CERCETĂRI HISTOLOGICE, HISTOCHIMICE ŞI ... - "Gr.T. Popa" Iasi

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA ” IAŞI 

FACULTATEA DE MEDICINĂ 

CERCETĂRI HISTOLOGICE, HISTOCHIMICE ŞI 

ELECTRONOMICROSCOPICE ÎN VENELE 

VARICOASE 

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT 

CONDUCĂTOR ŞTIIŢIFIC 

PROF. DR. DOC. GIOCONDA DOBRESCU 

PROF. DR. IRINA-DRAGA CĂRUNTU 

2010 

DOCTORAND 

FLORIN COMŞA

Cercetări histologice, histochimice şi electronomicroscopice în venele varicoase 

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT 

Capitolul 1 

SISTEMUL VENOS 

1 

1.1. Anatomia Sistemului venos al membrelor inferioare 1 

1.1.1. Elemente de anatomie clasică 1 

1.1.1.1. Sistemul venos superficial (sistemul venelor safene) 2 

1.1.1.2. Sistemul venos profund 3 

1.1.1.3. Sistemul venelor perforante 3 

1.1.1.4. Caractere structurale generale 8 

1.1.2. Concepte moderne în anatomia membrelor inferioare 9 

1.2. Histologia sistemului venos al membrelor inferioare 15 

1.3. Fiziologia circulaţiei venoase a membrelor inferioare 16 

1.3.1. Particularităţi funcţionale 16 

1.3.2. Factori negativi 16 

1.3.3. Factori pozitivi 17 

Capitolul 2 

BOALA VARICOASĂ: CLASIFICARE, ASPECTE ETIOLOGICE, PATOGENICE, CLINICE ŞI PARACLINICE 

21 

2.1. Clasificarea varicelor 21 

2.2. Etiopatogenia bolii varicoase 21 

2.3. Stadiile şi simptomatologia bolii varicoase 23 

2.3.1. Stările prevaricoase (sindromul prevaricos) 23 

2.3.2. Sindromul gambelor grele 24 

2.3.3. Dilataţiile varicoase primare 24 

2.3.4. Dilataţiile varicoase secundare 26 

2.3.5. Dilataţiile varicoase congenitale 26 

2.4. Stadializarea insuficienţei venoase cronice 26 

2.4.1. Stadializarea CEAP (clinic–etiologic–anatomic– fiziopatologic) 26 

2.4.2. Scorul de severitate a insuficienţei venoase cronice 28 

2.4.3. Corelaţii în stadializare 29 

Capitolul 3 

METODE MODERNE DE INVESTIGAŢIE ŞI TRATAMENT ÎN BOALA VARICOASĂ 

32 

3.1. Metode clinice de investigaţie a bolii varicoase 32 

3.2. Metode paraclinice de investigaţie a bolii varicoase 34 

3.2.1. Determinarea presiunii venoase la nivelul membrului inferior 34 

3.2.2. Explorarea ultrasonografică (ecografică) a sistemului venos 35 

3.2.2.1. Principii metodologice generale 36 

3.2.2.2. Aspectul ultrasonografic normal al venelor 37 

3.2.3. Flebografia 39 

3.3. Principii moderne de tratament 39 

3.3.1. Tratamentul conservator 39 

3.3.2. Tratamenul farmacologic 41 

3.3.3. Scleroterapia 42 

3.3.4. Tratamentul chirurgical 43 

3.3.5. Laserul transcutanat, radiofrecvenţa endovenoasă 46 

Capitolul 4 

MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL 

48 

Capitolul 5 

STUDIU MORFOLOGIC MACROSCOPIC AL SISTEMULUI VENOS SUPERFICIAL ŞI AL VENELOR PERFORANTE 

50 

5.1. Introducere 50 

5.2. Material şi metodă 51 

5.2.1. Material 51 

5.2.2. Metodologia de investigaţie 51 

5.3. Rezultate 62 

5.3.1. Caracterizarea structurală a sublotului 1 62 

5.3.2. Caracterizarea structurală a sublotului 2 65 

5.3.3. Analiza de comparaţie a parametrilor structurali – sublot 1 versus sublot 2 67 

5.3.4. Caracterizarea funcţională a sublotului 1 68 

5.3.5. Caracterizarea funcţională a sublotului 2 69 

5.3.6. Analiza de comparaţie a parametrilor funcţionali – sublot 1 versus sublot 2 70 

5.4. Discuţii 71 

Capitolul 6 

STUDIU MORFOLOGIC MICROSCOPIC AL SISTEMULUI VENOS SUPERFICIAL ŞI AL VENELOR PERFORANTE 

75 




6.4. Discuţii 

Capitolul 7 

103 

STUDIU MORFOLOGIC MICROSCOPIC IMUNOHISTOCHIMIC AL SISTEMULUI VENOS SUPERFICIAL ŞI AL 

VENELOR PERFORANTE 

109 



1


7.3. Evaluarea profilului colagenic şi lamininic 112 

7.3.1. Repere fundamentale 112 

7.3.2. Particularităţi ale metodei 112 

7.3.3. Rezultate 112 

7.3.3.1. Expresia colagenului şi lamininei în boala varicoasă – varice simple – stadiul CEAP 2-3 112 

7.3.3.2. Expresia colagenului şi lamininei în boala varicoasă – varice complicate – stadiul CEAP 4-6 114 

7.3.4. Discuţii 118 

7.4. Evaluarea elementelor microvasculare 121 




7.4.3.1. Expresia elementelor microvasculare, a VEGF şi NOS în boala varicoasă – varice simple– stadiul CEAP 2-3 122 

7.4.3.2. Expresia elementelor microvasculare, a VEGF şi NOS în boala varicoasă – varice complicate – stadiul CEAP 4-6 125 


7.5. Evaluarea metaloproteinazelor şi a inhibitorilor specifici 130 




7.5.3.1. Expresia MMP-2, MMP-9, TIMP-1 în boala varicoasă - varice simple – stadiul CEAP 2-3 131 

7.5.3.2. Expresia MMP-2, MMP-9, TIMP-1 în boala varicoasă – varice complicate – stadiul CEAP 4-6 131 


7.6. Evaluarea apoptozei 138 




7.6.3.1. Expresia Bax în boala varicoasă - varicele simple – stadiul CEAP 2-3 139 

7.6.3.2. Expresia Bax în boala varicoasă - varicele complicate – stadiul CEAP 4-6 140 


7.7. Evaluarea populaţiei mastocitare 142 




7.7.3.1. Expresia populaţiei mastocitare în varicele simple – stadiul CEAP 2-3 143 

7.7.3.2. Expresia populaţiei mastocitare în varicele complicate – stadiul CEAP 4-6 

7.7.3.3. Expresia populaţiei mastocitare în boala varicoasă - varice simple versus varice complicate – stadiul CEAP 2-3 versus 

143 

stadiul CEAP 4-6 146 


7.8. Evaluarea populaţiei limfocitare 148 




7.8.3.1. Expresia populaţiei limfocitare T în varicele simple – stadiul CEAP 2-3 148 

7.8.3.2. Expresia populaţiei limfocitare în varicele complicate – stadiul CEAP 4-6 

7.8.3.3. Expresia populaţiei limfocitare în boala varicoasă - varice simple versus varice complicate – stadiul CEAP 2-3 versus 

149 

stadiul CEAP 4-6 150 


Capitolul 8 

STUDIU MORFOLOGIC ULTRASTRUCTURAL AL SISTEMULUI VENOS SUPERFICIAL 

154 




8.4. Discuţii 187 

Capitolul 9 

CONCLUZII 

192 

Bibliografie 193 

Anexa - Lucrări publicate în perioada studiilor doctorale 203 

Teza de doctorat conţine 235 de figuri şi 58 de tabele. Rezumatul include un număr limitat din totalul figurilor şi 

tabelelor, menţinând numerotarea din teză. 

2


CAPITOLUL 4. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL 

În alegerea subiectului de cercetare au existat câteva elemente definitorii: 

• flebologia, considerată mult timp o “Cenuşăreasă” a specialităţilor medicale, este la ora actuală relansată 

prin progresele aduse prin cercetare, medicină bazată pe dovezi şi tehnică de investigaţie diagnostică 

noninvazivă 

• în fluxul principal de publicaţii există o cantitate impresionantă de date referitoare la boala varicoasă, dar 

mecanismul etiopatogenic nu este elucidat, iar teoria inflamatorie nu este încă demonstrată; 

• datorită mijloacelor de investigaţie moderne, în paralel cu creşterea nivelului de educaţie sanitară a 

populaţiei, numărul cazurilor de boală varicoasă în stadii incipiente care se prezintă la medic este în 

creştere de la un an la altul; 

• în vederea stabilirii corecte a diagnosticului şi a stadiului bolii, la ora actuală elementele examenului clinic 

nu mai pot fi privite separat de noţiunile de morfologie, discutându-se despre impactul anatomiei, 

fiziologiei, histologiei şi histopatologiei în boala varicoasă. 

Lucrarea de faţă a urmărit, prin prisma unui chirurg vascular care a beneficiat nu numai de oportunităţile 

investigaţiilor paraclinice moderne, ci şi de accesul la tehnici performante de cercetare microscopică, penetrarea în 

substratul morfologic al acestui grup particular de afecţiuni, la nivel tisular, celular, ultrastructural şi molecular. 

Motivaţia acestui demers ştiinţific a fost fundamentată de posibilitatea identificării unor elemente noi, care 

să permită stabilirea unor asocieri obiective şi, mai ales, graduale, între simptomatologia cu care se confruntă 

clinicianul în practică şi secvenţa de instalare a leziunilor morfologice în peretele venos varicos, care susţine aceşti 

parametri. Pornind de la trecerea în revistă a literaturii de specialitate şi identificarea punctelor problematice aflate 

în atenţia cercetătorilor preocupaţi de studiul insuficienţei venoase, obiectivele personale au fost stabilite în raport 

de cele 4 direcţii de cercetare abordate, traversând, în dinamică, contextul macroscopic relevat prin ecografie, 

aspectele microscopice convenţionale, trăsăturile decelabile la nivel molecular şi, în final, caracteristicile 

ultrastructurale. În mod concret, obiectivele specifice urmărite au fost: 

• analiza macroscopică a sistemului venos superficial şi a venelor perforante, în baza informaţiilor structurale şi 

funcţionale rezultate din investigaţia ecografică, în scopul de a identifica un set de parametri operaţionali care, 

reflectând substratul morfologic al bolii, pot orienta chirurgul vascular asupra conduitei terapeutice; 

• analiza modificărilor histopatologice prezente în venele varicoase, în scopul de a stabili existenţa unor diferenţe 

în componentele structurale colagenice, elastice şi musculare, în corelaţie directă cu stadiile evolutive ale bolii şi 

teritoriile afectate; 

• analiza expresiei moleculare a componentelor structurale matriceale (colagen, elastină) şi celulare (mastocite, 

limfocite) din structura peretelui venos şi a unor procese dezvoltate prin comunicare celulară şi tisulară 

(vascularizaţie, remodelare, apoptoză), urmărind în paralel existenţa unor diferenţe între stadiile evolutive, din 

punct de vedere clinic, ale bolii varicoase, precum şi între diferite teritorii afectate; 

• analiza modificărilor ultrastructurale din venele varicoase, în scopul de a aprofunda profilul ultrastructural al 

celulelor şi al componentelor matriceale implicate în mecanismul patogenic. 

CAPITOLUL 5. STUDIU MORFOLOGIC MACROSCOPIC AL SISTEMULUI VENOS SUPERFICIAL 

ŞI AL VENELOR PERFORANTE 

5.1. INTRODUCERE 

Insuficienţa venoasă cronică este o afecţiune care evoluează progresiv şi diferenţiat în decursul vieţii 

populaţiei active (De Backer, 1997, Bradbury et al., 1999, Criqui et al., 2003, Rabe et al., 2003). Orice tentativă 

terapeutică – farmacologică sau chirurgicală urmăreşte să întârzie progresia insuficienţei venoase, acest lucru fiind 

dificil din cauza prezentării tardive la consultul medical, mult după instalarea modificărilor trofice cutanate (Chiesa 

et al., 2007a). Asemenea situaţii sunt relativ frecvente, cu şanse destul de scăzute de vindecare (Ruckley, 1997). 

Eliminarea refluxului venos superficial la cazurile cu sistem venos profund de dimensiuni normale scade riscul de 

recidivă a complicaţiilor insuficienţei venoase (Darke, Penfold, 1992, Scriven et al., 1997). 

Pornind de la trecerea în revistă a literaturii de specialitate axate pe identificarea corelaţiilor clinicomorfologice, 

ca elemente cu semnificaţie diagnostică şi prognostică, obiectivul prezentului studiu a fost reprezentat 

de analiza macroscopică a sistemului venos superficial şi a venelor perforante, în baza informaţiilor structurale şi 

funcţionale rezultate din investigaţia ecografică, în scopul de a identifica un set de parametri operaţionali care, 

reflectând substratul morfologic al bolii, pot orienta chirurgul vascular asupra conduitei terapeutice. 

5.2. MATERIAL ŞI METODĂ 

5.2.1. MATERIAL 

Lotul de studiu a fost format din 100 de pacienţi cu boală varicoasă, diagnosticaţi prin investigaţii 

preoperatorii complexe şi trataţi chirurgical în Centrul de Diagnostic şi Tratament Dr. Victor Babeş Bucureşti în 

3


intervalul 01.06.2007 – 01.06.2010. Pacienţii incluşi în lot au fost informaţi în mod clar şi complet asupra 

particularităţilor investigaţiilor şi tratamentului, completând un consimţământ informat (tabelul 16). Studiul a fost 

avizat de Comisia de Etică a Centrului de Diagnostic şi Tratament Dr. Victor Babeş Bucureşti. 

5.2.2. METODOLOGIA DE INVESTIGAŢIE 

Metodologia de investigaţie a inclus: examen clinic general, examen clinic local, vascular şi examen ecografic. 

• Examenul clinic general 

Anamneza amănunţită a fost centrată pe factorul genetic şi factorii favorizanţi (activitate fizică în 

ortostatism, traumatismele repetate, stil de viaţa sedentar, numărul de sarcini, administrarea de medicamente 

anticoncepţionale orale), precum şi existenţa, în antecedente, a unei tromboflebite superficiale sau a unei tromboze 

venoase profunde. În cadrul examenul clinic general am urmărit prezenţa şi influenţa factorilor favorizanţi 

(obezitate, existenţa intervenţiilor chirurgicale în antecedente sau a eventualelor tratamente sclerozante, evoluţia 

edemelor şi a tulburărilor trofice cutanante) asupra bolii venoase. Evaluarea pacientului prin examen clinic general 

a fost completată prin informaţii furnizate de examenele paraclinice standard (biochimie, hematologie, radiografie 

toracică antero-posterioară, electrocardiogramă). 

• Examenul clinic local vascular 

Examenul local vascular s-a efectuat în ortostatism şi comparativ la ambele membre inferioare, fiind 

esenţial pentru stabilirea stadiului C (clinic) al clasificării CEAP. Am identificat şi urmărit vena safenă mare, 

respectiv vena safenă mică, de la origine până la abuşarea în sistemul profund, cu identificarea eventualelor 

modificărilor morfologice macroscopice (dilataţii sacciforme, tortuoase), afluenţi dilataţi şi poziţia acestora, 

realizând astfel o primă cartografiere a sistemului venos superficial al membrelor inferioare. Examenul clinic local 

vascular a fost finalizat prin consemnarea tipul de varice (tronculare, sistematizate sau nesistematizate), prezenţa 

edemelor, temperatura membrelor inferioare, modificări de culoare ale tegumentelor (hiperpigmentaţii), prezenţa 

dermatitei de stază sau a ulcerului venos, precum şi existenţa de cicatrici postoperatorii. Figurile 11-32 sunt 

elocvente pentru a ilustra elementele identificate în timpul examenului clinic local. 

Fig. 18. Varice voluminoase membrul pelvin 

stâng (detaliu) 

Fig. 26. Varice membrul pelvin stâng cu 

tulburări trofice cutanante gambiere (detaliu) 

4 

Fig. 28. Varice membrul pelvin stâng cu 

tulburări trofice cutanante şi ulcer activ 

gambier (detaliu) 

• Examenul ecografic 

Ecografia venoasă preoperatorie, realizată cu un echograf Siemens Sonoline G60S, a permis investigarea 

profilului morfologic macroscopic al patului venos în general şi al venelor perforante în particular. Ecografia 

venoasă la pacienţii cu boală venoasă cronică a relevat configuraţia anatomică a venelor şi anomaliile fluxului 

venos sanguin în membrele inferioare. În mod concret, am urmărit, ca şi criterii de evaluare: • care joncţiuni ale 

venei safene sunt incompetente, locaţiile lor şi diametrele; • diametrul şi gradul de reflux în venele safene la nivelul 

coapsei şi al gambei; • numărul, diametrul, gradul de reflux al venelor comunicante; • numărul, diametrul, gradul de 

reflux al venelor perforante; • prezenţa altor vene relevante pentru reflux; • sursa de umplere a tuturor varicelor 

superficiale, dacă aceasta nu a fost descrisă anterior; • venele cu elasticitate pierdută, venele colabate, absente sau 

eliminate chirurgical; • starea sistemului venos profund, inclusiv competenţa valvelor şi prezenţa unor vene 

trombozate. Examenul ecografic a permis cuantificarea unui set de parametri structurali şi funcţionali, detaliaţi în 

continuare. Pentru evaluarea gradului de afectare a sistemului venos superficial, am introdus următorii parametri 

structurali: • diametrul joncţiunii safeno-femurale (fig. 34, 35, 37);• diametru lumenului crosei venei safene internă 

şi/sau externă (după caz) (fig. 36); • diametrul lumenului venei safene la nivelul coapsei (două măsurători, prima în 

treimea superioară, a doua în treimea inferioară) (fig. 38-40); • diametrul lumenului venei safene la nivelul gambei 

(trei măsurători, prima în treimea superioară, a doua în treimea medie şi a treia în treimea inferioară) (fig. 41, 42); • 

diametrul pachetelor varicoase gambiere (fig. 43-49); • diametrul venelor perforante incontinente (fig. 50-55).


Fig. 35. Joncţiunea safeno-femurală Fig. 46. Pachet varicos 1/3 medie gambă Fig. 54. Perforantă 1/3 medie gambă 

Pentru evaluarea gradului de afectare a sistemului venos superficial, am introdus următorii parametri 

funcţionali: • prezenţa refluxului la nivelul joncţiunii safenofemurala şi/sau safenopoplitee (spontan sau la 

stimulare); • prezenţa refluxului la nivelul venei safene interne (spontan sau la stimulare); • prezenţa refluxului la 

nivelul venei safene externe (spontan sau la stimulare); • prezenţa refluxului la nivelul venelor perforante (spontan 

sau la stimulare); • tipul de reflux la nivelul venelor perforante (unidirecţional sau bidirecţional); • timpul de reflux 

la nivelul venelor perforante. 

5.3. REZULTATE 

În baza examenului clinic şi ecografic direcţionat pe investigarea sistemului venos, cazurile au fost 

încadrate în clase de diagnostic în conformitate cu stadiile definite prin Clasificarea CEAP. Pornind de la 

simptomatologia clinică şi concordanţa cu clasele CEAP - C, am realizat o evaluare a cazuisticii studiate pe două 

subloturi principale: 

- sublotul 1 ce include cazurile aflate în stadiile CEAP 2 şi 3; 

- sublotul 2 ce include cazurile aflate în stadiile CEAP 4, 5 şi 6. 

5.3.3. ANALIZA DE COMPARAŢIE A PARAMETRILOR STRUCTURALI – SUBLOT 1 vs. SUBLOT 2 

În comparaţia rezultatelor numerice obţinute în evaluarea joncţiunii safeno-femurale la cele două subloturi, 

analiza statistică a pus în evidenţă diferenţe semnificative pentru Diametrul 1 (p=0,002, GL=71) şi Diametrul M 

(p=0,003, GL=74) (tabel 31). 

Tabel 31. Joncţiunea safeno-femurală – parametri structurali – sublot 1 versus sublot 2 

Diametru 

(mm) 

Sublot Media -95% +95% 

Dev. 

std. 

5 

Er. 

std. 

Min Q25 Mediana Q75 Max 

Diametrul 1 10,72 11,267 3,567 3,268 0,402 5,9 8,07 10 12,65 20,2 

1 2 12,41 11,267 13,567 3,023 0,561 6 9,9 12,7 15,05 18,5 

Diametrul 1 8,57 8,507 10,354 2,46 0,303 5 6,97 8,05 9,45 18 

2 2 9,43 8,507 10,354 2,429 0,451 4,4 8 9,4 10,65 15,5 

Diametrul 1 9,65 9,978 11,870 2,687 0,331 5,5 7,65 9,17 11,4 19 

m 2 10,92 9,978 11,87 2,487 0,462 5,95 9,22 10,9 12,37 17 

Diametru 

(mm) 

Tabel 32. Vena safenă internă – parametri structurali – sublot 1 versus sublot 2 

Media -95% +95% 

Dev. 

std. 

Er. 

std. 


Sublot 1 10,89 10,19 11,607 2,992 0,355 6 9 10 12 24 

Sublot 2 12,51 11,540 13,487 2,559 0,475 8,2 10,5 12 14,5 18 

Tabel 33. Pachet varicos – parametri structurali – sublot 1 versus sublot 2 

Diametru 

(mm) 

Media -95% +95% Dev. std. Er. std. Min Q25 Mediana Q75 Max 

Sublot 1 12,56 11,774 13,352 3,333 0,396 7,2 10,7 12 13,8 28 

Sublot 2 13,99 12,999 14,98 2,604 0,484 9,5 12 13,3 15,8 19,3 

Tabel 34. Vene perforante – parametri structurali – sublot 1 versus sublot 2 

Diametru (mm) Sublot Media -95% +95% Dev. 

std. 

Er. 

std. 


Diametrumaxim 

1 

2 

4,97 

5,69 

4,760 

5,382 

5,183 

5,996 

0,894 

0,806 

0,106 

0,150 

4 

4 

4 

5 

5 

6 

6 

6 

7 

7 

0,000 

57 

Diametru 1 2,73 2,562 2,901 0,716 0,085 2 2 3 3 4 0,000 

minim 2 3,44 3,168 3,728 0,736 0,137 2 3 4 4 5 50 

Diametru 

di 

1 3,85 3,677 4,027 0,738 0,087 3 3 4 4,5 5,5 0,000 

57 

P 

GL 

0,008 

60 

P 

GL 

0,026 

66 

P 

GL 

0,002 

71 

0,016 

68 

0,003 

74 

P 

GL


mediu 2 4,56 4,316 4,821 0,644 0,123 3,5 4 5 5 6 57 

Analiza statistică a valorilor diametrului venei safene interne a relevat existenţa unor diferenţe între cele 

două subloturi, în sensul creşterii diametrului venei safene interne o dată cu avansarea bolii varicoase, dar fără 

confirmarea unei semnificaţii statistice (p=0,008, GL=60) (tabel 32). Deşi diametrul pachetelor varicoase creşte, în 

valori absolute, progresiv în cadrul evoluţiei bolii varicoase, analiza statistică nu a demonstrat şi o corelaţie 

semnificativ statistic în comparaţia sublot 1 versus sublot 2 (p=0,026, GL=66) (tabel 33). Analiza statistică de 

comparaţie între dimensiunile cuantificate la nivelul sistemului venelor perforante, sublot 1 versus sublot 2, 

demonstrează fără echivoc existenţa unei diferenţe semnificative statistic (tabel 34). 

5.3.6. ANALIZA DE COMPARAŢIE A PARAMETRILOR FUNCŢIONALI – SUBLOT 1 vs. SUBLOT 2 

Numărul de cazuri cu reflux spontan la nivelul joncţiunii safeno-femurale a crescut în sublotul 2 (26 cazuri 

din 29 - 89,65%) comparativ cu sublotul 1 (36 cazuri din 71 - 50,7%) (tabel 41). La nivelul tuturor zonelor studiate 

(sistem venos superficial şi profund) a fost evidenţiat reflux procentual într-un număr mai mare de cazuri în 

sublotul 2 comparativ cu sublotul 1 (tabelul 41): JSF 93,1% (sublot 1), respectiv 71,83% (sublot 2), JSP 34,48% 

(sublot 1), respectiv 1,4% (sublot 2), VSI 100% (sublot 1), respectiv 80,28% (sublot 1), VP 100% (sublot 1), 

respectiv 22,53% (sublot 1). 

Tabel 41. Distribuţia cazurilor de insuficienţă venoasă cronică 

– sublot 1 versus sublot 2 

Caracteristici Sublot Număr cazuri 

Reflux 

La stimulare 

Spontan 

1 

2 

1 

2 

35 

3 

36 

26 

JSF 

1 

2 

51 

27 

VSI 

1 

2 

57 

29 

Segment JSP 

1 

2 

1 

1 

VSE 

1 

2 

6 

2 

VP 

1 

2 

16 

29 

Venă 

perforantă 

6 

Tabel 42. Vene perforante - direcţia de reflux - sublot 

1 versus sublot 2 

Venă perforantă Sublot Cazuri 

Flux unidirecţional 

Flux bidirecţional 

Tabel 43. Vene perforante – timp de reflux – sublot 1 versus sublot 2 

Sublot Media -95% +95% Dev. 

std. 

Er. 

std. 

1 17 

2 1 

1 54 

2 28 


1 0,794 0,738 0,850 0,237 0,028 0,5 0,6 0,7 1 1,5 0,000 

Timp reflux (s) 

2 2,29 1,872 2,706 1,097 0,204 1,4 1,6 1,6 3,6 4,5 29 

Comparând tipurile de reflux la nivelul venelor perforante s-a observat creşterea numărului de vene 

perforante cu flux bidirecţional o dată cu avansarea bolii varicoase (tabel 42), tipul de informaţie obţinută neputând 

a fi analizată şi interpretată sub raport statistic. Analiza statistică de comparaţie a timpul mediu de reflux la nivelul 

venelor perforante a relevat o diferenţă semnificativă statistic între cele două subloturi (p=0,000, GL=29) (tabel 43). 

5.4. DISCUŢII 

Din punctul de vedere al chirurgului vascular, abordarea insuficienţei venoase cronice presupune, în 

succesiune, examene clinice şi paraclinice pentru stabilirea diagnosticului, urmate de stabilirea conduitei 

terapeutice şi realizarea intervenţiei chirurgicale, dacă aceasta este necesară. Experienţa personală în diagnostic şi 

tratament a stat la baza deciziei de a mă angaja într-o cercetare doctorală şi a contribuit, în mod decisiv, în alegerea 

temei. Ulterior, efortul a fost concentrat pe depăşirea algoritmilor clasici de diagnostic, în tentativa de a identifica 

elemente şi/sau criterii obiective care să permită clinicianului o apreciere a substratului morfologic al leziunilor în 

corespondenţă cu tabloul clinic. Instrumentul principal utilizat a fost investigaţia ecografică, metodă extrem de 

fiabilă, non-invazivă, care oferă informaţii certe asupra parametrilor structurali şi funcţionali. 

• Examenul clinic local vascular 

În raport cu afectarea diferită a sexului feminin şi, respectiv, masculin, datele noastre au indicat că, în 

stadiile incipiente ale insuficienţei venoase (CEAP 2-3), cele mai afectate sunt femeile (80,28% în cadrul sublotului 

1, respectiv 57% în cadrul întregului studiu), iar în stadiile avansate distribuţia pe sexe se echilibrează, bărbaţii 

reprezentând 51,72% în cadrul sublotului 2, respectiv 15% în cadrul întregului studiu. Trebuie menţionat faptul că 

pacientele de sex feminin au dezvoltat predominant varice nesistematizate, iar pacienţii de sex masculin - varice 

P 

GL


tronculare. O particularitate a cazuisticii investigate şi analizate este legată de existenţa, în antecedente, a unui 

episod de tromboză. În lotul nostru, procentul pacienţilor cu istoric de tromboză a fost de 10% (7% femei, 3% 

bărbaţi), valoare care depăşeşte cu mult datele raportate în literatură – respectiv 1,33% femei şi 1,77% bărbaţi 

(Chiesa et al., 2007a). Tromboza veche (8% din cazuri) sau recentă – care a necesitat intervenţie chirurgicală de 

urgenţă (2% din cazuri) a afectat cel mai frecvent femeile din decada a 5-a şi bărbaţii din decada a 7-a, relaţia cu 

vârsta fiind concordantă cu rezultatele din literatură (Chiesa et al., 2007a). În baza experienţei personale, aceste 

rezultate denotă, din păcate, o lipsă de interes pentru evoluţia bolii şi a propriei stări de sănătate. 

• Examenul ecografic, valoarea cuantificării parametrilor structurali şi funcţionali 

Diagnosticul şi tratamentul insuficienţei venoase cronice a realizat un uriaş pas înainte în ultimele decade, 

acest lucru fiind datorat evoluţiei tehnice în domeniul ecografiei vasculare, a tehnicilor de examinare şi a 

standardelor de înregistrare şi comunicare a datelor de anatomie, patologie. În multe feluri, sistemul venos este 

considerat în prezent mult mai complex decât cel arterial. Tehnicile de cartografiere, înţelegerea refluxului de la 

nivelul sistemului venos superficial şi al venelor perforante sunt factori care condiţionează descoperirile ecografice 

şi care au un impact semnificativ în alegerea şi planificarea metodei terapeutice în vederea obţinerii unor rezultate 

imediate, şi mai ales la distanţă, bune, cu îmbunătăţirea şi păstrarea calităţii vieţii pacientului cu insuficienţă 

venoasă cronică (Zygmunt, 2009, Labropoulos et al., 2010, Obermayer, Garzon, 2010). 

O primă direcţie a studiului nostru a fost reprezentată de determinarea unor parametri structurali (mai 

precis diametre) pentru crosa safenei, vena safenă internă, pachetul varicos şi venele perforante, urmărind existenţa 

unor corelaţii între dimensiuni şi stadiul CEAP al insuficienţei venoase. Trebuie subliniat faptul că literatura de 

specialitate include doar 5 studii cu o oarecare similaritate – evaluarea vizând exclusiv venele perforante (van 

Bemmele et al., 1991, Hanrahan et al., 1991, Labropoulos et al., 1996, Ruckley, Makhdoomi, 1996, Stuart et al., 

2000), al căror număr şi diametru decelat echografic este asociat cu creşterea stadiului CEAP al insuficienţei 

venoase cronice. Datele noastre indică faptul că insuficienţa safeno-femurală spontană a crescut de la 50,7% în 

sublotul 1 la 89,65% în sublotul 2, în paralel cu creşterea atât a numărului mediu, cât şi diametrului mediu al 

venelor perforante incompetente de la 4, respectiv 3,85 mm la 6, respectiv 4,56 mm. Astfel în opinia noastră, 

diametrul venos măsurat are valoare în orientarea deciziei terapeutice - scleroterapie, radiofrecvenţă, laser 

endovenos şi intervenţie chirurgicală. 

A doua direcţie a studiului nostru a fost reprezentată de determinarea unor parametri funcţionali, în 

corespondenţă cu refluxul venos. Extensia exciziei rezervorului venos reprezintă un factor cheie în determinarea 

eficacităţii clinice şi hemodinamice (Wong et al., 2003, Pittaluga et al., 2009). Conform datelor din literatură, 40% 

din populaţia examinată ecografic prezintă semne de insuficienţă venoasă, iar procentul de modificări 

hemodinamice creşte progresiv cu vârsta, astfel încât refluxul venos este prezent la aproximativ 50% din populaţia 

peste 50 ani (Evans et al., 1999, Lee et al., 2003, Chiesa et al., 2007a, Chiesa et al., 2007b). Rezultatele noastre au 

indicat creşterea numărului de vene perforante cu flux bidirecţional, o dată cu avansarea bolii varicoase. Această 

informaţie a fost completată de diferenţa semnificativă statistic între timpul mediu de reflux obţinut pentru cele 

două subloturi (p=0,000). 

Parametrii funcţionali analizaţi oferă o imagine reală a modificărilor patogenice în evoluţie: odată cu 

creşterea stadiului CEAP creşte şi capacitatea ca volume mari de sânge să fie expulzate cu gradient presional mare 

prin venele perforante dilatate, cu rezistenţă redusă în timpul contracţiei musculaturii gambei. Consecutiv, datele 

obţinute confirmă faptul că, la pacienţii cu insuficienţă venoasă cronică în stadii avansate, beneficii hemodinamice sau 

clinice pot fi atinse prin chirurgia perforantelor, mai mult decât prin chirurgia standard a safenei (Stuart et al., 2000). 

CAPITOLUL 6. STUDIU MORFOLOGIC MICROSCOPIC AL SISTEMULUI VENOS SUPERFICIAL ŞI 

AL VENELOR PERFORANTE 


Accesul la mijloacele de investigaţie moderne, dublat de creşterea nivelului de educaţie medicală a 

populaţiei a condus la creşterea numărului de cazuri de boală varicoasă diagnosticate, prevalenţa raportată fiind 

între 10% şi 50% (Woodsite et al., 2003). Studiul patogeniei bolii varicoase prezintă numeroase lacune, deşi de-a 

lungul timpului au fost emise numeroase ipoteze. Concepţiile patogenice clasice (Malan, Giabbani, 1964) pot fi 

grupate în trei teorii esenţiale: parietală, valvulară şi anastomotică. La ora actuală, sub raport fiziopatologic, este 

unanim recunoscut rolul insuficienţei valvulare, a dilatării venelor şi a creşterii presiunii venoase, controversele 

vizând stabilirea factorului primordial (Kim et al., 2005, Jeanneret et al., 2007, Kurihara et al., 2007). Aceste 

modificări, care caracterizează instalarea şi evoluţia bolii varicoase, au însă un substrat patogenic mult mai profund, 

încă neelucidat. 

Obiectivul prezentului studiu a fost reprezentat de analiza modificărilor histopatologice prezente în venele 

varicoase, investigarea noastră fiind concentrată asupra componentelor structurale colagenice, elastice şi 

musculare al căror raport cantitativ modificat în comparaţie cu statusul de normalitate poate susţine afectarea 

fiziologiei venoase. 

7



Lotul de studiu a fost constituit din 13 pacienţi cu boală varicoasă: 8 în stadiul CEAP 2-3 (sublot 1), 5 în 

stadiul CEAP 4-6 (sublot 2), internaţi în Centrul de Diagnostic şi Tratament Dr. Victor Babeş Bucureşti. Procesarea 

fragmentelor pentru examenul histopatologic a fost realizată în cadrul Departamentului de Patologie al Institutului 

Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Domeniul Patologiei şi Ştiintelor Biomedicale "Victor Babeş” Bucureşti. 


• Tabloul morfologic pentru boala varicoasă – varice simple - stadiul CEAP 2-3 

Pentru crosa safenei, vena safenă internă şi pachetul varicos, examenul histopatologic în coloraţia standard 

HE a relevat îngroşarea segmentară a intimei şi mediei, fie cu distribuţie uniformă pe întregul fragment de venă 

examinat, fie în alternanţă cu segmente normale sub raportul grosimii peretelui venos – cu menţiunea că, în 

comparaţie cu zonele îngroşate, aceste segmente au fost considerate, iniţial, ca fiind caracterizate prin reducerea 

grosimii peretelui (subţiate). Pentru venele perforante, aspectul general a fost reprezentat de îngroşare 

circumferenţială a intimei şi mediei, uniformă de-a lungul întregului fragment recoltat. 

La nivelul intimei, profilul pavimentos al celulelor endoteliale a fost înlocuit cu un profil cuboidal. Pentru 

fragmentele îngroşate, coloraţiile speciale au permis identificarea ţesutului conjunctiv, cu evidentă creştere a 

cantităţii de matrice extracelulară nefibrilară. Tunica medie a prezentat hipertrofia şi hiperplazia celulelor 

musculare, fascicolele musculare netede cu dispoziţie concentrică în jurul lumenului devenind voluminoase. Şi la 

acest nivel, coloraţiile speciale au permis evidenţierea netă a ţesutului conjunctiv, cu importantă creştere a cantităţii 

de matrice extracelulară fibrilară şi nefibrilară. Componenta fibrilară colagenică, organizată în manieră cordonală, 

în fascicole compacte, cu rare fibrocite asociate, a inclus uneori vase de tip capilar (posibil neoformate prin 

angiogeneză). Componenta fibrilară elastică, extrem de bine reprezentată, a format condensări în grosimea peretelui 

venei, ca o reacţie la presiunea venoasă crescută. În paralel, au existat şi fibre elastice rupte, fragmentate, cu 

dispoziţie izolată printre celulele musculare netede sau fascicolele de colagen. 

• Tabloul morfologic pentru boala varicoasă – varice complicate - stadiul CEAP 4-6 

Modificările histologice anterior descrise la nivelul mediei au fost amplificate prin prezenţa colagenului în 

cantităţi mari, cu rezultat în dezorganizarea modelului celular muscular normal prin fragmentarea fascicolelor 

musculare şi separarea lor în insule, sau înlocuirea acestora prin componenta colagenică în exces (fleboscleroză), 

distribuită fie uniform, în stratul circular şi cel longitudinal al mediei, fie neuniform. Trebuie menţionat faptul că, 

deşi tunica media a avut dimensiuni mari, interpretate ca hipertrofie, numărul celulelor musculare netede a fost 

diminuat, comparativ cu structura normală, straturile musculare ale tunicii medii fiind mai subţiri decât normal. 

Fig. 73. Crosă safenă. Hipertrofie intimală 

marcată, tunică medie cu hiperplazie musculară 

şi proliferare colagenică (HE, x 20) 

Fig. 77. Venă safenă internă. Tunică medie cu 

colagenizare importantă (PAS, x 40) 

8 

Fig. 124. Venă perforantă: componentă 

elastică dezorganizată (van Gieson- 

Elastic, x 10) 

Consecutiv procesului de fibrozare a mediei, au fost înregistrate leziuni diferite determinate de invadarea 

progresivă a intimei şi adventicei. Afectarea intimei a fost severă, fiind observată detaşarea endoteliului şi 

înlocuirea ariei corespondente intimei prin fibre colagene dense, unele în curs de hialinizare, separate prin fibre 

elastice hiperplaziate. Aceste modificări de endoflebită au determinat evoluţia spre tromboză. 

La nivel adventicial, au fost prezente modificări ale terminaţiilor nervoase (nevrită difuză) şi ale vasa 

vasorum. Vasa vasorum au prezentat un aspect dilatat si anastomozat, uneori înconjurând vena lezată şi 

imprimându-i un aspect cavernos. Un caz a fost caracterizat prin expansiunea spre interior a vasa vasorum, 

penetrând în structura mediei şi determinând leziuni de mezoflebită vegetantă. Prin prisma examenului calitativ, nu 

au fost identificate diferenţe majore între leziunile prezente la nivelul crosei, a venei safene interne, a pachetului 

varicos şi, respectiv, a venelor perforante – toate zonele fiind caracterizate fie prin hipertrofie concentrică, omogenă, 

fie prin hipertrofie excentrică. Imaginile următoare sunt relevante pentru a ilustra modificările morfologice 

prezente la nivelul peretului venos, în succesiunea teritoriilor venoase investigate: crosa venei safene interne (fig. 56- 

73), vena safenă internă (fig. 74-98), pachetul varicos (fig. 99-116), venele perforante (fig. 117-128). 


Mecanismul patogenic al bolii varicoase trebuie privit unitar, în toată complexitatea lui, ca rezultat al 

intricării a numeroase verigi patogenice, substratul morfologic lezional determinând tulburările funcţionale 

specifice, traduse prin simptomatologia clinică. Dezvoltarea tehnicilor de biologie celulară şi moleculară au permis


aprofundarea modificărilor structurale ale componentelor tisulare endoteliale, conjunctive şi musculare din 

peretele venos, având drept rezultat un concept modern al etiopatogeniei bolii varicoase (Bergen, Pascarella, 2007). 

Structurile morfologice la nivelul cărora se instalează leziuni majore sunt tunica intimă şi tunica medie. 

Modificările morfologice principale care caracterizează boala varicoasă sunt rezultatul interferenţelor 

între lezarea endotelială, hipertrofia intimală, prin creşterea matricei extracelulare conjunctive şi modificările 

celulelor musculare. 

• Lezare endotelială, hipertrofie intimală 

În studiul nostru, în ambele subloturi, venele varicoase au prezentat o creştere a lumenului cu hipertrofia 

(elongarea şi invaginarea) intimei, prin creşterea importantă a matricei extracelulare fibrilare prezente la acest 

nivel. În paralel, alte leziuni evidenţiate pentru sublotul corespunzător cazurilor cu varice simple au fost 

reprezentate de activarea celulelor endoteliale, tradusă prin creşterea dimensiunilor şi profilul proeminent 

intraluminal, asociat cu prezenţa de vacuole intracitoplasmatice. Pentru sublotul corespunzător cazurilor cu varice 

complicate, leziunile au inclus degenerarea marcată a celulelor endoteliale şi descuamarea stratului endotelial. 

• Modificările matricei extracelulare fibrilare: colagen, elastină 

În studiul nostru, în ambele subloturi venele varicoase au prezentat o dezvoltare marcată a matricei 

extracelulare fibrilare atât la nivelul intimei, cât şi la nivelul mediei. Pentru sublotul 1 – varice simple, dacă la nivel 

intimal fibrele de colagen au fost dispuse compact, în tunica medie aranjamentul lor a fost fascicular, printre 

celulele musculare netede, uneori invadând şi rupând stratul muscular al mediei. Pentru sublotul 2 - varice 

complicate, colagenul produs a determinat îngroşarea evidentă a intimei, pe fondul hiperplaziei colagenice, 

instalându-se transformarea hialină. În paralel, a fost prezentă şi hiperplazia fibrelor elastice. Mai mult, în tunica 

medie, hiperplazia fibrelor de colagen a condus la disocierea fascicolelor musculare şi/sau înlocuirea acestora în 

totalitate, cu instalarea flebosclerozei. 

• Modificările celulelor musculare 

În studiul nostru, în ambele subloturi venele varicoase au fost caracterizate prin hipertrofia şi hiperplazia 

celulelor musculare în tunica medie. Aceste modificări au fost mai evidente în sublotul 1, comparativ cu sublotul 2 

– la nivelul căruia s-a înregistrat, pe fondul unei fragmentări a continuităţii celulelor musculare, un proces de 

transformare fibroasă. 

• Sinopsis al modificărilor morfologice 

Evaluarea elementelor morfologice identificate în studiul nostru a relevat prezenţa constantă a aceloraşi 

leziuni la nivelul segmentelor recoltate din teritorii venoase diferite, iar comparaţia între cele două stadii – varice 

simple (sublotul 1), varice complicate (sublotul 2) a confirmat evoluţia graduală a leziunilor, dinamica lor fiind în 

corespondenţă directă cu tabloul clinic. În boala varicoasă, leziunile endoteliale, caracterizate prin activare, 

degenerare şi descuamare, expun componentele peretelui şi accelerează evoluţia modificărilor morfologice ale 

celorlalte componente. Pentru ţesutul muscular neted al tunicii medii, procesele de hipertrofie şi hiperplazie pot 

asocia modificări în structura celulelor musculare, prezenţa de vacuole sugerând un posibil rol secretor şi fagocitar 

al acestora, ceea ce poate explica funcţia contractilă anormală a celulelor musculare netede din peretele venos. În 

ţesutul conjunctiv al intimei şi mediei creşte proporţia de matrice extracelulară nefibrilară (amorfă) şi fibrilară, şi 

apar modificări structurale ale fibrelor elastice şi de colagen. Alternanţa de zone de hipertrofie şi atrofie la nivelul 

peretelui venos este considerată ca o reacţie la presiunea şi perfuzia deficitară de la acest nivel sau o consecinţă a 

modificărilor cantitative şi calitative ale celulelor musculare netede. 

CAPITOLUL 7. STUDIU MORFOLOGIC MICROSCOPIC IMUNOHISTOCHIMIC AL SISTEMULUI 

VENOS SUPERFICIAL ŞI AL VENELOR PERFORANTE 


Insuficienţa venoasă cronică este o boală inflamatorie cronică determinată de acţiunea persistentă şi 

constantă a hiperpresiunii venoase, cu impact direct asupra structurii morfologice a peretelui venos. 

În acest context, obiectivul studiului imunohistochimic a fost reprezentat de analiza expresiei moleculare a 

componentelor structurale matriceale şi celulare din structura peretelui venos şi a unor procese dezvoltate prin 

comunicare celulară şi tisulară, urmărind în paralel existenţa unor diferenţe între stadiile evolutive, din punct de 

vedere clinic, ale bolii varicoase, precum şi între diferite teritorii afectate. 

În mod concret, analiza calitativă şi cantitativă a vizat: • profilul structural şi histoarhitectonic (de 

distribuţie) al componentelor matriceale fibrilare, relevat prin intermediul colagenului I, III, IV şi lamininei; • 

profilul microvascularizaţiei, relevat prin intermediul markerilor endoteliali (CD31) şi de activare endotelială 

(VEGF, NOS); • procesul de remodelare, relevat prin intermediul metaloproteinazelor matriceale (MMP2, MMP9) 

şi a inhibitorilor specifici acestora (TIMP1); • procesul apoptotic, relevat prin intermediul Bax; • profilul 

histoarhitectonic (de distribuţie) al mastocitelor – relevat prin intermediul triptazei mastocitare; • profilul celular şi 

histoarhitectonic (de distribuţie) al limfocitelor T – relevate prin intermediul markerilor CD4 – limfocite T helper şi 

CD8 – limfocite CD8 citotoxice; 

9



Investigaţia imunohistochimică a fost realizată pe acelaşi lot de studiu care a făcut obiectul analizei 

morfologice în microscopie optică, caracteristicile lotului fiind prezentate în Capitolul 6. Procesarea fragmentelor 

prelevate a fost realizată în Departamentul de Patologie al Institutului Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Domeniul 

Patologiei şi Ştiintelor Biomedicale "Victor Babeş” Bucureşti. Analiza calitativă şi semi-cantitativă pentru interpretarea 

rezultatelor a fost realizată în cadrul Disciplinei Histologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi. 

7.3. EVALUAREA PROFILULUI COLAGENIC ŞI LAMININIC 

7.3.1. REPERE FUNDAMENTALE 

Literatura de specialitate include rezultate contradictorii asupra concentraţiei de ţesut conjunctiv în venele 

varicoase, în comparaţie cu venele normale. Astfel, există date care susţin reducerea cantităţii/proporţiei 

colagenului (Svejcar et al., 1963, Andreotti et al., 1978, Psaila, Melhuish, 1989, Jurukova, Milenkov, 1982), 

creşterea cantităţii/proporţiei colagenului (Rose, Ahmed, 1986, Maurel et al., 1990, Waksman et al, 1997), fără 

(Travers et al., 1996) sau cu (Gandhi et al., 1993, Sansilvestri-Morel et al., 2001) reducerea conţinutului în elastină, 

precum şi date care indică absenţa diferenţelor între raportul colagen-proteine totale între venele normale şi venele 

varicoase (Travers et al., 1996, Venturi et al., 1996, Travers et al., 1992). A fost raportată şi reducerea conţinutului 

în elastină (Venturi et al., 1996, Gandhi et al., 1993, Kockx et al., 1998), cu conţinut colagenic normal, în venele 

varicoase comparativ cu venele normale (Kockx et al., 1998). Literatura de specialitate nu oferă date structurale 

comparative bolilor varicoase asociate incompetenţelor valvulare versus celor dezvoltate pe fondul unui aparat 

valvular normal. Totuşi, cele mai multe studii pledează pentru existenţa unei cantităţi mai mari de colagen în venele 

varicoase, comparativ cu normalul. Această creştere este mult mai evidentă în medie, determinând separarea 

celulelor musculare netede. Contradicţiile din literatură asupra cantităţii de colagen pot fi explicate prin ipoteza 

conform căreia colagenizarea nu este factorul unic pentru dezvoltarea bolii varicoase, varicele putând fi dezvoltate 

şi în alt context patogenic (Elsharawy et al, 2007), sau prin posibilitatea existenţei unor diferenţe segmentare, deşi 

cantitatea totală, absolută, este crescută (Travers et al., 1996). Laminina, moleculă glicoproteică de adeziune 

prezentă în matricea extracelulară amorfă a ţesutului conjunctiv, este recent introdusă în sfera de interes a bolii 

varicoase (Kirsch et al., 2000, Aunapuu, Arend, 2005, Sansilvestri-Morel et al., 2007), evaluarea profilului său 

contribuind la înţelegerea modificărilor structurale care pot fundamenta patogenia apariţiei şi progresiei varicelor. 

7.3.2. PARTICULARITĂŢI ALE METODEI 

Pentru evaluarea expresiei colagenului I, II, III, IV şi a lamininei am utilizat un scor semicantitativ bazat pe 

intensitatea reacţiei imunhistochimice, adaptat după un scor utilizat recent într-o cercetare axată pe studiul 

componentei colagenice (Glazebrook et al., 2008). Scala de gradare a avut următoarea semnificaţie: + pentru 

intensitate scăzută, ++ pentru intensitate moderată, +++ pentru intensitate crescută. Cazurile pentru care reacţia 

imunohistochimică a fost absentă (în condiţiile existenţei unui control pozitiv) au fost considerate negative. 

7.3.3. REZULTATE 

7.3.3.1. EXPRESIA COLAGENULUI ŞI LAMININEI ÎN BOALA VARICOASĂ – VARICE SIMPLE – STADIUL CEAP 2-3 

Pentru toate cele 8 cazuri investigate, la nivelul tuturor segmentelor recoltate, reacţiile pentru colagenul tip 

I au fost pozitive, de intensitate medie, iar cele pentru colagen tip III – pozitive, de intensitate scăzută (tabelul 44). 

Distribuţia componentei colagenice tip I şi, respectiv, tip III a fost identificată la nivelul tuturor celor 3 tunici. 

Reacţiile pentru colagenul tip II au fost negative în toate cele 8 cazuri (tabelul 44). Reacţiile pentru colagenul tip IV 

au fost pozitive în toate cele 8 cazuri, la nivelul tuturor segmentelor recoltate. Intensitatea reacţiei a fost slabă în 

două cazuri şi moderată în 6 cazuri (tabelul 45). Sub raportul distribuţiei, colagenul tip IV a fost identificat la 

nivelul membranei bazale endoteliale, dar şi în tunica medie, în jurul celulelor musculare netede. 

7.3.3.2. EXPRESIA COLAGENULUI ŞI LAMININEI ÎN BOALA VARICOASĂ – VARICE COMPLICATE – STADIUL CEAP 4-6 

Pentru toate cele 5 cazuri investigate, la nivelul tuturor segmentelor recoltate, reacţiile imunohistochimice 

pentru colagenul tip I au fost pozitive, de intensitate crescută, iar cele pentru colagen tip III – pozitive, de 

intensitate scăzută (tabel 47). Distribuţia componentei colagenice tip I şi, respectiv, tip III a fost identificată la 

nivelul tuturor celor 3 tunici, fiind însă în mod evident mai pronunţată la nivelul tunicii medii, printre celulele 

musculare netede. Reacţiile imunohistochimice pentru colagenul tip II au fost negative în toate cele 8 cazuri (tabel 

47). Reacţiile imunohistochimice pentru colagenul tip IV au fost pozitive, de intensitate moderată, în toate cele 5 

cazuri, la nivelul tuturor segmentelor recoltate (tabel 48). Sub raportul distribuţiei la nivelul celor 3 tunici, 

colagenul tip IV a prezentat localizări similare sublotului 1, respectiv în membrana bazală endotelială şi în 

membranele bazale adiacente fibrelor musculare netede. 

Reacţiile imunohistochimice pentru laminină au fost pozitive, în toate cele 5 cazuri, la nivelul tuturor 

segmentelor recoltate (tabel 49). Intensitatea reacţiei imunohistochimice a fost crescută şi, respectiv, moderată în 

crosă, vena safenă internă şi pachet varicos, şi moderată la nivelul venelor perforante. Sub raportul localizării, 

laminina a fost prezentă nu numai în tunica intimă (cu distribuţie continuă, în terioriul membranei bazale 

endoteliale), cât şi în tunica medie (cu distribuţie neomogenă, fie tapetând celulele musculare netede, fie dispersat 

în matricea extracelulară care a separat componenta musculară). 

10


Prezenţa diferitelor tipuri de colagen şi a lamininei, la nivelul peretelui venos, este ilustrată prin imaginile 

următoare (fig. 129-137). 

Fig. 129. Reacţie imunohistochimică pozitivă, de intensitate 

crescută, pentru colagenul tip I, prezent la nivelul intimei 

hipertrofiate şi al mediei (IHC, Ac-anti colagen tip I, x 20 ) 

11 

Fig. 133. Reacţie imunohistochimică pozitivă pentru 

laminină, cu intensitate marcată la nivelul membranei bazale 

endoteliale – sublot 1 (IHC, Ac-anti laminină, x 10) 

7.3.4. DISCUŢII 

• Profilul colagenic 

Colagenul joacă un rol cheie în elasticitatea tisulară şi rezistenţa la întindere. Aceste proprietăţi, cruciale în 

menţinerea statusului funcţional normal în peretele venos, sunt afectate încă din stadiile precoce de apariţie a 

venelor varicoase. 

Datele contradictorii din literatură, referitoare la creşterea, menţinerea normală sau scăderea proporţională 

a colagenului, posibil explicabile prin rezultatele dependente de regiunea de venă eşantionată, trebuie tratate cu 

precauţie, deoarece în toate aceste situaţii poate exista o creştere a cantităţii absolute de colagen (Travers et al., 

1996, Sansilvestri-Morel et al., 2001). Totuşi, cele mai multe studii susţin faptul că, în comparaţie cu regiunile 

echivalente normale, venele varicoase safene conţin cantităţi semnificativ crescute de colagen în întregul perete, în 

tunica medie şi în tunica intimă, deopotrivă proximal şi distal. Consecutiv, ar fi benefic să putem aprecia / evalua 

concentraţia de colagen şi elastină ca un index pentru conţinutul general. 

Pentru ambele loturi, rezultatele noastre au relevat, în baza evaluării calitative şi semi-cantitative, prezenţa 

unei cantităţi importante de colagen tip I, în paralel cu o cantitate redusă de colagen tip III. Nu au fost observate 

diferenţe semnificative între cele două loturi. Marcarea imunohistochimică a permis nu numai urmărirea localizării 

la nivelul tuturor celor 3 tunici, ci şi aprecierea diferenţelor de organizare: în manieră fasciculară, disecând 

structura musculară compactă a mediei, pentru colagenul tip I, şi în manieră singulară, ca fibre izolate în matrice, 

fără caracterul anastomozant specific, pentru colagenul tip III. Cuantificarea semi-cantitativă nu a relevat diferenţe 

majore între segmentele recoltate, fapt care indică o afectare a ansamblului structural venos – de la crosă la 

perforante – în momentul în care boala varicoasă este evidentă clinic. Aceste date sunt în consens cu teoria 

patogenică modernă care include, ca secvenţă a mecanismului patogenic, modificări ale matricei extracelulare 

fibrilare şi nefibrilare. Introducerea în panelul de colagen analizat a colagenului tip II a fost realizată în baza 

structurii sale fibrilare fine, suple, izolate, existând similitudini morfologice cu fibra de elastină. Testarea 

imunohistochimică a colagenului tip II a fost negativă. Acest rezultat nu a surprins, prezenţa colagenului tip II în 

venele varicoase nefiind raportată în literatură. 

Rezultatele noastre completează datele din literatură, relevând prezenţa colagenului tip IV, nefibrilar, atât 

la nivelul intimei, cât şi al tunicii medii. Dată fiind calitatea de component major al membranelor bazale, 

identificarea imunohistochimică a permis evaluarea continuităţii membranei bazale care susţine endoteliul şi a 

modului în care celulele musculare netede sunt separate prin componenta colagenică, aspectul compact al tunicii 

medii fiind înlocuit de un pattern fragmentat, prezent în principal la nivelul crosei safenei şi al venei safene interne. 

• Profilul lamininic 

Revista literaturii în contextul laminină – boală varicoasă include 11 studii, patru dintre acestea fiind publicate 

după anul 2000 (Kirsch et al., 2000, Stacey et al., 2000, Aunapuu, Arend, 2005, Sansilvestri-Morel et al., 2007), parte 

dintre ele vizând însă modificările matriceale şi, implicit, ale lamininei exclusiv la nivel cutanat, ca răspuns al 

dermului în teritoriul venelor varicoase (Herrick et al., 1992, Stacey et al., 2000, Sansilvestri-Morel et al., 2007). 

Considerăm astfel rezultatele noastre ca semnificative ştiinţific pentru stadiul actual al cunoaşterii, în 

principal prin faptul că investigarea prezenţei lamininei a fost realizată comparativ în stadii CEAP diferite, 

evaluarea semicantitativă relevând diferenţe semnificative. Astfel, laminina a fost identificată predominant la 

nivelul intimei, la nivelul membranei bazale endoteliale, în cantitatite redusă, cu o intensitate de reacţie slabă, 

pentru sublotul 1 (varice simple, stadiul CEAP 2-3). Pentru sublotul 2 (varice complicate, stadiul CEAP 4-6), 

laminina a fost prezentă deopotrivă la nivelul intimei şi mediei, cu o foarte bună reprezentare cantitativă şi 

intensitate moderată/crescută. Aceste rezultate susţin implicarea matricei extracelulare amorfe, prin modificările la 

nivelul componentelor sale structurale (inclusiv glicoproteinele de adeziune) cu rezultat în proliferare excesivă, în 

cauzalitatea bolii varicoase. Creşterea cantităţii de laminină şi prezenţa sa la nivelul tunicii medii poate fi


interpretată ca indicator obiectiv pentru procesul de consolidare a matricei extracelulare care, odată produsă în 

exces, modifică histologia peretelui venos. 

7.4. EVALUAREA ELEMENTELOR MICROVASCULARE 


În descrierea structurii histologice a venelor, elementelor care asigură vascularizaţia li se acordă un spaţiu 

limitat, informaţia fiind redusă la menţionarea prezenţei vasa vasorum la nivelul adventicei (Lullmann-Rauch, 

2008) şi a rolului în asigurarea nutriţiei în teritoriul extern al peretlui. În relaţie cu patologia bolii varicoase, 

trecerea în revistă a datelor din literatură relevă faptul că particularităţile de morfologie microscopică a 

microvascularizaţiei peretelui venos au fost extrem de puţin studiate, deşi posibilele conexiuni patogenice nu sunt 

de neglijat (Lefebvre, Lescalie, 1996) – inclusiv prin producerea recurenţelor determinate de neovascularizaţie (van 

Rij et al., 2004), prin reactivitatea la deformarea elastică şi rezistenţa vasculară (Maurice et al., 1998), sau prin 

riscul de afectare a viabilităţii venoase în chirurgia in situ pentru grefe vasculare (Chung et al., 2007). Datele 

existente indică, pentru vasa vasorum din vena safenă varicoasă, creşterea numărului de vase mici localizate în 

adventice şi în treimea externă a mediei, la care se adaugă dezvoltarea capilarelor în relaţie strânsă cu tunica intimă 

(Bigel, Taccoen, 1996, Lametschwandtner et al., 2004, Kachlik et al., 2007). 

Cercetarea asupra structurilor vasculare a beneficiat în mod incontestabil de dezvoltarea tehnicilor 

imunohistochimice. În venele varicoase, intervenţia VEGF (eng. Vascular Endothelial Growth Factor – factorul de 

creştere endotelial vascular) şi a NOS (eng. Nitric Oxide Synthase – sintaza oxidului nitric), prin prisma 

mecanismului de activare care poate determina angiogeneză de novo, a fost investigată exclusiv prin determinări 

ale nivelelor plasmatice (Hollingsworth et al., 2001, Howlader et al., 2004), şi nu prin studii imunohistochimice. 

Pornind de la numărul limitat de cercetări asupra microvascularizaţiei peretelui venos în boala varicoasă, 

am urmărit studiul vasa vasorum la nivelul venei safenei interne corespondente cazurilor diagnosticate ca varice 

simple (stadiul CEAP 2-3) şi, respectiv, complicate (stadiul CEAP 4-6), pentru a stabili un profil morfologic şi dacă 

există o asociere cu severitatea, respectiv progresia leziunilor specifice bolii varicoase, inclusiv prin implicarea 

VEGF şi NOS. 


Evaluarea elementelor microvasculare, în asociere cu evaluarea VEGF şi NOS, a fost realizată sub raport 

calitativ, în baza pozitivităţii reacţiei imunohistochimice la anticorpii anti-CD34, anti-VEGF şi anti-NOS, urmărind 

distribuţia şi intensitatea reacţiilor pozitive, fără însă a aplica un scor de cuantificare. 


7.4.3.1. EXPRESIA ELEMENTELOR MICROVASCULARE, A VEGF ŞI NOS ÎN BOALA VARICOASĂ – VARICE 

SIMPLE– STADIUL CEAP 2-3 

Examenul calitativ a evidenţiat existenţa unei reţele vasa vasorum reduse la nivelul adventicei, cu extindere 

modestă în treimea externă a tunicii medii, iar la nivelul intimei s-a observat o marcare intensă a endoteliului 

vascular. VEGF şi NOS au fost slab pozitive la nivelul vasa vasorum. Imaginile următoare sunt elocvente pentru a 

demonstra profilul microvascularizaţiei, a VEGF şi NOS (fig. 138-145). 

7.4.3.2. EXPRESIA ELEMENTELOR MICROVASCULARE, A VEGF ŞI NOS ÎN BOALA VARICOASĂ – VARICE 

COMPLICATE – STADIUL CEAP 4-6 

Examenul calitativ a relevat existenţa unei reţele vasa vasorum puternic dezvoltate la nivelul adventicei, cu 

extindere marcată în interiorul tunicii medii. Intima hiperplazică a conţinut numeroase elemente vasculare. În cazul 

venelor complicate prin tromboză, prezenţa elementor vasculare în trombusul recanalizat a fost evidentă. VEGF a 

fost puternic exprimat la nivelul vasa vasorum, al capilarelor intimale şi al trombusului. NOS a fost intens pozitiv, 

marcând evident endoteliul. Imaginile următoare sunt elocvente pentru a susţine profilul microvascularizaţiei, a 

VEGF şi NOS (fig. 146-154). 


Studiul modificărilor microcirculaţiei în boala varicoasă a fost axat iniţial, în anii 80, asupra teritoriului 

cutanat corespondent teritoriului venos afectat. Astfel, microangiopatia cutanată asociată bolii venoase cronice este 

caracterizată, în raport de severitatea bolii, prin creşterea numărului de capilare lărgite, dilatate, glomerulate şi 

ramificate, înconjurate de spaţii pericapilare largi, urmată de diminuarea numerică a componentei capilare, 

tromboze microvasculare, obliterare şi creştere a permeabilităţii microlimfaticelor (Burnand et al., 1981, Haselbach 

et al., 1986, Bollinger et al., 1995, Bollinger et al., 1997). Studii imunohistochimice au completat informaţiile 

morfologice microscopice, prin investigarea prezenţei activatorilor plasminogenului derivat tisular şi, respectiv, 

urokinazic, a inhibitorilor acestora şi a factorului von Willebrand, rezultatele relevând un dezechibru local în 

balanţa coagulare – fibrinoliză care contribuie la lezarea microcirculaţiei (Kolbach et al., 2004). Mai mult, s-a emis 

ipoteza conform căreia producţia concomitentă de VEGF în epiderm ar putea explica proliferarea capilară (Pardoe 

et al., 1996). Cu referire strictă la peretele venos, trebuie subliniat faptul că date extrem de detaliate asupra 

microcirculaţiei au fost obţinute prin studii microanatomice asupra venei safene mari, normale şi varicoase 

(Kachlik et al., 2003, Lametschwandtner et al., 2004, Kachlik et al., 2007, Kachlik et al., 2008). 

12

Fig. 141. Detaliu evidenţiind endoteliu 

intens pozitiv – sublot 1 (IHC, Ac-anti 

CD34, x 20) 

Fig. 149. Reacţie imunohistochimică intens 

pozitivă pentru CD34: reţea de vasa 

vasorum extinsă în mijlocul tunicii medii – 

sublot 2 (IHC, Ac-anti CD34, x 10) 


Fig. 143. Reacţie imunohistochimică moderat 

pozitivă pentru VEGF, la nivelul microvaselor 

dintre straturile musculare ale mediei – sublot 1 

(IHC, Ac-anti VEGF, x 10) 

Fig. 152. Detaliu pentru pozitivitatea VEGF în 

zona adiacentă procesului de tromboză (IHC, 

Ac-anti VEGF, x 10) 

13 

Fig. 145. Reacţie imunohistochimică slab 

pozitivă pentru NOS, la vasa vasorum 

din medie – sublot 1 (IHC, Ac-anti NOS, x 20) 

Fig. 154. Reacţie imunohistochimică intens 

pozitivă pentru NOS în capilare 

prezente în ţesutul subendotelial – sublot 2 

(IHC, Ac-anti NOS, x 40) 

Realizarea studiul imunohistochimic a fost justificată de interesul nostru în a caracteriza, prin prisma unei 

aprecieri calitative a localizării şi densităţii, microvascularizaţia peretelui venos corespondent venelor varicoase 

simple (stadiul CEAP 2-3) şi, respectiv, complicate (stadiul CEAP 4-6). Analiza preparatelor microscopice în care 

identificarea structurilor vasculare a fost evidentă, datorită marcajului pozitiv ale endoteliului vascular cu 

anticorpul anti-CD34, a relevat diferenţe nete între cele două subloturi. Comparativ cu venele varicoase simple, la 

nivelul venelor varicoase complicate, s-a remarcat o dezvoltare semnificativă a microvascularizaţiei la nivelul 

adventicei, asociată cu prezenţa de vase mici în treimea internă a mediei şi în intimă. 

Evaluarea nivelelor plasmatice ale VEGF (Howlader, Coleridge Smith, 2004), la pacienţii cu boală 

varicoasă în diferite stadii clinice CEAP, în comparaţie cu un lot martor, relevă o tendinţă spre creştere a VEGF în 

toate stadiile insuficienţei venoase cronice, semnificaţia statistică fiind prezentă numai în asociere cu ulceraţiile; 

edemul este asociat cu nivele VEGF crescute, dar nu şi simptomele subiective asociate celor obiective, în boala 

varicoasă, reprezentate de senzaţia de greutate, crampele şi paraesteziile. După cunoştinţele noastre, în raport cu 

documentarea realizată, literatura de specialitate nu include o evaluare imunohistochimică a VEGF la nivel tisular, 

în boala varicoasă. Consecutiv, studiul nostru aduce o contribuţie ştiinţifică importantă pentru dezvoltarea 

cunoaşterii în domeniu. Conform rezultatelor, au fost semnalate diferenţe marcate şi în raport cu prezenţa VEGF în 

cele două subloturi. Pozitivitatea redusă a reacţiei imunohistochimice, pe foarte puţine elemente vasculare din 

peretele venelor simple, în contrast cu pozitivitatea intensă şi extinsă a reacţiei în venele complicate indică, în mod 

cert, că activarea endotelială care se reflectă în proliferare vasculară se instalează în paralel cu progresia celorlaltor 

leziuni morfologice care caracterizează etapele evolutive ale bolii varicoase. 

Modificările morfologice semnificative ale microcirculaţiei în venele varicoase, inclusiv cele trombozate, 

aduc în discuţie implicarea lor în patogeneza bolii varicoase. Rezultatele evaluării nivelelor plasmatice VEGF şi 

NOS vene normale versus vene varicoase, după inducerea experimentală a stazei venoase, relevă faptul că 

pierderea capacităţii de sinteză pentru VEGF şi scăderea producţiei de NOS, determinate de staza venoasă, pot 

constitui secvenţe în mecanismul patogenic al bolii varicoase primare (Hollingsworth et al., 2001). Din această 

perspectivă, rezultatele noastre relevă, prin caracteristicile NOS, un status funcţionabil al endoteliului vascular şi, 

consecutiv, al microvascularizaţiei. Considerăm că pozitivitatea redusă a reacţiei imunohistochimice pentru NOS în 

vasa vasorum şi, respectiv, intensă la nivel capilar sunt argumente în favoarea ideei că reactivitatea vasa vasorum 

se datorează hipoxiei specifice bolii varicoase, fiind un efect, şi nu o cauză patogenică. 

7.5. EVALUAREA METALOPROTEINAZELOR ŞI A INHIBITORILOR SPECIFICI 


La nivelul venelor varicoase apare un dezechilibru major în sinteza şi degradarea componentelor 

structurale ale matricei extracelulare a ţesutului conjunctiv prezent la acest nivel, în cele trei tunici. Pierderea 

tonusului venos, urmată de dilatare şi elongare venoasă, poate fi datorată acestui dezechilibru. În procesele de 

sinteză şi degradare a proteinelor matriciale, metaloproteinazele matriceale (MMPs) şi inhibitorii tisulari ai


metaloproteinazelor matriciale (TIMPs) au un rol important (Travers et al., 1996, Venturi et al., 1996, Kockx et al., 

1997, Michiels et al., 1997, Verbeuren et al., 1998, Badier-Commander et al., 2000, Gillespie et al., 2002). Trecerea 

în revistă a literaturii relevă scăderea MMP-2 şi creşterea TIMP-1 în venele varicoase, comparativ cu venele 

normale (Porto et al., 1995), nivele scăzure de MMP-1 şi MMP-13 în venele localizate inferior, comparativ cu cele 

localizate superior (Gillespie et al., 2002), rezultate contradictorii referitoare la prezenţa şi nivelul TIMP-1, TIMP-2 

(Johnson et al., 2001), precum şi diferenţe legate de nivelul de exprimare şi localizarea MMPs şi TIMPs în teritorii 

venoase diferite (Woodside et al., 2003) 

În acest context, obiectivul urmărit a fost reprezentat de investigarea expresiei MMPs şi TIMPs în venele 

varicoase corespondente stadiilor CEAP 2-3 (varice simple) şi CEAP 4-6 (varice complicate), urmărindu-se profilul 

distribuţiei markerilor, în raport cu morfologia asociată stadiului clinic. 


Pentru evaluarea expresiei MMP-2, MMP-9 şi TIMP-1 am utilizat un scor semicantitativ bazat pe 

intensitatea reacţiei imunohistochimice, adaptat după scoruri utilizate în patologia tumorală în cuantificarea MMPs 

şi TIMPs (Zucker, Vacirca, 2004) şi a altor biomarkeri (Zlobec et al., 2007b). Scala de gradare a avut următoare 

semnificaţie: + pentru intensitate scăzută, ++ pentru intensitate moderată, +++ pentru intensitate crescută. Cazurile 

pentru care reacţia imunohistochimică a fost absentă (în condiţiile existenţei unui control pozitiv) au fost 

considerate negative. 


7.5.3.1. EXPRESIA MMP-2, MMP-9, TIMP-1 ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE SIMPLE – STADIUL CEAP 2-3 

Reacţiile pentru MMP-2 (tabel 50) au fost negative în 6 din cele 8 cazuri investigate, la nivelul tuturor 

segmentelor recoltate. Pozitivitate de intensitate scăzută a fost prezentă doar în două cazuri, în manieră discontinuă 

la nivel endotelial şi dispersat, la nivelul vasa vasorum adventiceale. Reacţiile pentru MMP-9 şi inhibitorul 

specific, TIMP-1 au fost prezente, cu intensitate moderată şi crescută, în toate cele 8 cazuri (tabel 50). Din punctul 

de vedere al localizării, reacţiile au fost identificate la nivelul endoteliului şi ţesutului subendotelial, în jurul 

celulelor musculare din tunica medie şi adventiceal, în vasa vasorum şi celulele conjunctive adiacente. Nu au fost 

observate diferenţe majore de intensitate şi localizare între crosă, vena safenă internă, pachetul varicos gambier şi 

venele perforante. Imaginile din figurile 155-159 ilustrează profilul MMP-2, MMP-9 şi TIMP-1 pentru sublotul 1. 


pozitivă pentru MMP-2 la nivel endotelial – 

sublot 1 (IHC, Ac-anti MMP-2, x 40) 

Fig. 156. Reacţie imunohistochimică foarte 

slab pozitivă şi discontinuă pentru MMP-9 

la nivel endotelial – sublot 1 (IHC, Ac-anti 

MMP-9, x 40) 

14 


pozitivă pentru TIMP-1 în capilarele 

prezente intramural în număr foarte mic – 

sublot 1 (IHC, Ac-anti TIMP-1, x 10) 

7.5.3.2. EXPRESIA MMP-2, MMP-9, TIMP-1 ÎN BOALA VARICOASĂ – VARICE COMPLICATE – STADIUL CEAP 4-6 

Reacţiile pentru MMP-2 au fost negative în 3 din cele 5 cazuri investigate, la nivelul tuturor segmentelor 

recoltate (tabel 51). Pozitivitate de intensitate scăzută şi medie a fost prezentă în celelalte două cazuri, în capilarele 

de neoformaţie dezvoltate în intimă şi în ţesutul conjunctiv al mediei, şi la nivelul vasa vasorum adventiceale. 

Reacţiile pentru MMP-9 şi inhibitorul specific, TIMP-1 au fost prezente în toate cele 5 cazuri, intensitatea fiind 

variabilă (tabel 51). MMP-9 a fost pozitiv la nivel endotelial, discotinuu, intensitatea de colorare fiind scăzută, 

precum şi la nivelul capilarelor de neoformaţie intramurale şi în adventice, intensitatea de colorare fiind medie. 

TIMP-1 a fost absent la nivel endotelial şi prezent, cu intensitate crescută, în capilarele de neoformaţie intramurale, 

vasa vasorum şi celulele adventiceale. Nu au fost observate diferenţe majore de intensitate şi localizare între crosă, 

vena safenă internă, pachetul varicos gambier şi venele perforante. Imaginile din figurile 160-167 ilustrează profilul 

MMP-2, MMP-9 şi TIMP-1 pentru sublotul 2. 


Perturbarea echilibrului între activitatea MMPs şi TIMPs a fost propusă ca mecanism pentru acumularea 

matricei extracelulare, în venele varicoase (Woodside et al., 2003). Trecerea în revistă a literaturii de specialitate, 

axată pe studiul MMPs şi TIMPs în boala varicoasă, a permis o evaluare a rezultatelor obţinute de grupuri de 

cercetători interesaţi de acest subiect. Trebuie menţionat faptul că există foarte puţine studii axate pe investigaţii 

imunohistochimice, iar rezultatele sunt controversate. Sunt raportate nivele MMP-1 şi TIMP-1 crescute, şi nivele 

MMP-2 scăzute la nivelul joncţiunii safeno-femurale în comparaţie cu venele control (Parra et al, 1998). Sunt 

demonstrate diferenţe regionale în componentele matricei extracelulare şi în activitatea MMP-1 şi MMP-13, între 

segmentele proximale şi distale ale venelor varicoase (Shireman et al., 1996, Gillespie et al., 2002). Alte diferenţe


au fost obţinute între distribuţia MMP-1 şi MMP-9 (Woodside et al, 2003), venele normale şi cele varicoase 

exprimând ambele MMPs la nivelul celulelor endoteliale, celulelor musculare netede şi fibroblastelor, dar reacţia 

endotelială la nivelul microvaselor adventiceale, în venele normale, fiind mai puternică, sub raport calitativ şi 

cantitativ. Studii asupra stadiilor avansate ale bolii varicoase, complicate cu ulcer, relevă că MMP-2, MMP-9 şi 

TIMP-1 au avut nivele crescute în exudatul pacienţilor cu ulcer venos activ faţă de cei cu plăgi traumatice 

(Wysocki et al, 1993, Bullen et al 1995, Weckroth et al, 1996). 

Pentru ambele loturi, rezultatele noastre au relevat diferenţe evidente între cele două MMPs studiate. Pe de 

o parte, am evidenţiat o prezenţă inconstantă, la un număr mic din cazurile analizate, a MMP-2. Pe de altă parte, 

MMP-9 a fost exprimat în toate cazurile, în paralel cu TIMP-1. Considerăm astfel că expresia MMP2 nu 

caracterizează procesul de remodelare matriceală la nivelul peretelui venos afectat. În schimb, implicarea MMP-9 

este certă, intervenţia sa fiind contrabalansată de cea a inhibitorului specific, TIMP-1, mult mai puternic exprimat 

sub raportul intensităţii de colorare imunohistochimică. Din acest punct de vedere, distribuţia MMP-9 şi TIMP-1 

aduce informaţii importante. Datele noastre au indicat prezenţa MMP-9 la nivel endotelial, nivel la care TIMP-1 a 

fost absent. Această constatare susţine rolul lezării endoteliale, o posibilă explicaţie fiind faptul că sinteza MMPs 

de către celulele endoteliale nu este oprită de inhibitorul specific. În tunica medie, MMP-9 a fost evidenţiat prioritar 

în jurul celulelor musculare, iar TIMP-1, în capilarele de neoformaţie. Localizarea diferită sugerează implicarea în 

paralel a celor două populaţii celulare, producerea de MMPs de către celulele musculare fiind controlată prin 

producerea de TIMP-1 de către celulele endoteliale. La nivel adventiceal, expresia MMP-9 şi TIMP-1 a fost 

prezentă atât la nivelul vasa vasorum, cât şi în celulele de tip fibroblastic. Consecutiv, apreciem că la nivelul 

adventicei modificările matriceale sunt mai puţin influenţate de acţiunea MMPs şi TIMPs, între care există încă un 

echilibru. Totuşi, urmare a acţiunii MMPs, ţesutul conjunctiv adventiceal va evolua spre transformare de tip fibros. 

Din compararea rezultatelor obţinute pentru lotul 1 şi, respectiv, lotul 2, a rezultat absenţa unor diferenţe 

semnificative între profilul MMPs şi TIMPs, pentru varicele simple şi varicele complicate. Este astfel susţinută 

ideea că modificările morfologice (la nivel tisular, celular şi molecular) nu pot fi individualizate şi corelate precis 

cu stadiul clinic al bolii (Saito et al., 2001). 

În literatura de specialitate există puţine studii comparative pe regiuni diferite ale sistemului venos al 

membrului inferior cu insuficienţă venoasă (Shireman et al., 1996), cu rezultate care raportează nivele scăzute ale 

MMPs în regiunea inferioară (proximală), faţă de regiunea superioară (distală). Spre deosebire de aceste rezultate, 

datele noastre susţin absenţa unor diferenţe majore în profilului MMPs şi TIMPs între crosă, vena safenă internă, 

pachetul varicos gambier şi venele perforante. Modificările similare în profilul MMPs şi TIMPs, în diferite 

segmente, indică afectarea completă a sistemului venos, care poate fi corelată cu predispoziţia genetică. În pofida 

diferenţelor existente între diferitele studii, este cert că alterările în producţia MMPs şi TIMPs pot modula, în 

stadiile precoce de insuficienţă venoasă, remodelarea tisulară şi determină, în stadiile avansate, apariţia fibrozei 

tisulare. 

7.6. EVALUAREA APOPTOZEI 


Apoptoza, definită ca moartea programată a celulelor, constituie o secvenţă normală în dezvoltare, 

morfogeneză şi homeostazia tisulară. În condiţiile unor deficienţe de reglare, care determină perturbarea 

mecanismului de reparare al ADN-ului şi modificarea ciclului celular, apoptoza contribuie la instalarea unor 

condiţii patologice. Apoptoza este un fenomen multifactorial, produs prin activarea specifică a unei familii de 

proteinaze cisteinice intracelulare numite caspaze (Alnemri et al., 1996). 

Apoptoza influenţează dezvoltarea şi remodelarea peretelui vascular, prin reglarea cantitativă şi calitativă a 

componentelor tisulare şi, consecutiv, a histoarhitecturii caracteristice (Fisher et al., 2000, Haunstetter, Izumo, 

1998, Walsh et al., 2000). Procesul are implicaţii nu numai fiziologice (Walsh et al., 2000, Bennett, 1999, Intengan, 

Schiffrin, 2001), dar şi patologice – fiind o trăsătură a remodelării peretelui vascular în ateroscleroză, boli 

inflamatorii sau anevrisme (Lopez-Candel et al., 1997, Walsh et al., 2000, Bennett, 1999). Dovezi recente 

sugerează că defectele peretelui în venele varicoase, prin înlocuirea treptată a componentelor normale, este asociată 

cu dezechibrul procesului apoptotic (Ascher et al., 2000, Ascher et al., 2001, Bujan et al., 2000, Urbanek et al., 

2004, Ducasse et al., 2005). Apoptoza a fost analizată la nivelul populaţiilor celulare endoteliale, inflamatorii şi 

musculare netede, datele obţinute indicând că modificările celulelor musculare netede, în context apoptotic, sunt 

importante pentru arhitectura şi tonusul venos. 

Trecerea în revistă a literaturii dedicate acestui subiect relevă însă faptul că sunt puţine date despre rolul morţii 

celulare programate în leziunile peretelui venei varicoase. Pornind de la datele existente în literatură, obiectivul urmărit a 

fost reprezentat de investigarea activităţii apoptotice la nivelul celulelor musculare netede din tunica medie a peretelui 

venos. Trebuie menţionat faptul că am considerat relevantă exclusiv analiza profilului pro-apoptotic, în condiţiile în care 

fluxul principal de publicaţii nu raportează diferenţe între profilul anti-apoptotic al venelor normale şi al celor varicoase. 


Pentru evaluarea expresiei Bax am utilizat un scor semicantitativ, adaptat după scoruri operaţionale în 

literatura dedicată patologiei tumorale, pentru analiza valorii prognostice a unor biomarkeri (Zlobec et al., 2007b). 

15


În raport de intensitatea de colorare imunohistochimică, cazurile au fost încadrate în 3 clase: intensitate 

slabă (+), intensitate moderată (++) şi intensitate puternică (+++). Cazurile pentru care reacţia imunohistochimică a 

fost absentă (în condiţiile existenţei unui control pozitiv) au fost considerate negative. 


7.6.3.1. EXPRESIA BAX ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE SIMPLE – STADIUL CEAP 2-3 

Reacţiile imunohistochimice pentru Bax (tabelul 52) au fost pozitive, la nivelul tuturor segmentelor 

recoltate, în 7 din cele 8 cazuri investigate. Un caz a prezentat reacţie imunohistochimice Bax negativă. Intensitatea 

reacţiei, apreciată pentru celulele musculare din tunica medie, a fost crescută în 3 cazuri, şi moderată în 4 cazuri. 

7.6.3.2. EXPRESIA BAX ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE COMPLICATE – STADIUL CEAP 4-6 

Reacţiile imunohistochimice pentru Bax (tabelul 53) au fost negative, la nivelul tuturor segmentelor 

recoltate, în 4 din cele 5 cazuri investigate. Un singur caz a prezentat reacţie imunohistochimică pozitivă, de 

intensitate scăzută, la nivelul celulelor musculare din tunica medie. În cazurile în care, la nivelul crosei lumenul a 

fost obstruat, trombusul intraluminal a relevat o expresie Bax intens pozitivă (fig. 168-169). 

Fig. 168. Reacţie imunohistochimică intens pozitivă pentru Bax la nivelul 

trombusului intraluminal, moderat pozitivă pentru Bax în medie şi adventice 

(IHC, Ac-anti Bax, x 2,5) 

16 

Fig. 169. Detaliu pentru pozitivitatea Bax la nivelul 

trombusului şi mediei (IHC, Ac-anti Bax, x 10) 


Dezechibrul procesului apoptotic este considerat, la ora actuală, ca posibil mecanism patogenic pentru 

diferite leziuni vasculare. Date recente arată că apoptoza este invers corelată cu restenozarea legată de hiperplazia 

intimală arterială după angioplastie şi grefă venoasă (Durand et al., 2002, Mayr et al., 2002). Investigaţiile asupra 

activităţii apoptozice în leziunile aterosclerotice avansate, în fragmente ale arterelor carotidiene, coronariene şi 

renale, relevă apoptoză crescută, pe calea intrinsecă, incluzând Bax (Saxena et al. 2002). 

Rezultatele raportate în literatură, vizând relaţia apoptoză – boală varicoasă, sunt puţine şi controversate. 

Prezenţa expresiei Bax scăzute, în paralel cu expresia Bcl-2/Bcl-x crescută şi, consecutiv, numărul mai mic de 

celule apoptotice în tunica medie a venelor varicoase, comparativ cu venele normale, pledează pentru ipoteza 

conform căreia procesul morţii programate a celulelor este inhibat în venele varicoase (Ascher et al., 2000). Alte 

date relevă fie o activitate apoptotică intensă în media venelor varicoase (Bujan et al., 2000), posibil limitată la 

segmentele distale, fără afectarea segmentelor proximale (Urbanek et al., 2004), fie o scădere statistic semnificativă 

a indexului apoptotic cuantificat în stratul adventiceal al venelor varicoase, comparativ cu venele de control, şi 

absenţa diferenţelor la nivelul mediei (Ascher et al., 2001). Neconcordanţele ar putea fi datorate sensibilităţii 

anticorpilor folosiţi pentru investigaţia imunohistochimică. 

Rezultatele personale se individualizează, în contextul datelor din literatură, prin două elemente distincte, 

legate de analiza profilului pro-apoptotic, în segmente diferite ale traiectului venos afectat şi, respectiv, în grupuri 

încadrate în categorii diferite de diagnostic, în conformitate cu clasificarea CEAP (varice simple versus varice 

complicate). Atrage atenţia faptul că activitatea pro-apoptotică, în condiţiile în care a fost identificată, a avut un 

caracter constant la nivelul crosei, al venei safene, al pachetului varicos şi al venelor perforante. Uniformitatea 

reacţiei imunohistochimice pentru Bax sugerează că modificările tisulare, celulare şi moleculare apar şi se dezvoltă 

concomitent de-a lungul unui traiect venos, fără a fi influenţate – în mod pozitiv sau negativ, cu reflectare în gradul 

lor de severitate – de factorul anatomic şi, implicit, de încărcarea hemodinamică. Această observaţie susţine 

implicarea factorului genetic în patogenia bolii varicoase. Mai mult, sub raport clinic, constatările noastre impun ca 

abordarea terapeutică să aibă în vedere întotdeauna sistemul venos ca ansamblu, o leziune decelabilă 

clinic/ecografic într-un anumit teritoriu semnalând că procesul patogenic, odată declanşat, acţionează şi în teritorii 

care nu au, încă, manifestări clinice evidente. 

Compararea profilului Bax în varicele simple (în ansamblu prezent, cu intensitate crescută şi medie) şi, 

respectiv, complicate (în ansamblu absent) a evidenţiat faptul că activitatea pro-apoptotică scade odată cu progresia 

bolii, echilibrul balanţei apoptozei fiind perturbat. Consecutiv, aceste rezultate susţin ipoteza inhibării procesului de 

moarte celulară programată în boala varicoasă, ca verigă de legătură spre transformarea de tip fibros. 

7.7. EVALUAREA POPULAŢIEI MASTOCITARE 


Conform datelor recente din literatura de specialitate, se consideră că, prin eliberarea de substanţe 

vasoactive, mastocitul poate avea un rol important în iniţierea răspunsului inflamator implicat în patogenia bolii


varicoase (Yamada et al., 1996, Sayer, Smith, 2004, Pascual et al., 2007). Triptaza este o serin-protează cu 

activitate biologică direcţionată în general împotriva proteinelor de coagulare (Craig, Schwarty, 1989), capabilă să 

fragmenteze diferite componente matriceale ca elastina, colagenul IV, fibronectina şi proteoglicanii extracelulari, şi 

să activeze formele latente de colagenază – cu rezultat în modificarea arhitecturii peretelui venos. Alţi mediatori 

(chimaza, elastaza, hidrolaza, enzimele oxidative, factorii chemotactici) pot contribui la maturarea sau activarea TGFbeta 

1 (eng. Transforming Growth Factor – factorul transformant al creşterii), care poate menţine sau potenţa, prin 

nivelul său crescut, lezarea tisulară (Taipale et al., 1995, Pascual et al., 2007). 

Deşi aprecierile calitative susţin o creştere a numărului de mastocite în venele varicoase, comparativ cu 

venele de control, normale (Yamada et al., 1996, Haviarová et al., 2002, Sayer, Smith, 2004, Pascual et al., 2007), 

nu toate diferenţele înregistrate prin analiză cantitativă sunt semnificative statistic (Haviarová et al., 2002), şi nu 

este încă clar stabilit care sunt factorii ce stimulează localizarea mastocitelor în peretele venos (Sayer, Smith, 

2004). Consecutiv, studiul mastocitelor în boala varicoasă, în vederea stabilirii de corelaţii patogenice directe, 

constituie un subiect deschis cercetării. 

Din acest motiv, obiectivul urmărit a fost reprezentat investigarea expresiei mastocitare la nivelul venei 

safene interne corespondente varicelor simple (stadiul CEAP 2-3) şi, respectiv, complicate (stadiul CEAP 4-6), pentru 

a stabili dacă există o corespondenţă între prezenţa acestor celule şi severitatea, respectiv progresia leziunilor specifice 

bolii varicoase. 


Evaluarea calitativă a urmărit stabilirea localizării preferenţiale a mastocitelor, în peretele venelor 

varicoase. Evaluarea cantitativă a fost realizată prin numărarea celulelor pozitive imunohistochimic pentru 

anticorpul anti-triptază, prezente în peretele venelor varicoase, preluând şi adaptând o metodologie de cuantificare 

utilizată în analiza biomarkerilor prognostici specifici patologiei tumorale (Zlobec et al., 2007a). Valoarea medie 

raportată pentru fiecare caz a rezultat ca urmare a cuantificării celulelor prezente în 5 câmpuri microscopice cu 

densitate celulară crescută, la magnificaţie x 200. 


7.7.3.1. EXPRESIA POPULAŢIEI MASTOCITARE ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE SIMPLE – STADIUL CEAP 2-3 

Examenul calitativ a evidenţiat prezenţa mastocitelor în mod preferenţial la nivelul adventicei, localizarea 

difuză alternând cu localizarea concentrată în jurul vasa vasorum adventiceale (fig. 170-172). Examenul cantitativ a 

relevat, pe ansamblul celor 8 cazuri analizate, o valoare medie de 23,52 mastocite (tabelul 53). 

7.7.3.2. EXPRESIA POPULAŢIEI MASTOCITARE ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE COMPLICATE – STADIUL CEAP 4-6 

Examenul calitativ a evidenţiat prezenţa mastocitelor predominant la nivelul adventicei, existând însă un 

număr important de mastocite şi la nivelul tunicii medii. Sub raportul distribuţiei, mastocitele au fost identificate în 

principal în relaţie cu capilare din tunica medie şi, respectiv, vasa vasorum adventiceale. Examenul cantitativ a 

relevat, pe ansamblul celor 5 cazuri analizate, o valoare medie de 43,24 mastocite (tabelul 54). 

7.7.3.3. EXPRESIA POPULAŢIEI MASTOCITARE ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE SIMPLE VERSUS VARICE 

COMPLICATE – STADIUL CEAP 2-3 VERSUS STADIUL CEAP 4-6 

Analiza statistică a numărului mediu de mastocite, comparativ sublot 1 versus sublot 2, a relevat existenţa 

unei diferenţe semnificative statistic (p < 0,0001). 

Fig. 174. Reacţie imunohistochimică intens pozitivă pentru triptaza Fig. 175. Detaliu pentru pozitivitatea şi distribuţia mastocitelor 

mastocitară, evidenţiind prezenţa mastocitelor în adventice şi medie 

(IHC, Ac-anti triptază, x 20) 

(IHC, Ac-anti triptază, x 2,5) 


Pentru boala varicoasă, mastocitele au fost studiate iniţial, în anii 90, în contextul leziunilor tegumentare 

din cadrul insuficienţei venoase cronice. Sub raport patogenic, hipertensiunea venoasă produce extravazarea de 

fibrinogen şi de hematii, care acţionează ca mediatori puternici ai inflamaţiei, determinând prin feedback pozitiv 

expresia moleculelor de adeziune şi expresia unor factori de creştere (PDGF, VEGF), care determină activarea 

leucocitară. Fibroblastele, monocitele şi mastocitele sunt recrutate la nivelul zonelor tegumentare corespondente 

teritoriilor varicoase, reglând reparaţia şi remodelarea tisulară (Pappas et al., 1997). La nivelul tegumentelor 

gambei şi coapsei din teritoriile varicoase, datele publicate indică o populaţie celulară mastocitară de două până la 

patru ori mai mare la pacienţii cu varice stadiul CEAP 4 şi 5, comparativ cu subiecţii control (Shields et al., 1994, 

17


Pappas et al, 1997). Ulterior, cercetările au fost orientate asupra mastocitelor prezente în venele varicoase, în scopul 

de a stabili care sunt factorii care stimulează localizarea lor în peretele vascular, şi care este mecanismul prin care 

sunt implicate în dezvoltarea leziunilor histologice. 

Deşi întrebările asupra mecanismului patogen care determină insuficienţa venoasă sunt încă fără răspuns, 

câteva studii calitative şi cantitative au confirmat că trăsăturile histologice ale incompetenţei valvulare sunt în mod 

clar asociate cu prezenţa mastocitelor în peretele venelor varicoase. Conform datelor din literatură (Prokopová et 

al., 1998, Haviarová et al., 2002, Sayer, Smith, 2004, Pascual et al., 2007), mastocitele sunt localizate predominant 

în adventice, frecvent în vecinătatea vasa vasorum, rar fiind prezente în partea externă a tunicii medii. Există 

diferenţe (semnificative sau nu, din punct de vedere statistic) între numărul mastocitelor din venele varicoase şi 

venele normale, identificate deopotrivă la persoane tinere şi la vârstnici. Rezultatele relativ diferite în raport cu 

semnificaţia statistică a diferenţelor numerice înregistrate pot fi explicate prin detaliile legate de eşantionare – 

trebuie menţionat faptul că se recomandă ca numărul de eşantioane (fragmente) venoase şi numărul de secţiuni 

pentru fiecare eşantion trebuie să fie mare (Haviarová et al., 2002), pentru a putea cuantifica numărul real al 

mastocitelor prezente şi, consecutiv, a putea demonstra implicarea lor în patogenie. 

Rezultatele noastre susţin rolul mastocitelor în iniţierea răspunsului inflamator, prin eliberarea de substanţe 

vasoactive. În mod concret, deşi modalitatea de cuantificare a fost diferită, valorile obţinute sunt relativ 

comparabile cu raportările din literatură (valoare medie 9 mastocite/5,5 mm 2 în venele normale, 24 mastocite/5,5 

mm 2 în venele varicoase (Sayer, Smith, 2004), densitatea medie 0,86 mastocite/mm 2 în venele varicoase, 1,23 

mastocite/mm 2 în venele normale (Haviarová et al., 2002)). Considerăm că demonstrarea diferenţelor cantitative 

semnificative statistic, între stadiile evolutive ale bolii varicoase, constituie un element de originalitate al studiului 

doctoral, cu valoare la dezvoltarea stadiului actual al cunoaşterii pentru insuficienţa venoasă cronică. 

Identificarea populaţiei mastocitare, extrem de bine reprezentată în venele varicoase, permite formularea 

unei ipoteze patogenice pentru boala varicoasă, în contextul proprietăţilor funcţionale ale acestor celule, datorate 

conţinutului granular – care ar putea dezvolta capacitate autoimună, explicând astfel predispoziţie individuală a 

unor subiecţi pentru boala varicoasă. 

7.8. EVALUAREA POPULAŢIEI LIMFOCITARE 


În fiziopatologia încă neelucidată a bolii venoase cronice, prezenţa constantă a modificărilor inflamatorii a 

determinat concentrarea specialiştilor interesaţi de acest subiect asupra investigării procesului inflamator, ca şi 

cauză patogenică majoră (Weninger et al., 2002, Bergan, 2007, Zamboni et al., 2008, Sprague, Khalil, 2009). 

Raportările din literatură vizează rolul leucocitelor, în principal a monocitelor – macrofagelor (Saharay et al., 1997, 

Takase et al., 1999, Chester et al., 1998, Ono et al., 1998, Tran, Meissner, 2002) care, prin capacitatea lor de a 

produce enzime proteolitice, radicali liberi, factori de creştere şi citokine, pot fi responsabile de remodelarea 

tisulară a peretelui venos şi a valvelor, cu rezultat în distrugerea peretelui şi incompetenţă valvulară (Langer, 

Chavakis, 2009). 

Deşi infiltratul inflamator conţine şi numeroase limfocite, despre evaluarea lor morfologică (ca şi subtipuri 

celulare) şi în relaţie cu funcţionalitatea acestora, în boala varicoasă, există extrem de puţine date în fluxul principal 

de publicaţii (Sayer, Smith, 2004). Recent, rezultatele unui studiu bazat pe determinarea subtipurilor limfocitare B 

şi T prin flow-citometrie au condus la ipoteza conform căreia modificările cantitative limfocitare asociate cu boala 

varicoasă sunt expresia memoriei imunologice a limfocitelor (Ojdana et al., 2009). 

Pornind de la absenţa datelor din literatură referitoare la populaţiile limfocitare prezente în venele 

varicoase, obiectivul urmărit a fost reprezentat de investigarea limfocitelor T4 helper şi T8 supresor la nivelul 

venei safene interne corespondente varicelor simple (stadiul CEAP 2-3) şi, respectiv, complicate (stadiul CEAP 4- 

6), pentru a stabili un profil al expresiei subtipurilor limfocitare T şi dacă există o corespondenţă între acestea şi 

severitatea, respectiv progresia leziunilor specifice bolii varicoase. 


Evaluarea calitativă a urmărit stabilirea localizării preferenţiale a limfocitelor T4 şi T8, în peretele venelor 

varicoase. Evaluarea cantitativă a fost realizată prin numărarea celulelor pozitive imunohistochimic pentru anticorpii 

anti-CD4, respectiv anti-CD8, prezente în peretele venelor varicoase, preluând şi adaptând o metodologie de 

cuantificare utilizată în analiza biomarkerilor prognostici specifici patologiei tumorale, inclusiv limfocitelor T asociate 

proliferărilor tumorale (Zlobec et al., 2007a). Valoarea medie raportată pentru fiecare caz a rezultat ca urmare a 

cuantificării celulelor marcate imunohistochimic prezente în 5 câmpuri microscopice, la magnificaţie x 200. 


7.8.3.1. EXPRESIA POPULAŢIEI LIMFOCITARE T ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE SIMPLE – STADIUL CEAP 2-3 

Examenul calitativ a evidenţiat prezenţa limfocitelor T4 şi T8 la nivelul tunicii medii, cu localizare difuză în 

interiorul componentei colagenice care separă celulele musculare netede. Examenul cantitativ a relevat, pe ansamblul 

celor 8 cazuri analizate, o valoare medie de 25,67 limfocite T4, şi 10,60 limfocite T8 (tabel 55). Analiza statistică a 

demonstrat diferenţe semnificative statistice între limfocitele T4 şi, respectiv, T8, în cadrul sublotului 1 (fig. 177). 

18


7.8.3.2. EXPRESIA POPULAŢIEI LIMFOCITARE ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE COMPLICATE – STADIUL CEAP 4-6 

Examenul calitativ a evidenţiat aceeaşi distribuţie a limfocitelor ca şi varicele simple, şi anume dispersate 

în interiorul cadrului colagenic prezent în tunica medie. Examenul cantitativ a relevat, pe ansamblul celor 5 cazuri 

analizate, o valoare medie de 42,80 limfocite T4 şi, respectiv, 18,56 limfocite T8 (tabelul 56). Analiza statistică a 

demonstrat diferenţe semnificative statistice între limfocitele T4 şi, respectiv, T8, în cadrul sublotului 2 (fig. 178). 

7.8.3.3. EXPRESIA POPULAŢIEI LIMFOCITARE ÎN BOALA VARICOASĂ - VARICE SIMPLE VERSUS VARICE 

COMPLICATE – STADIUL CEAP 2-3 VERSUS STADIUL CEAP 4-6 

Analiza statistică a numărului mediu de limfocite T4, comparativ sublot 1 versus sublot 2, a relevat 

prezenţa de diferenţe semnificative statistic (p = 0,0005) (fig. 179). Analiza statistică a numărului mediu de 

limfocite T8, comparativ sublot 1 versus sublot 2, a relevat prezenţa de diferenţe semnificative statistic (p = 0,03) 

(fig. 180). Imaginile următoare ilustrează prezenţa limfocitelor T4 şi, respectiv, T8, la nivelul peretelui varicos (fig. 

180-183). 

Fig. 180. Reacţie imunohistochimică intens pozitivă evidenţiind 

prezenţa limfocitelor T4 (IHC, Ac-CD4, x 20) 

19 

Fig. 181. Reacţie imunohistochimică intens pozitivă 

evidenţiind prezenţa limfocitelor T8 (IHC, Ac-CD8, x 20) 


Teoria inflamatorie câştigă teren în patogenia insuficienţei venoase cronice (Schmid-Schonbein et al., 

2001, Nicolaides, 2005, Bergan, 2007), inclusiv prin demonstrarea prezenţei şi intervenţiei limfocitelor T în 

procesele inflamatorii care apar în timpul dezvoltării bolii ulceroase (Nicolaides, 2005, Ojdana et al., 2009), 

activarea lor fiind rezultatul creşterii cronice a presiunii sângelui venos (Bergan et al., 2006, Bergan, 2007). 

Subpopulaţiile limfocitare T au funcţii importante în generarea şi derularea răspunsului imun-inflamator, 

limfocitele T4, CD4+, numite generic “helper” iniţiind sau stimulând producţia de citokine specifice, iar limfocitele 

T8, CD8+, numite generic “citotoxice”, intervenind în activare, supresie şi citotoxicitate (Lanzavecchia, Sallusto, 

2000, Romagnani, 2000, Romagnani, 2006, Zhu, Paul, 2008). Trebuie însă subliniat faptul că numărul studiilor 

dedicate acestui subiect este foarte mic, iar metodologia de investigare se bazează în principal pe analiza 

populaţiilor celulare în sângele periferic şi în sângele recoltat din venele varicoase (Schmid-Schonbein et al., 2001, 

Ojdana et al., 2009), existând, după cunoştinţa noastră, un singur raport care include date obţinute printr-o analiză 

morfologică imunohistochimică (Sayer, Smith, 2004). Rezultatele pot fi interpretate în contextul răspunsului imuninflamator 

existent la nivelul întregului organism, şi care include şi afectarea teritoriul venos. Astfel, un studiu 

foarte recent (Ojdana et al., 2009) demonstrează că în sângele periferic nu există o diferenţă semnificativă statistic 

între pacienţii cu boală varicoasă şi martor, în ceea ce priveşte numărul total de limfocite T CD4+ şi CD8+, precum 

şi subseturile particulare de limfocite T cu memorie. În timp, se constată o diferenţa semnificativă statistic între 

sângele periferic şi sângele obţinut de la nivelul venelor varicoase, pentru toate seturile şi subseturile de celule T 

menţionate anterior. Aceste rezultate au importante implicaţii în elucidarea statusului inflamator local şi deschid 

perspectiva implicării celulelor T cu memorie imunologică în patogeneza bolii venoase cronice. Aceste date se 

corelează cu două studii axate asupra morfologiei infiltratului inflamator (preponderent limfocitar) din valvulele 

venoase şi din peretele venos (Schmid-Schonbein et al., 2001, Sayer, Smith, 2004). 

Studiul nostru se individualizează în cadrul cercetărilor asupra infiltratului imun prezent în structura 

peretelui varicos prin două elemente: (i) evaluarea distinctă a limfocitelor T4 helper şi T8 citotoxic; (ii) compararea 

rezultatelor cantitative (valoare medie limfocite T4, respectiv T8), corespondente venelor varicoase simple (stadiul 

CEAP 2-3) şi venelor varicoase complicate (stadiul CEAP 4-6). Atragem atenţia asupra faptului că, deşi 

modalitatea de cuantificare a fost diferită, valorile obţinute sunt relativ comparabile cu singurele raportări numerice 

prezente din literatură (valoare medie 49 limfocite T/5,5 mm 2 în venele varicoase, cu varianţii între minim 30 şi 

maxim 67 (Sayer, Smith, 2004)). În acest context, diferenţele semnificative statistic între limfocitele T4 şi, 

respectiv, T8, în cadrul fiecrărui sublot în parte, precum şi între limfocitele T4, respectiv T8, în comparaţia sublot 1 

versus sublot 2 sunt rezultate originale, care contribuie, în mod cert, la dezvoltarea cunoaşterii în domeniu. 

În mod cert, implicarea funcţională a limfocitelor T4 justifică răspunsul imun mediat celular care întreţine 

procesul inflamator prezent în peretele venos şi, foarte probabil, ar putea exista o relaţie directă, dependentă de un 

anumit prag numeric, cu evoluţia leziunilor morfologice identificabile în componentele tisulare ale structurii 

venoase.


CAPITOLUL 8. STUDIU MORFOLOGIC ULTRATRUCTURAL AL SISTEMULUI VENOS 

SUPERFICIAL 


Cercetarea substratului morfologic al bolii varicoase a beneficiat, în mod indubitabil, de posibilitatea 

penetrării la nivel ultrastructural, prin investigarea electrono-microscopică. Din această perspectivă, începând cu 

anii 80, câteva grupuri de interes s-au focalizat asupra identificării leziunilor prezente la nivelul peretelui venos, în 

tentativa de a putea înţelege şi, implicit, de a putea explica mecanismul patogenic intrinsec care determină 

transformările celulare şi tisulare specifice bolii varicoase. Sunt puţine studii dedicate acestui subiect, iar 

construcţia lor este diferită – deoarece abordează componentele celor trei tunici care realizează structura peretelui 

venos (intima, media, adventicea) fie individual, fie în ansamblu. În acest context, am considerat oportun să 

sintetizăm, ca punct de plecare, datele referitoare la caracteristicile endoteliului, ale matricei extracelulare fibrilare 

(colagen, elastină) şi nefibrilare şi ale celulelor musculare netede (Jurukova, Milenkov, 1982, Bouissou et al., 1988, 

Goldman, Froneck, 1989, Maurel et al., 1990, Venturi et al., 1996, Travers et al., 1996, Coleridge-Smith, 1997, Kockx 

et al., 1998, Wali, Eid, 2001, Wali, Eid, 2002, Urbanek et al., 2004, Elsharawy et al., 2007). Din trecerea în revistă a 

datelor neomogene prezente în fluxul principal de publicaţii rezultă că nu există încă un tablou ultrastructural definit, 

unanim acceptat care să susţină patogenia bolii varicoase. Din acest motiv, informaţiile neconcordante legate de 

creşteri, scăderi sau inexistenţa modificărilor componentelor individuale trebuie tratate cu precauţie, fiind 

recomandată, întotdeauna, o raportare la structura ansamblului, printr-o evaluare calitativă şi cantitativă globală. 

Obiectivul prezentului studiu a fost reprezentat de analiza modificărilor ultrastructurale din venele varicoase, 

investigarea noastră fiind concentrată asupra componentelor structurale endoteliale, colagenice, elastice şi musculare, 

în scopul de a contribui la caracterizarea leziunilor prezente la nivelul intimei, mediei şi adventicei venoase. 


Materialul a fost reprezentat de 8 fragmente de venă safenă internă, prelevate din teritoriul varicos – în 4 

cazuri de la vene simple (cazurile 1-4, stadiul CEAP 2-3), în celelalte 4 cazuri de la vene complicate (cazurile 5-8, 

stadiul CEAP 4-6), 1 caz prezentând tromboză vasculară. 

Studiul de microscopie electronică a fost realizat în Laboratorul de Patologie Ultrastructurală al Institutului 

Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Domeniul Patologiei şi Ştiintelor Biomedicale "Victor Babeş” Bucureşti. 

Fragmentele vasculare necesare examenului în microscopie optică - secţiuni semifine şi, respectiv, în microscopie 

electronică au fost fixate în glutaraldehidă 4% imediat ce au fost recoltate. Includerea fragmentelor tisulare a fost 

făcută în Epon, conform procedurii standard practice în laborator. Secţiunile semifine (microscopie optică) şi 

secţiunile fine (microscopie electronică) au fost efectuate cu un ultramicrotom RMC. 


Examenul microscopic al secţiunilor semifine a evidenţiat următoarele modificări: • îngroşarea segmentară 

a intimei; • activarea celulelor endoteliale, reflectată prin prezenţa de celule înalte care proemină în lumen şi 

prezenţa de vacuole citoplasmatice; • îngroşarea segmentară a mediei; • prezenţa focală în grosimea mediei a unor 

arii vacuolare; • creşterea cantităţii de matrice extracelulară în intimă şi medie. 

Ca şi aspect general, creşterea în dimensiuni a peretelui venos a fost datorată atât modificărilor de la nivelul 

intimei (hipertrofie intimală prin creşterea matricii extracelulare), cât şi de la nivelul medie (hiperplazia şi 

hipertrofia celulelor musculare netede, în paralel cu creşterea matricei extracelulare). Examenul electronomicroscopic 

a pus în evidenţă, la nivelul celulelor şi al matricei extracelulare, aspecte relevante pentru a susţine 

leziuni la nivel ultrastructural (tabelul 58). 

La nivelul intimei au fost observate leziuni endoteliale consecutive activării celulare: dimensiunile celulelor 

endoteliale, pavimentoase, au fost crescute, celulele devenind înalte (cubice sau cubico-pavimentoase) şi proeminente în 

lumen; intracitoplasmatic, s-a semnalat un exces de organite şi numeroase vacuole lipidice. Membrana bazală a 

endoteliului a prezentat îngroşări şi aspecte lamelare iar subjacent, în ţesutul subendotelial, s-a identificat colagen fibrilar. 

În mod evident, structura normală a limitantei elastice interne a fost dezorganizată. La nivelul tunicii musculare, au fost 

prezente modificări ale formei celulelor musculare netede, fie cu apariţia de prelungiri citoplasmatice, care se extind şi 

înconjură alte celule musculare netede, în curs de dezintegrare, fie prin elongare excesivă, aspectul devenind fibrilar. 

Celulele musculare netede integre au prezentat, în citoplasmă, RE bogat, fapt care indică o intensă activitate de sinteză, 

precum şi numeroşi lizozomi, ceea ce sugerează implicarea în activitatea de degradare celulară şi matriceală. Alte leziuni 

identificate au constat în: fragmentarea citoplasmatică, îngroşarea laminei bazale sau lamelarea acesteia, urmată de 

fragmentare. În matricea extracelulară au fost observate şi fragmente celulare mici, izolate, rezultate din distrugerea 

completă a unor celule musculare netede. Microscopia electronică a relevat separarea netă a celulelor musculare netede 

prin cantităţi mari de matrice extracelulară şi fibre de colagen fibrilar, tip I şi III. Dezorganizarea laminei elastice externe 

a fost evidentă. Prezenţa altor tipuri celulare la nivel lezional (fibroblaste şi miofibroblaste) a constituit un element inedit. 

De asemenea, a surprins aspectul colagenului fibrilar, cu diametru mai mare decât cel normal şi distribuţie complet 

dezordonată, anarhică, fără a respecta asamblarea regulată, în fascicule de fibre paralele. Atât în medie, cât şi în intimă, 

au fost identificate numeroase vase de tip arteriolar, prezenţa acestora fiind asociată unor zone de hemoragie intramurală. 

20


Fig. 186. Perete venos cu hipertrofie a intimei (I); în medie (M) se 

observă arii vacuolare (→) între straturile de celule musculare netede cu 

direcţii diferite (Albastru Toluidină x 10) 

Fig. 187. Perete venos. Între straturile de celule musculare netede cu 

direcţii diferite se observă fibre de colagen (→) (Albastru Toluidină, x 

40) 

CMN 

Fig. 221. Varice. Celule musculare netede 

(CMN) a căror lamină bazală este 

întreruptă (→) (ME x 9.100) 

* 

RER 

L 

Fig. 229. Varice trombozată. Celulă 

musculară netedă transformată într-un 

miofibroblast (Mf) prezintă RER bogat. 

Lamina bazală prezentă focal (→). 

Material asemănător materialului de 

lamina bazală acumulat în vecinătatea 

celulei (#) (ME x 11.000) 

I 

CMN 

CMN 

# 

RER 

M 

CMN 

Mf 

Fig. 222. Varice. Celule musculare 

netede (CMN) cu RER lărgit înconjurate 

de fibre de colagen cu orientare variabilă 

(*) (ME x 9.100) 

col 

CMN 

el 

Mf 

RER 

Fig. 230. Varice trombozată. 

Miofibroblast (Mf) cu RER, cu segmente 

de lamina bazală (→) dar şi cu fibre de 

colagen (săgeata mare) el- elastina col – 

colagen (ME x 9.100) 

* 

21 

RER 

M 

m 

m 

Fig. 191 Perete venos. Intima este lărgită segmentar (săgeţi 

duble). Celule musculare netede (m) sunt prezente în intimă. 

Subendotelial apar spaţii clare (*). Unele celule endoteliale sunt 

activate (e). L – lumen (Albastru Toluidină x 20) 

col 

* 

col 

Fb 

col 

Fig. 225. Varice. Fibroblast (Fb) în medie 

într-o atmosferă colagenică bogată (ME x 

9.100) 

Fig. 232. Safena. Varice trombozată. 

Miofibroblast (Mf) înconjurat de fibre de 

colagen cu diametru variabil (săgeţi) el – 

elastina (ME x 9.100) 

e 

L 

*



Tabloul histopatologic al leziunilor caracteristice bolii varicoase este completat printr-o gamă largă de 

modificări ultrastructurale care pot fi corelate cu mecanismul patogenic responsabil de slăbirea peretelui venos. 

Este extrem de dificil de stabilit o secvenţă exactă a apariţiei leziunilor, cu atât mai mult a celor instalate la 

nivel ultrastructural, în condiţiile în care afectarea tunicii intime şi a tunicii medii par a se interfera, iar asocierea 

frecventă a modificărilor patologice în stratul muscular şi în intimă sugerează că ambele au o cauză comună 

(Milroy et al., 1989). Astfel, modificările se dezvoltă în baza a două procese: (i) stimularea producţiei colagenice 

care se extinde din intimă spre medie, şi (ii) modificarea celulelor musculare netede din medie care pierd 

aranjamentul tipic în strat continuu şi, separându-se, penetrează în intimă. Totuşi, discutarea semnificaţiei 

modificărilor structurale, fundamentate de transformările ultrastructurale ale celulelor şi fibrelor, în relaţie cu 

funcţionalitatea alterată a venelor varicoase, impune o abordare distinctă a tunicilor intimă şi, respectiv, medie. 

• Implicaţiile patologice ale leziunilor intimei 

În venele varicoase, tunica intimă reacţionează ca parte componentă a peretelui care îşi creşte grosimea 

totală, în paralel cu mărirea/lărgirea lumenului. Termenii utilizaţi pentru a defini aceste modificări generale, 

certificate prin studii de microscopie electronică, sunt elongarea şi învaginarea suprafeţei tunicii intime (Wali, Eid, 

2002) şi hipertrofia tunicii intime (Jurukova, Milenkov, 1982, Obitsu, 1990, Travers et al., 1996, Porto et al., 1998, 

Khan et al., 2000, Wali, Eid, 2002). Deşi hipertrofia intimală este susţinută de cele mai multe rezultate raportate, 

există totuşi şi date care indică menţinerea dimensiunilor normale, sau chiar reducerea acestora (Mashiah et al., 

1991). Hipertrofia intimală reprezintă, morfologic, o proliferare intensă a fibrelor de colagen, iniţiată şi localizată în 

teritoriul intimei. Mecanismul precis al hipertrofiei intimei în venele varicoase este o chestiune controversată, cu 

multiple explicaţii oferite, în timp, de diferite grupuri de cercetători, ipotezele principale fiind asociate cu un 

răspuns hemodinamic normal (Cheanvechai et al., 1975) sau la stress (Vlodaver, Edwards, 1971), cu tensiunea şi 

ischemia (Brody et al., 1972), sau cu hipoxia (Lengyel, Acsady, 1990, Coleridge-Smith, 1997). Implicarea hipoxiei 

a fost ulterior aprofundată, punctul iniţial în declanşarea mecanismului considerându-se a fi celulele endoteliale 

(Arnould et al., 1992, Arnould et al., 1998, Janssens et al., 1999). În acest context, o atenţie deosebită merită a fi 

acordată endoteliului vascular. Informaţiile asupra ultrastructurii celulelor endoteliale în venele varicoase sunt însă 

nu numai extrem de reduse, ci şi contradictorii. Unii autori contestă leziunile endoteliale în venele varicoase 

(Cheanvechai et al., 1975, Khan et al., 2000), alţii demonstrează în mod cert afectarea severă a celulelor 

endoteliale, care se detaşează de pe suprafaţa intimei şi se descuamă în lumen, fapt care determină pierderea 

bariereri endoteliale şi expunerea consecutivă a ţesutului subendotelial (Wali, Eid, 2002, Somers, Knaapen, 2006, 

Elsharawy et al., 2007), cu pierderea diferitelor componente ale peretelui în lumen şi migrarea intramurală a 

componentelor sângelui. 

Analiza electrono-microscopică a pus în evidenţă, în studiul nostru, menţinerea integrităţii endoteliului 

vascular, celulele endoteliale menţinând contactul cu membrana bazală îngroşată, cu un caracter lamelar. Trăsătura 

definitorie a celulelor endoteliale a fost reprezentată de numărul mare de organite prezente la nivel citoplasmatic 

care, alături de schimbarea profilului pavimentos într-un profil mai înalt (cubic sau cubico-pavimentos), cu 

evidentă proeminare intraluminală, constituie criterii morfologice certe de activare celulară. Toate aceste aspecte au 

făcut posibilă diferenţierea endoteliului activat de endoteliul lezat, caracterizat prin creşterea dimensiunilor 

celulare, apariţia de vacuole mari care înlocuiesc marea parte a citoplasmei, redusă la un inel situat periferic, 

organite celulare (în principal mitocondrii) parţial distruse şi un număr crescut de granule dense 

electronomicroscopic. Totuşi, identificarea de celule endoteliale cu vacuole lipidice intracitoplasmatice a ridicat 

problema unei suferinţe endoteliale hipoxice precoce – explicabilă prin existenţa de leziuni focale endoteliale, 

nesurprinse prin secţiunile pentru microscopie electronică, datorită cărora lipidele intraluminale migrează prin 

perete şi se depun intracelular – fapt care ar putea explica procesul tromboflebitei superficiale clinice, care uneori 

complică cazurile de vene varicoase. În opinia noastră, celulele endoteliale ar putea dezvolta proprietăţi fagocitare, 

fagocitând lipide – dar acesta ipoteză trebuie confirmată. Nu au fost observate însă aspecte de degenerare şi 

descuamare, asociate cu prezenţa celulelor sanguine în interiorul peretelui venos. Astfel, putem aprecia că 

severitatea leziunilor ultrastructurale iniţiate de stress-ul hemodinamic devine ulterior dependentă de gradul de 

hipoxie consecutivă stazei venoase. Mai mult, identificarea unor leziuni izolate semnalează declanşarea procesului 

patogenic pe toată lungimea venei, fapt care impune o revizuire a concepţiilor terapeutice. Asociată evaluării 

endoteliale, analiza ţesutului conjunctiv subendotelial a relevat creşterea cantităţii de matrice extracelulară fibrilară 

şi nefibrilară, cu rezultat în hipertrofia intimală. 

• Implicaţiile patologice ale leziunilor mediei 

Transformările morfologice ale tunicii medii sunt complexe, interrelaţia colagen – elastină – celule musculare 

netede fiind intens studiată, inclusiv prin microscopie electronică, cu rezultate neconcordante. Diferenţele de opinie, 

fundamentate pe diferite metode de cuantificare, vizează atât componenta colagenică, cât şi cea musculară – date 

despre diminuarea (Svejcar et al., 1963, Andreotti et al., 1978, Andreotti et al., 1979, Psaila, Melhuish, 1989, Venturi 

et al., 1996, Travers et al., 1996, Dovell, 1992, Krasinski et al., 1997), creşterea (Rose, Ahmed, 1986, Wali, Eid, 

2001) sau absenţa modificărilor (Travers et al., 1992, Lee et al., 1992a, Lee et al., 1992b, Elsharawy et al., 2007) 

22


acestora, comparativ cu statusul normal venos, fiind prezentate anterior, în Capitolul 6. Deşi toate rezultatele susţin 

existenţa unui defect primar în structura peretelui, nu este clar stabilit dacă evenimentul iniţial este reprezentat de o 

lezare celulelor musculare printr-un defect intrinsec, cu producţie consecutivă de colagen, sau de o anomalie în 

producerea fibrelor de colagen (Travers et al., 1996, Wali, Eid, 2001, Wali, Eid, 2002). 

Componenta musculară netedă 

Rezultatele noastre sunt în concordanţă cu studiile de referinţă asupra modificărilor ultrastructurale ale 

celulelor musculare netede ale venelor varicoase, comparativ cu venele normale (Kockx et al., 1998, Wali, Eid, 

2001, Elsharawy et al., 2007). Potenţialul fagocitar a fost pus în evidenţă prin identificarea a numeroşi lizozomi în 

citoplasmă, iar degradarea celulelor musculare – prin prezenţa de celule musculare netede cu citoplasmă 

fragmentată, în curs de dezorganizare. Alte modificări ultrastructurale observate, anume îngroşarea laminei bazale, 

lamelarea sau întreruperea acesteia, pot explica pierderea aranjamentului muscular tipic din medie, prin separarea şi 

migrarea celulară, confirmată prin existenţa de celule musculare netede în intimă. Considerăm extrem de 

importante datele obţinute din investigarea venelor trombozate, în care modificările ultrastructurale au avut un grad 

evident de severitate, celule musculare netede cu fenotip secretor fiind predominante, în asociere cu prezenţa de 

fibre de colagen cu diametru neuniform, mai mare decât cel normal, şi cu schimbări bruşte în direcţie de dispunere. 

Componenta colagenică 

Studiul nostru a identificat prezenţa unei cantităţi mari de fibre de colagen fibrilar, de tip I sau III, la 

nivelul mediei. Rezultatele personale obţinute, corelate cu datele raportate în literatură, conduc în opinia noastră la 

interpretarea modificărilor componentei colagenice ca etapă secundară în succesiunea evenimentelor patogenice 

care fundamentează substratul morfologic al bolii varicoase, etapă consecutivă leziunilor corespondente celulelor 

musculare netede. Elementele de noutate, care trebuie subliniate, sunt reprezentate însă de apariţia altor tipuri 

celulare la nivel lezional – în mod concret, prezenţa fibroblastelor şi a miofibroblastelor – care nu au fost semnalate 

în studii similare. Cu rol determinant în producţia de colagen, dar şi în degradarea acestuia, fibroblastele asociate 

celulelor musculare netede contribuie la perturbarea echilibrului structural al mediei, explicându-se astfel nu numai 

excesul de colagen (care nu poate fi atribuit exclusiv celulelor musculare netede cu fenotip secretor), ci şi existenţa 

zonelor izolate în care matricea extracelulară este dezorganizată (prin eliberarea enzimelor capabile de liză). 

Miofibroblastul, care asociază capacitate contractilă, poate interveni în echilibrul funcţional – prezenţa sa putând fi 

interpretată ca reacţie compensatorie, adaptativă, la pierderea celulelor musculare netede. 

Suplimentar datelor din literatură, studiul nostru realizează o caracterizare aprofundată colagenului fibrilar: 

diametrul variabil, mai mare decât în statusul de normalitate, precum şi distribuţia anarhică ce înlocuieşte 

dispunerea în pachete de fibre paralele, indică o asamblare patologică – specifică proceselor tumorale sau 

procesului de îmbătrânire. 

Componenta elastică 

Rezultatele noastre concordă cu raportările din fluxul principal de publicaţii, leziunea principală observată 

fiind dezorganizarea laminei elastice interne. 

• Diferenţe ultrastructurale în raport de teritoriile afectate şi severitatea bolii varicoase 

În studiul nostru nu au existat diferenţe ultrastructurale majore între componentele intimale şi ale mediei 

(celule musculare netede, colagen, elastină), corespondente teritoriilor lezate în varicele simple (stadiul CEAP 2-3) 

şi, respectiv, în varicele complicate (stadiul CEAP 4-6), ci un continuum lezional evolutiv, în care se poate constata 

existenta unei corelatii clinico-morfologice. Analiza leziunilor decelate în studiul nostru indică un profil 

ultrastructural instalat din momentul declanşării mecanismului patogenic, rezultatele personale adaugându-se celor 

care susţin existenţa modificărilor morfologice chiar în teritoriile clinic nevaricoase. Dovezile morfologice se 

repercută direct în abordarea terapeutică, pentru chirurgia venelor varicoase fiind recomandată nu numai 

îndepărtarea pachetelor varicoase, ci şi strippingul venei safene (Wali, Eid, 2001). 

CAPITOLUL 9. CONCLUZII 

Datele personale obţinute au condus la formularea următoarelor concluzii care individualizează rezultatele, 

conferind elemente de originalitate ale tezei: 

• În aprecierea ecografică a modificărilor venoase, diametrele joncţiunii safeno-femurale şi a venelor perforante, 

numărului de vene perforante cu flux bidirecţional şi timpul mediu de reflux sunt indicatori fiabili pentru apreciarea 

statusului evolutiv, valorile acestor parametri structurali şi funcţionali fiind corelate semnificativ statistic cu 

stadiul bolii varicoase. 

• Modificările structurii morfologice microscopice a peretelui venos sunt rezultatul perturbării echilibrului dintre 

componentele endotelială, matriceală amorfă, matriceală fibrilară şi musculară netedă. Deşi rolul principal este 

atribuit celulelor musculare netede din tunica medie, leziunile sunt extrapolate în intimă. Hipertrofia intimală, 

datorată creşterii marcate a matricii extracelulare fibrilare colagenice şi elastice, precum şi prezenţei celulelor 

23


musculare migrate din medie – şi nu hipertrofia celulelor musculare netede – este responsabilă de creşterea în 

ansamblu a dimensiunilor peretelui. 

• Evaluarea cantitativă a componentei colagenice nu poate fi corelată direct cu evoluţia stadială a bolii varicoase. 

Creşterea cantităţii de laminină şi prezenţa sa la nivelul tunicii medii poate fi interpretată ca indicator obiectiv pentru 

procesul de consolidare a matricei extracelulare care, odată produsă în exces, modifică histologia peretelui venos. 

• Modificările profilului morfologic al microvascularizaţiei peretelui venos în evoluţia bolii varicoase constituie un 

efect, şi nu o cauză patogenică. 

• În procesul de remodelare matriceală la nivelul peretelui venos afectat este implicată intervenţia MMP9, dar nu 

şi a MMP2. 

• Activitatea pro-apoptotică scade odată cu progresia bolii, procesul de moarte celulară programată în boala 

varicoasă având un potenţial rol în transformarea de tip fibros a componentei colagenice. 

• Prezenţa mastocitelor şi a limfocitelor T se corelează semnificativ statistic cu stadiile evolutive ale bolii 

varicoase. 

• Profilul ultrastructural al leziunilor specifice bolii varicoase, în cadrul căruia transformarea fenotipului contractil 

al celulei musculare netede în fenotip secretor, este completat prin prezenţa miofibroblastelor şi a caracterizării 

colagenului nou format, a cărui asamblare nu respectă tiparul normal. 

• Absenţa unor diferenţe semnificative între leziunile tisulare/celulare şi trăsăturile moleculare identificate în 

diferite teritorii venoase afectate indică faptul că există o afectare a ansamblului structural venos – de la crosă la 

perforante – în momentul în care boala varicoasă este evidentă clinic. 

Bibliografie selectivă 

Akagi D, Arita H, Komiyama T. Objective assessment of nerve injury after greater saphenous vein stripping. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 

33: 625–630. 

Ali SM, Callam MJ. Results and significance of colour duplex assessment of the deep venous system in recurrent varicose veins. Eur J Vasc 

Endovasc Surg 2007; 34: 97–101. 

Amsler F, Blättler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders – a meta-analysis of randomised 

controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 366–372. 

Andreotti L, Cammelli D. Connective tissue in varicose veins. Angiology 1979; 30(12): 798-805. 

Arshard A, London NJM, McCarthy M. Varicose Veins. In: Donnelly R . ABC of Arterial and Venous Disease, 2 nd ed. US: Wiley-Blackwell, 

2009, 61-66. 

Asciutto G, Mumme A, Marpe B. Venography in the detection of pelvic venous congestion. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 491–496. 

Aunapuu M, Arend A. Histopathological changes and expression of adhesion molecules and laminin in varicose veins. Vasa 2005; 34(3): 170-175. 

Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de Ultrasonografie, vol. II. Bucureşti: Ed. Medicală, 2006. 

Balzer K. Chronic Venous Insufficiency. In: Liapidis C (ed.). European Manual of Medicine: Vascular Surgery. Berlin Heidelberg: Springer- 

Verlag, 2007, 539-550. 

Bergan J, Pascarella L. Venous anatomy, physiology and pathophysiology. In: Bergan J (ed.). The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Academic 

Press, 2007, 39-46. 

Bergan J. Molecular Mechanisms in Chronic Venous Insufficiency. Ann Vasc Surg 2007; 21: 260-266. 

Bergan JJ, Schmid-Schonbein G, Colleridge-Smith P et al. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006; 355: 488-498. 

Brunicardi CF. Schwartz’s Principles of Surgery, 9 th ed. The McGraw-Hill Companies Inc, 2010. 

Bucur G. Flebologie Practică (medicală şi dermatologică). Varicele Simple, vol I. Bucureşti: Infomedica, 2003. 

Caggiati A, Allegra C. Historical introduction. In: Bergan J(ed.). The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Academic Press, 2007, 1-14. 

Campbell WB, Decaluwe H, Boecxstaens V. The symptoms of varicose veins: difficult to determine and difficult to study. Eur J Vasc 

Endovasc Surg 2007; 34: 741-744. 

Candea V. Chirurgie Vasculară. Bolile Venelor şi Limfaticelor. Bucureşti: Ed.Tehnica, 2001. 

Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs-UIP 

consensus document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31(3): 288-299. 

Chiesa R, Marone E M, Limoni C et al. Chronic venous disorders: Correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional 

disease. J Vasc Surg 2007a; 46: 322-330. 

Chiesa R, Marone EM, Limoni C et al. Chronic Venous Insufficiency in Italy: the 24-Cities Cohort Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005a; 

30: 422-429. 

Chiesa R, Marone EM, Limoni C et al. Demographic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24-Cities Cohort 

Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005b; 30: 674-680. 

Chiesa R, Marone EM, Limoni C et al. Impact of chronic venous insufficiency on daily activities and quality of life, and correlation of 

demographic factors with the outcome of duplex-ultrasound measurements. Angiology 2007b; 58: 440-449. 

Chung AW, Wong J, Luo H et al. Arterialisation of a vein graft promotes cell cycle progression through Akt and p38 mitogen-activated protein 

kinase pathways: impact of the preparation procedure. Can J Cardiol 2007; 23: 1147-1154. 

Coleridge Smith DP. Physiology of the vein and lymphatics. In: Labropoulos N (ed.). Venous and Lymphatic Diseases. Taylor and Francis 

Group, 2006, 23-36. 

Defty C, Eardley N, Taylor M. A comparison of the complication rates following unilateral and bilateral varicose vein surgery. Eur J Vasc 

Endovasc Surg 2008; 35: 745-749. 

Ducasse E, Giannakakis K, Chevalier J et al. Dysregulated apoptosis in primary varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 316–323. 

Dudea SM, Badea RI. Ultrasonografie Vasculară. Bucureşti: Ed. Medicală, 2004. 

Edwards AG, Donaldson D, Bennets C et al. The outcome of recurrent varicose veins surgery. Phlebology 2005; 20: 57-59. 

Eklof B. Classifying venous disease. In: Bergan J (ed.). The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Academic Press, 2007, 111-118. 

24


Elsharawy MA, Naim MM, Abdelmaguid EM, Abdulmohsen AA. Role of saphenous vein wall in the pathogenesis of primary varicose veins. 

Interact CardioVasc Thorac Surg 2007; 6:219-224. 

Friedman S. A History of Vascular Surgery, 2 nd ed. Blackwell Futura, 2005. 

García-Gimeno M, Rodríguez-Camarero S, Tagarro-Villalba S et al. Duplex mapping of 2036 primary varicose veins. J Vasc Surg 2009; 49(3): 681-689. 

Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în Ecocardiografie. Bucureşti: Ed. Medicală Antaeus, 2005. 

Glazebrook MA, Wright Jr. JR, Langman M et al. Histological analysis of achilles tendons in an overuse rat model. J Orthopaedic Res 2008; 

26: 840–846. 

Greenberg JI, Angle N, Bergan J. The anatomy, epidemiology, and pathophysiology of venous disease. In: Heuser R (ed.). Textbook of 

Peripheral Vascular Interventions, . 2 nd ed. London: Informa UK Ltd, 2008, 829-834. 

Hashizume K. Analysis of utero-placental-specific molecules and their functions during implantation and placentation in the bovine. J Reprod 

Dev 2007; 53(1): 1-11. 

Hollingsworth SJ, Powell G, Barker SG et al. Primary varicose veins: Altered transcription of VEGF and its receptors (KDR,vflt-1, soluble flt- 

1) with sapheno-femoral junction incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 259. 

Howlader MH, Coleridge Smith PD. Relationship of plasma Vascular Endothelial Growth Factor to CEAP clinical stage and symptoms in 

patients with chronic venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 89–93. 

Jeanneret C, Jäger KA, Zaugg CE, Hoffmann U. Venous reflux and venous dispensability in varicose and healthy veins. Eur J Vasc Endovasc 

Surg 2007; 34: 236–242. 

Kachlik S, Baca V, Fara P et al. Blood vessels of the normal and pathologically changed wall of the human vena saphena magna. Central Eur J 

Med 2008; 3: 475-481. 

Kalia V, Sarkar S, Gourley TS et al. Differentiation of memory B and T cells. Curr Opin Immunol 2006; 18: 255-264. 

Khosravi Shahi P, Fernández Pineda I. Tumoral angiogenesis: review of the literature. Cancer Invest 2008; 26(1): 104-108. 

Kim D, Ryu W, Park S. Outpatient trans-illuminated powered phlebectomy under the local anesthesia might be a feasible procedure for 

varicose veins. J Korean Soc Vasc Surg 2005; 21(1): 45-48. 

Kosugi I, Urayama H, Kasashima F et al. Matrix metalloproteinase-9 and urokinase-type plasminogen activator in varicose veins. Ann Vasc 

Surg 2003; 17: 234–238. 

Kulkarni SR, Barwell JR, Gohel MS. Residual venous reflux after superficial venous surgery does not predict ulcer recurrence. Eur J Vasc 

Endovasc Surg 2007; 34: 107-111. 

Labropoulos N, Kokkosis AA, Spentzouris G et al. The distribution and significance of varicosities in the saphenous trunks. J Vasc Surg 2010; 

51(1): 96-103. 

Labropoulos N, Leon Jr LR. Duplex evaluation of venous insufficiency. Semin Vasc Surg 2005; 18: 5-9. 

Langer HF, Chavakis T. Leukocyte-Endothelial Interactions in Inflammation. J Cell Mol Med 2009; 16. 

LeBleu VS, Macdonald B, Kalluri R. Structure and function of basement membranes. Exp Biol Med (Maywood) 2007; 232(9): 1121-1129. 

Lullmann-Rauch R. Histologie. Bruxelles: De Boeck, 2008. 

Menyhei G, Gyevnár Z, Arató E. Conventional stripping versus cryostripping: a prospective randomised trial to compare improvement in 

quality of life and complications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 218–223. 

Metcalfe M, Baker D. Varicose veins. Surgery 2007; 26(1) : 4–7. 

Mozes G, Gloviczki P. Venous embriology and anatomy. In: Bergan J (ed.). The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Academic Press, 2007, 15-26. 

Naoum JJ, Hunter GC, Woodside KJ, Chen C. Current advances in the pathogenesis of varicose veins. J Surg Res 2007; 141: 311–316. 

Naoum JJ, Hunter GC. Pathogenesis of varicose veins and implications for clinical management. Vascular 2007; 15(5): 242-249. 

Nijsten T, van den Bos R, Goldman MP. Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins. J Am Acad Dermatol 

2009; 60: 110–119. 

Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010; 52(5): 1255-1261. 

Ojdana D, Safiejko K, Milewski R et al. Evaluation of the memory CD4+ and CD8+ T cells homeostasis during chronic venous disease of 

lower limbs. Folia Histochemica et Cytobiologica 2009; 47: 471-477. 

Ouvry P, Allaert FA, Desnos P. Efficacy of polidocanol foam versus liquid in sclerotherapy of the great saphenous vein: A multicentre 

randomised controlled trial with a 2-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 366–370. 

Pascual G, Mendieta C, García-Honduvilla N et al. GF- beta 1 upregulation in the aging varicose vein. J Vasc Res 2007; 44: 192–201. 

Perumal S, Antipova O, Orgel JP. Collagen fibril architecture, domain organization, and triple-helical conformation govern its proteolysis. 

PNAS 2008; 105 (8): 2824–2829. 

Pittaluga P, Chastanet S, Rea B et al. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing 

saphenous vein. J Vasc Surg 2009; 50(1): 107-118. 

Pop A, Costache A, Ghilencea A. Ghid Practic de Ultrasonografie clinică. Bucureşti: Ed. Infomedica, 2003. 

Romagnani S. Regulation of the T cell response. Clin Exp Allergy 2006; 36: 1357-1366. 

Romagnani S. T-cell subsets (Th1 versus Th2). Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: 9-18. 

Rutherford RB. Vascular Surgery, 6 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005. 

Sansilvestri-Morel P, Fioretti F, Rupin A et al. Comparison of extracellular matrix in skin and saphenous veins from patients with varicose 

veins: does the skin reflect venous matrix changes? Clin Sci (Lond) 2007; 112(4): 229-239. 

Somers P, Knaapen M. The histopathology of varicose vein disease. Angiology 2006; 57: 546-555. 

Sprague AH, Khalil RA. Inflammatory cytokines in vascular dysfunction and vascular disease. Biochem Pharmacol 2009; 78(6): 539–552. 

van Neer PA, Veraart JC, Neumann HA. Venae perforantes: A clinical review. Dermatol Surg 2003; 29: 931–942. 

van Rij AM, De Alwis CS, Jiang P. Obesity and impaired venous function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 739–744. 

Volkmann E, Falk A, Holm J et al. Effect of varicose vein surgery on venous reflux scoring and plethysmographic assessment of venous 

function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 731-737. 

Wali MA, Dewan M, Eid RA. Histopathological changes in the wall of varicose veins. Int Angiol 2003; 22: 188–193. 

Wali MA, Eid RA. Intimal changes in varicose veins: an ultrastructural study. J Smooth Muscle Res 2002; 38 (3): 63–74. 

Widmer LK. Peripheral venous disorders: Prevalence and Simportance: Observations in 4529 Apparently Healthy Persons: Basle III study. 

Bern Switzerland: Hans Huber, 1978. 

Zamboni P, Lanzara S, Mascoli F et al. Inflammation in venous disease. Int Angiol 2008; 27(5): 361-369. 

Zhu J, Paul WE. CD4 T cells: fates, functions, and faults. Blood 2008; 1: 1557-1569. 

Zlobec I, Steele R, Terracciano L, Jass JR, Lugli A. Selecting immunohistochemical cut-off scores for novel biomarkers of progression and 

survival in colorectal cancer. J Clin Pathol 2007a; 60: 1112-1116. 

Zygmunt Jr J. What is new in duplex scanning of the venous system? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009; 21(2): 94-104. 

25

CERCETĂRI HISTOLOGICE, HISTOCHIMICE ŞI ... - "Gr.T. Popa" Iasi

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?