Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos
Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos
4 ANEMIILE – DR. DORIN DRAGOŞ din stările inflamatoare. de obicei, în inflamaţie feritinemia creşte de trei ori peste nivelurile bazale. toate aceste modificări sunt produse de efectele citokinelor inflamatoare şi ale hepcidinei, hormon reglator esenţial al metabolismului fierului, prin acţiuni la mai multe niveluri ale eritropoezei. Suprimarea eritropoezei prin citokine inflamatoare. Prin eliberarea factorului de necroză tumorală (FNT) şi a interferonului γ (IFN-γ), neoplasmele şi infecţiile bacteriene suprimă producţia de eritropoetină şi proliferarea precursorilor eritroizi. La pacienţii cu vasculită şi artrită reumatoidă, printre mediatori se află interleukina 1 (IL-1) şi IFN-γ. Rezultatul în ansamblu este o anemie hipoproliferativă cronică cu modificările clasice în metabolismul fierului. La producerea anemiei contribuie şi o scurtare uşoară până la moderată a supravieţuirii hematiilor. în cazul inflamaţiei cronice, boala primară determină severitatea şi caracteristicile anemiei – de exemplu: ● mulţi pacienţi cu cancer au şi anemie care este de obicei normocitară şi normocromă; ● dimpotrivă, pacienţii cu artrită reumatoidă activă de lungă durată sau cu infecţii cronice (cum ar fi tuberculoza) au o anemie microcitară hipocromă. în ambele cazuri, măduva osoasă este hipoproliferativă, dar disponibilitatea fierului pentru sinteza hemoglobinei este diferită, fapt reflectat de indicii eritrocitari diferiţi. Uneori, afecţiunile asociate cu inflamaţia cronică sunt asociate şi cu sângerare cronică. În aceste circumstanţe, un aspirat de măduva osoasă colorat pentru fier poate fi necesar pentru a exclude deficitul absolut de fier. Administrarea de fier în acest caz va corecta componenta care ţine de deficitul de fier a anemiei şi nu va influenţa componenta inflamatoare. Anemia asociată cu infecţia sau cu inflamaţia acută este de obicei uşoară, dar se agravează în timp. Infecţia acută poate produce o scădere a hemoglobinei cu 2-3 g/dL în 1-2 zile, în mare măsură prin hemoliza hematiilor senescente. Febra şi citokinele eliberate exercită o presiune selectivă asupra hematiilor cu o capacitate mai redusă de a-şi menţine membrana. La cei mai mulţi indivizi anemia uşoară este tolerată satisfăcător, iar eventualele simptomele sunt cele ale bolii subiacente. Uneori, la pacienţii cu boală cardiacă preexistentă, anemia moderată (hemoglobină 10- 11 g/dL) poate produce angină, scăderea toleranţei la efort şi dispnee. Diagnosticul anemiilor hipoproliferative Teste SideroInflapeniemaţie Boală obicei hematiile sunt normocitare şi normocrome, iar reticulocitele sunt scăzute. Anemia se datorează în primul rând scăderii producţiei de EPO şi reducerii supravieţuirii hematiilor. În anumite forme de insuficienţă renală acută, corelaţia dintre anemie şi funcţia renală este mai slabă: deficit de EPO mai uşor decât nivelul insuficienţei renale în ● sindromul hemolitic-uremic (eritropoeza creşte ca răspuns la hemoliză, deşi insuficienţa renală este suficient de severă pentru a necesita dializă); ● boala renală polichistică; deficit de EPO mai sever decât nivelul insuficienţei renale în ● diabet, ● mielom. Evaluarea metabolismului fierului furnizează informaţii pentru a diferenţia anemia de boală renală de alte forme de anemie hipoproliferativă şi pentru a ghida tratamentul. Pacienţii cu anemie de boală renală au de obicei sideremie, CTLF şi feritină normale. cei care fac hemodializă cronică pot dezvolta deficit de fier din cauza sângerării inerente procedurii de dializă aceşti pacienţi trebuie să primească supliment de fier pentru a asigura un răspuns adecvat la tratamentul cu EPO. Anemia din stările hipometabolice Pacienţii cu dietă deficitară (mai ales în proteine) şi cei cu diverse afecţiuni endocrine care încetinesc metabolismul, pot dezvolta o anemie hipoproliferativă uşoară sau moderată. Eliberarea EPO din rinichi este sensibilă la nevoia de O2, nu doar la nivelul O2. producţia de EPO este declanşată la niveluri mai joase ale O2 din sânge în stările patologice (cum ar fi hipotiroidia şi inaniţia) în care activitatea metabolică, şi deci necesarul de O2, sunt scăzute. Stările de deficit endocrin Diferenţa dintre nivelurile hemoglobinei între bărbaţi şi femei este legată de efectele androgenilor şi ale estrogenilor asupra eritropoezei. Testosteronul şi corticosterozii anabolizanţi cresc eritropoeza; castrarea şi administrarea de estrogeni la bărbaţi scad eritropoeza. Şi pacienţi cu hipotiroidie sau cu deficite ale hormonilor hipofizari pot dezvolta o anemie uşoară. Patogeneza poate fi complicată de alte deficite nutriţionale întrucât absorbţia fierului şi a acidului folic poate fi afectată de aceste tulburări. De obicei, corectarea deficitelor hormonale corectează şi anemia. Anemia poate fi mai severă în boala Addison, în funcţie renală Anemie Uşoară Uşoară Uşoară hipometabolism Uşoară de nivelul disfuncţiei hormonilor ??tiroidieni şi androgeni; anemia poate fi însă mascată de scăderea volemiei după refacerea volemiei prin administrează cortizol, hemoglobina poate să scadă rapid. până severă la până la severă În hiperparatiroidism poate să apară o anemie uşoară din cauza scăderii producţiei de EPO (ca urmare a Morfologie NormoNormoNormo- Normo efectelor renale ale hipercalcemiei) sau a proliferării [VEM (fL)] microcitarcitarcitar -citar deficitare a precursorilor eritroizi. Sideremie CTLF Saturaţie Feritinemie [µg/L] Depozitele de fier (60-90) 360
lecitin-colesterol-aciltransferază. Supravieţuirea hematiilor este scurtată, iar producţia de EPO este inadecvată pentru a compensa. În hepatopatia alcoolică, deficitele nutriţionale sunt frecvente şi complică tratamentul. Deficitul de folat din cauza aportului inadecvat, ca şi deficitul de fier din cauza sângerării şi a aportului inadecvat, pot modifica indicii eritrocitari. Tulburările hemoglobinei Anemia cu celule în seceră (drepanocitoza) Sindroame drepanocitare sunt determinate de o mutaţie în gena pentru β-globină. Hgb este solubilă în stare oxigenată (în artere), dar polimerizează reversibil când este dezoxigenată, formând o reţea gelatinoasă de polimeri fibroşi, care imprimă hematiilor forma de seceră şi le modifică membrana, permiţând scurgerea potasiului (şi a apei) din hematie şi influxul de calciu hematia devine mai rigidă şi se deshidratează, ceea ce o face mai vâscoasă hematiile în seceră nu mai pliabilitatea necesară pentru a traversa capilarele mici, iar membrana lor devine anormal de aderentă la endoteliul venulelor mici (mai ales în cazul reticulocitelor) episoade imprevizibile de ocluzie microvasculară şi distrugerea prematură a hematiilor anormale în splină (anemie hemolitică, cu icter şi calculi biliari de bilirubină). Celulele rigide şi aderente colmatează micile capilare şi venule ischemie tisulară cu episoade dureroase acute şi leziuni progresive în organe. Diverse alte substituţii de aminoacizi pot produce şi alte hemoglobine anormale. Talasemiile Sindroamele talasemice sunt tulburări moştenite ale biosintezei α- sau β-globinei se produce insuficientă globină scade producţia de tetrameri de hemoglobină hipocromie şi microcitoză. Sinteza lanţurilor de globină neafectate decurge în ritm normal acumularea dezechilibrată a subunităţilor α şi β, care domină fenotipul clinic. Severitatea clinică variază mult. β-talasemiile Hipocromia şi microcitoza caracterizează toate formele de β talasemie din cauza scăderii cantităţi de tetrameri de hemoglobină. La heterozigoţi (trăsătura β-talasemică), aceasta este singura anomalie observată. Anemia este minimă. În stările homozigote (mai severe), acumularea dezechilibrată de α- şi β-globină determină acumularea lanţurilor α neîmperecheate foarte insolubile – acestea formează corpi de incluziune toxici care distrug eritroblaşti în evoluţie din măduvă. Puţini dintre proeritroblaşti care încep maturizarea eritroidă supravieţuiesc. Cele câteva hematii care rezultă poartă o încărcătură de corpi de incluziune care sunt detectaţi în splină, scurtând durata de viaţă a hematiilor şi producând anemie hemolitică severă. Anemia severă care rezultă stimulează eliberarea de eritropoetină şi hiperplazia eritroidă compensatoare, dar răspunsul măduvei este sabotat de eritropoeza ineficientă anemia persistă hiperplazia eritroidă poate deveni exuberantă, producând mase de ţesut eritropoetic extramedular în ficat şi în splină. Expansiunea masivă a măduvei osoase perturbă creşterea şi dezvoltarea. Copii dezvoltă facies-ul caracteristic de veveriţă din cauza hiperplaziei medulare maxilare şi a proeminenţei boselor frontale. Subţierea şi fractura patologică a oaselor lungi şi a vertebrelor se poate produce prin invadarea corticalei de către elemente eritroide şi prin întârzierea severă în creştere. anemia TULBURĂRILE HEMOGLOBINEI 5 hemolitică determină hepatosplenomegalie, ulcere de gambă, calculi biliari, şi insuficienţă cardiacă congestivă cu debit crescut. Alocarea masivă a resurselor calorice pentru susţinerea eritropoezei duce la ● inaniţie, ● susceptibilitate la infecţii, ● disfuncţie endocrină şi în cazurile cele mai severe, ● moarte în prima decadă de viaţă. Transfuziile cronice cu hematii ameliorează furnizarea de oxigen, suprimă eritropoeza excesivă şi ineficientă şi prelungesc viaţa, dar efectele adverse inevitabile, mai ales supraîncărcărea cu fier, sunt de obicei fatale în jurul vârstei de 30. α-talasemiile Cele patru α talasemii clasice, care apar cu frecvenţa cea mai mare la asiatici, sunt (în funcţie de numărul de loci pentru α-globină eliminaţi): un locus eliminat trăsătura α-talasemică-2: stare asimptomatică, de purtător silenţios. doi loci eliminaţi trăsătura α-talasemică-1: seamănă cu β-talasemia minoră. trei loci eliminaţi boala cu HbH: producţia de HbA este de doar 25-30% din normal. Fetus-ul acumulează o anumită cantitate de lanţuri β neîmperecheate. La adulţi, lanţurile β neîmperecheate se acumulează şi sunt suficient de solubile pentru a forma tetrameri β4 numiţi HbH. HbH formează puţine incluziuni în eritroblaşti şi precipită în hematiile circulante. Pacienţii cu boală HbH au talasemie intermedia caracterizată de anemie hemolitică de severitate moderată şi o formă mai uşoară de eritropoeză ineficientă. Pacientul supravieţuieşte adesea până la mijlocul vârstei adulte fără transfuzii. toţi cei patru loci eliminaţi hidrops fetal: lipsa totală a sintezei de α-globină dincolo de stadiul embrionar nu este produsă nicio hemoglobină fiziologic utilă. Excesul de γ globină formează tetrameri numiţi Hgb Bart (γ4), care are afinitate foarte mare pentru oxigen nu este furnizat aproape deloc O2 ţesuturilor fetale asfixie tisulară, edem (hidrops fetal), insuficienţă cardiacă congestivă şi moarte in utero Boala cu HbH şi hidropsul fetal sunt foarte rare. Anemiile megaloblastice Afecţiuni caracterizate de aspecte morfologice distinctive ale celulelor liniei roşii medulare, produse de un defect în sinteza ADN care afectează celulele cu ritm de diviziune crescut din măduva osoasă. De obicei, cauza este deficitul fie de cobalamină (vitamină B12), fie de folat, dar anemia megaloblastică poate fi provocată şi de anomalii genetice sau dobândite care afectează metabolismului acestor vitamine sau de defecte ale sintezei ADN nelegate de cobalamină sau de folat cauze: Deficitul de cobalamină sau anomalii ale metabolismului cobalaminei; Deficitul de folat sau anomalii ale metabolismului folatului, inclusiv dobândite (medicamente antifolat, de exemplu metotrexat); Independent de deficitul de cobalamină sau de folat şi refractare la tratamentul cu cobalamină şi cu folat: • unele cazuri de leucemie mieloidă acuta, mielodisplazie; • tratament cu medicamente care interferează cu sinteza de ADN [de exemplu, citozin-arabinozidă, hidroxiuree, 6mercaptopurină, azidotimidină (AZT)]; • aciduria orotică (răspunde la uridină); • responsivă la tiamină;
- Page 1 and 2: Cuprins Cuprins....................
- Page 3: Nivelul protoporfirinei eritrocitar
- Page 7 and 8: • sindromul de ansă intestinală
- Page 9 and 10: ANEMIA APLASTICĂ, MIELODISPLAZIA
- Page 11 and 12: cu episoade de producţie a complex
- Page 13 and 14: plagilor deschise, după avort sept
4<br />
ANEMIILE – DR. DORIN DRAGOŞ<br />
din stările inflamatoare. de obicei, în inflamaţie feritinemia<br />
creşte de trei ori peste nivelurile bazale. toate aceste<br />
modificări sunt produse de efectele citokinelor inflamatoare<br />
şi ale hepcidinei, hormon reglator esenţial al<br />
metabolismului fierului, prin acţiuni la mai multe niveluri ale<br />
eritropoezei.<br />
Suprimarea eritropoezei prin citokine inflamatoare.<br />
Prin eliberarea factorului de necroză tumorală (FNT) şi a<br />
interferonului γ (IFN-γ), neoplasmele şi infecţiile bacteriene<br />
suprimă producţia de eritropoetină şi proliferarea<br />
precursorilor eritroizi. La pacienţii cu vasculită şi artrită<br />
reumatoidă, printre mediatori se află interleukina 1 (IL-1) şi<br />
IFN-γ. Rezultatul în ansamblu este o anemie<br />
hipoproliferativă cronică cu modificările clasice în<br />
metabolismul fierului. La producerea anemiei contribuie şi o<br />
scurtare uşoară până la moderată a supravieţuirii<br />
hematiilor.<br />
în cazul inflamaţiei cronice, boala primară determină<br />
severitatea şi caracteristicile anemiei – de exemplu: ● mulţi<br />
pacienţi cu cancer au şi anemie care este de obicei<br />
normocitară şi normocromă; ● dimpotrivă, pacienţii cu<br />
artrită reumatoidă activă de lungă durată sau cu infecţii<br />
cronice (cum ar fi tuberculoza) au o anemie microcitară<br />
hipocromă. în ambele cazuri, măduva osoasă este<br />
hipoproliferativă, dar disponibilitatea fierului pentru sinteza<br />
hemoglobinei este diferită, fapt reflectat de indicii eritrocitari<br />
diferiţi. Uneori, afecţiunile asociate cu inflamaţia cronică<br />
sunt asociate şi cu sângerare cronică. În aceste<br />
circumstanţe, un aspirat de măduva osoasă colorat pentru<br />
fier poate fi necesar pentru a exclude deficitul absolut de<br />
fier. Administrarea de fier în acest caz va corecta<br />
componenta care ţine de deficitul de fier a anemiei şi nu va<br />
influenţa componenta inflamatoare.<br />
Anemia asociată cu infecţia sau cu inflamaţia acută este<br />
de obicei uşoară, dar se agravează în timp. Infecţia acută<br />
poate produce o scădere a hemoglobinei cu 2-3 g/dL în 1-2<br />
zile, în mare măsură prin hemoliza hematiilor senescente.<br />
Febra şi citokinele eliberate exercită o presiune selectivă<br />
asupra hematiilor cu o capacitate mai redusă de a-şi<br />
menţine membrana. La cei mai mulţi indivizi anemia uşoară<br />
este tolerată satisfăcător, iar eventualele simptomele sunt<br />
cele ale bolii subiacente. Uneori, la pacienţii cu boală<br />
cardiacă preexistentă, anemia moderată (hemoglobină 10-<br />
11 g/dL) poate produce angină, scăderea toleranţei la efort<br />
şi dispnee.<br />
Diagnosticul anemiilor hipoproliferative<br />
Teste SideroInflapeniemaţie Boală<br />
obicei hematiile sunt normocitare şi normocrome, iar<br />
reticulocitele sunt scăzute. Anemia se datorează în primul<br />
rând scăderii producţiei de EPO şi reducerii supravieţuirii<br />
hematiilor. În anumite forme de insuficienţă renală acută,<br />
corelaţia dintre anemie şi funcţia renală este mai slabă:<br />
deficit de EPO mai uşor decât nivelul insuficienţei renale<br />
în ● sin<strong>dr</strong>omul hemolitic-uremic (eritropoeza creşte ca<br />
răspuns la hemoliză, deşi insuficienţa renală este suficient<br />
de severă pentru a necesita dializă); ● boala renală<br />
polichistică;<br />
deficit de EPO mai sever decât nivelul insuficienţei<br />
renale în ● diabet, ● mielom.<br />
Evaluarea metabolismului fierului furnizează informaţii<br />
pentru a diferenţia anemia de boală renală de alte forme de<br />
anemie hipoproliferativă şi pentru a ghida tratamentul.<br />
Pacienţii cu anemie de boală renală au de obicei<br />
sideremie, CTLF şi feritină normale. cei care fac<br />
hemodializă cronică pot dezvolta deficit de fier din cauza<br />
sângerării inerente procedurii de dializă aceşti pacienţi<br />
trebuie să primească supliment de fier pentru a asigura un<br />
răspuns adecvat la tratamentul cu EPO.<br />
Anemia din stările hipometabolice<br />
Pacienţii cu dietă deficitară (mai ales în proteine) şi cei<br />
cu diverse afecţiuni endocrine care încetinesc<br />
metabolismul, pot dezvolta o anemie hipoproliferativă<br />
uşoară sau moderată. Eliberarea EPO din rinichi este<br />
sensibilă la nevoia de O2, nu doar la nivelul O2. <br />
producţia de EPO este declanşată la niveluri mai joase ale<br />
O2 din sânge în stările patologice (cum ar fi hipotiroidia şi<br />
inaniţia) în care activitatea metabolică, şi deci necesarul de<br />
O2, sunt scăzute.<br />
Stările de deficit endocrin<br />
Diferenţa dintre nivelurile hemoglobinei între bărbaţi şi<br />
femei este legată de efectele an<strong>dr</strong>ogenilor şi ale<br />
estrogenilor asupra eritropoezei. Testosteronul şi<br />
corticosterozii anabolizanţi cresc eritropoeza; castrarea şi<br />
administrarea de estrogeni la bărbaţi scad eritropoeza.<br />
Şi pacienţi cu hipotiroidie sau cu deficite ale<br />
hormonilor hipofizari pot dezvolta o anemie uşoară.<br />
Patogeneza poate fi complicată de alte deficite<br />
nutriţionale întrucât absorbţia fierului şi a acidului folic<br />
poate fi afectată de aceste tulburări. De obicei, corectarea<br />
deficitelor hormonale corectează şi anemia.<br />
Anemia poate fi mai severă în boala Addison, în funcţie<br />
renală<br />
Anemie Uşoară Uşoară Uşoară<br />
hipometabolism<br />
Uşoară<br />
de nivelul disfuncţiei hormonilor ??tiroidieni şi an<strong>dr</strong>ogeni;<br />
anemia poate fi însă mascată de scăderea volemiei <br />
după refacerea volemiei prin administrează cortizol,<br />
hemoglobina poate să scadă rapid.<br />
până<br />
severă<br />
la până la<br />
severă<br />
În hiperparatiroidism poate să apară o anemie uşoară<br />
din cauza scăderii producţiei de EPO (ca urmare a<br />
Morfologie NormoNormoNormo- Normo efectelor renale ale hipercalcemiei) sau a proliferării<br />
[VEM (fL)] microcitarcitarcitar -citar<br />
deficitare a precursorilor eritroizi.<br />
Sideremie<br />
CTLF<br />
Saturaţie<br />
Feritinemie<br />
[µg/L]<br />
Depozitele<br />
de fier<br />
(60-90)<br />
360<br />
Change language