Glioamele de grad inalt
Glioamele de grad inalt
Glioamele de grad inalt
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
GLIOAMELE DE GRAD ÎNALT<br />
Prof. Dr. M. GORGAN<br />
Curs EMC București<br />
2-3 iulie 2010<br />
www.neurochirurgie4.ro
INTRODUCERE<br />
Cele mai frecvente tumori ale<br />
sistemului nervos central (SNC)<br />
Cca 1,3% din toate cancerele<br />
diagnosticate în SUA și cca 2% din<br />
<strong>de</strong>cese<br />
Pot apare la orice vârstă, iar vârsta<br />
medie este <strong>de</strong> 62 ani<br />
Sexul masculin este mai afectat <strong>de</strong>cât<br />
cel feminin<br />
www.neurochirurgie4.ro
CLASIFICARE<br />
Astrocitomul anaplazic (AA)<br />
Glioblastomul multiform (GBM)<br />
Glioblastomul cu celule gigante<br />
Gliosarcomul<br />
Gliomatosis cerebri<br />
Oligo<strong>de</strong>ndrogliomul anaplazic<br />
(ODA)<br />
Oligoastrocitomul anaplazic (OAA)<br />
Ependimomul anaplazic (EA)<br />
Pathology and Genetics of Tumours of the<br />
Nervous System, World Health Organization Classification<br />
of Tumours, IARCPress, Lyon, 2000<br />
www.neurochirurgie4.ro
GLIOBLASTOMUL MULTIFORM<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Cea mai frecventă tumoră cerebrală (10 – 15% din<br />
toate tumorile cerebrale şi 50 – 60% din tumorile<br />
gliale)<br />
Apare la orice vârstă, dar inci<strong>de</strong>nţa maximă este între<br />
65 – 74 ani<br />
M:F=1,5:1<br />
Inci<strong>de</strong>nţă crescută în America <strong>de</strong> Nord şi Europa<br />
Localizarea este predominant în emisferele cerebrale,<br />
în substanţa albă<br />
GBM infratentorial este rar întâlnit şi apare <strong>de</strong> obicei<br />
prin diseminarea subarahnoidiană a unui GBM<br />
supratentorial<br />
GBM primar: GBM <strong>de</strong> novo<br />
GBM secundar: prin malignizarea unui astrocitom<br />
WHO <strong>grad</strong> IV<br />
www.neurochirurgie4.ro
FACTORI DE RISC<br />
Sindromul Li-Fraumeni<br />
Neurofibromatoza<br />
Astm<br />
Boli autoimune<br />
Expunerea la pestici<strong>de</strong>, cauciuc<br />
sintetic, formal<strong>de</strong>hi<strong>de</strong><br />
Radiaţii ionizante<br />
www.neurochirurgie4.ro
HISTOPATOLOGIE<br />
Macroscopic:<br />
◦ Tumoră slab <strong>de</strong>limitată, cenuşie<br />
◦ Necroza centrală poate ocupa<br />
>80% din tumoră<br />
◦ Chiste tumorale conţin lichid<br />
tulbure ce reprezintă lichefierea<br />
ţesutului necrotic tumoral<br />
◦ Hemoragie intratumorală<br />
Microscopic:<br />
◦ Polimorfism celular<br />
◦ Atipii nucleare<br />
◦ Activitate mitotică crescută<br />
◦ Tromoboză vasculară<br />
◦ Proliferare microvasculară<br />
◦ necroză<br />
www.neurochirurgie4.ro
ASPECTE MACROSCOPICE DE GBM<br />
GBM <strong>de</strong> trunchi<br />
GBM <strong>de</strong> emisfer cerebral stâng cu<br />
necroză extensivă<br />
www.neurochirurgie4.ro
ASPECTE MACROSCOPICE DE GBM<br />
GBM fronto-temporal stâng cu<br />
invazia fornixului<br />
GBM fronto-temporal drept cu<br />
efect <strong>de</strong> masă şi herniere<br />
subfalcină<br />
www.neurochirurgie4.ro
SIMPTOMATOLOGIE<br />
Istoricul bolii este <strong>de</strong> obicei scurt (50% din cazuri)<br />
Semne <strong>de</strong> HIC:<br />
◦ Cefalee<br />
◦ Vărsături<br />
◦ Tulburări vizuale<br />
◦ E<strong>de</strong>m papilar<br />
◦ Pareze <strong>de</strong> nervi cranieni<br />
Alterarea stării <strong>de</strong> conştienţă<br />
Epilepsie<br />
Deficite motorii<br />
www.neurochirurgie4.ro
NEUROINVESTIGAŢII<br />
Gradarea glioamelor pe CT şi RMN este<br />
imprecisă (nu se aplică pacienţilor<br />
pediatrici)<br />
Natura malignă a tumorii este reflectată<br />
<strong>de</strong> metabolismul tumorii evi<strong>de</strong>nţiat <strong>de</strong><br />
spectroscopia RMN, care arată diferenţa<br />
dintre “low gra<strong>de</strong>” şi “high gra<strong>de</strong>” glioma<br />
www.neurochirurgie4.ro
ASPECT IMAGISTIC<br />
Tumoră infiltrativă cu structură marcat<br />
heterogenă<br />
hT 1 şi HT 2 neomogen<br />
Zone <strong>de</strong> necroză neregulat conturate cu<br />
hT 1 şi HT 2 marcat<br />
Arii <strong>de</strong> hemoragie şi <strong>de</strong> proliferare<br />
vasculară (hT 1, hT 2)<br />
E<strong>de</strong>m vasogenic perifocal extins<br />
În T 1 zonele ce prind substanţă <strong>de</strong><br />
contrast corespund ariilor cu<br />
celularitate şi vascularizaţie crescută<br />
www.neurochirurgie4.ro
CT CEREBRAL<br />
Nativ Contrast<br />
www.neurochirurgie4.ro
CT CEREBRAL<br />
A B<br />
Glioblastom <strong>de</strong> corp calos<br />
A – precontrast<br />
B – postcontrast<br />
www.neurochirurgie4.ro
RMN CEREBRAL<br />
T1 T1+ K T2<br />
Glioblastom temporo-insular drept<br />
www.neurochirurgie4.ro
RMN CEREBRAL<br />
Glioblastom chistic frontal stâng<br />
T1 T1 +K<br />
T2<br />
www.neurochirurgie4.ro
RMN CEREBRAL<br />
T1<br />
Glioblastom <strong>de</strong> trunchi cerebral<br />
T1+K<br />
T1+K T2<br />
T1+K<br />
www.neurochirurgie4.ro
SPECTROSCOPIA PRIN<br />
REZONANȚĂ MAGNETICĂ (MRS)<br />
Reprezintă standardul curent pentru<br />
investigarea pacienților cu high-gra<strong>de</strong><br />
gliomas (HGG)<br />
Aduce informații <strong>de</strong>spre statusul<br />
metabolic al tumorii și al creierului<br />
Metaboliții studiați pentru HGG sunt:<br />
◦ N-acetylaspartat (NAA)<br />
◦ Colina (Cho)<br />
◦ Creatinina (Cre)<br />
◦ Lactatul (Lac)<br />
◦ Lipi<strong>de</strong>le<br />
www.neurochirurgie4.ro
SPECTROSCOPIE RMN<br />
N-acetyl aspartate (NAA): indicator pentru integritatea neuronală,<br />
este scăzut în glioame comparativ cu țesutul cerebral normal<br />
Colina (Cho): indicator pentru creşterea turnoverului membranar, este<br />
crescut în regiunile cu hipercelularitate și turnover membranar crescut<br />
www.neurochirurgie4.ro
DISEMINARE<br />
Prin substanţa albă:<br />
◦ Corpul calos (CC):<br />
Genunchiul sau corpul CC → afectarea<br />
bilaterală a lobilor frontali (gliom “în<br />
fluture”)<br />
Spleniumul CC → afectare bilaterală a<br />
lobilor parietali<br />
◦ Pedunculi cerebrali → afectarea<br />
trunchiului cerebral<br />
◦ Capsula internă<br />
◦ Fasciculul uncinat → diseminare<br />
simultană în lobul frontal şi<br />
temporal<br />
◦ Interthalamic adhesion → gliom<br />
talamic bilateral<br />
Prin LCR (10-25%)<br />
Sistemic (rar)<br />
www.neurochirurgie4.ro
GBM PRIMAR vs SECUNDAR<br />
GBM PRIMAR<br />
Pacienţi vârstnici<br />
(bărbaţi >55 ani)<br />
Istoric clinic scurt < 3<br />
luni, cu manifestări<br />
<strong>de</strong> novo<br />
Fără antece<strong>de</strong>nte<br />
histopatologice<br />
evi<strong>de</strong>nte preexistente<br />
Fără aspecte<br />
imagistice patologice<br />
în antece<strong>de</strong>nte<br />
GBM SECUNDAR<br />
Pacienţi tineri (
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL<br />
Low gra<strong>de</strong><br />
glioma<br />
Cavernom<br />
cerebral<br />
Limfom<br />
Metastază<br />
cerebrală<br />
Abces cerebral<br />
Toxoplasmoză<br />
Necroză <strong>de</strong><br />
iradiere<br />
Cavernom<br />
www.neurochirurgie4.ro<br />
Metastază<br />
Abces cerebral Toxoplasmoză
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL<br />
GLIOBLASTOM<br />
METASTAZĂ DE<br />
CARCINOM UROTELIAL<br />
www.neurochirurgie4.ro
GLIOBLASTOMUL CU<br />
CELULE GIGANTE<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Variantă histologică a GBM<br />
Caracteristici:<br />
◦ celule gigante multinucleare<br />
◦ reţea abun<strong>de</strong>ntă <strong>de</strong> reticulină<br />
◦ mutaţia frecventă a TP53<br />
WHO <strong>grad</strong> IV<br />
Reprezintă
DATE GENERALE<br />
Se <strong>de</strong>zvoltă <strong>de</strong> novo după un istoric clinic<br />
scurt, fără manifestări clinice şi radiologice <strong>de</strong><br />
leziuni precursoare maligne<br />
Simptomatologie asemănătoare cu GBM clasic<br />
Neuroimagistic:<br />
◦ Localizate subcortical în lobii temporal şi<br />
parietal<br />
◦ Mimează pe CT sau RMN aspectul <strong>de</strong> metastază<br />
Genetică – se caracterizează prin mutaţia<br />
genelor:<br />
◦ TP53 – tumor protein 53<br />
(75 – 90% din cazuri)<br />
◦ PTEN - phosphatase and tensin<br />
homolog (33% din cazuri)<br />
Prognostic - infaust<br />
www.neurochirurgie4.ro
GLIOSARCOMUL<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Reprezintă cca 1,8-2,4% din GBM<br />
Afectează adulţii în <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>le 5 – 7 <strong>de</strong> viaţă<br />
M:F=1,8:1<br />
Majoritatea gliosarcoamelor sunt <strong>de</strong> “novo”<br />
Gliosarcoamele secundare rezultă după un<br />
GBM recidivat rezecat sau iradiat<br />
Generează metastaze mai frecvent <strong>de</strong>cât<br />
GBM<br />
Rată <strong>de</strong> supravieţuire la fel <strong>de</strong> scăzută ca şi<br />
la GBM<br />
WHO <strong>grad</strong> IV<br />
www.neurochirurgie4.ro
CRITERII PENTRU TUMORI<br />
INDUSE PRIN IRADIERE<br />
Tumora apare într-o<br />
zonă iradiată<br />
Tumora este absentă<br />
în momentul iradierii<br />
Tumora nou apărută<br />
este histologic<br />
diferită <strong>de</strong> tumora<br />
primară<br />
www.neurochirurgie4.ro
RMN CEREBRAL<br />
T1 T1 + CONTRAST T2<br />
www.neurochirurgie4.ro
GLIOMATOSIS CEREBRI<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Tumoră glială, difuz<br />
infiltrativă ce se <strong>de</strong>zvoltă în<br />
cel puțin 2 lobi, frecvent<br />
bilateral și care poate afecta<br />
și structurile nervoase<br />
infratentoriale și spinale<br />
WHO <strong>grad</strong> III<br />
Inci<strong>de</strong>nța maximă <strong>de</strong> apariție<br />
este între 40 – 50 ani<br />
Când leziunea afectează<br />
emisferele cerebrale<br />
centrum semiovale este<br />
întot<strong>de</strong>auna interesat<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Cele mai frecvente semne clinice sunt:<br />
◦ Sindrom piramidal (58%)<br />
◦ Demență (44%)<br />
◦ Cefalee (39%)<br />
◦ Crize comițiale (38%)<br />
Macroscopic:<br />
◦ Tip I: tipul clasic în care leziunea este difuză,<br />
fără apariția <strong>de</strong> tumori circumscrise<br />
◦ Tip II: asociază prezența tumorilor<br />
circumscrise<br />
Histopatologic: celule gliale alungite cu nuclei<br />
ovali sau fusiformi, hipercromatici, cu activitate<br />
mitotică variabilă. Proliferarea microvasculară<br />
este <strong>de</strong> obicei absentă<br />
Prognostic:<br />
◦ Infaust<br />
◦ cca 52% din pacienți <strong>de</strong>ce<strong>de</strong>ază în 12 luni<br />
T2<br />
T2<br />
T1+K<br />
www.neurochirurgie4.ro
ASTROCITOMUL<br />
ANAPLAZIC<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
WHO <strong>grad</strong> III<br />
Reprezintă 10 – 25%<br />
din tumorile gliale<br />
Inci<strong>de</strong>nţă: 40 – 50 ani<br />
M:F=1,8:1<br />
Media supravieţuirii:<br />
2,5 – 3 ani<br />
www.neurochirurgie4.ro
FACTORI DE PROGNOSTIC<br />
FAVORABIL<br />
Vârsta 70<br />
Rata <strong>de</strong> proliferare (Ki-67) 5%<br />
Absenţa contrastului pe CT<br />
Prezenţa componentei<br />
oligo<strong>de</strong>ndrogliale<br />
www.neurochirurgie4.ro
HISTOPATOLOGIE<br />
Macroscopic:<br />
◦ frecvent nu se poate face diferenţierea între<br />
astrocitomul <strong>grad</strong> III şi <strong>grad</strong> II<br />
◦ Chistele tumorale sunt rare<br />
◦ Se întâlnesc frevent arii granulare, opace <strong>de</strong><br />
consistenţă scăzută<br />
Comparativ cu astrocitomul <strong>grad</strong> II<br />
prezintă:<br />
◦ celularitate crescută,<br />
◦ atipii celulare şi<br />
◦ activitate mitotică crescută<br />
www.neurochirurgie4.ro
CT CEREBRAL<br />
Multicentric AA: peduncul cerebral drept, lobul temporal sting,<br />
talamus stâng<br />
www.neurochirurgie4.ro
RMN CEREBRAL<br />
Tumoră cu creştere inflitrativ-difuz, cu structură<br />
pleomorfă:<br />
Semnal mixt izo şi hT 1 şi heterogen HT 2<br />
Captează contrast intens, neomogen-difuz,<br />
uneori doar periferic<br />
E<strong>de</strong>m vasogenic peritumoral constant şi extins,<br />
cu efect <strong>de</strong> masă important<br />
T1 T1 + K T2<br />
www.neurochirurgie4.ro
FACTORI DE PROGNOSTIC<br />
Intervalul <strong>de</strong> timp în care un astrocitom<br />
anaplazic se transformă în GBM variază<br />
între 2 – 3 ani<br />
Prezenţa componentei oligo<strong>de</strong>ndrogliale<br />
este asociată cu creşterea supravieţuirii<br />
(>7 ani)<br />
Pacienţi tineri<br />
Scor Karnofsky<br />
Prognostic bun<br />
preoperator mare<br />
Rezecţie tumorală totală<br />
www.neurochirurgie4.ro
OLIGODENDROGLIOMUL<br />
ANAPLAZIC<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Tumoră cerebrală focală sau difuz<br />
infiltrativă cu caractere maligne, cu un<br />
prognostiv nefavorabil<br />
WHO <strong>grad</strong> III<br />
½ din oligo<strong>de</strong>ndroglioame sunt anaplazice<br />
Inci<strong>de</strong>nţă maximă: între 45 – 50 ani<br />
Localizare:<br />
◦ Emisfere cerebrale<br />
◦ Afectează cortexul cerebral<br />
◦ Predominant în lobul frontal (60%)<br />
◦ Rar localizat în cerebel, punte, spinal<br />
www.neurochirurgie4.ro
HISTOPATOLOGIE<br />
Celule tumorale cu<br />
halou perinuclear<br />
Nuclei rotunzi<br />
hipercromatici<br />
Atipii celulare<br />
Celularitate<br />
crescută<br />
Proliferare<br />
endotelială extinsă<br />
Proliferarea<br />
microvasculară şi<br />
necroza pot fi<br />
prezente<br />
www.neurochirurgie4.ro
GENETICĂ<br />
Pier<strong>de</strong>rea brațului scurt al<br />
cromozomului 1 (1p) și brațului<br />
lung al cromozomului 19 (19q)<br />
este întâlnită în 60-90% din cazuri<br />
Pier<strong>de</strong>rea 1p/19q este mai<br />
frecventă în tumorile localizate<br />
frontal, occipital și parietal în<br />
contrast cu tumorile localizate<br />
insular, temporal și diencefal<br />
www.neurochirurgie4.ro
SIMPTOMATOLOGIE<br />
Crize comiţiale (50 – 80% din cazuri)<br />
Cefalee<br />
Tulburări <strong>de</strong> conştienţă<br />
Vertij<br />
Sunt nespecifice şi <strong>de</strong>pind <strong>de</strong><br />
localizare<br />
www.neurochirurgie4.ro
NEUROIMAGISTICĂ<br />
CT CEREBRAL:<br />
◦ 40% calcificări (nu sunt<br />
specifice pentru<br />
oligo<strong>de</strong>ndrogliom)<br />
◦ Infiltrarea sau<br />
diseminarea prin spaţiul<br />
subarahnoidian este<br />
caracteristică dar nu<br />
specifică<br />
◦ Chiste (16%)<br />
◦ 20% hemoragie<br />
intratumorală<br />
www.neurochirurgie4.ro
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL ÎNTRE<br />
OLIGODENDROGLIOMUL “LOW<br />
GRADE” ŞI “HIGH GRADE”<br />
CARACTERISTICI LOW GRADE HIGH GRADE<br />
Efect <strong>de</strong> masă (CT sau RMN) Absent Prezent<br />
Proliferare endotelială la<br />
examenul histopatologic<br />
Absent Prezent<br />
Pleomorfism Absent Prezent<br />
Proliferare tumorală MIB1 Absent Prezent<br />
Componentă astrocitară Absent prezent<br />
www.neurochirurgie4.ro
NEUROIMAGISTICĂ<br />
RMN cerebral<br />
T1 T1+ K T2<br />
www.neurochirurgie4.ro
PROGNOSTIC<br />
Tumorile oligo<strong>de</strong>ndrogliale pure au un<br />
prognostic mai bun <strong>de</strong>cât tumorile<br />
astrocitare <strong>de</strong> același <strong>grad</strong><br />
Pacienii cu low-gra<strong>de</strong> OD (WHO II) au media<br />
<strong>de</strong> supraviețuire între 10 -17 ani și<br />
supraviețuirea la 5 ani este <strong>de</strong> cca 75%<br />
Pacienții cu high-<strong>grad</strong> OD au media <strong>de</strong><br />
supraviețuire între 4-5 ani, iar<br />
supraviețuirea la 5 ani este <strong>de</strong> numai 40%<br />
Supraviețuirea pentru oligo<strong>de</strong>ndroglioamele<br />
anaplazice fără pier<strong>de</strong>rea genelor 1p/19q<br />
este 2-3 ani și <strong>de</strong> 6-7 ani la tumorile cu<br />
pier<strong>de</strong>rea genelor 1p/19q<br />
www.neurochirurgie4.ro
OLIGOASTROCITOMUL<br />
ANAPLAZIC<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Nu există date precise cu privire la<br />
inci<strong>de</strong>nţă<br />
F:M=1,3:1<br />
Vârsta medie – 45 ani<br />
Apar predominant la nivelul<br />
emisferelor cerebrale (cel mai<br />
frecvent lobul frontal şi temporal)<br />
Simptomatologia <strong>de</strong>butează rapid şi<br />
este asemănătoare cu cea a GBM<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Imagistic nu se poate face diferenţa între astrocitom şi<br />
oligo<strong>de</strong>ndrogliom<br />
Macroscopic se poate observa:<br />
◦ Arii <strong>de</strong> necroză<br />
◦ Hemoragie intratumorală<br />
◦ Chiste <strong>de</strong>generate<br />
◦ Calcificări<br />
Histopatologic:<br />
◦ Atipii nucleare<br />
◦ Pleomorfism celular<br />
◦ Celularitate crescută<br />
◦ Activitate mitotică crescută<br />
◦ Suplimentar se poate întâlni proliferare<br />
microvasculară şi necroză<br />
◦ Semnele <strong>de</strong> malignitate pot fi întâlnite în componenta<br />
oligo<strong>de</strong>ndroglială, astroglială sau amândouă<br />
www.neurochirurgie4.ro
PROGNOSTIC<br />
Este mai bun comparativ cu GBM<br />
Media <strong>de</strong> supravieţuire este <strong>de</strong> 2,8<br />
ani<br />
Supravieţuirea la 5 ani – 36%<br />
Supraviţuirea la 10 ani – 9%<br />
Pacienţii cu oligoastrocitom anaplazic<br />
au un prognostic mai bun <strong>de</strong>cât cei<br />
cu astrocitom anaplazic “pur”<br />
www.neurochirurgie4.ro
EPENDIMOMUL ANAPLAZIC<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Tumoră malignă cu creştere rapidă şi<br />
prognostic nefavorabil<br />
Apare predominant la copii<br />
WHO <strong>grad</strong> III<br />
Transformarea anaplazică este mai<br />
frecvent întâlnită în tumorile cerebrale<br />
comparativ cu cele spinale<br />
Simptomatologia este asemănătoare cu<br />
ependimoamele <strong>grad</strong> II, dar <strong>de</strong> obicei se<br />
<strong>de</strong>zvoltă mai rapid iar HIC apare<br />
precoce<br />
www.neurochirurgie4.ro
DATE GENERALE<br />
Histopatologie:<br />
◦ Celularitate crescută<br />
◦ Activitate mitotică crescută<br />
◦ Proliferare microvasculară<br />
◦ Necroză<br />
De obicei sunt tumori bine <strong>de</strong>limitate<br />
dar uneori pot fi invazive<br />
Imagistic nu poate fi diferenţiat <strong>de</strong><br />
ependimomul <strong>de</strong> <strong>grad</strong> II<br />
www.neurochirurgie4.ro
ASPECT RMN<br />
Masă intraventriculară solidă,<br />
neregulat şi net <strong>de</strong>limitată<br />
Structură heterogenă: hT 2 şi<br />
hT 1 discret, neomogen, cu<br />
calcificări (hT 2) şi microchiste<br />
(hT 1 lichidian)<br />
Umple ventriculul IV şi se<br />
poate extin<strong>de</strong> în recesurile<br />
acestuia<br />
Zone <strong>de</strong> necroză tumorală<br />
care pot invada parenchimul<br />
periventricular<br />
T1<br />
T1+K<br />
T2<br />
www.neurochirurgie4.ro
Ependimom anaplazic parietal drept<br />
CT RMN - T1 RMN - T1+K<br />
RMN – T2<br />
www.neurochirurgie4.ro
FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL<br />
Vârsta
METODE DE TRATAMENT<br />
www.neurochirurgie4.ro
TRATAMENT MULTIMODAL<br />
Chirurgical<br />
Radioterapie<br />
Chimioterapie<br />
Combinat<br />
Biopsie stereotaxică<br />
www.neurochirurgie4.ro
STANDARDUL<br />
EUROPEAN CURENT DE<br />
TRATAMENT<br />
Pentru diagnostic și planificarea tratamentului RMN-ul<br />
cerebral și spectroscopia RM (RMS) sunt necesare<br />
Leziunile simptomatice, progresive sau cu efect <strong>de</strong> masă<br />
necesită intervenție chirurgicală<br />
Leziunile <strong>de</strong>scoperite acci<strong>de</strong>ntal, asimptomatice, necesită<br />
biopsie stereotaxică, apoi după stabilirea diagnosticului<br />
histopatologic tratament corespunzător<br />
<strong>Glioamele</strong> <strong>de</strong> <strong>grad</strong> înalt sunt iradiate după biopsie sau<br />
intervenție chirurgicală<br />
Pentru glioblastoame radioterapia este combinată cu<br />
chimioterapia cu temozolamidă<br />
Pentru recidivele tumorale reintervenția este indicată la<br />
pacienții cu un scor Karnofsky bun și care nu prezintă riscuri<br />
suplimentare intraoperatorii<br />
www.neurochirurgie4.ro
TRATAMENT CHIRURGICAL<br />
Chirurgie + radioterapie = tratamentul standard<br />
La pacienţii vârstnici<br />
beneficiul chirurgiei este<br />
mo<strong>de</strong>st (media<br />
supravieţuirii după biopsie +<br />
XRT este <strong>de</strong> 17 săptămâni<br />
versus 30 săptămâni după<br />
chirurgie + XRT)<br />
www.neurochirurgie4.ro
INDICAŢII ŞI OBIECTIVE PENTRU<br />
CHIRURGIE<br />
Stabileşte diagnosticul histopatologic<br />
Creşte supravieţuirea<br />
Ameliorează simptomatologia prin<br />
diminuarea efectului <strong>de</strong> masă şi PIC<br />
Reduce <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţa <strong>de</strong> medicaţia<br />
steroidiană<br />
Reduce populaţia <strong>de</strong> celule cu potenţial<br />
malign<br />
Asigură posibilitatea efectuării<br />
implantelor bio<strong>de</strong><strong>grad</strong>abile (Glia<strong>de</strong>l)<br />
www.neurochirurgie4.ro
CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE ALE<br />
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL<br />
GBM extins<br />
Gliom “în fluture”<br />
Pacienţi vârstnici<br />
Pacienţi cu scor<br />
Karnofsky
RADIOTERAPIE<br />
50-60 Gy doza uzuală<br />
Iradierea “whole brain”<br />
nu a <strong>de</strong>terminat o<br />
creştere a supravieţuirii<br />
comparativ cu iradierea<br />
focală, iar complicaţiile<br />
sunt mai frecvente<br />
Brahiterapia nu a<br />
<strong>de</strong>monstrat beneficii<br />
mai importante<br />
www.neurochirurgie4.ro
CHIMIOTERAPIA<br />
Beneficiu la 10% din<br />
pacienţi<br />
Chimioterapice<br />
utilizate în glioamele<br />
maligne:<br />
◦ Temozolamidă<br />
(Temodal)<br />
◦ Carmustine (BCNU)<br />
◦ Cisplatinum (Platinol)<br />
◦ Erlotinib (Tarceva)<br />
www.neurochirurgie4.ro
BIOPSIA STEREOTAXICĂ<br />
Indicaţii:<br />
◦ Tumori profun<strong>de</strong>, localizate în arii elocvente<br />
◦ Tumori <strong>de</strong> dimensiuni mici, fără efect <strong>de</strong><br />
masă<br />
◦ Pacienţi cu scor Karnofsky
www.neurochirurgie4.ro
RECURENŢA<br />
Caracteristica principală a glioamelor este recurența, în<br />
pofida tratamentului complex multimodal: chirurgical,<br />
radioterapic şi chimioterapic<br />
Timpul scurs până la recurenţă <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> în primul rând <strong>de</strong><br />
diagnosticul histopatologic iniţial şi în mai mică măsură <strong>de</strong><br />
tratamentele efectuate<br />
Majoritatea recurenţelor apar:<br />
◦ În proximitatea originii tumorii primare<br />
◦ Cu/fără extensie<br />
◦ Pe marginea rezecţiei<br />
◦ Distal <strong>de</strong> leziunea primară<br />
www.neurochirurgie4.ro
SCOPURILE CHIRURGIEI<br />
1) Obţinerea unui diagnostic histologic<br />
2) Ameliorarea simptomelor <strong>de</strong> creştere a presiunii<br />
intracraniene<br />
3) Ameliorarea efectului <strong>de</strong> masă<br />
4) Favorizarea condiţiilor pentru terapia adjuvantă<br />
generală<br />
5) Administrarea locală a terapiei adjuvante<br />
6) Prelungirea vieţii cu menţinerea calităţii acesteia<br />
www.neurochirurgie4.ro
FACTORI DE PROGNOSTIC<br />
Gradul <strong>de</strong> malignitate al tumorii recurente<br />
Intervalul <strong>de</strong> timp <strong>de</strong> la intervenţia anterioară<br />
până la apariţia recurenţei<br />
Gradul <strong>de</strong> rezecţie al tumorii la prima<br />
intervenţie<br />
Localizarea şi extin<strong>de</strong>rea leziunii<br />
intracerebrale<br />
Caracteristicile morfologice ale leziunii<br />
Vârsta pacientului şi scorul Karnofski<br />
www.neurochirurgie4.ro
PROGNOSTICUL FAVORABIL<br />
Grad mic <strong>de</strong> anaplazie al tumorii<br />
Pacienţii tineri<br />
Rezecţia cvasitotală a leziunii la prima<br />
intervenţie<br />
Interval <strong>de</strong> timp lung între recidive<br />
Recidivă localizată în arii neelocvente<br />
Condiţia biologică bună dupa chimio şi<br />
radioterapie<br />
www.neurochirurgie4.ro
REINTERVENŢIILE PRECOCE<br />
Ori <strong>de</strong> câte ori tumora recidivată poate<br />
fi rezecată fără morbiditate<br />
suplimentară<br />
Citoreducţia chirurgicală facilitează<br />
terapia adjuvantă ulterioară<br />
Scorul Karnofski peste 60-70<br />
Recidivele chistice au indicaţie majoră<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>compresiune cu evoluţie mult mai<br />
bună faţă <strong>de</strong> cele infiltrative<br />
www.neurochirurgie4.ro
COMPLICAŢII<br />
Creșterea numărului <strong>de</strong> infecţii ale plăgilor<br />
operatorii<br />
Fistule LCR<br />
Vin<strong>de</strong>cări <strong>de</strong>fectuoase ale scalpului iradiat<br />
Complicaţii hemoragice şi ramolismente în<br />
patul tumoral<br />
www.neurochirurgie4.ro
IRADIEREA GLIOAMELOR<br />
RECURENTE<br />
Majoritatea pacienţilor cu glioame iradiate după<br />
prima operaţie nu sunt candidaţi pentru o nouă<br />
iradiere<br />
Ei <strong>de</strong>vin candidaţi pentru:<br />
◦ Brahiterapie<br />
◦ Radiochirurgie stereotaxică<br />
Prelungirea supravieţuirii prin aceste meto<strong>de</strong> este în<br />
medie <strong>de</strong> 9-10 luni, fiind mai lungă pentru glioamele <strong>de</strong><br />
<strong>grad</strong> mic<br />
www.neurochirurgie4.ro
CONCLUZII<br />
HGG sunt cele mai frecvente tumori primare ale<br />
SNC (1,3% din toate cancerele diagnosticate –<br />
conform American Cancer Society)<br />
Glioblastomul reprezintă forma cea mai comună<br />
și agresivă (cca 20% din tumorile intracraniene)<br />
În ciuda tratamentului complex prognosticul<br />
este rezervat<br />
Timpul <strong>de</strong> supraviețuire mediu fără tratament<br />
este <strong>de</strong> cca 3 luni, și <strong>de</strong> 1-2 ani sub tratament<br />
Folosirea markerilor moleculari, geneticii în<br />
asociere cu examenul anatomopatologic ajută la<br />
i<strong>de</strong>ntificarea și clasificarea tumorilor cu o mai<br />
mare acuratețe, imbunătățind strategia<br />
terapeutică și prognosticul<br />
www.neurochirurgie4.ro
MULŢUMESC<br />
PENTRU<br />
ATENŢIE!<br />
www.neurochirurgie4.ro