ENDOCARDITA INFECTIOASA - Medikal.ro

<strong>ENDOCARDITA</strong> <strong>INFECTIOASA</strong>

Definitie
n Endocardita infectioasa (EI) – boala infectioasa grava in care grefele septice
localizate pe endoteliul valvular sau pe alte structuri cardiace normale sau
patologice produc vegetatii care determina deteriorari structurale si
functionale locale si embolii sistemice
n La nivelul sunturilor arterio-venoase
arterio venoase = endarterita
n EI – produse de: - microorganisme intens patogene
(stafilococ stafilococ); );
- microorganisme cu patogenitate mai redusa
(streptcoc streptcoc viridans) viridans
n Clinic: boala subacuta boala supraacuta; supraacuta
n Clasificare: Clasificare 1. EI Acuta – valve normale, normale,
tablou clinic sever; deces

Etiologie
n Incidenta:- Incidenta Europa 18-26cazuri/1mil
18 26cazuri/1mil locuitori; locuitori
- varsta medie 48-64 48 64 ani; ani
- B:F=1,5/1
n Agentii infectiosi: infectiosi:
- St viridans si Stafilococul – 75%;
- EI acuta: acuta:
S aureus, aureus,
St pneumonie, pneumonie,
Neisseria meningitidis, meningitidis,
N gonorrhoeae, gonorrhoeae,
St pyogenis, pyogenis,
Haemophylus influenzae; influenzae
- EI subacuta: subacuta:
St viridans, viridans,
S epidermidis;
epidermidis

n St viridans – cel mai frecvent agent cauzal (40-60%) (40 60%)
n EI subacute si EI pe valve native
n ubicuitar (orofaringe orofaringe), ), patogenitate ↓, , sensibil la Penicilina
n Patrunde in fluxul sangvin ← manopere bucale, bucale,
dentare, dentare,
amigdaliene
n St din grupul “D” -1/5 1/5 din EI produse de streptococi; streptococi
n Abitrophia adiacens si A defactiva – 5-10% 10% din EI pe valve native;
n St faecalis (enterococul enterococul) ) – 6-20% 20% din EI mai ales la femei; femei
n St pneumoniae tipul XII – 2-5% 5%
n S aureus: aureus:
cel mai frecvent in EI acuta si EI pe proteze valvulare
n S aureus – 80-90% 80 90%
n S aureus si S epidermidis au receptori de suprafata cu care se
fixeaza de proteinele gazdei (fibronectina fibronectina, , fibrinogen)
n Sursa infectiei: infectiei:
infectii cutanate, cutanate,
postpartum, osteomielita, osteomielita,
cateterele iv.
n >90% secreta beta-lactamaza
beta lactamaza si sunt rezistenti la Penicilina, Penicilina,
Ampicilina, Ampicilina,
Ureidopenicilina

n Bacili gramnegativi (E coli, Klebsiella, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Serratia, Serratia,
Enterobacter) Enterobacter – 4-9% 9%
n 20-30% 20 30% EI pe proteze valvulare si 15% EI la toxicomani; toxicomani
n Poarta de intrare: intrare:
inf si interventiile urogenitale, urogenitale,
biliare, biliare,
digestive;
n Gr HACEK (Haemophyla
( Haemophyla, , Actinobacillus,
Actinobacillus,
Cardobacterium,
Cardobacterium,
Eikenella, Eikenella,
Kingella) Kingella)
- 0,1-3,6% 0,1 3,6% din cazuri
n Bacteriile anaerobe

Factorii predispozanti: predispozanti
• Toate bolile cardiace care produc turbulenta fluxului sangvin
• EI pe valve native ← bolile valvulare reumatismale
(mitrala mitrala aorta ambele); ambele
• Regurgitarile valvulare sunt cele mai frecvent implicate;
• Bolile congenitale de cord (PCA, DSV, bicuspidia Ao, Ao,
Coarctatie
de Ao, Ao,
tetralogia Fallot, Fallot,
stenoza pulmonara) pulmonara)
4-13%; 4 13%;
• Prolapsul de valva mitrala – 2-19%; 19%;
• Bolile cardiace degenerative – 30-40%, 30 40%, mai frecv la Ao; Ao
• Chirurgia cardiaca – 3-6% 6% dupa protezare valvulara sau interv
chirurgicale sub circulatie extracorporeala;
extracorporeala
• Administrarea intravenoasa a drogurilor – 7-14% 14% din cazuri; cazuri;
cocaina reprezinta un risc aditional; aditional;
varsta medie mai ↓
(31ani); localizare mai frecventa la nivelul Tr

n 2
Patogenie
2 etape esentiale: esentiale:
aparitia vegetatiilor + infectarea
Mecanisme principale: principale
Formarea trombilor fibrinoleucocitari
Modificarea suprafetei endocardului (stress, traumatisme, traumatisme,
st
hiperdinamice,
hiperdinamice,
infectii) depunerea de plachete si
fibrina endoc trombotica nonbacteriana
Factorii hemodinamici – leziunile apar in zone de P si
turbulenta
Infectarea vegetatiilor sterile – conditionata de bacteriemiile
tranzitorii
Amploarea bacteriemiei ~ tipul si severitatea traumei, traumei,
nr si
tipul germ implicati
n Mecanisme
1. Formarea
2. Factorii
3. Infectarea

• Poarta de intrare a microorganismelor evidenta in 70%;
Dificil de identificat: identificat:
dentare (25%), digestive (10%), cutanate (7%), toxicomanie
(7%), ORL (4%), urologice (35), gineco (1%), iatrogene (16%)
Identificarea – obligatorie pt Dg si tratament orientand spre un ag cauzal
50% dintre bolnavii cu EI au o recenta operatie, operatie,
expl instrumentala,
instrumentala,
manevra
endoscopica,
endoscopica,
avort
• Dificil
• Identificarea
• 50%
• Aderenta microorg la lez de endocardita trombotica nonbacteriana – esentiala pt
dezv EI. Germ care produc frecvent EI au o aderenta fata de tesutul
valvular (fibronectina fibronectina, , colagenul tip 4, fibrinogen, laminina) laminina
Profilaxia EI realizeaza omorarea germenilor + inhibitia aderarii
acestora. acestora
• Depunerile succesive de plachete si fibrina deasupra bacteriilor aderente strat
protector proliferare bacteriana. bacteriana.
St si S stimuleaza agreg plachetara. plachetara
Afectarea apararii organismului potenteaza progresia bolii.
bolii

Modificarile imunitatii morale si celulare apar prin stimulare
antigenica prelungita (EI subacuta) subacuta)
Ac specifici, specifici,
complexe
imune si stimularea imunit celulare. celulare
4. Modificarile
n Se manifesta prin: prin:
n splenomegalie,
splenomegalie,
n hipergamaglobulinemie,
hipergamaglobulinemie,
n Ig serice, serice,
n crioglobulinelor,
crioglobulinelor,
n FR+,
n complexe imune circulante+ circulante
n Sunt implicate in dezv unor manifestari: manifestari
n vasculare, vasculare,
n tegumentare (purpura purpura, , noduli Osler), Osler),
n renale (glomerulonefrita
glomerulonefrita imunologica),
imunologica),
n ganglionare (limfadenopatie
limfadenopatie imunoblastica)
imunoblastica

Vegetatiile leziuni esentiale, esentiale
unice/multiple,
unice/multiple,
mm cm. cm.
n Formate dintr-o dintr masa de fibrina, fibrina,
agreg plachetare, plachetare,
bacterii, bacterii,
Ne, Ne,
H
n In EI acuta – mari, mari,
friabile, friabile,
necrozante (distructii distructii valvulare, valvulare,
ruptura mm papilari, papilari,
a cordajelor
tendinoase, tendinoase,
a SIV, anevrisme si
abcese valvulare) valvulare
n Miocardita, Miocardita,
abcesele miocardice, miocardice,
IM, pericardita – frecv observate
n Vegetatiile
Morfopatologie

n Anevrismele micotice
micotice invazie directa a per arterial
embolii ale vasa vasorum
depunerea de complexe imune
n Predominant la niv vaselor cerebrale
n Se constituie in cursul evolutiei sau dupa luni/ani de la tratament

Leziuni inflamatorii generalizate ale arterelor mici, mici,
medii si ale capilarelor manif renale, renale,
cerebrale, cerebrale,
cutanate, cutanate,
oculare, oculare,
pulmonare
n Leziuni
Leziunile renale: renale:
abcese, abcese,
infarcte renale, renale,
glomerulonefrita difuza/in difuza/in
focar. focar.
Splina↑ Splina (hiperplazia hiperplazia
foliculilor limf). limf).
Infarcte splenice - 44%.
n Leziunile

Incubatie:

n Manifestari clinice
Febra – 80
1. Febra
80-90%, 90%, moderata (38-38,5 (38 38,5°C), ), neregulata
EI acuta >39-40 >39 40°C C + frisoane
Scade dupa 3 zile de trat corect (50%)
Febra prelungita : S aureus, aureus,
bacili gram-, gram , fungi, fen
microvasculare,
microvasculare,
embolii, embolii,
inf nosocomiale
n EI
n Scade
n Febra
Sufluri cardiace – 85%,
85%, absente in EI ale cordului dr si
infectiile parietale; parietale;
suflu diastolic la un bolnav fara
valvulopatie = patognomonica EI
2. Sufluri

Manifestari periferice oculare si
tegumentare - 50%
3. Manifestari

Anemia – constanta in EI ac
si subac; subac;
tegumente “caf café au
lait” lait
Petesiile culoare rosie-
violacee 20-40% 20 40% localiz pe
conjunctiva, muc bucala, bucala,
mb
superioare. superioare.
Dispar in 2-4zile. 2 4zile.
Hemoragii lineare “in in flama” flama
- localiz subunghial proximal.
4. Anemia
5. Petesiile
6. Hemoragii

Nodulii Osler mici, mici,
proeminenti, proeminenti,
durerosi, durerosi,
la niv pulpei dg,
eminentei tenare, tenare,
hipotenare, hipotenare,
plante. plante.
Persista 4-5zile 5zile
7. Nodulii

Pete Janeway – mici
macule eritematoase in
palme si plante (EI
stafilococica) stafilococica
8. Pete
9. Pete Roth – exudate
flocoase retiniene

10. Degete hipocratice in EI
cu evol prelungita
11. Splenomegalia 30% mai frecv la cei cu evol prelungita
12. Manifestari clinice produse de embolii
13. Anevrisme micotice 2-10%, 10%, la nivel cerebral cu
simptomatologie saraca
14. Manifestari clinice de IC si IR

Serologic:
Date de laborator
n Serologic:
n Anemie normocroma,
normocroma,
microcitara - 70-90% 70 90%
n Leucocitoza – 20-30% 20 30% (N - in EI subacuta) subacuta
n VSH ↑
n Prot C reactiva ↑
n γ globuline ↑
n FR↑ FR
n Crioglobuline+
Crioglobuline
n Complexe imune+ imune
n Complement ↓
n Ex urina: urina
n Proteinurie
n Hematurie
n Hemoculturile + la 90-95%. 90 95%.
n Vol sange=10ml/cultura.
sange=10ml/cultura.
Vol sg/mediu de cultura=1:10 cultura=1:10
n 3-6 6 hemocult in primele 24 h (EI subac); subac);
3-6 3 6 hemocult in 2-3h 2 3h (EI ac)
n Noi metode - urmaresc identif AND-ului AND ului bacterian
n Metode serologice de identif a ag cauzali - cand
bacterian (evaluare evaluare)
cand hemoculturile-
hemoculturile

n Ecocardiograma – rol important
n Identifica modificarile morfologice (vegetatiile,lez
vegetatiile,lez valvulare) valvulare
n ETT- ETT vegetatii mai mari >2mm
n ETE – mai sensibila
n Vegetatiile mari sugereaza inf cu fungi evol severa
n Evol vegetatiilor este variabila: variabila:
dispar/nemodificate/creasca
n ECO bidimensional si Doppler - depistarea complicatiilor locale
n EKG si radiografia–rol
radiografia
rol minor (modif ( modif de IC, blocuri abces) abces
n CT sau RMN – bolnavii cu simptome neurologice
- diferentiaza infarctul/ infarctul/
hemoragia/ hemoragia/
abcesul cerebral

n Aspecte
Diagnostic
Aspecte etiopatogenice fundamentale:
fundamentale
1. Boli predispozante/
predispozante/
droguri iv
2. Bacteriemia persistenta
3. Fenomene vasculare
4. Manifestari patologice intracardiace (ECO)
n EI certa: certa
• Aspect histologic si cultura+ cultura+
din veget, veget,
valve (chirurg ( chirurg/ /
necroptic) necroptic)
• Criterii clinice: clinice
• 2 criterii majore, majore,
sau
• 1 criteriu major si 3 minore, minore,
sau
• 5 criterii minore

EI posibila: posibila:
bolnavi care au semne ce nu indeplinesc
criteriile EI definite dar la care Dg nu poate fi respins
n EI
EI respinsa: respinsa:
• Exista alte alternative diagnostice ferme
• Fenomenele clinice dispar dupa 4 zile de trat
antibiotic
• Dupa un trat antibiotic de max 4 zile nu se evid
aspecte patologice de EI (chirurgical / necroptic)
necroptic

Criterii majore: majore
Hemoculturi pozitive si persistente cu un microorganism
tipic (St viridans, viridans,
St bovis, bovis,
grupul HACEK, S aureu) aureu
Evidentierea ecografica a vegetatiilor, vegetatiilor,
abceselor si a
dehiscentei valvelor protetice
Regurgitari valvulare recente
1. Hemoculturi
2. Evidentierea
3. Regurgitari
Criterii minore: minore
Boli cardiace predispozante
Febra 38°C 38
Fenomene vasculare
Fenomene imunologice
Evidente microbiologice care nu sunt tipice si nici
persistente
Ecocardiograma: : elem sugestive de EI, dar neindeplinind
criteriile majore.
majore
1. Boli
2. Febra
3. Fenomene
4. Fenomene
5. Evidente
6. Ecocardiograma

n RAA:
Diagnostic dierential
RAA: poliartrita a artic mari, mari,
frecventa

n Endocardita
Forme clinice
Endocardita protezelor valvulare
severa
Poate fi: fi
1. precoce
valvulare: complicatie rara dar
precoce (2 luni): luni):
EI subacuta: subacuta:
streptococ
n evol
n se
n Trat
n Hemoculturi
2. tardiva

EI la toxicomani
toxicomani (stafilococ stafilococ, , streptococ, streptococ,
enterococ), enterococ),
mai frecv la nivel tricuspidian, tricuspidian,
debut acut si evol mai
putin severa, severa,
apar embolii pulmonare
EI a cordului drept (stafilococi stafilococi, , fungi, gram-, gram ,
gonococi), gonococi),
debut acut, acut,
tablou clinic sever, vegetatii mari, mari,
trat ATB putin eficace, eficace,
se impune protezare valvulara

Cardiace:
Complicatii
n Cardiace
n IC produsa de insuficientele valvulare
n Recidive ale EI
n Abcese si rupturi miocardice
n Miocardite
n Tulburari de conducere
n Infarct miocardic
Pericardita
n Pericardita
n Extracardiace:
Extracardiace
n Embolii
n Anevrisme micotice
n Metastaze septice
n Tulb ale SNC
n Tulb musculare, musculare,
scheletale
si cutanate
n Tulb renale
n Fenomene imunologice

Evolutia: :
Evolutie. Evolutie.
Prognostic
n Evolutia
n Determinate de virulenta si sensibilitatea la ATB a ag microbieni, microbieni,
precocitatea diagnosticului si a tratamentului
n Dupa 3-7 7 zile de trat ATB adecvat la >70% din cazuri apare defervescenta
tabloului clinic si negativarea hemoculturilor
n Complicatiile agraveaza si prelungesc evolutia
n Prognosticul: Prognosticul depinde de varsta, varsta,
ag etiol, etiol,
IC, sediul si extinderea
lez valvulare, valvulare,
IR, complicatii
n grav – EI nestreptococica, nestreptococica,
IC, local Ao, Ao,
batrani, batrani,
abcese , vegetatii
>10mm
n EI streptococice – vindecare in 90% din cazuri
- netratate exitus in 2-3luni 2 3luni
n Mortalitate↑ Mortalitate in EI stafilococice si EI pe proteze valvulare
n Supravietuirea la 5 ani dupa tratarea unei EI: intre 40-90% 40 90%
n IC se dezvolta la 15-25% 15 25% dintre supravietuitori

n Obiective: Obiective
Tratament
1. Eradicarea infectiei prin mijloace medicale/ medicale/
chirurgicale
2. Tratamentul complicatiilor
3. Prevenirea infectiilor
Tratamentul antimicrobian: antimicrobian precoce, precoce,
D↑, D , perioade suficient de lungi pt
sterilizarea vegetatiilor
n Tratamentul
• ATB bactericide, adm parenterala, parenterala,
4-6 4 6 sapt
• Inainte de izolarea unui ag microbian - in fct de tabloul clinic:
EI acuta: acuta:
Nafcilina/Oxacilina/Cefalosporina/Vancomicina + Gentamicina
EI subacuta: subacuta:
Penicilina G/ Ampicilina + Gentamicina
• Dupa izolarea germenului ATB tintita

EI streptococica
streptococica: MIC

EI cu hemoculturi negative: empiric in fct de starea clinica: clinica
n EI acuta pe valve native: Ampicilina/Ceftriaxon + Genta sau Vancomicina,4-
Vancomicina,4
6sapt
n EPV: Vancomicina 2g/zi iv ± Rifampicina po 4-6sapt 6sapt
n EI subacute: subacute:
Ceftriaxone 2g/24h + Genta 4-6sapt 6sapt
Prognostic: - bun daca febra↓ febra in 5-7zile 5 7zile
- rezervat daca febra persista >7zile
Tratamentul chirurgical: indicatii: indicatii
n Tratamentul
n IC moderata/severa data de disfunctii valvulare
n Proteze instabile
n Infectii necontrolate
n Absenta unei terapii eficiente (fungi, Brucella) Brucella
n Pseudomonas aeruginosa
n EVP cu stafilococ si complicatii intracardiace
n Recadere dupa o terapie optimala
n Embolii semnificative

Profilaxia EI
n Profilaxia
n Afectiuni cardice: cardice:
cu risc: risc:
- inalt/ inalt mediu/ mediu/
scazut (nu nu se face profilaxie) profilaxie
n Proceduri pentru care se face profilaxie: profilaxie:
n Dentare cu sangerare
n Tonsilectomie/adenectomie
n Chirurg gastrointestinala/
gastrointestinala/
cai respiratorii sup
n Bronhoscopie cu bronhoscop rigid
n Scleroterapie pt varice esofagiene
n Dilatatii esofagiene
n Colangiografia retrograda endoscopica
n Chirurgia cailor biliare
n Cistoscopie, Cistoscopie,
dilatatii uretrale
n Cateterizare uretrala (daca daca este prezenta infectia) infectia
n Chirurgia urologica
n Infectia si drenajul unui tesut infectat

Profilaxia pt proceduri dentare, dentare,
orale, orale,
pe tractul respirator/
esofagiene: esofagiene
§ Profilaxia
Amoxicilina 2g po cu 1h inainte/ inainte/
Ampicilina 2g im/iv im/iv
cu 30min inainte
de interventie
• Alergie la Pen: Clindamicina 600mg po/ po/
Cefalexin 2g po/ po/
Claritro/Azitromicina
500mg po cu 1h inainte
• nu pot lua medicatie po: po:
Clindamicina 600mg iv/ Cefazolin 1g iv cu 30min inainte
Profilaxia pt proceduri genito-urinare
genito urinare si gastrointestinale:
gastrointestinale
§ risc mare: Ampicilina
Ampicilina 2g im/iv im/iv
+Genta + Genta 1,5mg/kg (