Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos

12
Caracteristică este creşterea concentraţiei hemoglobinei
eritrocitare medii (MCHC): acesta este aproape singura
afecţiune în care se observă o MCHC crescută.
Când există un istoric familial, de obicei este uşor de
suspectat diagnosticul, dar istoricul familial poate să
lipsească din cel puţin două motive: (1) pacientul poate
avea o mutaţie de novo, adică, o mutaţie care s-a produs
într-o celulă germinală a unuia dintre cei doi părinţi sau
timpuriu după formarea zigotului; şi (2) pacientul poate
avea o formă recesivă de SfEr. În majoritatea cazurilor
diagnosticul este confirmat pe baza morfologiei hematiilor
şi a unui test de fragilitate osmotică. În unele cazuri un
diagnostic definitiv poate fi obţinut numai prin studii
moleculare care evidenţiază o mutaţie în una dintre genele
implicate în etiologia SfEr.
O boală asemănătoare este eliptocitoza ereditară (dar
sunt implicate alte gene şi alte proteine).
Anomalii enzimatice
Aparatul enzimatic al hematiei, care în linii mari are
două funcţii importante: ● să furnizeze energie sub formă
de ATP, şi ● împiedice lezarea oxidativă a hemoglobinei şi
a altor proteine:
anomalii ale căii glicolitice: deficitul de piruvat-kinază;
anomalii ale metabolismului redox: deficitul de Glucoză
6-fosfat dehidrogenază (G6PD);
Deficitul de glucoză 6-fosfat dehidrogenază
(G6PD)
Marea majoritate a persoanelor cu deficit de G6PD (a
cărei genă se află pe cromozomul X) rămân asimptomatice
clinic pe întreaga durată a vieţii, dar au un risc de a
dezvolta AH acută când intră în contact cu diverşi agenţi
oxidativi. AH acută poate să apară ca urmare a trei tipuri de
factori declanşatori: (1) fasole fava, (2) infecţii, şi (3)
medicamente (antimalarice, sulfamide/ sulfone,
antibacteriene/ antibiotice, antipiretice/ analgezice etc). În
mod tipic, o criză hemolitică începe cu stare generală
alterată, slăbiciune, şi durere abdominală sau lombară.
după un interval de câteva ore până la 2-3 zile, pacientul
dezvoltă icter şi adesea urină hipercromă, din cauza
hemoglobinuriei. Debutul poate fi extrem de brusc, în
special în cazurile de favism la copii. Anemia poate fi de la
moderată până la extrem de severă, de obicei normocitară
şi normocromă, şi se datorează parţial hemolizei
intravasculare hemoglobinemie, hemoglobinurie,
haptoglobină plasmatică scăzută (sau absentă). Există şi
hemoliză extravasculară LDH şi bilirubina neconjugată
crescute. Frotiul din sângele periferic: anizocitoză,
policromazie, sferocite. Cea mai gravă complicaţie a AH
acute la adulţi este insuficienţa renală acută.
Sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial
Hemoliza este provocată de un defect moştenit, care
însă este exterior hematiilor. SHU este definit ca: ●
anemie hemolitică microangiopatică cu hematii fragmentate
pe frotiul din sângele periferic, ● trombocitopenie (de obicei
uşoară) şi ● insuficienţă renală acută. De obicei, SHU este
declanşat de o infecţie, de regulă digestivă cu E coli
producătoare de toxină Shiga are un prodrom diareic.
SHU tinde să recidiveze când recidivează,
prognosticul este grav.
În SHU familial (care nu se asociază cu infecţii) s-au
evidenţiat numeroase mutaţii în genele pentru trei proteine
reglatoare ale complementului., care determină
incapacitatea de a suprima activarea complementului. Din
ANEMIILE – DR. DORIN DRAGOŞ
motive incomplet înţelese, endoteliul glomerular este în
mod special susceptibil la aceste modificări. Când
complementul este activat pe calea alternativă ca urmare a
lezării celulelor endoteliale din rinichi, una dintre consecinţe
este hemoliză intensă. Aşadar, SHU provocat de toxina
Shiga (mult mai frecvent decât SHU familial) poate fi
considerat o fenocopie a SHU familial.
Anemii hemolitice dobândite
Distrugerea mecanică a hematiilor
Deşi hematiile au o remarcabilă deformabilitate care le
permite să se strecoare prin capilare mai înguste decât ele
de mii de ori în timpul vieţii lor, există cel puţin două situaţii
în care cedează la forţele de forfecare şi/sau la
suprasolicitarea mecanică repetată hemoliză
intravasculară hemoglobinurie;
hemoglobinuria de marş;
la pacienţii cu proteze valvulare cardiace, în special
când există regurgitare paraprotetică;
anemia hemolitică microangiopatică!!
Substanţe toxice şi medicamente
Hemoliza poate fi produsă prin:
Acţiune chimică directă asupra hematiilor:
• mecanism oxidativ: o serie de substanţe chimice (unele
dintre ele folosite ca medicamente) cu potenţial oxidativ,
pot determina hemoliză chiar şi la persoane care nu au
deficit de G6PD: ● oxigen hiperbar (oxigen100%), ●
nitraţi, cloraţi, ● albastru de metilen, ● dapsonă,
cisplatină, ● numeroşi compuşi aromatici (ciclici).
• mecanisme neoxidative (în mare măsură
necunoscute): ● plumb (caracteristice sunt punctaţiile
bazofile); ● hidrogen arseniat (AsH3), ● stibină (SbH3),
● cupru,
Mecanism imunologic:
• un medicament se poate comporta ca o haptenă şi
poate induce producţia de anticorpi; în rare cazuri
aceasta se petrece, de exemplu, cu penicilina la o
expunere ulterioară, hematiile sunt prinse ca martori
inocenţi în reacţia dintre penicilină şi anticorpii
antipenicilină hemoliză încetează de îndată ce se
opreşte administrarea penicilinei;
• un medicament poate declanşa, probabil prin mimetism,
producţia de anticorpi faţă de un antigen eritrocitar; cel
mai bine cunoscut exemplu este metildopa, care la o
mică proporţie din pacienţi stimulează producţia de
anticorpi Rhesus anti-e la pacienţii care au acest
antigen, anti-e este un autoanticorp veritabil, care va
determină AH autoimună de obicei, AH cedează
treptat după întreruperea metildopa;
epuizarea ATP – nucleozide (ribavirina);
mecanism enzimatic: veninul anumitor şerpi (cobre şi
vipere) (poate provoca hemoliză intravasculară severă),
muşcături de păianjen;
Infecţie
De departe cea mai frecventă cauză infecţioasă de
anemie hemolitică în zonele endemice este malaria.
În alte părţi ale lumii, cea mai frecventă cauză este
probabil Escherichia coli O157:H7 producătoare de toxină
Shiga, recunoscută la ora actuală drept principalul agent
etiologic al SHU, mai frecvent la copii decât la adulţi.
Hemoliză intravasculară ameninţătoare de viaţă din
cauza unei toxine cu activitate lecitinazică se produce în
sepsis-ul cu Clostridium perfringens, în special în cazul