teză de doctorat - Universitatea de Medicina si Farmacie "Carol ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
Facultatea de Medicină Dentară
TEZĂ DE DOCTORAT
HEMIARTROPLASTIA INFERIOARĂ CU
PROTEZĂ DE CONDIL ÎN RECONSTRUCŢIA
DEFECTELOR OSOASE MANDIBULARE
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
Prof. dr. Alexandru Bucur
- REZUMAT -
2010
DOCTORAND
dr. Octavian Dincă

PARTEA GENERALĂ
CUPRINS
Capitolul 1. Introducere .............................................................................. 2
Capitolul 2. Analiza comparativă a metodelor de reconstrucţie temporo-
mandibulară descrise în literatura de specialitate ..................................... 4
2.1. Grefe autogene utilizate pentru reconstrucţia defectelor
condiliene .....................................................................................................5
2.2. Sisteme de protezare aloplastică utilizate în reconstrucţia
defectelor condiliene în perioada 1945-2009 ........................................10
2.2.1. Proteze şi plăci de reconstrucţie utilizate în
refacerea condiliană exclusivă (refacerea compartimentului
submeniscal sau hemiartroplastia temporomandibulară
inferioară)...............................................................11
2.2.2. Proteze şi plăci de reconstrucţie utilizate în
refacerea totală a articulaţiei temporo-mandibulare
(artroplastie temporo-mandibulară totală, condil+glenă) ......29
2.2.3. Dispozitive pentru reconstrucţia fosei glenoide
(hemiartroplastie temporo-mandibulară superioară) .............46
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 3. Stabilirea obiectivelor studiului personal ............................ 51
Capitolul 4. Material şi metode ................................................................. 53
4.1. Enunţarea metodei chirurgicale ......................................................53
Cuprins pagina 2

4.2. Stabilirea indicaţiilor: entităţi patologice care necesită
rezecţia segmentară / hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare ..54
4.3. Selecţia pacienţilor .............................................................................68
4.4. Tiparul de rezecţie osoasă a mandibulei .........................................70
4.5. Contribuţii personale ........................................................................74
4.5.1. Modificarea tipului de abord în hemirezecţia de
mandibulă - concept propriu .....................................................74
4.5.2. Conservarea discului condilian şi a capsulei
articulare în cadrul hemirezecţiei de mandibulă cu
dezarticulare – concept propriu..................................................77
4.5.3. Conceptul propriu de “unitate de impact” şi
conceptul de “inel musculo-ligamentar pericondilian” ...........78
4.5.4. Reconstrucţia defectului postoperator ............................80
4.5.5. Refacerea chingii pterigo-maseterine pe placa de
reconstrucţie primară subconturată – concept propriu ........111
4.5.6. Intenţia de menţinere a protezei de condil tip
Stryker ca metodă definitivă de reconstrucţie ........................113
Capitolul 5. Cazuistică şi rezultate ......................................................... 119
Capitolul 6. Consideraţii asupra metodei originale de reconstrucţie
tridimensională a defectelor osoase mandibulare cu interesare
condiliană-hemiartroplastia inferioară sau refacerea compartimentului
submeniscal cu proteză de condil .......................................................... 189
6.1. Discuţii ..............................................................................................189
6.2. Concluzii ...........................................................................................205
Referinţe bibliografice ............................................................................. 208
Anexe ...................................................................................................... 215
Cuprins pagina 3

INTRODUCERE
Contrar dezvoltării considerabile a tehnicilor în domeniu, reconstrucţia
articulaţiei temporo-mandibulare este încă controversată şi reprezintă o
provocare pentru chirurgul oro-maxilo-facial.
Plastia defectelor osoase mandibulare cu interesare condiliană este
una dintre intervenţiile de chirurgie reconstructivă oro-maxilo-facială cu
caracter excepţional, fapt pentru care experienţa clinică în acest sens pe plan
mondial este relativ limitată la rezultate personale ale diferiţilor autori. Cu
toate acestea, sunt descrise în literatura de specialitate din ultimii 60 de ani
extrem de numeroase tipuri şi modele de endoproteze pentru articulaţia
temporo-mandibulară.
Obiectivele acestor reconstrucţii complexe sunt legate de restaurarea
morfologiei tridimensionale şi a funcţiei mandibulei, de limitarea afectării
funcţionale a pacientului, şi de limitarea evoluţiei bolii. În prezent se pune
accent şi pe costurile raportate la eficienţa metodei de reconstrucţie. Din
aceste motive, metoda ideală este încă un subiect controversat. Există o
mare varietate de tehnici de reconstrucţie descrise în literatură, atât cu grefe
autogene cât şi cu materiale aloplastice.
Introducere pagina 4

PARTEA GENERALĂ
În secolul XXI nu se mai justifică expectativa în patologia reconstructivă
oro+maxilo+facială. Reconstrucţia defectelor osoase mandibulare cu
interesare condiliană (hemiartroplastia inferioară) cu ajutorul grefelor
autogene reprezintă tehnica de elecţie în majoritatea cazurilor. Avantajul
principal este biocompatibilitatea ţesuturilor, fiind din acest motiv, tehnica
considerată tradiţională. Alte avantaje sunt legate de simplitatea intervenţiei,
adaptabilitatea funcţională, riscul scăzut de complicaţii supurative şi reducerea
costurilor asociate. Riscul de eşec cu necesitatea reintervenţiilor ulterioare
este neglijabil în comparaţie cu riscurile protezelor aloplastice.
Obiectivele acestor reconstrucţii complexe sunt legate de restaurarea
morfologiei tridimensionale şi a funcţiei mandibulei, de limitarea afectării
funcţionale a pacientului, şi de limitarea evoluţiei bolii. În prezent se pune
accent şi pe costurile raportate la eficienţa metodei de reconstrucţie. Din
aceste motive, metoda ideală este încă un subiect controversat. Există o
mare varietate de tehnici de reconstrucţie descrise în literatură, atât cu grefe
autogene cât şi cu materiale aloplastice.
Un alt aspect controversat este atitudinea faţă de meniscul articular
şi faţă de muşchii masticatori în reconstrucţia totală a articulaţiei temporomandibulare.
În cazul în care este necesară meniscectomia, majoritatea
autorilor consideră oportună înlocuirea discului articular. Primele
materiale aloplastice folosite în acest scop au fost materialele polietilenice,
Partea generală pagina 5

dar în ultimii 20 de ani se preferă materialele siliconice sau cele din PTFE
(politetrafluoroetilen).
Totuşi, din cauza problemelor de osteoclasticitate a acestor materiale,
se preferă tot mai mult materialele autogene: fascia lata, ţesut muscular, tendon
laminat, derm, cartilaj costal sau cartilaj auricular. Pentru aceste opţiuni de
reconstrucţie se descriu numeroase complicaţii, printre care unele severe,
cum ar fi degenerarea chistică la nivelul bazei craniului a grefei dermice. Alte
complicaţii sunt legate de necroza unei astfel de grefe, uneori în contextul
suprasolicitării de către forţele masticatorii.
O altă metodă recentă şi puţin documentată este folosirea de dura
izoliofilizată sau de cartilaj liofilizat.
Noile tehnologii de bioinginerie vor permite culturi de ţesut
cartilaginos, care pot fi folosite în multiple situaţii în reconstrucţia oromaxilo-facială,
inclusiv a discului articular.
În ceea ce priveşte atitudinea faţă de muşchii masticatori, unii autori
sugerează miotomia m. pterigoidian lateral şi reataşarea sa la condil, sub linia
de condilectomie. Rezultatele sunt foarte bune în ceea ce priveşte deschiderea
maximă a gurii în aceste cazuri.
În literatura de specialitate există numeroase articole care subliniază
avantajele reconstrucţiei osoase cu autogrefe. Pentru reconstrucţia articulaţiei
temporo-mandibulare au fost folosite diferite tipuri de grefe: costocondrale,
sternoclaviculare, fibulare, tibiale, de creastă iliacă, din calota craniană,
metatarsiene.
Principalele dezavantaje ale autogrefelor în reconstrucţia articulaţiei
temporo-mandibulare constau în morbiditatea la nivelul sitului donor,
variabilitatea evoluţiei grefelor în ceea ce priveşte resorbţia, riscul anchilozelor,
potenţialul de creştere necontrolabil al grefelor şi reabilitarea postoperatorie
tardivă.
În prezent, transferul liber vascularizat prin microanastomoze
chirurgicale este folosit pe larg în reconstrucţia oro-maxilo-facială.
Partea generală pagina 6

Morbiditatea asociată este relativ scăzută, iar rezultatele sunt acceptabile
din punctul de vedere al pacientului. Principalele avantaje ale microchirurgiei
în reconstrucţia articulaţiei temporo-mandibulare constau în stabilitatea
tridimensională a grefelor, pe termen lung, versatilitatea reconstrucţiei şi
riscul scăzut de complicaţii.
Pe baza experienţei clinice, o serie de autori au demonstrat că proteza
de condil din titan poate fi folosită cu succes ca metodă de reconstrucţie
definitivă (în ciuda indicaţiei de reconstrucţie temporară a producătorilor),
fără a da naştere la complicaţii pe termen scurt, mediu sau lung. Este însă
necesară menţinerea discului condilian sau tapetarea fosei glenoide cu un
lambou pediculat.
Partea generală pagina 7

PARTEA SPECIALĂ
STABILIREA OBIECTIVELOR
STUDIULUI PERSONAL
Obiectivele reconstrucţiei unor asemenea defecte osoase întinse sunt
obţinerea unei neoarticulaţii stabile şi refacerea continuităţii structurilor
osoase,permiţând astfel restabilirea fizionomică a conturului facial şi respectiv
a funcţionalităţii aparatului dento-maxilar.
Teza de doctorat îşi propune să determine rezultatele pe termen mediu
ale reconstrucţiei aloplastice de condil mandibular, în contextul unor rezecţii
segmentare de mandibulă cu dezarticulare,fără interesarea compartimentului
suprameniscal al articulaţiei temporo-mandibulare.
În acelaşi timp, acest studiu îşi propune să demonstreze eficienţa unei
metode originale de reconstrucţie atât în ceea ce priveşte utilizarea materialelor
aloplastice, cât şi anularea unor prejudecăţi referitoare la caracterul provizoriu
al acestor dispozitive.
Originalitatea metodei de reconstrucţie imaginată în Clinica
de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Bucureşti constă în combinarea
unui dispozitiv aloplastic cu o grefă autogenă liber vascularizată şi
microanastomozată la vasele cervicale, rezultând astfel o unitate compactă de
reconstrucţie denumită de noi “SINGLE COMPACT UNIT”. Acest dispozitv
compact este alcătuit din trei elemente şi anume două componente aloplastice
Partea specială pagina 8

eprezentate de proteza de condil şi de placa de reconstrucţie primară,precum
şi dintr-o grefă osoasă fibulară liber vascularizată - componenta autogenă.
Reconstrucţia condilului mandibular s-a bazat pe proteza de condil
de tip „Stryker Temporary Condylar Implants for Mandible Reconstruction
System(s)”,ataşată la o placă de reconstrucţie primară din titan tip Stryker de
2,3 mm grosime.
Organizată pe structura standard a unui studiu ştiinţific, lucrarea
de faţă stabileşte pentru început indicaţiile operatorii, descrie materialele
utilizate, lotul de pacienţi, tehnicile chirurgicale originale folosite, după care
este realizată o analiză comprehensivă a rezultatelor postoperatorii pe termen
mediu, alături de discuţii asupra metodei proprii de reconstrucţie.
MATERIAL ȘI METODE
În cadrul Tezei de doctorat am realizat un studiu clinic prospectiv pe
un lot de 17 pacienţi operaţi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din
Bucureşti, în perioada 2005-2010, la care s-a practicat rezecţia segmentară
de mandibulă cu dezarticulare, ca tratament chirurgical în contextul unor
afectări ale corpului şi ramului mandibular, care vor fi detaliate ulterior.
Toţi pacienţii incluşi în studiu au avut indicaţie pentru rezecţia
segmentară de mandibulă cu dezarticulare, conservând meniscul şi o
porţiune din capsula articulară. Reconstrucţia defectului postoperator a fost
realizată cu o placă de reconstrucţie primară la care se ataşează o proteză de
condil mandibular – sistemul Stryker (hemiartroplastie inferioară), precum
şi o grefă osoasă fibulară liber vascularizată şi microanastomozată la vasele
cervicale, rezultând astfel o unitate compactă de reconstrucţie denumită de
noi “SINGLE COPMPACT UNIT”.
Entităţile patologice cele mai frecvente care au necesitat reconstrucţia
defectelor postoperatorii rezultate după rezecţia segmentară / hemirezecţia
de mandibulă cu dezarticulare au fost tumorile benigne cu caracter agresiv la
Partea specială pagina 9

care rezecţia osoasă a necesitat asigurarea unor margini de siguranţă osoase
de 1-1,5 cm.
În ciuda caracterului extrem de agresiv şi invaziv al tumorilor
maligne, rareori am fost nevoiţi să practicăm hemirezecţia de mandibulă cu
dezarticulare, apelând la rezecţii segmentare sau hemirezecţii de mandibulă
fără dezarticulare, suficiente pentru asigurarea marginilor libere negative.
În cazurile care implică osteonecroza ramului mandibular cu
interesarea condilului mandibular, este necesară rezecţia osoasă extinsă, până
la hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare, la care reconstrucţia se poate
realiza prin metoda propusă de noi, cu lambou liber vascularizat fibular în
asociere cu hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de
condil ataşată la placa de reconstrucţie primară.
Selecţia judicioasă a pacienţilor cu indicaţie rezecţia segmentară de
mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţie primară cu grefă osoasă sau/şi
placă de reconstrucţie primară asociată cu proteză de condil, este crucială în
reuşita intervenţiei.
Ţinând cont de caracterul aloplastic al materialului de substituţie şi
de imposibilitatea ca aceste materiale inerte să urmeze evoluţia firească a
ţesuturilor în care sunt implantate, a existat o largă notă de neîncredere şi
scepticism în literatura de specialitate – este subliniat faptul că o proteză este
doar tolerată şi nu integrată în patul de implantare. Au existat numeroase
articole de specialitate care au pus la dispoziţie diferite date negative ce ţin de
pacient, medic, mijloace tehnice, rezultate ale evoluţiei, costurile protezării şi
îngrijirilor etc.
În cazul reconstrucţiei defectelor după hemirezecţie de mandibulă,
vârsta pacientului este rareori o problemă. Totuşi, sunt situaţii-limită,
aşa cum a fost cazul unui pacient din lotul studiat, la care s-a practicat
o astfel de intervenţie pentru extirparea unei tumori de tip fibromixom
odontogen, pacientul fiind în vârstă de 16 ani, la limita perioadei de
Partea specială pagina 10

creştere. Riscul comparativ a înclinat însă balanţa în favoarea indicaţiei
operatorii.
Pacienţii cu maladii sistemice evolutive, boli autoimune, bolnavi cu
alergii la unul din materialele utilizate, pacienţii cu teren atopic (risc alergic)
constituie o contraindicaţie relativă.
Unii factorii locali reprezintă de asemenea o contraindicaţie absolută
faţă de acest tipar de protezare cu refacerea compartimentului inferior al
articulaţiei temporo-mandibulare: structura osoasă deficitară, insuficientă
pentru ancoraj, părţi moi înconjurătoare deficitare, cu fenomene ischemice
cronice sau infectate.
Cel mai important criteriu privind selecţia pacienţilor în contextul
reconstrucţiei cu grefe osoase liber vascularizate şi microchirurgical
anastomozate la vasele cervicale este mărimea tridimensională a defectului
osos şi posibilitatea protezării ulterioare a acestuia. În mod evident, atunci
când este afectat numai ramul mandibular, reconstrucţia cu grefă osoasă liber
vascularizată nu este necesară, ansamblul placă de reconstrucţie primară în
asociere cu proteza de condil fiind suficient. De asemenea, un defect care
nu implică sau implică minim corpul mandibular doar la nivelul trigonului
retromolar, nu va necesita un grefon osos.
Particularităţile de tehnică chirurgicală pe care le-am aplicat în
modificările aduse metodei includ, în primul rând, modificarea tipului de
abord în hemirezecţia de mandibulă. Astfel, am practicat o incizie cervicală
arcuată, de la câţiva centimetri anterior de localizarea planificată a osteotomiei,
până în zona retroangulomandibulară. Această incizie se situează la minimum
3 cm inferior de reperul palpator al marginii bazilare a mandibulei, cu scopul
de a conserva ramul mandibular al nervului facial, dar şi de a realiza o disecţie
anatomică stratificată.
Acest tip de disecţie pe planuri anatomice este singurul care permite
acoperirea optimă a dispozitivului de reconstrucţie (placă primară + proteză
Partea specială pagina 11

condil + grefă osoasă liber vascularizată), cu refacerea chingii pterigomaseterine.
În unele situaţii clinice date, am considerat necesară completarea inciziei
cervicale arcuate cu încă o incizie paralelă cu m. sternocleidomastoidian,
pentru a obţine un abord mai facil al vaselor cervicale pentru anastomoza
microvasculară, în cazul utilizării grefei osoase liber vascularizate fibulare.
Acest tip de abord devine obligatoriu în cazul tumorilor maligne când
principiile chirurgiei oncologice impun extirparea “monobloc” a formaţiunii
tumorale împreună cu piesa de evidare ganglionară.
Hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare induce un defect care
implică şi reconstrucţia compartimentului inferior al articulaţiei temporomandibulare
(hemiartroplastia inferioară). Această reconstrucţie am
realizat-o cu ajutorul unei proteze de condil articular-articulat de tip Stryker,
care, conform specificaţiilor producătorului, reprezintă o proteză cu caracter
temporar. Mai exact, având în vedere riscurile unor complicaţii pe termen
mediu şi lung (general valabile pentru protezele de condil şi descrise în partea
generală a lucrării), se recomandă îndepărtarea acestei proteze şi reconstrucţia
secundară folosind exclusiv grefele liber vascularizate, la aproximativ doi ani
de la intervenţia primară.
Am luat în consideraţie experienţa cu protezele de condil din titan
AO/ASIF, publicată de mai mulţi autori, care semnalează o excepţie faţă
de recomandarea producătorilor. Pe baza experienţei clinice, aceştia au
demonstrat că proteza de condil din titan AO/ASIF poate fi folosită cu succes
ca metodă de reconstrucţie definitivă, fără a da naştere la complicaţii pe
termen scurt, mediu sau lung.
Condiţia operatorie suplimentară este tapetarea suprafeţei osoase a
glenei prin menţinerea discului condilian sau pe baza unui lambou pediculat,
ca de exemplu un lambou musculo-fascial din m. temporal, sau a interpoziţiei
de materiale aloplastice (Teflon, etc.).
Partea specială pagina 12

Astfel, ca modificare specifică a tehnicii operatorii abordate, în cadrul
hemirezecţiei de mandibulă cu dezarticulare, am realizat o decolare atentă a
inserţiei capsulei articulare şi elementelor sale musculare şi ligamentare de
inserţie pe structurile osoase, în special pe condilul mandibular.
Decolarea intraoperatorie a capsulei articulare împreună cu elementele
sale musculo-ligamentare de inserţie pe structurile osoase condiliene şi,
în special, conservarea discului articular, au permis definirea unui concept
propriu de “unitate de impact” care asigură atât o interfaţă de ţesut moale între
condilul aloplastic şi glenă a discului articular nativ – cât şi stabilitatea capului
condilian, la nivelul compartimentului articular inferior (submeniscal), prin
conservarea şi sutura circulară a “inelului musculo-ligamentar pericondilian”
la nivelul “colului condilian” al protezei.
Consider că această “unitate de impact” are rolul decisiv în succesul
acestui tip de reconstrucţie, prin prevenirea a două complicaţii majore, care
pot apărea tardiv: eroziunea osoasă la nivelul fosei glenoide şi modificări ale
poziţiei condilului aloplastic sau cavitatea glenoidă.
Reconstrucţia defectului postoperator după hemirezecţia de mandibulă
cu dezarticulare la pacienţii incluşi în studiu a cuprins două aspecte teoretic
distincte, dar practic interdependente: hemiartroplastia temporo-mandibulară
inferioară şi respectiv reconstrucţia defectului osos mandibular restant.
Metoda de reconstrucţie imaginată în Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială din Bucureşti constă în combinarea unui dispozitiv aloplastic
cu o grefă autogenă liber vascularizată şi microanastomozată la vasele
cervicale, rezultând astfel o unitate compactă de reconstrucţie denumită de
noi “SINGLE COMPACT UNIT”.
Practic, acest dispozitiv compact este alcătuit din trei elemente şi
anume două componente aloplastice reprezentate de proteza de condil şi
placa de reconstrucţie primară – ambele tip Stryker, precum şi dintr-o grefă
osoasă fibulară liber vascularizată – componenta autogenă.
Partea specială pagina 13

Prin utilizarea conceptului propriu de “SINGLE COMPACT UNIT”
s-a putut înlocui în întregime segmentul mandibular rezecat, inclusiv
componenta condiliană.
În cadrul acestui studiu clinic, pentru reconstrucţia defectului
mandibular şi articular rezultat (de tip LA sau CLA după Jewer/Soutar) neam
bazat pe instrumentele şi sistemele din modulele Stryker 2.0/2.3 mm
Mandibular Reconstruction Module şi Universal Plating System (Stryker-
Leibinger, Freiburg, BW, Germania).
Reconstrucţia defectului osos am realizat-o cu ajutorul plăcii primare
de reconstrucţie la care se ataşează şi proteza de condil, acest ansamblu fiind
în asociere sau nu cu grefa osoasă fibulară liber vascularizată şi anastomozată
microchirurgical la vasele cervicale.
În toate situaţiile clinice din acest studiu am optat pentru placa de
reconstrucţie primară de 2,3 mm grosime, care este mai robustă, având în
vedere datele din literatura de specialitate care indicau un oarecare risc de
fractură a acesteia.
Tehnologia SmartLock ne-a fost favorabilă atât la momentul fixării
pe bontul restant, cât şi în cazul asocierii plăcii primare de reconstrucţie cu
grefele liber vascularizate, obţinându-se o mai mare libertate de poziţionare
şi direcţionare a şuruburilor şi o stabilitate crescută. S-a redus de altfel riscul
de dislocare a plăcii pe termen mediu sau lung la pacienţii din studiul nostru,
risc descris în literatura de specialitate.
Producătorii recomandă folosirea unei plăci-martor de conturare,
pentru a evita stress-ul materialului plăcii de reconstrucţie prin conturări
repetate din aproape în aproape. Practic, se aplică această placă-martor pe
piesa de excizie şi se modelează după conturul tridimensional al acesteia.
Conceptul propriu de “subconturare” al plăcii de reconstrucţie primară constă
în plasarea plăcii-martor pe faţa internă a piesei osoase rezecate, fapt care
va situa placa de reconstrucţie medial de planul sagital care trece la nivelul
unghiului mandibular.
Partea specială pagina 14

În acest mod, întregul dispozitiv complex de reconstrucţie va putea
fi acoperit în întregime de părţile moi (chinga pterigo-maseterină, muşchiul
platisma, ţesut subcutanat, tegument) contribuind astfel la stabilitatea
dispozitivului protetic şi la înlăturarea riscului de exteriorizare la tegument.
Lungimea definitivă a plăcii de reconstrucţie va fi în mod evident
adaptată defectului osos rezultat, vizând extinderea plăcii de reconstrucţie
în aşa fel încât să fie fixată cu minim 2-3 şuruburi de osteosinteză în bontul
restant. Conform principiilor AO/ASIF, fixarea cu minimum 2 şuruburi
de osteosinteză bicorticale a plăcii primare la bontul restant este suficientă
pentru obţinerea unei stabilităţi pe termen lung.
În cazul în care se asociază şi o grefă osoasă liber vascularizată, am luat
în consideraţie şi o ulterioară încărcare de forţă prin inserţia de implante şi
aplicarea forţelor masticatorii pe ansamblul de reconstrucţie, fapt pentru care
am considerat necesară fixarea cu 3-4 şuruburi bicorticale.
Experienţa clinică din cadrul acestui studiu a arătat că, de cele mai
multe ori porţiunea verticală a plăcii de reconstrucţie trebuie formată din
3 unităţi (orificii). În două din cazuri, având în vedere situaţia anatomică,
a fost necesar ca porţiunea verticală să cuprindă 4 unităţi. Astfel, înălţimea
porţiunii verticale a plăcii de reconstrucţie trebuie să corespundă înălţimii
ramului mandibular rezecat.
În toate cazurile incluse în acest studiu clinic, având în vedere
defectul rezultat din rezecţia segmentară / hemirezecţia de mandibulă cu
dezarticulare, am folosit pentru hemiartroplastia temporo-mandibulară
inferioară (refacerea porţiunii condiliene) o proteză de condil de tip THORP
după Raveh (Leibinger/Stryker, Freiburg, BW, Germania).
În fapt, este vorba despre Sistemul THORP după Raveh al firmei Stryker,
un sistem unitar de proteză de condil şi placă de reconstrucţie primară. Proteza
de condil a fost denumită iniţial proteză THORP (după Raveh), primele
generaţii fiind adaptate pentru sistemul de placă de reconstrucţie THORP.
Partea specială pagina 15

Generaţia actuală se bazează pe Universal 2 Fixation System, care a înlocuit
vechiul sistem THORP.
Indicaţiile protezei de condil articular-articulat tip Stryker se rezumă
la reconstrucţia defectelor osoase mandibulare după intervenţii chirurgicale
care includ condilectomia.
Contraindicaţiile stabilite au fost următoarele: infecţiile acute sau
cronice recurente, fenomenele ischemice periferice severe sau la care structura
osoasă este deficitară cantitativ sau calitativ, pacienţi instabili din punct de
vedere al stării generale sau/şi al sănătăţii mintale, traumatismele articulare
temporo-mandibulare sau ale condilului mandibular în sine, implantarea fără
a asigura o interfaţă de părţi moi la nivel articular.
DETALII TEHNICE PRIVIND PROTEZA
DE CONDIL Stryker®
Proteza de condil Stryker® este triarticulată, prezentând multiple
grade de libertate care permit o adaptare optimă la situaţia anatomică. Aceasta
prezintă trei elemente distincte, fiecare cu diferite grade de libertate:
(1) Capul condilian: este din titan şi are formă şi volum standard,
adaptate mediei dimensiunilor anatomice ale cavităţii glenoide. Nu sunt
disponibile (şi de altfel nici necesare din experienţa noastră) dimensiuni
diferite ale acestui element. Are o formă ovoidală, cu dimensiunea maximă
în plan transversal. Prezintă două semi-grade de libertate, care permit practic
adaptarea capului condilian aloplastic la geometria fosei glenoide.
(2) „Colul condilului” reprezintă elementul de legătură între capul
condilian şi sistemul de fixare la placa de reconstrucţie are rolul de „col
condilian”. Prezintă de asemenea un grad de libertate, rotaţional, independent
atât faţă de capul condilian, cât şi faţă de elementul inferior, de fixare la placă.
Aceasta permite o adaptare axială optimă, fără a implica un grad de libertate
rotaţional propriu capului condilian. Astfel este redus riscul de instabilitate.
Partea specială pagina 16

Acest element de legătură prezintă un dublu sistem de articulare, superior
şi inferior, cu elementele mai sus descrise. Tot aici se află şurubul de fixare
definitivă a configuraţiei tridimensionale a condilului. Aşa cum sugerează şi
producătorul, şurubul de fixare nu se strânge iniţial la maximum. După ce s-a
obţinut poziţia corectă, se strânge definitiv şurubul de fixare.
(3) Elementul de articulare cu placa de reconstrucţie este format dintr-o
placă perforată, în care glisează porţiunea verticală a plăcii de reconstrucţie
primară. O plăcuţă suplimentară în care se fixează şuruburile permite un
grad de libertate axial al acestui element, care conferă o adaptare de fineţe a
înăţimii porţiunii verticale a ansamblului protetic. Fixarea la placa primară
se face cu două şuruburi speciale, fiind deci totdeauna necesare minimum
două unităţi libere în porţiunea verticală a plăcii. Geometria creată permite o
„încastrare” a porţiunii verticale a plăcii de reconstrucţie primară în elementul
de articulare, care anulează forţele de rotaţie în plan sagital între cele două
elemente, conferind o stabilitate maximă.
În 12 dintre cele 17 cazuri incluse în studiul de faţă, am asociat la
reconstrucţia defectului cu placă primară şi proteză de condil o grefă osoasă
fibulară liber vascularizată anastomozată microchirurgical la vasele cervicale
– unitate compactă de reconstrucţie “SINGLE COMPACT UNIT”. În cinci
cazuri am utilizat exclusiv dispozitivul aloplastic alcătuit din proteza de condil
şi placa de reconstrucţie primară.
Reconstrucţia bazată doar pe sistemul aloplastic, şi anume folosind
placa primară de reconstrucţie+proteza de condil, prezintă avantajele
simplităţii şi lipsei morbidităţii unui sit donor, pe lângă scurtarea semnificativă
a duratei intervenţiei chirurgicale.
Totuşi, simpla protezare aloplastică prezintă o serie de inconveniente,
legate de:
• dificultăţile de reinserţie a părţilor moi la nivelul segmentului
reconstruit;
•
risc mai crescut de dehiscenţă şi suprainfectare a plăgii;
Partea specială pagina 17

•
imposibilitatea fixării unor implanturi dentare pentru reabilitarea
orală.
Din aceste motive, în principial, considerăm favorabilă asocierea
reconstrucţiei aloplastice cu grefarea osoasă pentru defectele care implică în
mod semnificativ corpul mandibular.
Grefa osoasă nevascularizată, cel mai frecvent recoltată din creasta iliacă,
prezintă o serie de avantaje, printre care integrarea relativ bună în condiţiile
acoperirii complete a grefei cu periost sau părţi moi restante şi permite o
reabilitare orală postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate
care să susţină o proteză ce va reface fizionomia şi funcţionalitatea aparatului
dento-maxilar.
Totuşi, grefele osoase nevascularizate prezintă însă o serie de
dezavantaje tocmai prin lipsa aportului vascular propriu cu riscuri legate de
resorbţia osoasă mult mai accentuată sau cu posibilitatea apariţiei instabilităţii
reconstrucţiei şi deci a eşecului operator.
Din aceste motive, considerăm mult mai avantajoase grefele liber
vascularizate în contextul pacienţilor din studiul de faţă. Grefe osoase liber
vascularizate reprezintă cea mai bună opţiune, având o bună revascularizare,
o vindecare osoasă rapidă şi cu resorbţie minimă în timp, precum şi
posibilitatea inserării ulterioare a implanturilor.
Considerăm lamboul fibular cea mai potrivită opţiune dintre
variantele de grefe osoase liber vascularizate, în contextul asocierii cu placa
de reconstrucţie primară şi proteza de condil. Lamboul liber fibular este
considerat în prezent una dintre cele mai bune opţiuni pentru reconstrucţia
mandibulei, în primul rând datorită unor avantaje principiale:
• un bun pedicul vascular;
• geometria favorabilă a grefonului osos cu posibilitatea recoltării
unui os lung, rezistent;
• posibilitatea intervenţiei simultane la situl donor şi cel receptor;
•
morbiditatea scăzută a sitului donor;
Partea specială pagina 18

•
posibilitatea inserării ulterioare de implanturi în contextul
reabilitării orale complexe postoperatorii, în ciuda unei înălţimi
ceva mai reduse a grefei osoase.
Există şi o serie de particularităţi ale lamboului fibular care
influenţează tehnica operatorie şi succesul intervenţiei. Principala sa calitate
care îl diferenţiază faţă de lamboul compozit osteo-fasciocutan radial este
posibilitatea recoltării unui segment osos peronier mult mai bine reprezentat
faţă de fragmentul osos radial, prin următoarele caracteristici:
• lungime importantă - dacă se respectă cei 8 cm proximali şi distali
ai peroneului, poate fi recoltat un segment osos cu o lungime
maximă de aproximativ 20-25 cm;
• grosime importantă, şi suprafaţă de secţiune convenabilă pentru
reproducerea crestei alveolare şi ulterior, a inserării implantelor
osoase;
• particularitatea vascularizaţiei - prin artera nutritivă şi periostală
(cu un periost bine reprezentat şi cu ramuri periostale importante)
oferă condiţii de modelare a formei neomandibulei (prin rezecţii
cuneiforme subperiostale) fără compromiterea vascularizaţiei
în segmentele osoase distale. Acestea rămân viabile, integrarea
osoasă şi edificarea calusului în focarele de osteotomie sunt net
superioare calitativ (chiar fiziologice, nu mai trec prin fazele de
demineralizare - recolonizare osteoblastică pe care le traversează
grefoanele osoase libere nevascularizate).
Toate aceste argumente justifică alegerea lamboului osos peronier
pentru defectele mandibulare mai mari de 4 cm.
Celelalte particularităţi ale lamboului peronier susţin alegerea
sa. Consistenţa şi compoziţia componentei fasciocutane o fac oportună
pentru reconstrucţia defectelor faciale. Toată această compoziţie oferă
o maleabilitate specifică, permite plierea lambourilor compozite, chiar la
180°, fără a produce obstrucţii majore ale circulaţiei arteriale sau venoase
Partea specială pagina 19

- condiţie esenţială pentru reconstrucţia defectelor orale complexe, care
interesează şi părţile moi.
Pediculul vascular peronier bine reprezentat oferă condiţii bune
pentru anastomozele vasculare microchirurgicale. Morbiditatea sitului donor
este acceptabilă, fiind depăşita de beneficiul reconstrucţiei.
Toate variantele lamboului fibular prezintă constant pediculul vascular
peronier cu ramificaţiile sale. În funcţie de selecţia ramurilor terminale şi a
teritoriilor vascularizate de acestea, se pot diseca trei variante principale de
lambou: - osos (conţine doar fragment fibular); osteo-septo-cutan (conţine
fibula şi o insula fasciocutană), osteo-mio-cutan (conţine fibula, o cantitate
de masa musculara şi insula tegumentară).
De interes pentru cazurile incluse în acest studiu este lamboul fibular
osos. Un lambou osteo-mio-septo-cutan este însă util în cazul reconstrucţiei
unui defect rezultat după hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare pentru
tumori maligne care interesează şi părţile moi orale (limbă, planşeu bucal,
mucoasă jugală etc.).
Fixarea grefei osoase liber vascularizate fibulare la ansamblul placă
de reconstrucţie + proteză de condil se face prin osteosinteză cu şuruburi
bicorticale, respectând principiul rigidităţii recomandat de AO/ASIF. Se
preferă obţinerea unei stabilităţi maxime, fără a compromite structura osoasă
a grefei sau microvascularizaţia acesteia.
Anastomoza microchirurgicală a vaselor lamboului fibular s-a realizat
pe baza vaselor cervicale care au fost în prealabil identificate şi izolate. În
general am practicat următoarele anastomoze:
• artera peronieră -> artera tiroidiană superioară;
• o venă comitantă -> trunchiul venos tiro-linguo-facial;
• a doua venă comitantă -> vena jugulară externă.
Anastomozele practicate au fost de tip termino-terminal, cu artificii de
corelare a calibrelor vasculare.
Partea specială pagina 20

Un element suplimentar în acest tip de intervenţii a fost refacerea
chingii pterigo-maseterine, după conservarea atentă a acestor muşchi la
momentul disecţiei pentru abordul hemirezecţiei de mandibulă.
Consider că refacerea chingii pterigo-maseterine este un timp operator
suplimentar important, care conferă o serie de avantaje, printre care stabilitatea
crescută a ansamblului unitar de reconstrucţie, aportul vascular suplimentar
local, premise superioare pentru reintegrarea optimă a dispozitivului de
reconstrucţie şi obţinerea unui contur facial şi a unei funcţionalităţi cât mai
apropiate de normal.
Deşi aparent această chingă ar duce la apariţia unor forţe masticatorii
mai ample care să suprasolicite placa de reconstrucţie, în realitate această
chingă nu face decât să echilibreze forţele musculare într-un mod fiziologic.
Am aplicat în toate cazurile un blocaj intermaxilar cu ligaturi de sârmă,
care să confere stabilitate pe durata procesului de vindecare şi consolidare
osoasă. În primele 2-3 zile postoperator, alimentaţia s-a realizat cu ajutorul
sondei nazo-gastrice, după care s-a trecut la o alimentaţie lichidă până la
îndepărtarea blocajului. Blocajul intermaxilar s-a menţinut în general timp
de 15 zile, după care s-a recomandat pacientului o dietă semisolidă, care va
reveni progresiv la normal în decursul câtorva săptămâni.
Dispensarizarea activă a pacienţilor incluşi în studiu a variat de la
1,5 ani până la 5 ani, durata medie de dispensarizare fiind de 3,3 ani. Au
fost monitorizate eventuala apariţie a unor complicaţii locale sau generale,
aspectul estetic facial, amploarea mişcărilor de deschidere şi lateralitate,
tonusul muscular, comparativ cu partea sănătoasă (inclusiv prin examen
electromiografic).
Partea specială pagina 21

INTENŢIA DE MENŢINERE A PROTEZEI
DE CONDIL TIP Stryker CA METODĂ
DEFINITIVĂ DE RECONSTRUCŢIE
Aşa cum am arătat în repetate rânduri, proteza de condil, Stryker®
Leibinger, sugerează intenţia de reconstrucţie temporară, fapt care se datorează
cel mai probabil experienţei negative din istoria dezvoltării protezelor de
condil şi lipsei unor studii suficiente privind apariţia complicaţiilor pe termen
mediu şi lung pentru acest tip de proteză.
Astfel, producătorul recomandă îndepărtarea protezei de condil la
maximum 24 de luni postoperator şi reconstrucţia secundară folosind o altă
metodă plastică sau aloplastică.
În studiul de faţă, am considerat oportună menţinerea ca metodă
definitivă de reconstrucţie a protezei de condil, contrar recomandărilor
producătorului.
Am decis aşadar menţinerea protezei de condil ca metodă definitivă
(adică mai mult de 24 de luni). Pacienţii au fost dispensarizaţi activ, iar în plus
li s-a indicat ca atunci când constată o modificare la nivel local să se prezinte
de urgenţă la control.
Am considerat că proteza de condil va fi îndepărtată imediat ce la
controalele periodice sau la prezentarea din proprie iniţiativă a pacientului se
confirmă o complicaţie legată de metoda aloplastică de reconstrucţie.
La pacienţii la care reconstrucţia primară s-a realizat fără asocierea cu
grefă liber vascularizată, am luat în calcul eventualitatea inserării unei astfel de
grefe, ţinând cont de posibilitatea reabilitării orale cu ajutorul implanturilor
dentare.
Partea specială pagina 22

CAZUISTICĂ ȘI REZULTATE
În cadrul acestui capitol, am prezentat rezultatele clinice ale metodei
chirurgicale descrise în capitolul „Material şi metode” obţinute pe câteva
cazuri selecţionate din cazuistica inclusă. Interpretarea rezultatelor obţinute
pe termen scurt şi mediu sunt discutate la fiecare caz în parte.
Consideraţii asupra metodei originale de reconstrucţie
tridimensională a defectelor osoase mandibulare cu interesare
condiliană-hemiartroplastia inferioară sau refacerea
compartimentului submeniscal cu proteză de condil
Obiectivele reconstrucţiei aloplastice a defectelor mandibulare ce
includ şi condilul sunt obţinerea unei neoarticulaţii stabile şi refacerea
continuităţii structurilor osoase, permiţând astfel restabilirea fizionomică a
conturului facial şi respectiv a funcţionalităţii aparatului dento-maxilar.
Reconstrucţia mandibulară şi condiliană aloplastică imediată folosind
o placă de reconstrucţie din titan şi o proteză de condil are avantajul stabilităţii
şi rigidităţii, fără a se pune problema morbidităţii unui sit donor, şi totodată
permiţând reintegrarea socială precoce a pacientului.
Studiile publicate până în prezent au indicat rezultate variabile,
discutabile, cauza principală fiind în fapt raportarea unui număr redus
de pacienţi şi cu o dispensarizare pe termen scurt. Sunt descrise de către
diferiţi autori potenţiale riscuri ale metodei, printre care se numără durerea,
infecţia, uzura materialului şi riscul de fractură a plăcii, expunerea plăcii de
reconstrucţie prin tegument, eroziunea fosei glenoide sau a mastoidei.
Lucrarea de faţă şi-a propus să determine rezultatele pe termen
mediu ale reconstrucţiei aloplastice de condil mandibular, în contextul
unor rezecţii segmentare de mandibulă cu dezarticulare, fără interesarea
Partea specială pagina 23

compartimentului suprameniscal al articulaţiei temporo-mandibulare.
De asemenea,acest studiu şi-a propus şi a reuşit să demonstreze eficienţa
unei metode originale de reconstrucţie atât în ceea ce priveşte utilizarea
materialelor aloplastice, cât şi anularea unor prejudecăţi referitoare la
caracterul provizoriu al acestor dispozitive.
Studiul este unul prospectiv, pe termen mediu, realizat pe un lot de 17
pacienţi la care s-a practicat reconstrucţia defectelor osoase mandibulare cu
interesare condiliană, în special în contextul patologiei tumorale benigne sau
maligne a mandibulei. Refacerea conturului osos mandibular cu înlocuirea
condilului după dezarticulare s-a realizat pe baza principiilor standard
de fixare rigidă. Componenta în care articulează condilul artificial a fost
reprezentată de discul condilian nativ, restant,respectiv de compartimentul
articular inferior (submeniscal). Aşa cum am arătat, sunt descrise în literatura
de specialitate şi metode similare bazate pe o interfaţă de tip grefă autogenă
(fascie temporală, tendonul m.SCM) sau alogenă (Teflon-Dacron®), dar,
pentru ca rezultatele să fie uşor comparabile, am optat în acest studiu doar
pentru metoda de menţinere a discului condilian.
La toţi aceşti pacienţi, reconstrucţia condilului mandibular s-a bazat pe
proteza de condil de tip „Stryker Temporary Condylar Implants for Mandible
Reconstruction System(s)”,ataşată la o placă de reconstrucţie primară din
titan tip Stryker de 2,3 mm grosime. Originalitatea metodei de reconstrucţie
imaginată în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Bucureşti constă în
combinarea unui dispozitiv aloplastic cu o grefă autogenă liber vascularizată
şi microanastomozată la vasele cervicale, rezultând astfel o unitate compactă
de reconstrucţie denumită de noi “SINGLE COMPACT UNIT”. Practic, acest
dispozitiv compact este alcătuit din trei elemente şi anume două componente
aloplastice reprezentate de proteza de condil şi de placa de reconstrucţie
primară - ambele tip Stryker, precum şi dintr-o grefă osoasă fibulară liber
vascularizată - componenta autogenă.
Partea specială pagina 24

Deşi aparent este cea mai simplă componentă a dispozitivului
compact,placa de reconstrucţie primară este cea care conferă ansamblului mixt
(material aloplastic – grefă autogenă) caracterul unitar, fiind “liantul” acestei
piese de reconstrucţie. Astfel, la extremitatea distală a plăcii de reconstrucţie
primară se ataşează proteza condiliană prin elementul special de fixare, de
segmentul intermediar al plăcii, înaintea unghiului goniac perfabricat, se
fixează grefa fibulară cu ajutorul şuruburilor bicorticale, porţiunea proximală a
plăcii de reconstrucţie fixând întreg ansamblul la nivelul bontului mandibular
restant.
Aşa cum rezultă din cazuistica inclusă în studiu, în 12 dintre cele 17
cazuri, în contextul reconstrucţiei defectului osos am optat pentru utilizarea
complexului “SINGLE COMPACT UNIT” ( proteză de condil + placă de
reconstrucţie primară cu grefă liber vascularizată fibulară, pentru porţiunea
orizontală a defectului mandibular).
În cinci cazuri, am utilizat exclusiv varianta aloplastică pentru
reconstrucţia defectului mandibular restant, respectiv numai ansamblul
proteză de condil – placă de reconstrucţie primară, ambele tip Stryker.
Capul protezei de condil a fost poziţionat în compartimentul articular
submeniscal (inferior) restant, în contact direct cu discul articular nativ, care
a fost conservat în toate cazurile. În niciuna dintre situaţii, nu s-a realizat
articularea condilului aloplastic direct la suprafaţa osoasă a glenei.
Decolarea atentă intraoperatorie a capsulei articulare şi a elementelor
sale musculare şi ligamentare de inserţie pe structurile osoase condiliene, a
permis definirea unui concept propriu de „unitate de impact” care asigură atât
o interfaţă de ţesut moale între condilul aloplastic şi glenă, prin conservarea
meniscului articular nativ, cât şi stabilitatea capului condilian la nivelul
compartimentului articular inferior (submeniscal), prin conservarea şi sutura
circulară a inelului musculo - ligamentar pericondilian la nivelul „colului
condilian” al protezei.
Partea specială pagina 25

Consider că această „unitate de impact” a avut rolul decisiv în succesul
acestui tip de reconstrucţie, prin prevenirea a două complicaţii majore, care
pot apărea tardiv: eroziunea osoasă la nivelul fosei glenoide şi modificări ale
poziţiei condilului aloplastic în cavitatea glenoidă.
Dacă porţiunea superioară a protezei condiliene, respectiv capul
condilian a fost stabilizat intracapsular la nivelul compartimentului
articular inferior (submeniscal), realizând astfel hemiartroplastia inferioară,
componentele intermediară şi inferioară ale protezei condiliene împreună
cu porţiunea verticală a plăcii de reconstrucţie primară, la care s-au fixat, au
înlocuit ramul mandibular.
Un alt concept propriu, este cel de „subconturare” al plăcii de
reconstrucţie primară, ca rezultat al plasării plăcii – martor pe faţa internă
a piesei osoase rezecate, fapt care a situat placa de reconstrucţie medial de
planul sagital care trece la nivelul unghiului mandibular.
În acest mod, întregul dispozitiv complex de reconstrucţie a putut fi
acoperit în întregime de părţile moi (chinga pterigo-maseterină, muşchiul
platisma, ţesut subcutanat, tegument) contribuind astfel la stabilitatea
dispozitivului protetic şi la înlăturarea riscului de exteriorizare la tegument.
Componenta intermediară a protezei condiliene, care face legătura între
capul condilian şi elementul de articulare cu placa de reconstrucţie primară,
prezintă un dublu sistem de articulare pe componentă sferică, superior şi
inferior, având plasat în mijloc şurubul de fixare definitivă a configuraţiei
tridimensionale a condilului.
Dispozitivul compact „SINGLE COMPACT UNIT” a fost stabilizat
suplimentar, prin fire de sutură neresorbabile, fixate la ţesuturile moi de
vecinătate, precum şi în jurul colului condilian. De asemenea, s-a refăcut cu
maximă precauţie chinga pterigo-maseterină.
Lamboul liber vascularizat fibular constituie în prezent o metodă de
elecţie în reconstrucţia articulaţiei temporo-mandibulare datorită uşurinţei
disecţiei, unui bun pedicul vascular, calităţii şi geometriei favorabile a osului,
Partea specială pagina 26

vascularizaţiei periostale segmentare, care permite osteotomii modelante,
morbiditate scăzută a sitului donor, etc.
Refacerea capului condilian prin folosirea uneia din extremităţile grefei
fibulare liber vascularizate ca şi condil, cu sau fără modelare intraoperatorie
şi plasarea acesteia în compartimentul articular submeniscal, reprezintă
o posibilitate tehnică de reconstrucţie cu rezultate relativ bune, dar cu un
dezavantaj major, legat de modificările degenerative cu resorbţia imprevizibilă
pe termen lung a „extremităţii condiliene” a grefei.
Reconstrucţia aloplastică trebuie considerată ca primă opţiune în
contextul refacerii defectelor mandibulare, care includ procesul condilian.
Conceptul original de reconstrucţie a defectelor mandibulare cu
interesarea condilului denumit „SINGLE COMPACT UNIT” combină în
mod ingenios metodele autogenă şi aloplastică de refacere a acestor defecte.
Asocierea componentelor aloplastice cu grefa osoasă fibulară, conferă
dispozitivului compact avantajele ambelor metode de reconstrucţie, cu
anularea dezavantajelor fiecărei metode în parte.
Perioada de dispensarizare a pacienţilor incluşi în studiu a variat
de la 1,5 ani până la 5 ani, durata medie de dispensarizare fiind de 3,3 ani.
Evaluarea postoperatorie s-a realizat la intervale de 6 luni, prin anamneză,
examen clinic, măsurători clinice, investigaţii imagistice (Rx, CT, CT-3D) şi
electromiografie de suprafaţă (EMG).
Imagistic s-a urmărit identificarea eventualelor complicaţii legate de
fractura plăcii de reconstrucţie primară, de modificarea poziţiei şuruburilor
de osteosinteză, de eventualele deplasări ale protezei de condil cu modificarea
poziţiei neocondilului în glenă şi, nu în ultimul rând, de apariţia eroziunilor
la nivelul fosei glenoide.
Analiza încărcării funcţionale a musculaturii de partea operată în
comparaţie cu partea controlaterală s-a realizat atât prin examen clinic cât
şi electromiografic. Electromiografic au fost evaluaţi parametrii electrici ai
Partea specială pagina 27

musculaturii mobilizatoare a mandibulei, cuantificând calitativ potenţialele
mioelectrice.
Din analiza datelor anamnestice, nu ne-am confruntat cu o
simptomatologie dureroasă articulară în niciunul dintre cazuri, iar deschiderea
gurii a fost în limite normale la toţi pacienţii.
Nu au existat situaţii de eşec ale metodei propuse cu necesitatea
îndepărtării/înlocuirii ansamblului de reconstrucţie.
Examenele imagistice (OPG, Rx-craniu de faţă, CT, CT-3D) nu au
evidenţiat erodarea la nivelul fosei craniene medii sau dislocarea condilului
din poziţia sa iniţială.
Analiza rezultatelor electromiografice indică în majoritatea cazurilor
un echilibru în limitele normalului între musculatura dezinserată şi cea
controlaterală. Excepţie face muşchiul SCM unde s-a constatat un tonus
muscular mai crescut de partea operată. În cele două cazuri cu tumori maligne
s-a observat o scădere a potenţialelor mio-electrice de partea operată, probabil
datorită fibrozei induse de radioterapie.
Comparând cu datele actuale din literatura de specialitate, putem
arăta faptul că această metodă de reconstrucţie aloplastică a defectelor după
hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare a fost publicată în diferite studii
recente, rezultatele fiind extrem de variabile. Totuşi, având în vedere raritatea
intervenţiei, prin complexitatea ei şi alegerea extrem de selectivă a cazurilor,
trebuie subliniată relevanţa statistică scăzută a datelor publicate de diverşi
autori, care pot duce la concluzii eronate.
Rezultatele pozitive obţinute de noi şi rata scăzută a complicaţiilor
se limitează însă strict la reconstrucţia defectelor după rezecţia segmentară/
hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare. Nu dorim în niciun caz să
extrapolăm rezultatele obţinute şi pentru pacienţii la care metoda aloplastică
de reconstrucţie a fost aplicată în contextul tratamentului tulburărilor
articulaţiei temporo-mandibulare.
Partea specială pagina 28

Eşecurile protezelor de condil mandibular care au deja caracter „istoric”,
precum şi concluziile negativiste ale unor studii recente menţionate mai sus,
însă fără o bază statistică suficientă, au indus din păcate deja o „dogmă” legată
de caracterul temporar al metodei aloplastice de hemiartroplastie temporomandibulară
inferioară asociată cu reconstrucţia defectului mandibular.
Partea specială pagina 29

CONCLUZII
Analiza rezultatelor a subliniat o stabilitate remarcabilă pe termen
mediu a metodei de reconstrucţie propuse, cu funcţionalitate şi estetică
optime, fără apariţia unor complicaţii deosebite.
Din totalul pacienţilor cuprinşi în studiu, rata complicaţiilor minore
a fost extrem de scăzută având în vedere complexitatea reconstrucţiei şi
avantajele obţinute.
Conceptul original de “SINGLE COMPACT UNIT” a avut rolul decisiv
în succesul metodei de reconstrucţie prin îmbinarea celor două metode clasice
de refacere a defectelor mandibulare cu interesare condiliană – autogenă şi
aloplastică – preluând avantajele şi anulând riscurile ambelor metode;
Consider că beneficiile unei metode de reconstrucţie aloplastică
sau a unei metode mixte depăşesc riscurile, oferind posibilitatea creşterii
semnificative a calităţii vieţii pentru numeroşi pacienţi.
Variantele proprii aduse tehnicii chirurgicale care se referă la modificarea
tipului de abord în rezecţia segmentară de mandibulă cu dezarticulare, disecţia
stratificată pe planuri anatomice, conceptele originale de “unitate de impact”
şi “subconturare” referitoare la conservarea meniscului articular şi a capsulei
articulare şi respectiv la modelarea subdimensionată a plăcii de reconstrucţie
primară,precum şi refacerea chinghii pterigo-maseterine, toate acestea au
constituit argumente solide în obţinerea unei rate crescute de succes.
Nu am constatat la niciunul dintre pacienţi complicaţiile de temut
descrise în literatura de specialitate, legate de erodarea osului temporal şi
perforarea fosei craniene medii, sau, respectiv, apariţia unei simptomatologii
Concluzii pagina 30

dureroase recurente, rebelă la tratament antialgic. Atribui lipsa acestor
complicaţii respectării în special a conceptului de “unitate de impact”, prin
menţinerea discului şi a capsulei articulare, precum şi sutura circulară a
inelului musculo-ligamentar pericondilian la nivelul “colului condilian” al
protezei.
Consider reconstrucţia aloplastică ca primă opţiune în contextul
refacerii defectelor mandibulare care includ procesul condilian, fără a-i atribui
caracterul de “rutină”, fiind rezervată celor mai dificile cazuri, cu respectarea
strictă a indicaţiilor şi tehnicii chirurgicale.
Rezultatele studiului de faţă contrazic unele teorii conform cărora
aceste dispozitive aloplastice (proteze condiliene) contribuie la stabilizarea
temporară pentru maximum 24 de luni a defectelor osoase mandibulare cu
interesare condiliană, aşa cum recomandă Food and Drug Administration
(FDA). Necesitatea înlocuirii în mod arbitrar a protezelor de condil cu grefe
osoase autogene la 1 an de la inserarea dispozitivului de reconstrucţie, nu
este suficient documentată prin studii semnificative statistic şi nu mai poate fi
considerată ca singura opţiune terapeutică la acest tip de pacienţi.
În cazuri bine selecţionate, reconstrucţia cu dispozitive aloplastice
cu sau fără componentă osoasă autogenă poate fi considerată o metodă de
reconstrucţie definitivă, cu o rată ridicată de succes.
Succesul acestei metode originale de reconstrucţie utilizând “SINGLE
COMPACT UNIT” este sigur dacă se intervine la momentul oportun,
respectând cu stricteţe indicaţiile şi detaliile de tehnică chirurgicală şi,
bineînţeles, folosind proteza de condil adecvată.
Concluzii pagina 31