Download - Tenoretima
Download - Tenoretima
Download - Tenoretima
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ETAPA DE EXECUTIE NR. 1<br />
SECTIUNEA 1<br />
RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC<br />
(RST)<br />
CU TITLUL Documentarea, strângerea materialelor bibliografice<br />
regeritoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii.<br />
Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale<br />
traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele.<br />
Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi<br />
antebraţului. Participare la manifestări ştiinţifice de specialitate.<br />
RST - Raport stiintific si tehnic in extenso*<br />
Proces verbal de avizare interna<br />
Procese verbale de receptie a lucrarilor de la parteneri<br />
RFA - Raport final de activitate (numai pentru etapa<br />
finala)<br />
* pentru Programul 4 “Parteneriate in domeniile prioritare” se va utiliza modelul din Anexa 1<br />
1
2<br />
Anexa 1 - RST<br />
PRECIZARI PRIVIND STRUCTURA RAPORTULUI STIINTIFIC SI TEHNIC<br />
Cuprinde:<br />
1. Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso<br />
Se va prezenta conform urmatoarei structuri:<br />
o cuprins;<br />
o obiectivele generale;<br />
o obiectivele etapei de executie;<br />
o rezumatul etapei (maxim 2 pagini);<br />
o descrierea stiintifica si tehnica, cu punerea in evidenta a rezultatelor etapei si gradul<br />
de realizare a obiectivelor; (se vor indica rezultatele)<br />
o anexe (documentatie de executie, caiet de sarcini, teme de proiectare, buletine de<br />
incercari, atestari, certificari, etc. – dupa caz);<br />
o concluzii(se prezinta punctual)<br />
o bibliografie;<br />
2. Indicatorii de rezultat generali si specifici pentru etapa raportata<br />
Cod: PO-04-Ed2-R0-F5
FAZA DE EXECUTIE NR. 1<br />
SECTIUNEA 1<br />
RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC<br />
(RST)<br />
CU TITLUL:<br />
Documentarea, strângerea materialelor bibliografice regeritoare<br />
la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii.<br />
Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale<br />
traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele.<br />
Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi<br />
antebraţului.<br />
Particilare la manifestări ştiinţifice de specialitate.<br />
RST – raport stiintific si tehnic in extenso*<br />
PVAI – proces verbal de avizare interna<br />
PVRLP – procese verbale de receptie a lucrarilor de la<br />
parteneri<br />
* pentru Programul 4 “Parteneriate in domeniile prioritare” se va utiliza modelul din Anexa 1<br />
3
4<br />
Anexa 1 - RST<br />
PRECIZARI PRIVIND STRUCTURA RAPORTULUI STIINTIFIC SI TEHNIC<br />
Cuprinde:<br />
1. Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso<br />
Se va prezenta conform urmatoarei structuri:<br />
o cuprins;<br />
o obiectivele generale;<br />
o obiectivele fazei de executie;<br />
o rezumatul fazei (maxim 2 pagini);<br />
o descrierea stiintifica si tehnica, cu punerea in evidenta a rezultatelor fazei si gradul<br />
de realizare a obiectivelor; (se vor indica rezultatele)<br />
o anexe (documentatie de executie, caiet de sarcini, teme de proiectare, buletine de<br />
incercari, atestari, certificari, etc. – dupa caz);<br />
o concluzii(se prezinta punctual)<br />
o bibliografie;<br />
3. Indicatorii de rezultat generali si specifici pentru etapa raportata<br />
4. Procesele verbale de avizare si receptie a lucrarilor<br />
In cazul ultimei faze pentru sectiunea stiintifica si tehnica se vor prezenta documente ca<br />
si pentru raportarea intermediara, si, in plus:<br />
o Raportul final de activitate (conform modelului)<br />
o Rezumatul publicabil in romana si in engleza (maxim 3 pagini), din care sa rezulte<br />
gradul de noutate si elementele de dezvoltare economica ale intregului proiect
RST - RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC IN EXTENSO<br />
1.1.CUPRINS<br />
1.1.1. Documentarea, strângerea materialelor bibliografice regeritoare<br />
la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii.<br />
1.1.2. Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale<br />
traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele.<br />
1.1.3. Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi<br />
antebraţului.<br />
1.1.4. Particilare la manifestări ştiinţifice de specialitate.<br />
1.2. OBIECTIVE GENERALE<br />
1.2.1. Actualizarea informaţiilor şi sinteza raportuilor anatomice ale<br />
mâinii şi antebraţului.<br />
1.2.2. Actualizarea informaţiilor şi sinteza informaţiilor privind<br />
principiile de tratament ale traumatismelor mâinii şi antebraţului.<br />
1.3 OBIECTIVELE FAZEI DE EXECUTIE<br />
1.3.1. Documentarea bibliografică referitoare la anatomia funcţională şi<br />
biomecanica mâinii.<br />
1.3.2. Documentarea bibliografică privind principiile de tratament ale<br />
traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele.<br />
1.3.3. Organizarea unui curs-instruire de anatomie şi biomecanică a<br />
mâinii şi antebraţului.<br />
1.4. REZUMATUL FAZEI NR.1<br />
5
In cadrul documentării bibliografice referitoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii am urmărit cinci<br />
aspecte principale: Retinaculul dermic al mâinii, Aparatul extensor al degetelor, Muşchii intrinseci ai mâinii, Muşchii<br />
intrinseci ai policelui şi Tecile tendoanelor flexoare.<br />
Retinaculul dermic al mâinii include toate structurile aponevrotico-fasciale şi ligamentele de legătură ale pielii mâinii.<br />
Acest sistem este organizat astfel încât să susţină atât pielea palmară (volară) cât şi cea dorsală. Cele trei funcţii de bază<br />
ale acestui sistem retinacular sunt: stabilizarea pielii mâinii, formarea de pliuri şi creste şi delimitarea compartimentelor<br />
fibroase pentru vase, nervi şi tendoane. In cadrul retinaculului dermic al mâinii am analizat: aponevrozele palamre,<br />
ligamentul natator şi sistemul paratendonos cutanat dorsal. Clasic, aponevrozele palmare sunt divizate în trei părţi<br />
distincte: aonevroza mediopalmară (aponevroza palmară propriu-zisă), fascia eminenţei tenare şi fascia eminenţei<br />
hipotenare. Aponevroza mediopalmară a fost descrisă tradiţional ca o structură fibroasă triunghiulară groasă care acoperă<br />
porţiunea centrală a palmei şi se întinde de la retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers) la baza degetelor. In<br />
structura se există fibre longitudinale plasate atât în plan superficial, cât şi în plan profund. Fibrele transversale ale<br />
aponevrozei mediopalmare sunt localizate la nivelul pliului palmar distal şi formează ligamentul palmar superficial. Fascia<br />
eminenţei tenare, spre deosebire de aponevroza mediopalmară, este un strat subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii<br />
eminenţei tenare, şi care este întărită de trei tipuri de fibre: fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, fibrele<br />
transversale ale aponevrozei mediopalmare şi fibrele bandeletei transversale subcutanate a ligamentului natator. Fascia<br />
eminenţei hipotenare este reprezentată de un strat subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii eminenţei hipotenare.<br />
Studiile microanatomice au dus la descrierea a trei componente ale ligamentului natator: bandeleta transversală<br />
subcutanată a lui Bourgery, septul digital volar al degetelor (ligamentul lui Grayson) şi septul dorsal digital (format din<br />
două tipuri de fibre, cele aparţinând ligamentului al lui Cleland şi fibrele oblice dorsale, depinzând fibrelele arciforme ale<br />
ligamentului natator). Toate aceste componente ale ligamentului natator formează compartimentul arterolateral<br />
subcutanat al degetelor, care include elementele vasculo-nervoase digitale palmare proprii şi care a fost numit tunelul<br />
fibros digital. Fibrele sistemului cutanat paratendinos dorsal reprezintă a treia componentă fibroasă a ligamentelor de<br />
retenţie a pielii mâinii. Rolul lor este să stabilizeze pielea dorsală a degetelor şi să formeze pliuri cutanate pe partea<br />
dorsală a articulaţiilor metacarpofalangiană, interfalangiană proximală şi interfalangiană distală.<br />
Aparatul extensor al degetelor are 3 componente: tendoanele extensoarele ale degetelor şi diviziunile acestora,<br />
tendoanele terminale ale muşchilor intrinseci (lumbricali şi interosoşi) şi ligamentele de menţinere ale aparatului<br />
extensor.<br />
Muşchii intrinseci ai mâinii sunt reprezentaţi de muşchii lombricali şi de muşchii interosoşi. Muşchii lombricali<br />
realizează ca mişcări active: extensia celor două articulaţii interfalangiene în timpul extensiei complete a degetelor şi<br />
extensia interfalangiană şi flexia metacarpofalangiană. Muşchii interosoşi realizează ca mişcări active: abducţia şi<br />
adducţia degetelor, Sabilizarea falangei proximale în timpul mişcarilor de apucare, poziţionarea mâinii pentru a prinde sau<br />
a strânge şi sabilizarea tendonului extensor comun la nivelul capului metacarpian.<br />
Muşchii intrinseci ai policelui şi au asociat muşchii extrinseci împreună cu care este asigurată funcţionalitatea principală<br />
a policelui. Aceasta permite o interpretare pe înţeles a fiziologiei policelui şi a mişcărilor sale de bază. Pe baza acestui<br />
concept muşchii policelui sunt clasificaţi astfel: muşchi pentru retropulsie, muşchi pentru opoziţie şi muşchi pentru ciupire<br />
(apucare).<br />
Tecile tendoanelor flexoare ale policelui şi degetelor reprezintă un sistem de scripeţi adaptat mecanicii tendoanelor<br />
flexoare digitale. Datorită structurii anatomice particulare a acestui sistem, tendoanele felxoare pot produce flexia<br />
completă a degetelor şi îşi distribuie cursa la nivelul fiecărei articulaţtii în funcţe de nivelul de mobilitate al acesteia.<br />
Absenţa principalilor scripeţi determină afectarea flexiei degetelor. În interiorul tecilor tendoanelor există structuri<br />
specializate care facilitează excursiile tendinoase (teaca sinovială) şi asigură vascularizaţia tendonului (sistemul de<br />
vincule).<br />
In cadrul documentării bibliografice referitoare la principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe<br />
şi în faza de sechele am urmărit următoarele aspecte principale: Principiile chirurgiei mâinii, Leziunile traumatice<br />
osteoarticulare ale mâinii (entorse, luxaţii şi fracturi), Chirurgia traumatismelor tendoanelor mâinii (leziunile tendoanelor<br />
flexoare şi repararea leziunilor tendoanelor extensoare), Leziunile traumatice ale nervilor mâinii şi antebraţului, Amputaţiile<br />
degetelor şi mâinii, Traumatismele complexe ale mâinii şi Boala Volkmann.<br />
La Cursul-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi antebraţului au fost prezentate următoarele aspecte<br />
teoretice: Dezvoltarea ontogenetică a structurilor membrului superior; Structurile osoase ale mâinii şi antebraţului;<br />
Stucturile articulare ale mâinii şi antebraţului; Structurile musculare ale mâinii şi antebraţului; Structurile vasculare ale<br />
mâinii şi antebraţului; Structurile nervoase ale mâinii şi antebraţului; Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale<br />
anterioare; Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale posterioare; Anatomia clinică şi topografică a regiunii<br />
carpiene anterioare; Anatomia clinică şi topografică a regiunii carpiene posterioare; Biomecanica antebraţului, a articulaţiei<br />
cotului şi a articulaţiei radio-carpiene;Anatomia clinică şi topografică a palmei; Anatomia clinică şi topografică a dosului<br />
mâinii; Biomecanica mâinii şi degetelor.<br />
În cadrul THE VIIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY<br />
and THE VIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR HAND SURGERY, organizat la Sovata, 8-10<br />
octombrie 2008, a fosat prezentată lucrarea: Fracturile deschise la nivelul degetelor. Posibilităţi de tratament.<br />
1.5. DESCRIEREA ŞTIINŢIFICÃ ŞI TEHNICÃ, CU PUNEREA ÎN<br />
EVIDENŢÃ A REZULTATELOR FAZEI ŞI GRADUL DE REALIZARE<br />
A OBIECTIVELOR<br />
6
1.5.1. Documentarea, strângerea materialelor bibliografice regeritoare la<br />
anatomia funcţională şi biomecanica mâinii.<br />
1.5.1.1. RETINACULUL DERMIC AL MÂINII<br />
Retinaculul dermic al mâinii include toate structurile aponevrotico-fasciale şi ligamentele<br />
de legătură ale pielii mâinii. Acest sistem este organizat astfel încât să susţină atât pielea palmară<br />
(volară) cât şi cea dorsală. Cele trei funcţii de bază ale acestui sistem retinacular sunt: stabilizarea<br />
pielii mâinii, formarea de pliuri şi creste şi delimitarea compartimentelor fibroase pentru vase,<br />
nervi şi tendoane.<br />
1.5.1.1.1. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ<br />
Componentele retinaculului dermic al mâinii se formează în diferite perioade din viaţa<br />
fetală. În primele luni nu există o aponevroză palmară sau un ligament natator. Aproximativ în<br />
luna a V-a se formează tecile tendoanelor flexoare şi ligamentul metacarpian transvers profund.<br />
În această etapă, expansiunea laterală a aparatului extensor şi ligamentele colaterale<br />
mediopalmare sunt clar observabile. În luna a VI-a se formează ligamentul natator. Fibrele sale<br />
arciforme se extind între părţile laterale ale degetelor adiacente, formând membrana interdigitală<br />
(INGRAHAM şi col., 2003; EDOM-VOVARD şi DUPREZ, 2004).<br />
Ligamentul lui Cleland poate fi observat de asemenea în această perioadă. Este relevant<br />
faptul că acest ligament face parte din ligamentul natator. În jurul lunii a VII-a de viaţă<br />
intrauterină, fibrele transversale ale ligamentului natator (bandeleta transversală subcutanată a<br />
lui Bourgery) sunt mai bine dezvoltate, însă fibrele aponevrozei mediopalmare nu se<br />
evidenţiazăîncă la nivel macroscopic. Între luna a VII-a şi a VIII-a de viaţă intrauterină, fibrele<br />
transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt mai vizibile. Unele fibre longitudinale ale<br />
bandeletelor pretendinoase se evidenţiază în partea proximală a palmei.<br />
Înainte de luna a noua, toate componentele aponevrozei mediopalmare – fibrele<br />
longitudinale şi cele transversale – şi ale ligamentului natator s-au format deja. În această etapă,<br />
terminaţiile fibrelor cutanate ale aponevrozei mediopalmare care formează crestele cutanate<br />
palmare şi crestele digitopalmare sunt bine definite, precum şi arterele perforante ale aponevrozei<br />
mediopalmare, cu venele lor satelite. Aceste vase sanguine trec printre bandeletele pretendinoase<br />
(BIRCH, 2007).<br />
1.5.1.1.2 ANATOMIE<br />
În mod normal, fibrele de susţinere ale aponevrozei palmare ajung la nivelul straturilor<br />
profunde ale pielii întrepătrunzându-se cu ţesuturile fibroase subdermice (HENKEL-KOPLECK şi<br />
SCHMIDT, 2001). Aceste conexiuni cutanate ale fibrelor retinaculului sunt dezvoltate în special la<br />
nivelul aponevrozei mediopalmare şi în ligamentele digitale ale lui Clealand şi Grayson, prevenind<br />
cudarea pielii în cursul mişcărilor de prehensiune, torsiune, lovire a mâinii. Acest aspect a fost<br />
evidentit încă din secolul al 16-lea de către VALVERDE (1556). Potrivit acestui autor, aponevroza<br />
palmară, datorită numeroaselor sale puncte de conexiune, determină posibilitatea unei<br />
prehensiuni ferme a mâinii.<br />
Funcţia de conexiune a aponevrozei palmare a fost evidenţiată încă de la începutul<br />
secolului al 19-lea de către diferiţi anatomişti: BICHAT (1801-1803) şi GRAPOW (1887).<br />
CLEALAND (1878) a evidentit ataşarea la dermul profund a acestui sistem retinacular, cu<br />
formarea de creste şi consecutiv prevenirea cutării pielii în flexia digitală şi posibilitatea efectuării<br />
unei prehensiuni ferme a mâinii. Această funcţie a fost descrisă mai recent şi de NAPIER (1955) şi<br />
THOMINE (1965). De asemenea funcţiile de menţinere şi protecţie a structurilor profunde ale<br />
mâinii, menţinerea curburii structurilor scheletice (GRAPOW, 1887) şi formarea depresiunii<br />
mediopalmare (LEGUEU şi JUVARA, 1892) au fost de asemenea atribuite aponevrozei palmare.<br />
Principalele componente ale structurii retinaculului dermic al mâinii sunt aponevroza palmară şi<br />
ligamentul natataor sau interdigital cu fibrele sale digitale şi aparatul paratendinos cutanat dorsal<br />
(COBB şi col., 1999; NIGRO, 2001).<br />
7
Compartimentele formate de aceste componente fibroaponevrotice sunt: mediopalmar,<br />
tenar, hipotenar, retroaductor şi digital, cel digital putând fi divizat în anterior (volar),<br />
anterolateral (laterovolar) şi dorsal. Subcompartimentul anterolateral (laterovolar) este denumit<br />
tunelul digital fibros care este format din fibre conectate cu ligamentul natator.<br />
A<br />
APONEVROZELE PALMARE<br />
B<br />
LIGAMENTUL NATATOR<br />
C<br />
SISTEMUL<br />
PARATENDINOS CUTANAT<br />
DORSAL<br />
APONEVROZA PALMARA<br />
(mediopalmară)<br />
FASCIA EMINENŢEI<br />
TENARE<br />
FASCIA EMINENŢEI<br />
HIPOTENARE<br />
BADELETA SUBCUTANATA<br />
TRANSVERSA (Bandeleta<br />
lui Bourgery)<br />
SEPTUL DIGITAL VOLAR<br />
(Ligamentul lui Grayson)<br />
SEPTUL DIGITAL DORSAL<br />
(Ligamentul lui Clealand<br />
şi fibrele oblice dorsale<br />
TABELUL I.<br />
Structurile retinaculului fibros al mâinii (după ZANOCLLI şi COZZI, 1992 - modificat).<br />
Fibre longitudinale<br />
(Bandeletele<br />
pretendinoase)<br />
Fibre transverse ale<br />
aponevrozei palmare<br />
(Ligamentul palmar<br />
superficial)<br />
8<br />
Fibre cutanate<br />
superficiale<br />
Fibre cutanate profunde Fibre proximale (septurile<br />
paratendinoase verticale)<br />
Fibre distale<br />
(fibrele lui Legueu şi Juvara –<br />
Fibrele bifurcate)<br />
TUNELUL<br />
FIBROS<br />
DIGITAL
A - APONEVROZELE PALMARE<br />
Clasic, aponevrozele palmare sunt divizate în trei părţi distincte:<br />
• Aponevroza mediopalmară (aponevroza palmară propriu-zisă),<br />
• Fascia eminenţei tenare,<br />
• Fascia eminenţei hipotenare.<br />
A<br />
APONEVROZELE PALMARE<br />
APONEVROZA PALMARA<br />
(mediopalmară)<br />
FASCIA EMINENŢEI<br />
TENARE<br />
FASCIA EMINENŢEI<br />
HIPOTENARE<br />
Fibre longitudinale<br />
(Bandeletele<br />
pretendinoase)<br />
Fibre transverse ale<br />
aponevrozei palmare<br />
(Ligamentul palmar<br />
superficial)<br />
9<br />
TABELUL II.<br />
Elementele constiutive ale aponevrozelor palmare.<br />
Fibre cutanate<br />
superficiale<br />
Fibre cutanate profunde Fibre proximale (septurile<br />
paratendinoase verticale)<br />
A.1. APONEVROZA MEDIOPALMARĂ<br />
(APONEVROZA PALMARÃ PROPRIU-ZISĂ)<br />
Fibre distale<br />
(fibrele lui Legueu şi Juvara –<br />
Fibrele bifurcate)<br />
Aponevroza mediopalmară a fost descrisă tradiţional ca o structură fibroasă triunghiulară<br />
groasă care acoperă porţiunea centrală a palmei şi se întinde de la retinaculul flexorilor<br />
(ligamentul carpian transvers) la baza degetelor (BURGE, 1999; KLOEN, 1999; TOMASEK şi col.,<br />
1999).<br />
Aponevroza mediopalmară a fost identificată şi descrisă pentru prima oară de CANNANUS<br />
(1543) care în acelaşi timp descrie descoperirea sa, muşchiul palmar lung. VESALIUS (1543) şi<br />
VALVERDE (1556) au făcut ulterior referiri în ceea ce priveşte relaţia dintre aponebroza<br />
mediopalmară şi tendonul terminal al acestui muşchi.<br />
VALVERDE descrie aponevroza mediopalmară ca fiind continuarea tendonului muşchiului<br />
palmar lung. Acest autor a menţionat şi faptul că muşchiul palmar lung poate fi absent la anumite<br />
persoane şi în acest caz aponevroza mediopalmară este formată din fibre provenind din retinaculul<br />
flexorilor. Descrierea lui ALBINUS (1734) poate fi considerată ca prima, care dă detalii anatomice<br />
despre aponevroza mediopalmară şi a oferit o bază anatomică solidă pentru descrierile ulterioare.<br />
ALBINUS a menţionat practic toate componentele aponevrozei palmare: bandeletele<br />
pretendinoase, fibrele transverse şi diviziunile distale ale bandeletelor pretendinoase care<br />
înconjoară tendoanele flexoare ale degetelor. Urmând descrierile lui ALBINUS au fost efectuate<br />
studii de către anatomiştii secolului al XIX-lea inclusiv BICHAT (1801-1803) DUPUYTREN (1832)<br />
LEGUEU şi JUVARA (1892) şi POIRIER şi CHARPY (1899).<br />
Aponevroza mediopalmară are două straturi distincte de fibre: unul superficial şi altul<br />
profund, la nivelul capătului proximal. Stratul superficial este o continuare directă a tendonului<br />
muşchiului palmar lung.<br />
Muşchiul palmar lung este prezent în 85% din cazuri (STECCO şi col., 2009). Fibrele distale<br />
ale tendonului muşchiului flexor ulnar al carpului pot fi implicate în formarea aponevrozei<br />
mediopalmare şi canalului lui Guyon. În mod normal acest tendon este divizat distal în fibre<br />
longitudinale directe care se inseră pe osul pisiform şi care se continuă cu muşchiul abductor al<br />
degetului mic şi fibre radiale directe care se continuă cu fibre ale aponevrozei mediopalmare<br />
(stratul superficial) şi contribuie la formarea peretelui anterior (tavanului) canalului lui Guyon,<br />
nivel la care se unesc cu fibrele ligamentul pisihamat; distal aceste fibre pot ajunge la nivelul<br />
bazei ultimelor trei metacarpiene (UYSAL şi col., 2007; KALACI şi col., 2008).
Fibrele care formează aponevroza mediopalmară sunt de 2 tipuri:<br />
• fibre longitudinale şi<br />
• fibre transversale.<br />
A.1.1. FIBRELE LONGITUDINALE ALE APONEVROZEI MEDIOPALMARE<br />
(Bandeletele pretendinoase)<br />
Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, formează bandelete pretendinoase<br />
divergente care au traiect paralel cu tendoanele flexoare ale degetelor.<br />
Aceste fibre pot fi împărţite în două tipuri:<br />
• fibre longitudinale superficiale sau cutanate care aderă la faţa profundă a pielii palmare,<br />
unele dintre ele intersectându-se cu bandeletele subcutanate transversale ale ligamentului<br />
natator şi<br />
• fibre longitudinale profunde care în traiectul lor înspre profunzimea palmei crează septurile<br />
paratendinoase la nivelul pliului distal de flexie al palmei, iar la nivelul bazei degetelor<br />
formează fibrele bifurcate ale lui LEGUEU şi JUVARA (CONTRI şi col., 1994).<br />
A.1.1.1. Fibrele longitudinale superficiale<br />
Fibrele longitudinale superficiale sau cutanate ale bandeletelor pretendinoase se ataşează<br />
puternic de faţa profundă a pielii palmare formate din ţesut fibros subcutanat. Această ataşare a<br />
pielii a fost menţionată de VALVERDE şi ALBINUS, precum şi de mulţi alţi autori din secolul al XIXlea<br />
şi XX.<br />
Între bandeletele pretendinoase care acoperă tunelele lumbricale se găsesc alte fibre<br />
longitudinale, şi anume fibrele intertendonare. Aceste fibre sunt perforate de arterele care trec din<br />
spaţiul mediopalmar al mâinii către pielea palmară. Fibrele cutanate longitudinale determină<br />
morfologia particulară a fiecărui pliu al mâinii. Anatomia pliurilor pielii palmare este vizibil alterată<br />
în cazul malformaţiilor congenitale. Aceste câteva fibre distale se împletesc cu banda transversală<br />
subcutanată a ligamentului natator la baza degetelor (CONTRI şi col., 1994).<br />
În conformitate cu această descriere, fibrele cutanate longitudinale se reduc ca număr în<br />
timp ce descind către degete, determinând astfel o subţiere progresivă a bandeletelor<br />
pretendinoase. Câţiva anatomişti au descris fibrele superficiale care ajung la pielea anterioară<br />
(palmară) a falangei proximale şi la pliurile articulaţiilor interfalangiene proximale (LEGUEU şi<br />
JUVARA, 1892; KAPLAN, 1954; STACK, 1962).<br />
În acest caz se constată că formarea pliurilor cutanate palmare este determinată de<br />
structura fibrelor cutanate ale bandeletelor pretendinoase ale aponevrozei mediopalmare şi că<br />
pliurile cutanate ale degetelor – adică pliurile digitopalmare, interfalangiene proximale şi<br />
interfalangiene distale – sunt formate în principal de fibrele ligamentului natator.<br />
Bridele retractile ale pielii observate în cazul maladiei Dupuytren au legătură cu fibrele<br />
cutanate ale ambelor ligamente, şi sunt cel mai frecvent localizate în pliurile palmare distale şi<br />
digitopalmare. Bridele de retracţie ale pielii în cazul primelor se datorează fibrelor aponevrozei<br />
palmare, iar în cazul ultimelor, ligamentului natator (TOWNLEY şi col., 2008; DEGREEF şi col.,<br />
2009).<br />
Nodulii observaţi frecvent în zona digitopalmară şi în prima falangă se datorează în special<br />
patologiei fibrelor ligamentelor natatoare (septul fibros digital sau ligamentul lui Grayson)<br />
(WATSON şi PAUL, 1991).<br />
A.1.1.2. Fibre longitudinale profunde<br />
Fibrele longitudinale profunde ale bandeletelor pretendinoase ajung în profunzimea mâinii pe<br />
traiectul lor de la proximal la distal, formând două tipuri de structuri care se continuă în acelaşi<br />
plan digital:<br />
• septurile verticale paratendinoase şi<br />
• fibrele bifurcate.<br />
Septurile verticale paratendinoase. Septurile verticale paratendinoase sunt situate în<br />
partea distală a porţiunii mediopalmare (escavaţia palmei), unde sunt localizate fibrele<br />
transversale ale aponevrozei mediopalmare (pliul distal de fplexie al palmei). Aceste septuri divid<br />
10
spaţiul mediopalmar în mai multe compartimente; cele prin care trec tendoanele flexoare<br />
(superficiale şi profunde) ale degetelor se numesc tuneluri tendinoase, iar cele prin care trec<br />
muşchii lumbricali, nervii palmari comuni şi arterele digitale palmare comune se numesc tuneluri<br />
lumbricale (ISOGAI şi col., 2002).<br />
Aceste septuri, menţionate de ALBINUS (1734), BICHAT (1801-1803) şi BONNELLS şi<br />
LACABA (1820) au fost studiate în detaliu de LEGUEU şi JUVARA (1892).<br />
După POIRIER şi CHARPY (1899), septurile verticale paratendinoase sunt formate din<br />
fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare. Aceste fibre ajung în profunzimea mâinii,<br />
trecând prin fibrele transversale ale aceleiaşi aponevroze.<br />
În funcţie de fixarea lor profundă, septurile verticale paratendinoase pot fi de două feluri:<br />
• proximale, fixate pe aponevroza interosoasă palmară şi<br />
• distale, fixate pe nucleul ansamblului metacarpofalangeal (ZANCOLLI, 1979).<br />
Partea proximală a septurilor verticale paratendinoase este subţire, iar fibrele acestora<br />
unesc fibrele septurilor învecinate ale aceluiaşi deget cu fascia interosoasă pentru a forma arcul<br />
paratendinos al lui POIRIER şi CHARPY sub tendoanele flexoare.<br />
Partea distală a septurilor paratendinoase este groasă şi puternică şi se termină la nucleul<br />
ansamblului metacarpofalangeal, care este un nucleu puternic fibros format pe părţile laterale ale<br />
discului metacarpofalangeal. Partea distală a septurilor este localizată la acelaşi nivel ca şi banda<br />
sagitală a aparatului extensor al degetelor (ZANCOLLI, 1979; ISOGAI şi col., 2002). Acestea sunt<br />
structuri adiacente separate de nucleul ansamblului metacarpofalangeal. Nu există continuitate a<br />
fibrelor prin nucleul fibros, aşa cum a fost presupus iniţial de către LEGUEU şi JUVARA (care s-au<br />
referit la „fibrele perforante”). Partea distală a septurilor verticale se poate îngroşa în cazul<br />
maladiei Dupuytren (retracţia aponevrozi palmare).<br />
Punctul de separare dintre partea distală şi cea proximală a acestor septuri coincide cu<br />
marginea adiacentă a nucleului ansamblului metacarpofalangeal şi cu colul metacarpienelor.<br />
Marginea distală a septurilor verticale paratendinoase se suprapune marginii învecinate a tecii<br />
tendonului flexor (scripetele A1).<br />
În concordanţă cu această descriere, în partea distală a palmei şi în apropierea marginii<br />
adiacente a tecii fibroase a tendoanelor flexoare se formează un tunel fibros de retenţie pentru<br />
tendoanele flexoare. Acest tunel este limitat: în palmă de către marginea distală a bandeletei<br />
pretendinoase şi de fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare; la nivel mediopalmar de<br />
aponevroza interosoasă şi partea adiacentă a plăcii volare mediopalmare şi în ambele părţi de<br />
septurile verticale paratendinoase şi fibrele bifurcate ale bandeletelor pretendinoase, care după ce<br />
înconjoară dinspre lateral tendoanele flexoare, se termină la nivelul articulaţiei<br />
metacarpofalangelor şi al falangei apropiate (KOIZUMI şi col., 2005).<br />
Aceste tuneluri fibroase, unul pentru fiecare deget – fixează tendoanele flexoare, împreună<br />
cu scripetele apropiat al tecii fibroase a tendoanelor flexoare (scripetele A1) pentru a preveni<br />
arcuirea de pe suprafaţa osului şi deplasările laterale. Aşadar, fiecare tunel direcţionează şi<br />
stabilizează tendoanele flexoare pe linia mediană a degetelor. Aceste tuneluri au fost descrise de<br />
CRUVEIHIER (1843) ca fiind canale fibroase; de către POIRIER şi CHARPY (1899) ca loje<br />
tendinoase; şi de către HUNTER şi colaboratorii (1987) ca preinele, deoarece reprezintă nişte<br />
scripeţi stabilizatori ai tendoanelor aşezate în apropierea scripetelui A1 al tunelurilor fibroase ale<br />
tendoanelor flexoare ale degetelor).<br />
Există opt septuri verticale paratendinoase care sunt denumite ca radiale sau ulnare, în<br />
funcţie de partea degetului. Acestea sunt localizate în zona septală a aponevrozei mediopalmar. În<br />
mod frecvent, septul ulnar al degetului mijlociu este mai gros şi mai lung decât al celorlalte<br />
degete. Distal, la nivelul zonei septale a aponevrozei mediopalmare, se ataşează de jumătatea<br />
distală a celui de-al treilea metacarpian.<br />
Aceste structuri sunt:<br />
• aponevroza palmară profundă (interosoasă volară) ;<br />
• aponevroza (volară) a aductorului de police;<br />
• septul intramuscular lateral, care uneşte fascia tenară, denumit sept oblic de către<br />
KANAVEL, 1925 şi GRODINSKY şi HOLOYOKE, 1941;<br />
• fibrele transversale sau metacarpiene ale muşchiului aductorului de police şi<br />
• articulaţia sinovială a bursei ulnare a tendoanelor flexoare ale degetelor.<br />
11
Conform studiilor de disecţie realizate de ZANCOLLI şi COZZI (1992), aşa numitul sept<br />
oblic se uneşte cu fascia (volară) a muşchiului aductorului de police înainte de a se ataşa marginii<br />
metacarpiene. Septul ulnar al indexului realizează extensia proximală, fixându-se pe fascia care<br />
acoperă fibrele transversale ale muşchiului aductorului de police. Septul ulnar al indexului se<br />
extinde de asemenea proximal.<br />
Septul radial efectuează extensia proximală până la ataşarea terminaţiei proximale a<br />
muşchilor lumbricali de tendoanele flexoare profunde ale degetelor.<br />
Fibre bifurcate. Fibrele bifurcate (LEGUEU şi JUVARA, 1892) reprezintă grupul cel mai<br />
distal de fibre profunde longitudinale ale bandeletelor pretendinoase; acestea reprezintă<br />
terminaţia distală a majorităţii fibrelor longitudinale ale aponevrozei mediopalmare. Acestea apar<br />
din imediata vecinătate a tecii tendonului flexor, de unde se extind către partea dorsală a mâinii<br />
către suprafaţa laterală a scripetelui apropiat (A1) al tecii tendoanelor flexoare, trecând printre<br />
acest scripete şi arterele digitale palmare proprii şi ramurile nervoase anterioare. În fine, ele se<br />
termină la baza falangei adiacente, ataşându-se de diferite structuri – ligamentul transversal<br />
metacarpian îndepărtat, tendoanele intrinseci ale degetelor şi plăcile volare mediopalmare.<br />
ZANCOLLI şi COZZI (1992) atrag atenţia că ocazional fibrele bifurcate formează un tunel pentru<br />
tendonul lombrical. Unele din aceste fibre interferează cu fibrele septului ligamentului natator.<br />
Fibrelor bifurcate ale bandeletelor pretendinoase li s-au dat diferite denumiri de către<br />
anatomişti şi chirurgi. Dintre termenii aplicaţi amintim: „două prelungiri” (ALBINUS, 1734); „dublă<br />
prelungire” (BICHAT, 1801-1803); „gutieră fibroasă” (MASLIEURAT-LAGEMARD, 1839); „langhete<br />
interdigitale” (TESTUT, 1893); „benzi spiralate” (GOSSET, 1967). LEGUEU şi JUVARA le descriu<br />
drept fibre bifurcate.<br />
Fibrele bifurcate formează o structură fibroasă antero-posterioară de fiecare parte a<br />
scripetelui proximal al tecii fibroase a tendoanelor flexoare, care se continuă proximal, pe acelaşi<br />
plan sagital, cu septul vertical paratendinos şi distal cu septul fibros dorsal al ligamentului natator.<br />
De-a lungul traseului lor, aceste fibre se împletesc cu ţesutul conjunctiv lax care acoperă teaca<br />
tendoanelor flexoare.<br />
Majoritatea fibrelor terminale longitudinale ale bandeletelor pretendinoase sunt direcţionate<br />
dorsal la nivelul bazei degetelor, formând fibrele bifurcate, în timp ce numai câteva îşi continuă<br />
cursul la suprafaţă pentru a uni bandeleta transversală subcutanată de ligamentul natator, pentru<br />
a se insera în final de faţa profundă a pielii de la nivelul pliurilor digitopalmare (RAYAN, 1999;<br />
BILDERBACK şi RAYAN, 2002).<br />
În condiţii normale, unele fibre longitudinale pot ajunge la pielea de pe pliurile<br />
digitopalmare. Fibrele subcutanate evidenţiate la falanga proximală aparţin septului fibros ventral<br />
al ligamentului natator (ligamentul lui Grayson). În cazul maladiei Dupuytren (retracţia<br />
aponevrozei palmare), fibrele bifurcate se subţiază şi se retrag pentru a forma terminaţia proximă<br />
a corzii spiralate (McFARLANE, 1974).<br />
A.1.2. FIBRELE TRANSVERSALE ALE APONEVROZEI MEDIOPALMARE<br />
Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt localizate la nivelul pliului palmar<br />
distal. Aceste fibre au fost numite şi ligamentul palmar superficial.<br />
Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare, identificate de ALBINUS (1734) şi apoi<br />
de BICHAT (1801-1803) formează o bandeletă fibroasă cu lăţimea de aproximativ 1 cm. Acestea<br />
sunt localizate mai în profunzime decât bandeletele pretendinoase, şi nu există nici o legătură<br />
între aceste două tipuri de fibre. Fibrele longitudinale, care formează septurile verticale<br />
paratendinoase, trec printre fibrele transversale.<br />
Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare se inseră de faţa profundă a pieli numai<br />
cu terminaţiile lor ulnare şi radiale. La terminaţia ulnară, la nivelul degetului mic, ele se ataşează<br />
de pliul cutanat palmar distal, iar la terminaţia radială la nivelul degetului mic, se inseră la nivelul<br />
terminaţiilor radiale ale crestelor cutanate tenariene şi palmare. În mod normal ele nu se inseră<br />
pe faţa profundă a pielii de-a lungul traseului lor către porţiunea pendiopalamară, deşi rareori,<br />
câteva fibre fac acest lucru. Terminaţia radială a fibrelor transversale se extinde în regiunea<br />
mediopalmară a degetului mare, întărind fascia tenară (CAUGHELL şi col., 1988).<br />
A.2. FASCIA EMINENŢEI TENARE<br />
12
Fascia eminenţei tenare, spre deosebire de aponevroza mediopalmară, este un strat<br />
subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii eminenţei tenare, şi care este întărită de trei tipuri de<br />
fibre (TUBIANA şi col., 1985; DYLEVSKÝ, 1988):<br />
• fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare,<br />
• fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare şi<br />
• fibrele bandeletei transversale subcutanate a ligamentului natator.<br />
Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare<br />
Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare sunt puţine. De-a lungul traseului lor,<br />
ele acoperă muşchii eminenţei tenare şi ajung la sesamoidul medial al policelui. Aceste fibre au<br />
fost descrise cu lux de amănunte de BOURGERY şi JACOB (1852).<br />
Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare<br />
Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare se întind de la nivelul marginii radiale a<br />
tendoanelor flexoare ale indexului până în zona sesamoidă a policelui. Aceste fibre, numite de<br />
DEFRENNE (1975) „ligamentele comisurale” pot fi palpate sub pielea palmară (volară) a primului<br />
spaţiu intermetacarpian dacă policele este în extensie forţată. Acestea sunt localizate la o distanţă<br />
de 1 cm de marginea spaţiului intermetacarpian. Fibrele care au originea în ligamentul natator<br />
sunt mai multe la număr. In momentul în care ajung la nivelul policelui ele se divid în două seturi<br />
de fibre, extinzându-se pe ambele părţi ale tendonului muşchiului flexor lung al policelui şi<br />
terminându-se la nivelul feţei profunde a pielii pliurilor mediopalmare ale acestui deget. Ele se<br />
extind paralel cu marginea primului spaţiu intermetacarpian (DYLEVSKÝ, 1988 ; ELSNER şi col.,<br />
2001 ).<br />
Fascia eminenţei tenare pe partea sa ulnară se extinde, formând septul intramuscular<br />
lateral, care uneşte aponevroza muşchiului aductorului al policelui pentru a forma septul oblic al<br />
aponevrozei palmare, care se fixează la nivelul părţii proximale a feţei anterioare a celui de-al<br />
treilea metacarpian. Aşa numitul spaţiu tenarian (KANAVEL, 1925) este limitat de fascia eminenţei<br />
tenare şi anterior (volar) de septul intermuscular lateral, iar dorsal de aponevroza muşchiului<br />
aductorului al policelui.<br />
A.3. FASCIA EMINENŢEI HIPOTENARE<br />
Fascia eminenţei hipotenare, ca şi fascia eminenţei tenare, este reprezentată de un strat<br />
subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii eminenţei hipotenare. Acesta se continuă radial de<br />
aponevroza mediopalmară, şi este fixat ulnar de diafiza celui de-al cincelea metacarpian şi de osul<br />
pisiform. Ea este întărită de fibre longitudinale provenite de la punctul proximal de plecare al<br />
aponevrozei mediopalmare şi de fibrele de care este ataşat muşchiul palmar scurt. Fascia<br />
eminenţei hipotenare formează septul intramuscular medial sau septul hipotenar, care se fixează<br />
la nivelul diafizei celui de-al cincilea os metacarpian.<br />
Spaţiul hipotenar este limitat spre medial (ulnar) şi anterior (volar) de fascia eminenţei<br />
hipotenare, spre lateral (radial) de septul intramuscular medial, iar spre dorsală de cel de-al<br />
cincilea metacarpian (LING şi KUMAR, 2009).<br />
Sub fascia eminenţei hipotenare se plasează pachetul vasculo-nervos digital palmar propriu<br />
pentru bordul ulnar al degetului mic. Artera provine din arcul palmar superficial. Aşadar, acest<br />
pachet vasculo-nervos nu sunt acoperite de aponevroza mediopalmară, iar acest lucru ar trebui<br />
luat în considerare în timpul intervenţiei chirurgicale pentru maladia Dupuytren. Artera pachetului<br />
vasculo-nervos digital palmar comun pentru spaţiul patru intermetacarpian este plasată pe partea<br />
radială a septului intramuscular medial (septul hipotenar) în cadrul spaţiului mediopalmar.<br />
B - LIGAMENTUL NATATOR<br />
Conform opiniei lui GRAPOW (1887), ligamentul este reprezentat printr-un grup de fibre<br />
transversale care, datorită apropierii lor de piele, formează o proeminenţă fibromembranoasă<br />
între cele patru degete. GRAPOW a descris iniţial acest ligament ca extinzându-se către baza<br />
policelui, cu fibrele sale fixate în straturile profunde ale pielii. Fibrele transversale ale acestui<br />
13
ligament au fost numite ligamentul transversal superficial sau ligamentului interdigital al lui<br />
LEGUEU şi JUVARA (1892).<br />
Fibrele transversale ale ligamentului natator au fost menţionate prima dată de GERDY<br />
(MASLIEURAT-LAGEMARD, 1839; CRUVEILHIER, 1862).<br />
BOURGERY şi JACOB (1852) a descris detaliat fibrele transversale superficiale ale<br />
ligamentului natator şi a menţionat că funcţia lor principală este să restrângă abducţia degetelor.<br />
El a ilustrat foarte precis constituţia acestor fibre transversale, pe care le-a denumit bandelete<br />
transversale subcutanate. BOURGERY a descris aceste fibre ca formând pliurile interdigitale şi<br />
extinzându-se de-a lungul degetelor, formând arcade fibroase care includ elementele vasculonervoase<br />
anterioare.<br />
După BOURGERY, mai mulţi autori au recunoscut relevanţa extensiei la nivel digital al<br />
fibrelor ligamentului natator, pentru a forma fasciile digitale care includ nervul digital palmar<br />
propriu şi artera digitală palmară proprie a fiecărui deget.<br />
Studiile microanatomice ale lui ZANCOLLI şi COZZI (1992) au dus la descrierea a trei<br />
componente ale ligamentului natator:<br />
• bandeleta transversală subcutanată a lui Bourgery,<br />
• septul digital volar al degetelor (ligamentul lui Grayson) şi<br />
• septul dorsal digital (format din două tipuri de fibre, cele aparţinând binecunoscutului<br />
ligament al lui Cleland şi fibrele oblice dorsale, depinzând fibrelele arciforme ale<br />
ligamentului natator).<br />
Toate aceste componente ale ligamentului natator formează compartimentul arterolateral<br />
subcutanat al degetelor, care include elementele vasculo-nervoase digitale palmare proprii şi care<br />
a fost numit tunelul fibros digital (CLELAND, 1995; SCHONAUER şi col., 2008).<br />
TABELUL III.<br />
Elementele constiutive ale ligamentului natator.<br />
B<br />
LIGAMENTUL NATATOR<br />
BADELETA SUBCUTANATA<br />
TRANSVERSA (Bandeleta<br />
lui Bourgery)<br />
SEPTUL DIGITAL VOLAR<br />
(Ligamentul lui Grayson)<br />
SEPTUL DIGITAL DORSAL<br />
(Ligamentul lui Clealand<br />
şi fibrele oblice dorsale<br />
B.1. BADELETA SUBCUTANATĂ TRANSVERSĂ<br />
(Bandeleta lui BOURGERY)<br />
14<br />
TUNELUL<br />
FIBROS<br />
DIGITAL<br />
Bandeleta subcutanată transversală (Bandeleta lui BOURGERY) este o bandeletă fibroasă<br />
formată din fibrele transversale care se întrepătrund şi care se întind în ţesutul celular subcutanat<br />
de la baza degetului mic până în zona articulaţiai metacarpofalangiene a policelui. Marginea<br />
adiacentă a acestei bandelete acoperă scripetele apropiat (A1) al tecii tendoanelor flexoare care se<br />
ataşează de el, formând astfel marginea distală a lacunei interdigitale în cadrul membranelor<br />
interdigitale. Marginea distală a acestei bandelete este situată la limita pliurilor tegumentare<br />
interdigitale.<br />
Fibrele distale ale bandeletei transversale subcutanate sunt clasic numite fibre arciforme,<br />
deoarece ele formează arcade la nivelul tegumentelor interdigitale. Aceste fibre arciforme se<br />
extind pentru a forma septul digital palmar (volar) al degetelor (Ligamentul lui Grayson) şi fibrele<br />
dorsale oblice care împreună cu diferitele părţi ale ligamentului clasic al lui Cleland formează<br />
septul digital dorsal. Aceste fibre arciforme se extind către vârfurile degetelor, fiind situate la nivel<br />
subcutanat, la confluenţa dintre septurile digitale fibroase dorsale şi palmare (volare).<br />
Fibrele profunde ale bandeletei superficiale transverse se unesc cu fibrele septului fibros<br />
dorsal, pentru a forma terminaţia proximală a tunelului fibros digital. La suprafaţă, fibrele
andeletei superficiale transverse se inseră la nivelul feţei profunde a pielii monticulului digitopalmar<br />
pentru a forma pliuri în pielea digitopalmară.<br />
Morfologia ligamentului natator duce la apariţia în spaţiile reţelei fibroase a trei lacune<br />
fibroase între: index şi degetul mijlociu, între degetul mijlociu şi degetul inelar, şi între degetul<br />
inelar şi degetul mic. Limitele acestor lacune fibroase sunt: distal - bandeleta subcutanată<br />
transversă a ligamentului natator, lateral - fibrele longitudinale ale bandeletelor pretendinoase ale<br />
aponevrozei mediopalmare şi proximal - fibrele transversale ale aponevrozei palmare. Aceste<br />
lacune fibroase conţin ţesut adipos. Elementele pachetelor vasculo-nervoase care se întind de la<br />
palmă către degete şi tendoanele muşchilor lumbricali se plaseaă în planul profund al acestor<br />
lacune fibroase. Numeroase vase arteriale de dimensiuni reduse cu originea la acest nivel participă<br />
la vascularizaţia pielii juxtacomisurale.<br />
B.2. SEPTUL DIGITAL ANTERIOR (VOLAR)<br />
(Ligamentul lui GRAYSON)<br />
Ligamentul lui Grayson este un sept fibros reprezentat printr-o reţea de fibre pe partea<br />
volară a degetelor, şi care acoperă la nivel ventral nervii digitali palmari propri şi arterele<br />
omonime. Septul fibros se află pe acelaşi plan frontal ca şi bandeleta transversală subcutanată a<br />
ligamentului natator.<br />
Fibrele septului fibros digital anterior se inseră pe faţa profundă dermului, formând pliurile<br />
cutanate digitale – digitopalmar, interfalangian proximal (IFP) şi interfalangian distal (IFD).<br />
Acestea sunt ataşate în totalitate de suprafaţa tecii tendonului flexor.<br />
Iniţial, GRAYSON (1941) a descris această structură ligamentară ca o fascie care îşi are<br />
originea în fibrele transversale ale ligamentului natator. Dat fiind că este localizată anterior (volar)<br />
faţă de nervii şi vasele digitale palmare proprii şi pentru că se inseră de pielea anterioară a<br />
degetelor, Grayson a numit aceste fibre retinaculele pielii digitale anterioare (volare).<br />
Prin microdisecţie ZANOLLI şi COZZI (1992) a demonstrat că aceste fibre se extind peste<br />
întreaga parte anterioară (volară) a degetelor nu ar trebui să fie prezentat ca incluzând numai<br />
două ligamente care acoperă fiecare articulaţie interfalangiană, aşa cum a fost descrisă iniţial de<br />
Grayson. Septul fibros anterior (volar) este prezent de asemenea la nivelul falangei proximale,<br />
insă este format dintr-o reţea fibroasă subţire care poate fi evidenţiată numai dacă sunt folosite<br />
tehnici de microdisecţie de mare precizie.<br />
B.3. SEPTUL DIGITAL DORSAL<br />
(Ligamentul lui Clealand şi fibrele oblice dorsale)<br />
Septul digital dorsal este format din două tipuri de fibre, acestea aparţinând fibrelor clasice<br />
ale ligamentului lui Cleland şi cele pe care le numim fibrele dorsale oblice ale ligamentului natator.<br />
Aceste două tipuri de fibre diferă în profunzime şi inserţii superficiale (cutanate):<br />
• fibrele aparţinând ligamentului lui Cleland sunt adânc inserate în scheletul digital şi<br />
superficial în pielea digitală antero-laterală, contribuind la formarea pliurilor digitale volare;<br />
• fibrele dorsale oblice reprezintă o continuare a fibrelor arciforme ale ligamentului natator,<br />
şi se ataşează la nivel superficial de pielea digitală dorsală, formând pliul dorsal al pielii la<br />
nivelul articulaţiei interfalangiene proximale (IFP). Fibrele oblice dorsale fac parte din<br />
sistemul cutanat paratendinos dorsal.<br />
Ambele tipuri de fibre care formează septul digital dorsal aparţin din punct de vedere<br />
embriologic ligamentului natator, ceea ce justifică descrierea acestui ligament ca fiind asociat cu<br />
septul dorsal digital.<br />
CLELAND, în 1878, descria un ligament subcutanat digital, pe care el l-a numit ligamentul<br />
cutanat falangeal. El a menţionat că ligamentul îşi are originea adânc în scheletul digital şi se<br />
termină la nivel superficial în partea antero-laterală a pielii degetului. CLELAND a descris acest<br />
ligament la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximală (IFP) şi distală (IFD) a degetelor II-V şi<br />
a articulaţiei interfalangiene (IF) a policelui. El a făcut referire la cea mai groasă parte a<br />
ligamentului ca fiind un „bandeleta mare”, care formează o bandeletă oblică puternică care<br />
urmăreşte un traseu anterior şi distal. Acest ligament a fost descris ca provenind din jumătatea<br />
distală a corticalei laterale a falangei proximale şi în partea laterală de la baza falangei mijlocii. La<br />
15
nivel superficial, aceste fibre ating pielea la nivelul falangei mijlocii. Alte fibre, mai puţin<br />
dezvoltate, descrise de CLELAND ca formând „bandeleta mică”, se întind de la schelet la pielea<br />
feţei dorsale a falangei proximale. CLELAND a descris ambele ligamente ca formând un sept<br />
fibros puternic care se întinde în partea dorsală imediată a arterei şi nervului digital palmar<br />
propriu corespondent, cu câteva fibre ale acestui sept localizate la nivelul articulaţiei<br />
interfalangiene distale (IFD) şi amestecându-se proximal cu fibrele bandeletei mari care pornesc<br />
de lângă articulaţia interfalangiană proximală (IFP).<br />
GRAYSON (1941) făcea referire la ligamentul lui Cleland ca fiind un sept fibros digital<br />
embriologic provenit din acelaşi strat ca bandeleta transversală subcutanată a ligamentului<br />
natator. Acest lucru coincide cu investigaţiile microchirurgicale ale lui ZANCOLLI şi COZZI (1992).<br />
Fibrele aparţinând septului dorsal au fost de asemenea descrise de către THOMINE (1965) ca fiind<br />
„fibre retrovasculare” care formează această „bandă digitală”, şi de către GOSSET (1967) ca o<br />
„membrană laterală digitală”, care este continuarea ligamentului natator.<br />
B.4. TUNELUL NEUROVASCULAR DIGITAL<br />
Nervul corespondent digital palmar propriu şi artera aferentă se extind de-a lungul<br />
degetului într-un tunel format de septurile fibroase digitale dorsale şi anterioare (volare) ale<br />
ligamentului natator. Acest lucru înseamnă că ligamentul natator, prin prelungirile sale digitale,<br />
înconjoară nervii şi vasele digitale palmare proprii (GRAYSON, 1941 ; KAPLAN, 1984 ; ZANCOLLI,<br />
1979).<br />
Tunelul fibros digital are aspect oval în secţiune transversală şi se întinde de la scheletul<br />
degetului la pielea antero-laterală a degetului. Longitudinal, tunelul fibros digital se întinde de la<br />
spaţiul membranos la articulaţia interfalangoiană distală (IFD) şi este consolidat dorsal şi anterior<br />
(volar) la nivelul ambelor articulaţii interfalangiene. Tendonul muşchiului lombrical de la nivelul<br />
degetelor este separat de nervul digital palmar propriu corespondent şi de artera digitală palmară<br />
proprie prin septul digital dorsal.<br />
Septul digital dorsal poate fi uşor identificat printr-o abordare medio-laterală a degetului, iar<br />
tunelul fibros poate fi atins prin deschiderea acestui ligament longitudinal la nivelul articulaţiei<br />
interfalangiene proximale. Din cauza acestei caracteristici anatomice, nervul digital palmar propriu<br />
poate fi afectat cu uşurinţă printr-o abordare neglijentă.<br />
C - SISTEMUL CUTANAT PARATENDINOS DORSAL<br />
Fibrele sistemului cutanat paratendinos dorsal reprezintă a treia componentă fibroasă a<br />
ligamentelor de retenţie a pielii mâinii. Rolul lor este să stabilizeze pielea dorsală a degetelor şi să<br />
formeze pliuri cutanate pe partea dorsală a articulaţiilor metacarpofalangiană, interfalangiană<br />
proximală şi interfalangiană distală. Pliurile cutanate palmare sunt formate de fascia<br />
mediopalmară, pliurile anterioare (volare) ale degetelor de prelungirile digitale ale ligamentului<br />
natator (ligamentele lui Grayson şi Cleland) şi pliurile interdigitale cutanate de fibrele arciforme<br />
ale ligamentului natator.<br />
Fibrele acestui sistem cutanat au fost descrise iniţial în 1878 de către CLELAND şi apoi mai<br />
detaliat în 1962 de STANISAVLEJEVIC şi POOL, care l-au numit „aparatul paratendinos al<br />
degetelor”. MILFORD în 1968 numeşte aceste fibre „fibre cutanate paratendinoase”. ZANCOLLI şi<br />
COZZI (1992) preferă termenul de sistem cutanat paratendinos dorsal cu scopul de a indica faptul<br />
că aparatul fibros serveşte în mod specific la retenţia pielii dorsale a degetelor.<br />
În mod normal, pielea feţei dorsale a articulaţiilor digitale permite în mod repetat pielii dorsale<br />
să se întindă pentru a se produce flexia digitală. Pielea dorsală trebuie de asemenea să fie stabilă<br />
pentru a evita alunecarea sa. Fibrele sistemului subcutanat paratendinos realizează stabilizarea<br />
pielii dorsale a degetelor.<br />
STANISAVLEJEVIC şi POOL (1962) au descris aceste fibre cutanate ca parte a unui ţesut<br />
conjunctiv subţire care se întinde peste aparatul extensor al degetelor. Aceste fibre se ataşează<br />
lateral pe periostul falangelor mediale şi proximale pe o linie paralelă cu limita bandeletelor<br />
laterale ale aparatului extensor. Aparatul fibros se ataşează la nivel superficial de faţa profundă a<br />
pielii şi în profunzime pe aparatul extensor al degetelor. Inserţia fibrelor la nivelul feţei profunde a<br />
pielii părţii dorsale a articulaţiei digitale este mai importantă decât cea pe diafizele falangelor.<br />
16
De-a lungul articulaţiilor interfalangiene, fibrele perpendiculare se ataşează la nivel<br />
superficial de faţa profundă a pielii şi formează pliuri cutanate peste capul metacarpienelor,<br />
extinzându-se în profunzimea aparatului extensor.<br />
1.5.1.2. APARATUL EXTENSOR AL DEGETELOR<br />
Aparatul extensor al degetelor are 3 componente (ZANCOLLI şi COZZI, 1992):<br />
• tendoanele extensoarele ale degetelor şi diviziunile acestora,<br />
• endoanele terminale ale muşchilor intrinseci (lumbricali şi interosoşi) şi<br />
• ligamentele de mentinere ale aparatului extensor.<br />
Cunoştinţele actuale în ceea ce priveste structura aparatului extensor al degetelor, se<br />
datorează numeroaselor descrieri ale anatomiştilor şi chirurgilor de chirurgie a mâinii. Primele<br />
observatii au fost realizate de către anatomişti în secolul al XVI-lea. VESALIUS în De Humani<br />
Corporis Fabrica (1543) şi mai târziu VALVERDE în Historia de la composicion del cuerpo humano<br />
(1556) descriu aparatul extensor ca fiind format de un tendon unic. În iconografia lucrărilor lor,<br />
autorii evidentiază conexiunile intertendinoase ale degetelor III, IV , V dar nu evidentiază vreo<br />
conexiune tendinoasă a indexului.<br />
Ilustratii ale lui BIDLOO (1685) evidenţìază inserţiile la nivelul bazei falangei proximale ale<br />
tendonului extensor comun al degetelor. El a evidenţiat aparatul extensor ca fiind constituit de un<br />
tendon extensor situat la nivelul feţei dorsale a degetelor, unde la nivelul articulaţiei<br />
interfalangiene proximale se inseră tendoanele muşchilor interosoşi. De asemenea autorul a<br />
descris în detaliu fata dorsalăa a articulaţiei radiocarpiene cu tendoanele extensoare situate sub<br />
retinaculul extensorilor.<br />
WINSLOW (1746) descrie cu precizie împărţirea tendonului extensor într-o bandeletă<br />
centrală care se întinde spre baza falangei mijlocii şi a două bandelete laterale care se întind până<br />
la nivelul falangei distale. Deasemenea a remarcat că datorită separaţiei la nivelul liniei mediane<br />
celor două bandelete laterale, se formează rombul tendinos care se situează la nivelul articulaţiei<br />
interfalangiene profimale. Această observaţie anatomică a reprezentat un real pas în înţelegerea<br />
mecanismelor aparatului extensor. Deasemenea el a mai descris muşchii intrinseci şi ligamentul<br />
triangular al aparatului extensor. WINSLOW a identificat legăturile dintre flexia şi extensia la<br />
nivelul celor două articulaţii interfalangiene.<br />
BICHAT (1801-1803) a descris cele 6 compartimente formate între retinaculul extensorilor<br />
şi capătul distal al oaselor antebraţului. BOURGERY şi JACOB în Traite Complet De L.’Anatomie De<br />
L’homme (1852) arăta formarea aparatului extensor pornind de la muşchii intrinseci şi<br />
tendoanele extensoare. În acelasi timp, TESTUT (1893) descrie precis aparatul extensor şi<br />
efectuează o diagramă acestuia. Se descriu fibrele terminale ale muşhilor interosoşi, ale<br />
tendonului extensor la nivelul falangei proximale şi menţionează două tipuri de fibre - cele<br />
proximale care se unesc cu tendoanele muşchilor interosoşi de ambele parţi ale aceluiaşi deget şi<br />
cele distale care au o direcţie oblică către partea centrală a tendonului. Acestea sunt recunoscute<br />
azi ca fiind fibrele transverse şi oblice ale tendoanele muşchilor interosoşi.<br />
FARABEUF (1909) descrie precis tendoanele extensoare la nivelul feţi dorsale ale<br />
articulaţiei radiocarpiene cu compartimentele acestora situate sub retinaculul extensorilor şi<br />
anatomia conexiunilor intertendinoase la nivelul feţei dorsale ale mâinii.<br />
Descrierea lui HAUCK (1923) a aparatului extensor este cea mai precisă în descrierea<br />
structurii reale a aparatului extensor şi este valabilă şi în zilele noastre. HAUCK descrie în<br />
publicaţiile sale deplasarea spre lateral a tendoanelor comune ale aparatului extensor menţionând<br />
că în cursul flexiei degetelor tendoanele laterale nu trec anterior (volar) de axul transversal al<br />
articulaţiei interfalangiene proximale. Înainte de această descriere, HENLE (1858) şi SCHOENING<br />
(1887) au remarcat această deplasare spre lateral a tendoanelor extensoare. Descripţii similare au<br />
fost furnizate ulterior şi de alţi autori - MONTANT şi BAUMANN (1937) şi BUNNELL (1944).<br />
MONTANT şi BAUMANN (937) descriu ligamentul triunghiular situat la baza falangei mijlocii,<br />
care limitează deplasarea anterolaterală ale tenoanelor extensoare comune în timpul flexiei şi a<br />
mai descris fibrele spirale ale tendoanelor intrinseci, structuri care contribuie la extensia falangei<br />
mijlocii.<br />
În descrierile sale despre aponevroza dorsal a degetelor LANDSMEER (1976) descrie<br />
retinaculul care este format din bandeletele oblice şi transverse la nivelul articulaţiilor<br />
17
interfalangiene şi rolul lor în mecanismele de la nivelul degetelor. Mai târziu HAINES (1951)<br />
confirmă studiile lui LANDSMEER (1976) asupra retinaculului extensorilor.<br />
TUBIANA şi colaboratorii (1985) au adus o contribuţie importantă la interpretarea modernă<br />
a mecanismelor aparatului extensor al degetelor şi face corelaţii între acesta la om şi la primate şi<br />
face posibilă punerea în evidenţă a diferenţelor de structură, de adaptare şi specializare în evoluţia<br />
naturală evidenţiand concluziile filogenetice.<br />
1.5.1.2.1. ANATOMIE<br />
Aparatul extensor (aponevroza extensoare) al degetelor este constituit din tendoanele<br />
terminale, extrinseci şi intrinseci şi de ligamentele de menţinere ale aparatului extensor.<br />
A - TENDOANELE TERMINALE<br />
Tendonul extensor (comun) se divide în 3 bandelete tendinoase, una centrală şi două<br />
laterale, la nivelul jumătăţii proximale a falangei proximale.<br />
Tendoanele muşchilor intrinseci-interosoşi la nivelul bordului ulnar al degetelor şi interosos<br />
şi lumbrical la nivelul bordului radial, formează bandeletele laterale de ambele părţi ale aparatului<br />
extensor în cele 2 treimi proximale ale primei falange şi se divide distal în două bandelete una<br />
medială şi laterală interosoasă. Fibrele tendinoase ale muşchiului lombrical ale aparatului extensor<br />
sunt localizate la nivelul extremităţii laterale ale bandeletelor laterale (MASQUELET şi col., 1986).<br />
În jumatatea distală a primei falange fibrele intrinseci şi extrinseci ale tendoanelor<br />
terminale, se incrucişează. Bandeleta centrală a tendonului extensor (comun) se uneşte cu<br />
bandeleta interosoasă medială (fibrele mediale a lui Poirier sau fibrele spirale a lui Montant şi<br />
Bauman) şi se inseră la nivelul bazei falangei mijlocii, formând un tendon unic denumit tendonul<br />
extensor mijlociu încrucişat. Acest tendon are traiect prin spaţiul intercondilian al capului primei<br />
falange. Fibre din bandeletele laterale ale tendonului extensor comun se despart pentru a se uni<br />
cu bandeletele interosoase laterale formând tendoanele extensoare laterale încrucişate pe fiecare<br />
parte dorsolaterala a articulaţiilor interfalangiene proximale.<br />
Tendoanele extensoare laterale încrucişate de cele două parţi ale degetului se unesc la<br />
nivelul parţii distale ale falangei mijlocii pentru a forma împreună cu bandeletele oblice<br />
Landsmeer, ligamentul retinacular, care este un tendon unic care se inseră la nivelul bazei<br />
falangei distale denumit tendonul extensor încrucişat terminal. Cele două tendoane laterale<br />
confluate formează rombul tendinos denumit rombul tendinos al lui Winslow.<br />
Tendoanele extensoare laterale confluente au traiect printr-un canal osos situat la nivelul<br />
părţii dorsolaterale a capului falangei proximale. Acest canal este localizat pe faţa dorsală în raport<br />
cu proeminenţa formată de tuberculul lateral a capului falangei şi inserţia proximală a<br />
ligamentului colateral (UYSAL şi col., 2007).<br />
La nivelul articulaţiei interfalangiene, tendoanele extensor lateral încrucişat sunt acoperite<br />
de fibre transverse (fibre arciforme) care contribuie la stabilitatea tendoanelor mai sus menţionate<br />
în timpul mişcărilor laterale în flexia degetelor. Aceste fibre arciforme încrucişează fibrele spirale<br />
(bandeletele mediale interosoase).<br />
Peste baza falangei mijlocii tendoanele extensoare laterale confluente sunt unite prin aşa<br />
numitele ligamente triunghiulare.<br />
B -LIGAMENTELE DE MENŢINERE ALE TENDOANELOR EXTENSOARE<br />
Tendoanele extensoare ale mâinii sunt susţinute de diferite ligamente (retinaculul<br />
tendinos), situate la nivelul feţei dorsale ale articulaţiei radiocarpiene (retinaculul extensorilor) şi<br />
la nivelul feţei dorsale ale degetelor (aparatul sau mecanismul extrensor).<br />
C - RETINACULUL EXTENSORILOR<br />
Retinaculul extensorilor (compartimentul tendinos al feţei dorsale ale articulaţiei<br />
radiocarpiene) este format din fibre care au traiect dinspre ulnar şi spre distal şi reprezintă un<br />
puternic mecanism susţinător al tendoanelor extensoare. La nivelul feţei dorsale ale a articulaţiei<br />
radiocarpiene între retinaculul extensorilor (ligamentul carpian dorsal) şi capătul distal al oaselor<br />
18
antebraţului şi al primului rând de oase carpiene, există câteva compartimente (tuneluri<br />
osteofibroase) prin care au traiectul tendoanele extensoare ale articulaţiei radiocarpiene şi ale<br />
degetelor. Retinaculul extensorilor a fost descris în anul 1742 de către WEITBRECHT (1742) dar<br />
înainte de acesta, BIDLOO (1685) a reprezentat clar câteva din caracteristicile acestuia.<br />
Retinaculul extensorilor este format din fibre oblice şi transverse care au traiect transversal<br />
la nivelul feţei dorsale ale articulaţiei radiocarpiene, din care se despart septuri care au traiect<br />
profund şi formează diferite compartimente tendinoase. Aceste fibre formează împreună un<br />
dreptunghi de 4-6 cm laţime şi 2-3 cm lungime, care constituie o îngroşare a fasciei profunde a<br />
antebraţului. La nivelul bordului radial retinaculul extensorilor trece pe sub tendonul abductor lung<br />
al policelui şi extensor lung al policelui şi se uneşte cu fascia antebrahială care acoperă tenonul<br />
flexor radial al carpului şi baza muşchilor eminenţei tenare. La nivelul bordului ulnar fibrele<br />
proximale se întind peste extensotul ulnar al carpului şi a capatului distal al ulnei, pentru a se uni<br />
cu fascia antebrahială, iar fibrele distale se unesc cu fibrele proximale ale ligamentului carpian<br />
anterior (proximal de pisiform) ca la final să se insere pe osul triquetum şi pe baza metacarpului<br />
V. După Deleeuw (citat de KAPLAN, 1984) ligamentele dorsale ale regiunii carpiene au două<br />
straturi, unul superficial şi unul profund, care sunt mai bine diferenţiate la nivelul capătului ulnar.<br />
Straturile profunde formează baza (podeaua) tunelelor tendinoase la nivelul feţei dorsale ale a<br />
articulaţiei radiocarpiene, întărind ligamentele carpiene dorsale (MASQUELET şi col., 1986; UYSAL<br />
şi col., 2007).<br />
La nivelul capetelor distale ale radiusului şi ulnei există şase compartimente care au fost<br />
descrise cu exactitate de BOURGERY şi JACOB (1852) şi FARABEUF (1909).<br />
Primul compartiment osteofibros conţine tendonul abductor lung al policelui şi tendonul<br />
muşchiului extensor scurt al policelui.<br />
Cel de-al doilea compartiment osteofibros corespunde tendoanelor lung extensor radial al<br />
carpului şi tendonul muşchiului scur extensor radial al carpului. Acest compartiment este ìmpărţit<br />
de un sept care formează o muchie proeminentă la nivelul feţei dorsale a epifizei radiale.<br />
Cel de-al treilea compartiment osteofibros, mult mai îngust, corespunde tendonului<br />
muşchiului extensor lung al policelui. Planşeul lui este format din periostul radiusului. Tuberculul<br />
lui Lister îl separă pe acesta de tendonul muşchiului scurt extensor radial al carpului şi reprezintă<br />
un important scripete pentru tendonul muşchiului extensor lung al policelui. Teaca independentă a<br />
acestui tendon intersectează oblic tendoanele muşchilor lung extensor radial al carpului şi scurt<br />
extensor radial al carpului. Poziţia superficială şi oblică a extensolului lung al policelui, trebuie<br />
luată în calcul în timpul intervenţiilor chirurgicale pentru a se preveni lezarea acestuia cu bisturiul<br />
(MALLO şi col., 2008).<br />
Cel de-al patrulea compartiment osteofibros este larg şi conţine tendoanele muşchiului<br />
extensor (comun) al degetelor şi extensor propriu al indexului şi este localizat la nivelul suprafeţei<br />
posterioare a bordului ulnar al epifizei radiale.<br />
Cel de-al cincelea compartiment este format în exclusivitate de fibrele retinaculului<br />
extensorilor care înconjoară tendonul extensor al degetului mic. Ca localizare, acest<br />
compartiment acoperă articulaţia radioulnară distală. Septurile care împart compartimentele patru<br />
şi cinci se inseră pe marginea ulnară a radiusului, unindu-se cu capătul radial al ligamentului<br />
radio-ulnar dorsal.<br />
Cel de-al şaselea compartiment este localizat într-un canal osos la nivelul feţei dorsale a<br />
capatului distal al ulnei şi formează un tunel fibros complet între capul ulnei şi baza metacarpului<br />
V. Ambele straturi ale retinaculului extensorilor, superficial şi profund, formează planşeul acestui<br />
compartiment, pe toată lungimea sa. Acest compartiment conţine tendonul muşchiului extensor<br />
ulnar al carpului. Acest tendon se deplasează lateral în mişcăile de pronosupinaţie ale<br />
antebraţului.<br />
Retinaculul extensorilor împreună cu septurile sale contribuie la întărirea capsulei dorsale ale<br />
articulaţiei radiocarpiene.<br />
Retinaculul extensorilor este situat proximal faţă de retinaculul flexorilor. Marginea distală a<br />
retinaculului extensorilor corespunde celor mai proximale fibre ale retinaculului flexorilor, la nivelul<br />
polului proximal al osului pisiform. Acest pol al osului pisiform este un punct de referinţă<br />
chirurgical în localizarea marginilor distale şi proximale ale retinaculului extensorilor şi flexorilor.<br />
D - APARATUL EXTENSOR AL DEGETELOR<br />
19
Ligamentele de susţinere ale aparatului extensor al degetelor conferă stabilitate pentru<br />
fiecare componentă tendinoasă în timpul mişcărilor degetelor. În principiu există 5 ligamente de<br />
susţinere:<br />
• conexiunile intertendinoase;<br />
• fibrele transverse ale planşeului interosos ;<br />
• bandeleta sagitală ;<br />
• ligamentul triunghiular ;<br />
• ligamentul retinaculului allui Landsmeer.<br />
Primele trei sunt localizate la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene.<br />
D1 -Conexiunile intertendinoase<br />
Tendoanele extensoare commune, la nivelul capătului distal al regiunii metacarpiene sunt<br />
conectate între ele prin benzi tendinoase care diferă în funcţie de direcţia şi localizarea lor. Aceste<br />
conexiuni tendinoase sunt denumite convenţional conexiuni intertendinoase sau junctura<br />
tendinum. În mod normal tendoanele extensoare proprii ale indexului şi ale degetului V nu<br />
prezintă acest tip de conexiuni.<br />
Cele mai dezvoltate conexiuni intertendinoase sunt prezente între extensorul degetului III<br />
şi IV. Aceste conexiuni observate pe degetul în extensie, se întind oblic dinspre proximal spre<br />
distal.<br />
Legăturile intertendinoase dintre extensorul degetului V şi IV se formează prin diviziunea<br />
extensorului comun al degetelor pentru degetul V care se găseşte pe faţa dorsală a mâinii pe faţa<br />
ulnară a extensorului degetului IV (UYSAL şi col., 2007).<br />
Conexiunile intertendinoase dintre extensorul degetului III şi II au aspectul unei fascii largi<br />
şi subţiri care este de obicei mai densă spre marginea sa distală. Acest lucru facilitează extensia<br />
independentă indexului în raport cu celelalte degete (excepţie fac cazurile în care lipseşte<br />
extensorul propriu al indexului). Când degetele sunt în extensie completă, conexiunile<br />
intertendinoase au o poziţie oblică peste capul metacarpian, iar în cazul în care degetele sunt în<br />
flexie completă aceste conexiuni se deplasează distal având o poziţie transversală, formând<br />
împreună un tendon transvers localizat deasupra capului ultimelor trei metacarpiene. (ZANCOLLI<br />
şi COZZI, 1992). În această poziţie conexiunile intertendinoase sunt supuse unei tensiuni mari<br />
deoarece atunci când degetele sunt în poziţia de flexie completă, ultimele trei metacarpiene se<br />
distanţeaza între ele, în acest fel crescând suprafaţa arcadei metacarpiene transverse (ZANCOLLI<br />
şi COZZI, 1992). Conexiunile intertendinoase dintre tendoanele extensoare ale degetului V şi a<br />
degetului IV sunt cele care se deplasează cel mai mult în timpul mişarilor de flexie digitală.<br />
Funcţia principală a acestor fibre intertendinoase este de a contribui împreună cu bandeleta<br />
sagitală şi fibrele transverse ale arcadei interososase, la stabilizarea pasivă a tendoanelor<br />
extensoare la nivelul capului metacarpian.<br />
Tendoanele muşchiului extensor comun extinde simultan toate degetele datorită faptului că<br />
are un singur corp muscular. Secţionarea ligamentelor intertendinoase nu permite extensia<br />
independentă a degetelor sub actiunea tendonului extensor al carpului (KAPLAN, 1984).<br />
D2 - Fibrele transverse ale arcadei interosoase<br />
Fibrele transverse ale arcadei interosoase reprezintă inserţia superficială cea mai proximală<br />
a tendoanelor interosoase la nivelul tensonului muşchiului extensor al carpului. Aceste fibre<br />
acoperă partea distală a bandeletei sagitale. Aceste două structuri se unesc spre capătul dorsal şi<br />
se atasează tendonului muşchiului extensor ulnar al carpului. Ele sunt denumite arcade<br />
extensoare metacarpo-falangiene (SUSMAN şi col., 1999).<br />
Prin intermediul fibrelor transverse, muşchii interosoşi stabilizează extensorul comun al<br />
degetelor la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene. Această funcţie este îndeplinită în principal în<br />
timpul flexiei digitale complete, când funcţia muşchilor interosoşi este forte accentuată. Aceasta<br />
determină o stabilizare activă a extensorului, în contrast cu stabilizarea produsă de ligamentele<br />
interosoase şi bandeleta sagitala, care stabilizează pasiv tendonul extensor. In Tratatul de<br />
anatomie descriptivă, BICHAT (1801–1803) descrie stabilizarea tendonului extensor comun ca un<br />
20
efect al muşhilor interosoşi, menţonâd că acest lucru este necesar datorită lipsei unei teci fibroase<br />
la nivelul acestor tendoane.<br />
Stabilizarea activă a tendoanelor extensoare commune produsă de muşchii interosoşi poate<br />
fi observată la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene a indexului când se produce flexia tuturor<br />
degetelor în 2 trepte:<br />
• flexie iniţială şi<br />
• flexie fortată.<br />
În primul pas când degetele sunt complet flectate dar cu o tensiune mică în extensor,<br />
tendonul extensor rămâne poziţionat deasupra capului metacarpianului II, sau este puţin deplasat<br />
spre partea ulnară a acestuia.<br />
În pasul 2, se poate observa că tendoanele corespunzătoare extensorului comun şi<br />
extensorului propriu sunt deplasate spre partea radială. Aceasta se întâmplă sub acţiunea fibrelor<br />
transverse ale arcadei interosoase, care este acţionată de primul muşchi interosos.<br />
La nivelul tendonului muşchiului extensor comun se evidenţiază acelaşi mecanism. La<br />
nivelul acestui deget în timpul flexiei complete, extensorul comun râmâne poziţionat deasupra<br />
capului metacarpianului III datorită balantei create de două forţe opuse: forţa ulnară produsă de<br />
tendonul transvers format de a II-a şi a III-a conexiune intertendinoasă şi forţa radială<br />
exercitată prin contracţia celui de al II-lea muşchi interosos dorsal prin fibrele transverse ale<br />
arcadei interosoase radiale. Forţa cu direcţie ulnară spre conexiunile intertendinoase rezultă prin<br />
răspândirea între ultimele trei metacarpiene şi este datorată traiectului normal al celui de-al<br />
patrulea şi în special al cincelea metacarpian.<br />
Această deschidere metacarpiană creează disproporţii între partea ulnară a arcadei<br />
metacarpiene transverse şi tendonul transvers inextensibil format din ligamentele intertendinoase<br />
care sunt ataşate suprafeţei ulnare a mâinii. Prin acest mecanism metacarpianul V împinge<br />
deasupra ulnei toate tendoanele extensoare commune atunci când degetele sunt flectate complet<br />
(EL-GAMMAL şi col., 1993).<br />
Acest mecanism de stabilizare activă a muşchiului extensor comun prin intermediul<br />
muşchilor interosoşi radiali este absent în artrita reumatoidă când arcada extensoare<br />
metacarpofalangiană este destinsă din cauza sinovitei hipertrofice. În astfel de cazuri tendoanele<br />
extensorului comun este uşor subluxat sau dislocat spre ulnar din cauza bandeletelor sagitale<br />
radiale şi a fibrelor transverse ale arcadei interosoase care poate fi elongaă sau ruptă. Această<br />
patologie este frecvent observată în leziunile traumatice, şi este caracteristică boxerior la nivelul<br />
metacarpianului III.<br />
D3 - Bandeleta sagitală<br />
Bandeleta sagitală este reprezentată de o lamă fibroasă plasată la nivelul ambelor feţe ale<br />
articulaţiilor metacarpofalangene, şi funcţia sa de bază este cea de stabilizare pasivă a<br />
tenodeanelor muşchiului extensor comun la nivelul capului metacarpian.<br />
WISLOW (1746) descrie această lamă fibroasă, sub denumirea de expansiune laterală a<br />
tendonului extensor. CRUVEILHIER (1862) studiază în detaliu aceste expansiuni şi le identifică sub<br />
denumirea de expansiuni fibroase, descrie inserţia anterioară (volară) a lamei fibroase la nivelul<br />
plăcii volare metacarpofalangiene şi a ligamentului metacarpian transvers profund. LEGUEU şi<br />
JUVARA (1892) descriu incorect fibrele lamei fibroase ca şi o continuare a fibrelor septului vertical<br />
paratandinos al fasciei mediopalmare. Termenul de lamă fibroasă a fost folosit pentru prima dată<br />
de TUBIANA şi VALENTIN în 1964. Aceste structuri sunt cunoscute şi sub alte denumiri cum sunt:<br />
fibre transverse (BUNDELL, 1944); lamina transversa (LANDSMEER, 1963); arcada dorsală<br />
(POIRIER şi CHARPY, 1899); grilajul fibros metacarpofalangian (ZANCOLLI, 1979). ZANCOLLI şi<br />
COZZI (1992) consideră că ultimul termen este cel mai potrivit din cauza structurii sale fibroase,<br />
care dorsal înconjoară articulaţiile.<br />
Partea distală a bandletei sagitale este acoperită de fibrele transverse ale lamei<br />
interosoase. Bandeleta sagitală se ataşează cu capatul ei anterior (volar) sau profund la nivelul<br />
marginilor laterale ale placii volare metacarpo-falangiene, unde este prezentă o lamă subţire<br />
fibroasă. La capătul dorsal sau superficial baneleta sagitală se alatură fibrelor transverse ale<br />
arcadei extensoare interosoase, şi ambele structure se ataşează tendoanelor extensoare comune.<br />
Suprafaţa inferioară a bandeletei sagitale acoperă ligamentul colateral metacarpo-falangian.<br />
21
Bandeleta sagitală se întâlneşte la acelaşi nivel cu ligamentul metacarpian transvers profund şi<br />
partea distală a septului vertical paratendinos a fasciei mediopalmare (MALLO şi col., 2008).<br />
La nivelul articulaţiei metacarpofalangiene există structuri fibroase diferite, această<br />
articulaţie fiind complet înconjurată de aparatul fibros, care nu numai că închide articulaţia dar şi<br />
contribuie la stabilizarea tendoanelor din vecinatate – extensoare, flexoare şi intrinseci. Acest<br />
aparat fibros a fost pentru prima dată descries de CRUVEILHIER în 1862 care l-a comparat cu un<br />
cuib fibros. Mai târziu în 1982 aceste structuri periarticulare au fost studiate de LEGUEU şi JUVARA<br />
(1892). ZANCOLLI şi COZZI (1992) au folosit termenul de aparat retinaculilor metacarpofalangian<br />
identificând toate structurile fibroase care înconjoară articulaţia metacarpofalangiană.<br />
Aparatul retinaculelor metacarpofalangiene este format din diferite structuri fibroase care<br />
pot fi sistematizate sub forma a 3 punţi: dorsală, medială şi volară.<br />
Puntea dorsală este formata din:<br />
• bandeleta sagitală a celor două feţe ale articulaţiei,<br />
• fibrele transverse ale arcadei interosoase,<br />
• fasciculul glenoid sau accesor al ligamentelor colaterale.<br />
Puntea medială este formată de placa volară articulară.<br />
Puntea volară esteformata de:<br />
• scripetele A1 al tendonului, parţial acoperit de fibrele de bifurcaţie a bandeletei<br />
pretendinoase a fasciei mediopalmare şi<br />
• partea distală a septului vertical pretendinos.<br />
Aceste trei punţi formează 2 compartimente: dorsal care conţine articulaţia<br />
metacarpofalangiană şi volar prin care trec tendoanele flexorilor.<br />
Stricturile care formează aceste trei punţi (cu exceptia fibrelor transverse ale arcadei<br />
interosoase) vin împreună cu ligamentul metacarpian profund transvers pe faţa articulară a plăcii<br />
volare pentru a forma partea distală a nucleului metacarpofalangian, care este localizat la nivelul<br />
placii volare. Partea proximală a nucleului metacarpofalangian se formează prin unirea părţii<br />
proximale a septului paratendinos vertical şi aponevroza volară interosoasă. Această porţiune<br />
proximală este subţire şi dispare gradat în partea proximală spre centrul palmei.<br />
Bandeleta sagitală are trei funcţii de bază:<br />
• stabilizarea tendoanelor extensorului comun în timpul flexiei,<br />
• contribuie la extensia falangei proximale,<br />
• limitează excursia tendoanelor extensorului comun în timpul extensiei digitale.<br />
Stabilizarea tendonului extensor comun. În timpul flexiei digitale bandeleta sagitală<br />
este condusă distal datorită mişcărilor în aceeaşi direcţie a tendoanelor extensorului comun. În<br />
această poziţie bandeleta sagitală este tensionată pe ambele feţe ale articulaţiei, stabilizând<br />
tedoanele extensoare comune pe dosul degetelelor.<br />
În extensia digitală completă bandeleta sagitală este parţial relaxată permiţând<br />
tendoanelor extensoare mişcări de lateralitate în timpul mişcărilor de lateralitate ale degetelor.<br />
Acest lucru poate fi observat la nivelul articulaţiei degetului III şi în mâna laxă. În hiperextensia<br />
articulaţiei metacarpofalangiene bandeletele sagitale se găsesc sub tensiune, care limitează<br />
excursia proximală a tendoanelor extensorului comun şi în acelaşi timp arcuirea dorsală (RANADE<br />
şi col., 2008).<br />
Efectul de stabilizare tendinoasă a bandeletei sagitale şi a fibrelor transverse este pierdut<br />
când ambele structuri de pe o parte sunt rupte (sinovite hipertrofice). În artrita reumatoidă, acest<br />
lucru este mult mai evident la nivelul degetelor II-III, unde se pot produce uşor subluxaţii sau<br />
luxaţii ale tendoanelor extensorului comun spre bordul ulnar. Această poziţie a tendonului este<br />
prezentă atunci când există o deformare la nivelul metacarpienelor degetului IV şi V cu devierea<br />
radială a articulaţiei radiocarpiene.<br />
Bandeleta sagitală poate menţine stabilitatea tendonului extensor comun chiar şi în abseţa<br />
activităţii muşchiului interosos. Acest lucru a fost observat în paralizia de nerv ulnar, unde în ciuda<br />
deformării mâinii în gheară tendonul extensor al degetelor îşi menţine poziţia. Acest lucru este<br />
posibil atunci când ligamentele colaterale metacarpofalangiene sunt intacte. Dacă în aceste<br />
condiţii sunt îndepărtate ambele ligamente colaterale (capsulotomie), bandeleta sagitală nu poate<br />
preveni luxaţia tendonului extensor şi respectiv deviaţia în aceeaşi direcţie a degetelor în gheară.<br />
Această complicaţie postoperatorie apare deorece capsulotomia metacarpofalangiană elimină<br />
22
elementele de fixare ale bandeletei sagitale la nivelul plăcii volare, pierzându-se astfel controlul<br />
stabilităţii tendonului extensor în timpul flexiei.<br />
Extensia falangei proximale. Extensia falangei proximale este în principal rezultatul<br />
tracţiunii tendonului extensor de către bandeleta sagitală care în timpul hiperextensiei<br />
metacarpofalangiene are o poziţie oblică. Această poziţie oblică a bandeletei sagitale – în ambele<br />
direcţii distală şi volară - apare ca urmare a tracţiunii proximale a tendonului extensor şi<br />
deplasarea distală a placii volare metacarpofalangiene care apare în timpul hiperextensiei<br />
degetului.<br />
Rolul bandeletei sagitale în producerea extensiei falangei proximale este recunoscut iniţial<br />
de WINSLOW (1746).<br />
Pe langă bandeleta sagitală în cazul extensiei falangei proximale, mai intervin şi alte<br />
elemente: fibre ale arcadei interosoase şi expansiunea profundă a tendonului extensor comun.<br />
Expansiunea profundă a tendonului extensor comun acţionează doar la nivelul falangei proximale<br />
în timpul hiperextensiei metacarpo-falangiene.<br />
Limitarea excursiei proximale a tendonului extensor comun. Excursia proximală a<br />
tendoanelor extensorului comun este limitată de tensiunea de la nivelul bandeletei sagitale.<br />
D4 - Liamentul triunghiular<br />
Liamentul triunghiular este format de fibrele transverse care unesc tendoanele extensoare<br />
laterale încrucişate la nivelul extremităţii proximale a falangei mijocii. Acest ligament a fost<br />
identificat initial de WINSLOW (1746), în descrierile despre diviziunile tendonului extensor comun<br />
de la nivelul feţei dorsale ale degetelor şi a fost descris în detaliu mai tarziu de MONTANT şi<br />
BAUMANN (1937).<br />
Fibrele ligamentului triunghiular sunt continuate lateral de bandeletele transverse ale lui<br />
Landsmeer din ligamentul retinacular şi acesta se continuă cu fibre ale scripetelui cruciform (C1)<br />
al tecii tendonului flexor. Principala funcţie a ligamentului triunghiular este de a limita mişcările<br />
volare şi laterale ale tendoanelor extensoare incrucişate laterale, în timpul flexiei digitale<br />
(BUNNELL, 1944). Fibrele transverse ale ligamentului triunghiular, împreună cu fibrele terminale<br />
ale bandeletei interosoase mediale (fibrele spirale) şi alte fibre transversale subţiri (fibrele<br />
arciforme) care acoperă articulaţia interfalangiană proximală pe faţa dorsală, formează o reţea<br />
fibroasă pe faţa dorsală a acestei articulaţii, pe care ZANCOLLI şi COZZI (1992) îl denumesc<br />
ligamentul interfalangian dorsal.<br />
Ligamentul triunghiular este elongat în deformiarea “în butonieră”, permiţând o subluxaţie<br />
laterală a tendoanelor extensoare laterale încrucişate: este retractat în unele cazuri ale<br />
deformităţii în gât de lebădă, diformitate în care tendoanele extensoare laterale încrucişate sunt<br />
fixate anormal, fiind deplasate către partea medială a feţei dorsale a articulaţiei interfalangiene<br />
proximale.<br />
D5 - Ligamentul retinacular<br />
LANDSMEER (1963) descrie sub numele de ligament retinacular, două bandelete fibroase,<br />
transverse şi oblice, care sunt localizate lateral cu respectarea articulaţiei interfalangiene<br />
proximale, şi dă o interpretare clară a mecanicii acestui ligament. Bandeleta oblică a ligamentului<br />
a fost ilustrata de WEITBRECHT în 1742 în Syndesmologia sive Historia Ligamentorum Corporis<br />
Humani (citat de KAPLAN, 1984). Bandeletele transversale au fost clar mentionate de TESTUT în<br />
Anatomie Humain (1893) şi descrisă ca o bandeletă fibroasă care fixează tendoanele extensoare<br />
de falange.<br />
Bandeletele transverse. Bandeletele transverse sunt reprezentate de o suprafaţă largă şi<br />
relativ oblică (dorso-distală) localizată pe faţa laterală a articulaţiei interfalangiene proximale. Din<br />
cauza morfologiei acesteia a fost numită lamina oblică. Totuşi termenul convenţional folosit este<br />
bandeleta transversă.<br />
23
La capătul dorsal fibrele bandeletei transverse se ataşează de marginea laterală a<br />
tendonului extensor lateral încrucişat şi sunt continuate de fibrele ligamentului triunghiular la<br />
nivelul feţei dorsale a articulaţiei. La nivelul capătului volar, unele din fibrele bandeletelor<br />
transverse se ataşează de marginile laterale ale suprafeţei articulare volare, în timp ce altele<br />
continuă să se unească cu fibrele ce alcătuiesc scripetele cruciform (C1) al tecii tendonului flexor.<br />
Faţa profundă a bandeletelor transversale acoperă ligamentul colateral al articulaţiei<br />
interfalangiene profimale, iar suprafaţa superficială oferă inserţie unor fibre care formează septul<br />
dorsal al ligamentului natator.<br />
Marginea distală a bandeletei transversale este liberă, poate fi uşor identificată şi acoperă<br />
capătul profund al fascicolului mare din ligamentul lui Cleland. Această margine poate fi observată<br />
atunci când tendonul extensor lateral încrucişat este deplasat distal printr-o manevră ce produce<br />
flexia pasivă a articulaţiei interfalangiene distale îin timp ce articulaţia interfalangiană proximală<br />
este menţinută în extensie completă. În acest test marginile bandeletei işi cresc înclinaţia în<br />
direcţie dorsodistală.<br />
La nivelul marginii laterale a feţei volare a articulaţiei interfalangiene proximale, este<br />
prezentă o formaţiune fibroasă groasă, similară cu cea de la nivelul articulaţiei<br />
metacarpofalangiene pe care am denumit-o nucleul proximal interfalangian. Acest nucleu este<br />
tasat de diferite structuri: bandeleta transversă a ligamentului retinacular, fibrocartilajul articular<br />
sau suprafaţa articulară; fascicolul accesor sau glenoid al ligamentului colateral; scripetele A3 şi<br />
unele fibre ale ligamentului C1 al tecii tendonului flexor; şi fibrele ligamentului lui Cleland.<br />
Nucleul articulaţiei interfalangiene proximale este ca şi cel pereche de la nivelul articulaţiei<br />
metacarpofalangiene, un nucleu de forţă sau tensor, deoarece la el ajung diferite forţe prin<br />
structurile ataşate de acesta. Aceste forţe sunt în echilibru la nivelul nucleului în timpul mişcărilor<br />
digitale.<br />
Datorită tuturor structurilor fibroase care înconjoară articulaţia interfalangiană proximală,<br />
se formeaza o capsulă periarticulară, care prin analogie cu cea pereche de la nivelul articulaţiei<br />
metacarpofalangiene, se numeşte aparatul retinacular interfalangian proximal. Aparatul fibros<br />
poate fi reprezentat schematic de trei punţi: dorsală, mijlocie şi volară.<br />
Puntea dorsală este formată din urmatoarele stucturi:<br />
• bandeletele transversale ale ligamentului retinacular;<br />
• fasciculele accesorii ale ligamentelor colaterale;<br />
• ligamentul triunghiular al aparatului extensor;<br />
• fibrele arciforme şi spirale care formează o parte a ligamentului retinacular dorsal deasupra<br />
articulaţiei interfalangiene proximale.<br />
Puntea mijlocie este reprezentată de fibrocartilajul articular sau placa volară.<br />
Puntea volară este formată din scripetele A3 şi parte din scripeţii C1 şi C2 ale tecii<br />
tendonului flexor. Acest aparat periarticular fibros formează două compartimente, volar şi dorsal.<br />
Compartimentul dorsal conţine articulaţia interfalangiană proximală în timp ce compartimentul<br />
volar conţine tendonul extensor lung.<br />
Bandeleta transversală a ligamentului funcţionează mai ales în timpul extensiei deasupra<br />
tendoanelor extensoare laterale încrucişate, dar are şi acţiune asupra acestor tendoane în timpul<br />
flexiei digitale. În timpul extensiei digitale, bandeletele transversale limitează mişcarea dorsomedială<br />
a tendoanelor extensoare laterale încrucişate (MONTANT şi BAUMANN, 1937). Acest efect<br />
poate fi efectuat în intervenţiile chirurgicale efectuate sub anestezie locală.<br />
Dacă în astfel de condiţii pacientul este rugat să efectueze extensia în forţă a degetului, se<br />
poate observa că tendonul extensor este deplasat proximal şi bandeletele transversale în special<br />
fibrele proximale sunt supuse unor tensiuni mari care limitează deplasarea dorsomedială a<br />
tendonului extensor lateral incrucişat.<br />
Acestă funcţie de menţinere a fibrelor pot fi demonstrate într-un experiment pe cadavru<br />
(ZANCOLLI şi COZZI, 1992) prin rezecţia bandeletei transversale de o parte a degetului şi<br />
aplicarea tracţiunii de tendonul extensor comun, tendonul extensor încrucişat lateral, de aceeaşi<br />
parte, mai mult decât cel de partea opusă, se deplasează evident către partea dorsală a<br />
articulaţiei interfalangiene proximale. Acesta constituie substratul fiziopatologic al deformitătii “în<br />
gât de lebadă” al aparatului extensor, producând curbarea falangei mijlocii cu hiperflexia<br />
articulaţiei distale. Curbarea articulaţiei interefalangiene proximale în deformitatea “în gât de<br />
lebadă”, se produce când bandeletele transversale suferă orice fel de slăbire cum ar fi ruptura,<br />
24
laceraţia sau elongaţia prin sinovita hipertrofică; sau după rezecţii ample ale tecii tendonului<br />
flexor; sau atunci când efectul stabilizator al tendonului flexor superficial la nivelul falangei mijlocii<br />
lipseste. În aceste condiţii, deplasarea anormală spre medial ale tendonului extensor încrucişat<br />
lateral cu îngustarea rombului tendinos al lui Winslow, produce o relativă elongare a acestor<br />
tendoane datorită traiectului lor mai lung şi care permit deformarea în flexie la nivelul articulaţiei<br />
interfalangiene distale, datorată tendonului flexor profund. Deformarea “în gât de lebadă” se<br />
produce mai uşor la mâinile care sunt laxe congenital.<br />
La diformitatea “în butonieră”, bandeletele transversale ale ligamentului retinacular suferă<br />
iniţial o pierdere care este apoi urmată de retracţia secundară datorată luxaţiei permanente<br />
laterovolară şi deplasarii proximale ale tendoanelor extensoare încrucişate laterale.<br />
În timpul flexiei degetului, bandeletele transversale, prin marginea lor distală, ajută la<br />
coborârea tendoanelor extensoare încrucişate laterale, acest fapt favorizând flexia falangei distale.<br />
În condiţii normale tendonul extensor încrucişat lateral nu intersectează volar linia transversală a<br />
articulaţiei interfalangiene proximale, care este localizat la nivelul proeminenţei laterale ale<br />
capului falangei proximale.<br />
Bandeletele oblice. Bandeletele oblice ale ligamentului retinacular, sunt alcătuite din fibre<br />
rezistente, mai mult sau mai puţin dezvoltate, depinde de caracteristicile individuale şi care se<br />
întind de la nivelul feţei volare a falangei proximale la nivelul feţei dorsale a falangei distale.<br />
Această bandeletă a fost denumita de către HAINES (1951), ligamentul de legatură dar le-au<br />
denumit fibre longitudinale datorită traseului oblic al acestora.<br />
În scopul studiului bandeletelor oblice, acestea pot fi considerate ca fiind alcătuite din trei<br />
părti: proximală, mijlocie şi distală.<br />
În partea proximală fibrele sunt fixate la nivelul marginii laterale ale falangei proximale la<br />
nivelul parţii distale a diafizei. La acest nivel, fibrele proximale se unesc cu fibrele distale<br />
transversale ale scripetelui A2 al tecii tendonului flexor. La nivelul capătului proximal, bandeleta<br />
oblică este acoperită de bandeleta laterală a aparatului extensor. La acest nivel fibrele bandeletei<br />
oblice sunt dificil de identificat, deoarece sunt acoperite de un ţesut fibroadipos. La nivelul<br />
marginii volare a diafizei distale a falangei proximale, este prezentă o ramură arterială a arterei<br />
digitale volare proprii (artera digitală proximală transversală).<br />
La nivelul părţii mijlocii a bandeletei oblice, fibrele acoperă ligamentul colateral al<br />
articulaţiei interfalangiene proximale, la nivelul căruia produce în mod normal o depresiune. La<br />
acest nivel bandeleta oblică este situatăa pe partea volară a proemineţei laterale a capului<br />
falangei proximale, şi prin urmare la nivelul părţii volare a axului transvers al articulaţiei. Datorită<br />
acestei localizari, bandeletele oblice contribuie la stabilizarea articulaţiei interfalangiene proximale<br />
în timpul extensiei degetelor. Partea mijlocie a bandeletei oblice a ligamentului retinacular este<br />
acoperităa de fibrele transversale ale acelui ligament (LAROQUE şi col., 2008).<br />
În secţiune distală, bandeleta oblică a ligamentului retinacular are traiect lateral faţă de axul<br />
falangei mijlocii şi este integrat în marginea laterală a tendonului extensor încrucişat lateral.<br />
Fibrele se împart şi se îmbină cu cele ale tendonului extensor încrucişat, pentru ca în final să se<br />
insere la nivelul bazei falangei distale. Deşi fibrele bandeletei oblice confluează cu cele ale<br />
ligamentului retinacular, ele se pot distinge atunci când sunt disecate sub magnificatie adecvată.<br />
Bandeleta oblică este supusă unor tensiuni mari în asa numitul test retinacular, care implică<br />
flexia completă pasivă a articulaţiei interfalangiene distale în timp ce articulaţia interfalangiană<br />
proximală în extensie pasivă. Prin această manevră fibrele bandeletei oblice pot fi evidentiate mai<br />
uşor. Din cauza tensiunii la care sunt supuse în această poziţie, fibrele bandeletei oblice pot fi<br />
comparate cu corzile unei chitare.<br />
Bandeletele oblice au diferite funcţii în timpul flexiei şi extensiei digitale. În timpul flexiei<br />
digitale bandeletele oblice corespund acţiunii tendoanelor flexoare profunde asupra celor două<br />
articulaţii interfalangiene. Deşi tracţiunea initială a tendonului flexor profund asupra falangei<br />
distale face ca bandeletele oblice ale ligamentului retinacular să se tensioneze şi să aibăa un<br />
traiect volar spre axul transversal al articulaţtiei interfalangiene, falanga mijlocie începe imediat sa<br />
se flecteze.<br />
Aceasta reprezintă flexia sincronă ale ambelor articulaţii interfalangiene, dar cu un unghi<br />
mai mare al flexiei la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale de efectuare a flexiei digitale.<br />
Acest mecanism constă în flexia automată initială a articulaţiei interfalangiene distale, ca răspuns<br />
25
la tensiunea iniţială asupra bandeletelor oblice. Tot acest mecanism serveşte la întârzierea flexiei<br />
falangei distale cu respectarea falangei mijlocii, prin aceasta permiţând pulpei degetului unde sunt<br />
localizaţi receptorii tactili, să fie folosită la percepţia senzorială în timpul efectuării pensei. În<br />
consecinţă se consideră că bandeleta oblică este o dispunere adaptivă structurală a aparatului<br />
extensor pentru a avea o mai bună percepţie tactilă în timpul prehensiunii (LAROQUE şi col.,<br />
2008).<br />
În timpul extensiei degetului, bandeleta oblică impreună cu alte structuri cum ar fi placa<br />
volară, tendonul flexor superficial şi teaca tendonului flexor, ajută la prevenirea curbării<br />
articulaţiei interfalangiene proximale.<br />
Bandeleta oblică are rol în fiziopatologia unor deformităţi la nivelul degetelor. În deformarea<br />
“în butonieră”, bandeleta oblică a ligamentului retinacular ca şi bandeleta transversală sunt iniţial<br />
slăbite datorită deplasării spre volar şi proximal a tendoanelor extensoare încrucişate laterale<br />
(stadiul I sau deformare flexibilă). După trecerea unei perioade de timp bandeletele oblice se<br />
retractă. Acest fapt este demonstrat prin testul retinacular: flexia falangei distale este redusă dacă<br />
falanga mijlocie este menţinută în pasiv în extensia completă (stadiul II sau deformitate<br />
retinaculară fixă).<br />
Când şi ligamentele articulare sunt retractate, rigiditatea degetelor şi deformitatea devin<br />
mult mai severe, mai ales la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale (stadiul III sau<br />
deformitatea articulară fixa) (ZANCOLLI, 1979).<br />
Scurtarea bandeletelor oblice poate fi cauzată şi de traumatisme care cu timpul produc<br />
starea denumită deformaţia retinaculară. În aceste cazuri se poate observa că în timpul extensiei<br />
digitale complete, falanga distală devine hiperextinsă, iar în timpul flexiei, unghiul de flexie al<br />
falangei distale este redus în comparaţie cu degetul normal opus.<br />
1.5.1.2.2. MECANICA<br />
Aparatul extensor al degetelor este structurat în aşa fel încât să producă extensia degetelor,<br />
dar în acelaşi timp conlucrează cu tendoanele flexoare pentru furnizarea unor caracteristici<br />
specifice ale flexiei de care beneficează percepţia senzorială în timpul prehensiunii.<br />
A - EXTENSIA DEGETELOR<br />
Vor fi analizate două tipuri ale extensiei digitale: extensia digitală completă şi cea “în cârlig”<br />
(extensia articulaţiei metacarpofalangiene asociată cu flexia la nivelul articulaţiilor interfalangiene<br />
proximală şi distală).<br />
Extensia completã a degetelor<br />
Extensia completă a degetelor este rezultatul acţiunii combinate a tendonului lung extensor<br />
şi al muşchilor intrinseci, atât interosoşii cât şi lombricalii. Cele două sisteme, extrinsec şi intrinsec<br />
se complementează unul pe altul pentru a produce o extensie mai puternică şi completă ale<br />
artiulaţiilor interfalangie. De aceea când tendonul extensor pune în extensie completă falanga<br />
proximală, muşchii intrinseci previn hiperextensia şi folosesc întreaga lor cursă pentru extensia<br />
falangei mijlocii şi distale. Pe de altă parte, datorită stabilizării falangei proximale de către muşchii<br />
intrinseci (muşchiul activ lombrical şi pasiv interosos), tendonul extensor poate să efectueze<br />
extensia completă a articulaţiilor interfalangiene. Acest mecanism implică stabilizarea falangei<br />
proximale simultan în direcţii opuse (flexie şi extensie) şi permit extensia puternică a falangei<br />
distale prin acţiunile sinergice ale sistemelor musculare extrinseci şi intrinseci.<br />
În timpul extensiei digitale complete, acţiunea tendonului extensor, cu falanga proximală<br />
stabilizată de muşchii intrinseci, produce deplasarea proximală a aparatului extensor, care este<br />
proporţională cu scurtarea produsă la nivelul feţei dorsale a scheletului digital. Această relaţie<br />
funcţională între scurtarea scheletului şi deplasarea tendinoasă, este importantă pentru<br />
înţelegerea mecanicii patologice ale deformării “în gheară”, produsă de paralizia muşchilor<br />
lombricali-interosoşi şi este discutată mai jos.<br />
26
Micşorarea configuraţiei dorsale a osaturii degetelor în timpul extensiei digitale.<br />
Scurtarea lungimii dorsale a oaselor care interesează punctul de începere a flexiei complete a<br />
degetelor, este de 24mm (în medie) lungime pentru un deget mijlociu al unui adult, şi, în mod<br />
normal se distribuie astfel: 14mm pentru articulaţia metacarpofalangiană (AMF), 6mm pentru<br />
articulaţia interfalangiană proximală (AIFP) şi 4mm pentru articulaţia interfalangiană distală<br />
(AIFD). Aceste valori depind desigur şi de deschiderea radială articulară a curburii precum şi de<br />
gama de mobilitate a fiecărei articulaţii. În aceste condiţii, pentru a-şi realiza deplina sa extindere<br />
digitală, tendonul extensor va trebui să-şi distribuie gradul de deplasare coroborat cu scurtarea<br />
osoasă produsă.<br />
Deplasarea proximală a aparatului extensor. La baza degetelor, deplasarea proximală a<br />
tendonului extensor care este permisă prin intermediul benzilor sagitale, este de aproximativ<br />
20mm. Această deplasare se va distribui către falanga proximală cu 14mm, iar spre falanga<br />
mijlocie cu 6mm – ceea ce este direct proportională cu scurtarea osoasă a articulaţiilor<br />
metacarpofalangiană şi interfalangiană proxmală. Datorită acestui fapt, deplasarea proximală a<br />
aparatului extensor se răsfrânge uşor şi înspre tendoanele laterale implicate către linia mediană a<br />
degetului cauzând o cursă alungită. Rezultatul se concretizează într-o relativă scurtare cu 4mm în<br />
cazul acestor tendoane, ceea ce conduce la extinderea falangei distale (BUNNELL, 1944).<br />
Se poate remarca faptul că micşorarea suprafeţei dorsale a osului degetului este<br />
egală/proporţională cu micşorarea realizată în cadrul aparatului extensor. Această relaţie este<br />
menţinută atâta vreme cât falanga proximală este stabilizată de către structura musculară<br />
intrinsecă. În situaţia în care structura musculară intrinsecă nu mai functionează (paralizie<br />
intrinsecă), întreaga cursă a tendonului extensor va fi absorbită de hiperextensia falangei<br />
proximale, iar articulaţiile distale vor ramâne în flexie (deformarea tip „mâna gheară”). Acest fapt<br />
survine în momentul în care falanga proximală se hiperextinde, cursa de scurtare a suprafeţei<br />
dorsale a scheletului digital la nivel articulaţiei metacarpofalangiene este de 20mm, absorbită fiind<br />
astfel cursa de 20mm a tendonului extensor de la acest nivel. În mod consecvent, în acest context<br />
tendonul extensor nu este capabil de a extinde articulaţiile interfalangiene.<br />
Din descrierea mecanismului de mai sus, se poate deduce că structura specială a<br />
aparatului extensor – trei teci tendinoase ale tendonului extensor şi ale tendoanelor intrinseci -<br />
permit extensia completă a celor trei falange ale degetului şi care în acelaşi timp permit<br />
menţinerea propriei stabilităţi la nivelul feţei dorsale ale scheletului în timpul flexiei degetului.<br />
În situaţia în care aparatul extensor ar fi format dintr-o singură bandă tendinoasă plasată<br />
la nivelul feţei dorsale ale degetului, aşa cum explicau anatomiştii în secolele XVI şi XVII, ar fi fost<br />
necesară o cursă prelungită a tendoanelor proximale pentru a realiza o extensie completă a celor<br />
trei falange, alături de o mai mare laxitate a inserţiilor tendonului pe falangele mijlocii şi<br />
proximale, dar luxaţia aparatului extensor ar putea surveni în timpul flexiei. Toate aceste<br />
consideraţii vin să întăreasca teza potrivit căreia acea structură particulară a aparatului extensor<br />
este susţinută de nevoia de a realiza o completă extensie digitală, concomitent cu menţinerea<br />
stabilităţii aparatului extensor asupra feţei dorsale în timpul flexiei digitale.<br />
Consecinţa împărţirii tendonului extensor în trei teci tendinoase la nivel digital este<br />
producerea unei extensii unite la nivel articulaţiilor interfalangiene. Acest lucru presupune că<br />
falanga mijlocie nu poate efectuă extensia independent de falangele distale şi viceversa, în condiţii<br />
normale. Extensiile legate ale articulaţiilor interfalangiene au fost recunoscute de WINSLOW<br />
(1746) la descrierea rombului tendinos al feţei dorsale a degetelor. Extensiile concomitente ale<br />
articulaţiilor interfalangiene pot fi identificate prin manevra Henle (citată de SCHOENING, 1887):<br />
în timp ce se previne extensia pasivă a falangei mijlocii, extensia activă a falangei distale nu se<br />
poate realiza. Acest lucru se datorează faptului că prin oprirea cursei proximale a tendonului<br />
extensor incrucişat, cursa longitudinală şi deplasarea medială a tendonului extensor lateral<br />
încrucişat sunt blocate de asemenea. În aceste condiţii, tendonul extensor nu poate efectua<br />
extensia asupra articulaţiei distale.<br />
Extensiile concomitente ale articulaţiilor interfalangiene pot fi realizate doar atâta vreme<br />
cât este prezentă o stare de izometrie (de pildă, o tensiune între lungimea tendonului central şi a<br />
celor laterale) a tendonului extensor. Această relaţie de lungime este destabilizată în diformităţile<br />
intitulate “în gât de lebădă” şi “în boutonieră”. În cazul diformităţii ˝în gât de lebădă˝, izometria<br />
aparatului extensor se pierde din cauza unei relative alungiri a tendoanelor laterale, datorată<br />
deplasării forţate a lor către linia mediană a degetului. Acest fapt conduce la concentrarea forţelor<br />
27
de extensie a benzii centrale a tendonului extensor precum şi a bandeletei interosose mediale<br />
(fibrele spirale) la nivelul falangei mijlocii, în vreme ce tendonul lateral – care este relativ alungit -<br />
nu poate produce extensia falangei distale datorită efectului forţelor de opoziţie a tendonului<br />
flexor rofund. În diformitatea ˝ în butonieră˝ se remarcă o destabilizare a izometriei cauzată de<br />
alungirea benzii centrale a tendonului extensor şi o relativă scurtare a tendoanelor laterale<br />
datorate subluxaţiei volare cu interesarea axei transversale a articulaţiei interfalangiene<br />
proximale. În diformitatea „gât de lebădă”, rombul tendinos se restrânge, pe când în diformitatea<br />
« în butonieră », rombul se extinde.<br />
Extensia „în carlig” a degetului<br />
Într-o extensie tip « în cârlig », falanga proximală se hiperextinde prin acţiunea tendonului<br />
extensor, în timp ce articulaţiile interfalangiene sunt flexate ca răspuns la acţiunea lungilor muşchi<br />
flexori digitali. Această funcţiune digitală este posibilă numai atunci când musculatura intrinsecă<br />
este inactivă, şi astfel, extensia falangei proximale poate fi disociată voluntar de extensiile<br />
articulaţiei interfalangiene. În condiţii normale asemenea disociere este imposibilă între două<br />
articulaţii interfalangiene, după cum s-a explicat anterior (extensiile concomitente ale articulaţiilor<br />
interfalangiene).<br />
B - FLEXIA DEGETELOR<br />
(Circuitele funcţionale ale degetelor)<br />
După cum s-a arătat anterior, aparatul extensor participal şi la flexia degetelor, în mod<br />
special la flexia sincronizată a celor trei falange. Acest lucru se poate realiza prin intermediul aşa<br />
numitelor circuite funcţionale proximale şi distale. Flexia sincronă digitală permite o mai bună<br />
prehensiune şi recunoaştere senzorială a obiectelor datorită amplului contact al suprafeţei volare a<br />
degetului în timpul ciupirii sau strâangerii.<br />
Circuitul proximal<br />
Circuitul proximal este răspunzător de flexia iniţială a falangei proximale. Acest circuit<br />
produce flexia iniţială a falangei proximale datorită tensiunii produse în expansiunile tendinoase la<br />
începutul flexiei digitale. Mecanismul este precum urmează: tendonul flexor profund prin flexia<br />
falangelor mijlocii şi distale deplasează bandeletele interosoase mediale şi laterale catre zona<br />
distală, realizand o tracţiune orientată distal asupra expansiunilor tendonului. Aceste expansiuni<br />
ale tendonului sunt concomitent reţinute de tensiunea pasivă (vâsco-elasticitate) a musculaturii<br />
intrinseci (tracţiune bipolară). În acest context, expansiunile tendoanelor, datorită poziţionării lor<br />
volare şi datorită legăturii cu axa trasversală a articulaţiei metacarpofalangiene, vor flecta imediat<br />
falanga proximală (flexia automată iniţială a articulaţiei metacarpofalangiene). Consecinţa este o<br />
flexie sincronă a celor trei articulaţii digitale.<br />
Mecanismul explică faptul că tendonul flexor profund al degetului, iniţiază indirect flexia<br />
falangei proximale; în mod normal nu sunt muşchi care să iniţieze activ flexia falangei proximale.<br />
Muşchii intrinseci sunt inactivi la începutul flexiei degetului, iar singurii muşchi interosoşi sunt<br />
activi la sfârşitul puternicei şi completei flexii digitale.<br />
Atunci când funcţia musculară intrinsecă nu este prezentă (paralizie intrinsecă) flexia<br />
iniţială a falangei proximale nu survine şi asa numita flexie rostogolită se produce. În această<br />
situaţie, circuitul funcţional proximal nu funcţionează datorită lipsei vâsco-elasticităţii musculaturii<br />
intrinseci. Existenţa unei retenţii pasive sau a vâsco-elasticităţii oricărui muşchi intrinsec,<br />
lombrical ori interosos, este suficientă pentru activarea circuitului proximal şi a produce flexia<br />
iniţială a falangei proximale.<br />
Una din caracteristicile mecanicii circuitului proximal este ca efectele sale pot fi eliminate<br />
voluntar, asemeni ca în procesul anterior descris, de extensie tip „carlig”. În acest caz, principalul<br />
muşchi al mişcării este tendonul extensor lung, care va bloca în extensie falanga proximală,<br />
precum şi tendonul flexor profund poate flecta numai falanga distală. În aceste condiţii vâscoelasticitatea<br />
musculaturii intrinseci a fost anulată şi nu poate iniţia flexia articulaţiei<br />
metacarpofalangiene.<br />
28
Circuitul distal<br />
Circuitul distal produce flexia sincronă sau legată a articulaţiei interfalangiene proximale şi<br />
distale. WINSLOW în anul 1746 a identificat acest mecanism cu efectul sincronizat al ambelor<br />
tendoane flexoare ale degetului. GERDY în anul 1833 s-a referit la faptul că, în general, falanga<br />
distală nu poate fi flectată independent de cea mijlocie, iar o asemenea independenţă este doar<br />
„privilegiul” anumitor persoane.<br />
Actualmente se admite ca flexia normală a ambelor articulaţii interfalangiene în mod<br />
sincron depinde de acţiunea tendonului flexor profund, dar acest lucru se întâmplă în asociere<br />
(simultan) cu bandeleta oblică a ligamentului retinacular al lui Landsmeer. Circuitul distal este<br />
format între tendonul flexor profund şi bandeleta oblică a ligamentului retinacular. Efectul<br />
circuitului distal constă în faptul că falanga mijlocie anticipează flexia ce va urma, angrenând<br />
falangele distal, concomitent articulaţia interfalangiană proximală are un unghi de flexie mai mare<br />
decât articulaţia interfalangiană distală pe toată cursa flexiei.<br />
Acest mecanism al circuitului se explică astfel: datorită tracţiunii exercitate de TFP, falanga<br />
distală va tinde să iniţieze flexia, ceea ce conduce la o tracţiune orientată distal de către bandeleta<br />
oblică a ligamentului retinacular. Această bandeletă aflată sub tensiune, ce urmează un traiect<br />
dorsal urmând axa transversală a articulaţiei interfalangiene distale precum şi traiectul volar ce<br />
urmează axa transversală a articulaţiei articulaţiei interfalangiene proximale, va fletaa falanga<br />
mijlocie înainte de flexia celei distale. În acelaşi timp, unghiul de flexie al articulaţiei<br />
interfalangiene proximale va fi mai mare decât cel al articulaţiei interfalangiene distale, în întreaga<br />
plajă a flexiei degetului. Această flexie distribuită a articulaţiilor interfalangiene vor permite un<br />
amplu contact al ţesutului volar al ultimelor două falange în timpul prehensiunii.<br />
Având la bază toate aceste mecanisme descrise, putem observa că bandeleta oblică a<br />
ligamentului retinacular îndeplineşte pentru circuitul distal aceeaşi funcţie pe care o îndeplineşte<br />
aparatul extensor pentru circuitul proximal, şi anume aceea de flexie sincronă a degetului.<br />
În contrast cu cele ce se întamplă în circuitul proximal - fenomene ce se pot anula prin<br />
blocarea voluntară a flexiei falangei proximale datorită acţiunii tendonului extensor profund (flexia<br />
cârlig a degetului), circuitul distal acţionează automat, iar efectele sale nu pot fi oprite voluntar în<br />
condiţii normale ale flexiei degetului. Doar atunci când articulaţia interfalangiană proximală poate<br />
fi blocată în recurvatum (mâini laxe ori deformităţi în ”gat de lebadă”) falanga distală se poate<br />
flecta independent. În acest context, bandeletele oblice sunt deplasate dorsal de axul transvers al<br />
articulaţiei interfalangiene proximale şi în consecinţa mecanismul flexor automat al falangei<br />
mijlocii nu este activat. Din contra în astfel de condiţii flexia izolată a falangei distale blochează şi<br />
mai mult curbarea falangei mijlocii.<br />
1.5.1.3. MUŞCHII INTRINSECI AI DEGETELOR<br />
Studiul muşchilor intrinseci ai mâinii (muşchii lombricalii şi muşchii interosoşi) a fost de<br />
mare interes pentru anatomisti, neurofiziologi şi chirurgi datorită importanţei lor în inţelegerea<br />
mecanicii mâinii, în patologia mâinii cât şi în reconstrucţia chirurgicală.<br />
1.5.1.3.1. MUŞCHII LOMBRICALI<br />
Muşchii lombricali au fost descrişi pentru prima data în studiile anatomice ale lui GALEN. În<br />
1543 VESALIUS îi identifică sub denumirea de “musculi quattuor digitos pollici adducentes”.<br />
FALLOPIUS în 1561 a descris funcţia lor ca fiind cea de producere a flexiei la nivelul falangei<br />
proximale şi extensia ultimelor două. EUSTACHIUS 1564 în Opuscula Anatomica le dă denumirea<br />
de muşchi lombricali. WINSLOW (1746) a studiat capatul distal al acestora la nivelul aparatului<br />
extensor al degetelor. PORTAL (1804) şi CLOQUET (1836) au descris prezenţa unei jonctiuni între<br />
tendoanele muşchilor lombricali şi tendoanele muşchilor interosoşi la nivelul falangei proximale.<br />
PORTAL afirma ca cel mai mare muşchi este primul lombrical urmat ca marime de al 2-lea,<br />
lombricalii trei şi patru sunt mai subţiri dar au aceeaşi lungime.<br />
ANATOMIE<br />
29
Din punct de vedere al studiului anatomic, muşchii lombricali sunt impărţii în 4 planuri din<br />
care trei (preseptal, septal şi postseptal), sunt determinate de localizarea septului paratendinos<br />
vertical al fasciei mediopalmare.<br />
ZONA PRESEPTALĂ este localizată la nivelul inserţiei proximale a muşchiului lombrical la<br />
nivelul tendonului flexor digital profund (TFP) în partea proximală a regiunii centrale a palmei<br />
(triunghiul palmar). Această zonă se extinde distal de la ligamentul transvers al carpului până la<br />
terminaţia septului paratendinos vertical al fasciei mediopalmare (proximal).<br />
Primul şi al doilea muşchi lombrical sunt ataşati bordului radial al tendonului flexor prodund<br />
în timp ce lombricalii al treilea şi al patrulea sunt ataşati tendoanelor adiacente. Din punct de<br />
vedere chirurgical partea profundă a spaţiului mediopalmar poate fi găsită între tendonul flexor<br />
profund al indexului şi al doilea lombrical (COBB şi col., 1994; UGBOLUE şi col., 2005).<br />
ZONA SEPTALĂ. În zona septală (tunelul lombricalilor), muşchii lombricali trec printr-un<br />
canal fibros delimitat lateral de septul paratendinos vertical al fasciei mediopalmare, anterior<br />
(volar) de fibrele intertendinoase ale fasciei mediopalmare şi dorsal de aponevroza interosoasă<br />
volara şi de ligamentul metacarpian trsansvers (VANDERPERREN şi col., 2008). Pe langă muşchii<br />
lombricali prin acest tunel mai trec nervii digitali palmari comuni şi arterele digitale palmare<br />
comune. Acest tunel a fost denumit de CRUVEILHIER 1862 arcada intertendinoasă, iar de POIRIER<br />
şi CHARPY 1899 loja intertendinoasă.<br />
ZONA POSTSEPTALĂ. Zona postseptală este localizată la nivelul spaţiului digitopalmar.<br />
Tendoanele muşchilor lombricali, nervii şi vasele se găsesc în profunzimea acestui orificiu fibros.<br />
ZONA DIGITALĂ. Această zonă corespunde ariei tunelului fibros digital, care conţine<br />
nervii şi arterele digitale palmare comune (BRANNEGAN şi BARTT, 2007).Tendoanele muşchilor<br />
lombricali nu pătrund prin acest tunel dar îl prelungesc dorsal spre septul digital dorsal, formând<br />
împreună cu tendonul muşchiului interosos, aripa tendonului pe marginea radială a degetului la<br />
nivelul jumătăţii proximale a primei falange.<br />
În jumatatea distală a falangei proximale fibrele tendonului muşchiului lombrical se divid în<br />
două grupe (medial şi lateral). Fibrele mediale, se înterpătrund cu fibrele mediale ale tendonului<br />
muşchiului interosos şi formează bandeleta interosoasă mediala a aparatului extensor (fibre spiralate).<br />
Aceste fibre se termină împreună cu fibrele din partea centrală a tendonului muşchiului extensor al degetelor<br />
la nivelul falangei mijlocii (WINDISCH, 2000). Fibrele laterale descind împreună cu fibrele laterale ale<br />
tendonului muşchilor interosoşi şi formează o structură unică denumită bandeleta interosoasă laterală.<br />
Această bandeletă împreună cu partea laterală a tendonului extensor al degetelor formează partea laterală a<br />
tendonului extensor care împreună cu tendonul şi milar de partea opusă, se termina la baza falangei distale.<br />
Tendoanele muşcilor lombricali nu sunt implicate în formarea arcadei interosoase.<br />
Anomaliile muşchilor lombricali sunt frecvente. Au fost raportate în procent de 12,5%<br />
(MACALISTER, 1875), până la 45% (FROMENT, 1846). Cele mai frecvente anomalii sunt: (1)<br />
absenţa, (2) bifurcaţia inserţiei distale, tendonul terminându-se la degetul nivelul degetului<br />
adiacent la nivelul aceluiaşi deget, (3) inserţia proximală la nivelul ten donului flexorului profund,<br />
la nivelul membranei interosoase sau la nivelul oaselor antebraţului, (4) prezenţa unui muşchi<br />
lombrical la nivelul tendonului muşăchiului flexor lung al policelui, (5) muşchi lombricali<br />
supranumerari. La nivelul degetului IV se întâlneşte cel mai frecvent dedublarea inserţiei<br />
muşchiului lombrical, fiind raportate în 15-43% din cazuri (KOPSCH, 1898). Inserţia distală a<br />
muşchiului lombrical a fost observată la nivelul feţei ulanre a degetului (CRUVEILHIER, 1843;<br />
KAPLAN, 1983). Extensia muşchilor lombricali la nivelul antebraţului poate produce apariţia şi<br />
ndromului de canal carpian. KOPSCH (1898) susţine că poziţionarea clasică muşhilor lombricali<br />
este întlnită doar în 39% din cazuri.<br />
FUNCTIA MUŞCHILOR LOMBRICALI<br />
Muşchii lombricali au funcţii active şi funcţii pasive.<br />
Funcţia activă<br />
Extensia celor două articulaţii interfalangiene în timpul extensiei complete a<br />
degetelor. În extensia completă a degetelor muşchii lombricali favorizează extensia articulaţiilor<br />
interfalangiene, determinată de extensorul degetelor (BUNNELL, 1944) prin stabilizarea falangei<br />
proximale, împiedicând hiperextensia acesteia. Pe de altă parte stabilizarea articulaţiei<br />
30
interfalangiene de către extensorul degetelor favorizează extensia interfalangiană a muşchiului<br />
lombrical. Acest mecanism reprezintă o sincronizare şi potenţare precisă intrinsecă-extrinsecă.<br />
Funcţia muşchilor lombricali poate fi observată independent de cea a muşchilor interosoşi la<br />
nivelul indexului şi a mediusului în cazul paraliziai de nerv ulnar (WINDISCH, 2000). Datorită<br />
contracţiei muşchilor lombricali, tendonul flexor profund avansează distal lucru care favorizează<br />
extensia digitală completă (CRUVEILHIER 1843; BUNNELL 1944). În poziţia de extensie neutră,<br />
extensia interfalangiană produsă de către muşchii lombricali este mai semnificativă cea produsă<br />
de muşchii interosoşi, deoarece muşchii lombricalii se contractă de la începutul mişcarii de<br />
extensie a degetelor.<br />
Extensia interfalangiană şi flexia metacarpofalangiană. În extensia articulaţiilor<br />
interfalangiene cu flexia articulaţiei metacarpofalangiene, tendonul extensor al degetelor reglează<br />
flexia exagerată la nivelul falangei proximale în aşa fel încât partea proximală a muşchiului<br />
lombrical efectuează extensia articulaţiilor interfalangiene (MOOR şi col., 2009). Muşchiul<br />
lombrical nu este activ în flexia digitală completă sau în aşa numita extensie în cârlig (extensia din<br />
articulaţia metacarpofalangiană asociată cu flexia articulaţiilor interfalangiene – proximală şi<br />
distală).<br />
Funcţia pasivă<br />
Aripa tendoanelor lombricali şi interosoşi din aparatul extensor iniţiază flexia falangei<br />
proximale, ea fiind tensionată la capătul distal datorită flexiei celor două falange distale şi la<br />
capătul proximal prin rezistenţa aceloraşi muşchi intrinseci, determinând în acest fel flexia falangei<br />
proximale. Aceste tendoane formează o structură funcţională denumită circuitul proximal al<br />
degetelor (GIESSLER şi col., 2008; LI şi col., 2008).<br />
1.5.1.3.2. MUŞCHII INTEROSOŞI<br />
GALEN a descris muşchii interosoşi atribuindu-le acestora capacitatea de a efectua flexia<br />
falangei proximale. VESALIUS în 1543 şi FALLOPIUS in 1561 au recunoscut că extensia<br />
articulaţiilor interfalangiene este realizată de aceşti muşchi. ALBINUS în 1734 a denumit aceşti<br />
muşchi pentru prima dată ca muşchi interosoşi. ZANCOLLI şi COZZI (1992) a descris două<br />
categorii principale de inserţie:<br />
• proximală – metacrpiană;<br />
• distală – digitală.<br />
INSERŢIILE METACRPIENE<br />
Una dintre primele clasificari ale inserţiei metacarpiene a muşchilor interosoşi a fost<br />
descrisă şi publicată de către Habicot in 1610 (citat de BONNELLS şi LACABA, 1820). DIONIS<br />
(1710) şi BIDLO (1865) au clasificat muşchii interosoşi ca externi şi interni, interosoşii externi<br />
sunt aceia care se inseră la nivel metacarpian pe marginea ulnară sau radială a mâinii, iar cei<br />
interni sunt acei interosoşi care se inseră in zona mediană a mâinii. Aceasta clasificare a fost<br />
umată de clasificarea lui WINSLOW (1734), BICHAT (1801-1803) şi CRUVEILHIER (1862) care au<br />
clasificat muşcchii interosoşi în abductori şi adductori.<br />
ALBINUS (1734) a clasificat muşchii interosoşi în funcţie de inserţia lor la nivelul<br />
metacarpului în dorsali şi palmari (volari). Aceasta este clasificarea cel mai des folosită şi<br />
omologată actualmente.<br />
INSERŢIILE DIGITALE<br />
După BICHAT (1801-1803) SALISBURY (1936) şi STAK (1962) există două tipuri de<br />
inserţii digitale ale muşchilor interosoşi: proximală şi distală. Inserţia digitală proxiamală se poate<br />
îintâni la 3 nivele:<br />
• la nivelul tuberculului lateral al bazei falangei proximale,<br />
• la nivelul tendonului extensor formand arcada interosoasă sau<br />
• la nivelul marginii laterale a plăcii volare metacarpofalangianea.<br />
31
Aceasta ultimă localizare a fost recunoscută şi de BONNELLS şi LACABA (1820) cât şi de<br />
SALISBURY care a demunit-o inserţie capsulară. Inserţia digitală distală este determinată de fibre<br />
care se întind lateral de-a lungul aparatului extensor la nivelul falangei proximale (bandeleta<br />
laterală), la nivelul bazei falangei mijlocii (fibrele în spirală) şi la falanga distală.<br />
POIRIER şi CHARPY (1899) precum şi MONTANT şi BAUMANN (1937) descriu două tipuri de<br />
inserţie digitală: superficială şi profundă.<br />
Inserţiile profunde sunt acelea de la nivelul tuberculului lateral a falangei proximale<br />
(inserţii osoase) şi cele de la nivelul segmentului distal al plăcii volare metacarpofalangiene chiar<br />
lângă inserţia acesteia la baza falangei proximale (inserţii capsulare). Inserţiile ososase corespund<br />
fasciculelor muscular profunde ale muşchilor interosoşi, aceste sunt situate deasupra bandeletei<br />
sagitale. CRUVEILHIER (1843) le-a descris ca inserţii osoase principale. Aceste inserţii osoase<br />
principale aparţin primului şi celui de al doilea interosos şi pot fi absente la nivelul interosoşilor III<br />
şi IV.<br />
BOUVIER (1851-1852) susţine că muşchii interosoşi prin inserţiilor lor osoase au<br />
capacitatea de a produce mişcarile de lateralitate ale degetelor. După SALISBURY (1936),<br />
inserţiile profunde previn dislocarea dorsală a tendoanelor interosoase în timpul hiperextensiei<br />
ariculaţiei metacarpofalangiene.<br />
Inseţiile superficiale sunt reprezentate de trei tipuri de fibre în funcţie de nivelul la care se<br />
termină în cadrul arcadei interosoase, astfel (DE MAESENEER şi col., 2005):<br />
• fibre transverse,<br />
• fibre oblice – fibrele lui Montant şi Baumann,<br />
• fibre foarte oblice care formează aripa tendonului.<br />
în 1956 ZANCOLLI a propus clasificarea muşcilor interosoşi în radiali şi ulnari în funcţie de<br />
inserţia lor distală pe suprafaţa radială sau ulnară a degetului.<br />
FUNCŢIA<br />
Funcţia muşchilor interosoşi, ca şi cea a muşchilor lombricali este de două feluri: activă şi<br />
pasivă.<br />
Funcţia activă<br />
Mişcările de lateralitate (abducţie şi adducţie). În timpul mişcărilor de lateralitate a<br />
degetelor în mod normal sunt posibile următoarele mişcări ale muşchilor interosoşi (BUFORD şi<br />
col., 2005; AL-SHEKHLEE şi col., 2006):<br />
• Acţiunea independentă a unui şi ngur muşchi interosos,<br />
• Acţiunea şi multană a tuturor muşchilor interosoşi, determinând asocierea mişcărilor de<br />
abducţie şi adducţie,<br />
• Acţionarea muşchilor interosoşi în acelaşi timp unii producând abducţie şi alţii de adducţie<br />
(asimetrie functională),<br />
Sabilizarea falangei proximale în timpul mişcarilor de apucare, interosoşii prevenind<br />
hiperextensia articulaţiei metacarpofalangiene, stabilizand în acest fel apucarea prin prehensiune.<br />
Poziţionarea mâinii pentru a prinde sau a strânge, în paralizia de nerv ulnar, aceasta<br />
fiind una din disabilităţile majore.<br />
Funcţia intrinsecă în cazul căreia interosoşi actioneaza specific la fel ca şi lombricalii.<br />
Sabilizarea tendonului extensor comun la nivelul capului metacarpian, acest lucru<br />
este completat şi de efectul de reţinere determinat de segmental transvers al arcadei interosoase,<br />
această funcţie este evidenţiată în timpul flexiei digitale complete (VAN HEEST şi col., 1999).<br />
Funcţia pasivă<br />
Acesta funcţie este determinată de proprietăţile vasco-elastice ale unităţii musculotendinoase.<br />
Flexia iniţială a falangei proximale în timpul flexiei digitale complete. Această funcţie<br />
este indeplinită împreună cu muşchii lombricali formând circuitul proximal funcţional al degetelor.<br />
Stabilizarea falangei proximale în timpul extensiei digitale complete. Această funcţie<br />
impiedică/previne hiperextensia falangei proximale şi este completată de către lombricali pentru<br />
care uneori este o funcţie activă. Dacă degetul este în extensie completă dar efectuează câteva<br />
32
mişcari de lateralitate, muşchii interosoşi functionează activ. Stabilizarea falangei proximale<br />
permite tendonului extensor comun sa efectueze extensia completă a celor trei falange (FORD şi<br />
col., 1998).<br />
VASCULARIZAŢIA<br />
Aportul sanguin al muşchilor interosoşi ai mâinii depinde de ramuri arteriale care provin din<br />
arcada palmară profundă, care se formează din ramura terminală a arterei radiale şi ramura<br />
profundă/comunicantă a arterei ulnare. Ramurile arterei interosoase anterioare se<br />
anastomozează cu arcada palmară profundă. Artera radială este componenta cea mai importantă<br />
a arcadei vasculare care mai este denumita şi arcada radială. ANTONMARCHI în Planches<br />
Anatomiques du Corp Humain (1823-1826) descrie pentru prima dată cu precizie anatomia<br />
arcadei palmare profunde şi aduce şi alte detalii referitoare la aportul sanguin al muşchilor<br />
interosoşi prin arterele metacarpiene anterioare (volare) şi dorsale (BILGE şi col., 2007).<br />
Artera radială, după ce dă naştere arterei carpiene palmare radiale şi a ramurii ei<br />
superficiale, descinde lateral spre carp în profunzimea tabacherei anatomice. Distal perforează<br />
inelul tendinos format între cele două capete ale muşchiului interosos dorsal în unghiul<br />
metacarpian pentru a forma arcada palmară profundă (RITZ şi col., 2008). La nivelul tabacherei<br />
anatomice descinde artera dorsală a policelui. Arcada palamară profundă are două componente:<br />
radială şi ulnară.<br />
Componenta radială a arcadei palmare profunde<br />
Partea radială sau oblică a arcadei palmare profunde se găseşte între inelul fibros format<br />
de cele două capete ale muşchiului interosos dorsal şi inelul muscular format de muşchiul<br />
abductor al policelui care se inseră pe metacarpul III. De obicei pasajul printre aceste inele se<br />
produce printre fibrele transverse sau oblice ale muşchiului dar uneori se poate face doar printre<br />
fibrele oblice (DHAR şi LALL, 2008; McLEAN şi col., 2008).<br />
Acest segment radial al arcadei palmare profunde trece prin spaţiul retroadductor, care<br />
este delimitat anterior (volar) de muşchiul adductor al policelui şi dorsal de primul interosos şi<br />
capătul proximal al primului şi a celui de al doilea spaţiu intermetacarpian; trece deasupra bazei<br />
metacarpianului II şi III, superficial faţă de aponevroza interosoasă volara. Pe traiectul său arcada<br />
palmară profundă dă naştere următoarelor ramuri descendente: prima şi a doua arteră<br />
metacarpiană anterioară, şi prima şi a doua arteră interosoasă dorsală.<br />
Prima arteră metacarpiană anterioară are ca ramuri artera principală a policelui şi artara<br />
radială a indexului. Ocazional aceste două artere au origine independentă faţă de arcada palmară<br />
profundă. Artera principală a policelui descinde printre primul interosos dorsal şi muşchiul<br />
adductor al policelui de-a lungul marginii ulnare a primului metacarpian. La baza primei falange se<br />
divide în două ramuri pentru fiecare bord la policelui. Artera pentru bordul radial al indexului trece<br />
pe bordul radial al celui de-al 2-lea metacarpian şi la nivelul indexului.<br />
Frecvent arcada palmară superficială sau ramurile sale descendente se anoastomozează cu<br />
artera principală a policelui sau cu artera radială a indexului. Acest lucru a fost confirmat de<br />
FARABEAUF (1909).<br />
Cea de a doua arteră metacarpiană anterioară ajunge la nivelul spaţiului II<br />
intermetacarpian, descinde distal, şi se anastomozează artera digitală anterioară omonimă.<br />
A doua arteră metacarpiană dorsală reprezintă prima ramură perforantă descrisă de<br />
anatomiştii clasici.<br />
Componenta ulnară a arcadei palmare profunde<br />
Componenta ulnară/transversă a arcadei palmare profunde se întinde de la inelul fibros al<br />
adductorului policelui care se găseşte la nivelul metacarpului III, până când se anastomozează cu<br />
ramura profundă a arterei ulnare. Această ramură, începe la polul distal al osului pisiform, trece<br />
prin hiatusul format între muşchiul abductor al degetului V şi muşchiul flexor al degetului V, apoi<br />
perforează muşchiul opozant al degetului V, anastomozându-se în final cu artera radială<br />
(COSKUNFIRAT şi OZKAN, 2006; McLEAN şi col., 2008). Pe parcursul său, ajunge superficial faţă<br />
33
de fascia interosoasă anterioară având un traiect curb, dă naştere la trei tipuri de ramuri:<br />
ascendente, descendente şi posterioare.<br />
Ramurile ascendente<br />
Există două sau trei ramuri ascendente (vasele carpiene recurente) care se anastomozează<br />
cu arcada carpiană palmară la nivelul marginii inferioare a muşchiului pătrat pronator şi cu ramuri<br />
decsendente ale arterei interosoase anterioare. Ocazional aceste anastomoze pot furniza aportul<br />
sanguin al mâinii, ca în situaţiile în care artera ulnară şi cea radială sunt secţionate la nivelul<br />
antebraţului, sub locul de origine arterei interosoase (PENTEADO şi col., 1986).<br />
Ramurile descendente<br />
Ramurile descendente îşi au originea la nivelul componentei ulnare a arcadei palmare<br />
profunde, şi sunt reprezentate de arterele metacarpiene III şi IV care susţin aportul sanguin la<br />
nivelul muşchilor interosoşi localizaţi la nivelul spaţiilor intermetacarpiene III şi respectiv IV.<br />
Aceste vase descind în profunzime spre aponevroza interosoasă anterioară şi dau naştere în<br />
partea distală câtorva ramuri care asigură aportul sanuin în zona distală a metafizei şi epifizei<br />
metacarpienelor, la nivelul capsulei articulaţiei metacarpofalangiene.<br />
Aceste artere metacarpiene au beneficiat de descrieri diferite. În unele publicatii se afirmă<br />
că aceste artere se termină la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, fără a se anastomoza cu<br />
arterele digitale comune anterioare, pe de alta parte COLEMAN şi ADSON (1961) descriu prezenţa<br />
acestor anastomoze în 30% din cazuri.<br />
ZANCOLLI şi CECCI (1992) au observant prezenţa a două modele vasculare la nivelul<br />
capătului distal al arterelor metacarpiene:<br />
• în tipul I anastomoza arterelor metacarpiene anterioare cu arterele digitale comune<br />
anterioare se realizează în regiunea palmară distală (42% din cazuri),<br />
• în tipul II arterele metacarpiene se termină la nivelul metacarpofalangian.<br />
Aceste variaţii sunt importante deoareace în tipul I aportul sanguin al degetelor poate fi<br />
păstrat în laceratii la nivelul palmei cu sectionarea proximală a arterei digitale commune<br />
anterioare, prin arterele metacarpiene anterioare. Pe de altă parte aceste anastomoze sunt de<br />
obicei lezate în traumatismele cu avulsie a tegumentului palmar, când pediculul distal este<br />
localizat la baza degetelor. În aceste situatii degetele afectate işi pierd imediat vascularizaţia.<br />
Arterele metacarpiene anterioare prezintă frecvent variaţii la nivelul mâinii, pot exista<br />
între trei şi sase astfel de artere, iar uneori în acelaşi spaţiu intermetacarpian pot exista două<br />
artere interosoase anterioare. Arterele metacrpiene anterioare sunt arterele care susţin aportul<br />
sanguin la nivelul muşchilor interosoşi (SALMON şi DOR, 1933), şi în mod particular muşchii<br />
spaţiilor imetrmetacarpiene II, III şi IV. Primul muşchi interosos dorsal are aport sanguin asigurat<br />
în principal de prima arteră metacarpiană dorsală (IKEDA şi col., 1993; COSKUNFIRAT OK,<br />
OZKAN, 2006).<br />
Ramurile posterioare<br />
Ramurile posterioare ale arcadei plamare profunde, care în mod clasic poartă denumirea de<br />
artere perforante (POIRIER ŞI CHARPY 1899) se găsesc la zona proximală a spaţiului<br />
intermetacarpian II, III şi IV. Arterele perforante sunt artere subţiri care fac legatura cu arterele<br />
metacarpiene dorsale ce emerg din arcada carpiană dorsală. Acest concept este în concordanţă cu<br />
descrierea lui FRACASSI (1945). Există patru artere metacarpiene dorsale.<br />
Prima arteră metacarpiană dorsală are originea în artera radială, înainte ca aceasta să<br />
traverseze capătul radial şi cel ulnar al primului muşchi interosos dorsal. Această origine a fost<br />
observată în 2/3 din cazurile investigate, dar ocazional aceasta arteră isi poate avea originea la<br />
nivelul arterei dorsale a policelui. De obicei prima arteră metacarpiană dorsală are un traiect<br />
superficial spre capătul primului muşchi interosos la indexului paralel cu bordul radial al<br />
metacrpului II işi continuă traiectul primului interosos căruia în susţine aportul sanguin. La nivelul<br />
gâtului metacarpului II, are un traiect şi mai superficial, şi asigură aportul sanguin, prin ramuri<br />
foarte subţiri, a tegumentului dorsal de la nivelul falangei proximale şi medii a indexului. Această<br />
arie cutanată poate fi folosită pentru a preleva lambouri cutanate cu vascularizaţie prin artera<br />
34
dorsală şi inervaţie asigurată de ramuri cutanate ale nervului radial (lamboul primului metacarpian<br />
dorsal). Aportul sanguin al tegumentului dorsal care acoperă falangele proximale şi medii a<br />
degetelor provine din arterele metacarpiene dorsale; acest lucru este cunoscut înca din secolul<br />
XIX (POIRIER ŞI CHARPY 1899).<br />
Ocazional prima arteră metacarpiană dorsală dă naştere unor ramuri care merg superficial<br />
spre capatul primului muşchi interosos la nivelul policelui, paralel cu bordul ulnar al primului<br />
metacarpian. Distal asigură aportul sanguin al falangei proximale şi articulaţiei interfalangiene a<br />
policelui.<br />
A doua arteră metacarpiană dorsală este prima arteră perforantă descrisă de anatomiştii<br />
clasici, este cea mai mare arteră dorsală. Ea îşi are origine cel mai frecvent (2/3 din cazuri) în<br />
arcada carpiană dorsală, dar poate să se formeze şi la nivelul arterei radiale la ieşirea acesteia<br />
din tabachera anatomică, sau din arcada palmară profundă. Are un traiect dorsal spre al II-lea<br />
spaţiu intermetacarpian, pe sub tendonul extensor al indexului fiind acoperită de fascia dorsală<br />
interosoasă. Distal se anastomozează cu cea de-a II-a arteră metacarpiană anterioară la nivelul<br />
celui de al 2-lea spaţiu intermetacarpian. Cea de a doua arteră metacarpiană dorsală asigură<br />
aportul asnguin pentru spaţiul II intermetacarpian şi metafiza distală a metacarpului II şi III<br />
(IKEDA şi col., 1993; OMOKAWA şi col., 2005).<br />
A 3-a şi a 4-a arteră metacrpiană dorsală. Sunt mai subţiri decât arterele metacarpiene<br />
anterioare (volare) care corespund aceloraşi spaţii intermetacarpiene. Provin cel mai frecvent din<br />
componenta posterioară a arcadei palmare profunde, şi perforează capătul proximal al spaţiilor<br />
intermetacarpiene III şi IV. După ce traversează spaţiile intermetacarpiene, dau naştere unor<br />
ramuri ascendente care comunică cu arcada carpiană dorsală.<br />
Mai putin frecvent se pot întâlni şi situatii în care ele au ca origine arcada carpiană dorsală,<br />
aşa cum a fost descries de clasici. În aceste cazuri o perforantă subţire conectează aceste artere<br />
cu arcada palmară profundă la nivelul capătului proximal al spaţiilor intemetacarpiene III şi IV.<br />
Distal ele se termină la nivelul capului metacarpian şi asigură aportul sanguis al tegumentului<br />
dorsal care corespunde falangei proximale a degetului. Cele mai multe dintre arterele<br />
metacarpiene dorsale II şi IV (70%) nu prezintă anastomoze comisurale cu arterele metacarpiene<br />
anterioare (volare).<br />
Arterele metacrpiene anterioare (volare) şi dorsale au un sistem anastomotic constant la<br />
nivelul spaţiilor intermetacarpiene, cu ramuri proximale, distale şi oblice (şi stemul anastomotic<br />
intermetacarpian) (OMOKAWA şi col., 2005).<br />
INERVAŢIA<br />
Muşchii interosoşi sunt inervaţi de ramurile profunde ale nervului ulnar. Aceste ramuri se<br />
desprind din ramura profundă la nivelul canalului lui Guyon, au o traiectorie pe faţa radială a<br />
osului pisiform, treversează apoi abductorul degetului V, şi flexorul scurt al degetului V, apoi trece<br />
printre fibrele muşchiului opozabt, acopaniat de ramura profundă a arterei ulnare. La acest nivel<br />
ramurile profunde motorii ale nervului ulnar dau naştere unor ramuri pentru a asigura inervaţia<br />
muşchiului flexor scurt al degetului mic şi muşchiului opozant (McCORMICK şi col., 2008).<br />
Dupa ce trec de baza muşchilor hipotenarieni, ramurile profunde motorii intră in spaţiul<br />
mediopalmar de unde se întind spre profunzime spre tendoanele flexoare.<br />
De-a lungul traiectoriei sale în spaţiul mediopalmar sunt aşezate deasupra aponevrozei<br />
interosoase palmare în ţesutul grăsos hipotenarian (LING şi KUMAR, 2009). Dau ramuri ce<br />
inervează muşchii lombricali ai degetelor IV şi V, şi ramuri pentru toţi muşchii interosoşi. La<br />
capătul sau radial, ramura profundă a nervului ulnar trece printre fibrele muşchiului adductor al<br />
policelui şi inervează primul muşchi interosos dorsal şi faţa dorsală a muşchiului adductor al<br />
policelui. La acest nivel se anastomozează frecvent cu ramuri care provin din nervul median<br />
(anastomoza lui Riche-Cannieu).<br />
Ramura profund a nervului ulnar se termină de obicei la nivelul flexorului scurt al policelui<br />
(DUGGAL şi col., 2006; INAPARTHY şi col., 2008).<br />
35
1.5.1.4. MUŞCHII POLICELUI<br />
Importanţa policelui în funcţiile mâinii a fost recunoscută încă de pe vremea lui Hipocrate<br />
(460- 317 A.H.) care a numit degetul I "ani-mână" din cauza abilităţii sale de opoziţie fată de<br />
celelalte degete. Galen din Pergamo (aproximativ 129-20 A.D) a menţionat importanţa policelui în<br />
funcţia senzorială de apucare a diferitelor obiecte a mâinii şi faptul că în această funcţie policele se<br />
opune celorlalte degete datorită mişcării sale speciale de circumducţie. Mâna şi funcţiile sale<br />
multiple au fost clar explicate de către VESALIUS în Paraphrasis (1543) în care a numit mâna<br />
partea cea mai importantă a corpului uman, pentru că prezintă numeroase beneficii, printre care:<br />
aducerea mâinii aproape de gură pentru întreţinerea întregului corp (1), exercitarea tuturor<br />
artelor mecanice (2) şi simţirea şi recunoaşterea tuturor obiectelor prin stimul tactil, care este mai<br />
dezvoltat la nivelul mâinii decât în restul corpului. El a mai afirmat de asemenea că "mâinile sunt<br />
folositoare în apărarea în faţa duşmanului, că putem ţine diferite arme cu ele". Din cauza acestui<br />
fapt, el a numit mâna „o armă deasupra tuturor armelor".<br />
1.5.1.4.1. CLASIFICAREA MUŞCHILOR INTRINSECI. INCURSIUNE ISTORICĂ<br />
Galen, în lucrarea numită "Utilitatea părţilor corpului uman", a recunoscut pentru prima<br />
dată grupul de muşchi ai policelui dar şi muşchii interosoşi şi i-a clasificat ca muşchi care apropie<br />
(adductor al policelui) şi muşchi care separă policele de index (abductor scurt al policelui).<br />
Clasificarea funcţională a muşchilor eminenţei tenare a lui Vesalius merită de asemenea de<br />
a fi menţionată, datorită tendinţei sale de a numi fiecare muşchi în raport cu diferitele funcţii ale<br />
policelui, probabil sub influenţa lui Galen. Astfel, el a clasificat muşchii intrinseci ai policelui după<br />
cum urmează:<br />
• muşchiul care produce abducţie maximă (scurt abductor al policelui),<br />
• primul din cei doi muşchi care mişcă falanga proximală a policelui (opozant al policelui),<br />
• primul din cei trei muşchi care mişcă falanga distală a policelui (adductor al policelui),<br />
• al doilea din cei trei muşchi care mişcă falanga II a policelui (flexor scurt al policelui).<br />
BIDLOO (1685) a oferit imagini excelente arătând muşchii eminenţei tenare. EUSTACHIO<br />
(1564) a arătat clar inserţia distală a muşchilor intrinseci extensori ai policelui. WINSLOW (1746)<br />
a clasificat muşchii intrinseci ai policelui ca tenari şi mezotenari. Muşchii eminenţei tenare<br />
includeau scurt abductor al policelui, opozant al policelui şi scurt flexor al policelui. El a descris<br />
fiecare din aceşti muşchi ca ,,parte din muşchii eminenţei tenare" şi a numit adductorul policelui<br />
ca mezotenar. Terminologia curentă a muşchilor intrinseci ai policelui se inspiră din lucrarea<br />
propusă de ALBINUS în " lstoria Anatomiei Musculare" (citat de PORTAL, 1804).<br />
Clasificarea propusă de CRUVEILHIER în cartea sa ˝Tratat de Anatomie Descriptivă" (1837)<br />
merită o atenţie deosebită pentru că, coincide cu termenii actuali folosiţi ai grupului de muşchi ai<br />
eminenţei tenare. Astfel, el a divizat muşchii intrinseci ai policelui in două grupe: în afară de<br />
opozant, care se prinde prin capătul de inserţie pe toată faţa palmară a primului metacarpian,<br />
ceilalţi se inseră pe baza falangei proximale a policelui: abductorul şi flexorul pe bordul radial, iar<br />
adductorul pe bordul ulnar.<br />
KAPADJI (1970) a asociat primul muşchi interosos dorsal cu adductorul policelui în grupul<br />
muşchilor mediali ai policelui, şi KAPLAN (1984) care a clasificat muşchii policelui ca lungi<br />
(extrinseci) şi scurţi (intrinseci).<br />
ZANCOLLI şi COZZI (1992) au clasificat muşchii intrinseci ai policelui şi au asociat muşchii<br />
extrinseci cu care împreună este asigurată funcţionalitatea principală a policelui. Aceasta permite<br />
o interpretare pe înţeles a fiziologiei policelui şi a mişcărilor sale de bază. Pe baza acestui concept<br />
autorii au clasificat muşchii policelui astfel:<br />
• muşchi pentru retropulsie,<br />
• muşchi pentru opoziţie,<br />
• muşchi pentru ciupire (apucare).<br />
1.5.1.4.2. MUŞCHII PENTRU RETROPULSIE<br />
36
Retropulsia este o mişcare combinată, complexă a policelui care implică extensia, adducţia<br />
şi rotaţia axială în supinaţie. Muşchiul extensor lung al policelui (EPL) este principalul muşchi al<br />
acestei mişcări. Fără acţiunea acestui muşchi (în caz de întindere, ruptură sau pareză de nerv<br />
radial) pilicele nu poate face retropulsia (VISSER şi col., 2003). Abilitatea acestui muşchi de a<br />
produce retropulsia este datorată cursului începând de la faţa dorsală a articulaţiei radiocarpiene<br />
cu scripetele de la nivelul canalului lui Lister (al treilea compartiment osteofibros de la nivelul feţei<br />
dorsale a articulaţiei radiocarpiene). Extensorul scurt al policelui şi abductorul lung al policelui<br />
colaborează în mişcarea de retropulsie. Această mişcare poate fi efectuată de toţi aceşti muşchi<br />
chiar dacă falanga distală a policelui este menţinută activ în flexie (LAROQUE şi col., 2008).<br />
Cei trei muşchi extensori extrinseci ai degetului opozabil (extensolul lung al policelui - EPL,<br />
extensorul scurt al policelui ESP şi extensorul lung al policelui - APL) sunt asociaţi cu ligamentul<br />
oblic anterior al articulaţiei trapezometacarpiene. Împreună producând rotaţia axială (supinaţia) a<br />
primului metacarpian în timpul mişcării de retropulsie.<br />
Unii muşchi ai acestui grup, şi anume extensorul scut al policelui şi extensorul lung al<br />
policelui împreună cu muşchii eminenţei tenare, iau parte de asemenea în această mişcare de<br />
opoziţie.<br />
1.5.1.4.3. MUŞCHII PENTRU OPOZIŢIE<br />
Muşchii pentru opoziţie constau în muşchii extrinseci (extensor lung al policelui şi extensor<br />
scurt al policelui) şi intrinseci (tenari laterali). Cele două concepte privind funcţionarea muşchilor<br />
de opoziţie sunt importante pentru înţelegerea corectă a mecanismului acţiunii lor. În primul rând,<br />
muşchii opozanţi acţionează împreună în direcţie ulnară şi în al doilea rând acţiunea fiecăruia<br />
variază în funcţie de unghiul de opoziţie în care este plasat policele (CHOI şi col., 2009). Aceasta a<br />
fost interpretată de BOYES care spune că există o eroare care trebuie luată în considerare şi<br />
anume situaţia în care un anumit muşchi al eminenţei tenare acţionează exclusiv conform funcţiei<br />
indicate de către categoria din care face parte. Acest concept este asemănător celui al lui<br />
WINSLOW (1746) care susţine că musculatura tenară ar trebui să fie considerată ca o masă<br />
musculară unică. BICHAT (1801-1803) şi CRUVEILHIER (1847) au expus idei similare. McFARLANE<br />
(1974) a scos de asemenea în evidenţă ideea de "activitate succesivă" a muşchilor eminenţei<br />
tenare în timpul opoziţiei.<br />
ZANCOLLI şi COZZI (1992) împart muşchii de opoziţie în: radiali, centrali şi ulnari pe baza<br />
mecanismului fiecăruia. Fiecare subgrupă determină mişcări ale policelui prin mişcări simultane a<br />
fiecărui membru.<br />
A - GRUPA RADIALÃ<br />
Subgrupa radială constă în muşchii lung extensor al policelui şi scurt extensor al pilicelui.<br />
Aceşti muşchi produc o forţă opozantă care merge de-a lungul bordului radial al articulaţiei<br />
radiocarpiene, paralel cu procesul stiloid radial (BERTELLI şi GHIZONI, 2008; POPOVIĆ şi<br />
POPOVIĆ, 2009). Când policele este adus în abducţie completă cu rotaţie axială neutră, acţiunea<br />
acestor muşchi alături de cea a scurtului extensor al policelui este foarte intensă. Această poziţie<br />
reprezintă poziţia iniţială (abducţie pură). Aceasta indică faptul că în pareza totală, forţa radială ar<br />
trebui să fie reconstruită prin transferuri de tendon care aduc policele în poziţia de abducţie.<br />
B - SUBGRUPA CENTRALĂ<br />
Subgrupa centrală este formată din muşchii extensor scurt al policelui şi opozanţi ai<br />
policelui. Acţiunea acestor muşchi determină abducţia forţată cu flexia şi pronaţia parţială a<br />
falangei distale a policelui. Această poziţie poate fi numită intermediară. Forţa exercitată de aceşti<br />
muşchi poate fi reprezentată printr-o diagramă, urmărindu-se direcţia fibrelor muşchiului scurt<br />
etensor al policelui, trecând aproape de nivelul tunelului flexor radial al carpului (forţa centrală de<br />
opoziţie). În poziţia intermediară studiile de electromiografie arată că muşchii scurt extensor al<br />
policelui şi lung extensor al policelui şi opozanţi ai policelui sunt foarte activi şi flexor scurt al<br />
policelui este mai puţin activ (MELGARI şi col., 2008; SHERGILL şi col., 2009).<br />
Conform mecanismului subgrupei centrale, transferurile de tendoane care reconstituie<br />
opoziţia din pareza de nerv median, trebuie sa urmeze direcţia muşchiului scurtului extensor al<br />
policelui pentru a produce forţa opozantă.<br />
37
Subgrupa ulnară este reprezentată în principal de muşchiul flexor scurt al policelui<br />
(LAROQUE şi col., 2008). Funcţia sa poate fi reprezentată de o forţă ulnară importantă situată în<br />
tunelul carpian şi foarte aproape de osul pisiform. Această forţă urmează o cale între cele două<br />
fascicole, superficial şi profund ale muşchiului flexorului scurt al policelui. Forţa ulnară se asociază<br />
cu cea exercitată de muşchii subgrupei centrale, realizând adducţia policelui în opoziţie maximă.<br />
În această poziţie muşchiul flexor scurt al policelui reuşeşte să crească activitatea sa în raport cu<br />
abductor scurt al policelui. Interpretarea forţelor opozante şi a direcţiilor lor sunt de mare ajutor în<br />
planificarea transferurilor de tendoane prin intermediul cărora este suplinită paralizia definitivă a<br />
muşchilor intrinseci. Muşchii centrali şi opozanţi corespund muşchilor laterali tenari clasici.<br />
În concluzie transferul de tendon în cazul paraliziei nervului ulnar caracterizat printr-un<br />
defect în mişcarea de pensă laterală cu hiperflexia falangei distale a policelui (semnul lui<br />
Fromentt) trebuie să înlocuiască funcţia flexorului scurt al policelui (GOUBIER şi TEBOUL, 2008;<br />
KATOLIK şi COHEN, 2009). Aceasta este realizată de două transferuri de tendoane: una care<br />
urmează direcţia flexorului scurt al policelui prin partea palmară a canalului carpian, cu scripeţii<br />
săi la nivelul marginii distale a retinaculului flexorilor, situaţi distal la nivelul porţiunii laterale a<br />
osului sesamoid; a doua care urmează direcţia porţiunii oblice a adductorului policelui şi fixată în<br />
porţiunea medială a sesamoidului. Al doilea extinzându-se de-a lungul porţiunii profunde a<br />
tunelului carpian, posterior de tendoanele flexoare ale degetelor. Pentru primul transfer se preferă<br />
utilizarea extensorul propriu al indexului, iar pentru al doilea, flexorul superficial al degetului V.<br />
Prin intermediul acestor două transferuri este posibilă corecţia definitivă a semnului lui Froment,<br />
prin urmare improvizarea forţei de pensare (ciupire) laterală. În paralizia comună de nerv median<br />
şi ulnar forţa centrală şi ulnară trebuie reconstruite simultan prin intermediul a două transferuri de<br />
tendoane separate, pentru a obţine cea mai bună mişcare de opoziţie (DUERKSON, 1998).<br />
Transferul dublu de tendoane care acţionează în opoziţie este indicaţia ce trebuie urmată în cazul<br />
acestei paralizii extinse, dar doar cu condiţia că există suficientă musculatură motorie disponibilă.<br />
Caracteristicile flexorului scurt al policelui. În 1746 WINSLOW a descris fibrele<br />
musculaturii tenare corespunzând flexorlui scurt al policelui a cărui inserţie distală se realizează la<br />
nivelul porţiunii laterale sau radiale a osului sesamoid. Această descriere însă nu a fost<br />
recunoscută de anatomiştii secolului XIX, din moment ce aceştia au descris flexorul scurt al<br />
policelui ca fiind format din două fascicole, unul superficial şi celălalt profund, inserându-se distal<br />
la nivelul porţiunii laterale, respectiv mediale a osului sesamoid. Iniţial, a fost CRUVEILHIER în<br />
1843, cel care acceptând afirmaţia lui WINSLOW (1746), a emis teoria inserţiei distale a ambelor<br />
fascicole a muşchiului flexor scurt al policelui la nivelul porţiunii laterale sau radiale a osului<br />
sesamoid. ZANCOLLI şi COZZI (1992) confirmă această descriere anatomică precum şi teoria<br />
emisă de POIRIER şi CHARPY în 1899, conform căreia fascicolele flexorul scurt al policelui descrise<br />
în vechea clasificare ca profunde (fascicole care se termină distal în porţiunea medială sau ulnară<br />
a sesamoidului) corespund celor mai proximale fibre ale porţiunii carpiene a adductorului policelui.<br />
Prezenţa inserţiei unice sau multiple a tendonului abductor lung al policelui a fost<br />
recunoscută încă din secolul al XIX-lea (POIRIER ŞI CHARPY, 1899). În conformitate cu diversele<br />
investigaţii anatomice, incidenţa inserţiilor distale accesorii a abductorului lung al policelui variază<br />
între 56% (BIANCHI, l978) şi 94% (MANZI, 1942). Aceasta demonstrează faptul că incidenţa<br />
tendoanelor accesorii ale abductorului lung al policelui este crescută. Aceasta demonstrează faptul<br />
că oamenii sunt mai evoluaţi decât primatele, care prezintă doar un singur tendon abductor lung<br />
al policelui (WOOD 1867-1868). În 1893, TESTUT descrie prezenţa tendoanelor accesorii ale<br />
abductorului lung al policelui la cimpanzeu şi gorilă.<br />
Cea mai frecventă inserţie accesorie distală a tendonului abductor lung al policelui a fost<br />
descrisă la nivelul muşchilor eminenţei tenare, opozant al policelui şi abductor lung al policelui,<br />
între 16% (BIANCHI, 1978) şi 74,4% (LOOMIS, 1951). Tendoanele accesorii inserate la nivelul<br />
osului trapez au fost găsite în 34% (MANZI, 1942) şi 58% din cazuri (WOOD, 1867-1868). Inserţii<br />
accesorii la nivelul musculaturii tenare şi a osului trapez au fost descrise în 13% (STEIN, 1951) -<br />
24% din cazuri (MANZI, 1942). Alte inserţii accesorii distale ale abductorului lung al policelui au<br />
fost descrise la nivelul bazei primului metacarpian: 3% (STEIN, 1951) - 38% din cazuri (BIANCHI,<br />
1978), dar şi la nivelul retinaculului flexorilor şi a osului scafoid. Când tendonul lung abductor al<br />
policelui accesor se inseră la nivelul musculaturii tenare, realizează un muşchi digastric. Ocazional,<br />
acest muşchi digastric are o centură musculară independentă la nivelul eminenţei tenare, care<br />
distal se inseră pe aparatul extensor al policelui (MANZI, 1942). În această situaţie, centura<br />
38
tenară este inervată de ramura tenară a nervului median. Autorul a susţinut că atunci când există<br />
o centură musculară tenară, ea este formată de porţiunea radială a muşchiului abductor scurt al<br />
policelui.<br />
Bazându-se pe investigaţiile făcute BUNNELL (1944), procentul tendoanelor accesorii<br />
distale ale abductorului lung al policelui pot fi împărţite după cum urmează:<br />
• Muşchii tenari, 83% dintre care 72% corespund opozanţilor policelui, iar restul abductorului<br />
scurt al policelui sau inserţii mixte, sau formează o centură independentă tenară;<br />
• Osul trapez (32%);<br />
• Baza primului metacarpian şi caspsula trapezometacarpiană (12 %).<br />
Conform observaţiilor lui ZANCOLLI şi COZZI (1992) incidenţa găsirii combinate a inserţiei<br />
distale cu un singur tendon accesor care provine din tendonul abductorului lunga al policelui la<br />
nivelul primului compartiment osteofibros al articulaţiei radiocarpiene e frecventă.<br />
1.5.1.4.4. MUŞCHII PENTRU CIUPIRE (APUCARE)<br />
În precizia prinderii între pulpa policelui şi faţa palmară sau dorsală a degetelor, intervine<br />
un număr mare de muşchi, care pot fi împărţiţi în trei grupe distincte:<br />
• lateral (format din toţi muşchii opozanţi),<br />
• medial format de muşchii mediali tenarieni (adductor al policelui şi primul interosos<br />
dorsal), şi<br />
• central format de flexorul lung al policelui.<br />
Fiecare dintre aceste subgrupe musculare au o funcţie specifică în aspectele particulare ale<br />
variatelor mişcări de ciupire-apucare.<br />
A - SUBGRUPUL LATERAL<br />
Subgrupul lateral are următoarele funcţii:<br />
• mişcarea primului metacarpian înspre abducţie şi flexie,<br />
• rotaţie axială metacarpiană (pronaţie),<br />
• rotaţia angulară a falangei proximale cu respectarea primului metacarpian,<br />
• stabilitatea articulaţiei metacarpofalangiene,<br />
• reglarea sau controlul flexiei falangelor proximale şi distale.<br />
Prin intermediul acestui subgrup muscular, flexorul scurt al policelui este principalul<br />
stabilizator al articulaţiei metacarpofalangiene pentru evitarea hiperextensiei, şi scurtul extensor<br />
al policelui este principalul muşchi ce controlează flexia articulaţiei metacarpofalangiene în cursul<br />
opoziţiei şi ciupirii (VILLASENOR-HERRERA şi col., 2008; HINCAPIE şi KIRSCH, 2009).<br />
B - SUBGRUPUL MEDIAL<br />
Subgrupul medial are ca funcţie principală mişcarea primului metacarpian înspre palmă<br />
(adducţie).<br />
De asemenea contribuie la stabilitatea articulaţiei metacarpofalangiene (adductor al<br />
policelui), prin urmare în reglarea flexiei articulaţiei interfalangiene.<br />
Subgrupul medial (adductorul policelui şi primul interosos dorsal) constituie muşchii mediali<br />
tenari clasici.<br />
C - SUBGRUPUL CENTRAL<br />
Subgrupul central reprezentat de scurtul flexor al policelui, flectează puternic falanga<br />
distală şi foarte slab falanga proximală.<br />
1.5.1.4.5. APARATUL EXTENSOR AL POLICELUI<br />
Ca şi celelalte degete, policele are şi el un aparat extensor sau dorsal. Acest aparat este<br />
format din tendoanele muşchiului extensor lung al policelui şi scurt extensor al policelui şi de<br />
expansiunile tendoanelor musculaturii intrinseci ale policelui (ABRAMS şi col., 2007).<br />
39
Tendonul muşchiului extensor lung al policelui întinzându-se de-a lungul feţei dorsale a<br />
articulaţiei metacarpofalangiene, prezintă aderenţe la nivelul capsulei articulare, inserţia terminală<br />
făcându-se la nivelul bazei falangei distale. Acest tendon primeşte de pe ambele părţi fibre<br />
arciforme transverse şi oblice, care formează o punte extensoare similară celor de la nivelul<br />
degetelor.<br />
Fibrele arciforme de pe partea radială extensoare sunt originare în principal de la nivelul<br />
fibrelor musculare ulnare predominante ale abductorului scurt al policelui, şi a fasciculelor<br />
superficiale ale scurtului extensor al policelui.<br />
Abductorul scurt al policelui se ataşează prin majoritatea fibrelor pe tuberculul lateral al<br />
bazei proximale. De obicei scurtul flexor al policelui se inseră pe partea radială a sesamoidului şi<br />
pe tuberculul radial-lateral al bazei falangei proximale (WALTER şi col., 1996; RIZZO şi col.,<br />
2009).<br />
Fibrele arciforme de pe partea ulnară extensoare îşi au originea la nivelul fibrelor oblice ale<br />
muşchiului adductor al policelui (partea carpiană). Alte fibre ale acestui muşchi se inseră la nivelul<br />
părţii ulnare a osului sesamoid, şi la nivelul tuberculului ulnaro-medial al bazei falangei proximale.<br />
Anumite fibre se continuă de-a lungul scripeţilor oblici ai policelui.<br />
Tendonul scurt extensor al policelui la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene se situează<br />
într-un plan mai profund, raportat la extensorul lung al policelui. Trece pe sub anumite fibre<br />
arciforme ale parţii radiale ale aparatului extensor. La inserţia distală, acoperă capsula dorsală a<br />
articulaţiei metacarpofalangiene, şi de obicei se inseră la baza falangei proximale, dar uneori<br />
poate ajunge până la falanga distală.<br />
Articulaţia metacarpofalangiană a policelui este cuprinsă intr-un aparat osteofibros format<br />
de tendoanele scurt extensor al policelui şi lung extensor al policelui, de fibrele arciforme ale<br />
aparatului extensor, de ligamentele colaterale, şi de faţa palmară, care include oasele sesamoide<br />
(HUDSON Şi col., 2009; RIZZO şi col., 2009).<br />
VASCULARIZAŢIA MUŞCHILOR INTRINSECI AI POLICELUI<br />
În mod normal sursele de sânge a muşchilor intrinseci ai policelui sunt după cum urmează<br />
(BACH şi col., 2006):<br />
• Ramura palmară superficială a arterei radiale asigură vascularizaţia muşchiului scurt<br />
abductor al policelui, a cărei colaterale se distribuie printre fasciculele musculare.<br />
• Ramura palmară superficială împreună cu prima arteră interosoasă palmară asigură<br />
vascularizaţia muşchiului opozant al policelui.<br />
• Arcul palmar profund împreună cu o ramură a primei artere interosoase palmare asigură<br />
aportul cu sânge al muşchiului flexorul scurt al policelui, atât fasciculul muscular<br />
superficial, cât şi cel profund.<br />
• Muşchiul adductorul policelui prezintă o vascularizaţie asigurată de ramuri directe ale<br />
arcului palmar profund, şi de ramuri ale arterei primelor două artere interosoase palmare<br />
care străbat muşchiul până în profunzime.<br />
INERVAŢIA MUSCULATURII INTRINSECI A POLICELUI<br />
Conform descrierilor clasice abductorul scurt al policelui, opozantul policelui, şi fasciculele<br />
superficiale ale flexorului scurt al policelui sunt inervate de ramura profundă a nervului median, în<br />
timp ce fasciculele profunde ale flexorului scurt al policelui şi ale adductorului de police sunt<br />
inervate de ramurile profunde ale nervului ulnar (TSAIWEICHAO-SHOZAWA şi col., 2008).<br />
În prezent se consideră că muşchii intrinseci ai policelui pot prezenta varietăţi din punct de<br />
vedere al inervaţiei, în multe situaţii ei putând prezenta o dublă inervaţie, respectiv nervul<br />
median şi nervul ulnar. Principalele variaţii au implicat mai ales flexorul scurt al policelui. BROOKS<br />
(1885-1886) într-un studiu cuprins pe un lot de 3l pacienţi, a observat că fasciculul superficial al<br />
flexorului scurt al policelui a fost inervat exclusiv de nervul ulnar în 5 cazuri, şi de nervul ulnar<br />
asociat cu nervul median în 19% din cazuri. Doar într-un singur caz a fost observată inervaţia<br />
exclusivă a musculaturii tenare de către nervul ulnar (mânăa ulnară). ROWNTREE în 1949 la un<br />
studiu pe 226 pacienţi cu disfuncţionalităţi ale nervului median (102) sau ale nervului ulnar (124),<br />
a observat că muşchiul flexor scurt al policelui a fost inervat exclusiv de nervul ulnar în 32% din<br />
cazuri, şi a prezentat inervaţie dublă în doar 15% din cazuri. Variaţii ale inervaţiei ale fasciculului<br />
40
superficial al flexorului scurt al policelui a mai fost confirmat şi de alţi autori, printre care HIGHET<br />
în 1943. Această inervaţie dublă a unor anumiţi muşchi ai eminenţei tenare explică anastomoza<br />
realizată de RICHE-CANNIEU, produsă între nervul median şi arcul profund al nervului ulnar, la<br />
nivelul feţei palmare.<br />
Studiile lui CAETANO (1982) realizat prin microdisecţia a 60 de cazuri, iar concluziile au<br />
fost următoarele:<br />
• anastomoza Riche-Cannieu a fost prezentă la toate cazurile disecate;<br />
• anastomoza cuprinde nervul median la nivele diferite: arcul motor tenar (26,8%), trunchiul<br />
nervului (33,3%) nervul digital comun al policelui (28,3%);<br />
• anastomoza întotdeauna implică arcul palmar profund al nervului ulnar;<br />
• abductorul scurt al policelui şi opozantul policelui au fost inervaţi în toate cazurile de arcul<br />
tenar al nervului median; fasciculul superficial al flexorului scurt al policelui a fost inervat<br />
de nervul median în 70% din cazuri, iar în celelalte 30% de cazuri a fost inervaţie dublă,<br />
asigurată de nervul median şi ulnar;<br />
• fasciculele profunde ale flexorului scurt al policelui au prezentat inervaţie dublă în<br />
majoritatea cazurilor (78,4%) iar într-un procent de 19% inervaţia a fost dată exclusiv de<br />
nervul ulnar;<br />
• în 65% din cazuri, porţiunea oblică a adductorului policelui a fost asigurată exclusiv de<br />
nervul ulnar, iar în restul de 35% a prezentat inervaţie dublă (nervul median, ulnar);<br />
• în aproape majoritatea cazurilor (96,6%) nervul ulnar a inervat partea transversă a<br />
adductorului policelui, restul având inervaţie dublă.<br />
Aceste concluzii se corelează cu datele clinice referitoare la leziunile nervilor periferici. Din<br />
aceste variaţii ale inervaţiei musculaturii intrinseci a policelui, se poate concluziona că la<br />
aproximativ 2/3 din pacienţi cu leziuni ale nervului median există o paralizie totală a opoziţiei,<br />
datorită paralizării complete a abductorului scurt al policelui, a opozantului policelui şi a<br />
fasciculului superficial din flexorului scurt al policelui, şi că la 1/3 din pacienţi, la care fasciculul<br />
superficial al flexorului scurt al policelui îşi menţine parţial activitatea datorită inervării de către<br />
nervul ulnar, opoziţia este parţial păstrată. În această din urmă situaţie, policele poate produce<br />
mişcări parţiale de abducţie şi flexie, şi mişcări reduse de rotaţie axială (pronaţie) (VAN ECK şi<br />
col., 2008). În aceste cazuri, vârful policelui nu poate atinge capătul ulnar al pliului digito-palmar<br />
cu unghia în pronaţie completă. Aceleaşi concluzii pot fi trase şi în privinţa leziunilor nervului<br />
ulnar; semnul lui Fromenet e mai exprimat când nervul ulnar intervine predominant în inervaţia<br />
fasciculului profund al flexorului scurt al policelui şi a adductorului policelui (1/5 din cazuri).<br />
Anastomozele între nervul median prin ramura sa interosoasă anterioară şi nervul ulnar în<br />
porţiunea proximală a antebraţului (anastomoza Martin-Gruber) produc variaţii în inervaţia<br />
muşchilor intrinseci ai mâinii. Astfel, prin această anastomoză impulsurile nervoase de la nervul<br />
median se pot transmite prin nervul ulnar în porţiunea distală a antebraţului, ajungând la primul<br />
interosos dorsal şi la adductorul policelui. Această anastomoză a fost întâlnită în 5 din cele 28<br />
disecţii efectuate.<br />
1.5.1.1.5. TECILE TENDOANELOR FLEXOARE ALE POLICELUI SI<br />
DEGETELOR II-V<br />
Tecile tendoanelor flexoare ale policelui şi degetelor reprezintă un sistem de scripeţi adaptat<br />
mecanicii tendoanelor flexoare digitale. Datorită structurii anatomice particulare a acestui sistem,<br />
tendoanele felxoare pot produce flexia completă a degetelor şi îşi distribuie cursa la nivelul fiecărei<br />
articulaţtii în funcţe de nivelul de mobilitate al acesteia. Absenţa principalilor scripeţi determină<br />
afectarea flexiei degetelor. În interiorul tecilor tendoanelor există structuri specializate care<br />
facilitează excursiile tendinoase (teaca sinovială) şi asigură vascularizaţia tendonului (sistemul de<br />
vincule) (ARMENTA şi LEHRMAN, 1980; SHAO şi col., 1995; STEWART şi col., 2007).<br />
1.5.1.1.5.1. ANATOMIE<br />
SISTEMUL DE SCRIPEŢI AL TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR<br />
41
Tendoanele flexoare ale degetelor, în traiectul lor din porţiunea distală a antebraţului până la<br />
nivelul vârfului degetelor, sunt conţinute şi dirijate de 3 sisteme de scripeţi: tunelul carpian,<br />
tunelul palmar al tendoanelor flexoare şi tecile tendinoase ale degetelor II-V şi policelui (STEWART<br />
şi col., 2007).<br />
Tunelul carpian<br />
Tunelul carpian este un arc palmar concav alcătuit din oasele carpului şi închis anterior<br />
(volar) de căatre retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers). Fibrele retinaculului<br />
flexorilor se inseră pe bordul radial pe faţa anterioară a tuberculului scafoidului şi pe creasta<br />
trapezului; pe bordul ulnar majoritatea acestor fibre se inseră pe procesul unciform. Unele din<br />
aceste fibre se întind până la extremitatea distală a osului pisiform, iar altele se îndreaptă<br />
proximal de pisiform împreună cu fibrele cele mai distale ale retinaculului extensorilor<br />
(CHATTERJEE şi PRICE, 2009)<br />
Tunelul carpian menţine toate tendoanele flexoare pe linia mediană a carpului. De la nivelul<br />
extremităţii sale distale tendoanele se împraştie în evantai până la nivelul degetelor. Procesul<br />
unciform are un rol important în menţinerea tendoanelor şi împiedicarea deplasării lor ulnare, mai<br />
ales în timpul flexiei degetelor cu deviaţie ulnară şi flexia articulaţiei radiocarpiene.<br />
Înainte de intrarea în tecile corespunzatoare, tendoanele flexoare trec printr-un alt sistem de<br />
contenţie, tunelul palmar al flexorilor (ENGINEER şi col., 2008).<br />
Tunelul palmar al tendoanelor flexoare este un aparat de retenţie fibros situat în 1/3<br />
distală a regiunii metacarpiene a mâinii, imediat proximal de teaca tendoanelor flexoare. A fost<br />
descris pentru prima data de CRUVEILHIER (1843) şi apoi de POIRIER şi CHARPY (1899) şi<br />
HUNTER (1897). Acest tunel fibros este delimitat atât radial cât şi ulnar de septurile<br />
paratendinoase verticale; anterior (volar) de către bandeletele pretendinoase şi de fibrele<br />
transverse ale aponevrozei mediopalmare; dorsal de porţiunea distală a aponevrozei interosoase<br />
anterioare (volare) şi de porţiunea proximală a plăcii volare metacarpofalangiene. După HUNTER<br />
(1987) acest sistem fibros de retenţie, datorită localizării proximal de teaca tendoanelore flexoare,<br />
compensează absenţa scripetelui proximal (A1) după cura chirurgicală a ”trigger finger”. Septurile<br />
paratendinoase verticale au importanţă mecanică în dirijarea mişcării tendoanelor flexoare spre<br />
linia mediană a degetelor, evitând devierea lor laterală în cazul absenţei scripeţilor de la baza<br />
degetelor (ALTMAN, 2008; PETERS-VELUTHAMANINGAL şi col., 2009).<br />
Tecile digitale ale tendoanelor flexoare. Teaca tendoanelor flexoare este un aparat fibros<br />
de retenţie, cu variate denumiri în literatura de specialitate: ”teacă ligamentară” (WINSLOW,<br />
1746), ”teacă fibroasă” (CRUVEILHIER, 1862), ”tunel fibro-osos” (POIRIER şi CHARPY, 1988;<br />
THOMINE, 1965), ”retinaculul flexor al degetelor”, “sistem de scripeţi” sau “teaca tendoanelor<br />
flexoare”.<br />
Teaca tendoanelor flexoare a degetelor se întinde de la capul metacarpienelor până la baza<br />
falangelor distale. Componentele sale (scripeţii inelari şi cruciformi) se inseră prin extremităţile lor<br />
dorsale pe creasta laterală a falangelor proximală şi mijlocie şi respectiv pe placile volare ale<br />
articulaţiilor degetelor. Aceşti scripeţi se unesc la nivelul articulaţiilor degetelor cu fibre din<br />
ligamentele de retenţie ale aparatului extensor.<br />
În fiecare teacă fibroasă se gaseşte teaca sinovială, alcâtuită din 2 straturi:<br />
• stratul visceral sau epitenon, care inveleşte tendoanele flexoare, şi<br />
• stratul parietal sau extern, care acoperă peretele intern al tecii fibroase.<br />
Cele 2 straturi sunt în continuitate la nivelul vinculelor şi la fiecare extremitate a tecii<br />
tendoanele flexoare, formând acestor tendoane flexoare o cavitate închisă care conţine lichidul<br />
sinovial care facilitează excursia tendoanelor şi previne lezarea acestora (HUNTER şi col., 1986).<br />
Stratul visceral este implict în vindecarea secţiunilor tendinoase (GELBERMAN şi col., 1984).<br />
Capetele proximale ale tecilor sinoviale ale indexului, mediusului şi inelarului se întind până<br />
la extremitatea proximală a tecilor fibroase respective şi înconjoară tendoanele flexoare ale<br />
acestor degete la nivel palmar. Tecile sinoviale ale degetului mic şi ale policelui se întind până la<br />
nivelul tunelului carpian.<br />
Sistemul de scripeţi al tendoanelor flexoare şi rolul sau mecanic au fost descrise pentru<br />
prima data de LEONARDO DA VINCI (1452–1519). Ulterior VESALIUS (1543) a evidenţiat<br />
42
importanţa sistemului de scripeţi în efectuarea flexiei sub acţiunea tendoanelor. WINSLOW (1746)<br />
a descris tecile tendoanelor flexoare ale degetelor, având extremităţile proximale la nivelul<br />
capetelor metacarpiene, folosind termenul de “teaca ligamentară” pentru scripeţii falangelor<br />
proximală şi mijlocie. El a descris scripetele falangei proximale ca o teacă fibroasă mai groasă la<br />
bază decât la vârful osului. Anatomiştii de la îinceputul secolului al XIX-lea (BICHAT, 1801–1803;<br />
PORTAL, 1804; CRUVEILHIER, 1862) au descris porţiuni îngroşate ale tecilor tendoanelor flexoare<br />
la nivelul diafizelor falangelor proximale şi mijlocii, formate din fibre rezistente, sidefii, care,<br />
arcuindu-se peste tendoanele flexoare, se inseră pe crestele laterale ale falangelor. Aceşti autori<br />
au atribuit acestor porţiuni fibroase ale tecilor funcţia de a reţine tendoanele flexoare lipite de faţa<br />
anterioară a falangelor şi articulaţiilor, evitând ridicarea lor în “coardă de arc” în timpul contracţiei<br />
muşchilor flexori. Aceste teci sunt mai subţiri la nivelul articulaţiilor degetelor. PORTAL (1804) a<br />
descris la nivel articular fibre care se încrucişează. ANTONMARCHI, în lucrarea sa Planches<br />
Anatomiques du Corps Humain (1823– 1826), a evidenţiat clar diferitele porţiuni ale tecii<br />
tendoanelor flexoare, folosind termenii “ligamenta vaginalia” pentru scripeţii inelari A2 şi A4,<br />
“annuli ligamentosa” pentru scripetele A1 şi “ligamenti obliqua cruciformia” pentru scripeţii C1 si<br />
C2 (BOUTRY şi col., 2005).<br />
LAUTH în 1829 a descris 3 componente ale tecii tendoanelor flexoare:<br />
• ligamentele vaginale (“ligaments vaginaux”) la nivelul diafizelor falangelor;<br />
• ligamentele inelare (“anneaux ligamenteux des jointures”) la nivelul articulaţiilor;<br />
• ligamentele cruciforme (”ligaments croises”) în porţiunea distală a falangei proximale.<br />
Descrierea lui LAUTH si ilustratiile anatomice facute de BOURGERY si JACOB (1852) reprezintă<br />
prima descriere care reproduce rezonabil de precis opinia curentă despre anatomia tecilor<br />
tendoanelor flexoare.<br />
Nomenclatura curentă a componentelor tecii fibroase a tendoanelor flexoare a fost propusa<br />
de DOYLE şi BLYTHE în 1975. Aceşti autori au descris 4 scripeţi inelari (fibro-osoşi) (A1, A2, A3,<br />
A4), formaţi din fibre solide arcuate la nivelul falangelor, şi 3 scripeţi cruciformi (C1, C2 si C3)<br />
alcătuiţi din fibre care se încrucişeaza la nivelul articulaţiilor.<br />
Scripeţii fibroşi ai tecilor tendoanelor flexoare sunt acoperiţi de un strat de ţesut conjunctiv<br />
lax, bine vascularizat. În porţiunile tecilor tendoanelor flexoare în care nu există scripeţi, acest<br />
strat de ţesut conjunctiv se uneşe cu stratul parietal al tecii sinoviale. Acest ţesut conjunctiv se<br />
îgroaşă semnificâtiv în urma leziunilor traumatice ale tendoanelor flexoare.<br />
Ţinând cont de această descriere, teaca digitală a tendoanelor flexoare este formată din 3<br />
straturi:<br />
• o structură profundă, teaca sinovială (strat parietal),<br />
• scripeţii inelari şi cruciformi, şi<br />
• stratul conjunctiv vascular extern.<br />
Scripeţii inelari<br />
Se vor descrie succesiv morfologia fiecărui scripete al tecii tendoanelor flexoare a degetelor.<br />
Lungimea fiecărui scripete inelar este o valoare medie bazată pe studiul pieselor anatomice de<br />
adulţi. Scripeţii A2 si A4 se fixează pe diafizele falangelor proximală, respectiv mijlocie, pe când<br />
scripeţii A1, A3 si A5 se fixează pe plăcile volare ale articulaţiilor metacarpofalangiene,<br />
interfalangiana proximală şi interfalangiană distală (STEWART şi col., 2007).<br />
Scripetele A1. Scripetele A1 acoperă articulaţia metacarpofalangiană şi baza falangei<br />
proximale. Este format din fibre circulare, care la nivelul plăcii volare formează un cerc complet,<br />
ca un “inel” fibros. Studiul fibrelor sale permite să se observe că adesea sripetele A1 este format<br />
din 2 parţi distincte, proximală şi distală. Porţunea proximală acoperă articulaţia<br />
metacarpofalangiană şi 1/3 distală a plăcii sale volare. Fibrele scripetelui A1 sunt fixate la nucleul<br />
articulaţiei metacarpofalangiene, format la marginile laterale ale plăcii volare. Porţiunea distală a<br />
A1 este mai lungă decât porţiunea proximală, şi este fixată ferm la baza falangei proximale,<br />
acoperind aproximativ 20% din lungimea falangei. Aceasta porţiune este mai rezistentă decât<br />
porţiunea proximală. Marginea proximală a scripetelui A1 este în contact cu marginea distală a<br />
septului paratendinos vertical. Acest sept se fixează la nucleul fibros de la nivelul celor 2/3<br />
proximale ale plăcii volare. Separarea între porţiunile proximală şi distală a scripetelui, care este<br />
parţial definită, este situată la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene. Lungimea totală a<br />
43
scripetelui A1 este de circa 10 mm, lungimea sa exactă depinzând de lungimea degetului.<br />
Extremitatea distală a scripetelui este separată de extremitatea proximală a scripetelui A2 printrun<br />
strat subţire de ţesut conjunctiv. Acesta reprezintă un spaţiu între cei 2 scripeţi, care uneori<br />
este aşa de ingust încât e aproape absent. Dacă se aplică proximal tracţiune pe ambele parţi ale<br />
scripetelui A1, se produce flexia puternică a falangei proximale, ce rezultă din fixarea porţiunii<br />
distale a acestui scripete la baza falange. Acesta este mecanismul activat prin transferul tendinos<br />
numit tehnica “lasou” (ZANCOLLI, 1974), folosit pentru a corecta deformarea “în grifă” din<br />
paralizia definitivă a muşhilor intrinseci. Prin această tehnică chirurgicală se poate obţine flexia<br />
initială a falangei proximale în timpul flexiei complete a degetului şi, prin stabilizarea aceleiaşi<br />
falange se poate obţine extensia digitală completă a articulaţiei interfalangiene prin acţiunea<br />
tendoanelor extensoare ale degetelor.<br />
Scripetele A2. Scripetele A2, localizat la nivelul falangei proximale, este cel mai gros, mai<br />
puternic şi mai lung dintre toţi scripeţii inelari. Se inseră pe crestele laterale ale falangei.<br />
Suprafaţa sa exterioară este acoperită de stratul de ţesut conjunctiv lax menţionat anterior, care<br />
este deosebit de bine vascularizat în porţiunea proximală a scripetelui. Aceste vase sunt ramuri<br />
subţiri care pleacă direct din arterele digitale palmare proprii de pe ambele borduri ale degetului şi<br />
se anastomozează între ele la nivelul tecii fibroase. Studiul histologic al tecii tendoanelor flexoare<br />
evidenţiază vascularizaţia abundentă a suprafeţei sale externe în contact cu ţesutul celular<br />
subcutanat de pe faţa volară a degetului. La adult scripetele A2 are o lungime medie de 17mm,<br />
acoperind aproximativ 40% din lungimea falangei proximale. Extremitatea sa proximală se află la<br />
o distanţă de AMF de aproximativ ¼ din lungimea falangei. Extremitatea sa distală se găseşte la<br />
câţiva mm (îm medie 5mm) de mijlocul falangei proximale. Marginea distală a scripetelui A2 este<br />
adesea liberă, ieşind în afară de pe suprafaţa internă a tecii fibroase. Uneori se întâmplă la fel şi la<br />
nivelul marginii proximale a lui A2 şi ocazional şi la ceilalţi scripeţi inelari. Aceste margini libere<br />
din interiorul canalului fibros sunt acoperite de stratul parietal al tecii sinoviale. Scripetele A2,<br />
urmând curbura diafizei falangei proximale, este concav în plan sagital.<br />
Scripetele A3. Scripetele A3 este situat la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale. Este<br />
o bandă scurtă de aproximativ 3 mm lungime care se inseră lateral pe marginile laterale ale plăcii<br />
volare şi deci pe nucleul articular al articulaţiei interfalangiene proximale. De remarcat şi alte<br />
structuri fibroase converg în acest nucleu: bandeleta transversală a ligamentului retinacular al lui<br />
Landsmeer, placa volară fasciculul glenoid sau accesor al ligamentului colateral, fibrele<br />
ligamentului lui Cleland şi fibrele scripetelui C1. De obicei scripetele A3 prezintă variante: poate fi<br />
oblic, poate fi alcătuit din două benzi paralele sau se poate confunda cu structurile adiacente.<br />
Când se produce flexia articulaţiei interfalangiene proximale, acest scripete se deplasează<br />
proximal apropiindu-se de scripeţii C1 şi C2, şi în acelaşi timp marginile scripeţilor A2 şi A4 se<br />
apropie una de alta. Datorită acestui fapt, aceşti scripeţi nu interferă cu flexia articulaţiei.<br />
Scripetele A3 are importanţă mecanică redusă în retenţia tendoanelor flexoare dacă scripeţii A2 şi<br />
A4 sunt prezenţi. De asemenea, scripetele A5 este slab comparativ cu scripeţii care sunt fixaţi la<br />
diafizele falangelor.<br />
Scripetele A4. Scripetele A4 este situat la nivelul falangei mijlocii. Împreună cu scripetele<br />
A2 formează combinaţia ideală de scripeţi pentru funcţionarea mecanismului tendoanelor flexoare.<br />
Are o lungime medie de circa 8 mm şi acoperă aproximativ 45% din lungimea falangei mijlocii.<br />
Capătul său proximal este situat la nivelul metafizei proximale a falangei mijlocii, lăsând expusă<br />
baza falangei, care reprezintă 20% din lungimea totală a falangei. Extremitatea sa distală este<br />
localizată la aproximativ 2mm distal de mijlocul falangei. Extremitatea sa distală delimitează distal<br />
“no-man’s land” a lui Bunnell sau „ zona II” a lui Verdan. Scripetele A4, ca şi scripetele A1 este<br />
mai slab decât scripetele A2 dar mai puternic decât scripeţii cruciformi.<br />
Scripetele A5. Scripetele A5 este un scripete foarte fin şi scurt localizat la nivelul articulaţiei<br />
interfalangiene distale. Se inseră lateral pe marginile plăcii volare (nucleul de articulare al<br />
articulaţiei interefalangiene distale). Adesea este absent sau dificil de evidenţiat. Nu are<br />
importanţă practică pentru mecanica tendoanelor flexoare.<br />
Scripeţii cruciformi<br />
44
Scripeţii cruciformi sunt formaţi din bandelete fibroase care se încrucişează. Cei mai uşor de<br />
evidenţiat şi mai frecvent găsiţi scripeţi cruciformi în studiile anatomice sunt C1 şi C3. Bandeletele<br />
care formează scripeţii cruciformi se inseră proximal pe falangă şi distal pe placa volară.<br />
Scripetele C1. Scripetele C1 este situat între extremitatea distală a scripeţilor A2 şi A3.<br />
Dintre fibrele care alcătuiesc bandeletele acestui scripete, unele se inseră prin extremităţile lor<br />
distale pe nucleul de articulare al articulaţiei interfalangiene proximale şi altele se continuă cu<br />
fibrele bandeletei transverse a ligamentului retinacular al lui Landsmeer (DOYLE, 2001). La<br />
extremitatea lor proximală aceste bandelete vin în contact cu marginea distală a scripetelui A2.<br />
Scripetele C2. Scripetele C2, care este inconstant, este situat proximal de scripetele A4, la<br />
nivelul bazei falangei mijlocii.<br />
Scripetele C3. Scripetele C3 acoperă oblic scripetele A4 pe toată lungimea sa. Bandeletele<br />
sale se extind distal la nivelul capului falangei mijlocii. Acest scripete ca şi scripetele C1 este<br />
format doar foarte rar dintr-o singură bandeletă.<br />
Scripeţii cruciformi de la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale au o funcţie similară<br />
cu cea a scripeţilor inelari, şi anume să menţină tendoanele flexoare aproape de articulaţie. Prin<br />
acest mecanism este posibilă reţinerea tendoanelor flexoare fără împiedicarea flexiei complete<br />
(110°) a articulaţiei. Acest din urmă efect este posibil deoarece bandeletele care formează<br />
scripeţii cruciformi sunt independente una de alta când se încrucişează deasupra tendoanelor<br />
flexoare. Acest mecanism deplasează bandeletele una spre cealaltă în timpul flexiei pentru a<br />
permite flexia liberă a articulaţiei. Dacă un scripete inelar rigid ar fi fost situat la nivelul<br />
articulaţiei, flexia completă a articulaţiei ar fi fost imposibilă (DOYLE, 1990, 2001).<br />
Teaca tendonului flexor lung al policelui<br />
Sistemul de scripeţi al tendonului flexor lung al policelui este format din trei scripeţi, doi<br />
inelari (A1 şi A2) şi unul oblic (ZOLOTOV, 2008).<br />
Teaca tendinoasă fibroasă a policelui, cu un scripete transversal la nivelui articulaţiei<br />
interfalangiene şi un scripete oblic de-a lungul falangei proximale, a fost descrisă de<br />
ANTONMARCHI (1823-1826), BOURGERY şi colaboratorii (1852) au realizat o descriere similară;<br />
desenele lor au arătat că extremitatea proximală a scripetelui oblic se continuă cu fibrele distale<br />
ale adductorului policelui la nivelul sesamoidului ulnar. DOYLE şi BLYTHE (1975) au standardizat<br />
nomenclatura acestor scripeţi.<br />
Scripetele proximal A1 este situat la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, inserându-se<br />
lateral pe placa volară a articulaţiei şi pe baza falangei proximale. Oasele sesamoide incluse în<br />
placa volară formează o parte a tecii tendoanelor flexoare.<br />
Scripetele oblic este situat la nivelul diafizei falangei proximale. Are aproximativ 11 mm<br />
lungime şi un traseu oblic spre distal şi radial.<br />
Scripetele distal A2 are 10 mm lungime şi se fixează la marginii laterale ale plăcii volare a<br />
articulaţiei interfalangiene.<br />
1.5.1.1.5.2. MECANICA TECII TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR<br />
Înainte de a descrie mecanismul sistemului de scripeţi, vor fi prezentate pe scurt gradele<br />
de mişcare ale fiecărei articulaţii digitale şi excursiile normale ale tendoanelor felexoare<br />
corespunzătoare (NAYAK şi col., 2007).<br />
GRADELE DE MIŞCARE ALE ARTICULAŢIILOR<br />
În mod normal flexia completă a degetului are o medie (gradul de mişcare totală activă) de<br />
260°. Această flexie este distribuită după cum urmează:<br />
• Articulaţia metacarpofalangiană 85° (32,7%),<br />
• Articulaţia interfalangiană proximală 110° (42,3%),<br />
• Articulaţia interfalangiană distală 65° (25%).<br />
Excursia tentoanelor flexoare<br />
45
În mod normal excursia tendoanelor flexoare ale degetelor este constantă şi, ca şi în cazul<br />
altor tendoane este egală cu distanţa din poziţia întinsă pasiv maximal a tendonului până la poziţia<br />
contractată activ maximal. Valoarea acestei excursii pentru un anumit tendon depinde de mai<br />
mulţi factori:<br />
• gradul de mişcare al articulaţiei;<br />
• raza de curbură a articulaţiei;<br />
• numărul de articulaţii asupra cărora acţionează tendonul;<br />
• braţul momentului (distanţa între axa de mişcare a articulaţiei şi axa centrală a tendonului<br />
adiacent);<br />
• lungimea fibrelor musculare.<br />
Excursia normală a tendoanelor flexoare a degetelor unei mâini de adult la nivelul regiunii<br />
metacarpienelor este în medie 45mm pentru tendoanele flexoare profunde şi 42mm pentru<br />
tendoanele flexoare superficiale. Diferiţi autori au propus valori diferite (VERDAN, 1960,<br />
BOYES,1970, KAPLAN, 1984 şi IDLER şi STRIKLAND,1986).<br />
Mecanismul scripeţilor tendoanelor flexoare<br />
Principala funcţie a sistemului de scripeţi este să asigure flexia digitală completă, absorbind<br />
întreaga excursie a tendoanelor flexoare. Aceasta se realizează prin trei mecanisme:<br />
• menţinerea (retenţia) tendoanelor flexoare aproape de oase;<br />
• distribuţia excursiei tendoanelor flexoare între articulaţiile digitale;<br />
• crearea mecanismelor necesare realizării flexiei articulaţiei.<br />
Aceste mecanisme vor fi analizate succesiv.<br />
Menţinerea (retenţia) tendoanelor flexoare aproape de oasele degetelor. Anatomia şi<br />
mecanismele responsabile pentru menţinerea tendoanelor flexoare aproape de oasele degetelor<br />
variează în funcţie de implicarea scripeţilor de la nivelul diafizelor falangelor proximală şi mijlocie<br />
sau a celor de la nivelul articulaţiilor degetului. La nivelul diafizelor falangelor, tendoanele flexoare<br />
sunt menţinute la o distanţă constantă de axul longitudinal al osului cu ajutorul scripeţilor A2 şi<br />
A4, puternici şi rigizi (inextensibili). La nivelul articulaţiilor digitale diferitele caracteristici<br />
anatomice şi mecanice ale sistemului de scripeţi permit retenţia tendoanelor flexoare fără a<br />
interfera cu flexia articulaţiei. În mod normal, la nivel articular sistemul de scripeţi permite o<br />
uşoară deplasare palmară (volară) a tendoanelor flexoare în timpul flexiei articulare, care creşte<br />
distanţa perpendiculară între tendoanele flexoare şi axa articulaţiei (braţut momentului),<br />
producând o „coardă de arc” fiziologică. Efectul mecanic al sistemului de scripeţi variază în funcţie<br />
de articulaţia interesată.<br />
La nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, tendoanele flexoare sunt reţinute în principal de<br />
scripetele A1 şi extremitatea proximală a lui A2. În timpul flexiei articulaţiei, placa volară se<br />
detensionează, ducând la deplasarea volară a tendoanelor flexoare şi a unei porţiuni din scripetele<br />
A1 şi crescând astfel braţul corespunzător al momentului. După investigaţiile anatomice ale lui<br />
ZANCOLLI şi COZZI (1992), la degetul mijlociu de adult braţul momentului articlaţiei<br />
metacarpofalangiene creşte în medie cu 4mm între articulaţia în extensie (12mm) şi în flexie<br />
(16mm). Aceasta reprezintă o „coardă de arc” fiziologică de 18%. Bineînţeles că aceste valori<br />
variază în funcţie de dimensiunile mâinii.<br />
La nivelul articulaţiei interfalangiene proximale, tendoanele flexoare sunt reţinute în<br />
principal de către extremitatea distală a scripetelui A2, care este întărit de scripetele C1, şi de<br />
extremitatea proximală a scripetelui A4. Scripeţii A3 şi C2 de obicei nu au influenţă asupra acestei<br />
retenţii, cu toate că scripetele A3 poate avea un oarecare efect dacă scripetele A4 este absent.<br />
Între extremitatea distală a lui A2 şi extremitatea proximală a lui A4 există o „coardă de arc”<br />
fiziologică, în medie de 2,5 mm, a tendoanelor flexoare, cu un braţ al momentului în medie 9mm<br />
în extensie completă şi 11,5mm în flexie completă. Tendoanele flexoare (chiasma lui Camper)<br />
sunt reţinute aproape de placa volară de către vincula scurtă (SONG şi col., 2008).<br />
La nivelul articulaţiei interfalangiene proxiale diferitele componente ale sistemului de<br />
scripeţi interacţionează în aşa fel încât să permită flexia normală în această articulaţie 110°. În<br />
timpul flexiei articulaţiei interefalangiene proximale scripetele A3 se deplasează proximal (IDLER şi<br />
46
STRICKLAND, 1986) şi bandeletele care formează scripeţii cruciformi (C1 şi C2) alunecă unul spre<br />
altul ca o reţea pliabilă în timp ce scripeţii inelari A2 şi A4 se apropie unul de altul.<br />
La nivelul articulaţiei interefalangiene distale „coarda de arc” fiziologică a tendonului este<br />
minimă. Tendonul flexor este reţinut de extremitatea distală a scripetelui A4. Uneori pot contribui<br />
şi scripeţii C3 şi A5. Acest efect al scripetelui C3 în flexie este mai puţin pronunţat decât efectele<br />
lui C1 şi C2 datorită unui grad mai mic de mişcare a articulaţiei interfalangiene distale în<br />
comparaţie cu articulaţia interfalangiană proximală (MIURA şi col., 2008).<br />
Distribuţia excursiei tendoanelor flexoare peste articulaţiile degetului. În mod normal<br />
lungimea excursiei tendoanelor flexoare la nivelul articulaţiilor digitale depinde de gradul de<br />
mişcare al fiecărei articulaţii. Mecanismul responsabil pentru distribuţia excursisei tendinoase la<br />
nivelul fiecărei articulaţii depinde de specificul anatomic al sistemului de scripeţi din locaţia<br />
respectivă. Nivelul cursei necesare la fiecare articulaţie este determinat de lungimea “corzii de<br />
arc” (braţul momentului) la nivelul fiecărei articulaţii. Această coardă de arc fiziologică creşte<br />
direct proporţional cu gradul de mişcare al fiecărei articulaţii. Suma cursei tendinoase absorbite de<br />
fiecare articulaţie digitală este egală cu totalul cursei tendoanelor flexoare.<br />
Conform acestul mecanism tendoanele flexoare trebuie să se distanţeze de centrul de<br />
rotaţie al articulaţiei (coarda de arc fiziologică) până la nivelul necesar pentru a realiza cursa<br />
tendinoasă corespunzătoare gradului de mişcare al artuculaţiei. Dacă se consideră că tendonul<br />
flexor are o cursă de 45 mm la nivel metacrpian, distribuţia cursei sale în braţele momentului<br />
create la nivelul diferitelor articulaţii ale degetului este de 23mm (51%) la nivel articulaţiei<br />
metacartofalangiene (AMF), 17mm (38%) în articulaţia interfalangiană proximală (AIFP) şi 4,5mm<br />
(11%) în articulaţia interfalangiană distală (AIFD).<br />
Conform acestui concept orice creştere anormală a braţului momentului care ar putea<br />
surveni într-o articulaţie datorită pierderii mecanismului de scripeţi corespunzător, creşte nivelul<br />
cursei necesare pentru a flecta articulaţia corespunzătore şi deci reduce flexia globală a degetului.<br />
Aceste modificări afectează distribuţiă proporţională a excursiei tendinoase la nivelul fiecărei<br />
articulaţii ducând la reducerea flexiei digitale şi uneori la contrctura în flexie a articulaţiei.<br />
Mecanismul care produce flexia articulaţiei. Mecanismul prin care tendoanele flexoare<br />
realizează flexia articulaţiei depinde şi de coarda de arc naturală produsă la acest nivel.<br />
Mecanismul flexiei articulare depinde de momentul de rotaţie (obţinut prin înmulţirea puterii<br />
muşchiului cu braţul forţei) produs de tendoanele flexoare. Lungimea braţului momentului şi<br />
unghiul de tracţiune al tendonului care determină caracteristicile mecanice ale felxiei dintr-o<br />
articulţie sunt amândouă reduse la nivelul articulaţiilor degetelor. Aceasta se corelează cu o<br />
valoare mai mare a vitezei şi gradului flexiei articulare pentru un anumit nivel al cursei<br />
tendinoase. În aceste condiţii forţa de rotaţie este redusă, dar acest fapt este compensat de o<br />
masă musculară mai voluminoasă. Aceste trăsături mecanice sunt tipice pentru pârghii de gradul<br />
III, care respectă principiul mecanic conform căruia cu cât e mai mic unghiul de tracţiune cu atât<br />
mai mare viteza şi gradul de mişcare şi cu cât e mai mică forţa de rotaţie.<br />
Nivelul redus al braţului momentului la nivelul articulaţiilor digitale determină unele<br />
deficienţe în iniţierea flexiei articulare, iar un mecanism compesator este constituit de circuitele<br />
digitale cu origine în structurile aparatului extensor.<br />
În concluzie, mecanismul de scripeţi ai tecilor tendoanelor flexoare permite:<br />
• utilizarea cursei complete a tendoanelor flexoare pentru a realiza flexia completă a<br />
degetului;<br />
• distribuirea cursei tendonului la fiecare articulaţie în funcţie de gradul de mişcare al<br />
acesteia;<br />
• mecanismul pentru realizarea flexiei articulare.<br />
Pentru ca aceste efecte să se producă, e necesar ca distanţa dintre tendoanele flexoare si<br />
diafizele falangelor proximală şi mijlocie să se menţină constantă şi să existe o uşoară diferenţă<br />
între braţul momentului la nivel articular în flexie şi în extensie (coarda de arc fiziologică)<br />
(ELHASSAN şi col., 2006).<br />
VALOAREA MECANICĂ A FIECĂRUI SCRIPETE DIGITAL<br />
47
Cercetările pe degete de cadavre pentru evaluarea importanţei mecanice a diferiţilor<br />
scripeţi ai tecii tendoanelor flexoare i-a dus pe diferiţi autori (BARTON, 1969: IDLER şi<br />
STRICKLAND, 1986) să ajungă la concluzii similare.<br />
Vom prezenta cercetările noastre de laborator făcute cu scopul să stabilim care scripeţi<br />
sunt cei mai importanţi în realizarea funcţiei complete a degetelor şi care sunt caracteristicile<br />
anatomice (lungime şi localizare) cele mai adecvate pentru îndeplinirea acestei funcţii.<br />
ZANCOLLI şi COZZI (1992) au demonstrat prin metode experimentale că:<br />
• Principalii scripeţi necesari ca tendoanele flexoare să realizeze flexia completă a celor trei<br />
articulaţii digitale sunt scripeţii A2 şi A4 (scripeţi critici). De aceea, aceşti scripeţi trebuie<br />
conservaţi în chirurgia tendoanelor flexoare sau reconstrui`ti dacà lipsesc. O altă variantă,<br />
mai puţin bună decât precedenta, este combinaţia de scripeţi A2, C1 şi A3.<br />
• Scripetele A2 este mai important decât A4 în menţinerea tendoanelor flexoare, producând<br />
o flexie mai bună a articulaţiei interfalangiene prin extremitatea sa distală. Extremitatea sa<br />
proximală afectează flexia articulaţiei metacarpofalangiene. Extremitatea proximală a<br />
scripetelui A4 are rol în producerea flexiei articulaţiei interfalangiene proxinale.<br />
• Dacă se produce o coardă de arc anormală a tendonului datorită absenţei scripeţilor critici,<br />
articulaţiile distale faţă de această zonă îşi vor reduce unghiul de flexie şi puterea de<br />
efectuare a pensei sau prizei. Există mai multe situaţii:<br />
o Dacă coarda de arc anormală se produce la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene<br />
şi articulaţiei interfalangiene proximale datorită absenţei scripeţilor A1, A2, C1 şi<br />
A3, flexia ambelor articulaţii interfalangiene este drastic redusă. În acest caz, când<br />
există doar scripeţii A4 şi C3, articulaţia metacarpofalangiană absoarbe cea mai<br />
mare parte a cursei tendinoase şi deci nu mai rămâne cursă suficientă pentru a<br />
produce flexia completă a articulaţiei interfalangiene.<br />
o Dacă coarda de arc anormală se produce la nivel articulaţiei interfalangiene<br />
proximale, datorită absenţei scripeţilor C1, A3, C2 şi A4, atunci este redusă mai ales<br />
flexia articulaţiei interfalangiene distale. Aici acţionează doar scripeţi A1 şi A2. În<br />
acest caz, separarea anormală a tendoanelor flexoare de axa articulaţiei<br />
interfalangiene proximale creşte cursa necesară penrtu realizarea unghiului<br />
corespunzător de flexie, şi în consecintă nu rămâne destulă cursă penrtu a produce<br />
flexia completă a articulaţiei interfalangiene distale. În acest caz capătul proxilal a<br />
scripetelui A2 împreună cu scripetele A1 produc flexia completă a falangei<br />
proximale. Prin extremitatea sa distală scripetele A2 menţine parţial tendoanele<br />
flexoare la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale, realizând parţial flexia<br />
falangei mijlocii. Dacă în aceste condiţii se adaugă un scripete la capătul proximal al<br />
A4 se obţine imediat flexia completă a articulaţiei interfalangiene.<br />
Din aceste investigaţii se poate trage concluzia că atunci când se practică reconstrucţia<br />
chirurgicală a mecanismului de scripeţi, trebuie refăcut scripetele A2 (pe toată lungimea) şi<br />
scripetele A4 (mai ales capătul proximal). Articulaţia articulaţia interfalangiană proximală, datorită<br />
unghiului său mare de flexie (110°), trebuie să contracareze coarda naturală de arc a tendoanelor<br />
flexoare prin extremitatea distală a A2 şi extremitatea proximală a A4 (MALLO şi col., 2008).<br />
1.5.1.1.5.3. RECONSTRUCŢIA CHIRURGICALĂ A SCRIPEŢILOR INELARI A2 ŞI A4<br />
În reconstrucţia chirurgicală a scripeţilor critici A2 şi A4 la nivelul falangelor proximală şi<br />
mijlocie sunt importante 2 aspecte tehnice:<br />
• metodele folosite pentru reconstrucţia scripeţilor;<br />
• tehnica folosită pentru reproducerea anatomiei fiecărui scripete (localizare şi lungime).<br />
METODA DE RECONSTRUCŢIE<br />
BUNNELL(1944) şi BOYES (1970) recomandă folosirea unei grefe libere de tendon pentru a<br />
reconstrui scripeţii degetelor. Ei au arătat că tendonul trebuie trecut subcutanat în jurul falangei<br />
proximale sau mijlocii, cu menţinerea pediculului vasculo-nervos la exteriorul buclei acestui neo<br />
scripete. O alternativă este folosirea unei bandelete din tendoanele flexoare, care este trecută<br />
peste tendoanele flexoare. Cleveland în 1933 (citat de LISTER, 1984) a folosit fascia lata suturată<br />
48
la periost şi la ţesutul fibros de fiecare parte a falangei. Riordan (citat de DOYLE şi BLYTHE, 197) a<br />
indicât folosirea unei grefe tendinoase trecută printr-un orificiu în falangă, iar KLEINERT şi<br />
BENNETT (1978) au recomandat folosirea unei grefe de tendon fixată la “creasta, intotdeauna<br />
prezentă, a fostului scripete”. LISTER (1984) a recomandat folosirea unei bandelete din retinaculul<br />
extensorilor în jurul falangei.<br />
ZANCOLLI şi COZZI (1992) preferă folosirea fie a unei bandelete din retinaculul<br />
extensorilor, fie o grefă liberă de tendon, trecută de câteva ori în jurul falangei, profund de<br />
aparatul extensor şi pediculii vasculo-nervoşi.<br />
La nivelul retinaculului extensorilor se recoltează o fâşie de 8-10cm lungime şi 8-16mm<br />
lăţime, a cărei lăţime depinde de scripetele care trebuie reconstruit. Această fâşie se plasează cu<br />
suprafaţa profundă peste tendoanele flexoare şi se fixeză cu fire separate la creasta fibroasă de pe<br />
marginile laterale ale falangei. Acest tip de fixare al noului scripete este o modificare a tehnicii<br />
originale de sutură a lui LISTER.<br />
A doua metodă este folosirea unei grefe tendinoase din palmarul lung sau tendonul plantar.<br />
Tendonul plantar lipseşte la 5-20% din populaţie în funcţie de rasă după TESTUT şi LATARJET<br />
(1977), şi la 6,6-7,5% după DASELER şi ANSON (1943). Această tehică este indicată în cazurile în<br />
care este necesară reconstrucţia mai multor scripeţi. Grefa de tendon este învârtită de mai multe<br />
ori în jurul falangei pentru a obţine lungimea necesară a scripetelui, fiind trecută profund de<br />
aparatul extensor. Pentru fiecare buclă sunt necesari aproximativ 6 cm de grefă. Această metodă<br />
este preferabilă când se recomstruieşte scripetele A2.<br />
Ambele tehnici permit mobilizarea digitală pasivă şi activă controlată imediat postoperator.<br />
REPRODUCEREA ANATOMIEI ÎN NOUL MECANISM DE SCRIPEŢI<br />
Metoda folosită pentru a reproduce lungimea şi localizarea exactă a scripeţilor critici A2 şi<br />
A4 include detalii chirurgic`ale de mare importanţă în restaurarea flexiei digitale complete.<br />
Folosim două tehnici: cutanată şi articulară.<br />
Tehnica cutanată permite determinarea localizării scripetelui în relaţia cu pliurile cutanate<br />
digitale. Astfel, scripetele A2 este localizat în jumătatea proximală a pielii anterioare (volare) a<br />
falangei proximale şi câţiva mm sub pielea pliului digito-palmar. Prelungire scripetelui A2 sub pliul<br />
digitopalmar este mai mare la index, inelar şi degetul mic decât la medius. Scripetele A4 este<br />
localizat distal faţă de pliurile cutanate de la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale. În<br />
porţiunea sa distală ajunge până la mijlocul pielii anterioare (volare) de pe falanga mijlocie.<br />
Reconstrucţia chirurgicală a scripeţilor A2 şi A4 poate fi realizată uşor prin această metodă când<br />
pliurile cutanate sunt identificabile (MALLO şi col., 2007).<br />
Tehnica articulară ia ca şi puncte de referinţă articulaţiile adiacente scripetelui de<br />
reconstruit. Este o procedură foarte precisă şi se execută astfel:<br />
• două ace hipodermice fine se introduc în articulaţiile adiacente scripetelui de reconstruit;<br />
• se măsoară distanţa dintre ace;<br />
• în funcţie de această distanţă şi cunoscând localizarea normală a fiecărui scripete după<br />
cum s-a descris mai sus, se determină localizarea corectă a scripetelui inelar care trebuie<br />
reconstruit.<br />
1.5.1.1.5.4. SISTEMUL DE VINCULE AL TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR<br />
Vascularizaţia şi nutriţia tendoanelor flexoare constituie aspecte importante ale biologiei<br />
acestora.<br />
Ramurile arteriale care ajung la tendoanele flexoare în interiorul retinaculului fibros au trei<br />
origini:<br />
• ramuri din arterele digitale palmare proprii care străbat pereţii tecii tendinoase şi formează<br />
arcade transversale volare şi sistemul de vincule ;<br />
• reflectarea sinovială a tecii tendoanelor flexoare;<br />
• inserţia osoasă a tendoanelor flexoare .<br />
Ramurile arterelor digitale palmare proprii, prezentate de FARABEUF (1909) în ilustraţiile<br />
sale sunt (în terminologia actuală) următoarele:<br />
• ramura pentru vincula lungă a tendoanelor flexoare, localizată la baza falangei proximale;<br />
49
• artera digitală transversă proximală, situată la colul falangei proximale;<br />
• artera digitală transversă interfalangiană, localizată la baza falangei mijlocii;<br />
• artera digitală transversă mijlocie, localizată la colul falangei mijlocii;<br />
• artera digitală transversă distală, localizată la nivelul falangei distale.<br />
Aceste ramuri formează arcade palmare trnsverse cu traseu profund faţa de tendoanelor<br />
flexoare; ramurile 2, 4 şi 5 formează arcadele palmare transverse proximale, medie şi distală.<br />
Aceste arcade fac legătua între cirulaţia prin arterele gigitale palmare proprii de pe ambele borduri<br />
ale degetului. Aceste arcade, ca şi arterele digitale palmare proprii şi comune, sunt întotdeauna<br />
însoţite de vene satelite. Arcadele proximală şi mijlocie sunt localizate profund în teaca<br />
tendoanelor flexoare, pe când arcada distală este localizată superficial, la nivel pulpar (STEWART<br />
şi col., 2007).<br />
Arcada palmară proximală, cea mai mare arcadă transversă, se întinde profund de<br />
prelungirile laterale proximale ale plăcii volare a articulaţiei interfalangiene proximale. Această<br />
placă volară este foarte rezistentă; se inseră distal pe baza falangei mijlocii şi proximal, prin două<br />
prelungiri pe crestele laterale ale falangei proximale, la nivelul extremităţii distale a scripetelui A2.<br />
Arcada arterială anterioară transversă formată între aceste prelungiri este originea pentru vincula<br />
scurtă superficială şi vincula lungă profundă (BELDAME şi col., 2008).<br />
Ramurile arteriale care formează arcada proximală perforeaza fibrele scripetelui C1. Areta<br />
digitală transversă proximală are ramuri înguste care ajung la nivelul condilului falangei<br />
proximale, ligamentului colateral, plăcii volare, aparatului extensor la nivelul articulaţiei<br />
interfalangiene proximale şi al pielii dorsale. La baza falangei mijlocii poate fi observată inconstant<br />
o arcadă transversă îngustă, numită arcada anterioară transversă interfalangiană. Ea se<br />
conectează cu arcada proximală.<br />
Arcada palmară transversă mijlocie, care se conectează ocazional cu arcada anterioară<br />
transversă interfalangiană, formează vincula scurtă profundă. Această vinculă, prezentă<br />
întotdeauna, formează o lamă triunghiulară rezistentă, localizată în cele 2/3 distale ale falangei<br />
mijlocii şi care se termină distal la inserţia tendoanelor flexoare. Arcada mijlocie este la fel de<br />
mare ca şi arcada proximală şi este localizată la nivelul colului falangei mijlocii. Ea perforează<br />
fibrele scripetelui C3.<br />
Arcada palmară transversă distală se formează la nivelul falangei distale, distal de inserţia<br />
tendoanelor flexoare. Asemănător, arcada pulpară se formează la vârful policelui.<br />
Toate arterele care pornesc din vincule se îndreaptă iniţial superficial de-a lungul feţei<br />
dorsale a tendoanelor flexoare şi apoi la nivel mai profund în interiorul tendonului.<br />
Vasele reflecţiei sinoviale au originea în vasele paratenonului palmar. În porţiunea<br />
proximală a tecii fibroase a tendoanelor flexoare aceste vase au traiect de-a lungul feţei volare a<br />
tendoanelor flexoare. Numărul şi calibrul se reduce pe parcursul traiectoriei acestora la nivelul<br />
falangei proximale. La mâinile fetale aceste vase se pot extinde peste suprafaţa volară a<br />
tendoanelor flexoare până la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale.<br />
Vinculele tendoanelor flexoare se găsesc la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene şi<br />
articulaţiilor interfalangiene. Şi acest tendon are o vascularizaţie segmentară în porţiunea sa<br />
proximală de la nivelul articulaţiei radiocarpiene, din vase cu originea în artera nervului median<br />
(TUBIANA şi col., 1985).<br />
50
1.5.2. Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale<br />
traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele<br />
1.5.2.1.PRINCIPIILE CHIRURGIEI MÂINII<br />
Mâna este nu numai organul motor de producţie socială cel mai important, ea este organul de<br />
simţ de explorare a mediului şi sensibilitatea ei specializată este direct compusă cu mobilitatea ei<br />
nativă şi educată (ISAC şi col., 1994).<br />
Chirurgia mâinii trebuie să fie printre cele mai atraumatice specialităţi chirurgicale. Toate<br />
structurile anatomice existente la mână trebuie identificate, iar cele afectate trebuie reparate<br />
(TOMAINO, 1999; NEUMEISTER şi BROWN, 2003). Manevrele chirurgicale trebuie să fie atraumatice,<br />
blândeţea, câmpul exsang, instrumentarul specific, fiind elemente absolut obligatorii pentru<br />
rezolvarea acestui deziderat. Fiecare etapă reconstructivă în chirurgia mâinii traumatizate va<br />
prezenta în cadrul planului de recuperare priorităţile, procedurile şi recuperarea postoperatorie ca şi<br />
previziunile prognostice.<br />
Sunt unanim recunoscute în ceea ce priveşte chirurgia reparatorie a mâinii traumatice,<br />
următoarele priorităţi (LEVIN şi CONDIT, 1996; GRAHAM, 2006):<br />
• Pielea; depinzând de integritatea ei, de modul de rezolvare a acoperirii defectelor<br />
tegumentare, vindecarea se va desfăşura fără infecţii, fără complicaţii. Reconstruirea pielii va<br />
fi primul element determinant asupra timpului necesar vindecării şi asupra gradului de<br />
rezolvare chirurgicală. Nu neapărat tipul de tehnică de acoperire ales este principalul, ci<br />
rezultatul acoperirii, care să ofere un membru stabil şi sigur.<br />
• Osul şi nervul; un suport scheletic corect axat şi de lungime corespunzătoare, este elementul<br />
principal capabil să asigure apucarea (prehensiunea). Stabilizarea elementelor fracturate<br />
trebuie obţinută înaintea remobilizării articulare. Fiecare stabilizare efectuată pentru tratarea<br />
întreruperii continuităţii unui os sau pentru o grefă osoasă necesită o perioadă de imobilizare.<br />
Tipurile seriate de intervenţie trebuie efectuate separat, în nici un caz concomitent. Este vorba<br />
de intervenţii ce au ca scop obţinerea mobilităţii articulaţiei. Refacerea cât mai precoce a<br />
continuităţii nervului este al treilea pas esenţial. Fără sensibilitate şi troficitate mâna se poate<br />
considera un organ compromis. O mână traumatizată care necesită şi intervenţii mobilizatorii,<br />
n-are nici o şansă să beneficieze de intervenţii pe tendon sau muşchi dacă lipseşte inervaţia<br />
motorii a acestora. În fine, rezultatul după repararea nervilor necesită perioada de timp cea<br />
mai lungă comparativ cu repararea altor structuri. Deci această reparare trebuie începută cât<br />
mai precoce.<br />
• Înaintea transferului sau grefei tendinoase, muşchiul trebuie să fie contractil iar articulaţia să<br />
aibă maximum de supleţe, lucru ce poate fi obţinut printr-o susţinută recuperare<br />
preoperatorie nechirurgicală (ergonomică).<br />
• Ultima etapă a reconstrucţiei este reprezentată de înlăturarea eventualelor obstacole apărute<br />
51
în cursul intervenţiilor anterioare. Este vorba de blocaje tendinoase ce necesită tenolize, sau<br />
redori articulare ce vor fi înlăturate prin susţinute procedee de kinetoterapie şi/sau operator.<br />
Timpul necesar consolidării rezultatelor fiecărei etape, deci timpul chirurgical după care poate<br />
fi abordată etapa următoare este în general (în medie) de 3 luni cu variaţii de la pacient la pacient.<br />
Important este ca în perioada dintre 2 etape operatorii să se obţină ţesuturi mai suple şi să se<br />
menţină supleţea articulaţiei în limita maximă posibilă.<br />
În cadrul procedeelor de recuperare nechirurgicală între 2 etape operatorii, o importanţă<br />
deosebită o au ortezele, atele dinamice pentru preântâmpinarea contracturilor şi retracţiilor în poziţii<br />
vicioase, ca şi mobilizarea activă care să întârzie "dezechilibrările" care nu vor întârzia să apară în caz<br />
că nu sunt prevenite (LEE şi col., 2000; GROB şi col., 2008).<br />
Un factor adjuvant în chirurgia mâinii îl reprezintă noile achiziţii tehnologice ca şi<br />
rafinamentele de tehnică chirurgicală. Dorinţa de a le perfecta pe acestea se va alătura în planul de<br />
recuperare a bolnavului care să înţeleagă că trebuie să acţioneze el însuşi pentru a obţine ce este<br />
necesar nu ce pare a fi posibil.<br />
Din cauza fineţei disecţiei şi a importanţei funcţionale a elementelor fine ale mâinii, chirurgia<br />
acesteia se face în câmp cu circulaţia oprită, nesângerând (termenul de "câmp exsang" se aplică<br />
numai pentru bandajul Esmarch care goleşte, prin înfăşurarea spiralată continuă, membrul de<br />
sânge). Circulaţia se opreşte la mână prin aplicarea garrot-ului. Acesta poate fi banda elastică<br />
hemostatică de cauciuc, sau "garrot"-ul (tub) îngust de cauciuc. Banda lată este mai periculoasă<br />
decât cea îngustă, pentru că, statistic dă mai frecvent paralizii de nerv radial. Mai proprie opririi<br />
circulaţiei în câmpul operator este manşeta pneumatică (ca cea a aparatului de tensiune) care<br />
permite reirigarea prin decomprimare la perioade regulate.<br />
Posibilele complicaţii ale garrot-ului apar direct proporţional cu timpul de ischemie şi<br />
presiunea cu care se efectuează blocajul circulator:<br />
• Durata folosirii garrot-ului. Folosirea în limite de securitate a garrot-ului (tourniquet-ului) este<br />
admisă între limitele: 45 minute la 4 h, în medie 2 h. In această perioadă modificările<br />
instalate (acidoză locală, progresivă) sunt încă reversibile. Două dintre ţesuturile compresate<br />
sau localizate distal de garou sunt supuse unui risc mai mare şi acestea sunt: nervii şi<br />
muşchii. În mod practic, efectele ischemiei prelungite pot fi reduse prin restabilirea temporară<br />
a circulaţiei pentru 5'după 2 h, şi prin irigare cu ser fiziologic sau Ringer lactat a ţesuturilor<br />
din regiunea ischemică.<br />
• Presiunea exercitată de manşeta hemostatică. Una din cunoscutele complicaţii consecutive<br />
utilizării tourniquet-ului este paralizia. Sunt încriminate atât ischemia cât mai ales presiunea<br />
cu care este aplicată banda hemostatică. Paralizia este mai frecventă după folosirea benzii<br />
late decât a tourniquet-ului; aceasta presează excesiv şi fără control elementele subjacente.<br />
Manşonul pneumatic a redus în mod simţitor numărul complicaţiilor consecutive folosirii lui,<br />
complicaţii care, chiar dacă se mai semnalizează, sunt de intensitate redusă (reversibile).<br />
Presiunea constantă în tourniquet este cu 20 mm Hg mai crescută decât maxima tensiunii<br />
arteriale.<br />
La mână (în intervenţiile chirurgicale pe mână) toate tipurile de anestezie sunt asociate cu<br />
"câmpul exsang". Există chiar şi tourniquete digitale.<br />
Pentru efectuarea intervenţiilor la mână există o mare varietate de instrumente pentru fiecare<br />
structură anatomică în parte (pentru fiecare tip de operaţie separat). Mesele operatorii speciale<br />
pentru mână, ca şi hand holding sau diferitele depărtătoare completează confortul operator.<br />
Instrumentarul necesar chirurgiei mâinii este special şi absolut necesar pentru operaţiile de<br />
specialitate. Minimum de instrumente specifice pentru intervenţii pe tegumente este următorul<br />
(ISAC şi col., 1994): un dermatom pentru a recolta grefe despicate - dermatom cu sau fără vacuum<br />
cu cuţite interşanjabile, cu posibilitatea de a regla nu numai grosimea ci şi lăţimea grefelor:<br />
dermatoamele Padgett-Hood, Braun, Gosset, Zimmer şi desigur Dorobanţu; un cuţit calibrat pentru<br />
recoltarea manuală a grefelor de tip Humby, Lagrot, Tubiana, Jenzecovici etc.<br />
Pentru intervenţiile chirurgicale efectuate pe schelet este absolut necesar ca un<br />
serviciu de specialitate să fie dotat cu: Motor rotativ, oscilant, sau vibrator, cu viteză reglabilă, care<br />
să pună în mişcare fierăstraie circulare, freze, burghiuri, dălţi, conductoare de broşe sau/şi broşe<br />
pentru osteosinteză; Dălţi late şi curbe cu dimensiuni între 2,5 şi 5 mm; Pile pentru os cu diferite<br />
profile şi nu mai late de 5 cm; Chiurete, răzuşe, depărtătoare; Pensă pentru os ca şi diferiţi cleşti<br />
tăietori tip Liston simplu sau dublu articulat, drepţi şi curbi; Conductoare rigide şi elastice, de<br />
52
tendoane şi de broşe; Ciocane; Instrumentar pentru osteosinteze cu broşe şi aparatele de fixare<br />
externă pentru antebraţ (şi mână); Cleşti pentru tăiat broşe (MIDGLEY şi ENTIN, 1976; JOSHI, 1982;<br />
VLASTOU şi earle, 1987).<br />
Instrumentar pentru intervenţiile pe tendoane: Susţinătorul de mână (atela metalică ce<br />
se foloseşte într-o operaţie, "mâna de plumb"); Depărtătoare autostatice de 12-15 cm; Depărtătoare<br />
clasice de tip Volkman; Conductoare elastice şi rigide de tendoane; Tenotoame drepte şi curb;<br />
Strippere de două curburi pentru sinechiile tendoanelor; Pense miniaturale şi croşete pentru<br />
tendoane; Ace şi fire corespunzătoare (drepte şi curbe - rotunde pe secţiune) (TAMAI şi col., 1999;<br />
KOTWAL şi GUPTA, 2005).<br />
Instrumentar pentru intervenţiile sub microscop. Trusele de microchirurgie" vasculară şi<br />
nervoasă conţinând instrumente speciale extrem de delicate, dar solide şi uşoare, care să nu solicite<br />
pe operator înafara câmpului, autostatice şi care se deschid cu uşurinţă. Din trusele de microchirurgie<br />
nu trebuie să lipsească: pense, foarfeci, foarfeci decolatori, clampe simple şi duble, portace,<br />
terminale pentru coagulare bipolare, pentru aspiraţie, pentru irigare a ţesuturilor; lame pentru<br />
bisturie, portlame (LEVIN şi CONDIT, 1996; ADANI şi col., 1997; WILHELMI şi col., 2003).<br />
Pentru intervenţiile ce folosesc tehnici de microchirurgie, intervenţii de lungă durată, este<br />
necesară masa operatorie specială, care să permită fixarea comodă a antebraţului operatorilor.<br />
Dimensiunile foarte mici ale acelor, fac ca materialul din care sunt confecţionate pentru ca la<br />
dimensiunile date să le confere o rezistenţă corespunzătoare necesităţilor operatorii, să fie foarte<br />
scump. Acele cu fire montate, drepte şi curbe, pe profil rotunde sau triunghiulare, şi cu alte<br />
caracteristici geometrice sunt confecţionate din oţeluri inoxidabile speciale.<br />
Firele sunt confecţionate din produse naturale (mătase) sau sintetice (nylon, polipropilene -<br />
acid poliglicolic; primele nonrezor-babile, ultimul rezorbabil), sunt prezentate cu ac montat (sertis) în<br />
plicuri sterile. Rezistenţa firului este una din calităţile esenţiale; ea trebuie să fie întotdeauna maximă<br />
indiferent de grosimea firului.<br />
Pe lângă aceste instrumente şi materiale operatorii necesare, devin din ce în ce mai utile,<br />
aparate neincluse până în prezent în dotarea sălilor de operaţie. Printre acestea, deşi am descris deja<br />
trusa de microchirurgie, trebuie să spunem câteva cuvinte despre microscopul operator (GOULD,<br />
1987; YILDIRIM şi col., 2005):<br />
• Aparatele optice de mărit sunt în momentul de faţă un adjuvant preţios în chirurgia mâinii<br />
(esenţial). Repararea structurilor specifice în mod atraumatic nu este de conceput în lipsa<br />
acestor aparate. Specialiştii toţi operează, în funcţie de necesitate, cu lupe şi microscoape.<br />
Microscopul ideal pentru chirurgia mâinii este desigur cel binocular şi cu 2 posturi (pentru<br />
chirurg şi asistent), microscop uşor de manevrat (nu cu ajutorul mâinilor, bineânţeles) şi cu<br />
putere de mărire de la 6-20 şi chiar 40 ori.<br />
• Aparatele pentru efectuarea intraoperatorie a radiografiilor şi angiografiilor, sunt şi ele strict<br />
necesare pentru chirurgia mâinii, şi ele au fost adaptate condiţiilor specifice. Există casete ce<br />
pot fi sterilizate şi deci manevrate de operator. Există de asemenea filme (ca cele dentare)<br />
ambalate în material steril. Bineânţeles, că măsurile de protecţie a personalului contra<br />
expunerilor sunt extrem de riguroase (în primul rând mănuşile chirurgilor sunt făcute din<br />
materiale nepenetrabile).<br />
• Aparatele pentru investigaţiile preoperatorii (ecografele, termometrele cutanate etc.) ca şi<br />
cele pentru fixarea pe peliculă a imaginilor dorite fac parte din arsenalul necesar celui ce<br />
practică chirurgia mâinii.<br />
O secţiune importantă a principiilor chirurgiei de urgenţă a mâinii o constituie problema<br />
imobilizării.<br />
Deşi în general aparatul imobilizator "de serviciu " în chirurgia mâinii este aparatul gipsat (sau<br />
echivalentele "emplastice"), acesta nu se aplică de gipsar şi mai ales nu ca în mobilizările ortopedice<br />
pentru alte segmente ale membrelor.<br />
Imobilizarea la mână trebuie să ia în calcul câteva particularităţi:<br />
• Mâna este organ de simţ, prevăzut cu o mare concentraţie de corpusculi senzitivi conectaţi<br />
vasomotor prin reflexe de axon, modificatori de circulaţie terminală şi generatoare de edem<br />
rapid şi masiv, contraindicând aparatul gipsat circular. Mâna este prevăzută cu corpusculi<br />
Masson care, în afara edemului, pot creşte presiunea pletismografică a degetelor, crescând<br />
vasomotor brusc tensiunea degetelor imbolizate circular în aparat gipsat. Mâna are oase<br />
scurte, bogate în spongios, purtând inserţii de muşchi fini, cu forţă mică de tracţiune, deci de<br />
53
etracţie prin contractură, nenecesitând gips strâns contentiv.<br />
• Mâna este de o mare mobilitate şi necesită totdeauna imobilizări pentru orice leziune de părţi<br />
moi şi desigur de oase.<br />
Imobilizarea la mână se face:<br />
• totdeauna după traumatisme şi după orice act operator (inclusiv amputaţiile). Ea este o<br />
permanentă a tratamentului mâinii.<br />
• totdeauna în poziţie funcţională, adică cu taberele musculare agonist-antagoniste în echilibru.<br />
Acest echilibru este optim exprimat prin "poziţia de repaus" (20<br />
54<br />
o extensie dorsală a carpului,<br />
70 -90 o flexie volară a articulaţiilor metacarpofalangiene, 10 o flexie volara a articulaţiilor<br />
onterfalangiene şi policele în opoziţie) a mâinii (Fig.3.).<br />
• totdeauna "deschis", adică pe atelă, gipsul circulat fiind cu desăvârşire proscris la mână.<br />
Maximul de concesie este goutiera 3/4 şi/sau gipsul bivalv, care să permită îngrijire zilnică a<br />
plăgii, una din valve asigurând contenţie permanentă. Un tip special de aparat bivalv este cel<br />
pentru decomprimarea presiunii interne în profilaxia bolii Volkmann (bivalvul cu linia de unire<br />
a valvelor, pe linia mediană, volar şi dorsal).<br />
Din cauza iritabilităţii vasomotorii şi a dinamicii rapide a edemului, nu sunt recomandate<br />
"ferestrele" în aparat gipsat şi nici măcar în pansament textil circular.<br />
Trebuie avut în vedere că un gips prost pus impune catastrofele din boala Volkmann, iar lipsa<br />
de imobilizare dă grave sechele motorii şi senzoriale, mâinii, prelungind cu anii tratamentele<br />
traumatismului mâinii.<br />
Anestezia medicamentoasă la mână este şi ea specială.<br />
Pe lângă anestezia locală şi anestezia generală, practicate cu aceleaşi precauţii, indicaţii şi<br />
tehnici, peste tot, specifice în chirurgia mâinii sunt anestezia loco-regională, anestezia segmentară<br />
(regională) şi anestezia plexală şi tronculară.<br />
Anestezia prin infiltraţie (toate cele expuse) utilizează soluţiile de novocaină (procaină) şi<br />
xilină, 1%. Desigur, că înainte de anestezie se testează eventualele reacţii adverse la aceste<br />
substanţe. Trebuie apoi cunoscută doza maximă de securitate (40 mg xilină, 60 mg novocaină). În<br />
fine, tehnicile corecte şi experienţa chirurgului sau anestezistului care le execută, asigură reuşita<br />
anesteziei.<br />
Anestezia regională se efectuează ca atare sau asociată cu o medicaţie<br />
neuroleptoanalgezică (potenţarea). Premedicaţia este aceeaşi cu cea care se practică preoperator şi<br />
în anestezia generală. Optăm pentru această asociere, dat fiindcă bolnavul "premedicat" suportă mai<br />
uşor purtarea garourilor pneumatice şi bineânţeles, datorită acestui lucru se instalează o stare<br />
benefică de confort. În plus în perioada scurtă după ridicarea "garoului" bolnavul beneficiar al<br />
"premedicaţiei" va recepta într-un mod mult diminuat ultimele manevre chirurgicale când anestezia<br />
intravenoasă se remite sau s-a remis. Pentru o minimă premedicaţie administrăm cu 30-40'<br />
preoperator asocierea unui tranchilizant - DIAZEPAM - şi a unui analgetic - FORTRAL - asocierea este<br />
satisfăcătoare.<br />
Anestezia regională (segmentară) intravenoasă. Este tehnica de anestezie regională cea<br />
mai simplă. Distal de un tourniquet sau un simplu bandaj Esmarch (în prealabil membrul toracic este<br />
golit de sânge) se injectează anestezicul intravenos soluţie anestezică (lidocaină 0,5% în cantitate de<br />
3 mgr/kg.corp). Anestezia se instalează după 4 - 6' de la injectare. Pentru înlăturarea disconfortului<br />
benzii hemostatice se folosesc două tourniquet-uri, cel de al doilea fiind aplicat distal de primul, la<br />
aproximativ 20' după acesta (moment când el este scos). Rămâne numai cel distal. Timp de 40'<br />
bolnavul va suporta în linişte orice intervenţie efectuată distal de garou. După ridicarea benzii timp<br />
de 5-10' mai poate exista linişte în care să se efectueze hemostaza şi sutura pielii.<br />
Anestezia (regională) intraosoasă. Este de mult timp cunoscut faptul că injectarea<br />
intraosoasă (sub garou) a unor soluţii, face ca anestezia să difuzeze în primul rând prin reţeaua<br />
venoasă în toate structurile segmentului de membru localizat distal de garou. Injectarea pe cale<br />
intravenoasă a substanţei anestezice şi difuzarea ei continuă, predominant venoasă, face din acest<br />
tip de anestezie o variantă a anesteziei intravenoase. Pe de altă parte substanţa anestezică introdusă<br />
intraosos, difuzează pe cale vasculară şi în trunchiurile mari nervoase, realizând şi un bloc anestezic<br />
troncular al tuturor elementelor nervoase localizate distal de garou. O anestezie intraosoasă se<br />
realizează când toată reţeaua venoasă (până la garou sau între garouri) este umplută cu substanţă<br />
anestezică. Bineânţeles că volumul de ţesut al antebraţului şi mâinii stabileşte cantitatea de anestezic<br />
ce trebuie folosită pentru obţinerea unei anestezii perfecte. Calculând acest volum tisular în raport cu
anestezia optimă, s-a stabilit că pentru 100 cc ţesut localizat distal de garou sunt necesare cca 9 cc<br />
soluţie novocaină. Anestezia se instalează imediat, durează atâta timp cât bolnavul poate suporta<br />
garoul (banda hemostatică), nu suprimă motilitatea şi cel mai important lucru, lasă bolnavul vigil<br />
participant la manevre. Partea mai puţin plăcută a metodei o reprezintă prezenţa benzii hemostatice,<br />
lucru care după aproximativ 45'devine jenant pentru bolnav. Pentru a evita acest lucru este suficient<br />
ca după scurgerea timpului mai sus menţionat să se aplice distal de primul garou un altul. Primul<br />
garou aplicat va fi suprimat şi odată cu el şi durerea.<br />
Tehnica de anestezie intraosoasă este următoarea:<br />
• Este obligatorie testarea sensibilităţii la anestezie (de obicei novocaină). Cu 1/2 h înaintea<br />
efectuării anesteziei se administrează bolnavului, subcutanat, 1 ctgr. morfină, sau înlocuitori.<br />
• În 1/3 superioară a antebraţului se aplică (fără golire de sânge a segmentului) banda elastică,<br />
garot-ul sau manşonul pneumatic.<br />
• După anestezierea periostului din regiunea de introducere a anestezicului (epifiza distală,<br />
creasta laterală a radiusului, la 1,5 cm proximal de vârful apofizei) cu un ac Küss (ac de<br />
puncţie sternală lung de aprox.5 cc prevăzut cu mandren) se pătrunde în spongioasa osului,<br />
unde se introduce aproximativ 25-30 ml novocaină 0,5-1%. Momentul opririi injectării este<br />
semnalat de "pătarea" marmorată prin jocul vasomotor al tegumentului zonei anesteziate.<br />
Anestezia se instalează imediat şi dispare după aproximativ 10'de la ridicarea benzii (timp<br />
suficient pentru hemostază şi sutura tegumentelor). Pentru operaţiile ce nu depăşesc 1 h este<br />
anestezia ideală. Nu are contraindicaţii, nu dă complicaţii, dar poate determina colaps când se scoate<br />
banda brusc.<br />
Anestezii (regionale) plexale. Anestezia plexului brahial efectuată pe cale axilară sau<br />
supraclaviculară cu xilocaină 1% - 30-40 ml sau marcaină 0,5% - 20-30 ml realizează un bloc plexal<br />
perfect pentru o perioadă de 2 până la 4 h în teritoriile marilor nervi ai mâinii: median, ulnar şi<br />
radial. Traversarea defileului interscalenic sau axila sunt locurile unde se realizează blocurile<br />
anestezice ale plexului brahial. Tehnica nu este dificilă, dar bineânţeles că bolnavii mai slabi, cu<br />
repere osoase şi musculare mai evidente vor fi mai puţin supuşi unora din riscurile pe care le ridică<br />
acest tip de anestezie (puncţionarea arterei prin abordul axilar sau al pleurei prin cel supraclavicular).<br />
Sunt semnalate ca inconveniente ale acestui tip de anestezie, în primul rând posibilitatea apariţiei<br />
hemotoraxului prin înţeparea unora din marile vase, al 2-lea inconvenient este reprezentat de faptul<br />
că anestezia se instalează mai lent: trebuie să treacă 20- 30'din momentul injectării anestezicului. În<br />
fine (de fapt este singurul inconvenient real) nervul brahiocutanat intern şi musculocutan intern<br />
(regiunea brahială internă şi externă în 1/3 inferioară) rămân neanesteziaţi, lucru ce trebuie corectat<br />
înainte de aplicarea garoului. Înţeparea unuia din vasele regionale nu este un accident atât de<br />
dramatic pe cât de zgomotos; iar a pleurei este o eventualitate extrem de rară. În ultimul timp,<br />
anesteziile (blocările) plexului brahial devin tot mai mult apreciate pentru chirurgia mâinii.<br />
Anesteziile tronculare. Sunt de mult cunoscute. Datorită proastei înţelegeri şi a greşitei<br />
tehnici, nu puţine erau complicaţiile, motiv pentru care se foloseau din ce în ce mai puţin.<br />
Subliniindu-le valoarea precizăm următoarele:<br />
• Se utilizează aceleaşi "anestezice locale";<br />
• Injectarea lor trebuie să fie perineurală şi NU intraneurală;<br />
• În soluţia anestezică nu se amestecă adrenalină;<br />
• Pentru evitarea complicaţiilor alergice se va testa sensibilizarea bolnavului la anestezicul<br />
folosit.<br />
Pentru mână, anestezia tronculară (blocări perineurale) se fac:<br />
• la nivelul 1/3 inferioară a antebraţului pentru nervii median şi ulnar;<br />
• la nivelul spaţiilor intermetacarpiene pentru ramurile nervoase digitale comune (tehnica<br />
Brown);<br />
• la nivelul falangelor bazale la rădăcina degetelor pentru colateralii digitali.<br />
Anesteziile tronculare prezintă o serie de avantaje reale:<br />
• simplitatea execuţiei;<br />
• inervaţia motorie nefiind afectată, bolnavul poate mişca diferitele segmente.<br />
Cele mai frecvente blocuri tronculare pentru mână se efectuează la nivelul 1/3 inferioare a<br />
antebraţului. Astfel, pentru median acul se introduce între tendonul muşchiului palmar mare şi<br />
tendonul muşchiului flexor radial al carpului injectându-se perineural aproximativ 5 ml anestezic 1%.<br />
Pentru ulnar folosindu-se ca reper flexorul ulnar al carpului, acul se introduce la intrarea în canalul lui<br />
55
Guyon chiar pe marginea radială a tendonului. Se utilizează aceeaşi cantitate de anestezic. Nervul<br />
radial poate fi comod şi sigur blocat la nivelul 1/3 inferioare a braţului în şanţul bicipital lateral (după<br />
ce a perforat septul intermuscular) la 3-4 cm proximal de epicondilul lateral. Se folosesc 5-10 cm 3<br />
anestezic.<br />
Un principiu important al chirurgiei moderne de urgenţă a mâinii este principiul urgenţei<br />
amânate, adică păstrarea "a ciel ouvert" a plăgii operatorii rezultată la toaleta primară (ireproşabila<br />
excizare a plăgilor în totalitate) în scopul drenajului edemului reacţional (şi autocurăţirii lichidiene a<br />
plăgii), al hemostazei spontane naturale şi al drenării hematoamelor. După 24, 48 sau 72 ore,<br />
deliberat respectate, plaga se închide cu unul din procedeele indicate de situaţia locală (sutură,<br />
procedură plastică). Urgenţa amânată nu reprezintă de fapt o amânare pur şi simplu. Este vorba de<br />
o serie de măsuri active (în primul rând pansamentele cel mai rar zilnice), menite în primul rând să<br />
diminueze efectele infecţiei (drenaj lichide) şi în acelaşi timp să extindă posibilităţile de recuperare a<br />
unor ţesuturi care, imediat, pot apare irecuperabile.<br />
Urgenţa amânată activă reprezintă o temporizare a sancţionării terapeutice definitive: ea nu<br />
este o formulă de comoditate, amânarea neânsemnând abandonarea bolnavului în acest timp, ci<br />
dimpotrivă, o grijă în plus de supraveghere continuă. Urgenţa amânată activă începe cu o pregătire<br />
minuţioasă: preoperatorie, cu spălare şi desinfectare repetată şi minuţioasă. In istoria urgenţei<br />
amânate un loc deosebit îl ocupă detergenţii medicali. În continuare, după regulile clasice bolnavul<br />
este anesteziat şi operat. Operaţia de urgenţă presupune numai excizia ţesuturilor distruse,<br />
hemostaza şi reducerea fracturii.<br />
Sunt corectate dezechilibrele eventual instalate şi în viitorul apropiat, 24-48 h (şi de obicei nu<br />
mai mult) când s-a instalat o delimitare netă între ceea ce a fost viu şi ceea ce mai este încă neviabil<br />
dacă totul este bine se efectuează al doilea timp al urgenţei amânate, închiderea.<br />
Închiderea se face prin mijloace tradiţionale, dar în nici un caz închiderea sub tensiune<br />
provocatoare de ischemie cu toate urmările cunoscute. De cele mai multe ori se impune închiderea<br />
prin aport tisular din vecinătate sau de la distanţă, cu mijlocul cel mai adecvat (lambouri de la<br />
distanţă sau din vecinătate, grefe sau altele).<br />
În chirurgia mâinii îngrijirea postoperatorie este tot atât de importantă ca şi operaţia.<br />
Evoluţia post operatorie a mâinii operate în ansamblu, a grefelor şi mai ales a lambourilor<br />
transferate, trebuie urmărite în permanenţă. Imobilizarea pe atelă standard sau confecţionată<br />
extemporaneu diminuează durerile şi creează condiţiile optime pentru procesul de vindecare.<br />
Imobilizarea va fixa mâna în poziţie funcţională (dacă nu prevalează alte indicaţii) cu extensie în<br />
articulaţia radiocarpiană (25-30 o ), flexie moderată la nivelul degetelor II-V (metacarpofalangian 45 o ,<br />
interfalangian proximal 30 o şi interfalangian distal 45 o ), iar policele în opoziţie (SACH, 1992;<br />
MUZAFFAR şi col., 2005; JUPITER şi col., 2007).<br />
Poziţia elevată a mâinii va favoriza circulaţia de retur, împiedicând instalarea edemului. Mâna<br />
pacientului culcat în pat, trebuie să se găsească într-un plan ridicat faţă de braţ şi umăr. O flexie prea<br />
accentuată în cot poate duce la creşterea presiunii venoase. Postoperator mâna este dureroasă.<br />
Primul pas spre recuperare postoperatorie îl reprezintă măsurile care să ducă la diminuarea durerilor.<br />
Tot arsenalul existent antidureros va fi mobilizat în acest timp (pansamente, poziţii elevate, măsuri<br />
antiedematoase, antalgice, tranchilizante etc.). Mulţi specialişti injectează anestezice de lungă durată<br />
(Mercaină) la sfârşitul intervenţiei. Alţii folosesc punga cu gheaţă. Nouă ne-a dat satisfacţie Diapulse<br />
- Terapia. Recuperarea postoperatorie a mâinii necesită o seamă de măsuri, eforturi conjugate şi<br />
susţinute atât din partea specialiştilor - chirurgi cât şi a kinetoterapeutului. Reeducarea - recuperarea<br />
postoperatorie necesită şi o aparatură corespunzătoare. Cu ajutorul acesteia se obţin rezultate<br />
spectaculare în ceea ce priveşte recuperarea mobilizării activ/pasive a razelor digitale.<br />
56
1.5.2.2. LEZIUNILE TRAUMATICE OSTEOARTICULARE ALE MÂINII<br />
Afectarea scheletului şi articulaţiilor mâinii constituie cea mai frecventă interesare traumatică<br />
majoră a acestuia. Survin entorse, luxaţii, fracturi.<br />
1.5.2.2.1. ENTORSELE<br />
Entorsele sunt leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar. Anatomo-patologic se pot întâlni fie<br />
întinderi şi/sau rupturi parţiale ale acestora (entorsa gradul I), fie rupturi totale (entorsa de gradul<br />
II), fie smulgeri ale inserţiilor ligamentelor de cele mai multe ori împreună cu fragmentul osos pe<br />
care se inseră (entorsa de gradul III) (ISAC şi col., 1994).<br />
Tumefacţia, durerea şi impotenţa funcţională sunt semnele clinice principale. Durerea este<br />
localizată în punct precis, acelaşi pentru fiecare articulaţie în parte şi care corespunde inserţiei sau<br />
traiectului ligamentului lezat. Ea este vie, intolerabilă la început, după care diminuă şi devine surdă,<br />
fiecare mişcare sau examinare a articulaţiei redeşteptând-o. Tumefacţia apare şi ea după primele<br />
ore: întinsă şi difuză ea maschează reliefurile pliurilor articulare. Se datorează revărsatului articular<br />
(care este o hidartroză sau o hemohidartroză spre deosebire de cel fracturar care de la început este<br />
hemartroză). Acestora, în funcţie de gravitatea entorsei, li se pot adăuga mişcările anormale la<br />
nivelul articulaţiei lezate (în cazul entorselor de gradul III).<br />
Examenul clinic făcut cu mare blândeţe trebuie dublat de o radiografie; dacă aceasta este<br />
făcută sub anestezie se poate "forţa articulaţia" pentru a pune în evidenţă diastazisul care denotă<br />
ruptura ligamentară.<br />
Netratate, entorsele vor duce la instabilităţi articulare, iar tardiv şi la artroze traumatice.<br />
Tratamentul constă în imobilizare în poziţie funcţională a elementelor scheletice<br />
corespunzătoare articulaţiei lezate. Imobilizarea durează 3 săptămâni - perioadă necesară cicatrizării<br />
structurilor conjunctive lezate. În rupturile evidente ale aparatului capsulo-ligamentar (instabilitate<br />
asociată sau nu cu luxaţii) acestea trebuie reparate operator, adică ligamentele trebuie refăcute. În<br />
cazul în care accesul chirurgical pentru abordarea ligamentelor este dificil (la mână, structurile<br />
anterioare), după ce ne-am convins că nu au rămas în articulaţie elemente de interpunere, broşăm<br />
articulaţia în poziţie funcţională, manevre care se fac în principiu şi când am suturat tendoanele.<br />
Reţinem că leziunile ligamentare vechi sunt mult mai dificil de tratat decât cele recente.<br />
1.5.2.2.2. LUXAŢIILE<br />
Definite ca pierdere a raporturilor normale ale elementelor scheletice articulare, luxaţiile la<br />
mână, de multe ori deschise, sunt urmarea la degete a unor traumatisme directe. Izolate sau<br />
asociate cu alte leziuni (entorse, fracturi) în funcţie de poziţia pe care a căpătat-o segmentul distal<br />
lezat, luxaţiile se împart în: luxaţii dorsale, volare sau laterale. Indiferent de forma clinică a luxaţiei,<br />
simptomatologia este aceeaşi: poziţie anormală a segmentului luxat, tumefacţie, durere vie şi<br />
imposibilitatea mobilizării articulaţiei respective. Bineânţeles, pentru luxaţiile deschise, elementul<br />
principal îl constituie plaga. Nu poate intra în discuţie evoluţia luxaţiilor netratate pentru că ele<br />
constituie urgenţă şi obligativitate de corectare operatorie.<br />
Pentru producerea unei luxaţii oricare ar fi ea, este necesară ruperea mijloacelor normale de<br />
contenţie (aparat ligamentar, capsulă, diferite praguri "zăvoare" osoase sau cartilaginoase). Aceste<br />
noţiuni cu valoare practică trebuie avute în vedere în momentul tratamentului. Nu pot fi minimalizate<br />
(trecute cu vederea) când este vorba despre luxaţie, leziunile părţilor moi din vecinătate: muşchi<br />
contuzionaţi, tendoane smulse sau luxate, care se pot interpune compromiţând efectul manevrelor<br />
de reducere sau, când nu se interpun impietează procesul de reparare cicatriceală, adică vindecarea.<br />
Infiltratele sanguine din ţesuturile adiacente şi întinderile sau compresiunile tracturilor<br />
vasculo-nervoase sunt elemente însoţitoare, posibil generatoare de leziuni secundare, dacă nu sunt<br />
sancţionate operator (ISAC şi col., 1994).<br />
57
Simptomatologia este similară cu cea a leziunilor capsulo-ligamentare căreia i se mai adaugă<br />
deformaţia articulară, semnul major al oricărei luxaţii şi absenţa totală a mişcărilor.<br />
Examenul radiologic obligatoriu va arăta: deplasarea suprafeţelor articulare, direcţia şi<br />
importanţa deplasării, leziunile osoase care ar putea întovărăşi leziunea.<br />
Tratamentul unei luxaţii constă în reducerea ei şi imobilizarea corectă şi suficientă în timp.<br />
Controlul radiologic atât pre cât şi post reducere este obligatoriu. Dacă primul reprezintă o<br />
obligaţie uneori cu repercusiuni medico-legale, al doilea ne permite să evităm greşeli cu grave<br />
repercusiuni. Astfel, persistenţa unei subluxaţii sau/şi o fractură marginală neobservate din cauza<br />
suprapunerii pe radiografia iniţială, pot reprezenta cauze ale unor grave suferinţe ulterioare pentru<br />
bolnav. Imobilizarea trebuie menţinută 21 de zile, timp în care aparatul capsulo-l igamentar<br />
efracţionat se cicatrizează.<br />
Dacă este foarte recentă şi a survenit la subiecţi viguroşi, antrenaţi la exerciţii cu mâinile<br />
(sportivi, muncitori specializaţi) se poate întreprinde repunerea luxaţiilor închise ale degetelor în<br />
articulaţiile la care participă falangele, cu condiţia ca operatorul să fie antrenat: nu se basculează<br />
până la axul normal extremitatea distală a degetului luxat: baza cu suprafaţa articulară pivotează pe<br />
loc şi capsula se interpune sigur, determinând ireductibilitatea. Repunerea în articulaţie prin<br />
menţinerea hiperextensiei de luxaţie şi propulsarea cu vârful policelui operatorului, prin alunecare, a<br />
bazei falangei, asigură repunerea. În cazul că reducerea pe cale ortopedică (reducerea fără<br />
deschiderea articulaţiei) nu este eficientă, se impune în mod obligatoriu reducerea de visu. A persista<br />
în tentativele de reducere ortopedică e o mare greşeală la mână. Numeroasele manevre vor duce la<br />
lezarea elementelor articulare şi periarticulare cu grave repercusiuni ulterioare. Bineânţeles,<br />
reducerea sângerândă se efectuează în luxaţiile deschise ca şi în luxaţiile vechi, chiar şi închise.<br />
Reducerea sângerândă nu pune probleme.<br />
Accesul clasic - specific fiecărei articulaţii. Sunt evidenţiate leziunile periarticulare, apoi cele<br />
ale aparatului capsulo-ligamentar şi în fine cele scheletice. Sunt scoase din articulaţie toate<br />
structurile care în urma luxaţiei au pătruns în ea. Se reduce luxaţia excluzând manevrele brutale. Se<br />
refac elementele capsulo-ligamentare folosind aceleaşi manevre ca la reducerea ortopedică. Se<br />
interzice folosirea de "leviere" intraarticular care să reducă în forţă şi care deschid cartilajul articular.<br />
Luxaţiile deschise operate nu se închid primar. Ele se lasă deschise pe faţa opusă plăgii traumatice,<br />
pentru drenaj şi observare a articulaţiei, suturându-se cutanat după 2 zile.<br />
1.5.2.2.3. FRACTURILE<br />
Fracturile epifizei distale a radiusului<br />
În măsura în care o mare parte din fracturile epifizei distale radiale sunt cauza unor<br />
complicaţii pentru care bolnavii se adresează specialiştilor de mână şi nu ortopezilor care i-au tratat<br />
iniţial, ne oprim şi asupra fracturilor scheletului antebrahial (KILGORE şi GRAHAM, 1977; GREEN,<br />
1993; ISAC şi col., 1994; TUNCALI şi col., 2005). Fracturile de epifiză distală radială foarte frecvente<br />
în practica traumatologică pot îmbrăca în funcţie de stricta localizare şi de deplasarea segmentului<br />
distal diferite forme. Astfel:<br />
• fractura HUTCHINSON: fractura apofizei stiloide radiale;<br />
• fractura LETHENER: fractura marginală anterioară a epifizei distale radiale;<br />
• fractura RHEA-BARTON: fractura marginală posterioară a epifizei distale radiale;<br />
• fractura POUTEAU-COLLES: fractura în dos de furculiţă;<br />
• fractura GOIRAND-SMITH: fractura în burtă de furculiţă;<br />
• fractura DUPUYTREN: fractura stelată în T, V sau Y a epifizei distale radiale;<br />
• fractura GERARD-MARCHANT: fractură bistiloidiană a oaselor antebraţului;<br />
• fractura SMITH: fractura stiloidei radiale;<br />
• fractura GALEAZZI: fractura epifizei distale radiale şi luxarea distală a ulnei.<br />
Simptomatologia, diagnosticul şi clinica nu ridică probleme. Ne oprim în schimb asupra<br />
tratamentului. Având în vedere complicaţiile grave ce apar după aparatele gipsate circulare acestea<br />
sunt proscrise la nivelul mâinii şi antebraţului. Se folosesc după reducere atele gipsate sau aparate<br />
de tip HENEQUIN pentru 21-26 zile şi nu mai mult. Reducerea anatomică nu necesită reperarea<br />
radiologică a calusului pentru a începe imobilizarea la 21-24 zile.<br />
58
Fracturile oaselor mâinii<br />
Fractura la nivelul mâinii ocupă din punct de vedere statistic al doilea loc ca frecvenţă după<br />
leziunile părţilor moi. Este vorba de fracturi localizate numai la nivelul celor 19 oase ce alcătuiesc<br />
scheletul mâinii - 8 oase ale carpului (FISK, 1968).<br />
Etiologic, la mână, marea majoritate a fracturilor (excluzând carpul) sunt fracturi directe, iar<br />
anatomopatologic, predomină net fracturile complete cu traiectele cele mai variate (transversale,<br />
oblice, spiroide, longitudinale) şi cu deplasări în funcţie de direcţia şi violenţa factorului traumatic şi,<br />
mai puţin, în funcţie de contracţia musculară. Caracteristică pentru fracturile oaselor mâinii este<br />
frecvenţa foarte mare a comunicării focarului de fractură cu mediul exterior. Deci, marea majoritate,<br />
fracturi deschise, un factor prognostic mai puţin favorabil ((WILSON, 2003).<br />
Diagnosticul unei fracturi de metacarpian sau falangă este facil. Localizarea superficială a<br />
scheletului permite să se stabilească cu certitudine diagnosticul de fractură, chiar şi numai prin<br />
examinare clinică. Datorită inserţiilor musculo-tendinoase la nivelul focarului de fractură apar<br />
deplasări tipice. La nivelul falangelor, de exemplu, falanga formează un unghi deschis dorsal pentru<br />
că flexorul superficial trage de fragmentul proximal. Dacă fractura este mai aproape de bază unghiul<br />
va fi deschis volar. Falanga 1 se deplasează în unghi deschis volar datorită contractării musculaturii<br />
intrinseci. Datorită contractării muşchilor intrinseci care se inseră pe metacarpiene fracturile acestora<br />
se deplasează cu un unghi deschis volar.<br />
Fracturile degetelor se reduc uşor prin manevre clasice de tracţiune şi dezangulare iar<br />
menţinerea reducerii pe o atelă de aluminiu fixată într-un ax "de repaus", este de obicei suficientă,<br />
după 21-24 zile focarul fiind consolidat. Nu subsemnăm la extensia şi tracţionarea continuă în ax a<br />
degetelor, ca procedeu de reducere a fracturilor oaselor mâinii. Indiferent de tipul de tratament<br />
adoptat pentru fracturi, imobilizarea pe atelă gipsată este necesară chiar în cazul de imobilizare<br />
transscheletică (osteosinteză) - până la vindecarea leziunilor părţilor moi. Imobilizarea la mână este<br />
suficientă în medie 3 săptămâni (nu se depăşesc 4 atunci când a fost pregătită pentru tratamentul<br />
leziunilor asociate) (DAS DE şi col., 1991; AHMAD şi col., 2006).<br />
Evoluţie. Extremităţile osoase fracturate dacă sunt repuse în contact şi imobilizate timp<br />
suficient se reunesc prin intermediul calusului care se formează după schema clasică a consolidării,<br />
adică:<br />
• în prima fază, hemoragică şi hiperemică, ce se produce imediat după fractură, are loc<br />
coagularea hematomului, iar la periferia acestuia o reacţie de tip inflamator caracterizată prin<br />
edem, vasodilataţie şi transudat seros;<br />
• în faza a doua, faza calusului fibros, hematomul este invadat de celule conjunctive iniţial<br />
nediferenţiate care apoi se transformă în osteo şi condroblaşti, participând alături de celulele<br />
periostale, medulare şi musculare la formarea calusului fibros;<br />
• în faza a treia, faza calusului osos primitiv, începe mineralizarea calusului fibros. Eşalonate în<br />
timp, fiecare din aceste faze se întind aproximativ pe parcursul unei săptămâni. În continuare<br />
pe o perioadă mult mai îndelungată şi desfăşurându- se în principal sub acţiunea forţelor<br />
mecanice exterioare, are loc procesul de remodelare în cursul căruia ţesutul osos nediferenţiat<br />
primitiv, este înlocuit prin ţesutul osos lamelar definitiv.<br />
Dacă reducerea a fost perfectă, niciodată la mână imobilizarea nu va fi menţinută până la<br />
apariţia pe radiografie a calusului. Consolidarea la acest nivel se apreciază clinic: dispariţia durerii, a<br />
mobilităţii în focar şi a impotenţei funcţionale sunt semnele principale. O fractură la nivelul mâinii<br />
este de la început prin ea însăşi complicată. Cele mai frecvente complicaţii adiţionale sunt:<br />
deschiderea focarului, leziunile musculare (ale interosoşilor întotdeauna în fracturile de<br />
metacarpiene), leziunile osoase, leziunile ischemice (neprevenirea acestora prin decompresiune va<br />
duce la extinderea daunelor produse de traumatism).<br />
Dintre complicaţiile tardive localizate la nivelul mâinii amintim: calusurile vicioase, întârzierile<br />
de consolidare, pseudoartrozele ca şi osteoporozele posttraumatice (KAPLAN, 1970; TAMAI şi col.,<br />
1999).<br />
Tratament. Scopul urmărit în tratamentul acestor fracturi este recuperarea cât mai rapidă a<br />
prehensiunii. Pentru aceasta sunt imperios necesare o reducere corectă, o contenţie şi o consolidare<br />
bună, restabilirea mobilităţii articulare.<br />
59
Fracturile carpului<br />
Fractura scafoidului. Dintre fracturile oaselor carpului frecvenţa fracturii scafoidului este de<br />
peste 50%. Condiţia de fracturare a scafoidului o reprezintă căderea pe mână cu articulaţia<br />
radiocarpiană în extensie. In această poziţie marginea posterioară a radiusului, mai rigidă, "striveşte"<br />
scafoidul în dreptul curburii sale (regiune cu o rezistenţă mică) (BRYAN, 1980; MARGLES, 1980;<br />
TOMAINO, 1999; WATERS, 2007). Ca fractură închisă şi izolată ridică adesea dificultăţi de<br />
recunoaştere. Fractură intra-articulară, fractură de un os cu numeroase variaţii de vascularizaţie,<br />
fractură greu de recunoscut din cauza simptomatologiei sărace şi foarte dificil de redus, fractura de<br />
scafoid are adesea o evoluţie proastă caracterizată prin tendinţa spre numeroase complicaţii,<br />
precum: pseudartroza, necroze aseptice ale unuia din fragmente, artroza etc.<br />
Simptomatologia este lipsită de semne caracteristice. Subiectiv - dureri moderate la nivelul<br />
articulaţiei radiocarpiene, exacerbate de mişcările coloanei digitale I.<br />
Obiectiv - dureri la presiune în regiunea tabacherei anatomice, reducerea mobilităţii în<br />
respectiva articulaţie radiocarpiană şi diminuarea forţei de prehensiune. Edemul, echimoza şi alte<br />
semne lipsesc. Un preţios element de diagnostic este radiografia. Pentru a infirma (sau confirma)<br />
diagnosticul de fractură de scafoid, la 2 săptămâni după un traumatism închis al articulaţiei pumnului<br />
se repetă radiografia (DAWKINS, 1967; FISK, 1968; ISELIN şi ISELIN, 1971; CORLEY şi SCHENCK,<br />
1996).<br />
Tratamentul ortopedic constă în imobilizarea pumnului cu prima rază digitală în abducţie şi<br />
opoziţie pentru o perioadă de cel puţin 5-6 săptămâni. In fracturile ireductibile sau în cele complicate<br />
se folosesc diferite procedee chirurgicale, precum: osteosinteze, grefe osoase, rezecţia stiloidei<br />
radiale, ablarea scafoidului şi înlocuirea lui cu o proteză sau chiar în caz extrem, artrodeza<br />
radiocarpiană. Osteomalacia, complicaţie a fracturii de scafoid este cunoscută sub numele de sindrom<br />
Kohler-Mouche.<br />
Fractura semilunarului. Mecanismul de producere îl reprezintă tot căderea pe mâna cu<br />
articulaţia radiocarpiană în extensie. Adesea se fracturează sau/şi este smuls cornul anterior.<br />
Simptomatologie nespecifică: durere în articulaţia radiocarpiană sporită la mişcările de<br />
extensie ale pumnului, durere la apăsare pe faţa volară a articulaţiei radiocarpiene. Diminuarea<br />
amplitudinii mişcărilor ca şi a forţei de prehensiune. Importante sunt datele radiografice.<br />
Osteomalacia semilunarului a fost descrisă de KIENBOCK (LISTER, 1971; CORLEY şi SCHENCK,<br />
1996; WATERS, 2007).<br />
Tratamentul ortopedic constă în reducere şi imobilizare pentru 3- 5 săptămâni, iar cel<br />
chirurgical de reducere urmată de osteosinteză, extirparea segmentului fracturat sau a întregului os,<br />
urmată sau nu de înlocuirea lui cu un implant.<br />
Fractura osului mare. Izolată, este considerată un fapt de excepţie. Adesea se asociază cu<br />
fracturi ale oaselor vecine. Mecanism de producere fie cel clasic pentru carp, fie cel direct.<br />
Simptomatologie nespecifică. Radiografie necesară, dar rar concludentă. Tratament de obicei<br />
ortopedic, în general 4-6 săptămâni suficiente pentru consolidare (KAPLAN, 1974).<br />
Fracturile celorlalte oase carpiene sunt extrem de rare, izolate.<br />
Mecanism de producere indirect cu mâna în flexie. Simptomatologie săracă şi nespecifică.<br />
Tratamentul este cel ortopedic (BRYAN, 1980).<br />
Imobilizare mai scurtă, 3 săptămâni.<br />
Fracturi ale metacarpienelor 2-5.<br />
Fracturi ale epifizei proximale (ale bazelor metacarpienelor).<br />
Mecanismul de producere îl reprezintă traumatismul direct. In marea lor majoritate sunt<br />
fracturi deschise (ceea ce simplifică reducerea), adesea asociate cu leziuni ale tendoanelor<br />
extensoare (ceea ce complică prognosticul) .<br />
Simptomatologie suficient de clară pentru ca diagnosticul să nu fie o problemă. Fragmentele<br />
se deplasează cu angulaţie deschisă volar asociată şi cu lateralizări.<br />
După reducerea prin manevre clasice de extensie, mâna se imobilizează pentru 3 săptămâni.<br />
Fracturile instabile beneficiază de tratament chirurgical.<br />
60
Fracturi ale diafizei. Mecanism de producere posibil şi indirect, dar cel mai adesea sunt<br />
urmarea traumatismelor directe. Legat de mecanismul de producere prin supraadăugarea leziunilor<br />
părţilor moi, prognosticul devine mai sever. Sunt fracturi unice sau multiple, cu traiect oblic,<br />
transversal, combinative. Cu deplasarea caracteristică (angularea fragmentului distal spre volar sub<br />
acţiunea contracţiei flexorilor şi interosoşilor - deplasarea contrară fracturilor falangei 1, dar nu<br />
obligatorie (în traumatismele directe sunt frecvente şi angulările posterioare). Ca elemente ale<br />
deplasării de care trebuie ţinut seama sunt lateralizările şi rotările. Radiografia care este extrem de<br />
utilă ca element necesar reducerii va preciza tipul şi amplitudinea deplasărilor.<br />
Tratamentul: în fracturile fără deplasare, imobilizarea pentru 3 săptămâni pe o atelă volară cu<br />
mâna în poziţie funcţională; în fracturile cu deplasare. După reducere ce se efectuează prin<br />
tracţiunea degetului asociată cu compresiune dorsală pentru suprimarea angulării - dacă se obţine<br />
angrenarea şi axarea fragmentelor urmează imobilizarea pentru 3-4 săptămâni numai a razei<br />
afectate; în fracturile instabile tratamentul chirurgical este singura soluţie (JUPITER şi col., 2007).<br />
Osteosinteza cu şuruburi în fracturile oblice sau/şi spiroide, sutura osoasă sau broşele axiale<br />
sunt metodele chirurgicale la care se poate apela. Folosirea cerclajelor, a plăcilor sau a extensiei<br />
continue este contraindicată reprezentând cauza unor grave complicaţii (ISELIN şi ISELIN, 1971.<br />
Fracturile epifizei distale, sunt:<br />
• Fracturi subcapitale, fracturi întotdeauna directe cu deplasare caracteristică (bascularea<br />
anterioară a capului) şi foarte adesea neglijate, ceea ce atrage grave tulburări ale funcţiei<br />
mâinii. Reducerea nu este deloc dificilă (aşa cum se afirmă) dacă se va efectua nu prin<br />
tracţiunea degetului, ci prin flectarea în unghi drept în articulaţia metacarpofalangiană (AMF)<br />
a falangei 1 şi împingerea ei (concomitent cu capul fracturat şi basculat anterior) către dorsal.<br />
Dacă reducerea nu se menţine, broşarea rezolvă problema. Indiferent de broşaj, imobilizarea<br />
în poziţie funcţională pe atelă volară pentru 3 săptămâni este manevra terapeutică finală.<br />
• Fracturi ale capului metacarpian, sunt fracturi intraarticulare, parcelare sau cominutive<br />
mergând până "la explozia" întregului cap. Fixarea cu broşe filetate a fragmentului detaşat, ar<br />
fi soluţia ideală.<br />
În lipsă, o altă soluţie o reprezintă fixarea cu o broşă axială a articulaţiei contând pe<br />
reducerea ce se efectuează sub acţiunea elementelor capsulo-ligamentare rămase intacte. În cazul<br />
fracturilor ce nu pot beneficia de metodele amintite, eschilectomia (altfel fragmentul detaşat se<br />
necrozează) urmată de câteva zile de imobilizare în poziţie, dă rezolvare favorabilă. În fracturile<br />
cominutive, cu distrugerea capului metacarpian, tratamentul imediat îl reprezintă rezecţia acestuia<br />
urmată de artroplastie cu implante de tip SWANSON.<br />
Fracturile metacarpianului I. Datorită particularităţilor pe care le prezintă fracturile epifizei<br />
proximale a metacarpianului I le vom studia separat. Sunt fracturi intraarticulare, fracturi luxaţii care<br />
lasă importante sechele manifestate prin retracţia accentuată a spaţiului comisural ca şi o artroză<br />
extrem de dureroase. Fractura luxaţie a bazei primului metacarpian poartă numele lui BENNET, cel<br />
care a descris-o în anul 1881. Fragmentul intern al bazei rămâne ataşat prin elementele ligamentare<br />
la trapez. Restul de epifiză împreună cu toată raza se deplasează radial şi posterior luxându-se<br />
(JUPITER şi col., 2007).<br />
Dacă fractura (fractură luxaţie) are mai multe fragmente (de obicei un traiect în "Y" inversat)<br />
este cunoscută ca fractură de tip ROLANDO.<br />
Mecanismul de producere îl reprezintă traumatismul ce a acţionat pe marginea radială a<br />
policelui.<br />
Tratamentul ortopedic nu dă rezultate. Singurul, tratamentul chirurgical prin abordarea<br />
focarului şi fixarea fragmentelor cu fir sau şuruburi (BUNNEL) evită complicaţiile tardive. Imobilizarea<br />
gipsată este suprimată odată cu scoaterea materialului de osteosinteză.<br />
Fracturile falangelor<br />
Fracturile diafizelor falangelor 1 şi 2. Marea majoritate sunt fracturi deschise şi sunt<br />
urmare a unor traumatisme directe. Ambele localizări se caracterizează printr-o tendinţă de<br />
vindecare mai lentă, necesitând deci o imobilizare mai îndelungată - 4 săptămâni. În fracturile de<br />
falangă bazală, fragmentul proximal se flectează rezultând o deformare cu unghiul deschis dorsal. In<br />
fracturile de F2 sub acţiunea flexorului superficial, fragmentul distal se flectează volar, direcţie în care<br />
61
este deschis şi unghiul. Bineânţeles lor li se mai adaugă lateralizări şi rotări, elemente de care trebuie<br />
ţinut seama la reducere. Leziunile asociate ale părţilor moi îşi vor pune amprenta asupra<br />
prognosticului (LISTER, 1971; CLARK şi col., 1993).<br />
Radiografia va completa investigaţiile şi va preciza tipul de deplasare.<br />
Reducerea este uşoară, se obţine prin tracţiune, aducerea fragmentului distal în continuarea<br />
celui proximal (şi nu invers) şi prin modelare. Contenţia va fi menţinută pe o atelă palmară. Perioada<br />
de imobilizare - 4 săptămâni. Fracturile instabile vor fi osteosintezate.<br />
Fracturile articulare ale falangelor. Provocate de traumatisme directe sau urmare a<br />
smulgerilor şi torsiunilor se caracterizează prin gradul sporit de dificultăţi terapeutice ca şi prin<br />
frecvenţa sechelelor. Fiind afectate suprafeţele articulare, luxaţiile sunt inerente. Fracturile articulare<br />
ale falangelor pot fi:<br />
• fracturi ale bazelor falangelor, fracturi marginale localizate fie lateral, şi atunci fragmentul<br />
detaşat poartă şi inserţia distală a ligamentului colateral; fie localizate anterior sau posterior şi<br />
în aceste cazuri pe fragmentele detaşate se pot afla inserţiile flexorului profund sau ale<br />
extensorului mijlociu sau/şi distal.<br />
• fracturile capului falangian, cu traiecte variate interesând unul sau ambii condili sau în<br />
totalitate capul falangian.<br />
Radiografia este esenţială în toate aceste fracturi.<br />
Tratamentul corect este întotdeauna chirurgical. Ne stau la dispoziţie: osteosinteza,<br />
artrodeza, rezecţia artroplastică cu implant de silicon (BARTON, 1989; AHMAD şi col., 2006).<br />
Fracturile falangei distale. Ca frecvenţă ocupă primul loc printre fracturile oaselor<br />
degetelor.<br />
Mecanismul de producere cel mai frecvent îl constituie traumatismul direct, strivirea. Lezarea<br />
părţilor moi este întotdeauna prezentă.<br />
Tratamentul este numai operator şi presupune: toaletă preoperatorie şi operatorie; evacuarea<br />
hematomului (dacă nu este posibil prin rezecarea parţială a bazei unghiei, aceasta va fi detaşată şi<br />
păstrată pentru reaplicare, constituind o preţioasă atelă); extirparea eschilelor mici detaşabile;<br />
reducerea fracturii; replantarea unghiei; imobilizarea pe o atelă volară pentru 2-3 săptămâni a<br />
ultimelor 2 falange a degetului afectat (JABALEY şi WEGENER, 2003).<br />
1.5.2.3. CHIRURGIA TRAUMATISMELOR TENDOANELOR MÂINII<br />
Organ conjunctiv specializat interpus între muşchi şi os şi care asigură transmiterea mişcărilor<br />
tendonului, este sediul a numeroase tipuri de leziuni traumatice.<br />
1.5.2.3.1. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE<br />
Puţine sunt domeniile chirurgiei mâinii în care să existe o atât de mare varietate de opinii ca<br />
în cel al tendoanelor flexoare. Principalele probleme controversate sunt: Informaţiile (cunoştinţele)<br />
noastre privind structura funcţională a aparatului flexor; Diferitele rezultate ale lucrărilor<br />
experimentale privind cicatrizările tendinoase; Rezultatele clinice obţinute în diferite condiţii de către<br />
diferiţi autori (LISTER, 1971; CLARK şi col., 1993; HAVENHILL şi BIRNIE, 2005).<br />
Biologia reparării tendinoase. Tendonul cicatrizează prin activitatea ţesuturilor<br />
peritendinoase. Tenocitele, ca şi fibrele colagene tendinoase nu participă la formarea "calusului<br />
tendinos". Elementele ce iau parte la repararea tendonului sunt: paratenonul, teaca şi mezotenonul.<br />
∨esutul de granulaţie (cu origine peritendinoasă) pătrunde între capetele tendinoase secţionate (şi<br />
repuse în contact prin sutură) unde fibroblaştii îşi depozitează fibrele colagenice, care progresiv, se<br />
orientează longitudinal formând în cele din urmă un ţesut de "sudură" identic cu cel al tendonului<br />
normal (NATUSZ şi CHIOTAN, 1998).<br />
Aderenţele sunt deci inevitabile în cursul cicatrizării tendinoase, ele constituind un proces<br />
natural. Formarea lor (direct proporţională cu traumatismul suferit de tendon) încă nu poate fi<br />
controlată. Aderenţele apar în fiecare punct unde integritatea suprafeţei tendinoase a fost lezată.<br />
Dacă nu putem controla formarea, putem însă limita cantitatea şi mai ales calitatea aderenţelor.<br />
Trebuie evitată "disecţia meticuloasă" - de fapt traumatism chirurgical al tendonului, cu distrugerea<br />
structurilor anatomice aferente lui.<br />
62
Rezultatele imprevizibile depind şi de gradul de degenerare al tendonului secţionat. După<br />
secţionare, capetele tendonului nu rămân ca atare. Ele sunt supuse unor modificări degeneratoare,<br />
colagenolitice (adesea direct proporţionale cu timpul scurs) ce se pot desfăşura până la liza lui<br />
completă. Colagenoliza este reacţia naturală la orice leziune de ţesuturi conjunctive şi ea precede<br />
totdeauna cicatrizarea. Experimental s-a demonstrat că sutura flexorului profund asociată cu excizia<br />
(scurtarea) flexorului superficial, aşa cum practică unii, este urmată de aderenţe mult mai<br />
pronunţate decât sutura profundului cu menajarea inserţiilor superficialului, deci a vinculelor (SMITH,<br />
1986).<br />
Repararea primară (rapidă) a tendoanelor flexoare previne şi diminuă leziunile vasculare ce se<br />
produc prin tracţiunea şi tromboza la nivelul vinculelor în urma retracţiei (naturale) prelungite a<br />
tendonului secţionat, şi nesuturat. Aderenţele din jurul capetelor tendinoase reparate devin<br />
"compliante" la reluarea mişcării. Imobilizarea în poziţii specifice, timp de 21 de zile postoperator<br />
este absolut necesară pentru repararea tendinoasă. Experienţele lui SKOOG (1954) au<br />
demonstrat că aceleaşi etape (ca la repararea prin sutură) le parcurge şi grefa liberă de tendon. În<br />
asemenea condiţii, apar ca ilogice folosirea în repararea tendinoasă a unor procedee ca (BEL<br />
KROTOSKI, 2002; HERNANDEZ şi STERN, 2005):<br />
• plasarea unui aşa zis "strat izolator" în jurul liniei de sutură pentru "a o feri de invadarea<br />
aderenţelor".<br />
• utilizarea materialului puternic (grosolan) de sutură pentru a se justifica o ipotetică mobilizare<br />
precoce sau chiar neimobilizarea postoperatorie.<br />
Diferiţi autori, în condiţii operatorii optime oferite de plagă, având la dispoziţie instrumentar<br />
corespunzător şi personal calificat, au obţinut pe loturi restrânse de bolnavi rezultate excelente în<br />
repararea primară. Soluţia operatorie ideală nu a fost însă găsită. Numeroasele cercetări ca şi "noile<br />
soluţii" constituie încă o dovadă a incapacităţii noastre de a repara imediat şi complet bolnavul cu<br />
leziuni tendinoase ale flexorilor mâinii.<br />
Tactica şi tehnica în reparările tendinoase. Diagnosticarea secţiunilor tendinoase este<br />
facilă: bolnavul nu poate mobiliza razele digitale ale căror tendoane au fost afectate. Nu de puţine ori<br />
leziunile tendinoase sau leziuni ale altor structuri asociate leziunii tendinoase sunt nediagnosticate,<br />
dar, cel mai des, sunt diagnosticate secţionări care nu există. În caz de secţiuni ale tendoanelor<br />
flexoare, mâna va fi examinată în poziţie de supinaţie cu pumnul în dorsiflexie (spre deosebire de<br />
leziuni ale extensorilor, când motilitatea degetelor va fi examinată cu mâna în pronaţie). Din această<br />
poziţie de echilibru (de repaus), fixând segmentul proximal articulaţiei examinate, vom solicita<br />
efectuarea mişcării. Dacă flexorul profund este secţionat, flexia activă în articulaţia interfalangiană<br />
distală (AIFD) este imposibilă: fixarea falangei medii şi solicitarea efectuării flexiei falangei terminale<br />
constituie testul pentru evidenţierea leziunii izolate a flexorului profund (KOTWAL şi GUPTA, 2005).<br />
Dacă flexorul superficial singur este lezat, degetul respectiv nu va putea efectua flexia în<br />
articulaţia interfalangiană proximală (AIFP), cu articulaţia interfalangiană distală (AIFD) menţinută în<br />
extensie. În rest, poziţia unui deget cu flexorul superficial secţionat este aparent normală. Dacă ambii<br />
flexori ai unui deget sunt secţionaţi, mişcările active în ambele articulaţii interfalangiene sunt<br />
absente. Singurele mişcări de flexie ale unui asemenea deget sunt efectuate în AMF şi se datorează<br />
musculaturii intrinseci, adevăratul flexor al acestei articulaţii.<br />
Secţiuni ale tendoanelor flexoare ale mâinii pot fi mascate de fracturi, luxaţii sau alte leziuni<br />
scheletice. Diagnosticarea acestora, ca şi a leziunilor nervoase, şi a existenţei eventuale a corpilor<br />
străini, constituie elemente importante ale diagnosticului clinic, care la rândul lui va impune<br />
atitudinea terapeutică (HERNANDEZ şi STERN, 2005).<br />
Corespunzător biologiei reparării tendinoase, tactica noastră adoptată cuprinde<br />
următoarele elemente:<br />
• Toate leziunile tendinoase sunt internate în spital.<br />
• În afara secţiunilor la nivelul scripeţilor, dacă nu există dubii asupra viabilităţii tegumentelor<br />
tendoanele secţionate sunt reparate primar, când se întrunesc condiţiile de asepsie şi<br />
viabilitate a patului.<br />
• Se lucrează în condiţii cât mai atraumatice. Se evită traumatismele suplimentare.<br />
• Anestezia folosită de regulă este cea intraosoasă.<br />
• Nu se repară flexorul superficial când lezarea sa coincide cu lezarea flexorului profund.<br />
• Repararea tendonului flexorului profund se efectuează printr-o tehnică simplă (se trece un fir<br />
în "X" prin capetele secţionate, nodurile fiind plasate la exterior) cu fir de relon.<br />
63
• Leziunile nervoase asociate ale medianului şi cubitalului sunt rezolvate prin ancorare în<br />
urgenţă şi neurorafie după 3 săptămâni, iar cele ale nervilor digitali comuni sau ale<br />
colateralilor digitali prin neurorafie primară.<br />
• Reparările secundare (când primarele sunt contraindicate) se efectuează după vindecarea<br />
plăgii la aproximativ 3 săptămâni de la accident; în funcţie de localizare şi de timpul scurs de<br />
la accident, ele se fac fie prin sutură, fie prin tenoplastie.<br />
• Ca material de tenoplastie, folosim de regulă transplante din extensorii lungi ai degetelor de<br />
la picior (degete 2-5) şi numai în situaţii speciale transplante din palmarul lung sau flexor<br />
superficial de la nivelul plăgii antebrahiale.<br />
• Imobilizarea postoperatorie este o condiţie absolut necesară formării cicatricii tendinoase.<br />
• După 3 săptămâni de imobilizare se începe tratamentul de reeducare funcţională: sunt reluate<br />
treptat mişcările. Pacientul este instruit să-şi mobilizeze progresiv şi cu blândeţe, activ asistat,<br />
segmentele razei digitale afectate.<br />
• Atunci când este necesară, tenoliza se efectuează după minimum 3 luni, adică după depăşirea<br />
perioadei active de cicatrizare la nivelul regiunii operate.<br />
Reparările tendinoase primare. În faţa unei leziuni tendinoase recente este necesar să fie<br />
luaţi în consideraţie următorii factori (SHERLOCK, 1971; SMITH şi JONES, 1985; CLARK şi col., 1993;<br />
NINKOVIC şi col., 1997):<br />
• Caracterul plăgii. O condiţie optimă pentru repararea tendinoasă primară din acest punct de<br />
vedere, o oferă plăgile tăiate curate, neinfectate, cu afectare tegumentară minimă şi<br />
integritate scheletică. Plăgile contuze cu leziuni tegumentare extensive, asociate cu fracturi,<br />
plăgile ce necesită debridări, plăgile cu evoluţie incertă - contraindică repararea tendinoasă<br />
primară. Existenţa unui înveliş tegumentar de bună calitate este una din condiţiile de bază<br />
pentru obţinerea unui rezultat bun, după o tenorafie.<br />
• Gradul de poluare al plăgii. Este desigur legat de condiţiile de producere a leziunii, dar şi de<br />
timpul scurs de la accident până la prezentarea la spital, ca şi de calitatea asistenţei de<br />
urgenţă. Infecţia la nivelul mâinii traumatizate are o gravitate deosebită. Asociată unei<br />
reparări tendinoase primare, ea va reduce la minimum şansele oricărei reconstrucţii<br />
ulterioare. În cazul suspiciunii de apariţie a unor complicaţii septice, ne vom mulţumi numai<br />
cu îngrijirea plăgii cutanate şi aceasta se va efectua în urgenţă amânată.<br />
• Vârsta. Pacientul tânăr beneficiază mai mult de o reparare primară. Dar şi beneficiul tânărului<br />
este legat de mai multe variabile. Dintre acestea, cea mai importantă este posibilitatea lui de<br />
cooperare (efectuarea în urgenţă a unei tenorafii la un ebrios sau bolnav mintal, se soldează<br />
adesea cu rupturi tendinoase ulterioare).<br />
Repararea tegumentelor are prioritate faţă de cea tendinoasă. Secţiunile trunchiurilor<br />
nervoase sunt foarte frecvente în plăgile tendinoase. În cadrul operaţiei de urgenţă la plăgile la<br />
nivelul antebraţului, trunchiurile mari nervoase sunt ancorate cap la cap, urmând ca după 21 zile să<br />
se efectueze neurorafia secundară. Nervii la palmă şi degete pot fi suturaţi de urgenţă, singurul timp<br />
indicat în repararea lor (NINKOVIC şi col., 1997; JIANG şi col., 2008).<br />
În fine tactica chirurgicală ce va fi adoptată de urgenţă va depinde de nivelul de secţiune al<br />
tendoanelor flexoare, adică de localizarea anatomică topografică la nivelul mâinii, a secţionării.<br />
Din acest punct de vedere recomandăm neefectuarea de reparaţii primare în scripeţi (canalele<br />
osteofibroase), ci, după 21 de zile, tenoplastie.<br />
Zonele scripeţilor ("no man's land"), cu interdicţie de sutură primară sunt: baza palmei şi<br />
zona cuprinsă pe palmă între pliul palmar distal şi pliul de flexie IFP.<br />
Reparările tendinoase secundare. Din multe motive chiar în practica serviciilor specializate<br />
acestea reprezintă majoritatea. Factorii ce determină temporizarea reparării primare sunt cei<br />
enunţaţi: dubii în privinţa evoluţiei fără complicaţii a plăgii tegumentare, localizarea anatomică a<br />
leziunii tendinoase ca şi starea bolnavului în momentul accidentării (ebrietate, drogaţi), alte cauze (în<br />
serviciile nespecializate leziunile tendinoase n-au fost recunoscute). De foarte multe ori bolnavii ce ni<br />
se adresează pentru reparări tendinoase secundare au şi leziuni nervoase asociate. Din punct de<br />
vedere cronologic reparările tendinoase secundare pot fi (ACLAND, 1980; CLARK şi col., 1993;<br />
KOTWAL şi GUPTA, 2005):<br />
• reparare secundară precoce, executată după vindecarea primară a plăgii, în afara oricărui<br />
pericol de infecţie, la intervale între 14-28 zile după traumatismul iniţial.<br />
• reparare secundară tardivă la mai multe luni după accident. In această ultimă situaţie,<br />
64
condiţiile de succes vor fi evident mult mai puţin favorabile: deja instalate, atrofia musculară,<br />
redorile articulare şi tulburările trofice vor constitui factori greu de învins pentru a putea<br />
obţine o recuperare funcţională mai mult decât satisfăcătoare.<br />
Posibilităţile reparării tendinoase secundare sunt diferite şi ele sunt legate atât de localizarea<br />
secţiunii tendinoase iniţiale cât şi de timpul scurs de la accident. Dacă la antebraţ sau în palmă în<br />
primele 3-4 săptămâni după accident se pot efectua în condiţii convenabile, tenorafii secundare, la<br />
nivelul canalului carpian sau în scripeţii digito-palmari uneori este necesar să mai aşteptăm până la<br />
asigurarea unei evoluţii strict aseptice, şi a unui pat viabil, pentru că aici se impune grefa de tendon.<br />
În privinţa alegerii grefonului, acesta trebuie să fie viu şi viabil şi să nu manifeste suferinţe,<br />
deci nu se indică unul din tendoanele superficiale secţionate la accident şi în prezent cu diferite grade<br />
de degenerescenţă. De obicei folosim extensorii lungi ai degetelor 2-5 de la picior, a căror acţionare<br />
va fi suplinită funcţional de extensorul scurt al degetelor. Recoltând transplantul avem grijă să<br />
păstrăm integritatea grefonului. Atunci când este posibil, recoltăm grefon din palmarul lung (la<br />
nivelul plăgii antebraţului), cu condiţia ca acesta să fie sănătos. În ceea ce priveşte muşchiul motor al<br />
tendonului grefat, fixăm grefonul totdeauna pe flexorul profund care posedă o mai bună<br />
independenţă anatomică şi funcţională, în raport cu celelalte corpuri musculare ale flexorului comun<br />
(GIESSLER şi col., 2003; RUSSELL şi co., 2003) .<br />
Una din dificultăţile tehnice ale tenoplastiei este reprezentată de reglarea tensiunii sub care va<br />
fi fixat grefonul (acordarea).<br />
Fie că începem cu sutura extremităţii distale a grefei tendinoase (fixare transosoasă cu fir<br />
amovibil la reinserări) şi terminăm cu "anastomoza" porţiunii proximale a grefonului tendinos (fixare<br />
"în butonieră", sau în "bot de raţă", la nivelul inserţiei lombricalilor, totdeauna cu degetele ulnare mai<br />
flectate decât în cele radiale), tenoplastiile executate corect trebuie să reprezinte soluţiile ce dau<br />
aceleaşi procente de rezultate bune ca şi suturile primare.<br />
Se mai folosesc în cadrul reparărilor secundare ale tendoanelor flexoare (OBERHOLZER,<br />
1973; GREALISH, 1994; ADANI şi col., 1997):<br />
• Tenorafii cu "răsturnare" pentru alungiri, prin dedublarea unui segment din corpul proximal al<br />
tendonului secţionat.<br />
• Dezinserarea superficialului intact şi anastomoza lui la segmentul distal secţionat al<br />
profundului.<br />
• Transpoziţii ale flexorului superficial IV pe F2 police pentru secţionarea flexorului lung de<br />
police.<br />
• Artrodeze ale AIFD pentru secţionarea flexorului profund.<br />
Aceste soluţii sunt paleative, rezultatele lor neputând ajunge la nivelul suturilor primare,<br />
rezultatele satisfăcătoare nedepăşind 50% în orice cazuistică.<br />
Reintervenţiile după reparări tendinoase. Reintervenţiile au fost efectuate fie din cauza<br />
eşecului intervenţiilor precedente, fie pentru o ameliorare funcţională a tendoanelor reparate însă în<br />
prezent blocate. Procedeele chirurgicale folosite pentru recuperarea chirurgicală în cadrul<br />
reintervenţiilor au fost: Tenoliza; Tenoplastia secundară;Alungirile tendoanelor suturate sau ale<br />
transplantelor.<br />
Tenoliza. Blocarea flexiei după intervenţii reparatorii efectuate pe tendon este urmare fie a<br />
nerespectării principiilor operatorii (suturi în condiţii locale necorespunzătoare, suturi în scripeţi etc.)<br />
fie a unor greşeli de tehnică chirurgicală (traumatism chirurgical exagerat, material neadecvat,<br />
complicaţii septice postoperatorii), fie a unui tratament postoperator de recuperare neglijat sau prost<br />
condus. După BUNNELL, în peste 40% din reparările curente ale flexorilor şi mai recent, VERDAN în<br />
peste 35%, tenoliza este un al doilea timp operator obligator al chirurgiei reparatorii a tendoanelor la<br />
mână (sutură sau grefă). Tenoliza este actul operator care trebuie foarte judicios cântărit înainte de a<br />
fi executat. După intervenţia anterioară trebuie să treacă suficient timp pentru ca ţesuturile să reintre<br />
în normal.Rezultatele tenolizei sunt funcţie de calitatea tegumentului, mobilitatea articulară,<br />
troficitatea extremităţii, starea motorului şi capacitatea de cooperare a pacienţilor,aceasta din urmă<br />
fiind, alături de competenţa operatorului, condiţia "subiectivă" de succes. Pentru ca tenoliza să se<br />
poată efectua în condiţii de securitate maximă şi pentru ca rezultatele obţinute să fie cât mai bune,<br />
este necesar ca de la intervenţia anterioară să fi trecut minimum 3 luni după sutură sau 6 luni după<br />
grefă. Tenoliza nu este o intervenţie uşoară, ea este o operaţie mare. O expunere bună şi blândeţea<br />
operatorie sunt absolut necesare: fiecare aderenţă va fi secţionată cu bisturiul sau tenotomul şi nu<br />
ruptă, scripeţii vor fi conservaţi. Operaţia se consideră terminată atunci când tendonul alunecă liber,<br />
65
având cursa normală, dar nu se recomandă"bărbierirea" completă de aderenţe. Mişcările active vor fi<br />
reluate la 24 de ore după intervenţie. După tenoliză funcţionalitatea se ameliorează, rezultatul maxim<br />
obţinut fiind la 7-19 zile, dar este necesar ca şi în continuare bolnavul să persevereze în mobilizarea<br />
activă.<br />
În cadrul reintervenţiilor se mai descriu şi tenoplastiile secundare în cazurile în care sutura<br />
sau grefele efectuate anterior au cedat. Tehnica lor nu are nimic special (RUSSELL şi col., 2003).<br />
Într-un procent mai scăzut, în cadrul reintervenţiilor, se efectuează alungiri de tendoane<br />
suturate sau de grefe tendinoase, iar ultimul loc în ierarhia reintervenţiilor îl ocupă transferurile de<br />
superficiali pe extremităţile distale ale unor profunzi distruşi, la nivelul palmei, de diferite procese<br />
supurative. Subliniem că rezultatele bune după reintervenţii nu depăşesc 50%, concluziile practice<br />
fiind necesitatea operării corecte primar. În chirurgia reparatorie a tendoanelor flexoare a apărut în<br />
urmă cu 15 ani tehnica de sutură primară atraumatică a aparatului flexor lezat, inspirată din<br />
concepţiile privind vascularizaţia şi vindecarea tendinoasă: este vorba de sutura atraumatică a<br />
tendoanelor şi tecii sinoviale, sursă importantă de nutriţie a celui dintâi (KLEINERT). În mâinile celor<br />
ce practică această tehnică microchirurgicală, rezultatele bune şi foarte bune ajung la 70-75%, ceea<br />
ce pentru chirurgia tendoanelor flexoare este un lucru extraordinar.<br />
1.5.2.3.2. REPARAREA LEZIUNILOR TENDOANELOR EXTENSOARE<br />
Leziunile tendoanelor extensoare sunt mai frecvente chiar decât leziunile flexoare. Localizările<br />
secţiunii extensorilor corespund de multe ori articulaţiilor pe care le traversează, factor care<br />
înrăutăţeşte prognosticul.<br />
În funcţie de localizare, clinica va fi diferită, iar terapeutica va fi adaptată condiţiilor. Principiile<br />
terapeutice rămân aceleaşi: în condiţii de securitate se tinde să se repare primar şi leziunile<br />
tendoanelor extensoare, leziuni recente (MIDGLEY şi ENTIN, 1976; TAMAI şi col., 1999).<br />
În leziunile vechi, ca reflectare a dificultăţilor pe care le ridică repararea aparatului extensor<br />
digital şi a lipsei de soluţie fermă, se recomandă numeroase procedee tehnice. Procedeele diferite se<br />
recomandă pentru repararea secţiunilor terminale de extensori pentru repararea secţiunilor de<br />
extensor median şi pentru bandeleta laterală.<br />
La nivelul mâinii comportamentul extensorului secţionat este special, după nivelul de<br />
secţiune. Tendonul nu se retractă pe dosul mâinii, datorită joncţiunilor intertendinoase. El se retractă<br />
foarte mult şi impune incizii suplimentare de explorare în leziunile din vecinătatea inelului carpian<br />
dorsal. Repararea în aceste regiuni se face după aceleaşi principii ca şi la flexori: prin sutură sau<br />
grefă. Imobilizarea pe atelă gipsată palmară va fi însă ceva mai lungă (4 săptămâni). La degete<br />
operaţiile sunt mai pretenţioase şi mai tipizate (SCHENKER şi col., 1993).<br />
Astfel, secţionarea de bandeletă mediană la nivelul AIFD, care generează deformaţii "în<br />
butonieră" (flexie extremă în AIFP, cu hiperextensie AIFD şi pierderea extensiei falangei II şi<br />
mişcărilor falangei III) se operează cu tehnica Fowler: grefă tendinoasă de bandeletă mediană<br />
reinserată pe dosul falangei III, cu reducerea şi suturarea mediană a bandeletelor laterale sau<br />
reclinarea distală a unuia din tendoanele extensoare la degetele cu doi extensori (deget II şi deget<br />
V).<br />
Secţionarea sau (frecvent) ruptura distală a inserţiei aponevrozei extensoare pe degetul II nu<br />
se operează de urgenţă, ci numai în sechele. De urgenţă se imbolizează obligatoriu 21 de zile, în<br />
poziţia pe care ar lua-o degetul în "gât de lebădă", pentru relaxarea extensorilor intrinseci şi pentru<br />
palierea traumatismului articular IFD, generator de artroză dureroasă ulterioară.<br />
1.5.2.4. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR MÂINII ŞI ANTEBRAŢULUI<br />
Toţi cei trei nervi ai mâinii ulnarul (cubitalul), medianul şi radialul pot fi interesaţi în<br />
traumatismele mâinii şi antebraţului, atât în ce priveşte componenta lor senzitivă (medianul) cât şi în<br />
privinţa componentei lor motorii (ulnarul). Nervii periferici au o structură longitudinală formată din<br />
fibre nervoase, ţesut conjunctiv, vase sanguine şi limfatice (WILHELMI şi col., 2003). Nervii<br />
periferici sunt fixaţi la măduva spinării printr-o rădăcină posterioară şi una anterioară din unirea<br />
cărora ia naştere nervul spinal cu fibre mixte motorii şi senzitive. Fibrele nervoase sunt unite în benzi<br />
sub denumirea de fascicule, legate între ele printr-un ţesut conjunctiv de susţinere. Nervii periferici<br />
66
sunt de obicei micşti, compuşi din fibre motorii (eferente) şi senzitive (aferente). SHERRINGTON a<br />
demonstrat că fibrele motorii pentru muşchi sunt mari (alfa) şi mici (beta).<br />
Fibrele nervoase periferice au fost împărţite de Gasser în trei grupe:<br />
• Grupa A: fibre aferente şi eferente mielinizate;<br />
• Grupa B: fibre autonome din grupele preganglionare;<br />
• Grupa C: fibre postganglionare nemielinizate.<br />
Ţesutul conjunctiv care înveleşte şi structurează nervii este format din:<br />
Epinerv care reprezintă învelişul extern al nervului periferic. Este compus din benzi<br />
longitudinale de colagen, pe care se structurează conjunctivul. Se continuă cu mezonervul care aduce<br />
vasele şi care fixează nervul periferic. Când această legătură dispare nervul devine mobil. Epinervul<br />
este important în înmănunchierea fasciculelor într-un trunchi nervos.<br />
Perinervul este format din ţesut conjunctiv condensat de-a lungul fasciculelor individuale el<br />
fiind prelungirea membranelor ce acoperă SNC. Este format dintr-un ţesut conjunctiv şi un strat<br />
intern de celule. Stratul extern este constituit din ţesut conjunctiv dens cu fibre colagene<br />
perpendiculare şi longitudinale care formează benzi. Stratul intern se caracterizează prin mai multe<br />
straturi de celule scuamoase, turtite, adică aşa numitul epiteliu perineural. Perinervul este traversat<br />
de vase de sânge care sunt conectate la reţelele vasculare ale epinervului şi endonervului.<br />
Funcţia transportului activ de materiale a veziculelor pinocitare ca şi cea de barieră de<br />
difuziune constituie funcţii importante ale perinervului şi se exprimă în straturile epiteliale. O altă<br />
funcţie este menţinerea presiunii pozitive în interiorul fasciculelor.<br />
Endonervul este compartimentul extracelular, teacă de ţesut conjunctiv constituită din fibre<br />
de colagen, fibroblaşti şi vase de sânge. Colagenul contribuie la elasticitatea şi rezistenţa mecanică a<br />
nervului care este esenţială în timpul mişcărilor.<br />
Continuitatea longitudinală a celor trei "teci" ale nervului periferic asigură integritatea<br />
nervului. Întreruperea lor semnifică de obicei şi întreruperea nervului.<br />
1.5.2.4.1. FIZIOPATOLOGIA NERVULUI PERIFERIC LEZAT<br />
Traumatismul nervului periferic poate afecta toate ţesuturile componente: vasele, fibrele<br />
nervoase, ţesutul conjunctiv. Seddon face o clasificare a traumatismului nervului periferic, distingând<br />
astfel: neuropraxie, axonotmesis şi neurotmesis. La ora actuală există şi este acceptată clasificarea în<br />
5 grade de traumatism al nervului periferic, bazată pe modificările histologice ale structurilor fibrelor<br />
nervoase şi ale trunchiului nervos:<br />
• Gradul I de traumatism dă naştere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului<br />
periferic ceea ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj de conducere strict<br />
localizat, niciodată extins proximal sau distal traumatismului. După o perioadă de linişte<br />
blocajul dispare iar funcţia este complet restabilită.<br />
• Gradul II de traumatism se caracterizează prin discontinuitatea axonală (axonotmesis) dar<br />
nu şi a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular, un traumatism axonal care<br />
duce la degenerescenţă waleriană. Cu toate acestea structura trunchiului nervos şi a fibrelor<br />
nervului este păstrată. După o perioadă ceva mai lungă "de linişte" începe regenerarea<br />
axonală în cadrul tubului endoneural original. Recuperarea va fi completă.<br />
• Gradul III de traumatism este mai serios, existând o ruptură nu numai a axonului, dar şi a<br />
peretelui endoneural, în această situaţie dând naştere la adevăratul traumatism<br />
intrafascicular. Împreună cu gradul IV şi gradul V ele sunt manifestări ale neurotmesisului.<br />
Este de regulă asociat la traumatismele cu avulsii, smulgere sau compresiune, la partea<br />
terminală a tubului endoneural: bontul axonal regenerator poate "să scape" şi să-şi găsească<br />
un drum nou în cadrul altui tub endoneural. De compoziţia de fibre nervoase a<br />
•<br />
fasciculului regenerat va depinde dacă va fi sau nu suficient de funcţional.<br />
Gradul IV de traumatism cu ruptura fasciculului şi a ţesutului de susţinere al perinervului.<br />
Evoluţia şi problemele puse sunt asemănătoare cu gradul III, dar în condiţii mult mai precare<br />
cu o probabilitate mai mare de incorectă aliniere axonală.<br />
• Gradul V de traumatism îl constituie completa separare în două bonturi terminale a nervului<br />
periferic.<br />
Într-un traumatism mediu răspunsul fibrei nervului periferic este demielinizarea focală şi<br />
remielinizarea, iar într-un traumatism sever, degenerarea axonală şi regenerarea.<br />
67
1.5.2.4.2. CLINICA LEZIUNILOR TRAUMATICE DE URGEN∨{ ALE NERVILOR PERIFERICI<br />
Testarea sensibilităţii tegumentare a funcţiei şi forţei musculare, starea tegumentelor cu<br />
textura lor, supleţe, sudoraţie sau nu, poziţia degetelor şi alinierea lor pot indica deficite senzitive.<br />
Obiectiv: prezenţa sau absenţa sensibilităţii tactile, termice, dureroase prezenţa sau absenţa<br />
amprentei sudomotorii (testul Moberg la ninhidrină), a stereognoziei (testul Weber: două puncte de<br />
discriminare), testul Phalin pozitiv, indică compresiunea nervului median în canalul carpian. Testarea<br />
deficitului de senzori sau a celui motor sunt semnele cardinale ale secţionărilor recente de nervi.<br />
Numai la leziunile vechi se pot găsi, prin palpare, nevromul şi prin percuţie semnul Tinel (fulguraţie<br />
pe traseul nervului percutat, mergând către vârful degetelor şi arătând progresia bontului proximal în<br />
regenerare) (SCHWARTZ, 1989; GROB şi col., 2008).<br />
Paralizia de nerv radial se manifestă prin:<br />
• incapacitatea de a extinde pumnul şi degetele; - când pumnul şi articulaţia<br />
metacarpofalangiară sunt stabilizate, pacientul poate extinde articulaţiile interfalangiene, prin<br />
musculatura intrinsecă;<br />
• absenţa sensibilităţii tactile dorsale în primul spaţiu intermetacarpian, faţa dorsală a policelui,<br />
indexului şi a mediusului.<br />
În sindromul Frohse (paralizia de interosos posterior) extensia pumnului se poate face dar nu<br />
este posibilă extensia din articulaţia metacarpofalangiană şi nu există deficit de sensibilitate.<br />
Paralizia de nerv median.În paralizia joasă de nerv median (la nivelul pumnului) se<br />
asociază paralizia musculaturii tenare (muşchii: scurt abductor, opozant şi 1/2 din flexorul scurt al<br />
policelui) cu anestezie pe teritoriul volar al degetelor 1,2,3 şi jumătăţii radiale a degetului 4. În cazul<br />
paraliziei înalte la simptomatologia descrisă anterior se asociază paralizia musculaturii flexoare<br />
superficiale a degetelor ca şi a părţii din musculatura flexoare profundă inervată de nervul median<br />
(flexor profund pentru index şi medius). În paralizia de nerv interosos anterior apare evidentă<br />
paralizia muşchilor flexor lung al policelui şi a jumătăţii laterale (radiale) a muşchiului flexor profund<br />
al degetelor ca şi a muşchiului pătrat pronator.<br />
Paralizia de nerv ulnar (cubital). La nivelul pumnului întreruperea continuităţii nervului<br />
ulnar determină paralizia musculaturii intrinseci a mâinii inervată de nervul ulnar şi "grifa ulnară<br />
cubitală" (hiperextensia din articulaţia metacarpofalangiană, pentru degetele IV-V cu flexie din<br />
articulaţia interfalangiară). Imposibilitatea mişcărilor de abducţie şi adducţie a degetelor se datoreşte<br />
acestei leziuni. Absenţa sensibilităţii tactile în teritoriul nervului ulnar (1/2 medială ulnară) a<br />
degetului IV, degetului V şi 1/3 (medială ulnară) a palmei, se va asocia totdeauna acestui tip de<br />
leziune nervoasă. Paralizia înaltă de nerv ulnar adaugă la simptomatologia anterioară paralizia<br />
muşchiului flexor ulnar al carpului şi a porţiunii din muşchiul flexor profund al degetelor ce deserveşte<br />
degetele IV-V. Diformitatea de minus intrinsec este mai puţin evidentă prin lipsa activităţii muşchilor<br />
intrinseci.<br />
Semnul Froment scoate în evidenţă lipsa de contracţie a primului muşchi interosos dorsal<br />
(semnul ziarului).<br />
Paralizia joasă de nerv median şi ulnar determină o grifă specifică a mâinii asociată cu<br />
absenţa sensibilităţii palmare a mâinii şi a degetelor. În paralizia înaltă de nerv median şi nerv ulnar<br />
aspectul grifei este mult atenuat, dar se asociază totdeauna paralizia muşchilor flexori superficial şi<br />
profund al degetelor şi muşchiului flexor ulnar al carpului. Integritatea celor trei nervi importanţi ai<br />
mâinii poate fi apreciată prin examinarea mişcării şi sensibilităţii policelui: nervul radial inervează<br />
muşchiul lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui şi lung extensor al policelui; nervul<br />
median inervează muşchii scurtul abductor al policelui, opozant al policelui şi lung flexor al policelui,<br />
nervul ulnar inervează muşchiul adductor al policelui şi partea profundă a muşchiului flexor scurt al<br />
policelui.<br />
Tulburările motorii, constau în paralizia cu suprimarea contracţiei musculare, urmată de<br />
atrofia masei musculare a teritoriului nervului interesat, atrofie vizibilă în primele luni, progresivă şi<br />
completă la 6-12 luni.<br />
Tulburările de sensibilitate constau în anestezie în teritoriul nervului periferic afectat sau în<br />
grade variabile de anestezie şi/sau hipoestezie.<br />
Tulburările vegetative cuprind: tulburările de sudoraţie care pot fi evidente sau absente la<br />
simpla observaţie clinică. Testul obiectiv este testul Moberg la ninhidrină cu valoare în precizarea<br />
68
diagnosticului de leziune a unui nerv periferic mixt sau senzitiv, şi cu valoare în precizarea<br />
diagnosticului de recuperare postoperatorie; tulburările trofice sunt prezente în teritoriul tuturor<br />
nervilor micşti sau senzitivi, gravitatea lor fiind în directă corelaţie cu suprafeţele de sprijin zilnic<br />
folosite (palmele).<br />
Tulburările vasculare sunt importante, din prima lună teritoriul denervat este "desenat" prin<br />
tulburările de vascularizaţie care apar, tulburări ce pot dispare postoperator, când operaţia a avut loc<br />
în timp optim şi în condiţii bune. Diagnosticul se stabileşte prin examinarea iniţială cu aprecierea<br />
pierderilor progresive ale sensibilităţii şi ale funcţiilor motorii la care se adaugă şi fenomenele<br />
datorate hemoragiei şi edemului.<br />
Funcţia motorie este în raport cu locul traumatismului. Examinarea trebuie făcută nu numai<br />
pe mişcarea degetelor, dar şi pe contracţiile musculare care determină această mişcare, prin<br />
palparea corpului muscular, dar şi a tendonului corespunzător. O serie de leziuni ale nervilor periferici<br />
nu sunt depistate de chirurg în momentul traumatismului ((TAMAINO, 1999).<br />
Afecţiunea neurologică periferică poate fi secundară edemului şi fibrozei reactive care se<br />
dezvoltă în timp. În aceste situaţii sunt necesare o serie de teste calitative la intervale regulate de<br />
timp, teste comparative care vor decide necesitatea unor reparări chirurgicale nervoase (teste<br />
senzitive, teste de inervaţie simpatică, electrodiagnostic, testarea contracţiei voluntare, teste de<br />
inervaţie simpatică, electrodiagnostic, teste funcţionale - testul de prindere a lui Moberg).<br />
Repararea nervilor periferici este influenţată de (DOINA IONESCU, 1989) următorii factori:<br />
• Vârsta pacientului care joacă un rol decisiv în prognosticul reparării nervoase. Rata şi<br />
calitatea recuperării la copii este mai rapidă şi mai bună. Problema de vârstă este legată şi de<br />
posibilităţile de anestezie îndelungată, tip de anestezie care nu este indicată după vârsta de<br />
45 de ani.<br />
• Timpul trecut de la accident până la repararea nervului; dacă nu depăşeşte 6 luni<br />
rezultatul obţinut poate fi bun sau foarte bun. Copiii operaţi după 1-2 ani de la accident pot<br />
prezenta rezultate bune. O sutură primară a nervului lezat este indicată în condiţii optime la<br />
copii (în leziunile de la nivelul palmei) la bătrâni (la orice nivel) în cazul replantărilor. De fapt<br />
repararea nervoasă primară în urgenţă este ideală atunci când condiţiile locale şi generale o<br />
permit. În celelalte cazuri, 3 săptămâni constituie timpul "reglementar" de reparare a nervului<br />
periferic dar nu şi momentul de uşurinţă în efectuarea suturii.<br />
• Tehnica microchirurgicală este unul din factorii importanţi ai reparării de nerv periferic, în<br />
condiţiile unei activităţi chirurgicale complet atraumatice şi a indicaţiei chirurgicale<br />
•<br />
individualizate.<br />
Nivelul secţiunii. Modificările retrograde sunt mult mai pronunţate în leziunile înalte decât în<br />
leziunile joase, fiind în corelaţie cu timpul scurs de la traumatism.<br />
• Natura traumatismului. Cu cât traumatismul axonului este mai mare, cu atât mai mare<br />
este reacţia retrogradă şi pierderea neuronală. Intensitatea reacţiei creşte proporţional cu<br />
lungimea nervului distrus. Un traumatism prin strivire va fi asociat cu o recuperare mai slabă<br />
comparativ cu recuperarea după o plagă tăiată franc din cauza mai multor factori: creşte<br />
împotrivirea fasciculară la linia de sutură; sutura se face sub tensiune; traumatisme asociate<br />
(oase, muşchi, vase); infecţia este frecventă; repararea este întârziată de necesitatea<br />
vindecării sau rezolvării leziunilor asociate. Leziunile prin cuţit, ghilotină, determină de obicei<br />
distrugeri neurale localizate la locul secţionării cu extensie longitudinală minimă, repararea<br />
chirurgicală fiind unica soluţie. În cazul leziunilor "în continuitate" (DOINA IONESCU,1989)<br />
determinarea integrităţii axonale este una din cele mai dificile probleme de diagnostic<br />
diferenţial între neuropraxie (care este reversibilă) şi neurotmesis care necesită intervenţii<br />
chirurgicale. Majoritatea traumatismelor mâinii nu secţionează nervul interesat, dar lasă în<br />
urma lor aşa numita "leziune în continuitate". Evaluarea unui astfel de "nevrom în<br />
continuitate" este una din cele mai delicate probleme întrucât chirurgul trebuie să decidă sau<br />
nu repararea lui chirurgicală. Neuroliza este de multe ori justificată, dar numai neuroliza<br />
externă macroscopică nu va rezolva niciodată o "leziune în continuitate". O observare în timp<br />
postneuroliză microchirurgicală va decide în primele 3-4 luni o eventuală grefă de nerv<br />
periferic în zona de "leziune în continuitate". O reparare care "avortează" natural după<br />
o leziune de nerv periferic duce la dezvoltarea unor nevroame, adică a unor leziuni compuse<br />
din bonturi de axoni care sunt greşit direcţionaţi şi chiar ţesutul conjunctiv proliferat.<br />
Nevromul este dovada vieţii, a potenţialului de regenerare a nervului traumatizat şi absenţa<br />
69
lui indică existenţa unei leziuni neurotmetice, cu o degenerescenţă mare, retrogradă şi<br />
probabil moartea celulei nervoase. Nevroamele sunt împărţite în 3 tipuri: spirale sau<br />
fuziforme; laterale; terminale sau de amputaţie, sub forma unor măciuci la capete.<br />
• Leziuni asociate. Repararea nervoasă poate fi complicată de traumatisme asociate care<br />
dictează uneori condiţiile de timp pentru repararea nervoasă. Acoperirea cu piele poate fi<br />
necesară înaintea reparării nervoase, infecţia trebuie rezolvată activ pentru a nu invada şi<br />
distruge anastomozele şi a produce o cicatrice intraneurală. Traumatismele închise şi deschise<br />
ale nervilor periferici pot fi agravate secundar "prin înţepare" cu fragmente de os sau<br />
compresiune dată de un calus de vecinătate. Articulaţiile trebuie să fie suple, mobile ca o<br />
condiţie primordială, înaintea oricărei reparări nervoase. Insuficienţa vasculară trebuie<br />
corectată, deoarece funcţia fiziologică a extremităţii depinde de o perfuzie corespunzătoare.<br />
În fine, colaborarea cu pacientul şi ambiţia acestuia de a-şi recăpăta funcţionalitatea<br />
membrului afectat constituie un act benefic în recuperarea ulterioară.<br />
• Tipul de nerv traumatizat. Repararea unui nerv pur senzitiv sau pur motor este urmată de<br />
rezultate mai bune funcţional comparativ cu repararea unui nerv mixt.<br />
1.5.2.4.3. TEHNICI DE REFACERE A CONTINUITÃŢII NERVILOR PERIFERICI<br />
Tehnici microchirurgicale (după DOINA IONESCU 1989, modificat):<br />
• Microscopul operator este indispensabil chirurgiei nervilor periferici.<br />
• Coagulatorul bipolar pentru hemostaza ramurilor mici vasculare în timpul disecţiei este şi el<br />
un element obligatoriu.<br />
• Masa de operaţie trebuie să îndeplinească condiţii deosebite pentru buna desfăşurare a actului<br />
chirurgical.<br />
• Banda hemostatică este şi ea importantă pentru o explorare corectă şi apreciere exactă a<br />
leziunilor nervului periferic.<br />
Înainte de repararea (microsutura) leziunii nervului periferic se face:<br />
• explorarea operatorie a nervului traumatizat atât proximal cât şi distal de leziune;<br />
• disecţia proximală şi distală din ţesut sănătos;<br />
• trecerea de fire de ghidaj aplicate la 180<br />
70<br />
o în epinerv.<br />
• epinervul rezecat permite disecţia intraneurală din partea sănătoasă a nervului;<br />
• integritatea şi continuitatea perinervului sunt un ghid de care trebuie să se ţină seama în<br />
timpul disecţiei.<br />
Neuroliza este procesul prin care nervul este eliberat chirurgical din cicatricea care-l<br />
invadează ca să se faciliteze recuperarea lui. Neuroliza internă este utilă în cicatricile intraneurale<br />
proeminente şi se efectuează sub microscop. Neuroliza externă constă în simpla eliberare a nervului<br />
din cicatricea epinervului şi ţesuturile învecinate cu sau fără transpoziţia nervului într-un pat sănătos<br />
((BEL KROTOSKI, 2002).<br />
După Millesi procedeul chirurgical este definit de cei patru timpi de bază ai reparării nervoase:<br />
• Prepararea capetelor (rezecţia sau disecţia interfasciculară cu separarea fasciculelor);<br />
• Aproximarea modului în care sunt apropiate cele două capete de nerv;<br />
• Coaptarea. Coaptarea directă (neurorafia): tronculară (cap la cap); fasciculară (fascicul la<br />
fascicul); grup fascicular la grup fascicular. Coaptarea indirectă (când distanţa între capete<br />
este de peste 2,5-3 cm şi se practică interpoziţia unei grefe). Nervii donatori de grefe sunt:<br />
nervul sural, nervul safen, nervul femurocutanat lateral, nervul antebrahial cutanat medial. În<br />
general sunt suficiente 3-5 segmente de n.sural pentru nervul median şi 3-4 segmente pentru<br />
nervul ulnar. Sutura se face cu fir atraumatic 10/0 sau 11/0.<br />
• Grefa tronculară: grefa tronculară liberă; grefa tronculară pediculată; grefa liberă cu<br />
anastomoză microvasculară; grefa de nerv cutanat.<br />
Menţinerea coaptării poate fi obţinută prin sutură sau prin învelişul de fibrină:<br />
• Sutura epineurală este metoda convenţională utilizată de majoritatea chirurgilor specializaţi<br />
sau nu în refacerea continuităţii nervilor periferici, dar chiar executată corect alinierea<br />
fasciculelor nu este posibilă, şi se rezolvă cu formare de cicatrice strangulantă invazivă.<br />
Acesta este motivul pentru care s-a născut varianta suturii epiperineurale.<br />
• Sutura fasciculară are scopul să ghideze fasciculele corespondente proximal cu cele distal spre<br />
muşchi şi să se conecteze căile senzitive dinspre distal spre proximal, în felul acesta
obţinându-se mesajul senzitiv.<br />
• Sutura perineurală fasciculară presupune excizia circumferenţială a epinervului proximal şi<br />
distal leziunii pe aproximativ 5-10 mm.<br />
Se cunoaşte sutura fasciculară circumferenţială şi sutura fasciculară pe grupe fasciculare.<br />
Tehnica de sutură fasciculară oferă posibilitatea alinierii perfecte a fasciculelor motorii<br />
corespondente şi a fasciculelor senzitive corespondente (GREALISH, 1994).<br />
Lipsa tensiunii (tensiunea duce la creşterea volumului cicatricii) precum şi alinierea corectă a<br />
fasciculelor pot determina o bună refacere a continuităţii nervoase.<br />
După operaţie:<br />
• tratamentul local al plăgii la 2-3 zile prin pansamente chirurgicale sterile; firele se scot la<br />
12-14 zile; imobilizarea se suprimă la 21 de zile.<br />
• tratamentul general medicamentos cu: antiinflamatorii; antihistaminice - antiedematoase;<br />
antibiotice cu spectru larg; vitamine;<br />
• utilizarea câmpului electromagnetic diapulsat care are drept scop: diminuarea edemului;<br />
favorizarea circulaţiei cu creşterea ratei de oxigen la nivelul ţesuturilor. Câmpul<br />
electromagnetic se aplică 15-20 minute, timp de 7-12 zile.<br />
• tratament psihologic (antrenare educaţională).<br />
1.5.2.5. AMPUTAŢIILE DEGETELOR ŞI MÂINII<br />
Principalele probleme ce trebuiesc avute în vedere în cazul amputaţiilor mâinii şi degetelor,<br />
sunt (YU şi col., 1984; STURM şi CICERO, 1986; SACH, 1992; DE MEDINACELI şi col., 1993;<br />
NEUMEISTER şi BROWN, 2003; VADIVELU şi col., 2006):<br />
• Nivelul de amputaţie trebuie ales îmbinând cât mai armonios două imperative contradictorii,<br />
unul de a lăsa lungime cât mai mare posibil, al doilea de a asigura o bună acoperire pentru<br />
bont. Au fost stabilite nivele de elecţie pentru amputaţii la diferite nivele. De fapt este vorba<br />
despre segmente scheletice utile, preţioase, care ar trebui păstrate (conservate); este vorba<br />
de epifizele proximale ale falangelor bazale şi distale ale degetelor II-IV, care datorită<br />
mobilităţii şi înaltei participări la prehensiune trebuiesc conservate şi găsite mijloace<br />
corespunzătoare de acoperire a bonturilor.<br />
• Nivelul de amputaţie depinde şi de numărul degetelor iremediabil lezate. Cu cât vor fi mai<br />
multe degetele afectate, cu atât vom fi mai exigenţi în a găsi soluţii care să conserve cât mai<br />
mult asigurând condiţiile cele mai bune de funcţionare în continuare. Din acest punct de<br />
vedere bazele falangelor I şi III cu inserţiile lor tendinoase sunt extrem de preţioase<br />
funcţional şi ca stare vor fi conservate. Dezarticulaţiile MF şi IFD sunt catastrofale. Tot<br />
datorită consecinţelor ulterioare funcţionale nu vor fi practicate cu uşurinţă nici rezecţiile<br />
capetelor MF. În legătură cu bazele metacarpienelor nici la ele nu trebuie să renunţăm pentru<br />
că pe bazele MF - M3 şi M2 se află inseraţi extensorii pumnului. În ceea ce priveşte policele -<br />
lungimea lui are implicaţii funcţionale extraordinare. Axioma "nici un milimetru de schelet<br />
scurtat, la police" nu trebuie niciodată uitată şi ca atare trebuie găsită soluţia corespunzătoare<br />
de acoperire.<br />
Clasic, pentru zonele cu valoare funcţională mai mică, precum cele cuprinse între bazele F1 şi<br />
F3 imperativul major este asigurarea unei bune acoperiri şi bunei mobilităţi. Falanga a II-a fără cel<br />
puţin o parte din falanga III îşi scade valoarea funcţională.<br />
Dintre tehnicile propuse pentru acoperirea bonturilor de amputaţie digitală fără a scurta<br />
scheletul – amintim (DAS DE şi col., 1991; OZGENEL şi col., 2008):<br />
Lambourile homodigitale - sunt cele mai apropiate structural de tegumentele originare: au<br />
aceeaşi culoare, textură, elasticitate şi pilozitate. Prin avansare, rotare sau transpoziţie, aceste<br />
lambouri sunt aduse la nivelul defectului de pe bontul de amputaţie.<br />
• Dintre lambourile avansate pe primul loc se află lamboul HUESTON clasic - lambou palmar ca<br />
pedicul proximal, în care sunt lăsaţi pediculii vasculonervoşi. Lamboul este eliberat de pe<br />
planul pretendinos şi avansant datorită flexiei în articulaţiile IF. Sutura se începe distal spre<br />
proximal. Tot prin avansare sunt lambourile Kuttler laterale, cu 2 lambouri triunghiulare cu<br />
baza la nivelul transei de amputaţie şi vârful spre proximal, lambouri care se transsecţionează<br />
până la os, avansarea făcându-se prin ataşamentele tisulare ale triunghiului la os: lambourile<br />
se suturează peste osul bontului. Lamboul Kuttler volar, se execută după acelaşi principiu ca<br />
71
la procedeul clasic cu 2 lambouri triunghiulare laterale - un lambou pulpar se aduce pe patul<br />
unghiei.<br />
• Lambouri homodigitale, rotate. Tipic pentru această grupă este lamboul volar, rotat asimetric<br />
pe latura laterală, lambou descris de SIMONETTE.<br />
• Lambouri homodigitale translate - lambouri, volare, dorsale sau laterale, extrem de<br />
valoroase, mai ales la acoperirea plăgilor dorsale ale degetelor cu deschiderea articulaţiei, dar<br />
la fel de valoroase pentru bonturi.<br />
Lambourile heterodigitale, sunt cele mai cunoscute şi folosite pentru defectele volare atât<br />
proximale cât şi distale, sub numele generic de "cross fringer flaps". Este vorba de un lambou cu<br />
pedicul către degetul cu bont basculat la 90 o pe pedicul, cu el acoperindu-se atât un defect volar la<br />
nivelul F1 sau F2, cât şi un defect apical (bont) oblic spre volar. Acelaşi lambou croit dorsal poate<br />
acoperi un bont de F3 oblic dorsal. Pentru amputaţii asociate cu defecte tegumentare întinse încă nu<br />
şi-au pierdut indicaţiile lambourile clasice de la distanţă lambouri plate de "tip italian" sau, pentru<br />
avulsiile de porţiuni digitale, lambourile monopediculate de tip Filatov. Lambourile plate permit<br />
acoperiri satisfăcătoare atât ale defectelor volare cât şi dorsale. Ultimii ani ne-au adus lambouri<br />
fascio- şi mio-cutane, iar tehnicile microchirurgicale fac posibil chiar transferul liber al acestora.<br />
Chiar fără microchirurgie, lambourile cu continuitate vasculară, lamboul chinez, lamboul<br />
interosos posterior, lambouri antebrahiale, radiale, ulnare sau/şi brahiale, după numele vaselor din<br />
pedicul, permit acoperiri atât volare cât şi dorsale, asigurând protejarea în cele mai bune condiţii a<br />
structurilor vasculare, neurotendinoase sau/şi scheletice (EVANS, 1992).<br />
Lamboul chinez croit în 1/3 medie a antebraţului are un pedicul arterio-venos distal radial<br />
lung, ce permite acoperirea defectelor volare cât şi dorsale chiar şi pe degete.<br />
Transferurile libere compuse sunt folosite atât pentru acoperirea bonturilor de amputaţie şi a<br />
defectelor ca lambouri libere fascio-cutane, fiind oricând capabile să acopere în aceeaşi măsură, ca<br />
pe un defect obişnuit, şi un bont digital de amputaţie.<br />
În privinţa tendoanelor - se păstrează inserţiile lor normale în bont. Nu se suturează flexorii la<br />
extensori peste bont pentru "capitonare"; va rezulta incapacitatea degetelor de a mai efectua vreo<br />
mişcare. Nervii, pentru a nu forma nevroame dureroase în cicatrici, vor fi secţionaţi după infiltrare,<br />
proximal de nivelul secţiunii. Nu recomandăm nici ligaturi nici alcoolizări, nici coagulări nici alte<br />
"artificii" care să evite formarea nevroamelor.<br />
1.5.2.5.1.SECHELELE DUPĂ AMPUTAŢII<br />
Cele mai frecvent întâlnite în practică sunt:<br />
• Redorile instalate pe acelaşi deget sau pe degete vecine. Instalarea redorilor este direct<br />
proporţională cu timpul care a fost necesar pentru vindecare, deci prevenirea lor este clară.<br />
• Bonturile dureroase, fie prin nevroame fie din cauza vindecărilor dificile prin invazia<br />
cicatricială. Un element important al bonturilor dureroase este factorul subiectiv de care<br />
trebuie de asemenea să ţinem seama. Din această cauză nu întotdeauna tratamentul<br />
chirurgical al lor va duce şi la dispariţia durerilor. Tratamentul chirurgical al bonturilor<br />
dureroase cunoaşte o gamă largă de procedee mergând de la intervenţii pe nevrom sau/şi<br />
reamputare până la simpatectomii la diferite nivele.<br />
• altă complicaţie frecventă după amputaţii ale degetelor o reprezintă "sindromul quadrigei"<br />
rezultat după sutura ambelor tendoane peste bont. Soluţia terapeutică în această situaţie este<br />
simpla tenotomie a flexorului blocat al degetului amputat.<br />
1.5.2.5.2. RECONSTRUCŢIA DUPĂ AMPUTAŢI ALE DEGETELOR MÂINII<br />
Cele 5 degete ale mâinii reprezintă de fapt două braţe active ale unei pense cu care trebuie să<br />
apucăm. Intervenţiile reconstructive ale degetelor au ca scop redarea posibilităţii de prehensiune<br />
unei mâini căreia îi lipseşte unul sau îi lipsesc chiar ambele braţe ale pensei amintite (BEKLERA şi<br />
col., 2007; MOLSKI, 2007). Vom urmări posibilităţile de a realiza acest lucru.<br />
În cazul amputaţiei distale a policelui (F2):<br />
• intervenţia simplă, dar cu mari beneficii este falangizarea primului metacarpian. De fapt este<br />
vorba de adâncirea primului spaţiu comisural Aceasta se realizează cu ajutorul a două<br />
lambouri triunghiulare asimetrice care după încrucişare vor mări amplitudinea abducţiei<br />
72
coloanei I. Pentru a creşte adâncirea spaţiului se pot asocia ascensionarea inserţiei<br />
adductorului sau/şi o grefă liberă care să tapeteze fundul comisurii;<br />
• Procedeele de reconstrucţie efectivă a policelui amputat sunt numeroase. Policizările pot fi<br />
efectuate prin utilizarea unor degete de la aceeaşi mână care, ca urmare a traumatismului,<br />
nu-şi mai conservă valoarea originală (au rămas mai scurte, mai puţin mobile etc.). În<br />
această categorie pot fi încadrate transpoziţiile: transpoziţia cu sau fără metacarpian,<br />
transpoziţii ale degetului II (Gosset), ale degetului III (Le Tac), ale degetului IV (Hilgenfeldt)<br />
sau degetului V (Sulivan).<br />
Fiecare transpoziţie are dezavantaje proprii, dar toate au o trăsătură caracteristică comună,<br />
ameliorează considerabil pensa mâinii fără să afecteze nici unul din elementele funcţionale mari.<br />
Policizările pot fi efectuate şi prin alte procedee decât transpoziţii, astfel transferul unui deget de la<br />
picior în locul unui police amputat (Nicoladoni).<br />
În cazurile de mână metacarpiană (sunt amputate degetele II-V transmetacarpian) în care<br />
lipseşte celălalt braţ al pensei necesare apucării, dintre procedeele chirurgicale amintim: aungirea<br />
metacarpienelor IV sau/şi V cu un lambou cilindric adus de la distanţă. În cazurile în care<br />
metacarpienele sunt suficient de lungi, o osteotomie de derotare a celui de al V-lea metacarpian<br />
ameliorează prehensiunea. Tot în cazurile în care metacarpienele sunt suficient de lungi şi se pot<br />
opune policelui - falangizarea lor ameliorează de asemenea prehensiunea. Precizăm însă că în<br />
situaţiile în care policele rămâne indemn sunt mai uşor de suportat pentru bolnav, cu eficienţă mai<br />
mare şi suferinţă mult mai redusă, proteza (de lucru sau estetică) este de preferat (DEL PINAL şi<br />
col., 2006; OZGENEL şi col., 2008).<br />
Cele mai dificile situaţii sunt reprezentate de mutilările grave ale mâinii: amputaţii ale<br />
tuturor degetelor. În asemenea situaţie, încă din urgenţă trebuie acordată cea mai mare atenţie<br />
conservării a tot ce mai există; trebuie folosite pentru acoperirea defectelor şi bonturilor lambouri<br />
antebrahiale ulnare, radiale sau/şi interosoase posterioare, precum şi lambouri abdominale ce<br />
conferă posibilităţi mult mai mari de acoperire (volare şi dorsale concomitent). În urgenţă, dar mai<br />
ales ulterior, transferurile libere de deget II de la picior sau reconstrucţiile în etape din lambouri<br />
sensibile, armate şi apoi cinematizate pot reda unei mâini aparent definitiv compromise o<br />
funcţionalitate satisfăcătoare care să-i permită pacientului să nu depindă, în relaţiile vieţii cotidiene,<br />
de alţii (DUFOURMENTEL, 1975; NINKOVIC şi col., 1997).<br />
1.5.2.5.3. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII ALE REPLANTĂRILOR<br />
Scopul replantării este o refacere a funcţiei la un cât mai înalt nivel de recuperare. Dacă<br />
succesul imediat al replantării îl reprezintă restabilirea fluxului circulator între membrul (segmentul)<br />
amputat şi bontul restant, în final însă restabilirea funcţiei depinde de gradul de reinervare. Nu sunt<br />
mai puţin importante însă păstrarea mobilităţii articulare, restabilirea funcţiei tendinoase ca şi<br />
calitatea şi sensibilitatea învelişului cutanat. Analizând pe rând factorii enunţaţi anterior se ajunge la<br />
nivelul de amputaţie. Legat de acest parametru centrele specializate în replantări consideră că<br />
indicaţiile pot fi absolute şi relative. Sunt considerate relative indicaţiile privind replantările unui<br />
singur deget din seria II-V, replantările în 1/3 superioară a antebraţului ca şi replantările deasupra<br />
cotului (VLASTOU şi EARLE, 1987l MOLSKI, 2007).<br />
În ceea ce priveşte amputaţiile la nivelul 1/3 inferioare a antebraţului la nivelul palmei, la<br />
nivelul policelui ca şi amputaţiile pluridigitale toate acestea reprezintă indicaţii absolute pentru<br />
replantări.<br />
Rezultatele replantărilor efectuate la aceste nivele sunt de obicei bune, justificând suferinţele<br />
şi riscul la care se expune bolnavul.<br />
În afara acestor factori obiectivi în egală măsură trebuie ţinut seamă de dorinţa pacientului.<br />
Acesta, ca şi familia, trebuie să fie informaţi asupra posibilelor rezultate ca şi a posibilelor complicaţii.<br />
Decizia lor este esenţială.<br />
Copiii şi tinerii rămân marii beneficiari ai replantărilor membrelor (segmentelor de membru)<br />
amputate. Se ştie că capacitatea de regenerare nervoasă este invers proporţională cu vârsta. Placa<br />
motoare ca şi fibrele musculare trebuie să-şi păstreze întreaga capacitate funcţională până în<br />
momentul când vor fi abordate de elementele neuroaxonale ce-şi păstrează capacitatea de<br />
regenerare cu viteza zilnică cunoscută (GAUL, 1980; RIVARA, 1985; SWANSON şi col., 1987; SALMI<br />
şi col., 1989; ZIETLOW şi SWANSON, 1999).<br />
73
Replantarea unui segment amputat este indicată atunci când cel care o face este convins că<br />
rezultatul va fi cu siguranţă favorabil bolnavului.<br />
Contraindicaţie absolută a replantărilor este reprezentată de starea generală<br />
alterată/imposibilitatea de a suporta o anestezie generală de lungă durată.<br />
Contraindicaţiile relative sunt multiple. Unele dintre ele doar le amintim:<br />
• afecţiunile ce au asociată o patologie microvasculară (suferinţe renale, diabet etc.);<br />
• vârsta, cu peretele vascular modificat;<br />
• contaminarea întinsă cu germeni fecaloizi;<br />
• amputaţii prin avulsie şi strivire;<br />
• amputaţiile în 1/3 superioară a antebraţului, ş.a.<br />
După o scurtă, dar temeinică investigaţie clinică şi paraclinică bolnavul ajunge în sala de<br />
operaţie. Anestezia este generală cu intubaţie şi cu utilizarea întregului arsenal antişoc.<br />
Principalele secvenţe ale replantării sunt următoarele:<br />
• Pregătirea tranşelor de amputaţie ale celor două segmente proximal şi distal. Excizia<br />
ţesuturilor distruse ca şi identificarea şi pregătirea elementelor proximale se va efectua sub<br />
banda hemostatică. Elementele vasculare ce vor fi anastomozate sunt umectate cu soluţie de<br />
ser heparinizat.<br />
• Primul element cu care se începe restabilirea continuităţii este scheletul. Osteosinteza trebuie<br />
să asigure o bună stabilitate şi să nu aducă mult material străin.<br />
• În continuare, cu sau fără grefe venoase se reface continuitatea arterială şi apoi a cel puţin 2<br />
vene pentru fiecare arteră.<br />
• Urmează tendoanele, întâi extensoare şi apoi flexoare (câte unul pentru fiecare rază), în<br />
continuare, nervii şi, la urmă, tegumentul.<br />
Defectele tegumentare se vor acoperi ulterior numai după ce ne vom convinge că segmentul<br />
replantat a supravieţuit. Elementul constrictiv, compresiv (suturi, pansamente) trebuie înlăturat<br />
în totalitate.<br />
Imobilizarea şi poziţia elevată reprezintă ultimele momente ale replantării.<br />
Postoperator se continuă reanimarea şi tratamentul anticoagulant: sângele, soluţiile<br />
cristaloide, heparină 20.000 u/zi, dextranii, dipiridamolul 0,25 x 6/zi, aspirină 1g/zi. Bineînţeles<br />
antibioticele şi vitaminele vor completa medicaţia. Urmărirea continuă este obligatorie. Dacă apar<br />
tulburări de permeabilitate vasculară nu trebuie să pregetăm a efectua revizia anastomozelor după<br />
care de regulă folosirea grefelor venoase este obligatorie.<br />
Complicaţiile replantărilor pot fi imediate sau tardive.<br />
Complicaţii imediate: Complicaţiile generale semnalate până acum sunt blocajele renale ca<br />
expresie a unui sindrom de strivire apărut după conectarea în circulaţie a membrului amputat sau/şi<br />
complicaţii septice majore; Complicaţii locale. Cu cât sunt descoperite mai precoce cu atât mai bine<br />
(JACKSON şi SOMMERLAND, 1992).<br />
Monitorizarea temperaturii, pletismografia ca şi Dopplerul oferă continuarea informaţiei<br />
asupra circulaţiei în segmentul replantat. Bineânţeles îşi păstrează importanţa şi observaţia clinică.<br />
Orice semn de ocluzie a elementelor vasculare impune reintervenţia şi restabilirea fluxului vascular,<br />
folosind de această dată grefele venoase. Reintervenţia este salvatoare în mai mult de jumătate din<br />
cazuri. Cele mai frecvente complicaţii locale sunt infecţiile. Exciziile iniţiale, antibioterapia ca şi<br />
necrectomiile precoce vor preveni extensia infecţiei şi a efectelor ei.<br />
Complicaţii tardive. Redorile şi blocajele sunt numeroase. Kinetoterapia le poate preveni.<br />
Dacă nu, capsulotomiile, teno- şi artrolizele sau artroplastiile vor fi intervenţii necesare. Alte<br />
complicaţii tardive descrise sunt: pseudartrozele, consecinţe ale osteosintezei prost efectuate sau/ şi<br />
ale unei infecţii postoperatorii, rupturi ale tendoanelor. Intoleranţa la frig este frecvent semnalată de<br />
către bolnavii cu segmente replantate ca şi durerile generate de nevroamele ce s-au format pe<br />
traiectul unora din nervii senzitivi a căror continuitate n-a fost refăcută (SUNDINE şi SCHEKER,<br />
1996).<br />
1.5.2.6. TRAUMATISMELE COMPLEXE ALE MÂINII<br />
Traumatismul complex este în mod deosebit specific mâinii. Există o largă confuzie între<br />
termenii apropiaţi:"traumatism complex", "traumatism complicat", "traumatism plurifocal" şi "poli-<br />
74
traumatism" şi pentru a stabili limitele noţiunii care ne interesează trebuie să le definim pe scurt<br />
(GRAHAM, 2006).<br />
Traumatism complex este vulnerarea a două sau mai multe elemente anatomice diferite<br />
(tegument, os şi tendon, tendon şi nerv etc.) în care afectarea vasculară a tegumentului este<br />
obligatorie. Fractura a două oase nu este traumatism complex decât în măsura în care antrenează şi<br />
lezează şi alte formaţiuni.<br />
Traumatism complicat este traumatismul care-şi schimbă caracterul în timpul evoluţiei (în<br />
sensul că o fractură supurează sau că un fragment fracturar secţionează secundar un vas sau un<br />
nerv, sau un hematom devine în evoluţie ischemiant pe un segment de membru).<br />
Traumatism plurifocal este traumatismul care interesează acelaşi tip de element anatomic<br />
în mai multe locuri (fracturile pe mai multe falange sau metacarpiene, secţionările multiple, seriate<br />
sau colaterale ale tendoanelor etc.).<br />
Politraumatism este asocierea de traumatizare cu două sau mai multe modalităţi de reacţie<br />
(traumatism craniocerebral şi şoc traumatic, sindrom fracturar, cu pneumotorax acut, arsură cu şoc<br />
obstetrical etc.).<br />
Astfel, delimitat, traumatismul complex este deosebit afectat mâinii din cauza condiţiei<br />
anatomice: Aglomerarea de multe elemente anatomice, strâns învecinate într-un spaţiu anatomic<br />
minim (17 oase, 14 articulaţii digitale şi una carpiană complexă, 26 tendoane, 16 muşchi scurţi);<br />
Compunerea filogenetică unitară prin care antebraţul a "migrat" din mână ("trăgând" după el muşchii<br />
lungi), ceea ce determină ca multe leziuni antebrahiale să aibă răsunet (şi rezolvare) manuală (şi<br />
invers).<br />
Traumatismele complexe ale mâinii (şi antebraţului) cunosc două trepte de<br />
"complexitate": Traumatisme complexe ordinare (curente); Traumatisme complexe grave (şi<br />
foarte grave). Pentru mărirea exactităţii clasificării am delimitat (Isac şi col.,1982) ca "traumatisme<br />
asociate" ceea ce aici este denumit traumatisme complexe ordinare, având în vedere marea<br />
deosebire de gravitate şi prognostic între cele două categorii, care le fac atât de deosebite că ni s-a<br />
părut firesc să le despărţim. Conservăm însă categoriile clasice pentru a nu mări confuzia prin<br />
adăugarea unei noi despărţituri sistematice.<br />
1.5.2.6.1. TRAUMATISMELE COMPLEXE ORDINARE<br />
Traumatismele complexe ordinare (N traumatisme X N asocieri) sunt desemnate numai de<br />
eventualităţi şi asocieri. Astfel, frecvente sunt fracturile cu leziuni articulare (fracturile intraarticulare)<br />
sau fracturile-luxaţii sau rupturile tendinoase cu efracţie de capsulă articulară (mai ales la inserţia<br />
aponevrozei extensoare pe falanga distală) sau fracturile cu secţionări (rupturi) tendinoase sau<br />
rupturile (secţionările) vasculare şi nervoase sau nervoase şi tendinoase. Toate sunt leziuni care lasă<br />
intactă o mare cantitate de structuri, ceea ce permite repararea lor în bune condiţii şi restituirea<br />
funcţională integrală. Nici măcar secţionarea unui mare număr de tendoane şi nervi pe faţa volară a<br />
antebraţului nu este lipsită de speranţă, operaţiunile reparatorii fiind nu numai posibile ci şi<br />
rezolvabile cu succes, ceea ce este caracteristic pentru traumatismele complexe ordinare (COGBILL şi<br />
col., 1985; KELSEY şi col., 1996).<br />
O categorie specială, mai greu de rezolvat reparator dar rezolvabilă dacă este bine operată, o<br />
reprezintă fractura-luxaţie Bennett luxaţia deschisă M.F. cu rupturi şi interpoziţie de placă volară<br />
(şi/sau chingă sesamoidiană la AIF 1) şi smulgerea inserţiei distale a aponevrozei extensoare. Fiecare<br />
beneficiază însă de tehnici reparatorii particulare: fractura-luxaţie Bennett, de osteosinteză fină după<br />
reducere, asociată cu osteosinteză de situaţie (la distanţă de focar), care fixează în spaţiu<br />
metacarpianul I faţă de metacarpianul II şi (facultativ) grefă osoasă "inlay", de asigurare împotriva<br />
reluxării; interpoziţia de chingă sau placă volară ruptă, prin deschidere largă, reparare a chingii<br />
(plăcii) şi reducere la vedere cu imobilizare specială (în flexie); iar smulgerea- dezinserare a<br />
aponevrozei extensoare cu plastie Fowler, adică reclinare de bandeletă mediană (prelungită distal)<br />
precedată de repararea capsulei articulare.<br />
Pentru a putea trata corect şi chiar numai pentru a diagnostica corect traumatismele<br />
complexe ale mâinii, nu este suficient nici diagnosticul clinic şi nici măcar asocierea lui cu cel<br />
radiologic. Pentru o diagnosticare precisă şi o inventariere exactă a leziunilor este de regulă necesitat<br />
diagnosticul operator.<br />
75
Traumatismele închise trebuie deci deschise, iar traumatismele deschise trebuie cu atât mai<br />
mult operate.<br />
Tehnica operatorie este cea îndeobşte recomandată, cu excizia corectă (şi completă) a plăgii,<br />
cu evacuarea hematoamelor şi eschilelor detaşate vascular, cu hemostază blândă şi precisă, cu<br />
asigurarea acoperirii cutanate corecte şi viabile şi, desigur, cu practicarea urgenţei în doi timpi.<br />
Reducerea fracturii se asigură cu imobilizarea cu broşe fine (când există instalaţie, broşă<br />
filetată) la mână şi/sau cu imobilizare externă la oasele antebraţului.<br />
În problema mijloacelor de imobilizare trebuie arătat că utilizarea de plăci şi şuruburi a dat<br />
rezultate precare la oasele mici ale mâinii, aşa cum introducerea directă a broşei prin capul<br />
"descoperit"prin flexie, al falangei (proximale, mijlocii) sau metacarpianului, determină necrozări şi<br />
infecţie a capului penetrat de broşe (în aceste situaţii se preferă "tragerea pe broşă" adică<br />
introducerea broşei prin vârful falangei III, preferându-se perforarea feţelor articulare<br />
complementare "acoperite" una prin cealaltă, în extensie decât expunerea la efracţie a capetelor<br />
articulare din articulaţiile flectate).<br />
Foarte recomandate la oasele mâinii sunt broşele în X şi, foarte funcţionale, broşele în X în<br />
tensiune, intramedulare (fragmentul distal se perforează, extraarticular bilateral cu două broşe<br />
elastice care se încrucişează şi sunt introduse în tensiune elastică, între ele în canalul medular al<br />
fragmentului proximal).<br />
Repararea tendoanelor respectă, în traumatismele complexe cu tendoane, canoanele<br />
chirurgiei de urgenţă a mâinii.<br />
Astfel, tendoanele pot fi suturate de urgenţă dacă condiţiile accidentului nu au poluat plaga şi<br />
dacă patul suturii tendinoase este sănătos, nealterat, nelezat, fără hemoragie. Tendoanele pot fi<br />
suturate pe toată lungimea lor, afară de "no man's land" adică de scripetele carpian şi de cel<br />
digitopalmar (baza palmei şi de la pliul palmar distal la pliul interfalangian proximal).<br />
Fiind vorba de traumatisme complexe, în care, în mod sigur, structurile vecine sunt şi ele<br />
vulnerate s-au descris tehnici de sutură care "mută" nodul la distanţă: tenorafia "cu nasture" a lui<br />
Sterling Bunnell şi/sau imobilizarea bontului tendinos proximal (în tracţiune distală) la piele, cu broşă<br />
transdigitală a lui Vilain.<br />
Aceste tehnici foarte speciale nu au rezistat probei timpului şi dacă nu li se atribuie expres<br />
inconveniente, în orice caz nu şi-au demonstrat superioritatea.<br />
După tenorafie, în toate tehnicile se imobilizează tendonul în poziţie de descărcare a solicitării<br />
lui (flexorii în flexie, extensorii în extensie) imobilizare care se menţine 3 săptămâni, ştiut fiind că<br />
între ziua a 12-a şi a 17-a colagenoliza de tenorafie face ca linia de sutură să fie punctul de rezistenţă<br />
cel mai slab al tendonului.<br />
Revizuirea prospectivă a aprecierii comparative a tenorafiilor a arătat că, pe de o parte, nu<br />
există tehnică superioară celorlalte, de tenorafie, iar pe de altă parte că este mai sigur şi mai<br />
profitabil să se aştepte pentru tenorafia secundară precoce, după ce tegumentul s-a vindecat de<br />
plaga accidentală.<br />
Cu secţionările nervilor atitudinea tinde să fie aceeaşi ca la tendoane:se preferă un moment<br />
reparator la distanţă de cel al accidentului pentru a avea garantată securitatea antimicrobiană şi de<br />
viabilitate tisulară.<br />
Desigur, în mâinile chirurgilor experimentaţi şi pentru cei dispuşi să-şi ia răspunderea,<br />
tenorafia primară ca şi neurorafia primară dau rezultate superioare celor "amânate" pentru că<br />
leziunile degenerative imediat posttraumatice nu au timp să se instaleze.<br />
Musculatura atriţionată se excizează chiar dacă are şi chiar dacă nu are legătură cu masa<br />
musculară sănătoasă. Nu se face "economie" cu muşchi lezat!<br />
Dacă plaga a întrerupt (a secţionat) transversal o pulpă musculară, atunci refacerea<br />
continuităţii (cu catgut cromat sau nylon) este obligatorie, altfel muşchiul se modifică radical, atât în<br />
tensiunea tonică intratisulară, cât şi în dinamica plăcilor neuromusculare (cronaxie) şi chiar în<br />
schema de reprezentare pe aria motorie centrală.<br />
Hematoamele (coagulate sau lichide) se evacuează cu minuţiozitate şi exactitate, hemostaza<br />
trebuind efectuată pe toate vasele care sângerează.<br />
Plăgile vasculare rămân în cadrul traumatismelor complexe ordinare, numai dacă lezarea lor<br />
nu compromite grav viaţa segmentului anatomic. Când acest lucru survine suntem în domeniul<br />
traumatismelor complexe grave.<br />
76
O măsură terapeutică de importanţă capitală în traumatologia mâinii în general şi la<br />
traumatismele complexe în special este imobilizarea şi tehnica ei. Imobilizarea în "poziţie funcţională"<br />
(20 o extensie carpiană, 100 o flexie însumată MF şi IF) se menţine 21 zile, nici mai mult (redori greu<br />
de recuperat, până la anchiloze), nici mai puţin (dezinserări de capete fracturare sau de capete de<br />
tenorafie).<br />
Imobilizarea se face la mână şi antebraţ pe atelă gipsată (maximum gutieră) gipsul circular<br />
fiind periculos (vezi patogenia bolii Volkmann).<br />
După plasarea în atelă membrul se observă (ca şi culoare, căldură, sensibilitate, edeme) 48<br />
de ore cel puţin. Poziţia elevată a mâinii şi antebraţului asigură drenajul venos şi limfatic decliv iar<br />
libertatea (fără mâneci) circulatorie a segmentelor proximale ale membrului toracic suferind, asigură<br />
împotriva edemului traumatic.<br />
1.5.2.6.2. TRAUMATISMELE COMPLEXE GRAVE<br />
Traumatismele complexe grave reprezintă o categorie de leziuni cu gravitate sporită atât prin<br />
amploarea lezării cât şi prin dificultatea rezolvării chirurgicale fără amputaţie. Definitorii pentru<br />
acestea sunt: caracteristica etiologică - strivire, smulgere; obligatoriu anatomo-patologic leziuni<br />
vasculare evidente întotdeauna, în primul rând la nivelul tegumentelor.<br />
Sistematizate, traumatismele complexe grave se prezintă ca:<br />
• Avulsiile de părţi moi (coexistând sau nu cu fracturi);<br />
• Distrugerea extensivă a mâinii;<br />
• Mâna compresată;<br />
• Mâna calandrată;<br />
• Secţionările de segmente şi quasi amputaţiile de membru superior;<br />
• Mâna muşcată.<br />
1.5.2.6.3. AVULSIILE PĂRŢILOR MOI ALE MÂINII<br />
Avulsia este smulgerea unui ţesut din situaţia lui anatomică, accident care se soldează de<br />
obicei cu întreruperea aportului sanguin la acest ţesut. Distingem după mecanism:<br />
• Avulia în plan perpendicular;<br />
• Avulsia în plan paralel (tangenţială): în plan longitudinal (direcţie axială); în plan lateral<br />
(direcţie perpendiculară).<br />
• Avulsia de deget şi mână.<br />
Principiul lezării prin avulsie este întinderea fibrelor conjunctive, de constituţie sau de ataşare,<br />
până la limita maximă a elasticităţii lor şi întreruperea lor. Acest "prim front" mecanic reprezentat de<br />
fibra conjunctivă odată dispărut, vasele sanguine nu mai sunt apărate mecanic şi se rup la cea mai<br />
mică solicitare peste "momentul de rupere conjunctivă". Aşa încât odată cu avulsia tegumentară are<br />
loc şi întreruperea irigării vasculare a ţesuturilor avulsionate. După eventualitatea ruperii vaselor şi<br />
după importanţa acestora tegumentul şi ţesuturile avulsionate pot apare "balonizate" adică tumefiate<br />
renitent, sub presiune, atunci când hematomul se insinuează în spaţiul de clivaj al avulsiei. De multe<br />
ori însă, tegumentul apare inert, rece, palid, încreţit, "dezlipindu-se" la manipulare, de planul<br />
profund, fără elasticitate (ca un elastic rupt) şi căzând pliat, "zbârcit", ca o cârpă udă. Testarea<br />
sensibilităţii şi temperaturii cutanate sunt şi ele elemente importante de diagnostic.<br />
Depinzând de mecanismul patogenic pot apărea şi eventualităţi inedite.<br />
Avulsiile în plan perpendicular. La acest tip de lezare smulgerea se face direct, frontal,<br />
forţa mecanică îndepărtând tegumentul (şi părţile moi) de situaţia anatomică originală prin tracţiune<br />
în direcţie perpendiculară pe faţa anatomică a membrului (LISTER, 1971). Eventualitatea survine<br />
(NEVAISER, 1989):<br />
• în muşcăturile şi agresiunile animale (ghiare, colţi) şi în bătăile interumane (cârlig, cange), în<br />
ciupiri violente;<br />
• în căderile de la un nivel la altul, cu agăţare într-un cârlig, cui, muchie, colţ de stâncă etc.<br />
• în agăţările tegumentului sau efectelor de îmbrăcăminte, prin agregate, piese metalice,<br />
maşini, în procesele de activitate industrială.<br />
Varietăţile merg de la "scalparea" limitată la "desmănuşările" mâinii şi degetelor.<br />
77
În toate varietăţile de avulsie, dar mai ales în cea frontală este posibil ca ruperea parţială a<br />
fibrelor conjunctive să lase vasele intacte, fapt uşor de constatat, pentru chirurgul experimentat,<br />
intraoperator. În unele din cazuri după excizarea atentă, strict a fibrelor rupte, conservând vasele în<br />
continuitate şi asigurând prin contraincizii împotriva acumulării de sânge, am reaplicat cu succes<br />
tegumentele care s-au reintegrat, chiar în cazul desmănuşării.<br />
Aceasta este însă situaţia de excepţie, pentru că de regulă continuitatea vasculară este<br />
întreruptă şi părţile moi însele sunt triturate, traumatizate, devitalizate. Pentru aceasta, în principiu,<br />
pielea avulsionată se excizează iar părţile moi rupte se apreciază individual dacă sunt recuperabile<br />
(vase, nervi) sau trebuie îndepărtate. Plaga rezultată după ablare se excizează în totalitate până în<br />
ţesut sănătos şi pe fundul ei şi pe marginile ei şi în sinusurile septale decolate.<br />
După excizie se aplică urgenţa amânată şi la 24-48-72 ore (în raport cu viabilitatea<br />
ţesuturilor) se acoperă cu tegumentul detaşat la accident, excizat şi prelucrat ca piele liberă toată<br />
grosimea (FARMER- KRASSOVITOV) sau cu tegument de aport, după indicaţii obiective: cu grefe de<br />
piele liberă, cu lambouri de vecinătate sau de la distanţă, cu lambouri musculo-cutane sau fasciocutanate.<br />
Formaţiunile subjacente se refac uneori secundar, mai târziu.<br />
Momentul traumatic al avulsiei propriu-zise rămâne de obicei cantonat la părţile moi, scheletul<br />
rămânând intact, solidar cu porţiunea sănătoasă a segmentului de membru. Nu rareori însă se<br />
asociază fracturi deschise (chiar dacă nu apare plaga cutanată) pentru că avulsiile se operează, adică<br />
se "deschid" totdeauna.<br />
Fracturile şi reconstrucţiile articulare se tratează în primul timp, împreună cu reconstrucţia<br />
tegumentară, reducându-se şi imobilizându-se cu o procedură convenabilă. În fine, avulsia<br />
perpendiculară se poate asocia şi cu smulgeri de degete, al căror tratament impune manevre despre<br />
care vom vorbi la momentul respectiv.<br />
Avulsia în plan paralel. Acest tip de avulsie se deosebeşte de avulsia directă numai prin<br />
mecanismul de vulnerare. Aici forţa este aplicată, în planul tegumentului, tangenţial, acţionând fie în<br />
sensul axului longitudinal, fie în sensul celui transversal al segmentului de membru. Mecanismul este<br />
incident în accidentele de circulaţie, în accidentele industriale şi/sau în circumstanţe speciale<br />
(tracţiunea violentă a unui "laţ" înfăşurat în jurul membrului).<br />
În accidentele de circulaţie, tracţiunea longitudinală apare mai ales la târârea pe sol a mâinii<br />
la un individ inconştient sau - evident, în impactele de coliziune a vehiculelor când pielea este<br />
"agăţată" (de exemplu o brăţară foarte rezistentă). Dar cea mai gravă eventualitate a tracţiunii<br />
longitudinale este prinderea în valţuri. Valţurile sunt cilindri care se rotesc divergent, destinaţi<br />
laminării egale a materialelor; viteza de rotire este importantă şi pentru acţiunea lor productivă şi<br />
pentru gravitatea traumatismului (EVANS, 1992; GREEN, 1993; ISAC şi col., 1994).<br />
Valţurile prind mâna şi o introduc inexorabil în mecanism, decolând pe măsura înaintării,<br />
părţile moi de inserţiile lor profunde şi devitalizând direct (prin contuzie) tegumentele şi ţesuturile<br />
profunde decolate, atunci când distanţa între valţuri este mai mică decât grosimea mâinii. O situaţie<br />
specială o determină mica deosebire între cele două dimensiuni (înălţimea fantei şi grosimea mâinii)<br />
când degetele de exemplu scapă necompresate şi compresia începe la palmă (mână). În aceste<br />
situaţii se pot înregistra decolări întinse ale părţilor moi ale degetelor (desmănuşări) fără<br />
traumatizarea ţesuturilor decolate şi restante. Depinzând de materialul pe care-l prelucrează<br />
valţurile, accidentul poate introduce în plăgile rezultate, corpi străini: cerneală tipografică, pulberi<br />
alimentare sau chimice, fragmente şi soluţii infectate (industria pielăriei, industria cărnii) factori care<br />
impun excizarea completă şi minuţioasă a plăgii nu numai a ţesuturilor deteriorate şi aplicarea<br />
urgenţei amânate.<br />
O modalitate curentă pentru tracţiunile longitudinale este prinderea directă (a mâinii goale)<br />
sau indirectă (obiect de îmbrăcăminte strâmt, înfăşurat pe tegument) în curelele de transmisie. Dacă<br />
"agăţarea" are loc la distanţă de fulie (roata antrenantă sau antrenată) atunci distrugerea ţesuturilor<br />
restante nu este prea mare, dar ea este considerabilă când mâna este prinsă pe fulie. Mai puţin<br />
aparente şi mai puţin cunoscute sunt decolările transversale. Cazul tipic este "călcarea", paralelă cu<br />
membrul, de către un pneu de automobil, a unui pliu cutanat sau de mânecă, pantalon etc.<br />
Tracţiunea exercitată determină totdeauna avulsie circulară completă a tegumentului a cărei<br />
diagnosticare clinică şi chiar operatorie este înşelată de plaga traumatică directă a pliului tegumentar<br />
"călcat". Trebuie avut în vedere în orice astfel de modalitate lezională (călcare laterală de către pneu)<br />
să căutăm "scalparea".<br />
78
Excizarea şi reconstruirea chirurgicală a acestor smulgeri în plan transversal este aceeaşi ca la<br />
smulgerile longitudinale.<br />
Avulsiile de părţi moi (şi leziunile concomitente) lasă totdeauna sechele la vindecare, dar nu<br />
compromit obligatoriu funcţia mâinii.<br />
Avulsiile de deget(e) şi mână. Când priza pe mână a agentului vulnerant este deosebit de<br />
puternică (animal mare, maşini, angrenaje, propria greutate accelerată) un întreg segment de<br />
membru este smuls şi detaşat. Smulgerea unuia sau mai multor degete, sau a mâinii pur şi simplu se<br />
face de obicei la nivelul unei articulaţii. Dar, pe lângă valoarea de amputaţie (dezarticulaţie)<br />
evidentă, smulgerea de segment de membru are caracteristica lezării la distanţe mari în bontul<br />
restant, prin smulgeri pe lungi porţiuni ale tendoanelor, muşchilor, nervilor şi vaselor. Astfel, un<br />
deget smuls (şi adus detaşat, ca piesă anatomică "de replantat") poartă de obicei pe el un lung<br />
tendon (mulţi centimetri) de obicei flexor, a cărui smulgere a creat plagă cu distrugeri şi smulgere<br />
de-a lungul întregii sale teci şi desigur la locul de inserţie pe muşchi.<br />
Aceasta este însă numai o situaţie posibilă. Pentru că de multe ori tendonul nu rămâne ataşat<br />
de degetul smuls, dar în membrul restant se constată multe leziuni tisulare prin exercitarea smulgerii<br />
dinainte de momentul detaşării segmentului îndepărtat (MARTIN şi col., 1998).<br />
Pentru aceasta, regula operatorie la toate aceste cazuri este explorarea chirurgicală atentă a<br />
primului segment anatomic, care urmează şi îndepărtarea oricărui element neviabil ca şi a<br />
hematoamelor şi tegumentului decolat ca şi, evident, a eventualilor corpi străini. După expirarea<br />
urgenţei amânate se reconstruieşte ca orice avulsie.<br />
Dacă explorarea chirurgicală nu dezvăluie leziuni ascunse, nici atunci nu se permite închiderea<br />
imediată, urgenţa amânată cu imobilizare fiind obligatorie.<br />
O varietate specială şi frecventă a smulgerilor de degete este "smulgerea prin verighetă"<br />
apărută la agăţarea verighetei fie la sărirea la două nivele (greutatea corpului este susţinută în<br />
verigheta "agăţată") fie din agăţarea accidentală de către un corp în mişcare. Tipul de "traumatism<br />
prin verighetă" ("desmănuşare prin inel") depinde de cât de strâmtă este verigheta şi cât timp<br />
acţionează forţa "smulgătoare": de la decolări de părţi moi pe câţiva milimetri, până la desmănuşări<br />
totale însoţite sau nu de dezarticulaţii cu amputare, fracturi de schelet şi smulgeri de tendoane. Ceea<br />
ce este definitor pentru traumatismul prin verighetă este irecuperabilitatea absolută a părţilor moi<br />
"scalpate" şi prognosticul sever al degetului desmănuşat care în 75% din cazuri trebuie amputat.<br />
Reconstruirea prin aplicare de grefe după excizarea părţilor moi avulsionate, este soldată cu<br />
eşec sau, când grefele prind, degetul este inert, insensibil şi de multe ori imobil; mai târziu bolnavul<br />
solicită singur amputarea acestui deget incomod la supravegheat.<br />
1.5.2.6.4. DISTRUGEREA TRAUMATICĂ EXTENSIVĂ A MÂINII<br />
Distrugerea unui ţesut însemnează dezorganizarea şi omorârea lui, adică eliminarea din<br />
biologie. Aşa încât până la urmă este vorba de pierderea unui volum tisular; distrugerea unui organ<br />
însemnează în ultimă instanţă pierderea de ţesuturi vii, adică, practic, lipsă de substanţă. Distrugerile<br />
traumatice extensive ale mâinii sunt deci pierderi extensive de substanţă survenită din cauze<br />
traumatice, indiferent dacă, aparent, bolnavul se prezintă cu ţesuturile distruse in situ (pe loc).<br />
Pentru că distrugere însemnează acelaşi lucru în orice regiune a mâinii - antebraţului ceea ce le<br />
deosebeşte între ele este situarea lor anatomică, cu repercusiunile pe care distrugerea regiunii<br />
respective le are asupra funcţiei globale şi cu condiţiile structurale speciale ale leziunii (TAMAINO,<br />
1999).<br />
Distingem astfel:<br />
• Distrugerile elementelor dorsale ale mâinii;<br />
• Distrugerile elementelor palmare ale mâinii;<br />
• Distrugerile de segmente întregi (degete, mână); amputaţii şi distrugeri globale.<br />
Mecanismele de instalare sunt comune pentru toate, deşi distrugerile cu desfiinţări de<br />
segmente (amputaţii) sunt mai comune şi au o etiologie mai bogată. Instalaţiile industriale<br />
(malaxoare, fulii de ventilator, valţuri de cauciuc, ştanţe, maşini de prelucrat lemnul: abricht, freser,<br />
banzig, maşină de polizat, polizoare, curele de transmisie) şi mijloace de război clasic (proiectile,<br />
schije, explozii în mână etc.) sunt cele mai comune determinante de distrugeri traumatice,<br />
adăugându-se pentru distrugeri de segmente câteva clasice ca fierăstrăul circular, discurile abrazive,<br />
79
"călcările" de către corpuri grele (roată vagon), presările în ştanţe şi tăierea transversală cu foarfeci<br />
de debitat.<br />
Distrugerile lojii dorsale a mâinii. Fineţea şi laxitatea tegumentului şi grosimea redusă a<br />
stratului conţinător de tendoane face ca factorii destructivi să omoare şi să dezorganizeze "într-un<br />
singur timp" părţile moi dorsale ale mâinii. La lipsa de tegument, tendoane, vase şi nervi senzitivi se<br />
adaugă frecvent deschiderile articulare şi fracturile deschise. Nu rareori violenţa traumatismului<br />
"enuclează" metacarpiene şi falange, determinând pe oasele neenucleate fracturi cominutive, seriate<br />
în "şirag de mătănii". Dacă elementele lojilor palmare rămân intacte, atunci traumatismul rămâne în<br />
această categorie: distrugerile lojii dorsale. Acest tip de distrugeri cu toată impresionabilitatea pe<br />
care o determină, cu tot aspectul grav, conservă bune premize pentru salvarea mâinii, întrucât<br />
vasele principale, nervii motori pentru musculatura intrinsecă, tendoanele palmare şi nervii senzitivi<br />
funcţionali (de tact) ai mâinii sunt conservaţi. Ceea ce caracterizează acest gen de traumatism este<br />
existenţa unui plan lezional care desparte de o parte şi de alta a lui ţesuturile intacte de ţesuturile<br />
distruse. Chirurgical ţesuturile distruse se excizează în totalitate rezultând o lipsă largă de substanţă<br />
cu margini şi fund vii şi viabile. Desigur, că corpii străini sunt căutaţi şi îndepărtaţi minuţios şi<br />
complet. După hemostaza chirurgicală (şi/sau spontană) şi aplicarea principiului urgenţei amânate,<br />
metoda de reconstruire este diferită pentru diferitele eventualităţi (GREEN, 1993).<br />
Dacă planul lezional este situat înapoia (înafara) periostului scheletului şi oasele/articulaţii<br />
sunt intacte şi defectul interesează toată mâna (şi palma şi carpul şi antebraţul eventual) se acoperă<br />
totul cu grefe de piele liberă despicată de suprafeţe mari, cu imobilizare pe atelă. În acest tip<br />
lezional, dimensiunea lipsei de substanţă permite mai multe artificii (ISAC şi col., 1994). Astfel<br />
defectele dorsale ale degetelor (mai ales peste articulaţii) permit aplicarea plastiei de vecinătate<br />
"cross finger" cu lambou omodigital sau heterodigital, cu pedicul proximal şi rotare în plan a<br />
lamboului. Dacă lipsa de substanţă a mâinii este parţială şi învecinată cu tegument intact se<br />
mobilizează un lambou fasciocutanat rotat pe pedicul vascular perforant, zona donatoare<br />
acoperindu-se cu grefe de piele liberă. Dacă planul lezional trece prin grosimea oaselor şi după<br />
excizarea plăgii rămân abrazări şi denudări osoase, articulaţii expuse şi, mai ales fracturi deschise,<br />
atunci timpul reconstructiv osos se rezolvă pe loc, prin reducere şi imobilizare metalică, după care, la<br />
expirarea urgenţei amânate, se acoperă zona mâinii cu plastie italiană de pe abdomen (antebraţul se<br />
acoperă comod, cu grefe de piele liberă).<br />
Oasele mâinii fiind subţiri (cu calus fin) bogate în spongios şi fără inserţii de muşchi puternici<br />
care să deplaseze fragmentele şi focarele fracturare netrebuind să fie compactate, imobilizarea<br />
pentru plastia italiană este suficientă şi pentru focarul de fractură. Mai mult, "însăilarea" cu nylon a<br />
fragmentelor (perforate şi legate unul lângă altul) ne-a oferit o bună recuperare a fracturilor<br />
cominutive. Oasele "enucleate" luxate, nu se repun pentru că nu supravieţuiesc.<br />
Distrugerile lojii volare a mâinii. Deşi suntem obligaţi să tratăm împreună distrugerile<br />
palmare din cauza unităţii anatomice şi funcţionale a acestei regiuni, de fapt cuprindem în această<br />
clasificare, mai multe subregiuni, cu potenţial lezional şi cu posibilităţi terapeutice diferite: regiunea<br />
tenară, regiunea hipotenară, regiunea mediopalmară, regiunea digitală volară.<br />
Regiunea tenară suportă distrugeri destul de voluminoase fără să-şi piardă valoarea<br />
funcţională dacă nervii (ramul tenarian al medianului, interdigitalul I), tendonul lungului flexor şi<br />
articulaţiile rămân nedistruse. Traumatismul destructiv poate include pielea, musculatura tenară,<br />
tendoanele, nervii şi articulaţiile. După excizarea şi trecerea intervalului de urgenţă amânată defectul<br />
de substanţă apărut poate fi acoperit cu grefe libere de piele sau, pentru defectele de pe coloana<br />
falangiană cu plastie cross-finger. Ca la toate traumatismele, reconstrucţiile se fac secundar, după 3<br />
săptămâni afară de fracturi (inclusiv fractura-luxaţie Bennett) şi luxaţii (pericol de interpunere chingă<br />
intersesamoidiană la M F) care se reduc şi se imobilizează cu broşe în timpul tratamentului de<br />
urgenţă.<br />
Regiunea hipotenară este şi ea bogată în musculatură care poate pierde o masă<br />
proporţional mare în procesul destructiv fără repercusiuni grave dacă ramul motor terminal al<br />
ulnarului este respectat. Defectul de substanţă al regiunii hipotenariene se acoperă de asemenea cu<br />
uşurinţă, cu grefe libere de piele. O leziune destul de probabilă în distrugerile prin zdrobirecompresare<br />
la baza regiunii hipotenare este fractura procesului hamat al osului cu cârlig şi compresia<br />
în canalul Guyon a nervului ulnar, leziune care trebuie descoperită şi sancţionată (excizie proces<br />
hamat fracturat, eliberare şi control nerv) după care se execută (amânat) acoperirea cutanată.<br />
În cazuri speciale (denudarea întinsă a nervului ulnar) există resursa rotării de lambou<br />
80
pediculat fascio-cutanat dorsal (cu grefare cu piele liberă despicată a zonei donatoare. Distrugerile de<br />
masă hipotenară pot atinge şi tendoanele flexoare ale degetului V care după excizare corectă vor fi<br />
refăcute secundar, la fel ca nervul ulnar distrus (grefă nervoasă microchirurgicală).<br />
Distrugerile regiunii medio-palmare. Prezenţa aponevrozei extensoare, întărire<br />
conjunctivo-tendinoasă sub formă de "cortină" (sau chiurasă) înaintea tuturor elementelor anatomice<br />
autohtone (muşchii intrinseci) şi migrate (tendoanele, nervii şi arterele mâinii) conferă regiunii<br />
individualitate lezională: relativă apărare, în raport cu proprietăţile mecano-elastice ale aponevrozei<br />
mediopalmare, concomitent cu extremă şi concentrată vulnerabilitate a elementelor "viscerale" ale<br />
mâinii, dacă aponevroza a cedat. În lezările traumatice ale lojii centrale întâlnim deopotrivă deci şi<br />
leziuni "superficiale" (dar nu neapărat "uşoare") cu distrugeri variabile de tegument şi aponevroză<br />
palmară şi leziuni profunde cu distrugeri în orice cantitate şi asociaţie a "viscerelor" mâinii.<br />
Sancţiunea chirurgicală observă toate principiile şi obligaţiile toaletei chirurgicale în urgenţă amânată,<br />
iar reconstrucţia tisulară este în raport cu planul lezional. Dacă aponevroza este intactă sau linear<br />
lezată este posibilă grefarea cu piele liberă. Dacă loja mediopalmară a fost penetrată şi elementele<br />
centrale expuse, atunci se impune plastie pediculată. În acest domeniu indicaţia şi contraindicaţia<br />
este strictă: nu se aplică plastie cu lambou italian de pe abdomen, a cărui grosime este subiect de<br />
mari variaţiuni volumetrice (acumulări), grăsimea anulând prin crearea unei "pelote" palmare<br />
voluminoase, funcţia de priză palmară şi digitală. Este dimpotrivă permisă grefarea pediculară "cross<br />
arm" cu material de pe faţa anterioară a 1/3 proximale a antebraţului, sau a 1/2 distale a braţului,<br />
controlateral. Aceasta din urmă operaţie este uşor de suportat (mâna membrului donator rămâne<br />
liberă aptă de mişcare) şi cerinţele şi obligativităţile ei sunt ca cele de la plastia italiană pe abdomen.<br />
Special indicat este lamboul chinezesc cutaneo-fascial (mezoaxial antebrahial, pe pedicul revers<br />
radial) rotat peste regiunea mediopalmară, zona donatoare acoperindu-se cu piele liberă. Aduce<br />
material plastic de aceeaşi calitate cu cel de la cross arm: piele antebrahială anterioară. Si în această<br />
situaţie leziunile osteoarticulare (afară de lipsa de substanţă osoasă) se rezolvă pe loc, în urgenţă,<br />
foarte profitabilă fiind osteosinteza moale (nylon în focar prin orificii practicate operator în capetele<br />
fracturare). Când traumatismul afectează două regiuni învecinate sau toate trei subregiunile palmare<br />
atunci, desigur, varianta de acoperire va fi cross-arm sau lamboul chinezesc acoperindu-se pe<br />
măsura materialului oferit, dar în primul rând loja palmară centrală şi completându-se ce nu se poate<br />
acoperi în felul acesta cu grefe libere de piele.<br />
Distrugerile de segmente întregi ale mâinii şi degetelor. Este vorba, de fapt de<br />
amputaţia traumatică ordinară care se deosebeşte de cazurile tratate la capitolul "Secţionări de<br />
segmente anatomice" prin aceea că fragmentul amputat este complet distrus (zdrobit, atriţionat) şi<br />
nu ar mai trăi ca efect al traumatizării lui directe chiar dacă s-ar întreprinde replantare. La fel, intră în<br />
această categorie şi amputaţiile în care fragmentul detaşat este pierdut la locul accidentului.<br />
Atitudinea faţă de amputaţia francă este tratată la capitolul "amputaţii". Reamintim că după<br />
detaşarea la limita mort-viu, a fragmentului amputat nu este permisă scurtarea de schelet pentru a<br />
închide bontul aşa cum nu se mai îngăduie nici amputaţia la un "nivel de elecţie". Rolul de organ de<br />
simţ al mâinii şi importanţa conservării la maximum a segmentelor acestui preţios organ obligă<br />
chirurgul (şi nu numai chirurgul plastic) să-şi însuşească câteva "trucuri" de plastie de alungire a<br />
bonturilor, pentru a adăuga şi nu diminua materialul preţios al mâinii restante. Separat, trebuie<br />
considerate distrugerile de segmente ale mâinii şi degetelor care, pe lângă amputaţia unui segment,<br />
are leziuni asociate, în toate variantele imaginabile: lipsa de tegument şi părţi moi, secţionarea<br />
tendinoasă, nervoasă, vasculară, smulgerea de tendoane şi aponevroze, deschideri articulare,<br />
fracturi deschise etc. (BARRON, 1973; KELSEY şi JENKINS, 1991; SOUCACOS, 2001). .<br />
După amputaţia chirurgicală la limita distrus-viabil şi rezolvarea bontului se tratează fiecare<br />
leziune cum am arătat la locurile respective, aplicându-se acea tehnică de acoperire indicată de<br />
condiţiile accidentului. Urgenţa în doi timpi este şi aici obligatorie, de multe ori închiderea bonturilor<br />
fiind indicată a doua-a treia zi.<br />
O leziune frecventă şi foarte specială care furnizează, deopotrivă, cazuri acestei categorii<br />
nosologice cât şi capitolului "secţionări de segmente" este secţionarea mâinii şi degetelor prin<br />
fierăstrău circular şi discuri abrazive şi uneori prin foarfeci de debitat metalul. Vom trata pe larg<br />
aceste eventualităţi mai jos, dar trebuie avut în vedere că de multe ori lama fierăstrăului şi/sau discul<br />
abraziv ca şi foarfecele pentru debitat tabla pot distruge segmentul detaşat. Chiar dacă nu-l distruge,<br />
întreruperea continuităţii a 2-3 sau mai multe degete face ca replantarea să nu mai fie posibilă şi<br />
trebuie renunţat la degetele de importanţă secundară în situaţia dată. Două sunt situaţiile speciale<br />
81
ezultate din aceste tipuri de accidente: amputaţia transmetacarpiană, parţială şi totală a mâinii<br />
(amputarea transmetacarpiană a seriei 2-5 este considerată "totală", iar cea a seriei 1-5 "completă")<br />
şi amputarea separată a policelui.<br />
În cazul amputării transmetacarpiene, păstrarea unui police integru ameliorează extraordinar<br />
prognosticul funcţional al mâinii şi posibilităţile reparatorii ulterioare. În amputarea completă lipsa<br />
policelui este tratată de urgenţă ca mai jos (la amputarea policelui). Bontul amputaţiei<br />
transmetacarpiene pune totdeauna probleme de acoperire pentru că nu intră în discuţie scurtarea de<br />
schelet pentru a acoperi. Prezenţa bonturilor osoase în plagă face ca grefa liberă de piele să dea<br />
rezultate proaste (de la nonpriză până la cicatrici dureroase cu nevroame şi dureri de membru<br />
fantomă). Se recomandă pentru aceasta, plastie pediculată de tip italian croită pe abdomen şi/sau<br />
translare de lambou dorsal fasciocutanat transversal, pe pediculii vasculari perforanţi dorsali extremi<br />
(2 şi 3 sau 4 şi 5), atunci când circumstanţe fericite nu au păstrat părţi moi nelezate care să fie<br />
utilizate în acest scop.<br />
Amputarea policelui este cu atât mai gravă cu cât are loc mai proximal; cea mai proastă<br />
situaţie este dezarticularea trapezo-metacarpiană, conservarea unei oarecare cantităţi de muşchi<br />
tenarieni inseraţi pe bontul metacarpian fiind de importanţă capitală pentru crearea unui neopolice<br />
(BOYES, 1970; GOSSET, 1975; VANNEUVILLE şi col., 1992).<br />
Amputarea coloanei falangiene se închide cu plastie de alungire pentru a conserva şansele<br />
unei "falangizări" ulterioare de M1.<br />
Amputarea de la nivelul M.F. către proximal se închide fără scurtare (absolut interzisă) cu o<br />
"pastilă" de piele liberă sau, mai bine când condiţiile le oferă, se confecţionează de urgenţă un<br />
lambou Filatov, cilindric (viitorul neopolice).<br />
1.5.2.6.5.MÂNA COMPRESATĂ<br />
Mâna presată sau mâna compresată este, cum o arată numele, mâna prinsă în presă. După<br />
aspectul clinic ea mai este denumită "mână lată" sau "mână plată". Acţiunea brutală a forţei<br />
administrate prin două planuri dure care comprimă mâna (brusc sau progresiv) asociază strivirea cu<br />
creşterea presiunii ţesuturilor (implozia) care eclatează (explozia) şi împreună omoară celulele,<br />
devitalizând, până la distrugere completă părţile moi ale mâinii. i dacă nu s-a ajuns încă la<br />
devitalizare totală, ţesuturile putând fi încă recuperate (parţial sau total) compresarea nu se exercită<br />
fără a lăsa leziuni grave (LISTER, 1971; ROB şi col., 1978; GREEN, 1993; ). În primul rând efectele<br />
asupra scheletului. Curburile normale ale bolţii mâinii (curbura longitudinală, prin arcuirea diafizelor<br />
metacarpienelor, curbura transversală prin înşiruirea ligamentară a capetelor metacarpiene distale şi<br />
aşezarea metacarpo-carpiană bazal, care se opun compresiei dorso-palmare (sau invers) sunt<br />
înfrânte când forţa de compresie învinge rezistenţa mecanică a arcurilor. Rezultă "mâna lată" prin<br />
etalarea într-un singur plan a scheletului mâinii.<br />
Asupra muşchilor, implozia (eventual explozia) are efecte "explodante" cu fragmentarea lor în<br />
mici porţiuni care sunt expulzate la eclatarea tegumentelor (explozie) (STURM şi CICERO, 1986)..<br />
Vasele sanguine plesnesc şi ele în traiect longitudinal sau oblic (dezvoltând ulterior anevrisme<br />
sau fistule arterio-venoase) sau sunt întrerupte alimentând cu conţinutul lor hematomul de<br />
decomprimare. Nervii suferă aceeaşi soartă ca vasele.<br />
Compresia bruscă are efect detonant "de bici" determinând triturări întinse care golesc loji<br />
întregi de musculatură intrinsecă, compresia lentă (şi prelung aplicată) are efect ischemiant,<br />
determinând microtrombozări (şi trombozări) masive şi instalând o zonă cu "sindrom BYWATERS"<br />
echivalând cu strivirea şi garoul care, pe lângă leziunile locale, determină fenomene sistemice de<br />
gravitate variabilă. Mâna comprimată se deschide operator larg totdeauna, evacuându-şi spontan, la<br />
simpla incizare hematomul şi fragmentele musculare triturate. Se excizează marginile plăgilor<br />
constatate, se inspectează aportul sanguin. Nu se cruţă exciziile când avem îndoieli de viabilitate.<br />
După excizare corectă şi hemostază chirurgicală, se rezolvă scheletul şi se lasă la observare în<br />
urgenţă amânată.<br />
Decolările tegumentare se excizează în totalitate, acoperirea fiind singurul timp reparator<br />
permis (pe lângă tratarea fracturilor). Este recomandabil ca observarea viabilităţii în urgenţă<br />
amânată să fie prelungită până la 72-90 ore.<br />
Comprimarea mâinii este un accident foarte grav, salvarea ţesuturilor nefiind totdeauna<br />
posibilă şi totdeauna o pierdere parţială de părţi moi şi/sau schelet, fiind inevitabilă.<br />
82
Sechelele însoţesc de regulă operaţiile salvatorii (atunci când irecuperabilitatea nu impune<br />
amputaţia).<br />
1.5.2.6.6. MÂNA CALANDRATĂ<br />
Urcând pe scara gravităţii, mâna calandrată este o eventualitate încă mai gravă decât mâna<br />
compresată. Mâna calandrată însemnează traumatismul direct prin valţuri (contuzionare, decolare,<br />
fracturare, rupere) a ţesuturilor profunde cu arsură prin contact (funcţie de gradul de încălzire)<br />
acţionând îndelung asupra tegumentelor. De fapt, rezultanta lezională este încă mai gravă pentru că<br />
decolarea prin valţare a tegumentului de acoperire descoperă ţesuturile vii profunde şi le expune<br />
contactului direct cu valţul fierbinte de care în mod firesc ar fi trebuit să fie protejat de piele. Având<br />
în vedere cele de mai sus, rezultă prin calandrare, de la porţiuni recuperabile de mână (dacă un<br />
singur valţ este fierbinte şi dacă mâna nu a rămas îndelung expusă) până la distrugerea şi<br />
mortificarea profundă a mâinii ale cărei ţesuturi sunt în totalitate omorâte prin acţionarea prea<br />
îndelungă a temperaturii de contact (DATIASHVILI şi col., 1992; ISAC şi col., 1994; JIANG şi col.,<br />
2008).<br />
Situaţia este clară încă de la operaţia de urgenţă când, după îndepărtarea pielii escarificate şi<br />
a ţesuturilor arse, se observă oase mate, uscate, devitalizate şi musculatură intrinsecă moartă, cu<br />
aspect de carne fiartă pe partea dorsală a mâinii, iar dacă avem escare de arsuri şi volar şi<br />
elementele musculo-tendinoase ale palmei sunt arse, indiferent de starea vaselor. De cele mai multe<br />
ori însă acestea din urmă sunt şi ele arse, trombozate, uscate. Mâna trebuie amputată. Desigur, că<br />
situaţia este fundamental alta dacă valţurile au prins numai câteva raze digitale, rămânând un<br />
fragment din lăţimea mâinii nelezat, pentru că măcar razele digitale nearse pot supravieţui.<br />
În fine, calitativ complet diferită este arderea numai a unei feţe a mâinii, care nu a stat prea<br />
mult în contact cu temperatura ridicată. Aici, o parte întreagă (volară, dorsală) supravieţuieşte şi<br />
mâna este tratată şi se comportă ca un traumatism prin valţuri care după excizare şi urgenţă<br />
amânată se reconstruieşte de regulă cu plastie pediculată probabil de pe abdomen. Când o rază<br />
digitală este neviabilă, ea se amputează de la început de la nivelul întreruperii circulaţiei.<br />
Leziunile profunde (excizii de tendoane) se reconstituie mai târziu (secundar), iar fracturile se<br />
reduc şi se imobilizează prin osteosinteză moale (nylon) în focar.<br />
Trebuie amintit că plastia pediculată de tip italian acoperă în acelaşi timp şi mâna şi degetele<br />
de pe care s-au excizat ţesuturile moarte, motiv pentru care degetele se sindactilizează artificial<br />
(suturi interdigitale) oferind o plagă unică şi continuă de acoperit. Imobilizarea plastiei pediculate<br />
durează aproape trei săptămâni după care se taie pediculul şi reindividualizarea degetelor se face<br />
după încă 2-3 săptămâni de la secţionarea acestui pedicul.<br />
Prognosticul funcţional al mâinii este variabil, funcţie de amploarea leziunii şi de cantitatea şi<br />
tipul ţesuturilor indemne acoperite de plastie. Nu se pot face însă aprecieri globale totul depinzând de<br />
circumstanţele şi tipul accidentului.<br />
• Secţionările de segmente de antebraţ şi mână. Secţionările de segmente ale mâinii şi<br />
antebraţului sunt, în mare, de două categorii (JACKSON şi SOMMERLAND, 1992):<br />
• secţionări france (totale) fără distrugeri de ţesuturi adiacente;<br />
• secţionări cu contuzii (plăgi contuz-tăiate) care zdrobesc buzele tranşei de secţiune, le<br />
impregnează sau le smulg.<br />
A doua categorie fiind deja tratată la distrugerile extensive, ceea ce ne interesează aici este<br />
prima pentru că ea a determinat apariţia unui domeniu important al chirurgiei plastice, replantarea<br />
de membre.<br />
Secţionările france, prin plăgi tăiate cu o lamă tranşantă continuă pot fi: longitudinale;<br />
oblice; transversale. Secţionările longitudinale se tratează ca orice plagă transfixiantă a mâinii,<br />
excizându-se şi reconstituind elementele întrerupte şi/sau despărţite.<br />
Secţionările oblice şi transversale determină însă amputaţii sau quasiamputaţii, în urma<br />
cărora ţesuturile amputate mor şi se pierd, dacă nu se restabileşte chirurgical irigatul sanguin.<br />
Amputaţia este despărţirea completă şi totală, prin secţionare, a unui segment de membru.<br />
Quasiamputaţia este despărţirea continuităţii vasculare, în cea mai mare parte a ei, segmentul<br />
detaşat ţinându-se" de restul corpului printr-o fâşie de ţesut care trebuie să nu conţină nici un vas<br />
83
important sau cel mult o venă în continuitate. Normele internaţionale impun diagnosticul de<br />
quasiamputaţie când puntea de legătură între fragmente este de mai puţin de 1/8 din circumferinţa<br />
totală a membrului respectiv.<br />
Restabilirea continuităţii circulaţiei sanguine este posibilă prin sutura vasculară<br />
microchirurgicală prin care se resuturează capetele secţionate ale vaselor, la microscopul chirurgical.<br />
Dar supravieţuirea circulatorie a membrului de abia pune grave probleme, pentru că, dacă<br />
supravieţuieşte el este un membru paralitic şi balant în focar de pseudartroză. Astfel, s-a născut o<br />
întreagă propedeutică a replantărilor de membru despre care şi nespecialiştii trebuie să fie informaţi<br />
în câteva puncte care depind de orice medic ce întâlneşte de urgenţă cazul. În general se spune că<br />
este replantat un segment complet detaşat fără nici o punte de ţesut în continuitate. Dacă există<br />
punte (quasiamputaţie) şi mai ales dacă osul rămâne în continuitate, operaţia de reconstruire se<br />
cheamă revascularizare. Replantarea ca şi revascularizarea obligă la reconstruirea pe lângă vasele<br />
sanguine: a scheletului; a tendoanelor şi muşchilor; a nervilor.<br />
Pentru a mări siguranţa viabilităţii tranşelor se secţionează capetele osoase (scurtându-se<br />
puţin membrul) ca şi cele ale părţilor moi, oferindu-se pentru reconstituire, plagă chirurgicală<br />
proaspătă. Apoi se face în ordine: osteosinteza, sutura vasculară, neurorafia, tenorafia şi în fine<br />
refacerea tegumentului care trebuie să fie cel original al regiunii (unii preferă să facă în ultimul<br />
moment operator sutura vasculară).<br />
După reconstituire şi imobilizare gipsată (obligatorie, pentru părţile moi, chiar când s-a făcut<br />
osteosinteză solidă) se tratează cu câteva particularităţi medicale (medicaţie rheodinamică,<br />
antibiotică, antiagregantă plachetară). S-a renunţat la heparinizarea îndelungă care genera mai<br />
multe accidente decât beneficii, heparina fiind administrată numai intraoperator şi uneori imediat,<br />
postoperator. De asemenea s-a părăsit medicaţia vasculotropă. Procentele de reuşită a<br />
replantărilor cresc cu fiecare an chiar în experienţa personală a microchirurgilor.<br />
În general se consideră reuşita cu atât mai problematică cu cât ne apropiem de domeniul de<br />
vascularizaţie a degetelor, deci cu distalizarea nivelului de amputaţie. Totuşi replantarea degetelor nu<br />
este o raritate, deşi sunt mult mai numeroase replantările pe falanga I decât cele pe falanga II şi III.<br />
Rezultatele sunt de obicei foarte bune pe reparaţia vasculară şi tendinoasă, bune pe schelet şi destul<br />
de bune, până la mediocre pe inervaţie, aceasta din urmă restabilindu-se numai parţial chiar în<br />
replantările cele mai reuşite (BURKE şi col., 1990; GREEN, 1993).<br />
Pentru ca un segment de membru detaşat traumatic să poată fi replantat el trebuie să<br />
îndeplinească condiţia esenţială de a trăi tisular până la momentul replantării. Pentru aceasta trebuie<br />
ştiut că membrele distruse (călcate de tren, prinse în malaxor), smulse, muşcate sau omorâte<br />
chimic, termic sau electric nu se replantează pentru că ele sunt moarte înainte de operaţie. De<br />
asemenea trebuie respectat un anume interval de timp de la accident (câteva ore), ţesuturile<br />
periferice începând să moară, statistic semnificativ după ora a 4-a şi fiind complet moarte după ora a<br />
6-a. Acestea sunt condiţiile esenţiale ale replantării. Restul problemelor au rămas de domeniul<br />
teoreticului.<br />
Astfel, poluarea bacteriană ordinară (pământ, pulberi) poate fi rezolvată la toaleta<br />
chirurgicală. Coagularea intravasculară a membrului detaşat nu este niciodată obliterantă pentru<br />
curentul sanguin, pentru a necesita "băile" cu heparină preoperatorii, în afara sălii de operaţie. In fine<br />
timpul de supravieţuire se măreşte prin hipotermie (dar nu congelare!) (ISAC şi col., 1994).<br />
Pentru aceasta chirurgul care trimite un bolnav la replantare trebuie să ştie că:<br />
• Segmentul amputat trebuie badijonat cu iod pe tegument după care se introduce într-un sac<br />
curat de plastic cu care (acoperit de el) se introduce în apa cu cuburi de gheaţă. Această<br />
manevră se execută când se prevede o călătorie de câteva ore până la centrul de<br />
microchirurgie. Altfel gheaţa nu este necesară. Este interzisă introducerea segmentului în apă<br />
cu gheaţă direct, fără protecţia pungii de plastic, apa pătrunzând în vasele deschise ale<br />
segmentului, infectându-le masiv când nu-l omoară prin congelare.<br />
• Bontul de amputaţie nu se prelucrează chirurgical, în scopul transportării lui, nu se face<br />
hemostază prin ligatură sau forcipresură (care distrug extremităţile vasculare secţionate ce<br />
trebuie suturate în continuitate). Se preferă hemostaza cu bandă hemostatică şi scurtarea<br />
maximală a duratei transportului. Desigur, bontul trebuie pansat steril şi poziţional elevat.<br />
Cunoaşterea acestor indicaţii elementare naşte eficienţa replantărilor microchirurgicale şi nu<br />
creează nici alarmă falsă nici speranţe nefondate.<br />
84
1.5.2.6.7. MÂNA MUŞCATĂ<br />
Desigur că muşcăturile de om şi animal pot determina leziuni "minore" (om, câine, pisică,<br />
animal mic) sau plăgi largi ale mâinii şi antebraţului (muşcături de animale sălbatice, de cal, de<br />
porc). Am pus "minore" în ghilimele pentru că aceste plăgi au, pe lângă dimensiunea lor aparentă, un<br />
pericol intrinsec: infectarea încă din momentul accidentului cu germeni anaerobi, adică potenţialul de<br />
supuraţie putridă, rapid invadantă când animalul autor nu este donator de virus rabic sau când omul<br />
agresor nu transmite HIV sau VHE. Prin construcţia armăturii bucale şi prin intenţia animalului<br />
(omului) agresor, plăgile muşcate sunt obligator penetrante în profunzime, violând şi infectând<br />
planuri anatomice asupra cărora alţi agenţi traumatici au acţiune indiferentă sau cel mult exclusiv<br />
mecanică. În această sferă de noţiuni intră şi tăietura francă de incisivi şi plăgile "încolţite" prin<br />
canini şi/sau înţepăturile dinţilor de şarpe şi zgârieturile ghearelor de animale. Toate au potenţialul<br />
destructiv pur mecanic, dublat de siguranţa inoculării de germeni microbieni foarte periculoşi (GAUL,<br />
1980; GREEN, 1993; XU şi col., 2003).<br />
Timpul cel mai important al operaţiei chirurgicale este excizia plăgii. Aceasta trebuie să fie cât<br />
mai precoce şi trebuie să fie completă, adică să excizeze tot traseul şi fundul de sac profund al<br />
fiecărei plăgi, lăsând-o expusă la urgenţă amânată. Precocitatea intervenţiei poate salva, dacă este<br />
maximă, chiar muşcăturile de şerpi veninoşi.<br />
Sacrificiul de ţesuturi nu contează! Se excizează tot ce a fost posibil poluat cu saliva<br />
animalului! Şi chiar şi numai eventualitatea turbării şi/sau a contaminării HIV trebuie să justifice orice<br />
sacrificiu local, pentru a nu mai sublinia importanţa exciziei complete pentru plăgile inoculate cu<br />
venin de şarpe. Aceasta fără a aminti gangrenele extensive cu germeni anaerobi, însămânţaţi<br />
profund în plăgi neexcizate şi impunând amputaţii proximale şi chiar pierderea bolnavului. Este<br />
singura leziune traumatică a mâinii care scuză lipsa osteosintezei: fracturile deschise rezultate din<br />
muşcături se reduc şi se lasă pe loc fără osteosinteză.<br />
Amputaţiile de degete de asemenea nu se mai fac cu economie şi plastii de alungire ci la<br />
distanţă în ţesut sănătos, la prima articulaţie sau la prima falangă proximal.<br />
Desigur că urgenţa amânată timp de 48-72 de ore este obligatorie. La o astfel de chirurgie<br />
fără cruţare, desigur că şi timpul reparator este important. Pentru că excizia s-a făcut în plin ţesut<br />
sănătos şi deci adiacentele nu s-au deteriorat, la leziunile profunde (rezultate după excizie) cu<br />
suprafeţe mai modeste se acoperă cu lambouri de vecinătate rotate. Altfel, fundul convenabil<br />
(muscular, fără oase, fără tendoane) permite acoperirea cu grefe libere.<br />
Achiziţiile chirurgicale mai noi permit rotarea de lambouri fasciocutanate pe pedicul vascular<br />
(arteră radială) dacă regiunea donatoare respectivă este intactă şi poate dona ţesut.<br />
În fine, când acestea nu sunt posibile şi plaga conţine oase, articulaţii, tendoane se aplică<br />
clasica plastie pediculată (de pe abdomen pentru dosul mâinii şi pentru antebraţ, de pe "cross arm"<br />
pentru loja palmară centrală). Un capitol special al plăgilor muşcate îl reprezintă artritele<br />
putride metacarpofalangiene rezultate din bătăile cu pumnii goi, care lovesc în dinţii adversarului. De<br />
regulă, neluate în seamă, mai ales când bolnavul a fost în stare de ebrietate la accident se prezintă<br />
cu artrită francă zgomotoasă la nivel metacarpofalangian.<br />
La prezentare rubor, tumor, dolor pe toată mâna cu epicentrul pe articulaţia care poartă o<br />
plagă infectată, supurând zemos şi fetid. Articulaţia este în flexie şi este extrem de dureroasă<br />
spontan şi la încercările de extensie pasivă, starea generală este afectată, bolnavul este febril.<br />
Operaţia se face de urgenţă ne mai aşteptându-se rezultatele unui tratament antibiotic<br />
general neoperant în acest gen de leziuni. Sub anestezie generală sau regională (intraosoasă) se<br />
circumscrie şi se excizează până la plan osos, plaga supurată. Aponevroza extensoare şi capsula se<br />
deschid longitudinal pe toată lungimea spaţiului articular, expunându-se capul metacarpian. Se spală<br />
abundent cu apă oxigenată (germeni anaerobi), se lasă în articulaţie antibiotic pulbere cristalină. Nu<br />
se drenează. Se imobilizează în poziţia de la venire. Antibioterapie generală cu antibiotic eficace (de<br />
obicei în asociaţie) (GORSCHE şi WOOD, 1988 ; BURKE şi col., 1990).<br />
Pansamente zilnice.<br />
După reducerea fenomenelor inflamatorii şi apariţia mobilităţii articulare se imobilizează<br />
corectat în poziţie de extensie a articulaţiei. Când secreţia diminuă şi virează se operează din nou:<br />
excizia plăgii, la suprafaţă şi în profunzime, spălare cu soluţie concentrată de antibiotic şi rotire la<br />
90 o a unui lambou digital dorsal de pe unul din degetele vecine (lambou heterodigital falanga I);<br />
85
imobilizare; secţionarea pediculului lamboului după 16 zile. Când artrita interesează una din<br />
articulaţiile interfalangiene proximale tabloul clinic şi tratamentul sunt absolut identice.<br />
1.5.2.7. BOALA VOLKMANN<br />
Deşi spiritul acestei lucrări este, de fapt, domeniul urgenţelor traumatice ale mâinii, boala<br />
Volkmann fiind consecinţa directă a unui traumatism al membrului superior şi constituirea ei având<br />
loc tocmai în perioada acută de evoluţie când, imediat posttraumatic se poate interveni operator,<br />
dacă se cunosc condiţiile patologice ale bolii, considerăm logică inserarea ei în chirurgia<br />
traumatismelor mâinii. Boala Volkmann este contractura ischemică (şi apoi cicatriceală) în flexie a<br />
mâinii şi carpului, însoţite de paralizie a musculaturii intrinseci a mâinii, de anestezie "în mănuşă" şi<br />
de tulburări de nutriţie ale mâinii afectate apărută după un traumatism grav al regiunii cotului şi/sau<br />
antebraţului, la care se adaugă edem în aparat gipsat circular.<br />
S-au citat în patogenia tulburărilor, fractura supracondiliană neredusă, de humerus,<br />
fracturi ale oaselor antebraţului, luxaţii de cot, traumatisme arteriale (împuşcare) braţ şi/sau<br />
antebraţ, traumatisme închise de părţi moi ale antebraţului, embolii, degerături, compresie<br />
prelungită prin bandă hemostatică, hematoamele subfasciale antebrahiale la hemofilici. Comună<br />
tuturor acestor circumstanţe este ischemia gravă şi prelungită a antebraţului. Ischemia coexistă cu<br />
edemul care blochează (stop) circulaţia în spaţiul limitat de fascia antebrahială rezistentă (sindroame<br />
compartimentale). Compresia este de obicei agravată de aparatul gipsat circular, dar boala poate<br />
apare şi în lipsa acestuia. Ischemia necrozantă atinge, practic, toate elementele anatomice. Boala nu<br />
lasă neatinsă nici loja extensorilor, dar ea se manifestă predominant în loja flexorilor (BURKE şi col.,<br />
1990; ISAC şi col., 1994).<br />
În compartimentul etanş, cu fascie inextensibilă, al lojii volare a antebraţului, orice<br />
compresiune internă generată de hematomul difuz, compresiv, mărită de edemul prin capilarul<br />
anoxic comprimă vasele sanguine. Factorul edem este elementul care deosebeşte boala Volkmann de<br />
alte ischemii brutale manifestate prin gangrenă şi nu prin retracţie ischemică. Ocluzia arterială<br />
bruscă, ligaturile arteriale, determină gangrena francă a segmentului, începând de la vârful<br />
degetelor. În aceste cazuri tegumentul suferă incomparabil mai mult ca musculatura. Garoul aplicat<br />
experimental la simieni între 5 şi 24 ore şi comprimând gradat până la ocluzie arterială a generat<br />
paralizie temporară sau gangrenă, nu contractură Volkmann. Leziunile cutanate au fost totdeauna<br />
mai grave decât cele musculare. Ligatura tuturor venelor antebraţului cu conservarea curentului<br />
arterial a determinat edemul, compresia şi contractura de tip Volkmann precedată de peteşii cu<br />
necroze insulare ale musculaturii. Edemul venos s-a însoţit secundar de reducerea prin compresie a<br />
aportului arterial ("ischemia venoasă"). Deci, hematoamele sau edemul compartimental blochează<br />
întoarcerea venoasă şi crează condiţiile sindromului; gipsurile circulare agravează şi accelerează<br />
evoluţia ischemiei.<br />
Noţiunea de "ischemie venoasă" a fost desemnată în studiile asupra necrozei vasculare a<br />
lambourilor pediculate. S-a văzut că pe lângă şi în afara gangrenei ischemice arteriale (apărută brusc<br />
"în bloc" şi mai ales la piele) blocarea circulaţiei venoase determină în timp stopul circulator, oprirea<br />
evacuării având acelaşi efect pe capilar cu cea a lipsei de aport, numai că aceste capilare sunt pline<br />
de sânge (nu goale ca în ischemia arterială). Ischemia venoasă se exprimă prin microtrombozări<br />
capilare, arteriolare şi venulare (mai ales) care determină insule de necroză şi sinucidere lizozomială<br />
cu tot cortegiul însoţitor (kinine, prostaglandine, radicali toxici de O2, activare complement,<br />
monokine). Ca răspuns la denaturarea celulelor încă vii (modificate de autosacrificarea lizozomială)<br />
apare reacţia autoimunitară cu infiltraţie limfoplasmocitară şi fibrozare excesivă.<br />
Muşchii şi toate elementele antebraţului sunt sediul acestei "ploi" de microtromboze care, în<br />
ansamblu, evoluează edematos şi strică şi mai mult irigaţia. Lezarea musculară determină<br />
contractura iar fibroza fixează şi face să progreseze cicatriceal această contractură (BASSEL, 1976).<br />
Eliberarea din compresiune prin îndepărtarea gipsului şi fasciotomii lungi face să retrocedeze<br />
gravitatea contracţiei şi aduce recuperări neaşteptate făcând ca unii autori să implice în patogenie şi<br />
un factor spastic arterial pe circulaţia colaterală care, cedând reinstituie irigarea la intervenţiile de<br />
urgenţă.<br />
Anatomopatologic (la deschiderea chirurgicală) fascia apare intens destinsă, uneori<br />
deşirată, îngroşată de edem, cu peteşii în grosimea ei, deschizându-se "exploziv" la fasciotomie; sub<br />
86
fascie muşchii sunt palizi, alternând cu zone intens cianotice. Nu rareori, hematom difuz, disecant,<br />
voluminos. ∨esutul conjunctiv este transformat în "burete cu lichid" de edem şi conţine hematoame<br />
mici diseminate. Nervii poartă pe tot traseul peteşii, iar în unele locuri sunt "striviţi" de presiunea<br />
musculară, apărând strangulaţi. Cel mai grav afectaţi sunt: muşchiul flexor superficial al degetelor,<br />
flexor profund al degetelor, muşchiul flexorul lung al policelui şi muşchiul palmar lung. Venele sunt<br />
intens dilatate.<br />
În cazurile cu fracturi supracondiliene pielea braţului este intens destinsă formând<br />
"eşarfa-garou" care compresează venele subcutanate pe "căluşul" format de luxarea anterioară a<br />
fragmentului proximal humeral. Acest "căluş" anterior întinde şi fascia brahială şi expansiunea<br />
bicipitală, comprimând şi artera brahială şi sistemul venos profund (CORMACK şi LAMBERY, 1986;<br />
BURKE şi col., 1990).<br />
Tensiunea extremă a tegumentului, fasciei şi expansiunii bicipitale în poziţia de flexie a<br />
cotului, în care se imobilizează curent fractura supracondiliană a humerusului prost redusă,<br />
instalează contractura chiar dacă ea nu apăruse. Artera brahială apare contractată, trombozată şi<br />
uneori ruptă de marginea osului fracturat. Leziunile se dezvoltă cu viteze variabile, în multe cazuri<br />
fiind pe deplin constituite la 6 ore, în altele nici după 24 de ore. Operaţiile târzii pentru sechele arată<br />
transformarea de porţiuni întregi de elemente anatomice ale antebraţului şi mâinii în ţesut cicatriceal<br />
fibros, aderent, retractat, alternând cu zone de hipertrofie musculară compensatorie.<br />
Simptomatologia şi clinica depind de gravitatea tulburărilor de circulaţie. Dacă tulburarea<br />
este acută şi gravă, tabloul clinic este rapid instalat şi uneori cu repercusiuni sistemice. Debutul clinic<br />
este de obicei rapid şi grav, cu durere vie, intensă şi rapid progresivă a întregului antebraţ şi mâinii,<br />
dublată de anxietate şi alarmare. Antebraţul şi mâna sunt tumefiate extrem, reci, cianotice,<br />
marmorate sau dimpotrivă palide. Anestezia tegumentară coexistă cu durere intensă. Mişcările<br />
degetelor şi mâinii sunt paralizate, contractura în flexie a degetelor survenind rapid, iar încercările de<br />
reducere fiind foarte dureroase. Pulsul arterei radiale este diminuat până la dispariţie. La scoaterea<br />
gipsului durerea se ameliorează brusc, antebraţul se tumefiază rapid, se încălzeşte şi după o<br />
perioadă de paralizie, simţul tactil începe să apară. De multe ori apare escara cutanată de decubit<br />
care nu retrocedează.<br />
Dacă s-a întârziat 48 de ore, degetele nu mai revin în extensie, întinderea lor pasivă<br />
determinând dureri vii. În două săptămâni dacă nu se operează, se instalează contractura continuă şi<br />
progresivă a muşchilor, care se fixează cicatriceal la jumătatea lunii a II-a. Dacă compresiunea<br />
(tulburările de irigaţie) nu este brutală ci lentă, progresivă, simptomatologia este insidioasă cu durere<br />
tolerabilă sau chiar absentă. In această situaţie contractura începe la 3-4-5 săptămâni, dar se<br />
definitivează tot la 6 săptămâni. Finalmente, rezultă o retracţie în flexie în articulaţiile interfalangiene<br />
(scurtarea flexorilor lungi) cu hiperextensie metacarpofalangiană (sindrom de minusintrinsec) cu<br />
police în adducţie şi retropulsie, fără opoziţie; regiunea carpiană este retractată în flexie (BURKE şi<br />
col., 1990).<br />
Extensia degetelor este posibilă numai la flectarea antebraţului care să "lungească" artificial<br />
cursa flexorilor. Paresteziile şi anesteziile, de la distribuţia "în petice" până la anestezia "în mănuşă"<br />
sunt prezente în ordinea gravităţii pe teritoriul nervilor median, ulnar şi radial. Antebraţul este<br />
evident atrofic asimetric, relieful muşchilor flexori fiind înlocuit cu o excavaţie. Pielea este subţire,<br />
netedă, lucioasă şi rece, unghiile sunt deformate; deseori apar ulceraţii trofice sau arsuri ale<br />
degetelor, trădând anestezia. Oasele sunt rarefiate, epifizele în creştere foarte transformate,<br />
membrul întreg putând fi oprit în creştere. Toate ţesuturile exprimă proasta circulaţie, indicii<br />
oscilometrici sunt scăzuţi (FKINN, 1966; KAPLAN, 1974; GREEN, 1993).<br />
La examenul electric al musculaturii inversarea polară nu se mai înregistrează, reacţia<br />
musculară la curenţi faradici scade sau dispare şi pentru contracţie sunt necesare cantităţi crescute<br />
de excitanţi galvanici. Tabloul clinic şi paraclinic al leziunii fixate evocă grifa paraliziei de nervi ulnar şi<br />
median, pe fondul contracţiei ischemice cicatriceale predominantă pe muşchii flexori. Afecţiunea este<br />
gravă şi totdeauna invalidantă.<br />
Tratamentul este preventiv, curativ şi paliativ.<br />
Preventiv, fracturile supracondiliene de humerus trebuie reduse precoce, blând şi complet.<br />
Problema este complicată pentru că tratamentul corect este foarte pretenţios. Tratarea se face<br />
numai în spital. De multe ori este necesară extensia continuă pe broşă transscheletică completată cu<br />
tratament operator care să îndepărteze obstacolele pe circulaţia de întoarcere şi să controleze starea<br />
vaselor. Osteosinteza se face cu broşe Kirschner în X sau cu plăcuţă cu şuruburi. Osteosinteza<br />
87
centromedulară cu tijă, generează la acest nivel complicaţii de vindecare şi creştere a osului.<br />
Osteosinteza externă dă rezultate variabile după lungimea fragmentului distal şi specialistul ortoped<br />
care o instalează. Imobilizarea în flexie pronunţată a articulaţiei cotului este total interzisă. Când se<br />
aplică gips pentru contenţie aparatul circular este interzis, faţa de flexie a membrului trebuind să fie<br />
liberă. Mulţi preferă gipsul bivalv. În cazul traumatismelor de antebraţ care dezvoltă tensiune, chiar<br />
în grad moderat, în loja compartimentală, deschiderea longitudinală a tegumentului şi fasciei şi<br />
închiderea secundară cu grefe de piele liberă este absolut indicată. Hematoamele antebrahiale se<br />
evacuează complet, fracturile antebraţului se reduc corect, de preferinţă prin tratament operator.<br />
Arsurile electrice se tratează totdeauna de urgenţă, excizând ţesuturile devitalizate şi<br />
degajând tensiunea prin incizii profunde pe întreaga lungime a membrului. Escarele combustionale<br />
circulare se tratează de urgenţă cu incizii de degajare.<br />
Curativ, intervenţia rapidă, activă şi corectă poate stopa cursul evenimentelor. Cu cât se<br />
intervine mai precoce şi mai corect, rezultatele sunt mai bune. Membrul se eliberează imediat din<br />
aparatul gipsat circular. Atunci când vrem să eliberăm din aparatul gipsat o fractură corect dar<br />
laborios redusă, iar contractura nu este foarte gravă se poate secţiona gipsul (bivalv) pe toată<br />
lungimea anterior şi posterior şi niciodată medial şi lateral. Dacă este necesar se deschide operator<br />
focarul de fractură şi se reduce "de visu". Flexia exagerată a articulaţiei cotului se corectează cu<br />
semiflexie. Membrul se pune totdeauna în poziţie elevată pentru a ajuta gravitaţional întoarcerea<br />
venoasă.<br />
Dacă debutul a fost brusc şi contracţia şi tulburările de sensibilitate sunt grave, se deschide<br />
membrul pe toată lungimea sa, cu fasciotomie lungă pe lojile volare. Inciziile operatorii nu se închid<br />
decât după 24-48 de ore, la reluarea circulaţiei şi sensibilităţii şi dispariţia grifei şi numai cu grefe de<br />
piele. Escarele de decubit se excizează totdeauna primar şi se grefează odată cu incizia operatorie.<br />
Postoperator, mişcările pasive susţinute şi programate sunt obligatorii. Exagerarea este la fel<br />
de periculoasă în kineziterapie ca şi neglijarea. Dacă grifa persistă, se pune tracţiune elastică<br />
continuă a degetelor pe cadru metalic, în extensie, între şedinţele de kineziterapie. Redresarea<br />
progresivă a degetelor şi kineziterapia se continuă luni de zile, până la obţinerea extensiei complete<br />
sau maxim posibile.<br />
Tratamentul leziunii fixate este totdeauna reconstructiv, dar rămâne paliativ. Fiecare caz<br />
beneficiază de proceduri individualizate bine cântărite şi adaptate. Indicaţia operatorie trebuie<br />
precedată de examen clinic motor şi neurologic şi de o explorare electrică şi radiologică care să<br />
stabilească inventarul a ceea ce a rămas. Indicaţiile operatorii sunt în funcţie de acest inventar.<br />
Dintre tipurile de operaţii propuse, scurtarea scheletului pentru a alungi cursa flexorilor are indicaţie<br />
foarte rară. Singura varietate de operaţie de acest tip încă în uz, este rezecţia cuneiformă de carp,<br />
urmată de artrodeză carpiană în poziţie fiziologică. Ea este indicată numai la cazurile la care retracţia<br />
carpiană în flexie predomină tabloul (retracţia muşchiului palmar lung), retracţia degetelor nefiind<br />
exagerată. Rezecându-se angular gibozitatea dorsală a carpului şi repunându-se axele mâinii şi<br />
antebraţului în continuitate se poate retroceda flexia normală, dar tendoanele muşchilor extensori<br />
trebuie totdeauna scurtate pentru a restabili echilibrul între cele două grupe musculare motorii.<br />
În cazurile în care paralizia muşchilor interosoşi este completă şi mai ales când musculatura<br />
tenariană păstrează o funcţie satisfăcătoare, dar degetele sunt retractate în flexie (retracţia<br />
muşchilor flexori, superficial şi profund), se poate efectua operaţia Epstein care constă în secţionarea<br />
distală a tendonului muşchiului flexor superficial al degetelor şi secţionarea proximală a tendonului<br />
muşchiului flexor profund al degetelor după care bonturile proximale ale tendonului muşchiului flexor<br />
superficial se suturează la cele distale ale celui profund, obţinându-se lichidarea contracturii şi poziţia<br />
în uşoară flexie a degetelor 2-5 o . Operaţia se completează cu alungirea tendoanelor muşchilor flexori<br />
ai carpului.<br />
Dacă toate degetele sunt retractate, dar mişcările lor sunt de forţă satisfăcătoare, adică atunci<br />
când bolnavul se foloseşte curent de această mână sechelară care, în plus, nu are grave daune<br />
nervoase, se indică operaţia Scaglietti sau varianta ei Gosset, care constă în dezinserarea întregii<br />
mase musculare flexoare de pe epicondilul medial al humerusului, de pe membrana interosoasă şi<br />
de pe fascie, izolarea cu grijă a nervilor şi vaselor, coborârea muşchilor eliberaţi, prin extensia<br />
degetelor şi fixarea lor în poziţie coborâtă. Dacă retracţia a afectat şi muşchiul flexor lung al policelui<br />
se completează cu incizie volaro-radială dezinserându-se, tot subperiostal, muşchiul flexor lung al<br />
policelui de pe radius, până la posibilitatea extensiei în falangele policelui.<br />
88
Dacă daunele neurologice sunt mai grave şi paralizia afectează parţial sau total flexorii, se fac<br />
operaţii paliative de animare musculară prin transportul de muşchi din teritoriul inervat de nervul<br />
radial (extensorii carpului, extensorii proprii deget 2 şi 5, lungul abductor al policelui) pe muşchiul<br />
paralizat. În fine, când anestezia este totală şi leziunile motorii variabile se indică operaţia Seddon,<br />
singura realmente reconstructivă, care presupune însă disponibilităţi de mijloace microchirurgicale<br />
(BURKE şi col., 1990).<br />
La deschiderea largă a lojii anterioare a antebraţului şi mâinii, se identifică şi excizează<br />
minuţios tot ce este necrozat şi se reconstituie muşchii prin procedee de alungire, unificare şi<br />
transfer, iar nervii prin suturi şi grefe nervoase.<br />
Mâna cu contractură Volkmann sechelară nu va fi niciodată integral recuperată. Se obţine, cel<br />
mult, o ameliorare a funcţiei restante cu condiţia ca bolnavul să fie foarte dornic să obţină acest<br />
rezultat.<br />
În fine, când paralizia şi anestezia sunt totale şi globale bolnavul nu poate fi recuperat.<br />
89
1.5.3. Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi<br />
antebraţului.<br />
PROGRAMUL DE DESFĂŞURARE A CURSULUI<br />
PERIOADA DE DESFASURARE: 13- 15 FEBRUARIE 2009<br />
13 FEBRUARIE 2009 – ORELE 14 – 20 (6 ore)<br />
14-15 Dezvoltarea ontogenetică a structurilor membrului superior.<br />
15-16 Structurile osoase ale mâinii şi antebraţului.<br />
16-17 Stuucturile articulare ale mâinii şi antebraţului.<br />
17-18 Structurile musculare ale mâinii şi antebraţului.<br />
18-19 Structurile vasculare ale mâinii şi antebraţului.<br />
19- 20 Structurile nervoase ale mâinii şi antebraţului.<br />
14 FEBRUARIE 2009 ORELE 8-16 (8 ore)<br />
08-10 Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale anterioare.<br />
10-12 Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale posterioare.<br />
13-15 Anatomia clinică şi topografică a regiunii carpiene anterioare.<br />
17-19 Anatomia clinică şi topografică a regiunii carpiene posterioare.<br />
15 FEBRUARIE 2009 ORELE 8-14 (6 ore)<br />
08-09 Biomecanica antebraţului, a articulaţiei cotului şi a<br />
articulaţiei radio-carpiene.<br />
09-11 Anatomia clinică şi topografică a palmei.<br />
11-13 Anatomia clinică şi topografică a dosului mâinii.<br />
13-14 Miomecanica mâinii şi degetelor.<br />
Concluziile cursului.<br />
90
Membri echipelor de cercetare ale proiectului participanţi la curs.<br />
NR. NUME PRENUME<br />
1 GALOSI LUCIAN<br />
2 PUSZTAI AGNETA MARIA<br />
3 HORDOVAN ENIKŐ-CHRISTINE<br />
4 HOINOIU BOGDAN<br />
5 MATUSZ PETRU<br />
6 TOTOK ANDREEA VICTORIA<br />
7 COSTAN RADU<br />
91
1.5.4. Particilare la manifestări ştiinţifice de specialitate<br />
Participare la<br />
THE VIIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR<br />
RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY<br />
and<br />
THE VIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR HAND<br />
SURGERY<br />
Fracturile deschise la nivelul degetelor. Posibilităţi de tratament.<br />
Open fractures at finger level. Options of tratment.<br />
MÃSTÃCÃNEANU Mihaela<br />
CRÃINICEANU Zorin<br />
MATUSZ Petru<br />
NODIŢI Gheorghe<br />
GRUJIĆ Daciana<br />
NWACHUKWU Gorwin<br />
BUNDA Mihail<br />
GYEBNAR Vladislav<br />
BRATU Tiberiu<br />
Abstract Book, Pag 125 – 126.<br />
SOVATA, ROMANIA, OCTOBER 8-10, 2008<br />
99
100
101
102
103
1.6. CONCLUZII<br />
104
Anatomia funcţională şi biomecanica mâinii reprezintă baza morfologică în<br />
evaluarea şi planificarea unui caz cu leziuni traumatice ale mâinii care va trebui să<br />
beneficieze de tratament recuperator kinetoterapic.<br />
Retinaculul dermic al mâinii trebuie cunoscut în toate componentele sale. Aponevroza<br />
palmară prin prezenţa fibrelor longitudinale şi transversale asigură un înalt grad de proiecţie a<br />
structurilor profunde ale mâinii în cazul traumatismelor minore. In cazul traumatismelor majore<br />
aponevroza palmară se poate cicatriza vicios agravând în mod secundar aspectul lezional al<br />
mâinii.<br />
Aparatul extensor al degetelor cu taote cele trei componente ale sale: tendoanele<br />
extensoarele ale degetelor şi diviziunile acestora, tendoanele terminale ale muşchilor intrinseci<br />
(lumbricali şi interosoşi) şi ligamentele de menţinere ale aparatului extensor sunt foarte sensibile<br />
la orice afectare traumatică. Menţinerea în stare de funcţionare a acestui aparat constuite premise<br />
favorabile pentru o recuperare în parametri normali a mâinii traumatizate.<br />
Muşchii intrinseci ai mâinii au un rol deosebit de important în realizarea mişcărilor fine<br />
ale articulaţiilor degetelor.<br />
Tecile tendoanelor flexoare ale policelui şi degetelor cu sistemul de scripeţi adaptat<br />
mecanicii tendoanelor flexoare digitale trebuie menţinut în funcţie pentru a avea o dinamică<br />
normală a mâinii. Leziunile acestui sistem de scripeţi trebuie refăcute prin metode chirurgicale şi<br />
menţinute prin kinetoterapie activă şi pasivă.<br />
Cunoaşterea mecanismelor de producere precum şi a principiilor de tratament<br />
chirurgical în cazul traumatimelor mâinii trebuie luat în considerare atât ìn cazul<br />
leziunilor acute cât şi în cazul sechelelor posttraumatice.<br />
Participarea la cursuri de instrure în domeniul anatomiei şi biomecanicii mâinii şi<br />
antebraţului este deosebit de utilă pentru medicii şi kinetoterapeuţii care au ca obiect al<br />
muncii mâna traumatizatĂ (acută sau sechelară).<br />
105
1.7. BIBLIOGRAFIE<br />
1.7.1. Bibliografie - anatomia funcţională şi biomecanica mâinii<br />
1. ABRAMS RA, ZIETS RJ, LIEBER RL, BOTTE MJ. - Anatomy of the radial nerve motor branches in the forearm. J Hand<br />
Surg [Am]. 1997, 22(2):232.<br />
2. ALBINUS BS. – Historia Musculorum Hominis. Leiden. 1734.<br />
3. AL-SHEKHLEE A, FERNANDES FILHO JA, SUKUL D, PRESTON DC. - Optimal recording electrode placement in the<br />
lumbrical-interossei comparison study. Muscle Nerve. 2006, 33(2):289.<br />
4. ALTMAN E. - Clinical commentary in response to: effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. J Hand<br />
Ther. 2008, 21(4):344.<br />
5. ANTOMARCHI F. – Planches Anatomiques du Corps Humain. Pasteyrie, Pars. 1823-1826.<br />
6. ARMENTA E, LEHRMAN A. - The vincula to the flexor tendons of the hand. J Hand Surg [Am]. 1980, 5(2):127.<br />
7. BARTON NJ. – Experimental study of optimal location of flexor tendon pulley. Rlast Reconstr Surg. 1969, 43:125.<br />
8. BELDAME J, HAVET E, AUQUIT-AUCKBUR I, LEFEBVRE B, MURE JP, DUPARC F. - Arterial anatomical basis of the dorsal<br />
digito-metacarpal flap for long fingers. Surg Radiol Anat. 2008, 30(5):429.<br />
9. BERTELLI JA, GHIZONI MF Results of grafting the anterior and posterior divisions of the upper trunk in complete<br />
palsies of the brachial plexus. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(9):1529.<br />
10. BIANCHI HF. – Abductor largo, extensor contro y enfermedad de Quervain. Semana Med. 1978, 153 (23):790.<br />
11. BICHAT MFX. – Traité d~Anatomie Descriptive. Goben & Cie, Paris. 1801-1803.<br />
12. BIDLOO G. – Anatomia Humani Corporis. Subtipus Vidux Joanis a Someren, Heredum Joanis a Dyk. Vidux Theodori<br />
Boon, Amsterdam. 1685.<br />
13. BILDERBACK KK, RAYAN GM.- Dupuytren's cord involving the septa of Legueu and Juvara: a case report. J Hand Surg<br />
[Am]. 2002, 27(2):344.<br />
14. BILGE O, PINAR Y, OZER MA, GOVSA F. - The vascular anatomy of the lumbrical muscles in the hand. J Plast Reconstr<br />
Aesthet Surg. 2007, 60(10):1120.<br />
15. BIRCH HL. - Tendon matrix composition and turnover in relation to functional requirements. Int J Exp Pathol. 2007,<br />
88(4):241.<br />
16. BOMMELLS J, LACABA I. – Curso Completo 9de Anatomia del Cuerpo Humano. Vol1, En la Imyprenta que fue de<br />
Fuentenchro, Madrid. 1820.<br />
17. BOURGERY JM, JACOB NA. – Traité complèt de l`Anatomie de l`Homme - Anatomie Descriptive ou Phisiologique. H CA<br />
Delannay Paris. Vol.2 Miologie Aponeurologie. 1852.<br />
18. BOUTRY N, TITÉCAT M, DEMONDION X, GLAUDE E, FONTAINE C, COTTEN A. - High-frequency ultrasonographic<br />
examination of the finger pulley system. J Ultrasound Med. 2005, 24(10):1333.<br />
19. BOUVIER M. – Note sur une paralysie partielle des muscles de la main. Bull Acad Natl Med, Paris. 1851-1852, 18:125.<br />
20. BOYES JH. – Bunnell`s Surgery of the Hand. 5th Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia. 1970.<br />
21. BRANNEGAN R, BARTT R. - Second lumbrical muscle recordings improve localization in severe carpal tunnel syndrome.<br />
Arch Phys Med Rehabil. 2007, 88(2):259.<br />
22. BROOKS HSJ. – Variations in the nerve supply of the flexor brevis pollicis muscle. J Anat. 1995-1886, 20:641.<br />
23. BUFORD WL JR, KOH S, ANDERSEN CR, VIEGAS SF.Analysis of intrinsic-extrinsic muscle function through interactive<br />
3-dimensional kinematic simulation and cadaver studies. J Hand Surg [Am]. 2005, 30(6):1267.<br />
24. BUNNELL S. – Syrgery of the Hand, Jb Lippincott, Philadelphia. 1944.<br />
25. BURGE P. - Genetics of Dupuytren’s disease. Hand Clin. 1999, 15:63.<br />
26. CAETANO EB. Contribucao ao Estudo da Nervacao des Musculos. Sorocaba, Brasil. 1892.<br />
27. CANNANUS G. – Musculorum Humani Corporis. Picturata Dissecto. 1546.<br />
28. CAUGHELL KA, MCFARLANE RM, MCGROUTHER DA, MARTIN AH. - Developmental anatomy of the palmar aponeurosis<br />
and its relationship to the palmaris longus tendon. J Hand Surg [Am]. 1988, 13(4):485.<br />
29. CHATTERJEE JS, PRICE PE. - Comparative responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire and the<br />
Carpal Tunnel Questionnaire after carpal tunnel release. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(2):273.<br />
30. CHOI BC, GUPTA A, WARD B - Good thinking: six ways to bridge the gap between scientists and policy makers. J<br />
Epidemiol Community Health. 2009, 63(3):179.<br />
31. CLELAND FR. - On the cutaneous ligaments of the phalanges. 1878. Br J Plast Surg. 1995, 48(2):106.<br />
32. CLELAND FRS. – On the cutaneous ligaments of the phalanges. J.Anat. 1878, 12:526.<br />
33. CLOQUET J. – Anatome de l`Homme. Vol.2, Myologie. Lasterye, Paris. 1836.<br />
34. COBB TK, AN KN, COONEY WP, BERGER RA. - Lumbrical muscle incursion into the carpal tunnel during finger flexion. J<br />
Hand Surg [Br]. 1994, 19(4):434.<br />
35. COBB TK, DALLEY BK, POSTERARO RH, LEWIS RC. - Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg [Am]. 1993,<br />
18(1):91.<br />
36. COLEMAN S, ANSON BJ. – Arterial pattern in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet.<br />
1961, 113:409.<br />
37. CONTRI MB, GUERRA D, VIGNALI N, TAPARELLI F, MARCUZZI A, CAROLI A, RONCHETTI IP - Ultrastructural and<br />
immunocytochemical study on normal human palmar aponeuroses. Anat Rec. 1994, 240(3):314<br />
106
38. COSKUNFIRAT OK, OZKAN O. - Reversed anterior interosseous flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006,<br />
59(12):1336.<br />
39. CUVEILHIER J. – Traité d`Anatomie Descriptive. Ed II. 1843.<br />
40. CRUVEILHIER J. – Traite d`Anatomie Descriptive. 4 Ed. 1962.<br />
41. DASELER RA, ANSON BJ. - The plantarus muscle: an anatomical study of 750 specimens. JBJS [Am]. 1943, 25:822.<br />
42. DE MAESENEER M, VAN ROY P, JACOBSON JA, JAMADAR DA .- Normal MR imaging findings of the midhand and<br />
fingers with anatomic correlation. Eur J Radiol. 2005, 56(3):278.<br />
43. DEFRENNE H. – Lés estructures aponeurotiques au niveau de la première commissure. Ann Chir. 1977, 31:1017.<br />
44. DEGREEF I, VERERFVE PB, DE SMET L Effect of Severity of Dupuytren contracture on disability. Scand J Plast Reconstr<br />
Surg Hand Surg. 2009, 43(1):41.<br />
45. DHAR P, LALL K. - An atypical anatomical variation of palmar vascular pattern. Singapore Med J. 2008, 49(9):245.<br />
46. DOYLE JR. - Palmar and digital flexor tendon pulleys. Clin Orthop Relat Res. 2001, 383:84.<br />
47. DOYLE JR. Anatomy and function of the palmar aponeurosis pulley. J Hand Surg [Am]. 1990, 5(1):78.<br />
48. DUERKSON F. - Surgery of common paralytic conditions. Lepr Rev. 1998, 69(4):390.<br />
49. DUGGAL A, ANASTAKIS DJ, SALONEN D, BECKER E. - Compression of the deep palmar branch of the ulnar nerve by a<br />
ganglion : a case report. Hand (N Y). 2006, 1(2):98.<br />
50. DUPUYTREN B. – Permanent retraction of the fingers, produced by an affection of the palmar fascia. Lancet. 1832,<br />
II:222.<br />
51. DYLEVSKÝ I. - Connective tissues of the hand and foot. Acta Univ Carol Med Monogr. 1988, 127:5.<br />
52. EDOM-VOVARD F, DUPREZ D. - Signals regulating tendon formation during chick embryonic development. Dev Dyn.<br />
2004, 229(3):449.<br />
53. EL-GAMMAL TA, STEYERS CM, BLAIR WF, MAYNARD JA. - Anatomy of the oblique retinacular ligament of the index<br />
finger. J Hand Surg [Am]. 1993, 18(4):717.<br />
54. ELHASSAN B, MCNEAL D, WYNN S, GONZALEZ M, AMIROUCH F - Experimental investigation of finger dynamics before<br />
and after metacarpophalangeal joint arthroplasty. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(2):228.<br />
55. ELSNER T, SCHRAMM U, SCHRADER M. - Analysis of the vascular anatomy of the palm and its clinical relevance in<br />
Morbus Dupuytren. Ann Anat. 2001, 183(4):379.<br />
56. ENGINEER NJ, HAZANI R, MOWLAVI A, NEUMEISTER MW, LEE WP, WILHELMI BJ. - Variations in the anatomy of the<br />
third common digital nerve and landmarks to avoid injury to the third common digital nerve with carpal tunnel<br />
release. Eplasty. 2008, 8:51.<br />
57. FARABEUF LH. – Manuel Operatoire. New Ed. Masson, Paris. 1909.<br />
58. FORD LA, COLLINS KB, CHRISTENSEN JC. - Stabilization of the subluxed second metatarsophalangeal joint: flexor<br />
tendon transfer versus primary repair of the plantar plate. J Foot Ankle Surg. 1998, 37(3):217.<br />
59. FRACASSI H. – Arterias interoseas de la mano. Prensa Med Argent. 1945, 32 (1):27.<br />
60. GELBERMAN RH, MANSKEE PR, VANDEBERG JS. – Flexor tendon healing in vitro: comparative histologic Study of rabit,<br />
chiken, dog and monkey. J Orthop Res. 1984, 2:39.<br />
61. GIESSLER GA, PRZYBILSKI M, GERMANN G, SAUERBIER M, MEGERLE K. - Early free active versus dynamic extension<br />
splinting after extensor indicis proprius tendon transfer to restore thumb extension: a prospective randomized study. J<br />
Hand Surg [Am]. 2008, 33(6):864.<br />
62. GOSSET J. Maladie de Dupuytren et anatomie de aponeuroses palmo-digitales. Ann Chir. 1967, 9-10:554.<br />
63. GOUBIER JN, TEBOUL F. - Management of hand palsies in isolated C7 to T1 or C8, T1 root avulsions. Tech Hand Up<br />
Extrem Surg. 2008, 12(3):156.<br />
64. GRAPOW M. – Die Anatomie and Physiologische Bedeutung der Palmaraponeurose. Archiv Anatomie und Physiologie.<br />
Anat Abt. 1887, 2-3:143.<br />
65. GRAYSON J. – The cutaneous ligaments of the digits. J Anat. 1941, 75:164.<br />
66. GRODINSKY M, HOLYOKE EA. – The fasciae and fascial spaces of the palm. Anat Rec. 1941, 79:435.<br />
67. HAINES RW. – The extensor apparatus of the fingers. J Anat. 1951, 85:251.<br />
68. HAUCK G. – Die Ruptur des Dorsalaponeurose em ersten Interphalangealgelkenk, zugleich ein Beitraz zur Anatomie<br />
und PHYSIOLOGIe der dorsal Aponeurose. Arch Klin Chir. 1923, 129:233.<br />
69. HENKEL-KOPLECK A, SCHMIDT HM. - The Architecture of the Fibrous Complex between the Palmar Aponeurosis and<br />
the Flexor Retinaculum. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2001, 33(5):294.<br />
70. HENLE J. – Handbuck der Radelrehle des Meschen. In Handbuch der Systematischen Anatomie des Menschen. Vieweg,<br />
Braunschweig. 1856.<br />
71. HIGHET WH. – Inervation and function of the thenar muscles. Lancet. 1943, I:227.<br />
72. HINCAPIE JG, KIRSCH RF. - Feasibility of EMG-based neural network controller for an upper extremity<br />
neuroprosthesis. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2009, 17(1):80.<br />
73. HUDSON AL, TAYLOR JL, GANDEVIA SC, BUTLER JE.- Coupling between mechanical and neural behaviour in the<br />
human first dorsal interosseous muscle. J Physiol. 2009, 15, 587(4):917.<br />
74. HUNTER JM, SCHEIDER LH, MACKLIN EJ. – Tendon Surgery in the Hand. CV Mosby, St.Louis. 1987.<br />
75. IDLER RS, STRICKLAND JW. – The effect of pulley resection on the biomechanics of the proximal interphalangeal joint.<br />
Iniv Pa Orthop J. 1986, 2:20.<br />
76. IKEDA A, MATSUMOTO S, YOSHII I, IKEDA K - Comparative anatomical studies of arteriographs of the hand and foot<br />
in primates including man. Kaibogaku Zasshi. 1993, 68(3):263.<br />
77. INAPARTHY PK, ANWAR F, BOTCHU R, JÄHNICH H, KATCHBURIAN MV. - Compression of the deep branch of the ulnar<br />
nerve in Guyon's canal by a ganglion: two cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2008, 128(7):641.<br />
78. INGRAHAM JM, HAUCK RM, EHRLICH HP. - Is the tendon embryogenesis process resurrected during tendon healing?<br />
Plast Reconstr Surg. 2003, 112(3):844.<br />
79. ISOGAI S, MURAKAMI G, WADA T, AKITA K, YAMASHITA T, ISHII S Laminar configuration of the transverse carpal<br />
ligament. J Orthop Sci. 2002, 7(1):79.<br />
107
80. KALACI A, DOĞRAMACI Y, SEVINÇ TT, YANAT AN. - Guyon tunnel syndrome secondary to excessive healing tissue in a<br />
child: a case report. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2008, 28, 3(1):16.<br />
81. KANAVEL A. – Infections of the Hand. Lea & Fibiger, Philadelphia. 1925.<br />
82. KAPANDJI IA. – Caudernos de Fisiologia Articular. Vol 1. Toray. Masson, Barcelona. 1970.<br />
83. KAPLAN EB. – Functional and Surgical Anatomy of the Hand. 3rd Ed., JB Lippincott, Philadelphia. 1984.<br />
84. KATOLIK LI, COHEN MS. - Anterior interosseous nerve palsy after open capsular release for elbow stiffness: report of<br />
2 cases. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(2):288.<br />
85. KLEINERT H, BENNETT JB – Digital pulley reconstruction employng the always present rim of the previous pulley. J<br />
Hand Surg [Am]. 1978, 3:297.<br />
86. KLOEN P. - New insights in the development of Dupuytren’s contracture: a review. Br J Plast Surg. 1999; 52:629.<br />
87. KOIZUMI M, KANDA T, SATOH S, YOSHIZU T, MAKI Y, TSUBOKAWA N. - Attritional rupture of the flexor digitorum<br />
profundus tendon to the index finger caused by accessory carpal bone in the carpal tunnel: a case report. J Hand Surg<br />
[Am]. 2005, 30(1):142.<br />
88. KOPSCH F. – Die Insertion des Musculi lumbricales an der Hand des Menschen. Int Monatschr Anat Physol. 1898,<br />
15:70.<br />
89. LANDSMER JMF. – The coordination of finger joint-motion. JBJS [Am]. 1963, 45A:1645.<br />
90. LANDSMER JMF. – Atlas of Anatomy of the Hand. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1976.<br />
91. LAROQUE ES, MURRAY WM, LANGLEY S, HARIRI S, LEVINE BP, LADD AL.- Muscle moment arms in the first dorsal<br />
extensor compartment after radial malunion. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 2008, 90(9):1979.<br />
92. LAUTH EA. – Nouveau Manuel de l`Anatomiste. F. Levraut, Paris. 1982.<br />
93. LEGUEU MMF, JUVARA E. – Des aponeurosis de la paume de la main. Bull Soc Anat Paris. 1892, 393.<br />
94. LI ZM, TANG J, CHAKAN M, KAZ R. - Complex, multidimensional thumb movements generated by individual extrinsic<br />
muscles. J Orthop Res. 2008, 26(9):1289.<br />
95. LING MZ, KUMAR VP. - Myofascial compartments of the hand in relation to compartment syndrome: a cadaveric study.<br />
Plast Reconstr Surg. 2009, 123(2):613.<br />
96. LISTER G. – The Hand: Diagnosis and Indications. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1984.<br />
97. LOOMIS KL. – Variations of senosing thenosynovitis of the radial styloid process. JBJS [Am]. 1951, 33A:340.<br />
98. MALLO GC, SLESS Y, HURST LC, WILSON K. - A2 and A4 flexor pulley biomechanical analysis: comparison among<br />
gender and digit. Hand (N Y). 2008, 3(1):13.<br />
99. MANZI D. – Musculi abductor largo del pulgar. Arch Soc Dad Argent ANAT Normal Pathol. 1942, 4:83.<br />
100. MASLIEURAT-LAGEMARD GE. - De l`anatomie descriptive et chirurgicale des aponeuroses et des membranes<br />
synoviales de la main, de leur application a la therapeutique et a médecine operatoire. Gaz.Med Paris. 1839,<br />
7:273.<br />
101. MASQUELET AC, SALAMA J, OUTREQUIN G, SERRAULT M, CHEVREL JP. - Morphology and functional anatomy of<br />
the first dorsal interosseous muscle of the hand. Surg Radiol Anat. 1986, 8(1):19.<br />
102. Mc FARLANA RM. – Patterns of diseased fascia in the fingers in Dupuytren`s contracture. Plastic Reconstr. Surg.<br />
1974, 54:31.<br />
103. McCORMICK CA, RATH S, PATRA PN, PEREIRA J, WILKINSON M. - A qualitative study of common functional<br />
problems experienced by people with complete ulnar nerve paralysis. Lepr Rev. 2008, 79(2):154.<br />
104. McLEAN KM, SACKS JM, KUO YR, WOLLSTEIN R, RUBIN JP, LEE WP - .Anatomical landmarks to the superficial and<br />
deep palmar arches. Plast Reconstr Surg. 2008, 121(1):181.<br />
105. MELGARI JM, PASQUALETTI P, PAURI F, ROSSINI PM. - Muscles in "concert": study of primary motor cortex upper<br />
limb functional topography. PLoS ONE. 2008, 27, 3(8):3069.<br />
106. MILFORD LW. – Retaining Ligaments of the Digits of the Hand. Wb Saunders, Philadelphia, 1968.<br />
107. MIURA H, KAWANO T, TAKASUGI S, MANABE T, HOSOKAWA A, IWAMOTO Y. - Two subtypes of radiographic<br />
osteoarthritis in the distal interphalangeal joint of the hand. J Orthop Sci. 2008, 13(6):487.<br />
108. MONTANT R, BAUMANN A. – Recherches anatomiques sur le systeme tendineux extenseur des diogts de la main.<br />
Ann Anat Pathol. 1937, 14:311.<br />
109. MOOR BK, NAGY L, SNEDEKER JG, SCHWEIZER A. - Friction between finger flexor tendons and the pulley system<br />
in the crimp grip position. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009, 24(1):20.<br />
110. NAPIER JR. – The form and function of the metacarpal joint of the thumb. J.ANAT. 1955, 89:362.<br />
111. NAYAK SR, RAMANATHAN L, PRABHU LV, RAJU S. - Additional flexor muscles of the forearm: case report and<br />
clinical significance. Singapore Med J. 2007, 48(8):231.<br />
112. NIGRO RO. - Anatomy of the flexor retinaculum of the wrist and the flexor carpi radialis tunnel. Hand Clin. 2001,<br />
17(1):61.<br />
113. OMOKAWA S, TANAKA Y, RYU J, KISH VL. - Anatomical basis for a vascular pedicled island flap from the dorsal<br />
area of the wrist. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005, 39(2):90.<br />
114. PENTEADO CV, MASQUELET AC, CHEVREL JP. - The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior<br />
interosseous artery. Surg Radiol Anat. 1986, 8(4):209.<br />
115. PETERS-VELUTHAMANINGAL C, VAN DER WINDT DA, WINTERS JC, MEYBOOM-DE JONG B - Corticosteroid<br />
injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009, 21;(1): 5617.<br />
116. POIRIER P, CHARPY A. – Traité d`Anatomie Humaine. Masson. Paris. 1899.<br />
117. POPOVIĆ DB, POPOVIĆ MB. Automatic determination of the optimal shape of a surface electrode: Selective<br />
stimulation. J Neurosci Methods. 2009, 30, 178(1):174.<br />
118. PORTAL A. – Cours d`Anatomie Medicale ou Elements de l`Anatomie de l`Homme. Vol2, Paris. 1804.<br />
119. RANADE AV, RAI R, PRABHU LV, RAJANIGANDHA V, PRAKASH, JANARDHANAN JP, RAMANATHAN L, PRAMEELA<br />
MD. - Incidence of extensor digitorum brevis manus muscle. Hand (N Y). 2008, 3(4):320.<br />
120. RAYAN GM. - Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytren's disease. Hand Clin. 1999, 15(1):73.<br />
121. RITZ M, MAHENDRU S, SMYTH M, LAVOIPIERRE A, GOLDAN O, PACIFICO MD. - Dynamic arteries of the hand.<br />
Surg Radiol Anat. 2008, 27:126.<br />
108
122. RIZZO M, MORAN SL, SHIN AY. - Long-term outcomes of trapeziometacarpal arthrodesis in the management of<br />
trapeziometacarpal arthritis. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(1):20.<br />
123. ROWNTREE T. – Anamalous innervation of the hand muscles. JBJS [Br]. 1949, 31B:505.<br />
124. SALISBURY CR. – The interosseous muscles of the hand. J Anat. 1936, 71:395.<br />
125. SALMON M, DOR J. – Les Arteres des Muscles des Membres et du Tronc. Masson, Paris. 1933.<br />
126. SCHOENING G. – Ueber den Abriss der Strecksehne von der Phalanx des Nagelgleides. Arch Klin Chir. 1887,<br />
35:237.<br />
127. SCHOENING G. – Ueber den Abriss der Strecksehne von der Phalanx des Nagelgleides. Arch Klin Chir. 1887,<br />
35:237.<br />
128. SCHONAUER F, TAGLIALATELA SCAFATI S, LA RUSCA I, MOLEA G. - Digital nerve reconstruction by multiple Yshaped<br />
nerve grafts at the metacarpophalangeal joint level. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008, 61(11):13.<br />
129. SHAO F, TONOSAKI A, WATANABE Y.- Vincula tendinum of human hands with special reference to vascular<br />
patency. Kaibogaku Zasshi. 1995, 70(6):569.<br />
130. SHERGILL AK, ASUNDI KR, BARR A, SHAH JN, RYAN JC, MCQUAID KR, REMPEL D. - Pinch force and forearmmuscle<br />
load during routine colonoscopy: a pilot study. Gastrointest Endosc. 2009, 69(1):142.<br />
131. SONG SW, RHEE SK, KIM HM, SONG HS. - Extension limitation and deviation of fingers by the scarred junctura<br />
tendinum: a case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2008, 18.<br />
132. STACK HG. – Muscle function in the fingers. JBJS [Br]. 1962, 44:899.<br />
133. STANISAVELJEVIC S, POOL R. – The paratendinous apparatus of the digits. JBJS [Br]. 1962, 4:910.<br />
134. STECCO C, LANCEROTTO L, PORZIONATO A, MACCHI V, TIENGO C, PARENTI A, SANUDO JR, DE CARO R.- The<br />
palmaris longus muscle and its relations with the antebrachial fascia and the palmar aponeurosis. Clin Anat.<br />
2009, 10, 22(2):221.<br />
135. STEIN A. – Variations of the tendon of insertion of the abductor pollicis longus and the extensor pollicis brevis.<br />
Anat Rec. 1951, 110:49.<br />
136. STEWART DA, SMITHAM PJ, GIANOUTSOS MP, WALSH WR. - Biomechanical influence of the vincula tendinum on<br />
digital motion after isolated flexor tendon injury: a cadaveric study. J Hand Surg [Am]. 2007, 32(8):1190.<br />
137. SUSMAN RS, NYATI L, JASSAL MS. - Observations on the pollical palmar interosseous muscle (of Henle). Anat<br />
Rec. 1999, 1, 254(2):159.<br />
138. TESTUT L, LATARGET M. – Tratado de Anatomia Humana. Salvat Ediciones, SA T, 1. 1977.<br />
139. TESTUT L. – Traité d`Anatomie Humaine. Octave Doin, Paris. 1893.<br />
140. TEWART DA, SMITHAM PJ, GIANOUTSOS MP, WALSH WR. - Biomechanical influence of the vincula tendinum on<br />
digital motion after isolated flexo r tendon injury: a cadaveric study. J Hand Surg [Am]. 2007, 32(8):1190.<br />
141. THOMINE JM. – Conjonctif d`enveloppe des diogts et squelette fibreux des commissures interdigitales. Ann Chir<br />
Plast. 1965, 10:194.<br />
142. TOMASEK JJ, VAUGHAN MB, HAAKSMA CJ. - Cellular structure and biology of Dupuytren’s disease. Hand Clin.<br />
1999, 11:365.<br />
143. TOWNLEY WA, CAMBREY AD, KHAW PT, GROBBELAAR AO. - Matrix metalloproteinase inhibition reduces<br />
contraction by dupuytren fibroblasts. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(9):1608.<br />
144. TSAIWEICHAO-SHOZAWA Y, SONOO M, SHIMIZU T. - Patterns of nerve conduction abnormalities in severe carpal<br />
tunnel syndrome. J Clin Neurophysiol. 2008, 25(5):281.<br />
145. TUBIANA R, SIMONS BP, DEFERNNE AR. – Dupuytren`s disease on the radial side of the hand. In Hueston JT şi<br />
Tubiana R (eds): Dupuitren`s Disease. 2nd Ed. Churchill Livingstone, New York. 1985.<br />
146. UGBOLUE UC, HSU WH, GOITZ RJ, LI ZM. - Tendon and nerve displacement at the wrist during finger<br />
movements. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005, 20(1):50.<br />
147. UYSAL M, OZKOÇ G, AKPINAR S, HERSEKLI MA, TANDOGAN R. - Combined ulnar and carpal tunnel syndrome<br />
caused by pigmented villo-nodular tenosynovitis: a rare case. Arch Orthop Trauma Surg. 2007, 127(7):563.<br />
148. VALVERDE I. – Historia de la Composicion del Cuerpo Humano. Antonio Salamanca , Antonio Lafrey, Rome. 1556.<br />
149. VAN ECK M, DALLMEIJER AJ, VOORMAN JM, BECHER JG. - Skeletal maturation in children with cerebral palsy and<br />
its relationship with motor functioning. Dev Med Child Neurol. 2008, 50(7):515.<br />
150. VAN HEEST A, HANSON D, LEE J, WENTDORF F, HOUSE J. - Split flexor pollicus longus tendon transfer for<br />
stabilization of the thumb interphalangeal joint: a cadaveric and clinical study. J Hand Surg [Am]. 1999,<br />
24(6):1303.<br />
151. VANDERPERREN K, GHAYE B, SNAPS FR, SAUNDERS JH. - Evaluation of computed tomographic anatomy of the<br />
equine metacarpophalangeal joint. Am J Vet Res. 2008, 69(5):631.<br />
152. VERDANC. – Primary repair of flexor tendons. JBJS [Am]. 1960, 42:647.<br />
153. VESALIUS A. – De Humani Corporis Fabrica. Liber Septim. Basel. 1543.<br />
154. VILLASENOR-HERRERA A, DE SERRES SJ, WAGNER R, KEARNEY RE. - Exploring the human grip force system: A<br />
preliminary study. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2008, 1:5362.<br />
155. VISSER M, MARINUS J, BLOEM BR, KISJES H, VAN DEN BERG BM, VAN HILTEN JJ. - Clinical tests for the<br />
evaluation of postural instability in patients with parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003, 84(11):1669.<br />
156. WALTER JS, GRIFFITH P, SCARPINE V, BIDNAR M, DAUZVARDIS M, TURNER M, MCLANE J, SWEENEY J,<br />
ROBINSON CJ. - The raccoon as an animal model for upper limb neural prosthetics. J Spinal Cord Med. 1996,<br />
19(4):234.<br />
157. WATSON HK, PAUL H JR. - Pathologic anatomy. Hand Clin. 1991, 7(4):661.<br />
158. WEITBRECHT J. – Syndesmologia sive Historia Ligamentorum Corporis Humani, Petropoli. 1742.<br />
159. WINDISCH G. - The fourth lumbrical muscle in the hand: a variation of insertion on the fifth finger. Surg Radiol<br />
Anat. 2000, 22(3-4):213.<br />
160. WINSLOW JB. – Exposition Anatomique de la Sturcture du Corps Humain. 2nd Ed. Amsterdam. 1746.<br />
161. WOOD J. – Variations in Human Myology. Proc R Soc Lond. 1967-1868, 16:510.<br />
109
162. ZANCOLLI EA, COZZI EP. – Atlas of surgical anatomy of the hand. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh,<br />
London, Melbourne, Tokyo. 1992.<br />
163. ZANCOLLI EA. – Structurakl and Dynamic Bases of Hand Surgery, 2nd Edition, JB Lippincott, Philadelphia. 1979.<br />
164. ZOLOTOV AS - Repair of the flexor pollicis longus tendon in infant. Hand Surg. 2008, 13(1):31.<br />
1.7.2. Bibliografie - principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în<br />
urgenţe şi în faza de sechele<br />
1. ACLAND RB. - Microsurgery Practic Manual. C.V. Mosley, St. Louis. 1980.<br />
2. ADANI R, BUSA R, CAROLI A. - Complex traumatic lesions of the hand. Definition and surgical treatment. Chir Organi<br />
Mov. 1997, 82(3):307.<br />
3. AHMAD M, HUSSAIN SS, RAFIQ Z, TARIQ F, KHAN MI, MALIK SA. - Management of phalangeal fractures of hand. J<br />
Ayub Med Coll Abbottabad. 2006, 18(4):38.<br />
4. BARRON JN. - Hand injuries and their treatment. Nurs Mirror Midwives J. 1973, 27, 136(17):37.<br />
5. BARTON N. - Internal fixation of hand fractures. J Hand Surg [Br]. 1989, 14(2):139.<br />
6. BEKLER H, GOKCE A, BEYZADEOGLU T, PARMAKSIZOGLU F. - The surgical treatment and outcomes of high-pressure<br />
injection injuries of the hand. J Hand Surg Eur Vol. 2007, 32(4):394.<br />
7. BELL KROTOSKI JA. - Flexor tendon and peripheral nerve repair. Hand Surg. 2002, 7(1):83.<br />
8. BESSEL M.B. - Digital flexor tendon irigation. Hand. 1976, 8:72.<br />
9. BOYES JH. - Bunnel's Surgery of the Hand. Lippincott, Philadelphia. 1970.<br />
10. BRYAN RS. - Fractures ot the carpal bones other than lunat or navicular. Clin.Orthop. 1980, 149:107.<br />
11. BUNCKE GM, BUNTIC RF, ROMEO O. - Pediatric mutilating hand injuries. Hand Clin. 2003, 19(1):121.<br />
12. BURKE FD, Mc.GROUTHER DA, SMITH PJ. - The Principles of Hand surgery. Churchill Livingstone, London. 1990.<br />
13. CAMPBELL REID DA. - Mutilations graves de la main, "Les Mutilations de la main". Expansion Scientifique Francaise.<br />
1975:9.<br />
14. CLARK GL, SHAW WILGIS EF, AIELLO B, ECKHAUS D, EDDINGTON LV. - Hand Rehabilitation. A Practical Guide., Churchill<br />
Livingstone. London. 1993.<br />
15. COGBILL TH, BUSCH HM JR, STIERS GR. - Farm accidents in children. Pediatrics. 1985, 76:562.<br />
16. CORLEY FG JR, SCHENCK RC JR. - Fractures of the hand. Clin Plast Surg. 1996, 23(3):447.<br />
17. CORMACK GC, LAMBERTY BGH. - The Arterial Anatomy of the Skin Flaps. Churchill Livingstone, Edimburgh, Mondon,<br />
Melbourne and New York. 1986.<br />
18. DAS DE S, TAI LS, PHO RW. - Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand. World J Surg. 1991,<br />
15(4):470.<br />
19. DAS DE S., TAI LS., PHO RW. - Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand. World J Surg.<br />
1991, 15(4):470.<br />
20. DATIASHVILI RO, SHIBAEV EYU, CHICHKIN VG, OGANESIAN AR. - Reconstruction of a complex defect of the hand<br />
with two distinct segments of the scapula and a scapular fascial flap transferred as a single transplant. Plast Reconstr<br />
Surg. 1992, 90(4):687.<br />
21. DAWKINS AL. - The fractured scafoid. A modern View. Med. J.Austr. 1967, 1:33.<br />
22. DE MEDINACELI L, PRAYON M, MERLE M. - Percentage of nerve injuries in which primary repair can be achieved by<br />
end-to-end approximation: review of 2,181 nerve lesions. Microsurgery. 1993, 14(4):244.<br />
23. DEL PIÑAL F, PISANI D, GARCÍA-BERNAL FJ, REGALADO J, DEL PINO FJ, AYALA H. - Massive hand crush: the role of a<br />
free muscle flap to obliterate the dead space and to clear deep infection. J Hand Surg [Br]. 2006, 31(6):588.<br />
24. DUFOURMENTEL C. - Problemes esthétiques de la réconstruction des moignoss digitaux. "Les Mutilations de la Main".<br />
Expansion Scientifique Francaise. 1975:109.<br />
25. EVANS DM. - Skin Cover in the Injured Hand. Churchill Livingstone, London. 1992.<br />
26. FLYNN JE. - Acute Trauma in the Hand., Surg.Clin.N-Am. 1966, 46 :797.<br />
27. GAUL JS JR. - Management of acute hand injuries. Ann Emerg Med. 1980, 9(3):139.<br />
28. GIESSLER GA, ERDMANN D, GERMANN G. - Soft tissue coverage in devastating hand injuries. Hand Clin. 2003,<br />
19(1):63.<br />
29. GORSCHE TS, WOOD MB. - Mutilating corn-picker injuries of the hand. J Hand Surg [Am]. 1988, 3(3):423.<br />
30. GOSSET J. - La reconstruction du pouce amputé. "Les Mutilations de la Main". Expansion Scientifique Francaise. 1975, 79.<br />
31. GOULD JS. - Microsurgical reconstruction of the hand. Orthopedics. 1987, 10(12):1747.<br />
32. GRAHAM TJ. - The exploded hand syndrome: logical evaluation and comprehensive treatment of the severely crushed<br />
hand. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(6):1012.<br />
33. GRAHAM TJ. - The exploded hand syndrome: logical evaluation and comprehensive treatment of the severely crushed<br />
hand. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(6):1012.<br />
34. GREALISH A. - Loss, challenge, change: psychological and physical aspects of hand injury. Lamp. 1994, 51(7):17.<br />
35. GREEN DP. - Operative Hand surgery. Churchill & Livingstone, Edinburgh. 1993.<br />
36. GROB M, PAPADOPULOS NA, ZIMMERMANN A, BIEMER E, KOVACS L. - The psychological impact of severe hand injury.<br />
J Hand Surg Eur Vol. 2008, 33(3):358.<br />
37. HAVENHILL TG, BIRNIE R. - Pediatric flexor tendon injuries. Hand Clin. 2005, 21(2):253.<br />
38. HERNANDEZ JD, STERN PJ. - Complex injuries including flexor tendon disruption. Hand Clin. 2005, 21(2):187.<br />
39. ISAC FL, CHIOTAN N, FLORESCU I, LATUSZ P, ISAC A. – Chirurgia traumatismelor mâinii. Editura Mirton, Timişoara.<br />
1994.<br />
40. ISELIN M, ISELIN F. - Atlas de Chirurgie de la main., Flammarion, Paris. 1971.<br />
41. JACKSON IT, SOMMERLAND BC. - Recent Advances in Plastic Surgery. Churchill Livingstone, London. 1992.<br />
110
42. JIANG H, LI QF, GU B, FU K, ZHENG D, LIU K, SHEN G. - Reconstruction of advanced-stage electrical hand injury in a<br />
one stage procedure using a prefabricated medial lateral crural composite flap. Ann Plast Surg. 2008, 60(6):626.<br />
43. JIANG H, LI QF, GU B, FU K, ZHENG D, LIU K, SHEN G. - Reconstruction of advanced-stage electrical hand injury in a<br />
one stage procedure using a prefabricated medial lateral crural composite flap. Ann Plast Surg. 2008, 60(6):626.<br />
44. JOSHI BB. - Management of sequela of friction injuries on the extensor surface of the hand. Ann Acad Med Singapore.<br />
1982, 11(2):267.<br />
45. JUPITER JB, GOLDFARB CA, NAGY L, BOYER MI. - Posttraumatic reconstruction in the hand. Instr Course Lect. 2007,<br />
56:91.<br />
46. JUPITER JB, GOLDFARB CA, NAGY L, BOYER MI. - Posttraumatic reconstruction in the hand. J Bone Joint Surg Am.<br />
2007, 89(2):428.<br />
47. KAPLAN I. - The management of hand injuries. S Afr Med J. 1970, 5, 44(35):1011.<br />
48. KAPLAN I. - The management of injuries to the hand., Surg. Ann. 1974, 2:97.<br />
49. KELSEY TW, JENKINS PL. - Farm tractors and mandatory roll-over protection retrofits: potential costs of the policy in<br />
New York. Am J Public Health. 1991, 81:921.<br />
50. KILGORE ESJr, GRAHAM WPIII. - The Hand: Surgical and Non- Surgical Management. Leo & Febiger, Philadelphia,.1977.<br />
51. KOTWAL PP, GUPTA V. - Neglected tendon and nerve injuries of the hand. Clin Orthop Relat Res. 2005, (431):66.<br />
52. LEE HB, TARK KC, KANG SY, KIM SW, CHUNG YK. - Reconstruction of composite metacarpal defects using a fibula free<br />
flap. Plast Reconstr Surg. 2000, 105(4):1448.<br />
53. LEVIN LS, CONDIT DP. - Combined injuries--soft tissue management. Clin Orthop Relat Res. 1996, 327:172.<br />
54. LEVIN LS, ERDMANN D. - Primary and secondary microvascular reconstruction of the upper extremity. Hand Clin.<br />
2001, 17(3):447.<br />
55. LISTER G. - The Hand: Diagnosis and Indications. Churchill, Livingstone, Edinburgh. 1971.<br />
56. MANSON PN, JUSUDASS RR, BULKLEY GB, MARZELLA LImJr, MARAYAN KK. - Frosbite: A free radical mediated cold injury.<br />
J.Trauma. 1989, 23.<br />
57. MARGLES SW. - Principles of management of acute hand injuries. Surg Clin North Am. 1980, 60(3):665.<br />
58. MATUSZ P, CHIOTAN N. – Actualităţi în cicatricare, Editura Orizonturi Universitare, Timişoara. 1998.<br />
59. MIDGLEY RD, ENTIN MA. - Management of mutilating injuries of the hand. - Clin Plast Surg. 1976, 3(1):99.<br />
60. MOLSKI M. - Replantation of fingers and hands after avulsion and crush injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg.<br />
2007,60(7):748.<br />
61. MUZAFFAR AR, CHAO JJ, FRIEDRICH JB. - Posttraumatic thumb reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005,<br />
116(5):103.<br />
62. NEUMEISTER MW, BROWN RE. - Mutilating hand injuries: principles and management. Hand Clin. 2003, 19(1):1.<br />
63. NEVIASER RJ. - Controverses in Hand surgery., Churchill, Livingstone, 1989.<br />
64. NINKOVÍC MM, SCHWABEGGER AH, WECHSELBERGER G, ANDERL H. - Reconstruction of large palmar defects of the<br />
hand using free flaps. J Hand Surg [Br]. 1997, 22(5):623.<br />
65. OBERHOLZER D. - Priorities in the treatment of acute hand injuries. Proc Mine Med Off Assoc. 1973, 53(416):2.<br />
66. OZGENEL GY, AKIN S, OZBEK S, KAHVECI R, OZCAN M. - Severe hand injuries in children related to farm tractors: a<br />
report of 70 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008, 14(4):299.<br />
67. RIVARA FP. Fatal and nonfatal farm injuries to children and adolescents in the United States. Pediatrics. 1985, 76:567.<br />
68. ROB Ch, SMITH R, DUDLEY H. - Operative Surgery. Butterworths, London. 1978.<br />
69. ROBINSON DW, MASTERS EW. - Severe avulsion injuries of the Hand. Am.J.Surg. 1967 - 47:379.<br />
70. RUSSELL RC, BUENO RA JR, WU TY. - Secondary procedures following mutilating hand injuries. Hand Clin. 2003,<br />
19(1):149.<br />
71. SACH R. - The injured hand. Aust Fam Physician. 1992, 21(7):920.<br />
72. SALMI LR, WEISS HB, PETERSON PL, SPENGLER RF, SATTIN RW, ANDERSON HA. - Fatal farm injuries among young<br />
children. Pediatrics. 1989, 83:267.<br />
73. SCHEKER LR, LANGLEY SJ, MARTIN DL, JULLIARD KN. - Primary extensor tendon reconstruction in dorsal hand defects<br />
requiring free flaps. J Hand Surg [Br]. 1993, 18(5):568.<br />
74. SHERLOCK EC. - Examination of the hand. Am Surg. 1971,37(11):661.<br />
75. SMITH PJ, JONES BM. - Care of the acutely injured hand. Br Med J (Clin Res Ed). 1985, 19, 290:178.<br />
76. SMITH RJ. - Indications for tendon transfers to the hand. Hand Clin. 1986, 2(1):235.<br />
77. SOUCACOS PN. - Indications and selection for digital amputation and replantation. J Hand Surg [Br]. 2001, 26(6):572.<br />
78. STURM JT, CICERO JJ. - Emergency management of hand injuries. When to repair, when to refer. Postgrad Med. 1986,<br />
80(5):97.<br />
79. SUNDINE M, SCHEKER LR. - A comparison of immediate and staged reconstruction of the dorsum of the hand. J Hand<br />
Surg [Br]. 1996, 21(2):216.<br />
80. SWANSON JA, SACHS MI, DAHLGREN KA - Tinguely SJ. Accidental farm injuries in children. Am J Dis Child. 1987,<br />
141:1276.<br />
81. SWARTZ WM. - Restoration of sensibility in mutilating hand injuries. Clin Plast Surg. 1989, 16(3):515.<br />
82. TAMAI S, YAJIMA H, INADA Y. - Secondary reconstruction of the extensor tendons and overlying soft tissue deficiency.<br />
Hand Clin. 1999, 15(4):555.<br />
83. TOMAINO MM. - Treatment of composite tissue loss following hand and forearm trauma. Hand Clin. 1999, 15(2):319.<br />
84. TUNCALI D, YAVUZ N, TERZIOGLU A, ASLAN G. - The rate of upper-extremity deep-structure injuries through small<br />
penetrating lacerations. Ann Plast Surg. 2005, 55(2):146.<br />
85. VADIVELU R, DIAS JJ, BURKE FD, STANTON J. - Hand injuries in children: a prospective study. J Pediatr Orthop. 2006,<br />
26(1):29.<br />
86. VANNEUVILLE G, CORGER H, TANGUY A, DALENS B, SCHEYE T, FLOUCAUD D. - Severe farm machinery injuries to<br />
children-a report on 15 cases. Eur J Pediatr Surg 1992, 2:29LASTOU C, EARLE AS. - Beyond replantation:<br />
microsurgical salvage of complex hand injuries. Orthop Rev. 1987, 16(10):739.<br />
87. WATERS PM. - Operative carpal and hand injuries in children. J Bone Joint Surg Am. 2007, 89(9):2064.<br />
111
88. WILHELMI BJ, LEE WP, PAGENSTERT GI, MAY JW JR. - Replantation in the mutilated hand. Hand Clin. 2003, 19(1):89-<br />
120<br />
89. XU L, XU J, SHOU K, RUI Y. - Repair of avulsion injury of the whole hand with single-stage transfer of five combined<br />
tissues: case report. J Reconstr Microsurg. 2003, 19(2):79.<br />
90. YILDIRIM S, AKAN M, AKÖZ T. - Toe-to-hand transfer from a cross-foot replantation in a traumatic four-extremity<br />
amputation. J Reconstr Microsurg. 2005, 21(7):453.<br />
91. YU ZJ, HO HG, CHEN TC. - Microsurgical reconstruction of the amputated hand. J Reconstr Microsurg. 1984, 1(2):161.<br />
92. ZIETLOW SP, SWANSON JA. Childhood farm injuries. Am Surg. 1999, 65:693.<br />
112
Indicatori de rezultat generali si specifici<br />
Indicatori generali:<br />
________________________________________________________________________________<br />
| Indicatori de| Denumirea indicatorilor | UM |<br />
|rezultat<br />
|_________________________________________________|_______|<br />
| | 1. Număr de produse şi tehnologii rezultate din | Nr. |<br />
| | activitatea de cercetare, bazate pe brevete, | |<br />
| | omologări sau inovaţii proprii. | |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 2. Număr de cereri de brevete depuse în urma | Nr. |<br />
| | proiectelor | |<br />
| | din care:<br />
| | a) Naţionale | |<br />
| | b) EPO (Europa) | |<br />
| | c) USPTO (SUA) | |<br />
| | d) Triadice (Europa, SUA, Japonia) | |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 3. Număr de cereri de brevete acordate (în urma | Nr. |<br />
| | proiectelor) | |<br />
| | din care: | |<br />
| | a) Naţionale | |<br />
| | b) EPO | |<br />
| | c) USPTO | |<br />
| | d) Triadice | |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 4. Număr de articole publicate în urma | Nr. |<br />
| | proiectelor, | |<br />
| | din care: | |<br />
| | a) în reviste indexate ISI | |<br />
| | b) în reviste indexate în alte baze de date | |<br />
| | internaţionale recunoscute | |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 5. Număr de articole acceptate spre publicare în| Nr. |<br />
| | urma proiectelor, | |<br />
| | din care: | |<br />
| | a) în reviste indexate ISI | |<br />
| | b) în reviste indexate în alte baze de date | |<br />
| | internaţionale recunoscute | |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 6. Număr de produse transferabile | |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 7. Număr de studii de necesitate publică | Nr. |<br />
| | din care: | |<br />
| | a) de interes naţional | 1 |<br />
| | b) de interes regional | |<br />
| | c) de interes local | 2 |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 8. Număr de IMM participante | % |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 9. Ponderea contribuţiei financiare private pe | % |<br />
| | proiecte din care contribuţie financiară directă| |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 10. Numărul mediu de poziţii echivalente cu | Nr. |<br />
| | normă întreagă pe proiect, din care: | |<br />
| | a) doctoranzi<br />
| |<br />
113
| | b) postdoctorat | |<br />
_________________________________________________|_______|<br />
| | 11. Mobilităţi | Lună |<br />
| | din care internaţionale | x-om |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 12. Valoarea investiţiilor în echipamente |Mii RON|<br />
| | pentru proiecte | |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 13. Rata de succes în depunerile de proiecte | % |<br />
| |_________________________________________________|_______|<br />
| | 14. Număr reţele de cercetare susţinute | Nr. |<br />
|______________|_________________________________________________|_______|<br />
Indicatorii specifici fiecarei directii de cercetare:<br />
Directia de<br />
cercetare<br />
DC<br />
4:Sănătate<br />
Denumirea indicatorului Numarul Informatii<br />
despre<br />
Nr.concepte/studii<br />
ale mecanismelor de adaptare ale organismului;<br />
Nr. metode pe<br />
baze moderne de investigatie in medicina;<br />
Nr. terapii<br />
moderne;<br />
Nr. de metode de preventie si interventionale la nivel<br />
naţional, arondate la spaţiul european de operare<br />
114<br />
indicator<br />
Nota:<br />
La completarea acestor indicatori se va tine seama de directia de cercetare si de obiectiectivele<br />
proiectului.<br />
Acesti indicatori se vor completa acolo unde este cazul.
Indicatorii specifici fiecarei directii de cercetare:<br />
Domeniul de<br />
cercetare<br />
DC 1<br />
Tehnologiile<br />
societăţii<br />
informaţionale<br />
DC 2: Energie<br />
DC 3: Mediu<br />
DC 4:Sănătate<br />
DC 5:<br />
Agricultura,<br />
securitatea şi<br />
siguranţa<br />
alimentară<br />
DC 6:<br />
Biotehnologii<br />
DC 7:<br />
Materiale,<br />
Denumirea indicatorului Numarul Informatii<br />
despre<br />
Cod: PO-04-Ed2-R0-F5<br />
indicator<br />
Nr. de tehnologii IT performante<br />
Nr. tehnologii suport pentru comunicatii;<br />
Nr. metode/sisteme de inteligenta artificiala;<br />
Nr. produse nanoelectronice si fotonice;<br />
Nr.nano- si microsisteme<br />
Nr.concepte de utilizare de noi surse<br />
energetice<br />
Nr. de tehnologii de reducere a pretului in<br />
domeniul energetic<br />
Nr. de tehnologii/produse in domeniul<br />
securitatii energetice<br />
Nr. de sisteme şi tehnologii energetice<br />
durabile<br />
Nr. de tehnologii curate de produs si proces<br />
pentru reducerea poluării mediului (green<br />
chemistry)<br />
Din care: in transporturi<br />
Nr.de tehnologii eco-eficiente de valorificare<br />
a deseurilor;<br />
Nr.concepte si tehnologii de consolidare a<br />
diversitatii biologice si ecologice;<br />
Nr. de metode si solutii tehnice in domeniul<br />
amenajarii teritoriului<br />
Nr.concepte/studii ale mecanismelor de<br />
adaptare ale organismului;<br />
Nr. metode pe baze moderne de investigatie<br />
in medicina;<br />
Nr. terapii moderne;<br />
Nr. de metode de preventie si interventionale la<br />
nivel naţional, arondate la spaţiul european de<br />
operare<br />
Nr. de produse corespunzătoare principiilor<br />
dezvoltării durabile şi securităţii alimentare, inclusiv<br />
alimente funcţionale;<br />
Nr. de metodologii de detectare a reziduurilor<br />
şi contaminanţilor din întreg lanţul alimentar<br />
Nr.de medicamente noi;<br />
Nr.protocoale de diagnostic şi tratamente<br />
medicale;<br />
Nr.de tehnologii pentru producţia de alimente<br />
cu siguranţă maximă asupra sănătăţii umane;<br />
Nr.de tehnologii avansate in domeniul<br />
• produselor farmaceutice;<br />
• grupurilor biocatalitice;<br />
• noi enzime şi microorganisme<br />
Nr. de sisteme bioinformatice<br />
Nr. de materiale avansate<br />
Nr.de tehnologii de reciclare a materialelor<br />
115
procese şi<br />
produse<br />
inovative<br />
DC 8:Spaţiu şi<br />
securitate<br />
DC 9:Cercetări<br />
socioeconomice<br />
şi<br />
umaniste<br />
avansate<br />
Nr. de tehnologii avansate de conducere a<br />
proceselor industriale<br />
Nr. de tehnologii şi produse mecanice de<br />
înaltă precizie şi sisteme mecatronice<br />
Nr. de tehnologii nucleare<br />
Nr. de produse şi tehnologii inovative<br />
destinate transporturilor şi producţiei de automobile<br />
Nr. de aplicaţii spaţiale integrate<br />
Nr. de tehnici aeronautice<br />
Nr. de tehnologii aerospaţiale<br />
Nr. de tehnici pentru securitate<br />
Nr. de noi metode manageriale, de marketing<br />
şi dezvoltare antreprenorială;<br />
Nr. de studii referitoare la calitatea educatiei<br />
si a ocuparii;<br />
Nr. de studii referitoare la capitalul uman,<br />
cultural şi social;<br />
Nr.de tehnici de conservare a patrimoniului<br />
Nota:<br />
La completarea acestor indicatori se va tine seama de domeniul de cercetare si de obiectivele<br />
proiectului.<br />
Acesti indicatori se vor completa acolo unde este cazul.<br />
116<br />
Cod: PO-04-Ed2-R0-F5