Screening pentru prevenirea_cancerului de col uterin citologie
Screening pentru prevenirea_cancerului de col uterin citologie Screening pentru prevenirea_cancerului de col uterin citologie
PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 „Instruire şi prevenţie pentru o viaţă sănătoasă” PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING ÎN CANCERELE DE COL UTERIN, SÂN ŞI COLO-RECTAL CAIET DE CURS (MANUAL) PENTRU MEDICII SPECIALIŞTI ÎN MEDICINĂ DE LABORATOR Avizat CMR,
- Page 2 and 3: INSTRUIRE SI PREVENTIE PENTRU O VIA
- Page 4 and 5: PROIECT ID-20596 Rezultate: Rezult
- Page 6 and 7: DEFINIŢIA SCREENING-ULUI persoane
- Page 8 and 9: Etapa de screening in prevenirea ca
- Page 10 and 11: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 13 and 14: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 15 and 16: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 17 and 18: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 19 and 20: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 21 and 22: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 23 and 24: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 25 and 26: 30 sec alcool 70, 90, 96 grade 3 -
- Page 27: Tehnica de coloratie Babes-Papanico
- Page 30 and 31: LBP, din mai 2009 / Novaprep Soluti
- Page 32: SISTEMUL BETHESDA 2001 - Negativ pe
- Page 35: - Anomalii celulare cel.scuamoase:
- Page 38 and 39: SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI
- Page 40 and 41: HISTOLOGIA COLULUI UTERIN HISTOLOG
- Page 42 and 43: Exocol cu str.granular si Hkeratina
- Page 44 and 45: ENDOCOL
- Page 46 and 47: Alte celule prezente in frotiul nor
- Page 48 and 49: CELULE PARABAZALE (Cel. PB) CELULE
- Page 50 and 51: Celule Intermediate (Cel. I) Celul
PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 „Instruire şi prevenţie <strong>pentru</strong> o viaţă sănătoasă”<br />
PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU<br />
SCREENING ÎN CANCERELE DE COL<br />
UTERIN, SÂN ŞI COLO-RECTAL<br />
CAIET DE CURS<br />
(MANUAL)<br />
PENTRU MEDICII SPECIALIŞTI<br />
ÎN MEDICINĂ DE LABORATOR<br />
Avizat CMR,
INSTRUIRE SI PREVENTIE PENTRU O VIATA<br />
SANATOASA – PROIECT ID-20596<br />
<strong>Screening</strong> <strong>pentru</strong> <strong>prevenirea</strong><br />
<strong>cancerului</strong> <strong>de</strong> <strong>col</strong> <strong>uterin</strong> / <strong>citologie</strong><br />
Prof. Dr. Maria Sajin<br />
Dr. Rodica Pais
PROIECT ID-20596<br />
Obiectivul general:<br />
-cresterea gradului <strong>de</strong> formare a profesionistilor din sistemul sanitar <strong>pentru</strong> a raspun<strong>de</strong>:<br />
- noilor prioritati ale politicilor si programelor <strong>de</strong> sanatate,<br />
- urmarind cresterea gradului <strong>de</strong> adaptabilitate si formare a lor,<br />
- prin dobandirea <strong>de</strong> cunostinte necesare <strong>pentru</strong> asigurarea implementarii unor programe <strong>de</strong><br />
screening eficient <strong>pentru</strong> cancerul <strong>de</strong> <strong>col</strong> <strong>uterin</strong>, <strong>col</strong>on si san.
PROIECT ID-20596<br />
Rezultate:<br />
Rezultate:<br />
1.Cresterea nivelului <strong>de</strong> informare al Aplicantului si a altor <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>nti din domeniul sanitar in ceea<br />
ce priveste resursele implicate in <strong>de</strong>rularea Programelor <strong>de</strong> <strong>Screening</strong> <strong>pentru</strong> cele trei tipuri <strong>de</strong><br />
cancer<br />
2.Cresterea coerentei administrative si organizatorice a Programelor <strong>de</strong> <strong>Screening</strong> <strong>pentru</strong> o mai<br />
buna utilizare a fondurilor alocate din bugetul <strong>de</strong> stat in Politicile si Strategiile <strong>de</strong> sanatate ale<br />
Aplicantului<br />
3.Cresterea nivelului <strong>de</strong> constientizare si actualizare a informatiilor <strong>de</strong>tinute <strong>de</strong> Aplicant<br />
referitoare la nevoile <strong>de</strong> instruire <strong>pentru</strong> personalul medical implicat in Programele <strong>de</strong> <strong>Screening</strong><br />
4.Cresterea eficientei (organizarea lor in conditii <strong>de</strong> maxima eficienta economica) si eficacitatii<br />
(transmiterea acelor cunostinte necesare asigurarii nevoilor <strong>de</strong> instruire <strong>pentru</strong> participarea la<br />
program) cursurilor <strong>de</strong> instruire <strong>pentru</strong> tot personalul medical implicat in Programele <strong>de</strong> <strong>Screening</strong><br />
- / -
PROIECT ID-20596<br />
Rezultate:<br />
5.Cresterea nivelului <strong>de</strong> instruire si informare a medicilor implicati in <strong>de</strong>rularea Programelor <strong>de</strong><br />
<strong>Screening</strong><br />
6.Cresterea gradului <strong>de</strong> constientizare <strong>de</strong> catre comunitatea medicala a importantei Programelor<br />
<strong>de</strong> <strong>Screening</strong> <strong>pentru</strong> cancerul <strong>de</strong> san, <strong>col</strong> <strong>uterin</strong> si <strong>col</strong>on, si a importantei pe care o au efectele<br />
economice ale diferitelor tipuri <strong>de</strong> afectiuni on<strong>col</strong>ogice -Cresterea gradului <strong>de</strong> constientizare <strong>de</strong><br />
catre populatia generala a rolului activ care ii revine in <strong>de</strong>rularea Programelor <strong>de</strong> <strong>Screening</strong> -<br />
Educarea populatiei in spiritul unei conduite preventive<br />
7.Cresterea gradului <strong>de</strong> constientizare a actorilor implicati asupra rezultatelor acestui proiect<br />
8.Derularea intregului proiect, dar cu preca<strong>de</strong>re a activitatilor <strong>de</strong> instruire (5) si a celor <strong>de</strong><br />
informare (6), in conditii <strong>de</strong> eficacitate si eficienta
DEFINIŢIA SCREENING-ULUI<br />
persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea <strong>de</strong> a avea o boală sau o<br />
condiţie particulară în:<br />
persoane probabil afectate <strong>de</strong> boală şi<br />
persoane probabil sănătoase<br />
persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării<br />
diagnosticului se instituie tratamentul a<strong>de</strong>cvat
NIVELURILE PROFILAXIEI: <strong>de</strong> la<br />
Şef <strong>de</strong> lucrări Dr. Ofelia Şuteu: Catedra <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie UMF “I. Haţieganu”<br />
Cluj-Napoca<br />
Populaţie sănătoasă Pacienţi<br />
Absenţa bolii<br />
Sănătate<br />
PRIMORDIALĂ<br />
Agent cauzal<br />
PRIMARĂ<br />
Cel mai mare beneficiu<br />
Perioada <strong>de</strong><br />
incubaţie<br />
Debut real Debut aparent<br />
SECUNDARĂ<br />
Boală<br />
asimptomatică<br />
Boală clinic<br />
manifestă<br />
Latenţă Prodrom Perioada<br />
<strong>de</strong> stare<br />
TERŢIARĂ<br />
Ameliorat<br />
Agravat<br />
Recidive<br />
Consecinţele<br />
bolii<br />
CUATERNARĂ
Etapa <strong>de</strong> screening in <strong>prevenirea</strong><br />
<strong>cancerului</strong> <strong>de</strong> <strong>col</strong> <strong>uterin</strong> = PAP / tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Indicatii - <strong>pentru</strong> femeile care si-au inceput viata sexuala: <strong>de</strong> la 25 – 65 ani<br />
Recomandare la minim doi – trei ani <strong>de</strong> medic familie, gine<strong>col</strong>og, planning familial, specialitati<br />
inrudite.
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie Babes-Papani<strong>col</strong>aou +<br />
raportare Bethesda 2001<br />
A<strong>de</strong>nocarcinomul <strong>de</strong> tip endometrial :<br />
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Clasic / conventional: cel mai ieftin<br />
Mediu lichid /monostrat:<br />
-avantaj conservare celule<br />
Testare HPV<br />
eliminare <strong>de</strong>tritus<br />
realizare strat uniform<br />
cantitate celule mai mare<br />
procesare automata<br />
1.HIBRIDIZAREA -RISC SCAZUT/CRESCUT<br />
2.PCR I<strong>de</strong>ntifica AND viral-izoleaza 35 tipuri<br />
3.Hibridizarea in situ –<strong>de</strong>celarea AND in tesuturi.
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie Babes-Papani<strong>col</strong>aou +<br />
raportare Bethesda 2001<br />
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
1. screenig-ul <strong>cancerului</strong> <strong>de</strong> <strong>col</strong> <strong>uterin</strong>:<br />
- frotiul convenţional cito-vaginal Babeş-Papani<strong>col</strong>aou<br />
Sensibilitate (= procentul <strong>de</strong> paciente care au boala si un rezultat pozitiv al testului)= 65-85%,<br />
Specificitate (procentul <strong>de</strong> paciente care nu au boala si un rezultat negativ al testului) = 90-<br />
95%<br />
- testare HPV-<br />
Sensibilitate = 75-100%;<br />
Specificitate = 85-96%
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001 /<br />
Strategii <strong>de</strong> <strong>col</strong>ectare şi management al datelor<br />
Utilizarea unei baze <strong>de</strong> date corespunzătoare<br />
Un obiectiv important al programului <strong>de</strong> screening este realizarea unui sistem informaţional coerent,<br />
uniform şi <strong>de</strong> încre<strong>de</strong>re, care să asigure monitorizarea şi evaluarea permanentă a tuturor<br />
componentelor programului.<br />
Trebuie să existe un sistem standard computerizat eficient, care să înregistreze toate datele<br />
necesare şi care ar trebui să includă <strong>de</strong> asemenea orice test re<strong>col</strong>tat în manieră oportunistă<br />
Este necesar un set minim <strong>de</strong> date obligatorii şi standardizate
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001 /<br />
Strategii <strong>de</strong> <strong>col</strong>ectare şi management al datelor<br />
PROPUN=DE DISCUTAT<br />
LEZIUNILE ATIPICE SA FIE RAPORTATE LA UN RESPONSABIL / CHIAR ODATA CU CNP,<br />
LA DECONTAREA DE CATRE CNAS, PENTRU A FI VERIFICATA CORESPONDENTA CITO-<br />
HISTOPATOLOGICA<br />
REGISTRUL DE CANCER <strong>pentru</strong> leziuni atipice ??????
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001 /<br />
Strategii <strong>de</strong> <strong>col</strong>ectare şi management al datelor<br />
Personalul responsabil <strong>de</strong> interpretarea frotiurilor cervico-vaginale:<br />
Medici anatomopatologi: au responsabilitatea diagnosticului cito-patologic si sunt raspunzatori<br />
directi in verificarea activitatii <strong>de</strong> screening (minim verificarea a 1/10 lame) si diagnosticul citologic<br />
al atipiilor (international)<br />
Medici <strong>de</strong> laborator, biologi, etc.screening citologic, sub verificarea unui medic anatomopatolog
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001 /<br />
Strategii <strong>de</strong> <strong>col</strong>ectare şi management al datelor<br />
PROPUN=DE DISCUTAT<br />
De remarcat, in urma discutiilor din reteaua <strong>de</strong> anatomie si <strong>citologie</strong> patologica:<br />
In general in orase s-a efectuat screeningul dar faptul ca suntem in continuare pe primul loc la<br />
mortalitatea prin cancer <strong>de</strong> <strong>col</strong> <strong>uterin</strong> (date raportate <strong>de</strong> registrele <strong>de</strong> stare civila inca din<br />
2009), <strong>de</strong>monstreaza ca este fff importanta PRELEVAREA <strong>de</strong> celule din zona <strong>de</strong> transformare a<br />
<strong>col</strong>ului <strong>uterin</strong>, in conditii standard, IN AFARA ORASELOR
16.EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING<br />
nu <strong>de</strong> cancer invaziv<br />
(apare exceptional <strong>de</strong>oarece are acuze)<br />
PROPUN=DE DISCUTAT<br />
Compararea datelor obţinute cu normele prestabilite, <strong>pentru</strong> a aprecia:<br />
- componentele programului- evaluare operaţională / nu este cazul, <strong>de</strong>ja banii dati <strong>de</strong> CNAS sunt<br />
suficienti<br />
- rezultatele - evaluarea impactului programului pe termen lung / se va realiza prin raportarea lunara,<br />
prin e-mail a cazurilor atipice, obligatoriu insotite <strong>de</strong> CNP, conf.datelor internationale
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Conditii <strong>de</strong> re<strong>col</strong>tare <strong>pentru</strong> un frotiu satisfacator:<br />
La mijlocul ciclului menstrual<br />
Sa contina celule din toata zona <strong>de</strong> transformare ( importanta este calitatea nu cantitatea )<br />
Etalare uniforma
PAP test / tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Instrumente <strong>pentru</strong> re<strong>col</strong>tare:<br />
Tampon <strong>de</strong> vata<br />
Cytobrush<br />
Spatula bifida Ayre<br />
Intin<strong>de</strong>rea pe lama:<br />
-dintr-o singura miscare (nu in zigzag!)<br />
-prin rotirea periei endocervicale (nu<br />
prin stergere!).
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
FIXAREA imediata a materialului re<strong>col</strong>tat - primul pas esential <strong>pentru</strong> acuratetea<br />
diagnosticului citologic.<br />
Scopul: păstrarea caracteristicilor citomorfologice cât mai apropiate <strong>de</strong> cele in vivo si mentinerea elem.<br />
citochimice esentiale diag.<br />
Atentie ! Fixatorul prin uscare in aer, care apare in 10 sec. <strong>de</strong> la intin<strong>de</strong>rea frotiului, poate face ca<br />
frotiul sa fie dificil sau eronat <strong>de</strong> interpretat.
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Exista trei tipuri <strong>de</strong> fixare :<br />
- fixare umeda - prin introducerea imediata a frotiurilor proaspăt re<strong>col</strong>tate intr-o solutie fixatoare.<br />
- fixarea umeda cu uscare in aer ulterioara - frotiurile se introduc imediat intr-o solutie<br />
fixatoare o anumita perioada <strong>de</strong> timp, dupa care se scot din fixator, se usuca si apoi se transporta in<br />
laborator.<br />
- fixarea cu spray - spray-urile fixatoare constau <strong>de</strong> obicei dintr-o substanta <strong>de</strong> baza alcoolica si o<br />
substanta ceroasa<br />
- spray: sub unghi drept la 20cm;<br />
-alcool etilic 90-95%,<br />
-alcool izopropilic 70-90%<br />
-alcool/eter (50/50)
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Metoda <strong>de</strong> <strong>col</strong>orare Papani<strong>col</strong>aou<br />
Permite vizualizarea optima a celulelor exfoliate <strong>de</strong> la nivelul suprafetelor epiteliale ale corpului<br />
indiferent <strong>de</strong> prelevare:<br />
Avantajele <strong>col</strong>oratiei:<br />
- - evi<strong>de</strong>ntierea <strong>de</strong>taliului nuclear – printr-o fixare si o <strong>col</strong>orare corespunzatoare a nucleilor<br />
- - transparenta citoplasmatica – prin folosirea <strong>col</strong>orantilor alcoolici si o clarificare optima permitand<br />
vizualizarea clara a celulelor in ariile cu suprapuneri celulare cu mucus.<br />
- - posibilitatea evi<strong>de</strong>ntierii diferentierii celulare – datorita <strong>col</strong>orantilor policromatici
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Coloranti citoplasmatici:<br />
sunt sintetici, <strong>de</strong>rivati <strong>de</strong> gudroni <strong>de</strong> cărbuni, ale căror formule chimice sunt standardizate.<br />
Orange G – primul <strong>col</strong>orant citoplasmatic folosit in metoda Papani<strong>col</strong>aou care <strong>col</strong>oreaza intens<br />
keratina in portocaliu strălucitor (keratina nu se găseste in mod normal la nivelul epiteliului vaginal<br />
sau cervical, dar poate fi intâlnita in carcinomul keratinizant sau in leucoplazie).<br />
Ea 50 - un amestec policrom compus din eozina, ver<strong>de</strong> <strong>de</strong> luimina si brun Bismarck. Eozina<br />
<strong>col</strong>oreaza citoplasma celulelor scuamoase mature, nucleolii si cilii. Ver<strong>de</strong>le <strong>de</strong> lumina <strong>col</strong>oreaza<br />
citoplasma celulelor metabolic active, cum ar fi celulele parabazale, intermediare si cilindrice
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Colorarea nucleilor:<br />
Diagnosticul <strong>de</strong> atipii / malignitate se bazeaza in primul rând pe pattern-ul cromatinian .<br />
Pentru a evi<strong>de</strong>ntia cel mai bine acest <strong>de</strong>taliu nuclear se foloseste hematoxilina Harris care are<br />
afinitate <strong>pentru</strong> nucleoproteine.
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
15 sec – 24 ore –alcool, eter<br />
2 x apa distilata<br />
3-5 min hematoxilina Harris<br />
2 x apa distilata<br />
10 – 20 sec HCL 5% in apa <strong>pentru</strong> diferentiere<br />
2 ape curente ( se poate si in apa distilata )<br />
- / -
30 sec alcool 70, 90, 96 gra<strong>de</strong><br />
3 -4 min orange G<br />
1 alcool 70 gra<strong>de</strong> ( in<strong>de</strong>parteaza excesul <strong>de</strong> <strong>col</strong>orant )<br />
10 – 15 min EA 50 sau EA 51<br />
2 alcooluri 96 gra<strong>de</strong><br />
1 alcool absolut<br />
Xilol<br />
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
montarea lamelei peste lama frotiului
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
Factorii ce influenteaza tehnica Papani<strong>col</strong>aou:<br />
tipul <strong>de</strong> fixator folosit<br />
formula <strong>de</strong> hematoxilina selectata<br />
formulele celorlalti <strong>col</strong>oranti<br />
durata timpilor <strong>de</strong> <strong>col</strong>orare<br />
numarul frotiurilor <strong>col</strong>orate in fiecare <strong>col</strong>orant in parte<br />
pH si continutul chimic al apei <strong>de</strong> robinet folosite (excesul <strong>de</strong> clor)<br />
temperatura apei<br />
ph-ul <strong>col</strong>orantilor<br />
- / -
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
vârsta <strong>col</strong>orantilor utilizati<br />
prezenta particulelor <strong>de</strong> <strong>col</strong>orant in solutiile nefiltrate<br />
variabilitatea meto<strong>de</strong>i <strong>de</strong> <strong>col</strong>orare<br />
posibila contaminare a solutiilor <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratare<br />
calitatea frotiurilor obtinute <strong>de</strong> clinician (groase, subtiri, fixate prin uscare)<br />
ph-ul probei re<strong>col</strong>tate<br />
prezenta sau absenta modificarilor celulare inflamatorii.
1.Grd.<strong>de</strong> evaluare:<br />
Satisfacator:<br />
Tehnica <strong>de</strong> <strong>col</strong>oratie<br />
Babes-Papani<strong>col</strong>aou + raportare Bethesda 2001<br />
- celularitate minima pe frotiu conventional (CP): 8.000-12.000 ; in LBP: 5.000<br />
- minim 10 cel endo<strong>col</strong> / metaplaziate<br />
Nesatisfacator:<br />
- leucocite, hematii / lame sparte, neetichetate, etc.<br />
- Rans<strong>de</strong>ll 1997: prelevatele au provenit in special <strong>de</strong> la paciente cu SIL sau carcinoame !!!
LBP, din mai 2009 / Novaprep<br />
Solutia Orphée / metoda semiautomata
Caracterizare generala:<br />
(--) <strong>pentru</strong> lez. intraepiteliala / maligna<br />
Altele<br />
Anomalii ale cel. epiteliale<br />
Alte neoplasme<br />
Recomandari<br />
SISTEMUL BETHESDA 2001
SISTEMUL BETHESDA 2001<br />
- Negativ <strong>pentru</strong> lez. intraepiteliala/maligna:<br />
(Tv, organisme fungice / candida,<br />
cocoizi, actinomyces, modif. asoc. HSV).
Modif. reactive celulare asociate cu:<br />
- inflamatie / - iradiere - / - DIU<br />
SISTEMUL BETHESDA 2001
- Anomalii celulare cel.scuamoase:<br />
ASC-US<br />
ASC-H<br />
LSIL<br />
HSIL<br />
Carcinom scuamos<br />
SISTEMUL BETHESDA 2001
- Cel. glandulare:<br />
- AGC endocervicale<br />
endometriale<br />
NOS<br />
- AGC in favoarea unei neoplazii<br />
- AIS - ADK endocervical<br />
- ADK endometrial<br />
- ADK extra<strong>uterin</strong><br />
SISTEMUL BETHESDA 2001
SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI<br />
1. Negativ pt.lez.intraepiteliala / maligna :<br />
- Frotiu normal – noua prelevare dupa 2-3 ani<br />
- Inflamatie – trat.antiinflam-noua prelevare dupa 1 an<br />
2. ASC-US :risc <strong>de</strong> 5-10% → HSIL / cc.invaziv<br />
- prelev dupa 3 - 6 luni, in zilele 9-12 <strong>de</strong> ciclu pana se obtin 2 frotiuri consecutive in limite normale sau<br />
<strong>col</strong>poscopie imediata.<br />
- postmenop–trat.estrogenic- noua prelevare<br />
- / -
SISTEMUL BETHESDA 2001<br />
RECOMANDARI<br />
ASC-H – <strong>col</strong>poscopie imediata.<br />
LSIL , HSIL :<br />
Colposcopie satisfacatoare ( se evid.JSC ) –<br />
- o noua prelevare dupa 6 luni<br />
- daca exista lez.<strong>col</strong>poscopica: se indica curetaj endocervic. ( ECC ) + biopsie<br />
- daca nu exista lez.<strong>col</strong>poscopica: ECC +/- testare HPV :<br />
a. ECC (-) si HPV(-) – noua prelevare PAP la 1 an<br />
b. ECC(+) si/sau HPV(+) – se repeta <strong>col</strong>poscopia<br />
( pt.LSIL) sau conizatie (pt. HSIL).
HISTOLOGIA COLULUI UTERIN<br />
HISTOLOGIA COLULUI UTERIN<br />
Exo<strong>col</strong> – epiteliu scuamos pavimentos stratificat nekeratinizat<br />
Endo<strong>col</strong> – epiteliu <strong>col</strong>umnar mucosecretor unistratificat<br />
Zona <strong>de</strong> transformare (ZTN), fosta jonctiune scuamo-cilindrica = zona <strong>de</strong> metaplazie scuamoasa<br />
- la nastere – pubertate (<strong>de</strong>but viata sexuala) este prezenta j. s-c, situata pe exo<strong>col</strong>; catre menopauza<br />
ZTN se retrage in canalul endocervical.
EXOCOL BOGAT IN GLICOGEN<br />
<strong>col</strong>oratie HE si PAS
Exo<strong>col</strong> cu str.granular si Hkeratina / Leucoplazie (M.)
ZONA DE TRANSFORMARE
ENDOCOL
CITOLOGIA COLULUI UTERIN<br />
1. CITOLOGIA COLULUI UTERIN<br />
2. Celule bazale ( B )<br />
3. Celule parabazale ( PB )<br />
4. Celule intermediate ( I )<br />
5. Celule superficiale scuamoase ( S )<br />
1. Celule cu origine in endo<strong>col</strong><br />
2. Celule cu origine in endometru
Alte celule prezente in frotiul normal<br />
Alte celule prezente in frotiul normal<br />
Polimorfonucleare neutrofile<br />
Macrofage si histiocite<br />
Hematii<br />
Serozitate<br />
Mucus<br />
Spermatozoizii<br />
Bacili Do<strong>de</strong>rlein ( Lactobacillus )
CELULE BAZALE (B)<br />
Talie mica Ø= 8 -10 µm<br />
Rotun<strong>de</strong> sau ovale<br />
Nucleu central, voluminos, cromatina <strong>de</strong>nsa<br />
Citoplasma cianofila ( ver<strong>de</strong> albastruie )<br />
redusa<br />
- nu apar in frotiul normal, numai in carente<br />
hormonale mari si eroziuni imp. asociate<br />
cu inflamatia !<br />
CELULELE BAZALE (Cel. B)
CELULE PARABAZALE (Cel. PB)<br />
CELULE PARABAZALE (PB)<br />
Ø= 15-25 μm<br />
Rotun<strong>de</strong> sau ovale<br />
Nucleul Ø= 8-9 μm, asemanator nucleilor cel. Intermediate<br />
Citoplasma cianofila( bazofila )- ocazional mici vacuole<br />
N.B. Sunt rare in frotiul normal, nr.lor ↑ dupa 35 ani,in prezenta pr.patologice vaginale si<br />
cervicale.
Cel. B si PB
Celule Intermediate (Cel. I)<br />
Celule Intermediate (I)<br />
Cel. I a<strong>de</strong>varate:<br />
- Ø= 20-35 μm<br />
- nucleu 7-8 μm , usor excentric<br />
- citoplasma cianofila,cu acumulari <strong>de</strong> glicogen<br />
( in partea centrala )<br />
Cel. I mari :<br />
- Ø= 35-60μm<br />
- nucleul ↓ in Ø= 6-7 μm<br />
- citoplasma cianofila, cutata la periferie<br />
- aceiasi talie cu cel.S, dar nucleul mai mare, vezicular.
Cel. I a<strong>de</strong>varate
Cel. I mari
Celule I a<strong>de</strong>varate /<br />
naviculare<br />
varietate a cel. I a<strong>de</strong>varate: nuclei<br />
veziculari, citoplasma mai groasa, bazofila,<br />
bogata in glicogen<br />
prezente in sarcina si in menopauza <strong>de</strong> tip<br />
<strong>de</strong>ns<br />
Cel. naviculare
Celule I mari<br />
Cel.mari Ø= 35-60μm<br />
Poligonale<br />
Nucleu picnotic Ø≤ 5μm<br />
Cel. superficiale scuamoase ( S )<br />
Citoplasma roz palid sau orange sau ver<strong>de</strong> albastrui,cu rare cutari, transparenta<br />
Caracterizeaza perioada <strong>de</strong> fertilitate feminina!
Cel. S
Celule superficiale (S)<br />
Cel. S cu citoplasma galbena sau portocalie<br />
In locul nucleului – arie centrala luminoasa<br />
Scuame anucleate<br />
N.B. Tra<strong>de</strong>aza maturizarea completa a celulelor ( keratinizarea lor ).<br />
- in prelevatele citologice vulvare<br />
- Inflamatii<br />
- Prolaps <strong>uterin</strong><br />
- DIU<br />
- Infectii cu HPV cu leucoplazie<br />
- Carcinoame <strong>de</strong> <strong>col</strong> <strong>uterin</strong> ( valoare predictiva scazuta ).
Scuame anucleate
Distributia anatomica, grafica a<br />
j. s – c: N=1-10 mm la dr. verticalei
Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia<br />
din zona <strong>de</strong> tranzitie
Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia<br />
din zona <strong>de</strong> tranzitie
Celule <strong>de</strong> endo<strong>col</strong><br />
Cel.endo<strong>col</strong>ului<br />
aspect <strong>col</strong>umnar ( din profil ) sau in fagure <strong>de</strong> miere ( <strong>de</strong> sus )<br />
formeaza grupuri compacte<br />
polul bazal efilat , mai largi spre polul apical<br />
Citoplasma fin vacuolata si slab bazofila<br />
( poate contine mucus clar )<br />
Nucleul fin granular, aceiasi talie cu nucleii cel.I sau PB, 1-2 nucleoli mici
Cel. endo<strong>col</strong>ului<br />
Cel. endo<strong>col</strong>ului
Cel. endo<strong>col</strong>ului<br />
Cel. endo<strong>col</strong>ului
Celule <strong>de</strong> endo<strong>col</strong>, <strong>de</strong>diferentiate si metaplaziate<br />
Celule <strong>de</strong> endo<strong>col</strong>, <strong>de</strong>diferentiate si metaplaziate
Celule metaplaziate in diferite gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> diferentiere<br />
Celule metaplaziate in diferite gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> diferentiere
Histologie / Citologie a celulelor metaplziate<br />
Histologie / Citologie a celulelor metaplaziate
Cel. endometriale<br />
Cel. endometriale<br />
Apar in primele zile <strong>de</strong> la menstruatie<br />
2 tipuri :1. glandulare<br />
2. stromale<br />
1. Cel.alungite sau rotun<strong>de</strong>, mai mici <strong>de</strong>cit cele endocervicale, rasucite, - citoplasma putina,<br />
<strong>de</strong>nsa, uneori cu vacuole mici<br />
- nucleu oval (aceiasi talie cu nucleii cel.PB sau I),opac,cromatina granulara.<br />
2. Cel.rotun<strong>de</strong> sau ovale ~ histiocitelor mici, margini celulare slab <strong>de</strong>finite<br />
- citoplasma putina, fin vacuolata<br />
- nucleu reniform sau oval
N.B.<br />
Prezenta lor in a 2-a jumatate a vietii<br />
sau dupa menopauza indica<br />
anomalii endometriale !!<br />
Cel. endometriale<br />
Cel. endometriale
Cel.endometriale epiteliale stromale<br />
Cel.endometriale epiteliale stromale
Cel.endometriale<br />
Cel.endometriale
Nealterate nu <strong>de</strong>finesc o infectie<br />
Polimorfonucleare neutrofile<br />
Polimorfonucleare neutrofile<br />
Frecvente in faza secretorie sau la femeile sub<br />
“pilula” – exces <strong>de</strong> progesteron
Pe 10% din frotiuri la femei intre 25-40 ani<br />
- Forme bine pastrate<br />
( cu cap si coada )<br />
- Forme <strong>de</strong>generate<br />
( flagel distrus,cap marit )<br />
- Forme fagocitate <strong>de</strong> macrofage<br />
Spermatozoizii<br />
Spermatozoizii
Gram pozitiv, rosu pal spre albastru<br />
Utilizeaza glicogenul din citoplasma<br />
cel.PB si I – produce o citoliza normala<br />
Supravietuieste la un pH =5<br />
Bacili Do<strong>de</strong>rlein<br />
Bacili Do<strong>de</strong>rlein
Bacili Do<strong>de</strong>rlein<br />
Bacili Do<strong>de</strong>rlein
Apar rar si semnifica o inflamatie cronica<br />
Limfocitele<br />
LIMFOCITELE
Intre 48-52 ani<br />
MENOPAUZA – DATE GENERALE<br />
Se caracterizeaza prin ↓ estrogenilor circulanti<br />
La femeile “plinute” – cantitate mai mare <strong>de</strong><br />
estrogeni prin aromatizarea hormonilor la<br />
nivelul cel.adipoase<br />
Menopauza - date generale<br />
Menopauza - date generale
TIPURI MENOPAUZA<br />
1. Menopauza cu persistenta stimularii secretiei estrogenice<br />
2. Menopauza <strong>de</strong> tip <strong>de</strong>ns<br />
3. Menopauza preatrofica<br />
4. Menopauza atrofica ( avansata ).<br />
TIPURI MENOPAUZA
Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice<br />
Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice<br />
La femeile obeze, cu viata sexuala<br />
Frotiu ~ celui din perioada fertila, dar cu ▼ nr. <strong>de</strong> cel. S = 10-15%<br />
Cel. I – nuclei veziculari <strong>de</strong> talie normala
Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice<br />
Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice
Numai cel. I = 100%<br />
Menopauza <strong>de</strong> tip <strong>de</strong>ns<br />
Menopauza <strong>de</strong> tip <strong>de</strong>ns<br />
Depozite groase <strong>de</strong> cel. I si rare cel. PB; citoplasma contine <strong>de</strong>pozite <strong>de</strong> glicogen.<br />
Acelasi aspect cu cel din sarcina sau sub pilula contraceptiva
Evi<strong>de</strong>ntiaza o carenta hormonala<br />
Cel. I ( 90-10% ), cel. PB si cel. B<br />
Acelasi aspect si la femeile care alapteaza<br />
Menopauza preatrofica<br />
Menopauza preatrofica
Menopauza preatrofica<br />
Menopauza preatrofica
Cel. PB = 100%<br />
- 3 tipuri:<br />
1. Menopauza atrofica cu celule izolate<br />
Menopauza atrofica<br />
Menopauza atrofica<br />
2. Menopauza atrofica cu <strong>de</strong>scuamare in lambouri<br />
3. Vaginita atrofica – eozinofilie marcata a citoplasmei, picnoza nucleara si kariorhexis.
Menopauza atrofica<br />
Menopauza atrofica
LEZIUNI DISTROFICE Mecanisme <strong>de</strong> aparitie<br />
LEZIUNI DISTROFICE Mecanisme <strong>de</strong> aparitie<br />
1. Procese <strong>de</strong> <strong>de</strong>diferentiere epiteliala<br />
2. Fenomenul <strong>de</strong> keratinizare<br />
3. Postradioterapie<br />
4. Postchimioterapie
Procese <strong>de</strong> <strong>de</strong>diferentiere epiteliala<br />
Procese <strong>de</strong> <strong>de</strong>diferentiere epiteliala<br />
La nivelul endo<strong>col</strong>ului, cel.diferentiate nu se pot multiplica, nu se <strong>de</strong>scuameaza<br />
Sub actiunea iritantilor - cel.<strong>de</strong> rezerva<br />
( situate in strat discontinuu intre MB si cel.<strong>col</strong>umnare) se <strong>de</strong>diferentiaza= hiperplazia cel.<strong>de</strong><br />
rezerva
CELULELE DEDIFERENTIATE<br />
CELULELE DEDIFERENTIATE<br />
Mici, greu <strong>de</strong> diferentiat <strong>de</strong> histiocitele mici, cel.endometriale stromale sau cel.PB<br />
Cel.izolate sau in grupuri mici, aspect sincitial<br />
nucleu cu cromocentrii si nucleoli vizibili, membrana nucleara bine vizibila,cromatina fin<br />
granulara<br />
Citoplasma aerata,putin abun<strong>de</strong>nta, cu mici picaturi <strong>de</strong> mucus, slab bazofila
CELULELE DEDIFERENTIATE<br />
CELULELE DEDIFERENTIATE
CELULE REMANIATE<br />
Stadiu intermediar intre cel.<strong>de</strong>diferentiate si cel.metaplaziate<br />
Cel.rotun<strong>de</strong> sau ovalare<br />
CELULE REMANIATE<br />
Nucleu omogen, nucleol putin vizibil ca si membrana nucleara<br />
Citoplasma omogena, cianofila, cu picaturi <strong>de</strong> mucus
Celule <strong>de</strong> regenerare<br />
Celule <strong>de</strong> regenerare
Celule <strong>de</strong> regenerare<br />
Celule <strong>de</strong> regenerare
Stelate, in placar<strong>de</strong>, cu punti intercelulare<br />
Citoplasma cianofila cu mici picaturi <strong>de</strong> mucus<br />
Celule metaplaziate<br />
Celule metaplaziate<br />
Nucleul omogen,fin pulverulent cu cromocentrii vizibili.<br />
Macroscopic – zone <strong>de</strong> leucoplazie( aspect albicios )- risc ↑ pt.carcinomul scuamos
Celule metaplaziate<br />
Celule metaplaziate
Celule metaplaziate<br />
Celule metaplaziate
1. Ortokeratinizarea<br />
2. Parakeratinizarea<br />
3. Diskeratinizarea<br />
Fenomenul <strong>de</strong> keratinizare<br />
Fenomenul <strong>de</strong> keratinizare
ORTOKERATINIZAREA<br />
ORTOKERATINIZAREA<br />
Proces normal la nivelul epiteliului scuamos stratificat keratinizat( nu la nivelul <strong>col</strong>ului <strong>uterin</strong> )<br />
La nivelul cel. I mari si S care se <strong>de</strong>scuameaza – citoplasma galben-pai ( orangeofila) cu<br />
abun<strong>de</strong>nte granule <strong>de</strong> keratohialin, nucleu negativ sau scuame anucleate.
Celule orangeofile<br />
Celule orangeofile
Cel.cu granule <strong>de</strong> keratohialin<br />
Cel.cu granule <strong>de</strong> keratohialin
Reprezinta o keratinizare atipica<br />
Parakeratinizarea<br />
Cel I mari eozinofile, care <strong>de</strong>scuameaza izolat,nuclei picnotici, intunecati<br />
Se asociaza cu modif.preneoplazice - ASCUS<br />
Intilnita in : - Condylloma acuminatum<br />
- leucoplazii<br />
- procese iritative cronice( DIU )<br />
Parakeratinizarea
Proces <strong>de</strong> keratinizare atipica pe o cel.PB<br />
Diskeratocit = cel.rotunda ,Ø= 15-20μm,<br />
citoplasma rosu intens, cu nucleu picnotic.<br />
apare la : - femeile la menopauza<br />
- procese iritative cronice<br />
Diskeratinizarea<br />
Diskeratinizarea
Leziuni distrofice postradioterapie<br />
Leziuni distrofice postradioterapie<br />
Leziuni imediate : citoliza, hemoragie, inflamatie ( din a 12 a zi ), afinitate tinctoriala( dupa 18<br />
zile ).<br />
Lez. dupa 18-20 zile – nucleare si citoplasmatice; ↑ volumul celular, cu PMN pe suprafata ,<br />
vol.nuclear ↑, mb.nucleara neteda ,rap.N/C normal, multinucleeri, falsa eozinofilie, amfofilie,<br />
vacuolizari, policromatofilie<br />
Lez.tardive – persista amfofilia; ↑vol.nuclear in raport cu citoplasma
Cel.gigante multinucleate<br />
Cel.gigante multinucleate
Lez.~ cu cele <strong>de</strong> iradiere<br />
Leziuni distrofice postchimioterapie<br />
Apar dupa a 2-a sau a 3-a cura <strong>de</strong> citostatice<br />
Mai mo<strong>de</strong>rate<br />
Mai rare<br />
F.rar cel.mari<br />
Leziuni distrofice postchimioterapie
INFLAMATII:<br />
Citologia proceselor inflamatorii<br />
acute cervico-vaginale<br />
Alterari celulare <strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> agentul inflamator la nivel :<br />
1. citoplasmatic<br />
2. nuclear
Modificari celulare inflamatorii<br />
Modificari celulare inflamatorii<br />
Talia – normala sau ▲ ( 2x ); rap. nc/citopl = normal<br />
Forma cel.- N sau fuziforme, tetaroi<strong>de</strong>, in butelie, bizare.<br />
Vacuolizari citoplasmatice – in jurul nucleului ( halou perinuclear ) = Trichomonas sau fungi
Halou perinuclear<br />
Halou perinuclear
Falsa eozinofilie- cel.I si PB <strong>de</strong>vin eozinofile<br />
Alterari citoplasmatice<br />
Alterari citoplasmatice<br />
( semn indirect <strong>de</strong> inflamatie caracteristic pt. Trichomonas ).<br />
Amfofilie – cel.este si rosie si ver<strong>de</strong> in acelasi timp<br />
Policromatofilie – pe teritorii separate cel.este rosie si ver<strong>de</strong>
Amfofilie si policromatofilie<br />
Amfofilie si policromatofilie
Hipocromazie – in infectii virale<br />
Hipercromazie<br />
Alterari nucleare inflamatorii<br />
Talia – normala, ▲, anizocarioza sau ▼ (picnoza)<br />
Forma – normala sau <strong>de</strong>formata<br />
Structura – karioliza sau kariorhexis<br />
Alterari nucleare inflamatorii
acut ( PMN)<br />
subacut (PMN, limfomonocite, plasmocite)<br />
cronic (histiocite, macrofage)<br />
- PMN alterate, grupate.<br />
Context inflamator<br />
Context inflamator<br />
- Macrofage cu vacuole<br />
- saci <strong>de</strong> PMN – suspiciune carcinom !!!
AGENTI ETIOLOGICI<br />
Bacterii – 1.Lactobacilus ( bacilul Do<strong>de</strong>rlein)<br />
2.Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)<br />
3.Diphteroi<strong>de</strong>s<br />
4.Coci gram +( √ Staphylococcus epi<strong>de</strong>rmis).<br />
5.Coci gram - :Neisseria<br />
gonorrheae<br />
AGENTI ETIOLOGICI
- Granuloma venerum<br />
- Actinomyces israelii<br />
- Leptotrix vaginalis<br />
- Chlamydia( Bedsonia )<br />
- Mycobacterium<br />
- Infectii fungice – Candida albicans<br />
- Infectii parazitare – Trichomonas vaginalis<br />
- Human Papilloma Virus ( HPV )<br />
- Herpes Simplex Virus ( HSV<br />
Alti agenti etiologici<br />
Alti agenti etiologici
- este obisnuit la nivelul tractului genital inferior<br />
- Bacil gram(+) aerob<br />
- Determina citoliza cel.I bogate in glicogen in faza<br />
secretorie,inaintea menstruatiei, sarcina,<br />
menopauza precoce<br />
Bacili Do<strong>de</strong>rlein<br />
- Bacili roz,drepti sau usor curbati, cumargini drepte<br />
sau usor curbate<br />
- Formeaza lanturi scurte<br />
Bacili Do<strong>de</strong>rlein
-bacil gram (-) , scurt, albastru intens,in cuiburi pe<br />
suprafata cel.,cu aspect caracteristic <strong>de</strong> “cer<br />
innorat”.<br />
<br />
- induce infiltrat neutrofilic si rari bacili<br />
- se poate asocia cu Trichomonas<br />
vaginalis<br />
Gardnerella vaginalis<br />
Gardnerella vaginalis
Chlamydia trachomatis<br />
- µorganism gram (-) ,intracelular la nivelul cel.endo<strong>col</strong>ului si a cel.metaplaziate<br />
- cel.gazda sunt infectate prin 3 tipuri <strong>de</strong> incluzii:<br />
1.corpi elementari( la nivel citopl.)<br />
2.corpi reticulati( perinucl)<br />
3.agregate – nebulare ( specifice)<br />
Chlamydia trachomatis<br />
Dg.dif. cu vacuole <strong>de</strong> mucina si incluzii <strong>de</strong>generative, SIL !<br />
N.B. modificarile citologice nu sunt specifice pt.Chlamidia, ci doar sugestive – diag.se pune<br />
serologic !!!
Chlamidia trachomatis<br />
Chlamidia trachomatis
-cea mai frecventa ciuperca in diabet zaharat,<br />
sarcina,posttratament antibiotic, droguri<br />
Imunosupresive<br />
μ:- spori (ovali, mici ,maronii)<br />
-filamente(pseudohife) lungi, subtiri, brun-eozinofile<br />
- Frotiu cu abun<strong>de</strong>nt infiltrat neutrofil<br />
Candida albicans<br />
Candida albicans
Candida albicans<br />
Candida albicans
- Protozoar flagelat<br />
- Se transmite prin contact sexual<br />
Trichomonas vaginalis<br />
- forma ovalara ,piriforma, Ø=8-20 μm,cu o extremitate mai mare si cu 4 flageli<br />
- citoplasma cianofila, gri-ver<strong>de</strong> cu granulatii rosii ,nucleu putin rosu,usor excentric<br />
- cuiburi <strong>de</strong> PMN pe cel.scuamoase (canibalism)<br />
Se asociaza frecvent cu Leptotrix ( filamente)<br />
Trichomonas vaginalis
N.B. prezenta <strong>de</strong> atipii celulare :<br />
- variatii ale taliei nucleului<br />
- binucleeri ,macronuclei, nuclei picnotici<br />
- kariorhexis in cel. S sau PB<br />
- falsa eozinofilie<br />
- parakeratoza<br />
- halou perinuclear<br />
- citoliza excesiva<br />
TV<br />
TV
TV + Leptotrix<br />
TV + Leptotrix
TV + Leptotrix<br />
TV + Leptotrix
Gram (+),filamentos, anaerob<br />
Obisnuit in orofaringe, tract digestiv inf.<br />
Se asociaza frecvent cu DIU<br />
Actinomyces isrraeli<br />
Actinomyces isrraeli<br />
Apare in cuiburi filamentoase,cu zona centrala bazofila, <strong>de</strong>nsa( nu se vad AI) si o zona<br />
periferica in care se vad filamente ramificate,dispuse radiar = “raze <strong>de</strong> soare”<br />
Frotiu inflamator cu PMN, Ly,plasmocite, histiocite
ACTINOMYCES<br />
ACTINOMYCES
Virus ADN dublu-catenar 1<br />
Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway<br />
DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, by permission of the American<br />
Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.<br />
HPV<br />
HPV<br />
>100 tipuri i<strong>de</strong>ntificate 2<br />
~30–40 tipuri anogenitale 2,3<br />
~15–20 oncogenice*, 2,3<br />
– HPV tipurile 16 şi 18 sunt<br />
răspunzătoare <strong>pentru</strong> majoritatea<br />
cancerelor cervicale din întreaga<br />
lume 4<br />
Tipuri non-oncogenice**<br />
*Risc înalt; ** Risc scăzut<br />
– HPV tipurile 6 şi 11 sunt cel mai<br />
frecvent asociate cu condiloamele<br />
genitale externe. 3<br />
1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Phila<strong>de</strong>lphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229.<br />
2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin<br />
Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.<br />
Reprinted from J Virol. 1994;68:4503–4505 with permission from the American Society for Microbiology Journals<br />
Department.
Estimarea afectării mondiale prin bolile<br />
cauzate <strong>de</strong> infecţia cu HPV<br />
Focus asupra bolii cervicale şi condiloamelor genitale<br />
Cancer cervical: 0,493 milioane în 2002<br />
Leziuni precanceroase <strong>de</strong> grad înalt: 10 milioane 2<br />
Leziuni cervicale <strong>de</strong> grad redus:<br />
30 milioane 2<br />
Condiloame genitale: 30<br />
milioane 3<br />
Infecţie HPV fără<br />
anomalii <strong>de</strong>tectabile: 300<br />
milioane 2<br />
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. World Health Organization. Geneva,<br />
Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO<br />
Features. 1990;152:1–6.
Statistici globale <strong>pentru</strong> HPV:<br />
riscul <strong>de</strong> infecţie pe durata întregii vieţi<br />
Statistici globale <strong>pentru</strong> HPV:<br />
riscul <strong>de</strong> infecţie pe durata întregii vieţi<br />
Conform Centrului <strong>de</strong> Control al Bolilor din Statele Unite<br />
riscul <strong>de</strong> infecţie pe durata întregii vieţi<br />
<strong>pentru</strong> femeile şi bărbaţii activi sexual<br />
este <strong>de</strong> cel puţin 50%. 1,*<br />
* Majoritatea infecţiilor HPV se vin<strong>de</strong>că cu ajutorul răspunsului imun celular natural al organismului. 2,3<br />
1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 2.<br />
Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:83–86. 3. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl<br />
Cancer Inst Monogr. 2003;31:14–19.
Modificari caracteristice :<br />
1.Koilocite<br />
2.Diskeratoza<br />
3.Cel.PB atipice, mici,cu 1-2 nuclei hipercromi<br />
4.Fondul frotiului mo<strong>de</strong>rat inflamator<br />
Aspecte citologice asociate HPV<br />
Aspecte citologice asociate HPV
KOILOCIT<br />
KOILOCIT
Cel.scuamoase mici, ovalare sau fuziforme,cu<br />
nuclei picnotici,citoplasma orangeofila<br />
Apar izolate sau in grupuri<br />
Sunt sugestive dar nu diagnostice pt. HPV !!!<br />
DISKERATOCIT<br />
DISKERATOCIT
HPV si lez.intraepiteliale scuamoase (SIL )<br />
HPV si lez.intraepiteliale scuamoase (SIL )<br />
Asociere orizontala – SIL alterneaza cu<br />
focare <strong>de</strong> infectie cu HPV<br />
Asociere verticala – SIL in straturile<br />
superficiale, lez. <strong>de</strong> HPV in profunzime<br />
(asociatia inversa este mai rara ).<br />
Asociere mixta –lez.HPV sunt amestecate<br />
cu SIL.
Herpes Simplex Virus ( HSV )<br />
Tipul II <strong>de</strong>termina o infectie genitala <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> comuna cu risc neonatal<br />
Paraziteaza cel.scuamoase<br />
Nucleul creste,dar raportul nc./citoplasma nu se modifica, aspect in “ geam mat ” sau granular<br />
cu incluzii nucleare eozinofile;mb.nucl.neteda<br />
Pot aparea nuclei multiplii care se suprapun, se intersecteaza cu aspect <strong>de</strong> “ teanc <strong>de</strong> farfurii ”.<br />
N.B. HSV se asociaza √ cu Chlamidiile.<br />
Herpes Simplex Virus ( HSV )
HSV<br />
HSV
Nucleu<br />
Diag.diferential – modificari inflamatorii si SIL<br />
Modif.inflamatorii SIL<br />
Marit sau picnotic<br />
Mb.nucl.subtire, contur neted<br />
Marit( 3x cel.I )<br />
Mb.nucl.groasa, contur ondulat<br />
Cromatina Normo-/Hipocromatica omogena Hipercromatica, granulara<br />
Rap.N/C Usor crescut Crescut<br />
Citoplasma<br />
Diag.diferential – modificari inflamatorii si SIL<br />
Opaca,policromatofilie<br />
Vacuole,halou perinucl<br />
Semitransparenta,<br />
Fara vacuole,halou
SIL<br />
SIL<br />
Anomalii ne - invazive ale epiteliului <strong>col</strong>ului <strong>uterin</strong> clasificate dupa<br />
agresivitate:<br />
1. LSIL - condilom plan, CIN 1= displazia minora<br />
2. HSIL - CIN 2, 3= displazia mo<strong>de</strong>rata si severa, CIS.
Cel.mature anormale inlocuiesc stratul<br />
bazal si parabazal ( 1/3 din grosimea<br />
epiteliului )<br />
Cel. isi pierd polaritatea<br />
LSIL – histopatologic / citologic<br />
Nuclei mari si pleomorfi, raport N / C ▲ ,<br />
binucleeri, hipercromazie<br />
Mitoze tipice rare<br />
Diskeratoza asociata cu koilocitoza<br />
LSIL – histopatologic / citologic<br />
Cel.S si I singure / in plaja<br />
Nuclei<br />
- dimensiuni ▲ cel putin <strong>de</strong> 3X fata <strong>de</strong><br />
nucleul cel.I normale - ▲rap.N / C<br />
- mo<strong>de</strong>rata variatie in talie si forma<br />
- binucleere, multinucleere<br />
- hipercromazie - cromatina uniform<br />
distribuita sau <strong>de</strong>generata, patata<br />
- nucleoli rari<br />
- membrana nucleara vizibila, cu<br />
neregularitati mici sau inaparenta cind cromatina<br />
este patata (+ HPV).
LSIL – histopatologic / citologic<br />
LSIL – histopatologic / citologic
Diagnostic diferential LSIL<br />
1. Lez.inflamatorii si reactive – nuclei mai mari, hipercromatici, cu pastrarea rap.N/C<br />
2. Lez. postchimioterapie<br />
3. Deficienta <strong>de</strong> acid folic<br />
4. Frotiu atrofic<br />
Diagnostic diferential LSIL<br />
5. Carcinomul verucos – prezenta <strong>de</strong> scuame anucleate asemanatoare cu hiperkeratoza<br />
benigna ( HPV pozitiva )
Anomalii mai marcate <strong>de</strong>cit cele atribuite<br />
modif.reactive dar mai mici cant. / calit. <strong>de</strong>cit SIL<br />
Lez.potential serioase ce nu pot fi clar clasificate<br />
ASCUS = cel.scuamoase atipice<br />
<strong>de</strong> origine ne<strong>de</strong>terminata:<br />
<strong>de</strong>finitie / entitati clasif ca ASCUS<br />
ASCUS = cel.scuamoase atipice<br />
<strong>de</strong> origine ne<strong>de</strong>terminata:<br />
<strong>de</strong>finitie / entitati clasif ca ASCUS<br />
Nucleu <strong>de</strong> 2,5-3 X cel.I cu o usoara ▲a rap.N/C,<br />
pleomorfism usor, hipercromazie mo<strong>de</strong>rata,<br />
binucleeri ocazionale, cromatina uniform distribuita;<br />
mb.nc. neteda, usor neregulata<br />
1. Atipii scuamoase<br />
2. Metaplazie atipica<br />
3. Atrofie atipica<br />
4. Regenerare atipica<br />
5. Parakeratoza atipica
ASCUS = cel.scuamoase atipice<br />
<strong>de</strong> origine ne<strong>de</strong>terminata<br />
ASCUS = cel.scuamoase atipice<br />
<strong>de</strong> origine ne<strong>de</strong>terminata
Diagnostic diferential:<br />
- modificarile survin in celulePb, sau metaplaziate<br />
imature<br />
- nucleul ; cromatina inegal distribuita,<br />
hipercromazie , contur neregulat<br />
-leziunile citolog au o parte din criteriile <strong>de</strong> HSIL (nu<br />
sunt suficiente pt diagnostic)<br />
-leziunile au val. predictiva pozitiva pt HSIL<br />
ASC-H<br />
Diagnostic diferential:<br />
-Metaplazie scuamoasa imatura atipica: cel Pb cu<br />
raport N/C crescut, (nucleu <strong>de</strong> 1,5-2x cat N,<br />
hipercromatic, cromatina in gramezi); cel izolate sau in<br />
gramezi <strong>de</strong> minim 10<br />
- Gramezi compacte <strong>de</strong> cel. coezive atipice: cel Pb<br />
grupate, poligonale, greu vizibile, evocand o<br />
diferentiere mai mult malpighiana, <strong>de</strong>cat glandulara,<br />
cu pie<strong>de</strong>rea polaritatii nucleare,, cu citopl.<strong>de</strong>nsa
ASC-H<br />
ASC-H
HSIL – histopatologic / citopatologic<br />
Inlocuirea epiteliului scuamos normal cu cel.<br />
imature, anormale peste 1/3: CIN 2 – CIS<br />
Celule <strong>de</strong> tip PB cu: pier<strong>de</strong>rea polaritatii,<br />
pleomorfism marcat,<br />
Nuclei cu: cromatina dispusa neregulat,<br />
hipercromazie, mitoze anormale frecvente<br />
Asocierea cu infectia HPV<br />
HSIL – histopatologic / citopatologic<br />
Celule izolate, in plaje sau agregate sincitiallike,<br />
<strong>de</strong> tip PB, metaplaziate < <strong>de</strong>cat cel. din LSIL<br />
Nucleul ▲, poate fi chiar mai mic <strong>de</strong>cit in<br />
LGSIL / aria citoplasm. este mai mica ( rap. N /<br />
C ▲).<br />
Hipercromazie evi<strong>de</strong>nta – cromatina fin sau<br />
grosolan granulara<br />
Nucleoli in general absenti<br />
Limita nucleara neregulata<br />
Citoplasma – imatura, <strong>de</strong>licata sau <strong>de</strong>ns<br />
metaplazica<br />
Ocazional – “ matura” si <strong>de</strong>ns keratinizata.
HSIL – histopatologic / citopatologic<br />
HSIL – histopatologic / citopatologic
Diag.diferential HSIL<br />
1. Cel.histiocitare – nucleu excentric neuniform, citoplasma spumoasa<br />
2. Cervicita foliculara limfocitara- Ly mici,hipercrome<br />
3. Cel.endometriale – nuclei mici, hipercromi, citoplasma palida, tendinta <strong>de</strong> a forma gramezi<br />
4. DIU – cel.endometriale reactive ,mari, uneori multinucleate<br />
5. HPV<br />
6. CIS sau carcinom invaziv<br />
Diag.diferential HSIL
NUCLEU<br />
CITOLOGIE<br />
ALGORITM HSIL / CIN<br />
CITOLOGIE<br />
ALGORITM HSIL / CIN<br />
CIN1 CIN2 CIN3<br />
volum + ++ +++<br />
rap.nc./cit + ++ +++<br />
<strong>col</strong>orabilitate ++ ++ +++<br />
cromatina regulata pieptanata<br />
reticulata<br />
repartitie omogena omogena grosiera<br />
mitoze - -/+ +<br />
pieptanata in <strong>de</strong>zordine
CITOLOGIE<br />
ALGORITM HSIL / CIN<br />
CITOLOGIE<br />
ALGORITM HSIL / CIN<br />
Citoplasma CIN 1 CIN 2 CIN 3<br />
volum abun<strong>de</strong>nt putin abun<strong>de</strong>nt putin<br />
<strong>col</strong>orabilitate cianofila cianofila,<br />
uneori orangeofila<br />
cianofila,<br />
uneori orangeofila<br />
glicogen + +/- - ( uneori mici <strong>col</strong>turi<br />
juxtanucleare )<br />
placar<strong>de</strong> - +/- +<br />
inflamatie +/- spre + + spre ++ +++
HSIL: CIS histopatologie / citopatologie<br />
HSIL: CIS histopatologie / citopatologie<br />
Toata grosimea epiteliului este afectata<br />
Cel.au hipercromazie marcata, pier<strong>de</strong>rea<br />
polaritatii, rap.nc./citopl.↑↑↑, nuclei mari cu<br />
gramezi grosolane <strong>de</strong> cromatina, mitoze √<br />
N.B. Nu <strong>de</strong>paseste membrana bazala !!!<br />
frotiu curat<br />
cel. rotund ovoi<strong>de</strong>, tip PB, “in sir indian”,<br />
citoplasma cianofila / amfofila, cu vacuolizari<br />
Cel.maligne – “saci <strong>de</strong> PMN”<br />
Nucleu ▲, raport N / C▲, anizocarioza,<br />
hipercromazie, cromatina in gramezi, marginatie<br />
cromatiniana, nucleoli multiplii, fara mitoze
HSIL: CIS histopatologie / citopatologie<br />
HSIL: CIS histopatologie / citopatologie
Dg.dif.: CIS / CIN 3<br />
Dg.dif. CIS CIN 3<br />
Nucleu<br />
Mare,hipercrom<br />
Zone optic vi<strong>de</strong><br />
Multinucleeri<br />
Nucleoli multiplii<br />
Rap.N/C <br />
Cromatina<br />
Mb.ncl<br />
In gramezi,<br />
neregulata<br />
Marginatie periferica<br />
Dg.dif.: CIS / CIN 3<br />
Neregulat ingrosata spre citopl,neteda<br />
spre periferie<br />
Mare,hipercrom<br />
Omogen<br />
Multinucleeri<br />
Nucleoli absenti<br />
Reticulata,<br />
pieptanata<br />
Marginatie absenta<br />
Regulat ingrosata spre citopl,rugoasa<br />
spre periferie
Dg.dif.: CIS / CIN3<br />
Dg.dif. CIS CIN3<br />
Citoplasma<br />
-Anizocitoza<br />
-Putin abun<strong>de</strong>nta<br />
-Cianofila/amfofila<br />
-Glicogen absent<br />
-Posibil orangeofilie<br />
-Anizocitoza<br />
-Putin abun<strong>de</strong>nta<br />
-Cianofila/amfofila<br />
-Colturi clare juxtanucleare <strong>de</strong> glicogen<br />
-Posibil orangeofilie<br />
Mitoze absente Prezente,tipice<br />
Placar<strong>de</strong> cel Mici si rare Mici,mai frecvente<br />
Mediul <strong>de</strong><br />
prelevare<br />
Dg.dif.: CIS / CIN3<br />
Curat,fara necroza,hemoragie f.inflamat,necroza,citoliza,hemoragie
Nu poate fi diagnosticat pe frotiuri<br />
Se suspecteaza in prezenta:<br />
-pleomorfism marcat, mitoze atipice<br />
-cel. <strong>de</strong>scrise la CIS, dar in plaja<br />
-keratinizare intensa pe cel. Separate<br />
-frotiu inflamator: cel. inflamatorii, hematii, fibrina,<br />
<strong>de</strong>tritusuri celulare<br />
Carcinomul scuamos invaziv<br />
Carcinomul scuamos invaziv
Celule glandulare atipice , <strong>de</strong> origine<br />
endocervicala, endometriala sau incerta , care nu<br />
in<strong>de</strong>plinesc criteriile diagnostice <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinom<br />
AGC-NOS :<br />
- usoara variabilitate in privinta taliei si conturului<br />
nucleilor<br />
- celulele formeaza agregate bi- sau tridimensionale<br />
, cu o usoara suprapunere a nucleilor<br />
- +/- cromatina usor granulara<br />
Dg.dif: citologia cervicitei foliculare, regenerarea<br />
endocervicala, metaplazia tubara<br />
AGC:<br />
AGC:
- atipii sugestive dar insuficiente <strong>pentru</strong><br />
diagnosticul <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinom in situ<br />
- modificari mai pronuntate <strong>de</strong>ca in AGC-NOS :<br />
hipercromazie nucleara , nuclei <strong>de</strong> talie variabila<br />
AGC “favor neoplastic”<br />
AGC “favor neoplastic”
- numar mare <strong>de</strong> celule glandulare atipice , care<br />
formeaza agregate tridimensionale ,<br />
pseudopapile sau rozete<br />
- nucleu rotund , oval sau alungit , <strong>de</strong> talie<br />
variabila , pier<strong>de</strong>rea polaritatii , cromatina<br />
neregulata<br />
AIS<br />
AIS
Clasificare :<br />
1. A<strong>de</strong>nocarcinom <strong>de</strong> tip endocervical<br />
2. A<strong>de</strong>nocarcinom <strong>de</strong> tip endometrial<br />
3. A<strong>de</strong>nocarcinom extra<strong>uterin</strong><br />
4. A<strong>de</strong>nocarcinom NOS<br />
ADENOCARCINOMUL INVAZIV<br />
ADENOCARCINOMUL INVAZIV
- fondul : +/- necroza<br />
- celularitate bogata<br />
A<strong>de</strong>nocarcinomul <strong>de</strong> tip endocervical:<br />
A<strong>de</strong>nocarcinomul <strong>de</strong> tip endocervical:<br />
- celule izolate sau sub forma <strong>de</strong> agregate<br />
tridimensionale neregulate ( morule )<br />
- citoplasma eozinofila granulara , nuclei mariti<br />
<strong>de</strong> volum , cu raport N/C crescut , cromatina<br />
grunjoasa, neregulata, nucleoli proeminenti
- celule in numar mai redus<br />
- citoplasma vacuolara , cianofila<br />
A<strong>de</strong>nocarcinomul <strong>de</strong> tip endometrial :<br />
A<strong>de</strong>nocarcinomul <strong>de</strong> tip endometrial :<br />
- nuclei <strong>de</strong> talie mai mica , cu hipercromazie mai<br />
redusa , cromatina mai putin grunjoasa , rar cu<br />
nucleol
Informaţii esenţiale <strong>pentru</strong> paciente<br />
referitoare la infecţia HPV<br />
Majoritatea infecţiilor HPV sunt asimptomatice şi trecătoare.<br />
Riscul <strong>pentru</strong> CIN, AIS şi cancer este legat <strong>de</strong> infecţia persistentă cu tipuri HPV cu risc înalt (10<br />
%).<br />
În ciuda prevalenţei înalte a infecţiei cu HPV, foarte puţine persoane infectate vor face cancer.
Asocierea cu<br />
cancerul <strong>de</strong> <strong>col</strong><br />
Risc scăzut<br />
Risc înalt probabil 26, 53 şi 66<br />
Risc înalt<br />
Genotipurile HPV<br />
Genotipuri<br />
Cele mai frecvente 6 şi 11<br />
40, 42, 43, 44, 54, 61, 70,<br />
72, 81 şi CP 6180<br />
Cele mai frecvente 16 şi 18<br />
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,<br />
58, 59, 68, 73, 82<br />
Efectele clinice<br />
posibile<br />
Condiloame genitale<br />
Condiloame genitale<br />
Leziuni precanceroase<br />
Cancer <strong>de</strong> <strong>col</strong><br />
Condiloame genitale<br />
Leziuni precanceroase<br />
Cancer <strong>de</strong> <strong>col</strong>
ORGANIZAREA LABORATORULUI DE CITOPATOLOGIE<br />
Laboratorul <strong>de</strong> citopatologie trebuie să dispună <strong>de</strong> spaţiu cu suprafaţă suficientă<br />
şi astfel dimensionat încât să permită dispunerea ergonomică a mobilierului şi<br />
echipamentelor, <strong>de</strong>rularea fluentă a fluxurilor <strong>de</strong> probe, materiale şi personal<br />
şi <strong>de</strong>sfăşurarea în condiţii <strong>de</strong> siguranţă şi calitate a activităţilor. Spaţiul<br />
serviciului trebuie compartimentat astfel:<br />
a) încăpere <strong>pentru</strong> recepţia probelor si/sau <strong>pentru</strong> redactarea electronică /<br />
eliberarea buletinelor <strong>de</strong> diagnostic citopatologic.<br />
b) spaţii <strong>de</strong> lucru cu aerisire directă <strong>pentru</strong> <strong>col</strong>oratia Babes-Papani<strong>col</strong>au.<br />
c) încăperi <strong>pentru</strong> diagnosticul microscopic dotate corespunzator.<br />
d) o încăpere cu <strong>de</strong>stinată <strong>de</strong>pozitării timp <strong>de</strong> 5 ani a frotiurilor cervicovaginale.
PERSONAL<br />
- medic anatomopatolog, asistenti medicali <strong>de</strong> laborator, registrator medicali<br />
MIJLOACE FIXE<br />
- microscop cu mărire x4, x10, x20 x40 (uzual <strong>pentru</strong> diagnostic microscopic)<br />
- baterie <strong>de</strong> <strong>col</strong>orare manuală sau <strong>col</strong>orator automat (histochinetă <strong>de</strong> <strong>col</strong>orare)<br />
- hotă<br />
- histotecă<br />
- calculator cu imprimantă<br />
- centrifuga (optional)<br />
- frigi<strong>de</strong>r (optional)
CONSUMABILE:<br />
-cuve si stative <strong>pentru</strong> <strong>col</strong>oratie ( rezistente la solventi organici)<br />
-sticlarie<br />
-suporturi <strong>pentru</strong> transportul lamelor din laboratorul <strong>de</strong> prelucrat in cabinetul<br />
medical <strong>de</strong> diagnostic microscopic si apoi transportul lor la histoteca;<br />
-recipiente <strong>pentru</strong> <strong>col</strong>ectarea in ve<strong>de</strong>rea neutralizarii tuturor lichi<strong>de</strong>lor uzate<br />
infectate, a categoriilor <strong>de</strong> reactivi utilizati, asubstantelor toxice, inflamabile<br />
si precursori <strong>de</strong> droguri utilizate (legea 300 /2002 anexa 1 cap. IV);<br />
-reactivi <strong>pentru</strong> fixare, <strong>de</strong>shidratare, <strong>col</strong>orare uzuala;<br />
-<strong>de</strong>zinfectanti <strong>pentru</strong> suprafete, instrumentar si personal;<br />
-echipamente <strong>de</strong> protectie
Controlul calităţii laboratorului <strong>de</strong> antomie patologică<br />
Controlul intern al calităţii:<br />
- Întregul personal trebuie să respecte ghidul <strong>de</strong> lucru în laborator, protocoalele prevăzute şi normele <strong>de</strong><br />
securitate<br />
- Rapoartele histologice trebuie să permită comparaţiile şi corelarea cu citolgia şi <strong>col</strong>poscopia<br />
- Efectuarea <strong>de</strong> şedinţe regulate, <strong>pentru</strong> discutarea problemelor <strong>de</strong> ordin tehnic, <strong>pentru</strong> training şi schimb <strong>de</strong><br />
opinii în cazul cazurilor dificile<br />
- Şedinţe interdisciplinare la care să participe anatomopatologii, citotehnicienii, gine<strong>col</strong>ogii, cu discutarea<br />
frotiurilor citologice, a imaginilor <strong>col</strong>poscopice şi a frotiurilor histologice
Controlul extern al calităţii:<br />
Educaţia continuă a personalului:<br />
- Participarea la simpozioane<br />
- Sesiuni regionale <strong>de</strong> interpretări inter-laboratoare<br />
- Participarea la formarea rezi<strong>de</strong>nţilor anatomopatologi, a masteranzilor<br />
Monitorizarea ratelor raportate <strong>de</strong> personal şi compararea lor cu standar<strong>de</strong>le naţionale
CURRICULUM DE FORMARE A MEDICILOR SPECIALISTI IN SPECIALITATEA ANATOMIE<br />
PATOLOGICA PENTRU DERULAREA PROGRAMELOR DE SCREENING IN CANCERUL DE<br />
COL UTERIN SI COLORECTAL<br />
FURNIZORI EMC PRINCIPALI:<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti<br />
Institutul On<strong>col</strong>ogic “ Prof. Dr. I. Chiricuta” Cluj Napoca<br />
PARTENERI IN PROIECT:<br />
Ministerul Sanatatii<br />
Centro di Riferimento On<strong>col</strong>ogico (C.R.O.) di Aviano (Institutl <strong>de</strong> Cancer Aviano – Italia)<br />
Institutul National <strong>de</strong> Sanatate Publica<br />
Colegiul Medicilor din Romania<br />
ACREDITAREA SI CALIFICAREA PERSOANELOR CU ATRIBUTII DE INSTRUIRE TEORETICA SI<br />
PRACTICA (CADRE DIDACTICE SI/SAU FORMATORI): cadre didactice universitare si personal<br />
cu experienta in programe organizate <strong>de</strong> screening<br />
Lista instructori<br />
DATA SAU PERIOADA DE DESFASURARE:<br />
Ianuarie-iunie 2012
TIPUL SI NUMARUL DE PARTICIPANTI ESTIMAT (MINIM, MAXIM SI OPTIM):<br />
Instructori 8;<br />
Participanti 220.<br />
IDENTIFICAREA CERINTELOR DE FORMARE:<br />
- Planificarea si organizarea unui program <strong>de</strong> screening la nivel national/local;<br />
- Monitorizarea si evaluarea unui program <strong>de</strong> screening;<br />
- Asigurarea calitatii intr-un program <strong>de</strong> screening;<br />
- Utilizarea sistemului informational intr-un program <strong>de</strong> screening;<br />
- Diseminarea informatiei, constientizarea pe grupuri tinta intr-un program <strong>de</strong> screening;<br />
- Comunicarea;<br />
- Analiza rezultatelor, elaborarea raportului intr-un program <strong>de</strong> screening.<br />
ANALIZA ACESTOR NEVOI SI MOTIVATIA ORGANIZARII:<br />
- la nivelul Uniunii Europene exista din anul 2003 Recomandarea CE nr. 878/2003, care incurajeaza<br />
statele membre sa implementeze programe <strong>de</strong> screening populational, cel putin <strong>pentru</strong> <strong>de</strong>pistarea<br />
precoce a cancerelor <strong>de</strong> <strong>col</strong> <strong>uterin</strong>, san, <strong>col</strong>orectal.<br />
- In Romania, <strong>de</strong>si exista programe nationale <strong>de</strong> sanatate care vizeaza implementarea <strong>de</strong> programe<br />
<strong>de</strong> screening, acest lucru nu s-a <strong>de</strong>sfasurat, pana in prezent, la nivel populational.<br />
- In prezent, la nivel <strong>de</strong>cizional si operational, se incearca organizarea <strong>de</strong> programe <strong>de</strong> screening<br />
populational;<br />
- Este necesara crearea capacitatii <strong>pentru</strong> organizarea si implementarea acestor programe in ju<strong>de</strong>te.
METODOLOGIE DIDACTICA UTILIZATA (mijloacele si meto<strong>de</strong>le prin care se<br />
asigura transmiterea si asimilarea cunostintelor si formarea <strong>de</strong>prin<strong>de</strong>rilor<br />
practice)<br />
- cursuri magistrale;<br />
- expunerea interactiva a matrialului conform programei analitice, folosind<br />
mijloace multimedia/retroproiector;<br />
- aplicatii practice si teoretice asistate <strong>de</strong> calculator;<br />
- prezentari powepoint;<br />
- filme didactice;<br />
- studii <strong>de</strong> caz;<br />
- rezumate arti<strong>col</strong>e;<br />
- referate;<br />
- recenzii <strong>de</strong> literature <strong>de</strong> specialitate;<br />
- <strong>de</strong>zbateri.
STRATEGIA DE ORGANIZARE (PASI, INTRARI, IESIRI, RESURSE, COSTURI)<br />
Pasi:<br />
- i<strong>de</strong>ntificarea participantilor;<br />
- planificarea sesiunilor;<br />
- convocarea participantilor;<br />
- <strong>de</strong>sfasurarea propriu-zisa a programului <strong>de</strong> formare;<br />
- evaluarea participantilor;<br />
- evaluarea programului <strong>de</strong> catre participant;<br />
- ajustarea programului, in functie <strong>de</strong> feed-back-ul oferit <strong>de</strong> participant;
Resurse: - umane, materiale, financiare;<br />
Costuri: suportate in cadrul proiectului ID 20596 “Instruire si preventive <strong>pentru</strong> o viata<br />
sanatoasa” <strong>de</strong>rulat in cadrul Axei prioritare 3 “ Cresterea adaptabilitatii lucratorilor<br />
si a intreperin<strong>de</strong>rilor”-Domeniul major <strong>de</strong> interventie 3.2 “Formare profesionala si<br />
sprijin <strong>pentru</strong> intreprin<strong>de</strong>ri si angajati <strong>pentru</strong> promovarea adaptabilitatii”;<br />
Evaluare:<br />
-a formabililor (cunostinte si abilitati): chestionar cu intrebari si raspunsuri a alegere, pre<br />
si post curs;<br />
- a lectorilor (a formatorilor);<br />
- a programului- chestionar <strong>de</strong> opinie (stea).
SUBIECTE PROPUSE PENTRU TEST FINAL<br />
Caracteristicile frotiului cervico-vaginal satisfacator <strong>pentru</strong> evaluare conform Sistemului<br />
Bethesda 2001.<br />
Conditiile <strong>de</strong> re<strong>col</strong>tare satisfacatoare <strong>pentru</strong> un frotiu cervico-vaginal.<br />
Caracteristicile frotiului cervico-vaginal nesatisfacator <strong>pentru</strong> evaluare<br />
Tipuri celulare normale intilnite pe un frotiu cervico-vaginal: enumerare .<br />
Celulele bazale - caracteristici.<br />
Celulele parabazale - caracteristici.<br />
Celulele intermediate - caracteristici.<br />
Celulele superficiale - caracteristici.<br />
Conditiile <strong>de</strong> aparitie a celulelor bazale pe frotiul cervico-vaginal.<br />
Conditiile <strong>de</strong> aparitie a celulelor parabazale pe frotiul cervico-vaginal.<br />
Diagnostic diferential intre celulele parabazale si celulele metaplaziate.<br />
Celule naviculare: <strong>de</strong>scriere si conditii <strong>de</strong> aparitie.<br />
Scuame: <strong>de</strong>scriere si semnificatie.<br />
Caracterele celulelor <strong>de</strong> endo<strong>col</strong>.<br />
Caracterele celulelor endometriale.<br />
Conditiile <strong>de</strong> aparitie pe frotiul cervico-vaginal a celulelor endometriale.<br />
Caracteristica frotiului cervico-vaginal <strong>de</strong> sarcina.<br />
Caracteristica frotiului cervico-vaginal <strong>de</strong> lactatie.<br />
Aspectul frotiului cervico-vaginal la utilizatoarele <strong>de</strong> contraceptive orale
Modificari celulare la purtatoarele <strong>de</strong> DIU<br />
Tipuri <strong>de</strong> menopauza – enumerare si scurta <strong>de</strong>scriere.<br />
Menopauza cu persistenta stimulului estrogenic – caracteristici.<br />
Menopauza <strong>de</strong> tip <strong>de</strong>ns – caracteristici.<br />
Menopauza preatrofica – caracteristici.<br />
Menopauza atrofica – caracteristici.<br />
Fenomenul <strong>de</strong> displazie.<br />
Celule <strong>de</strong>diferentiate – <strong>de</strong>finitie, caracteristici.<br />
Celule metaplaziate – <strong>de</strong>finitie, caracteristici.<br />
Leziuni distrofice postradioterapie.<br />
Leziuni distrofice postchimioterapie.<br />
Fenomenul <strong>de</strong> keratinizare.<br />
Modificari celulare inflamatorii.<br />
Gardnerella vaginalis – aspecte microscopice.<br />
Candida albicans – aspecte microscopice.<br />
Trichomonas vaginalis – aspecte microscopice.<br />
Herpes Simplex Virus – aspecte microscopice.<br />
Koilocitul – <strong>de</strong>finitie, caracteristici.<br />
Fenomenul ASC - US – <strong>de</strong>finitie, criterii <strong>de</strong> diagnostic.<br />
Entitati clasificate ca ASC-US.<br />
ASC-H – <strong>de</strong>finitie, criterii <strong>de</strong> diagnostic.
LSIL – <strong>de</strong>finitie, criterii <strong>de</strong> diagnostic citopatologic.<br />
HSIL – <strong>de</strong>finitie, criterii <strong>de</strong> diagnostic citopatologic.<br />
Diagnosticul diferential al HSIL (CIN3) cu HSIL (CIS)<br />
Diagnosticul diferential al HSIL (CIS) cu carcinomul scuamos invaziv<br />
Diagnosticul diferential al LSIL.<br />
Diagnosticul diferential al HSIL.<br />
Diagnosticul diferential dintre modificarile reactive (inflamatorii) si LSIL<br />
AGC – <strong>de</strong>finitie, criterii <strong>de</strong> diagnostic.<br />
Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal normal<br />
Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC – US<br />
Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC – H<br />
Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat LSIL<br />
Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat HSIL<br />
Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat AGC
Informaţii esenţiale <strong>pentru</strong> paciente<br />
referitoare la screening<br />
Femeile vaccinate trebuie să efecteze în continuare<br />
examen citologic Babeş-Papani<strong>col</strong>aou.
CURRICULA DE LABORATOR<br />
IN SCREENING-UL<br />
CANCERULUI COLO-RECTAL<br />
Testele <strong>de</strong> <strong>de</strong>pistare a<br />
sângerărilor oculte din scaun
Ghidul European <strong>de</strong><br />
Asigurare a Calităţii<br />
<strong>pentru</strong> screeningul şi<br />
diagnosticul<br />
<strong>cancerului</strong> <strong>col</strong>orectal<br />
- Capitolul 4
Recomandări referitoare la testarea<br />
hemoragiilor oculte în materiile fecale<br />
Ce test să fie utilizat şi <strong>de</strong> ce?<br />
Cum să fie utilizat ca să se obţină<br />
rezultatele clinice?<br />
Cum să fie obţinute rezultate <strong>de</strong><br />
calitate?
Recomandări<br />
Testarea hemoragiilor oculte în materiile fecale<br />
a fost <strong>de</strong>monstrată ca o metodă cu<br />
caracteristicile necesare <strong>pentru</strong> a fi utilizată în<br />
screeningul populaţional<br />
DNA şi alţi markeri noi nu sunt <strong>de</strong>ocamdată<br />
recomandaţi
Recomandări<br />
Guaiac FOBT<br />
gFOBT nu este testul preferat <strong>pentru</strong><br />
screeningul unei populaţii mo<strong>de</strong>rne, totuşi, în<br />
funcţie <strong>de</strong> costurile locale şi <strong>de</strong> mecanismul <strong>de</strong><br />
distribuire şi <strong>col</strong>ectare a kit-ului <strong>de</strong> testare, poate<br />
fi un test mai practicabil şi pe care comunitatea<br />
şi-l poate permite mai bine <strong>de</strong>cât testul<br />
imunochimic
iFOBT este testul preferabil <strong>pentru</strong><br />
screeningul populaţional<br />
Este mai sensibil şi mai specific din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re analitic şi clinic<br />
Poate fi automatizat<br />
Poate fi ajustat pragul <strong>de</strong> pozitivitate
Testul imunochimic (iFOBT)<br />
Metoda Imunocromatografica<br />
Dispozitive <strong>de</strong> <strong>col</strong>ectare disponibile:<br />
Hem SP/ Magstream HT – Fujirebio<br />
OS-Sensor/ Diana – Eiken<br />
FOB-Gold / (SENTiFOBT / alte) – Sentinel<br />
HM –Jack Plus – Kyowa Kirin<br />
NS-Plus-Alfresa Pharma<br />
Sysmex<br />
Wako<br />
Enterix
Testul imunochimic (iFOBT)<br />
Aparatură <strong>pentru</strong> analiză:<br />
Hem SP/ Magstream HT – Fujirebio<br />
OS-Sensor/ Diana – Eiken<br />
FOB-Gold / (SENTiFOBT / alte) – Sentinel<br />
HM –Jack Plus – Kyowa Kirin<br />
NS-Plus-Alfresa Pharma<br />
Sysmex<br />
Wako<br />
Enterix
Specimen re<strong>col</strong>tat – materie fecala in orice<br />
moment al zilei<br />
Recipient a<strong>de</strong>cvat<br />
Cantitate – 3 portiuni din puncte diferite ale<br />
bolului fecal<br />
Prelucrare – se lucreaza in aceeasi zi<br />
Stabilitatea probei – o zi la temperatura camerei
Limite si interferente<br />
Reactii fals pozitive – contaminarea fecalelor cu<br />
sange menstrual sau urina hematurica<br />
Reactii fals negative – difuzarea sangelui din<br />
bolul fecal in apa din WC<br />
Interactiuni medicamentoase – reactii pozitive –<br />
medicamente care produc sangerare gastro<br />
intestinala<br />
Interferenta analitica – testul nu prezinta reactie<br />
incrucisata cu hemoglobina <strong>de</strong> animale , globina<br />
umana fiind unica
Recomandări<br />
NU restricţii la administrarea<br />
medicamentelor<br />
Nu sunt recomandate restricţii în ceea ce priveşte<br />
administrarea <strong>de</strong> medicamente populaţiei care<br />
participă la programul <strong>de</strong> screening nici <strong>pentru</strong><br />
testul guaiac nici <strong>pentru</strong> cel imunochimic.
Recomandări<br />
NU restricţii în dietă<br />
Nu sunt recomandate restricţii în ceea ce priveşte<br />
dieta populaţiei care participă la programul <strong>de</strong><br />
screening nici <strong>pentru</strong> testul guaiac nici <strong>pentru</strong> cel<br />
imunochimic.
Recomandări<br />
Până când vor fi publicate mai multe date<br />
<strong>de</strong>spre stabilitatea testului este recomandabil să<br />
se ţină cont <strong>de</strong> condiţiile <strong>de</strong> păstrare şi perioada<br />
<strong>de</strong> garanţie <strong>de</strong>scrise în instrucţiunile<br />
producătorului.
Selectarea testului este foarte<br />
importantă<br />
Distribuirea testului<br />
Etichetarea<br />
Instrucţiunile <strong>de</strong> folosire<br />
Uşurinţa utilizării<br />
Proba<br />
Un program pilot local este util <strong>pentru</strong> alegerea<br />
dispozitivului <strong>de</strong> prelevare şi a modului <strong>de</strong><br />
distribuire şi <strong>col</strong>ectare a probelor.
iFOBT – Alegerea pragului <strong>pentru</strong><br />
concentraţia hemoglobinei şi numărul <strong>de</strong><br />
probe necesare trebuie să urmeze<br />
concluziile unui studiu pilot local
Controlul calităţii interpretării<br />
testelor <strong>de</strong> <strong>de</strong>pistare a<br />
sângerărilor oculte din scaun ?
Organizarea laboratoarelor<br />
Numărul laboratoarelor implicate<br />
Personalul laboratoarelor<br />
Acreditarea laboratoarelor şi monitorizarea<br />
calităţii<br />
Distribuirea şi <strong>col</strong>ectarea kit-urilor FOBT<br />
I<strong>de</strong>ntificarea participanţilor şi a rezultatelor<br />
testelor<br />
Asigurarea calităţii
Minimizarea numărului <strong>de</strong> laboratoare implicate<br />
Automatizarea<br />
Utilizarea unor proceduri <strong>de</strong> testare comune
Organizarea laboratorului –<br />
monitorizarea rezultatelor<br />
Toate aspectele legate <strong>de</strong> performanţa<br />
laboratorului privitoare la screening trebuie să<br />
facă parte dintr-un sistem riguros <strong>de</strong> asigurare a<br />
calităţii.<br />
Intervalul <strong>de</strong> timp <strong>de</strong> la <strong>col</strong>ectarea probei până la<br />
analiza ei<br />
Performanţa analitică<br />
Rata <strong>de</strong> pozitivitate<br />
Probe nesatisfăcătoare etc.
Personalul laboratorului<br />
Laboratorul - coordonat <strong>de</strong> un chimist/<br />
biochimist pregătit şi cu experienţă în tehnicile<br />
utilizate <strong>pentru</strong> analiză şi în procedurile <strong>de</strong><br />
asigurare a calităţii
I<strong>de</strong>ntificarea corectă a<br />
participanţilor şi a rezultatelor<br />
testelor<br />
Trebuie implementate protocoale automate <strong>de</strong><br />
verificare <strong>pentru</strong> i<strong>de</strong>ntificarea corectă a<br />
populaţiei participante şi a rezultatelor testelor.
Acreditarea laboratoarelor<br />
ISO 15189<br />
Control intern <strong>de</strong> calitate<br />
Participare la scheme externe <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
calitate
Rolul <strong>col</strong>aborării multidisciplinare în<br />
screeningul <strong>col</strong>orectal<br />
Programele <strong>de</strong> screening <strong>pentru</strong> cancerul<br />
<strong>col</strong>orectal trebuie gestionate <strong>de</strong> o echipă<br />
multidisciplinară pregătită în mod corespunzător<br />
.
Succesul unui program <strong>de</strong> screening al <strong>cancerului</strong> <strong>col</strong>orectal <strong>de</strong>pin<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> personalul specializat implicat în implementarea, furnizarea şi<br />
evaluarea unui serviciu eficient şi <strong>de</strong> calitate. Echipa multidisciplinară<br />
responsabilă cu programul <strong>de</strong> screening <strong>col</strong>orectal inclu<strong>de</strong>:<br />
Personal administrativ şi <strong>de</strong> birou<br />
Epi<strong>de</strong>miologi<br />
Personal <strong>de</strong> laborator<br />
Medici generalişti<br />
Medici endoscopişti<br />
Medici radiologi<br />
Medici anatomopatologi<br />
Medici chirurgi<br />
Asistente medicale, şi<br />
Specialişti în sănătate publică.