Vasculite œ dr. Dorin Dragoş - dr. Dorin Dragos

Prescurtări ........................................................ 1
Mecanismele leziunii vasculare ............................... 1
Anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA).......... 1
Vasculite de vas mare...................................... 1
Arterita cu celule gigante şi polimialgia reumatică ... 1
Arterita Takayasu.................................................... 2
Sindromul Cogan .................................................... 2
Vasculite de vas mediu şi mic......................... 2
Poliarterita (panarterita) nodoasă ............................ 2
Boala Kawasaki....................................................... 3
Sindroame poliangeitice mixte (de suprapunere)..... 3
Vasculite de vas mic ........................................ 3
Granulomatoza Wegener ........................................ 3
Sindromul Churg-Strauss ........................................ 3
Poliangeita microscopică......................................... 4
Purpura Henoch-Schönlein ..................................... 4
Vasculită cutanată idiopatică................................... 4
Crioglobulinemia mixtă esenţială............................. 5
Sindromul Behçet.................................................... 5
Vasculită secundară................................................ 5
Vasculita indusă de medicamente.................................. 5
Boala serului şi reacţii de tip boala serului ..................... 5
Vasculită asociată cu alte boli primare subiacente......... 5
Prescurtări
Ac = anticorp; AgHBs = antigenul de suprafaţă al VHB;
FR = factor reumatoid; GN = glomerulonefrită; MIF =
microscopie cu imunofluorescenţă;; SNC = sistemul nervos
central; VHB / VHC = virusul hepatitic B / C;
Vasculită = inflamaţia şi lezarea vaselor de sânge.
lumenul vasului este de obicei compromis ischemia
ţesuturilor irigate de vasul afectat; vasele de orice tip,
dimensiune şi localizare pot fi afectate grup un larg şi
eterogen de sindroame.
Vasculita şi consecinţele ei pot fi: ● manifestarea
primară sau unică a unei bolii; ● componenta secundară a
unei alte boli primare.
Vasculita poate afecta: ● un singur organ, cum ar fi
pielea; ● mai multe sisteme de organe.
În general, majoritatea sindroamelor vasculitice se
presupune că sunt mediate cel puţin parţial de mecanisme
imunopatogene care se produc ca reacţie la anumiţi stimuli
antigenici.
Mecanismele leziunii vasculare
formarea şi/sau depunerea de complexe imune
patogenice: ● purpura Henoch-Schönlein ● vasculita
asociată cu bolile autoimune de ţesut conjunctiv ● boala
serului şi sindroamele vasculitice cutanate ●
crioglobulinemia mixtă esenţială asociată cu hepatita C; ●
poliarterita nodoasă asociată cu hepatită B;
producerea de anticorpi anticitoplasma neutrofilelor: ●
granulomatoza Wegener ● sindromul Churg-Strauss ●
poliangeita microscopică
reacţii patogenice ale limfocitelor T şi formarea de
granuloame: ● arterita cu celule gigante ● arterita
Takayasu ● granulomatoza Wegener ● sindromul
Churg-Strauss
Vasculite – dr. Dorin Dragoş
Anticorpi anticitoplasma neutrofilelor
(ANCA)
Denumiţi, prescurtat, ANCA sunt anticorpi faţă de
anumite proteine din granulele citoplasmatice ale
neutrofilelor şi ale monocitelor, care se pare că au un rol în
patogeneza vasculitelor. Apar mai ales în: ● granulomatoza
Wegener; ● poliangeita microscopică; ● glomerulonefrita
necrozantă şi cu semiluni.
Există două categorii principale de ANCA pe baza
diferitelor ţinte pentru anticorpi:
ANCA citoplasmatic (ANCA-c) – tipar difuz de coloraţie
citoplasmatică granulară la MIF, ţinta fiind proteinaza-3, o
proteinază neutră din granulele azurofilice ale
neutrofilelor; sunt prezenţi la >90% din pacienţii cu
granulomatoză Wegener tipică activă;
ANCA perinuclear (ANCA-p) – tipar mai localizat de
coloraţie perinucleară sau nucleară, principala ţintă fiind
mieloperoxidaza; anticorpi faţă de mieloperoxidază apar
în procente variabile la pacienţii cu: ● poliangeită
microscopică; ● sindrom Churg-Strauss; ● GN cu
semiluni; ● sindrom Goodpasture; ●granulomatoză
Wegener.
Vasculite de vas mare
Arterita cu celule gigante şi polimialgia
reumatică
Arterita cu celule gigante (arterită craniană, arterită
temporală) este o inflamaţie a arterelor medii şi mari, care
afectează, în mod caracteristic, una sau mai multe ramuri
ale arterei carotide, mai ales artera temporală. Este însă o
boală sistemică afectând artere cu diverse localizări, mai
ales aortă şi ramurile ei principale.
Este strâns asociată cu polimialgia reumatică, care
este caracterizată de redoare şi durere în muşchii gâtului,
umeri, partea de jos a spatelui, şolduri şi coapse. cel mai
adesea, polimialgia reumatică apare izolată, dar poate să
apară la 40-50% din pacienţii cu arterita cu celule gigante.
în plus, ~10-20% din pacienţii care iniţial se prezintă cu
trăsături de polimialgie reumatică izolată dezvoltă ulterior
arterită cu celule gigante (cele două boli reprezintă probabil
două faţete ale aceluiaşi proces patologic).
Apare aproape exclusiv după 50 ani şi este mai
frecventă la femei.
Morfopatologie: ● panarterită cu infiltrat inflamator
mononuclear în peretele vasului; ● frecvent apar celule
gigante; ● proliferarea intimei şi fragmentarea laminei
elastice interne; ● ischemie în teritoriul irigat de vasele
afectate manifestările clinice ale bolii.
Procesul inflamator pare să vizeze un antigen din
peretele arterial (probabil din adventice).
Complex clinic caracteristic: febră + anemie + VSH
crescut + dureri de cap la un pacient trecut de 50 ani.
Alte manifestări:
• manifestări generale nespecifice (stare generală
alterată, oboseală, anorexie, scădere în greutate,
transpiraţii, artralgii);
• polimialgie reumatică asociată.
• claudicaţia (durere la folosirea) maxilarului şi a limbii;
• complicaţie de temut: neuropatia optică ischemică
simptome vizuale severe, chiar orbire subită;
• majoritatea pacienţilor au acuze referitoare la cap sau la
ochi înainte de pierderea vederii;
• uneori: claudicaţia membrelor, accidente vasculare
cerebrale, infarcte miocardice, infarcte viscerale;

2
• risc crescut de anevrism aortic (complicaţie tardivă, care
poate determina disecţie şi moarte).
La pacienţii cu afectare predominantă a arterei
temporale: ● durerea de cap este simptomul dominant şi
se poate asocia cu durere de scalp; ● artera temporală
este dureroasă, îngroşată sau nodulară; la început, este
pulsatilă, ulterior însă se poate obstrua;
Modificări paraclinice caracteristice: ● VSH crescută; ●
anemie normocromă sau uşor hipocromă (de boală
cronică); ● frecvent, anomalii la testele funcţionale
hepatice, mai ales creşterea fosfatazei alcaline; ● uneori,
creşterea IgG şi a complementului; ● enzimele musculare
(creatinkinaza) nu sunt crescute.
Diagnosticul poate fi:
• sugerat de: febră + anemie + VSH crescută ± simptome
de polimialgie reumatică la un pacient >50 ani;
• confirmat prin biopsierea arterei temporale (tratamentul
se începe înainte de a avea rezultatele pentru a se evita
compromiterea vederii);
• ajutat de ecografia arterei temporale;
• susţinut de ameliorarea marcată a simptomelor la
tratament cortizonic.
Polimialgia reumatică izolată este un diagnostic clinic
pus pe următoarele elemente: ● simptome tipice de
redoare şi durere în muşchii centurii pelviene şi scapulare;
● VSH crescută; ● absenţa trăsăturilor clinice sugestive
pentru arterita cu celule gigante; ● răspuns terapeutic
prompt la doze mici de prednison.
Arterita Takayasu
Boală inflamatoare şi stenozantă a arterelor medii şi
mari caracterizată de o puternică predilecţie pentru arcul
aortic şi pentru ramurile acestuia (leziunile sunt mult mai
marcate la originea acestora decât distal). De aceea, mai
este denumită şi sindromul de arc aortic. Şi artera
pulmonară poate fi afectată.
Este o boală rară. Apare mai ales la femei adolescente
sau tinere, mai ales asiatice.
Este o panarterită cu infiltrate inflamatoare
mononucleare şi uneori cu celule gigante. Mecanismul
patogen este probabil imun.
Îngustarea/ocluzia lumenului cu sau fără tromboză
ischemierea diverselor teritorii/organe (în ordinea
frecvenţei cu care apar anomalii arteriografice):
• a. subclavie (93%): claudicaţia braţului, fenomen
Raynaud;
• a. carotidă comună (58%): tulburări de vedere, sincopă,
atacuri ischemice tranzitorii, accidente vasculare
cerebrale;
• aorta abdominală (47%): durere abdominală, greaţă,
vărsături
• a. renală (38%): hipertensiune, insuficienţă renală
• arcul sau rădăcina aortei (35%): insuficienţă aortică,
insuficienţă cardiacă congestivă
• a. vertebrală (35%): tulburări de vedere, ameţeală;
• trunchiul celiac (18%) şi a. mezenterică superioară 1
(18%): durere abdominală, greaţă, vărsături
• a. iliacă (17%): claudicaţia membrului inferior;
• a. pulmonară (10-40%): durere în piept atipică, dispnee;
• aa. coronare (

• digestiv (44%): dureri abdominale, greaţă şi vărsături,
hemoragie digestivă; infarct intestinal (uneori cu
perforaţie), hepatic, pancreatic; colecistită;
• piele (43%): erupţie, purpură, noduli, infarcte cutanate,
livedo reticularis, fenomen Raynaud;
• cardiac (36%): insuficienţă cardiacă congestivă, infarct
miocardic, pericardită;
• genitourinar (25%): durere testiculară, ovariană,
epididimară;
• nervos central (23%): accident vascular cerebral,
alterarea stării mentale, crize convulsive.
Investigaţii paraclinice:
• nu există teste serologice diagnostice pentru PAN;
• modificări sistemice: ● leucocitoză cu neutrofilie (la
>75% din pacienţi); ● anemie de boală cronică; ● VSH
este aproape întotdeauna crescută; ●
hipergamaglobulinemie; ● AgHBs (până la 30% din
pacienţi);
• modificări paraclinice reflectând organul particular
afectat;
Diagnosticul de PAN:
• demonstrarea modificărilor caracteristice de vasculită
pe materialul de biopsie din organe afectate, preferabil
din organele simptomatice: leziuni cutanate nodulare
sau zone dureroase (testicule, nervi, muşchi);
• evidenţierea angiografică a leziunilor vasculare este în
multe cazuri suficientă pentru a pune diagnosticul: ●
anevrisme ale arterelor mici şi medii renale, hepatice şi
viscerale (care sunt caracteristice, dar nu
patognomonice pentru PAN); ● uneori nu se evidenţiază
anevrisme, ci doar segmente vasculare stenozate şi
vase obliterate;
Boala Kawasaki
Denumită şi sindromul adenopatic cutaneomucos,
este o boală acută, febrilă, multisistemică a copilului.
Aproximativ 80% din cazuri apar înainte de vârsta de 5 ani,
cu vârful de incidenţă la ≤ 2 ani. Este caracterizat de
adenită cervicală nesupurativă şi modificări cutaneo-
mucoase: ● edem; ● conjunctive congestionate; ● eritem al
cavităţii bucale, buzelor şi palmelor; ● descuamare a pielii
vârfurilor degetului. Deşi boala este în general benignă şi
autolimitată, este asociată cu anevrisme ale arterelor
coronare la ~25% din pacienţi, care pot fi mortale 1 . aceste
complicaţii apar de obicei între săptămânile a treia şi a
patra de boală în timpul etapei de convalescenţă.
Vasculita 2 arterelor coronare este prezentă la aproape
toate cazurile letale care au fost autopsiate. Alte
manifestări: pericardită, miocardită, ischemie/infarct
miocardic, cardiomegalie.
Sindroame poliangeitice mixte (de
suprapunere)
La unii pacienţi cu vasculită sistemică apar caracteristici
clinicopatologice care nu se potrivesc precis cu nicio boală
specifică, dar au trăsături suprapuse ale diferitelor
vasculite. La aceşti pacienţi, vasculita sistemică activă are
acelaşi potenţial de a provoca leziuni ireversibile ale
sistemelor de organe ca şi atunci când apare într-unul
dintre sindroamele definite. Consideraţiile diagnostice şi
1 Mortalitate este de 0.5–2.8% când există afectare coronariană.
2 Morfopatologic: ● proliferarea intimei; ● infiltrat mononuclear în
peretele vasului; ● anevrisme ca nişte mărgele şi tromboze de-a
lungul arterei.
BOALA KAWASAKI 3
terapeutice ca şi prognosticul pentru aceşti pacienţi depind
de localizările şi de severitatea vasculitei active.
Vasculite de vas mic
Granulomatoza Wegener
Vasculită granulomatoasă necrozantă (a vaselor mici,
atât arteriale, cât şi venoase) afectând căile respiratorii
superioare şi inferioare şi rinichiul. în plus, pot să apară
grade variabile de vasculită diseminată afectând atât
arterele, cât şi venele mici.
afectarea sferei ORL (90-95%): inflamaţie, necroză,
granuloame afectând mai ales sinusurile şi rinofaringele,
dar şi urechea, laringele, gura;
afectarea pulmonară (85-90%): ● infiltrate
asimptomatice; ● tuse, hemoptizie, dispnee, disconfort
toracic; ● infiltrate nodulare cavitare multiple bilaterale în
plămân; ● obstrucţie bronşică prin granuloame obstructive
sau prin leziuni cicatriciale fibroase atelectazie.
afectarea renală (77%): ● în general domină tabloul
clinic; ● este principalul factor de mortalitate dacă nu este
tratată; ● în unele cazuri poate evolua torpid: glomerulită
uşoară cu proteinurie, hematurie şi cilindrii hematici; ● de
obicei, GN rapid progresivă cu semiluni insuficienţă
renală rapid progresivă (dacă nu este tratată adecvat).
afectare oculară 3 , cutanată 4 , cardiacă 5 , nervoasă 6 ;
manifestări generale nespecifice de boală inflamatoare
sistemică:
• stare generală alterată, astenie, artralgii, anorexie,
scădere în greutate;
• febră poate indica activitatea bolii subiacente, dar mai
adesea reflectă infecţie secundară, de obicei a căilor
aeriene superioare.
• paraclinic: VSH mult crescută, anemie uşoară (de boală
cronică), leucocitoză, uşoară hipergamaglobulinemie
(mai ales din clasa IgA), uşoară creştere a factorului
reumatoid, trombocitoză (reactant de fază acută). ANCA
antiproteinaza-3 la ~90% din pacienţii cu boală activă, la
~60-70% când boala este inactivă.
evenimente trombotice venoase: tromboza venoasă
profundă embolii pulmonare.
Sindromul Churg-Strauss
Numit şi angeita şi granulomatoza alergică, are
elemente definitorii 7 circumscrise ideii de alergie:
eozinofilie; obligatoriu astm; adesea, rinită şi sinuzită
alergică. Manifestările pulmonare 8 domină tabloul clinic,
alături de manifestări generale 9 , nervoase 10 , ORL 11 ,
cardiace 12 , cutanate 13 , renale 1 . Esenţiale pentru punerea
3 (52%): inflamaţia granulomatoasă a oricăreia dintre
tunicile/structurile globului ocular, inclusiv a glandei lacrimale, ca
şi a ţesutului orbital, ducând la proptoză (exoftalmie de cauză
netiroidiană).
4 (46%): papule, vezicule, purpură palpabilă, ulcere, noduli
subcutanaţi.
5 (8%): pericardită, vasculită coronariană, rareori cardiomiopatie
6 (23%): nevrită craniană, mononevrită multiplă, rareori vasculită
şi/sau granuloame cerebrale.
7 (1) astm; (2) eozinofilie periferică şi tisulară; (3) granuloame
extravasculare; (4) vasculită multisistemică.
8 Crize astmatice severe şi infiltrate pulmonare.
9 Nespecifice (de boală multisistemică): febră, stare generală
alterată, anorexie, scădere în greutate.
10 La 70% din pacienţi (locul doi ca frecvenţă): mononevrită
multiplă.
11 La 60% din pacienţi: rinită şi sinuzită alergică;
12 La 15% din pacienţi; cauză importantă de mortalitate.
13 La 50% din pacienţi; purpură, noduli cutanaţi şi subcutanaţi.

4
diagnosticului de sindrom Churg-Strauss sunt: astmul,
eozinofilia periferică, trăsăturile clinice de vasculită.
Poliangeita microscopică
Vasculită necrozantă fără (sau cu puţine) complexe
imune afectând vasele mici (capilare, venule sau arteriole),
în care glomerulonefrita este foarte frecventă şi adesea
apare şi capilarită pulmonară. Absenţa inflamaţiei
granulomatoase o diferenţiază de granulomatoza Wegener.
Vârsta medie la debut este ~57 ani.
Patologie şi patogeneză:
• leziune vasculară similară histologic cu cea din PAN,
dar cu predilecţie pentru capilare şi venule pe lângă
arterele mici şi medii;
• doar puţine depozite de imunoglobuline (pauci-imună)
formarea de complexe imune nu are un rol în
patogeneză;
• leziunea renală este identică cu cea din granulomatoza
Wegener;
• ca şi în granulomatoză Wegener, puternică asociere cu
ANCA rol posibil în patogeneză.
Manifestări clinice şi paraclinice:
• predilecţie pentru vasele mici trăsături clinice
similare cu granulomatoza Wegener.
• începutul bolii poate fi insidios 2 , dar adesea este acut.
• manifestări clinice: ● glomerulonefrita (80%) poate fi
rapid progresivă insuficienţă renală; ● hemoptizia
poate fi primul simptom de hemoragie alveolară (12%); ●
mononevrită multiplă; ● vasculită gastrointestinală; ●
vasculită cutanată.
• nu sunt afectate căile aeriene superioare şi nu apar
noduli pulmonari dacă apar astfel de manifestări,
diagnostic este probabil granulomatoză Wegener.
• trăsături de inflamaţie sistemică 3 .
• ANCA (75%) predominant amtimieloperoxidază.
Diagnosticul: semne histologice de vasculită sau de
GN pauci-imună la un pacient cu trăsături clinice
compatibile cu o boală multisistemică; ANCA.
Purpura Henoch-Schönlein
Denumită şi purpură anafilactoidă, este un sindrom
vasculitic sistemic (care afectează vasele mici) caracterizat
prin manifestări cutanate (purpură palpabilă, mai ales pe
fese şi pe membrele inferioare), articulare (artralgii),
digestive şi renale (GN).
Apare de obicei la copii, mai ales de 4-7 ani, dar şi la
copii mici, ca şi la adulţi. Este destul de frecventă. Pare să
fie mai frecventă primăvara (schimbarea alimentaţiei?,
infecţiile respiratorii?).
Apare prin depunere de complexe imune (mai ales cu
IgA). Antigene declanşatoare: ● infecţii ale tractului
respirator superior; ● medicamente, vaccinări, alimente, ●
muşcături de insecte.
La copii:
• purpură palpabilă la practic toţi pacienţii;
• majoritatea au poliartralgii, fără artrită francă;
• afectarea digestivă (70%): ● durere abdominală
colicativă, greaţă, vărsături, diaree sau constipaţie; ●
adesea, scaune cu sânge şi mucus; ● uneori,
telescoparea intestinului;
1
Mai puţin frecvente şi mai puţin severe decât în granulomatoza
Wegener şi în poliangeita microscopică.
2
Cu simptome iniţiale de febră, scădere în greutate şi durere
musculoscheletică.
3
VSH crescută, anemie, leucocitoză, trombocitoză.
VASCULITE – DR. DORIN DRAGOŞ
• afectarea renală (10-50%): ● la majoritatea pacienţilor,
GN uşoară cu proteinurie şi hematurie microscopică, cu
cilindri hematici; de obicei, se rezolvă spontan fără
tratament; ● rareori, GN progresivă.
La adulţi:
• simptomele la debut sunt cel mai adesea cutanate şi
articulare, mai rar intestinale;
• boala renală: ● este posibil să fie mai frecventă şi mai
severă decât la copii; ● poate avea evoluţie mai
insidioasă trebuie urmărită îndeaproape;
• poate să fie afectat miocardul (rareori la copii).
Paraclinic: ● leucocitoză uşoară; ● număr normal de
trombocite; ● uneori, eozinofilie; ● complementul
plasmatic este normal; ● IgA crescute la jumătate din
pacienţi.
Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice.
Specimenul de biopsie cutanată poate fi util pentru
confirmarea vasculitei leucocitoclazice cu depunere de
IgA şi de C3 la MIF. Biopsia renală este rareori necesară
pentru diagnostic, dar poate furniza informaţii prognostice
la unii pacienţi.
Vasculită cutanată idiopatică
Inflamaţie a vaselor de sânge din derm, având o
etiologie foarte eterogenă:
în >70% din cazuri, apare ● fie ca parte a unei vasculite
sistemice primare, ● fie ca vasculită secundară legată de
un agent declanşator sau de o boală subiacentă;
în restul de 30% din cazuri este idiopatică.
Mai este numită şi vasculită de hipersensibilitate şi
angeită leucocitoclazică cutanată. Este vasculita cea
mai frecvent întâlnită în practica clinică.
Tipic, sunt afectate vasele mici, mai ales venulele
postcapilare, mai rar capilarele şi arteriolele. este
caracterizată de leucocitoclază, termen care se referă la
detritusul nuclear rămas de la infiltratul neutrofilic din
peretele vaselor şi perivascular din stadiile acute. In stadiile
subacute sau cronice, predomină celule mononucleare. În
unele cazuri: infiltrare eozinofilică. Adesea, eritrocitele
extravazează din vasele afectate purpură palpabilă.
Caracteristică şi predominantă este afectarea cutanată:
tipică este purpura palpabilă;
pot să apară aproape orice tip de leziuni cutanate:
macule, papule, vezicule, bule, noduli subcutanaţi, ulcere
şi urticarie recidivantă sau cronică;
leziunile pot fi pruriginoase sau chiar (foarte) dureroase,
cu o senzaţie de arsură sau de înţepătură;
de regulă, leziunile sunt distribuite în teritoriile declive
(unde efectele forţelor hidrostatice asupra venulei
postcapilare sunt maxime): de obicei, pe membrele
inferioare la cei mai mulţi pacienţi; la pacienţii alitaţi, în
regiunea sacrată;
uneori poate să apară şi edem;
adesea apare hiperpigmentare în zonele cu leziuni
recidivante sau cronice.
Nu există teste paraclinice specifice cu valoare
diagnostică. Sunt caracteristice: ● leucocitoză uşoară cu
sau fără eozinofilie; ● VSH crescută.
Diagnosticul se pune prin demonstrarea vasculitei la
biopsie. De principiu trebuie căutată o etiologie:
un agent exogen: medicament, infecţie etc.
condiţie patologică endogenă: o boală subiacentă.
Examenul clinic şi investigaţiile paraclinice trebuie să fie
ţintite spre decelarea/ excluderea unei boli subiacente sau
a unei vasculite sistemice: se începe cu cele mai puţin

invazive, continuându-se cu altele mai invazive numai dacă
acestea sunt clinic indicate.
Crioglobulinemia mixtă esenţială
Crioglobulinele sunt imunoglobuline monoclonale sau
policlonale care precipită reversibil la frig (când
temperatura creşte, crioglobulinele precipitate se dizolvă
înapoi în ser).
Etiologia: în multe situaţii este necunoscută
(crioglobulinemie esenţială sau idiopatică). Alteori, boala
apare în asociere cu diverse afecţiuni subiacente
(crioglobulinemia secundară):
neoplazii ale celulelor producătoare de imunoglobuline
(limfocite/ plasmocite: mielom multiplu, boli
limfoproliferative, între care macroglobulinemia
Waldenström), situaţie în care imunoglobulinele vor fi
monoclonale (de obicei IgM, mai rar IgG, IgA sau lanţuri
uşoare) crioglobulinemie de tip 1 sau
crioglobulinemie simplă (15% din totalul
crioglobulinemiilor);
boli (autoimune sau infecţioase, mai ales infecţia cu
VHC) caracterizate prin formarea de complexe imune, în
care funcţia de Ag este îndeplinită de imunoglobuline de
tip factor reumatoid (FR) (de obicei IgM, rareori IgG sau
IgA), iar funcţia de Ac este îndeplinită de porţiunea Fc a
unor IgG policlonale. Întrucât sunt implicate două tipuri de
imunoglobuline, sunt numite crioglobulinemii mixte
(85% din totalul crioglobulinemiilor). Imunoglobulina cu
acţiune de FR poate fi monoclonală (în crioglobulinemia
de tip 2) (60%) sau policlonală (în crioglobulinemia de
tip 3) (25%).
Crioglobulinele constau: ● în tipul 1, dintr-o singură
paraproteină imunoglobulinică monoclonală; ● în tipurile 2
şi 3 din complexe imune.
După descoperirea VHC, s-a constatat că cele mai
multe cazuri de crioglobulinemie aşa-zis esenţială
reprezintă răspunsuri imune aberante la infecţia cu VHC 1
(crioglobulinemia apare la 5% din pacienţii cu hepatită
cronică C), complexele imune constând din: ● antigene ale
VHC; ● IgG policlonale faţă de antigenele VHC; ● IgM
monoclonală faţă de IgG (factor reumatoid).
Depunerea acestor complexe imune în pereţii vaselor
de sânge cascadă inflamatoare afectând vasul =
vasculită sistemică sindromul clinic al CME: ● vasculita
cutanată 2 ( purpură palpabilă); ● artrită ( artralgii); ●
slăbiciune; ● neuropatie periferică; ● GN. Afectarea renală
apare la 10-30% din pacienţi: ● în 80% din cazuri: GN
membranoproliferativă; ● rareori: GN rapid progresiv
ameninţătoare de viaţă. Rareori apar leziuni vasculitice în
SNC, în tractul gastrointestinal sau în inimă.
Paraclinic: ● modificarea esenţială: crioprecipitatele
circulante; ● factorul reumatoid este aproape întotdeauna
prezent poate fi un indiciu util când nu se detectează
crioglobuline; ● complement scăzut la 90% din pacienţi
(consumat prin prezenţa complexelor imune); ● frecvent:
VSH crescută şi anemie; ● semnele de infecţie cu VHC
1 Argumente pentru asocierea cu hepatita C: ● frecvenţa crescută
a infecţiei cu VHC; ● prezenţa ARN de VHC şi a anticorpilor
anti-VHC în crioprecipitatele din plasmă; ● evidenţierea
antigenelor VHC în leziunile vasculitice cutanate; ● eficienţa
tratamentului antiviral.
2 Biopsiile cutanate evidenţiază: ● infiltrat inflamator înconjurând
şi afectând pereţii vaselor de sânge, cu necroză fibrinoidă,
hiperplazia celulelor endoteliale şi hemoragie; ● frecvent apar
depozite de imunoglobuline şi de complement. Pot să apară
anomalii ale pielii neafectate: ● leziuni ale membranei bazale; ●
depozite în pereţii vaselor.
CRIOGLOBULINEMIA MIXTĂ ESENŢIALĂ 5
trebuie căutate la toţi pacienţii: anticorpii faţă de VHC şi
ARN de VHC.
Sindromul Behçet
Episoade recidivante de ulceraţii orale şi genitale, irită
şi leziuni cutanate, având ca substrat o venulită
leucocitoclazică (deşi pot fi afectate vasele de orice
dimensiune şi din orice organ). Adesea apar
tromboflebite recidivante. Unii pacienţi prezintă patergie
(apariţia unei papule sau pustule la locul unei înţepături,
reflectare a tendinţei la reacţii inflamatoare cutaneomucoase
excesive).
Vasculită secundară
Vasculita indusă de medicamente
Se prezintă de obicei ca purpură palpabilă care poate fi
generalizată sau limitată la membrele inferioare sau la alte
zonele declive; pot să apară însă şi: leziuni urticariene,
ulceraţii şi bule hemoragice.
Manifestările: ● pot fi limitate la piele; ● pot să apară şi
manifestări sistemice: febră, stare generală alterată,
poliartralgii; ● deşi vizează predominant pielea, pot merge
până la vasculită sistemică (alopurinol, tiazide, săruri de
aur, sulfonamide, fenitoină şi penicilină).
Vasculită asociată cu ANCA amtimieloperoxidază
(hidralazină, propiltiouracil) manifestările clinice pot varia
de la simple leziuni cutanate până la GN şi hemoragie
pulmonară.
Boala serului şi reacţii de tip boala serului
Episoade de febră, urticarie, poliartralgii şi adenopatie
7-10 zile după o expunere primară sau 2-4 zile după o
expunere secundară la o proteină heterologă (boala
serului clasică) sau la un medicament neproteinic cum ar
fi penicilina sau sulfamidele (reacţie de tip boala serului).
Majoritatea manifestărilor nu se datorează vasculitei; la unii
pacienţi însă apare venulită cutanată tipică, iar aceasta
poate progresa rareori până la o vasculită sistemică.
Vasculită asociată cu alte boli primare subiacente
Anumite infecţii (rickettsiene 3 , fungice 4 , bacteriene,
virale 5 ) pot declanşa direct un proces vasculitic:
Anumite boli maligne (mai ales neoplasme limfoide şi
reticuloendoteliale) pot fi asociată cu vasculită 6 .
Vasculita apare drept manifestare secundară 7 într-o
serie de boli de ţesut conjunctiv 8 .
Vasculită secundară apare şi în unele afecţiuni digestive
cu patogeneză imună (colita ulceroasă, ciroză biliară
primară) sau nu 9 , ca şi în diverse alte boli 10 .
3 Rickettsiile pot invada şi prolifera în celulelor endoteliale ale
vaselor mici de sânge determinând o vasculită.
4 Reacţia inflamatoare din jurul vaselor de sânge asociată cu
anumite boli fungice sistemice (cum ar fi histoplasmoza) poate
mima un proces vasculitic primar.
5 O vasculită leucocitoclazică afectând predominant pielea –
uneori şi cu afectarea altor sisteme de organe –poate fi o
componentă minoră a multor altor infecţii: endocardită
bacteriană subacută, infecţii virale (Epstein-Barr, HIV ş.a.).
6 Venulita leucocitoclazică limitată la piele este cea mai frecventă
formă. Poate să apară şi vasculită sistemică extinsă. Leucemia
cu celule păroase se asociază cu PAN.
7 Forma de vasculită din bolile de ţesut conjunctiv: cea mai
frecventă este venulita limitată la piele; uneori: vasculită
necrozantă sistemică fulminantă.
8 Lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, miozită
inflamatoare, policondrită recidivantă, sindrom Sjögren.
9 Derivaţii intestinale realizate chirurgical.
10 Deficienţa α1-antitripsinei, deficienţe congenitale ale diverselor
componente ale complementului, fibroză retroperitoneală.