Glioamele de grad inalt

GLIOAMELE DE GRAD ÎNALT 

Prof. Dr. M. GORGAN 

Curs EMC București 

2-3 iulie 2010 

www.neurochirurgie4.ro

INTRODUCERE 

Cele mai frecvente tumori ale 

sistemului nervos central (SNC) 

Cca 1,3% din toate cancerele 

diagnosticate în SUA și cca 2% din 

decese 

Pot apare la orice vârstă, iar vârsta 

medie este de 62 ani 

Sexul masculin este mai afectat decât 

cel feminin 


CLASIFICARE 

Astrocitomul anaplazic (AA) 

Glioblastomul multiform (GBM) 

Glioblastomul cu celule gigante 

Gliosarcomul 

Gliomatosis cerebri 

Oligodendrogliomul anaplazic 

(ODA) 

Oligoastrocitomul anaplazic (OAA) 

Ependimomul anaplazic (EA) 

Pathology and Genetics of Tumours of the 

Nervous System, World Health Organization Classification 

of Tumours, IARCPress, Lyon, 2000 


GLIOBLASTOMUL MULTIFORM 


DATE GENERALE 

Cea mai frecventă tumoră cerebrală (10 – 15% din 

toate tumorile cerebrale şi 50 – 60% din tumorile 

gliale) 

Apare la orice vârstă, dar incidenţa maximă este între 

65 – 74 ani 

M:F=1,5:1 

Incidenţă crescută în America de Nord şi Europa 

Localizarea este predominant în emisferele cerebrale, 

în substanţa albă 

GBM infratentorial este rar întâlnit şi apare de obicei 

prin diseminarea subarahnoidiană a unui GBM 

supratentorial 

GBM primar: GBM de novo 

GBM secundar: prin malignizarea unui astrocitom 

WHO grad IV 


FACTORI DE RISC 

Sindromul Li-Fraumeni 

Neurofibromatoza 

Astm 

Boli autoimune 

Expunerea la pesticide, cauciuc 

sintetic, formaldehide 

Radiaţii ionizante 


HISTOPATOLOGIE 

Macroscopic: 

◦ Tumoră slab delimitată, cenuşie 

◦ Necroza centrală poate ocupa 

>80% din tumoră 

◦ Chiste tumorale conţin lichid 

tulbure ce reprezintă lichefierea 

ţesutului necrotic tumoral 

◦ Hemoragie intratumorală 

Microscopic: 

◦ Polimorfism celular 

◦ Atipii nucleare 

◦ Activitate mitotică crescută 

◦ Tromoboză vasculară 

◦ Proliferare microvasculară 

◦ necroză 


ASPECTE MACROSCOPICE DE GBM 

GBM de trunchi 

GBM de emisfer cerebral stâng cu 

necroză extensivă 


ASPECTE MACROSCOPICE DE GBM 

GBM fronto-temporal stâng cu 

invazia fornixului 

GBM fronto-temporal drept cu 

efect de masă şi herniere 

subfalcină 


SIMPTOMATOLOGIE 

Istoricul bolii este de obicei scurt (50% din cazuri) 

Semne de HIC: 

◦ Cefalee 

◦ Vărsături 

◦ Tulburări vizuale 

◦ Edem papilar 

◦ Pareze de nervi cranieni 

Alterarea stării de conştienţă 

Epilepsie 

Deficite motorii 


NEUROINVESTIGAŢII 

Gradarea glioamelor pe CT şi RMN este 

imprecisă (nu se aplică pacienţilor 

pediatrici) 

Natura malignă a tumorii este reflectată 

de metabolismul tumorii evidenţiat de 

spectroscopia RMN, care arată diferenţa 

dintre “low grade” şi “high grade” glioma 


ASPECT IMAGISTIC 

Tumoră infiltrativă cu structură marcat 

heterogenă 

hT 1 şi HT 2 neomogen 

Zone de necroză neregulat conturate cu 

hT 1 şi HT 2 marcat 

Arii de hemoragie şi de proliferare 

vasculară (hT 1, hT 2) 

Edem vasogenic perifocal extins 

În T 1 zonele ce prind substanţă de 

contrast corespund ariilor cu 

celularitate şi vascularizaţie crescută 


CT CEREBRAL 

Nativ Contrast 


CT CEREBRAL 

A B 

Glioblastom de corp calos 

A – precontrast 

B – postcontrast 


RMN CEREBRAL 

T1 T1+ K T2 

Glioblastom temporo-insular drept 


RMN CEREBRAL 

Glioblastom chistic frontal stâng 

T1 T1 +K 

T2 


RMN CEREBRAL 

T1 

Glioblastom de trunchi cerebral 

T1+K 

T1+K T2 

T1+K 


SPECTROSCOPIA PRIN 

REZONANȚĂ MAGNETICĂ (MRS) 

Reprezintă standardul curent pentru 

investigarea pacienților cu high-grade 

gliomas (HGG) 

Aduce informații despre statusul 

metabolic al tumorii și al creierului 

Metaboliții studiați pentru HGG sunt: 

◦ N-acetylaspartat (NAA) 

◦ Colina (Cho) 

◦ Creatinina (Cre) 

◦ Lactatul (Lac) 

◦ Lipidele 


SPECTROSCOPIE RMN 

N-acetyl aspartate (NAA): indicator pentru integritatea neuronală, 

este scăzut în glioame comparativ cu țesutul cerebral normal 

Colina (Cho): indicator pentru creşterea turnoverului membranar, este 

crescut în regiunile cu hipercelularitate și turnover membranar crescut 


DISEMINARE 

Prin substanţa albă: 

◦ Corpul calos (CC): 

Genunchiul sau corpul CC → afectarea 

bilaterală a lobilor frontali (gliom “în 

fluture”) 

Spleniumul CC → afectare bilaterală a 

lobilor parietali 

◦ Pedunculi cerebrali → afectarea 

trunchiului cerebral 

◦ Capsula internă 

◦ Fasciculul uncinat → diseminare 

simultană în lobul frontal şi 

temporal 

◦ Interthalamic adhesion → gliom 

talamic bilateral 

Prin LCR (10-25%) 

Sistemic (rar) 


GBM PRIMAR vs SECUNDAR 

GBM PRIMAR 

Pacienţi vârstnici 

(bărbaţi >55 ani) 

Istoric clinic scurt < 3 

luni, cu manifestări 

de novo 

Fără antecedente 

histopatologice 

evidente preexistente 

Fără aspecte 

imagistice patologice 

în antecedente 

GBM SECUNDAR 

Pacienţi tineri (

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 

Low grade 

glioma 

Cavernom 

cerebral 

Limfom 

Metastază 

cerebrală 

Abces cerebral 

Toxoplasmoză 

Necroză de 

iradiere 

Cavernom 

www.neurochirurgie4.ro 

Metastază 

Abces cerebral Toxoplasmoză

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 

GLIOBLASTOM 

METASTAZĂ DE 

CARCINOM UROTELIAL 


GLIOBLASTOMUL CU 

CELULE GIGANTE 


DATE GENERALE 

Variantă histologică a GBM 

Caracteristici: 

◦ celule gigante multinucleare 

◦ reţea abundentă de reticulină 

◦ mutaţia frecventă a TP53 


Reprezintă

DATE GENERALE 

Se dezvoltă de novo după un istoric clinic 

scurt, fără manifestări clinice şi radiologice de 

leziuni precursoare maligne 

Simptomatologie asemănătoare cu GBM clasic 

Neuroimagistic: 

◦ Localizate subcortical în lobii temporal şi 

parietal 

◦ Mimează pe CT sau RMN aspectul de metastază 

Genetică – se caracterizează prin mutaţia 

genelor: 

◦ TP53 – tumor protein 53 

(75 – 90% din cazuri) 

◦ PTEN - phosphatase and tensin 

homolog (33% din cazuri) 

Prognostic - infaust 


GLIOSARCOMUL 


DATE GENERALE 

Reprezintă cca 1,8-2,4% din GBM 

Afectează adulţii în decadele 5 – 7 de viaţă 

M:F=1,8:1 

Majoritatea gliosarcoamelor sunt de “novo” 

Gliosarcoamele secundare rezultă după un 

GBM recidivat rezecat sau iradiat 

Generează metastaze mai frecvent decât 

GBM 

Rată de supravieţuire la fel de scăzută ca şi 

la GBM 



CRITERII PENTRU TUMORI 

INDUSE PRIN IRADIERE 

Tumora apare într-o 

zonă iradiată 

Tumora este absentă 

în momentul iradierii 

Tumora nou apărută 

este histologic 

diferită de tumora 

primară 


RMN CEREBRAL 

T1 T1 + CONTRAST T2 


GLIOMATOSIS CEREBRI 


DATE GENERALE 

Tumoră glială, difuz 

infiltrativă ce se dezvoltă în 

cel puțin 2 lobi, frecvent 

bilateral și care poate afecta 

și structurile nervoase 

infratentoriale și spinale 

WHO grad III 

Incidența maximă de apariție 

este între 40 – 50 ani 

Când leziunea afectează 

emisferele cerebrale 

centrum semiovale este 

întotdeauna interesat 


DATE GENERALE 

Cele mai frecvente semne clinice sunt: 

◦ Sindrom piramidal (58%) 

◦ Demență (44%) 

◦ Cefalee (39%) 

◦ Crize comițiale (38%) 

Macroscopic: 

◦ Tip I: tipul clasic în care leziunea este difuză, 

fără apariția de tumori circumscrise 

◦ Tip II: asociază prezența tumorilor 

circumscrise 

Histopatologic: celule gliale alungite cu nuclei 

ovali sau fusiformi, hipercromatici, cu activitate 

mitotică variabilă. Proliferarea microvasculară 

este de obicei absentă 

Prognostic: 

◦ Infaust 

◦ cca 52% din pacienți decedează în 12 luni 

T2 

T2 

T1+K 


ASTROCITOMUL 

ANAPLAZIC 


DATE GENERALE 


Reprezintă 10 – 25% 

din tumorile gliale 

Incidenţă: 40 – 50 ani 

M:F=1,8:1 

Media supravieţuirii: 

2,5 – 3 ani 


FACTORI DE PROGNOSTIC 

FAVORABIL 

Vârsta 70 

Rata de proliferare (Ki-67) 5% 

Absenţa contrastului pe CT 

Prezenţa componentei 

oligodendrogliale 



Macroscopic: 

◦ frecvent nu se poate face diferenţierea între 

astrocitomul grad III şi grad II 

◦ Chistele tumorale sunt rare 

◦ Se întâlnesc frevent arii granulare, opace de 

consistenţă scăzută 

Comparativ cu astrocitomul grad II 

prezintă: 

◦ celularitate crescută, 

◦ atipii celulare şi 

◦ activitate mitotică crescută 


CT CEREBRAL 

Multicentric AA: peduncul cerebral drept, lobul temporal sting, 

talamus stâng 


RMN CEREBRAL 

Tumoră cu creştere inflitrativ-difuz, cu structură 

pleomorfă: 

Semnal mixt izo şi hT 1 şi heterogen HT 2 

Captează contrast intens, neomogen-difuz, 

uneori doar periferic 

Edem vasogenic peritumoral constant şi extins, 

cu efect de masă important 

T1 T1 + K T2 



Intervalul de timp în care un astrocitom 

anaplazic se transformă în GBM variază 

între 2 – 3 ani 

Prezenţa componentei oligodendrogliale 

este asociată cu creşterea supravieţuirii 

(>7 ani) 

Pacienţi tineri 

Scor Karnofsky 

Prognostic bun 

preoperator mare 

Rezecţie tumorală totală 


OLIGODENDROGLIOMUL 

ANAPLAZIC 


DATE GENERALE 

Tumoră cerebrală focală sau difuz 

infiltrativă cu caractere maligne, cu un 

prognostiv nefavorabil 


½ din oligodendroglioame sunt anaplazice 

Incidenţă maximă: între 45 – 50 ani 

Localizare: 

◦ Emisfere cerebrale 

◦ Afectează cortexul cerebral 

◦ Predominant în lobul frontal (60%) 

◦ Rar localizat în cerebel, punte, spinal 



Celule tumorale cu 

halou perinuclear 

Nuclei rotunzi 

hipercromatici 

Atipii celulare 

Celularitate 

crescută 

Proliferare 

endotelială extinsă 

Proliferarea 

microvasculară şi 

necroza pot fi 

prezente 


GENETICĂ 

Pierderea brațului scurt al 

cromozomului 1 (1p) și brațului 

lung al cromozomului 19 (19q) 

este întâlnită în 60-90% din cazuri 

Pierderea 1p/19q este mai 

frecventă în tumorile localizate 

frontal, occipital și parietal în 

contrast cu tumorile localizate 

insular, temporal și diencefal 


SIMPTOMATOLOGIE 

Crize comiţiale (50 – 80% din cazuri) 

Cefalee 

Tulburări de conştienţă 

Vertij 

Sunt nespecifice şi depind de 

localizare 


NEUROIMAGISTICĂ 

CT CEREBRAL: 

◦ 40% calcificări (nu sunt 

specifice pentru 

oligodendrogliom) 

◦ Infiltrarea sau 

diseminarea prin spaţiul 

subarahnoidian este 

caracteristică dar nu 

specifică 

◦ Chiste (16%) 

◦ 20% hemoragie 

intratumorală 


DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL ÎNTRE 

OLIGODENDROGLIOMUL “LOW 

GRADE” ŞI “HIGH GRADE” 

CARACTERISTICI LOW GRADE HIGH GRADE 

Efect de masă (CT sau RMN) Absent Prezent 

Proliferare endotelială la 

examenul histopatologic 

Absent Prezent 

Pleomorfism Absent Prezent 

Proliferare tumorală MIB1 Absent Prezent 

Componentă astrocitară Absent prezent 


NEUROIMAGISTICĂ 

RMN cerebral 

T1 T1+ K T2 


PROGNOSTIC 

Tumorile oligodendrogliale pure au un 

prognostic mai bun decât tumorile 

astrocitare de același grad 

Pacienii cu low-grade OD (WHO II) au media 

de supraviețuire între 10 -17 ani și 

supraviețuirea la 5 ani este de cca 75% 

Pacienții cu high-grad OD au media de 

supraviețuire între 4-5 ani, iar 

supraviețuirea la 5 ani este de numai 40% 

Supraviețuirea pentru oligodendroglioamele 

anaplazice fără pierderea genelor 1p/19q 

este 2-3 ani și de 6-7 ani la tumorile cu 

pierderea genelor 1p/19q 


OLIGOASTROCITOMUL 

ANAPLAZIC 


DATE GENERALE 

Nu există date precise cu privire la 

incidenţă 

F:M=1,3:1 

Vârsta medie – 45 ani 

Apar predominant la nivelul 

emisferelor cerebrale (cel mai 

frecvent lobul frontal şi temporal) 

Simptomatologia debutează rapid şi 

este asemănătoare cu cea a GBM 


DATE GENERALE 

Imagistic nu se poate face diferenţa între astrocitom şi 

oligodendrogliom 

Macroscopic se poate observa: 

◦ Arii de necroză 

◦ Hemoragie intratumorală 

◦ Chiste degenerate 

◦ Calcificări 

Histopatologic: 

◦ Atipii nucleare 

◦ Pleomorfism celular 

◦ Celularitate crescută 


◦ Suplimentar se poate întâlni proliferare 

microvasculară şi necroză 

◦ Semnele de malignitate pot fi întâlnite în componenta 

oligodendroglială, astroglială sau amândouă 


PROGNOSTIC 

Este mai bun comparativ cu GBM 

Media de supravieţuire este de 2,8 

ani 

Supravieţuirea la 5 ani – 36% 

Supraviţuirea la 10 ani – 9% 

Pacienţii cu oligoastrocitom anaplazic 

au un prognostic mai bun decât cei 

cu astrocitom anaplazic “pur” 


EPENDIMOMUL ANAPLAZIC 


DATE GENERALE 

Tumoră malignă cu creştere rapidă şi 

prognostic nefavorabil 

Apare predominant la copii 


Transformarea anaplazică este mai 

frecvent întâlnită în tumorile cerebrale 

comparativ cu cele spinale 

Simptomatologia este asemănătoare cu 

ependimoamele grad II, dar de obicei se 

dezvoltă mai rapid iar HIC apare 

precoce 


DATE GENERALE 

Histopatologie: 

◦ Celularitate crescută 


◦ Proliferare microvasculară 

◦ Necroză 

De obicei sunt tumori bine delimitate 

dar uneori pot fi invazive 

Imagistic nu poate fi diferenţiat de 

ependimomul de grad II 


ASPECT RMN 

Masă intraventriculară solidă, 

neregulat şi net delimitată 

Structură heterogenă: hT 2 şi 

hT 1 discret, neomogen, cu 

calcificări (hT 2) şi microchiste 

(hT 1 lichidian) 

Umple ventriculul IV şi se 

poate extinde în recesurile 

acestuia 

Zone de necroză tumorală 

care pot invada parenchimul 

periventricular 

T1 

T1+K 

T2 


Ependimom anaplazic parietal drept 

CT RMN - T1 RMN - T1+K 

RMN – T2 


FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL 

Vârsta

METODE DE TRATAMENT 


TRATAMENT MULTIMODAL 

Chirurgical 

Radioterapie 

Chimioterapie 

Combinat 

Biopsie stereotaxică 


STANDARDUL 

EUROPEAN CURENT DE 

TRATAMENT 

Pentru diagnostic și planificarea tratamentului RMN-ul 

cerebral și spectroscopia RM (RMS) sunt necesare 

Leziunile simptomatice, progresive sau cu efect de masă 

necesită intervenție chirurgicală 

Leziunile descoperite accidental, asimptomatice, necesită 

biopsie stereotaxică, apoi după stabilirea diagnosticului 

histopatologic tratament corespunzător 

Glioamele de grad înalt sunt iradiate după biopsie sau 

intervenție chirurgicală 

Pentru glioblastoame radioterapia este combinată cu 

chimioterapia cu temozolamidă 

Pentru recidivele tumorale reintervenția este indicată la 

pacienții cu un scor Karnofsky bun și care nu prezintă riscuri 

suplimentare intraoperatorii 


TRATAMENT CHIRURGICAL 

Chirurgie + radioterapie = tratamentul standard 

La pacienţii vârstnici 

beneficiul chirurgiei este 

modest (media 

supravieţuirii după biopsie + 

XRT este de 17 săptămâni 

versus 30 săptămâni după 

chirurgie + XRT) 


INDICAŢII ŞI OBIECTIVE PENTRU 

CHIRURGIE 

Stabileşte diagnosticul histopatologic 

Creşte supravieţuirea 

Ameliorează simptomatologia prin 

diminuarea efectului de masă şi PIC 

Reduce dependenţa de medicaţia 

steroidiană 

Reduce populaţia de celule cu potenţial 

malign 

Asigură posibilitatea efectuării 

implantelor biodegradabile (Gliadel) 


CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE ALE 

TRATAMENTULUI CHIRURGICAL 

GBM extins 

Gliom “în fluture” 

Pacienţi vârstnici 

Pacienţi cu scor 

Karnofsky

RADIOTERAPIE 

50-60 Gy doza uzuală 

Iradierea “whole brain” 

nu a determinat o 

creştere a supravieţuirii 

comparativ cu iradierea 

focală, iar complicaţiile 

sunt mai frecvente 

Brahiterapia nu a 

demonstrat beneficii 

mai importante 


CHIMIOTERAPIA 

Beneficiu la 10% din 

pacienţi 

Chimioterapice 

utilizate în glioamele 

maligne: 

◦ Temozolamidă 

(Temodal) 

◦ Carmustine (BCNU) 

◦ Cisplatinum (Platinol) 

◦ Erlotinib (Tarceva) 


BIOPSIA STEREOTAXICĂ 

Indicaţii: 

◦ Tumori profunde, localizate în arii elocvente 

◦ Tumori de dimensiuni mici, fără efect de 

masă 

◦ Pacienţi cu scor Karnofsky


RECURENŢA 

Caracteristica principală a glioamelor este recurența, în 

pofida tratamentului complex multimodal: chirurgical, 

radioterapic şi chimioterapic 

Timpul scurs până la recurenţă depinde în primul rând de 

diagnosticul histopatologic iniţial şi în mai mică măsură de 

tratamentele efectuate 

Majoritatea recurenţelor apar: 

◦ În proximitatea originii tumorii primare 

◦ Cu/fără extensie 

◦ Pe marginea rezecţiei 

◦ Distal de leziunea primară 


SCOPURILE CHIRURGIEI 

1) Obţinerea unui diagnostic histologic 

2) Ameliorarea simptomelor de creştere a presiunii 

intracraniene 

3) Ameliorarea efectului de masă 

4) Favorizarea condiţiilor pentru terapia adjuvantă 

generală 

5) Administrarea locală a terapiei adjuvante 

6) Prelungirea vieţii cu menţinerea calităţii acesteia 



Gradul de malignitate al tumorii recurente 

Intervalul de timp de la intervenţia anterioară 

până la apariţia recurenţei 

Gradul de rezecţie al tumorii la prima 

intervenţie 

Localizarea şi extinderea leziunii 

intracerebrale 

Caracteristicile morfologice ale leziunii 

Vârsta pacientului şi scorul Karnofski 


PROGNOSTICUL FAVORABIL 

Grad mic de anaplazie al tumorii 

Pacienţii tineri 

Rezecţia cvasitotală a leziunii la prima 

intervenţie 

Interval de timp lung între recidive 

Recidivă localizată în arii neelocvente 

Condiţia biologică bună dupa chimio şi 

radioterapie 


REINTERVENŢIILE PRECOCE 

Ori de câte ori tumora recidivată poate 

fi rezecată fără morbiditate 

suplimentară 

Citoreducţia chirurgicală facilitează 

terapia adjuvantă ulterioară 

Scorul Karnofski peste 60-70 

Recidivele chistice au indicaţie majoră 

de decompresiune cu evoluţie mult mai 

bună faţă de cele infiltrative 


COMPLICAŢII 

Creșterea numărului de infecţii ale plăgilor 

operatorii 

Fistule LCR 

Vindecări defectuoase ale scalpului iradiat 

Complicaţii hemoragice şi ramolismente în 

patul tumoral 


IRADIEREA GLIOAMELOR 

RECURENTE 

Majoritatea pacienţilor cu glioame iradiate după 

prima operaţie nu sunt candidaţi pentru o nouă 

iradiere 

Ei devin candidaţi pentru: 

◦ Brahiterapie 

◦ Radiochirurgie stereotaxică 

Prelungirea supravieţuirii prin aceste metode este în 

medie de 9-10 luni, fiind mai lungă pentru glioamele de 

grad mic 


CONCLUZII 

HGG sunt cele mai frecvente tumori primare ale 

SNC (1,3% din toate cancerele diagnosticate – 

conform American Cancer Society) 

Glioblastomul reprezintă forma cea mai comună 

și agresivă (cca 20% din tumorile intracraniene) 

În ciuda tratamentului complex prognosticul 

este rezervat 

Timpul de supraviețuire mediu fără tratament 

este de cca 3 luni, și de 1-2 ani sub tratament 

Folosirea markerilor moleculari, geneticii în 

asociere cu examenul anatomopatologic ajută la 

identificarea și clasificarea tumorilor cu o mai 

mare acuratețe, imbunătățind strategia 

terapeutică și prognosticul 


MULŢUMESC 

PENTRU 

ATENŢIE!

Glioamele de grad inalt

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?