Sindromul Balint - dr. Dorin Dragos
Sindromul Balint - dr. Dorin Dragos
Sindromul Balint - dr. Dorin Dragos
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Examen clinic general şi neuropsihic<br />
Dr. <strong>Dorin</strong> Dragoş<br />
Prescurtări .................................................................. 1<br />
Starea de nutriţie............................................................ 1<br />
Greutatea excesivă .................................................... 1<br />
Cauze genetice....................................................... 2<br />
Hipercorticismul în obezitatea simplă ................. 2<br />
Sin<strong>dr</strong>oame specifice asociate cu obezitatea .......... 2<br />
Boala/sin<strong>dr</strong>omul Cushing .................................... 2<br />
Hipotiroidismul .................................................... 2<br />
Insulinomul.......................................................... 2<br />
Craniofaringiomul şi alte afecţiuni / tulburări<br />
hipotalamice ............................................................. 2<br />
Consecinţe patologice ale obezităţii ....................... 3<br />
Rezistenţa la insulină şi diabetul zaharat de tip 2<br />
................................................................................. 3<br />
Tulburări ale aparatului reproducător.................. 3<br />
Boli cardiovasculare............................................ 3<br />
Boli respiratorii .................................................... 4<br />
Litiaza biliară ....................................................... 4<br />
Cancerul.............................................................. 4<br />
Bolii articulare...................................................... 4<br />
Boli cutanate ....................................................... 4<br />
Boli venoase........................................................ 4<br />
Atitudinea (poziţia) ......................................................... 4<br />
Atitudini (poziţii) antidispneice.................................... 4<br />
Atitudini (poziţii) antalgice .......................................... 4<br />
Atitudini (poziţii) impuse de contracturi musculare..... 5<br />
Faciesul.......................................................................... 5<br />
Principalele manifestări ale afecţiunilor neurologice...... 7<br />
Sensibilitatea.............................................................. 7<br />
Tulburările vizuale .................................................. 7<br />
Pierderea vederii................................................. 7<br />
Diplopia ............................................................... 7<br />
Paresteziile ............................................................. 8<br />
Durerea................................................................... 8<br />
Motilitatea ................................................................... 8<br />
Scăderea motilităţii (deficitul motor): slăbiciunea ... 8<br />
Creşterea motilităţii: mişcările involuntare.............. 8<br />
Comparaţie între principalele tulburări motorii...... 10<br />
Postura ..................................................................... 10<br />
Vertijul................................................................... 10<br />
Ataxia.................................................................... 10<br />
Mersul....................................................................... 10<br />
Funcţii nervoase superioare..................................... 10<br />
Limbajul – reţeaua perisilviană............................. 10<br />
Apraxia .............................................................. 12<br />
Aprozodia .......................................................... 12<br />
Orientarea spaţială – reţeaua parietofrontală .......... 12<br />
<strong>Sin<strong>dr</strong>omul</strong> <strong>Balint</strong> ................................................... 13<br />
Recunoaşterea obiectelor – reţeaua<br />
occipitotemporală .......................................................... 13<br />
Memoria de lungă durată – reţeaua limbică pentru<br />
memoria de lungă durată .............................................. 13<br />
Atenţia şi comportamentul – reţeaua prefrontală..... 14<br />
Conştienţa ................................................................ 15<br />
Alterarea conştienţei............................................. 15<br />
Coma .................................................................... 15<br />
Insuficienţa cerebrală ........................................... 15<br />
Afecţiuni neurologice tipice .......................................... 15<br />
Epilepsie................................................................... 15<br />
Radiculalgia lombară. Lombosciatica ...................... 16<br />
<strong>Sin<strong>dr</strong>omul</strong> de oboseală cronică (SOC) .................... 16<br />
Criterii de diagnostic ............................................. 17<br />
Cefaleea ................................................................... 17<br />
Migrena .................................................................17<br />
Cefaleea în ciorchine ............................................17<br />
Cefaleea de tensiune ............................................17<br />
Tumoră cerebrală..................................................17<br />
Arterita cu celule gigante ......................................17<br />
Cefaleea după puncţia lombară............................17<br />
Examenul neurologic....................................................17<br />
Starea mentală .........................................................17<br />
Nervii cranieni...........................................................18<br />
Funcţia motorie.........................................................19<br />
Membrul superior ..................................................19<br />
Membrul inferior ....................................................19<br />
Examinarea reflexelor ...........................................20<br />
Reflexe cutanate ...............................................20<br />
Reflexe patologice.............................................21<br />
Funcţia senzorială ....................................................21<br />
Funcţia cerebelului ...................................................22<br />
Semne meningeale...................................................22<br />
Prescurtări<br />
NMC / NMP = neuron motor central / periferic;<br />
aca / acm / acp = artera cerebrală anterioară / mijlocie /<br />
posterioară; t_aca / t_acm / t_acp = teritoriul arterei<br />
cerebrale anterioare / mijlocii / posterioare; ZGTACAM =<br />
zona de graniţă dintre teritoriile aca şi acm; EmS / EmD =<br />
emisfera stângă / <strong>dr</strong>eaptă; RL = reţeaua limbajului; ArW /<br />
ArB = aria Wernicke / Broca; AfW / AfB = afazia Wernicke<br />
/ Broca; TCC = traumatism cranio-cerebral;<br />
ICS = insuficienţă cardiacă stângă;<br />
CO = conducerea osoasă; CA = conducerea aeriană;<br />
Starea de nutriţie<br />
IMC (indicele de masă corporală) = greutate / (înălţime) 2 .<br />
Categorii ponderale în funcţie de IMC<br />
• 120% din greutatea ideală.<br />
Excesul de greutate trebuie să se datoreze excesului de<br />
ţesut adipos, şi nu de muşchi sau de apă (retenţie<br />
hi<strong>dr</strong>osalină).<br />
Obezitate an<strong>dr</strong>oidă (cu distribuţie superioară:<br />
abdominală; favorizată de corticosteroizi, fapt evident la<br />
pacienţi cu sin<strong>dr</strong>om Cushing): predomină pe abdomen,<br />
cervical inferior şi toracal superior (bosă de bizon),<br />
obezitate tronculară cu membre relativ subţiri. Deseori<br />
semne de hipercorticism cu faţă în lună plină, pilozitate<br />
excesivă la femei, vergeturi. Obezitatea an<strong>dr</strong>oidă<br />
predispune la:<br />
complicaţii metabolice satelite sin<strong>dr</strong>omului dismetabolic:<br />
• boli vasculare: hipertensiune arterială, ateroscleroză,<br />
cardiopatie ischemică, accident vascular cerebral;<br />
• tulburări ale metabolismului:<br />
glucidic: intoleranţă la glucoză, rezistenţă la insulină,<br />
hiperinsulinemie pe nemâncate, diabet zaharat;
2<br />
lipidic: hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, nivel<br />
scăzut al colesterolului HDL;<br />
purinic: hiperuricemie (sau chiar gută);<br />
litiază biliară.<br />
Cel mai practic indicator de obezitate an<strong>dr</strong>oidă este<br />
raportul dintre circumferinţa taliei (măsurată acolo este<br />
minimă) şi cea a şoldurilor (măsurată acolo unde este<br />
maximă). Riscul este crescut atunci când acest raport<br />
depăşeşte 0.8 la femei şi 0.95 la bărbaţi.<br />
Obezitate ginoidă (cu distribuţie inferioară: gluteofemurală;<br />
favorizată de estrogeni şi de prolactină):<br />
predomină pe sâni, şolduri, fese, trohanterian. Complicaţii<br />
mecanice: varice, artroză (mai ales de genunchi).<br />
Obezitate hiperplazică: creşterea numărului de celule<br />
adipoase determinând obezitate la copii.<br />
Obezitate hipertrofică: creşterea dimensiunilor<br />
celulelor adipoase.<br />
Cauze genetice<br />
S-a identificat o genă, denumită ob. Şoareci care au<br />
mutaţii ale acestei gene dezvoltă obezitate severă,<br />
rezistenţă la insulină şi hiperfagie, ca şi metabolism eficient<br />
(se îngraşă deşi ingeră acelaşi număr de calorii ca şi<br />
şoarecii care rămân slabi). Produsul genei este o peptidă,<br />
numită leptină (leptos = subţire în gr.), care este secretată<br />
de celule adipoase şi acţionează în primul rând prin<br />
intermediul hipotalamusului. Nivelul ei de producţie<br />
furnizează un index al depozitelor de energie din ţesutul<br />
adipos. Niveluri crescute ale leptinei scad ingestia de<br />
alimente şi cresc cheltuiala de energie. Gena OB este<br />
exprimată în adipocite. Au fost descrise mai multe familii cu<br />
obezitate morbidă, cu instalare timpurie determinată de<br />
mutaţii inactivante fie ale genei pentru leptină, fie ale<br />
receptorului pentru leptină. La aceşti indivizi obezitatea<br />
începe la scurt timp după naştere, este severă şi este<br />
însoţită de anomalii neuroendocrine. Cea mai importantă<br />
dintre acestea este hipogonadismul hipogonadotrofic, care<br />
este reversată prin administrare de leptină. Cu toate<br />
acestea, până la ora actuală nu există dovezi care să<br />
sugereze că mutaţii sau polimorfisme ale genei pentru<br />
leptină sau pentru receptorul leptinei joacă un rol important<br />
în formele comune de obezitate.<br />
Cu privire la rolul leptinei în obezitatea tipică, se<br />
cunoaşte că mare majoritate a persoanelor obeze au<br />
niveluri crescute ale acestui hormon A , dar nu au mutaţii nici<br />
ale genei pentru leptină, nici ale genei pentru receptorul<br />
leptinei, ci par să aibă o formă de rezistenţă la leptina<br />
funcţională. Unele date – contradictorii şi neclare însă –<br />
sugerează că unii indivizi produc mai puţină leptină pe<br />
unitate de masă adipoasă decât alţi sau că au o formă de<br />
deficit relativ de leptină care predispune la obezitate B .<br />
Hipercorticismul în obezitatea<br />
simplă<br />
Deşi pacienţii obezi în mod obişnuit au obezitate<br />
centrală, hipertensiune şi intoleranţă la glucoză, nu au alte<br />
stigmate specifice de sin<strong>dr</strong>om Cushing. Chiar şi aşa, un<br />
potenţial diagnostic de sin<strong>dr</strong>om Cushing este adesea avut<br />
în vedere. Producţia de cortizol şi concentraţia urinară a<br />
metaboliţilor acestuia (17OH corticosteroizi) pot fi crescute<br />
în obezitatea simplă. Spre deosebire de situaţia din<br />
sin<strong>dr</strong>omul Cushing însă, nivelurile cortizolului din sânge şi<br />
din urină în starea bazală şi ca răspuns la hormonul<br />
eliberator de corticotropină (CRH) sau la ACTH sunt<br />
normale. Testul de suprimare peste noapte la 1 mg de<br />
dexametazonă este normal la 90% din obezi, la restul fiind<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
normal testul standard de suprimare cu doză scăzută de<br />
dexametazonă administrată timp de 2 zile. Obezitatea<br />
poate fi asociată cu activarea locală excesivă a cortizonului<br />
(inactiv) la cortizol în ţesutul adipos (de către 11 βhi<strong>dr</strong>oxisteroid<br />
dehi<strong>dr</strong>ogenaza 1).<br />
Sin<strong>dr</strong>oame specifice asociate cu<br />
obezitatea<br />
Boala/sin<strong>dr</strong>omul Cushing<br />
(v. descrierea de la faciesul cushingoid)<br />
Boală Cushing – hipercorticism prin stimularea<br />
excesivă a corticosuprarenalei prin ACTH produs de un<br />
adenom bazofil de hipofiză. Sin<strong>dr</strong>om Cushing –<br />
hipercorticism prin hipersecreţie autonomă a<br />
corticosuprarenalei (adenom, carcinom, hiperplazie<br />
bilaterală). Hipercorticismul iatrogen este consecinţa<br />
tratamentului cortizon (sau cu ACTH) în boli autoimune<br />
(sistemice sau de organ), în astmul bronşic ş.a.<br />
Hipotiroidismul<br />
La orice obez trebuie avută în vedere posibilitatea<br />
hipotiroidismului, deşi acesta este o cauză rară de<br />
obezitate. Hipotiroidismul este uşor de exclus prin<br />
măsurarea hormonului stimulant al tiroidei (TSH). o Mare<br />
parte din creşterea în greutate care se produce în<br />
hipotiroidism se datorează mixedemului. Se asociază:<br />
bradicardie, bradipsihie, intoleranţă la frig, facies<br />
caracteristic, piele groasă, uscată, rugoasă (pe antebraţe,<br />
de exemplu), constipaţie.<br />
Insulinomul<br />
Insulinomul este tumora benignă a celulelor secretante<br />
de insulină. Este o afecţiune foarte rară. Se caracterizează<br />
prin crize de hipoglicemie: foame, anxietate, transpiraţii,<br />
tahicardie; dacă este foarte severă, hipoglicemia poate<br />
determina convulsii şi chiar comă. Diagnosticul se confirmă<br />
prin determinarea glicemiei în timpul accesului. Deseori,<br />
leziunea nu poate fi identificată imagistic.<br />
Adesea, pacienţii cu insulinom se hiperalimentează<br />
pentru a evita simptomele hipoglicemice, motiv pentru care<br />
cresc în greutate. Cantitatea crescută de substrat<br />
(alimentele) asociată cu nivelurile înalte de insulină<br />
promovează depozitarea energiei sub formă de ţesut<br />
adipos. Aceasta poate fi marcată la unii pacienţi cu<br />
insulinom, dar la majoritatea este modestă.<br />
Craniofaringiomul şi alte afecţiuni /<br />
tulburări hipotalamice<br />
Având <strong>dr</strong>ept cauze tumori, traumatisme sau procese<br />
inflamatoare, disfuncţia sistemelor hipotalamice care<br />
controlează saţietatea, foamea şi cheltuiala de energie<br />
poate determina grade variate de obezitate. Rareori se<br />
poate identifica un substrat anatomic determinat pentru<br />
aceste tulburări. Disfuncţia hipotalamică subtilă este<br />
probabil o cauză mai frecventă de obezitate decât poate fi<br />
demonstrată folosind tehnicile imagistice disponibile la ora<br />
actuală. Hormonul de creştere (STH), care exercită<br />
activitate lipolitică, este scăzut în obezitate şi creşte odată<br />
cu scăderea în greutate. În ciuda nivelurilor scăzute de<br />
STH, producţia factorului de creştere de tip insulinic-1 (IGF-<br />
1; numit şi somatomedină 1 ) este normală, sugerând că<br />
1 În mod normal, producţia de somatomedină este stimulată de<br />
STH şi este inhibată de subnutriţie.
suprimarea STH este un răspuns compensator la creşterea<br />
aportului de alimente.<br />
Un sin<strong>dr</strong>om atribuit tulburărilor hipotalamice este<br />
sin<strong>dr</strong>omul (Babinski-)Frölich (mai frecvent la băieţi) =<br />
distrofie adipozo-genitală:<br />
• creşte apetitul obezitate (de tip ginoid);<br />
• scade secreţia de gonadotropine pubertate întârziată,<br />
hipogonadism (testicule şi, în general, organe genitale<br />
hipodezvoltate);<br />
• creştere întârziată hipostaturalitate.<br />
Consecinţe patologice ale<br />
obezităţii<br />
Obezitatea are efecte adverse majore asupra sănătăţii.<br />
Obezitatea este asociată cu o creştere a mortalităţii (de<br />
toate cauzele) cu 50-100% comparativ cu indivizii cu<br />
greutate normală, mai ales de cauze cardiovasculare.<br />
Mortalitatea este mai mare când obezitatea este asociată<br />
cu creşterea grăsimii intraabdominale. De asemenea, se<br />
pare că măsura în care obezitatea afectează anumite<br />
sisteme de organe este influenţată de genele de<br />
susceptibilitate, care variază în populaţie.<br />
Rezistenţa la insulină şi diabetul<br />
zaharat de tip 2<br />
Hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină sunt trăsături<br />
aproape nelipsite ale obezităţii şi care cresc odată cu<br />
creşterea în greutate şi scad odată cu scăderea în<br />
greutate. Rezistenţa la insulină este mai puternic legată de<br />
grăsimea intraabdominală decât de grăsimea din alte<br />
depozite. Factorii majori care ar putea constitui substratul<br />
molecular al legăturii dintre obezitate şi rezistenţa la<br />
insulină a ţesuturilor periferice (în special adipos, muscular<br />
şi hepatic):<br />
insulina însăşi, prin inducerea unei scăderi reglatoare a<br />
numărului de receptori;<br />
acizii graşi liberi, despre care se ştie că sunt crescuţi şi<br />
capabili să împiedice acţiunea insulinei;<br />
acumularea intracelulară de lipide;<br />
diverse peptide circulante produse de adipocite, printre<br />
care citokinele TNF-α şi IL-6 şi adipokinele 2 RBP4 (retinol<br />
binding protein 4), adiponectină şi rezistină, a căror<br />
exprimare este alterată în adipocitele pacientului obez şi<br />
care sunt capabile să modifice acţiunea insulinei.<br />
Deşi rezistenţa la insulină este aproape universală la<br />
obezi, majoritatea nu dezvoltă diabet, ceea ce sugerează<br />
că instalarea diabetului necesită o interacţiune între<br />
rezistenţa la insulină indusă de obezitate şi alţi factori care<br />
predispun la diabet, cum ar fi perturbarea secreţiei de<br />
insulină. Obezitatea este însă un factor de risc major<br />
pentru diabet şi până la 80% din pacienţii cu diabet zaharat<br />
de tip 2 sunt obezi. Scăderea în greutate şi creşterea<br />
efortului fizic, chiar şi modeste, sunt asociate cu creşterea<br />
sensibilităţii la insulină şi adesea îmbunătăţesc controlul<br />
glicemic la diabetici.<br />
Tulburări ale aparatului reproducător<br />
La sexul masculin<br />
Hipogonadismul masculin este asociat cu creşterea<br />
ţesutului adipos, adesea cu distribuiţie ginoidă.<br />
Invers, la bărbaţii cu greutate corporală >160%<br />
greutatea ideală, testosteronul plasmatic şi globulina care<br />
2<br />
Substanţe cu acţiune de tip hormonal produse de către<br />
adipocite.<br />
CONSECINŢE PATOLOGICE ALE OBEZITĂŢII 3<br />
leagă hormonii sexuali (SHBG) sunt adesea reduse, iar<br />
estrogenii (proveniţi din conversia, în ţesutul adipos, a<br />
an<strong>dr</strong>ogenilor corticosuprarenali) sunt crescuţi. Poate să<br />
apară ginecomastie. Cu toate acestea, masculinizarea,<br />
libido-ul, potenţa şi spermatogeneza sunt păstrate la<br />
majoritatea acestor indivizi. Testosteronul liber poate fi<br />
scăzut la bărbaţii cu obezitate morbidă a căror greutate<br />
este >200% greutatea corporală ideală.<br />
La sexul feminin<br />
Obezitatea este asociată cu anomalii menstruale, mai<br />
ales la femeile cu obezitate an<strong>dr</strong>oidă. Frecvent se constată<br />
creşterea producţiei de an<strong>dr</strong>ogeni, scăderea SHBG şi<br />
creşterea conversiei periferice a an<strong>dr</strong>ogenilor în estrogeni.<br />
Majoritatea femeilor obeze cu oligomenoree au sin<strong>dr</strong>omul<br />
ovarului polichistic (SOPC), care se asociază cu anovulaţie<br />
şi hiperan<strong>dr</strong>ogenism ovarian; 40% din femeile cu SOPC<br />
sunt obeze. Majoritatea femeilor neobeze cu SOPC au şi<br />
rezistenţă la insulină, ceea ce sugerează că rezistenţa la<br />
insulină, hiperinsulinemia sau combinaţia celor două<br />
determină sau contribuie la fiziopatologia ovariană în<br />
SOPC atât la indivizii obezi, cât şi la cei cu greutate<br />
normală. la femeile obeze cu SOPC, scăderea în greutate<br />
sau tratamentul cu medicamente care cresc sensibilitatea<br />
la insulină adesea restabileşte menstruaţiile normale. După<br />
menopauză, conversia crescută a an<strong>dr</strong>ostendionei în<br />
estrogeni (care se produce în măsura mai mare la femeile<br />
cu obezitate ginoidă) poate contribui la creşterea incidenţei<br />
cancerului uterin la femeile obeze.<br />
Boli cardiovasculare<br />
Obezitatea este un factor de risc independent pentru<br />
bolile cardiovasculare [printre care boală coronariană,<br />
accident vascular cerebral şi insuficienţă cardiacă<br />
congestivă (ICC)] atât la bărbaţi, cât şi la femei. Se pare că<br />
raportul talie/şold (raportul dintre circumferinţa la nivelul<br />
taliei şi cea la nivelul şoldurilor) este cel mai bun predictor<br />
al acestor riscuri. Dacă sunt incluse şi efectele<br />
suplimentare ale hipertensiunii şi ale intoleranţei la glucoză<br />
asociate cu obezitatea, impactul advers al obezităţii este<br />
încă şi mai evident. Efectul obezităţii asupra mortalităţii<br />
cardiovasculare la femei poate fi observat la valori ale IMC<br />
nu foarte ridicate (chiar la limita superioară a normalului:<br />
25). Obezitatea, în special obezitatea abdominală, este<br />
asociată cu:<br />
• un profil lipidic aterogen;<br />
• creşterea colesterolului din lipoproteinele cu densitate<br />
joasă (colesterolul LDL);<br />
• creşterea lipoproteinelor cu densitate foarte joasă;<br />
• creşterea trigliceridelor;<br />
• scăderea colesterolului din lipoproteinele cu densitate<br />
înaltă (colesterolul HDL);<br />
• scăderea nivelurilor plasmatice ale adiponectinei C , o<br />
adipokină cu efect protector vascular.<br />
Obezitatea este asociată şi cu hipertensiunea.<br />
Măsurarea tensiunii arteriale la obezi necesită manşete de<br />
dimensiuni mai mari pentru a evita creşterile artefactuale.<br />
Hipertensiunea indusă de obezitate este asociată cu:<br />
• creşterea rezistenţei periferice;<br />
• creşterea debitului cardiac;<br />
• creşterea tonusului simpatic;<br />
• creşterea sensibilităţii la sare;<br />
• retenţie de sare mediată de insulină;<br />
Adesea, valorile tensionale se ameliorează chiar şi la o<br />
scădere modestă în greutate.
4<br />
Boli respiratorii<br />
Anomalii respiratorii asociate cu obezitatea:<br />
• reducerea complianţei peretelui toracic;<br />
• creşterea travaliu respirator;<br />
• creşterea necesarului ventilator pe minut din cauza<br />
creşterii ritmului metabolic;<br />
• scăderea capacităţii reziduale funcţionale;<br />
• scăderea volumului expirator de rezervă.<br />
Obezitatea severă poate fi asociată cu apneea<br />
obstructivă de somn şi cu sin<strong>dr</strong>omul de<br />
hipoventilaţie al obezului (asociat cu somnolenţă:<br />
sin<strong>dr</strong>om Pickwick) cu diminuarea reacţiilor ventilatorii la<br />
hipoxie şi la hipercapnie. Apneea de somn poate fi<br />
obstructivă (cel mai frecvent), centrală sau mixtă şi este<br />
asociată cu hipertensiune. Ameliorări substanţiale pot fi<br />
aduse atât prin scăderea moderată în greutate (10–20 kg),<br />
cât şi prin scăderi majore în greutate (prin intervenţii<br />
chirurgicale care reduc volumul stomacului sau care<br />
realizează o derivaţie digestivă şuntând stomacul).<br />
Litiaza biliară<br />
Obezitatea este asociată cu:<br />
• creşterea secreţiei biliare de colesterol;<br />
• suprasaturaţia bilei;<br />
• incidenţă crescută a litiazei biliare, mai ales a calculilor<br />
de colesterol.<br />
O creştere cu 50% peste greutatea corporală ideală se<br />
asociază cu o creştere de şase ori a incidenţei litiazei<br />
biliare simptomatice. În mod paradoxal, şi postul (privarea<br />
de alimente) creşte gradul de saturaţie al bilei prin<br />
scăderea componentei fosfolipidice. Colecistita indusă de<br />
post este o complicaţie a dietelor extreme.<br />
Cancerul<br />
Obezitatea la bărbaţi este asociată cu creşterea<br />
mortalităţii prin cancer, incluzând cancere digestive<br />
(esofag, colon, rect, pancreas, ficat) şi genitale (prostată);<br />
obezitatea la femei este asociată cu creşterea mortalităţii<br />
prin cancere digestive (vezică biliară, căi biliare) şi genitale<br />
(sân, endometru, colul uterin şi ovare). Mai ales cele care<br />
vizează sfera genitală s-ar putea datora creşterii ritmului de<br />
conversie a an<strong>dr</strong>ostendionei la estronă în ţesutul adipos la<br />
indivizii obezi. S-a estimat că, în Statele Unite, dintre<br />
decesele prin cancer, proporţia celor de care este<br />
responsabilă obezitatea este de 14% la bărbaţi şi de 20%<br />
la femei.<br />
Bolii articulare<br />
Obezitatea este asociată cu un risc crescut de<br />
osteoartrită, parţial din cauza solicitării mecanice excesive<br />
impuse de greutatea suplimentară asupra şi de alinierea<br />
deficitară a articulaţiilor. Şi prevalenţa gutei poate fi<br />
crescută.<br />
Boli cutanate<br />
Acanthosis nigricans: înnegrirea şi îngroşarea<br />
pliurilor cutanate pe gât, pe coate şi pe spaţiile<br />
interfalangiene dorsale; ar putea avea ca substrat<br />
rezistenţa la insulină şi reflectă severitatea acesteia <br />
diminuează cu scăderea în greutate. Friabilitatea pielii<br />
poate fi crescută, în special la pliurile cutanate creşte<br />
riscul de infecţii fungice.<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
Boli venoase<br />
Staza venoasă este accentuată la obezi diverse<br />
afecţiuni venoase (mai ales insuficienţă venoasă cronică)<br />
sunt mai frecvente la obezi.<br />
Atitudinea (poziţia)<br />
Atitudinea (poziţia) normală (neinfluenţată de vreun<br />
simptom) se numeşte indiferentă (sau necaracteristică).<br />
Atitudinea (poziţia) patologică este consecinţa tentativei<br />
pacientului de a-şi ameliora un simptom (cel mai adesea<br />
durere sau dispnee).<br />
Atitudini (poziţii)<br />
antidispneice<br />
Insuficienţa cardiacă stângă: pacientul stă/doarme<br />
în pat ridicat pe mai multe perne sau chiar în şezut; uneori<br />
stă/doarme numai în fotoliu; în această poziţie, scade<br />
întoarcerea venoasă scade afluxul de sânge către<br />
ventriculul <strong>dr</strong>ept şi către plămâni scade congestia<br />
(staza venoasă şi capilară) pulmonară. Dispneea se<br />
ameliorează însă în poziţie ridicată nu doar la pacienţii cu<br />
ICS, ci şi la mulţi pacienţi cu boli respiratorii. Termenul de<br />
ortopnee înseamnă dispnee ameliorată când corpul se<br />
află în poziţie ridicată. Aşadar, ortopneea este o formă de<br />
dispnee, nu o poziţie patologică; este forma de dispnee<br />
caracteristică pacientului cu ICS, dar se întâlneşte şi în<br />
patologia respiratorie.<br />
Bronşita cronică: pacientul este burtos (pe lângă,<br />
umflat la faţă şi cianotic), motiv pentru care nu poate<br />
sta/dormi pe spate (burta jenează mişcarea diafragmei),<br />
<strong>dr</strong>ept care, stă/doarme fie într-o parte (în acest fel burta i<br />
se sprijină pe pat şi nu mai apasă pe diafragmă), fie<br />
sprijinit în mâini sau în coate şi antebraţe, cu corpul<br />
aplecat în faţă, stând fie pe scaun, fie în picioare (în acest<br />
fel burta îi atârnă în faţă şi în jos şi nu mai apasă pe<br />
diafragmă), nu rareori în faţa ferestrei deschise (de<br />
aceea, se poate sprijini pe calorifer, dezvoltând arsuri la<br />
antebraţe).<br />
Astmul bronşic: în timpul crizei, pacientul stă în şezut<br />
la marginea patului şi se propteşte în palmele sprijinite de<br />
marginea patului, ţinând coatele întinse, astfel încât<br />
umerii să fie fixaţi într-o poziţie cât mai înaltă, uşurând<br />
astfel munca muşchilor respiratori accesori (intercostali şi<br />
scaleni), a căror principală acţiune este de a trage de<br />
coaste în sus; când umerii sunt proptiţi într-o poziţie<br />
ridicată, muşchii respiratori accesori nu mai trebuie să<br />
ridice întreaga greutate a toracelui atunci când trag de<br />
coaste în sus (pentru ca inspiraţia să fie cât mai profundă)<br />
şi astfel munca lor este uşurată.<br />
Pleurezie masivă: pacientul doarme pe partea<br />
revărsatului pleural, astfel încât toracele (şi plămânul)<br />
neafectat să se poată destinde cât mai bine pentru a<br />
compensa imposibilitatea de a se destinde a plămânului<br />
afectat (comprimat fiind de cantitatea mare de lichid<br />
pleural).<br />
Atitudini (poziţii) antalgice<br />
Pericardita acută: aplecat în faţă, uneori peste o<br />
pernă („semnul pernei”), alteori peste coapse şi genunchi<br />
(„rugăciune mahomedană”), durere agravându-se în<br />
decubit dorsal. Nu este clară explicaţia acestei poziţii, dar<br />
probabil că reduce tensiunea din sacul pericardic<br />
(pericardul este întins mai puţin).
Pleurita/pleurezia acută: uneori, pacientul încearcă<br />
să evite presiunea pe toracele afectat (întrucât aceasta<br />
poate accentua durerea) stă culcat pe partea<br />
sănătoasă (destinderea plămânului nu este afectată,<br />
cantitatea de lichid pleural fiind minimă sau mică). Alţi<br />
pacienţi încearcă să diminueze amplitudinea mişcărilor<br />
respiratorii (care accentuează durerea), motiv pentru care<br />
se ţin de toracele afectat.<br />
Colica intestinală: aplecat în faţă (chircit), apăsânduse<br />
cu mâinile pe burtă (este importantă nu numai<br />
presiunea exercitată de palme, ci şi căldura acestora,<br />
care are efect relaxant asupra musculaturii netede<br />
intestinale), mai degrabă în porţiunea inferioară; uneori se<br />
apleacă peste o pernă ţinută pe genunchi. Colica<br />
intestinală este consecinţa unui obstacol pe traiectul<br />
intestinului (cel mai adesea funcţional sau produs de<br />
materii fecale întărite). Intestinul situat în amonte de<br />
obstacol se contractă în încercarea de a învinge<br />
obstacolul, durerea fiind consecinţa tensiunii crescute din<br />
peretele intestinal (asociată cu presiune crescută în<br />
lumenul intestinal). Aplicarea unei presiuni exterioare<br />
poate reduce diferenţa dintre presiunile exercitate pe cele<br />
două versante ale peretelui intestinal, reducând astfel<br />
tensiunea din perete şi deci durerea. De multe ori,<br />
durerea colicativă intestinală nu este consecinţa unui<br />
obstacol efectiv, cât a unei acumulări excesive de gaz,<br />
care depăşeşte cu dificultate zonele de cudură situate mai<br />
ales la flexurile colonului şi pe sigmoid.<br />
Ulcer peptic: uneori se ţine cu mâinile de „stomac”<br />
(adică, epigastru), fără să apese neapărat (presiunea<br />
poate chiar accentua durerea) şi stă chircit, poziţie care<br />
poate semănă cu cea din colica intestinală.<br />
Colica renoureterală: <strong>dr</strong>ept, pacientul nu-şi poate<br />
ameliora durerea în nicio poziţie, <strong>dr</strong>ept care se<br />
zvârcoleşte prin pat (sau prin cameră), fără să-şi<br />
găsească o poziţie care să-i ofere vreun confort (singurul<br />
lucru care îl poate ameliora este aplicarea de căldură<br />
exterioară, fie sub forma unor sticle cu apă caldă pe zona<br />
lombară, fie punându-se în cada plină cu apă fierbinte).<br />
Uneori, şi pacientul cu colică intestinală se prezintă<br />
astfel.<br />
Peritonita acută: stă pe spate, nemişcat, întrucât<br />
presiunea pe abdomen şi orice mişcare accentuează<br />
durerea abdominală (care este de mare intensitate).<br />
Muşchii abdominali sunt contractaţi (reacţie reflexă la<br />
inflamaţia seroasei de dedesubt) nu se relaxează când<br />
pacientul trage aer în piept pacientul nu-şi poate umfla<br />
burta (abdomenul nu se destinde în timpul inspiraţiei).<br />
Altfel spus, abdomenul nu este mobil cu respiraţia, ceea<br />
ce constituie un semn de iritaţie (inflamaţie) peritoneală,<br />
alături de lipsa de supleţe a peretelui abdominal la<br />
palpare. Peretele abdominal este tare („de lemn”), nu<br />
cedează la presiunea mâinii examinatorului (protejează,<br />
„apără” peritoneal inflamat – este ceea ce se numeşte<br />
„apărare musculară”). Nefiind destins, abdomenul<br />
poate să pară excavat, mai ales la persoanele mai slabe<br />
şi în special când boala care a dus la peritonită a<br />
împiedicat în prealabil alimentaţia, pacientul scăzând în<br />
greutate. Este cazul, de exemplu, la pacientul cu ulcer<br />
gastric perforat, durerea ulceroasă gastrică accentuânduse<br />
când stomacul se umple (cu alimente sau cu altceva).<br />
Artropatiile şoldului (coxofemurale): coapsa în<br />
semiflexie pe bazin, abducţie şi rotaţie externă, iar gamba<br />
flectată pe coapsă.<br />
Inflamaţia/supuraţia psoasului: pacientul stă cu<br />
genunchiul (de partea afectată) la piept (coapsa flectată<br />
pe bazin, iar gamba flectată pe coapsă.<br />
CONSECINŢE PATOLOGICE ALE OBEZITĂŢII 5<br />
Atitudini (poziţii) impuse de<br />
contracturi musculare<br />
Sin<strong>dr</strong>om meningeal (meningită acută, hemoragie<br />
subarahnoidiană): contractura musculaturii<br />
paravertebrale (reflexă la iritaţia meningelor, mai ales a<br />
tecilor arahnoidiene care învelesc parţial rădăcinile<br />
posterioare) forţează pacientul să adopte poziţia în „cocoş<br />
de puşcă” (capul în extensie, coapsele flectate pe<br />
abdomen şi gambele flectate pe coapse). Se asociază<br />
cefalee şi fotofobie. Examinatorul nu poate să flecteze<br />
capul pacientului din cauza contracturii muşchilor cefei<br />
(redoare de ceafă).<br />
Tetanos: contractura maselor musculare scheletice<br />
• opistotonus: predomină contractura muşchilor<br />
extensori (paravertebrali şi ai membrelor) ceafa,<br />
trunchiul şi membrele sunt în hiperextensie (corpul este<br />
în arc de cerc, ca şi cum ar face podul);<br />
• emprostotonus: predomină contractura muşchilor<br />
flexori corpul şi membrele sunt adunate (poziţie<br />
fetală);<br />
• pleurostotonus: predomină contractura muşchilor de<br />
pe o parte a corpului;<br />
Faciesul<br />
Aspect normal al feţei = facies necaracteristic.<br />
Faciesul reprezintă un ansamblu de modificări ale<br />
aspectului feţei caracteristice pentru o anumită condiţie<br />
patologică.<br />
Variante de facies determinate boli endocrine<br />
Boala Basedow: exoftalmie D bilaterală (uneori<br />
asimetrică), fanta palpebrală larg deschisă (ca şi cum ar fi<br />
înspăimântat), sclerotica vizibilă deasupra corneei şi a<br />
irisului (prin hipertonia muşchiului tarsal superior 3 care<br />
primeşte inervaţie simpatică); clipire rară, tremurătura<br />
pleoapelor; uneori, pigmentarea perioculară. Se pot asocia<br />
guşă, tahicardie, scădere în greutate, intoleranţă la căldură.<br />
Mixedem: tegumente uscate, infiltrate, ceroase,<br />
groase, aparent palide (mai ales din cauza grosimii); ochii<br />
parţial închişi (aparenţă de somnolenţă); trăsăturile feţei<br />
sunt grosiere; privirea şi faţa inexpresive; nas trilobat,<br />
macroglosie, alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor.<br />
Acromegalie: extremităţile sunt mărite/lăţite: nasul,<br />
urechile, buzele, mandibulă (în „galoş”), pliurile frunţii,<br />
sprâncenele (proeminente), mâinile (în „lopată”), picioarele<br />
(numere extreme la pantofi: 45-46 la bărbaţi, 40 la femei),<br />
degetele, organele interne.<br />
Boala Cushing: faţă rotundă (în „lună plină”), roşeaţă<br />
malară cu teleangiectazii, la femei: pilozitate excesivă<br />
(deasupra buzei, bărbia), acnee (inflamaţia glandelor<br />
sebacee); se asociază: ceafă de bizon, obezitate tronculară<br />
(cu membre relativ subţiri), vergeturi, hipertensiune,<br />
osteoporoză, amiotrofie (moderată); creşterea eliminării de<br />
17OH corticosteroizi şi de cortizol îl deosebesc de<br />
obezitatea an<strong>dr</strong>oidă comună.<br />
Rubeoza diabetică: obraji roşii (dar fără<br />
teleangiectazii) şi faţa în „lună plină”; este rareori întâlnită;<br />
apare mai ales la bolnavi tineri, cu tenul deschis.<br />
3 Numit şi muşchiul Müller, este un muşchi neted avându-şi<br />
originea pe faţa inferioară a muşchiului ridicător al pleoapei şi<br />
inserţia pe tarsul superior.
6<br />
Variante de facies determinate de leziuni neurologice<br />
Boala Parkinson: dispariţia mimicii, trăsăturile feţei<br />
fiind fixate, imobile, nemaireflectând stările emoţionale ale<br />
pacientului.<br />
Paralizie facială periferică (leziune de neuron motor<br />
periferic: afectarea nucleului motor al nervului facial din<br />
punte sau a fibrelor motorii care pleacă de aici spre a<br />
constitui nervul facial, oriunde pe traiectoria lor din trunchiul<br />
cerebral până la faţă): paralizia muşchilor de o parte a feţei,<br />
la toate nivelurile (atât etajul superior, cât şi cel inferior –<br />
spre deosebire de paralizia facială centrală).<br />
Caracteristici:<br />
Pliurile/reliefurile feţei sunt şterse, atât la hemifrunte cât<br />
şi la obraz, hemifaţa apare aplatizată şi inexpresivă.<br />
Ochiul stă permanent deschis („ochi de iepure” =<br />
lagoftalmie).<br />
Incontinenţă lacrimală (lacrimile se scurg pe faţă =<br />
epiforă) probabil prin paralizia unor fibre musculare având<br />
rol sfincterian (de contenţie) pentru glanda lacrimală 4<br />
(hipotonia pleoapei inferioare ar putea contribui la<br />
aceasta).<br />
Teste de examen fizic neurologic:<br />
testele uzuale vizând nervul facial sunt pozitive de<br />
partea bolnavă:<br />
• nu poate încreţi fruntea;<br />
• nu poate închide ochiul;<br />
• nu poate zâmbi;<br />
• nu poate ţuguia buzele (fluiera);<br />
• nu poate umfla obrazul;<br />
la încercarea de a strânge buzele (pentru a fluiera sau<br />
pentru a umfla obrazul), gura capătă o formă ovoidală (cu<br />
vârful ovoidului de partea sănătoasă, iar baza de partea<br />
bolnavă), astfel încât aerul scapă liber prin jumătatea gurii<br />
de partea bolnavă.<br />
Când i se cere să închidă ochiul se poate observa<br />
reacţia normală pe care o are globul ocular (atunci când<br />
închidem ochii) de a se duce către în sus şi înăuntru<br />
(muşchii motori ai globului ocular nefiind afectaţi).<br />
Cauze:<br />
cel mai adesea, inflamatoare, mai degrabă virală (după<br />
expunere la frig, adesea); în multe cazuri, ar putea fi<br />
legată de infecţia cu virusul herpes simplex. O formă mai<br />
severă se poate datora infecţia cu virusul herpes zoster,<br />
în ca<strong>dr</strong>ul sin<strong>dr</strong>omului Ramsay-Hunt (când se asociază cu<br />
erupţie veziculoasă în canalul auditiv extern) şi/sau pe<br />
pavilionul urechii;<br />
tumori compresive intra- sau extracraniene (de parotidă,<br />
de exemplu);<br />
traumatisme;<br />
când nu se descoperă nicio cauză este denumită<br />
paralizie Bell – cele mai multe cazuri de paralizie Bell s-au<br />
dovedit însă asociate cu infecţia herpetică.<br />
Paralizie facială de tip central (leziune de neuron<br />
motor central: afectarea neuronilor aferenţi la nucleul facial,<br />
având originea în aria motorie din cortex);<br />
porţiunea superioară a nucleului facialului – de unde<br />
pornesc fibre periferice pentru muşchii din jumătatea<br />
superioară a feţei – primeşte aferenţe neuronale din<br />
ambele emisfere;<br />
porţiunea inferioară a nucleului facialului – de unde<br />
pornesc fibre periferice pentru muşchii din jumătatea<br />
4 Muşchiul Horner este o ramură a muşchiului orbicular al ochiului<br />
care trece prin spatele glandei lacrimale şi contribuie la pompa<br />
lacrimală, deci paralizia lui nu poate provoca scurgerea lacrimilor<br />
(aşa cum afirmă unii autori).<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
inferioară a feţei – primeşte aferenţe neuronale doar din<br />
emisfera de partea opusă;<br />
De regulă, leziunea este într-o singură emisferă (în<br />
ca<strong>dr</strong>ul unui accident vascular cerebral) jumătatea<br />
inferioară a nucleul facialului de partea opusă nu mai<br />
primeşte aferenţe paralizia muşchilor din jumătatea<br />
inferioară a feţei de partea opusă leziunii corticale. De<br />
obicei, se asociază cu hemiplegie (întreaga arie motorie<br />
dintr-o emisferă fiind afectată).<br />
Oftalmoplegie externă (paralizia nervilor motori ai<br />
globului ocular facies Hutchinson): ptoză palpebrală<br />
bilaterală ochii sunt parţial închişi pacientul pare<br />
adormit; globii oculari sunt imobili. În încercarea de a<br />
compensa închidere parţială a ochilor, pacientul ţine capul<br />
dat pe spate şi încreţeşte fruntea străduindu-se dă<br />
deschidă ochii mai mult.<br />
Miopatie: facies asemănător cu cel din oftalmoplegia<br />
externă, dar fruntea este netedă, pacientul neputând<br />
mobiliza nici măcar muşchii frunţii; când vrea să<br />
zâmbească, pacientul nu reuşeşte să mobilizeze decât<br />
orbicularul buzelor (care este mai puternic, nu şi m.<br />
risorius, care este un muşchi slab), astfel încât ţine buzele<br />
ţuguiate.<br />
Miastenie: facies similar cu cel miopatic în sensul că<br />
pacientul are ptoză palpebrală (de regulă bilaterală, dar nu<br />
rareori asimetrică); expresia facială este alterată, pacientul<br />
exprimă cu dificultate emoţiile, are un zâmbet obosit; poate<br />
avea diplopie. Modificările faciale sunt mai accentuate în a<br />
doua parte a zilei.<br />
Tetanos: seamănă cu faciesul din oftalmoplegia<br />
externă prin faptul că ochii sunt parţial închişi, iar pacientul<br />
încreţeşte fruntea şi are capul dat pe spate, dar explicaţia<br />
este complet diferită, toate cele trei modificări datorându-se<br />
contracturii intense a (şi nu slăbiciunii) unor mase<br />
musculare: orbicularul ochilor, muşchii frunţii şi, respectiv,<br />
muşchii cefei. Prin contracţia tetanică a muşchiului risorius<br />
apare „risus sardonicus” (colţurile buzelor sunt trase mult<br />
într-un rânjet), iar contracţia masseter-ului duce la trismus.<br />
Variante de facies caracterizate mai ales prin<br />
modificare de culoare<br />
Facies mitral (valvulopatii mitrale reumatismale,<br />
mai ales stenoză mitrală): roşeaţă malară (obrajii roşii),<br />
amintind de o faţa unei păpuşi; cianoză (vizibilă mai ales la<br />
buze, vârful nasului şi al urechilor), având o componentă<br />
periferică (debit cardiac scăzut din cauza umplerii reduse a<br />
ventriculului stâng) şi, în timp, una centrală (perturbarea<br />
difuziunii oxigenului din alveole în capilarele perialveolare<br />
din cauza edemului pulmonar interstiţial – asociat cu<br />
dispnee şi cianoză periferică generalizată).<br />
Facies tricuspidian (Shattuck): valvulopatie<br />
tricuspidiană reumatismală, care aproape întotdeauna<br />
se asociază cu o valvulopatie mitrală reumatismală.<br />
cianoză (determinată de valvulopatia mitrală) se combină<br />
cu icterul determinat de staza hepatică (consecinţă a<br />
valvulopatiei tricuspidiene) nuanţă de verde (oliv) a<br />
tenului.<br />
Cardiopatii congenitale cianogene: cianoză<br />
marcată, evidentă mai ales la buze la limbă; se asociază cu<br />
hipocratism digital.<br />
Faciesul pletoric: faţă roşie (din cauza excesului de<br />
sânge) cu teleangiectazii malare, la hipertensivi, la unii<br />
obezi şi mai ales la poliglobulici (la alcoolici şi în special<br />
în policitemia vera), când poate căpăta şi o tentă<br />
cianotică (cantitatea mare de hemoglobină face ca şi<br />
cantitatea de hemoglobină redusă să fie mare), nuanţa<br />
virând către vişiniu.
Faciesul etilic (în alcoolism): roşu (pletoric) cu<br />
numeroase teleangiectazii, nu doar pe obraji, ci şi pe vârful<br />
nasului; adesea este buhăit. Se asociază frecvent rinofimă<br />
(din cauza hipertrofiei ţesutului sebaceu, nasul apare mărit,<br />
cu suprafaţă denivelată) şi/sau dermită seboreică (placarde<br />
eritematoase cu descuamare), vizibilă mai ales pe frunte şi<br />
pe obraji.<br />
Facies vultuos: în pneumonia acută; roşu intens din<br />
cauza vasodilataţiei febrile (telangiectaziile nu sunt<br />
caracteristice). Se asociază, adesea, herpes nazolabial (ca<br />
în multe alte boli intens febrile).<br />
Lupus eritematos sistemic: erupţie eritematoscuamoasă<br />
cicatricială pe dosul nasului şi malar<br />
(traversează faţa dintr-o parte într-alta, trecând peste dosul<br />
nasului: în „fluture”, vespertillo = liliac (span.))<br />
Dermatomiozită: culoare liliachie (roşu-violaceu) a<br />
pleoapelor; se asociază scăderea forţei musculare<br />
predominant la muşchii proximali ai membrelor.<br />
Sistematizarea diferitelor tipuri de facies în funcţie de<br />
culoare:<br />
facies roşu:<br />
• fără teleangiectazii: facies vultuos, diabetic (rubeoză);<br />
• cu teleangiectazii: facies pletoric şi mai ales alcoolic,<br />
facies cushingoid;<br />
facies roşu-cianotic: facies pletoric (mai ales în<br />
policitemia vera), facies mitral;<br />
facies cianotic: cardiopatii congenitale (cea mai intensă<br />
cianoză), boli respiratorii cu hipoventilaţie (în plus, este<br />
buhăit): bronşita cronică, apneea obstructivă de somn;<br />
facies cianotic-subicteric: facies Shattuck (tricuspidian);<br />
facies icteric-palid: facies cirotic.<br />
Variante de facies caracterizate (mai ales) prin<br />
modificări de volum<br />
Facies supt, ascuţit:<br />
• facies hipocratic (peritonită acută într-un stadiu<br />
tardiv): tras la faţă (obrajii supţi, nasul ascuţit, ochii<br />
înfundaţi în orbite din cauza deshi<strong>dr</strong>atării), culoare<br />
palidă-cenuşie, uneori cu o tentă cianotică, extremităţi<br />
(inclusiv urechi şi buze) reci (din cauza vasoconstricţiei<br />
periferice provocate de hipotensiune);<br />
• facies cirotic: palid-cenuşiu, frecvent cu subicter/icter<br />
(această asociere poate să dea o nuanţă pământie,<br />
teroasă), emaciat (inclusiv cu amiotrofie, pe lângă<br />
dispariţia ţesutului adipos), ca de altfel întregul corp; de<br />
multe ori emacierea este vizibilă doar la faţă torace şi<br />
membrele superioare, întrucât abdomen este destins cu<br />
ascită, iar membrele inferioare sunt adesea edemaţiate;<br />
• facies bizantin (aspect de icoană ortodoxă – în<br />
sclerodermie) pielea pare lucioasă şi îngroşată din<br />
cauză că aderă strâns la ţesutul subcutanat în urma<br />
procesului de fibroză care o ancorează ferm (în realitate,<br />
epidermul este subţiat; pare îngroşat întrucât face corp<br />
comun cu dermul, unde se produce fibroza) faţă<br />
imobilă, inexpresivă, fără pliuri, fără mimică; nas subţiat,<br />
cu nări îngustate; buze subţiate, cute perpendiculare pe<br />
conturul buzelor, orificiul bucal îngustat; teleangiectazii<br />
malare; se asociază sclerodactilie (degete subţiate, cu<br />
mobilitate redusă, pielea fixată la planul profund),<br />
tulburări de motilitate ale esofagului, fenomen Raynaud<br />
(din cauza îngustării lumenului vaselor mici distale).<br />
Facies tumefiat, umflat, buhăit, mărit:<br />
• boli respiratorii cu hipoventilaţie;<br />
• boli renale:<br />
cu sin<strong>dr</strong>om nefrotic sau nefritic: edem facial alb;<br />
cu insuficienţă renală cronică în stadiul uremic:<br />
poate să fie tumefiat, dar predomină modificarea de<br />
TULBURĂRILE VIZUALE 7<br />
culoare – teroasă = paloare asociată cu o nuanţă<br />
pământie indusă de substanţe 5 pigmentate sau care<br />
declanşează o modificare de culoare în piele;<br />
• boli endocrine (v. mai sus): acromegalie, mixedem,<br />
Cushing.<br />
Principalele manifestări ale<br />
afecţiunilor neurologice<br />
motilitatea;<br />
sensibilitatea;<br />
funcţii integrative: postura, mersul, limbajul, orientarea<br />
spaţială, recunoaşterea obiectelor, memoria, atenţia şi<br />
comportamentul, conştienţa.<br />
Sensibilitatea<br />
Tulburările vizuale<br />
În funcţie de localizarea leziunii de-a lungul căii optice:<br />
n. optic: nu mai vede cu un ochi<br />
chiasma optică: întrerupe fibrele care se încrucişează <br />
hemianopsie bitemporală (nu vede câmpurile externe)<br />
tractul optic, corpul geniculat lateral, radiaţia optică,<br />
cortexul vizual hemianopsie omonimă (nu vede<br />
jumătatea câmpului vizual opusă leziunii)<br />
Cele mai importante sunt: pierderea vederii şi diplopia.<br />
Pierderea vederii<br />
pierderea vederii poate fi acută sau cronică.<br />
Pierderea acută nedureroasă (fără dureri oculare)<br />
a vederii: AVC sau desprindere de retină.<br />
Glaucomul acut cu unghi închis poate determina<br />
scăderea (sau tulburarea) acută a vederii, dar se asociază<br />
cu durere oculară intensă, acută (uneori percepută <strong>dr</strong>ept<br />
durere de faţă sau de cap), ochiul este roşu; greaţă şi<br />
vărsături.<br />
Compresia căii optice (nerv optic, tract optic sau<br />
radiaţie optică) pierderea vederii nedureroasă instalată<br />
progresiv de-a lungul unui interval mai mare (săptămâniluni<br />
de zile).<br />
În glaucomul cronic pierderea vederii se produce<br />
insidios (în ani de zile), cronic, fără dureri.<br />
Accesele de migrenă pot fi precedate de episoade de<br />
pierdere de vedere trecătoare.<br />
Amauroza fugace este pierderea trecătoare a vederii<br />
cu durată de cel mult 3 minute – apare în boala carotidiană<br />
= ateroscleroză carotidiană cu embolii de colesterol.<br />
Diplopia<br />
Cauze: paralizii ale muşchilor oculomotori, afecţiuni<br />
tiroidiene, miastenia gravă, anevrisme ale poligonului<br />
Willis, diabet, tumori.<br />
Afectarea NC3, 4, 6 paralizie a unui muşchi extrinsec<br />
al globului ocular diplopia apare într-un sector al<br />
câmpului vizual, când ochiul afectat nu se poate deplasa<br />
conjugat cu celălalt ochi.<br />
Paralizia completă a NC3 (traumatism, scleroză<br />
multiplă, tumori, anevrisme) ptoză, mi<strong>dr</strong>iază, pierderea<br />
tuturor mişcărilor globului ocular cu excepţia abducţiei.<br />
Anevrisme ale arterei comunicante posterioare pot afecta<br />
NC3, care trece prin apropierea acestei artere în <strong>dr</strong>umul<br />
său spre sinusul cavernos. Tromboza de sinus cavernos<br />
5 Necunoscute, probabil unele dintre cele a căror eliminare este<br />
deficitară din cauza disfuncţiei renale.
8<br />
(poate să apară în SIDA) poate produce paralizie<br />
completă a NC3.<br />
La pacienţi cu diabet sau cu istoric lung de HTA pot să<br />
apară paralizii de NC3 (fără afectarea pupilei), NC4 şi NC6.<br />
Miastenie gravă – diplopie în a doua parte a zilei, pe<br />
măsură ce slăbiciunea musculară se accentuează.<br />
Paresteziile<br />
Pacientul foloseşte adesea termenul generic de<br />
„amorţeală”, sub care se pot ascunde numeroase<br />
înţelesuri: înţepături, răceală, arsură sau chiar durere.<br />
Trebuie verificat dacă nu este o ischemie periferică.<br />
Durerea<br />
Nu este un simptom frecvent în afecţiunile neurologice.<br />
Nevralgia trigeminală (tic douloureux) durere severă,<br />
ca un pumnal, cu durată de câteva secunde în teritoriul<br />
ramurilor maxilară sau mandibulară ale trigemenului.<br />
Adesea provocată de mişcare, atingere, mâncat, expunere<br />
la rece. Durerea facială poate fi dată şi de cefaleea în<br />
ciorchine.<br />
Zoster (zona) – infecţie a unei rădăcini nervoase<br />
senzitive – durere intensă de-a lungul teritoriul de<br />
distribuţie al acelei rădăcini nervoase. 3-4 zile (1-2-7-30<br />
zile) mai târziu apare erupţia veziculoasă în teritoriul de<br />
distribuţie al nervului.<br />
Nevralgia sciatică – v. mai jos.<br />
Uneori paresteziile din bolile demielinizante sunt atât<br />
de intense încât pacientul le descrie <strong>dr</strong>ept dureri.<br />
Motilitatea<br />
Scăderea motilităţii (deficitul<br />
motor): slăbiciunea<br />
membrul superior:<br />
• proximală: nu se poate pieptăna, bărbieri, nu poate<br />
ajunge la un obiect sus situat;<br />
• distală: nu se poate încheia la nasturi, nu poate roti<br />
cheia în uşă, scrie<br />
membrul inferior:<br />
• proximală: nu poate urca scările, nu se poate urca în<br />
pat sau în cada de baie;<br />
• distală: nu poate face extensia piciorului.<br />
Lezarea neuronului motor central (NMC)<br />
Iniţial hipotonie musculară, ROT sunt abolite. Tardiv se<br />
instalează spasticitate şi exagerarea ROT. Leziunea NMC<br />
nu induce direct amiotrofii, dar, cu timpul, musculatura din<br />
teritoriul afectat se poate atrofia, într-o anumită măsură,<br />
prin neutilizare. Semnul Babinski. Cauze: Sin<strong>dr</strong>om<br />
piramidal. De cel mai multe ori calea piramidală este<br />
întreruptă deasupra decusaţiei piramidelor, adesea în<br />
capsula internă, printr-un AVC (hemoragic sau ischemic –<br />
tromboză sau embolie: tromb din AS sau VS sau embol de<br />
colesterol desprins dintr-o placă de aterom situată în<br />
amonte) hemiplegie (= paralizia membrului superior şi<br />
a celui inferior de aceeaşi parte), adesea şi cu afectarea<br />
porţiunii inferioare a teritoriului facialului pe partea opusă<br />
leziunii cerebrale. Paraplegia = paralizia ambelor membre<br />
inferioare. Tetraplegia (cva<strong>dr</strong>iplegia) = paralizia tuturor<br />
celor patru membre. Prin afectarea ambelor fascicule<br />
piramidale la nivel medular, adesea prin leziuni vertebrale<br />
(fracturi, morb Pott). Monoplegia = paralizia unui singur<br />
membru. Diplegia = paralizia ambelor membre superioare<br />
sau a ambelor jumătăţi ale feţei. Paraplegia şi tetraplegia<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
sunt leziuni ale NMC; dată fiind localizarea medulară a<br />
leziunii, ele pot implica însă şi leziuni ale NMP.<br />
Lezarea neuron motor periferic (NMP)<br />
Hipotonie musculară, abolirea ROT, amiotrofia. Dacă<br />
sunt lezaţi nervii periferici apar şi tulburări de sensibilitate.<br />
Cauze: leziunea corpului celular din coarnele anterioare ale<br />
măduvei (poliomielită anterioară acută sau cronică,<br />
scleroză laterală amiotrofică), leziunea axonilor în ca<strong>dr</strong>ul<br />
trunchiurilor nervoase periferice (neuropatii, polineuropatii).<br />
Comparaţie între leziunea NMP (P) şi NMC (C):<br />
controlul voluntar: pierdut (P, C);<br />
tonusul muscular: scăzut, flasc (P), crescut, spastic (C);<br />
arcul reflex: absent (P), prezent (C);<br />
reflexe patologice: absente (P), prezente (C);<br />
atrofie musculară: marcată (P), uşoară sau deloc (C).<br />
Localizarea deficitului motor în funcţie de sediul leziunii:<br />
leziune medulară paralizie parţială sau completă:<br />
leziune cervicală / toracică paralizie spastică sub<br />
nivelul leziunii (este întrerupt axonul NMC) şi paralizie<br />
flască în toţi muşchii inervaţi din segmentele lezate (este<br />
lezat NMP).<br />
C1-4 paralizie spastică: gât, diafragmă, intercostali,<br />
cele 4 membre;<br />
C5 paralizie spastică: trunchi, membre superioare şi<br />
inferioare; control parţial asupra umărului;<br />
C6-7 paralizie spastică: trunchi, membre inferioare;<br />
control asupra braţului; control parţial asupra antebraţului;<br />
C8 paralizie spastică: trunchi, membre superioare şi<br />
inferioare; slăbiciune a mâinii;<br />
T1-T10 paralizie spastică: trunchi, membre inferioare;<br />
T11-T12 paralizie spastică: membre inferioare;<br />
leziune sacrată paralizie flască.<br />
L1-S1 paralizie flască: membre inferioare;<br />
S2-5 paralizie flască: porţiunea distală / inferioară a<br />
membrelor inferioare; afectarea defecaţiei, micţiunii,<br />
funcţiei sexuale.<br />
Creşterea motilităţii: mişcările<br />
involuntare<br />
Tremurăturile<br />
Tremurăturile sunt mişcări involuntare, ritmice, regulate,<br />
de amplitudine mică, ce duc la deplasări ale segmentelor<br />
de o parte şi de alta a poziţiei de repaus prin contracţia<br />
muşchilor antagonişti. Apar în repaus (statice) sau la<br />
mişcare (chinetice) sau în ambele situaţii (statochinetice).<br />
Cauze:<br />
la persoane normale: tremurături fiziologice (emoţii, frig,<br />
efort); frecvenţă mare (10-12 Hz) (≠ tremurăturile<br />
patologice, care sunt mai lente);<br />
simpaticomimetice la astmatici (bronhodilatatoare) sau<br />
la gravide (uterorelaxante);<br />
vârstă: tremurătură senilă;<br />
hipertiroidie: tremurătură fină, frecventă, regulată;<br />
tremurătura parkinsoniană apare în repaus şi dispare<br />
în timpul mişcărilor voluntare. amplă, neregulată,<br />
frecvenţă de 3-6 Hz, „numără bani”; agravată de<br />
anxietate;<br />
tremurătura ataxică (afecţiuni cerebeloase, scleroza<br />
multiplă) este intenţională, lentă (2-4 Hz): se accentuează<br />
la mişcările voluntare. nu poate pune degetul pe vârful<br />
nasului, nu poate băga un fir de aţă prin urechile acului,<br />
nu poate duce lingura la gură.<br />
Flapping-tremor (asterixis)<br />
Examinatorul îi cere pacientului să stea cu membrele<br />
superioare întinse înainte cu mâinile în extensie forţată.
Pierderea episodică a tonusului muşchilor extensori<br />
(corelată cu o sistare a potenţialelor de acţiune<br />
determinabile prin EMG) căderea mâinilor pacientul le<br />
readuce voluntar în extensie după câteva minute scade<br />
din nou tonusul extensorilor mâinile cad din nou ş.a.m.d.<br />
Nu este propriu-zis o tremurătură. Apare în encefalopatia<br />
hepatică (fără a fi patognomonică) stadiul 2 şi 3, dispare<br />
în stadiul 4. Apare şi în alte encefalopatii: hipoxică etc.<br />
Miocloniile<br />
Contracţii musculare bruşte, de scurtă durată, care<br />
interesează un muşchi sau un grup de muşchi, mişcarea<br />
musculară fiind similară cu cea produsă prin stimularea<br />
electrică. Mioclonia diafragmei = sughiţ.<br />
Convulsiile<br />
Sunt mişcări involuntare, bruşte, intermitente şi<br />
variabile, care duc la deplasări de segmente. Pot fi, în<br />
raport cu durata lor, tonice şi clonice. Ambele tipuri se<br />
întâlnesc ca un semn important în epilepsie, fie<br />
generalizate, fie localizate (tip Jacksonian).<br />
convulsii tonice – stare de contracţie musculară<br />
violentă şi durabilă determină o imobilizare şi rigiditate a<br />
segmentelor interesate; epilepsie, tetanos, tetanie;<br />
convulsii clonice – apar brusc, exploziv, de scurtă<br />
durată, separate de scurte intervale de rezoluţie<br />
musculară.<br />
Fasciculaţii musculare<br />
Sunt contracţii ale fibrelor unei unităţi motorii, care nu<br />
duc la deplasarea segmentelor. Pacientul afirmă că „i se<br />
zbate un muşchi”. Proces iritativ al corpului celular al NMP<br />
(din coarnele anterioare ale măduvei sau din trunchiul<br />
cerebral). Poliomielita anterioară subacută sau cronică,<br />
scleroza laterală amiotrofică, siringomielie, tumori cervicale<br />
inferioare etc.<br />
Ticuri<br />
Sunt mişcări involuntare cu caracter semiconştient,<br />
imită un gest, repetă un stereotip, se accentuează la<br />
emoţii, dispar în timpul somnului: clipitul pleoapelor,<br />
strâmbături ale feţei, aranjarea cravatei, ticul gulerului,<br />
respirator, de deglutiţie. Ticuri generalizate – boala ticurilor<br />
(Gilles de la Tourette), survenind la copii şi însoţită de<br />
tulburări psihice de natură encefalică.<br />
Hemispasmul facial<br />
Spasm al musculaturii feţei idiopatic sau după paralizie<br />
facială periferică (recuperarea se face defectuos, cu iritaţi<br />
persistentă a unor neuroni motori periferici).<br />
Crampele<br />
Sunt spasme ale unor grupe musculare implicate într-o<br />
anumită activitate profesională. Contracţii tonice,<br />
discontinue, relativ persistente, bine delimitate: crampa<br />
scriitorului, violoncelistului, pianistului, înotătorului.<br />
Spasmul de torsiune<br />
Constă în spasm al muşchilor gâtului rotaţia capului<br />
de partea opusă, puţin aplecat înainte şi uşor aplecat<br />
ipsilateral = torticolis. Când sunt interesate grupe mari<br />
musculare ale centurilor, gâtului, trunchiului tendinţa<br />
tonică lentă de a torsiona trunchiul, capul şi braţele =<br />
spasm de torsiune.<br />
Hiperchineziile extrapiramidale<br />
Sunt hiperchineziii cu apariţie involuntară anarhică,<br />
ilogică, de amplitudine variabilă, de durată scurtă, fără<br />
scop, determinate de leziuni în structurile extrapiramidale<br />
sau în conexiunile acestora. În ordinea crescătoare a<br />
amplitudinii mişcărilor: atetoză, coree, balism. Coreea se<br />
asociază adesea cu fiecare dintre cele două aceste<br />
CREŞTEREA MOTILITĂŢII: MIŞCĂRILE INVOLUNTARE 9<br />
mişcări sunt probabil părţi ale unui spectru continuu de<br />
tulburări de mişcare hiperchinetice.<br />
Mişcările atetozice<br />
Constau într-un flux continuu de mişcări lente, sinuoase,<br />
şerpuitoare, în general ale mâinilor şi picioarelor. Aritmice,<br />
dar lente, mai ales la degetele de la mână şi picior: aspect<br />
trenant vermicular (amplitudine mai mică decât în coree).<br />
Se accentuează cu emoţiile şi mişcările involuntare.<br />
Diminuă în repaus şi dispar în somn.<br />
Mişcările coreice<br />
Mişcările coreice repetitive, scurte, bruşte / smucite, de<br />
amplitudine moderată (mai mică decât în balism), ca un<br />
dans, necontrolate, care încep pe o parte a corpului şi se<br />
deplasează brusc, imprevizibil şi adesea continuu pe<br />
partea cealaltă. Coreea este definită <strong>dr</strong>ept mişcări rapide,<br />
de lipsite de un tipar.<br />
Coreea şi atetoza (apar adesea împreună) sunt<br />
generate de anomalii ale ganglionilor bazali (acţiune<br />
inhibitoare destinată a netezi şi coordona mişcările iniţiate<br />
din aria corticală motorie). Pierderea de neuroni care au<br />
receptori dopaminergici D2 (şi care, în mod normal,<br />
proiectează eferenţe GABA-ergice inhibitoare) în final<br />
scade controlul inhibitor asupra talamusului <br />
dezinhibarea talamusului scade controlul inhibitor<br />
asupra descărcărilor din neuronii din aria motorie.<br />
Cauze: coreea acută Sydenham (dansul Sf. Vitus)<br />
(complicaţie a RPAA, poate dura câteva luni), coreea<br />
cronică Huntington (boală degenerativă), diverse<br />
encefalite, boala Wilson, traumatisme cerebrale. Coreea<br />
uneori apare la oameni mai vârstnici fără nici un motiv<br />
aparent, afectând în special muşchii din şi din jurul gurii =<br />
coree senilă. Coreea poate afecta şi femeile în primele 3<br />
luni de sarcină (chorea gravidorum), dar dispare fără<br />
tratamentul puţin după naştere. Rareori, o formă similară<br />
de coree apare la femeile care iau contraceptive orale.<br />
Balismul<br />
Balismul (gr. a arunca) activitate involuntară continuă,<br />
violentă, coordonată, afectând musculatura apendiculară<br />
proximală (rareori şi cea axială), determinând mişcări de<br />
aruncare ale membrelor. La majoritatea pacienţilor,<br />
membrele superioare sunt afectate mai mult decât cele<br />
inferioare. Mişcările pot fi:<br />
limitate la:<br />
• un membru (monobalism);<br />
• o parte a corpului (hemibalism – majoritatea cazurilor);<br />
• ambele picioare (parabalism);<br />
generalizate (bibalism).<br />
Mişcările balistice au amplitudine mare, afectează<br />
musculatura proximală, au caracter de rotaţie, aruncare<br />
sau lovire. Violenţa mişcărilor poate determina leziuni<br />
cutanate, tisulare, articulare sau chiar osoase. Activitatea<br />
viguroasă, neîntreruptă a hemibalismului poate determina<br />
malnutriţie şi emaciere la pacientul netratat. Mişcările, deşi<br />
pot fi uneori suprimate volitiv pentru o perioadă scurtă, sunt<br />
de obicei continue în timpul orelor de veghe şi sunt<br />
amplificate de mişcarea voluntară a membrului afectat,<br />
stres şi anxietate. Mişcările sunt reduse sau absente în<br />
timpul somnului. Cauza: cel mai adesea, leziuni în nucleul<br />
subtalamic contralateral (şi în conexiunile acestuia cu<br />
striatum, pallidum, substantia nigra sau talamus) de cauză<br />
vasculară (infarct hemoragic sau ischemic cel mai adesea,<br />
mai rar malformaţii arteriovenoase, angioame venoase şi<br />
hemoragie subarahnoidiană); la pacienţii sub 55 de ani,<br />
boli inflamatoare, infecţioase, neoplazice.
10<br />
Comparaţie între principalele<br />
tulburări motorii<br />
Leziune de NMP, NMC (tract piramidal), extrapiramidal<br />
(EXP):<br />
NMP NMC EXP<br />
Paralizie Flască, Spastică Absentă<br />
Aspectul atrofie, uşoară atrofie prin tremor de<br />
muşchiului fasciculaţii neutilizare<br />
repaus<br />
Tonusul<br />
muscular<br />
Scăzut Crescut Crescut<br />
Forţa scăzută- scăzută-absentă Normală<br />
musculară<br />
absentă<br />
Coordonare deficitarăabsentă<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
deficitară-absentă Lentă<br />
Postura<br />
Pacienţii folosesc termenul de ameţeală pentru a<br />
descrie mai multe condiţii patologice: lipotimie, sincopă,<br />
vertij, ataxie. Lipotimia şi sincopă sunt manifestări mai<br />
degrabă cardiovasculare. Trebuie diferenţiat dacă este<br />
vertij (senzaţia de rotire: pacientul se roteşte, camera se<br />
roteşte, obiectele se rotesc în jurul lui) sau ataxie<br />
(instabilitate în timpul mersului).<br />
Vertijul<br />
Vertijul acut poate să fie însoţit de greaţă, vărsături,<br />
transpiraţie, anxietate.<br />
Poate fi de cauză:<br />
centrală (trunchiul cerebral, cerebel): vasculară,<br />
demielinizantă, neoplasm;<br />
periferică: infecţie (labirintită), ischemie, traumatism,<br />
toxică (medicamente ototoxice: aminoglicozidele şi alte<br />
medicamente pot afecta urechea internă vertij şi<br />
surditate).<br />
De multe ori, vertijul de cauză periferică (şi doar rareori<br />
cel de cauză centrală) se asociază cu tulburări de auz sau<br />
acufene (senzaţii auditive în absenţa unui stimul exterior<br />
determinate de o patologie a căii auditive).<br />
Boala Menière: atacuri prelungite de vertij sever,<br />
asociate cu vărsături. Adesea se asociază tinnitus şi<br />
pierderea auzului. În timpul atacurilor, pacientul se simte<br />
nesigur pe picioare, cu nistagmus orizontal spre partea<br />
opusă urechii afectate.<br />
Ataxia<br />
Ataxie = instabilitate în menţinerea bazei de susţinere<br />
când stă în picioare.<br />
Afectarea mecanismului de control vestibulo-oculocerebral<br />
ataxie.<br />
Trebuie evaluată funcţia sistemelor vestibular, vizual,<br />
proprioceptiv, cerebelos.<br />
Menţinerea echilibrului necesită integrarea influxului<br />
senzorial cu efluxul motor care acţionează mai ales la nivel<br />
reflex pentru menţinerea echilibrului. Urechile şi ochii şi<br />
conexiunile lor centrale din trunchiul cerebral şi cerebel<br />
sunt intim implicate în menţinerea echilibrului.<br />
Sifilis, deficit de vitamină B12 (anemie pernicioasă,<br />
aport insuficient), scleroză multiplă leziuni ale coloanelor<br />
posterioare ale măduvei influx proprioceptiv anormal din<br />
membrele inferioare ataxie „senzorială”: mers cu<br />
bază largă de susţinere, ridică mult picioarele la mers.<br />
Tulburările de mers se accentuează dacă i se solicită<br />
pacientului să închidă ochii şi se ameliorează dacă i se<br />
permite pacientului să-şi privească picioarele în timpul<br />
mersului.<br />
Leziuni cerebeloase sau ale căilor centrale vestibulare<br />
ataxia „motorie”: mers dezordonat, cu bază largă de<br />
susţinere (pune picioarele la distanţă unul de celălalt, fără a<br />
respecta un tipar regulat), cu poziţionarea defectuoasă a<br />
centrului de greutate în timpul mersului, deviată într-o parte<br />
sau în alta faţă de poziţia adecvată unui mers normal.<br />
Mersul<br />
Circumstanţe foarte diverse pot afecta mersul: durere<br />
locală de picior, articulaţie, claudicaţie a şoldului sau a<br />
membrului inferior, afecţiune osoasă, tulburări vestibulare,<br />
afecţiuni extrapiramidale etc.<br />
Ataxie cerebeloasă: mers cu bază largă, picioarele<br />
sunt foarte depărtate, pacientul clătinându-se dintr-o parte<br />
în alta<br />
Ataxie senzorială (diabet, sifilis, anemie pernicioasă<br />
deficit senzorial): ridică piciorul mult şi îl izbeşte de<br />
podea ca şi cum ar fi nesigur de localizarea lui.<br />
Hemiplegie: AVC leziune piramidală paralizie /<br />
pareză spastică a membrului inferior contralateral îl<br />
târăşte sau coseşte cu el (membrul inferior este înţepenit în<br />
extensie pentru a aduce piciorul în faţă descrie cu vârful<br />
un arc de cerc prin lateral); ţine cotul şi pumnul flectate, cu<br />
antebraţul în <strong>dr</strong>eptul abdomenului<br />
Boală Parkinson: mers târşit cu paşi scurţi, grăbiţi,<br />
capul şi corpul înclinate în faţă<br />
Paralizie de nerv peronier: mers stepat– ridică mult<br />
piciorul deoarece acesta rămâne în flexie plantară (din<br />
cauza slăbiciunii flexorilor dorsali ai piciorului) şi îl pune jos<br />
atingând podeaua întâi cu vârful; de multe ori nu ridică<br />
piciorul complet, vârful acestuia rămânând în contact cu<br />
solul în timpul mersului (târăşte vârful piciorului pe sol).<br />
Parapareză spastică (leziuni medulare): mers cu<br />
mişcări lente, înţepenite / rigide, cu paşi mici.<br />
Arteriopatia obliterantă: claudicaţia intermitentă.<br />
Luxaţie coxofemurală congenitală: se înclină spre<br />
în spate şi lateral de partea leziunii în timpul mersului; dacă<br />
leziunea este bilaterală, se înclină când într-o parte, când<br />
în cealaltă, rezultând mersul „de raţă” (uneori şi în<br />
osteomalacie).<br />
Artroză de şold (coxofemurală) dureroasă: se<br />
apleacă în faţă în timpul mersului (ca şi cum ar saluta).<br />
Funcţii nervoase superioare<br />
Există reţele neuronale care conţin componente<br />
corticale şi subcorticale interconectate:<br />
1. o reţea perisilviană pentru limbaj<br />
2. o reţea parietofrontală pentru orientarea spaţială<br />
3. o reţea occipitotemporală pentru recunoaşterea<br />
obiectelor<br />
4. o reţea limbică pentru memoria de lungă durată<br />
5. o reţea prefrontală pentru atenţie şi comportament<br />
Limbajul – reţeaua perisilviană<br />
Limbajul permite comunicarea şi reformularea<br />
gândurilor şi a experienţelor prin legarea lor de simboluri<br />
arbitrare numite cuvinte. Substratul neuronal: reţea<br />
centrată pe regiunea perisilviană a emisferei stângi.<br />
Polul posterior al acestei reţele este aria Wernicke<br />
(ArW) (treimea posterioară a girusului temporal superior şi<br />
o margine înconjurătoare din lobulul parietal inferior) –<br />
transformă aferenţele senzoriale în reprezentările lor<br />
verbale neuronale astfel încât să poată intră în ariile lor de<br />
asociaţie, premisă a formării înţelesului.
Polul anterior al acestei reţele este aria Broca (ArB)<br />
(partea posterioară a girusului frontal inferior şi o margine<br />
înconjurătoare a cortexului prefrontal). Transformă<br />
reprezentările verbale neuronale în secvenţele lor de<br />
articulare / pronunţie, astfel încât cuvintele să poată fi<br />
emise sub forma limbajului vorbit. Funcţia de<br />
secvenţializare a ArB se pare că implică şi ordonarea<br />
cuvintelor în fraze astfel încât formularea rezultantă să aibă<br />
o sintaxă adecvată înţelesului (gramatică).<br />
Ariile Wernicke şi Broca sunt conectate între ele şi cu<br />
regiuni suplimentare perisilviene, temporale, prefrontale şi<br />
parietale posterioare, constituind o reţea neuronală care<br />
deserveşte diferite aspecte ale funcţiei limbajului. Lezarea<br />
oricăreia dintre aceste componente sau a interconexiunilor<br />
lor poate determina tulburări de limbaj = afazie / disfazie.<br />
Diagnosticul de afazie trebuie pus doar când există deficite<br />
în aspectele formale ale limbajului, cum ar denumirea,<br />
alegerea cuvintelor, înţelegerea, ortografie, sintaxă. Nu<br />
trebuie confundate cu dizartria şi mutismul.<br />
Examenul clinic al limbajului: denumirea, vorbirea<br />
spontană, înţelegerea, repetarea, citirea, scrierea<br />
Denumirea defectuoasă (anomie) – i se cere<br />
pacientului să denumească anumite obiecte sau părţile lor<br />
– pacientul nu este apt să indice cuvântul adecvat sau<br />
foloseşte perifraze descriptive ale obiectului („obiectul cu<br />
care se mănâncă”) sau indică un cuvânt neadecvat<br />
(parafazie). Dacă indică un cuvânt corect, dar neadecvat<br />
(„limbă” în loc de „lingură”) = parafazie semantică. Dacă<br />
indică un cuvânt care aproximează răspunsul corect<br />
(„lindulă” în loc de „lingură”), dar este fonetic inexact =<br />
parafazie fonemică. Solicitând pacientului să denumească<br />
părţi ale corpului, forme geometrice, părţi componente ale<br />
obiectelor (capacul de la stilou, mâneca de la haină) poate<br />
pune în evidenţă forme discrete de anomie, la un pacient<br />
capabil să denumească obiectele uzuale. În cele mai multe<br />
forme de anomie, pacientul nu poate să găsească<br />
denumirea adecvată când i se arată un obiect, dar poate să<br />
indice obiectul când i se spune denumirea = anomie<br />
unidirecţională. Anomie bidirecţională = pacientul nu poate<br />
nici denumi corect un obiect, nici indica obiectul<br />
corespunzător unei denumiri, situaţie în care se asociază<br />
întotdeauna şi tulburări de înţelegere a limbajului.<br />
Vorbirea spontană este:<br />
fluentă: menţine lungimea adecvată a frazelor şi<br />
intonaţie;<br />
nefluentă: întreruptă, dizartrică, lungimea medie a<br />
frazelor sub 4 cuvinte.<br />
Înţelegerea poate fi testată evaluând capacitatea<br />
pacientului de a urmări conversaţia punându-i întrebări<br />
univoce („da/nu”): „Un câine poate zbura?”, „Ninge vara?”<br />
sau cerându-i-se pacientului să indice obiectele adecvate:<br />
„Pe unde se poate intra în această cameră?”. Înţelegerea<br />
unor structuri sintactice complexe poate fi testată prin<br />
folosirea unor structuri întrepătrunse sau incluse una întralta<br />
ori a diatezei pasive: „Dacă un leu este mâncat de un<br />
tigru, care animal rămâne în viaţă?”. Pentru testarea<br />
capacităţii de înţelegere nu i se va solicita pacientului să<br />
închidă / deschidă ochii, să se ridice / aşeze, să se<br />
rostogolească pe o parte etc., deoarece reacţiile corecte la<br />
aceste solicitări presupun mişcări axiale care sunt deservite<br />
de sisteme neuronale din afara reţelei limbajului, sisteme<br />
care pot fi indemne la pacienţii care, altiminteri, au tulburări<br />
profunde de înţelegere a limbajului.<br />
Repetarea. Se cere pacientului să repete cuvinte<br />
izolate, propoziţii scurte sau înlănţuiri de cuvinte scurte<br />
(„fără dacă, dar sau poate”). Folosirea unor formulări care<br />
înnoadă / încurcă limba în gură sunt utile mai ales pentru a<br />
LIMBAJUL – REŢEAUA PERISILVIANĂ 11<br />
testa dizartria (şi nu afazia): „capra sare piatra, piatra<br />
crapă-n patru”. Pacienţii afazici pot să aibă dificultăţi nu cu<br />
formulările încurcă-limbă, ci cu înlănţuirile de cuvinte de<br />
legătură (conjuncţii, prepoziţii). Este important ca numărul<br />
de cuvinte să nu depăşească lărgimea atenţiei pacientului<br />
– în caz contrar, incapacitatea de a le repeta reflectă<br />
îngustarea atenţiei şi nu afazia.<br />
Citirea: deficit în citirea cu voce tare sau în înţelegere.<br />
Alexia = incapacitatea de a citi cu voce tare sau de a<br />
înţelege cuvinte izolate sau propoziţii simple.<br />
Scrierea – erori de ortografie, ordonare a cuvintelor,<br />
gramatică. Agrafia (disgrafia) = deficit dobândit în ortografia<br />
sau gramatica limbajului scris. Este nespecifică, dar indică<br />
o afectare a controlului neuromuscular.<br />
Fiecare sector al reţelei limbajului participă la mai multe<br />
funcţii ale limbajului, dar prezintă şi specializări locale. În<br />
ArW se află polul lexical-semantic al reţelei limbajului, în<br />
timp ce în ArB se află polul sintactic clasificarea<br />
sin<strong>dr</strong>oamelor afazice se face în funcţie de localizarea<br />
anatomică a leziunii neurologice (are implicaţii etiologice şi<br />
prognostice):<br />
Afazii fluente – tipică este afazia Wernicke (AfW).<br />
Denumită incorect afazie senzorială (de percepţie). Sunt<br />
afectate: înţelegerea limbajului vorbit şi scris. Debitul verbal<br />
este fluent, se menţine intonaţia adecvată, dar limbajul<br />
conţine multe parafazii şi perifraze. Tendinţa la parafazie<br />
poate merge până la înlănţuiri de neologisme = jargon<br />
afazic. Limbajul conţine un număr mare de cuvinte de<br />
legătură (prepoziţii, conjuncţii), dar puţine cuvinte<br />
semnificative (substantive, verbe) debitul verbal este<br />
mare, dar sărac în informaţii. Gesturile şi pantomima nu<br />
ameliorează comunicarea. Pacientul pare să nu-şi dea<br />
seama că limbajul său este de neînţeles şi poate să<br />
manifeste mânie sau nerăbdare când examinatorul nu<br />
reuşeşte să-i descifreze formulările parafazice. Din această<br />
cauză, unii pacienţi pot dezvolta agitaţie severă sau chiar<br />
comportamente paranoide. Păstrează capacitatea de a<br />
executa comenzi care vizează musculatura axială:<br />
pacientul poate să execute comenzile de se ridica / aşeza,<br />
de a se rostogoli de pe o parte pe alte, de a închide /<br />
deschide ochii, dar nu poate înţelege întrebări simple<br />
precum „Cum vă numiţi?”. Nu-şi poate exprima gândurile în<br />
cuvinte adecvate semnificaţiei şi nu poate decodifica<br />
înţelesul cuvintelor indiferent de modalitatea prin care le<br />
sunt transmise AfW are atât componente receptive, cât<br />
şi expresive nu este corect să fie denumită afazie<br />
senzorială sau receptivă. Pe lângă parafazie şi înţelegerea<br />
deficitară a limbajului vorbit, pacienţii cu AfW au probleme<br />
şi cu repetarea, denumirea, citirea şi scrierea cuvintelor.<br />
Risc de confuzie cu afecţiuni psihiatrice.<br />
Afazii nefluente – tipică este afazia Broca (AfB).<br />
Numită incorect şi afazie motorie (de expresie). Vorbirea<br />
este nefluentă, laborioasă, dizartrică şi întreruptă de multe<br />
pauze în care pacientul se chinuieşte să-şi găsească<br />
vorbele. Este săracă în cuvinte de legătură, dar bogată în<br />
cuvinte semnificative (substantive, verbe) adecvate<br />
înţelesului. Ordinea cuvintelor este anormală, iar<br />
desinenţele cuvintelor declinabile sunt neadecvate <br />
agramatism. Vorbirea este concisă, telegrafică, dar<br />
informativă: „eu vine… locuieşte Ploieşti… doctor văd…<br />
trimit spital… stat trei zile… pleacă acasă.” Debitul verbal<br />
poate fi redus la o mormăială neinteligibilă sau la un singur<br />
cuvânt („da”, „nu”) care este emis cu diferite intonaţii în<br />
încercarea de a exprima aprobarea sau dezaprobarea.<br />
Sunt deficitare fluenţa, capacitatea de a denumi şi de a<br />
repeta. Înţelegerea limbajului vorbit este indemnă, cu
12<br />
excepţia frazelor sintactic dificile (cu diateză pasivă sau<br />
structuri incluse una într-alta). Înţelegerea limbajului scris<br />
este de asemenea indemnă, cu excepţia uneori a<br />
incapacităţii de a citi cuvintele mici de legătură (conjuncţii,<br />
pronume) AfB nu este exclusiv motorie (de expresie),<br />
deoarece include dificultatea de a înţelege cuvintele de<br />
legătură şi sintaxa. Pacienţii pot plânge uşor, se simt<br />
frustraţi, deprimaţi, sunt conştienţi de starea lor, spre<br />
deosebire de pacienţii cu AfW. Chiar şi atunci când limbajul<br />
spontan este foarte dizartric, îşi pot menţine capacitatea de<br />
a articula relativ normal cuvintele când cântă această<br />
disociere a fost utilizată pentru punerea la punct a unor<br />
metode de recuperarea a funcţiei limbajului specifice<br />
(terapia intonaţională).<br />
Apraxia<br />
Deficit motor complex care nu poate fi atribuit unei<br />
disfuncţii piramidale, extrapiramidale, cerebeloase sau<br />
senzoriale şi nu este determinată nici de incapacitatea<br />
pacientului de a înţelege natura sarcinii pe care o are de<br />
îndeplinit.<br />
Cea mai frecventă în practică este apraxia<br />
ideomotorie – pacientul nu poate executa comenzi<br />
motorii (i se cere pacientului să execute o sarcină motorie<br />
simplă (să tuşească, să sufle), sau să mimeze utilizarea<br />
unei unelte uzuale (un pieptene, un pai, un ciocan, o<br />
periuţă de dinţi) în absenţa uneltei respective. capacitatea<br />
pacientului de a înţelege comanda este demonstrată de<br />
faptul că alege corect din mai multe variante (examinatorul<br />
execută mai multe variante şi pacientul este pus să o<br />
aleagă pe cea corectă). Unii dintre aceşti pacienţi pot imita<br />
mişcarea corectă sau pot să o execute dacă li se<br />
înmânează unealta reală, demonstrând că mecanismele<br />
senzoriomotorii necesare pentru aceste mişcări sunt<br />
indemne. Apraxia ideomotorie apare când reţeau limbajului<br />
este deconectată de sistemele motorii piramidale.<br />
Comenzile de a executa mişcări complexe sunt înţelese,<br />
dar nu pot fi transmise la ariile motorii adecvate, deşi<br />
mecanismele motorii corespunzătoare sunt intacte.<br />
Apraxia bucofacială. Deficit apraxic în mişcările feţei<br />
şi ale gurii.<br />
Apraxia membrelor. Deficit apraxic în mişcările<br />
membrelor superioare şi membrelor inferioare.<br />
Apraxia ideaţională. Deficit în executarea unor<br />
secvenţe de mişcări direcţionate către un scop, la pacienţi<br />
care nu au nici o dificultate în executarea mişcărilor<br />
individuale. De exemplu, dacă i se cere pacientului să ia un<br />
stilou şi să scrie, nu execută corect succesiunea de mişcări<br />
şi poate ajunge să încerce să scrie cu capătul dinspre<br />
rezervor sau chiar cu capacul. Cauze: stări confuzionale,<br />
demenţiale, mai degrabă decât leziunile focale asociate<br />
tulburărilor afazice.<br />
Apraxia chinetică a membrelor. Neîndemânarea în<br />
utilizarea uneltelor care nu poate fi atribuită unei disfuncţii<br />
senzoriale, piramidale, extrapiramidale sau cerebeloase.<br />
Cauze: leziuni focale ale cortexului premotor sau în<br />
degenerarea corticală şi ganglionară bazală.<br />
Sin<strong>dr</strong>om Gerstman. Acalculie (nu poate efectua<br />
calcule simple), disgrafie (nu poate să scrie), anomia<br />
degetelor (nu poate denumi degetele individuale: degetul<br />
mare, arătător etc.), confuzia între <strong>dr</strong>eapta şi stânga (nu<br />
poate spune care este <strong>dr</strong>eapta şi care stânga). Cauze:<br />
Leziuni ale lobulului parietal inferior (mai ales girul angular)<br />
din emisfera stângă.<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
Aprozodia<br />
Formulări care conţin aceleaşi cuvinte şi în aceeaşi<br />
ordine transmit o încărcătură informaţională şi emoţională<br />
diferită în funcţie de intonaţie.<br />
Leziuni ale ariilor perisilviene din EmD:<br />
corespunzând ArW afectează mai ales capacitatea<br />
de a decodifica prozodia vorbită;<br />
corespunzând ArB afectează mai ales capacitatea de<br />
a introduce prozodia adecvată înţelesului în limbajul<br />
vorbit. Acesta este cel mai frecvent tip de aprozodie<br />
întâlnit în practică – pacientul alege corect cuvintele, iar<br />
exprimarea este corectă din punct de vedere gramatical,<br />
dar vorbeşte monoton nu transmite accentele ori<br />
conţinutul emoţional confuzie cu depresia.<br />
Orientarea spaţială – reţeaua<br />
parietofrontală<br />
Orientarea adaptativă la evenimentele semnificative din<br />
spaţiul extrapersonal este deservit de reţeaua<br />
parietofrontală (având componente corticale şi<br />
subcorticale). Leziunile neglijarea hemispaţială<br />
contralezională (sunt neglijate evenimentele senzoriale,<br />
sărăcie a actelor de explorare şi orientare, devalorizare<br />
motivaţională).<br />
EmD dirijează atenţia spre întregul spaţiu extrapersonal,<br />
în timp ce EmS direcţionează atenţia doar spre hemispaţiul<br />
contralateral (<strong>dr</strong>ept). Leziunile EmS unilaterale nu<br />
determină neglijare contralaterală deoarece EmD poate<br />
compensa. Neglijarea contralaterală apare după leziuni ale<br />
EmD. Neglijarea severă a hemispaţiului <strong>dr</strong>ept este rară,<br />
chiar şi la stângacii cu leziuni ale EmS.<br />
Pacienţii cu neglijare severă pot să neglijeze să se<br />
îmbrace, să se bărbierească, să-şi facă toaleta pe partea<br />
stângă a corpului, nu mănâncă alimentele plasate în partea<br />
stâng a farfuriei, nu citesc jumătatea stângă a frazei.<br />
Teste pentru evidenţierea neglijării hemispaţiale<br />
examinatorul va desena un cerc de 12-15 cm şi îi va<br />
cere pacientului să plaseze numerele de la 1 la 12 ca şi<br />
cum cercul ar reprezenta un ceas – pacientul va avea<br />
tendinţa de a înghesui cifrele în jumătatea <strong>dr</strong>eaptă, lăsând<br />
jumătatea stângă goală;<br />
dacă i se cere să copieze un desen simplu (format din<br />
câteva linii), pacientul nu va copia jumătatea stângă a<br />
desenului;<br />
când i se cere să scrie ceva, lasă o margine foarte lată<br />
în stânga;<br />
stimularea simultană bilaterală. Examinatorul<br />
stimulează (vizual, auditiv, tactil) fie unilateral, fie simultan<br />
bilateral. După leziuni ale EmD, pacienţi care nu au nici o<br />
dificultate în decelarea stimulilor unilaterali de pe ambele<br />
părţi, dar percep un stimuli prezentat simultan bilateral ca<br />
venind doar de pe partea <strong>dr</strong>eaptă. Acest fenomen se<br />
numeşte extincţie şi este o manifestarea aspectului<br />
senzorial-reprezentaţional al neglijării hemispaţiale.<br />
anularea vizuală a ţintelor. În testul de detectare a<br />
ţintelor, ţintele (de exemplu, literele „A”) sunt împrăştiate<br />
printre repere derutante (celelalte litere ale alfabetului) pe<br />
o foaie A4 şi i se cere pacientului să încercuiască ţintele.<br />
Incapacitatea de a detecta ţintele din partea stângă este o<br />
manifestare a deficitului explorator din ca<strong>dr</strong>ul fenomenelor<br />
de neglijare hemispaţială stângă. Hemianopsia în sine nu<br />
interferează cu executarea acestei sarcini întrucât<br />
pacientul este liber să întoarcă atât capul, cât şi ochii spre<br />
stânga. Tendinţa normală în testul de detectare a ţintelor
este de a începe din ca<strong>dr</strong>anul stâng superior şi de a se<br />
deplasa sistematic pe fâşii orizontale sau verticale. Unii<br />
pacienţi au tendinţa de a începe din <strong>dr</strong>eapta şi de a<br />
parcurge foaia de hârtie la întâmplare. Aceasta reprezintă<br />
o manifestare subtilă a neglijării hemispaţiului stâng chiar<br />
dacă în final pacientul reuşeşte să detecteze toate ţintele.<br />
Unii pacienţi cu neglijare spaţială pot să nege o<br />
hemipareză sau o hemihipoestezie sau pot chiar nega că<br />
membrele paralizate le aparţin = anosognozie.<br />
Leziunile cerebrovasculare şi neoplasmele EmD sunt<br />
cele mai frecvente cauze de neglijare hemispaţială. În<br />
funcţie de sediul leziunii, pacientul cu neglijare poate avea<br />
şi hemipareză, hemihipoestezie, hemianopsie pe stânga.<br />
Leziunile centrate în jurul componentelor<br />
frontale ale reţelei pentru orientarea spaţială determină<br />
sin<strong>dr</strong>oame de neglijare hemispaţială în care predomină<br />
deficitele motor-exploratorii;<br />
parietale determină sin<strong>dr</strong>oame de neglijare hemispaţială<br />
în care predomină deficitele senzorialreprezentaţionale:<br />
• sin<strong>dr</strong>omul <strong>Balint</strong> (parietal dorsal bilateral);<br />
• apraxia îmbrăcatului (tot parietal dorsal bilateral):<br />
pacientul nu poate alinia axa corpului cu axa<br />
îmbrăcămintei: de exemplu, în încercarea de a se<br />
îmbrăca, se chinuieşte ţinând haina de partea de jos sau<br />
băgând mâna într-o cută a căptuşelii în loc de mânecă;<br />
• apraxie de construcţie (parietal posterior <strong>dr</strong>ept): nu<br />
poate copia un desen format din câteva linii simple.<br />
<strong>Sin<strong>dr</strong>omul</strong> <strong>Balint</strong><br />
Afectarea bilaterală a reţelei pentru orientarea<br />
spaţială, în special a componentelor parietale stare<br />
de dezorientare spaţială severă:<br />
deficit în explorarea vizuomotorie a mediului = apraxie<br />
oculomotorie<br />
deficit în apucarea corectă a ţintelor vizuale;<br />
cea mai <strong>dr</strong>amatică componentă este simultagnozia –<br />
incapacitatea de a integra informaţia din centrul câmpului<br />
vizual cu informaţia vizuală de la periferia câmpului vizual;<br />
pacientul se cramponează de informaţia din centrul<br />
câmpului vizual, fără a încerca să exploreze şi restul<br />
mediului vizual în căutarea altor informaţii: „nu vede<br />
pădurea din cauza copacilor”. Scenele vizuale complexe<br />
nu pot fi percepute în integralitatea lor limitarea severă<br />
a capacităţii de identificare vizuală a obiectelor şi a<br />
scenelor. De exemplu, unui pacient i se cere să<br />
denumească o lampă de birou – pacientul observă baza<br />
circulară a lămpii şi o va denumi scrumieră. Unii dintre<br />
aceşti pacienţi vor relată că obiectele pe care le privesc<br />
dispar brusc, probabil din cauza incapacităţii de a privi din<br />
nou punctul aflat iniţial în centrul câmpului vizual după<br />
mişcări scurte sacadate. Mişcarea şi stimulii care distrag<br />
atenţia exacerbează dificultăţile de percepţie vizuală.<br />
Simultagnozia se poate produce uneori izolat fără<br />
celelalte două componente ale sin<strong>dr</strong>omului <strong>Balint</strong>.<br />
O adaptare a testului de detectare a ţintelor. Unele din<br />
literele ţintă (de exemplu, „A”) sunt desenate mult mai mari<br />
(7,5-10 cm) decât celelalte (2,5 cm) şi toate literele sunt<br />
împrăştiate printre repere derutante (celelalte litere).<br />
Pacientul cu simultagnozie nu va identifica ţintele mari,<br />
deoarece informaţia necesară pentru identificarea acestora<br />
nu poate fi limitată la centrul câmpului vizual, ci necesită<br />
integrarea informaţiei provenite dintr-o arie mai largă a<br />
câmpului vizual. Incapacitatea de a identifica ţintele mari<br />
demonstrează că nu o acuitate vizuală redusă ar fi de vină<br />
SINDROMUL BALINT 13<br />
pentru tulburarea funcţiei vizuale şi că problema este<br />
centrală mai degrabă decât periferică.<br />
Cauze: leziuni bilaterale a cortexului parietal dorsal.<br />
Infarcte în zona de graniţă dintre t_acm şi t_acp,<br />
hipoglicemia, tromboza sinusului sagital, boli degenerative<br />
(Alzheimer).<br />
Recunoaşterea obiectelor –<br />
reţeaua occipitotemporală<br />
Leziunile bilaterale din cortexul occipitotemporal<br />
(infarcte în t_acp bilateral) nu poate recunoaşte feţele<br />
(prosopagnozia) şi obiectele (agnozia vizuală a obiectelor).<br />
Pacientul cu prosopagnozie (PA) nu poate recunoaşte<br />
feţe familiare, inclusiv reflexia propriei feţe într-o oglindă.<br />
Nu este un defect de percepţie, deoarece aceşti pacienţi<br />
pot spune dacă două feţe sunt identice sau nu. Pacientul<br />
cu PA nu poate recunoaşte o faţă familiară doar prin<br />
inspecţie vizuală, dar poate să recunoască persoana<br />
folosindu-se de alte indicii, de exemplu auditive (dacă i se<br />
permite să audă vocea persoanei respective). Nu poate<br />
recunoaşte membrii individuali ai unui grup generic de<br />
obiecte (deficit în recunoaşterea vizuală a trăsăturilor<br />
specifice care caracterizează membrii individuali ai unei<br />
clase de obiecte), deşi identificarea generică a obiectului<br />
este posibilă. Îşi dă seama că o faţă este o faţă, dar nu<br />
poate recunoaşte a cui este. Îşi dă seama că o maşină este<br />
o maşină, dar nu poate recunoaşte ce marcă de maşină<br />
este.<br />
Când problemele de recunoaştere sunt mai generalizate<br />
şi se extinde la identificarea generică a obiectelor comune<br />
= agnozie vizuală a obiectelor (AVO). Spre deosebire de<br />
pacientul cu PA, pacientul cu AVO nu poate recunoaşte o<br />
faţă ca fiind o faţă sau o maşină ca fiind o maşină. Este<br />
important să o deosebim de anomie, în care pacientul nu<br />
poate denumi obiectul, dar poate să descrie la ce se<br />
foloseşte. În timp ce pacientul cu AVO nu poate nici să<br />
denumească obiectul, nici să descrie la ce foloseşte.<br />
Memoria de lungă durată –<br />
reţeaua limbică pentru<br />
memoria de lungă durată<br />
Sistemul limbic: ariile limbice şi paralimbice, nucleii<br />
anterior şi medial ai talamusului, părţile bazale din striatum,<br />
hipotalamusul.<br />
Amnezie:<br />
retrogradă: nu-şi aminteşte evenimentele care s-au<br />
petrecut înainte de instalarea stării de amnezie.<br />
Evenimentele relativ recente sunt mai vulnerabile decât<br />
cele îndepărtate (rareori va uita evenimentele din copilăria<br />
timpurie). Un pacient care afirmă că nu-şi mai aduce<br />
aminte cum se numeşte, dar îşi aminteşte evenimentele<br />
zilei respective nu are o tulburare de memorie de cauză<br />
neurologică.<br />
anterogradă: incapacitate de a depozita, reţine şi<br />
reaminti cunoştinţe noi.<br />
Pacienţii amnezici sunt perfect alerţi şi motivaţi, dar nuşi<br />
pot aminti evenimente minore (ce au mâncat etc.)<br />
petrecute cu câteva minute în urmă sau evenimente<br />
importante petrecute cu câteva ore în urmă. În stadiile<br />
acute vor avea tendinţa de a umple golurile de memorie cu<br />
informaţie inexactă, inventată, adesea neplauzibilă<br />
(confabulaţie). Aceşti pacienţi uită că uită şi au tendinţa de
14<br />
a nega existenţa unei probleme de memorie atunci când<br />
sunt întrebaţi.<br />
Pacientul amnezic este aproape întotdeauna<br />
dezorientat, mai ales temporal. Orientarea temporală<br />
perfectă şi memoria exactă a evenimentelor recente<br />
exclude o stare amnezică majoră.<br />
Testarea memoriei:<br />
Etapa 1. Listă de 4-5 cuvinte citite cu voce tare de<br />
examinator de 5 ori sau până când pacientul este capabil<br />
să repete singur întreaga listă fără pauze.<br />
Etapa 2. Pacientul este lăsat să se concentreze asupra<br />
cuvintelor şi să le repete în gând timp de 1 minut, după<br />
care i se solicită să le reproducă. Reproducerea lor exactă<br />
în această etapă demonstrează că pacientul este motivat şi<br />
suficient de atent pentru a păstra cuvintele în conştiinţă<br />
pentru cel puţin 1 minut.<br />
Etapa 3. Pacientul este angajat în alte activităţi menite<br />
să-i distragă atenţia timp de 5-10 minute. Reamintirea<br />
exactă la sfârşitul acestei etape presupune codificarea,<br />
reţinerea/depozitarea şi regăsirea informaţiei. Pacientul<br />
amnestic nu poate reproduce cuvintele sau chiar nu-şi<br />
aminteşte că i s-a dat o listă de cuvinte. Capacitatea de aşi<br />
reaminti exact cuvintele într-un test cu alegeri multiple (i<br />
se furnizează o listă mai amplă din care trebuie să aleagă)<br />
demonstrează o tulburare de memorie care afectează mai<br />
ales etapa de regăsire a informaţiei.<br />
Atenţia şi comportamentul –<br />
reţeaua prefrontală<br />
Leziune în cortexul prefrontal (sin<strong>dr</strong>om de lob frontal =<br />
SLF):<br />
dorsolateral sin<strong>dr</strong>om frontal abulic: îşi pierde<br />
iniţiativa, creativitatea, curiozitatea; aplatizare emoţională,<br />
apatie; poate fi confundat cu depresia;<br />
medial şi orbitofrontal sin<strong>dr</strong>omul de dezinhibiţie<br />
frontală; poate fi confundat cu mania sau cu isteria<br />
Confuziile pot întârzia o intervenţie terapeutică asupra<br />
unei mase tumorale iniţial excizabilă, dar care, nedecelată,<br />
se extinde.<br />
<strong>Sin<strong>dr</strong>omul</strong> de dezinhibiţie frontală. Dezinhibat<br />
social, comportament neadecvat. Este afectată capacitatea<br />
de a judeca, de a aprecia evenimentele curente şi de a le<br />
prevedea pe cele viitoare. Disociere izbitoare dintre funcţia<br />
intelectuală păstrată şi absenţa chiar şi a celui mai<br />
rudimentar bun simţ.<br />
Pacientul nu este capabil să înveţe din experienţă şi<br />
continuă să aibă comportamente neadecvate fără să<br />
trăiască sentimente de durere, vinovăţie, regret când astfel<br />
de comportamente repetate duc la consecinţe<br />
dezastruoase.<br />
Testarea capacităţii de a judeca întrebându-l pe pacient<br />
ce ar face dacă descoperă un incendiu sau o scrisoare<br />
timbrată şi a<strong>dr</strong>esată nu este informativă deoarece poate<br />
răspunde corect deşi în viaţa reală ar reacţiona altfel.<br />
Lezarea reţelei prefrontale afectează capacitatea de<br />
judecată, gândirea abstractă, formarea ipotezelor şi duce la<br />
o funcţie mentală impulsivă, concretă, legată de stimul<br />
Afectează funcţiile legate de atenţie: capacitatea de<br />
concentrare, fluenţa verbală, inhibarea reacţiilor imediate,<br />
dar neadecvate, flexibilitatea mentală.<br />
pacientului eşuează atunci când i se cere:<br />
să numere sărind peste numere (normal: în sens<br />
crescător, peste cel puţin 7 cifre; în sens descrescător,<br />
peste cel puţin 5 cifre); în mod caracteristic există o<br />
încetinire progresivă în execuţia sarcinii: „20, 19,<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
18,…17,……16”, iar uneori pacientul nu este capabil să<br />
ducă sarcina la îndeplinire.<br />
să recite lunile anului în ordine inversă (normal ar trebui<br />
să-i ia cel mult 15 secunde)<br />
să indice, într-un interval de 1 minut, cât mai multe<br />
cuvinte care încep cu a, f sau s – normal ar trebui să<br />
indice minim 12 pentru fiecare literă<br />
să execute o sarcină de tip „mergi / stai”, „execută / nu<br />
executa”; examinatorul bate cu degetul în masă şi îi<br />
solicită pacientului să ridice un deget când aude o bătaie,<br />
dar nu şi când aude două bătăi; în mod caracteristic,<br />
pacientul nu se poate abţine să nu ridice degetul şi când<br />
aude două bătăi;<br />
să treacă de la un criteriu de sortare la un altul în testele<br />
de asociere a unor obiecte: întâi după culoare, apoi după<br />
utilitate, apoi după dimensiune – flexibilitatea mentală<br />
este scăzută<br />
să fie atent la un anumit lucru – este uşor distras de<br />
stimuli nesemnificativi<br />
să fie perseverent într-o anumită activitate sau să treacă<br />
de la o activitate la alta.;<br />
scade capacitatea de a<br />
căutare în memorie a unei anumite informaţii;<br />
de focalizare asupra unei înlănţuiri de gânduri;<br />
de a muta flexibil focarul atenţiei de la un gând / stimul<br />
la altul<br />
aceste deficite de atenţie afectarea memoriei de<br />
lucru (cantitatea de informaţii care poate fi menţinută activă<br />
pentru a fi folosită).<br />
Când este afectată memoria de lucru nu poate să<br />
menţină un flux coerent de gânduri, mai ales în situaţii<br />
complexe care necesită luarea în considerare simultană a<br />
mai multor variabile<br />
Deficitul de atenţie afectează capacitatea de a înregistra<br />
şi de a regăsi informaţia nouă defecte de memorie<br />
secundare – pot fi diferenţiate de amnezie prin faptul că se<br />
ameliorează când se reduce sarcina impusă atenţiei.<br />
Memoria de lucru (memoria activă) este o funcţie a<br />
atenţie care presupune păstrarea temporară în stare activă<br />
a anumitor informaţii – este strâns legată de integritatea<br />
reţelei prefrontale şi cu ce a SRAA.<br />
Memoria de depozitare / reţinere (memoria lungă<br />
durată) presupune depozitarea stabilă, în stare inactivă a<br />
informaţiilor – legată de integritatea reţelei limbice.<br />
Deosebirea dintre cele două este subliniată de faptul că<br />
un pacient cu amnezie severă care nu-şi poate reaminti<br />
evenimente petrecute în urma cu câteva minute, poate<br />
avea o memorie de lucru intactă (sau chiar superioară)<br />
când i se cere să numere pe sărite.<br />
Memoria de lucru este strâns legată de integritatea<br />
cortexului prefrontal dorsolateral<br />
Alte funcţii ale atenţiei (capacitatea de a inhiba o reacţie<br />
neadecvată) depind mai ales de integritatea cortexului<br />
medial prefrontal sau orbitofrontal.<br />
Din cauza conexiunilor foarte extinse cu alte regiuni,<br />
lobul frontal este un integrator şi orchestrator al altor reţele<br />
neuronale. Leziunile multifocale bilaterale ale emisferelor<br />
cerebrale, nici una suficient de mare pentru a produce<br />
deficite cognitive precum afazia sau neglijarea, pot laolaltă<br />
să interfereze cu funcţiile de conectare şi de integrare ale<br />
cortexului prefrontal. De aceea SLF este cea mai frecventă<br />
tulburare de comportament izolată care apare în ca<strong>dr</strong>ul cu<br />
unei varietăţi de leziuni cerebrale bilaterale multifocale:<br />
encefalopatii metabolice, scleroză multiplă, deficitul de<br />
vitamină B12 etc. De fapt, marea majoritate a pacienţilor cu<br />
diagnostic clinic de SLF nu au leziuni ale cortexului<br />
prefrontal, ci ale componentelor subcorticale ale reţelei
prefrontale sau ale conexiunilor acesteia cu alte părţi ale<br />
creierului. Pentru a evita paradoxul de a pune diagnostic de<br />
SLF la un pacient care nu are leziuni ale cortexului frontale,<br />
este preferabil să se folosească termenul de sin<strong>dr</strong>om al<br />
reţelei prefrontale.<br />
Conştienţa<br />
Alterarea conştienţei<br />
Alterarea atenţiei, percepţiei, a stării de alertă.<br />
Poate să nu fie de natură neurologică: istoric de boală<br />
psihiatrică anterioară.<br />
Stare confuzională: pacientul este capabil să<br />
primească informaţia normal, dar procesul de prelucrare<br />
este anormal. Delir individul percepe informaţia anormal.<br />
Felul în care s-a instalat alterarea conştienţei poate<br />
sugera cauza:<br />
acut: AVC, traumatism, medicamentele de diverse<br />
tipuri;<br />
progresiv:<br />
• afecţiuni toxice / metabolice / endocrine: insuficienţă<br />
renală, hepatică, tiroidiană (mixedem), cetoacidoză<br />
diabetică;<br />
• istoric de traumatism cranio-cerebral hematom<br />
subdural alterare progresivă a conştienţei.<br />
Leziuni supratentoriale hemipareza, paresteziile,<br />
hemianopsia, dizartria, pareza unui membru (superior sau<br />
inferior).<br />
Leziunile de trunchi cerebral asociate cu modificări<br />
ale conştienţei şi nistagmus, vărsături, diplopie, greaţă,<br />
căscături.<br />
Coma<br />
Cauze:<br />
meningoencefalită;<br />
hipertensiune intracraniană (HIC);<br />
hemoragie subarahnoidiană (HSA);<br />
leziuni cerebrale focale în ca<strong>dr</strong>ul unui accident vascular<br />
cerebral (AVC);<br />
leziuni ale trunchiului cerebral care afectează<br />
formaţiunea reticulată (SRAA);<br />
encefalopatie metabolică (anomalii electrolitice, tulburări<br />
endocrine, insuficienţă hepatică, renală sau respiratorie,<br />
deficienţe vitaminice, intoxicaţii, alterări marcate ale<br />
temperaturii corporale);<br />
stare postcritică (după o criză de epilepsie).<br />
Poziţie decorticată (leziune la nivelul cortexului, cu<br />
afectarea tractului piramidal) – rigiditate decorticată: braţele<br />
în adducţie (lipite de corp), coatele, pumnii şi degetele sunt<br />
flectate; coapsele în rotaţie internă; picioarele în flexie<br />
plantară.<br />
Poziţie decerebrată (leziune în mezencefal sau în<br />
punte) – rigiditate decerebrată: braţele tot în adducţie (lipite<br />
de corp), dar coatele în extensie, antebraţele în pronaţie,<br />
pumnii şi degetele flectate; picioarele tot în flexie plantară.<br />
Dacă nu semne de fractură cervicală, se întoarce brusc<br />
capul pacientului către o parte ţinându-i ochii deschişi –<br />
ochii ar trebuie să se mişte conjugat către partea opusă =<br />
reflexul „ochilor de păpuşă”. La un pacient cu leziuni la<br />
nivelul trunchiului cerebral acest reflex este absent. Acest<br />
reflex poate fi declanşat doar la un pacient comatos,<br />
deoarece un individ treaz va fixa un obiect, comanda<br />
voluntară depăşind-o pe cea reflexă. Stimularea calorică<br />
este folosită pentru a amplifica acest reflex sau pentru a<br />
testa mişcările la un pacient cu fractură cervicală (la care<br />
ALTERAREA CONŞTIENŢEI 15<br />
nu se poate roti capul). Pacientul este plasat cu capul<br />
flectat la 30° (această orientează unul dintre canalele<br />
semicirculare într-o poziţie orizontală). O seringă mare este<br />
umplută cu 20-30 ml apă rece ca gheaţa şi apa este<br />
injectată brusc într-unul dintre canalele auditive externe ale<br />
pacientului. În mod normal trebuie să apară nistagmus:<br />
ochii se vor mişca lent către ipsilateral, iar apoi rapid spre<br />
linia mediană. Deoarece nistagmusul este denumit dă<br />
componenta rapidă, utilizarea de apă rece determină<br />
nistagmus spre partea opusă. Dacă se foloseşte apă caldă,<br />
componenta rapidă a nistagmus-ului va fi spre canalul<br />
auditiv injectat (COWS = cold opposite warm same).<br />
Absenţa unei reacţii la stimularea calorică se constată la<br />
pacienţii cu leziuni de trunchi cerebral care întrerup<br />
conexiunile dintre nucleii vestibulari şi nucleul NC6.<br />
Insuficienţa cerebrală<br />
Pierderea memoriei. Termenul de insuficienţa cerebrală<br />
(IC) îl înlocuieşte pe cel de demenţă. Alterarea progresivă<br />
a orientării, memoriei, judecăţii şi a altor aspecte ale<br />
funcţiei intelectuale. În fazele iniţiale se constată o scădere<br />
a capacităţii de a înţelege un text scris. E un simptom, mai<br />
degrabă decât o boală specifică. Cea mai importantă cauză<br />
de este boala Alzheimer. Alte cauze: afecţiuni vasculare<br />
(infarcte multiple, afectarea difuză a substanţei albe =<br />
demenţa Binswanger), toxice (alcoolism), metabolice<br />
(deficitul de vitamină B12), boală Parkinson, intoxicaţia cu<br />
medicamente, tumori etc.<br />
Afecţiuni neurologice tipice<br />
Scleroza multiplă: 30-35 ani, predomină la femei;<br />
procese demielinizante; nistagmus, diplopie, vorbire<br />
încetinită, slăbiciune musculară, parestezii, coordonare<br />
deficitară, tulburări de micţiune şi defecaţie.<br />
Scleroza laterală amiotrofică: 50-80 ani, predomină<br />
la bărbaţi; degenerarea NMP şi a NMC; fasciculaţii ale<br />
muşchilor afectaţi, slăbiciune musculară, atrofie musculară,<br />
nu are deficit mental sau senzorial.<br />
Boală Parkinson: 60-80 ani, predomină la bărbaţi;<br />
rigiditate, încetinirea mişcărilor, tremurat involuntar,<br />
dificultate la înghiţire, tremor al extremităţilor superioare,<br />
mişcări smucite, în „roată dinţată”. Mers încet, târşit, fără<br />
să-şi balanseze braţele. Facies fixat, inexpresiv. Corpul în<br />
uşoară flexie. Salivaţie excesivă.<br />
Miastenie gravă: 20-50 ani, predomină la femei;<br />
oboseală musculară generalizată, ptoză palpebrală<br />
bilaterală, diplopie, dificultate la înghiţire, slăbiciune a vocii.<br />
Coree Huntington: 30-35 ani, ambele sexe; mişcări<br />
coreiforme, mişcări rapide, grimase, dizartrie, modificări de<br />
personalitate, demenţă.<br />
Accidente vasculare cerebrale (AVC). Cele mai<br />
multe sunt ischemice (embolice) (80%), unele sunt<br />
hemoragice (20%). 30% dintre pacienţi mor în prima lună.<br />
Printre cele mai frecvente manifestări sunt deficitele<br />
motorii.<br />
Atacuri ischemice tranzitorii (AIT) = episoade<br />
scurte manifestate prin disfuncţie neurologică focală, care<br />
durează de obicei doar câteva minute, cu recuperare<br />
completă ulterioară. Sunt importante deoarece la 30%<br />
dintre pacienţii cu AIT survine un AVC în următorii 4-5 ani.<br />
Epilepsie<br />
parţială: cu simptomatologie elementară sau complexă;<br />
generalizată: fără semne de leziuni organice cerebrale<br />
petit mal:
16<br />
∗ crize de absenţă petit mal. Suspendarea<br />
bruscă a cunoştinţei pentru o perioadă foarte scurtă<br />
(secunde): pacientul rămâne cu privirea fixă,<br />
menţinându-şi postura îşi reia activitatea cu<br />
amnezie postcritică (nu ţine minte ce s-a petrecut).<br />
∗ crize de petit mal mioclonic. Pierderea de<br />
scurtă durată (până la 1 minut) a cunoştinţei, asociată<br />
cu dischinezii miocolonice generalizate sau parcelare.<br />
∗ crize de petit mal amiotonic-achinetice.<br />
Suspendarea bruscă a cunoştinţei cu inhibiţia bruscă<br />
a posturii şi cădere.<br />
grand mal: Pierderea cunoştinţei (cunoştinţei) şi<br />
convulsii tonico-clonice generalizate. Are 4 faze.<br />
∗ faza pro<strong>dr</strong>omală (în 20% din cazuri) precede criza<br />
cu ore sau zile; simptome motorii (mioclonii, tremor,<br />
automatisme: căscat, masticaţie etc.) sau senzitivosenzoriale;<br />
∗ aura precede debutul crizei (în 40% din cazuri)<br />
motorie (convulsii localizate de tip jacksonian care se<br />
pot generaliza, mişcări masticatorii, afazie motorie,<br />
crize adversive 6 ); senzitivo-senzorială (parestezii,<br />
tulburări vizuale, auditive, vertiginoase, olfactive,<br />
gustative), vegetativă (interesând funcţiile diverselor<br />
viscere sau reacţii vasculare: paloare, roşeaţă),<br />
psihică (halucinaţii, anxietate, bradipsihie etc.)<br />
indicând de obicei un focar temporal;<br />
∗ criza convulsivă: pierderea bruscă a cunoştinţei <br />
cădere indiferent de locul sau de condiţiile în care se<br />
află pacientul (spre deosebire de simulant) (pacientul<br />
se poate accidenta) perioadă tonică (de 15-25<br />
sec.) cu contractură intensă şi generalizată a<br />
musculaturii mai ales de la rădăcina membrelor,<br />
opistotonus, cu capul şi ochii deviaţi în diverse direcţii,<br />
contractura pleoapelor şi a maxilarelor, abolirea<br />
reflexului cornean, apnee, cianoză prin spasmul<br />
diafragmei şi al glotei, pierderea urinei şi a materiilor<br />
fecale prin contracţia tonică a musculaturii netede a<br />
vezicii urinare şi a rectului perioada clonică cu<br />
mişcări bruşte, sincrone, scurte şi ritmice, muşcătura<br />
limbii, a obrazului, cu spume la gură, de obicei<br />
sanguinolente mişcările devin din ce în ce mai<br />
ample şi mai rare, coloraţia feţei revine treptat la<br />
normal, reapar mişcările respiratorii, stare de agitaţie<br />
cu mişcării incoerente şi gemete perioada<br />
stertoroasă;<br />
∗ faza postaccesuală, cu somn profund, comatos,<br />
areflexie osteotendinoasă, corneeană, fotomotorie,<br />
adesea Babinski somn liniştit (minute-ore) se<br />
trezeşte obosit, cu cefalee, curbatură, obnubilare,<br />
neamintindu-şi nimic.<br />
Radiculalgia lombară.<br />
Lombosciatica<br />
Compresia rădăcinilor sciaticului de către un disc<br />
intervertebral sau de către osteofite vertebrale. Adesea<br />
asociată cu spondilodiscartroză lombară.<br />
Durere lombară care<br />
începe brusc în timpul efortului sau în următoarele<br />
câteva ore;<br />
6 Criză motorie focală în care se pacientul efectuează o mişcare<br />
puternică/susţinută de întoarcere într-o parte cu ochii, capul sau<br />
corpul. Termenul de „advers”, semnificând „opus” sugerează<br />
ideea că mişcarea se face către partea opusă („adversă”)<br />
emisferei unde se află focarului cortical.<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
iradiază pe membrul inferior;<br />
agravată de efortul fizic, de mişcări, de creşterea<br />
presiunii intraabdominale (tuse, strănut, râs, scremut).<br />
Se asociază:<br />
limitarea (severă a) mişcării;<br />
afectarea sensibilităţii în dermatomul corespunzător<br />
rădăcinii afectate;<br />
deficit motor.<br />
Compresia rădăcinilor printr-un disc intervertebral<br />
protruzionat:<br />
de obicei spre lateral – HDL4-5 irită rădăcina L5 (43%),<br />
HDL5-S1 irită rădăcina S1 (55% dintre pacienţi); HDL3-4<br />
(2%)<br />
uneori spre anterior sin<strong>dr</strong>om de coadă de cal:<br />
radiculalgii bilaterale, tulburări sfincteriene;<br />
Topografia durerii recunoaşterea rădăcinii<br />
comprimate<br />
S1 – fesă, regiunea posterioară a coapsei, gambei,<br />
tendonul lui Achille, călcâi, marginea externă a piciorului<br />
până la degetul 5 şi faţa plantară a piciorului;<br />
L5 – fesă, regiunea posteroexternă a coapsei,<br />
anteroexternă a gambei, faţa dorsală a piciorului şi<br />
halucele;<br />
L4 – regiunea externă a şoldului, anteroexternă a<br />
coapsei, anterioară a genunchiului, anterointernă a<br />
gambei până la gleznă;<br />
L3 – regiunea anteroexternă a şoldului, anterioară a<br />
coapsei şi a genunchiului;<br />
L2 – regiunea superioară a coapsei (lateral, anterior,<br />
medial).<br />
Tulburări de sensibilitate (parestezii, hipoestezie sau<br />
chiar anestezie) – distribuţie similară cu a durerii.<br />
coapsă: posterior (S1), posteroextern (L5), anteroextern<br />
(L4), anterior (L3), anterointern (L2);<br />
gambă: posterior (S1), anteroextern (L5), anterointern<br />
(L4);<br />
picior: plantar (S1), dorsal (L5).<br />
Tulburări de motilitate scăderea forţei musculare şi<br />
hipotrofie musculară<br />
L5 – imposibil: mers pe călcâie, extensia piciorului şi a<br />
degetelor (mai ales a halucelui);<br />
S1 – imposibil: mers pe vârfuri, flexia piciorului.<br />
Manevrele de elongaţie:<br />
rădăcinile L5-S1: pacientul în decubit dorsal<br />
• manevra Lasègue: examinatorul îi ridică membrul<br />
inferior cu gamba în extensie până când apare durerea<br />
la un număr de grade faţă de planul orizontal;<br />
• manevra Bragart: examinatorul îi ridică membrul inferior<br />
cu gamba în extensie până când apare durerea <br />
extensia piciorului accentuează durerea;<br />
rădăcinile L2-4: pacientul în decubit ventral cu<br />
genunchiul îndoit<br />
• ridicarea coapsei faţă de nivelul patului declanşează<br />
durere pe faţa anterioară (L2-3) / medială (L4) a coapsei.<br />
ROT (rădăcina afectată):<br />
rotulian diminuat (L3-4)<br />
normale (L5);<br />
ahilian diminuat (S1).<br />
<strong>Sin<strong>dr</strong>omul</strong> de oboseală<br />
cronică (SOC)<br />
Tulburare funcţională manifestată prin oboseală şi<br />
diverse alte acuze fizice, constituţionale şi<br />
neuropsihologice. Oboseală (100), concentrare dificilă (90),
cefalee (90), durere de gât (85), noduli limfatici dureroşi<br />
(80), mialgii (80), artralgii (75), subfebrilitate (75), tulburări<br />
de somn (70), probleme psihiatrice (65), alergii (55),<br />
crampe abdominale (40), pierdere în greutate (20), erupţie<br />
(10), tahicardie (10), creştere în greutate (5), durere în<br />
piept (5), transpiraţii nocturne (5).<br />
Cu privire la cauzele SOC:<br />
poate fi precipitat de o serie de infecţii virale acute<br />
(sin<strong>dr</strong>om de oboseală postvirală). Unele dintre aceste<br />
virusuri ar putea persista în organism, determinând o<br />
infecţie cronică.<br />
titrul de anticorpi faţă de mulţi agenţi infecţioşi este<br />
crescut la pacienţii cu SOC – anticorpi faţă de cele mai<br />
multe herpesvirusuri, rujeolă, rubeolă, Coxsackie B.<br />
posibil: niveluri crescute de antigene virale şi acizi<br />
nucleici virali<br />
multe dintre simptome ar putea fi provocate de excesul<br />
de citokine<br />
au fost semnala te anomalii imunologice minore vizând<br />
imunitatea umorală şi celulară<br />
s-a constatat că au niveluri reduse de cortizon şi<br />
crescute de ACTH secreţia de cortizon este<br />
neadecvată pacientul nu face faţă la stres (starea de<br />
spirit şi nivelul energetic sunt mediocre).<br />
Criterii de diagnostic<br />
1. Oboseală inexplicabilă la un pacient evaluat clinic<br />
persistentă, recidivantă, nou instalată sau cu un debut<br />
clar;<br />
care nu este cauzată de un efort, nu este ameliorată de<br />
repaus;<br />
determină reducerea semnificativă a nivelului de<br />
activitate anterior (profesional, educaţional, social,<br />
personal).<br />
2. Cel puţin 4 dintre următoarele simptome care<br />
reducerea (declarată de pacient) a memoriei pe termen<br />
scurt sau a puterii de concentrare;<br />
durere de gât;<br />
noduli limfatici (axilari, cervicali) dureroşi;<br />
mialgii;<br />
poliartralgii fără semne de inflamaţie (roşeaţă,<br />
tumefacţie);<br />
cefalee având un tipar nou sau o severitate crescută;<br />
somn neodihnitor;<br />
după un efort are stare generală alterată (stare de rău,<br />
se simte rău) durând > 24 ore.<br />
Cefaleea<br />
Migrena<br />
La toate vârstele, cu incidenţă maximă la copii (F = M)<br />
şi la adulţi tineri (F > M). Crizele se atenuează şi devin mai<br />
puţin severe cu vârsta. Fiziopatologie vasomotorie – clasic:<br />
vasoconstricţie urmată de vasodilataţie. 3 mecanisme<br />
incriminate:<br />
val de hipoperfuzie care se propagă de-a lungul<br />
cortexului;<br />
sistemul serotoninergic din rafeul dorsal (agoniştii<br />
serotoninergici previn atacurile);<br />
intervine sistemul trigeminal eliberând peptide<br />
vasoactive la nivelul terminaţiilor vasculare ale<br />
trigemenului.<br />
Provocată de menstruaţie, mirosuri, mâncăruri. Se<br />
opreşte după al doilea trimestru de sarcină. Precedată de<br />
aură (tulburări vizuale). Adese însoţită de tulburări vizuale<br />
şi fotofobie. Greaţă, vărsături care pot ameliora durerea. În<br />
CRITERII DE DIAGNOSTIC 17<br />
formele severe, se poate asocia un grad de edem cerebral.<br />
Cefalee frontotemporală, uni- sau bilaterală. Durează 6<br />
ore-2 zile. Este liniştită de somn. Cicluri de mai multe luni<br />
sau de ani.<br />
Cefaleea în ciorchine<br />
La toate vârstele, după 10 ani, cu maxim între 30-50<br />
ani. Predominanţă masculină (90%). Provocată de alcool.<br />
Cefalee lateralizată, orbitală sau temporală. Crize<br />
periodice. 1-2 crize pe zi, de obicei îl trezeşte din somn.<br />
Durează 45 minute. Se asociază: congestie conjunctivală<br />
(ochi roşu, lăcrimare) şi nazală pe aceeaşi parte. Puseu de<br />
6 săptămâni, în care atacurile sunt zilnice, cu recidivă<br />
anuală a puseurilor.<br />
Cefaleea de tensiune<br />
Nu se referă la tensiunea arterială, ci la:<br />
senzaţia de tensiune pe care pacientul o are la nivelul<br />
capului, provocată de<br />
starea de tensiune (încordare) a muşchilor scalpului, la<br />
rândul ei condiţionată de<br />
starea de tensiune / încordare / suprasolicitare psihică.<br />
Apare la toate vârstele, mai ales la adultul tânăr. F > M.<br />
Cefalee generalizată. Senzaţie de durere, de strângere,<br />
disconfort continuu. Ca şi migrena, este liniştită de somn.<br />
Accentuată de menstruaţie, mirosuri, mâncăruri. Cicluri de<br />
mai mulţi ani.<br />
Tumoră cerebrală<br />
La toate vârstele şi la ambele sexe. Cefalee cu<br />
localizare variabilă. Împiedică somnul, nu este ameliorată<br />
de somn. Accentuată de modificările ortostatice.<br />
Monofazică (nu se manifestă în cicluri): se agravează<br />
constant în decurs de săptămâni-luni. Poate să fie<br />
precedată de zile-săptămâni de greaţă şi vărsături.<br />
Arterita cu celule gigante<br />
Vârstnic (>55 ani), ambele sexe. Vasculită afectând<br />
arterele mari-medii (arterita temporală, boala Horton), mai<br />
frecvent carotida externă şi ramurile acesteia, cu o<br />
preferinţă pentru a. temporală superficială. VSH mult<br />
crescut. Cefaleea este lateralizată, temporală sau<br />
occipitală. Monofazică (nu se manifestă în cicluri): durează<br />
săptămâni-luni. Sensibilitatea marcată a scalpului, peste<br />
care se suprapune durere ca un pumnal / lovitură.<br />
Profundă, intermitentă, rareori pulsatilă. Cei mai mulţi<br />
pacienţi îşi dau seama că originea durerii este superficială,<br />
nu profundă (cum este cazul în migrenă). Asociată cu stare<br />
generală alterată şi redoare matinală şi durere în umeri şi<br />
în şolduri. Cecitate prin afectarea a. oftalmice neuropatie<br />
ischemică optică.<br />
Cefaleea după puncţia lombară<br />
Bifrontală şi /sau bioccipitală. După 10 ani, ambele<br />
sexe. În ortostatism: apare când pacientul stă în şezut sau<br />
în picioare şi se ameliorează când stă întins. Apare la 1-2<br />
zile după puncţia lombară şi persistă 3-4 zile.<br />
Examenul neurologic<br />
Starea mentală, nervii cranieni, funcţia motorie, funcţia<br />
senzorială, funcţia cerebeloasă, semne meningeale<br />
Starea mentală<br />
Nivelul de conştienţă. Medicul se prezintă pacientului<br />
şi observă cum acesta răspunde pacientul pare treaz,
18<br />
atent / confuz? dacă pacientul nu răspunde, îl atinge pe<br />
mână şi îi cere să-l strângă de mână dacă îl aude îl<br />
scutură de umăr îi provoacă o durere (îl strânge de<br />
mamelon sau îl apasă pe marginea inferioară a orbitei) <br />
dacă pacientul tot nu răspunde, înseamnă că se află în<br />
comă.<br />
Vorbirea. Dizartria – nu poate articula (leziuni ale limbii<br />
sau ale palatului). Disfonia (scade intensitatea) – leziuni ale<br />
palatului şi ale corzilor vocale. Disfazie / afazie – dificultate<br />
în a înţelege limbajul vorbit sau a se exprima în limbaj<br />
vorbit.<br />
nefluentă (expresivă): vorbirea e ezitantă şi laborioasă,<br />
cu articulare defectuoasă; pacientul nu are probleme cu<br />
înţelegerea; îi este dificil să rostească fraze complicate;<br />
ştie ce vrea să spună, dar nu poate forma comenzile<br />
motorii adecvate şi nu poate articula corect; înţelege<br />
comenzile verbale sau scrise, dar nu le poate repeta; <br />
leziune de lob frontal;<br />
fluente (receptive): vorbirea este rapidă şi fluentă, dar e<br />
plină de greşeli de sintaxă, cu omisiunea multor cuvinte;<br />
articulează spontan, dar foloseşte cuvinte neadecvate; nu<br />
poate înţelege comenzile verbale sau scrise şi nu le poate<br />
repeta; leziune temporoparietală.<br />
Orientarea. În timp, spaţiu, faţă de persoane. Data, ziua<br />
săptămânii, unde se află, cine sunt persoanele din jur. <br />
afectarea memoriei, atenţiei.<br />
Cunoaşterea evenimentelor curente. Cine este<br />
preşedinte, prim-ministru, evenimente politice / sociale<br />
recente. afectarea orientării, a memoriei recente, a<br />
capacităţii de a gândi abstract.<br />
Capacitatea de judecată. Ce aţi face dacă aţi vedea o<br />
scrisoare închisă, timbrată şi a<strong>dr</strong>esată lângă o cutie de<br />
scrisori? Ce aţi face dacă aţi fi într-o clădire şi aţi observa<br />
că a izbucnit un incendiu? În realitate, pacientul poate să<br />
răspundă corect, dar să se poarte incorect într-o situaţie<br />
concretă. leziuni de lob frontal.<br />
Capacitatea de abstractizare.<br />
i se cere să interpreteze un proverb: „Cine fură azi un<br />
ou mâine va fura un bou”. Interpretare concretă retard<br />
mental, demenţă, schizofrenie (uneori dau interpretări<br />
bizare);<br />
să indice asemănarea dintre două elemente: ce au în<br />
comun un ciocan şi un ferăstrău, o găină şi o cioară;<br />
Vocabularul. Retard mental vocabular redus. I se<br />
cere pacientului să definească anumite cuvinte şi să le<br />
folosească în propoziţii.<br />
Reacţiile emoţionale. Observarea pacientului în timpul<br />
examinării. Îl întreabă dacă a sesizat modificări ale stării de<br />
spirit.<br />
Memoria. (v. Reţeaua limbică)<br />
îi spune pacientului 3 cuvinte („gâscă, verde, şapte”),<br />
atrăgându-i atenţia că trebuie să le ţină minte după 5<br />
minute (în care timp examinarea a continuat), îl întreabă<br />
care sunt cele 3 cuvinte (memoria recentă leziuni ale<br />
lobului temporal);<br />
pacientul să indice cât mai multe elemente dintr-o<br />
categorie (flori, profesii, unelte etc.) (memoria stabilă);<br />
îi cere pacientului să-şi reamintească evenimente din<br />
copilărie / adolescenţă / tinereţe.<br />
Capacitatea de a efectua calcule: să numere înapoi<br />
din 7 în 7.<br />
Recunoaşterea obiectelor (gnozia): nu poate<br />
recunoaşte un stimul senzorial, deşi senzaţia primară este<br />
normală; să denumească o monedă, un stilou, o haină; în<br />
caz de leziuni parietale în emisfera nedominantă <br />
agnozie vizuală – nu poate recunoaşte un obiect pe care-l<br />
vede; agnozie tactilă – nu poate recunoaşte un obiect prin<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
pipăit; autotopagnozia – nu-şi poate recunoaşte o parte a<br />
corpului.<br />
Praxia (abilitatea manuală). Capacitatea de a efectua o<br />
activitate motorie. Dispraxie / apraxia = scăderea /<br />
dispariţia capacităţii de a efectua mişcări voluntare, deşi nu<br />
există deficit motor, senzorial sau de coordonare. Pacientul<br />
aude şi înţelege comenzile, dar nu este capabil să<br />
integreze activităţile motorii necesare pentru îndeplinirea<br />
comenzilor. I se cere să toarne apă într-un pahar şi să bea<br />
apa. leziune în lobul frontal. Apraxie de construcţie – nu<br />
poate construi desene simple. Examinatorul desenează o<br />
formă şi îi cere pacientului să o copieze. Îi cere să<br />
deseneze un ceas sau o faţă. leziuni în porţiunea<br />
posterioară a lobului parietal.<br />
Nervii cranieni<br />
NC1 – n. olfactiv. Nu se testează în mod obişnuit. Se<br />
testează la pacienţii la care se bănuieşte o leziune a lobului<br />
frontal. Pacientul închide ochii şi îşi astupă o nară, în timp<br />
ce examinatorul îi apropie de cealaltă nară o substanţă test<br />
volatilă şi neiritantă (cuişoare, vanilie, cafea proaspăt<br />
măcinată, lavandă). Utilizarea unei substanţe iritante (cum<br />
este alcoolul) ar stimula şi NC5, pe lângă NC1, şi testul nu<br />
ar mai fi acurat. Se cere pacientului să identifice substanţa.<br />
Fiecare nară este testată separat. Pierderea unilaterală a<br />
mirosului = anosmie unilaterală, este mai importantă decât<br />
pierderea bilaterală, indicând o leziune afectând nervul sau<br />
tractul olfactiv de partea leziunii. anosmie.<br />
NC2 – n. optic. Se evaluează acuitatea vizuală,<br />
câmpului vizual. amauroză.<br />
NC3 – n. oculomotor. Se evaluează mm. extrinseci ai<br />
globului ocular <strong>dr</strong>ept medial, superior, inferior şi oblic<br />
inferior. Mm intrinseci care controlează constricţia pupilară<br />
şi acomodarea. Reflexul pupilar la lumină (reflexul pupilar<br />
fotomotor) depinde de funcţia NC2 şi NC3. diplopie,<br />
ptoză, mi<strong>dr</strong>iază, pierderea acomodării.<br />
NC4 – n. trohlear. Se evaluează m. oblic superior <br />
diplopie.<br />
NC5 – n. trigemen.<br />
componenta senzitivă: senzaţiile de la nivelul feţei,<br />
mucoasa nazală, bucală, dinţii;<br />
porţiunea motorie – muşchii masticaţiei, m. tensor al<br />
timpanului;<br />
Are 3 ramuri:<br />
oftalmică – senzaţia la nivelul sinusurilor frontale,<br />
conjunctive, cornee, pleoapa superioară, baza nasului,<br />
frunte, scalp până la nivelul vertexului.<br />
maxilară – senzaţia la nivelul obrazului, sinusul maxilar,<br />
părţile laterale ale nasului, dinţii superiori, nazofaringe,<br />
palatul dur, uvulă;<br />
mandibulară – senzaţia la nivelul bărbie, mandibulă, 2/3<br />
anterioare ale limbii, dinţii inferiori, gingiile şi planşeul<br />
gurii, mucoasa bucală a obrazului.<br />
Evaluare:<br />
reflexul cornean – închiderea bruscă a ochilor la<br />
atingerea corneei;<br />
funcţia senzorială – se ating bilateral fruntea, obrazul,<br />
mandibula;<br />
funcţia motorie – încleştează dinţii şi examinatorul<br />
palpează m. maseter şi m. temporal bilateral. O slăbiciune<br />
unilaterală va determina devierea mandibulei spre partea<br />
leziunii.<br />
NC6 – n. abducens. Se evaluează m. <strong>dr</strong>ept lateral <br />
diplopie.
NC7 – n. facial. Mm. faciali. Gustul în 2/3 anterioare ale<br />
limbii. Senzaţia generală la nivelul urechii externe. Fibre<br />
motorii parasimpatice la glandele salivare şi la chorda<br />
tympani<br />
Testarea anomaliilor de simţului gustativ nu este<br />
realizată de obicei de un internist<br />
Evaluare funcţiei motorii:<br />
să dezgolească dinţii (să-şi arate dinţii);<br />
să umfle obrajii împotriva rezistenţei opuse de<br />
examinator;<br />
să-şi încreţească fruntea;<br />
să ţină ochii strânşi în timp ce examinatorul încearcă să<br />
i deschidă (normal nu ar trebui să poată; AVC care<br />
afectează nucleul facialului slăbiciune a m. orbicular al<br />
pleoapelor).<br />
Porţiunea superioară a nucleului motor al NC7 primeşte<br />
fibre corticonucleare atât din ipsilateral, cât şi din<br />
contralateral paralizie facială:<br />
centrală: afectează muşchii doar din etajul inferior al<br />
feţei.<br />
periferică: afectează muşchii din ambele etaje ale feţei.<br />
NC8 – n. vestibulocohlear. Auz, echilibru şi simţul<br />
poziţiei (postură, mers).<br />
NC9 – n. glosofaringian.<br />
Senzaţia la nivelul faringe, 1/3 posterioară a limbii,<br />
timpan. Fibre secretorii spre glanda parotidă. Se<br />
evaluează:<br />
funcţia senzorială – reflexul de greaţă. Examinatorul<br />
atinge 1/3 posterioară a limbii, palatul moale, peretele<br />
faringian posterior – declanşează reflexul de greaţă<br />
(braţul senzorial prin NC9, braţul motor prin NC10); de<br />
obicei însă senzaţia în 1/3 posterioară a limbii nu este<br />
testată;<br />
funcţia motorie: se cere pacientului să deschidă gura<br />
larg şi să spună „Ah… ah…”. Ridicarea simetrică a<br />
palatului moale (uvula trebuie să rămână pe linia<br />
mediană) funcţia normală a NC9 şi NC10.<br />
NC10 – n. vag. Deoarece furnizează fibre motorii pentru<br />
faringe şi laringe, examenul pentru NC10 este inclus în cel<br />
pentru NC9.<br />
NC11 – n. spinal accesor. Întoarce capul spre<br />
stânga/<strong>dr</strong>eapta împotriva rezistenţei opuse de examinator –<br />
testează NC11 <strong>dr</strong>ept/stâng – evaluează m. SCM.<br />
Evaluarea m. trapez. Examinatorul îşi pune mâinile pe<br />
umerii pacientului, palpează marginea trapezului (între<br />
police şi index), îi cere pacientului să ridice umerii împotriva<br />
rezistenţei.<br />
NC12 – n. hipoglos. Deschide gura – examinatorul<br />
inspectează limba (pe care pacientul o ţine în repaus pe<br />
planşeul gurii) pentru fasciculaţii (limba apare<br />
cutată/încreţită + contracţii vermiculare) leziune a NMP<br />
al NC12 (+ amiotrofie a limbii) – în SLA. Se cere<br />
pacientului să scoată limba, limba deviază către partea pe<br />
care NC12 este afectat (mm. limbii împing limba)<br />
Funcţia motorie<br />
Forţa musculară – scală de evaluare: 0 – absentă = nici<br />
o contracţie; 1 – urmă = uşoară contracţie; 2 – uşoară = nu<br />
poate mişca împotriva gravităţii; 3 – acceptabilă = poate<br />
mişca împotriva gravităţii; 4 – bună = poate mişca<br />
împotriva gravităţii şi a unei uşoare rezistenţei; 5 – normală<br />
= poate mişca împotriva gravităţii şi a unei rezistenţei<br />
viguroase.<br />
Dacă se descoperă slăbiciune musculară, se compară<br />
forţa distală cu ce cea proximală – de obicei:<br />
MEMBRUL SUPERIOR 19<br />
forţa proximală este scăzută în leziunile musculare<br />
forţa distală este scăzută în leziunile neurologice<br />
Tonusul muscular – tensiunea reziduală din muşchiul<br />
relaxat – se evaluează prin rezistenţa la mişcarea pasivă.<br />
Fasciculaţiile se pot observa prin inspecţie directă, dar<br />
pot fi evidenţiate mai bine dacă se percută uşor muşchiul<br />
cu ciocănelul.<br />
Nu este practic să se testeze toţi muşchii se vor<br />
evalua anumiţi muşchi cheie. Ulterior se pot testa în mod<br />
specific anumiţi muşchi şi anumite rădăcini nervoase.<br />
Se realizează întâi inspectarea membrelor superioare<br />
şi respectiv inferioare pentru: atrofii musculare, poziţii<br />
vicioase etc. Un indicator important este simetria celor<br />
două membre superioare, respectiv inferioare.<br />
Membrul superior<br />
Evaluarea diverselor mişcări individuale:<br />
• flexia şi extensia braţului – se ţine pacientul de mână şi i<br />
se cere să împingă şi să tragă împotriva rezistenţei;<br />
• abducţia braţului – pacientul cu braţele întinse şi<br />
palmele în jos, examinatorul îl ţine de feţele ulnare ale<br />
antebraţului şi îi cere să abducă antebraţele (şi deci şi<br />
braţele) – n. axilar (C5-C6);<br />
• flexia antebraţului – n. musculocutan (C5-C6);<br />
• extensia antebraţului – n. radial (C6-C8);<br />
• flexia [n. median (C6-C7)] pumnului împotriva<br />
rezistenţei: pacientul strânge pumnul şi îl flectează din<br />
încheietura mâinii – examinatorul încearcă să-l împingă<br />
înapoi;<br />
• extensia [n. radial (C6-C8)] pumnului împotriva<br />
rezistenţei: pacientul strânge pumnul şi îl extinde din<br />
încheietura mâinii – examinatorul încearcă să-l împingă<br />
înapoi;<br />
• adducţia degetelor (nervul median C7-T1) – pacientul<br />
apucă indexul şi mediusul examinatorului şi le strânge<br />
cât poate de tare – se compară cele două părţi;<br />
• abducţia degetelor (nervul ulnar C8-T1) – pacientul să<br />
împrăştie degetele depărtându-le între ele cât mai mult<br />
posibil – examinatorul încearcă să-i strângă laolaltă<br />
degetele;<br />
• adducţia policelui (fibre prin n. median din rădăcinile C8-<br />
T1) – pacientul să-şi atingă baza degetului mic cu vârful<br />
policelui împotriva rezistenţei opuse de examinator;<br />
Pentru evaluarea tonusului membrului superior:<br />
examinatorul execută mişcări pasive cu membrul superior<br />
relaxat al pacientului.<br />
Membrul inferior<br />
Evaluarea diverselor mişcări individuale:<br />
• adducţia şoldului (fibre prin n. obturator din rădăcinile<br />
L2-L4);<br />
• abducţia şoldului (fibre prin n. gluteal superior din<br />
rădăcinile L4-S1);<br />
• flexia genunchiului (fibre prin n. sciatic din rădăcinile L4-<br />
S1);<br />
• extensia genunchiului (fibre prin n. femural din<br />
rădăcinile L2-L4);<br />
• dorsiflexia gleznei (fibre prin n. peronier profund din<br />
rădăcinile L4-L5);<br />
• flexia plantară a gleznei (fibre prin n. tibial din rădăcinile<br />
L5-S2);<br />
• dorsiflexia halucelui (fibre prin n. peronier profund din<br />
rădăcinile L4-S1);<br />
• flexia plantară a halucelui (fibre prin n. tibial posterior<br />
din rădăcinile L5-S2).
20<br />
Evaluarea tonusului membrului inferior se realizează<br />
similar ca la membrul superior.<br />
Clonus plantar: examinatorul apucă piciorul pacientului<br />
şi îl mişcă de mai multe ori, alternativ, în flexie plantară şi<br />
dorsală, sfârşind cu o flexie dorsală relativ bruscă – dacă<br />
aceasta declanşează o succesiune de flexii plantare şi<br />
dorsale involuntare, spunem că este prezent clonus<br />
plantar.<br />
Examinarea reflexelor<br />
Condiţii pentru o examinare corectă:<br />
regiunea examinată complet descoperită – stimulul se<br />
aplică direct pe suprafaţa pielii<br />
muşchiul cercetat în poziţie de semiîntindere şi în<br />
relaxare cât mai bună<br />
integritatea anatomică a zonei (piele, tendon, oase,<br />
articulaţii, muşchi)<br />
temperatură de confort în cameră<br />
se sustrage atenţia pacientului punându-l să efectueze<br />
o mişcare într-un alt teritoriu<br />
se cercetează bilateral comparativ, începând cu partea<br />
presupusă sănătoasă<br />
se percută cu un ciocan tendonul sau punctul de<br />
inserţie a tendonului pe os<br />
La pacienţii cu reflex diminuat se poate încerca o<br />
amplificare a răspunsului reflex – cerându-se pacientului să<br />
realizeze contracţii izometrice cu alţi muşchi poate fi<br />
amplificată activitatea reflexă generală:<br />
când se testează reflexele membrului superior, se cere<br />
pacientului să strângă din dinţi sau să împingă patul cu<br />
coapsele<br />
când se testează reflexele membrului inferior, se cere<br />
pacientului să-şi încleşteze degetele de la cele două<br />
mâini şi să tragă de ele în direcţii opuse<br />
Modificările ROT de ordin cantitativ:<br />
Amplitudinea reflexelor este gradată pe o scală în 5<br />
trepte: 0 – nici un răspuns; 1 – scăzut; 2 – normal; 3 –<br />
crescut; 4 – hiperactiv.<br />
Diminuarea ROT în leziuni ale arcului reflex – trebuie<br />
ţinut cont de masa musculară a pacientului – un pacient<br />
poate avea răspunsul reflex diminuat din cauza unei<br />
mase musculare scăzute<br />
• în leziuni ale neuronilor din coarnele anterioare ale<br />
măduvei şi în miopatii<br />
• în hipotiroidism se poate constata o relaxare incompletă<br />
după producerea reflexului (reflex trenant)<br />
• (nerv, multinevrite, polinevrite, radiculite, poliradiculite,<br />
leziuni medulare şi boli ale muşchilor); leziuni centrale<br />
instalate brusc, în faza flască, reflexele sunt abolite la<br />
început, ulterior în faza spastică sunt exagerate prin<br />
eliberarea arcului reflex de sub controlul inhibitor al<br />
NMC;<br />
Exagerarea ROT:<br />
• în leziunile piramidale: vii-exagerate- foarte exagerate<br />
sau chiar cloniforme; clonus = succesiune de contracţii<br />
musculare ca urmare a întinderii tendonului de către<br />
examinator, care determină prin acest excitant<br />
permanent apariţia unui reflex continuu<br />
• anomalii electrolitice (??hipocalcemie, hipomagnezemie<br />
etc.) şi metabolice (hipertiroidism)<br />
Modificările ROT de ordin calitativ:<br />
inversiunea reflexului (în leziunile căii eferente a arcului<br />
reflex): se contractă muşchii antagonişti;<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
pendularitatea reflexului (în leziuni cerebeloase):<br />
oscilează amplu, de mai multe ori, prin neintervenţia<br />
antagonistului.<br />
Tehnica examinării ROT:<br />
Se începe cu membrul superior membrul inferior,<br />
urmând topografia în raport cu sediul medular reflexele<br />
nervilor cranieni<br />
reflex stilo-radial (brahioradial) (C5-C6) – antebraţul în<br />
semiflexie şi semipronaţie pe braţ (pacientul poate să-şi<br />
sprijine antebraţul de coapsă); se percută apofiza stiloidă<br />
a radiusului (2-3 cm deasupra interliniei articulare radiocarpiene)<br />
flexia şi supinaţia antebraţului pe braţ<br />
(contracţia m. brahioradial)<br />
reflex bicipital (C5-C6) – antebraţul în uşoară flexie pe<br />
braţ; se percută tendonul inferior al bicepsului prin<br />
intermediul degetului examinatorului flexia antebraţului<br />
pe braţ (contracţia m. biceps).<br />
reflex tricipital (C7-C8) – antebraţul în uşoară flexie pe<br />
braţ (fie mâna pacientului se sprijină pe antebraţul<br />
examinatorului, fie braţul în adducţie, fosa antecubitală<br />
sprijinită pe antebraţul examinatorului şi antebraţul<br />
atârnând); se percută tendonul tricepsului deasupra<br />
olecranului (2-3 cm deasupra cotului) extensia<br />
antebraţului pe braţ (contracţia m. triceps); deoarece<br />
tendonul este scurt, se va evita declanşarea contracţiei<br />
idiomusculare prin percutarea muşchiului.<br />
reflex cubito-pronator (C7-C8-D1) – antebraţul în<br />
uşoară flexie pe braţ; se percută faţă posterioară a<br />
apofizei stiloide a cubitusului uşoară pronaţie a<br />
antebraţului cu flexia pumnului şi a degetelor.<br />
reflex rotulian (L2-L4) – pacientul culcat cu gamba în<br />
uşoară flexie pe coapsă sau pacientul şezând cu<br />
picioarele atârnând; se percută tendonul rotulian <br />
contracţia m. cva<strong>dr</strong>iceps cu extensia coapsei.<br />
reflex ahilian (S1-S2) – pacientul în genunchi cu<br />
gleznele la marginea patului şi tălpile atârnând peste<br />
marginea patului, spatele la examinator sau culcat pe<br />
spate cu coapsa în rotaţie externă şi gamba în semiflexie,<br />
încrucişată peste gamba de partea opusă; se percută<br />
tendonul ahilian contracţia tricepsului cu extensia<br />
piciorului<br />
Reflexe cutanate<br />
Reflexe cutanate abdominale: pacientul culcat pe<br />
spate cu abdomenul descoperit, folosind un obiect<br />
neascuţit, examinatorul atinge uşor tegumentul abdominal<br />
al pacientului cu o mişcare rapidă dinspre lateral spre<br />
medial,<br />
pornind din flanc de sub coaste şi mergând uşor în sus<br />
pentru reflexul cutanat abdominal superior (T6-T7),<br />
de deasupra spinei iliace şi mergând uşor în jos pentru<br />
reflexul cutanat abdominal inferior (T10-T12)<br />
de la mijlocul distanţei dintre cele două (din <strong>dr</strong>eptul<br />
ombilicului) şi mergând orizontal către ombilic pentru<br />
reflexul cutanat abdominal mijlociu (T8-T9)<br />
determină contracţia reflexă a muşchilor abdominali, cu<br />
devierea ombilicului spre partea stimulată. Adesea nu se<br />
poate obţine acest reflex la persoanele obeze.<br />
Au utilitate atunci când sunt diminuate/abolite în leziuni<br />
atât ale sensibilităţii, cât şi ale motilităţii voluntare (NMC,<br />
NMP).<br />
Utilitatea clinică a acestor reflexe este modestă.<br />
Reflex cremasterian (L1-L2) – contracţia m. cremaster<br />
cu ridicarea testiculului în bursă în urma excitaţiei cutanate<br />
în regiunea supero-internă a coapsei.
Reflex cutanat plantar: cu un obiect dur, dar nu ascuţit<br />
(de exemplu, o cheie) examinatorul atinge porţiunea<br />
laterală a tălpii pacientului dinspre călcâi spre vârfuri,<br />
arcuind spre medial peste capetele distale ale<br />
metatarsienelor, peste care trece dinspre lateral (degetul<br />
mic) spre medial (degetul mare)<br />
răspunsul normal: contracţia flexorilor tuturor celor 5<br />
degete şi contracţia moderată a aponevrozei dorsale =<br />
reflex cutanat plantar în flexie<br />
Reflexe patologice<br />
În leziuni piramidale, reflexul cutanat plantar este<br />
inversat (semn Babinski), predominând contracţia<br />
aponevrozei dorsale, cu extensia halucelui şi desfacerea în<br />
evantai a celorlalte 4 degete.<br />
Leziunile piramidale sunt sugerate şi de:<br />
flexia dorsală a halucelui<br />
• la atingerea marginii laterale a piciorului (semnul<br />
Chaddock);<br />
• la apăsarea în jos de-a lungul marginii anterioare a tibiei<br />
(semnul Oppenheim) (semnele Chaddock şi Oppenheim<br />
au o sensibilitate mai mică decât semnul Babinski);<br />
semnul Hoffmann: examinatorul apucă (între police şi<br />
index) falanga terminală a degetului mijlociu de la mâna<br />
pacientului şi, cu o mişcare rapidă, o flectează şi îi dă<br />
<strong>dr</strong>umul brusc – un semn Hoffmann este pozitiv constă în<br />
adducţia şi flexia policelui şi flexia celorlalte degete;<br />
reflex Rossolimo – percuţia interliniei digito-plantar <br />
flexia ultimelor 4 degete.<br />
Funcţia senzorială<br />
Sunt testate: 1. atingerea uşoară; 2. senzaţie de durere;<br />
3. simţul vibraţiei; 4. propriocepţia; 5. localizarea tactilă; 6.<br />
discriminarea (atingerea bipunctuală, stereognozia,<br />
grafestezia, localizarea punctuală).<br />
Leziunile neurologice determină de obicei deficit<br />
senzorial iniţial distal se testează doar sensibilitatea la<br />
degetele de la mâini şi de la picioare. Dacă aceasta este<br />
normală, nu este neapărat necesară testarea altor zone<br />
(afară de cazul că există motive speciale).<br />
În testarea sensibilităţi la mână, se ţine cont că există o<br />
suprapunere semnificativă în distribuţia celor trei nervi <br />
trebuie testate zone unde sigur nu exisă suprapunere:<br />
pe faţa palmară a palmei<br />
• falanga distală a indexului: n. median;<br />
• falanga distală a degetului mic: n. ulnar (un deget şi<br />
jumătate pe latura ulnară a mâinii);<br />
pe faţa dorsală a palmei în triunghiul dintre tendoanele<br />
extensorilor policelui şi indexului: n. radial (faţa dorsală a<br />
mâinii).<br />
Testarea senzaţiei de atingere uşoară. Cu o bucată de<br />
vată, i se cere pacientului să închidă ochii şi să spună unde<br />
simte că este atins. Se începe cu degetele de la picioare.<br />
Dacă senzaţia este:<br />
normală, se trece la testarea durerii;<br />
anormală, se merge spre proximal, până când pacientul<br />
poate decela atingerea, identificându-se astfel nivelul<br />
senzorial – nivelul senzorial este nivelul medular sub care<br />
se constată o scădere marcată a sensibilităţii tactile.<br />
Testarea durerii. Folosind un ac de siguranţă. Pacientul<br />
cu ochii închişi. Examinatorul deschide acul de siguranţă şi<br />
atinge pacientul cu extremitatea ascuţită, spunându-i<br />
„acesta este ascuţit”, iar apoi cu extremitatea rotunjită,<br />
spunându-i „acesta nu este ascuţit”. Începe testarea<br />
senzaţiei dureroase de la degetele de la picioare şi<br />
EXAMINAREA REFLEXELOR 21<br />
întreabă pacientul „Este ascuţit sau nu?”. Dacă senzaţia<br />
este:<br />
normală, se trece la testarea simţului vibraţiei;<br />
anormală, se merge spre proximal, până când pacientul<br />
poate decela înţepătura, identificându-se astfel nivelul<br />
senzorial.<br />
Se va folosi un ac nou pentru fiecare pacient.<br />
Testarea simţului vibraţiei. Se foloseşte un diapazon de<br />
128 Hz. Examinatorul loveşte diapazonul de baza mâinii<br />
sale şi îl pune pe o proeminenţă osoasă distală a<br />
pacientului. Îi solicită pacientului să declare când nu mai<br />
simte vibraţia. Se cere pacientului să închidă ochii.<br />
Examinatorul pune diapazonul pe falanga distală a (unghia)<br />
indexului de la mâna pacientului, sprijinindu-i vârful<br />
degetului cu propriul deget (falanga distală a pacientului se<br />
află între degetul examinatorului care o susţine dedesubt şi<br />
baza diapazonului aplicat pe unghie) – în felul acesta,<br />
examinatorul poate simţi vibraţia prin falanga pacientului<br />
pentru a evalua acurateţea răspunsului acestuia. După<br />
testarea degetelor de la mână se trece la cele de la<br />
picioare. Dacă percepţia vibraţiei este:<br />
normală, se trece la testarea propriocepţiei;<br />
anormală, se merge spre proximal, până când pacientul<br />
poate decela vibraţia, identificându-se astfel nivelul<br />
senzorial.<br />
Testarea propriocepţiei. Simţul poziţiei (propriocepţia)<br />
este testată prin mişcare falangei distale a pacientului.<br />
Examinatorul ţine falanga distală a pacientului de marginile<br />
ei laterale şi o mişcă în sus spunându-i pacientului<br />
„Aceasta este în sus.”, iar apoi în jos spunându-i<br />
pacientului „Aceasta este în jos.”. Pacientul ţine ochii<br />
închişi, iar examinatorul îi mişcă falanga distală în sus, iar<br />
apoi în jos (sau invers), de fiecare dată întrebându-l pe<br />
pacient în ce poziţie i se află falanga. Examinatorul apucă<br />
falanga pacientului de marginile laterale pentru a nu-i<br />
furniza acestuia un indiciu prin presiunea exercitată asupra<br />
degetului. Se începe cu mâinile (se testează câte un deget<br />
pe fiecare parte), iar apoi se trece la picioare (de obicei se<br />
testează falanga distală a halucelui). Dacă percepţia<br />
poziţiei este:<br />
normală, se trece la testarea localizării tactile;<br />
anormală, se merge spre proximal, până când pacientul<br />
poate decela poziţia, identificându-se astfel nivelul<br />
senzorial.<br />
Testarea localizării tactile. Stimulare dublă simultană.<br />
Pacientul cu ochii închişi este atins simultan pe obraz şi pe<br />
braţul stâng. I se cere să spună unde a fost atins. O leziune<br />
de lob parietal poate permite pacientului să simtă atingerile<br />
individuale, dar îl poate împiedica să simtă atingerea de<br />
partea opusă leziunii (fenomen de „extincţie”) la atingerea<br />
simultană pe ambele părţi (atingerea pe partea leziunii<br />
„stinge” senzaţia de partea opusă leziunii).<br />
Testarea atingerii bipunctuale. Pacientul este atins<br />
simultan cu vârful a două ace. Distanţa de la care cele<br />
două ace sunt percepute distinct este invers proporţională<br />
cu discriminarea tactilă: 1 mm la limbă, 2 mm la vârful<br />
degetelor de la mână, 3-8 mm la degetele de la picioare, 8-<br />
12 mm în palmă, 40-60 mm pe spate. Se compară vârfurile<br />
degetelor de la cele două mâini. Leziunile din lobul parietal<br />
reduc capacitatea de discriminare tactilă.<br />
Testarea stereognoziei. Stereognozia este funcţia<br />
integrativă a lobilor parietal şi occipital în care pacientul<br />
încearcă să identifice, cu ochii închişi, un obiect care i-a<br />
fost pus în palmă (stilou, cheie, monedă). Se compară cele<br />
două mâini.<br />
Testarea grafesteziei. Grafestezia este capacitatea de a<br />
identifica un număr „scris” în palmă. Examinatorul cere
22<br />
pacientului să întindă palma cu ochii închişi şi îi „scrie” în<br />
palmă cu capătul neascuţit al unui pix numere de la 0 la 9.<br />
numerele trebuie să fie orientate cu faţă către pacient (cum<br />
le-ar scrie pacientul). Incapacitatea de a identifica<br />
numerele este un semn sensibil de leziune parietală. Se<br />
compară cele două mâini.<br />
Testarea localizării punctuale. Localizarea punctuală<br />
este capacitatea unei persoane de a indica regiunea unde<br />
a fost atinsă. Pacientul cu ochii închişi este atins de<br />
examinator, care apoi retrage mâna şi îi cere pacientului să<br />
deschidă ochii şi să indice zona unde a fost atins.<br />
Anomaliile cortexului senzorial reduc capacitatea de a<br />
localiza zona atinsă.<br />
Testarea auzului.<br />
Testul Rinné compară conducerea osoasă (CO) cu cea<br />
aeriană (CA). Diapazonul în vibraţie este plasat cu baza<br />
mânerului pe procesul mastoid şi i se cere pacientului să<br />
spună când nu îl mai aude. Când a încetat să-l mai audă,<br />
diapazonul este adus imediat cu ramurile lângă urechea<br />
pacientului (fără să-i atingă părul) şi i se cere să spună<br />
dacă încă îl mai aude (aşa cum ar fi normal).<br />
în mod normal, CA este mai bună decât CO testul<br />
Rinné pozitiv (normal: CA > CO);<br />
la pacienţii cu surditate (hipoacuzie) de conducţie (la<br />
care este afectată conducerea aeriană) CO > CA testul<br />
Rinné negativ;<br />
la pacienţii cu surditate senzorionervoasă sunt afectate<br />
ambele tipuri de conducere (CA şi CO), dar se menţine un<br />
răspuns normal CA > CO. Urechea medie amplifică<br />
sunetul în ambele poziţii ale diapazonului;<br />
în caz de surditate completă la o ureche, pacientul<br />
poate încă auzi diapazonul plasat pe mastoida urechii<br />
surde, sunetul fiind transmis prin structurile osoase la<br />
cealaltă ureche. Acesta este un test Rinné fals negativ.<br />
Testul Weber compară CO în cele două urechi şi<br />
determină dacă afectarea unei singure urechi este de<br />
conducţie sau nervoasă. Diapazonul în vibraţie este presat<br />
cu baza mânerului pe fruntea pacientului pacientul este<br />
întrebat dacă aude sunetul la mijloc (cum este normal) sau<br />
în urechea <strong>dr</strong>eaptă ori în cea stângă. Dacă nu este auzit la<br />
mijloc, se spune că sunetul este lateralizat şi că este<br />
prezent un defect de auz.<br />
Când există un defect unilateral:<br />
de conducere (afecţiune a urechii externe sau medii) <br />
sunetul se lateralizează în urechea afectată (dispare<br />
zgomotul de fond care maschează sunetul transmis prin<br />
CO); test Rinné negativ / anormal (CO > CA) pe partea<br />
afectată şi pozitiv / normal (CA > CO) pe partea<br />
neafectată;<br />
senzorionervos (afecţiune a urechii interne sau a căii<br />
auditive) sunetul se lateralizează în urechea<br />
neafectată; test Rinné pozitiv / normal (CA > CO) pe<br />
ambele părţi (dar sunetul perceput este mai slab pe<br />
partea afectată).<br />
Exemplul 1<br />
urechea <strong>dr</strong>eaptă: Rinné pozitiv / normal (CA > CO)<br />
urechea stângă: Rinné negativ / anormal (CO > CA)<br />
Weber: lateralizare în urechea stângă<br />
Diagnostic: surditate de conducere stângă<br />
Exemplul 2<br />
urechea <strong>dr</strong>eaptă: Rinné pozitiv / normal (CA > CO)<br />
urechea stângă: Rinné pozitiv / normal (CA > CO)<br />
Weber: lateralizare în urechea <strong>dr</strong>eaptă<br />
Diagnostic: surditate senzorionervoasă stângă<br />
EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ<br />
Funcţia cerebelului<br />
Evaluarea mersului. v. mai sus<br />
Testul index-la-nas. Pacientul atinge succesiv cu<br />
indexul vârful nasului şi indexul examinatorului – i se cere<br />
să facă mişcarea cât mai repede şi mai precis; întâi cu<br />
ochii deschişi, apoi cu ochii închişi. Leziune cerebeloasă <br />
nimeresc pe lângă, tremur al degetului pe măsură ce se<br />
apropie de ţintă.<br />
Testul călcâi-la-genunchi. Pacientul stă pe spate şi i<br />
se cere<br />
să atingă cu călcâiul genunchiul contralateral; leziune<br />
cerebeloasă călcâiul nu nimereşte genunchiul;<br />
să alunece cu călcâiul pe marginea anterioară a tibiei<br />
contralaterale – mişcarea trebuie să fie rectilinie; leziune<br />
cerebeloasă călcâiul oscilează de o parte şi de alta.<br />
Evaluarea mişcărilor rapide. Capacitatea de a<br />
executa mişcări rapide alternante = diadocochinezie. În caz<br />
contrar = adiadocochinezie. Mişcări rapide de pronaţie şi<br />
supinaţie ale mâinii: le face în aer sau lovindu-şi succesiv o<br />
palmă (sau coapsa) alternant cu faţa şi cu dosul celeilalte<br />
mâini. Îşi atinge succesiv, rapid vârful policelui cu vârful<br />
fiecăruia dintre celelalte degete de la aceeaşi mână.<br />
Testul Romberg. Pacientul stă în faţa examinatorului<br />
cu picioarele lipite (eventual cu membrele superioare<br />
depărtate, cu palmele în sus) şi să închidă ochii dacă îşi<br />
menţine echilibrul = test Romberg negativ. Test Romberg<br />
pozitiv dacă începe să se balanseze şi este obligat să-şi<br />
depărteze picioarele pentru a-şi menţine echilibrul. Testul<br />
poate fi sensibilizat cerându-i pacientului să pună un picior<br />
înaintea celuilalt (picioarele sunt aliniate, călcâiul piciorului<br />
fiind lipit de vârful piciorului din spate). Examinatorul trebuie<br />
să ţină mâinile de o parte şi de alta a pacientului, la mică<br />
distanţă de umerii acestuia, gata să-l sprijine dacă acesta<br />
îşi pierde echilibrul. Testul Romberg evaluează mai<br />
degrabă funcţia coloanelor medulare posterioare decât a<br />
cerebelului.<br />
Semne meningeale<br />
Meningită – adesea pacientul se plânge de durere de<br />
ceafă şi de rezistenţă la flexia capului.<br />
Redoare de ceafă: pacientul întins pe spate,<br />
examinatorul îl apucă cu palma de ceafă şi îi flectează<br />
pacientului capul până când bărbia îi atinge sternul. În<br />
meningită apare durere şi rezistenţă la flexia capului. În<br />
plus pacientul poate să flecteze şoldurile şi genunchii<br />
(semnul Brudzinski – al cefei –; Brudzinski a mai descris<br />
şi alte semne de iritaţie meningeale, dintre care cel al cefei<br />
este cel mai demn de încredere).<br />
Cu pacientul întins pe spate, examinatorul îi flectează<br />
coapsa ţinându-i genunchiul flectat, după care îi extinde<br />
genunchiul – dacă apare rezistenţă şi durere = semnul<br />
Kernig de iritaţie meningeală.<br />
A O cale centrală prin care leptina acţionează pentru<br />
a regla apetitul şi greutatea corporală: leptina<br />
semnalizează prin neuronii proopiomelanocortinici (POMC)<br />
din hipotalamus pentru a induce creşterea producţiei de αhormonul<br />
stimulator al melanocitelor (α-MSH), necesitând<br />
acţiunea de prelucrare exercitată de enzima PC-1<br />
(convertaza proenzimei 1). α-MSH acţionează <strong>dr</strong>ept<br />
agonist asupra receptorilor melanocortinei-4 pentru a<br />
inhiba apetitul, iar neuropeptida AgRp (peptidă înrudită cu<br />
Agouti) acţionează <strong>dr</strong>ept antagonist al acestui receptor.
B Nu se cunoaşte încă mecanismul rezistenţei la leptină<br />
şi nici în ce măsură aceasta poate fi contracarată prin<br />
creşterea nivelului de leptină. Unele date sugerează că<br />
leptina nu poate traversa eficient bariera hematoencefalică<br />
atunci când nivelul ei creşte. De asemenea, se pare că<br />
anumite substanţe (cum ar fi SOCS3 şi PTP1b) ar putea<br />
avea efect inhibitor asupra sistemului de semnalizare al<br />
leptinei, ceea ce ar putea contribui la rezistenţă la leptină.<br />
C Adiponectina este un proteină cu acţiune hormonală,<br />
care modulează un număr de procese metabolice, printre<br />
care reglarea catabolismului glucozei şi al acizilor graşi.<br />
Este secretată exclusiv din ţesutul adipos şi<br />
concentraţia ei plasmatică este mult superioară multor altor<br />
hormoni. Nivelurile ei sunt corelate invers cu procentul de<br />
ţesut adipos din corp (la adulţi). Joacă un rol în suprimarea<br />
tulburărilor metabolice care pot determina obezitatea,<br />
diabetul de tip 2, ateroscleroza şi steatoza hepatică<br />
nealcoolică. Adiponectina este proteina cu cel mai ridicat<br />
ritm de transcriere din ţesutul adipos. Deşi este produsă în<br />
ţesutul adipos, este scăzută în obezitate. Gena ei este<br />
localizată pe cromozomul 3p27, o regiune despre care se<br />
ştie că influenţează susceptibilitatea genetică la diabetul de<br />
tip 2 şi la obezitate. Administrarea unor forme adecvate de<br />
adiponectină ameliorează controlul insulinei, al glicemiei şi<br />
al trigliceridemiei (cel puţin la şoareci). Anumite variante ale<br />
acestei gene ar putea predispune la diabet de tip 2.<br />
Până acum, au fost identificaţi doi receptori pentru<br />
adiponectină, omologi cu receptorii cuplaţi cu proteina G;<br />
aceşti receptori acţionează asupra unei kinaze AMP, care<br />
reprezintă un punct de control important al ritmului<br />
metabolic celular. exprimarea receptorilor este corelată cu<br />
nivelurile de insulină.<br />
Adiponectina exercită unele dintre efectele ei de<br />
reducere a greutăţii prin intermediul creierului, ceea ce<br />
seamănă cu acţiunea leptinei, dar cei doi hormoni exercită<br />
acţiuni complementare şi pot avea efecte aditive.<br />
Efectele metabolice ale adiponectinei:<br />
• ciclul metabolic al glucoză: preluarea glucozei în celule,<br />
gluconeogeneza<br />
• catabolismul lipidic: β-oxidarea, eliminarea trigliceridelor<br />
din sânge;<br />
• protecţie de disfuncţia endotelială (aspect important al<br />
genezei aterosclerozei);<br />
• sensibilitatea la insulină;<br />
• scăderea în greutate.<br />
D Etiologia orbitopatiei legate de tiroidă este un proces<br />
inflamator mediat autoimun al ţesuturilor orbitei, afectând<br />
predominant ţesutul adipos şi muşchii extraoculari. Se<br />
produce un infiltrat cu limfocite, plasmocite şi mastocite.<br />
Depunerea de glicozaminoglicani şi influxul de apă creşte /<br />
cresc conţinutul orbitei. Obstrucţia venei oftalmice<br />
superioare, determinând scăderea <strong>dr</strong>enajului venos,<br />
contribuie, de asemenea, la congestia orbitei.<br />
EXAMINAREA REFLEXELOR 23