Bolile oncologice - De la teorie la practica in medicina
Bolile oncologice - De la teorie la practica in medicina
Bolile oncologice - De la teorie la practica in medicina
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Student:<br />
Investeste <strong>in</strong> oameni !<br />
Universitatea Transilvania Braşov<br />
Facultatea de Medic<strong>in</strong>ă<br />
CAIET DE PRACTICĂ<br />
<strong>Bolile</strong> <strong>oncologice</strong><br />
Programul de studiu:<br />
Medic<strong>in</strong>ă<br />
Coordonator de stagiu:<br />
Realizat:<br />
Dr.Daniel Ciurăscu
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
1. Date <strong>in</strong>troductive<br />
Cancerul de san<br />
- Incidenta crescuta <strong>in</strong> tarile dezvoltate<br />
- locul 2 ca si mortalitate pr<strong>in</strong> cancer , dupa cancerul bronhopulmonar<br />
- importanta screen<strong>in</strong>gului <strong>in</strong> depistare precoce a bolii. Se realizeaza pr<strong>in</strong> mamografie<br />
bi<strong>la</strong>teral <strong>la</strong> femeile peste 40 de ani , o data pe an. Scade mortalitate cu aproximativ 18-<br />
25%<br />
- rolul important – antecedentele heredoco<strong>la</strong>terale<br />
2. Prezentarea cl<strong>in</strong>ica<br />
- Nodul tumoral mamar de consistent dura, nedureros <strong>in</strong> cele mai multe situatii , aderent<br />
sau nu de p<strong>la</strong>nurile profunde sau superifical ; pot exista modificari ale tegumentului<br />
suprajacent (edem, roseata)<br />
- Localizare : <strong>in</strong> oricare d<strong>in</strong> cele 5 cadrane ale s<strong>in</strong>ului (supero-extern, supero-<strong>in</strong>tern, <strong>in</strong>feroextern,<br />
<strong>in</strong>fero-<strong>in</strong>tern, central) mai frecvent <strong>la</strong> nivelul g<strong>la</strong>ndei mamare st<strong>in</strong>gi<br />
- Noduli de permeatie – care reprez<strong>in</strong>ta metastaze cutanate<br />
- Ganglioni locoregionali :<br />
- Manifestari determ<strong>in</strong>ate<br />
axi<strong>la</strong>ri homo<strong>la</strong>terali : consistenta dura, mobili sau aderenti (aspectul de<br />
bloc ganglionar )<br />
ganglioni supraclvicu<strong>la</strong>ri homo<strong>la</strong>teral<br />
o Evolutie locoregiona<strong>la</strong> a bolii – <strong>in</strong>vazie de perete toracic, durere toracica,<br />
ulceratii, hemoragie, edem <strong>in</strong> coaja de portoca<strong>la</strong><br />
o de prezenta metastazelor<br />
ganglionare - <strong>la</strong> distanta<br />
hepatice – <strong>in</strong>suficienta hepatica, icter, coma, obosea<strong>la</strong>/astenie , tulburari<br />
hemoragipare, leucocitoza, febra, ascita, greturi, varsaturi, dureri<br />
abdom<strong>in</strong>ale<br />
1
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
pleura-pulmonare – <strong>in</strong>suficienta respiratorie, hemoptizie, pleurezie,<br />
dureri toracica, disfonie<br />
osoase : dureri, s<strong>in</strong>drom de compresiune medu<strong>la</strong>ra, hipercalcemie<br />
(astenie, confuzie, anorexie, constipatie, tulburari neurologice), fractura<br />
osoasa pe os patologic.<br />
cerebrale – semne neurologice de focar, hipertensiune <strong>in</strong>tracraniana,<br />
cefalee, tulburari cognitive<br />
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC<br />
3. Examenul histopatologic<br />
- Obt<strong>in</strong>ut <strong>in</strong> cadru <strong>in</strong>terventiei chirurgicale<br />
Extemporaneu<br />
<strong>De</strong>f<strong>in</strong>itiv <strong>la</strong> paraf<strong>in</strong>a<br />
- Biopsie <strong>in</strong>ciziona<strong>la</strong> – se excizeaza o parte d<strong>in</strong> tumora ; se efectueaza <strong>in</strong> vederea<br />
diagnosticului c<strong>in</strong>d se doreste a efectua un tratament neoadjuvant (tratamentul efectuat<br />
<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te de tratamentul cu <strong>in</strong>tentie curativa) sau diagnosticul unui cancer metastatic c<strong>in</strong>d<br />
<strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> radica<strong>la</strong> nu aduce beneficiu <strong>in</strong> supravietuire<br />
- Biopsie exciziona<strong>la</strong> – sau tumorectomie; se excizeaza tumora <strong>in</strong> totalitate fara marg<strong>in</strong>i<br />
de siguranta oncologica, fara a se considera o <strong>in</strong>terventie chirurgica<strong>la</strong> curativa; se<br />
efetueaza pentru stadiile avansate, <strong>in</strong> vederea tratamentului neoadjuvant sau pentru<br />
cazurile metastatice<br />
- Punctie citologica (FNA) - examen citologic; <strong>in</strong>formatii modeste legate de tipul<br />
histopatologic<br />
- Punctie biopsie (tru-cut) – punctie cu ac gros ; avantaj fata de FNA – recoltare de<br />
material bioptic <strong>in</strong> cantitate mai mare, necesar unor exam<strong>in</strong>ari ulterioare<br />
!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (CA15.3, CEA ) nu reprez<strong>in</strong>ta confirmare a unei patologii<br />
maligne!!!!!!!<br />
4. Exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice<br />
- Orientat si <strong>in</strong> functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rut<strong>in</strong>a tomografie<br />
cerebra<strong>la</strong> decit <strong>in</strong> prezenta simptomatologiei….)<br />
- Scop : stadializare si bi<strong>la</strong>nt preterapeutic<br />
o Mamografie bi<strong>la</strong>tera<strong>la</strong> si ecografia mamara<br />
2
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
o Radiografie pulmonara – de rut<strong>in</strong>a ; <strong>in</strong>formatii modeste<br />
o Ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a – evidentierea evolutiei abdom<strong>in</strong>al si pelv<strong>in</strong>e a<br />
cancerului de s<strong>in</strong><br />
o Tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni p<strong>in</strong>a <strong>la</strong><br />
2-3 mm ; necesara <strong>in</strong> special pentru stadiile avansate c<strong>in</strong>d posibilitatea existentei<br />
metastazelor este mai mare; se apreciaza p<strong>la</strong>m<strong>in</strong>ul, ganglionii mediast<strong>in</strong>ali,<br />
prezenta efuziei pleurale, pericardice, aprecierea tesutului osos scanat<br />
o Tomografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> si sau pelv<strong>in</strong>a – superioara ecografiei abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>e<br />
: evaluare ficatului, tesutului osos scanat, organe abdom<strong>in</strong>ale si pelviene<br />
o Tomografie cerebra<strong>la</strong> – daca simptomatologia o impune<br />
o RMN cerebral – daca simptomatologia o impune<br />
o Sc<strong>in</strong>tigrafie osoasa – pentru cazurile avansate sau c<strong>in</strong>d simptomatologia o<br />
impune<br />
o Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcal<strong>in</strong>a, bilirub<strong>in</strong>a, creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a,<br />
ionograma, alte exam<strong>in</strong>ari legate de simptomatologie<br />
o Markeri tumorali : CA 15.3, CEA<br />
5. Interpretare examen histopatologic<br />
- Carc<strong>in</strong>omul ductal <strong>in</strong>vaziv (aproximativ 70%)<br />
- Carc<strong>in</strong>omul lobu<strong>la</strong>r <strong>in</strong>vaziv (15-20%)<br />
- Alte tipuri : medu<strong>la</strong>r, papi<strong>la</strong>r, sp<strong>in</strong>ocelu<strong>la</strong>r (10-15%)<br />
- Teste imunohistochimice :<br />
6. Stadializare<br />
Receptori estrogen (RE) ; procent de <strong>la</strong> 0-100%<br />
Receptori progesterone (RP) : procent de <strong>la</strong> 0-100%<br />
Her2neu : 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomnda efectuarea tesutului<br />
FISH sau CISH (hidridizare <strong>in</strong> situ)<br />
Angiogeneza , EGFR, TOP IIa<br />
3
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- Scop : aprecierea evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- Aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii<br />
- Term<strong>in</strong>ologie <strong>in</strong>ternationa<strong>la</strong><br />
- Stadiu I , II, III, IV<br />
- Necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paracl<strong>in</strong>ice pentru determ<strong>in</strong>area<br />
evolutie locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- Aprecierea prognosticului bolii<br />
7. <strong>De</strong>cizia terapeutica<br />
- <strong>De</strong>cizie efectuata <strong>in</strong> cadrul unui comitet d<strong>in</strong> care fac parte : chirurg oncolog,<br />
chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician<br />
- <strong>De</strong>cize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor<br />
8. Tratament<br />
a. Chirurgia<br />
i. Conservatoare : sectorectomie / cadranectomie cu evidare ganglionara<br />
ii. Radica<strong>la</strong>: mastectomie radical modificata (<strong>in</strong>clude si limfadenectomia<br />
locoregiona<strong>la</strong>)<br />
iii. Paliativa : crestere calitatii vietii pacientului : mastectomia de curatire, chirurgia<br />
metastazelor , chirurgia complicatiilor legate de evolutia loca<strong>la</strong> sau <strong>la</strong> distanta a<br />
bolii<br />
iv. Adapata stadiului bolii<br />
v. Biopsia ganglionului sent<strong>in</strong>e<strong>la</strong> – pentru limitarea limfadenectomie axi<strong>la</strong>re <strong>la</strong><br />
cazuri selectionate, pentru a preveni complicatiile legate de aceasta<br />
vi. Chirurgia de reconstructie<br />
b. Chimioterapie<br />
i. Adjuvanta : dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> : scop – crestere supravietuirii<br />
(<strong>in</strong>tervalul de timp p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> deces) si prelungirea <strong>in</strong>tervalului liber de boa<strong>la</strong><br />
(<strong>in</strong>tervalul p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> aparitia recidivei locale sau <strong>la</strong> distanta)<br />
4
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
9. Complicatii<br />
ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te de <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong><br />
pentru stadiile avansate locoregional ; scop : downstag<strong>in</strong>gul tumoral <strong>in</strong> vederea<br />
unei <strong>in</strong>terventii chirurgicale optime ;<br />
iii. Chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii<br />
c. Radioterapia<br />
i. Adjuvanta – dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> : scop – scaderea riscului de recidiva<br />
loca<strong>la</strong> ; t<strong>in</strong>ta – g<strong>la</strong>nda mamara restanta (pentru <strong>in</strong>terventiile chirurgicale<br />
conservatoare) , perete toracic , regiune axi<strong>la</strong>ra<br />
ii. Paliativa : pentru controlul simptomelor : antialgica <strong>la</strong> nivelul metastazelor<br />
osoase ; radioterapia cerebra<strong>la</strong> pentru metastazele cerebrale<br />
d. Hormonoterapia<br />
i. La pacientele cu receptori hormonali pozitivi sau neefectuati<br />
ii. Prima terapie t<strong>in</strong>tita<br />
iii. Antiestrogeni , <strong>in</strong>hibitori de aromataza, analogi de GnRh<br />
e. Terapia t<strong>in</strong>tita :<br />
i. Anti-Her2neu : trastuzumab , <strong>la</strong>pat<strong>in</strong>ib<br />
ii. Angiogeneza : bevacizumab<br />
a. Legate de evolutia bolii : s<strong>in</strong>drom de hipertensiune <strong>in</strong>tracraniana , <strong>in</strong>suficienta<br />
respiratorie , hipercalcemie , fracturi pe os pathologic<br />
b. Legate de tratamentul chirurgical – limfedemul, seromul axi<strong>la</strong>r, <strong>in</strong>fectii<br />
c. Legate de tratamentul radioterapic – dermatita postradica, necroza, limfedemul<br />
d. Legate de tratamentul chimioterapic si hormonal<br />
10. Aspect psihosociale<br />
i. Toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie<br />
ii. Toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite<br />
aparate si sisteme, cancerul de endometru, osteoporoza, fracturi pe os<br />
patologic datorita pierderii osoase determ<strong>in</strong>ata de <strong>in</strong>sta<strong>la</strong>rea menopauzei sau a<br />
tratamentului<br />
5
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
11. Urmarire<br />
a. Aspectul fizic legat de mastectomie – dificil de acceptat de pacienta ; necesar<br />
psihoterapeut<br />
b. Limfedemul – nu se v<strong>in</strong>deca ; scopul tratamentului – reducere si ment<strong>in</strong>erea <strong>la</strong> un nivel<br />
acceptat de pacienta<br />
c. Alopecia<br />
d. Tulburari depresive determ<strong>in</strong>ate de diagnostic, tratament si complicatiile acestuia<br />
(alopecie, mastectomie, greturi , varsaturi, controalele repetate) – necesita aportul unui<br />
psihoterapeut<br />
e. Interventii chirurgicale de reconstructie mamara<br />
a. Scop : evidentierea recidivei loca<strong>la</strong> sau <strong>la</strong> distanta : examen cl<strong>in</strong>ic periodic , exam<strong>in</strong>ari<br />
paracl<strong>in</strong>ice (radiografii pulmonare, ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a, tomografii torace,<br />
abdomen , pelvis markeri tumorali)<br />
b. Evidentierea complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace , hepatice ,<br />
renale, urmarirea ; limfedemului, efectele deprivarii estro-progesteronice<br />
c. Interval : <strong>in</strong> primii 2 ani d<strong>in</strong> 3 <strong>in</strong> 3 luni ; <strong>in</strong> urmatorii 2 ani d<strong>in</strong> 6 <strong>in</strong> 6 luni , ulterior d<strong>in</strong> anul<br />
al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impune<br />
1. Date <strong>in</strong>troductive<br />
Cancerul bronhopulmonar<br />
- <strong>in</strong>cidenta crescuta , locul 1 ca si mortalitate pr<strong>in</strong> cancer<br />
- nu exista metoda de screen<strong>in</strong>g pentru depistare precoce<br />
- rolul important – oprirea fumatului – cel mai important factor de risc ; alti factori de risc -<br />
conditii de munca <strong>in</strong> mediu toxic (nichel, m<strong>in</strong>e de carbuni, turnatorii, expunere <strong>la</strong> radiatii<br />
ionizate,azbest), medicamente antihipertensive , TBC <strong>in</strong> antecedente, cicatrici pulmonare<br />
granulomatoase, silicoza<br />
2. Prezentarea cl<strong>in</strong>ica<br />
- <strong>in</strong> functie de localizarea tumorii primare : central (75%) sau periferica (25%)<br />
6
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- pentru tumorile periferice – evolutie mai lunga asimptomatica , tuse iritativa, dispnee<br />
restrictivae, abces pulmonar<br />
- hemoptizie (simptomul care a<strong>la</strong>rmeaza bolnavul), tuse , <strong>in</strong>suficienta respiratorie, cornaj,<br />
tiraj, pneumopatie obstructiva<br />
- datorita ext<strong>in</strong>derii <strong>in</strong> torace : obstructie trahea<strong>la</strong>, compresie esofagiana cu disfagie,<br />
disfonie, dispnee, s<strong>in</strong>drom C<strong>la</strong>ude Bernard Horner (mioza, ptoza palpebra<strong>la</strong>) , s<strong>in</strong>drom<br />
Pancoast Tobias (durere umar pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>vazia plexului brahial), s<strong>in</strong>drom de vena cava<br />
superioara, aritmii, <strong>in</strong>suficienta cardiac, colectie pleural, cianoza pr<strong>in</strong> limfangita<br />
carc<strong>in</strong>omatoasa<br />
- datorita metastazelor extratoracice - cerebral : HT <strong>in</strong>tracraniana, varsaturi, cefalee,<br />
semen neurologicede focar, convulsii; - hepatic : dureri hipocondru drept, icter,<br />
<strong>in</strong>suficienta hepatica ; - osos : dureri, s<strong>in</strong>drom de compresiune medu<strong>la</strong>ra, fracturi pe os<br />
patologic ; - suprarenale : astenie, parti moi, p<strong>la</strong>m<strong>in</strong> contra<strong>la</strong>teral<br />
- prezenta s<strong>in</strong>droamelor paraneop<strong>la</strong>zice : anoxie-casexie, febra de orig<strong>in</strong>e necunoscuta ,<br />
hipercalcemie (astenie, confuzie, anorexie, constipatie, tulburari neurologice),<br />
hiponatremie, s<strong>in</strong>drom Cush<strong>in</strong>g, osteoartropatia hipertrofica, miastenie (s<strong>in</strong>drom Eaton-<br />
Lambert) neuropatie periferica , polimiozita, tromboflebita migrator.<br />
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC<br />
3. Examenul histopatologic<br />
- Obligatori de oobt<strong>in</strong>ut material bioptic<br />
- Obt<strong>in</strong>ut <strong>in</strong> cadrul <strong>in</strong>terventiei chirurgicale<br />
Extemporaneu<br />
- Biopsie obt<strong>in</strong>uta pr<strong>in</strong> :<br />
<strong>De</strong>f<strong>in</strong>itiv <strong>la</strong> paraf<strong>in</strong>a<br />
bronhoscopiei : recoltare de material bioptic pentru confirmarea<br />
patologiei maligne<br />
Pentru tumorile periferice : punctie biopsie ghidata tomografic<br />
Toracotomie exploratorie<br />
Toracoscopie / medist<strong>in</strong>oscopie<br />
D<strong>in</strong> metastazele <strong>la</strong> distanta<br />
7
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
D<strong>in</strong> ganglion suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r<br />
- Examen citologic : aspirat, <strong>la</strong>vaj , brosaj bronsic – put<strong>in</strong>e <strong>in</strong>formatii, nu se utilizeaza de<br />
rut<strong>in</strong>a, lipsa de cantitate de material pentru determ<strong>in</strong>area teste imunohistochimice sau<br />
genetice<br />
!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (Cyphra 21.1 , CEA , eno<strong>la</strong>za neuron specifica - NSE) nu<br />
reprez<strong>in</strong>ta confirmare a unei patologii maligne !!!!!!!<br />
4. Exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice<br />
- Orientat si <strong>in</strong> functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rut<strong>in</strong>a tomografie cerebral<br />
decit <strong>in</strong> prezenta simptomatologiei….)<br />
- Bronhoscopia : ESENTIALA ; PRINCIPALA INVESTIGATIE PENTRU CONFIRMAREA<br />
HISTOPATOLOGICA SI STABILIREA CONDUITEI TERAPEUTICE ; exam<strong>in</strong>are fibroscopica ce<br />
are rolul<br />
- bi<strong>la</strong>nt preterapeutic<br />
o Radiografie pulmonara<br />
• de prelevare de material biopstic<br />
• ofera <strong>in</strong>formatii pentru stadializare, aspectul endobronsic al<br />
tumorii<br />
• ofera <strong>in</strong>fomatii legate de operabilitate tumorii primare<br />
• sensibilitate pentru tumorile centrale : 75-90%<br />
de rut<strong>in</strong>a ; <strong>in</strong>formatii modeste ;<br />
aprecierea grosiera a extensiei tumorale si a extensiei locoregionale –<br />
opacitate, atelectazie, pleurezie, limfangita pulmonara ;<br />
nodul periferic izo<strong>la</strong>t , imag<strong>in</strong>e sugestiva sau imag<strong>in</strong>e negative<br />
cea mai utilizata desi sensibilitate si specificitatea redusa<br />
o Tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni p<strong>in</strong>a <strong>la</strong><br />
2-3 mm ; caracterizarea tumorii primare si a re<strong>la</strong>tiei acesteia cu vec<strong>in</strong>atatile ,<br />
aprecierea ganglionilor locoregionali<br />
o Ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a – evidentiere evolutiei abdom<strong>in</strong>ale si pelv<strong>in</strong>e<br />
o Tomografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> si sau pelv<strong>in</strong>a – superioara ecografiei abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>e<br />
: evaluare ficatului, tesutului osos scanat, organe abdom<strong>in</strong>al si pelviene<br />
8
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
o Tomografie cerebrale – daca simptomatologia o impune<br />
o RMN cerebral – daca simptomatologia o impune<br />
o Sc<strong>in</strong>tigrafie osoasa – pentru cazurile avansate , sau c<strong>in</strong>d simptomatologia o<br />
impune <strong>in</strong> asociere cu fosfataza alcaliza, calcemie<br />
o Laborator : hemolecuograma , TGO, TGP, fosfataza alcal<strong>in</strong>a, bilirub<strong>in</strong>a, creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a,<br />
ionograma, alte exam<strong>in</strong>ari legate de simptomatologie<br />
o Markeri tumorali : Cyphra 21.1 , CEA, NSE , cromogran<strong>in</strong>a A<br />
5. Interpretare examen histopatologic<br />
- Carc<strong>in</strong>omul cu celule mici<br />
celule <strong>in</strong> “bob de ovaz”<br />
celu<strong>la</strong>ritate mixta<br />
- Carc<strong>in</strong>omul bronhopulmonar fara celule mici<br />
carc<strong>in</strong>omul epidermoid<br />
- Teste imunohistochimice :<br />
6. Stadializare<br />
adenocarc<strong>in</strong>omul (papi<strong>la</strong>r, ac<strong>in</strong>ar, bronsioloalveo<strong>la</strong>r, mucosecretant)<br />
carc<strong>in</strong>omul nediferentiat cu celule mari<br />
EGFR – muatie exon 19,21 – factor predictiv pentru tratamentul cu<br />
<strong>in</strong>hibitori de tiroz<strong>in</strong>-k<strong>in</strong>aza<br />
pentru carc<strong>in</strong>oid : prezenta cromogran<strong>in</strong>ei , synaptofiz<strong>in</strong>a<br />
receptori IGFR<br />
- scop : aprecierea evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii<br />
- term<strong>in</strong>ologie <strong>in</strong>ternationa<strong>la</strong><br />
- stadiu I , II, III, IV<br />
9
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paracl<strong>in</strong>ice pentru determ<strong>in</strong>area<br />
evolutie locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea prognosticului bolii<br />
7. <strong>De</strong>cizia terapeutica<br />
- decizie efectuata <strong>in</strong> cadrul unui comitet d<strong>in</strong> care fac parte : chirurg chirurgie toracica,<br />
chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician<br />
- decize adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor<br />
8. Tratament<br />
- Chirurgia<br />
a. Chimioterapie<br />
put<strong>in</strong> cazuri au <strong>in</strong>dicatie de <strong>in</strong>terventie chirurgica<strong>la</strong>; prezentarea<br />
pacientilor este tardiva ; adaptata stadiului bolii<br />
adaptata stadiul cl<strong>in</strong>ic, co-morbiditatilor, criteriului functional<br />
lobectomie, pneumectomie cu sampl<strong>in</strong>g ganglionar mediast<strong>in</strong>al,<br />
toracotomie exploratorie (<strong>in</strong>dicatie restr<strong>in</strong>sa), rezectii atipice<br />
i. Adjuvanta : dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> : scop – cresterea supravietuirii<br />
(<strong>in</strong>tervalul de timp p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> deces) si prelungirea <strong>in</strong>tervalului liber de boa<strong>la</strong><br />
(<strong>in</strong>tervalul p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> aparitia recidivei locale sau <strong>la</strong> distanta)<br />
ii. Neoadjuvanta : chimioterapia efectuata <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te de <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong><br />
pentru stadiile avansate locoregional ; scop : downstag<strong>in</strong>gul tumoral <strong>in</strong> vederea<br />
unei <strong>in</strong>terventii chirurgicale optime ;<br />
iii. Chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este<br />
superioara tratamentului de sust<strong>in</strong>ere <strong>la</strong> pacientii cu un status bun de<br />
performanta<br />
iv. Saruri de p<strong>la</strong>t<strong>in</strong>a, taxani , gemcitab<strong>in</strong>a, alcaloizi de v<strong>in</strong>ca, pemetrexed : scheme<br />
terapeutice utilizeaza <strong>in</strong> general dublete si sunt adaptate tipului histopatologic<br />
b. Radioterapia<br />
i. Adjuvanta – dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> : scop – scaderea riscului de recidiva<br />
loca<strong>la</strong><br />
10
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
9. Complicatii<br />
ii. Paliativa - pentru controlul simptomelor : antialgica <strong>la</strong> nivelul metastazelor<br />
osoase ; radioterapia cerebra<strong>la</strong> pentru metastazele cerebrale<br />
c. Terapia t<strong>in</strong>tita :<br />
i. Anti-EGFR : <strong>in</strong>hibitori de tiroz<strong>in</strong>-k<strong>in</strong>aza (erlot<strong>in</strong>ib, gefit<strong>in</strong>ib) , anticorpi<br />
monoclonali (cetuximab)<br />
ii. Anti-angiogeneza : bevacizumab<br />
a. legate de evolutia bolii : s<strong>in</strong>drom de hipertensiune <strong>in</strong>tracraniana, <strong>in</strong>suficienta<br />
respiratorie, hipercalcemie, fracturi pe os patologic, pleurezii neop<strong>la</strong>zice, dureri pr<strong>in</strong><br />
evolulutie loca<strong>la</strong> sau <strong>la</strong> distanta, hemoptizie<br />
b. legate de tratamentul chirurgical – disfunctii restrictive<br />
c. legate de tratamentul radioterapic – dermatita postradica, necroza, pneumopatia de<br />
iradiere<br />
d. legate de tratamentul chimioterapic<br />
10. Aspect psihosociale<br />
11. Urmarire<br />
i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie<br />
ii. toxicitate non-hematologica : greturi, vsarsaturi, alopecie , toxicitate pe diferite<br />
aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate<br />
a. durerea neuropata <strong>in</strong> s<strong>in</strong>droamele de compresiuni nervoase; durere greu de contro<strong>la</strong> t<br />
b. <strong>in</strong>suficienta respiratorie determ<strong>in</strong>ata de tumora primara, de <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> sau<br />
de complicatii datorita tratamentului sau evolutie bolii – pacientul este anxios, agitat cu<br />
senzatie de moarte im<strong>in</strong>enta<br />
c. alopecia, greturile , varsaturile - legate de tratamentul chimioterapie<br />
d. psihoterapie<br />
a. scop : evidentierea recidivei locale sau <strong>la</strong> distanta : examen cl<strong>in</strong>ic periodic, exam<strong>in</strong>ari<br />
paracl<strong>in</strong>ice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie<br />
abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a, pelvis , markeri tumorali)<br />
b. evidentiere complicatiilor legate de tratament : evaluarea functiei cardiace, hepatice,<br />
renale, urmarirea ;<br />
11
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
c. Interval : <strong>in</strong> primii 2 ani d<strong>in</strong> 3 <strong>in</strong> 3 luni ; <strong>in</strong> urmatorii 2 ani d<strong>in</strong> 6 <strong>in</strong> 6 luni , ulterior d<strong>in</strong> anul<br />
al 5-lea anual; sau daca simptomatologia o impune<br />
1. Date <strong>in</strong>troductive<br />
Cancerul colorectal<br />
- <strong>in</strong>cidenta crescuta , locul 3 ca si mortalitate pr<strong>in</strong> cancer<br />
- cocalizare oncologica ce se preteaza <strong>la</strong> testare pr<strong>in</strong> screen<strong>in</strong>g respectiv colonoscopie <strong>la</strong> 5<br />
ani asociat cu testul s<strong>in</strong>gerarilor oculte (controversat), <strong>la</strong> persoanele peste 50 de ani si<br />
fara factori de risc. La persoanele cu risc crescut screen<strong>in</strong>gul este adaptat riscului : astfel<br />
<strong>la</strong> persoanele cu polipoza famili<strong>la</strong> colonica – sigmoidoscopie o data pe an de <strong>la</strong> pubertate<br />
, <strong>la</strong> persoanele cu antecedente familiale de cancer colorectal non-polipozic peste virsta<br />
de 40 de ani o data pe an , iar <strong>la</strong> persoanele cu istoric de boa<strong>la</strong> <strong>in</strong>f<strong>la</strong>matorie -<br />
colonoscopie <strong>la</strong> 1-2 ani <strong>la</strong> peste 8 ani de <strong>la</strong> debutul pancolitei<br />
- frecventa crescuta : stardard socioeconomic crescut<br />
2. Prezentarea cl<strong>in</strong>ica<br />
- Colon drept<br />
- Colon st<strong>in</strong>g<br />
dureri abdom<strong>in</strong>ale difuze (75%)<br />
astenie (29%)<br />
s<strong>in</strong>gerare oculta cu anemie secundara (27%)<br />
masa tumora<strong>la</strong> abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> palpabi<strong>la</strong> (23%)<br />
dureri abdom<strong>in</strong>ale (72%)<br />
s<strong>in</strong>gerare (53%)<br />
constipatie (42%)<br />
scaderea calibrului scaunului cu obstructie<br />
alternanata diaree / constipatie<br />
12
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- Rectal si rectosigmoidian<br />
rectoragii (85%)<br />
constipatie (46%)<br />
tenesme rectale<br />
diaree , dureri abdom<strong>in</strong>ale<br />
- Datorita evolutiei locoregionale : <strong>in</strong>vazie organe <strong>in</strong>vec<strong>in</strong>ate, <strong>in</strong>vazie sacrata cu aparitia<br />
dureilor, ascita carc<strong>in</strong>omatoaza (<strong>in</strong> evolutia peritonea<strong>la</strong>), disurie, oligurie (<strong>in</strong> <strong>in</strong>vazia de<br />
vezica ur<strong>in</strong>ara)<br />
- datorita metastazelor<br />
- Obligatoriu : tuseul rectal<br />
hepatic : dureri hipocondru drept, icter, <strong>in</strong>suficienta hepatica ;<br />
pulmonare : <strong>in</strong>suficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari<br />
de ritm cardiac<br />
cerebral : HT <strong>in</strong>tracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de<br />
focar, convulsii ;<br />
prezenta s<strong>in</strong>droamelor paraneop<strong>la</strong>zice : anoxie-casexie, febra de orig<strong>in</strong>e<br />
necunoscuta , tromboflebita migratorie<br />
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC<br />
3. Examenul histopatologic<br />
- obligatoriu de obt<strong>in</strong>ut material bioptic<br />
- obt<strong>in</strong>ut <strong>in</strong> cadrul <strong>in</strong>terventiei chirurgicale<br />
extemporaneu<br />
- biopsie obt<strong>in</strong>uta pr<strong>in</strong> :<br />
def<strong>in</strong>itiv <strong>la</strong> paraf<strong>in</strong>a<br />
endoscopie digestiva <strong>in</strong>ferioara : rectoscopie, rectosigmoidoscopie,<br />
colonoscopie ; de preferat colonoscopia pentru evidentierea <strong>in</strong>tregului<br />
cadru colic<br />
d<strong>in</strong> metastazele <strong>la</strong> distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)<br />
13
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
<strong>la</strong>parotomie exploratorie (de evitat)<br />
!!! prezenta markerilor tumorali crescuti ( CEA , CA19.9 , cromogran<strong>in</strong>a A) nu reprez<strong>in</strong>ta confirmare a<br />
unei patologii maligne !!!!!!!<br />
4. Exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice<br />
- Orientat si <strong>in</strong> functie de simptomatologie (nu se efectueaza de rut<strong>in</strong>a tomografie<br />
cerebra<strong>la</strong> decit <strong>in</strong> prezenta simptomatologiei….)<br />
- Endoscopia digestive <strong>in</strong>ferioara<br />
• prelevare de material biopstic<br />
• ofera <strong>in</strong>formatii pentru stadializare, aspectul endolum<strong>in</strong>al al<br />
tumorii (risc de ocluzie pr<strong>in</strong> stenoza, perforatie)<br />
• aprecierea <strong>in</strong>tregului cadru colonic pentru evidentierea<br />
eventualelor cancere s<strong>in</strong>crone<br />
• importanta si <strong>in</strong> urmarirea postterapeutica a pacientului pentru<br />
aprecierea zonei de anastomoza si a cancerului metacron<br />
• daca nu s-a putut realiza preoperator (stenoza str<strong>in</strong>sa,<br />
<strong>in</strong>terventie chirurgica<strong>la</strong> <strong>in</strong> urgent) – se completeaza<br />
<strong>in</strong>traoperator<br />
- colonoscopie virtua<strong>la</strong> - put<strong>in</strong> traumatizanta pentru pacient, dar imposibilitatea de<br />
prelevare de material bioptic<br />
- irigografie / irigoscopie – <strong>in</strong> prezent put<strong>in</strong> utilizata datorita alternativelor cu sensibilitate<br />
si specificitate mai mare si datorita lipsei posibilitatii prelevarii de material bioptic<br />
- RMN pelvis – pentru tumorile rectale , ca si bi<strong>la</strong>nt preterapeutic si pre-decizional<br />
- ecografie endorecta<strong>la</strong> – pentru tumorile rectale<br />
- radiografie pulmonara<br />
<strong>in</strong>formatii modeste ;<br />
aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei<br />
- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> 2-3 mm ;<br />
- ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a – evidentiere evolutiei abdom<strong>in</strong>ale si pelv<strong>in</strong>e<br />
14
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- tomografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> si sau pelv<strong>in</strong>a – superioara ecografiei abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>e :<br />
evaluarea metastazelor <strong>la</strong> distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si re<strong>la</strong>tiei<br />
acestei cu restul organelor abdom<strong>in</strong>ale si pelviene; aprecierea operabilitatii metastazelor<br />
- tomografie cerebra<strong>la</strong> – daca simptomatologia o impune<br />
- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune<br />
- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcal<strong>in</strong>a, bilirub<strong>in</strong>a, creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a,<br />
ionograma, alte analize legate de simptomatologie<br />
- Markeri tumorali : CEA, CA 19.9 , cromogran<strong>in</strong>a A<br />
5. Interpretare examen histopatologic<br />
- adenocarc<strong>in</strong>omul (98%)<br />
mucipar (muc<strong>in</strong>a extracelu<strong>la</strong>r)<br />
In <strong>in</strong>el cu pecete (muc<strong>in</strong>a <strong>in</strong>tracelu<strong>la</strong>r)<br />
- carc<strong>in</strong>oid : <strong>la</strong> nivelul cecului, rectului<br />
- tumori stromale (GIST) ; limfoame (cec)<br />
- carc<strong>in</strong>oame epidermoide : <strong>la</strong> nivelul canalului anal (!!!! tratament , istorie natura<strong>la</strong> –<br />
diferita)<br />
- teste imunohistochimice :<br />
6. Stadializare<br />
mutatia k-ras (lipsa mutatiei este factor predictiv <strong>la</strong> tratamentul cu<br />
anticorpi anti-EGFR)<br />
pentru carc<strong>in</strong>oid : prezenta cromogran<strong>in</strong>ei , synaptofiz<strong>in</strong>a<br />
pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) – factor predictiv <strong>la</strong> tratamentul<br />
cu imat<strong>in</strong>ib mesi<strong>la</strong>t<br />
- scop : aprecierea evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea decizie terapeutice optime adaptate evolutiei bolii<br />
- term<strong>in</strong>ologie <strong>in</strong>ternationa<strong>la</strong><br />
- stadiu I , II, III, IV<br />
15
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paracl<strong>in</strong>ice pentru determ<strong>in</strong>area<br />
evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- Aprecierea prognosticului bolii<br />
7. <strong>De</strong>cizia terapeutica<br />
- decizie efectuata <strong>in</strong> cadrul unui comitet d<strong>in</strong> care fac parte : chirurg oncolog,<br />
chimioterapeut , radioterapeut, anatomopatolog, imagistician<br />
- decizie adaptata evolutiei locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor<br />
8. Tratament<br />
- Chirurgia<br />
- Chimioterapie<br />
adaptata stadiul cl<strong>in</strong>ic, co-morbiditatilor, dor<strong>in</strong>tei pacientului<br />
excizie tumora<strong>la</strong> cu marg<strong>in</strong>i de siguranta oncologica (aproximativ 5 cm)<br />
cu limfadenectomie locoregiona<strong>la</strong> (cel put<strong>in</strong> 12 ganglioni pentru o<br />
corecta stadializare) cu prezervarea functiei<br />
curativa : hemicoletomii, rezectii rectosigmoidiene, amputatia de rect<br />
metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale<br />
<strong>in</strong> urgenta : <strong>in</strong> perforatii , ocluzii determ<strong>in</strong>ate de prezenta tumorii<br />
paliativ : colostoma de protectie, <strong>in</strong>terventii chirurgica<strong>la</strong> cu <strong>in</strong>tentie<br />
hemostatica<br />
i. adjuvanta : dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> : scop – crestere supravietuirii<br />
(<strong>in</strong>tervalul de timp p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> deces) si prelungirea <strong>in</strong>tervalului liber de boa<strong>la</strong><br />
(<strong>in</strong>tervalul p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> aparitia recidivei locale sau <strong>la</strong> distanta)<br />
ii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este<br />
superioara tratamentului de sust<strong>in</strong>ere <strong>in</strong> termenii supravietuirii<br />
iii. fluoropirimid<strong>in</strong>e (<strong>in</strong>jectabil sau orale), saruri de p<strong>la</strong>t<strong>in</strong>a (oxalip<strong>la</strong>t<strong>in</strong>) , ir<strong>in</strong>iotecan<br />
b. Radioterapia – exclusiv pentru cancerele de rect<br />
i. adjuvanta – dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> : scop – scaderea riscului de recidiva<br />
loca<strong>la</strong> ; <strong>in</strong> asociere cu chimioterapia (radiochimioterapie concomitenta)<br />
16
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
9. Complicatii<br />
ii. preoperatorie (neoadjuvanta) : asigura controlul local, superior <strong>in</strong>terventiei<br />
chirurgicale <strong>in</strong> prim timp ; adaptata <strong>la</strong> stadiul tumorii (T3)<br />
iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor<br />
c. Terapia t<strong>in</strong>tita :<br />
i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (cetuximab, panitumumab) , anti-VEGF<br />
(sutent – carc<strong>in</strong>oid) , <strong>in</strong>hibitori de m-tor (everolimus – carc<strong>in</strong>oid)<br />
ii. anti-somatostat<strong>in</strong> : octreotid (pentru controlul s<strong>in</strong>dromului carc<strong>in</strong>oid)<br />
iii. anti-angiogeneza : bevacizumab<br />
d. Chemoembolizari , alcoolizare , radiofrecventa – pentru metastazele hepatice<br />
a. legate de evolutia bolii : ocluzii, perforatii, carc<strong>in</strong>omatoza peritonea<strong>la</strong>, dezvoltarea<br />
metastazelor <strong>la</strong> distanta , <strong>in</strong>suficiente de organ , hidronefroza<br />
b. legate de tratamentul chirurgical – tulburari de tranzit ; prezenta colostomei def<strong>in</strong>itive<br />
st<strong>in</strong>gi<br />
c. legate de tratamentul radioterapic – s<strong>in</strong>drom algic pelv<strong>in</strong>, enterita de iradiere, colita<br />
postradica, hidronefroza pr<strong>in</strong> fibroza pelviana<br />
d. legate de tratamentul chimioterapic<br />
10. Aspect psihosociale<br />
i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie<br />
ii. toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie, toxicitate pe diferite<br />
aparate si sisteme, rash cutanat, reactii de hipersensibilitate, stomatita, s<strong>in</strong>drom<br />
m<strong>in</strong>a-picior (eritro-disestezia palmop<strong>la</strong>ntara, neuropatia periferica, reactii<br />
col<strong>in</strong>ergice<br />
a. durerea neuropata <strong>in</strong> s<strong>in</strong>droamele de compresiuni nervoase ; durere greu de contro<strong>la</strong> t<br />
b. prezenta colostomei def<strong>in</strong>itive st<strong>in</strong>gi (anus iliac st<strong>in</strong>g) – prezenta permanenta a pungilor<br />
de colostoma<br />
c. alopecia, greturile, varsaturile, diareea, deshidratarea - legate de tratamentul<br />
chimioterapie<br />
d. psihoterapie<br />
17
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
11. Urmarire<br />
a. scop : evidentierea recidivei locale – colonoscopie sau <strong>la</strong> distanta : examen cl<strong>in</strong>ic<br />
periodic, exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice (tomografii torace, abdomen, cerebral, radiografii<br />
pulmonare, ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a, pelvis, markeri tumorali)<br />
b. evaluarea complicatiilor legate de tratament : neuropatia postchimioterapie – consult<br />
neurologie<br />
c. <strong>in</strong>terval : <strong>in</strong> primii 2 ani d<strong>in</strong> 3 <strong>in</strong> 3 luni ; <strong>in</strong> urmatorii 2 ani d<strong>in</strong> 6 <strong>in</strong> 6 luni , ulterior d<strong>in</strong> anul<br />
al 5-lea annual; sau daca simptomatologia o impune<br />
d. refacerea cont<strong>in</strong>uitatii tractului digestiv daca situatia anatomica o permite si boa<strong>la</strong> este<br />
contro<strong>la</strong>ta local sau <strong>la</strong> distanta (nu <strong>in</strong> cazul amputatiilor abdom<strong>in</strong>o-per<strong>in</strong>eale ; posibi<strong>la</strong> <strong>in</strong><br />
rezectiile Hartmann)<br />
12. Date <strong>in</strong>troductive<br />
Cancerul de prostata<br />
- <strong>in</strong>cidenta crescuta, locul 1 ca si <strong>in</strong>cidenta <strong>in</strong> regiunile dezvoltate<br />
- <strong>in</strong>cidenta mare se explica pr<strong>in</strong> crestere tehnicilor de diagnostic, respectiv screen<strong>in</strong>gul<br />
pentru cancerul de prostata dar si datorita cresterii sperantei de viata<br />
- este localizarea care se preteaza <strong>la</strong> o campanie de screen<strong>in</strong>g: tuseu rectal , PSA (marker<br />
specific pentru prostata) si ecografia endorecta<strong>la</strong><br />
13. Prezentarea cl<strong>in</strong>ica<br />
- manifestari ur<strong>in</strong>are : disurie, retentie acuta de ur<strong>in</strong>a , oligurie , po<strong>la</strong>kiurie<br />
- datorita evolutiei locoregionale : <strong>in</strong>vazie organe <strong>in</strong>vec<strong>in</strong>ate (rect) cu aparitia constipatiei,<br />
rectoragie, <strong>in</strong>vazie sacrata cu aparitia durerilor, tenesme vezicale (<strong>in</strong> <strong>in</strong>vazia de vezica<br />
ur<strong>in</strong>ara)<br />
- datorita metastazelor<br />
pr<strong>in</strong>cipalul sediu de metastazare este cel osos : dureri osoase<br />
generalizate, predom<strong>in</strong>ent colona vertebra<strong>la</strong><br />
18
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
hepatic (rar) : dureri hipocondru drept, icter, <strong>in</strong>suficienta hepatica<br />
pulmonare : <strong>in</strong>suficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari<br />
de ritm cardiac<br />
cerebral (rar) : HT <strong>in</strong>tracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de<br />
focar, convulsii<br />
- complicatii datorita prezentei metastazelor osose: hipercalcemia, s<strong>in</strong>dromul de<br />
compresiune medu<strong>la</strong>ra, fracturile pe os patologic<br />
- obligatoriu : tuseul rectal<br />
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC<br />
14. Examenul histopatologic<br />
- obt<strong>in</strong>ut <strong>in</strong> cadrul <strong>in</strong>terventiei chirurgicale – daca este <strong>in</strong>dicata<br />
- biopsie obt<strong>in</strong>uta pr<strong>in</strong> :<br />
punctie prostata ghidata ecografie, sub protectie de antibiotic<br />
d<strong>in</strong> metastazele <strong>la</strong> distanta (osose, hepatice)<br />
!!! prezenta markerilor tumorali crescuti (PSA, fosfataza alcal<strong>in</strong>a) nu reprez<strong>in</strong>ta confirmare a unei<br />
patologii maligne, ci doar orienteaza diagnosticul !!!!!!!<br />
15. Exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice<br />
- RMN pelvis : se efectueza <strong>in</strong> vederea stabilirii conduitei terapeutice : <strong>in</strong>terventie<br />
chirurgica<strong>la</strong> <strong>in</strong> prim timp sau hormonoterapie neoadjuvanta ; obligatoriu <strong>la</strong> pacientii cu<br />
risc crescut (se va detalia ulterior c<strong>la</strong>sele de risc)<br />
- sc<strong>in</strong>tigrafia osoasa : pentru categoria de pacienti cu risc <strong>in</strong>termediar, daca sunt<br />
suspectate metastazele osoase, daca Gleason >= 4+3 sau PSA > 15 ng/ml ; de asemenea<br />
obligatorie <strong>la</strong> pacientii cu risc crescut<br />
- ecografie endorecta<strong>la</strong> – pentru aprecierea evolutiei locale si raporturile cu rectul<br />
- radiografie pulmonara<br />
<strong>in</strong>formatii modeste ;<br />
aprecierea grosiera a prezentei metastazelor pulmonare, pleureziei<br />
- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> 2-3 mm ;<br />
19
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a – evidentiere evolutiei abdom<strong>in</strong>ale si pelv<strong>in</strong>e<br />
- tomografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> si sau pelvis – superioara ecografiei abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>e :<br />
evaluarea metastazelor <strong>la</strong> distanta, a tumorii primare si re<strong>la</strong>tia acestei cu restul organelor<br />
abdom<strong>in</strong>al si pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor<br />
- tomografie cerebra<strong>la</strong> – daca simptomatologia o impune<br />
- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune<br />
- Laborator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcal<strong>in</strong>a, bilirub<strong>in</strong>a, creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a,<br />
ionograma, alte analize legate de simptomatologie<br />
- Markeri tumorali : PSA<br />
16. Interpretare examen histopatologic<br />
- adenocarc<strong>in</strong>omul (sau carc<strong>in</strong>omul ac<strong>in</strong>ar)<br />
- sarcomul de prostata<br />
- carc<strong>in</strong>oid<br />
- carc<strong>in</strong>oame epidermoide (f. rare)<br />
- scor Gleason : suma de 2 <strong>in</strong>terpretari , corespunzatoare celei mai frecvente si cele mai<br />
nediferentiate zone d<strong>in</strong> biopsie – valoare de <strong>la</strong> 1-5 , suma acestora fi<strong>in</strong>d <strong>in</strong>tre 2-10 ; put<strong>in</strong><br />
probabil 1+5 sau 2+5 ; reprez<strong>in</strong>ta un factor de prognotic foarte important orient<strong>in</strong>d<br />
tramentul si impart<strong>in</strong>d pacientii <strong>in</strong> c<strong>la</strong>se de risc ; daca nu se descrie se noteaza Gleason x<br />
17. Stadializare<br />
- scop : aprecierea evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii<br />
- stadiu I , II, III, IV<br />
- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paracl<strong>in</strong>ice pentru determ<strong>in</strong>area<br />
evolutie locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea prognosticului bolii<br />
- !!!! pacientii care datorita comorbiditatilor nu sunt candidate pentru un tratament<br />
curativ , nu necesita <strong>in</strong> mod normal , <strong>in</strong>vestigtii pentru stadializare<br />
- stadiu T cl<strong>in</strong>ic este <strong>in</strong>vestigat pr<strong>in</strong> tuseu rectal<br />
20
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- pentru tumorile localizate se apreciaza riscul <strong>in</strong> functie de valorile PSA, scorul Gleason si<br />
categoria de T astfel :<br />
18. <strong>De</strong>cizia terapeutica<br />
Risc scazut : PSA < 10 ng/ml, T1-2a , Gleason < 7<br />
Risc crescut PSA > 20 ng.ml, T3-4, Gleason > 7<br />
Risc <strong>in</strong>termediar : care nu se <strong>in</strong>cadreaza <strong>in</strong> risc scazut sau <strong>in</strong>termediar<br />
- decizie efectuata <strong>in</strong> cadrul unui comitet d<strong>in</strong> care fac parte : urolog, chimioterapeut<br />
radioterapeut, anatomopatolog, imagistician<br />
- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor<br />
- pacientul trebuie <strong>in</strong>format de chirurgul oncolog si radioterapeut; trebuie avertizat despre<br />
morbiditatiile legate de <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> : disfunctie sexua<strong>la</strong>, <strong>in</strong>fertilitate si<br />
<strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enta ur<strong>in</strong>ara.<br />
19. Tratament<br />
- optiune de supraveghere activa pentru pacientii <strong>in</strong>cadrati <strong>in</strong> risc scazut. Monitorizare<br />
atenta a evolutiei bolii de asemenea <strong>la</strong> pacientii cu risc scazut , <strong>in</strong>termediar si crescut cu<br />
adm<strong>in</strong>istrarea de tratament hormonal <strong>in</strong> cazul progresiei simptomatice (<strong>la</strong> pacientii care<br />
nu vor beneficia de tratament radical).<br />
- Chirurgia<br />
a. Radioterapia<br />
prostatectomie radica<strong>la</strong><br />
adaptata stadiului cl<strong>in</strong>ic, co-morbiditatilor, dor<strong>in</strong>tei pacientului<br />
Informare asupra complicatiilor legate de prostatectomia radica<strong>la</strong><br />
i. externa - pentru tumorile locale sau locoregionale <strong>in</strong>itial sau dupa un tratament<br />
neoadjuvant (hormonoterapie)<br />
ii. brahiterapie cu imp<strong>la</strong>nte permanente : pacientii cu risc scazut sau <strong>in</strong>termediar<br />
iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor<br />
b. Hormonoterapia<br />
21
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
20. Complicatii<br />
i. blocada androgenica completa (analog de LhRh si antiandrogen) sau doar<br />
supresie andogenica<br />
ii. neoadjuvanta pentru pacientii <strong>la</strong> risc crescut<br />
iii. adjuvanta – 2-3 ani pentru pacientii cu risc crescut<br />
iv. ca si prima l<strong>in</strong>ie de tratament pentru boa<strong>la</strong> metastatica<br />
c. Chimioterapie – <strong>la</strong> pacientii cu boa<strong>la</strong> ce nu (mai) raspunde <strong>la</strong> tratamentul hormonal<br />
(hormonorefractara)<br />
d. Bisfosfonati - pentru metastazele osoase – scade riscul de aparitie a evenimentelor<br />
scheletice ; tratamentul hipercalcemiei<br />
e. Corticoterapie , ketoconazol – l<strong>in</strong>ia 3, 4 de tratament hormonal<br />
a. legate de evolutia bolii : retentia acuta de ur<strong>in</strong>a, durerile locale, metastaze <strong>la</strong> distanta –<br />
osoase <strong>in</strong> special cu aparitie durerilor ; hipercalcemie<br />
b. legate de tratamentul chirurgical – disfunctii sexual, <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enta ur<strong>in</strong>ara<br />
c. legate de tratamentul radioterapic – s<strong>in</strong>drom algic pelv<strong>in</strong>, enterita de iradiere, colita<br />
postradica, hidronefroza pr<strong>in</strong> fibroza pelviana<br />
d. legate de tratamentul chimioterapic<br />
21. Aspect psihosociale<br />
22. Urmarire<br />
a. pacientii <strong>in</strong> tratament cu analog de LhRh – <strong>in</strong>formati despre necesitatea exercitiilor<br />
fizice, pentru a reduce obosea<strong>la</strong> si cresterea calitatii vietii<br />
b. complicatiile legate de chirurgie – foarte important de discutat cu pacientii<br />
c. optiunea de alege radioterapia ca si tratament curativ – <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>ea (pentru pacient)<br />
de distrugere a tuturor celulelor tumorale<br />
d. durerea neuropata <strong>in</strong> s<strong>in</strong>droamele de compresiuni nervoase<br />
e. disfunctiile sexuale, <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enta ur<strong>in</strong>ara, g<strong>in</strong>ecomastie dureroasa, sterilitate<br />
f. psihoterapie<br />
a. scop : evidentierea recidivei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
22
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
b. monitorizare PSA<br />
c. monitorizarea complicatiilor si toxicitatii legate de tratament<br />
1. Date <strong>in</strong>troductive<br />
Cancerul gastric<br />
- creste <strong>in</strong>cidenta cancerului gastric de mica curbura, cardie si jonctiune esogastrica<br />
- <strong>in</strong> Japonia : pr<strong>in</strong>cipa<strong>la</strong> localizare oncologica<br />
- diagnosticat adesea <strong>in</strong> stadii avansate<br />
- factori de risc : <strong>in</strong>fectia cu helicobacter pilori, fumatul, <strong>in</strong>gerare crescuta de sare si alti<br />
factori alimentari<br />
- <strong>in</strong> tarile dezvoltate : <strong>in</strong>cidenta crescuta a localizarii <strong>la</strong> nivelul cardiei<br />
2. Prezentarea cl<strong>in</strong>ica<br />
- simptomatologia apare tardiv, nespecifice<br />
- dureri abdom<strong>in</strong>al difuze , predom<strong>in</strong>ant <strong>in</strong> etajul abdom<strong>in</strong>al superior, astenie – <strong>in</strong>tepretate<br />
ca ulcer/ gastrita , s<strong>in</strong>drom dispeptic difuz nespecific , varsaturi<br />
- hematemeza – rar , apare <strong>in</strong> sarcoame ; scadere <strong>in</strong> greutare<br />
- <strong>in</strong>toleranta pentru carne<br />
- tumora palpabi<strong>la</strong> <strong>in</strong> epigastru<br />
- disfagie , anorexie<br />
- datorita evolutiei locoregionale : <strong>in</strong>vazie organe <strong>in</strong>vec<strong>in</strong>ate, ascita carc<strong>in</strong>omatoaza (<strong>in</strong><br />
evolutia peritonea<strong>la</strong>), ocluzie <strong>in</strong>alta<br />
- adenopatie suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>ra st<strong>in</strong>ga (semnul Virchow Troisier), adenopatie axi<strong>la</strong>ra st<strong>in</strong>ga<br />
(Irish)<br />
- tumora ovariana – tumora Krukenberg<br />
23
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- datorita metastazelor<br />
hepatic : dureri hipocondru drept, icter, <strong>in</strong>suficienta hepatica ;<br />
pulmonare : <strong>in</strong>suficienta respiratorie, dispnee, tuse, hemoptizie, tulburari<br />
de ritm cardiac<br />
cerebral : HT <strong>in</strong>tracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de<br />
focar, convulsii<br />
adenopatii <strong>in</strong>tramedist<strong>in</strong>ale : tuse, <strong>in</strong>suficienta respiratorie, s<strong>in</strong>drom de<br />
vena cava superioara<br />
osoase : dureri osoase difuze , complicatii <strong>la</strong> nivel schelet .<br />
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC<br />
3. Examenul histopatologic<br />
- bt<strong>in</strong>ut <strong>in</strong> cadrul <strong>in</strong>terventiei chirurgicale<br />
- biopsie obt<strong>in</strong>uta pr<strong>in</strong> :<br />
4. Exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice<br />
gastroscopie<br />
d<strong>in</strong> metastazele <strong>la</strong> distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)<br />
<strong>la</strong>parotomie exploratorie/ <strong>la</strong>paroscopie<br />
- orientat si <strong>in</strong> functie de simptomatologie<br />
- endoscopia digestiva superioara (gastroscopia)<br />
• prelevare de material biopstic<br />
• importanta si <strong>in</strong> urmarirea postterapeutica a pacientului pentru<br />
aprecierea zone de anastomoza si a recidivei locoregionale<br />
- ecografie endoscopica – pentru acuratea def<strong>in</strong>irii categoriei de T (<strong>in</strong>vazia <strong>in</strong> peretele<br />
gastric)<br />
- tomografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> si/sau pelv<strong>in</strong>a – superioara ecografiei abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>e :<br />
evaluarea metastazelor <strong>la</strong> distanta (hepatice, peritoneale), a tumorii primare si re<strong>la</strong>tia<br />
24
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
acesteia cu restul organelor abdom<strong>in</strong>ale si pelviene ; aprecierea operabilitatii<br />
metastazelor<br />
- sc<strong>in</strong>tigrafia osoasa – aprecierea metastazelor <strong>la</strong> nivel osos<br />
- <strong>la</strong>parotomia exploratorie – pentru aprecierea metastazelor oculte ; exam<strong>in</strong>are <strong>la</strong>vajului<br />
peritoneal pentru identificarea carc<strong>in</strong>omatozei oculte<br />
- radiografie pulmonara<br />
- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare; evidentiaza leziuni p<strong>in</strong>a <strong>la</strong> 2-3 mm ;<br />
- ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a – evidentiere evolutiei abdom<strong>in</strong>ale si pelv<strong>in</strong>e<br />
- tomografie cerebra<strong>la</strong> – daca simptomatologia o impune<br />
- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune<br />
- PET-scan - !!! poate fi negative <strong>in</strong> tumorile muc<strong>in</strong>oase<br />
- Laborator : hemoleucograma , TGO, TGP, fosfataza alcal<strong>in</strong>a, bilirub<strong>in</strong>a, creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a,<br />
ionograma, alte analize legate de simptomatologie<br />
5. Interpretare examen histopatologic<br />
- adenocarc<strong>in</strong>om<br />
al jonctiunii esogastrice<br />
gastric<br />
<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al sau difuz<br />
- carc<strong>in</strong>oid ; tumori stromale (GIST) ; limfoame<br />
- teste imunohistochimice :<br />
6. Stadializare<br />
Her2neu - 1-3 + ; daca Her2neu este 2+ se recomanda efectuarea<br />
testului FISH; predictiv pentru terapie genica<br />
pentru carc<strong>in</strong>oid : prezenta cromogran<strong>in</strong>ei , synaptofiz<strong>in</strong>a<br />
pentru tumori stromale : c-Kit (CD 117) – factor predictiv <strong>la</strong> tratamentul<br />
cu imat<strong>in</strong>ib<br />
25
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- scop : aprecierea evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii<br />
- term<strong>in</strong>ologie <strong>in</strong>ternationa<strong>la</strong><br />
- stadiu I , II, III, IV<br />
- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paracl<strong>in</strong>ice pentru determ<strong>in</strong>area<br />
evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea prognosticului bolii<br />
7. <strong>De</strong>cizia terapeutica<br />
- decizie efectuata <strong>in</strong> cadrul unui comitet d<strong>in</strong> care fac parte : chirurg oncolog,<br />
chimioterapeut , radioterapeut, gastroenterolog, anatomopatolog, imagistician<br />
- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor<br />
8. Tratament<br />
- Chirurgia<br />
adaptata stadiul cl<strong>in</strong>ic, co-morbiditatilor<br />
excizie tumora<strong>la</strong> cu marg<strong>in</strong>i de siguranta oncologica cu limfadenectomie<br />
locoregiona<strong>la</strong> (cel put<strong>in</strong> 15 ganglioni pentru o corecta stadializare)<br />
gastrectomie tota<strong>la</strong> si gastrectomie proxima<strong>la</strong> – pentru tumorile<br />
proximale – asociate cu tulburari de nutritive<br />
gastrectomie subtota<strong>la</strong> pentru tumorile distale<br />
sunt considerate <strong>in</strong>operabile tumorile <strong>in</strong>vadante <strong>in</strong> vasele mari ,<br />
carc<strong>in</strong>omatoza peritonea<strong>la</strong> sau prezenta metastazelor <strong>la</strong> distanta<br />
gastrectomie limitata pentru tumorile <strong>in</strong>operabile cu scop paliativ<br />
(hemoragice, simptomatice)<br />
stent pentru tumori stenozante – <strong>la</strong> nivelul tumorilor proximale sau<br />
anastomoze gastrojejunale<br />
gastrostoma sau jejunostoma de alimentatie<br />
metastazelor : hepatice, pulmonare , cerebrale<br />
26
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- Tratament endoscopic : rezectie endoscopica pentru tumorile superficiale (mucoasa si<br />
submucoasa)<br />
- Chimioterapie<br />
9. Complicatii<br />
i. preoperatorie sau neoadjuvanta – cu/fara radioterapie<br />
ii. adjuvanta : dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> <strong>in</strong> asociere sau nu cu radioterapia<br />
iii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ; este<br />
superioara tratamentului de sust<strong>in</strong>ere <strong>la</strong> pacientii cu un status bun de<br />
performanta<br />
iv. fluoropirimid<strong>in</strong>e (<strong>in</strong>jectabil sau orale), saruri de p<strong>la</strong>t<strong>in</strong>a (oxalip<strong>la</strong>t<strong>in</strong>sau<br />
cisp<strong>la</strong>t<strong>in</strong>) , ir<strong>in</strong>iotecan , etoposid, antracicl<strong>in</strong>e ,taxani<br />
b. Radioterapia :<br />
i. postoperatorie : scop – scaderea riscului de recidiva loca<strong>la</strong> ; <strong>in</strong> asociere cu<br />
chimioterapie (radiochimioterapie concomitenta)<br />
ii. preoperatorie : <strong>la</strong> pacientii selectati ; asigura controlul local mai bun si<br />
creste supravietuirea<br />
iii. paliativa cu scop antialgic sau controlul metastazelor<br />
c. Terapia t<strong>in</strong>tita :<br />
i. anti-EGFR : anticorpi monoclonali (trastuzumab) , anti-VEGF (sutent –<br />
carc<strong>in</strong>oid) , <strong>in</strong>hibitori de m-tor (everolimus – carc<strong>in</strong>oid)<br />
ii. anti-somatostat<strong>in</strong> : octreotid (pentru controlul s<strong>in</strong>dromului carc<strong>in</strong>oid)<br />
iii. pentru GIST (tumori stromale) – imat<strong>in</strong>ib mesi<strong>la</strong>t<br />
a. legate de evolutia bolii : hemoragii , carc<strong>in</strong>omatoza peritonea<strong>la</strong>, dezvoltarea<br />
metastazelor <strong>la</strong> distanta , <strong>in</strong>suficiente de organ<br />
b. legate de tratamentul chirurgical – reflux esofagian, abcese subdiafragmatice,<br />
<strong>in</strong>farct splenic<br />
c. legate de tratamentul radioterapic – enterita de iradiere<br />
d. legate de tratamentul chimioterapic<br />
i. toxicitate hematologica : neutropenie, anemie secundara, trombocitopenie<br />
27
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
10. Aspect psihosociale<br />
11. Urmarire<br />
ii. toxicitate nonhematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe<br />
diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita, s<strong>in</strong>drom<br />
m<strong>in</strong>a-picior (eritro-disestezia palmop<strong>la</strong>ntara) , neuropatia periferica, reactii<br />
col<strong>in</strong>ergice<br />
a. tulburari de alimentatie , casexie .<br />
b. gastrostoma / jejunostoma de alimentatie<br />
c. alopecia, greturile, varsaturile, diareea , deshidratarea - legate de tratamentul<br />
chimioterapic<br />
d. psihoterapie<br />
a. scop : evidentierea recidivei loca<strong>la</strong> – endoscopie digestive superior sau <strong>la</strong> distanta :<br />
examen cl<strong>in</strong>ic periodic, exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice (tomografii torace , abdomen,<br />
cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a)<br />
b. evaluarea complicatiilor legate de tratament<br />
c. <strong>in</strong>terval : <strong>in</strong> primii 2 ani <strong>la</strong> 3-6 luni ; ulterior <strong>la</strong> 6-12 luni sau daca simptomatologia o<br />
impune<br />
d. urmarirea deficitului de fier si B12 , <strong>la</strong> pacientii cu gastrectomie<br />
1. Date <strong>in</strong>troductive<br />
Cancerul ovarian<br />
- reprez<strong>in</strong>ta a 5-z cauza de mortalitate <strong>la</strong> pacientii cu cancer<br />
- factori ereditari : asocierea cu BRCA1 si BRCA2 , cu cancere colorectal nonpolipozice<br />
- diagnosticat adesea <strong>in</strong> stadii avansate datorita simptomatologiei modeste<br />
28
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
2. Prezentarea cl<strong>in</strong>ica<br />
- simptomatologia apare tardiv, nespecifice<br />
- dureri abdomen <strong>in</strong>ferior, distensie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong>, satietate precoce<br />
- simptome ur<strong>in</strong>are : po<strong>la</strong>kiurie, necesitate imperioasa de a ur<strong>in</strong>a<br />
- datorita evolutiei locoregionale : <strong>in</strong>vazie organe <strong>in</strong>vec<strong>in</strong>ate , ascita carc<strong>in</strong>omatoaza (<strong>in</strong><br />
evolutia peritonea<strong>la</strong>) ; tumora palpabi<strong>la</strong> <strong>in</strong> fosele iliace<br />
- datorita metastazelor<br />
peritoneale<br />
pleuro-pulmonare : <strong>in</strong>suficienta respiratorie, dispnee, tuse<br />
cerebrale : HT <strong>in</strong>tracraniana, varsaturi, cefalee, semne neurologice de<br />
focar, convulsii ;<br />
adenopatii <strong>in</strong>tramedist<strong>in</strong>ale : tuse, <strong>in</strong>suficienta respiratorie, s<strong>in</strong>drom de<br />
vena cava superioara<br />
cerebrale<br />
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SE REALIZEAZA PRIN EXAMEN HISTOPATOLOGIC<br />
3. Examenul histopatologic<br />
- obt<strong>in</strong>ut <strong>la</strong> <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong>; <strong>la</strong>parotomie exploratorie , <strong>in</strong>terventia chirurgical<br />
curativ sau de citoreductie<br />
- d<strong>in</strong> metastazele <strong>la</strong> distanta (hepatica, pulmonara, ganglion periferic)<br />
- citologie d<strong>in</strong> lichidul de ascita (valoare diagnostic reduse, rezervata cazurilor cu<br />
contra<strong>in</strong>dicatie de <strong>in</strong>terventie chirurgica<strong>la</strong>)<br />
4. Exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice<br />
- ecografie abdom<strong>in</strong>o –pelv<strong>in</strong>a – efectuata de rut<strong>in</strong>a sau pentru o patologie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong><br />
nespecifica<br />
- ecografia endovag<strong>in</strong>a<strong>la</strong><br />
29
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- tomografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> si pelv<strong>in</strong>a – evaluarea metastazelor <strong>la</strong> distant, a afectarii<br />
peritoneale, a tumorii primare si re<strong>la</strong>tiei acesteia cu restul organelor abdom<strong>in</strong>ale si<br />
pelviene ; aprecierea operabilitatii metastazelor<br />
- radiografie pulmonara : pleurezie (mai frecvent <strong>in</strong> partea dreapta)<br />
- tomografie torace – superior radiografiei pulmonare<br />
- tomografie cerebra<strong>la</strong> – daca simptomatologia o impune<br />
- RMN cerebral – daca simptomatologia o impune<br />
- <strong>la</strong>borator : hemoleucograma, TGO, TGP, fosfataza alcal<strong>in</strong>a, bilirub<strong>in</strong>a, creat<strong>in</strong><strong>in</strong>a,<br />
ionograma, alte analize legate de simptomatologie<br />
- markeri tumorali : CA 125 – pentru adenocarc<strong>in</strong>oame ; estrogeni si FSH – pentru tumorile<br />
de granuloasa ; LDH, alfa-fetoprote<strong>in</strong>a, beta-HCG pentru tumorile embrionare<br />
5. Interpretare examen histopatologic<br />
- adenocarc<strong>in</strong>om : seros, muc<strong>in</strong>os, endometrioid, cu celule c<strong>la</strong>re, cu celule tranzitionale,<br />
mixte, nediferentiate<br />
- tumori embrionare , teratoame<br />
- tumori de granuloasa<br />
- sarcoame<br />
- teste imunohistochimice pentru diagnosticul diferential al unei tumori ovariene primare<br />
sau secundare (pe cale de disem<strong>in</strong>are peritonea<strong>la</strong>)<br />
6. Stadializare<br />
- scop : aprecierea evolutiei locale si <strong>la</strong> distanta<br />
- aprecierea deciziei terapeutice optime adaptate evolutiei bolii<br />
- term<strong>in</strong>ologie <strong>in</strong>ternationa<strong>la</strong><br />
- stadiu I , II, III, IV<br />
- necesar diagnostic anatomopatologic si explorarile paracl<strong>in</strong>ice pentru determ<strong>in</strong>area<br />
evolutie locale si <strong>la</strong> distanta<br />
30
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
- aprecierea prognosticului bolii<br />
7. <strong>De</strong>cizia terapeutica<br />
- decizie efectuata <strong>in</strong> cadrul unui comitet d<strong>in</strong> care fac parte : giencolog, chimioterapeut,<br />
anatomopatolog, imagistician<br />
- decizie adaptata evolutie locoregionale a bolii si a co-morbiditatilor<br />
- <strong>in</strong>tervenie chirurgica<strong>la</strong> <strong>in</strong>diferent de stadiul bolii<br />
8. Tratament<br />
- Chirurgia<br />
- Chimioterapie<br />
stadializarea cancerul de ovar se efectueaza pr<strong>in</strong> <strong>la</strong>parotomie; daca se<br />
confirma prezenta cancerului de ovar, <strong>in</strong>teventia chirrugica<strong>la</strong> consta <strong>in</strong><br />
histerectomie cu anexectomie bi<strong>la</strong>tera<strong>la</strong>, biospii d<strong>in</strong> spatiile<br />
parietocolice, d<strong>in</strong> peritoneul diafragmatic, peritoneul pelvian,<br />
omentectomie, sampl<strong>in</strong>g sau disectie ganglioni paraaortici si pelvieni,<br />
<strong>la</strong>vaj peritoneal<br />
ovariectomie uni<strong>la</strong>teral / partia<strong>la</strong> pentru femeile care doresc pastrarea<br />
fertilitati, cu efectuarea <strong>in</strong>terventiei chirurgicalea curativa dupa nastere<br />
chirurgia de citoreductie : c<strong>in</strong>d nu se poate efectua <strong>in</strong>terventie<br />
chirurgical cu <strong>in</strong>tentie curativa<br />
• optima<strong>la</strong> - dupa <strong>in</strong>teventie ram<strong>in</strong> leziuni reziduale < 1 cm<br />
• suboptima<strong>la</strong> – leziuni reziduale > 1 cm<br />
i. adjuvanta – dupa <strong>in</strong>terventia chirurgica<strong>la</strong> pentru stadiile localizate<br />
ii. neoadjuvanta – pentru stadiile avasante locoregional cu scopul de<br />
down-stag<strong>in</strong>g tumora<strong>la</strong> (dupa citoreductie)<br />
iii. chimioterapia paliativa : scop – crestere calitatii vietii si cantitatii vietii ;<br />
pentru stadiile metastazice sau cu evolutie locoregiona<strong>la</strong> pentru care nu<br />
se poate efectua <strong>in</strong>terventie chirurgica<strong>la</strong><br />
31
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
9. Complicatii<br />
iv. <strong>in</strong>traperitonea<strong>la</strong> – rezervata centrelor experimentate; reduce<br />
semnificativ riscul recaderilor peritoneale si supravietuirea pacientelor<br />
v. taxani, saruri de p<strong>la</strong>t<strong>in</strong>a; de l<strong>in</strong>ia 2-a: gemcitab<strong>in</strong>a, doxorubic<strong>in</strong>a<br />
liposoma<strong>la</strong>, topotecan, etoposid, tamoxifen<br />
a. Legate de evolutia bolii : carc<strong>in</strong>omatoza peritonea<strong>la</strong>, ocluzie <strong>in</strong>test<strong>in</strong>a<strong>la</strong><br />
b. Legate de tratamentul chirurgical<br />
c. Legate de tratamentul chimioterapic<br />
10. Aspect psihosociale<br />
11. Urmarire<br />
i. toxicitate hematologica: neutropenie, anemie secundara,<br />
trombocitopenie<br />
ii. toxicitate non-hematologica : greturi, varsaturi, alopecie , toxicitate pe<br />
diferite aparate si sisteme, reactii de hipersensibilitate , stomatita,<br />
s<strong>in</strong>drom m<strong>in</strong>a-picior (eritro-disestezia palmop<strong>la</strong>ntara – doxorubic<strong>in</strong>a<br />
liposoma<strong>la</strong>) , neuropatia periferica (saruri de p<strong>la</strong>t<strong>in</strong>a)<br />
a. <strong>la</strong> pacientele t<strong>in</strong>ere : <strong>in</strong>fertilitate, patologia <strong>in</strong>dusa de menopauza precoce.<br />
b. alopecia , greturile , varsaturile, diareea , deshidratarea - legate de tratamentul<br />
chimioterapic<br />
c. psihoterapie<br />
d. consiliere genetica <strong>la</strong> persoanele cu antecedente heredo-co<strong>la</strong>terale / <strong>la</strong> rude<br />
a. scop : evidentierea recidivei loca<strong>la</strong> – endoscopie digestive superior sau <strong>la</strong><br />
distanta : examen cl<strong>in</strong>ic periodic , exam<strong>in</strong>ari paracl<strong>in</strong>ice (tomografii torace ,<br />
abdomen, cerebral, radiografii pulmonare, ecografie abdom<strong>in</strong>o-pelv<strong>in</strong>a)<br />
b. evaluarea complicatiilor legate de tratament<br />
c. Interval : <strong>in</strong> primii 2 ani <strong>la</strong> 3-6 luni ; ulterior <strong>la</strong> 6-12 luni sau daca<br />
simptomatologia o impune<br />
d. monitorizarea CA 125 este utilizata pentrua denocarc<strong>in</strong>oame ; cresterea<br />
markerului precede cu 6-8 luni recidiva eviventiata imagistic<br />
32
Caiet de lucrari practice - ONCOLOGIE<br />
e. pentru tumori de , granuloasa secretante de estrogenic monitorizare cu<br />
estradiol si FSH<br />
f. pentru tumorile embrionare : LDH, alfa-fetoprote<strong>in</strong>a, beta-HCG<br />
33
- fiecare durere impune evaluarea corectă<br />
- stabilirea etiologiei si tratament specific<br />
- analgezia:<br />
o să fie simplă<br />
o atenţie <strong>la</strong> efectele secundare<br />
o dozele trebuie frecvent revăzute<br />
Tratamentul durerii<br />
- tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, <strong>la</strong> <strong>in</strong>tervale regu<strong>la</strong>te, “după ceas”, + suplimentare<br />
pentru puseele dureroase “breakthrough pa<strong>in</strong>”.<br />
- tu există doză maximă de opioid de treapta III<br />
- se preferă adm<strong>in</strong>istrarea orală sau rectală. Când nu este posibil se adm<strong>in</strong>istrează subcutan:<br />
o <strong>in</strong>termitent pe fluturaş<br />
o cont<strong>in</strong>uu cu ser<strong>in</strong>ga automată<br />
- alegerea medicamentului se face conform scării de analgezie OMS<br />
- addicţia şi toleranţa nu sunt probleme <strong>la</strong> pacienţii cu stadii avansate de cancer<br />
Figura 1. Scara de analgezie OMS<br />
- utilizarea scalei de analgeziei OMS duce <strong>la</strong> înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% d<strong>in</strong> cazuri.
TREAPTA I<br />
• Paracetamol: 4-6 grame/zi<br />
• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec, Tratul): 150-200 mg/zi<br />
• Ibuprofen (Nurofen, Paduden): 2,4-3,2 g/zi<br />
• Naproxen: 1g/zi<br />
• Indometac<strong>in</strong>: 150 mg/zi<br />
• Piroxicam: 20-40 mg/zi<br />
• Meloxicam: 15 mg/zi<br />
ANTIINFLAMTOARELE NON-STEROIDIENE<br />
- mecanism de actiune: <strong>in</strong>hiba ciclooxigenaza →↓s<strong>in</strong>teza PG E2 si tromboxan.<br />
- <strong>in</strong>hibitia COX1 este responsabi<strong>la</strong> pt ef adverse: ulceratii g-<strong>in</strong>t , hemoragii, alterarea fct renale;<br />
<strong>in</strong>hibitia COX2 este responsabi<strong>la</strong> pt ef analgezic si anti<strong>in</strong>f<strong>la</strong>mator.<br />
- se concentreaza <strong>in</strong> tesutul cu <strong>in</strong>f<strong>la</strong>matie, r<strong>in</strong>ichi, sist cardio-vascu<strong>la</strong>r, mucoasa gastrica.<br />
- c<strong>la</strong>sificare:<br />
- preferabil<br />
o selective COX2 (celecoxib, rofecoxib)<br />
o neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam<br />
o cu T½ scurt<br />
o doza m<strong>in</strong>ima eficienta<br />
o numar m<strong>in</strong>im adm<strong>in</strong>istrari/ zi<br />
Ibuprofen max 2,4g/zi<br />
Diclofenac max 150mg/zi<br />
Indometac<strong>in</strong> max 150mg/zi<br />
- AINS cu T½ lung: Naproxen, Piroxicam, Meloxicam = mai put<strong>in</strong> <strong>in</strong>dicate<br />
- efecte adverse si <strong>in</strong>teractiuni medicamentoase = dependente de doza:
TREAPTA II<br />
o La nivel de tub digestiv: epigastralgii →HDS<br />
o La nivel renal: retentie HE →necroza tubi papi<strong>la</strong>ri<br />
o Scad agregarea trombocitara; risc crescut de sangerare <strong>in</strong> adm concomitenta cu<br />
• Antagonisti vit K<br />
• SSRI<br />
• Glucocorticoizi<br />
o Cresc riscul de accidente vascu<strong>la</strong>re (cele selective)<br />
- Code<strong>in</strong>ă: 240-360mg/zi<br />
- <strong>De</strong>xtropropoxifen: Co-proxamol (doza maxima data de doza de paracetamol)<br />
- Tramadol (Tramal, Trado<strong>la</strong>n, Urgendol): 400-600mg/zi<br />
- Dihidrocode<strong>in</strong>ă: DHC 240-360mg/zi<br />
- Pentazoc<strong>in</strong>ă: Fortral<br />
Code<strong>in</strong>a<br />
- suferă metabolizare extensivă în ficat, în glucuronizi, în cea mai mare parte <strong>in</strong>activi.<br />
- aprox. 10% este O-demeti<strong>la</strong>tă de către CYP2D6 în morf<strong>in</strong>ă - considerată substanţa activă d<strong>in</strong><br />
tratamentul cu code<strong>in</strong>ă.<br />
- code<strong>in</strong>a are af<strong>in</strong>itate s<strong>la</strong>bă pentru receptorii µ.<br />
- acţiunea (utilă) antitusivă a code<strong>in</strong>ei se pare că se datorează legării de un alt receptor.<br />
- preparate<br />
o Code<strong>in</strong>a cpr 15 mg<br />
o Codam<strong>in</strong> P = cpr Paracetamol 400 mg +Cafe<strong>in</strong>a 23 mg + Fosfat de code<strong>in</strong>a 20 mg<br />
o Nurofen Plus = cpr film 200 mg Ibuprofen + 12, 8 mg fosfat de code<strong>in</strong>a hemihidrat<br />
o Ultracod =cpr Paracetamol 500 mg + Fosfat de code<strong>in</strong>a hemihidrat 30 mg<br />
o Eferalgan-Code<strong>in</strong>e = cpr eferv Paracetamol 500 mg + Fosfat de code<strong>in</strong>a 30 mg
DIHIDROCODEINA<br />
- preparat cu eliberare retard <strong>la</strong> 12ore<br />
- existent <strong>in</strong> dozaje de 60 mg, 90 mg,120mg<br />
- doza maximă = 360 mg pe zi<br />
- utilizat pe treapta a II-a a scării OMS<br />
TRAMADOL<br />
- analog s<strong>in</strong>tetic<br />
- doza maximă zilnică este 400-600mg (divizată)<br />
- mecanism de actiune:<br />
o agonist s<strong>la</strong>b pe receptorii µ +<br />
o <strong>in</strong>hibitor al recaptarii seroton<strong>in</strong>ei şi norep<strong>in</strong>efr<strong>in</strong>ei.<br />
- metabolitii pr<strong>in</strong> O-demeti<strong>la</strong>re sunt mai activi decât medicamentul <strong>in</strong>iţial<br />
- T½ = 6 ore (mai lung decât al morf<strong>in</strong>ei)<br />
- concentraţia maxima (si efectul maxim) după adm<strong>in</strong>istrarea orală nu apare îna<strong>in</strong>te de 2-3 ore<br />
(mai mult decât pentru morf<strong>in</strong>ă)!!!<br />
- efecte secundare:<br />
- mai puţ<strong>in</strong> constipant decât code<strong>in</strong>a<br />
- mai puţ<strong>in</strong> deprimant respirator decât morf<strong>in</strong>a<br />
- scade pragul pentru convulsii (risc crescut <strong>la</strong> pacientii cu tumori cerebrale primitive/ secundare)<br />
- d<strong>in</strong> cauza efectului SSRI, se evită <strong>la</strong> pacienţii cu alte SSRI (ex fluoxet<strong>in</strong>a), ATC şi IMAO (risc de<br />
aparitie a s<strong>in</strong>dromului seroton<strong>in</strong>ic ).<br />
- existent <strong>in</strong> dozaje de: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.<br />
- <strong>in</strong>itierea tratametului de treapta II<br />
o preparate cu eliberare imediată<br />
• Tramadol 50 mg <strong>la</strong> 6 ore<br />
• doza q 4-6 h
• ajustaţi doza zilnic:<br />
o durere uşoară / moderată: 30%–50%<br />
o durere severă / necontro<strong>la</strong>tă: 50%–100%<br />
• ajustaţi mai rapid pentru durere severă şi necontro<strong>la</strong>tă<br />
o preparate cu eliberare prelungită<br />
• Tramadol 100 mg <strong>la</strong> 12 ore<br />
• DHC 60 mg <strong>la</strong> 12 ore<br />
• Îmbunătăţesc complianţa, aderenţa <strong>la</strong> tratament<br />
• Doze q 8, 12 hrs<br />
Trecerea de pe treapta II pe treapta III<br />
• Sfatuiti pacientul sa nu sfărâme, sa nu mestece tabletele<br />
• Ajustati dozajul <strong>la</strong> 2-4 zile (odată at<strong>in</strong>s stadiul stabil)!!<br />
- calcu<strong>la</strong>ti doza zilnică echivalentă de Morf<strong>in</strong>a (folos<strong>in</strong>d rapoartele de echianalgezie)<br />
- dacă durerea a fost necontro<strong>la</strong>tă creşteti doza cu 30-50 %<br />
- doza rezultata / zi o veti divide <strong>la</strong> 6 pentru af<strong>la</strong>rea dozei/doza morf<strong>in</strong>a cu eliberare imediată sau<br />
<strong>la</strong> 2 pentru af<strong>la</strong>rea dozei/doza morf<strong>in</strong>a cu eliberare prelungită.<br />
- utilizati opioide cu eliberare imediată<br />
- 1/6 d<strong>in</strong> doza pentru 24h<br />
- repetati adm<strong>in</strong>istrarea după ce Cmax a fost at<strong>in</strong>sa:<br />
- PO/ PR ≈ <strong>la</strong> 1 h<br />
- SC, IM ≈ <strong>la</strong> 30 m<strong>in</strong><br />
- IV ≈ <strong>la</strong> 10–15 m<strong>in</strong><br />
- NU folositi opioide cu eliberare lentă.<br />
TREAPTA III
- Morf<strong>in</strong>ă: Vendal, MST, Sevredol<br />
- Hidromorfon: Pal<strong>la</strong>done<br />
- Fentanyl: Durogesic<br />
- Alfentanyl<br />
- Metadonă: S<strong>in</strong>talgon<br />
- Oxycodon: Oxycont<strong>in</strong><br />
- Buprenorf<strong>in</strong>a: Temgesic<br />
- Petid<strong>in</strong>a: Mialg<strong>in</strong><br />
Morf<strong>in</strong>a :<br />
- opioid natural<br />
- agonist pur<br />
- absorbtie: buna <strong>la</strong> nivelul <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ului, rectului sau vag<strong>in</strong>ului, scăzută <strong>la</strong> nivelul mucoasei bucale<br />
- Aproximativ 30% d<strong>in</strong> morf<strong>in</strong>a serică este legată de prote<strong>in</strong>e (album<strong>in</strong>ă sau acid glicoproteic)<br />
(biodisponibilitate de aproximativ 30%)<br />
- T ½ = 2-3 ore<br />
- morf<strong>in</strong>a este metabolizată în ficat de către UDGPT, în primul rând pr<strong>in</strong> glucuronidare<br />
(demeti<strong>la</strong>rea este o cale m<strong>in</strong>oră)→<br />
• morf<strong>in</strong>-3-glucuronid<br />
• morf<strong>in</strong>-6-glucuronid<br />
agonist µ s<strong>la</strong>b, beneficiu scăzut <strong>in</strong> terapia durerii<br />
implicat în producerea unor efecte adverse CNS<br />
agonist de 2 ori mai activ decât morf<strong>in</strong>a<br />
concentraţiile acestuia deseori le depăşesc pe cele de<br />
morf<strong>in</strong>ă<br />
- metabolismul hepatic rămâne constant chiar în cazul afectării hepatice importante<br />
- elim<strong>in</strong>are:
o ~20-30% este elim<strong>in</strong>ată nemetabolizata, de catre ficat, <strong>la</strong> primul pasaj hepatic<br />
o pe cale renală (ca Morf<strong>in</strong>a) = m<strong>in</strong>oră<br />
o r<strong>in</strong>ichii sunt pr<strong>in</strong>cipa<strong>la</strong> cale de elim<strong>in</strong>are a glucuronid - 3 si 6 morf<strong>in</strong>ei<br />
o toxicitatea în <strong>in</strong>suficienţa renală este data de acumu<strong>la</strong>rea acestor compuşi.<br />
- existenta <strong>in</strong> diverse forme de prezentare:<br />
o forma <strong>in</strong>jectabi<strong>la</strong> (IM, IV, SC) - Morf<strong>in</strong>a 20 mg/ml, f 1 ml<br />
o supozitoare (PR)<br />
o forma orală - siropuri, tablete (tb cu eliberare imediată şi prelungita)<br />
- dozarea morf<strong>in</strong>ei per os<br />
sevredol (Morphynum sulphat) cpr. film. 10 mg, 20 mg<br />
vendal retard (Morphynum hidrochlorid): cpr film elib prel 10 mg, 30 mg, 60<br />
mg, 100 mg<br />
MST Cont<strong>in</strong>us: cpr film elib mod 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg<br />
o concentraţia p<strong>la</strong>smatică maximă este at<strong>in</strong>să după 30-60 m<strong>in</strong> de <strong>la</strong> adm<strong>in</strong>istrarea<br />
preparatului lichid oral sau al comprimatelor cu acţiune imediata.<br />
o dacă <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ul este <strong>in</strong>tact şi funcţional putem reevalua şi recalcu<strong>la</strong> doza dacă nu s-a<br />
realizat controlul durerii şi efectele adverse nu sunt prezente.<br />
- dozarea morf<strong>in</strong>ei iv<br />
o concentraţia maximă şi efectul apar <strong>la</strong> 5 m<strong>in</strong>ute după <strong>in</strong>jectarea în bolus iv.<br />
o se poate reevalua şi re<strong>in</strong>jecta <strong>la</strong> fiecare 5 m<strong>in</strong>ute în criza dureroasă acută, dacă durerea<br />
nu este contro<strong>la</strong>tă şi nu apar efecte adverse<br />
o doza pt bolusul iv este de 2 mg (1 mg pt bătrâni)<br />
o pacienţii trebuie urmariţi cu atenţie<br />
o pentru controlul durerii nu este nevoie să întârziaţi adm<strong>in</strong>istrarea mai mult de 15<br />
m<strong>in</strong>ute când dozele de morf<strong>in</strong>ă sunt adm<strong>in</strong>istrate în bolus IV.<br />
- monitorizarea morf<strong>in</strong>ei<br />
o IV - efect maxim & tox în 5-15 m<strong>in</strong>.
o SC/ IM - efect maxim & tox <strong>in</strong> 30 m<strong>in</strong><br />
o PO (eliberare imediată) - efect maxim & tox în 30-60 m<strong>in</strong>.<br />
o PO (eliberare contro<strong>la</strong>tă) - Efect maxim în 1 – 2 h<br />
o T½ al morf<strong>in</strong>ei este de 2-3 h<br />
o at<strong>in</strong>gerea stării de echilibru p<strong>la</strong>smatic se realizează în 10-12 h<br />
- Initierea tratamentului <strong>la</strong> pacienti opioid naivi<br />
o pacienţi vârstnici, casectici, uşoară <strong>in</strong>suficienta rena<strong>la</strong> - 5mg po <strong>la</strong> 4-6 ore regu<strong>la</strong>t<br />
o cei<strong>la</strong>lţi pacienţi - 10mg <strong>la</strong> 4 ore regu<strong>la</strong>t<br />
o pentru puseele dureroase se adm<strong>in</strong>istrează doze suplimentare egale cu cea de 4 ore.<br />
- titrarea morf<strong>in</strong>ei<br />
o dacă doza <strong>in</strong>iţială nu produce deloc analgezie, doza următoare se creşte cu 50%.<br />
o dacă prima/ primele doze produc sedare <strong>in</strong>tensă se poate reduce doza cu 50% şi titrarea<br />
ulterioara se va face mai lent.<br />
o <strong>in</strong> mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%) pâna se obţ<strong>in</strong>e analgezia optimă.<br />
o atentie: efectele adverse trebuie monitorizate si combatute<br />
- Initierea tratamentului cu morf<strong>in</strong>a s.c.<br />
o pacienţi cu durere severă care au greaţă, vărsături , tulburări de deglutiţie sau pacienti<br />
sedaţi, semiconştienţi, term<strong>in</strong>ali - 5 mg <strong>la</strong> 4 ore<br />
o <strong>la</strong> pacienţi vârstnici, cu IR uşoară, term<strong>in</strong>ali - 5 mg <strong>la</strong> 8 ore SC pe fluturaş<br />
Care este doza maxima de Morf<strong>in</strong>a? NU exista doza maxima de<br />
Morf<strong>in</strong>a, exista doza eficienta de Morf<strong>in</strong>a!<br />
Cand consideram terapia opioida eficienta?<br />
- terapia opioida poate fi considerata eficienta atunci cand:<br />
beneficiile analgeziei contraba<strong>la</strong>nseaza c<strong>la</strong>r efectele adverse ale acesteia<br />
Exista o bună înţelegere a efectelor adverse ale opioidelor<br />
Care sunt cele mai des <strong>in</strong>talnite efecte adverse ?
- efectele adverse pot fi prezente sau nu în funcţie de pacient, dar cele mai comune sunt<br />
constipaţia, greaţa şi sedarea.<br />
- alte efecte adverse <strong>in</strong>talnite sunt: xerostomia, pruritul, transpiratiile, miocloniile, retentia<br />
ur<strong>in</strong>ara acuta, colica biliara, haluc<strong>in</strong>atiile<br />
<strong>De</strong> ce apare constipatia si ce masuri trebuie sa luam?<br />
- Constipatia este un efect advers permanent si unul d<strong>in</strong>tre cele mai frecvente efecte adverse ale<br />
terapiei cronice cu opioide<br />
- este rezultatul acţiunii pe tractul digestiv a morf<strong>in</strong>ei care reduce secreţiile gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale şi<br />
motilitatea.<br />
- impune adm<strong>in</strong>istrarea profi<strong>la</strong>ctică a <strong>la</strong>xativelor stimu<strong>la</strong>nte de tipul Bisacodilului + un <strong>la</strong>xativ de<br />
<strong>in</strong>muiere<br />
- terapia <strong>la</strong>xativă se va adm<strong>in</strong>istra pe tot parcursul tratamentului opioid<br />
<strong>De</strong> ce apar greata/ varsaturile si ce masuri trebuie sa luam?<br />
- Greata/ varsaturile apar datorită:<br />
efectului direct asupra zonei chemoreceptoare d<strong>in</strong> trunchiul cerebral<br />
stazei gastrice<br />
constipaţiei<br />
- reprez<strong>in</strong>ta efecte secundare tranzitorii care se <strong>in</strong>stalează încă de <strong>la</strong> începutul tratamentului si<br />
dureaza până <strong>la</strong> 3-7 zile.<br />
- impune adm<strong>in</strong>istrarea profi<strong>la</strong>ctica a unui antiemetic de tipul Haloperidolului 1 – 2,5 mg seara<br />
sau Metoclopramidului 10 mg x 3/zi pt 3-7 zile.<br />
Ce masuri putem lua pentru ameliorarea xerostomiei?<br />
- xerostomia (uscaciunea gurii) este un efect advers permanent.<br />
- ea poate fi combătuta pr<strong>in</strong>:<br />
o hidratare bună<br />
o sugerea de cuburi de gheaţa<br />
o ananas
o consum de sucuri de fructe<br />
- gumă de mestecat<br />
- dacă sub un tratament corect condus xerostomia este severă, căutati o cauză asociată cum ar fi<br />
medicamentele anticol<strong>in</strong>ergice, antidepresive sau alte cauze posibile<br />
Cand apare sedare si ce masuri putem lua?<br />
- sedarea este o reacţie adversă tranzitorie care dispare în câteva zile (2-5 zile).<br />
- apare mai frecvent <strong>la</strong> pacienţii în vârstă, caşectici, opioid naivi, pacientii cu <strong>in</strong>suficienţă renală<br />
sau cu tratament cu deprimante ale SNC<br />
- sedarea persistentă necesită: reducerea dozei, iar dacă aceasta duce <strong>la</strong> reapariţia durerii !!!! →<br />
schimbarea preparatului<br />
Daca/ cand apare prurit ce masuri luam?<br />
- La pacientii opioid-naivi, pruritul este mai frecvent <strong>in</strong> cazul morf<strong>in</strong>ei adm<strong>in</strong>istrate epidural.<br />
- In cazul adm<strong>in</strong>istrarii sp<strong>in</strong>ale pruritul este, de obicei, limitat <strong>la</strong> fata, gat, torace superior; o<br />
distributie segmentara a pruritului cu evolutie rostra<strong>la</strong> de <strong>la</strong> nivelul de <strong>in</strong>jectare este frecvent<br />
observata.<br />
- <strong>in</strong> aceasta situatie pruritul nu este dim<strong>in</strong>uat de antihistam<strong>in</strong>ice, dar adesea ajuta antagonistii<br />
receptorilor 5HT3.<br />
- d<strong>in</strong> fericire, <strong>in</strong>cidenta pruritului <strong>la</strong> opioide adm<strong>in</strong>istrate pe cai non-sp<strong>in</strong>ale este de numai aprox 1<br />
%.<br />
- pruritul aparut dupa adm<strong>in</strong>istrare sistemica de Morf<strong>in</strong>a este generalizat si apare secundar<br />
faptului ca Morf<strong>in</strong>a stimuleaza degranu<strong>la</strong>rea mastocitelor si descarcarea histam<strong>in</strong>ei <strong>la</strong> nivel<br />
cutanat.<br />
- adm<strong>in</strong>istrarea iv poate dezvolta (ocazional) urticarie de-a lungul venei + s-au descris cazuri de<br />
prurit <strong>la</strong> nivelul pleoapelor.<br />
- tratamentul pruritului după morf<strong>in</strong>ă sistemică consta <strong>in</strong> adm<strong>in</strong>istrarea de:<br />
- antagonişti H1 receptori<br />
- antagonişti 5HT3<br />
- SSRI – Paroxet<strong>in</strong>e 10 mg (5 mg <strong>la</strong> casectici/ colestaza)→crestere pana <strong>la</strong> 20 mg x 1/zi dim<strong>in</strong>eata<br />
- In cazul <strong>in</strong> care pruritul persista <strong>in</strong> ciuda tratamentului se recomanda rotaţia opioidelor (morf<strong>in</strong>a<br />
→ oxicodon, fentanil, hidromorfon)
Este depresia respiratorie o bariera <strong>in</strong> calea tratamentului cu opioide?<br />
- depresia respiratorie este rară dacă sunt respectate regulile de adm<strong>in</strong>istrare.<br />
- ea apare datorită efectului direct pe centrii respiratorii d<strong>in</strong> scoarţa cerebra<strong>la</strong>.<br />
- morf<strong>in</strong>a ↓ rata respiratorie, ↓ volumul respirator, ↓ sensibilitatea <strong>la</strong> acest nivel <strong>la</strong> CO₂<br />
circu<strong>la</strong>nt.<br />
- durerea produce accelerarea ritmului respirator!!! →Morf<strong>in</strong>a are <strong>in</strong>dicaţii <strong>la</strong> pacientii cu dispnee<br />
severă.<br />
- riscul de depresie respiratorie este mai crescut <strong>la</strong> pacienţii:<br />
o opioid naivi<br />
o cu terapie parenterală şi cu doze excesive<br />
o care au alte cauze care predispun <strong>la</strong> depresie respiratorie.<br />
In cazul depresiei respiratorii severe, care este atitud<strong>in</strong>ea corecta?<br />
- dacă depresia respiratorie este severă trebuie<br />
o susţ<strong>in</strong>ută funcţia respiratorie: O2<br />
o adm<strong>in</strong>istrat Naloxon (antagonist opioid)<br />
o <strong>la</strong> cazurile cu risc deosebit - IOT pe termen scurt<br />
Ce sunt miocloniile si ce semnificatie au <strong>in</strong> tratamentul cu opioid?<br />
- contractii muscu<strong>la</strong>re bruste si <strong>in</strong>voluntare provocate de descarcarea patologica a unui grup de<br />
celule nervoase (se observa <strong>in</strong> cursul diferitelor boli ale sistemului nervos central, de orig<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong>fectioasa, <strong>in</strong>f<strong>la</strong>matorie, toxica, chimica sau degenerativa) miocloniile provoaca mici miscari<br />
bruste si repetate ale ma<strong>in</strong>ilor sau ale picioarelor.<br />
- <strong>in</strong>tâlnite:<br />
o <strong>la</strong> doze mari (semn de supradozare),<br />
o după o dozare rapidă<br />
o ca semn de neurotoxicitate.<br />
o Dacă sunt severe şi prezente în timpul stării de veghe recomandati adm<strong>in</strong>istrarea de<br />
benzodiazep<strong>in</strong>e ex Clonazepam sau schimbarea opioidului<br />
- clonazepam:
o <strong>in</strong>cepeti cu 0,5 mg/zi, titrati ulterior.<br />
o doza de ment<strong>in</strong>ere: 4-10 mg/zi<br />
Care sunt semnele de supradozare?<br />
- somnolenta (rec<strong>la</strong>mă scăderea dozei)<br />
- narcoza cu pierderea cunoşt<strong>in</strong>ţei şi depresie respiratorie<br />
- miocloniile (pot fi si semne de supradozare)<br />
- narcoza impune:<br />
o măsuri de urgenţă cu Naloxon<br />
o resuscitare cardiacă<br />
o resuscitare respiratorie<br />
Haluc<strong>in</strong>atiile apar frecvent <strong>la</strong> pacientii tratati cu Morf<strong>in</strong>a?<br />
- efectele secundare psihomimetice şi disforice de tipul: confuzie, haluc<strong>in</strong>atii,coşmaruri apar <strong>la</strong> <<br />
1-2% d<strong>in</strong> pacientii tratati cu Morf<strong>in</strong>a si până <strong>la</strong> 10% d<strong>in</strong> pacienţii cu Pentazoc<strong>in</strong>ă.<br />
- este nevoie sa excludeti alte cauze posibile îna<strong>in</strong>te de a atribui aceste modificări opioidului.<br />
- <strong>la</strong> adulţi haluc<strong>in</strong>aţiile necesită doze mari de Haloperidol începand cu 5 mg, pana <strong>la</strong> maxim 30<br />
mg/zi.<br />
- dacă sub tratament haluc<strong>in</strong>atiile se ment<strong>in</strong> severe se impune schimbarea opioidului.<br />
Ce este addictia si care este riscul aparitiei acesteia <strong>la</strong> pacientii tratati cu opioide?<br />
- addictia sau dependenţa psihică este un comportament anormal (un răspuns psihologic<br />
patologic ) care se manifestă pr<strong>in</strong> nevoia persoanei/ pacientului de a-şi adm<strong>in</strong>istra opioid în<br />
vederea experimentării efectelor sale psihice.<br />
- riscul de addicţie <strong>la</strong> pacienţii cu cancer care au durere este extrem de scăzut: 0,03% <strong>la</strong> adulţi, <strong>la</strong><br />
copii este şi mai rară.<br />
- ea apare <strong>la</strong> cei cu antecedente de:<br />
o toxicomanii<br />
o alcoolism<br />
o boli pshice sau
o alte dependente medicamentoase.<br />
Ce este dependenta fizica si sevrajul? In ce consta tratamentul s<strong>in</strong>dromului de abst<strong>in</strong>enta?<br />
- dependenţa fizică este rezultatul fiziologic <strong>la</strong> un tratament de durată (ex cu opioid sau AIS, etc).<br />
- <strong>in</strong>treruperea bruscă a medicaţiei duce <strong>la</strong> aparitia s<strong>in</strong>dromului de abst<strong>in</strong>enţă (sevraj).<br />
- s<strong>in</strong>dromul de abst<strong>in</strong>enţă consta <strong>in</strong>:<br />
o agitaţie, anxietate, r<strong>in</strong>oree, <strong>la</strong>crimare, semne de hiperreactivitate simpatică, crampe<br />
muscu<strong>la</strong>re, abdom<strong>in</strong>ale, transpiraţii.<br />
- tratamentul s<strong>in</strong>dromului de abst<strong>in</strong>enţă consta <strong>in</strong> adm unor doze de 25-50% d<strong>in</strong> doza zilelor<br />
anterioare care se va diviza <strong>in</strong> patru prize (d<strong>in</strong> 6 în 6 ore).<br />
Cum procedati daca doriti sa opriti tratamentul opioid major si e nevoie sa evitati s<strong>in</strong>dromul de<br />
abst<strong>in</strong>enta?<br />
- reducerea trebuie sa se faca treptat cu 15-25% d<strong>in</strong> doză/zi până se ajunge <strong>la</strong> o doză de<br />
0,6mg/Kg/zi morf<strong>in</strong>ă care se poate adm<strong>in</strong>istra discont<strong>in</strong>uu si, ulterior, se poate opri.<br />
Cum procedati <strong>in</strong> caz de retentie acuta de ur<strong>in</strong>a?<br />
- trebuie exclusă o altă cauză (ex medicaţia anticol<strong>in</strong>ergică) si impune aplicarea sondei ur<strong>in</strong>are.<br />
- dacă analgezia este adecvată fie se recurge <strong>la</strong> cateterizare <strong>in</strong>termitenta fie <strong>la</strong> schimbarea<br />
opioidului<br />
Efectele adverse nu trebuie să limiteze în practică<br />
utilizarea morf<strong>in</strong>ei, dar ele trebuie să fie ştiute şi pe cât<br />
posibil<br />
DE RETINUT<br />
- scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii funcţie de <strong>in</strong>tensitatea durerii<br />
- treapta I se poate comb<strong>in</strong>a cu II sau III dar treapta II şi III nu se comb<strong>in</strong>a<br />
- medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă.
- se titrează de obicei utilizând medicamente cu eliberare imediată<br />
- doza se creşte cu 30-50-100%<br />
- pentru puseele dureroase se adm 1/6 d<strong>in</strong> doza zilnică<br />
- doza e cel mai sensibil <strong>in</strong>fluenţată de vârstă, functia renală<br />
- nu toate durerile răspund complet <strong>la</strong> terapia cu opioide şi necesită co-analgezice<br />
- tratamentul efectelor adverse ale morf<strong>in</strong>ei
Fisa de evaluare pacient cu cancer de san<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Antecedente heredoco<strong>la</strong>terale<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :<br />
5. Stadializare<br />
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
b. teste imunohistochimice : RE = % ; RP = % ; HER2neu = ; altele ………………………<br />
c. CT torace □ data ………………………….<br />
d. CT abdomen □ data ………………………….<br />
e. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
f. Ecografie abdom<strong>in</strong>al □ data ………………………….<br />
g. Sc<strong>in</strong>tigrafie osoasa □ data ………………………….<br />
h. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….<br />
T …. N….. M …….
6. Stadializare<br />
7. Laborator :<br />
(UICC) - □ I<br />
□ II<br />
□ III □ IV<br />
8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
9. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
10. Tratament actual<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
chirurgie (curativa, paliativa, alte)<br />
:<br />
chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, l<strong>in</strong>ia de tratament)<br />
radioterapie (adjuvanta , paliativa)<br />
hormonoterapie (adjuvanta, paliativa, l<strong>in</strong>ia de tratament)<br />
terapie t<strong>in</strong>tita (t<strong>in</strong>ta + medicamentul)<br />
tratament paliativ<br />
urgenta<br />
tratamentul toxicitatii legate de tratament<br />
alte tipuri de tratament<br />
11. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
12. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire – dupa tratament complex sau<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmarii<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………
Fisa de evaluare pacient cu cancer bronhopulmonar<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Factori de risc :<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :<br />
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
5. Stadializare<br />
6. Stadializare<br />
7. Laborator :<br />
b. CT torace □ data ………………………….<br />
c. CT abdomen □ data ………………………….<br />
d. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
e. Ecografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> □ data ………………………….<br />
f. Sc<strong>in</strong>tigrafie osoasa □ data ………………………….<br />
g. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….<br />
T …. N….. M …….<br />
(UICC) - □ I<br />
□ II<br />
□ III □ IV<br />
8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
9. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
10. Tratament actual<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
chirurgie (curativa, paliativa, alte)<br />
:<br />
chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, l<strong>in</strong>ia de tratament)<br />
radioterapie (adjuvanta , paliativa)<br />
terapie t<strong>in</strong>tita<br />
tratament paliativ<br />
urgenta<br />
□<br />
tratamentul toxicitatii legate de tratament
□ alte tipuri de tratament<br />
11. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :<br />
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
12. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire)<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmarii<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………
Fisa de evaluare pacient cu cancer colorectal<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Factori de risc : ………………………………………………………………………………………………………<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :<br />
5. Stadializare<br />
6. Stadializare<br />
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
b. CT torace □ data ………………………….<br />
c. CT abdomen □ data ………………………….<br />
d. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
e. Ecografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> □ data ………………………….<br />
f. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….<br />
T …. N….. M …….<br />
(UICC) - □ I<br />
□ II<br />
□ III □<br />
IV
7. Laborator :<br />
8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
9. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
10. Tratament actual<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
chirurgie (curativa, paliativa, alte)<br />
:<br />
chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, l<strong>in</strong>ia de tratament)<br />
radioterapie (adjuvanta , paliativa)<br />
terapie t<strong>in</strong>tita (t<strong>in</strong>ta + medicamentul)<br />
tratament paliativ<br />
urgenta<br />
tratamentul toxicitatii legate de tratament<br />
alte tipuri de tratament<br />
11. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :<br />
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
12. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire – dupa tratament complex)<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmarii<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………
Fisa de evaluare pacient cu cancer prostata<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Antecedente heredoco<strong>la</strong>terale<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :<br />
C61.9
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :<br />
5. Stadializare<br />
6. Stadializare<br />
7. Laborator :<br />
8. PSA<br />
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
b. CT torace □ data ………………………….<br />
c. CT abdomen □ data ………………………….<br />
d. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
e. Ecografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> □ data ………………………….<br />
f. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….<br />
T …. N….. M …….<br />
(UICC) - □ I<br />
□ II<br />
□ III □ IV<br />
…………….. ng/ml □ data ………………………….<br />
9. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
10. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
11. Tratament actual<br />
□<br />
chirurgie (curativa, TURP , alt tip )<br />
□<br />
radioterapie (curativa / paliativa)<br />
:
□ hormonotarapie (l<strong>in</strong>ia , antiandrogen / analog de GnRh / antagonist de GnRh)<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
chimioterapie (paliativa, l<strong>in</strong>ia de tratament)<br />
tratament paliativ<br />
urgenta<br />
tratamentul toxicitatii legate de tratament<br />
alte tipuri de tratament<br />
12. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :<br />
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
13. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire)<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmaririi<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………
Fisa de evaluare pacient cu cancer gastric<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Factori de risc : ………………………………………………………………………………………………………<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :<br />
Fun<br />
dus
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :<br />
5. Stadializare<br />
6. Stadializare<br />
7. Laborator :<br />
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
b. CT torace □ data ………………………….<br />
c. CT abdomen □ data ………………………….<br />
d. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
e. Ecografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> □ data ………………………….<br />
f. Endoscopie digestiva superior □ data ………………………….<br />
g. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….<br />
T …. N….. M ……. HER2/NEU ………………………<br />
(UICC) - □ I<br />
□ II<br />
□ III □ IV<br />
8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
9. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
10. Tratament actual<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
chirurgie (curativa, paliativa, alte)<br />
:<br />
chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, l<strong>in</strong>ia de tratament)<br />
radioterapie (adjuvanta , paliativa)<br />
terapie t<strong>in</strong>tita (t<strong>in</strong>ta + medicamentul)<br />
tratament paliativ<br />
□<br />
urgenta
□ tratamentul toxicitatii legate de tratament<br />
□<br />
alte tipuri de tratament<br />
11. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :<br />
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
12. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire)<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmarii<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………
Fisa de evaluare pacient cu cancer ovar<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Antecedente heredoco<strong>la</strong>teral………………………………………………………………………………………………………<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :<br />
C77<br />
.2<br />
C77<br />
.5<br />
C77<br />
.4<br />
Ganglionii locoregionali : (1) hipogastrici; (2) iliaci comuni; (3) iliac<br />
extern; (4)<strong>la</strong>tero-sacrati ; (5) para-aortici; (6) <strong>in</strong>gh<strong>in</strong>al; (7) obturator.
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :<br />
5. Stadializare<br />
6. Stadializare<br />
7. Laborator<br />
:<br />
8. CA 125<br />
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
b. CT torace □ data ………………………….<br />
c. CT abdomen □ data ………………………….<br />
d. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
e. Ecografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> □ data ………………………….<br />
f. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….<br />
T …. N….. M …….<br />
(UICC) - □ I<br />
□ II<br />
□ III □ IV<br />
…………….. u/ml □ data ………………………….<br />
9. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
10. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
11. Tratament actual<br />
□<br />
□<br />
□<br />
:<br />
chirurgie (curativa, citoreductie – optimal, suboptima<strong>la</strong>, alt tip )<br />
chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, l<strong>in</strong>ia de tratament)<br />
terapie t<strong>in</strong>tita (t<strong>in</strong>ta + medicamentul)
□ tratament paliativ<br />
□<br />
□<br />
□<br />
urgenta<br />
tratamentul toxicitatii legate de tratament<br />
alte tipuri de tratament<br />
12. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :<br />
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
13. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire – dupa tratament complex )<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmarii<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………
Fisa de evaluare pacient cu me<strong>la</strong>nom malign<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Factori de risc<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :<br />
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :<br />
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
b. CT torace □ data ………………………….<br />
c. CT abdomen □ data ………………………….<br />
d. CT pelvis □ data ………………………….<br />
e. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
f. Ecografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> □ data ………………………….<br />
g. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….
5. Stadializare<br />
6. Stadializare<br />
7. Laborator :<br />
8. S100<br />
T …. N….. M …….<br />
(UICC) - □ I<br />
□ II<br />
□ III □ IV<br />
……………. □ data ………………………….<br />
9. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
10. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
11. Tratament actual<br />
□<br />
:<br />
chirurgie (curativa, limfadenectomie, alt tip )<br />
□ imunoterapie<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
chimioterapie<br />
tratament paliativ<br />
urgenta<br />
tratamentul toxicitatii legate de tratament<br />
alte tipuri de tratament<br />
12. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
13. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire – dupa tratament complex )<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmaririi<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………
Fisa de evaluare pacient cu cancer renal<br />
Nume ………………………………………….. Prenume ……………………………………………………… Varsta ………. ani<br />
1. Antecedente personale patologice<br />
2. Factori de risc<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
3. Examen cl<strong>in</strong>ic : G= kg; I= cm ; suprafata corpora<strong>la</strong> = mp;<br />
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / m<strong>in</strong>ut =<br />
- temperatura …….. 0 C<br />
- durere (caracterizarea durerii)<br />
- pe aparate si sisteme :
4. Bi<strong>la</strong>nt preterapeutic :<br />
5. Stadializare<br />
6. Stadializare<br />
7. Laborator :<br />
a. Examen histopatologic : ………………………………………………………………………..……………………..<br />
b. CT torace □ data ………………………….<br />
c. CT abdomen □ data ………………………….<br />
d. CT pelvis □ data ………………………….<br />
e. Radiografie pumonara □ data ………………………….<br />
f. Ecografie abdom<strong>in</strong>a<strong>la</strong> □ data ………………………….<br />
g. Alte exam<strong>in</strong>ari …………………………………………………………………………………………….<br />
T …. N….. M …….<br />
(UICC) - □ I<br />
8. Factori de prognostic MSKCC<br />
□ II<br />
□ III □ IV<br />
9. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate<br />
: □ bun □ <strong>in</strong>termediar □ rezervat<br />
Diagnostic ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
10. Secventa diagnostica si terapeutica<br />
11. Tratament actual<br />
□<br />
□<br />
□<br />
:<br />
chirurgie (curativa, paliativa, alt tip )<br />
imunoterapie<br />
chimioterapie<br />
□<br />
terapie molecu<strong>la</strong>ra t<strong>in</strong>tita
□<br />
□<br />
□<br />
□<br />
tratament paliativ<br />
urgenta<br />
tratamentul toxicitatii legate de tratament<br />
alte tipuri de tratament<br />
12. Aspecte legate de adm<strong>in</strong>istrarea tratamentul actual :<br />
a. <strong>in</strong>formarea pacientului<br />
b. toxicitatea tratamentului si profi<strong>la</strong>xie tertiara<br />
c. parametrii de urmarit<br />
13. Observatii (pentru pacientii af<strong>la</strong>ti <strong>in</strong> urmarire – dupa tratament complex )<br />
a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente<br />
b. Exam<strong>in</strong>ari efectuare <strong>in</strong> cadrul urmaririi<br />
c. Data urmatorului control ……………………………………<br />
Proiectul „<strong>De</strong> <strong>la</strong> <strong>teorie</strong> <strong>la</strong> <strong>practica</strong> <strong>in</strong> medic<strong>in</strong>a”, cof<strong>in</strong>antat pr<strong>in</strong> Fondul Social European, Programul Operational Sectorial<br />
pentru <strong>De</strong>zvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, Axa prioritara:2 – “Core<strong>la</strong>rea <strong>in</strong>vatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii” ;<br />
Domeniul major de <strong>in</strong>terventie: 2.1 – “Tranzitia de <strong>la</strong> scoa<strong>la</strong> <strong>la</strong> viata activa”, <strong>in</strong> baza contractului de f<strong>in</strong>antare nr.<br />
POSDRU/22/2.1/G/36443.<br />
României”<br />
„Cont<strong>in</strong>utul acestui material nu reprez<strong>in</strong>ta în mod obligatoriu pozitia oficia<strong>la</strong> a Uniunii Europene sau a Guvernului