ateroscleroza obliterantă a membrelor in.erioare ... - Arta Medica
ateroscleroza obliterantă a membrelor in.erioare ... - Arta Medica
ateroscleroza obliterantă a membrelor in.erioare ... - Arta Medica
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
44<br />
STANDARDE DE DIAGNOSTIC ªI TRATAMENT<br />
I. Introducere<br />
Incidenþa. Ateroscleroza obliterantã este cea mai importantã<br />
cauzã de boalã arterialã obstructivã a extremitãþilor dupã vârsta<br />
de 30 de ani; ea reprez<strong>in</strong>tã peste 95% d<strong>in</strong> totalul arteriopatiilor<br />
obstructive. Localizãrile cele mai frecvente sunt pe artera femuralã<br />
(50-60% d<strong>in</strong> cazuri), urmând în ord<strong>in</strong>e cele pe axul aorto-iliac ºi<br />
artera poplitee.<br />
Boala este mai frecventã la bãrbaþi.<br />
iziopatologie. Ca urmare a obstrucþiei cronice, distal de<br />
leziune, descresc debitul ºi presiunea sangu<strong>in</strong>ã. În repaus debitul<br />
ºi presiunea sangu<strong>in</strong>ã nu dim<strong>in</strong>ueazã semnificativ sub stenozã,<br />
decât atunci când îngustarea vasului depãºeºte 70-80% d<strong>in</strong><br />
diametrul lui.<br />
Importantã este dezvoltarea circulaþiei colaterale, care asigurã<br />
în bunã parte fluxul sangu<strong>in</strong> distal de stenozã.<br />
O parte d<strong>in</strong> vasele colaterale suferã în condiþii de ischemie un<br />
proces de vasodilataþie. actorii care dirijeazã dezvoltarea<br />
circulaþiei colaterale sunt produºii metabolici care apar la nivelul<br />
þesuturilor ischemiate, creºterea debitului sangu<strong>in</strong> ºi a vitezei de<br />
circulaþie pr<strong>in</strong> creºterea gradientului de presiune între regiunile<br />
supra ºi substenotice, probabil un reflex nervos ischemic.<br />
Simptomatologie. Semne subiective. Durerea este simptomul<br />
pr<strong>in</strong>cipal al ischemiei. Claudicaþia <strong>in</strong>termitentã este primul tip de<br />
durere semnalatã. Ea nu apare decât la efort (mers), dispãrând rapid<br />
dupã oprire, pentru a reveni cu aceleaºi caractere la reluarea mersului<br />
ºi dupã o distanþã comparabila cu cea la care s-a <strong>in</strong>stalat anterior.<br />
Este resimþita de bolnav ca o crampã, strângere sau ca o simplã<br />
senzaþie de greutate, localizatã cel mai adesea în molet. Sediul durerii<br />
predom<strong>in</strong>ant în musculatura gambei este explicat pr<strong>in</strong> localizarea<br />
preferenþiala a leziunilor obstructive la nivelul arterei femurale.<br />
Durerea poate fi localizatã la nivelul plantei, piciorului, la glezna,<br />
coapsã sau fesã, în raport cu sediul obstrucþiei arteriale, care este<br />
proximal faþã de sediul durerii. Progresia rapidã a <strong>in</strong>dicelui de<br />
claudicaþie (distanþa de apariþie a durerii) sugereazã im<strong>in</strong>enþa unei<br />
leziuni trombotice, cu ischemie severã.<br />
Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad<br />
mai mare de ischemie; în aceste condiþii fluxul sangu<strong>in</strong> nu este<br />
suficient nici pentru necesitãþile nutritive ale pielii ºi þesutului<br />
subcutanat. Ele anunþã de obicei im<strong>in</strong>enþa tulburãrilor trofice, a<br />
ulceraþiilor ºi gangrenei. Durerile sunt localizate de obicei distal,<br />
Nr. 3 (24), 2007 • <strong>Arta</strong> <strong>Medica</strong><br />
ATEROSCLEROZA OBLITERANTÃ<br />
A MEMBRELOR INERIOARE. PROTOCOL CLINIC<br />
OBLITERANS ATHEROSCLEROSIS O LOWER LIMB.<br />
PRACTICE GUIDELINE<br />
Nicolae GLADUN, Dumitru TABAC,<br />
Aurel ÞURCANU, Oleg CONÞU, Eduard BERNAZ<br />
IMSP SCR Catedra chirurgie MP,<br />
Secþia chirurgie vascularã<br />
la 1-2 degete – care sunt mai cianotice – sau la toate degetele, la<br />
întreg piciorul ºi mai rar la gambã. Senzaþia dureroasã este mai<br />
mult de arsurã sau de durere cont<strong>in</strong>uã, rãspunzând greu sau deloc<br />
la antalgice, dar ameliorându-se evident în poziþie declivã, cu<br />
gambele atârnate la marg<strong>in</strong>ea patului.<br />
Durerile de nevritã ischemicã, dureri aproape permanente,<br />
neritmate de mers, adesea capricioase; ele sunt resimþite <strong>in</strong>iþial ca<br />
parestezii, apoi ca arsurã sau dureri lanc<strong>in</strong>ante sau ca o simplã<br />
greutate în membre. Uneori sunt destul de violente noaptea,<br />
impunând adm<strong>in</strong>istrarea de opiacee. Durerile se întâlnesc în<br />
arteriopatiile obstructive ale diabeticilor ºi sunt legate de arteriolita<br />
nervilor periferici.<br />
Semne obiective. La <strong>in</strong>specþia <strong>membrelor</strong> <strong>in</strong>f<strong>erioare</strong> se<br />
constatã paloarea accentuatã care cupr<strong>in</strong>de planta, faþa dorsalã a<br />
piciorului ºi, eventual, treimea distalã a gambei. Mai semnificative<br />
sunt paloarea ºi cianoza localizate la I-II deget. Prezenþa<br />
permanentã a cianozei, localizatã la unul sau mai multe degete,<br />
anunþã im<strong>in</strong>enþa unor tulburãri trofice. Se poate consemna apariþia<br />
de tulburãri vasospastice de tip Raynaud , asimetrice ºi strict<br />
localizate la câteva degete.<br />
Modificãrile de culoare pot fi accentuate sau chiar puse în<br />
evidenþã pr<strong>in</strong> teste de posturã. În caz de arteriopatie unilateralã,<br />
în poziþia de decubit dorsal, regiunea plantara a membrului bolnav<br />
este mai palida decât a membrului opus. Ridicarea membrului<br />
deasupra planului orizontal accentueazã paloarea, care se poate<br />
ext<strong>in</strong>de ºi la gambã. Ischemia regiunii distale a membrului <strong>in</strong>ferior<br />
poate fi evidenþiata ºi pr<strong>in</strong> testul Samuel: bolnavul este aºezat în<br />
decubit dorsal ºi efectueazã muscari de flexiune-extensie a<br />
piciorului pe gambã (mai b<strong>in</strong>e cu gambele ridicate deasupra<br />
nivelului patului); dupã un m<strong>in</strong>ut se exam<strong>in</strong>eazã faþa plantarã a<br />
piciorului ºi degetele de partea ischemicã ºi se constatã paloarea;<br />
apoi se aºeazã gamba în poziþie declivã ºi în cazul circulaþiei<br />
arteriale normale pielea îºi recapãtã coloraþia anterioarã în mai<br />
puþ<strong>in</strong> de 10 secunde. În arteriopatiile organice revenirea la normal<br />
a coloraþiei în poziþie de declivitate se face cu întârziere. Un timp<br />
de recolorare de peste 30 de secunde <strong>in</strong>dica o ischemie severa.<br />
Adesea, în afara oricãrui test, se constata un eritem de<br />
declivitate la membrul ischemiat.<br />
Venele de partea membrului afectat sunt puþ<strong>in</strong> proem<strong>in</strong>ente. Se<br />
mai poate cerceta testul de umplere venoasã, exam<strong>in</strong>ând faþa dorsala
<strong>Arta</strong> <strong>Medica</strong> • Nr. 4 (24), 2007<br />
a mâ<strong>in</strong>ii sau piciorului, dupã ce membrul respectiv a trecut d<strong>in</strong><br />
poziþia ridicat în poziþia declivã. Un timp de umplere mai mare de<br />
15 secunde sugereazã existenta unei ischemii de orig<strong>in</strong>e arterialã.<br />
Temperatura cutanata la extremitatea distalã a membrului<br />
afectat este moderat scãzuta. Termometria cutanatã “etajatã” poate<br />
obiectiva diferenþa de temperaturã de-a lungul unui membru:<br />
normal exista o diferenþã de temperaturã de 3-4 o între rãdãc<strong>in</strong>a<br />
coapsei ºi extremitatea degetelor; în arteriopatiile obstructive,<br />
aceasta diferenþa poate at<strong>in</strong>ge 10-12 o .<br />
Modificãri trofice variate. Cele mai simple privesc pielea ºi<br />
fanerele: pielea dev<strong>in</strong>e uscata, pilozitatea se reduce sau dispare,<br />
iar unghiile sunt îngroºate, deformate, se rup uºor. În cazul unei<br />
ischemii mai severe poate apãrea amiotrofie localizatã la muºchii<br />
gambei ºi, eventual, la coapsã. Adevãratele tulburãri trofice sunt<br />
însa ulceraþiile ºi gangrena; ele traduc o ischemie severã, asociatã<br />
variabil cu neuropatie ºi/sau <strong>in</strong>fecþie. Apariþia ulceraþiilor este<br />
precedata de o perioada variata de dureri de repaus cu aspect<br />
cianotic permanent. Ulceraþia este uneori precedata de o flictena<br />
care se deschide lãsând plaga torpida. De obicei ulceraþia apare<br />
spontan sau este aparent declanºatã de un traumatism m<strong>in</strong>im<br />
(tãiatul unghiilor) sau de o <strong>in</strong>fecþie cutanatã cu piogeni banali sau<br />
de orig<strong>in</strong>e micoticã. Sediile frecvente de apariþie sunt: periunghial,<br />
la vârful degetelor sau la haluce. Când ulceraþia este mai mare ºi<br />
apare plantar, la nivelul articulaþiei metatarso-falangiene, trebuie<br />
bãnuita o arteriopatie la un diabetic, precum ºi <strong>in</strong>tervenþia<br />
probabilã a neuropatiei ºi <strong>in</strong>fecþiei.<br />
Ulcerul ischemic este <strong>in</strong>iþial mic, baza sa este palidã, lipsitã<br />
de þesut de granulaþie. Cu timpul, marg<strong>in</strong>ile dev<strong>in</strong> ºi ele necrotice<br />
ºi ulcerul se ext<strong>in</strong>de atât spre periferie, cat ºi în profunzime. Un<br />
semn util pentru aprecierea evoluþiei ulcerului ischemic sunt<br />
durerile de însoþire: dacã ele dispar, cicatrizarea este forate<br />
probabilã; dacã ele persistã, nevroza se ext<strong>in</strong>de, cu tot aspectul<br />
relativ benign al leziunii.<br />
Gangrena este etapa f<strong>in</strong>alã a arteriopatiei obstructive. De<br />
obicei, ea cupr<strong>in</strong>de la început un s<strong>in</strong>gur deget, de unde se ext<strong>in</strong>de<br />
la alte segmente. Cel mai adesea ea începe în jurul unei leziuni de<br />
ulcer ischemic. Când gangrena apare brusc ºi afecteazã mai multe<br />
degete chiar de la început, este sigur cã la producerea sa participã<br />
în proporþii variabile obstrucþia arterialã acutã, <strong>in</strong>fecþia ºi<br />
traumatismul. Evoluþia spre gangrena umedã este rarã astãzi.<br />
Palparea pulsaþiilor arteriale periferice. Trebuie palpate succesiv<br />
aorta abdom<strong>in</strong>alã ºi iliacele, arterele femurale, poplitee, tibiale<br />
post<strong>erioare</strong> ºi pedioase. Dispariþia pulsaþiilor arteriale sau dim<strong>in</strong>uarea<br />
lor semnificativã unilateral constituie un semn de mare prezumþie.<br />
Arterele pedioase însã pot prezenta anomalii de traiect la cel puþ<strong>in</strong><br />
5% d<strong>in</strong> <strong>in</strong>divizi, astfel încât absenþa pulsului la acest nivel – în lipsa<br />
altor date – nu poate afirma diagnosticul. Acest aspect poate fi<br />
confirmat ºi pr<strong>in</strong> oscilometrie. Când arteriopatia obstructivã este<br />
localizatã distal, la arcadele plantare, pulsaþiile arteriale sunt normale<br />
în regiunile proximale. Testul Allen: exam<strong>in</strong>atorul comprima artera<br />
radialã în ºanþul radial, în timp ce bolnavul goleºte regiunea palmarã<br />
de sânge pr<strong>in</strong> flexia repetata a degetelor în palmã. Apoi, în timp ce<br />
compresiunea radialã se menþ<strong>in</strong>e, bolnavul deschide pumnul: dacã<br />
regiunea palmarã nu se recoloreazã în 3 secunde, este prezentã<br />
obstrucþia arterelor arcadei palmare sau a arterei cubitale. Testul se<br />
poate efectua comprimând artera cubitala, pentru a identifica<br />
obstrucþia arterei radiale ºi a colateralelor sale.<br />
Ausculaþia pr<strong>in</strong>cipalelor trunchiuri arteriale. În mod normal o<br />
arterã nu produce suflu, cu condiþia de a nu se crea o stenozã relativã<br />
pr<strong>in</strong> presiunea stetoscopului. Pentru a se produce un suflu sistolic,<br />
este necesarã existenþa unei stenoze arteriale localizate ºi relativ<br />
45<br />
importante. Suflul se poate însoþi variabil de freamãt sistolic sau<br />
tril. Pentru un bolnav cu arteriopatie obstructivã a <strong>membrelor</strong><br />
<strong>in</strong>f<strong>erioare</strong> este obligatorie ausculaþia aortei abdom<strong>in</strong>ale ºi a<br />
bifurcaþiei sale (în regiunea ombilicala ºi fosele iliace), precum ºi a<br />
axului ileo-femuro-popliteu în regiunea <strong>in</strong>gh<strong>in</strong>alã ºi fosa poplitee.<br />
Ausculaþia trebuie efectuatã în decubit dorsal ºi repaus, mai mult<br />
de 10 m<strong>in</strong>ute. Suflurile arteriale care apar dupã efort, dar dispar la<br />
câteva m<strong>in</strong>ute de repaus, sunt nesemnificative. În caz de stenozã<br />
ateroscleroticã pe un trunchi arterial periferic, apar adesea sufluri<br />
sistolice la nivelul stenozei sau pe axul arterial substenotic.<br />
Excepþional, suflul poate fi sistolo-diastolic, dar pentru a afirma<br />
existenþa unei ateroscleroze obliterante, trebuie întâi exclusã fistula<br />
arteriovenoasã.<br />
Clasificarea conform gradului de ischemie (ounta<strong>in</strong>e):<br />
I. Ischemie asimptomatica, patologie vascularã prezentã,<br />
acuze lipsesc, se determ<strong>in</strong>ã simptome obiective a bolii<br />
II. Ischemie tranzitorie, acuzele apar periodic (claudicaþie<br />
<strong>in</strong>termitentã, dureri, etc)<br />
III. Ischemie permanentã (claudicaþii <strong>in</strong>termitente, dureri în<br />
repaus, etc)<br />
IV. Complicaþii ischemice: Ulcere necrotice, gangrene.<br />
II. Conduita la etapa “Medic de familie”<br />
Examen cl<strong>in</strong>ic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare / 1 orã<br />
Diagnostic preventiv<br />
• În caz de suspiciune a patologiei vasculare – trimitere la<br />
Policl<strong>in</strong>ica raionalã /2 ore<br />
• În caz de stare gravã a pacientului – acordarea primului<br />
ajutor medical solicitarea serviciului de asistenþã medicalã de<br />
urgenþã ’! transportare la chirurgia de gardã / 30 m<strong>in</strong><br />
III. Conduita la etapa “Policl<strong>in</strong>ica raionalã”<br />
(chirurg)<br />
Examen cl<strong>in</strong>ic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare<br />
Ultrasonodoplerografie, ECG, lurografie, Hemograma,<br />
Sumar ur<strong>in</strong>ã<br />
La necesitate consultaþia altor specialiºti (<strong>in</strong>ternist, neurolog,<br />
endocr<strong>in</strong>olog, etc.)<br />
Stabilirea diagnosticului preventiv / 6 ore<br />
• Trimitere la chirurgul vascular<br />
- Planificat – Gradul I ºi II de ischemie / 48 ore<br />
- Urgent – Gradul III ºi IV de ischemie / 24 ore<br />
• În caz de stare grava a pacientului – <strong>in</strong>ternare urgenta în<br />
chirurgie în spitalul raional ºi solicitarea consultaþiei chirurgului<br />
vascular / 30 m<strong>in</strong>.<br />
IV. Conduita la etapa “Spital raional”<br />
(chirurgie)<br />
Examen cl<strong>in</strong>ic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare<br />
Ultrasonodoplerografie, ECG, lurografie, Hemograma,<br />
Sumar ur<strong>in</strong>a<br />
Consultaþia altor specialiºti (<strong>in</strong>ternist, neurolog, endocr<strong>in</strong>olog,<br />
oftalmolog.)<br />
Stabilirea diagnosticului preventive / 24 ore<br />
• Solicitarea consultaþiei chirurgului vascular ºi îndepl<strong>in</strong>irea<br />
<strong>in</strong>dicaþiilor ºi recomandãrilor stabilite (tratament simptomatic<br />
medicamentos, sanarea primar chirurgicala a focarelor de <strong>in</strong>fecþie,<br />
compensarea stãrii generale a pacientului cu trimitere ulterioara în<br />
secþie specializata, amputaþia membrului <strong>in</strong>ferior) / 24 ore
46<br />
• În cazul pacienþilor ce au suportat <strong>in</strong>tervenþie de<br />
revascularizãri reuºite cu persistarea focarelor necrotice:<br />
- Tratament <strong>in</strong>fuzional (antiagregante)<br />
- Antibacterian<br />
- Analgetice<br />
- Tratament local al plãgilor (pansamente, necrectomii,<br />
amputaþii) / > 7 zile.<br />
N.B.: Tratamentul medicamentos se efectueazã în conformitate<br />
cu standardele în vigoare.<br />
V. Etapa “Chirurg vascular” (policl<strong>in</strong>ica)<br />
Examen cl<strong>in</strong>ic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare<br />
Ultrasonodoplerografie, ECG, lurografie, Hemograma,<br />
Sumar ur<strong>in</strong>a<br />
Consultatia altor specialisti (<strong>in</strong>ternist, neurolog, endocr<strong>in</strong>olog,<br />
oftalmolog.)<br />
Stabilirea diagnosticului. / 6 ore.<br />
• Trimiterea la alþi specialiºti în cazul lipsei patologiei<br />
vasculare / 15 m<strong>in</strong>.<br />
• Trimitere la tratament medicamentos cu supravegherea<br />
Medicului de familie cu recomandãri / 6 ore<br />
• Trimiterea la tratament ambulatoriu cu supravegherea<br />
Medicului de la policl<strong>in</strong>ica raionalã cu recomandãri / 6 ore<br />
• Trimiterea la tratament chirurgical ºi/sau medicamentos în<br />
conditii de chirurgie la locul de trai cu recomandari / 6 ore<br />
• Internare urgentã în secþie specializata de chirurgie vasculara<br />
(Gradul II ºi IV de ischemie) / 6 ore<br />
• Internare planificata în secþie chirurgie vascularã (Gradul I<br />
ºi II de ischemie). / 6 ore.<br />
VI. Etapa “Secþie specializata de chirurgie<br />
vascularã”<br />
Examen cl<strong>in</strong>ic: Acuzele, anamneza, palpare, auscultare<br />
Ultrasonodoplerografie, ECG, lurografie, Hemograma,<br />
Colester<strong>in</strong>a, Cuagulograma, RW, SIDA, Sumar ur<strong>in</strong>a,<br />
Angiografie, RMN, CT, EGDS, Irigografie, Colonoscopie<br />
conform <strong>in</strong>dicatiilor medicale.<br />
Consultatia altor specialisti (<strong>in</strong>ternist, cardiolog, neurolog,<br />
endocr<strong>in</strong>olog, oftalmolog, etc.), conform <strong>in</strong>dicatiilor medicale<br />
Stabilirea diagnosticului /