Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos

More documents

Recommendations

Info

10 aplazia eritrocitară pură (AEP), trombocitopenie cu amegakariocitoză şi neutropenie fără celule mieloide în măduvă în agranulocitoză. În general, şi în contrast cu anemia aplastică şi cu MDS, liniile neafectate apar normale cantitativ şi calitativ. Mielodisplazia (MDS) Mielodisplaziile sunt un grup eterogen de afecţiuni hematologice caracterizate de citopenii asociate cu o măduva osoasă de obicei celulară, dar dismorfică (sau cu aspect anormal) producţie celulară ineficientă pe una sau mai multe linii (în unele cazuri evoluând spre insuficienţă medulară) şi risc de transformare leucemică. Se clasfică în: anemie refractară (AR): displazie doar pe linia eritroidă; • AR cu sideroblaşti inelari (AR-SI): are sideroblaşti inelari (în plus faţă de AR); • AR cu exces de blaşti-1 (AREB-1): are exces de blaşti (în plus faţă de AR); • AR cu exces de blaşti-2 (AREB-2): are corpi Auer (în plus faţă de AREB-1); citopenie refractară cu displazie multiplă (CRDM): displazie pe mai multe linii celulare; • CRDM cu sideroblaşti inelari (CRDM-SI): are sideroblaşti inelari (în plus faţă de CRDM); sindrom mielodisplazic neclasificat: displazie pe linia mieloidă sau trombocitară; Transformarea leucemică: este foarte rară în AR (1/20), rară în CRDM (1/10), mai frecventă în AREB-1 (1/4), şi mai frecventă în AREB-2 (1/3); este mai frecventă când numărul de blaşti este mai mare şi când sunt prezinţi corpi Auer (care sunt caracteristici pentru blaştii leucemici din LAM); pare să fie mai rară când există sideroblaşti inelari; se asociază cu insuficienţă medulară progresivă; Etiologie şi fiziopatologie MDS este provocată de expuneri de ambientale cum ar fi radiaţii şi benzen; alţi factori de risc au fost raportaţi inconstant. MDS este o afecţiune clonală a celulei stem hematopoietice, care perturbă proliferarea şi diferenţierea celulară. Frecvent apar anomalii citogenetice, al căror tip şi număr se corelează puternic cu probabilitatea transformării leucemice şi cu supravieţuirea. Trăsături clinice Anemia domină evoluţia timpurie. majoritatea pacienţilor simptomatici acuză instalarea progresivă a oboselii şi slăbiciunii, dispnee, şi paloare, dar cel puţin jumătate din pacienţi sunt asimptomatici şi MDS este descoperită doar incidental la o HLG de rutină. chimioterapie sau expunere la iradiere anterioară este un element de istoric important. Febra şi pierderea în greutate ar trebui să indice un proces mieloproliferativ mai degrabă decât unul mielodisplazic. examenul fizic este remarcabil prin semnele de anemie; aproximativ 20% din pacienţi au splenomegalie. anumite leziuni cutanate neobişnuite, printre care sindromul Sweet (dermatoză neutrofilică febrilă), apar în MDS. sindroamele autoimune nu sunt rare. Investigaţii paraclinice Sânge: Anemia este prezentă în majoritatea cazurilor, fie izolată, fie ca parte a unei bi- sau pancitopenii; neutropenia sau trombocitopenia izolată este mai rară. Macrocitoza este frecventă, şi frotiul poate fi dimorf cu o populaţie distinctă de hematii mari. şi trombocitele sunt ANEMIILE – DR. DORIN DRAGOŞ mari şi nu au granule. în investigaţiile funcţionale, pot avea anomalii marcate, şi pacienţi pot avea sângerări deşi numărul este aparent adecvat. Neutrofilele sunt hipogranulare; au nuclei hiposegmentaţi, inelari sau anormal segmentaţi; contain corpi Dohle; şi pot fi deficitare funcţional. mieloblaştii circulanţi se corelează de obicei cu numărul blaştilor medulari, şi cuantificarea lor este importantă pentru clasificare şi pentru prognostic. numărul total de leucocite este de obicei normal sau scăzut, cu excepţia leucemiei mielomonocitare cronice. Ca şi în anemia aplastică, MDS poate fi asociată cu o populaţie clonală de celule HPN. Măduva osoasă: este de obicei normală sau hipercelulară, dar din 20% din cazuri este suficient de hipocelulară pentru a fi confundată cu aplazia. nicio trăsătură caracteristică izolată a morfologiei medulare nu deosebeşte MDS, dar următoarele sunt frecvent observat: modificări diseritropoetic (mai ales anomalii nucleare) şi sideroblaşti inelari pe linia eritroidă; hipogranulaţie şi hiposegmentare în precursorii granulocitari, cu un număr crescut de mieloblaşti; şi megacariocite în număr redus sau cu nuclei dezorganizaţi. nuclei megaloblastici asociaţi cu hemoglobinizare deficitară pe linia eritroidă sunt frecvenţi. Prognosticul se corelează puternic cu proporţia de blaşti medulari. analiza citogenetică şi hibridizarea fluorescentă in situ pot identifica anomalii cromozomiale. Diagnostic diferenţial Deficitele de vitamină B12 sau de folat trebuie să fie excluse prin teste de sânge adecvate; deficitul de vitamină B6 poate fi evaluat printr-un tratament de probă cu piridoxină dacă în măduva osoasă se evidenţiază sideroblaşti inelari. Displazia medulară poate fi observată în infecţiile virale acute, reacţii medicamentoase sau toxicitate chimică, dar trebuie să fie trecătoare. Mai dificilă este diferenţierea MDS hipocelulară de aplazie sau a anemiei refractare cu exces de blaşti de leucemia acută timpurie. OMS consideră prezenţa a 20% blaşti în măduva drept criteriu care separă leucemia mieloidă acută de MDS. Anemii de cauză periferică Sunt anemiile hemolitice şi anemia prin sângerare acută – în ambele producţia de reticulocite este crescută. Anemiile hemolitice (AH) Anemii din cauza distrugerii crescute a hematiilor, adică anemiile hemolitice (AH), pot fi moştenite sau dobândite. Din punct de vedere clinic, pot fi mai acute sau mai cronice, şi pot varia de la uşoare până la severe. Sediul hemolizei poate fi predominant intravascular sau extravascular. În ce priveşte mecanismele, AH pot fi de cauză intracorpusculară sau extracorpusculară. Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte intracorpusculare (există o corelaţie puternică între cauzele ereditare şi defecte intracorpusculare, deoarece aceste defecte se datorează unor mutaţii moştenite; o excepţie este HPN, deoarece defectul este provocat de o mutaţie somatică dobândită): • ereditar: ● hemoglobinopatii, ● enzimopatii, ● defecte ale complexului membrană-citoschelet; • dobândit:: hemoglobinurie paroxistică nocturnă (HPN); Factori extracorpusculari (există o corelaţie puternică şi între cauzele dobândite şi factorii extracorpusculari; o excepţie este SHU familial, deoarece aici o anomalie moştenită permite activarea excesivă a complementului,
cu episoade de producţie a complexului de atac membranar, care lezează hematiile normale): • ereditar: sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial; • dobândit: ● distrugere mecanică (microangiopatică), ● substanţe toxice, ● medicamente, ● infecţii, ● autoimunitate; Trăsături generale ale AH Tabloul clinic este mult influenţat de ritmul de instalare: abrupt sau progresiv: ● anemia hemolitică autoimună sau favismul pot fi urgenţe medicale; ● sferocitoza ereditară uşoară sau boala aglutininelor la rece pot fi diagnosticate după ani de evoluţie, din cauza capacităţii organismului de a se adapta la anemie când aceasta progresează lent; AH se diferenţiază de alte anemii prin faptul că pacientul are semne şi simptome produse direct de hemoliză. Distrugerea hematiilor [ LDH crescută (≤10 × normal în hemoliza intravasculară)] catabolizarea Hgb creşte bilirubina, predominant cea neconjugată ( urina poate fi hipercromă prin urobilinogen) principalul semn este icterul, asociat cu paloare dacă hemoliza este incomplet compensată şi pacientul dezvoltă anemie Hgb poate fi de la normală până la sever redusă.. În multe cazuri de AH, splina este mărită deoarece este un loc preferenţial de hemoliză; în unele cazuri poate fi mărit şi ficatul. Reacţia medulară compensatorie se traduce prin creşterea reticulocitelor şi, în consecinţă, a VEM şi MCH. Haptoglobină este redusă sau absentă. În toate formele severe de AH congenitală, pot să apară modificări scheletice din cauza hiperactivităţii măduvei osoase (deşi nu sunt niciodată atât de severe ca în talasemie): bose craniene. Trăsăturile paraclinice ale AH sunt legate de: ● hemoliza în sine (scurtarea duratei de viaţă a hematiilor); ● răspunsul eritropoetic al măduvei osoase. În ser, hemoliza produce ● creşterea bilirubinei neconjugate, ● creşterea lactat-dehidrogenazei, ● creşterea aspartat-aminotransferazei, şi ● scăderea haptoglobinei. Urobilinogenul este crescut în urină şi în scaun. Dacă hemoliza este în principal intravasculară, semnul revelator este hemoglobinuria, adesea asociată cu hemosiderinurie şi hemoglobinemie (apariţia hemoglobinei în serice; dimpotrivă, nivelul bilirubinei poate fi normal sau doar uşor crescut. Principalul semn de răspuns eritropoetic din partea măduvei osoase este creşterea reticulocitelor, un test esenţial în evaluarea iniţială a pacientului cu anemie. Creşterea numărului de reticulocite este asociată cu creşterea volumului eritrocitar mediu (VEM). Pe frotiul de sânge acesta este reflectat de prezenţa macrocitelor; la care se adaugă policromazie şi uneori hematii nucleate. În majoritatea cazurilor un aspirat de măduva osoasă nu este necesar în demersul diagnostic; dacă se face, evidenţiază hiperplazie eritroidă. O dată suspectată o AH, sunt necesare investigaţii specifice pentru un diagnostic definitiv al tipului specific de AH. Dacă evenimentul hemolitic este trecător, nu determină de obicei consecinţe pe termen lung. Dacă însă hemoliză este recidivantă sau persistentă, creşterea producţiei de bilirubină favorizează formarea de calculi biliari. Dacă o proporţie importantă din hemoliză are loc în splină (aşa cum este adesea cazul), splenomegalia poate deveni o trăsătură prominentă şi poate să apară hipersplenism, care poate produce neutropenie şi/sau trombocitopenie. În hemoliza intravasculară cronică însă, hemoglobinuria persistentă va determina pierderi de fier importante, necesitând administrare de fier. În cazul hemolizei extravasculare cronice, problema opusă, supraîncărcarea ANEMII HEMOLITICE MOŞTENITE 11 cu fier, este mai frecventă, în special dacă pacientul necesită transfuzii de sânge frecvente. Supraîncărcarea cu fier cronică determină hemocromatoză secundară, ceea ce va leza, printre altele, ficatul (în cele din urmă ducând la ciroză) şi miocardul (determinând în cele din urmă insuficienţă cardiacă). Creşterea activităţii măduvei osoase atrage după sine o nevoie crescută de factori eritropoetici, mai ales de acid folic. Hemoliză compensată sau AH Distrugerea hematiilor este un stimul puternic pentru eritropoeză, care este mediată de eritropoetina (EPO) produsă de rinichi. Acest mecanism este atât de eficient încât în multe cazuri eliberarea crescută de hematii din măduva osoasă poate echilibra complet distrugerea crescută de hematii. În astfel de cazuri se spune că hemoliză este compensată. Fiziopatologia hemolizei compensate este similară cu cea tocmai descrisă, cu excepţia faptului că nu există anemie un pacient cu o afecţiune hemolitică, chiar cu una moştenită, poate să se prezinte fără anemie. Hemoliza compensată se poate însă decompensa – adică, anemia poate să apară brusc – în anumite circumstanţe, de exemplu: ● sarcină, ● deficit de folat, ● insuficienţă renală care împiedică producţia adecvată de EPO, ● infecţie acută care scade eritropoeza. Dacă într-o AH cronică survine o afecţiune intercurentă care deprimă eritropoeza, aceasta va avea consecinţe mult mai marcate decât la o persoană care nu are hemoliză. Cel mai dramatic exemplu este infecţia cu parvovirus B19, care poate determina o scădere abruptă a hemoglobinei, situaţie numită uneori criză aplastică. Anemii hemolitice moştenite Hematia are trei componente esenţiale: ● hemoglobina, ● complexul membrană-citoschelet, ● aparatul metabolic necesar pentru le menţine pe primele două funcţionale. Anemii hemolitice prin anomalii ale complexului membrană-citoschelet Sferocitoza ereditară (SfEr) SfEr este caracterizată de ● prezenţa sferocitelor în sângele periferic, ● susceptibilitate la liză excesivă a hematiilor în medii hipotone ( fragilitatea osmotică a devenit principalul test diagnostic pentru SfEr). Astfel definită, SfEr este eterogenă din punct de vedere genetic, adică poate fi produsă de diverse mutaţii în diverse gene pentru diverse proteine implicate în complexul membranăcitoschelet: ● anchirină (cel mai adesea); ● banda 3 (canalul pentru anioni); ● spectrina (rareori). Spectrul de severitate clinică al SfEr este larg. cazurile severe se pot prezenta în copilăria timpurie cu anemie severă, în timp ce cazurile uşoare se pot prezenta la adulţii tineri sau chiar mai târziu în viaţă. La femei, SfEr este uneori diagnosticată pentru prima dată când anemia este investigată în timpul sarcinii. Principalele semne clinice sunt ● icter, ● splenomegalie, ● frecvent, calculi biliari (descoperirea unor calculi biliari la o persoană tânără este, adesea, cea care declanşează investigaţiile diagnostice). Variabilitatea manifestărilor clinice la pacienţii cu SfEr se datorează în mare măsură variabilităţii leziunilor moleculare subiacente. În cazurile mai uşoare, hemoliza este adesea compensată, ceea ce poate determina variabilitate în manifestări chiar la acelaşi pacient, din cauza faptului că afecţiunile intercurente (de exemplu, infecţii) pot decompensa anemia. Anemia este de obicei normocitară, iar hematiile au morfologie de sferocite.
Page 1 and 2: Cuprins Cuprins....................
Page 3 and 4: Nivelul protoporfirinei eritrocitar
Page 5 and 6: lecitin-colesterol-aciltransferază
Page 7 and 8: • sindromul de ansă intestinală
Page 9: ANEMIA APLASTICĂ, MIELODISPLAZIA
Page 13 and 14: plagilor deschise, după avort sept

Anemiile œ dr. Dorin Dragoş Cuprins Prescurtări ... - dr. Dorin Dragos

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?