CHEST DISCOMFORT - dr. Dorin Dragos

Manifestări ale afecţiunilor urinare – dr. Dorin Dragoş
Elemente de examen fizic
Glob vezical: percuţia hipogastrului la un pacient cu
evidenţiază matitate mediană cu limita superioară
convexă în sus.
Boala polichistică a adultului: ambii rinichi sunt măriţi,
palpabili, şi cu suprafaţă neregulată.
Punctele ureterale:
superioare: la intersecţia liniei ombilicale cu linia
medioclaviculară – dureros când bazinetul este inflamat
sau destins;
medii: la intersecţia liniei bispinoase cu marginea
laterală a drepţilor abdominali – dureros în colica
ureterală;
inferioare: prin tuşeu rectal/vaginal, pe părţile laterale
ale fundului de sac Douglas (la intrarea ureterelor în
vezica urinară) – dureros în colica ureterală.
Durerea cu originea în tractul urinar
Durerea renală:
Colicativă (colica renoureterală): durere de intensitate
mare, debut brusc, durată de minute-ore, localizată
lombar, de regulă unilaterală, iradiată descendent către
organele genitale externe, însoţită frecvent de tulburări
de micţiune, adesea însoţită de greaţă/ vărsături;
pacientul se agită continuu, nereuşind să găsească o
poziţie care să-i amelioreze durerea. Cauza este
obstrucţia ureterului printr-un calcul (cea mai frecventă),
fragment de ţesut (cum este cazul în necroza papilară =
necroza ischemică a papilelor renale, în diverse
contexte: consum de AINS, diabet zaharat, obstrucţie de
tract urinar, pielonefrită, siclemie) sau printr-un cheag de
sânge.
Inflamatoare: durere lombară persistentă, lomba
sensibilă la percuţie şi chiar la palpare. Cauze:
glomerulonefrite, nefrite tubulointerstiţiale (mai ales
pielonefrita acută), necrozarea unei tumori renale.
Ischemică (precum în infarctul renal): durere lombară
persistentă la un pacient cu afecţiune predispozantă
(fibrilaţie atrială, anevrism de ventricul stâng etc.).
Manevra Giordano = durere la percuţia regiunii
lombare (tradiţional, cu marginea cubitală a mâinii); este
prea nespecifică pentru a putea fi folosită în diferenţierea
diverselor cauze de durere lombară (mai ales renale faţă
de discovertebrale).
Durerea vezicală:
Numită şi cistalgie. Resimţită suprapubian. Cauze:
afecţiuni vezicale inflamatoare (infecţioase sau nu) sau
neoplazice, distensia excesivă a vezicii (prin obstacol
intravezical sau subvezical).
Tulburări de diureză
Diureza normală este relativ constantă ca volum, dar
poate varia proporţional cu aportul şi pierderile de lichide
(de exemplu, scade vara, când transpiraţia este
abundentă), nu depăşeşte 2500 ml/zi. Debitul de urină
este mai redus în prima parte a zilei, dar creşte pe
măsură ce (şi în măsura în care) individul consumă
lichide în cursul zilei.
Poliurie = diureza > 3000 mL/24 ore. Cauze de
poliurie permanentă: ●potomanie (tulburare psihică
manifestată prin aport excesiv de apă); ● lipsa de
concentrare renală; ● osmotică (de exemplu, în diabet
zaharat sau în nefropatiile tubulointerstiţiale cronice cu
pierdere de sare); ● deficit de ADH sau responsivitate
renală redusă la ADH; ● insuficienţă renală cronică
compensată (stadiul 2). O poliurie tranzitorie apare în
faza poliurică (de recuperare) a insuficienţei renale acute.
O poliurie tranzitorie fiziologică apare în perioadele de
stres sau de aport crescut de lichide (cură de slăbire sunt
de purificare).
Oligurie = scăderea diurezei sub 500 (400) mL/24 ore.
Oliguria fiziologică (din cauza aportului redus de lichide)
este tranzitorie, asociată cu urină hipercromă, de
densitate crescută.
Anurie = absenţa (cvasi)completă a formării urinei
(5-6
ore de la ingestie) – perturbarea controlului hormonal al
circuitului apei: exces de aldosteron [primar sau secundar
(cum este cazul în ciroza hepatică)], de hormon
antidiuretic, de estrogeni.
Tulburări de micţiune
Polakiuria = micţiuni frecvente (>6/zi), cu volum redus,
dar diureză de obicei normală; se poate asocia cu alte
tulburări de micţiune; poate fi diurnă, nocturnă sau
permanentă. Cauze/ mecanisme ale polakiuriei: ●
reducerea volumului vezicii urinare; ● iritabilitatea
detrusorului vezical; ● disectazia de col vezical; ●
obstacol la evacuarea vezicii (vezica se goleşte doar
parţial rămâne un reziduu vezical); ● calcul în porţiune
intramurală (din peretele vezicii urinare) a ureterului.
Disuria = disconfort la micţiune (infecţie, calculi).
Cauze: la femei, infecţia urinară joasă, sindromul de
vezică iritabilă; la bărbaţii vârstnici, hipertrofia benignă de
prostată (mai ales când este asociată cu infecţie).
Retenţia de urină = evacuarea vezicii urinare este
incompletă sau absentă, ducând la apariţia globului
vezical; cauze: ● uretrale (stricturi, tumori, calculi, corpi
străini); ● vezicale (paralizia detrusorului = vezică
neurologică); ● prostatice (hipertrofie benignă, cancer,
inflamaţie).
În retenţia cronică de urină, se produce micţiune prin
prea plin (se evacuează o cantitate mică de urină, atunci
când în vezică presiunea creşte suficient pentru a depăşi
obstacolul), ajungându-se până la forma extremă de
micţiune „picătură cu picătură”.
Proteinuria
Proteinuria fiziologică este redusă cantitativ (sub
150mg/24 ore) şi poate să apară în diverse situaţii care
cresc presiunea/ afluxul sângelui în glomerul: efort,
alimentaţie, temperatură (febră prelungită, hipertermie),
postură (ortostatism prelungit); ● este formată din
proteine plasmatice cu greutate moleculară mică, ● are o
componentă de origine urinară (proteina Tamm Horsfall,
excretată de epiteliul tubular), ● poate fi determinată prin
teste rapide de urină – bandelete reactive ultrasensibile,
concepute pentru a detecta microalbuminuria (30-300
mg/ 24 ore).
Principalele tipuri fiziopatologice de proteinurie sunt:
• proteinuria glomerulară selectivă (predomină albumina,
ceva mai puţine α şi β globuline, puţine γ globuline; IS
= indice de selectivitate = clearance IgG / clearance
transferină < 0,1);
• proteinuria glomerulară neselectivă (IS = >0,2);
• proteinuria tubulară;

2
• proteinuria de supraîncărcare (prin cantitate crescută
de paraproteine în sânge: lanţuri uşoare kappa sau
lambda);
• proteinurie tisulară (exsudează în tractul urinar în urma
unor procese inflamatoare sau neoplazice).
Hematuria
Hematuria: 2-5 hematii pe câmp de înaltă rezoluţie
(c.î.r.). În mod normal, la proba Addis-Hamburger ) ≤1500
hematii/min (≤ 2 milioane hematii pe zi)
În general, hematuria poate semnala o afecţiune a
glomerulilor sau a căilor de excreţie.
Hematuria glomerulară, element fundamental în
definirea sindromului glomerular acut, este în general
microscopică (excepţie: nefropatia cu IgA,
glomerulonefrită difuză poststreptococică) şi este însoţită
de cilindrii hematici şi hematii dismorfice (relativ frecvent,
apar şi fragmente de hematii); adesea, se asociază
proteinurie de diverse grade.
Hematuria fără proteinurie şi fără alte celule sau
cilindri indică mai degrabă leziuni ale căilor urinare
(calculi, neoplasm, tuberculoză, traumatisme, prostatită).
Proba celor 3 pahare: se recoltează în trei pahare
diferite primul jet de urină în primul pahar, tot restul urinei
(cu excepţia ultimului jet) într-un al doilea pahar, iar
ultimul jet în al treilea pahar:
hematuria doar în primul pahar (hematurie iniţială) –
origine uretro-prostatică;
hematuria doar în ultimul pahar (hematurie terminală) –
origine vezicală;
hematuria în toate cele trei pahare (hematurie totală) –
origine înaltă (renală sau uretrală);
Hematuria totală indoloră este caracteristică
neoplasmul renal.
O singură analiză a urinei cu hematurie este frecventă
şi poate fi provocată de menstruaţie, viroză, alergie, efort,
sau traumatism uşor. hematuria persistentă sau
semnificativă (>3 hematii/c.î.r. la trei analize de urină, sau
o singură analiză a urinei cu >100 hematii, sau hematurie
macroscopică) are o probabilitate mai mare să se
datoreze unor leziuni renourinare importante.
Hematuria cu piurie şi bacteriurie este tipică pentru
infecţia urinară.
Cistita sau uretrita acută la femei poate cauză provoca
hematurie macroscopică .
Hipercalciuria şi hiperuricozuria pot provoca
hematurie.
Urina hipercromă de culoare roşie a urinei poate fi
produsă de: ● hematurie macroscopică (dar nu şi de cea
microscopică); ● hemoglobinurie (hemoliză),
mioglobinurie (rabdomioliză); ● consumul de fructe de
pădure (culoarea se datorează antocianilor): mure, afine,
coacăze; ● uraţi în cantitate mare; ● administrarea de
sulfamide, nitrofurantoin, laxative cu fenolftaleină. Uneori,
urina hipercromă din cauza hidratării insuficiente (urină
concentrată) este interpretată de pacient drept urină
roşie.
Leucocituria
Leucocituria izolată este rară întrucât reacţiile
inflamatoare din rinichi sau din sistemul colector sunt
asociate şi cu hematurie. Bacteriuria sugerează infecţie.
Cilindri leucocitari cu bacteriurie indică pielonefrită.
Leucocitele şi/sau cilindrii leucocitari pot să apară şi în
leziunile tubulointerstiţiale [nefrită interstiţială (adesea
alergică, determinând şi eozinofilurie), lupus eritematos
sistemic, reacţii de respingere a transplantului renal].
Manifestări ale afecţiunilor urinare – DR. DORIN DRAGOŞ
Alte tipuri de cilindri
Cilindri ceroşi = formaţi din celule degenerate; în bolile
renale cronice.
Cilindri largi au originea în tubulii dilataţi ai nefronilor
măriţi care au suferit hipertrofie compensatoare ca reacţie
la reducerea masei renale (insuficienţă renală cronică). În
glomerulonefrita cronică (cauză frecventă de insuficienţă
renală cronică), se asociază cu cilindri celulari şi
hematurie, adesea şi proteinurie.
Urina tulbure
Urina tulbure poate fi produsă de: ● leucociturie
importantă; ● uraţi în cantitate mare (se limpezeşte la
încălzire); ● proliferarea bacteriilor gram negative; ●
proteinurie importantă.
Densitatea urinară
crescută: >1030 – urina conţine diverse substanţe:
glucoză (diabet zaharat), proteine (sindrom nefrotic);
scăzută:
• hipostenurie: densitatea nu depăşeşte 1017-1020 chiar
dacă se restrânge aportul de lichide – insuficienţă
renală;
• izostenurie: 1010 (densitate egală cu cea a plasmei)
chiar dacă se restrânge aportul de lichide – insuficienţă
renală severă;
• subizostenurie: