metodologia cercetării ştiinţifice medicale - Universitatea de ...
metodologia cercetării ştiinţifice medicale - Universitatea de ...
metodologia cercetării ştiinţifice medicale - Universitatea de ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
VLADIMIR BACÂREA<br />
MONICA SABĂU<br />
MARIUS MĂRUŞTERI<br />
ANCA BACÂREA<br />
METODOLOGIA CERCETĂRII<br />
ŞTIINŢIFICE MEDICALE<br />
Târgu Mureş<br />
2009
Autori:<br />
Şef lucr. Dr. Vladimir Bacârea - UMF TG-Mureș, Disciplina <strong>de</strong> Metodologie<br />
Prof. Univ. Dr. Monica Sabău - UMF TG-Mureș, Disciplina <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie<br />
Conf. Dr. Marius Măruşteri - UMF, Disciplina <strong>de</strong> Informatică Medicală şi Biostatistică<br />
Asist. Univ. Dr. Anca Bacârea - UMF, Laborator Biochimie Clinică<br />
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României<br />
Bacârea Vladimir, Sabău Monica, Măruşteri Marius, Bacârea Anca<br />
„ Metodologia <strong>cercetării</strong> <strong>ştiinţifice</strong> <strong>medicale</strong> ”<br />
Târgu Mureş: University Press, 2009<br />
P 85 / format A4<br />
Bibliografie selectivă<br />
ISBN 978-973-169-070-4<br />
CIP Nr. 5514/ 18.03.2009<br />
Referenţi ştiinţifici:<br />
Prof Dr. Klara Brînzaniuc<br />
Prof. Dr. Alexandru Şchiopu<br />
Editura University Press Târgu Mureş<br />
Director <strong>de</strong> editură : Prof. Dr. Alexandru Şchiopu<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă / comenzi : UMF. Târgu Mureş, România<br />
Direcţia editurii : Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 4300<br />
Tel. 0265-215551 int. 126, int. 112<br />
Director editură 0744527700<br />
Fax 0265210407
Cuprins<br />
1. INTRODUCERE .............................................................................................................................2<br />
2. MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI...............................................................................................3<br />
3. CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ MEDICALĂ .................................................................................5<br />
3.1. Scopul, justificarea şi calităţile unui studiu medical.................................................................5<br />
3.2. Etapele unui studiu <strong>de</strong> cercetare................................................................................................7<br />
3.2.1. Pregătirea studiului <strong>de</strong> cercetare ........................................................................................7<br />
Documentarea bibliografică.....................................................................................................8<br />
Definirea fenomenului ...........................................................................................................12<br />
Formularea temei <strong>de</strong> studiu....................................................................................................12<br />
Aspectele manageriale ...........................................................................................................13<br />
3.2.2. Elaborarea proiectului......................................................................................................14<br />
3.2.3. Culegerea informaţiei.......................................................................................................16<br />
Populaţia ţintă ........................................................................................................................16<br />
Eşantionul...............................................................................................................................17<br />
Tipuri <strong>de</strong> culegere a datelor ...................................................................................................19<br />
Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> culegere a datelor .................................................................................................22<br />
Instrumente <strong>de</strong> cercetare ........................................................................................................24<br />
3.2.4. Prelucrarea datelor ...........................................................................................................27<br />
Instrumentele <strong>de</strong> prelucrare....................................................................................................27<br />
Statistica <strong>de</strong>scriptivă ..............................................................................................................27<br />
Statistica inferenţială..............................................................................................................29<br />
Măsuri ale frecvenţei..............................................................................................................33<br />
Indicatori ................................................................................................................................35<br />
3.2.5. Analiza şi interpretarea datelor ........................................................................................39<br />
Interpretarea rezultatelor statistice.........................................................................................39<br />
Erorile studiilor <strong>medicale</strong>.......................................................................................................41<br />
3.2.6. Prezentarea rezultatelor....................................................................................................43<br />
Tabele.....................................................................................................................................45<br />
Grafice....................................................................................................................................48<br />
3.2.7. Redactarea medicală ........................................................................................................52<br />
Structura unui articol medical................................................................................................52<br />
Bibliografia (lista referinţelor, citarea în text) .......................................................................55<br />
Stilul în lucrările științifice ....................................................................................................56<br />
3.3. Studii clinico-epi<strong>de</strong>miologice .................................................................................................58<br />
3.3.1. Studii <strong>de</strong>scriptive..............................................................................................................58<br />
3.3.2. Raportul <strong>de</strong> caz.................................................................................................................58<br />
3.3.3. Seria <strong>de</strong> cazuri..................................................................................................................59<br />
3.3.4. Studii corelaţionale (ecologice) .......................................................................................59<br />
3.3.5. Studii transversale............................................................................................................60<br />
3.3.5. Studii caz-control .............................................................................................................62<br />
3.3.7. Studii epi<strong>de</strong>miologice privind strategia <strong>de</strong> diagnostic .....................................................64<br />
3.3.8. Studii <strong>de</strong> cohortă ..............................................................................................................67<br />
3.3.9. Studii clinice randomizate, controlate..............................................................................71<br />
3.3.10. Echivalenţa terapeutică şi echivalenţa farmaceutică......................................................75<br />
4. ETICA ÎN CERCETAREA MEDICALĂ .....................................................................................79<br />
4.1. Principiile eticii <strong>medicale</strong> în cercetarea pe subiecţii umani....................................................79<br />
4.2. Etica în cercetarea medicală efectuată pe animale..................................................................82<br />
4.3. Etica în prelucrarea statistică a datelor ...................................................................................82<br />
5. PREZENTAREA ORALĂ A UNEI LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE....................................................84<br />
1
1. INTRODUCERE<br />
2<br />
Introducere<br />
Progresele incontestabile ale medicinei din ultimele <strong>de</strong>cenii au avut repercusiuni<br />
asupra meto<strong>de</strong>lor aplicate în practica medicală.<br />
În exercitarea activității practice, medicul curant are două alternative, alternativa<br />
riscantă <strong>de</strong> a utiliza meto<strong>de</strong> <strong>de</strong>pășite sau a se baza strict pe experiența individuală sau<br />
aplicarea unor intervenții noi documentate științific.<br />
Se simte nevoia <strong>de</strong> aliniere la meto<strong>de</strong>le practice recente, în consecință <strong>de</strong> o<br />
veritabilă schimbare <strong>de</strong> paradigmă, înlocuirea practicării meto<strong>de</strong>lor vechi cu meto<strong>de</strong> noi.<br />
Noua paradigmă rezidă în integrarea în practica cotidiană a medicului <strong>de</strong> medicină<br />
generală și a medicului specialist a rezultatelor obținute printr-o cercetare științifică.<br />
Noțiunile <strong>de</strong> raționament cauzal, curativ sau prevențional documentate <strong>de</strong> studii<br />
epi<strong>de</strong>miologice <strong>de</strong>scriptive, dar mai ales analitice sunt necesare a fi introduse în domeniul<br />
public al medicinei.<br />
Medicina este o artă, dar mai presus este o știință, ca urmare are nevoie <strong>de</strong><br />
rigoare, ori medicina ” bazată pe evi<strong>de</strong>nțe” aduce tocmai mesajul rigorii științifice.<br />
Este <strong>de</strong> dorit o mai bună înțelegere a noilor concepte ,care să înlesnească punerea<br />
în practică a acestui <strong>de</strong>mers.<br />
Învățământul medical are rolul <strong>de</strong> a pregăti stu<strong>de</strong>nții și în domeniul medicinei<br />
”bazată pe dovezi”, <strong>de</strong> ai iniția în cercetarea științifică și în acest sens vor trebui prezentate<br />
stu<strong>de</strong>nților bazele metodologice ale <strong>cercetării</strong> științifice; tipurile <strong>de</strong> studii epi<strong>de</strong>miologice<br />
folosite în cercetarea medicală, finalitatea lor, posibilitățile <strong>de</strong> aplicare a rezultatelor<br />
relevante în diverse domenii <strong>medicale</strong>.<br />
Acest curs are ca obiectiv <strong>de</strong> a <strong>de</strong>prin<strong>de</strong> stu<strong>de</strong>nții:<br />
- cum să caute literatura <strong>de</strong> specialitate<br />
- cum să facă lectura critică a articolelor cu teme <strong>medicale</strong><br />
- cum să sintetizeze rezultatele studiilor<br />
- cum să planifice și să conducă o cercetare științifică proprie<br />
- cum să întocmească o lucrare științifică, respectiv care este structura<br />
acesteia<br />
- cum se face prezentarea unei lucrări științifice<br />
- care sunt condițiile <strong>de</strong> publicare ale unui articol medical
2. MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI<br />
3<br />
Medicina bazată pe dovezi<br />
Practica medicală bazată pe dovezi, ca i<strong>de</strong>e, a apărut cu mult timp în urmă, când<br />
medicul Pierre Loise bazat pe observația directă a bolnavilor cu holeră a respins teoria<br />
venesecției ca metodă <strong>de</strong> tratament în această boală<br />
Termenul <strong>de</strong> medicină ” bazată <strong>de</strong> dovezi ”(evi<strong>de</strong>nțe) a fost introdus abia în 1991 <strong>de</strong><br />
un grup <strong>de</strong> cercetători din Canada, care și-au propus îmbunătățirea practicii <strong>medicale</strong> prin<br />
inclu<strong>de</strong>rea rezultatelor verificate prin cercetări științifice, <strong>de</strong>oarece utilizarea exclusiv a<br />
experienței <strong>medicale</strong> a practicianului ar putea fi supusă unor erori individuale.<br />
Definirea conceptului <strong>de</strong> medicină bazată pe dovezi<br />
Medicina ”bazată pe dovezi” se <strong>de</strong>finește ca fiind utilizarea conștientă și judicioasă<br />
a celor mai recente și mai bune evi<strong>de</strong>nțe în luarea unor <strong>de</strong>cizii privind practica medicală.<br />
Evi<strong>de</strong>nțele sunt aduse la zi atât prin cercetări primare cât și secundare.<br />
Se poate afirma astfel că, medicina bazată pe dovezi este medicina care apelează<br />
la meto<strong>de</strong> documentate științific.<br />
Documentarea insuficientă a medicilor, nealinierea la <strong>de</strong>scoperirile recente este o<br />
cauză importantă care generează discrepanțe intre dovezi și practica propriu zisă.<br />
Aplicarea medicinei bazată pe dovezi necesită timp, competență și experiență, fiind<br />
necesară parcurgerea mai multor etape:<br />
- transformarea problemei <strong>medicale</strong> in întrebare clinică<br />
- căutarea evi<strong>de</strong>nțelor relevante pentru răspunsul la întrebarea respectivă<br />
- evaluarea validității (conformitatea cu a<strong>de</strong>vărul), a impactului (mărimea<br />
efectului) și a relevanței (utilitatea ) meto<strong>de</strong>i<br />
- integrarea evi<strong>de</strong>nțelor <strong>medicale</strong> relevante în practică<br />
- evaluarea eficienței și eficacității acestora în teren.<br />
A fost nevoie <strong>de</strong> introducerea medicinei bazată pe dovezi din cauza necesității <strong>de</strong> a<br />
cunoaște și aplica în practică meto<strong>de</strong> noi ,sursele tradiționale fiind uneori <strong>de</strong>pășite; din<br />
cauza volumului extrem <strong>de</strong> mare a publicațiilor <strong>medicale</strong> și nu în ultimul rând din cauza<br />
timpului limitat al medicilor practicieni <strong>de</strong> a parcurge aceste surse bibliografice.<br />
Actualmente există o serie <strong>de</strong> facilități care permit aplicarea metodologiei <strong>medicale</strong><br />
bazată pe evi<strong>de</strong>nțe, între care se pot menționa: existențe sistemelor informatice <strong>de</strong><br />
asistare a <strong>de</strong>ciziei <strong>medicale</strong>, realizarea sintezelor informatice și a meta-analizelor, apariția<br />
a numeroase publicații științifice <strong>de</strong> practică a medicinei bazată pe dovezi (Evi<strong>de</strong>nce-
4<br />
Medicina bazată pe dovezi<br />
Based Medicine, Evi<strong>de</strong>nce-Based Healthcare & Public Health etc.), <strong>de</strong>zvoltarea<br />
informaticii <strong>medicale</strong>, crearea <strong>de</strong> strategii <strong>de</strong> educație medicală continuă.<br />
Logistica medicinii bazată pe dovezi este structurată pe trei nivele:<br />
Nivelul organizatoric. In anul 1979 Archie Cochrane critica societatea medicală<br />
pentru lipsa unei modalități prin care să se pună la dispoziția medicilor rezultatele<br />
cercetărilor recente, lipsa cărora poate conduce la aplicarea cu întârziere a acestora în<br />
practica medicală. Au luat naștere în acest sens, o serie <strong>de</strong> organizații :<br />
Colaborarea Cochrane are scopul <strong>de</strong> a crea și <strong>de</strong> a aduce la zi sinteze sistematice<br />
cu ultimele actualități din diverse domenii <strong>medicale</strong>. Această organizație este constituită<br />
dintr-un grup metodologic care creează metodologii și îndrumă organizația în<br />
îmbunătățirea validității și preciziei sintezelor sistematice, precum și o rețea internațională<br />
<strong>de</strong> centre naționale care promovează obiectivele colaborării la nivele naționale.<br />
Colaborarea AGREE este organizație internațională care se ocupă cu<br />
implementarea ghidurilor <strong>de</strong> practică medicală<br />
Nivelul tehnologic și financiar este asigurat din granturi <strong>de</strong> cercetare, cheltuielile<br />
fiind necesare pentru crearea și menținerea la zi a evi<strong>de</strong>nțelor primare și secundare,<br />
implementarea și administrarea bazelor <strong>de</strong> date, accesul la bazele <strong>de</strong> date, instruirea<br />
personalului etc.<br />
Resursele umane sunt reprezentate <strong>de</strong> specialiști în domeniu care au rolul <strong>de</strong> a<br />
elabora evi<strong>de</strong>nțele <strong>medicale</strong>; informaticieni care se ocupă <strong>de</strong> suportul informatic pentru<br />
crearea și managementul evi<strong>de</strong>nțelor, respectiv pentru <strong>de</strong>cizia medicală asistată pe<br />
calculator; persoane cu rol în <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong> politici sanitare (normative și legislative);<br />
medicii practicieni, care integrează evi<strong>de</strong>nțele vali<strong>de</strong> în practica curentă, alături <strong>de</strong><br />
experiența individuală.
3. CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ MEDICALĂ<br />
5<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Progresele tehnice incontestabile din ultima perioadă, cu repercusiuni favorabile<br />
asupra evoluţiei generale a societăţii umane, au contribuit şi la apariţia a numeroși factori<br />
<strong>de</strong> risc care pot influenţa starea <strong>de</strong> sănătate.<br />
Încercările <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pista corelaţiile dintre starea <strong>de</strong> sănătate sau <strong>de</strong> boală şi factorii<br />
<strong>de</strong> risc, <strong>de</strong> a evalua mecanismele prin care ei acţionează, <strong>de</strong> a găsi remediile<br />
medicamentoase sau profilactice, nasc o serie <strong>de</strong> întrebări, răspunsul la aceste întrebări<br />
fiind adus <strong>de</strong> cercetarea ştiinţifică.<br />
Un proiect <strong>de</strong> cercetare pe baza căruia se va <strong>de</strong>sfășura un studiu clinicoepi<strong>de</strong>miologic<br />
îşi găseşte originea în:<br />
• curiozitatea cercetătorului pentru o problemă medicală;<br />
• încercarea <strong>de</strong> a <strong>de</strong>scrie unele inadvertenţe existente între ceea ce se observă<br />
şi ceea ce ar trebui să fie în practica medicală;<br />
• calităţile <strong>de</strong> observator şi experienţa profesională a cercetătorului;<br />
• abilitatea cercetătorului <strong>de</strong> a găsi cele mai eficiente meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> rezolvare a<br />
problemelor ivite.<br />
3.1. Scopul, justificarea şi calităţile unui studiu medical<br />
Scopul unui studiu <strong>de</strong> cercetare este <strong>de</strong> a da răspuns la întrebări cu privire la:<br />
• cauzalitate, la documentarea unei relaţii strânse între unul sau mai mulţi factori<br />
<strong>de</strong> risc şi boală;<br />
• istoria naturală a unei boli sau dinamica acesteia începând cu momentul<br />
impactului factorului <strong>de</strong> risc (inclusiv a factorilor <strong>de</strong> natură biologică) cu<br />
macroorganismul, urmând apoi fazele: incubaţia bolii, perioada <strong>de</strong> stare şi faza<br />
finală urmată <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care, imunitate, cronicizare sau <strong>de</strong>ces. Dacă pentru<br />
bolile infecţioase aceste faze, cu precă<strong>de</strong>re primele două sunt mai bine<br />
<strong>de</strong>finite, în bolile neinfecțioase <strong>de</strong>butul este imprecis, iar perioada <strong>de</strong> latenţă<br />
este <strong>de</strong> obicei asimptomatică, <strong>de</strong>ci mai greu se poate <strong>de</strong>pista boala în aceste<br />
faze;<br />
• prognosticul bolii, aprecierea cât mai aproape <strong>de</strong> certitudine a evoluţiei unei<br />
boli. Factorii prognostici sunt apreciaţi prin studii epi<strong>de</strong>miologice <strong>de</strong> cohortă în<br />
care se pot evalua indicatori ca: supravieţuirea unui bolnav la 5 ani după un
6<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
anumit moment cheie din istoria naturală a bolii, rata <strong>de</strong> fatalitate, rata <strong>de</strong><br />
răspuns la tratament, ratele <strong>de</strong> recidive şi remisii ale bolii;<br />
• tratamentul, eficienţa şi eficacitatea unui tratament sunt frecvente subiecte <strong>de</strong><br />
cercetare, pentru abordarea lor se apelează la trialuri clinice controlaterandomizate.<br />
Se pot analiza <strong>de</strong> asemenea scheme noi <strong>de</strong> tratament, eficienţa<br />
unor preparate sau scheme <strong>de</strong> aplicare a preparatelor profilactice (vaccinuri,<br />
<strong>de</strong>zinfectanţi, etc.);<br />
• profilaxia îmbolnăvirilor, inclu<strong>de</strong> totalitatea măsurilor care pot influenţa cauzele<br />
modificabile ale unei boli şi se efectuează în patru trepte: profilaxia primordială,<br />
primară, secundară şi terţiară.<br />
Justificarea studiului clinic<br />
Justificarea studiului pleacă <strong>de</strong> la informaţiile existente legate <strong>de</strong> subiectul pe care<br />
cercetarea intenţionează să îl <strong>de</strong>zbată, informaţii existente în literatura <strong>de</strong> specialitate.<br />
Cercetarea bibliografică permite i<strong>de</strong>ntificarea unor lipsuri în legătură cu problema luată în<br />
studiu, inexistenţa <strong>de</strong> date referitoare la o îmbolnăvire dintr-o zonă geografică (ţară, ju<strong>de</strong>ţ,<br />
comunitate); explicarea şi emiterea unor soluţii <strong>de</strong> remediu. Toate acestea ar putea fi<br />
elemente care justifică iniţierea şi <strong>de</strong>rularea unui studiu.<br />
În justificarea studiului se poate insista pe:<br />
• caracterul nou, actual, inedit al problemei;<br />
• un nivel ridicat al morbidităţii sau mortalităţii unui fenomen <strong>de</strong> sănătate;<br />
• gravitatea evenimentului.<br />
Calităţile studiului <strong>de</strong> cercetare<br />
Un bun studiu <strong>de</strong> cercetare trebuie să fie: pertinent, nou, fezabil, să respecte etica<br />
medicală.<br />
Un studiu este pertinent când are repercusiuni asupra viitorului clinic al unui<br />
fenomen <strong>de</strong> sănătate, pertinența practică însemnând o mai bună cunoaştere a bolii, a<br />
prognosticului ei, ameliorarea tehnicilor <strong>de</strong> diagnostic şi <strong>de</strong> tratament, etc.<br />
O altă cerinţă se referă la ineditul studiului, faptul <strong>de</strong> a fi nou, în sensul <strong>de</strong> a aduce<br />
informaţii noi, să nu repete un studiu <strong>de</strong>ja finalizat şi cu concluzii ferme.<br />
Cercetătorul trebuie înainte <strong>de</strong> a <strong>de</strong>mara studiul, înainte <strong>de</strong> a investi timp, bani,<br />
energie, să estimeze dacă studiul este fezabil. În acest sens, trebuie să se asigure că:
7<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• are un număr suficient <strong>de</strong> subiecţi, <strong>de</strong>terminări <strong>de</strong> laborator etc., pentru a putea<br />
trage concluzii a<strong>de</strong>cvate;<br />
• nu există constrângeri tehnologice sau financiare;<br />
• studiul este accesibil şi acceptat <strong>de</strong> populaţie;<br />
• nu are costuri <strong>de</strong> timp, dar mai ales financiare mari;<br />
• nu are scopuri prea ambiţioase, sau scopuri multiple, în general un studiu ar<br />
trebui să aibă un singur scop, să găsească rezolvarea la o singură întrebare.<br />
Studiul medical trebuie să respecte etica medicală, cele patru principii:<br />
• interesul şi beneficiul <strong>cercetării</strong>;<br />
• inocuitatea (nevătămarea <strong>cercetării</strong>);<br />
• respectul faţă <strong>de</strong> persoanele incluse în studiu (respectul intimităţii persoanelor,<br />
confi<strong>de</strong>nţialitatea datelor);<br />
• păstrarea echităţii şi respectul valorilor morale (Capitol separat).<br />
In efectuarea unui studiu este necesară parcurgerea urătoarelor etape:<br />
1. Pregătirea studiului<br />
2. Elaborarea protocolului<br />
3. Culegerea informaţiilor (datelor)<br />
4. Prelucrarea datelor<br />
5. Analiza şi interpretarea rezultatelor<br />
6. Prezentarea rezultatelor<br />
7. Redactarea studiului<br />
3.2. Etapele unui studiu <strong>de</strong> cercetare<br />
3.2.1. Pregătirea studiului <strong>de</strong> cercetare<br />
Pregătirea studiului <strong>de</strong> cercetare comportă mai multe subetape:<br />
• Documentarea bibliografică<br />
• Definirea fenomenului<br />
• Formularea temei <strong>de</strong> cercetare<br />
• Aspecte manageriale
Documentarea bibliografică<br />
8<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Cercetarea bibliografică are misiunea <strong>de</strong> a realiza un compromis între excesul <strong>de</strong><br />
documente (anual se publică în întreaga lume peste 20.000 <strong>de</strong> reviste cu caracter<br />
medical) şi pier<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> informaţii pertinente.<br />
Revista literaturii permite medicului să fie la curent cu actualităţile şi tendinţele<br />
<strong>medicale</strong>, condiţie necesară pentru menţinerea competenţei profesionale. În același timp<br />
pentru realizarea unui bun proiect <strong>de</strong> cercetare revista literaturii permite eventual și<br />
formularea temei .<br />
Cercetarea bibliografică necesită o selectare şi o evaluare a literaturii <strong>de</strong><br />
specialitate pe o anumită problemă şi se realizează prin parcurgerea a trei etape:<br />
a) Prima etapă este cercetarea bibliografică propriu zisă, adică i<strong>de</strong>ntificarea<br />
publicaţiilor care se referă la subiectul în discuţie.<br />
Selectarea informaţiei, alegerea acelor articole care corespund temei <strong>de</strong> cercetare<br />
se realizează trecând în revistă în primul rând titlul articolului. Dacă titlul este util se va<br />
verifica relevanţa studiului parcurgând rezumatul pentru a aprecia dacă rezultatele sunt<br />
utile în sensul <strong>de</strong> a putea fi aplicate în practica pacienţilor proprii, respectiv dacă meto<strong>de</strong>le<br />
folosite sunt apropiate sau i<strong>de</strong>ntice cu cele care se vor utiliza în studiul propriu.<br />
Dacă aceste criterii corespund aşteptărilor cititorului va evaluarea articolul în<br />
<strong>de</strong>taliu, în caz contrar se va trece la articolul următor.<br />
Etapele documentării bibliografice sunt:<br />
• Definirea şi <strong>de</strong>limitarea precisă a subiectului <strong>de</strong> cercetat<br />
• Stabilirea unei liste <strong>de</strong> „cuvinte cheie” prin lectura referinţelor bibliografice<br />
• Traducerea în limbi <strong>de</strong> circulaţie internaţională<br />
• Stabilirea unei liste cu documentele <strong>de</strong> cercetat<br />
• Consultarea unor tratate sau cărţi <strong>de</strong> referinţă<br />
• Consultarea publicaţiilor primare<br />
• Redactarea fişelor bibliografice şi aranjarea lor în ordine alfabetică<br />
• Introducerea referinţelor bibliografice în textul propriu-zis<br />
Literatura primară <strong>de</strong> specialitate<br />
Reprezintă toate materialele scrise care conţin studii originale:<br />
Articole <strong>ştiinţifice</strong>. Au calitatea esenţială că informaţiile publicate sunt recente,<br />
intervalul <strong>de</strong> timp scurs <strong>de</strong> la scriere la publicare fiind în general foarte scurt.
9<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Teze <strong>de</strong> doctorat, licenţă. Se pot găsi în bibliotecile instituţiilor <strong>de</strong> învăţământ<br />
superior . Sunt utile pentru că în general tratează pe larg o anumită problemă care poate fi<br />
<strong>de</strong> interes, având şi o bibliografie recentă.<br />
Brevete şi mărci. Sunt acele sisteme <strong>de</strong> protecţie a produselor şi tehnologiilor. Sunt<br />
utile în general în cercetarea experimentală. (www.osim.ro)<br />
Literatura secundară <strong>de</strong> specialitate:<br />
Tratate <strong>de</strong> specialitate. Sunt foarte importante în faza incipieintă a unui studiu<br />
pentru aprofundarea problemei <strong>de</strong> cercetat. Informaţiile prezente în astfel <strong>de</strong> publicaţii sunt<br />
ordonate cu noţiuni <strong>de</strong> bază, <strong>de</strong>finiţii, teorii posibile, etc.<br />
Cărţi <strong>de</strong> referinţă. Sunt monografii care studiază pe larg un fenomen, putând fi<br />
foarte utile atât cercetătorilor <strong>de</strong>butanţi cât şi celor iniţiaţi.<br />
Literatura terţiară <strong>de</strong> specialitate este reprezentată <strong>de</strong> in<strong>de</strong>xuri, reviste cu extrase<br />
<strong>de</strong> articole şi rezumate.<br />
Cercetarea bibliografică „on-line” permite accesul la nenumărate surse <strong>de</strong> informare<br />
utilizând în acest scop motoare <strong>de</strong> căutare.<br />
Modalitatea <strong>de</strong> căutare presupune cunoaşterea utilizării acestor utilitare care permit<br />
căutarea şi găsirea informaţiilor cerute. Modul <strong>de</strong> interogare în cercetarea ştiinţifică are o<br />
latură generală şi una specifică medicală.<br />
Latura generală se referă la:<br />
• Utilizarea unor utilitare <strong>de</strong> navigare: Windows Explorer, Netscape, etc.<br />
• Folosirea unor motoare <strong>de</strong> căutare: goolge, altavista, yahoo, infoseek,<br />
alltheweb, etc.<br />
• Cunoaşterea sistemelor <strong>de</strong> căutare avansată specifică fiecărui motor <strong>de</strong> căutare<br />
ca formă, dar universală ca principiu.<br />
• Utilizarea corectă a cuvintelor cheie pre<strong>de</strong>finite.<br />
• Cunoaşterea operatorilor <strong>de</strong> legătură dintre cuvintele cheie.<br />
Latura specifică medicală se referă la:<br />
• Utilizarea surselor <strong>de</strong> date <strong>medicale</strong>: medline, pubmed, old medline, etc.<br />
• Folosirea termenilor cheie în conformitate cu termenii medicali <strong>de</strong> căutare<br />
pre<strong>de</strong>finiţi în baza <strong>de</strong> date a motorului: termenii MeSH.<br />
Ca metodă <strong>de</strong> căutare este indicat ca primele „săpături” să fie realizate cu ajutorul<br />
unui motor nespecializat (google), pentru a se reuşi formarea unei i<strong>de</strong>i <strong>de</strong>spre amploarea<br />
problemei <strong>de</strong> studiat. Baza <strong>de</strong> date în care aceste utilitare caută este mult mai vastă,
10<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
nefiind limitată la studii <strong>medicale</strong>. După orientarea generală este necesară documentare în<br />
baze <strong>de</strong> date <strong>medicale</strong>, urmărind să se obţină articolele necesare.<br />
Trebuie menţionată existenţa <strong>de</strong> site-uri care permit accesarea <strong>de</strong> articole din<br />
jurnale sau articole comunicate, sau chiar cărţi în format electronic gratuit.<br />
Organizarea informaţiilor colectate este obligatorie. Pot fi 3 moduri <strong>de</strong> organizare a<br />
referinţelor bibliografice:<br />
Caiet <strong>de</strong> bibliografie. Consemnează culegerea informaţiilor în ordine cronologică.<br />
Pe baza acestui caiet se poate analiza stadiul unui studiu.<br />
Fişele bibliografice. Conţin informaţii complexe <strong>de</strong>spre referinţa bibliografică, sursa<br />
acesteia, cota <strong>de</strong> revistă sau carte, precum şi pagina din caietul <strong>de</strong> bibliografie un<strong>de</strong> se<br />
află rezumatul sau conspectul articolului.<br />
Fişele bibliografice în format electronic. Sunt în general sisteme <strong>de</strong> gestiune a<br />
bazelor <strong>de</strong> date, un<strong>de</strong> se folosesc programe speciale pentru organizarea bibliografiei, sau<br />
sunt simple tabele realizate <strong>de</strong> cercetător. Există utilitare speciale pentru organizarea<br />
referinţelor bibliografice care nu numai că ţin o evi<strong>de</strong>nţă clară a titlurilor culese dar pot şi<br />
să realizeze citarea corectă în textul final a acestora (Reference Manager).<br />
b) A doua etapă este lectura critică, activă a publicaţiilor selectate pentru a ju<strong>de</strong>ca<br />
valoarea publicaţiilor, indiferent dacă este vorba <strong>de</strong> calitatea <strong>cercetării</strong> sau <strong>de</strong> pertinenţa<br />
rezultatelor publicate.<br />
Evaluarea corectă, critică a unui articol va permite cititorului să aprecieze dacă<br />
publicaţia este credibilă, rezultatele corespund realităţii (validitatea internă), respectiv dacă<br />
informaţiile conţinute în publicaţie sunt aplicabile în practica medicală, dacă se pot<br />
generaliza, dacă sunt aplicabile în proiectul <strong>de</strong> cercetare al viitorului investigator<br />
(validitatea externă).<br />
Lectura critică a literaturii <strong>medicale</strong> se bazează pe folosirea unei grile <strong>de</strong> lectură,<br />
care are meritul <strong>de</strong> a putea fi aplicată tuturor tipurilor <strong>de</strong> publicaţii. Această grilă are 8<br />
criterii <strong>de</strong> evaluare, pentru fiecare criteriu trebuie să se răspundă la următoarele întrebări:<br />
• este posibil să se găsească în articol informaţia pentru criteriul în cauză?<br />
• dacă criteriul abordat este corect?<br />
• dacă criteriul este incorect, în ce măsură ameninţă validitatea studiului.<br />
Cele 8 criterii <strong>de</strong> evaluare sunt:<br />
1. Obiectivul vizează următoarele preocupări <strong>medicale</strong>:<br />
• istoria naturală a unei boli, evoluţia şi prognosticul ei
• performanţa unui test diagnostic<br />
11<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• impactul unei intervenţii (terapeutice, <strong>de</strong> <strong>de</strong>pistare, <strong>de</strong> prevenţie sau <strong>de</strong><br />
educaţie).<br />
Lectura critică va aşeza articolul în una din aceste situaţii, apoi în raport cu<br />
obiectivul va stabili dacă are ipoteze <strong>de</strong> verificat.<br />
2.Tipul <strong>de</strong> studiu Cititorul trebuie să recunoască planul <strong>de</strong> studiul pentru a verifica<br />
dacă tipul <strong>de</strong> studiu este adaptat întrebării puse. Va merge progresiv cu urmărirea <strong>de</strong> la<br />
raportul <strong>de</strong> caz-seria <strong>de</strong> cazuri, la studiul transversal, studiul caz-control, studiul <strong>de</strong><br />
cohortă şi trialul controlat.<br />
3.Factorii studiaţi (variabila in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă) pot fi factori <strong>de</strong> expunere sau <strong>de</strong><br />
intervenţie. Cititorul trebuie să poată recunoaşte factorul, să aprecieze cum a fost măsurat,<br />
dacă s-a folosit aceeaşi metodă <strong>de</strong> măsurare, pentru loturile în studiu ce metodă <strong>de</strong><br />
comparaţie s-a folosit, dacă sunt erori (factor <strong>de</strong> confuzie).<br />
4. Criteriul <strong>de</strong> raţionament este evenimentul sau situaţia presupusă a fi rezultatul<br />
factorului studiat: boala, <strong>de</strong>cesul, supravieţuirea, complicaţiile etc. Definirea precisă şi<br />
metoda <strong>de</strong> măsurare a rezultatului expunerii va permite cititorului să aprecieze validitatea<br />
informaţiilor.<br />
5. Populaţia studiată (eşantionul). Se va urmări dacă este <strong>de</strong>finită populaţia <strong>de</strong><br />
referinţă şi populaţia <strong>de</strong> studiat, analizându-se corectitudinea selecţiei, randomizarea,<br />
proporţia <strong>de</strong> subiecţi la sfârşitul studiului, validitatea externă a rezultatelor.<br />
6.Analiza datelor. Cititorul trebuie să aprecieze dacă s-au examinat toate erorile<br />
inclusiv factorul <strong>de</strong> confuzie, dacă nu validitatea studiului ar putea fi compromisă.<br />
7.Rezultatele. Principalele aspecte pe care cititorul le va urmări la acest capitol<br />
sunt. dacă ele se datoresc numai şansei, dacă s-a făcut calculul statistic, dacă s-a<br />
apreciat relaţia expunere-efect (RR, OR, RA), dacă a fost apreciată semnificaţia clinică<br />
sau biologică, care nu este i<strong>de</strong>ntică cu semnificaţia statistică.<br />
8. Sinteza lecturii critice, analizează concluziile autorilor, dacă ele răspund<br />
întrebărilor formulate la începutul studiului, dacă rezultatele sunt aplicabile la populaţia<br />
studiată, dacă rezultatele sunt acceptabile pentru practica proprie a cititorului, dacă<br />
rezultatele justifică vreo schimbare în practica clinică, respectiv vor ameliora starea<br />
pacienţilor.<br />
Această abordare cere cititorului cunoaşterea noţiunilor <strong>de</strong> bază în <strong>metodologia</strong><br />
<strong>cercetării</strong> <strong>ştiinţifice</strong>, fiind vorba în acelaşi timp şi <strong>de</strong> un <strong>de</strong>mers clinic.
12<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
c) A treia etapă în cercetarea bibliografică constă în combinarea datelor din mai<br />
multe studii referitoare la acelaşi subiect şi care se realizează prin meta-analiză<br />
Tehnica meta-analizei permite să se sporească eficacitatea testării ipotezelor, să<br />
crească forţa statistică a rezultatelor şi să se obţină informaţii care nu pot fi convenabil<br />
extrase din fiecare cercetare.<br />
Definirea fenomenului<br />
Definirea fenomenului se bazează pe:<br />
• Cunoaşterea prealabilă a problemei, prin documentare riguroasă, documentare<br />
care poate justifica pertinenţa temei propuse (revista literaturii <strong>de</strong> specialitate).<br />
În prima etapă se cercetează bibliografia propriu-zisă, adică se i<strong>de</strong>ntifică<br />
publicaţiile care se referă la subiectul în discuţie; apoi se vor selecta publicaţiile<br />
necesare studiului apreciind validitatea lor (problemele <strong>de</strong> documentare<br />
bibliografică vor constitui un capitol separat).<br />
• Formularea unei ipoteze <strong>ştiinţifice</strong>, subetapă care reprezintă fondul problemei.<br />
Ipoteza este o afirmaţie (nu o întrebare) <strong>de</strong>spre o posibilă relaţie între factorii<br />
studiaţi şi criteriile <strong>de</strong> raţionament. Ipoteza poate fi: ipoteză “nulă” - nu există<br />
această relaţie şi “alternativă” - există relaţia. Ipoteza va trebui apoi dovedită<br />
sau respinsă, testul statistic calculează probabilitatea conform căreia asociaţia<br />
observată este reală sau ea survine din întâmplare.<br />
• Motivarea organizării studiului. Trebuie făcută o motivare corectă legată <strong>de</strong><br />
inexistenţa unor studii referitoare la problema pe care o va <strong>de</strong>zbate studiul.<br />
Formularea temei <strong>de</strong> studiu<br />
Pentru formularea temei <strong>de</strong> studiu trebuiesc menţionate: obiectivul sau obiectivele<br />
şi tipul <strong>de</strong> studiu ales pentru cercetarea respectivă.<br />
Există în general patru tipuri <strong>de</strong> obiective:<br />
• obiective care se referă la evoluţia şi prognosticul unei îmbolnăviri, obiective<br />
prin care se încearcă înţelegerea şi cunoaşterea unor evenimente ce pot să<br />
apară la un pacient pe parcursul bolii;<br />
• obiective care se referă la etiologia bolii (cauze <strong>de</strong> natură bacteriană, virală,<br />
parazitară) sau la cauzalitate (relaţia factor <strong>de</strong> risc-boală);<br />
• obiective legate <strong>de</strong> performanţa unor teste <strong>de</strong> diagnostic sau <strong>de</strong> screening, <strong>de</strong><br />
evaluare a strategiei <strong>de</strong> diagnostic sau <strong>de</strong> interpretare a unui test;
13<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• obiective care se referă la impactul unei intervenţii, evaluarea unei intervenţii<br />
terapeutice, <strong>de</strong> <strong>de</strong>pistare a unor boli, <strong>de</strong> prevenţie, <strong>de</strong> educare pentru sănătate.<br />
Obiectivele unui studiu se împart în: obiectivul major, unul din cele patru enumerate<br />
şi obiective secundare, care pot aborda şi alte fenomene biologice <strong>de</strong>cât cel major, cu<br />
condiţia să nu altereze realizarea acestuia.<br />
Alegerea tipului <strong>de</strong> studiu este strâns legată <strong>de</strong> obiectivul ales. Dacă obiectivul este<br />
<strong>de</strong>scrierea distribuţiei caracteristicilor unei populaţii, aprecierea frecvenţei unui fenomen<br />
<strong>de</strong> sănătate, analiza acelui fenomen în funcţie <strong>de</strong> timp, loc, persoană, se va alege un<br />
studiu epi<strong>de</strong>miologic <strong>de</strong>scriptiv, studiu care nu are o ipoteză fixată anterior. O ipoteză se<br />
poate formula ca rezultat al studiului <strong>de</strong>scriptiv, dar nu se va face verificarea ei în cadrul<br />
studiului.<br />
Dacă intenţia studiului este <strong>de</strong> a emite o ju<strong>de</strong>cată asupra unei posibile relaţii între<br />
factorii studiaţi, atunci problema <strong>de</strong> cercetat este fundamentată <strong>de</strong> o ipoteză care trebuie<br />
verificată, dovedită, iar studiul care realizează acest lucru<br />
respectiv limitele studiilor utilizate. (Studiile epi<strong>de</strong>miologice vor constitui capitol separat).<br />
Aspectele manageriale includ:<br />
Aspectele manageriale<br />
• justificarea bugetului: estimarea sumei necesară realizării studiului și<br />
apreciarea durate studiului;<br />
• <strong>de</strong>falcarea bugetului pe necesități legate <strong>de</strong> achziționare <strong>de</strong> aparatură,<br />
reactanți truse etc; pentru personal (munca <strong>de</strong>pusă, pregătire, <strong>de</strong>plasări în<br />
teren, participări la congrese sau conferințe, documentare); materiale<br />
consumabile etc.<br />
Menţionăm că aspectele manageriale vor trebui precizate în <strong>de</strong>taliu în protocolul<br />
studiului.
3.2.2. Elaborarea proiectului<br />
14<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Protocolul <strong>de</strong> cercetare este un document care emite obiectivul și ipoteza studiului,<br />
<strong>de</strong>finește condițiile <strong>de</strong> <strong>de</strong>sfășurare și realizare a viitorului studiu clinic.<br />
Elaborarea protocolului este importantă pentru cercetătorii participanţi la studiu,<br />
comisiile <strong>de</strong> etică şi finanţatori.<br />
Protocolul inclu<strong>de</strong> mai multe formulare, care trebuie să cuprindă:<br />
a) Titlul proiectului<br />
b) Sumarul proiectului<br />
c) Descrierea proiectului<br />
d) Normele <strong>de</strong>ontologice <strong>de</strong> cercetare<br />
e) Modalitățile <strong>de</strong> diseminarea și valorificarea rezultatelor<br />
f) Perspective <strong>de</strong> continuare a <strong>cercetării</strong><br />
g) Anexe<br />
Prezentarea proiectului va inclu<strong>de</strong> următoarele fișiere:<br />
• resursele umane (membrii echipei, afilierea acestora);<br />
• relevanța temei pentru <strong>de</strong>zvoltarea cunoașterii în domeniu;<br />
• stadiul actual al cunoașterii și bibliografia aferentă;<br />
• justificarea studiului;<br />
• enunțarea obiectivelor și ipoteza <strong>de</strong> lucru;<br />
• <strong>metodologia</strong> proriu-zisă<br />
Referitor la <strong>metodologia</strong> utilizată, vor trebui menționate:<br />
• factorul/factorii studiați care reprezintă variabila in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă, respectiv<br />
dacă este cazul modalitățile <strong>de</strong> măsurare;<br />
• criteriile <strong>de</strong> raționament- variabila <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă (situația sau evenimentul ce<br />
se presupune a fi rezultatul factorului studiat, cum ar fi boala, handicapul,<br />
complicații, <strong>de</strong>cesul);<br />
• tipul <strong>de</strong> studiu care se va aplica, împreună cu <strong>de</strong>sign-ul acestuia;<br />
• eșantioanele <strong>de</strong> lucru și modalitățile <strong>de</strong> eșantionaj;<br />
• meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> culegere și <strong>de</strong> prelucrare a datelor<br />
• planificarea activităților<br />
• structura bugetului , fiind eligibile următoarele categorii <strong>de</strong> cheltuieli : <strong>de</strong><br />
capital (echipamente, software, uppgrading); pentru personal (full sau parttime,<br />
instruire, asigurări <strong>de</strong> sănătate) ; <strong>de</strong> informare (documentare,
15<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
abonamente); mobilități (vizite la alte unități <strong>de</strong> cercetare, participări la<br />
congrese); materiale consumabile (truse, reactanți, papetărie); valorificare<br />
a rezultatelor (lucrări științifice <strong>de</strong> etapă sau lucrarea finală) ; cheltuieli<br />
indirecte (<strong>de</strong> regie).<br />
• modalităţile <strong>de</strong> valorificare a rezultatelor<br />
• legături <strong>de</strong> alte proiecte<br />
Protocolul mai conține: anexe, curriculum vitae al investigatorului principal și al coinvestigatorilor,<br />
calendarul activităților, avizul Comisiei <strong>de</strong> etică, documente speciale și<br />
consimțământul informat în cazul studiilor pe subiecți umani.<br />
Înainte <strong>de</strong> implementare, protocolul va fi verificat <strong>de</strong> experți pentru eligibilitate (dacă<br />
sunt în<strong>de</strong>plinite condițiile <strong>de</strong> acceptare, finanțare), calitate și pertinență în sensul că<br />
protocolul trebuie să fie clar exprimat, corect întocmit, bine așezat și cu repercursiuni<br />
favorabile pentru viitor.
3.2.3. Culegerea informaţiei<br />
16<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Pentru a realiza o cercetare medicală culegerea datelor este prima etapă, şi<br />
realizează în funcţie <strong>de</strong> obiectivele propuse, tipul studiului, timpul disponibil şi resurse<br />
umane şi financiare.<br />
Există două mari posibilităţi <strong>de</strong> culegere:<br />
• În funcţie <strong>de</strong> elementele studiate.<br />
o Culegerea exaustivă. Toţi subiecţii populaţiei pe care dorim să o<br />
studiem. Greu <strong>de</strong> realizat din cauza costurilor foarte mari sau a alterării<br />
populaţiei <strong>de</strong> studiu.<br />
o Prin eşantionare. Este metoda folosită în studii <strong>medicale</strong>.<br />
• În funcţie <strong>de</strong> durata culegerii.<br />
o Transversală. Se studiază un grup la un moment dat.<br />
o Longitudinală. Extinsă in timp:<br />
Retrospectivă – înregistrări <strong>medicale</strong><br />
Prospectivă – date culese la intervale prestabilite <strong>de</strong> timp.<br />
Populaţia ţintă<br />
Este orice colectivitate întreagă <strong>de</strong> oameni, animale, plante sau obiecte <strong>de</strong> la care<br />
putem colecta date. Populaţia ţintă este întregul grup care ne interesează, pe care dorim<br />
să-l <strong>de</strong>scriem sau să tragem concluzii <strong>de</strong>spre el.<br />
Pentru a putea realiza generalizări spre populaţia ţintă <strong>de</strong>seori suntem obligaţi să<br />
folosim un eşantion (selecţie), care însă trebuie să fie reprezentativ pentru populaţia pe<br />
care vrem să o studiem. Pentru fiecare populaţie <strong>de</strong> studiu sunt posibile mai multe<br />
eşantioane. Pe baza acestor eşantioane se calculează un estimator. Pe baza acestui<br />
estimator calculat, care poate fi medie aritmetică, procent, etc. Se pot trage concluzii<br />
<strong>de</strong>spre întreaga populaţie. Este foarte important ca investigatorul să <strong>de</strong>finească foarte<br />
atent şi complet populaţia înainte <strong>de</strong> a realiza eşantionul, inclusiv <strong>de</strong>scrierea criteriilor <strong>de</strong><br />
inclu<strong>de</strong>re şi exclu<strong>de</strong>re în populaţia <strong>de</strong> studiu.
Eşantionul<br />
17<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Un eşantion este practic un grup <strong>de</strong> elemente selectate dintr-un grup mai extins<br />
(populaţia ţintă). Studiind eşantionul selectat se pot trage concluzii <strong>de</strong>spre grupul <strong>de</strong> un<strong>de</strong><br />
a fost ales (populaţia ţintă).<br />
Este în general ales pentru studiu pentru că:<br />
• Populaţia ţintă este prea mare şi nu poate fi studiată ca întreg<br />
• Nu avem acces din diverse motive <strong>de</strong>cât la parte din populaţia <strong>de</strong> studiu<br />
• Un studiu pe întreaga populaţie poate distruge populaţia<br />
• Eşantioanele pot fi studiate mai rapid<br />
• Costul şi resursele necesare studiului sunt mai reduse<br />
Numărul elementelor dintr-un eşantion se numeşte talia sau volumul selecţiei.<br />
Acesta fiind în general mai mic <strong>de</strong>cât întreaga populaţie poate fi observat în <strong>de</strong>taliu, iar<br />
dacă este reprezentativ, se pot afla prin intermediul său proprietăţile populaţiei ţintă.<br />
Eşantionul trebuie să fie reprezentativ pentru populaţia generală. De aceea dintre<br />
meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> eşantionare se folosesc tehnicile <strong>de</strong> randomizare. Trebuie să satisfacă două<br />
condiţii principale:<br />
• condiţie <strong>de</strong> ordin cantitativ; talia să fie suficient <strong>de</strong> mare<br />
• condiţie <strong>de</strong> ordin calitativ; trebuie extras aleator din populaţia ţintă<br />
Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> eşantionare<br />
Putem vorbi în linii mari <strong>de</strong> două posibilităţi <strong>de</strong> eşantionare: prin meto<strong>de</strong><br />
probabilistice şi prin meto<strong>de</strong> nonprobabilistice.<br />
Eşantionarea probabilistică este metoda cea mai folosită în studiile <strong>medicale</strong> fiind şi<br />
cea indicată pentru a realiza reprezentativitatea calitativă<br />
În medicină se folosesc patru tipuri <strong>de</strong> eşantionări:<br />
1. Simplu randomizat<br />
2. Sistematic<br />
3. Stratificat<br />
4. Cluster (în cuiburi)<br />
1. Eşantionul simplu randomizat. Fiecare element din populaţia ţintă are o şansă<br />
egală, non zero <strong>de</strong> a fi inclus în eşantion. Se ia la întâmplare un număr <strong>de</strong><br />
elemente egal cu talia eşantionului. Dezavantajul acestui tip <strong>de</strong> eşantionare<br />
este că presupune cunoaşterea întregii populaţii ţintă.
18<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
2. Eşantionul sistematic. După aflarea taliei eşantionului şi a populaţiei ţintă se<br />
calculează factorul <strong>de</strong> eşantionare k, împărţind talia populaţiei ţintă la volumul<br />
eşantionului. Apoi fiecare al k-lea element este selectat spre inclu<strong>de</strong>re.<br />
Acelaşi mare <strong>de</strong>zavantaj apare şi în acest caz, fiind obligatorie cunoaşterea<br />
întregii populaţii <strong>de</strong> studiu.<br />
3. Eşantionul stratificat. Există în cele mai multe cazuri probleme <strong>medicale</strong> care<br />
studiindu-se pe eşantion prezintă variabilităţi în funcţie <strong>de</strong> caracteristicile<br />
populaţiei (sex, vârstă, nivel <strong>de</strong> pregătire, etc.). În acest caz este obligatorie<br />
realizarea similitudinii <strong>de</strong>mografice a eşantionului cu populaţia <strong>de</strong> studiu. Din<br />
date provenite <strong>de</strong> la Centrul <strong>de</strong> Statistică putem <strong>de</strong>zvolta ca procente o<br />
structură a populaţiei. Această structură trebuie să se regăsească<br />
(procentual) şi între membrii eşantionului. O importantă şansă ca<br />
4.<br />
reprezentativitatea calitativă să fie corectă este conferită <strong>de</strong> respectarea<br />
acestei similitudini <strong>de</strong>mografice.<br />
Eşantionul „cluster” sau în cuiburi. În cazul unui studiu amplu cu scop <strong>de</strong> a<br />
investiga populaţia unei întregi ţări sau regiuni, putem ajunge în<br />
imposibilitatea <strong>de</strong> a alege şi mai ales investiga indivizi răspândiţi prin întreaga<br />
zonă. Din acest motiv se <strong>de</strong>semnează la întâmplare un număr calculabil <strong>de</strong><br />
grupuri populaţionale extinse în toată zona <strong>de</strong> studiu. Aceste grupuri poartă<br />
numele <strong>de</strong> „cuiburi”. La nivelul fiecărui „cuib” se aplică o tehnică prece<strong>de</strong>ntă<br />
<strong>de</strong> selecţie a cazurilor. Se poate, sau <strong>de</strong> cele mai multe ori se face la nivel <strong>de</strong><br />
„cuib” stratificarea, iar apoi selecţia propriu-zisă se realizează sistematic sau<br />
simplu randomizat. Este metoda <strong>de</strong> eşantionare cel mai frecvent utilizată în<br />
cercetarea medicală <strong>de</strong> amploare. Pentru ca eventualele erori să nu se poată<br />
strecura s-a <strong>de</strong>finit şi un indice DEF (<strong>de</strong>sign effect) cu care trebuie<br />
multiplicată talia selecţiei care pentru eşantionarea în „cuiburi” este egal cu 2.<br />
astfel putem obţine şi o reprezentativitate calitativă dar şi una cantitativă.<br />
Eşantionarea nonprobabilistică este o metodă neindicată în studiile <strong>medicale</strong>,<br />
datorită lipsei <strong>de</strong> forţă în ceea ce priveşte posibilitatea <strong>de</strong> aplicare a concluziilor asupra<br />
populaţiei <strong>de</strong> studiu.<br />
Se <strong>de</strong>finesc şi în acest caz patru meto<strong>de</strong>:<br />
1. Eşantion <strong>de</strong> convenienţă. Membrii unui astfel <strong>de</strong> eşantion sunt aleşi numai<br />
pentru că sunt la în<strong>de</strong>mână, disponibili <strong>de</strong> a răspun<strong>de</strong> le un eventual<br />
chestionar.
19<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
2. Eşantion pe cote. Similar cu tipul <strong>de</strong> eşantion stratificat, se referă la faptul<br />
că selecţia se face formând eşantionul din primele 30 <strong>de</strong> persoane care<br />
respectă un criteriu impus.<br />
3. Eşantion cu un scop. Elementele incluse în eşantion sunt alese după un<br />
criteriu care exclu<strong>de</strong> din start marea majoritate a populaţiei.<br />
4. Eşantion raţional. Selecţia se face prin prisma unui raţionament al celui<br />
care conduce studiul.<br />
Parametru şi estimator<br />
Parametrul este o valoare, <strong>de</strong> obicei necunoscută (şi care trebuie să fie estimată<br />
prin studiu), folosită pentru a reprezenta o anumită caracteristică a populaţiei <strong>de</strong> studiu. De<br />
exemplu media populaţiei (înălţime) este un parametru populaţional.<br />
Raportat la o populaţie parametrul este o valoare fixă şi exactă care nu variază.<br />
Fiecare eşantion extras din populaţie va indica o valoare a mediei care nu poate <strong>de</strong>cât să<br />
estimeze parametrul. În general parametrii sunt notaţi cu litere greceşti (ex. Media = μ).<br />
Estimatorul este o valoare calculată dintr-un eşantion studiat. Este folosit pentru a<br />
putea aprecia parametrul populaţional pe care în căutăm. Este <strong>de</strong> asemenea posibil ca<br />
dintr-o populaţie să formăm mai multe eşantioane, mediile lor, <strong>de</strong> cele mai multe ori,<br />
nefiind i<strong>de</strong>ntice între ele şi nici i<strong>de</strong>ntice cu media populaţiei. Estimatorii sunt notaţi cu litere<br />
latine (ex. Media = m).<br />
Dacă valoarea mediei calculată pe eşantion este, <strong>de</strong> exemplu, 168 cm atunci putem<br />
estima ca valoarea mediei în populaţie este 168 cm.<br />
Tipuri <strong>de</strong> culegere a datelor<br />
1. Culegere <strong>de</strong> tip eşantion reprezentativ. Grupul <strong>de</strong> indivizi incluşi în studiu sunt<br />
reprezentativi (calitativ şi cantitativ) pentru populaţia generală. Poate fi utilizat pentru studii<br />
<strong>de</strong>scriptive (cel mai frecvent) dar uneori şi pentru studii analitice.<br />
Este necesar pentru acest tip <strong>de</strong> culegere a datelor ca iniţial să fie cunoscută talia<br />
eşantionului (calculabilă în funcţie <strong>de</strong> prevalenţă şi precizie).<br />
Pentru evaluarea datelor culese se utilizează tabelul <strong>de</strong> contingenţă 2 x 2 astfel<br />
(Figura 1.):
Factor <strong>de</strong> risc<br />
prezent<br />
Factor <strong>de</strong> risc<br />
absent<br />
Boală<br />
prezentă<br />
20<br />
Boală<br />
absentă<br />
Total<br />
A b a + b<br />
C d c + d<br />
Total a + c b + d a + b + c + d = n<br />
Figura 1 - Tabelul <strong>de</strong> contingenţă 2 x 2<br />
Un<strong>de</strong>:<br />
a – persoane expuse unui factor <strong>de</strong> risc care au boala studiată<br />
b – persoane expuse unui factor <strong>de</strong> risc care nu au boala studiată<br />
c - persoane neexpuse unui factor <strong>de</strong> risc care au boala studiată<br />
d - persoane neexpuse unui factor <strong>de</strong> risc care nu au boala studiată<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
După aranjarea datelor în tabelul <strong>de</strong> contingenţă (2 x 2) se poate începe analiza<br />
statistică a datelor, atât ca procente calculabile cât şi din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re a aplicării <strong>de</strong><br />
teste statistice pentru elucidarea semnificaţiei statistice.<br />
Este posibilă din acest tip <strong>de</strong> culegere <strong>de</strong> date calcularea:<br />
1. Prevalenţei unei boli<br />
2. Frecvenţei expunerii<br />
3. Gradul <strong>de</strong> asociere între factorul eventual <strong>de</strong> risc şi boala<br />
2. Culegerea <strong>de</strong> tip expus – neexpus. Împarte subiecţii în două categorii: expuşi sau<br />
neexpuşi factorului <strong>de</strong> risc studiat. Ca evoluţie următoare a studiului după o astfel <strong>de</strong><br />
culegere a datelor, se poate evalua în timp apariţia îmbolnăvirii <strong>de</strong>spre care se efectuează<br />
studiul. În timp, longitudinal, prospectiv, se poate calcula dacă factorul studiat reprezintă<br />
un risc <strong>de</strong> îmbolnăvire este indiferent sau chiar este cu efect protectiv. Numărul subiecţilor<br />
din cele două grupuri poate fi egal sau poate fi diferit. Numărul acestora poate fi calculat,<br />
în ve<strong>de</strong>rea obţinerii unei bune reprezentativităţi cu ajutorul formulelor <strong>de</strong> selecţie. Având în<br />
ve<strong>de</strong>re calitatea longitudinală a studiului este important ca numărul ales să fie mai mare<br />
pentru a putea suplinii eventualele pier<strong>de</strong>ri din urmărire. Practic rezultatele sunt introduse<br />
în tabelul 2 x 2 <strong>de</strong> un<strong>de</strong> se pot calcula indicatorii doriţi. (Figura 2).
21<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Având în ve<strong>de</strong>re modul <strong>de</strong> culegere a datelor este permisă calcularea <strong>de</strong> indicatori<br />
numai pe orizontală, orice comparare între coloana dreaptă şi stângă fiind incorectă.<br />
Avantajul acestui tip <strong>de</strong> culegere a datelor ar fi eventualul număr mai redus <strong>de</strong> subiecţi,<br />
dar <strong>de</strong>zavantajul major este cel al costurilor <strong>de</strong> urmărire în timp, dar trebuie luată în calcul<br />
şi pier<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> subiecţi din evi<strong>de</strong>nţe.<br />
Factorul controlat este <strong>de</strong>ci prezenţa expunerii, iar factorul aleator este prezenţa<br />
bolii.<br />
Boală<br />
prezentă<br />
Boală<br />
absentă<br />
Expus factorului <strong>de</strong> risc A B a+b<br />
Neexpus factorului <strong>de</strong> risc C D c+d<br />
Total<br />
Total a+c b+d a+b+c+d<br />
Figura 2. Tabelul <strong>de</strong> contingenţă pentru tipul <strong>de</strong> culegere expus – neexpus<br />
4. Culegerea <strong>de</strong> tip caz – martor. În acest caz ceea ce ghi<strong>de</strong>ază colectarea datelor<br />
este prezenţa sau absenţa bolii în momentul prezent. Se vor culege date <strong>de</strong> la două loturi<br />
constituite după criteriul <strong>de</strong> bolnav B+ şi <strong>de</strong> fără boală B+. Datele culese sunt în trecut,<br />
<strong>de</strong>ci caracterul datelor va fi retrospectiv. În acest caz factorul controlat este boala, factorul<br />
aleator fiind expunerea. (Figura 3)<br />
Calculul <strong>de</strong> indicatori în acest caz se va putea efectua numai între coloane, orice<br />
calcul între valorile <strong>de</strong> pe linii fiind greşit.<br />
Rezultate semnificative se pot obţine în acest caz utilizând loturi mai mici <strong>de</strong> studiu<br />
prin comparaţie cu tipul eşantion reprezentativ, permiţând în acelaşi timp studiul bolilor<br />
rare (cu prevalenţă mică).<br />
Boală<br />
prezentă<br />
Boală<br />
absentă<br />
Expus factorului <strong>de</strong> risc A B a+b<br />
Neexpus factorului <strong>de</strong> risc C D c+d<br />
Total<br />
Total a+c b+d a+b+c+d<br />
Figura 3. Tabelul <strong>de</strong> contingenţă pentru tipul <strong>de</strong> culegere caz – martor.
Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> culegere a datelor<br />
22<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Metoda aleasă pentru culegerea datelor trebuie să fie aleasă după un atent studiu<br />
bibliografic în ve<strong>de</strong>rea stabilirii celui mai eficient mod <strong>de</strong> a răspun<strong>de</strong> temei <strong>de</strong> studiu.<br />
Meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> culegere trebuie să fie bine aplicabile şi consistente ca aport informaţional<br />
necesar.<br />
1. Fiziologice. Sunt colectate date <strong>de</strong>spre anumite caracteristici fiziologice ale<br />
pacienţilor (TA, glicemie, colesterol, etc.). Această metodă aduce rezultate obiective cât<br />
timp instrumentul <strong>de</strong> evaluare este bine calibrat şi prezintă variaţii mici.<br />
2. Meto<strong>de</strong> observaţionale. Instrumentul <strong>de</strong> culegere a datelor trebuie să fie<br />
sincronizat cu protocolul conceput <strong>de</strong> cercetător. Datele culese trebuie să fie <strong>de</strong> asemenea<br />
consistente, adică să fie colectate <strong>de</strong> aceeaşi manieră, conducătorul studiului trebuind să<br />
instruiască investigatorii (colectorii <strong>de</strong> date). Înregistrarea datelor trebuie să fie <strong>de</strong><br />
asemenea sistematică şi bine standardizată. Observaţii <strong>de</strong> control trebuie în mod<br />
obligatoriu făcute pentru a putea aprecia în mod corect orice <strong>de</strong>viere datorată unor factorii<br />
externi. Este obligatorie luarea în consi<strong>de</strong>raţie a aspectelor etice.<br />
3. Interviul. Poate fi structurat cu un set specific <strong>de</strong> întrebări sau nestructurat cu o<br />
temă generală cu care se începe interviul. Interviurile pot fi înregistrate sau intervievatorul<br />
poate nota pur şi simplu răspunsurile. Există două tipuri generice <strong>de</strong> interviu: interviul <strong>de</strong><br />
profunzime, care se referă la o discuţie, în general structurată cu un număr <strong>de</strong> întrebări<br />
prestabilite, în încăperea <strong>de</strong> studiu fiind doară intervievatorul şi persoana chestionată şi<br />
interviul <strong>de</strong> grup, un<strong>de</strong> prin conversaţii pornind <strong>de</strong> la temă generală expusă şi condusă <strong>de</strong><br />
intervievator, se obţin date <strong>de</strong>spre subiecţii participanţi la studiu. Ambele meto<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
interviu au indicaţiile lor precise. Un interviu pe teme intime nu va putea fi corect în ceea<br />
ce priveşte datele colectate dacă se aplică un interviu <strong>de</strong> grup.<br />
4. Chestionarul. Document scris adresat unor persoane pentru a răspun<strong>de</strong> la una sau<br />
mai multe întrebări. Trebuie să aducă răspunsurile la întrebările care motivează studiul,<br />
constituind ansamblul întrebărilor <strong>de</strong>stinate culegerii <strong>de</strong> informaţii (date). Redactarea<br />
chestionarului trebuie să ţină cont <strong>de</strong> structura acestuia: introducere, conţinut, exprimarea<br />
întrebărilor, grafica chestionarului.<br />
Introducere.<br />
Să facă o succintă prezentare a temei <strong>de</strong> cercetare, a contextului în care se face<br />
anchetarea, cine a comandat-o, cum se vor utiliza rezultatele.<br />
Să menţioneze:<br />
• scopul: ştiinţific;
• importanţa unor răspunsuri corecte;<br />
• durata interviului;<br />
• confi<strong>de</strong>nţialitatea răspunsurilor;<br />
• anonimatul;<br />
• că rezultatele vor fi cunoscute<br />
23<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Conţinut.<br />
Întrebările trebuie să fie utile (să culeagă informaţia <strong>de</strong> care este nevoie), relevante<br />
(corespunzătoare temei), potrivite cu populaţia ţintă, adaptate la nivelul cunoştinţelor<br />
repon<strong>de</strong>nţilor, să aibă o formulare neutră pentru a nu sugera răspunsul.<br />
Exprimarea întrebărilor.<br />
Întrebările trebuie să fie: scurte (concise), precise, să folosească cuvinte simple, să<br />
răspundă scopului / obiectivelor anchetei, să fie puse în ordine logică, <strong>de</strong> la simplu la<br />
complex, să <strong>de</strong>a răspunsuri care se pot cuantifica şi se pot compara cu studii similare.<br />
Există mai multe tipuri <strong>de</strong> întrebări pentru chestionar: <strong>de</strong>schise - cu răspunsuri libere,<br />
închise – cu răspunsuri prestabilite şi întrebări semi-închise.<br />
Grafica chestionarului.<br />
Trebuie să fie a<strong>de</strong>cvată: spaţii între întrebări, loc pentru codificare, dimensiuni<br />
a<strong>de</strong>cvate.<br />
5. Înregistrări preexistente.<br />
În cercetarea medicală sunt cel mai frecvent utilizate. Informaţiile dorite sunt <strong>de</strong>ja<br />
existente, ceea ce îi revine cercetătorului este ca să structureze datele în funcţie <strong>de</strong> scopul<br />
studiului pe care în conduce. Aceste surse sunt:<br />
• Foi <strong>de</strong> observaţie<br />
• Registre <strong>de</strong> consultaţie<br />
• Buletine <strong>de</strong> analize<br />
• Registre <strong>de</strong> operaţii<br />
• Etc.
24<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
În cazul în care nici o metodă <strong>de</strong> culegere a datelor nu este pe placul celui ce<br />
conduce studiul există posibilitatea <strong>de</strong> a construi un instrument nou <strong>de</strong> culegere a datelor.<br />
Acest proces trebuie să urmărească nişte paşi obligatorii fiind mare consumator <strong>de</strong> timp:<br />
• Definirea structurii cu care se va face măsurarea<br />
• Formularea itemilor <strong>de</strong> măsură<br />
• Analiza validităţii instrumentului <strong>de</strong> măsură – măsoară acesta fenomenul<br />
corect?<br />
• Elaborarea <strong>de</strong> instrucţiuni <strong>de</strong> utilizare pentru investigatori<br />
• Pretestarea instrumentului<br />
• Aprecierea validităţii interne şi externe a datelor culese.<br />
Instrumente <strong>de</strong> cercetare<br />
Formularea clară a temei <strong>de</strong> cercetare necesită o foarte bună <strong>de</strong>finire a factorilor<br />
studiaţi şi a criteriilor <strong>de</strong> ju<strong>de</strong>cată. Acestea din urmă sunt ultimele care vor trebui <strong>de</strong>finite în<br />
cadrul protocolului <strong>de</strong> studiu.<br />
Alegerea unui instrument <strong>de</strong> măsură.<br />
Nu există un instrument <strong>de</strong> măsură perfect sau universal corect. Alegerea sa dintre<br />
cele existente şi cele <strong>de</strong>ja utilizate <strong>de</strong>pind <strong>de</strong> trei factori:<br />
• Obiectivul studiului<br />
• Boala studiată<br />
• Populaţia în studiu<br />
De aceste trei elemente trebuie ţinut cont în fiecare etapă a <strong>de</strong>zvoltării<br />
instrumentului.<br />
Definirea obiectivului.<br />
Studiu transversal. Dacă se doreşte studierea unui simptom sau a unei<br />
caracteristici ale populaţiei, se poate împărţi populaţia <strong>de</strong> studiu în mai multe grupuri. Este<br />
practic vorba <strong>de</strong> a <strong>de</strong>termina diferenţele dintre subiecţi în cea ce priveşte o variabilă<br />
necesară studiată, printr-un studiu transversal (utilizarea dozării <strong>de</strong> Ac HBS pentru a<br />
evalua progresele bolnavilor <strong>de</strong> hepatită tip B).<br />
Studiu longitudinal. În acest caz nu se poate împărţii populaţia <strong>de</strong> studiu în mai<br />
multe grupuri datele obţinute fiind <strong>de</strong> la acelaşi subiect, colectate după un interval <strong>de</strong> timp.
25<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
În funcţie <strong>de</strong> boală şi populaţie se aleg şi instrumentele <strong>de</strong> măsură cele mai<br />
a<strong>de</strong>cvate.<br />
Instrumentele <strong>cercetării</strong> reprezintă un mecanism specific sau o strategie pe care<br />
cercetătorul o utilizează pentru colectarea, prelucrarea şi inferenţa datelor. Aceste<br />
instrumente sunt:<br />
1. Studiul în bibliotecă<br />
2. Computerul<br />
3. Determinările experimentale<br />
4. Statistica<br />
5. Mintea umană<br />
6. Facilităţi <strong>de</strong> limbaj şi comunicare<br />
1. Se pot accesa într-o bibliotecă resurse <strong>de</strong> studiu prin mai multe înregistrări:<br />
cataloagele bibliotecii, in<strong>de</strong>xuri şi rezumate, referinţele bibliotecarului, căutarea prin<br />
rafturile bibliotecii. În capitolul „Cercetarea bibliografică” aceste aspecte sunt tratate mai pe<br />
larg.<br />
2. Computerul, prin programele sale permite o culegere <strong>de</strong> date performantă<br />
prin accesarea bazelor <strong>de</strong> date <strong>medicale</strong>. Există „motoare” <strong>de</strong> căutare şi selecţie a datelor<br />
<strong>medicale</strong>, un<strong>de</strong> pe baza unor termeni cheie informaţiile pot fi găsite cu uşurinţă. Este<br />
vorba <strong>de</strong> utilizarea Internetului şi a World Wi<strong>de</strong> Web (www). Utilitarul Telnet permite<br />
logarea la alte reţele <strong>de</strong> calculatoare din alte centre <strong>de</strong> cercetare. Poşta electronică poate<br />
<strong>de</strong>veni o sursă <strong>de</strong> date primite <strong>de</strong> la colaboratori aflaţi la distanţă.<br />
3. Determinările experimentale.<br />
Măsurarea constă în aprecierea şi cuantificarea fenomenelor calitativ sau cantitativ.<br />
Interpretarea datelor se referă la transformarea lor în unităţi <strong>de</strong> <strong>de</strong>scoperire a unor<br />
fenomene mai puţin cercetate.<br />
Standar<strong>de</strong>le acceptate se referă la norme, medii, distribuţii, etc. Tot în cadrul<br />
interpretării datelor datele obţinute sunt caracterizate pe scale <strong>de</strong> valori: nominal, ordinal,<br />
<strong>de</strong> interval sau <strong>de</strong> raport.<br />
Validarea şi reproductibilitatea măsurătorilor sunt aspecte importante şi foarte<br />
necesare pentru o cercetare corect fundamentată care doreşte obţinerea unor concluzii<br />
pertinente
26<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
4. Statistica. Este implicată în con<strong>de</strong>nsarea şi procesarea unui volum mai mare<br />
<strong>de</strong> date astfel încât să se poată interpreta corect valorile obţinute şi să se permită<br />
comparările. Utilizarea unor teste statistice specifice permite <strong>de</strong>terminarea semnificaţiei<br />
(diferenţei) statistice, astfel încât estimatorii să poată fi aplicaţi la populaţia generală.<br />
Furnizează informaţii şi privind corelarea sau relaţionarea între date.<br />
5. Mintea umană este cea care reuşeşte să integreze şi să înţeleagă rezultatele<br />
obţinute. Semnificaţia ştiinţifică este stabilită, în funcţie <strong>de</strong> rezultatele statisticii, <strong>de</strong> mintea<br />
umană conform afirmaţiei: „semnificaţia ştiinţifică nu este egală cu semnificaţia statistică”.<br />
Meto<strong>de</strong>le aplicate pentru a putea ajunge la o concluzie pertinentă sunt: logica <strong>de</strong>ductivă,<br />
raţionamentul inductiv şi gândirea critică.<br />
6. Limbaj şi comunicare. Exprimarea orală sau în scris permite nuanţarea unor<br />
aspecte seci, cifrice ale unor studii. În acest mod <strong>de</strong>vine mai evi<strong>de</strong>ntă semnificaţia<br />
ştiinţifică a unor rezultate statistice.
3.2.4. Prelucrarea datelor<br />
Instrumentele <strong>de</strong> prelucrare<br />
27<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Statistica este ştiinţa, ramură a matematicii, care permite aprecierea unor parametrii<br />
populaţionali prin studiul unui număr redus <strong>de</strong> elemente ale populaţiei în studiu (ţintă).<br />
O populaţie poate fi <strong>de</strong>finită printr-un şir <strong>de</strong> valori care pot fi grupate în funcţie <strong>de</strong><br />
parametrul studiat (glicemie, colesterol, TAD, TAS, etc.). Pentru fiecare astfel <strong>de</strong> şir se<br />
<strong>de</strong>fineşte o variabilă (care va purta nume propriu: glicemie, colesterol, etc.). Practic<br />
variabila este consi<strong>de</strong>rată o funcţie, ia valori posibil diferite <strong>de</strong> la un element la altul în<br />
funcţie <strong>de</strong> caracteristicile proprii acestora. Sunt clasificate în două grupe: variabile<br />
cantitative (caracteristică măsurabilă) şi calitative (caracteristică ce nu poate fi măsurată).<br />
La rândul lor variabilele calitative pot fi:<br />
• Nominale – grupuri <strong>de</strong> elemente ce nu pot fi ordonate (culoarea părului)<br />
• Nominale ordonate – concluziile pot fi grupate (eficienţa unui tratament: slabă,<br />
bună, foarte bună)<br />
• Binare – apar numai două posibilităţi (bolnav / sănătos)<br />
Variabilele cantitative pot fi:<br />
• Continue – o variabilă măsurabilă care poate lua o infinitate <strong>de</strong> valori, <strong>de</strong> obicei<br />
într-un interval (TAD, colesterol)<br />
• Discrete – variabile care nu pot lua <strong>de</strong>cât valori întregi (scor APGAR)<br />
Statistica <strong>de</strong>scriptivă<br />
Există două ramuri ale statisticii: statistica <strong>de</strong>scriptivă şi statistica inferenţială.<br />
Statistica <strong>de</strong>scriptivă (după cum rezultă din <strong>de</strong>numire) se ocupă cu <strong>de</strong>scrierea unor<br />
valori obţinute ale unei variabile studiate. Valorile pa care variabila le ia se constituie într-o<br />
serie statistică. Indicatorii care <strong>de</strong>finesc o variabilă (serie) sunt:<br />
1. Ale tendinţei centrale<br />
Media aritmetică - notată <strong>de</strong> regulă cu<br />
x<br />
n<br />
∑<br />
i=<br />
= 1<br />
n<br />
x<br />
i
28<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Mediana - este acea valoare din şirul <strong>de</strong> date care împarte în două părţi egale şirul<br />
ordonat <strong>de</strong> valori (atenţie, şirul este ordonat crescător), situându-se la mijlocul seriei<br />
statistice.<br />
Dacă numărul <strong>de</strong> valori n este un număr impar, atunci mediana este valoarea Me= xk,<br />
un<strong>de</strong><br />
Dacă n este par, <strong>de</strong>ci avem un număr par <strong>de</strong> valori, mediana este <strong>de</strong>finitã ca fiind<br />
un<strong>de</strong>: k = n/2.<br />
Modul - constituie valoarea care apare cel mai <strong>de</strong>s, <strong>de</strong>ci valoarea cu numărul cel mai<br />
mare <strong>de</strong> apariţii.<br />
2. De dispersie<br />
Amplitudinea - este diferenţa dintre valoarea maximă şi cea minimă<br />
A = Amax - Amin .<br />
Amplitudinea relativă - notată A% este raportul dintre amplitudinea absolută şi media<br />
aritmetică a seriei <strong>de</strong> date.<br />
Varianţa notată s 2 este un indicator <strong>de</strong> împrăştiere a datelor. Formula <strong>de</strong> calcul este:<br />
Abaterea standard (S) sau <strong>de</strong>viaţia standard reprezintă rădăcina pătrată din varianţă<br />
(dispersie) :<br />
k<br />
M<br />
s<br />
2<br />
e<br />
2 +<br />
n<br />
=<br />
=<br />
x<br />
n<br />
k<br />
∑<br />
i=<br />
= 1<br />
1<br />
+ x<br />
2<br />
( x<br />
i<br />
n<br />
k + 1<br />
− x)<br />
S =<br />
2<br />
s<br />
Coeficientul <strong>de</strong> variaţie se calculează ca un raport procentual între abaterea standard<br />
şi valoarea medie a şirului <strong>de</strong> valori.<br />
S<br />
CV =<br />
x<br />
Eroarea standard intervine în estimarea intervalelor <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă. Se calculează<br />
astfel:
ES =<br />
s<br />
n<br />
29<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
3. De asimetrie, (skewness), indică distribuţia datelor, dacă sunt sau nu<br />
distribuite normal.<br />
4. De boltire, (kurtosis), estimează boltirea sau aplatizarea curbei <strong>de</strong><br />
distribuţie.<br />
Prezentarea <strong>de</strong>scriptivă a datelor se face prin înregistrarea datelor culese în tabele<br />
care să reprezinte în mod sintetic valorile măsurate.<br />
În concluzie statistica <strong>de</strong>scriptivă permite:<br />
• Stabilirea comparabilităţii între grupurile <strong>de</strong> studiu şi aprecierea prezenţei<br />
erorilor sau confuziei<br />
• Reprezentarea datelor în tabele permite evaluarea fiecărui pacient şi dacă<br />
a existat pier<strong>de</strong>ri din studiu<br />
Statistica inferenţială<br />
Statistica inferenţială (inductivă) este partea <strong>de</strong> analiză a datelor care permite<br />
extrapolarea unei concluzii trase pe baza unui eşantion spre populaţia ţintă pentru care a<br />
fost efectuat studiul.<br />
Scopul analizei statistice este <strong>de</strong> a evi<strong>de</strong>nţia efectul unui tratament sau al unui<br />
factor <strong>de</strong> risc prin date obţinute din eşantionul studiat spre populaţia ţintă. Aceasta implică<br />
testarea ipotezelor statistice sau altfel spus testarea semnificaţiei statistice. Este una<br />
dintre cele mai importante momente ale studiului. Cum rezultatele sunt obţinute prin<br />
studiul unui eşantion există posibilitatea ca acestea să fie datorate întâmplării. Testele<br />
statistice ne ajută să apreciem în ce măsură rezultatele sunt întâmplătoare şi mai ales în<br />
ce măsură şi dacă se pot aplica populaţiei generale. În acest scop se impune o valoare<br />
limită alfa 0.05 care reprezintă limita superioară a probabilităţii ca rezultatul obţinut să fie<br />
greşit (datorat întâmplării). Astfel, în funcţie <strong>de</strong> tipul variabilelor şi indicatorii <strong>de</strong>scriptivi<br />
aplicaţi şi evaluaţi se aplică teste <strong>de</strong> semnificaţie statistică (Tabelul 1):
Tabelul 1. Alegerea testelor <strong>de</strong> semnificaţie statistică.<br />
Scop Distribuţie<br />
Gaussiană<br />
(variabile cantitative<br />
continue)<br />
Descrierea unui Medie, abatere<br />
singur grup<br />
Compararea unui<br />
grup cu o valoare<br />
ipotetică<br />
Compararea a două<br />
grupuri nepereche<br />
Compararea a două<br />
grupuri pereche<br />
Compararea a trei<br />
sau mai multe grupuri<br />
standard<br />
Test Stu<strong>de</strong>nt pentru<br />
un eşantion<br />
Test Stu<strong>de</strong>nt<br />
nepereche<br />
30<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Tipul datelor<br />
Distribuţie non- Binomial<br />
Gaussiană<br />
(variabile cantitative<br />
continue)<br />
Mediană Proporţie<br />
Test Wilcoxon Chi – pătrat<br />
Test Mann –<br />
Whitney<br />
Test Fisher (chi<br />
pătrat pentru<br />
eşantioane mari)<br />
Test Stu<strong>de</strong>nt<br />
nepereche<br />
Test Wilcoxon Test McNemar<br />
ANOVA Test Kruskal Wallis Regresie Cox<br />
Diferenţierea variabilelor din punctul <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re a distribuţiei se face folosind testul<br />
<strong>de</strong> normalitate Kolmogorov – Smirnov.<br />
Testarea ipotezelor<br />
Formularea şi testarea ipotezelor este o parte esenţială a inferenţei statistice<br />
dinspre eşantion spre populaţia generală. În scopul testării se formulează o ipoteză <strong>de</strong><br />
studiu pe care trebuie să o <strong>de</strong>monstrăm. Poate fi vorba <strong>de</strong>spre un raţionament care este<br />
consi<strong>de</strong>rat corect sau care poate fi folosit ca bază <strong>de</strong> comparaţie. O ipoteză poate fi: „un<br />
tratament nou este mai bun <strong>de</strong>cât tratamentul folosit curent pentru aceeaşi afecţiune”.<br />
În fiecare studiu ipoteza poate fi exprimată în două afirmaţii între care se face<br />
compararea:<br />
H0 – ipoteza nulă<br />
H1 – ipoteza alternativă<br />
Practic ipoteza nulă este negarea ipotezei alternative. Prin aplicarea unui test <strong>de</strong><br />
inferenţă statistică (<strong>de</strong> semnificaţie) se pot obţine două rezultate: acceptarea H0 – similar<br />
cu a spune că ipoteza <strong>de</strong> lucru este falsă, neaplicându-se în populaţia generală sau<br />
respingerea H0 – când ipoteza alternativă este a<strong>de</strong>vărată şi se poate aplica populaţiei<br />
generale.
31<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Ipoteza nulă<br />
Ipoteza nulă reprezintă în fapt o teorie care este exprimată aprioric fie pentru că se<br />
cre<strong>de</strong> că este a<strong>de</strong>vărată fie că trebuie folosită ca bază <strong>de</strong> comparaţie, nefiind<br />
<strong>de</strong>monstrată. De exemplu în studiul unui nou medicament se exprimă: H0 = „noul<br />
medicament nu este mai eficient, în medie, <strong>de</strong>cât medicamentul curent”.<br />
Trebuie acordată o mare importanţă ipotezei nule pentru că este în strânsă relaţie<br />
cu ipoteza alternativă, care trebuie confirmată. Neacceptarea ipotezei nule confirmă<br />
aplicarea ipotezei alternative care este în fapt scopul studiului: H1 = „noul medicament este<br />
mai eficient, în medie, <strong>de</strong>cât medicamentul curent”.<br />
Concluzia finală, după aplicarea unui test <strong>de</strong> semnificaţie se exprimă întot<strong>de</strong>auna în<br />
termenii ipotezei nule:<br />
Respingem H0<br />
Nu respingem H0<br />
În primul caz se sugerează ca ipoteza alternativă poate fi a<strong>de</strong>vărată, iar în al doilea<br />
caz se sugerează că nu există <strong>de</strong>stule argumente pentru respingerea ipotezei nule.<br />
Ipoteza alternativă<br />
Este o afirmaţie pe care aplicarea testului <strong>de</strong> semnificaţie statistică doreşte să o<br />
confirme, prin neinfirmare. Formularea acestei ipoteze poate lua trei forme:<br />
H1 ≠ H0<br />
H1 > H0<br />
H1 < H0<br />
Practic:<br />
o „efectul noului medicament este diferit <strong>de</strong> cel curent”<br />
o „efectul noului medicament este mai bun <strong>de</strong>cât cel curent”<br />
o „efectul noului medicament este mai prost <strong>de</strong>cât cel curent”<br />
Este evi<strong>de</strong>nt că a treia variantă nu este luat în calcul fiind o ipoteză practic inutilă.<br />
Semnificaţia statistică<br />
Valoarea p (p value).<br />
Să presupunem colectarea <strong>de</strong> date din două eşantioane şi că mediile acestora sunt<br />
diferite. Observarea celor două medii diferite nu este suficientă pentru a ne convinge să<br />
concluzionăm că populaţiile au medii diferite. E posibil ca populaţiile să aibă aceeaşi<br />
medie, iar diferenţa observată să fie o coinci<strong>de</strong>nţă în urma eşantionării aleatorii.
32<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Nu există nici un mod <strong>de</strong> a fi siguri că diferenţa observată reflectă o diferenţă reală<br />
sau una coinci<strong>de</strong>ntală urmare a eşantionării aleatorii. Tot ce se face este să calcularea<br />
probabilitatăţii.<br />
Valoarea p răspun<strong>de</strong> la această întrebare: dacă populaţiile au avut într-a<strong>de</strong>văr<br />
aceeaşi medie, care este probabilitatea <strong>de</strong> a observa o asemenea diferenţă (sau una mai<br />
mare) între mediile eşantioanelor într-un experiment <strong>de</strong> dimensiunea acestuia?<br />
Valoarea p este o probabilitate, cu valoarea oscilând între 0 şi 1. Dacă valoarea p<br />
este mică, concluzia este că diferenţa are şanse mici să fie provocată <strong>de</strong> eşantionarea<br />
aleatorie putându-se conchi<strong>de</strong> că populaţiile au medii diferite.<br />
Ipoteza nulă face dovada că nu există diferenţe între grupuri. Folosind acest<br />
termen, valoarea P se <strong>de</strong>fineşte ca fiind probabilitatea <strong>de</strong> a observa o diferenţă la fel <strong>de</strong><br />
mare sau mai mare <strong>de</strong>cât s-ar fi observat dacă ipoteza nulă ar fi fost a<strong>de</strong>vărată.<br />
Pentru <strong>de</strong>tectarea semnificaţiei statistice trebuie urmate etapele <strong>de</strong> inferenţă:<br />
1. Stabilirea unei valori prag, înainte <strong>de</strong> a efectua experimentul. În mod i<strong>de</strong>al, ar<br />
trebui stabilit acest prag pe baza consecinţelor legate <strong>de</strong> trecerea cu ve<strong>de</strong>rea a<br />
unei diferenţe sau pe i<strong>de</strong>ntificarea unei false diferenţe. De fapt, valoarea - prag<br />
(numită α) este stabilită în mod tradiţional la 0,05 sau 0,01.<br />
2. Definirea ipotezei nule. Dacă se compară 2 medii, ipoteza nulă este că<br />
populaţiile au aceeaşi medie.<br />
3. Se aplică testul statistic aferent pentru a calcula valoarea p.<br />
4. Se compară valoarea p cu valoarea – prag.<br />
5. Dacă valoarea p este mai mică <strong>de</strong>cât pragul stabilit, <strong>de</strong>claraţi că „respingeţi<br />
ipoteza nulă” şi că diferenţa „e semnificativă d.p.d.v. statistic”.<br />
6. Dacă valoarea p este mai mare <strong>de</strong>cât pragul, <strong>de</strong>claraţi că „nu respingeţi ipoteza<br />
nulă” şi că diferenţa „nu e semnificativă d.p.d.v. statistic”. Nu puteţi concluzia că<br />
ipoteza nulă este a<strong>de</strong>vărată. Tot ce puteţi face este să conchi<strong>de</strong>ţi că nu aveţi<br />
probe suficiente pentru a respinge ipoteza nulă.<br />
Teste <strong>de</strong> semnificaţie<br />
Testul <strong>de</strong> semnificaţie calculează valoare p, probabilitatea <strong>de</strong> a obţine o valoare<br />
corectă a parametrului populaţional, prin extrapolare (inferenţă) <strong>de</strong> la valoarea<br />
estimatorului (calculat pe baza eşantionului).
Testarea ipotezelor implică posibile erori:<br />
33<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Decizia statistică H0 real a<strong>de</strong>vărată H0 real falsă<br />
Respingerea H0 Eroare tip I (α) Corect<br />
Acceptarea H0 Corect Eroare tip II (β)<br />
Eroarea <strong>de</strong> tip I este numită nivel <strong>de</strong> semnificaţie, valoarea ei fiind stabilită <strong>de</strong><br />
cercetător. Populaţiile sunt i<strong>de</strong>ntice <strong>de</strong>ci nu există <strong>de</strong> fapt nici o diferenţă. Din întâmplare<br />
s-au obţinut valori mai mari în cazul unui grup şi mai mici în cazul celuilalt. Când apare un<br />
rezultat semnificativ din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic – în cazul în care populaţiile sunt i<strong>de</strong>ntice<br />
(H0 = H1) - înseamnă că a intervenit o eroare <strong>de</strong> tip I. Dacă se <strong>de</strong>fineşte p
34<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Raţia valorile x şi y sunt complet in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte, sau x poate fi inclus în y. Sunt utile<br />
pentru aprecierea unei frecvenţe pe grupe <strong>de</strong> sex, vârstă, etc.<br />
Proporţia implică în mod necesar ca x să fie inclus în y.<br />
Rata este <strong>de</strong> cele mai multe ori o proporţia la care se adaugă o dimensiune, <strong>de</strong><br />
obicei temporală: măsoară frecvenţa unui fenomen într-o populaţie într-un interval <strong>de</strong> timp.<br />
Pentru calcularea unei rate trebuie ţinut cont <strong>de</strong> trei aspecte:<br />
• Persoanele <strong>de</strong> la numitor trebuie să reflecte populaţia din care cazurile <strong>de</strong> la<br />
numărător provin<br />
• I<strong>de</strong>ntificarea persoanelor <strong>de</strong> la numitor şi <strong>de</strong> la numărător trebuie să aibă loc în<br />
acelaşi interval <strong>de</strong> timp<br />
• Teoretic persoanele <strong>de</strong> la numitor trebuie să fie „la risc”<br />
Se constată că cei trei indicatori sunt toţi raţii, proporţia este un tip particular <strong>de</strong><br />
raţie, iar rata este un tip particular <strong>de</strong> proporţie.<br />
În practica medicală sunt folosite raţiile şi proporţiile pentru caracterizarea unei<br />
populaţii (sex, vârstă, expunere, etc.). Folosim raţii, proporţii şi, foarte important rate<br />
pentru a <strong>de</strong>scrie cele trei aspecte importante ale evoluţiei unei populaţii: morbiditate<br />
(boală), mortalitate (<strong>de</strong>ces) şi natalitate (naştere)<br />
Condiţie Raţii Proporţii Rate<br />
Morbiditate Risc relativ<br />
Odds ratio<br />
Mortalitate Mortalitate maternă<br />
Mortalitate<br />
postneonatală<br />
Risc atribuibil %<br />
Prevalenţă<br />
momentană<br />
Natalitate Nou născuţi cu<br />
greutate redusă<br />
Inci<strong>de</strong>nţă<br />
Rata <strong>de</strong> atac<br />
Rata <strong>de</strong> atac secundar<br />
Rata persoană-timp<br />
Letalitate Rata <strong>de</strong> mortalitate<br />
Rata <strong>de</strong> mortalitate<br />
specifică<br />
vârstă)<br />
(boală, sex,<br />
Rata natalităţii<br />
Rata fertilităţii<br />
Rata <strong>de</strong> creştere a<br />
natalităţii
Indicatori<br />
35<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Rata <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă<br />
Este cel mai comun mod <strong>de</strong> a măsura şi a compara frecvenţa unei boli în populaţie.<br />
Folosim rata <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă în locul exprimării cifrice pentru a putea compara frecvenţa unei<br />
boli în diferite populaţii.<br />
Rata inci<strong>de</strong>nţei (sau Inci<strong>de</strong>nţa) măsoară frecvenţa cu care un eveniment (boală)<br />
apare în populaţie într-o perioadă <strong>de</strong> timp:<br />
Inci<strong>de</strong>nţa = numărul <strong>de</strong> cazuri noi apărute într-o perioadă <strong>de</strong> timp dată / populaţia la<br />
risc în aceeaşi perioadă <strong>de</strong> timp x 10 n<br />
Numărătorul nu inclu<strong>de</strong> cazuri preexistente. Numitorul în condiţii i<strong>de</strong>ale reprezintă<br />
populaţia la risc, adică cei susceptibili <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta îmbolnăvirea studiată.<br />
Numitorul poate fi:<br />
• Numărul mediu al populaţiei în perioada <strong>de</strong> timp studiată<br />
• Mărimea populaţiei în mijlocul perioa<strong>de</strong>i <strong>de</strong> studiu<br />
• Mărimea populaţiei la începutul studiului<br />
Dacă numitorul reprezintă populaţia la începutul studiului rata calculată se numeşte<br />
inci<strong>de</strong>nţă cumulativă.<br />
Este obligatorie menţionarea perioa<strong>de</strong>i <strong>de</strong> timp.<br />
Prevalenţa<br />
Numită şi rata <strong>de</strong> prevalenţă este proporţia <strong>de</strong> persoane dintr-o populaţie care au<br />
boala sau altă caracteristică la un moment dat sau într-o perioadă <strong>de</strong> timp dată. Numărul<br />
<strong>de</strong> bolnavi dintr-o populaţie este în permanentă schimbare. Pentru a putea <strong>de</strong>termina<br />
numărul <strong>de</strong> bolnavi la un moment dat se calculează prevalenţa momentană. Se poate<br />
calcula prevalenţa într-o perioadă <strong>de</strong> timp (luna, an, <strong>de</strong>cadă, etc.).<br />
Inci<strong>de</strong>nţa şi prevalenţa sunt indicatori <strong>de</strong>seori confundaţi. Diferenţa constă în faptul<br />
că numărătorul inclu<strong>de</strong> numai cazuri noi, respectiv inclu<strong>de</strong> cazuri noi şi vechi.<br />
Rata <strong>de</strong> atac<br />
Este o variantă a inci<strong>de</strong>nţei, aplicate la un segment foarte îngust populaţional, într-o<br />
perioadă scurtă. Este folosită în epi<strong>de</strong>mii. Reprezintă numărul <strong>de</strong> cazuri noi apărute în<br />
populaţia le risc într-o perioadă <strong>de</strong> timp raportată la populaţia la risc la începutul perioa<strong>de</strong>i<br />
<strong>de</strong> studiu. În general se raportează la 100 <strong>de</strong> locuitori.
36<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Rata persoană-timp<br />
Varianta inci<strong>de</strong>nţei care inclu<strong>de</strong> la numitor timpul. În mod tipic o persoană bolnavă<br />
este urmărită din momentul în care <strong>de</strong>vine bolnavă până în momentul în care calitatea <strong>de</strong><br />
bolnav dispare (însănătoşire, moarte, migraţie, sfârşitul studiului). Numitorul este suma<br />
timpului în care persoanele <strong>de</strong> la numărător au fost observate.<br />
Riscul relativ (RR)<br />
Este o măsură a asocierii dintre un factor <strong>de</strong> risc şi apariţia unei boli.<br />
Compară risc producerii unui eveniment legat <strong>de</strong> starea <strong>de</strong> sănătate ca boala sau<br />
<strong>de</strong>cesul în două grupuri. Cele două grupuri sunt diferenţiate între ele prin factori<br />
<strong>de</strong>mografici (sex) sau prin expunere la un factor <strong>de</strong> risc presupus. Cel mai frecvent cele<br />
două grupuri se numesc „expuşi” şi „neexpuşi”. Se calculează raportul dintre riscul la<br />
„expuşi” şi riscul la „neexpuşi”.<br />
Dacă RR este 1 riscul este i<strong>de</strong>ntic în ambele grupuri. Dacă este mai mic <strong>de</strong>cât 1<br />
riscul la „neexpuşi” este mai mare (probabil factor protector). Dacă este mai mare <strong>de</strong> 1,<br />
riscul la „expuşi” este mai mare.<br />
Practic se afirmă: „riscul expuşilor <strong>de</strong> a face boala <strong>de</strong> RR mai mare <strong>de</strong>cât la<br />
neexpuşi”.<br />
Calculul RR. Se face folosind datele sintetizate în tabelul <strong>de</strong> contingenţă 2 x 2.<br />
Aplicarea RR este permisă doar pentru studiile care utilizează culegerea datelor tip „expus<br />
- neexpus”. În cercetarea ştiinţifică această metodă este folosită în studiul <strong>de</strong> cohortă<br />
(Tabelul 1):<br />
Tabelul 1. Tabel <strong>de</strong> contingenţă 2 x 2 pentru calculul RR.<br />
Boală Boală Total<br />
prezentă absentă<br />
Expus<br />
<strong>de</strong> risc<br />
factorului A B a+b<br />
Neexpus factorului C<br />
<strong>de</strong> risc<br />
D c+d<br />
Total a+c b+d a+b+c+d<br />
Calculul, în mod practic al RR se face prin raportul dintre riscul <strong>de</strong> boală la expuşi şi<br />
riscul <strong>de</strong> boală la neexpuşi:
a<br />
RR = a + b<br />
c<br />
c + d<br />
OR =<br />
ad<br />
bc<br />
37<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Este important <strong>de</strong> reţinut că toate calculele se fac între expuşi şi neexpuşi pe<br />
orizontal, datorită modului <strong>de</strong> culegere a datelor.<br />
Odds ratio (OR)<br />
Este o altă măsură a asocierii care cuantifică relaţia între expunere şi apariţia unei<br />
boli. Se calculează prin raportul: (bolnavi expuşi/bolnavi neexpuşi) / (fără boală expuşi/fără<br />
boală neexpuşi). Se aplică în general studiilor caz control. Se calculează din datele<br />
tabelului 2 x 2 (Tabelul 2):<br />
Tabelul 2. Tabelul 2 x 2 pentru calcularea OR.<br />
Expus factorului <strong>de</strong><br />
risc<br />
Neexpus factorului<br />
<strong>de</strong> risc<br />
Boală<br />
prezentă<br />
Boală<br />
absentă<br />
Total<br />
A B a+b<br />
C D c+d<br />
Total a+c b+d a+b+c+d<br />
Pentru calcularea OR este esenţial <strong>de</strong> reţinut că criteriul <strong>de</strong> clasificare a datelor<br />
este boală/fără boală:<br />
Rate <strong>de</strong> mortalitate<br />
Rata <strong>de</strong> mortalitate măsoară frecvenţa apariţiei <strong>de</strong>cesului într-o populaţie <strong>de</strong>finită şi<br />
într-o perioadă <strong>de</strong> timp specificată.<br />
Există mai multe tipuri <strong>de</strong> rate <strong>de</strong> mortalitate:<br />
o Mortalitate specifică pe sex<br />
o Mortalitate specifică pe rasă
o Mortalitate specifică pe boală<br />
o Mortalitate neonatală<br />
o Mortalitate postneonatală<br />
o Mortalitate infantilă<br />
o Mortalitate maternă<br />
38<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Ani potenţiali <strong>de</strong> viaţă pierduţi (APVP) şi rata APVP<br />
Măsoară impactul <strong>de</strong>ceselor premature într-o populaţie. Se calculează ca suma<br />
diferenţelor dintre speranţa <strong>de</strong> viaţă şi vârsta la care survine <strong>de</strong>cesul, dacă este prematur.<br />
Rata APVP este raportul dintre APVP şi populaţia cu vârsta sub 65 <strong>de</strong> ani<br />
multiplicată cu 10 n<br />
Ani <strong>de</strong> viaţă pierduţi datorat dizabilităţii<br />
Pentru cunoaşterea stării <strong>de</strong> sănătate a unei populaţii sunt necesari aceşti<br />
indicatori. Raţiile şi proporţiile sunt utilizate pentru a <strong>de</strong>scrie anumite caracteristici ale<br />
populaţiei. Proporţiile şi ratele sunt folosite pentru cuantificarea morbidităţii şi mortalităţii.<br />
Din aceste proporţii se poate cuantifica prezenţa riscului în diferite grupuri.<br />
Măsurile primare ale morbidităţii sunt inci<strong>de</strong>nţa şi prevalenţa. Pentru a <strong>de</strong>monstra<br />
asocierea dintre un factor <strong>de</strong> risc şi o boală se folosesc riscul relativ şi odds ratio.
3.2.5. Analiza şi interpretarea datelor<br />
39<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
După <strong>de</strong>zvoltarea i<strong>de</strong>ii <strong>de</strong>-a lungul întregului studiu se ajunge în momentul în care<br />
un volum mare <strong>de</strong> date trebuie analizat.<br />
Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii i<strong>de</strong>ii care a generat studiul.<br />
Dacă s-a acordat suficientă atenţie planificării studiului şi a fost asigurată calitatea şi<br />
validitatea datelor colectate şi a meto<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> colectare este <strong>de</strong> aşteptat ca rezultatul să fie<br />
corect (să corespundă scopului studiului). Analiza datelor implică multă experienţă şi<br />
răbdare în manipularea datelor obţinute, în acord cu plenul <strong>de</strong> analiză statistică existent în<br />
protocolul <strong>de</strong> studiu. Este nevoie <strong>de</strong> o conlucrare multidisciplinară un<strong>de</strong> prezenţa<br />
biostatisticianului este necesară.<br />
Comparaţiile statistice pe care cercetătorul le face sunt aceleaşi cu cele menţionate<br />
în protocolul <strong>de</strong> studiu elaborat înainte <strong>de</strong> colectarea datelor. Deci în această parte a<br />
studiului trebuie urmat în totalitate planul elaborat iniţial. Presupunând că urmărirea<br />
planului este realizată, această parte a studiului va fi o repetare a protocolului iniţial cu<br />
mici modificări necesare. Este <strong>de</strong> înţeles că alegerea unui test statistic specific poate<br />
<strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> calitatea datelor culese (dacă o variabilă continuă este sau nu normal<br />
distribuită), astfel <strong>de</strong> multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat în avans. La<br />
finalul acestei secţiuni trebuie realizată o <strong>de</strong>scriere clară şi concisă a modului în care au<br />
fost analizate datele astfel încât oricine ar dori să poată repeta analiza.<br />
Interpretarea rezultatelor statistice<br />
Ipoteza nulă este acceptată numai pentru că nu este respinsă. Există <strong>de</strong>ci<br />
posibilitatea ca din alterne motive (număr mic <strong>de</strong> date), acceptarea ei să fie falsă.<br />
Valoarea p poate fi mai mică <strong>de</strong>cât pragul <strong>de</strong> semnificaţie alfa la limită. În acest moment<br />
intervine gândirea cercetătorului care trebuie să ia o <strong>de</strong>cizie: „semnificativ statistic este<br />
implică sau nu semnificaţia ştiinţifică”. Pentru aprecierea corectă a rezultatelor statistice sa<br />
introdus, pe lângă valoare p un alt instrument <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie: Intervalul <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă.<br />
Intervalul <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă<br />
Media calculată pe baza unui eşantion nu va echivala media populaţiei.<br />
Dimensiunea diferenţei <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> mărimea şi variabilitatea eşantionului. Dacă eşantionul<br />
este mic şi/sau cu varianţă mare, media acestuia poate fi <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> în<strong>de</strong>părtată <strong>de</strong> cea a<br />
populaţiei. Dacă eşantionul este mare, cu puţine fluctuaţii, media va fi probabil foarte
40<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
apropiată <strong>de</strong> cea a populaţiei. Calculele statistice combină mărimea / dimensiunea<br />
eşantionului şi variabilitatea (<strong>de</strong>viaţia standard) pentru a genera un interval <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă,<br />
(IC) pentru media populaţiei. Puteţi să calculaţi intervalele pentru orice grad <strong>de</strong> siguranţă,<br />
dar 95% este valoarea utilizată. Dacă presupuneţi că eşantionul este ales la întâmplare<br />
dintr-o populaţie care respectă distribuţia gaussiană, putem fi siguri, în procent <strong>de</strong> 95%, că<br />
intervalul <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă inclu<strong>de</strong> media populaţiei. Mai precis, dacă formăm mai multe IC <strong>de</strong><br />
95% din mai multe seturi <strong>de</strong> date, ne aşteptăm că IC să cuprindă a<strong>de</strong>vărata valoare medie<br />
în 95% din cazuri şi să nu o includă în restul <strong>de</strong> 5%.<br />
Decizia <strong>de</strong> „semnificativ ştiinţific” se va lua pe baza IC şi p astfel:<br />
Dacă valoarea p este mică<br />
Diferenţa observată între media eşantionului şi cea ipotetică nu este rezultatul unei<br />
coinci<strong>de</strong>nţe <strong>de</strong> colectare aleatoare a datelor. Se respinge i<strong>de</strong>ea că diferenţa este o<br />
coinci<strong>de</strong>nţă şi se concluzionează că populaţia are o medie diferită. Diferenţa este<br />
semnificativă dpdv statistic.<br />
În continuare:<br />
Limitele IC sunt largi – <strong>de</strong>şi diferenţa reală nu este egală cu 0 din moment (ce<br />
valoarea p este mică ) diferenţa reală este mică şi neinteresantă. Datele au o medie<br />
diferită <strong>de</strong> valoarea reală însă diferenţa este prea mică pentru a fi interesante din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re ştiinţific.<br />
Limita inferioară a IC este <strong>de</strong>părtată <strong>de</strong> media eşantionului iar cea superioară este<br />
apropiată – <strong>de</strong>oarece IC oscilează <strong>de</strong> la o diferenţă <strong>de</strong>spre care spunem că este<br />
neimportantă din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re biologic la una care este importantă nu se poate trage o<br />
concluzie clară din datele colectate. Este nevoie <strong>de</strong> mai multe date pentru a obţine o<br />
concluzie clară.<br />
Ambele limite ale CI sunt apropiate – din moment ce până şi limita inferioară a<br />
intervalului reprezintă o diferenţă <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> mare pentru a fi consi<strong>de</strong>rată importantă din<br />
punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re biologic se poate spune că datele au o medie diferită <strong>de</strong> valoarea<br />
ipotetică şi că diferenţa este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> mare pentru a fi relevantă din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re<br />
ştiinţific.<br />
Dacă valoarea p este mai mare <strong>de</strong>cât pragul impus (0,05) semnificaţia ştiinţifică<br />
poate fi discutată în contextul <strong>de</strong>tectării unor erori <strong>de</strong> colectare, eşantionare, <strong>de</strong> măsură<br />
care ar putea duce la obţinerea acestui rezultat.
Erorile studiilor <strong>medicale</strong><br />
41<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Termenul generic pentru erorile existente în studiile epi<strong>de</strong>miologice este cel <strong>de</strong><br />
„bias”, preluat din literatura anglo – saxonă, cu o semnificaţie <strong>de</strong> „a apuca pe un drum<br />
greşit”. Studiile epi<strong>de</strong>miologice măsoară caracteristici populaţionale. Parametrii <strong>de</strong> interes<br />
pot fi rate, indici <strong>de</strong> prevalenţă, inci<strong>de</strong>nţă sau cel mai a<strong>de</strong>sea asocieri între expunere şi<br />
boală. Pentru că aceste studii sunt realizate cu oameni sunt supuse unor constrângeri<br />
legate subiecţii în studiu, <strong>de</strong> aspecte etice şi <strong>de</strong> <strong>de</strong>sign <strong>de</strong> studiu, care aproape invariabil<br />
generează bias.<br />
Erorile potenţiale în studiile epi<strong>de</strong>miologice:<br />
1. Erori întâmplătoare<br />
2. Erori sistematice<br />
3. Confuzia<br />
4. Validitatea<br />
1. Erori întâmplătoare<br />
Sunt neconcordanţe datorate exclusiv întâmplării între o observaţie efectuată pe un<br />
eşantion şi valoarea reală a parametrului în populaţie. Determină o lipsă <strong>de</strong> precizie în<br />
măsurarea unei asocieri. Există trei surse <strong>de</strong> astfel <strong>de</strong> erori: variabilitatea biologică<br />
individuală, eroarea <strong>de</strong> eşantionaj şi eroarea <strong>de</strong> măsurare. Aceste erori nu pot fi eliminate<br />
complet, însă pot fi reduse prin măsurarea atentă a expunerii şi a rezultatului expunerii<br />
(variabilitatea biologică), creşterea taliei eşantionului (eroarea <strong>de</strong> eşantionaj) sau prin<br />
validarea instrumentelor <strong>de</strong> măsură (eroarea <strong>de</strong> măsurare).<br />
2. Erori sistematice<br />
Acest tip <strong>de</strong> erori apar atunci când în cadrul studiilor epi<strong>de</strong>miologice există tendinţa<br />
<strong>de</strong> a se obţine rezultate care sunt diferite în mod sistematic <strong>de</strong> valorile reale. Un studiu cu<br />
o eroare sistematică mică este practic cu acurateţe mare. Acurateţea nu este afectată <strong>de</strong><br />
mărimea eşantionului.<br />
Eroarea sistematică constituie un risc <strong>de</strong> tip special pentru epi<strong>de</strong>miologi pentru că<br />
aceştia, spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> experimentul <strong>de</strong> laborator nu pot avea un control foarte bun<br />
asupra subiecţilor investigaţi. Este <strong>de</strong> asemenea dificil <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> frecvent să se obţină un<br />
eşantion <strong>de</strong> studiu reprezentativ calitativ. Unele variabile sunt, în plus, şi greu <strong>de</strong><br />
cuantificat (consum <strong>de</strong> alcool, personalitate, etc.).
Principalele tipuri <strong>de</strong> erori din această categorie sunt:<br />
• Biasul <strong>de</strong> selecţie<br />
• Biasul <strong>de</strong> informaţie<br />
42<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Biasul <strong>de</strong> selecţie<br />
Acesta intervine atunci când subiecţii studiaţi nu sunt reprezentativi pentru populaţia<br />
ţintă, <strong>de</strong>spre care studiul trebuie să tragă concluzii. Sunt <strong>de</strong>scrise două moduri <strong>de</strong> apariţie<br />
a acestui tip <strong>de</strong> bias: selectarea unui eşantion ina<strong>de</strong>cvat (nereprezentativ pentru populaţia<br />
ţintă) sau datorită unor eventuale răspunsuri incomplete ale persoanelor incluse.<br />
Posibilitatea apariţiei biasului <strong>de</strong> selecţie trebuie luat în consi<strong>de</strong>rare în momentul alcătuirii<br />
lotului <strong>de</strong> studiu. Se ţine cont atât <strong>de</strong> talia calculabilă a eşantionului cât şi <strong>de</strong><br />
reprezentativitate calitativă a acestuia.<br />
Biasul <strong>de</strong> informaţie<br />
Acest bias ia naştere din erori care <strong>de</strong>rivă din proasta măsurare a expunerii sau a<br />
bolii. Aici se vorbeşte <strong>de</strong> instrumente <strong>de</strong> măsură greşit alese. Este forate posibil ca<br />
persoanele aflate în lotul caz să supraevalueze expunerea la un anumit factor <strong>de</strong> risc iar<br />
persoanele din lotul martor să consi<strong>de</strong>re eventuala expunere nesemnificativă sau chiar să<br />
nu şi-o amintească <strong>de</strong> loc.<br />
3. Confuzia<br />
Apare cel mai frecvent atunci când se studiază o eventuală asociere între un factor<br />
<strong>de</strong> risc şi o boală. Presupune prezenţa unui al treilea factor <strong>de</strong> risc care poate avea ca<br />
rezultat apariţia aceleaşi boli. Practic <strong>de</strong>şi boala este cauzată <strong>de</strong> doi factori <strong>de</strong> risc, se ia în<br />
calcul numai unul dintre ei, apărând astfel o asociere mult crescută faţă <strong>de</strong> realitate pentru<br />
un factor sau chiar scă<strong>de</strong>rea asocierii cu alt factor <strong>de</strong> risc. Poate avea un rol foarte<br />
important în apariţia <strong>de</strong> rezultate false, mergând până la schimbarea statutului <strong>de</strong> factor <strong>de</strong><br />
risc în factor protector.<br />
4. Validitatea.<br />
Validitatea se poate exprima ca a<strong>de</strong>văr sau realitate. Există validitate internă şi<br />
externă.<br />
Validitatea externă reprezintă caracteristica <strong>de</strong> generalizare a concluziilor unui<br />
studiu. Cu alte cuvinte estimatorul calculat pe baza studiului pe eşantion poate fi extrapolat<br />
spre aflarea parametrului populaţional. Dacă rezultatele studiului pot să fie sau nu
43<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
generalizate este o întrebare la care trebuie să răspundă conducătorul studiului (Ex.:<br />
scă<strong>de</strong>rea colesterolului la bărbaţi este relevantă şi pentru femei, pentru a se <strong>de</strong>monstra<br />
acest lucru, trebuie să fie ju<strong>de</strong>cate lucrurile în funcţie <strong>de</strong> validitatea externă pentru bărbaţi).<br />
Validitatea externă se poate realiza numai dacă studiul este valid intern.<br />
Validitatea internă. Un studiu este valid intern dacă datele măsurate reprezintă<br />
corect a<strong>de</strong>vărul <strong>de</strong>spre subiecţii studiaţi. Altfel spus rezultatele obţinute nu sunt datorate<br />
întâmplării, biasului, confuziei sau a unui protocol <strong>de</strong> studiu prost ales (ex. concentraţia Hb<br />
trebuie să diferenţieze persoanele anemice din studiu, analiza în alt laborator poate să <strong>de</strong>a<br />
alte rezultate din cauza erorilor sistematice, dar asocierea cu anemia poate totuşi fi validă<br />
din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re intern).<br />
3.2.6. Prezentarea rezultatelor<br />
După culegerea informaţiei, cercetătorul este în faţa unui număr mare <strong>de</strong> cifre care<br />
sunt pur şi simplu înşiruite. Aceste cifre reprezintă însă rezultatul unei cercetări care poate<br />
necesita un efort consi<strong>de</strong>rabil. Aducerea lor într-o formă „digerabilă” este necesară.<br />
Scopul prezentării datelor<br />
1. Transmiterea concluziilor studiului:<br />
a. Datele corecte şi importante merită comunicate<br />
b. Datele trebuie să confirme sau să infirme ipoteza studiului<br />
c. Datele arată dacă studiul a dus la <strong>de</strong>scoperirea a ceva important pentru<br />
lumea ştiinţifică medicală<br />
2. Acordarea posibilităţii altor cercetători să aprecieze studiul:<br />
a. Articolele <strong>ştiinţifice</strong> sunt supuse lecturii critice a altor specialişti<br />
b. Cercetătorii care citesc lucrarea trebuie să poată să-şi <strong>de</strong>zvolte propriul<br />
raţionament pe baza datelor prezentate<br />
Este <strong>de</strong> reţinut că fiecare variabilă măsurată (TA, Colesterol, Glicemie), are mai<br />
multe valori numerice, pentru fiecare pacient investigat. Înşiruirea <strong>de</strong> cifre reprezentând<br />
valori pe care o varibilă le ia se <strong>de</strong>fineşte ca serie statistică.<br />
X1, X2, X3, ....... Xn<br />
Este cel mai simplu mod <strong>de</strong> a prezenta o variabilă, fiind însă puţin sugestiv pentru<br />
cel care citeşte. Numărul <strong>de</strong> valori este egal cu talia eşantionului. Se ajunge la un tabel<br />
simplu din care orice concluzie este dificil <strong>de</strong> tras (Tabel 3):
44<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Tabelul 3. Tabel <strong>de</strong> prezentare a datelor (vârsta pacienţilor din lotul studiat)<br />
56 54 47 45 52<br />
45 39 56 57 47<br />
56 47 58 59 46<br />
48 46 54 63 58<br />
57 57 45 61 52<br />
În cazul unui număr redus <strong>de</strong> înregistrări, este mai uşor <strong>de</strong> apreciat semnificaţia<br />
rezultatelor. Cu cât numărul <strong>de</strong> date creşte cu atât semnificaţia <strong>de</strong>vine mai neclară. Devine<br />
absolut necesară ordonarea datelor, precum şi prezentarea acestora sub formă inteligibilă.<br />
Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face crescător, <strong>de</strong>screscător sau<br />
folosind alte criterii care convin cercetătorului.<br />
Prezentarea datelor se poate face:<br />
1. Figuri şi tabele în articole scrise<br />
2. Figuri şi tabele în prezentări orale<br />
3. Figuri şi tabele în postere<br />
4. Text scris sau incluse în text<br />
5. Site-uri <strong>de</strong> WEB<br />
Trebuie luate în calcul câteva aspecte care influenţează reprezentarea grafică a<br />
datelor:<br />
Ambiguitatea. Datele trebuie prezentate în aşa fel încât să arate ceea ce trebuie.<br />
Datele din figuri şi legen<strong>de</strong>le figurilor trebuie să fie i<strong>de</strong>ntice, iar titlurile să fie aşezate lângă<br />
figuri sau tabele exprimând exact ceea ce acestea exprimă.<br />
Claritatea. În mod firesc datele brute nu sunt prezentate. Datele analizate trebuie<br />
aşezate într-un format clar. Este necesar pentru a realiza claritatea ca şi literele utilizate,<br />
explicarea legen<strong>de</strong>lor, sau folosirea simbolurilor să fie în mod pertinent utilizate. De obicei<br />
figurile sau tabelele mai puţin încărcate exprimă mai mult sunt mai sugestive.<br />
Formatul. Este necesar ca cel care face prezentarea să ştie foarte exact cum se<br />
folosesc şi la ce sunt indicate anumite tipuri <strong>de</strong> grafice sau tabele. Este foarte important,<br />
din acest punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re, ca fiecare figură sau tabel să aibă legendă explicativă, care să<br />
fie suficient <strong>de</strong> explicită încât figura sau tabelul să se explice singure. Se acordă în mod<br />
obligatoriu atenţie fiecărui <strong>de</strong>taliu, încât să nu scape nici o eroare. În aceeaşi măsură ca<br />
mai sus, sugestive sunt formatele simple şi puţin încărcate.
45<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Regulile <strong>de</strong> redactare. Sunt acele ghidări care sunt impuse, în ceea ce priveşte<br />
editarea unei figuri sau a unui tabel în ve<strong>de</strong>rea publicării sau a expunerii ca poster. Dacă<br />
nu există reguli impuse se respectă:<br />
1. Mesaj simplu fără falsificarea datelor<br />
2. De obicei este necesar atât tabelul cât şi graficul<br />
3. Să fie simplu şi clar<br />
Tabele<br />
Este obligatoriu ca un tabel să se explice singur. Înseamnă că trebuie ca titlul să fie<br />
cuprinzător, iar titlurile coloanelor să fie concise, iar în cazul unor date numerice să indice<br />
unitatea <strong>de</strong> măsură. Într-o lucrare ştiinţifică elaborată după standar<strong>de</strong> generice în ceea ce<br />
priveşte tabelele trebuie ţinut cont <strong>de</strong>:<br />
1. Se folosesc doar linii orizontale.<br />
2. Separarea între rânduri se face doar pentru primul şi ultimul rând eventual dacă<br />
există un „total” se scoate în evi<strong>de</strong>nţi prin linie <strong>de</strong> separare (Tabelul 4)<br />
Tabelul 4. Rata internărilor în spital pentru astm la 100.000 <strong>de</strong> locuitori pe grupe<br />
<strong>de</strong> vârstă (Aukland, Noua Zeelandă)<br />
(reprodus după R. Beaglehole „Bazele epi<strong>de</strong>miologiei”)<br />
Anul<br />
Grupa <strong>de</strong> vârstă (în ani) 1960 1970 1980<br />
0 – 14 40 160 450<br />
15 – 44 45 115 200<br />
45 – 64 70 115 220<br />
3. Numerele sunt aliniate în funcţie <strong>de</strong> virgulă.<br />
4. Indicii statistici sunt explicaţi sub tabel.<br />
5. Nu se utilizează mai mult <strong>de</strong> 6 – 8 rânduri pentru fiecare coloană.<br />
6. Abrevierile pot fi folosite.<br />
7. Numărul <strong>de</strong> zecimale trebuie limitat la maxim două.<br />
8. În textul scris nu se repetă datele, doar se atrage atenţia asupra elementelor<br />
semnificative din tabel.<br />
9. Plasarea legen<strong>de</strong>i este obligatorie sub tabel.<br />
10. În cazul în care tabelul este preluat din surse preexistente se menţionează<br />
sursa (autorul, cartea).
46<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
În cazul prezentărilor orale sau a posterelor este indicat ca:<br />
1. Tabelele să fie mai simple, din cauza limitării timpului acordat prezentării<br />
2. Se folosesc colori, forme speciale pentru a putea scoate în evi<strong>de</strong>nţă anumite<br />
aspecte<br />
3. Folosirea <strong>de</strong> simboluri este permisă<br />
Clasificarea tabelelor<br />
Tabelele se clasifică după:<br />
i) conţinut<br />
• cu distribuţii <strong>de</strong> frecvenţe<br />
• <strong>de</strong> clase <strong>de</strong> frecvenţe<br />
• <strong>de</strong> contingenţă<br />
ii) structura<br />
• cu doua coloane<br />
• cu subclasificări<br />
• “master”<br />
Tabele ce conţin distribuţii <strong>de</strong> frecvenţe<br />
O modalitate comodă <strong>de</strong> a prezenta o mulţime <strong>de</strong> date brute este:<br />
1. Se ordonează datele in ordine crescătoare,<br />
2. Se <strong>de</strong>termine frecvenţa fiecărei valori,<br />
3. Se includ valorile distincte şi frecvenţele într-un tabel pe două coloane<br />
(Tabelul 5).<br />
Tabelul 5. Distribuţii <strong>de</strong> frecvenţă absolută<br />
Colesterolul (mg/dl) Număr bolnavi (frecvenţă absolută)<br />
180 5<br />
190 12<br />
200 35<br />
210 28<br />
220 8<br />
230 5<br />
240 7<br />
Total 100
47<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Tabelul claselor <strong>de</strong> frecvenţe<br />
1. Se <strong>de</strong>scompune seria în clase prin împărţirea întin<strong>de</strong>rii ei în intervale <strong>de</strong> clasă.<br />
2. Se <strong>de</strong>termină numărul <strong>de</strong> valori care intră în fiecare clasă (Tabelul 6).<br />
Tabelul 6. Distribuţii pe clase <strong>de</strong> frecvenţe (frecvenţă relativă şi relativă<br />
cumulată).<br />
Colesterolul Număr bolnavi Frecvenţă relativă Frecvenţă<br />
(mg/dl) (frecvenţă absolută)<br />
relativă cumulată<br />
180 5 5 % 5 %<br />
190 12 12 % 17 %<br />
200 35 35 % 52%<br />
210 28 28 % 80 %<br />
220 8 8 % 88 %<br />
230 5 5 % 93 %<br />
240 7 7 % 100 %<br />
Total 100<br />
Tabele <strong>de</strong> contingenţă<br />
1. Altă modalitate <strong>de</strong> prezentare a frecvenţelor (absolute sau relative) după două<br />
caracteristici este cea a tabelelor <strong>de</strong> contingenţă.<br />
2. Fiecare dintre cele două caracteristici au mai multe “valori”, tabelul conţinând<br />
frecvenţele <strong>de</strong> apariţie a combinaţiilor <strong>de</strong> perechi ordonate <strong>de</strong> valori.<br />
3. Tabel <strong>de</strong> contingenţă <strong>de</strong> tipul 2 x 2, arata legătura intre:<br />
a. factor <strong>de</strong> risc si<br />
b. starea sănătăţii.<br />
4. Astfel <strong>de</strong> tabele <strong>de</strong> contingenţă intervin frecvent în analiza statistică a datelor<br />
<strong>medicale</strong> (testul Hi-pătrat).<br />
5. Determinarea nivelului <strong>de</strong> asociere a doua variabile calitative binare (Tabelul 7).<br />
Tabelul 7. Tabel <strong>de</strong> contingenţă 2 x 2.<br />
Bolnav Sănătos Total<br />
Femei 45 35 80<br />
Bărbaţi 58 32 90<br />
Total 103 67 170
Grafice<br />
Există două categorii <strong>de</strong> moduri grafice sub care se pot prezenta datele:<br />
1. Ilustraţii şi fotografii<br />
2. Grafice<br />
48<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
1. Trebuie pornit <strong>de</strong> la premiza că orice fotografie introdusă într-o lucrare ştiinţifică<br />
este cea mai reprezentativă pentru lucrare. Deoarece majoritatea revistelor permit<br />
inclu<strong>de</strong>rea în text unui număr restrâns <strong>de</strong> fotografii este necesar ca acestea să respecte<br />
următoarele reguli:<br />
• Să prezinte ceea ce este necesar să prezinte (semnificativ)<br />
• Dacă este vorba <strong>de</strong>spre o imagine microscopică (frecvent în literatura<br />
medicală), trebuie să fie suficient mărită astfel încât să fie evi<strong>de</strong>nte<br />
aspectele care au fost studiate<br />
• Întot<strong>de</strong>auna la imagini micorscopice este necesară trasarea <strong>de</strong> săgeţi<br />
indicatoare care să explice clar elementele importante<br />
• Este bine ca explicaţiile să fie cât mai clare<br />
În cazul prezentării unor geluri <strong>de</strong> electroforeză este necesar:<br />
• Ca fiecare lamă să fie numerotată<br />
• Pe prima lamă (obligatoriu fiziologică) se marchează zonele <strong>de</strong><br />
migraţie normală (Ex. IgA, IgG, etc.)<br />
• Benzile <strong>de</strong> migrare <strong>de</strong> interes trebuie marcate cu săgeţi şi explicate în<br />
legendă<br />
• Ca contrastul să fie suficient <strong>de</strong> mare astfel încât toate elementele<br />
relevante să fie vizibile<br />
2. Graficele sunt prelucrări asistate <strong>de</strong> computer a datelor care permit aprecierea<br />
vizuală a elementului urmărit. Putem vorbi <strong>de</strong>spre mai multe tipuri <strong>de</strong> grafice:<br />
• Grafice pentru reprezentarea datelor cantitative<br />
Grafic cartezian (X, Y)<br />
Histograma<br />
Poligonul <strong>de</strong> frecvenţe<br />
Diagrama „scatter”
• Grafice pentru reprezentarea datelor calitative<br />
Grafic cu bare<br />
Diagrama tip „boxplot”<br />
Diagrama „pie”<br />
Cartograma<br />
49<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Graficele carteziene tip „linie” sunt în general utilizate pentru reprezentarea a<br />
două variabile (in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă şi <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă). Este util pentru a evi<strong>de</strong>nţia evoluţia în timp<br />
sau relaţia dintre două variabile (Figura 4).<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
1999 2000 2001 2002 2003<br />
Nr cazuri <strong>de</strong> boală<br />
Figura 4. Grafic tip „linie” pentru prezentarea evoluţiei în timp a cazurilor<br />
<strong>de</strong> boală. (MS Excel)<br />
Histograma este un tip particular <strong>de</strong> grafic care exprimă grafic numărul <strong>de</strong><br />
elemente dintr-o clasă printr-o arie. Baza ariei reprezintă întot<strong>de</strong>auna intervalul <strong>de</strong> clasă<br />
iar aria efectivul clasei respective (Figura 5).<br />
Figura 5. Histogramă reprezentând distribuţia pe grupe <strong>de</strong> vârstă. (Epi Info)
50<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Diagrama tip „scatter”, prezintă datele asociate perechi (x,y), sub forma unui noir<br />
<strong>de</strong> puncte. Este foarte utilă pentru aprecierea vizuală a unei eventuale corelaţii între cele<br />
două variabile studiate (Figura 6).<br />
HbA2<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0 10 20 30 40 50<br />
Vârstă<br />
Vârstă - HbA2<br />
Figura 6. Diagramă tip „scatter”. Exprimă vizual eventuala asociere dintre vârstă şi<br />
cantitatea <strong>de</strong> HbA2 (se poate spune că cu creşterea în vârstă cantitatea <strong>de</strong> HbA2<br />
rămâne aproximativ constantă).<br />
Graficul cu bare este primul utilizat pentru prezentarea datelor calitativ. Este i<strong>de</strong>al<br />
pentru prezentarea comparativă a datelor. Prezintă comparativ o variabilă pe parcursul<br />
mai multor etape. Este posibilă prezentarea comparativă a mai multor variabile. Ca reguli<br />
generale:<br />
• Distanţa dintre bare trebuie să fie mai mică <strong>de</strong>cât lăţimea lor<br />
• Folosirea culorilor este importantă în prezentări sau postere (Figura 7)<br />
• Este util să se indice valoarea care este reprezentativă<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
90<br />
2001 2002 2003 2004<br />
preşcolari şcolari elevi<br />
Figura 7. Grafic calitativ cu bare
51<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Graficul tip „pie” sau „plăcintă” se utilizează pentru prezentarea calitativă a<br />
variabilelor binare <strong>de</strong> tip „sex”. Arată distribuţia procentuală, cel care priveşte un astfel <strong>de</strong><br />
grafic poate să aprecieze care dintre cele două posibilităţi reprezentate grafic este mai<br />
frecventă (Figura 8).<br />
28%<br />
Fem ei Bărbaţi<br />
Figura 8. Reprezentare tip „pie”.<br />
Cartograma este o hartă a unei ţări, regiuni, oraş sau a întregului glob care prezintă<br />
vizual prezenţa unei boli sau a oricărui element, comparativ. Se foloseşte <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miologi<br />
(Figura 9).<br />
72%<br />
Înaltă Intermediară Scăzută<br />
Figura 9. Cartogramă. En<strong>de</strong>micitatea la nivel mondial pentru hepatita B
3.2.7. Redactarea medicală<br />
Structura unui articol medical<br />
52<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Redactarea unui articol biomedical se face după anumite reguli recomandate încă<br />
în 1978 <strong>de</strong> redacţii ale unor reviste <strong>de</strong> prestigiu. Respectarea acestor reguli imprimă un<br />
caracter uniform articolelor, asigurând o mai bună difuzare a informaţiilor <strong>medicale</strong>, un<br />
mesaj inteligibil și accesibil.<br />
Componentele unei lucrări știinţifice sunt: titlul, autorii, rezumatul însoțit <strong>de</strong> cuvintele<br />
cheie și articolul propriu zis, structura acestuia fiind <strong>de</strong> tip IMRAD, introducere, materialmeto<strong>de</strong>,<br />
rezultate și (and) discuții, capitole la care se mai adaugă concluziile și bibliografia<br />
Titlul trebuie să anunţe cu maximum <strong>de</strong> precizie şi conciziune conţinutul articolului,<br />
<strong>de</strong> asemenea trebuie să fie clar, scurt, specific, corect, fără ambiguităţi. Nu trebuie să<br />
conţină abrevieri.<br />
Numele şi afilierea autorilor Se va menţiona numele şi prenumele, instituţia la<br />
care autorii sunt afiliaţi.<br />
Ordinea autorilor este ordinea importanţei, volumului, contribuţiei la cercetare,<br />
fiecare autor trebuie să fi participat suficient la studiu pentru a putea să îşi asume<br />
responsabilitatea. Etica <strong>cercetării</strong> <strong>ştiinţifice</strong> nu acceptă inclu<strong>de</strong>rea unor autori <strong>de</strong><br />
complezenţă.<br />
Numărul autorilor trebuie să fie rezonabil (5-7), excepţie fac studiile clinice<br />
Multicentrice.<br />
Rezumatul trebuie foarte bine formulat având rolul <strong>de</strong> a prezenta pe scurt întreaga<br />
informaţie a articolului. Rezumatul trebuie să precizeze cele mai importante aspecte ale<br />
lucrării, să furnizeze informaţii precise răspunzând la întrebările: <strong>de</strong> ce s-a făcut studiul?<br />
cum s-a făcut? care sunt rezultatele principale? cum sunt interpretate rezultatele? care<br />
este opinia autorilor <strong>de</strong>spre rezultatele obținute. In redactarea rezumatului se vor folosi<br />
propoziţii scurte, verbele vor fi folosite la timpul trecut.<br />
Nu se vor utiliza în rezumat abrevieri, tabele, figuri, referinţe bibliografice. Nu va fi<br />
prea extins, lungimea sa este <strong>de</strong>seori indicată <strong>de</strong> instrucţiunile către autori ale revistei<br />
un<strong>de</strong> se va publica, cel mai a<strong>de</strong>sea între 250-300 <strong>de</strong> cuvinte.<br />
Rezumatului i se ataşează cuvintele cheie, cuvinte care exprimă principalele<br />
elemente abordate.
53<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Introducerea trebuie să ofere cititorului posibilitatea <strong>de</strong> a-şi face o i<strong>de</strong>e clară şi<br />
concisă asupra subiectului abordat, făcându-l să înţeleagă <strong>de</strong> ce a fost efectuat studiul.<br />
Pentru acest motiv introducerea trebuie să fie clară, precisă, să motiveze studiul.<br />
Prima parte a introducerii expune aspectele generale ale subiectului, scurte date<br />
istorice dacă este nevoie. A doua parte va prezenta aspectele particulare ale problemei<br />
studiate iar în ultima parte va fi inclus şi scopul lucrării.<br />
Introducerea are atât un rol informativ, <strong>de</strong> a lansa o punte <strong>de</strong> legătură între<br />
cunoştinţele autorului şi ale cititorului, cât şi rolul <strong>de</strong> a suscita interesul cititorului.<br />
Verbele vor fi folosite la timpul trecut când se citează un alt autor şi la timpul<br />
prezent pentru expunerea datelor <strong>de</strong>ja validate sau pentru generalizări.<br />
Materialul şi meto<strong>de</strong>le<br />
Acest capitol cuprin<strong>de</strong> expunerea materialului <strong>de</strong> studiu şi a meto<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> lucru şi<br />
trebuie să indice:<br />
- la cine sau la ce se referă lucrarea (bolnavi, linii celulare, animale etc.)<br />
- subiecţii incluşi in studiu, modul <strong>de</strong> selectare, criteriile <strong>de</strong> inclu<strong>de</strong>re respectiv <strong>de</strong><br />
exclu<strong>de</strong>re din studiu, consimţământ informat pentru subiecţii umani în cazul<br />
folosirii unor proceduri invazive sau administrării unui medicament<br />
- tipul studiului<br />
- loturile luate în studiu, cu mențiunea dacă au reprezentativitate cantitativă și<br />
calitativă<br />
- variabilele <strong>de</strong> intervenţie, respectiv ce se testează (acţiunea unui medicament,<br />
rezultatele unei intervenţii chirurgicale, valoarea unui examen biologic,<br />
radiologic). In caz <strong>de</strong> testări cantitative trebuie menționate tehnicile. Dacă<br />
tehnica folosită este nouă se va recurge la <strong>de</strong>scrierea <strong>de</strong> aşa manieră ca să<br />
permită reproducerea ei și <strong>de</strong> către alți cercetători. Dacă metoda este<br />
cunoscută, se va face doar trimitere la lista bibliografică.<br />
- meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> culegere a datelor<br />
- meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> evaluare şi criteriile <strong>de</strong> raţionament utilizate, spre exemplu<br />
raţionamentul statistic, precizarea meto<strong>de</strong>lor statistice folosite, puterea statistică<br />
a testului,<br />
- programele utilizate (ex.EpiInfo,EXCEL,SPSS etc.)
54<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Nu trebuie să se introducă în acest capitol comentarii sau rezultate, iar exprimarea<br />
trebuie făcută la timpul trecut.<br />
Rezultate<br />
Acest capitol este inima articolului original, reprezintă finalitatea <strong>cercetării</strong> şi baza<br />
discuţiei ulterioare.<br />
Rezultatele trebuie să fie prezentate clar, simplu, fără afirmaţii vagi (s-a constatat o<br />
tendinţă <strong>de</strong> creştere), într-o manieră concisă. Este <strong>de</strong> dorit să fie expuse doar rezultatele,<br />
nu trebuie să comporte nici un comentariu, explicaţii sau comparaţii cu alte studii, în<br />
consecinţă nu trebuie să includă titluri bibliografice, cu excepția bibliografiei legată <strong>de</strong><br />
metoda folosită. Pentru exprimarea cât mai sugestivă a rezultatelor se va face apel la<br />
ilustraţii, tabele, grafice.<br />
Rezultatele trebuie să ofere răspuns la obiectivele studiului, nu trebuie în<strong>de</strong>părtate<br />
nici rezultatele negative şi nici rezultatele care invali<strong>de</strong>ază eventual ipoteza.<br />
Ca şi în capitolul prece<strong>de</strong>nt, timpul verbelor trebuie să fie trecutul.<br />
Discuţii<br />
Scopul discuţiilor este <strong>de</strong> a interpreta lucrarea realizată, calitatea şi interesul stârnit<br />
<strong>de</strong> acestea , reflectând cultura ştiinţifică şi inteligenţa autorilor.<br />
Acest capitol răspun<strong>de</strong> la trei obiective.<br />
Primul obiectiv este <strong>de</strong> a comunica dacă scopul <strong>cercetării</strong> a fost sau nu atins, cel <strong>de</strong><br />
al doilea este <strong>de</strong> a aprecia calitatea şi validitatea rezultatelor (dacă numărul subiecţilor<br />
investigaţi a fost suficient; dacă există biasuri <strong>de</strong> selecţie; dacă metoda aleasă a fost<br />
optimă; <strong>de</strong> ce a fost preferată metoda respectivă; cum se interpretează rezultatele în<br />
funcţie <strong>de</strong> metoda ultilizată; care este puterea statistică a rezultatelor). Al treilea obiectiv<br />
este <strong>de</strong> a compara rezultatele studiului cu cele ale altor autori. Trebuie menţionat aportul<br />
personal, maniera în care a fost abordată problema, fără a face o revistă a literaturii.<br />
Spiritul critic și pru<strong>de</strong>nța evită unele erori care pot să apară în redactarea acestui<br />
capitol, cum ar fi: repetarea rezultatelor în <strong>de</strong>taliu, repetarea datelor incluse în capitolul<br />
Introducere, subiectivismul excesiv în aprecierea propriilor rezultate, enunțarea unor<br />
afirmații nesusținute <strong>de</strong> conținutul lucrării.<br />
Capitolul “Discuţii” nu trebuie să <strong>de</strong>păşească 50% din lungimea articolului, nu<br />
trebuie criticate lucrările altor autori ci doar critica propriei lucrări. Este indicată utilizarea<br />
pronumelor personale “noi” sau “eu” în prezentarea lucrării proprii pentru a evita confuzia<br />
cu rezultatele altor cercetători
55<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Concluzii<br />
Concluziile trebuie să rezulte din cercetarea efectuată, să fie concluziile autorilor, să<br />
fie clar și concis formulate, să nu repete rezultate ci să sumarizeze dovezile pentru fiecare<br />
concluzie.<br />
Nu numărul concluziilor este important, ci esența acestora. Este <strong>de</strong> multe ori greșită<br />
i<strong>de</strong>ea că un număr mic <strong>de</strong> concluzii va scă<strong>de</strong>a valoarea lucrării.<br />
Bibliografia (lista referinţelor, citarea în text)<br />
Bibliografia este ansamblul articolelor și a cărților pe un subiect și are scopul <strong>de</strong> a<br />
justifica orice fapt enunţat în lucrare.<br />
Principalele surse pentru referinţe sunt: articole <strong>de</strong> jurnal; cărţi; capitole din cărţi;<br />
monografii; patente<br />
In întocmirea bibliografiei trebuie să se ţină cont <strong>de</strong> câteva reguli:<br />
- să conțină cele mai importante și recente lucrări;<br />
- să includă numai lucrări publicate<br />
- să se treacă în lista referințelor bibliografice numai lucrările consultate<br />
Elementele esenţiale ale referinţelor:<br />
- pentru articole se vor menţiona: numele autorilor şi iniţialele prenumelui în<br />
majuscule contigue, iar pentru autoare prenumele plasat <strong>de</strong> obicei înaintea<br />
numelui; între autori se pune virgulă iar după ultimul autor pe pune punct. Dacă<br />
sunt mai mulţi autori se vor menţiona în general trei după care se pune et al.<br />
Urmează titlul articolului în limba <strong>de</strong> origine urmat <strong>de</strong> punct, apoi numele<br />
jurnalului folosindu-se prescurtările internaţionale (din In<strong>de</strong>x Medicus) fiind<br />
urmat fără punct <strong>de</strong> anul apariţiei, punct şi virgulă, apoi numărul volumului urmat<br />
<strong>de</strong> două puncte şi numărul primei şi ultimei pagini separate printr-o linioară.<br />
Dacă referinţa provine dintr-un supliment după numărul volumului se adaugă<br />
suppl.<br />
- pentru cărţi: numele şi prenumele autorilor, titlul cărţii, numărul ediţiei începând<br />
cu a 2-a, oraşul un<strong>de</strong> s-a editat şi numele editurii, anul editării şi paginile<br />
- pentru capitole din cărţi: autorul sau autorii capitolului (numele şi iniţiala<br />
prenumelui) urmate <strong>de</strong> punct, titlul capitolului urmat <strong>de</strong> punct, apoi menţiunea<br />
„În:” urmată <strong>de</strong> două puncte, numele şi iniţiala prenumelui redactorilor cărţii,<br />
urmate <strong>de</strong> ed sau eds şi punct. Este trecut apoi titlul cărţii în întregime şi în
56<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
limba originală, urmat <strong>de</strong> punct. Se mai precizează oraşul <strong>de</strong> apariţie, numele<br />
editurii şi anul editării.<br />
- pentru lucrări comunicate cu rezumat publicat se vor specifica autorii titlul<br />
comunicării, manifestarea ştiinţifică un<strong>de</strong> s-a comunicat lucrarea, data şi locul<br />
manifestării , pagina din volumul <strong>de</strong> rezumate.<br />
- pentru teze <strong>de</strong> disertaţie vor fi menţionate, numele şi prenumele, titlul tezei,<br />
urmat <strong>de</strong> menţiune disertaţie sau teză <strong>de</strong> doctorat puse în paranteză, oraşul,<br />
<strong>Universitatea</strong> un<strong>de</strong> s-a susţinut teza şi anul.<br />
Intocmirea și citarea referinţelor în text se poate face folosind unul din cele trei<br />
sisteme:<br />
Sistemul Harvard. In acest sistem citarea autorului/autorilor în text se face cu<br />
numele şi anul apariţiei lucrării puse în paranteză, iar în lista bibliografică <strong>de</strong> la sfârşitul<br />
articolului autorii sunt puşi în ordine alfabetică fără număr <strong>de</strong> ordine.<br />
Sistemul Vancouver sau sistemul numeric secvenţial. In lucrare referinţele sunt<br />
numerotate cu cifre arabe plasate în paranteză, ordinea lor fiind cea a apariţiei în text.<br />
Dacă sunt mai multe referinţe plasarea lor în paranteză se face în ordine crescătoare cu<br />
virgule între ele; îşi păstrează acelaşi număr la mai multe citări. În lista <strong>de</strong> referinţe autorii<br />
sunt menţionaţi în ordinea apariţiei în text.<br />
Sistemul alfabetic-numeric este un sistem hibrid în care referinţele numerotate cu<br />
cifre arabe şi puse în paranteză sunt introduse în text în ordinea apariţiei lor, în lista<br />
bibliografică lucrările sunt puse în ordinea alfabetică a autorilor.<br />
Stilul în lucrările științifice<br />
Stilul reprezintă una din condițiile esențiale ale unei bune redactări, atributele unui<br />
stil bun fiind: precizia, claritatea și concizia<br />
Precizia este caracteristica ce trebuie să ghi<strong>de</strong>ze atât cercetarea cât și redactare.<br />
Ea se referă la exactitatea tuturor datelor, la coerența lor în text.<br />
Claritatea este o condiție necesară pentru a te face înțeles. Ea implică utilizarea <strong>de</strong><br />
cuvinte simple și o sintaxă simplă ,evitându-se pleonasmele, termeni medicali incorecți,<br />
expresii greșite gramatical.<br />
Concizia constă în utilizarea a cât mai puține cuvinte pentru a exprima a i<strong>de</strong>e,<br />
suprimarea cuvintelor și expresiilor fără valoare, evitarea repetărilor <strong>de</strong> fraze cu aceeași<br />
exprimare.
57<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Dimensiunea lucrării<br />
O lucrare științifică poate conține între 3.300-3.500 cuvinte și în medie 5 tabele sau<br />
grafice.<br />
Manuscrisul trebuie revăzut <strong>de</strong> mai multe ori pentru a corecta orice greşeală. Autorii<br />
trebuie să se asigure că a fost respectată structura lucrării, că are o extin<strong>de</strong>re a<strong>de</strong>cvată,<br />
că referinţele, tabelele şi figurile se regăsesc în text şi sunt comprehensibile prin ele<br />
însele.<br />
Dactilografierea articolelor se va face conform cerinţelor revistei la care urmează a<br />
fi trimis articolul. Numele autorilor trebuie să apară numai pe prima pagină pentru a<br />
permite lectura anonimă a articolului <strong>de</strong> către experţii referenţi.<br />
Expedierea spre o revistă se face ataşând lucrării o scrisoare <strong>de</strong> însoţire semnată<br />
<strong>de</strong> toţi autorii cu adresele lor pentru a se putea purta corespon<strong>de</strong>nţa necesară, scrisoare<br />
în care mai trebuie menţionat faptul că lucrarea nu a mai fost publicată şi că nu sunt<br />
conflicte <strong>de</strong> interes<br />
Redacţia revistei care urmează a publica lucrarea confirmă primirea şi trece apoi la<br />
analiza şi selecţia lucrării, pe baza recenziilor primite din partea mai multor experţi (peerreview).<br />
Decizia în legătură cu publicarea articolului trebuie anunţată la 6-8 săptămâni <strong>de</strong> la<br />
primirea articolului.<br />
Decizii posibile ale editorului: acceptarea publicării fără modificări, acceptarea<br />
publicării condiţionată <strong>de</strong> efectuarea unor modificări <strong>de</strong> conţinut sau <strong>de</strong> structură, situaţie<br />
în care autorul trebuie să refacă lucrarea şi să trimită lucrarea corectată însoţită <strong>de</strong> o<br />
scrisoare în care răspun<strong>de</strong> punct cu punct criticilor. Ultima posibilitate este ca articolul să<br />
fie refuzat <strong>de</strong> la publicare
3.3. Studii clinico-epi<strong>de</strong>miologice<br />
58<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Tipuri <strong>de</strong> studii epi<strong>de</strong>miologice<br />
Există două mari tipuri <strong>de</strong> studii epi<strong>de</strong>miologice:<br />
A. Descriptive, care se limitează la <strong>de</strong>scrierea unui fenomen <strong>de</strong> sănătate (boală)<br />
în sânul unei populaţii şi constituie a<strong>de</strong>sea primul pas pentru alte studii<br />
epi<strong>de</strong>miologice.<br />
În cadrul unui studiu <strong>de</strong>scriptiv se analizează frecvenţa şi evoluţia unei boli,<br />
mo<strong>de</strong>le <strong>de</strong> distribuţie a bolii respective.<br />
Studiile <strong>de</strong>scriptive pot conduce eventual în final la emiterea unei ipoteze, pe<br />
care însă nu o verifică, nu încearcă să analizeze legăturile dintre expunere şi<br />
efect.<br />
B. Analitice, care au drept scop <strong>de</strong>terminarea rolului posibil al uneia sau mai<br />
multor factori în etiologia şi tratamentul unei boli. În acest tip <strong>de</strong> studii se face<br />
compararea între grupuri <strong>de</strong> persoane pentru a <strong>de</strong>termina dacă riscul <strong>de</strong> boală<br />
este diferit la persoanele expuse faţă <strong>de</strong> cele neexpuse factorului <strong>de</strong> interes.<br />
Aceste studii pornesc <strong>de</strong> la emiterea unei ipoteze pe care încearcă să o şi<br />
verifice stabilind relaţia <strong>de</strong> cauzalitate între factorul <strong>de</strong><br />
interes şi efect.<br />
3.3.1. Studii <strong>de</strong>scriptive<br />
După adresabilitate studiile <strong>de</strong>scriptive (SD) se pot împărţi:<br />
Individuale<br />
1. raportul <strong>de</strong> caz<br />
2. seria <strong>de</strong> cazuri<br />
Colective<br />
1. studii corelaţionale(ecologice)<br />
2. studii transversale (în secţiuni, <strong>de</strong> prevalenţă)<br />
3.3.2. Raportul <strong>de</strong> caz<br />
Raportul <strong>de</strong> caz constă din <strong>de</strong>scrierea unor cazuri particulare <strong>de</strong> boală sau a unor<br />
cazuri neobişnuite, putând constitui punctul <strong>de</strong> plecare pentru studierea (<strong>de</strong>scrierea) unei<br />
boli noi.
Se referă la:<br />
• raportarea unui caz unic, sigur, nou (noutatea absolută);<br />
59<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• orice problemă clinică, inclusiv rezultatele unui screening, tratament, istoria<br />
naturală a bolii sau evenimente neobişnuite cum ar fi reacţii adverse la<br />
medicamente.<br />
3.3.3. Seria <strong>de</strong> cazuri<br />
Seria <strong>de</strong> cazuri reprezintă <strong>de</strong>scrierea unui grup <strong>de</strong> cazuri similare, cazuri particulare<br />
<strong>de</strong> boală, fără a motiva ipoteza cauzală şi fără a compara rezultatele cu cele obţinute la<br />
alte grupuri similare.<br />
Fac referinţă la aceleaşi probleme ca şi raportul <strong>de</strong> caz, dar sunt folosite mai ales<br />
pentru <strong>de</strong>scrierea caracteristicilor clinice (semne şi simptome clinice).<br />
Dezavantaje:<br />
• nu permit emiterea unor concluzii care să se poată generaliza;<br />
• nu permit aprecierea frecvenţei bolii;<br />
• nu permit analiza statistică a datelor.<br />
3.3.4. Studii corelaţionale (ecologice)<br />
Studii corelaţionale (ecologice), compară frecvenţa unui factor <strong>de</strong> risc din sânul unei<br />
populaţii cu prevalenţa sau inci<strong>de</strong>nţa unei boli secundare acţiunii factorului <strong>de</strong> risc, plecând<br />
<strong>de</strong> la date <strong>de</strong>ja cunoscute.<br />
Unităţile <strong>de</strong> analiză sunt populaţii sau grupuri <strong>de</strong> persoane, compararea făcându-se:<br />
• între populaţii din diverse ţări, la acelaşi interval <strong>de</strong> timp, chiar dacă populaţiile<br />
au caracteristici diferite;<br />
• la populaţia aceleaşi ţări, la intervale <strong>de</strong> timp diferite, această modalitate <strong>de</strong><br />
abordare permite să se evite unii factori <strong>de</strong> confuzie socio-economici.<br />
Studiile ecologice sunt:<br />
• ieftine<br />
• uşor <strong>de</strong> realizat pe un timp limitat<br />
• se bazează pe date statistice <strong>de</strong>scriptive <strong>de</strong>ja existente<br />
Au însă şi unele <strong>de</strong>zavantaje, cum ar fi:<br />
• validitate mo<strong>de</strong>stă<br />
• nu se poate controla factorul “confuzie”<br />
• pot conduce la interpretări hazardate
• pot să apară erori sistematice<br />
60<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• nu pot realiza legătura individuală între expunere şi efect, asocierile care se<br />
observă între variabile la nivel <strong>de</strong> grup nu reflectă în mod necesar asocierea<br />
care există la nivel individual.<br />
3.3.5. Studii transversale<br />
Studii transversale (în secţiune, <strong>de</strong> prevalenţă) sunt studiile care permit să se<br />
măsoare în acelaşi timp, expunerea la factorii <strong>de</strong> risc şi efectul.<br />
Realizează o secţiune în morbiditatea sau mortalitatea unei populaţii la un moment<br />
dat.<br />
Stabilesc prevalenţa, amploarea fenomenului, distribuţia geografică a bolii,<br />
repercusiunile sociale ale bolii.<br />
Etapele unui studiu transversal:<br />
1. Definirea problemei luată în studiu<br />
• prevalenţa bolii X în populaţia Y<br />
• prevalenţa bolii X în populaţia Y şi asocierea cu un factor Z<br />
2. Stabilirea populaţiei căreia i se adresează, un lot <strong>de</strong> persoane,<br />
reprezentativitatea căruia se poate mai greu asigura, având nevoie <strong>de</strong> liste ale<br />
populaţiei.<br />
3. prelucrarea şi analiza datelor permite aprecierea prevalenţei bolii (număr <strong>de</strong><br />
cazuri cu boală la 100.000 loc.) şi a raportului prevalenţelor (Rp) la expuşi şi<br />
neexpuşi<br />
Dacă se notează:<br />
P1 = prevalenţa bolii la expuşi<br />
P2 = prevalenţa bolii la neexpuşi<br />
atunci<br />
Rp = P1/P2<br />
Raportul prevalenţelor nu este echivalent cu riscul relativ care se calculează în<br />
studii <strong>de</strong> cohortă sau caz-martor.<br />
4. interpretarea datelor se face ţinând cont <strong>de</strong> posibile bias-uri: <strong>de</strong> selecţie,<br />
memorie, factori <strong>de</strong> confuzie.
Avantaje ale studiilor transversale:<br />
61<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• permit aprecierea asocierii între o stare patologică şi un factor <strong>de</strong> risc<br />
presupus, <strong>de</strong>oarece există un grup <strong>de</strong> comparaţie;<br />
• permit studierea simultană a asocierii între mai multe stări patologice şi mai<br />
mulţi factori <strong>de</strong> risc;<br />
• sunt generatoare <strong>de</strong> ipoteze <strong>de</strong> studiu pentru alte tipuri <strong>de</strong> studii<br />
epi<strong>de</strong>miologice, caz-martor sau <strong>de</strong> cohortă, fiind consi<strong>de</strong>rate chiar prima etapă<br />
a unui studiu <strong>de</strong> cohortă;<br />
• necesită un timp scurt <strong>de</strong> efectuare;<br />
• nu implică cheltuieli importante;<br />
• cu toate că nu pot exclu<strong>de</strong> confuzia, totuşi factorii <strong>de</strong> confuzie pot fi controlaţi<br />
prin stratificarea subiecţilor bolnavi şi sănătoşi în funcţie <strong>de</strong> elementul <strong>de</strong><br />
confuzie;<br />
• sunt utile pentru cercetarea expunerilor care constituie caracteristici fixe ale<br />
persoanelor (ex. grupa sanguină, caracteristici personale, <strong>de</strong>mografice, etnice);<br />
• în caz <strong>de</strong> izbucniri epi<strong>de</strong>mice <strong>de</strong> cauză necunoscută, un studiu transversal<br />
care măsoară diferiţi factori <strong>de</strong> risc potenţiali, este primul pas în cercetarea<br />
cauzelor epi<strong>de</strong>miei.<br />
Dezavantaje:<br />
• nu permit stabilirea secvenţei temporale (<strong>de</strong>ducerea relaţiei cauză-efect) cu<br />
toate că pot stabili o asociere între starea patologică şi un factor <strong>de</strong> risc<br />
presupus;<br />
• pot induce erori;<br />
• prevalenţa nu permite stabilirea inci<strong>de</strong>nţei;<br />
• raportul prevalenţelor (expuşi-neexpuşi) nu permite calcularea riscului relativ;<br />
• pot conduce la interpretări abuzive;<br />
• nu pot estima asocierea boală/factor <strong>de</strong> risc în boli rare, <strong>de</strong>oarece ar fi nevoie<br />
<strong>de</strong> o talie foarte mare a eşantionului.
3.3.5. Studii caz-control<br />
62<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
În studiile caz-control sunt incluse 2 loturi, un lot <strong>de</strong> persoane care prezintă boala<br />
ce interesează studiul şi un lot <strong>de</strong> control (persoane fără boală). Se pleacă <strong>de</strong> la<br />
cunoaşterea efectului (boala) căutându-se în general retrospectiv factorii <strong>de</strong> risc posibili<br />
cauzatori, comparativ la cele 2 loturi. (Figura 10)<br />
Sunt studii longitudinale pentru că se referă la un timp mai în<strong>de</strong>lungat, nu doar la o<br />
secvenţă în timp cum este cazul studiilor transversale, sunt studii <strong>de</strong> observaţie şi analitice<br />
pentru că se bazează pe ipoteze care se verifică.<br />
În afara modalităţii <strong>de</strong> colectare retrospectivă a datelor, există şi posibilitatea <strong>de</strong><br />
colectare continuă odată cu trecerea timpului.<br />
Selectarea celor 2 loturi se face în prezent, expunerile se cercetează în trecut,<br />
selecţia se bazează pe o singură boală, studiile pot însă compara o boală cu mai mulţi<br />
factori <strong>de</strong> risc posibili (exemplu: cancerul pulmonar cu fumatul, poluarea aerului,<br />
expunerile ocupaţionale la factorii cancerigeni).<br />
Expuşi<br />
Neexpuşi<br />
Expuşi<br />
Neexpuşi<br />
Eşantion <strong>de</strong><br />
persoane cu boală<br />
Eşantion <strong>de</strong> persoane<br />
fără boală<br />
Populaţie<br />
Figura 10. Design-un studiului caz-control<br />
Selectarea cazurilor cu boală se face din următoarele surse: pacienţi spitalizaţi<br />
într-un spital sau într-un serviciu medical într-o perioadă <strong>de</strong> timp şi totalul bolnavilor<br />
existenţi într-o anumită perioadă <strong>de</strong> timp.
63<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Selectarea grupului <strong>de</strong> control trebuie să fie făcută din aceeaşi populaţie ca şi a<br />
cazurilor, sursele fiind: pacienţi spitalizaţi cu alte boli <strong>de</strong>cât cea studiată; populaţia<br />
generală a aceleaşi localităţi; sau grupuri particulare (familie, cunoştinţe, etc.).<br />
Stabilirea statusului <strong>de</strong> boală se face pe baza informaţiilor din fişele pacienţilor,<br />
certificate <strong>de</strong> boală, foaie <strong>de</strong> observaţie clinică; iar informaţiile <strong>de</strong> expunere se obţin prin<br />
interviu, prin completarea unui chestionar sau din înregistrări <strong>medicale</strong>. Procedura trebuie<br />
să fie similară la lotul cu boală şi la martori.<br />
În studiile caz-control se poate apela la eşantionajul:<br />
- aleator (prin hazard)<br />
- sistematic<br />
- stratificat<br />
Analiza datelor<br />
- se calculează şansa (odds sau cotă) la expunere în trecut pentru bolnavi şi<br />
pentru martori, apoi se calculează raportul cotelor care este <strong>de</strong>numit odds ratio<br />
(OR), care indică <strong>de</strong> câte ori şansa <strong>de</strong> expunere este mai mare la bolnavi <strong>de</strong>cât<br />
la martori<br />
- dacă cotă sau şansa <strong>de</strong> expunere la bolnavi se notează cu C1 şi cota <strong>de</strong><br />
expunere la martori cu C2, atunci OR = C1/C2<br />
În interpretarea datelor se va ţine cont <strong>de</strong> posibilităţile <strong>de</strong> apariţie a erorilor <strong>de</strong>:<br />
selecţie; <strong>de</strong>tectare; observaţie - memorie, clasificare; confuzia.<br />
Tipuri <strong>de</strong> studii caz-control:<br />
• Prospective – cazuri noi care apar în perioada după iniţierea studiului;<br />
o Retrospective – toate cazurile <strong>de</strong>ja diagnosticate.<br />
Avantaje ale studiilor caz-control:<br />
- rapi<strong>de</strong><br />
- ieftine<br />
- uşor <strong>de</strong> efectuat<br />
- necesită un număr relativ mic <strong>de</strong> persoane<br />
- investighează mai mulţi factori <strong>de</strong> risc (mai multe expuneri)<br />
- se pot folosi în boli rare (cu inci<strong>de</strong>nţă sub 5%), cu perioada <strong>de</strong> latenţă lungă şi în<br />
programele screening<br />
- pot <strong>de</strong>termina cauzalitatea, sunt utile prin <strong>de</strong>finiţie pentru o singură boală
Dezavantaje:<br />
64<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• Erori <strong>de</strong> informaţie <strong>de</strong>spre expunere (erori <strong>de</strong> memorie); erori <strong>de</strong> selecţie<br />
• nu pot permite calculul direct al inci<strong>de</strong>nţei;<br />
• este dificil <strong>de</strong> analizat secvenţa temporală <strong>de</strong>oarece datele <strong>de</strong>spre expunere şi<br />
boală sunt colectate în acelaşi timp (dificultatea este mai mare pentru bolile<br />
cronice cu <strong>de</strong>but insidios);<br />
• este dificil <strong>de</strong> apreciat validarea datelor;<br />
• nu se pot folosi pentru expuneri rare;<br />
• studiază un singur efect;<br />
3.3.7. Studii epi<strong>de</strong>miologice privind strategia <strong>de</strong> diagnostic<br />
Un test sau un proce<strong>de</strong>u diagnostic poate aduce practicii <strong>medicale</strong> două beneficii:<br />
• stabilirea mai exactă a diagnosticului, care este confirmat <strong>de</strong> legătura între<br />
valorile testului şi boală;<br />
• o mai bună <strong>de</strong>cizie terapeutică.<br />
Pentru aplicarea în practică a unui test este nevoie <strong>de</strong> o prealabilă evaluare a<br />
avantajelor şi inconvenientelor acestuia.<br />
Un asemenea studiu necesită parcurgerea mai multor faze:<br />
I. Garantarea reproductibilităţii testului utilizat<br />
II. Evaluarea performanţelor testului: <strong>de</strong>terminarea sensibilităţii şi specificităţii<br />
(Se, Sp)<br />
III. Evaluarea în teren a performanţelor unui test: aprecierea valorii predictiv<br />
pozitive (VPP) şi a valorii predictiv negative (VPN).<br />
I. Garantarea reproductibilităţii testului<br />
Fiabilitatea unui test diagnostic este influenţată <strong>de</strong> reproductibilitate, care poate fi<br />
inter-observaţională - similitudinea interpretării testului <strong>de</strong> către doi observatori diferiţi şi<br />
reproductibilitatea intra-observaţională - similitudinea interpretării testului <strong>de</strong> către acelaşi<br />
cercetător la intervale diferite <strong>de</strong> timp.<br />
Reproductibilitatea meto<strong>de</strong>i poate fi cuantificată prin coeficientul K, măsură a<br />
concordanţei între două examinări.
65<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
II. Performanţele unui test diagnostic<br />
Evaluarea calităţilor intrinseci ale unui test se face prin aplicarea unui test <strong>de</strong><br />
referinţă (“gol<strong>de</strong>n standard test”) la persoane cu statut cunoscut, bolnavi şi in<strong>de</strong>mni <strong>de</strong><br />
boală.<br />
Pot fi menţionate 4 caracteristici ale unui test diagnostic ca urmare a constituirii<br />
tabelului <strong>de</strong> contingenţă (2x2):<br />
• test sigur pozitiv<br />
• test sigur negativ<br />
• test fals negativ<br />
• test fals pozitiv (Fig.11)<br />
Boală<br />
prezentă<br />
Boală absentă<br />
Test pozitiv fals pozitiv fals pozitiv total persoane cu<br />
teste +<br />
Test negativ fals negativ fals negativ total persoane cu<br />
teste -<br />
total bolnavi total persoane fără total persoane în<br />
boală<br />
studiu<br />
Figura 11 Rezultatele unui test<br />
Din tabel se mai pot <strong>de</strong>termina parametrii unui test: sensibilitatea şi specificitatea.<br />
Sensibilitatea este capacitatea testului <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica persoanele cu boală,<br />
respectiv indică proporţia <strong>de</strong> subiecţi cu test pozitiv din totalitatea bolnavilor.<br />
Sensibilitatea mai poate fi <strong>de</strong>finită ca probabilitatea unei persoane bolnave <strong>de</strong> a<br />
avea un test pozitiv şi se exprimă prin raportul dintre bolnavi cu teste pozitive şi total<br />
bolnavi.<br />
Sc = bolnavi cu teste +/total bolnavi<br />
Specificitatea precizia cu care un test i<strong>de</strong>ntifică corect persoanele care nu au boală,<br />
indicând proporţia <strong>de</strong> subiecţi cu test negativ din totalul celor in<strong>de</strong>mni <strong>de</strong> boală.<br />
Se exprimă prin raportul dintre persoanele sănătoase cu teste negative şi totalul<br />
persoanelor sănătoase.<br />
Sp = persoane sănătoase cu teste -/total persoane sănătoase<br />
Un test i<strong>de</strong>al este cel cu Sc şi Sp <strong>de</strong> 100% fiecare, ceea ce în practică nu este<br />
posibil. Cu cât se tin<strong>de</strong> la creşterea sensibilităţii cu atât sca<strong>de</strong> specificitatea şi invers.<br />
Alţi doi parametrii curent utilizaţi pentru aprecierea valorii diagnostice a unui test,<br />
<strong>de</strong>rivând din Sc şi Sp, sunt ratele false (fals pozitivă şi fals negativă).
66<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Rata fals pozitivă, probabilitatea ca un sănătos să aibă test pozitiv. Se exprimă prin<br />
raportul dintre numărul persoanelor fără boală cu teste pozitive şi totalul persoanelor fără<br />
boală.<br />
RFP = nr. persoane fără boală cu teste +/total persoane fără boală sau (1-Sp)<br />
Rata fals negativă, probabilitatea ca bolnavul să aibă test negativ. Este raportul<br />
dintre numărul <strong>de</strong> bolnavi cu teste negative şi numărul total <strong>de</strong> bolnavi.<br />
RFN = nr. bolnavi cu teste -/nr. bolnavi sau (1-Sc)<br />
În cazul testelor bazate pe o evaluare cantitativă (glicemie, colesterol, etc.) trebuie<br />
ales un prag <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie, un punct <strong>de</strong> <strong>de</strong>marcaţie între normal şi anormal, pentru a permite<br />
clasificarea unui subiect ca bolnav sau ca sănătos.<br />
Limita valorii pragului <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie influenţează Sc şi Sp:<br />
• cu cât limita (pragul <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie) va fi plasat mai jos, cu atât mai mare va fi<br />
numărul bolnavilor i<strong>de</strong>ntificaţi, dar cu atât mai mare va fi şi numărul numărul<br />
fals pozitivilor;<br />
• cu cât pragul este plasat la valori mai mari, cu atât mai mare va fi numărul<br />
sănătoşilor i<strong>de</strong>ntificaţi, dar şi a numărului <strong>de</strong> falşi negativi.<br />
III. Evaluarea în teren a performanţelor unui test<br />
Pentru evaluarea acestui <strong>de</strong>zi<strong>de</strong>rat se apelează la calculul valorilor predictive care<br />
sunt consi<strong>de</strong>rate indici <strong>de</strong> performanţă ai strategiei <strong>de</strong> <strong>de</strong>pistare.<br />
Valoarea predictiv pozitivă, probabilitatea <strong>de</strong> a fi bolnav un subiect al cărui test este<br />
pozitiv. Indică proporţia persoanelor bolnave din totalul celor cu teste pozitive şi se<br />
exprimă prin raportul dintre numărul <strong>de</strong> bolnavi cu teste pozitive şi totalul persoanelor cu<br />
teste pozitive.<br />
VPP = nr. bolnavi cu teste +/total persoane cu teste +<br />
Proporţia persoanelor a<strong>de</strong>vărat in<strong>de</strong>mne <strong>de</strong> boală din totalul celor cu teste negative<br />
este redată <strong>de</strong> valoarea predictiv negativă a testului. Este <strong>de</strong>finită: probabilitatea ca o<br />
persoană cu test negativ să fie in<strong>de</strong>mnă <strong>de</strong> boală. Se exprimă prin raportul dintre numărul<br />
persoanelor fără boală cu teste negative şi totalul persoanelor cu teste negative.<br />
VPN = nr. persoane fără boală cu teste -/total persoane cu teste -<br />
Relaţia între principalii parametrii ai unui test diagnostic care asigură o bună<br />
validitate a testului este:<br />
Sensibilitatea ridicată asociată cu VPP mare şi RFN mică.<br />
Specificitatea ridicată asociată cu VPN mare şi RFP mică.
Posibilităţi <strong>de</strong> îmbunătăţire a strategiei <strong>de</strong> diagnostic<br />
67<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Se pot utiliza în acest sens două strategii:<br />
a) Strategia “în paralel” este strategia prin care se încearcă creşterea<br />
sensibilităţii. Se aplică 2 teste, iniţial toţi pacienţii sunt investigaţi cu un test, cel<br />
<strong>de</strong> al doilea test se aplică persoanelor negative la prima testare. Se consi<strong>de</strong>ră<br />
bolnavi subiecţii care au cel puţin un test pozitiv.<br />
Această strategie creşte sensibilitatea dar va creşte şi rata fals pozitivă.<br />
b) Strategia “în serie” se utilizează în scopul <strong>de</strong> a creşte specificitatea strategiei<br />
<strong>de</strong> diagnostic.<br />
Se aplică <strong>de</strong> asemenea două teste, cel <strong>de</strong> al doilea test se va aplica persoanelor<br />
pozitive la prima testare, consi<strong>de</strong>rându-se bolnave persoanele care au ambele teste<br />
pozitive.<br />
Această strategie creşte specificitatea, dar rata negativă va creşte şi ea.<br />
Rezultatele<br />
Strategia <strong>de</strong> testare<br />
celor două teste “în paralel” “în serie”<br />
T1 (+) T2 (-) Pozitiv negativ<br />
T1 (-) T2 (+) Pozitiv negativ<br />
T1 (+) T2 (+) Pozitiv pozitiv<br />
T1 (-) T2 (-) Negativ negativ<br />
3.3.8. Studii <strong>de</strong> cohortă<br />
Sunt numite încă şi studii <strong>de</strong> urmărire sau <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă şi fac parte din categoria<br />
studiilor analitice. Reprezintă forma cea mai riguroasă <strong>de</strong> studii epi<strong>de</strong>miologice non<br />
experimentale.<br />
Obiectivul unui astfel <strong>de</strong> studiu este <strong>de</strong>monstrarea importanţei unui factor în<br />
etiologia unei îmbolnăviri, prin stabilirea unor legături semnificative bazate pe teste<br />
statistice şi prin cuantificarea acestor legături.<br />
1. Design-ul studiului <strong>de</strong> cohortă<br />
Studiul începe <strong>de</strong> la o cohortă <strong>de</strong> persoane fără boală, populaţie bine <strong>de</strong>finită care<br />
se va stratifica ulterior în două subgrupe similare:<br />
- cu expunere la factorul <strong>de</strong> risc - selecţia se face la timpul prezent;<br />
- fără expunere la factorul <strong>de</strong> risc - selecţia se face <strong>de</strong> asemenea la timpul prezent.
68<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Ambele subgrupuri se vor urmări în timp, în viitor, colectarea datelor se face <strong>de</strong>ci la<br />
puncte diferite în timp, motiv pentru care studiile sunt longitudinale. Urmărirea loturilor<br />
permite i<strong>de</strong>ntificarea cazurilor noi <strong>de</strong> boală, ulterior făcându-se comparaţia între cele două<br />
loturi (fig. 12).<br />
Populaţie<br />
Persoane<br />
fără<br />
boală<br />
Timpul prezent Timpul viitor<br />
Durata investigaţiei<br />
Figura 12. Design-ul unui studiu <strong>de</strong> cohortă<br />
2. Clasificarea studiilor <strong>de</strong> cohortă<br />
Studiile <strong>de</strong> cohortă pot fi prospective, retrospective şi ambidirecţionale.<br />
În studiile <strong>de</strong> cohortă prospective, cohorta este constituită la momentul prezent<br />
(data începerii studiului) iar supravegherea se face în viitor, pe când în studiile <strong>de</strong> cohortă<br />
retrospectivă (cohortă istorică), cohorta se constituie în trecut pe baza înregistrărilor<br />
existente, iar supravegherea se face la timpul prezent (data la care se face studiul).<br />
3. Etapele studiului:<br />
Se recurge la selectarea a două loturi (în caz <strong>de</strong> expuneri obişnuite);<br />
- lot special - lot ocupaţional (în caz <strong>de</strong> expuneri neobişnuite).<br />
• La lotul expuşi se vor preciza:<br />
• Factorii <strong>de</strong> risc presupuşi şi modalităţile <strong>de</strong> măsurare a acestora<br />
• Criteriile <strong>de</strong> eligibilitate ale subiecţilor (sex, vârstă, etc.)<br />
• Perioada <strong>de</strong> urmărire<br />
Expuse<br />
Neexpuse<br />
• Măsurile ce trebuie luate pentru a evita pier<strong>de</strong>rile pe parcursul studiului<br />
• Definirea mijloacelor <strong>de</strong> diagnostic utilizate<br />
Cu boală<br />
Fără boală<br />
Cu boală<br />
Fără boală
69<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
La lotul „neexpuşi” se vor aplica aceleaşi criterii generale ca şi cele <strong>de</strong> la grupul<br />
expuşi <strong>de</strong>osebirea fiind că persoanele din acest grup nu sunt expuse factorului <strong>de</strong> risc.<br />
Trebuie asigurată potrivirea (matching) <strong>de</strong> selecţie. Loturile se urmăresc i<strong>de</strong>ntic, au<br />
criterii <strong>de</strong> admitere i<strong>de</strong>ntice, posibilităţi <strong>de</strong> diagnostic i<strong>de</strong>ntice pentru rezultat.<br />
Sursele <strong>de</strong> date pentru aprecierea expunerii sunt:<br />
• Interviurile<br />
• Chestionarele (autoadministrate)<br />
• Diverse evi<strong>de</strong>nţe (laborator, evi<strong>de</strong>nţe la angajare, măsurători <strong>de</strong> mediu,<br />
etc.)<br />
4. Analiza datelor<br />
În analiza datelor se calculează numărul <strong>de</strong> cazuri nou apărute în ambele<br />
subgrupe, <strong>de</strong>ci inci<strong>de</strong>nţa la expuşi şi la neexpuşi.<br />
Inci<strong>de</strong>nţa =<br />
nr. cazuri.<br />
diagnosticate.<br />
într − o.<br />
perioadă"<br />
p"<br />
nr.<br />
total.<br />
al.<br />
populatiei.<br />
Compararea inci<strong>de</strong>nţelor se poate face:<br />
- sub formă <strong>de</strong> raport (riscul relativ)<br />
- sub formă <strong>de</strong> diferenţă (riscul atribuibil)<br />
Riscul relativ este raportul dintre inci<strong>de</strong>nţa bolii la persoane expuse şi persoane<br />
neexpuse factorului <strong>de</strong> risc, respectiv dintre riscul bolii la expuşi şi neexpuşi.<br />
R<br />
RR =<br />
R<br />
1<br />
0<br />
R1= riscul (inci<strong>de</strong>nţa) bolii la expuşi<br />
R0= riscul (inci<strong>de</strong>nţa) bolii la neexpuşi<br />
Riscul relativ indică <strong>de</strong> câte ori este mai mare riscul la expuşi faţă <strong>de</strong> neexpuşi,<br />
respectiv subiectul expus la factorul studiat are <strong>de</strong> X ori mai multe “şanse” <strong>de</strong> a face boala<br />
<strong>de</strong>finită prin criteriul principal <strong>de</strong> evaluare, faţă <strong>de</strong> subiectul neexpus.<br />
Riscul atribuibil (RA), <strong>de</strong>numit încă excesul <strong>de</strong> risc măsoară diferenţa dintre riscul<br />
(inci<strong>de</strong>nţa) bolii la expuşi şi neexpuşi, indicând cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă<br />
<strong>de</strong> neexpuşi.
70<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
RA=R1-R0<br />
Interpretare:<br />
RR RA<br />
>1 >0 asociere factor <strong>de</strong> risc-boală<br />
=1 =0 factor indiferent<br />
Avantaje ale studiilor <strong>de</strong> cohortă:<br />
• au validitate bună;<br />
71<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• oferă cele mai bune informaţii <strong>de</strong>spre cauzalitate şi <strong>de</strong>spre istoria naturală<br />
a bolii;<br />
• constituie cea mai directă măsurătoare a riscului (RR);<br />
• permit obţinerea ratelor <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă;<br />
• sunt eficiente în boli cu inci<strong>de</strong>nţă mare (peste 20%);<br />
• sunt bune în studii cu expuneri rare;<br />
• pot urmării direct modul <strong>de</strong> acţiune al factorului <strong>de</strong> risc;<br />
• sunt şanse mai reduse <strong>de</strong> apariţie a erorilor <strong>de</strong> selecţie şi verificare;<br />
• pot urmări şi efecte tardive ale bolii.<br />
Dezavantaje ale studiilor <strong>de</strong> cohortă:<br />
• sunt costisitoare, reducerea cheltuielilor este evi<strong>de</strong>ntă, când se utilizează<br />
surse <strong>de</strong> rutină cu privire la morbiditate şi mortalitate (exemplu: studiul<br />
privind ratele <strong>de</strong> mortalitate infantilă în funcţie <strong>de</strong> greutatea la naştere) sau<br />
când se apelează la studii <strong>de</strong> cohortă speciale (caz-control înserat în SC<br />
sau SC <strong>de</strong> tip istoric);<br />
• nu se pot repeta;<br />
• <strong>de</strong>şi simple din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re conceptual, SC sunt complexe şi necesită<br />
timp în<strong>de</strong>lungat, <strong>de</strong> asemenea un număr mare <strong>de</strong> subiecţi, motiv pentru<br />
care nu se aplică în boli rare (poate apărea imposibilitatea <strong>de</strong> a forma un<br />
grup <strong>de</strong> studiu suficient <strong>de</strong> mare);<br />
• urmărirea pe termen lung este dificilă în boli cu perioadă <strong>de</strong> latenţă lungă;<br />
• urmărirea <strong>de</strong>fectuoasă poate genera pier<strong>de</strong>ri <strong>de</strong> cazuri;<br />
• statusul <strong>de</strong> expus se poate modifica în timpul studiului;<br />
• produc erori, mai ales <strong>de</strong> selecţie şi <strong>de</strong> confuzie.<br />
3.3.9. Studii clinice randomizate, controlate<br />
1. Obiective: Studiul (trialul) clinic randomizat, controlat (SRC) este un experiment<br />
epi<strong>de</strong>miologic conceput pentru:<br />
• evaluarea eficacităţii unui produs farmaceutic (medicament sau vaccin).<br />
• evaluarea unor proceduri terapeutice.
72<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
• compararea unui medicament nou cu unul <strong>de</strong>ja în uz sau cu un tratament<br />
placebo<br />
• semnalarea şi măsurarea unor reacţii adverse la produsele administrate,<br />
precum şi semnalarea variaţiilor acestora în rândul pacienţilor.<br />
Cele două variabile ale studiului sunt: variabila A - in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă (tratamentul indus<br />
<strong>de</strong> cercetător) şi variabila B - <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă (răspunsul), variabilă care se măsoară, se<br />
analizează pentru a <strong>de</strong>termina eficacitatea / eficienţa tratamentului.<br />
2. Constituirea cohortei<br />
Populaţia <strong>de</strong> referinţă - populaţia căruia i se adresează tratamentul, fiind<br />
reprezentată <strong>de</strong> toţi pacienţii care prezintă boala în cauză.<br />
Populaţia experimentală este reprezentată <strong>de</strong> eşantionul extras din populaţia <strong>de</strong><br />
referinţă şi care prezintă caracteristicile acesteia.<br />
Grupurile incluse în studiu. Subiecţii sunt selectaţi prin randomizare în două grupuri:<br />
grupul “tratat” şi “control” după cum vor fi sau nu vor fi supuşi unei intervenţii. Grupul <strong>de</strong><br />
control poate fi grup fără tratament, cu tratament placebo sau cu tratament <strong>de</strong> referinţă cu<br />
eficacitate <strong>de</strong>monstrată. Vor fi urmărite şi comparate efectele apărute în cele două grupuri.<br />
(Fig. 13).<br />
Potenţiali participanţi<br />
Randomizare<br />
Populaţia <strong>de</strong> referinţă<br />
Populaţia experimentală<br />
Grup <strong>de</strong> tratament Grup <strong>de</strong> control<br />
- urmărire<br />
- comparare a evenimentelor<br />
Figura 13. Design-ul SRC<br />
Neparticipanţi
73<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Randomizarea, repartiţia aleatorie (prin hazard) este modalitatea prin care se<br />
asigură posibilitatea <strong>de</strong> comparare a grupurilor şi pentru că se efectuează la începutul<br />
studiului, orice diferenţe apar la analiza finală sunt rezultatul întâmplării, diferenţele nefiind<br />
<strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> o eroare conştientă sau neconştientă a cercetătorului. Aceasta pentru<br />
motivul că distribuţia tuturor factorilor, inclusiv caracteristicile populaţiei sunt uniforme<br />
având la bază “şansa” <strong>de</strong> alegere, şansa <strong>de</strong> a primi oricare din tratamente sau proceduri.<br />
Randomizarea previne <strong>de</strong> asemenea apariţia erorilor şi implicit contribuie la o<br />
interpretare corectă a rezultatelor finale şi care vor putea fi extrapolate în populaţia <strong>de</strong><br />
referinţă.<br />
Meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> randomizare pentru alocarea subiecţilor la unul din cele două loturi<br />
sunt:<br />
• tragere la sorţi, metoda tabelelor;<br />
• randomizarea stratificată, dacă populaţia este constituită din straturi <strong>de</strong><br />
subiecţi omogeni şi se aplică în situaţia în care se ştie <strong>de</strong> la început că<br />
efectul studiat variază între anumite subgrupuri (exemplu: vârsta, sexul).<br />
În funcţie <strong>de</strong> scopul studiului, investigatorul alege caracteristicile populaţiei care va<br />
fi studiată pe baza unor criterii <strong>de</strong> eligibilitate legate <strong>de</strong> aspectele bolii, <strong>de</strong> individ sau<br />
contraindicaţiile <strong>de</strong> utilizare a medicamentului.<br />
Criteriile <strong>de</strong> neeligibilitate (exclu<strong>de</strong>re) sunt situaţiile impuse <strong>de</strong> etica medicală sau<br />
situaţii în care riscul interferează calitatea datelor. Se vor exclu<strong>de</strong> din studiu şi persoanele<br />
cu mare mobilitate (persoane cu domiciliu flotant, nomazi).<br />
Participanţii la studiu vor fi informaţi <strong>de</strong>spre scopurile studiului, procedurile care se<br />
vor folosi, posibilele riscuri, beneficiile. Participarea este voluntară necesitând însă<br />
acceptul scris al fiecărei persoane.<br />
Definirea modalităţilor <strong>de</strong> comparare<br />
Grupele <strong>de</strong> subiecţi luaţi în studiu trebuie să fie comparabile (asemănătoare din<br />
toate punctele <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re), unica <strong>de</strong>osebire fiind tratamentul luat în studiu. Dacă aceste<br />
<strong>de</strong>zi<strong>de</strong>rate sunt în<strong>de</strong>plinite studiul se consi<strong>de</strong>ră controlat.<br />
Singura modalitate fezabilă pentru a crea grupuri comparabile este randomizarea,<br />
care dă şansă fiecărei persoane <strong>de</strong> a aparţine uneia din cele două loturi.<br />
3. Administrarea factorului <strong>de</strong> intervenţie.<br />
Se face numai la grupul „tratat”, grupul <strong>de</strong> „control” va primi placebo. Privind<br />
medicamentele care se analizează vor trebui precizate următoarele:<br />
proprietăţile fizico-chimice, farmacocinetice, farmacodinamice şi farmacotoxice;
74<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
posologia generală şi în funcţie <strong>de</strong> stadiul bolii;<br />
frecvenţa administrării;<br />
căile <strong>de</strong> administrare;<br />
durata tratamentului.<br />
4. Modalităţi <strong>de</strong> comparare.<br />
Comparabilitatea grupelor se realizează la începutul studiului prin randomizare, iar<br />
menţinerea comparabilităţii se realizează utilizând metoda “mascat” sau “orb”, adică<br />
nerecunoaşterea modului <strong>de</strong> alocare a factorului <strong>de</strong> intervenţie (expunerea).<br />
“Metoda mascat” poate fi:<br />
- simplu “mascat”, când subiecţii nu cunosc modul <strong>de</strong> alocare;<br />
- dublu “mascat”, când subiecţii şi cercetătorul nu cunosc modul <strong>de</strong> alocare a<br />
factorului <strong>de</strong> intervenţie;<br />
- triplu “mascat”, când inclusiv evaluatorul se găseşte în această situaţie.<br />
Dacă efectul poate fi înregistrat în mod obiectiv (modificarea traseului ECG, valorile<br />
glicemiei etc.) nu este nevoie <strong>de</strong> procedura “mascat”.<br />
5. Supravegherea subiecţilor.<br />
Pentru ambele loturi luate în studiu supravegherea se va face în acelaşi mod şi<br />
pentru aceeaşi perioadă <strong>de</strong> timp, fiind menţionate:<br />
• ameliorarea, păstrarea sau agravarea bolii<br />
• numărul <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese<br />
• apariţia unor complicaţii<br />
• apariţia recidivelor<br />
Trebuie menţinută complianţa, investigatorul trebuie să fie sigur că s-a administrat<br />
factorul <strong>de</strong> intervenţie la toate persoanele din grupul tratat<br />
6. Analiza rezultatelor.<br />
Analiza rezultatelor trebuie să aducă răspunsuri la întrebările:<br />
• A fost intervenţia eficientă? Pentru aceasta se apelează la calcularea ratelor<br />
<strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă pentru lotul “tratat” şi “control”, dacă rata <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă a bolii este mai mare la<br />
grupul “control” <strong>de</strong>cât la grupul “tratat”, există evi<strong>de</strong>nţa că intervenţia a scăzut riscul bolii.<br />
Pentru analiza statistică se apelează la calculul lui chi 2 , şi la regresie.<br />
• Cât <strong>de</strong> puternic este efectul indus <strong>de</strong> intervenţia respectivă? Asocierea<br />
intervenţie-efect se apreciază prin cuantificarea riscului relativ (RR), care este raportul<br />
dintre rata <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă a bolii la grupul “tratat” şi rata <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă la grupul “control”.
75<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Dacă se notează cu R0 - riscul bolii la grupul “tratat” şi cu R1 - riscul bolii la grupul<br />
“control”, atunci RR=R0 / R1.<br />
Interpretarea RR<br />
RR=1, nu sunt evi<strong>de</strong>nţe ale efectului<br />
RR1, intervenţia este asociată cu un risc mărit <strong>de</strong> inducere a bolii<br />
Validitatea rezultatelor<br />
• validitatea internă - gradul în care rezultatele sunt valabile pentru pacienţii<br />
investigaţi<br />
• validitatea externă - gradul în care rezultatele pot fi extrapolate la populaţia<br />
<strong>de</strong> referinţă, respectiv pot fi generalizate.<br />
7. Avantaje ale SRC.<br />
• se consi<strong>de</strong>ră un “standard <strong>de</strong> aur” datorită capacităţii <strong>de</strong> a reduce la minimum<br />
factorul <strong>de</strong> confuzie şi erorile <strong>de</strong> selecţie;<br />
• permit utilizarea mai multor meto<strong>de</strong> statistice;<br />
• fiind prospective nu produc erori <strong>de</strong> revenire;<br />
• procedura dublu “mascat” reduce erorile produse <strong>de</strong> investigator;<br />
Limite ale SRC:<br />
• necesită perioa<strong>de</strong> lungi <strong>de</strong> observaţie;<br />
• au costuri ridicate;<br />
• au uneori complianţă mai redusă;<br />
• necesită participarea voluntară a subiecţilor, în consecinţă nu întot<strong>de</strong>auna aceştia<br />
sunt reprezentativi pentru populaţia <strong>de</strong> interes pentru studiu;<br />
• dacă puterea statistică este mică, rezultatele ar putea fi înşelătoare.<br />
3.3.10. Echivalenţa terapeutică şi echivalenţa farmaceutică<br />
Două produse medicamentoase sunt echivalente farmaceutic dacă conţin aceeaşi<br />
cantitate din aceeaşi substanţă activă, în aceeaşi formă farmaceutică şi cu aceleaşi<br />
modalităţi <strong>de</strong> administrare.<br />
Două produse sunt echivalente terapeutic dacă după administrarea în aceeaşi doză<br />
molară efectele lor sunt esenţial aceleaşi.
76<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Pentru aprecierea echivalenţei terapeutice se folosesc următoarele studii<br />
epi<strong>de</strong>miologice:<br />
• De bioechivalenţă, când produsul medicamentos produce concentraţii<br />
măsurabile ale principiului activ dintr-un lichid biologic accesibil;<br />
• Studii farmacodinamice sau studii clinice comparative, când medicamentul nu<br />
produce concentraţii măsurabile ale principiului activ într-un lichid biologic<br />
accesibil.<br />
Scopul studiului <strong>de</strong> bioechivalenţă este <strong>de</strong> a compara performanţele produsului<br />
multisursă, (produs generic) cu cele ale unui produs medicamentos <strong>de</strong> referinţă (inovator -<br />
cu brevet), în ve<strong>de</strong>rea dovedirii că produsele multisursă prezintă interschimbabilitate<br />
clinică cu produse echivalente existente pe piaţă.<br />
Tipul <strong>de</strong> studiu este SRC “crossover” (subiectul este propriul martor)<br />
Etapele studiului<br />
• Alegerea lotului: este nevoie <strong>de</strong> un lot unitar (18-24 persoane) format din<br />
voluntari sănătoşi, aleşi pe criterii <strong>de</strong> eligibilitate şi <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re.<br />
o Trebuie realizată standardizarea efortului fizic, alimentaţiei aplicată înainte şi<br />
în timpul studiului, pentru a reduce variabilitatea factorilor, singura excepţie<br />
fiind administrarea produselor medicamentoase<br />
o produsul <strong>de</strong> investigat (medicamente multisursă) şi produsul <strong>de</strong> referinţă<br />
(inovator)<br />
• Mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> studiu<br />
o tip încrucişat, cu repartiţie aleatorie a voluntarilor<br />
o fiecare va primi ambele produse, medicamentul multisursă, <strong>de</strong>ci<br />
medicamentul <strong>de</strong> studiat şi produsul <strong>de</strong> referinţă (inovator), câte unul în<br />
fiecare perioadă, ordinea <strong>de</strong> administrare supunându-se unei alegeri aleatorii<br />
fiind <strong>de</strong> tip „mascat”<br />
o între cele două administrări se menţine un timp liber (wash-out), timp cel<br />
puţin egal cu <strong>de</strong> 5 ori timpul <strong>de</strong> înjumătăţire a principiului activ<br />
o se păstrează aceiaşi posologie a medicamentelor pentru toţi subiecţii<br />
o evaluarea bioechivalenţei se bazează pe măsurarea concentraţiei principiului<br />
activ şi a metabolitului său activ dacă există (<strong>de</strong>terminanţi farmacocinetici),<br />
prin proce<strong>de</strong>e analitice. Se va utiliza o metodă analitică reproductibilă,<br />
specifică, suficient <strong>de</strong> sensibilă, precisă şi a<strong>de</strong>cvată pentru dozarea<br />
substanţei active şi / sau a metabolitului din plasmă, ser, sânge sau urină.
77<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală<br />
Creşterea sau scă<strong>de</strong>rea concentraţiei substanţei active în funcţie <strong>de</strong> timp<br />
pentru fiecare subiect vor da indicaţii <strong>de</strong>spre modul în care substanţa activă<br />
este eliberată din produsul test şi <strong>de</strong> referinţă, precum şi <strong>de</strong>spre modul în<br />
care sunt absorbite în organism<br />
o curbele concentraţie – timp a celor două medicamente sunt comparate şi<br />
folosite pentru aprecierea parametrilor farmacocinetici. Curbele individuale<br />
ale concentraţiilor plasmatice în funcţie <strong>de</strong> timp trebuie trasate în scala liniar /<br />
liniar iar cele ale valorilor medii concentraţiilor plasmatice corelate cu timpul<br />
vor fi trasate în scala liniar / liniar şi liniar / logaritmic (Fig 1., Fig 2)<br />
o validarea proce<strong>de</strong>elor analitice <strong>de</strong> măsurare se face prin <strong>de</strong>terminarea<br />
specificităţii sau acurateţea care indică apropierea valorii <strong>de</strong>terminată <strong>de</strong><br />
valoarea a<strong>de</strong>vărată. Acurateţea se situează la 15 % în jurul valorii nominale,<br />
coeficient <strong>de</strong> variaţie exprimat procentual, nu trebuie să <strong>de</strong>păşească 15%<br />
o analiza statistică a rezultatelor se face prin teste parametrice şi non<br />
parametrice apreciindu-se parametrii farmacocinetici. Principalii parametrii ai<br />
biodisponibilităţii sunt împărţiţi în:<br />
parametrii primari:<br />
• AUC0→∞ = aria <strong>de</strong> sub curba / timp<br />
• Cmax:= concentraţia plasmatică maximă observată după<br />
administrarea produsului<br />
parametrii secundari:<br />
• tmax = timpul observat corespunzător concentraţiei plasmatice<br />
maxime<br />
o criterii <strong>de</strong> acceptabilitate a bioechivalenţei: parametrii farmacocinetici primari<br />
trebuie să se situeze în domeniul 80 – 120 % la un IC <strong>de</strong> 90 %.<br />
o Evaluarea siguranţei clinice a studiului se face prin monitorizarea şi<br />
raportarea reacţiilor adverse precum şi prin analize <strong>de</strong> laborator (urinare,<br />
hematologice, biochimice)<br />
Avantajele. Studiul crossover permite:<br />
• Să se reducă variaţia erorilor<br />
• Să fie nevoie <strong>de</strong> un lot <strong>de</strong> talie mică<br />
• Să se aplice calcul statistic<br />
• Să se menţină starea <strong>de</strong> mascat
Limite:<br />
• Nu se cunoaşte întot<strong>de</strong>auna perioada „wash –out”<br />
• Nu se pot aplica pentru medicamente cu acţiune permanentă<br />
78<br />
Cercetarea ştiinţifică medicală
4. ETICA ÎN CERCETAREA MEDICALĂ<br />
79<br />
Etica în cercetarea medicală<br />
4.1. Principiile eticii <strong>medicale</strong> în cercetarea pe subiecţii umani<br />
Orice studiu <strong>de</strong> cercetare clinică în care sunt implicați pacienți ridică probleme <strong>de</strong><br />
etică, cercetarea putând genera unele inconveniente subiecților.<br />
Pentru a preveni apariția unor riscuri la subiecții incluși în cercetarea medicală,<br />
există o legislație particulară națională și internațională, precum și instanțe la care<br />
investigatorul trebuie să se refere.<br />
Două dintre aceste documente au importanță <strong>de</strong>osebită: Declarația <strong>de</strong> la Helsinki a<br />
Asociației Medicale Mondiale, care <strong>de</strong>și se referă la membrii acestei Asociații, fiind primul<br />
document care a reglementat regulile etice ale <strong>cercetării</strong> bio<strong>medicale</strong> care implică subiecți<br />
umani, s-a extins ulterior în foarte multe țări.<br />
Un al doilea document este Convenția Oviedo a Uniunii Europene privind<br />
reglementările <strong>de</strong> implementare a eticii în cercetarea biomedicală, fiind în același timp un<br />
ajutor pentru Curtea Europeană a Drepturilor Omului în interpretarea drepturilor pe care le<br />
au persoanele care participă la cercetarea medicală.<br />
Sunt recunoscute patru principii ale <strong>cercetării</strong> <strong>medicale</strong> pe subiecți umani în care se<br />
regăsesc toate valorile şi normele etice valabile:<br />
• Principiul interesului şi beneficiul <strong>cercetării</strong>;<br />
• Principiul inocuității <strong>cercetării</strong>;<br />
• Principiul respectului persoanei;<br />
• Principiul echităţii.<br />
Principiul interesului şi beneficiului în cercetare se referă la maximizarea beneficiilor<br />
și reducerea riscurilor. Cercetarea va trebui să aducă beneficii populaţiei în ansamblul ei,<br />
beneficii care trebuie raportate la riscurile la care subiecţii pot fi expuşi. De asemenea<br />
beneficiul trebuie să fie atribuit subiecţilor incluşi în studiu.<br />
Principiul inocuităţii <strong>cercetării</strong> se referă la punerea în balanţă a beneficiului şi a<br />
riscului (raportul risc-beneficiu) și la <strong>de</strong>finirea clară a riscurilor care pot fi:<br />
• riscuri fizice datorate unui test, unui nou medicament, etc;<br />
riscuri <strong>de</strong> ordin psihologic (pier<strong>de</strong>rea intimităţii, stress);<br />
• riscuri consecutive unor constrângeri mai ales legate <strong>de</strong> prelevări <strong>de</strong><br />
produse patologice (sacrificarea timpului liber)
80<br />
Etica în cercetarea medicală<br />
Riscul maxim trebuie să fie cel puţin echivalent cu cel la care sunt expuşi în mod<br />
obişnuit pacienţii în cursul practicii <strong>medicale</strong>.<br />
Atât beneficiile, cât şi riscurile trebuie <strong>de</strong>finite clar la începutul studiului.<br />
Principiul respectării persoanei. Subiectul implicat într-o cercetare medicală, trebuie<br />
consi<strong>de</strong>rat un colaborator liber.<br />
În protocol trebuie precizate procedurile care se vor aplica pentru a asigura<br />
intimitatea persoanei şi confi<strong>de</strong>nţialitatea datelor, atât în timpul culegerii cât şi după<br />
obţinerea lor. Caracterul privat al datelor şi confi<strong>de</strong>nţialitatea lor se impun şi mai mult în<br />
situaţiile în care obţinerea datelor poate avea unele consecinţe. Spre exemplu în<br />
abordarea problemelor psihiatrice, comportamentului sexual, toxicomaniei, infecţiei<br />
HIV/SIDA.<br />
Trebuie garantate măsurile <strong>de</strong> securitate privind confi<strong>de</strong>nţialitatea, măsuri care<br />
privesc: anonimatul, accesul limitat la date, imposibilitatea i<strong>de</strong>ntificării subiecţilor în situaţia<br />
publicării rezultatelor.<br />
Dacă participanţii la studiu sunt recrutaţi dintr-o instituţie medicală, trebuie<br />
accentuat faptul că, participarea sau refuzul participării nu sunt condiţionate <strong>de</strong> îngrijirea<br />
medicală prezentă sau viitoare.<br />
Principiul echității, repartiția corectă și onestă atât a beneficiilor cât și a riscurilor.<br />
Toate studiile <strong>medicale</strong> efectuate pe subiecţi umani trebuie să înceapă cu un<br />
consimţământ informat (CI), care are scopul <strong>de</strong> a proteja drepturile participanţilor la studiu,<br />
<strong>de</strong> aceea CI trebuie să conţină informaţii <strong>de</strong>spre studiul respectiv, cele mai importante<br />
aspecte care trebuie menţionate sunt:<br />
• obiectivele studiului<br />
• ce se va întâmpla în timpul studiului (etapele studiului, ce se cere exact <strong>de</strong> la<br />
participanţi)<br />
• beneficiile şi riscurile potenţiale ale pacienţilor<br />
• voluntariatul<br />
• dreptul <strong>de</strong> a se retrage din studiu în orice moment, sau <strong>de</strong> a nu răspun<strong>de</strong> la<br />
întrebări fără ca refuzul să împieteze accesul persoanei la serviciile <strong>medicale</strong><br />
la care are dreptul<br />
• respectarea confi<strong>de</strong>nţialităţii datelor atât în perioada <strong>de</strong> culegere cât şi ulterior
81<br />
Etica în cercetarea medicală<br />
• dreptul participantului la studiu <strong>de</strong> a pune întrebări pe parcursul studiului, <strong>de</strong> aşi<br />
exprima eventual <strong>de</strong>zacordul cu unele probleme<br />
Evaluarea etică corectă <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong>:<br />
• validitatea ştiinţifică a studiului;<br />
• competenţa investigatorilor;<br />
• existenţa facilităţilor tehnice performante pentru a nu aduce prejudicii<br />
subiecților<br />
• cântărirea riscurilor şi a beneficiilor pentru anumite categorii <strong>de</strong> persoane<br />
vulnerabile cum sunt copiii instituționalizați, persoanele din <strong>de</strong>tenție, prizonierii,<br />
persoanele cu dizabilități psihice. Trebuie să existe asigurarea că investigatorul<br />
nu profită, respectiv nu are avantaje speciale lucrând cu asemenea persoane.<br />
Abaterile <strong>de</strong> la normele eticii <strong>cercetării</strong> <strong>medicale</strong> constau în: falsificarea datelor<br />
(fabricarea lor, extin<strong>de</strong>rea numerică); falsificarea materialelor folosite în cercetare<br />
(aparatură neperformantă); subraportarea sau raportarea exagerată a rezultatelor;<br />
plagiatul (însușirea <strong>de</strong> i<strong>de</strong>i <strong>de</strong> cercetare, <strong>de</strong> rezultate, copierea unei lucrări); autoplagiatul<br />
(publicarea aceleiași lucrări concomitent la două reviste); inclu<strong>de</strong>rea în studiu a unor<br />
persoane fără consimțământ; existența unor conflicte <strong>de</strong> interes generate <strong>de</strong> rolul dublu <strong>de</strong><br />
investigator și medic curant cu condiționarea drepturilor la asistența medicală <strong>de</strong> acceptul<br />
la studiu; existența conflictelor <strong>de</strong> ordin financiar, spre exemplu interpretarea exagerată a<br />
efectelor pozitive ale unor medicamente noi.<br />
Referitor la lucrările științifice trimise spre publicare pot apare abateri <strong>de</strong> la regulile<br />
etice. Astfel, omiterea intenționată dintre autorii unei lucrări a persoanelor care au lucrat<br />
efectiv; introducerea <strong>de</strong> complezența a unor autori în lucrări științifice; pretenția<br />
conducătorului unei unități <strong>de</strong> cercetare <strong>de</strong> a fi inclus ca prim autor sau pretenția <strong>de</strong> a fi<br />
menționat între autori la orice lucrare efectuată în aceea unitate; abuz asupra unor<br />
persoane din echipa <strong>de</strong> cercetare.<br />
Pentru ca un proiect <strong>de</strong> cercetare să fie pus în practică este nevoie <strong>de</strong> aprobarea<br />
Comitetului Instituţional <strong>de</strong> Etică.<br />
Comitetele <strong>de</strong> etică sunt constituite în toate unităţile <strong>medicale</strong> în care se efectuează<br />
cercetări <strong>medicale</strong>; sunt in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte; au un mandat cu reguli <strong>de</strong> funcţionare şi<br />
competenţă scrise.<br />
Ele acordă avize scrise pentru studii clinice, avize bazate pe documentele care<br />
trebuie să fie anexate:<br />
• protocolul studiului
• dosarul subiectului<br />
• consimăţământul informat<br />
82<br />
Etica în cercetarea medicală<br />
• informaţii pentru voluntari<br />
Comitetul <strong>de</strong> etică are obligaţia <strong>de</strong> a înregistra documentele primite cu menţionarea<br />
datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emisă în scris după studierea<br />
documentaţiei <strong>de</strong> către membrii comitetului.<br />
4.2. Etica în cercetarea medicală efectuată pe animale<br />
Problemele <strong>de</strong> bază pe care le ridică cercetările pe animale sunt: justificarea<br />
utilizării animalelor în cercetare și condițiile în care se efectuează cercetarea.<br />
Deoarece în studiile experimentale pe animale apar suferințe ale acestora trebuie<br />
analizat dacă această suferință este justificată <strong>de</strong> beneficiile pe care rezultatele <strong>cercetării</strong><br />
le aduc la progresul medicinii.<br />
Suferința animalelor trebuie să fie minimalizată și să existe o balanță echilibrată<br />
între riscuri și beneficii.<br />
Există încă o serie <strong>de</strong> studii care apelează la experimentul animal, studiile<br />
toxicologice sunt însă cel mai frecvent mandatate în testarea ”premarketing” a unor<br />
produse medicamentoase.<br />
Trebuie <strong>de</strong> asemenea respectate și alte norme etice în experimentul animal, cum<br />
ar fi: achiziționarea, transportul, nutriția, îngrijirea veterinară, monitorizarea efectelor<br />
apărute pos-intervenție.<br />
Ar fi <strong>de</strong> preferat renunțarea la experimentul pe animale, pentru început cel puțin<br />
pentru studii în care el poate fi înlocuit cu alternative nebiologice sau cu mo<strong>de</strong>le<br />
matematice, respectiv computerizate.<br />
4.3. Etica în prelucrarea statistică a datelor<br />
Utilizarea ina<strong>de</strong>cvată a statisticii contravine respectării eticii şi se referă la două<br />
aspecte:<br />
• numărul insuficient <strong>de</strong> participanţi la studiu<br />
• utilizarea nea<strong>de</strong>cvată a mijloacelor statistice<br />
Referitor la numărul participanţilor dacă este insuficient, rezultatele nu vor fi<br />
conclu<strong>de</strong>nte, nu se vor putea generaliza, în consecinţă subiecţii participanţi la studiu au<br />
fost expuşi inutil unei stări <strong>de</strong> discomfort sau chiar <strong>de</strong> risc. Dacă numărul este excesiv,
83<br />
Etica în cercetarea medicală<br />
înseamnă că va fi un număr mare <strong>de</strong> persoane care se vor găsi în aceiaşi stare potenţial<br />
neplăcută. În ambele situaţii resursele umane şi materiale au fost folosite incorect fiind<br />
<strong>de</strong>ci o problemă <strong>de</strong> etică.<br />
Utilizarea nea<strong>de</strong>cvată a mijloacelor statistice poate genera rezultatele incorecte,<br />
care aplicate, pot conduce la practici clinice eronate.<br />
Corectarea rezultatelor fals pozitive şi fals negative va antrena cercetări<br />
complementare ulterioare, cercetări care vor irosi resursele <strong>de</strong>stinate <strong>cercetării</strong>.
5. PREZENTAREA ORALĂ<br />
A UNEI LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE<br />
84<br />
Prezentarea orală a unei lucrări <strong>ştiinţifice</strong><br />
Pentru o bună prezentare orală a unei lucrări <strong>ştiinţifice</strong> trebuie respectate<br />
următoarele reguli:<br />
• Pregătirea prezentării<br />
cunoaşteţi-vă foarte bine materialul<br />
pregătiţi-vă un cuprins şi notiţe<br />
exersaţi înainte <strong>de</strong> prezentare<br />
vizitaţi locul un<strong>de</strong> faceţi prezentarea<br />
asiguraţi-vă că există condiţii <strong>de</strong> proiecţie a materialelor<br />
• Organizarea prezentării<br />
anunţaţi clar subiectul<br />
precizaţi <strong>de</strong> la început obiectivul studiului<br />
prezentaţi cuprinsul<br />
utilizaţi tranziţii la începutul fiecărui capitol al lucrării (o bună tranziţie<br />
priveşte înapoi spre ceea ce s-a prezentat şi ceea ce urmează a se<br />
prezenta)<br />
• Folosirea unui stil a<strong>de</strong>cvat<br />
expuneţi nu citiţi lucrarea<br />
fiţi calmi, prietenoşi, stabiliţi contact cu auditoriul<br />
folosiţi un limbaj a<strong>de</strong>cvat, personalizat, clar, fără greşeli<br />
• Vocea corespunzătoare<br />
proiectaţi-vă vocea pentru a fi auzit <strong>de</strong> întreg auditoriu<br />
faceţi pauze între fraze (nu uitaţi să respiraţi)<br />
• Aspectul fizic şi manierele<br />
îmbrăcaţi-vă corespunzător<br />
staţi cu faţa la sală, nu la ecran
evitaţi gesturile largi<br />
utilizaţi un indicator (pointer) pentru a ghida auditoriul<br />
85<br />
Prezentarea orală a unei lucrări <strong>ştiinţifice</strong><br />
• Controlul emoţiilor<br />
fiţi cât mai relaxaţi<br />
controlaţi-vă emoţia<br />
concentraţi-vă asupra mesajului<br />
dacă totuşi aveţi emoţii nu vă scuzaţi, ci căutaţi să transformaţi emoţia în<br />
energie pozitivă