simultană a radioactivităţii emise de 2 molecule implică anumite<br />
dificultăţi tehnice. Pentru a se evita detecţia încrucişată este necesar ca vârfurile de<br />
energie emisă de cele 2 molecule să fie diferite. În aceste condiţii asocierea celor 2<br />
markeri trebuie atent aleasă.<br />
expus.<br />
Doi markeri implică o creştere a nivelului de radiaţii la care pacientul este<br />
35
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
După injectarea markerului intravascular în torentul sangvin este strict<br />
necesară alocarea unei perioade de timp (circa 10 minute) pentru distribuţia uniformă<br />
a moleculei. Creşterea duratei de timp în care se efectuează examinarea scade<br />
aplicabilitatea clinică a metodei.<br />
Principalul atu al metodei biradioizotopice este luarea în calcul a variaţiei de<br />
volum intravascular. Unele studii par a indica că variaţiile de volum sanguin pulmonar<br />
pot apare chiar <strong>şi</strong> la pacienţii aparent stabili hemodinamic. Pe de altă parte există<br />
numeroase studii care studiind comparativ cele 2 metode de investigare arată că între<br />
rezultate nu există o diferenţă semnificativă statistică (304).<br />
2. Techneţiu liber<br />
Prima moleculă testată a fost techneţiul pur - markerul izotopic pur. S-a<br />
injectat techneţiu 99m <strong>şi</strong> s-a urmărit distribuţia sa în timp la nivelul ariilor pulmonare.<br />
Datele din literatură arată că techneţiu se comportă ca un microelement.<br />
Techneţiu intravascular poate fi împărţit în 2 faze:<br />
O fază legată de proteine, fază care este extrem de mobilă datorită<br />
legăturii slabe cu proteinele.<br />
O fază liberă care însă se echilibrează rapid (în 2 – 3 minute) cu faza<br />
extracelulară.<br />
Datorită acestei legături slabe cu proteinele plasmatice <strong>şi</strong> a echilibrării rapide<br />
între sectoarele intravascular – extravascular a techneţiului liber permeabilitatea<br />
capilară pulmonară la techneţiu nu suferă modificări importante în condiţiile apariţiei<br />
SDRA (360,361,362).<br />
Singura raţiune care ar putea sugera utilizarea techneţiului liber în cadrul<br />
acestui tip de experiment ar fi analogia cu studiul SNC. În scintigrafiile efectuate pe<br />
SNC techneţiu liber rămâne intravascular destul timp pentru a permite angiografii pe<br />
SNC, dar în condiţii de afectare a barierei hematoencefalice el difuzează liber în<br />
interstiţiu. <strong>Cap</strong>ilarul pulmonar nu are însă aceea<strong>şi</strong> structură cu cel din SNC fiind mai<br />
permisiv în mod fiziologic pentru techneţiu. În consecinţă acesta se distribuie în mod<br />
egal de ambele feţe ale peretelui capilar.<br />
36
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
Utilizarea techneţiului liber a avut 2 motive:<br />
evidenţierea aspectului scintigrafic al distribuţiei unei molecule cu<br />
permeabilitate completă la nivelul microcirculaţiei pulmonare.<br />
techneţiul are tropism pentru glanda tiroidă <strong>şi</strong> glandele salivare. Acest<br />
tropism se explică prin faptul că techneţiu liber se comportă in vivo<br />
asemănător ionului de iod I - . Tc este transportat activ la nivelul tiroidei<br />
<strong>şi</strong> glandelor salivare acumulându-se iniţial la nivelul acestor structuri.<br />
Efectuarea de scintigrafii cu acest produs la iepuri a servit în<br />
localizarea glandelor salivare <strong>şi</strong> tiroidei. Din acest punct de vedere<br />
experimentul a fost reu<strong>şi</strong>t permiţând în corelare cu radiografiile<br />
pulmonare simple identificarea precisă a zonelor de interes pulmonară<br />
<strong>şi</strong> cardiacă.<br />
3. Macroalbumina marcată<br />
A doua moleculă testată a fost macroalbumina marcată cu techneţiu 99m.<br />
MAA este reprezentată de un amestec de molecule cu dimensiuni cuprinse între 1-150<br />
µm. Din acestea 90% sunt cu dimensiuni 10-70 µm, iar media este de 20-40 µm.<br />
Imediat după injectarea intravasculară cea mai mare parte din MAA ajunge la nivel<br />
pulmonar iar la acest nivel particulele cu dimensiuni >10 µm vor emboliza la nivel<br />
microvascular. Principiul scintigrafiei pulmonare cu macroalbumină marcată cu<br />
techneţiu se bazează pe embolizarea microcirculaţiei, reţinerea moleculelor la nivel<br />
pulmonar <strong>şi</strong> obţinerea astfel a unei imagini asupra perfuziei pulmonare. Particulele cu<br />
dimensiuni sub 10 µm circulă liber prin capilare <strong>şi</strong> se comportă într-o anumită măsură<br />
ca albumina simplă. Particulele iniţial embolizate vor fi ulterior dislocate sub efectul<br />
eroziunii <strong>şi</strong> fragmentării <strong>şi</strong> vor fi eliberate în circulaţia pulmonară.<br />
Principiul scintigrafiei în acest studiu se bazează pe utilizarea unei molecule<br />
neemboligene cu permeabilitate selectivă la nivel microvascular. În această situaţie<br />
macroalbumina ar putea fi utilizată doar dacă acceptăm o serie de supoziţii:<br />
1. În mod obişnuit nu toate molecule din amestecul de macroalbumină sunt<br />
emboligene pentru circulaţia pulmonară.<br />
2. Moleculele ce embolizează în primă fază sunt apoi fragmentate <strong>şi</strong> reintră în<br />
circulaţia pulmonară.<br />
3. Moleculele mari, anterior reţinute intravascular, ar putea trece în<br />
interstiţiu.<br />
37
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
Urmărind imaginile obţinute prin folosirea macroalbuminei marcate cu<br />
techneţiu se remarcă evidenţierea aproape în exclusivitate a plămânilor. De asemenea<br />
trecând imaginile prin procesul de calcul anterior descris se remarcă un fenomen<br />
interesant - panta graficului este negativă. Panta negativă ar corespunde cu o scădere a<br />
permeabilităţii capilare pulmonare.<br />
Ambele fenomene se explică prin infirmarea ipotezei de lucru: fragmentarea<br />
particulelor de MAA apare imediat de la injectare iar în momentul efectuării<br />
scintigrafiei „târzii” majoritatea particulelor de MAA sunt destul de fragmentate<br />
pentru a fi considerate albumină simplă.<br />
În realitate timpul de înjumătăţire - T1/2 a MAA pulmonare este de circa 2h <strong>şi</strong><br />
prin urmare scintigrafia nu a fost efectuată destul de „târziu”. În plus datorită faptului<br />
că o parte din fragmentele eliberate embolizează secundar practic nu există nicicând o<br />
comportare de albumină simplă. De asemenea în condiţiile de SDRA MAA ar putea<br />
să se comporte ca un factor de plombaj al „porilor” prin care scapă proteinele<br />
plasmatice <strong>şi</strong> astfel să mascheze tulburarea de permeabilitate. Toţi aceşti factori<br />
explică rezultatele imposibil de interpretat obţinute la injectarea de MAA.<br />
4. Masa moleculei alese<br />
Aşa cum s-a arătat molecula marcată aleasă trebuie să îndeplinească un criteriu<br />
important – permeabilitatea sa la nivelul <strong>capilarului</strong> pulmonar trebuie să se modifice<br />
în momentul apariţiei SDRA. O moleculă prea mică (ex cation) difuzează liber la<br />
nivelul <strong>capilarului</strong> pulmonar indiferent de existenţa SDRA. O moleculă prea mare nu<br />
va putea părăsi capilarul pulmonar indiferent de apariţia SDRA sau extravazarea sa se<br />
va face extrem de lent, greu de cuantificat în practică. Precum s-a menţionat în<br />
paragraful anterior o moleculă de talie mare ar putea funcţiona <strong>şi</strong> ca un plombaj<br />
pentru „scurgerile” extracapilare <strong>şi</strong> ar putea normaliza permeabilitatea capilară. La ora<br />
actuală 2 molecule prin calităţile lor sunt utilizate în practică: transferina <strong>şi</strong> albumina.<br />
Alegerea albuminei s-a bazat pe disponibilitatea sa <strong>şi</strong> pe accesul la tehnici de marcare<br />
a sa.<br />
38
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
5. Timpul de investigare<br />
a. Debutul investigaţiei.<br />
Precum am mai precizat pentru MAA achiziţia a început târziu la o oră de la<br />
administrare <strong>şi</strong> s-a prelungit pentru a beneficia <strong>şi</strong> de scintigrafiile târzii.<br />
Făcând abstracţie de acest caz se remarcă că în literatură există 2 curente<br />
bazate pe numărul de markeri folosiţi în realizarea scintigrafiilor.<br />
Utilizarea a 2 markeri radioizotopici unul pentru detecţia stabilităţii volumului<br />
sanguin <strong>şi</strong> unul pentru detecţia extravazării interstiţiale pulmonare presupune o<br />
injectare în 2 etape a markerilor. În primă etapă se administrează markerul sanguin,<br />
acesta fiind de cele mai multe ori eritrocite autologe marcate cu un izotop radioactiv.<br />
După injectarea se aşteaptă circa 10 minute pentru omogenizare (distribuţia egală în<br />
întreg torentul sangvin). În a doua etapă se injectează proteina marcată <strong>şi</strong> se<br />
demarează achiziţia scintigrafică (309,358,359).<br />
Utilizarea unui singur marker radioizotopic – proteină marcată. Renunţând la<br />
markerul vascular practic nu mai este necesară aşteptarea omogenizării acestuia în<br />
torentul sanguin. Se câştigă astfel 10 minute <strong>şi</strong> se simplifică metoda (325). În studiul<br />
nostru monoradioizotopic debutul achiziţiei scintigrafice a fost la 1 minut de la<br />
injectarea markerului.<br />
b. Durata investigaţiei.<br />
Stabilirea duratei de achiziţie a oscilat între 2 tendinţe:<br />
1. Un timp scurt de achiziţie care:<br />
a. Permite efectuarea rapidă a investigaţiei simplificând<br />
metoda.<br />
2. Un timp lung de achiziţie care:<br />
a. Permite surprinderea <strong>şi</strong> a modificărilor mici de<br />
permeabilitate. Când alterarea permeabilităţii capilare este<br />
minimă este necesar un timp lung pentru ca suficientă<br />
proteină să scape în spaţiul interstiţial <strong>şi</strong> să modifice<br />
aspectul scintigrafic.<br />
39
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
Majoritatea autorilor utilizează o perioadă de achiziţie a imaginilor variind<br />
între 60 <strong>şi</strong> 120 minute. Există însă <strong>şi</strong> studii care par a arăta că utilizarea primelor 30<br />
minute de achiziţie este suficientă pentru aprecierea permeabilităţii capilare<br />
(309,358,359). În spiritul simplificării metodei de investigaţie, simplificare ce dă<br />
utilitate practică, în studiul propriu am ales ca durată de achiziţie a imaginilor 40<br />
minute. De asemenea reducerea duratei de achiziţie a imaginilor reduce riscul apariţiei<br />
variaţiilor de volum sanguin per total sau la nivel pulmonar.<br />
V<strong>II</strong>.6 MARCAREA ALBUMINEI CU TECHNEŢIU<br />
De<strong>şi</strong> probabil acest capitol ar fi trebuit introdus în secţiunea material <strong>şi</strong> metodă<br />
datorită câtorva aspecte particulare am preferat să îl prezentăm în finalul acestei etape.<br />
Prepararea de albumină umană marcată cu techneţiu s-a efectuat după un<br />
procedeu descris de Yuh Feng Wang <strong>şi</strong> colaboratorii (363). Încercând să dublăm<br />
rezultatele am luat în calcul toate variantele de protocol propuse.<br />
Materiale necesare:<br />
Tehnica:<br />
Albumină umană – HSA(human serum albumine). 1flacon conţine 50<br />
ml de albumină umană 20%. Flacoanele au fost ţinute la frigider la 4 0 C<br />
Generator de techneţiu<br />
Soluţie stanuoasă<br />
1) Se prepară soluţia stanuoasă.<br />
Folosind kitul de soluţie stanuoasă se adaugă ser fiziologic (NaCl 0,9%) astfel<br />
încât în final să obţinem o concentraţie de 0,4mg/ml<br />
2) Se eluează din generatorul de techneţiu 180 mCi de pertechnetat Tc–99m<br />
3) Folosind o pipetă se adaugă HSA în 6 vacutainere sterile(notate A, B, C,<br />
D, E <strong>şi</strong> F) după cum urmează<br />
a) câte 0,5ml HSA în vacutainerele A, B <strong>şi</strong> C<br />
b) 1ml HSA în vacutainerul D<br />
c) 2ml HSA în vacutainerul E<br />
d) 0ml în vacutainerul F<br />
40
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
4) În vacutainerele descrise se adaugă soluţie stanuoasă după cum urmează:<br />
a) în vacutainerul A 0,5ml soluţie stanuoasă<br />
b) în vacutainerele B <strong>şi</strong> F 0ml soluţie stanuoasă<br />
c) în vacutainerul C 1ml soluţie stanuoasă<br />
d) în vacutainerul D <strong>şi</strong> E 0,5ml soluţie stanuoasă<br />
5) În fiecare vacutainer se adaugă câte 30 mCi de techneţiu.<br />
6) Cu mişcări lente se amestecă conţinutul astfel încât să nu permită formarea<br />
de bule de aer<br />
Controlul marcării s-a efectuat prin cromatografie pe bandă subţire. Ca fază<br />
staţionară s-a utilizat hârtie cromatografică Whatman 3MM prescurtată 3MM. Ca fază<br />
mobilă s-a utilizat acetonă. Pentru o astfel de cromatografie factorul de retardare Rf<br />
este.<br />
Rf TcO4 – 1<br />
Rf Tc –HSA – 0<br />
Altfel spus techneţiu liber este mobil migrând cu solventul, iar techneţiu legat<br />
de HSA rămâne fix. În practică am realizat o investigare în 2 etape<br />
1. Iniţial am realizat o cromatografie la care în punctul de plecare a fost pus<br />
conţinut din toate cele 6 vacutainere. Astfel am separat techneţiul liber de cel<br />
care s-a marcat cu HSA.<br />
2. A 2 a etapă a fost realizarea unei scintigrafii pentru a putea cuantifica exact cât<br />
din techneţiu este liber <strong>şi</strong> a migrat <strong>şi</strong> cât din techneţiu este legat de HSA.<br />
Scintigrafia s-a efectuat folosind o gama cameră Philips 2axis. S-a efectuat o<br />
achiziţie statică cu o matrice de 256x256 pixeli. S-a folosit un colimator<br />
HRPLE <strong>şi</strong> un zoom de 2,667. Imaginea obţinută a fost pe 3milioane impulsuri<br />
<strong>şi</strong> achiziţia a durat 49 minute (Fig. 57).<br />
41
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
Fig.57 Scinti-cromatografie<br />
Utilizând scinticromatografia se poate calcula un randament al fixării conform<br />
formulei: Randamentul=nr. de impulsuri pe linia de start/nr. de impulsuri pe<br />
linia de start <strong>şi</strong> pe frontul solventului<br />
Observaţii (Fig. 58):<br />
Pe benzile B <strong>şi</strong> F se detectează radioactivitate aproape exclusiv pe linia<br />
solventului (de final). Acest fenomen apare datorită faptului că:<br />
o Pe banda F nu este decât techneţiu liber care migrează cu solventul<br />
o Pe banda B datorită lipsei de soluţie stanuoasă nu apare marcare sau<br />
marcarea e infimă. Techneţiul rămânând liber va migra cu solventul<br />
Pe benzile A, C, D, E se observă că detectăm radioactivitate atât în punctul de<br />
marker<br />
marker<br />
A B C D E F<br />
origine cat <strong>şi</strong> pe linia de start. Pe aceste benzi apare marcare în grad variabil.<br />
Fig. 58 Scinti-cromatografie<br />
Frontul solventului<br />
Linia de start<br />
Frontul solventului<br />
Linia de start<br />
A B C D E F<br />
42
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong> Etapa 2 Definirea unei modalităţi practice de evaluare a permeabilităţii…<br />
După definirea unor zone de interes precum cea din figura de mai sus s-a<br />
măsurat radioactivitatea pe fiecare zonă iar datele au fost prelucrate in vederea<br />
obţinerii randamentului de marcare.<br />
Radioactivitate<br />
Start<br />
(impulsuri)<br />
Radioactivitate<br />
Final<br />
(impulsuri)<br />
Radioactivitate<br />
Totală<br />
(impulsuri)<br />
Randament<br />
(%)<br />
Tabel 9<br />
Tabelul de calcul al randamentului de marcare<br />
A B C D E F<br />
413260 2500 305149 285453 240340 651761<br />
116829 588210 105971 105086 64240 4024<br />
530089 590710 411120 390539 304580 655785<br />
77,9 0,4 74,2 73 78,9 0,6<br />
Se observă că în niciunul din cazuri nu am obţinut un randament de peste 90%.<br />
Analizând toate benzile se remarcă că cea mai bună marcare s-a obţinut pe benzile E <strong>şi</strong> A. În<br />
practică în experimentele noastre am acceptat randamentul obţinut <strong>şi</strong> am utilizat marcarea tip<br />
E.<br />
43
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
CAP. V<strong>II</strong>I ETAPA 3 ANALIZA MODIFICĂRILOR DE<br />
PERMEABILITATE CAPILARĂ PULMONARĂ ÎN CADRUL<br />
SDRA ŞI VERIFICAREA CORELAŢIEI ÎNTRE ACESTE<br />
MODIFICĂRI ŞI ALŢI PARAMETR<strong>II</strong> DE DIAGNOSTIC ŞI<br />
GRAVITATE A SDRA<br />
V<strong>II</strong>I.1 OBIECTIVE<br />
Evaluarea permeabilităţii capilare la un lot de iepuri normali<br />
Evaluarea permeabilităţii capilare la un lot de iepuri la care s-a indus SDRA<br />
Evaluarea corelării între modificările de permeabilitate <strong>şi</strong> apariţia SDRA<br />
V<strong>II</strong>I.2 MATERIAL ŞI METODĂ<br />
V<strong>II</strong>I.2.1 MATERIAL<br />
1. Iepure.<br />
2. Acid oleic de puritate 99% fiole de 1 ml (Număr de catalog O1008; Sigma<br />
Chemical).<br />
3. Seringi de 5 ml integral din sticlă.<br />
4. Generator de techneţiu.<br />
5. Gamacameră Philips 2axis.<br />
6. Albumină.<br />
obiectivul 2.<br />
V<strong>II</strong>I.2.2 METODA DE LUCRU<br />
Metoda de lucru pentru măsurarea permeabilităţii capilare a fost descrisă la<br />
Protocolul de achiziţie a fost: achiziţie dinamică planară în decubit dorsal;<br />
doza injectată a variat între 4 <strong>şi</strong> 10 mCi; s-a utilizat o matrice de 256x256 pixeli;<br />
colimatorul utilizat a fost tip LEHR – paralel. Achiziţia s-a derulat în 2 faze:<br />
1. Faza 1 cu achiziţia a 60 imagini cu durata de câte o secundă.<br />
2. Faza 2 cu achiziţia a 45 imagini cu durata de câte 60 secunde.<br />
În fazele iniţiale ale experimentului s-a lucrat pe loturi de 2 sau 3 iepuri. După<br />
excluderea din studiu a unor iepuri din diferite motive care vor fi prezentate ulterior s-<br />
a luat decizia ca viitoarele experimente să se realizeze în loturi de câte 4 iepuri: un<br />
iepure normal la care nu s-a generat SDRA <strong>şi</strong> 2 iepuri „bolnavi” la care s-a injectat<br />
acid oleic. Raţiunea acestei decizii a fost dublă: o fiolă de acid oleic se pretează la<br />
44
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
injectarea a 2 iepuri, investigarea a 3 iepuri scintigrafic necesită timp <strong>şi</strong> nu s-a dorit<br />
depă<strong>şi</strong>rea programului normal de lucru <strong>şi</strong> perturbarea muncii în laborator. Al 4 lea<br />
iepure a fost ţinut „în rezervă” pentru situaţiile în care fie nu s-a putut efectua<br />
canularea venoasă sau arterială, fie iepurele a murit.<br />
Din toţi iepurii pe care s-a tentat experimentul o parte au fost exclu<strong>şi</strong> din<br />
studiu <strong>şi</strong> nu vor mai fi prezentaţi. Motivele excluderii au fost:<br />
1. La 2 iepuri nu s-a reu<strong>şi</strong>t canularea unei vene periferice.<br />
2. La 2 iepuri nu s-a reu<strong>şi</strong>t recoltarea de sânge arterial pentru efectuarea<br />
gazometriei.<br />
3. La 1 iepure în momentul injectării albuminei marcate cu techneţiu vena<br />
canulată a cedat <strong>şi</strong> nu s-a avut certitudinea că întreaga doză a fost injectată<br />
intravascular.<br />
4. 2 iepuri au avut mişcări importante pe masa de scintigrafie interferând cu<br />
achiziţia de imagini.<br />
5. 1 iepure a murit în timpul efectuării scintigrafiei.<br />
6. 1 iepure nu a dezvoltat ALI/SDRA după injectarea de acid oleic (PaO2/FiO2 =<br />
340) <strong>şi</strong> a fost exclus din studiu.<br />
7. 4 iepuri vor fi prezentaţi separat. Aceşti iepuri au avut greutate mai mică 2200-<br />
2400grame <strong>şi</strong> momentul achiziţiei a fost modificat.<br />
Aspectele histologice macro <strong>şi</strong> microscopice la iepurii normali <strong>şi</strong> patologici<br />
vor fi prezentate grupat după calculul PIN.<br />
45
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
V<strong>II</strong>I.4 ASPECTE HISTOLOGICE<br />
Evoluţia ALI/SDRA a fost divizată didactic în mai multe etape: fază iniţială<br />
exudativă, urmată de o fază fibroproliferativă <strong>şi</strong> ulterior de o fază de fibroză sau<br />
rezolutivă. Aceste etape au fost definite funcţie de aspectul histologic al plămânilor.<br />
De<strong>şi</strong> etapele se suprapun parţial stadializarea este utilă în practică deoarece permite o<br />
imagine de ansamblu asupra plămânilor la diferite momente din evoluţia bolii.<br />
Experimentul descris are loc în primele ore de la amorsarea procesului<br />
inflamator generator al ALI/SDRA, deci în faza exudativă a bolii. În continuare ne<br />
vom referi la această etapă din evoluţia SDRA făcând referinţe la rezultatele proprii.<br />
Faza exudativă are ca substrat fiziopatologic alterarea de permeabilitate<br />
microvasculară cu efluxul de proteină plasmatică în spaţiul interstiţial <strong>şi</strong> generarea<br />
edemului interstiţial. Apariţia edemului interstiţial determină îngroşarea acestui spaţiu<br />
cu îngreunarea schimburilor gazoase(364). În figurile 87, 88 se poate remarca acest<br />
fenomen pe iepurii supu<strong>şi</strong> experimentului.<br />
Fig. 87, 88 edem interstiţial <strong>şi</strong> congestie marcată a capilarelor parietoalveolare<br />
În continuare amplificarea edemului duce la trecerea materialului proteinaceu<br />
în spaţiul alveolar. Acest fenomen amplifică tulburările schimburilor gazoase. În<br />
figurile 89, 90 se observă edemul alveolar apărut în lotul de iepuri cu SDRA (364).<br />
46
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Fig. 89, 90 Zone de edem intraalveolar alternând cu zone fără edem<br />
În continuare după umplerea alveolară exudatul se revarsă la nivelul bron<strong>şi</strong>ilor<br />
respiratorii determinând în final apariţia manifestării clinice de spută rozată aerată<br />
(Fig. 91,92)<br />
Fig. 91, 92 Bron<strong>şi</strong>olă respiratorie cu lichid de edem în lumen. 2 bron<strong>şi</strong>i cu lichid de<br />
edem în lumen<br />
La nivel vascular apar fenomene de vasoconstricţie alternând cu zone de<br />
congestie vasculară. Prezenţa în plus a microemboliilor determină o maldistribuţie a<br />
circulaţiei pulmonare. Deoarece experimentul se desfăşoară în o fază supraacută la<br />
analiza histologică nu am remarcat tromboze clare ci doar început de tromboză<br />
intravasculară (Fig. 93,94).<br />
47
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Fig. 93, 94 Tromboză vasculară cu tromb fibrinos incipient. Arteră cu tromboză<br />
vasculară incipientă<br />
La nivel alveolar se remarcă 2 fenomene:<br />
1. datorită faptului că unele alveole sunt nefuncţionale (umplute cu lichid de<br />
edem) parte din alveolele restante sunt hiperinflate iar unele septuri<br />
interalveolare sunt rupte. Acest fenomen apare mai ales în zonele<br />
periferice pulmonare subpleurale. Aspectul histologic este de<br />
pseudoemfizem (Fig.95).<br />
Fig. 95 Plămân subpleural. Aspect pseudoemfizematos Fig. 96. Septuri dilatate. Se<br />
remarcă prezenţa PMN la nivelul interstiţiului<br />
Sindromul inflamator <strong>şi</strong> tulburarea de permeabilitate microvasculară se<br />
manifestă <strong>şi</strong> prin acumularea de PMN la nivel interstiţial <strong>şi</strong> ulterior la nivel<br />
intraalveolar (364). Ca <strong>şi</strong> în cazul microtrombozelor vasculare surprinderea incipientă<br />
a procesului patologic nu arată un infiltrat masiv cu PMN dar evidenţiază prezenţa<br />
acestor celule ca marker al inflamaţiei <strong>şi</strong> lezării microvasculare (Fig. 96,97,98).<br />
48
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Fig. 97, 98 Rare PMN la nivelul pereţilor interalveolari. Rare PMN intraalveolare<br />
O caracteristică importantă a modificărilor histologice o reprezintă<br />
heterogenitatea leziunilor. În practică se întâlnesc zone de afectare pulmonară în care<br />
leziunile pot fi oricare din cele anterior menţionate (leziunile sunt intercalate). Zonele<br />
de leziune alternează cu zone ce au aspect normal histologic (Fig.<br />
99,100,101,102,103,104).<br />
Fig. 99, 100 Alternanţa zonelor de edem alveolar cu zone fără edem. Edem interstiţial<br />
<strong>şi</strong> alveolar <strong>şi</strong> prezenţa PMN în lichidul de edem<br />
Fig. 101, 102 Arii pulmonare cu leziuni heterogene: edem fibrinos intraalveolar,<br />
edem interstiţial, infiltrat inflamator cu PMN, hemoragii discrete<br />
49
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Fig. 103, 104 Alternanţa zonelor pulmonare cu <strong>şi</strong> fără edem pulmonar. Edem <strong>şi</strong><br />
inflamaţie la nivel interstiţial – celularizarea interstiţiului<br />
Macroscopic leziunile pulmonare nu sunt patognomonice. Se observă că<br />
plămânii iepurilor cu ALI/SDRA sunt de consistenţă crescută <strong>şi</strong> nu colabează. Se<br />
remarcă arii difuze de hemoragii. La secţionare se exprimă difuz un lichid spumos<br />
roziu ce semnalează edemul pulmonar. Se confirmă astfel datele din literatură (Fig.<br />
105).<br />
Fig. 105 Plămân de iepure de consistenţă crescută. Se observă arii difuze de<br />
hemoragie<br />
50
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
V<strong>II</strong>I.5 ANALIZA STATISTICĂ<br />
V<strong>II</strong>I.5.1 <strong>Gr</strong>uparea rezultatelor<br />
Ca primă etapă toate datele au fost cuplate într-un singur tabel<br />
Tabel 38<br />
<strong>Gr</strong>uparea rezultatelor<br />
IEPURE PIN PAO2/FIO2 pH GREUTATE<br />
(grame)<br />
PATOLOGIC R 2<br />
1 31*10 -4 480 7,434 3200 0 0,8217<br />
2 24*10 -4 475 7,510 3200 0 0,7252<br />
3 16*10 -4 478 7,428 3500 0 0,5577<br />
4 56*10 -4 234 7,412 3450 1 0,4437<br />
5 61*10 -4 246 7,402 3500 1 0,7974<br />
6 53*10 -4 248 7,402 3400 1 0,6970<br />
7 44*10 -4 270 7,411 3400 1 0,7978<br />
8 69*10 -4 200 7,413 3200 2 0,8846<br />
9 64*10 -4 194 7,402 3200 2 0,9104<br />
10 14*10 -4 480 7,424 3400 0 0,6955<br />
11 20*10 -4 470 7,420 3250 0 0,7941<br />
12 57*10 -4 240 7,414 3300 1 0,7189<br />
13 41*10 -4 270 7,420 3350 1 0,9733<br />
14 9*10 -4 480 7,414 3200 0 0,5383<br />
15 41*10 -4 268 7,430 3500 1 0,9074<br />
16 41*10 -4 276 7,428 3450 1 0,9029<br />
17 11*10 -4 480 7,464 3450 0 0,6429<br />
18 42*10 -4 255 7,418 3400 1 0,903<br />
19 54*10 -4 230 7,412 3350 1 0,6954<br />
20 20*10 -4 475 7,508 3200 0 0,8434<br />
21 60*10 -4 215 7,380 3300 1 0,861<br />
22 56*10 -4 220 7,410 3400 1 0,9057<br />
23 25*10 -4 480 7,460 3500 0 0,8413<br />
24 60*10 -4 215 7,414 3250 1 0,9372<br />
25 43*10 -4 240 7,420 3400 1 0,8181<br />
26 18*10 -4 475 7,480 3300 0 0,7671<br />
27 48*10 -4 240 7,422 3350 1 0,9567<br />
28 56*10 -4 225 7,414 3300 1 0,9005<br />
51
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Pe coloana patologic s-a notat cu:<br />
0 - iepurii normali – PaO2/FiO2 > 300<br />
1 - iepurii cu ALI – 300 > PaO2/FiO2 > 200<br />
2 - iepurii cu SDRA – PaO2/FiO2 < 200<br />
De<strong>şi</strong> s-a discutat mereu de SDRA se remarcă că în practică doar 2 iepuri<br />
îndeplinesc criteriul gazometric de SDRA – PaO2/FiO2 < 200. Majoritatea iepurilor<br />
patologici au prezentat ALI. Explicaţiile ar putea fi:<br />
Iepurii au fost rapid investigaţi <strong>şi</strong> astfel nu s-a permis dezvoltarea completă a<br />
SDRA.<br />
Iepurii fiind în o fază precoce de dezvoltarea a patologiei au rezerve<br />
funcţionale importante reu<strong>şi</strong>nd să compenseze disfuncţia pulmonară.<br />
Injectarea periferică a acidului oleic face ca doar o anumită cantitate să ajungă<br />
pulmonar <strong>şi</strong> să determine modificările fiziopatologice specifice ALI/SDRA.<br />
Din punct de vedere practic însă injectarea unei cantităţi mai mari de acid oleic<br />
a dus la moartea multor animale de experienţă <strong>şi</strong> a fost abandonată.<br />
Toate experimentele s-au efectuat în aer atmosferic cu un FiO2 0,21. Probabil<br />
dacă am fi administrat oxigen la concentraţii mai mari am fi reu<strong>şi</strong>t <strong>şi</strong><br />
surprinderea de SDRA patent. Din punct de vedere practic însă acest lucru era<br />
extrem de dificil <strong>şi</strong> s-a renunţat.<br />
52
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
V<strong>II</strong>I.5.2 PRELUCRAREA STATISTICĂ<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.1 DATE DESCRIPTIVE GENERALE<br />
În studiu a intrat un lot de 28 iepuri. Parametrii urmăriţi au fost:<br />
1. Raportul PaO2/FiO2<br />
2. PIN<br />
3. pH<br />
4. <strong>Gr</strong>eutate<br />
5. R 2 din regresia lineară prin care s-a obţinut PIN<br />
Conform definiţiei ALI/SDRA iepurii au fost clasificaţi iniţial în 3 categorii<br />
funcţie de raportul PaO2/FiO2.<br />
Astfel din totalul de 28 iepuri avem 3 loturi:<br />
1. Un lot de 10 iepuri normali cu raportul PaO2/FiO2 > 300. Acest lot<br />
reprezintă 35,7% din totalul iepurilor.<br />
2. Un lot de 16 iepuri cu ALI la care 200 < PaO2/FiO2 < 300. Acest lot<br />
reprezintă 57,1% din totalul iepurilor.<br />
3. Un lot de 2 iepuri cu SDRA la care PaO2/FiO2 < 200. Acest lot<br />
reprezintă 7,1% din totalul iepurilor.<br />
Din totalul iepurilor lotul patologic reprezintă 64,2%. Reprezentând grafic<br />
repartiţia iepurilor pe loturi se obţine (Fig. 106):<br />
Fig. 106 Reprezentarea grafică a celor 3 loturi de iepuri<br />
53
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Datorită faptului că lotul SDRA avea 2 exemplare acest lot a fost asimilat<br />
lotului ALI (Fig. 107).<br />
Fig. 107 Reprezentarea grafică a distribuţiei iepurilor în lot patologic - normal<br />
patologic.<br />
În continuare se vor prezenta parametrii urmăriţi pe fiecare lot normal <strong>şi</strong><br />
În lotul normal de 10 iepuri:<br />
1. Raportul PaO2/FiO2 a avut o valoare medie de 477,30 cu un minim de<br />
470, un maxim de 480 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 3,44.<br />
2. PIN a avut o valoare medie de 18,8*10 -4 cu un minim de 9*10 -4 , un<br />
maxim de 31*10 -4 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 6,713*10 -4 .<br />
3. pH a avut o valoare medie de 7,454 cu un minim de 7,414, un maxim<br />
de 7,510 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 0,035.<br />
4. <strong>Gr</strong>eutate a avut o valoare medie de 3320 cu un minim de 3200, un<br />
maxim de 3500 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 129.<br />
5. R 2 a avut o valoare medie de 0,7227 cu un minim de 0,5383 un maxim<br />
de 0,8434 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 0,1124.<br />
54
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
În lotul patologic de 18 iepuri:<br />
1. Raportul PaO2/FiO2 a avut o valoare medie de 238,11 cu un minim de<br />
194 un maxim de 276 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 24,093.<br />
2. PIN a avut o valoare medie de 52,5*10 -4 cu un minim de 41*10 -4 , un<br />
maxim de 69*10 -4 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 8,8*10 -4 .<br />
3. pH a avut o valoare medie de 7,412 cu un minim de 7,380, un maxim<br />
de 7,430 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 0,011.<br />
4. <strong>Gr</strong>eutate a avut o valoare medie de 3361 cu un minim de 3200, un<br />
maxim de 3500 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 90.<br />
5. R 2 a avut o valoare medie de 0,8339 cu un minim de 0,4437 un maxim<br />
de 0,9733 <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 0,1295.<br />
Precum am menţionat grupul analizat conţine 28 de cazuri. Datorită numărului<br />
mic de subiecţi analiza statistică s-a bazat pe utilizarea de teste nonparametrice<br />
incluse în programul SPSS versiunea 14. Pentru detectarea diferenţelor între grupuri<br />
s-a utilizat testul Mann-Whitney iar pentru analiza relaţiei între parametrii s-a folosit<br />
testul de corelaţie Kendall tau.<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.2 ANALIZA PE PARAMETR<strong>II</strong><br />
V<strong>II</strong>I.5.2.2.1 ANALIZA LUI R 2<br />
Înainte de a începe analiza statistică a relaţiei dintre parametrii menţionaţi<br />
anterior se impune o analiză a lui R 2 . Acest fapt e motivat de modul de calcul al PIN.<br />
Obţinerea PIN-ului implică o analiză matematică-statistică preliminară. Aşa cum s-a<br />
mai menţionat PIN-ul reprezintă panta dreptei ce aproximează cel mai bine o serie de<br />
puncte de pe grafic. R 2 apreciază gradul de „corelare”, sau altfel spus apreciază cât de<br />
corect au fost culese datele din achiziţia scintigrafică.<br />
Iniţial s-a reprezentat grafic R 2 obţinut în lotul de iepuri studiat. Apoi prin<br />
regresie liniară s-a apreciat tendinţa (Fig. 108):<br />
55
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Fig. 108 Reprezentarea grafică a lui R 2 în lotul de iepuri<br />
La prima evaluare se remarcă o uşoară creştere în timp a lui R 2 ceea ce ar<br />
sugera o „perfecţionare” a graficelor <strong>şi</strong> implicit a calcului R 2 . Analiza matematică<br />
arată însă o pantă a dreptei <strong>şi</strong> un coeficient de corelaţie mici. Pentru a tranşa problema<br />
<strong>şi</strong> aprecia dacă există o diferenţă între R 2 obţinut la iepurii din experienţele efectuate<br />
la începutul studiului <strong>şi</strong> R 2 obţinut la iepurii din experienţele „târzii” s-au definit 2<br />
loturi:<br />
1,0000<br />
0,9000<br />
0,8000<br />
0,7000<br />
0,6000<br />
0,5000<br />
0,4000<br />
1. În lotul 1 au intrat primii 10 iepuri.<br />
2. În lotul 2 au intrat următorii 18 iepuri.<br />
Analiza statistică utilizând testul Mann-Whitney arată că nu există o diferenţă<br />
statistică între cele 2 grupuri (sig >0.05).<br />
Divizând lotul de iepuri în 2 grupe normali respectiv patologici <strong>şi</strong> analizând<br />
valoarea R 2 obţinem:<br />
0<br />
1. În lotul normal valoarea medie a lui R 2 a fost 0,7227 cu un minim de<br />
0,5383, un maxim de 0,8433 <strong>şi</strong> o deviaţie standard de 0,1124<br />
2. În lotul patologic valoarea medie a lui R 2 a fost 0,8339 cu un minim de<br />
0,4437, un maxim de 0,9733 <strong>şi</strong> o deviaţie standard de 0,1295<br />
În continuare s-a verificat dacă există o diferenţă între iepurii normali <strong>şi</strong> cei<br />
patologici în ceea ce priveşte R 2 .<br />
5<br />
10<br />
15<br />
iepure<br />
R2<br />
20<br />
25<br />
30<br />
Observed<br />
Linear<br />
56
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
În mod neaşteptat această analiză arată o diferenţă semnificativă statistic (sig<br />
0,012). Rezultă că la iepurii normali R 2 a fost mai mic decât la iepurii patologici sau<br />
altfel interpretat graficele pentru iepurii normali au fost mai „zimţate”. O posibilă<br />
explicaţie a acestui fenomen ar putea fi diferenţa din dinamica indicelui normalizat.<br />
Analizând graficele pentru iepurii patologici se observă că indicele normalizat variază<br />
între 1 <strong>şi</strong> 1,3 pe când la iepurii normali variaţia indicelui normalizat este între 1 <strong>şi</strong><br />
1,15. Variaţia mai mică (la jumătate) a indicelui normalizat pe axa OY înseamnă că<br />
micile erori din achiziţia datelor scintigrafice vor avea un impact mai mare asupra<br />
aspectului graficului <strong>şi</strong> implicit vor influenţa mai puternic R 2 .<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.2.2 DISTRIBUŢIA PARAMETRILOR ÎN CELE 2 LOTURI DE<br />
IEPURI NORMALI ŞI PATOLOGICI<br />
1. Distribuţia <strong>Gr</strong>eutăţii<br />
În lotul normal(0) <strong>Gr</strong>eutate a avut o valoare medie de 3320grame cu un minim<br />
de 3200grame, un maxim de 3500grame <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 129.<br />
În lotul patologic(1) <strong>Gr</strong>eutate a avut o valoare medie de 3361grame cu un<br />
minim de 3200grame, un maxim de 3500grame <strong>şi</strong> o deviaţie standard DS de 90.<br />
Count<br />
Distribuţia greutăţii în cadrul lotului de iepuri se prezintă (Fig.109):<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
6<br />
3200<br />
Fig. 109 Distribuţia greutăţii în lotul de iepuri supu<strong>şi</strong> experimentului<br />
Pentru a investiga dacă există o diferenţă semnificativă între grupuri s-a recurs<br />
la testul Mann-Whitney. De<strong>şi</strong> aparent în lotul patologic se remarcă o uşoară tendinţă<br />
la greutate mai mare a iepurilor din punct de vedere statistic cele 2 grupuri nu sunt<br />
diferite(sig. 0,382).<br />
2<br />
3250<br />
4<br />
3300<br />
3<br />
3350<br />
<strong>Gr</strong>eutate<br />
6<br />
3400<br />
3<br />
3450<br />
4<br />
3500<br />
57
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
2. Distribuţia PaO2/FiO2<br />
De<strong>şi</strong> repartiţia iepurilor pe loturi patologic sau normal s-a făcut funcţie de<br />
injectarea sau nu a acidului oleic raportul PaO2/FiO2 a fost factorul de excludere sau<br />
nu din studiu. După cum am precizat anterior iepurii la care s-a injectat acid oleic dar<br />
la care raportul PaO2/FiO2 nu a scăzut sub 300 au fost sco<strong>şi</strong> din studiu.<br />
Count<br />
Distribuţia raportului în lotul de iepuri (Fig. 110):<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1<br />
194<br />
1<br />
200<br />
Fig. 110 Distribuţia iepurilor în funcţie de raportul PaO2/FiO2<br />
Rezultatele testării statistice a diferenţei între grupuri nu sunt o surpriză: există<br />
o diferenţă statistică între grupuri(sig
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Fig. 111 Distribuţia raportului PaO2/FiO2<br />
Realizând un grafic al valorilor PaO2/FiO2 (Fig. 111) se remarcă 2 benzi ale<br />
valorilor raportului PaO2/FiO2. O bandă superioară îngustă a valorilor pentru lotul<br />
normal <strong>şi</strong> o bandă inferioară lată a valorilor pentru lotul patologic.<br />
3. Distribuţia pH<br />
de 0,035894.<br />
de 0,011330.<br />
În lotul normal valoarea medie a pH a fost de 7,45420 cu o deviaţie standard<br />
În lotul patologic valoarea medie a pH a fost de 7,41244 cu o deviaţie standard<br />
Distribuţia pH în cele 2 loturi (Fig. 112):<br />
4<br />
3<br />
500<br />
450<br />
400<br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
Număr<br />
2<br />
1<br />
0<br />
0<br />
1<br />
3<br />
5<br />
1<br />
1<br />
2<br />
10<br />
1<br />
4<br />
15<br />
iepure<br />
1<br />
3<br />
PaO2FiO2<br />
7,380 7,402 7,410 7,411 7,412 7,413 7,414 7,418 7,420 7,422 7,424 7,428 7,430 7,434 7,460 7,464 7,480 7,508 7,510<br />
pH<br />
Fig. 112 Distribuţia pH în lotul de iepuri de studiu<br />
1<br />
20<br />
1<br />
2<br />
1<br />
25<br />
1<br />
1<br />
1<br />
30<br />
1<br />
1<br />
1<br />
59
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Valorile pH obţinute merită câteva observaţii:<br />
În lotul normal pH a avut valori mai degrabă spre alcalin. Explicaţia<br />
acestui fenomen ar fi:<br />
1. Recoltarea gazometriei s-a realizat pe iepuri nesedaţi.<br />
2. Chiar în condiţiile unei manipulări blânde a iepurilor stresul a<br />
determinat o polipnee cu scăderea PCO2 <strong>şi</strong> alcalinizarea sângelui.<br />
În lotul patologic pH a avut valori care interpretate de sine stătător ar putea<br />
fi considerate normale – chiar „mai normale” decât în lotul normal.<br />
Explicaţia stă în modul de efectuare a experimentului. La iepurii din lotul<br />
patologic apar 2 fenomene:<br />
1. Injectarea de acid oleic determină disfuncţie pulmonară cu<br />
modificarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Alterarea<br />
hematozei duce la scăderea PaO2 <strong>şi</strong> poate duce prin modificarea<br />
PaCO2 la modificări de pH.<br />
2. Afectarea metabolică prin sindromul inflamator determină scăderea<br />
pH.<br />
3. Fenomenele descrise anterior sunt supraacute iar în această fază<br />
iepurele are capacitatea de a compensa excelent. Hiperventilaţia<br />
determină scăderea PaCO2 <strong>şi</strong> creşte pH. Ca rezultat vom mai avea<br />
un pH doar uşor mai acid ca în cazul lotului 1.<br />
Analiza diferenţei între grupuri utilizând testul Mann-Whitney arată că<br />
diferenţa valorilor pH este semnificativă statistic (sig.
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Count<br />
3,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
1,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
0,0<br />
Distribuţia valorilor PIN în cele 2 loturi (Fig. 113):<br />
Fig. 113 Distribuţia PIN în lotul de iepuri studiat<br />
Pentru a se testa ipoteza existenţei unei diferenţe între grupuri(normal versus<br />
patologic) s-a utilizat testul Mann-Whitney. Analiza arată o diferenţă statistică<br />
puternică între grupuri(sig
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.2.3 ANALIZA CORELAŢIEI ÎNTRE PARAMETR<strong>II</strong><br />
1. Analiza corelaţiei între PIN - PaO2/FiO2<br />
La ora actuală diagnosticul ALI/SDRA se bazează pe raportul PaO2/FiO2.<br />
Numeroase studii realizate în trecut s-au bazat pe acest raport nu doar în diagnosticul<br />
pozitiv ci <strong>şi</strong> în aprecierea gravităţii bolii. De<strong>şi</strong> multe studii nu au putut arăta o<br />
corelaţie directă între acest raport <strong>şi</strong> mortalitate - în practica medicală acest raport este<br />
frecvent folosit pentru o apreciere rapidă asupra gravităţii bolii.<br />
Aşa cum am arătat anterior PIN ar putea fi folosit în diagnosticul ALI/SDRA.<br />
În mod natural apare întrebarea dacă acest parametru PIN se corelează cu raportul<br />
PaO2/FiO2 <strong>şi</strong> cu gravitatea bolii.<br />
S-au verificat 3 ipoteze folosind de fiecare dată testul Kendall tau:<br />
1. Corelarea per total (pe toţi iepurii intraţi în experiment) între PIN - PaO2/FiO2<br />
Se remarcă prezenţa corelaţiei semnificative statistic (sig
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
Se remarcă:<br />
Fig. 114 Reprezentarea grafică a corelaţiei PIN - PaO2/FiO2.<br />
În lotul normal pentru aproximativ aceea<strong>şi</strong> valoare a PaO2/FiO2<br />
există un interval al valorilor PIN. Posibile explicaţii:<br />
o S-ar putea ca în mod fiziologic permeabilitatea capilară să<br />
aibă un interval mai mare de variaţie la iepurii normali.<br />
o iepurii consideraţi normali au fost supu<strong>şi</strong> totu<strong>şi</strong> unui stres<br />
(datorat manipulărilor, injecţiilor etc.) iar acest stres ar<br />
putea influenţa permeabilitatea capilară chiar dacă nu se<br />
ajunge la o disfuncţie netă<br />
În lotul patologic se remarcă creşterea PIN în paralel cu scăderea<br />
PaO2/FiO2.<br />
Acestă relaţie este aproximată cel mai bine de o curbă obţinută prin regresie<br />
exponenţială.<br />
2. Analiza corelaţiei între PIN – pH<br />
pH nu reflectă neapărat disfuncţia pulmonară fiind mai degrabă un parametru<br />
care oglindeşte severitatea bolii <strong>şi</strong> capacitatea organismului per total de a compensa.<br />
pH reprezintă un factor important în decizia iniţierii anumitor tratamente <strong>şi</strong> tot<br />
odată poate reflecta tendinţa generală spre rezoluţie sau agravare a bolii.<br />
Ca <strong>şi</strong> în cazul PIN - PaO2/FiO2 analiza statistică s-a efectuat pentru 3 situaţii:<br />
1. Corelarea per total (pe toţi iepurii intraţi în experiment) între PIN – pH<br />
2. Corelarea în grupul patologic între PIN – pH<br />
3. Corelarea în grupul normal între PIN – pH<br />
Se remarcă acela<strong>şi</strong> fenomen ca în cazul precedent: de corelaţie în cadrul<br />
patologicului <strong>şi</strong> necorelare în cazul lotului normal.<br />
În lotul patologic pe măsura agravării detresei respiratorii raportul PaO2/FiO2<br />
scade, PIN creşte iar pH scade. Relaţia este logică ştiut fiind că în practică o agravare<br />
a disfuncţiei pulmonare va perturba nu doar balanţa O2 ci <strong>şi</strong> cea a CO2. În plus detresa<br />
respiratorie se însoţeşte cel mai frecvent de o afectare generală a organismului<br />
(MSOF) cu apariţia acidozei metabolice. O reprezentare grafică a relaţiei PIN – pH<br />
(Fig. 115):<br />
63
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
0,0060<br />
0,0040<br />
0,0020<br />
0,0000<br />
7,380<br />
Fig. 115 Reprezentarea grafică a corelaţiei între PIN – pH<br />
Pentru a putea aprecia mai bine relaţia PIN-pH măsurarea PIN ar trebui<br />
efectuată <strong>şi</strong> în stadii mai avansate ale disfuncţiei pulmonare după stabilizarea pH.<br />
decât pH.<br />
PIN ar putea fi un parametru de reacţie mai rapid la disfuncţia pulmonară<br />
3. Analiza corelaţiei între PaO2/FiO2 – pH<br />
Corelaţia dintre cei 2 parametrii este cunoscută în practica medicală. În<br />
condiţiile evitării factorilor perturbatori externi (bicarbonat etc.) între PaO2/FiO2 <strong>şi</strong><br />
pH este o relaţie directă, semnificativă statistic. Pe măsura agravării raportului<br />
PaO2/FiO2 pH scade.<br />
Verificând această corelaţie în lotul nostru obţinem:<br />
1. Corelarea per total (pe toţi iepurii intraţi în experiment) între PaO2/FiO2 –<br />
pH<br />
7,410<br />
2. Corelarea în grupul patologic între PaO2/FiO2 – pH<br />
3. Corelarea în grupul normal între PaO2/FiO2 – pH<br />
Corelarea între PaO2/FiO2 – pH este semnificativă statistic pentru lotul<br />
patologic <strong>şi</strong> per total.<br />
7,440<br />
Ph<br />
PIN<br />
7,470<br />
4. Analiza corelaţiei între PaO2/FiO2 – <strong>Gr</strong>eutate<br />
Administrarea acidului oleic trebuia efectuată în funcţie de greutatea<br />
animalului de experienţă. În practică însă cantitatea de acid oleic injectată a fost 0,5<br />
ml indiferent de variaţiile greutăţii. În aceste condiţii am vrut să observăm dacă există<br />
o variaţie în valorile PaO2/FiO2 funcţie de greutate:<br />
7,500<br />
Observed<br />
Exponential<br />
64
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
1. Corelarea în grupul patologic între PaO2/FiO2 – <strong>Gr</strong>eutate<br />
2. Corelarea în grupul normal între PaO2/FiO2 – <strong>Gr</strong>eutate<br />
Nu există o corelaţie între greutate <strong>şi</strong> raportul PaO2/FiO2 la iepurii normali.<br />
Această corelare apare în cazul iepurilor patologici <strong>şi</strong> arată că afectarea pulmonară<br />
creşte cu scăderea greutăţii. Altfel spus iepurii mai mici, care au primit o cantitate mai<br />
mare de acid oleic per kilogram, sunt mai bolnavi.<br />
Apariţia acestei corelaţii semnificative statistic arată că variaţiile chiar mici în<br />
cantitatea de acid oleic administrate au impact puternic asupra gravităţii disfuncţiei<br />
pulmonare. Reprezentând grafic această relaţie obţinem (Fig. 116):<br />
280<br />
260<br />
240<br />
220<br />
200<br />
180<br />
3200<br />
3250<br />
3300<br />
Fig. 116 Reprezentarea grafică a corelaţiei între PaO2/FiO2 – <strong>Gr</strong>eutate<br />
Se observă că pe măsura creşterii greutăţii creşte <strong>şi</strong> raportul PaO2/FiO2.<br />
5. Analiza corelaţiei între PIN – <strong>Gr</strong>eutate<br />
S-a urmărit dacă corelaţia observată între PaO2/FiO2 - <strong>Gr</strong>eutate se păstrează<br />
<strong>şi</strong> în cazul PIN – <strong>Gr</strong>eutate.<br />
3350<br />
<strong>Gr</strong>eutate<br />
PaO2FiO2<br />
1. Corelarea în grupul patologic între PIN – <strong>Gr</strong>eutate<br />
2. Corelarea în grupul normal între PIN – <strong>Gr</strong>eutate În grupul normal nu<br />
există o corelare între PIN – <strong>Gr</strong>eutate.<br />
În grupul patologic corelaţia între cei 2 parametrii este semnificativă statistic.<br />
În mod asemănător această relaţie poate fi aproximată prin regresie lineară.<br />
3400<br />
3450<br />
3500<br />
Observed<br />
Linear<br />
65
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
0,0070<br />
0,0065<br />
0,0060<br />
0,0055<br />
0,0050<br />
0,0045<br />
0,0040<br />
3200<br />
3250<br />
3300<br />
3350<br />
<strong>Gr</strong>eutate<br />
Fig. 117 Reprezentarea grafică a corelaţiei între PIN – <strong>Gr</strong>eutate<br />
Se observă că pe măsura creşterii greutăţii PIN-ul scade.<br />
6. Analiza corelaţiei între pH – <strong>Gr</strong>eutate<br />
1. Corelarea în grupul patologic între pH – <strong>Gr</strong>eutate<br />
2. Corelarea în grupul normal între pH – <strong>Gr</strong>eutate<br />
Se observă că nu există nici o corelare între pH – <strong>Gr</strong>eutate atât în lotul<br />
normal cât <strong>şi</strong> în cel patologic.<br />
PIN<br />
3400<br />
3450<br />
3500<br />
Observed<br />
Linear<br />
66
<strong>Cap</strong>. V<strong>II</strong>I Etapa 3 Analiza modificărilor de permeabilitate capilară pulmonară în…<br />
V<strong>II</strong>I.5.2.3 SUMARIZAREA ANALIZEI STATISTICE<br />
1. Majoritatea iepurilor din lotul patologic au prezentat ALI, doar 2 iepuri<br />
dezvoltând SDRA franc.<br />
2. Variaţie importantă a PaO2 în lotul patologic <strong>şi</strong> variaţie minimă în lotul normal.<br />
3. Valorile pH relativ alcaline în lotul normal faţă de lotul patologic cu diferenţă<br />
semnificativă statistic.<br />
4. Diferenţă semnificativă statistic între valorile PIN pentru loturile<br />
normal <strong>şi</strong> patologic.<br />
5. Aparentă diferenţă semnificativă statistic între valorile PIN pentru<br />
loturile ALI <strong>şi</strong> SDRA.<br />
6. Corelaţie inversă între valorile PIN <strong>şi</strong> raportul PaO2/FiO2 pentru lotul patologic.<br />
7. Lipsă de corelaţie între PIN <strong>şi</strong> PaO2/FiO2 în lotul normal.<br />
8. Corelaţie inversă între valorile PIN <strong>şi</strong> pH pentru lotul patologic.<br />
9. Lipsă de corelaţie între PIN <strong>şi</strong> pH în lotul normal.<br />
10. Variaţiile chiar mici în cantitatea de acid oleic administrată au impact puternic<br />
asupra gravităţii disfuncţiei pulmonare <strong>şi</strong> de aici apariţia corelaţiei PIN – <strong>Gr</strong>eutate<br />
în lotul patologic.<br />
67
<strong>Cap</strong>. IX Experiment pe iepuri cu greutate mică <strong>şi</strong> evaluare precoce a PIN<br />
CAP. IX EXPERIMENT PE IEPURI CU GREUTATE MICĂ ŞI<br />
EVALUARE PRECOCE A PIN<br />
În continuare vom prezenta un experiment condus pe 4 iepuri. Acest<br />
experiment este prezentat separat deoarece:<br />
Iepurii au avut o greutate mai mică 2200, 2200, 2300, 2400 grame.<br />
Analiza pH a fost efectuată mai precoce la 45minute de la injectarea de acid<br />
oleic.<br />
Demararea achiziţiei scintigrafice a fost mai rapidă la 45minute de la<br />
injectarea de acid oleic; practic imediat după recoltarea gazometriei<br />
Scopul acestui experiment a fost evaluarea PIN în faze incipiente ale<br />
dezvoltării SDRA precum <strong>şi</strong> folosirea ca zonă de interes lobul pulmonar superior<br />
stâng.<br />
gazometria<br />
PIN<br />
Imaginile au fost sumate la 4 minute <strong>şi</strong> ulterior s-a calculat PIN<br />
Fără a mai prezenta procedeul de calcul vom prezenta doar rezultatele PIN <strong>şi</strong><br />
1. NORMAL 1 – PIN 12<br />
2. NORMAL 2 – PIN 15<br />
3. PATOLOGIC 1 – PIN 65<br />
4. PATOLOGIC 2 – PIN 70<br />
GAZOMETRIE<br />
Fig. 120, 121 Gazometrie la iepure normal 1 <strong>şi</strong> patologic 1 Fig. 122 Gazometrie la<br />
iepure patologic 2<br />
68
Discuţii:<br />
<strong>Cap</strong>. IX Experiment pe iepuri cu greutate mică <strong>şi</strong> evaluare precoce a PIN<br />
Fără a putea discuta de o interpretare statistică, câteva aspecte trebuie<br />
remarcate:<br />
1. Iepurii injectaţi cu acid oleic au avut un pH mai alcalin decât iepurii normali.<br />
Posibilă explicaţie: hiperventilaţie exagerată în condiţiile unei afectări<br />
metabolice incipiente.<br />
2. Iepurii normali <strong>şi</strong> iepurele patologic 1 au avut un PIN comparativ cu cel al<br />
iepurilor normali <strong>şi</strong> patologici din experimentul „mamă”.<br />
3. Iepurele patologic 2 nu a îndeplinit criteriul gazometric de ALI dar în mod<br />
paradoxal PIN a avut valorarea cea mai mare. Posibilă explicaţie: la acest<br />
iepure gazometria s-a efectuat foarte precoce. Este posibil ca procesul<br />
generator al ALI să fi fost amorsat dar perioada scurtă de timp să nu fi permis<br />
întreaga dezvoltare a sindromului. PIN-ul crescut sugerează evoluţia spre<br />
SDRA chiar mai mult decât în cazul iepurelui patologic 1. Ar fi fost extrem de<br />
util efectuarea unei gazometrii <strong>şi</strong> după măsurarea PIN pentru confirmarea<br />
acestei supoziţii. Din păcate condiţiile tehnice nu au permis. Dacă această<br />
supoziţie însă s-ar confirma am avea la dispoziţie o metodă de apreciere<br />
extrem de precoce a riscului de ALI/SDRA.<br />
69
CAP. X DISCUŢ<strong>II</strong> FINALE<br />
<strong>Cap</strong>. X Discuţii finale<br />
Prima etapă a acestei a lucrări a fost crearea unui model animal convenabil de<br />
ALI/ADRS. Logica alegerii iepurelui <strong>şi</strong> a modalităţii de generare a detresei<br />
respiratorii a fost descrisă anterior. Menţionăm că în fazele iniţiale s-au tentat încă 2<br />
modele de detresă respiratorie:<br />
1. ventilaţia artificială agresivă în O2 pur<br />
2. lavajul bronhoalveolar cu ser fiziologic.<br />
Prin ambele metode s-a reu<strong>şi</strong>t generarea ALI/SDRA dar aparatura <strong>şi</strong><br />
manevrele necesare sunt complicate. Ventilaţia mecanică în O2 100% impune<br />
intubarea iepurelui. Aceste manevre presupun sedarea <strong>şi</strong> curarizarea iepurelui pe tot<br />
parcursul experimentului. Dezavantajul major al acestei metode este însă necesarul<br />
mare de timp pentru dezvoltarea ALI∕SDRA. În practică în experimentele întreprinse<br />
de echipa noastră modificările de pH au apărut după circa 12 ore de ventilaţie.<br />
Transportul animalului de experienţă împreună cu aparatul de ventilaţie complică<br />
suplimentar modelul.<br />
Lavajul bronhoalveolar cu ser fiziologic impune sedarea ± curarizarea<br />
animalului de experienţă, dar mai ales impune efectuarea unei bronhoscopii.<br />
Bronhoscopia la un animal de talie mică precum iepurele aduce anumite dificultăţi<br />
tehnice de realizare. Această metodă de generare a SDRA a putut fi folosită pe iepure<br />
dar necesită personal bine antrenat în utilizarea fibroscoapelor pediatrice, aparatură<br />
specială <strong>şi</strong> per total este consumatoare de resurse materiale <strong>şi</strong> umane.<br />
Folosind acidul oleic în circa 2 ore s-a avut la dispoziţie (incluzând <strong>şi</strong> timpul<br />
de pregătire a animalului) un model animal de ALI/SDRA. De<strong>şi</strong> la începutul studiului<br />
s-au pierdut câteva exemplare (dificultăţi de canulare venoasă, de recoltare a sângelui<br />
arterial, găsirea dozei optime de sedativ, dozarea cantităţii <strong>şi</strong> ritmului de administrare<br />
a acidului oleic) la acest moment considerăm că modelul acidului oleic este unul uşor<br />
realizabil <strong>şi</strong> mai ales într-un timp scurt.<br />
Particularitatea modelului rezidă <strong>şi</strong> în preponderenţa covâr<strong>şi</strong>toare a cazurilor<br />
de ALI faţă de SDRA. Explicaţia propusă acestui fenomen este doza relativ redusă de<br />
acid oleic injectat <strong>şi</strong> timpul scurt după injectare la care s-a efectuat evaluarea<br />
70
<strong>Cap</strong>. X Discuţii finale<br />
rezultatelor (radiografie, prelevarea sângelui pentru gazometrie, prelevarea plămânilor<br />
pentru examenul anatomopatologic).<br />
Prichard <strong>şi</strong> Brigham utilizând în studiile lor un model animal de AO pe câine<br />
<strong>şi</strong> respectiv oaie raportează de asemenea dezvoltarea unei forme moderate a detresei<br />
respiratorii (365,366,367). Realizarea mai degrabă a unui ALI decât a unui SDRA<br />
franc pare a fi o caracteristică a acestui model.<br />
A doua etapă a lucrării s-a concentrat asupra definiri unei metode practice de<br />
evaluare a permeabilităţii capilare pulmonare. Precum am prezentat în partea<br />
generală, în literatură sunt descrise numeroase metode radioizotopice folosite pentru<br />
cuantificarea permeabilităţii capilare pulmonare fără a exista însă un gold standard.<br />
Studiile iniţiale s-au bazat pe administrarea intravasculară a unei proteine<br />
marcate radioizotopic <strong>şi</strong> ulterior depistarea sa la nivelul lichidului de lavaj<br />
bronhoalveolar. Datele din literatură au confirmat existenţa unei creşteri nete a<br />
fluxului de proteină marcată radioizotopic dinspre sistemul vascular spre spaţiul<br />
alveolar în condiţiile dezvoltării edemului pulmonar. Şi mai important de remarcat<br />
este faptul că efluxul de proteină în cazul edemului pulmonar prin SDRA este superior<br />
efluxului de proteină din edemul pulmonar cardiogen. Metoda lavajului<br />
bronhoalveolar este însă una invazivă <strong>şi</strong> dificil ,dacă nu imposibil, de introdus în<br />
practica clinică (299). Totodată această metodă evaluează permeabilitatea barierei<br />
alveolo-capilare per total.<br />
În aceste condiţii s-a impus dezvoltarea unor metode radioizotopice<br />
noninvazive de măsurare a permeabilităţii microvasculare. Aceste metode au ca<br />
principiu monitorizarea în timp a nivelului de proteină marcată la nivel pulmonar <strong>şi</strong><br />
respectiv la nivel sanguin.<br />
Unele variante ale acestor metode se bazează pe utilizarea PET, altele pe<br />
scintigrafia obişnuită. De<strong>şi</strong> PET are o sensibilitate superioară scintigrafiei presupune<br />
existenţa unei aparaturi scumpe <strong>şi</strong> impune transportul pacienţilor spre zonele de<br />
investigare. Datorită particularităţilor îngrijirii acestor bolnavi (ventilaţi mecanic etc.)<br />
transportul lor nu este întotdeauna posibil <strong>şi</strong> presupune oricum riscuri suplimentare.<br />
Imposibilitatea examinării la patul bolnavului scade aplicabilitatea clinică a metodei.<br />
71
<strong>Cap</strong>. X Discuţii finale<br />
Utilizarea metodelor scintigrafice aduce avantajul posibilităţii utilizării<br />
sistemelor de probe mobile <strong>şi</strong> gama camerelor mobile. În acest mod examinarea<br />
bolnavului poate fi efectuată la pat.<br />
Unele metode scintigrafice folosesc 2 markeri izotopici iar altele doar unul<br />
singur. Logica folosirii a 2 markeri este detecţia <strong>şi</strong> luarea în considerare a variaţiilor<br />
de volum sanguin din timpul examinării. Vorbind de variaţii de volum sanguin trebuie<br />
deosebite 2 sectoare:<br />
1. Volumul sanguin pulmonar. Dauber arată în studiile sale că apariţia<br />
edemului pulmonar de cauză hidrostatică se însoţeşte de creşterea<br />
volumului sanguin pulmonar <strong>şi</strong> creşterea artificială a permeabilităţii<br />
capilare pulmonare măsurate prin o metodă monoradioizotopică<br />
(307,368)<br />
2. Volumul sanguin total. Hamvas arată în studiile sale că estimarea<br />
permeabilităţii microvasculare pulmonare nu este influenţată în condiţii<br />
obişnuite de variaţiile de volum sanguin pulmonar atât timp cât<br />
volumul sanguin total este constant (369). Interferenţa volumului<br />
sanguin pulmonar cu măsurarea permeabilităţii microvasculare apare<br />
doar în condiţii de flux sanguin pulmonar minim care interferă cu<br />
achiziţia imaginilor PET.<br />
Studiind necesitatea folosirii unui marker izotopic pentru aprecierea stabilităţii<br />
volumului sanguin Sugerman <strong>şi</strong> Spicer evidenţiază un fenomen interesant. Majoritatea<br />
studiilor ce folosesc un marker intravascular utilizează hematii marcate. Edemul<br />
alveolar hidrostatic cât <strong>şi</strong> cel din ALI-SDRA se însoţeşte într-un grad variabil de<br />
trecerea concomitentă la nivelul arborelui bron<strong>şi</strong>c de hematii (remarcată clinic ca<br />
spută rozată). Trecerea hematiilor în spaţiul bronhoalveolar are ca rezultat<br />
subestimarea permeabilităţii microvasculare atunci când se ţine cont <strong>şi</strong> de markerul<br />
vascular (326,370)<br />
În studiul nostru s-a utilizat o tehnică monoradioizotopică. Alegerea aceste<br />
tehnici a fost motivată de:<br />
rezultatele relativ echivalente din literatură între cele 2 tehnici mono <strong>şi</strong><br />
respectiv biradioizotopice<br />
72
educerea dozei de radiaţii prin utilizarea unui singur marker<br />
<strong>Cap</strong>. X Discuţii finale<br />
utilizarea unui singur marker simplifică metoda <strong>şi</strong> îi creşte<br />
aplicabilitatea clinică.<br />
Alegerea zonelor de interes pulmonară <strong>şi</strong> vasculară s-a bazat de asemenea pe<br />
analiza datelor din literatură. Pentru zona de interes vasculară utilizarea cordului este<br />
unanim preferată din motive descrise anterior. Trebuie menţionat însă că de<strong>şi</strong> cordul<br />
reprezintă cea mai bună alegere pentru zona vasculară Gorin arată că această alegere<br />
nu exclude apariţia anumitor artefacte. Inima fiind un organ muscular cu propria<br />
vascularizaţie poate suferi datorită tulburărilor de permeabilitate microvasculară<br />
globală. Astfel <strong>şi</strong> la nivelul cordului poate apare fenomenul de extravazare a<br />
proteinelor marcate. Această extravazare poate perturba măsurarea permeabilităţii<br />
microvasculare pulmonare determinând subestimarea acesteia (310). Pentru zona de<br />
interes pulmonară în acest studiu am ales apexul pulmonar drept considerând că la<br />
acest nivel raportul sânge∕ţesut este avantajos(minim). Alegerea a fost ghidată de<br />
rezultatele prezentate de Tatum privind acurateţea măsurării permeabilităţii<br />
microvasculare funcţie de zona de interes pulmonară aleasă (305).<br />
Markerul difuzibil ales în studiul nostru a fost albumina. Condiţiile pe care<br />
trebuie să le îndeplinească acest marker au fost deja discutate <strong>şi</strong> în continuare ne vom<br />
referi doar la opţiunea pentru albumină. În mod fiziologic schimburile lichidiene<br />
intravascular interstiţiu sunt controlate de legea Starling. Un rol fundamental în<br />
reţinerea <strong>şi</strong> atragerea apei în intravascular îl are presiunea oncotică care la rândul ei<br />
depinde de nivelul proteinelor vasculare. Albumina reprezintă cantitativ principalul<br />
constituent proteic al plasmei <strong>şi</strong> implicit principala proteină ce guvernează presiunea<br />
oncotică. În mod logic albumina este utilizată de majoritatea investigatorilor <strong>şi</strong> din<br />
acelea<strong>şi</strong> motive a fost preferată <strong>şi</strong> în studiul nostru. Alegerea transferinei este în<br />
general ghidată de existenţa anumitor kituri dedicate marcării sale radioizotopice.<br />
Lipsa unui kit dedicat de marcare precum <strong>şi</strong> dificultăţile de achiziţionare a transferinei<br />
au determinat excluderea acestei opţiuni în studiul nostru.<br />
În lipsa unui kit dedicat preparării albuminei marcate cu techneţiu s-a recurs la<br />
o metodă de preparare în laborator a albuminei marcate. Tehnica nu este o inovaţie în<br />
sine bazându-se pe datele obţinute de Yuh Feng Wang. Dublarea rezultatelor a pus<br />
probleme în găsirea materialelor necesare <strong>şi</strong> mai ales în evaluarea eficacităţii metodei.<br />
73
<strong>Cap</strong>. X Discuţii finale<br />
Metoda de scinticromatografie descrisă anterior a arătat o marcare de maxim 90%.<br />
Acest randament al marcării este cumva sub rezultatele obţinute de Yuh Feng Wang<br />
(363). În lipsa unui kit dedicat s-a luat decizia folosirii acestei tehnici.<br />
Momentul debutului <strong>şi</strong> durata achiziţiei scintigrafice reprezintă o altă variabilă<br />
asupra căreia a trebuit luată o decizie în acest studiu. Numero<strong>şi</strong> autori consideră că<br />
achiziţia scintigrafică trebuie să înceapă imediat (la 1min) după injectare<br />
scintigramele precoce fiind importante în măsurarea permeabilităţii microvasculare.<br />
Din contra o parte din cercetători consideră că achiziţia scintigrafică necesită<br />
demarajul după o perioadă de omogenizarea intravasculară a compusului injectat (la<br />
15min). Cel mai frecvent în literatură durata achiziţiei este descrisă ca fiind în jur de o<br />
oră. Anumite studii sugerează că creşterea duratei de achiziţie a scintigramelor creşte<br />
precizia măsurării permeabilităţii microvasculare <strong>şi</strong> implicit creşte sensibilitatea<br />
metodei. Reversul unei durate lungi de achiziţie îl reprezintă scăderea aplicabilităţii<br />
clinice. În studiul întreprins de noi pentru simplificare metodei am ales durata<br />
achiziţiei de 40 minute iar momentul debutului imediat după injectarea proteinei<br />
marcate (304).<br />
A 3-a etapă a studiului a constat în evaluarea permeabilităţii capilare prin<br />
realizarea de scintigrafii seriate <strong>şi</strong> ulterior calculul PIN. Rezultatele obţinute au fost<br />
descrise anterior. Vom face doar câteva remarci.<br />
Analiza PIN a arătat o creştere de la valori de 18,8*10 -4 cu o DS de 6,7*10 -4<br />
pentru iepurii normali la valori de 52,5*10 -4 cu o DS de 8,8*10 -4 pentru iepurii<br />
patologici. Această creştere de aproximativ 2,5 ori a valorilor PIN are semnificaţie<br />
statistică <strong>şi</strong> se corelează cu rezultatele altor studii întreprinse pe oaie care au arătat o<br />
creştere de 2 - 3 ori a permeabilităţii capilare pulmonare în cadrul patologiei<br />
ALI/SDRA (354,310,355).<br />
În mod similar utilizând un model animal pe câine Slutsky arată o triplare a<br />
permeabilităţii capilare în cadrul ALI/SDRA (352).<br />
De<strong>şi</strong> aprecierea clinică este importantă în practica medicală diagnosticul de<br />
ALI/SDRA în cadrul studiului a fost bazat pe gazometrie, radiografie <strong>şi</strong> histologie.<br />
Trebuie menţionat că înafara iepurilor care au decedat nu am remarcat apariţia unui<br />
74
<strong>Cap</strong>. X Discuţii finale<br />
edem pulmonar la nici un iepure patologic. Posibila explicaţie ar fi existenţa unui prag<br />
în apariţia edemului pulmonar. În studiul întreprins am observat o creştere a<br />
permeabilităţii capilare de 2-3 ori. Din punct de vedere histologic am observat că<br />
această creştere de permeabilitate determină edem interstiţial <strong>şi</strong> uneori alveolar.<br />
Creşterea de permeabilitate însă nu pare a fi destul de mare pentru a genera edem<br />
franc intraalveolar vizibil macroscopic, clinic. De asemenea nu trebuie pierdut din<br />
vedere că în cadrul acestui studiu iepurii au dezvoltat în genere ALI <strong>şi</strong> nu SDRA franc<br />
În studiul desfăşurat numărul mic de experimente fac imposibilă o analiză<br />
riguroasă a variabilităţii PIN între loturile ALI <strong>şi</strong> SDRA. Totu<strong>şi</strong> se observă că în lotul<br />
SDRA valorile PIN tind să fie mai elevate decât cele din lotul ALI. Acest fapt se<br />
traduce în practică prin o permeabilitate capilară crescută care explică alterările mai<br />
importante în gazometria acestor iepuri.<br />
Buletinul Astrup este utilizat frecvent pentru monitorizarea afectării organice<br />
în cadrul bolii. Îmbunătăţirea sau din contra degradarea schimburilor gazoase<br />
pulmonare serveşte ca ghid în conduita terapeutică. La ora actuală tratamentul<br />
suportiv pulmonar precum <strong>şi</strong> medicaţia administrată pot interfera cu valorile<br />
buletinului Astrup <strong>şi</strong> introduc erori în evaluarea gravităţii bolii. Comorbidităţile<br />
(diabet, patologie renală etc.) pot modifica de asemenea valorile gazometriei. Chiar <strong>şi</strong><br />
în lipsa unor interferenţe exterioare buletinul Astrup se modifică ca urmare a<br />
modificărilor de permeabilitate microvasculară. Prin urmare există o perioadă de<br />
latenţă între modificările de permeabilitate microvasculară – modificările<br />
schimburilor gazoase <strong>şi</strong> evidenţierea acestor fenomene la nivel pulmonar.<br />
Anumite manevre utilizate în practica clinică cum ar fi PEEP, diuretice,<br />
restricţia lichidiană etc. au ca efect o diminuare a edemului pulmonar evidenţiat<br />
radiologic <strong>şi</strong> chiar pot îmbunătăţi schimburile gazoase. Lipsa unei ameliorări<br />
concomitente a PIN ar putea explica de ce aceste strategii nu dau rezultate pe termen<br />
lung (nu există o creştere a supravieţuirii). Monitorizarea PIN ar putea reprezenta o<br />
metodă fidelă de apreciere a cursului bolii.<br />
75
<strong>Cap</strong>. XI Posibile aplicaţii <strong>şi</strong> viitoare direcţii de cercetare<br />
CAP. XI POSIBILE APLICAŢ<strong>II</strong> ŞI V<strong>II</strong>TOARE DIRECŢ<strong>II</strong> DE<br />
CERCETARE<br />
Edemul pulmonar poate fi clasificat funcţie de mecanismul fiziopatologic în<br />
edem pulmonar hidrostatic (cardiogen, renal etc.) <strong>şi</strong> edem pulmonar prin disfuncţie de<br />
permeabilitate microvasculară (ALI∕SDRA). În practică diferenţierea se face funcţie<br />
de parametrii hemodinamici <strong>şi</strong> respiratori, etiologie, gazometrie. Diferite studii arată<br />
că evaluarea permeabilităţii microvasculare ar putea discrimina cu sensibilitate<br />
superioară cele două tipuri de edem pulmonar <strong>şi</strong> astfel ar putea orienta tratamentul<br />
(331).<br />
Pentru pacienţii cu SDRA s-au tentat aplicarea mai multor scoruri în vederea<br />
aprecierii gravităţii <strong>şi</strong> prognosticului bolii. Anumite studii au arătat existenţa unei<br />
corelaţii între valoarea iniţială a permeabilităţii microvasculare <strong>şi</strong> numărul de zile<br />
petrecute pe ventilator sau gradul afectării schimburilor gazoase. Multitudinea de<br />
metode folosite în aprecierea permeabilităţii vasculare precum <strong>şi</strong> multitudinea de<br />
modele de SDRA folosite fac dificilă centralizarea datelor <strong>şi</strong> emergenţa unor concluzii<br />
clare (334,371,372,373). Majoritatea cercetătorilor arată însă o corelaţie superioară<br />
între aspectul clinic <strong>şi</strong> modificarea de permeabilitate microvasculară faţă de corelarea<br />
clinic – radiologic sau clinic – gazometrie. Acest aspect are un puternic fundament<br />
teoretic dat fiind că modificările de permeabilitate determină edemul interstiţial <strong>şi</strong>∕sau<br />
alveolar care la rândul său modifică hematoza <strong>şi</strong> aspectul radiologic (371,372).<br />
Rolul cheie jucat în <strong>fiziopatologia</strong> ALI∕SDRA propune monitorizarea<br />
permeabilităţii microvasculare pulmonare <strong>şi</strong> în scopul aprecierii eficienţei unor<br />
metode noi de tratament. Pacienţii cu SDRA dezvoltă frecvent disfuncţii multiple de<br />
organ <strong>şi</strong> primesc de multe ori un tratament suportiv respirator mecanic <strong>şi</strong><br />
medicamentos complex. În aceste condiţii efectul introducerii unui nou tratament este<br />
dificil de apreciat. Prin măsurarea seriată a permeabilităţii capilare înaintea <strong>şi</strong> după<br />
administrarea unui nou tratament s-ar putea sesiza modificări chiar mici de<br />
permeabilitate care de<strong>şi</strong> nu au răspuns rapid clinic pot sugera o tendinţă spre<br />
ameliorare a mecanismelor fiziopatologice din SDRA. Două droguri sunt utilizate<br />
intens în secţiile de terapie intensivă pentru tratamentul SDRA <strong>şi</strong> a şocului septic:<br />
76
<strong>Cap</strong>. XI Posibile aplicaţii <strong>şi</strong> viitoare direcţii de cercetare<br />
pentoxifilinul <strong>şi</strong> N acetilcisteina. Utilizarea lor este în general motivată de experienţa<br />
personală a diferitelor echipe medicale, studiile întreprinse asupra lor având rezultate<br />
echivoce. În 2 studii conduse de Welsh respectiv <strong>Gr</strong>oeneveld asupra pentoxifilinului<br />
<strong>şi</strong> N acetilcisteinei s-a tentat aprecierea efectului pe permeabilitatea microvasculară.<br />
Rezultatele au evidenţiat efectul pozitiv al acestor droguri asupra permeabilităţii<br />
capilare <strong>şi</strong> au confirmat posibilitatea monitorizării efectului unui anumit drog<br />
(364,374).<br />
În practica clinică se întâlnesc numeroase situaţii cu risc crescut de evoluţie<br />
spre ALI∕SDRA cum ar fi sepsis, pancreatită, contuzie pulmonară, chirurgie cu bypass<br />
cardiopulmonar etc.. Evoluţia spre SDRA este dată de gradul afectării permeabilităţii<br />
microvasculare, iar măsurarea acesteia poate da indicii importante asupra gradului de<br />
implicare a diferiţilor factori de risc (375,376,377).<br />
În experimentele efectuate în această lucrare măsurarea radioactivităţii pe<br />
zonele de interes a fost făcută manual. O astfel de metodă este dificilă <strong>şi</strong> predispune la<br />
erori de calcul. Un program de calculator care odată definite zonele de interes să<br />
urmărească singur în timp evoluţia radioactivităţii <strong>şi</strong> ulterior să genereze PIN-ul ar<br />
simplifica mult metoda.<br />
77
CAP. X<strong>II</strong> CONCLUZ<strong>II</strong><br />
<strong>Cap</strong>. X<strong>II</strong> Concluzii<br />
1. ALI/SDRA reprezintă rezultatul agresiunii unor diferiţi factori asupra<br />
pulmonului. Diagnosticul tardiv <strong>şi</strong> lipsa în general a unei terapii ţintite explică<br />
prognosticul rezervat. Necesarul unui suport respirator îndelungat precum <strong>şi</strong><br />
comorbidităţile frecvent prezente determină un consum crescut în îngrijiri<br />
medicale <strong>şi</strong> ridică probleme de management secţiilor de terapie intensivă.<br />
2. Prin tema aleasă am încercat să aducem date noi privind <strong>fiziopatologia</strong><br />
ALI∕SDRA. În acest scop ne-am concentrat asupra elementului cheie din<br />
generarea <strong>şi</strong> întreţinerea edemului pulmonar – disfuncţia de permeabilitate<br />
microvasculară pulmonară. Pentru realizarea acestui obiectiv a fost necesar să<br />
parcurgem o serie de etape intermediare, fiecare etapă putând fi considerată <strong>şi</strong><br />
un studiu în sine.<br />
3. Crearea modelului animal de ALI∕SDRA a reprezentat primul pas în realizarea<br />
obiectivului acestei lucrări. Modelul animal de AO pe iepure a permis<br />
efectuarea tuturor procedurilor ulterioare menite să dezvolte metoda de<br />
evaluare a permeabilităţii microvasculare. Alegerea iepurelui pentru acest<br />
model s-a dovedit inspirată. Iepurele este un animal potrivit pentru acest tip de<br />
experiment, avantajele sale fiind: ●are o masă suficient de mare pentru a<br />
facilita canularea venoasă <strong>şi</strong> arterială; ●are o greutate care nu necesită un<br />
consum mare de acid oleic, anestezice; ●bună rezistenţă la experimentele cu<br />
caracter invaziv; ●permite obţinerea de imagini radiologice <strong>şi</strong> scintigrafice de<br />
dimensiuni rezonabile, posibil de analizat; ●anatomia permite disecţia rapidă<br />
pentru evidenţierea plămânilor; ●este ieftin, uşor de procurat <strong>şi</strong> de transportat.<br />
4. În modelul realizat, disfuncţia pulmonară s-a încadrat în majoritatea cazurilor<br />
în criteriile de definiţie a ALI <strong>şi</strong> mai rar în criteriile SDRA. Acest fapt<br />
reprezintă un avantaj, deoarece permite investigarea fazelor precoce ale<br />
proceselor fiziopatologice din cadrul ALI∕SDRA, când un diagnostic<br />
diferenţial <strong>şi</strong> de gravitate permite ajustarea în timp util a atitudinii terapeutice.<br />
78
<strong>Cap</strong>. X<strong>II</strong> Concluzii<br />
5. Definirea <strong>şi</strong> fixarea tehnicii de evaluare a permeabilităţii capilare a reprezentat<br />
a doua etapă a lucrării. După studierea datelor din literatură o serie întreagă de<br />
decizii au fost luate privind molecula vectoare, momentul achiziţiei, durata<br />
achiziţiei, zonele de interes etc..Raţiunea fiecărei decizii a fost deja prezentată<br />
anterior. Privind utilizarea albuminei o problema principală a fost marcarea sa.<br />
În această priviinţă, în lipsa kiturilor speciale dedicate, soluţia a fost marcarea<br />
albuminei cu techneţiu dezvoltând <strong>şi</strong> utilizând o tehnică de laborator. Metoda<br />
de injectare a albuminei marcate <strong>şi</strong> modul de achiziţie a imaginilor sunt<br />
simple, similare tehnicilor utilizate în serviciile de medicină nucleară. Practic<br />
tehnica de investigare nu se deosebeşte de cea a unei scintigrafii pulmonare<br />
obişnuită cu MAA. Sumarea imaginilor, definirea zonelor de interes <strong>şi</strong><br />
preluarea datelor necesare evaluării permeabilităţii capilare pulmonare de<strong>şi</strong> se<br />
efectuează în mare parte manual poate fi realizată în o perioadă de timp<br />
acceptabilă (10 - 15minute) mai ales după acomodarea cu noua tehnică.<br />
Timpul de achiziţie a imaginilor de 40 minute conferă aplicabilitate clinică a<br />
metodei iar posibilitatea utilizării unei gamacamere mobile ar permite<br />
efectuarea investigaţiei la patul bolnavului.<br />
6. Măsurarea permeabilităţii capilare la nivel pulmonar este realizabilă folosind o<br />
metodă radioizotopică relativ simplă <strong>şi</strong> puţin invazivă. Dozele de radiaţii sunt<br />
mici, comparabile cu cele din imagistica radiologică. Avantajul mare al acestei<br />
metode este aprecierea cantitativă a disfuncţiei de permeabilitate alveolo-<br />
capilară, disfuncţie ce reprezintă mecanismul fiziopatologic declanşator al<br />
SDRA. Prin această metodă se evaluează o parte a barierei alveolo-capilare <strong>şi</strong><br />
anume bariera capilară, barieră care de altfel pare a fi prima care cedează în<br />
momentul dezvoltării SDRA. Se obţine astfel o imagine asupra funcţionării<br />
elementului cel mai fragil din bariera alveolo-capilară. Orice proces biologic<br />
este un proces dinamic iar evaluarea permeabilităţii capilare pulmonare prin<br />
scintigrafie se face în dinamică urmărindu-se agravarea sau din contră regresia<br />
tulburărilor de permeabilitate ce marchează SDRA.<br />
7. Corelarea între variaţiile PIN <strong>şi</strong> dezvoltarea <strong>şi</strong> gravitatea SDRA (evaluată prin<br />
PaO2/FiO2) este semnificativă statistic <strong>şi</strong> implică posibilitatea diagnosticării <strong>şi</strong><br />
cuantificării gravităţii SDRA prin măsurarea permeabilităţii capilare. Foarte<br />
79
<strong>Cap</strong>. X<strong>II</strong> Concluzii<br />
important de remarcat este însă că modificarea permeabilităţii capilare începe<br />
din cele mai precoce stadii ale SDRA când practic simptomatologia clinică<br />
este absentă. Reversul acestui fenomen este cel puţin la fel de important.<br />
Revenirea PIN spre valori normale va precede îmbunătăţirea simptomatologiei<br />
clinice. În aceste condiţii evaluarea PIN permite evaluarea rapidă a eficienţei<br />
diferitelor strategii terapeutice.<br />
8. În concluzie se pune la dispoziţia clinicianului o metodă de investigare a<br />
pacienţilor cu risc. La aceşti pacienţi cu risc o tendinţă de creştere a<br />
permeabilităţii capilare impune un tratament mai agresiv pentru evitarea<br />
evoluţiei spre un SDRA franc. Evaluarea în dinamică a PIN permite aprecierea<br />
gravităţii patologiei <strong>şi</strong> formularea unui prognostic independent de alţi<br />
parametrii clinici.<br />
80
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:<br />
Bibliografie<br />
2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M,<br />
Legall JR, Morris A, Spragg R. The American European consensus on ARDS. Am J<br />
Resp Crit Care Med 1994; 149: 818-824.<br />
3. Brain JD. Lung macrophages: how many kinds are there What do they do?<br />
Amer Rev Respir Dis 1988; 137: 507-509.<br />
4. Matthay MA, Folkesson HG, Campagna A, Kheradmand F. Alveolar epithelial<br />
barrier and acute lung injury. New Horiz Sci Pract Acute Med 1993; 1: 613-622.<br />
5. Boles JM, Cardinaud JP, Offenstadt G et al. Syndrome de detresse respiratoire<br />
aigue Reanimation medicale. Masson Paris 2001: 807-833.<br />
6. Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR. What Has Computed<br />
Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am J Respir<br />
Crit Care Med 2001; 164: 1701-1711.<br />
299. Sibbald WJ, Driedger AA, Wells GA et al. Clinical correlates of the spectrum<br />
of lung microvascular injury in human noncardiogenic edema. Crit Care Med 1983;<br />
11: 70-78.<br />
300. Sibbald WJ, Driedger AA, Moffat JD et al. Pulmonary microvascular<br />
clearance of radiotracers in human cardiac and noncardiac pulmonary edema. J Appl<br />
Physiol 1981; 59: 1337-1347.<br />
304. <strong>Gr</strong>oeneveld JAB. Radionuclide assessment of pulmonary microvascular<br />
permeability. Eur J Nucl Med 1997; 24: 449-461.<br />
305. Tatum J, Sugerman H, Perdikaris N et al. Determinants of diagnostic accuracy<br />
in pulmonary scintigraphy from pulmonary capillary protein leak associated with<br />
adult respiratory distress syndrome (ARDS) : a technical note. Eur J Nucl Med 1989;<br />
15: 67-70.<br />
306. Roselli RJ, Riddle WR. Analysis of noninvasive macromolecular transport<br />
measurements in the lung. J Appl Physiol 1989; 67(6): 2343-2350.<br />
307. Dauber IM, Pluss WT, Van<strong>Gr</strong>ondelle A et al. Specificity and sensitivity of<br />
noninvasive measurement of pulmonary protein leak. J Appl Physiol 1985; 59: 564-<br />
574.<br />
308. Gorin AB. Noninvasive measurement of regional interstitial volume in sheep.<br />
J Appl Physiol 1988; 64: 1561-1566.<br />
81
Bibliografie<br />
309. Gorin AB, Kohler J, DeNardo G. Noninvasive measurement of pulmonary<br />
transvascular protein flux in normal man. J Clin Invest 1980; 66: 869-877.<br />
310. Gorin AB, Weidner WJ, Demling RH et al. Noninvasive measurement of<br />
pulmonary transvascular protein flux in sheep. J Appl Physiol 1978; 45: 225-233.<br />
311. Gorin AB, Weingarten J, Leblanc A, Stevens P. External radioflux detection :<br />
Noninvasive measurement of protein leakage in assessing lung microvascular injury.<br />
Ann NY Acad Sci 1982; 384: 411-415.<br />
312. Welsh CH, Dauber IM, Weil JV. Endotoxin increases pulmonary vascular<br />
protein permeability in dog. J Appl Physiol 1986; 61: 1395-1402.<br />
313. Basran GS, Byrne AJ, Hardy JG. A non invasive technique for monitoring<br />
lung vascular permeability in man. Nucl Med Commun 1985; 6: 3-10.<br />
314. Braude S, Nolop KB, Hughes JM, Barnes PJ, Royston D. Comparison of lung<br />
vascular and epithelial permeability indices in the adult respiratory distress syndrome.<br />
Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1002-1005.<br />
315. Sugerman HJ, Hirsch JI, Strash AM, Kan PT, Sharpe AR Jr, Stoneburner J,<br />
<strong>Gr</strong>eenfield LJ. Preliminary report. Gamma camera detection of oleic acid alveolar-<br />
capilary leak. J Surg Res 1980; 29: 93-99.<br />
316. Sugerman HJ, Hirsch JI, Tatum JL, Strash AM, Sharp DE, <strong>Gr</strong>eenfield LJ.<br />
Comparative scintigraphy in oleic acid pulmonary microvascular injury. Crit Care<br />
Med 1982; 10: 31-33.<br />
317. Sugerman HJ, Strash AM, Hisrsch JI et al. Scintigraphy and radiography in<br />
oleic acid pulmonary microvascular injury: effects of positive end-expiratory pressure<br />
(PEEP). J Trauma 1983; 22: 179-185.<br />
318. Tatum JL, Burke TS, Sugerman HJ et al. Computerized scintigraphic<br />
technique for the evaluation of adult respiratory distress syndrome : initial clinical<br />
trials. Radiology 1982; 143: 237-241.<br />
319. Tatum JL, Strash AM, Sugerman HJ et al. Single isotope evaluation of<br />
pulmonary capillary protein leak (ARDS model) using computerized gamma<br />
scintigraphy. Invest Radiol 1981; 16: 473-481.<br />
321. Massimo M, Massimo P et al. Nuclear medicine in ARDS: clinical<br />
applications. Applied cardiopulmonary pathophysiology 1991; 4: 55-62.<br />
322. Gorin AB, Stewart PA. Differential permeability of endothelial and epithelial<br />
barriers to albumin flux. J Appl Physiol 1979; 48: 1315-1324.<br />
82
Bibliografie<br />
323. Peters AM, Jamar F. The importance of endothelium and interstitial fluid in<br />
nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1998; 25: 801-815.<br />
324. Braude S, Baudouin S, Evans TW. Serial assessment of pulmonary<br />
microvascular permeability in a patient developing the adult respiratory distress<br />
syndrome. Eur Respir J 1992; 5: 500-502.<br />
325. Schuster DP, Stark T, Stephenson J et al. Detecting lung injury in patients with<br />
pulmonary edema. Intensive Care Med 2002; 28: 1246-1253.<br />
326. Spicer KM, Reines DH, Frey GD et al. Diagnosis of adult respiratory distress<br />
syndrome with Tc-99 human serum albumin and portable probe. Crit Care Med 1986;<br />
14: 669-676.<br />
327. Braude S, Nolop KB, Hughes JM, Barnes PJ, Royston D. Comparison of lung<br />
vascular and epithelial permeability indices in the adult respiratory distress syndrome.<br />
Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1002-1005.<br />
328. Hunter DN, Morgan CJ, Evans TW. The use of radionuclide techniques in the<br />
assessment of alveolar-capillary membrane permeability on the intensive care unit.<br />
Intensive Care Med 1990; 16: 363-371.<br />
329. Bayat S, Anglade D, Menaouar A, Martiel JL, Lafond JL, Benchetrit G,<br />
<strong>Gr</strong>imbert FA. In vivo measurement of lung capillary/alveolar macromolecule<br />
permeability by saturation bronchoalveolar lavage. Crit Care Med 2000; 8: 2937-<br />
2942.<br />
331. Raijmakers PGHM, <strong>Gr</strong>oeneveld ABJ et al. The diagnostic value of the<br />
67Gallium pulmonary leak index in pulmonary edema. J Nucl Med 1996; 37: 1316-<br />
1322.<br />
334. Sugerman HJ, Tatum JL, Burke TS, Strash AM, Glauser FL. Gamma<br />
scintigraphic analysisof albumin flux in patients with acute respiratory distress<br />
syndrome. Surgery 1984; 95: 674-681.<br />
349. <strong>Gr</strong>otjohan HP, Van der Heijde RMJL, Jansen JRC, Wagenvoort TCA,<br />
Versprille A. A stable model of respiratory distress by small injections of oleic acid in<br />
pigs. Intensive Care Med 1996; 22: 336-344.<br />
350. Julien M, Hoeffel JM, Flick MR. Oleic acid lung injury in sheep. J Appl<br />
Physiol 1986; 60: 433-440.<br />
351. Leeman M, Lejeune P, Closset J, Vachièry J-L, Mèlot C, Naeije R. Nature of<br />
pulmonary hypertension in canine oleic acid pulmonary edema. J Appl Physiol 1990;<br />
69: 293-298.<br />
83
Bibliografie<br />
352. Slutsky AS, Scharf SM, Brown R, Ingram RH. The effect of oleic acid-<br />
induced pulmonary edema on pulmonary and chest wall mechanics in dogs. Am Rev<br />
Respir Dis 1980; 121: 91-96.<br />
353. Zhou Z-H, Sun B, Lin K, Zhu L-W. Prevention of Rabbit Acute Lung Injury<br />
by Surfactant, Inhaled Nitric Oxide, and Pressure Support Ventilation. Am J Respir<br />
Crit Care Med 2000; 161: 581–588.<br />
354. Weiner RE, Sasso DE, Gionfriddo MA, Thrall RS, Syrbu S, Smilowitz HM,<br />
Vento J. Early Detection of Oleic Acid-Induced Lung Injury in Rats Using 111In-<br />
Labeled Anti-Rat Intercellular Adhesion Molecule-1. J Nucl Med 2001; 42: 1109–<br />
1115.<br />
355. Davidson KG, Bersten AD, Barr HA, Dowling KD, Nicholas TE, Doyle IR.<br />
Lung function, permeability, and surfactant composition in oleic acid-induced acute<br />
lung injury in rats. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000; 279: L1091–L1102.<br />
356. Quintel M, Pelosi P, Caironi P, Meinhardt JP, Luecke T, Herrmann P, Taccone<br />
P, Rylander C, Valenza F, Carlesso E, Gattinoni L. An Increase of Abdominal<br />
Pressure Increases Pulmonary Edema in Oleic Acid–induced Lung Injury. Am J<br />
Respir Crit Care Med 2004; 169: 534–541.<br />
357. Scillia P, Kafi SA, Mèlot C, Keyzer C, Naeije R, Gevenois PA. Oleic Acid–<br />
induced Lung Injury: Thin-Section CT Evaluation in Dogs. Radiology 2001; 219:<br />
724–731.<br />
358. Bouvet F, Dreyfuss D, Lebtahi R, Martet Geneviève, Le Guludec D, Saumon<br />
G. Noninvasive evaluation of acute capillary permeability changes during high-<br />
volume ventilation in rats with and without hypercapnic acidosis Crit Care Med 2005;<br />
33, 155-160.<br />
359. Raijmakers PGHM, <strong>Gr</strong>oeneveld ABJ, Rauwerda JA, Teule GJJ, Hack CE.<br />
Acute lung injury after aortic surgery: the relation between lung and leg<br />
microvascular permeability to 111indium-labelled transferring and circulating<br />
mediators. Thorax 1997; 52: 866–871.<br />
360. McAfee JG, Fueger CF, Stern HS, et al.Tc-99m Pertechnetate for Brain<br />
Scanning. J Nucl Med 1964; 5: 811.<br />
361. Nickel RA. Radiopharmaceuticals. In: Early PJ, Sodee DB, (eds). Principles<br />
and Practice of Nuclear Medicine (2nd ed). Mosby-Year Book: St. Louis 1995; 97-<br />
104.<br />
84
Bibliografie<br />
362. Beasley TM, Palmer HE, Nelp WB. Distribution and Excretion of Technetium<br />
in Humans. Health Phy 1966; 12: 1425.<br />
363. Wang YF, Chuang MH, Chiu JS. On-site preparation of technetium-99m<br />
lebeled human serum albumin for clinical aplication. Tohoku J Exp Med 2007; 211:<br />
379-385.<br />
364. Welsh CH, Lien D, Worthen GS, Weil JV. Pentoxifylline decreases<br />
endotoxin-induced pulmonary neutrophil sequestration and extravascular protein<br />
accumulation in the dog. Am Rev Respir Dis 1986; 138: 1106–1114.<br />
365. Prichard JS, Lee GJ. Measurement of water distribution and transcapillary<br />
solute flux in dog lung by external radioactivity counting. Clin Sci 1979; 57: 145-154.<br />
366. Brigham KL, Bowers RE, Haynes J. Increased sheep lung vascular<br />
permeability caused by Escherichia coli endotoxin. Circ Res 1979; 45: 292-297.<br />
367. Brigham KL, Woolverton WC, Blake LH, Staub NC. Increased sheep lung<br />
vascular permeability caused by pseudomonas bacteremia. J Clin. Invest 1974; 54:<br />
792-804.<br />
368. Mintun MA, Warfel TE, Schuster DP. Evaluating pulmonary vascular<br />
permeability with radiolabeled protein: an error analysis. J Appl Physiol 1990; 68:<br />
1696–1706.<br />
369. Hamvas A, Kaplan JD, Markham J, Schuster DP. The effects of regional<br />
pulmonary blood flow on protein flux measurements with PET. J Nucl Med 1992; 33:<br />
1661–1668.<br />
370. Sugerman HJ, Hirsch JI, Tatum JL, Strash AM, Sharp DE, <strong>Gr</strong>eenfield LJ.<br />
Comparative scintigraphy in oleic acid pulmonary microvascular injury. Crit Care<br />
Med 1982; 10: 31–33.<br />
371. <strong>Gr</strong>oeneveld ABJ, Raijmakers PGHM, Teule GJJ, Thijs LG. The 67Ga<br />
pulmonary leak index in assessing the severity and course of the adult respiratory<br />
distress syndrome. Crit Care Med 1996; 24: 1467–1472.<br />
372. Byrne K, Tatum JL, Henry DA, Hirsch JI, Crossland M, Barnes T, Thompson<br />
JA, Young J, Sugerman HJ. Increased morbidity with increased pulmonary albumin<br />
flux in sepsis-related adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1992; 20:<br />
28–34.<br />
373. Calandrino FS, Anderson DJ, Mintun MA, Schuster DP. Pulmonary vascular<br />
permeability during the adult respiratory distress syndrome: a positron emission<br />
tomographic study. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 421–428.<br />
85
Bibliografie<br />
374. <strong>Gr</strong>oeneveld ABJ, Den Hollander W, Straub J, Nauta JJP, Thijs LG. Effects of<br />
N-acetylcysteine and terbutaline treatment on hemodynamics and regional albumin<br />
extravasation in porcine septic shock. Circ Shock 1990; 30: 185–215.<br />
375. Sinclair DG, Braude S, Haslam PL, Evans TW. Pulmonary endothelial<br />
permeability in patients with severe lung injury. Clinical correlates and natural<br />
history. Chest 1994; 106: 535–539.<br />
376. Raijmakers PGHM, <strong>Gr</strong>oeneveld ABJ, Schneider AJ, Thijs LG, Eijsman L.<br />
Transvascular transport of 67Ga in the lungs after cardiopulmonary bypass surgery.<br />
Chest 1993; 104: 1825–1832.<br />
377. Rocker GM, Wiseman MS, Pearson D, Shale DJ. Diagnostic criteria for adult<br />
respiratory distress syndrome; time for reappraisal. Lancet 1989; 1: 120–123.<br />
86
LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE ŞI COMUNICATE DIN<br />
Lucrări publicate:<br />
TEMA DOCTORATULUI<br />
1. <strong>Gr</strong>igoriu RG, Rusu V, <strong>Gr</strong>igoriu IM. Evaluarea radioizotopică a<br />
permeabilităţii capilare în ARDS. Rev Med Chir Soc Med Nat <strong>Iasi</strong><br />
2005; 109(3): 467-477.<br />
2. <strong>Gr</strong>igoriu RG, Paiu C, <strong>Gr</strong>igoriu IM. Manevrele de recrutare<br />
alveolară în ALI/ARDS. Rev Med Chir Soc Med Nat <strong>Iasi</strong> 2006;<br />
110(4): 921-928.<br />
3. <strong>Gr</strong>igoriu RG, Bălan R, Rusu V. Model animal de SDRA. Rev Med<br />
Chir Soc Med Nat <strong>Iasi</strong> 2008; 112(1): 174-182.<br />
Lucrări comunicate:<br />
1. Rolul N acetilcisteinei <strong>şi</strong> pentoxifilinului în tratamentul ARDS<br />
2. Modelele compartimentale în farmacocinetică <strong>şi</strong> aplicabilitatea<br />
clinică în administrarea anestezicelor<br />
87
Lucrarea în extenso cuprinde:<br />
Pagini 255<br />
Figuri 122<br />
Tabele 63<br />
Titluri bibliografice 377<br />
88