Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos

More documents

Recommendations

Info

6 Trăsături clinice Mulţi pacienţi asimptomatici sunt detectaţi pornind de la un VEM crescut pe o HLG de rutină. În cazurile mai severe, trăsăturile clinice principale sunt cele produse de anemie. Afectarea mucoaselor digestive ● anorexie, de obicei marcată, poate să ducă la pierdere în greutate, ● diaree sau constipaţie; ● glosită, cheiloză angulară. Distrugerea medulară a hematiilor creşte bilirubina neconjugată. Hiperpigmentare cutanată (prin melanină) reversibilă poate să apară în deficitul atât de folat, cât şi de cobalamină. Trombocitopenia induce tendinţa la echimoze, care poate fi agravată de deficitul de vitamină C sau de consumul de alcool la pacienţii malnutriţi. Anemia şi leucopenia pot predispune la infecţii, mai ales respiratorii şi urinare. O febră uşoară poate să apară la pacienţii cu anemie mai severă. Efecte tisulare generale ale deficitului de cobalamină şi de folat Suprafeţe epiteliale: după măduvă, cele mai afectate ţesuturi sunt suprafeţe epiteliale ale tracturilor digestiv (gură, stomac şi intestin subţire), respirator, urinar şi genital feminin: ● celulele epiteliale prezintă macrocitoză; ● număr crescut de celule multinucleate şi de celule muribunde; ● pot să apară anomalii ale frotiului cervical; Complicaţii ale sarcinii: • şi gonadele sunt afectate infertilitatea este frecventă atât la bărbaţi, cât şi la femei în cazul ambelor deficite; • deficitul matern de folat a fost incriminat drept cauză de prematuritate, şi deficitul atât de folat, cât şi de cobalamină a fost incriminate în avorturile recurente şi în defectele de tub neural; Anomalii congenitale: ● defectele de tub neural; ● anomalii craniofaciale; Boli cardiovasculare; Manifestări neuropsihice: • deficitul de cobalamină poate determina o neuropatie periferică bilaterală sau degenerarea (demielinizarea) tracturilor posterior şi piramidal ale măduvei spinării şi, mai rar, atrofie optică sau simptome cerebrale. • pacientul, mai frecvent de sex masculin, se prezintă cu parestezii, slăbiciune musculară, sau dificultate la mers şi uneori demenţă, tulburări psihotice sau tulburări vizuale. Deficitul nutriţional pe termen lung de cobalamină în copilăria timpurie duce la dezvoltare cerebrală deficitară şi perturbă dezvoltarea intelectuală. • s-ar putea ca deficitul de folat să determine leziuni nervoase organice; • o problemă clinic importantă este pacientul neanemic cu anomalii neurologice sau psihiatrice şi un nivel seric al cobalaminei scăzut sau la limită. la astfel de pacienţi, este necesar să se stabilească dacă există sau nu deficit semnificativ de cobalamină, de exemplu, prin: ● examinarea atentă a frotiului de sânge, ● investigarea absorbţiei cobalaminei, ● teste pentru anticorpii faţă de FI sau faţă celulele parietale, ● măsurarea acidului metilmalonic seric (AMM). de obicei este necesar şi un tratament de probă cu cobalamină pentru cel puţin 3 luni pentru a stabili dacă simptomele se ameliorează. • tulburările psihiatrice sunt frecvente atât în deficitul de folat, cât şi de cobalamină. Modificări hematologice Sângele periferic: Principalele trăsături: macrocite ovale, de obicei cu anizocitoză şi poikilocitoză importante. VEM este de obicei >100 fL. Unele neutrofile sunt hipersegmentate (mai mult de cinci lobi nucleari). Poate ANEMIILE – DR. DORIN DRAGOŞ să apară leucopenie din cauza reducerii numărului de granulocite şi de limfocite, dar acesta este de obicei >1.5 × 10 9 /L. Numărul de trombocite poate fi moderat scăzut, rareori sub 40 × 10 9 /L. Severitatea tuturor acestor modificări se corelează de obicei cu gradul anemiei. La pacientul fără anemie, prezenţa câtorva macrocite şi neutrofile hipersegmentate în sângele periferic poate fi singurul indiciu către boala subiacentă. Măduva osoasă: La pacientul cu anemie severă, măduva este hipercelulară cu o acumulare de celule primitive din cauza morţii selective prin apoptoză a formelor mai mature. Nucleul eritroblastului îşi păstrează aspectul primitiv în ciuda maturizării şi hemoglobinizării citoplasmei. Celulele sunt mai mari decât normoblaştii şi pot fi prezente, în număr crescut, celule cu nuclei lobulaţi excentrici sau fragmente nucleare. Sunt caracteristice metamielocitele gigante şi cu formă anormală şi megacariocitele hiperpoliploide mărite. Hematopoeza ineficientă: distrugerea hematiilor nucleate în măduvă (eritropoeză ineficientă) ● creşte bilirubina neconjugată serică, ● creşte urobilinogenul urinar, ● scad haptoglobinele, ● hemosiderinurie, ● creşte lactatdehidrogenaza serică; Cauze ale deficitului de cobalamină Deficitul de cobalamină este provocat de obicei de malabsorbţie. Mai există o singură altă cauză: aportul inadecvat prin dietă. Aportul inadecvat prin dietă – la adulţi: • deficitul de cobalamină din dietă apare la vegetarieni care nu consumă carne, peşte, ouă, brânză şi alte produse animale; de obicei deficitul nu progresează până la anemie megaloblastică întrucât dieta majorităţii vegetarienilor nu este total lipsită de cobalamină şi circulaţia enterohepatică a cobalaminei este intactă; • rareori deficitul de cobalamină din dietă poate să apară la indivizi nevegetarieni care au o dietă foarte inadecvată din cauza sărăciei sau a unor tulburări psihiatrice. cauze gastrice ale malabsorbţiei cobalaminei: • factorul intrinsec deficitar/ absent (precum în anemia pernicioasă) sau disfuncţional congenital: FI este nedetectabil sau este instabil sau inactiv funcţional. • gastrectomie – deficitul de cobalamină: după gastrectomia totală este inevitabil tratamentul profilactic cu cobalamină trebuie început imediat după operaţie; după gastrectomia parţială, apare la 10-15% din pacienţi; incidenţa exactă şi momentul instalării sunt influenţate cel mai mult de dimensiunea rezecţiei şi de nivelul depozitelor de cobalamină din corp preexistente; • altele*: ● gastrită atrofică simplă (malabsorbţia cobalaminei din alimente); ● sindrom Zollinger-Ellison; ● intervenţii chirurgicale de şuntare a intestinului; ● tratamentul cu inhibitori ai pompei de proton; malabsorbţia cobalaminei din alimente: se datorează probabil neeliberării cobalaminei din legatura cu proteinele din alimentaţie, mai frecvent la vârstnici. Se asociază cu niveluri serice scăzute ale cobalaminei, cu sau fără creşterea nivelurilor serice ale AMM şi ale homocisteinei. De obicei, aceşti pacienţi au absorbţie normală a cobalaminei dacă se măsoară folosind cobalamină cristalizată (pusă), dar au malabsorbţie dacă se foloseşte cobalamină legată de alimente. Nu se ştie cu ce frecvenţă şi din ce cauză progresează până la deficit sever de cobalamină; cauze intestinale ale malabsorbţiei cobalaminei:
• sindromul de ansă intestinală stagnantă: malabsorbţia cobalaminei apare în diverse leziuni intestinale în care se produce colonizarea intestinului subţire superior prin bacterii fecale. aceasta se poate produce la pacienţii cu: ● diverticuloză jejunală, ● enteroanastomoză, ● strictură intestinală, ● fistulă intestinală (ileocolică), ● ansă oarbă anatomic (prin boală Crohn, ● tuberculoză, ● intervenţie chirurgicală). • rezecţie ileală: rezecţia a ≥1.2 m din ileonul terminal determină malabsorbţia cobalaminei. La unii pacienţi după rezecţia ileală, mai ales dacă valva ileocecală este incompetentă, bacteriile colonice pot contribui la instalarea deficitului de cobalamină. • malabsorbţia selectivă a cobalaminei cu proteinurie (sindromul Imerslund-Gräsbeck); • sprue tropical: afecţiune intestinală de cauză necunoscută, caracterizată prin aplatizarea microvililor şi inflamaţia mucoasei producând malabsorbţie şi care răspunde la antibiotic (deşi nu s-a identificat vreun germen responsabil) şi supliment de vitamina B12 şi acid folic; • infestarea cu Diphyllobothrium latum: un vierme lat (o tenie) care trăieşte în intestinul uman şi acumulează cobalamină din alimente, făcând-o indisponibilă pentru absorbţie; • altele*: enteropatie glutenică*: malabsorbţia cobalaminei apare probabil la pacienţii la care boala se extinde la ileon; pancreatită cronică severă*: din cauza lipsei tripsinei, cobalamina din dietă ataşată de ligandul gastric non-FI (R) nu este disponibilă pentru absorbţie; ileită radică*: iradierea întregului corp, ca şi iradierea ileonului (de exemplu, ca o complicaţie a radioterapiei pentru carcinom de col uterin) poate determina malabsorbţia cobalaminei. boala grefă-contra-gazdă*: afectează adesea intestinul subţire, perturbând flora intestinală şi lezând mucoasa ileală malabsorbţia cobalaminei; infecţie cu HIV*; deficitul de vitamine* (cobalamină, folat,?riboflavină,?acid nicotinic), deficitul de proteine*; Medicamente*: colchicină, para-aminosalicilat, neomicină, clorură de potasiu cu eliberare lentă, medicamente anticonvulsivante, biguanide (metformin, fenformin), medicamente citotoxice. Anemia megaloblastică de cauză medicamentoasă este rară. Alcool*; Anomalii ale metabolismului cobalaminei • deficitul sau anomalia congenitală a transcobalaminei 2 • acidemia şi aciduria metilmalonică congenitală; • anomalie dobândită a metabolismului cobalaminei: inhalarea de oxid nitros (N2O – folosit ca anestezic): oxidul nitros oxidează ireversibil metilcobalamină până la un precursor inactiv, care inactivează metionin-sintetază. Afecţiunile marcate cu * sunt cele în care malabsorbţia cobalaminei poate să apară, dar de obicei nu este suficient de severă şi de prelungită pentru a provoca anemie megaloblastică. Anemia pernicioasă Anemia pernicioasă (AP) poate fi definită drept lipsa severă a FI din cauza atrofiei gastrice. Boala are o incidenţă mai mare la rudele apropiate ale pacienţilor cu AP şi la persoanele cu alte boli autoimune specifice de organ, de exemplu boli tiroidiene, vitiligo, hipoparatiroidism, ANEMIILE MEGALOBLASTICE 7 şi boala Addison. Bărbaţii au o speranţă de viaţă uşor subnormală din cauza incidenţei mai mari a carcinomului gastric. Scade mult secreţia gastrică de FI, dar şi de acid clorhidric şi pepsină (nivelul seric al pepsinogenului I este scăzut) creşte secreţia de gastrină ( gastrinemia este crescută). Biopsia gastrică evidenţiază de obicei ● atrofia tuturor straturilor corpului şi fundului gastric, cu ● pierderea elementelor glandulare, ● absenţa celulelor parietale şi principale şi înlocuirea acestora prin celule mucoase, ● infiltrat celular inflamator mixt şi probabil ● metaplazie intestinală; ● mucoasa antrală este de obicei bine păstrată. Infecţia cu Helicobacter pylori este rară în AP. Anticorpii serici: ● anticorpi faţă de FI; ● anticorpii faţă de celulele parietale. Cauze ale deficitului de folat dieta – mai ales la: ● vârstă avansată, ● copilărie timpurie, ● sărăcie, ● alcoolism, ● invaliditate cronică, ● tulburări psihiatrice; poate fi asociat cu scorbut sau cu malnutriţia proteino-calorică (kwashiorkor); malabsorbţie: • cauze majore: ● sprue tropical, ● enteropatie glutenică (la copii şi adulţi şi în asociere cu dermită herpetiformă), ● malabsorbţia selectivă a folatului (sindrom congenital rar), ● megaloblastoza intestinală determinată de deficitul sever de cobalamină sau de folat; • cauze minore: ● rezecţii jejunale extensive, ● boală Crohn, ● gastrectomie parţială, ● insuficienţă cardiacă congestivă, ● boală Whipple, ● scleroză sistemică, ● amiloidoză, ● enteropatie diabetică, ● infecţia bacteriană sistemică, ● limfom, ● anumite medicamente; utilizarea sau pierderea excesivă: • fiziologică: sarcină şi alăptare, prematuritate; • patologică: boli hematologice: anemii hemolitice cronice, drepanocitoză, talasemie majoră, mielofibroză; boli maligne: carcinom, limfom, leucemie, mielom; boli inflamatoare: tuberculoză, boală Crohn, psoriazis, dermită exfoliativă, malarie; boli metabolice: homocistinurie; pierdere urinară excesivă: insuficienţă cardiacă congestivă, boală hepatică activă; hemodializă, dializă peritoneală; medicamente antifolat: • medicamente care inhibă dihidrofolat-reductaza (metotrexat, pirimetamină, trimetoprim); • medicamente anticonvulsante (fenitoină, primidonă, barbiturice), sulfasalazină; • nitrofurantoin, tetraciclină, tuberculostatice (mai puţin bine demonstrate); cauze mixte: boli hepatice, alcoolism, tratament în secţii de terapie intensivă; anomalii congenitale ale metabolismului folatului. Diagnosticul deficitelor de cobalamină şi de folat Diagnosticul deficitului de cobalamină sau de folat se bazează pe recunoaşterea anomaliilor relevante în sângele periferic şi analizarea nivelurilor sanguine ale acestor vitamine. Cobalamina serică: nivelurile serice normale variază de la 160-1000 ng/L. la pacienţii cu anemie megaloblastică din cauza deficitul de cobalamină, nivelul este de obicei
Page 1 and 2: Cuprins Cuprins....................
Page 3 and 4: Nivelul protoporfirinei eritrocitar
Page 5: lecitin-colesterol-aciltransferază
Page 9 and 10: ANEMIA APLASTICĂ, MIELODISPLAZIA
Page 11 and 12: cu episoade de producţie a complex
Page 13 and 14: plagilor deschise, după avort sept

Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?