iMportAnţA diAgnoSticului precoce în neuroblAStoM diScuţii pe ...

iMportAnţA diAgnoSticului precoce în neuroblAStoM
diScuţii pe MArgineA unui cAZ cu eVoluţie letAlă lA un
copil de 8 Ani
Dr Bauer Adalbert, medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica
Motivarea prezentării
1-Diagnosticul în faza terapeutică utilă şi determinarea prognosticului în caz de neuroblastom
depinde de stabilirea diagnosticului precoce
2-Neuroblastomul este considerat „angsterul” tumorilor maligne la copil (prof.dr. Goldiş
Gheorghe) ţinând cont de expresia simptomatologiei foarte săracă la debut faţă de alte boli maligne
3-O bună parte a cazurilor sunt depistate când neoformatul a depăşit faza intracapsulară şi
prezintă modificări structurale din partea organelor de vecinătate, în unele cazuri din nefericire
nerecuperabile.
4-Depistarea acestori cazuri în fază clinică de prediseminare presupune cunoştinţe profesionale
temeinice din partea practicianului
5-Ţinând cont de faptul că nefroblastomul şi neuroblastomul sunt cele mai frecvente tumori
abdominale în patologia infantilă se impune un diagnostic diferenţial foarte exigent între aceste două
afecţiuni.
Discuţii
Neuroblastoamele sunt tumori ce au la origine celulele suşe ale sistemului nervos simpatic,
derivate din crestele neurale. Ele pot lua naştere oriunde există aceste schiţe de sistem nervos simpatic
(fosa cerebrală posterioară, lanţurile ganglionare simpatice paravertebrale din regiunea cervicală până
în regiunea sacrococcigiană).
În funcţie de gradul de diferenţiere celulară neuronală se disting următoarele forme:
1-Simpatogonioame cu celulele cele mai nediferenţiate-simpatogonii
2-Simpatoblastoame - neuroblastoame constituite din neuroblaşti
3-Ganglioneuroame constituite din celule ganglionare mature
Simpatogonioamele şi simpatoblastoamele sunt tumori maligne (cazul prezentat de noi) iar
ganglioneurinoamele sunt tumori benigne.
Neuroblastomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne la copil şi adolescent.
Reprezintă aproximativ 70 % din tumorile cu localizare în reguiunea suprarenală şi a etajului
abdominal superior. Aparent este o tumoară solitară, în 40% din cazuri apare în prima copilărie, dar
au fost descrise cazuri cu metastaze chiar la naştere.
Neuroblastomul cu localizare INTRATORACICĂ în mod obişnuit se localizează în mediastinul
posterior.
Forma de localizare PELVIANĂ poate simula simptomatologia unui teratom sacrococcigian,
eventual cu obstrucţie urinară sau rectală.
Forma cu localizare CERVICALĂ apare ca o masă tumorală cu caracter lobulat, de diferite
dimensiuni şi cu localizare în triunghiul cervical posterior, sau în regiunea anterioară sau posterioară
a muşciului sternocleidomastoidian.
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 2

Forma ABDOMINALĂ este cea mai fecventă formă şi se localizează de regulă în flancul stâng în
etajul abdominal superior.
Metastazele apar relativ precoce determinând hepatomegalie (mai ales la sugar), limfadenopatii
cervicale şi axilare, exoftalmia, precum şi metastaze osoase cu localizări bizare. Metastazele se propagă
pe cale sanguină sau limfatică în ganglionii de vecinătate sau la distanţă. Se impune sublinierea faptului
că metastazele osoase de regulă sunt bilaterale şi cu localizări foarte bizare.
Se consideră caracteristică creşterea semnificativă a catecolaminelor serice şi a acidului vanilmandelic.
Determinarea catecolaminelor urinare ne poate ajuta în monitorizarea eficacităţii
tratamentului sau sesizarea unor recurenţe.
Tumora este foarte friabilă mai ales în faza clinică extracapsulară, fapt care pune probleme de
tehnică operatorie deosebite neurochirurgilor.
Miller a descris neuroblastoame asociate cu diferite melformaţii congenitale.
Incidenţa maximă este de la naştere şi până la 6 ani.
Neuroblastomul în faza iniţială prezintă o dezvoltare endocapsulară. După această fază invadează
sistemul ganglionar simpatic, aorta, vena cava inferioară, pediculul renal. Descoperirea în faza
endocapsulară a tumorii este considerată situaţia ideală din punct de vedere terapeutic, soluţiile
chirurgicale dând rezultate mai bune.
Stadializarea afecţiuni serveşte mai mult pentru conduită terapeutică şi prognosticul cazului.
În fazele avansate apar hemoragii şi necroze masive ale tumorii.
Tratamentul se face în echipă (oncopediatru, chirurg, radioterapeut) şi constă în extirparea
chirurgicală a tumorii primare urmată de radioterapie şi tratament antineoplazic cu vincristina şi
ciclofosfamidă, aplicate prin scheme de rutină şi bine fundamentate. Prezenţa metastazelor reclamă
tratamente mai prelungite.
Prognosticul depinde de:
-stadiul clinic în care este depistată tumora
-localizarea tumorii primare
-gradul de reuşită al actului chirurgical
-gradul de diferenţiere al celulelor tumorale
-existenţa şi localizarea metastazelor
-calitatea schemelor de tratament antineoplazic
Studiul clinic-forme de prezentare
-descoperirea accidentală a unei mase tumorale abdominale
-hematom periorbital
-masă tumorală cervicală
-echimoze
-noduli subcutanaţi
-dureri abdominale cu caracter crescând în intensitate şi durată
-semne de activitate endocrino-secretorie
-radiculalgii-dureri de tip Guillain-Barre
-în cazurile în care tumoara invadează canalul medular-dureri de tip lancinant, sciatic, pareză,
paralizia extremităţilor, paraplegie
-în unele cazuri copilul poate prezenta hipertensiune, crize de paloare paroxistice, transpiraţii
profuze, simptome asemănătoare cu feocromocitomul
-simptome clinice generale ca: iritabilitate, anorexie, scădere ponderală, stare febrilă prelungită, anemie
-ATENŢIE la dureri osoase
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 30

Diagnosticul pozitiv
Trecerea în revistă a datelor furnizate de examenul clinic este suficientă pentru a înţelege cât de
variate sunt modalităţile de prezentare ale neuroblastoamelor în practică şi care sunt semnele clinice
„de apel”, care ne obligă să punem în discuţie diagnosticul de nerublastom.
Cele mai importante sunt:
-examene radiologice corect executate şi plurisegmentare
-medulograma, biopsiile (hepatică, ganglionară, etc.)
-dozarea catecolaminelor urinare (pentru afirmarea diagnosticului este necesară detectarea unor
valori urinare de 2-3 ori mai mari decât normalul)
Diagnosticul diferenţial
-tumori abdominale, în special tumora Willms, hepatoblastomul, limfoamele maligne
-hepatomegaliile de alte etiologii
-abdomenul cronic dureros
-tumori mediastinale (adenopatii tuberculoase, limfoame maligne), tumori timice, malformaţii
tumorale
-tumori osoase de alte etiologii (tumora Ewing), leucoze, granulom eosinofil osos
-histiocitoza X în forma cu exoftalmie
-alte cauze de hipertensiune intracraniană
-adenopatii periferice şi profunde diverse
-alte cauze de compresiune spinală (chiste epidermoide spinale infectate, abcese extradurale,
morb Pott, tumoră Ewing), meduloblastom metastatic, leucemie, limfoame maligne
Având în vedere incidenţa deosebit de frecventă a celor două forme de tumori abdominale la
copil (nefroblastom –neuroblastom) consider utilă prezentarea unui tabel sinoptic de diagnostic
diferenţial între cele două afecţiuni:
NEUROBLASTOM NEFROBLASTOM
2/3 localizare în abdomenul superior
creşte transversal în linia mediană rareori depăşeşte linia mediană
tumori de consistenţă dură tumori dure
suprafaţa tumorii este neregulată suprafaţă netedă
tumori indolore
dă metastaze precoce: oase, cutie craniană-„ros de
molii”, exoftalmie, echimoze, sindrom Hutchinson,
sindrom de compresiune Claude-Bernard
se dezvoltă cranio-caudal spre bazin
metastazele sunt mai tardive
atenţie la dureri osoase-metastaze posibile metastazele cu prioritate sunt pulmonare
incidenţă şi la sugari, atenţie la ficat mărit şi dur debutează în general la copii preşcolari
adenopatii precoce-este foarte gangliofil
excreţia de catecolamine urinare crescută, celule în
rozete în medulogramă, anemie, trombocitopenie
radiologic: examinări simple: calcifieri tumorale care
pot da aspect de rinichi mut, dar nu este agenezie; se
caută pe tot scheletul metastazele osoase
mielograma nu arată modificări
când ai o urină foarte modificată nu te gândeşti la
nefroblastom
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 31

urografia: împinge rinichiul dar păstrează arhitectura
pielocaliceală
urografia: aspect de hidronefroză
rinichiul stg mai frecvent implicat
deformează sistemul pielo-caliceal
ecografia: tumoră cu conţinut
Prezentarea cazului
Copil de 8 ani de sex feminin, sub observaţie doar 4-5 zile, în acest interval de timp pe baza
simptomatologiei clinice, a anamnezei şi a evoluţiei fiind stabilit un diagnostic de prezumpţie:
neuroblastom în stadiu avansat, cu recomandarea internării de urgenţă într-o clinică de profil de
oncopediatrie. Diagnosticul a fost confirmat, instituirea tratamentului chirurgical s-a dovedit oarecum
paliativ, tratamentul antineoplazic, radioterapia, s-au dovedit ineficiente şi copilul a decedat, cazul
fiind încadrat în stadiu IV, cu metastaze multiple (ficat, măduvă osoasă, pulmonare).
Elementele cele mai semnificative care au dus la stabilirea diagnosticului de prezumpţie:
1-Existenţa unor dureri violente în regiunea lombosacrată, unilateral stânga, asemănătoare ca
intensitate cu lombosciatica adultului în faza clinică acută. Aceste dureri exprimă invadarea
intracanaliculară a nervului simpatic care apare de obicei în fazele avansate de boală. Caracterul
durerilor este continuu, sunt prezente şi în timpul nopţii, foarte greu sau deloc influenţabile de
antialgice chiar puternice, la un copil de 6 ani cu facies suferind. Faţă de o poliradiculonevrită
(sindromul Guillan-Barre) apare ca un element de diferenţiere localizarea unilaterală a acuzelor.
Traumatismul coloanei lombosacrate a fost exclus prin date anamnestice, examenul radiologic al
segmentului respectiv. Din experienţa clinicii de Pediatrie Fundeni (Prof.dr.Goldiş Gheorghe): „orice
durere de tip radiculalgic la copil ridică suspiciunea unui proces de neoformaţie locoregional”.
2-Ca o consecinţă firească a sindromului de compresiune intracanaliculară a apărut şi o pareză la
nivelul membrului inferior stâng, cu scăderea forţei musculare şi mers şchiopătat.
3-Instalarea durerilor abdominale de etiologie neprecizată cu localizare în flancul stâng în urmă
cu 4-5 luni, urmărită ca un sindrom dureros abdominal cronic (!), cu examinări paraclinice repetateecografii
(!).
4-Aspectul copilului, expresia feţei, stare febrilă prelungită, slăbire marcată în greutate, paloarea
accentuată a tegumentelor, transpiraţii profuze, iritabilitatea, schimbarea comportamentului copilului
(anterior fiind un copil optimist), toate au fost cauzate de prezenţa metastazelor
5-Din nefericire copilul a ajuns la serviciul nostru în faza terapeutică depăşită; totuşi în prezenţa
unor simptome ca: slăbirea copilului fără explicaţie, stări febrile inexplicabile, apariţia durerilor
abdominale recidivante, cronice de etiologie neprecizată, sindrom anemic neelucidat, dureri cu
localizare lombosacrală, schimbarea comportamentului, pierderea vitalităţii, tulburări de somn,
iritabilitate, pusee de diaree, avem obligaţia de a ne gândi şi exclude o afecţiune malignă indiferent de
localizare sau origine.
Concluzii
1-Depistarea timpurie a neuroblastomului (faza clinică intracapsulară) este un act de excelenţă
medicală prin care se poate asigura printr-un tratament complex recuperarea - ad integrum- a
copilului
2-Simptomele clinice de certitudine se evidenţiează doar în fazele avansate de boală
3-Dintre simptomele clinice cu caracter general mai puţin evocator dar totuşi interpretabile ca
semne de atenţionare reţinem: gradul galopant de slăbire a copilului, sindromul febril prelungit,
sindrom anemic neinfluenţabil la tratamente de rutină, dureri abdominale prelungite şi treptat
agravante, dureri osoase, etc. Aspectul general al copilului este relevant.
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 32

4-Acuzele neurologice prin compresiune intracanaliculară a tumorii cu localizare la segmentul
lombo-sacrat: dureri persistente, radiculalgii, pareza/paralizia membrului inferior de partea afectată,
relevă că tumora este deja în faza clinică extracapsulară
5-Având în vedere că 70 % din neuroblastoame sunt cu localizare abdominală am prezentat un
tabel sinoptic relevant privind diagnosticul diferenţial cu nefroblastomul
6-Tumorile primare şi metastazele lor în mod practic pot fi prezente în toate structurile celulare
ale organismului, furnizând o simptomatologie bizară ieşită din comun. Ca atare în orice situaţie
patologică cu simptomatologie greu încadrabilă trebuie să ne gândim şi la eventuala variantă a
neuroblastomului.
Bibliografie
1. Menkes J: Textbook of child neurology, Ed. Lea Febiger, Philadelphia, pag.525-526.
2. Kempe H: Current Pediatric Diagnosis, Lange Medical Publications, pag. 823
3. Gellis, Kagan: Current Pediatric Therapy, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag.278-280
4. Abraham M R: Pediatrics, Appleton Century-Crofts, New York, pag. 1658-1660
5. Kelalis P P, King L R: Clinical Pediatric Urology, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag. 980
6. Nelson: Textbook of Pediatrics, W.B.Saunders Company, pag. 1522
7. Goldiş Gh: Curs de pediatrie, Clinica Fundeni, Bucureşti
8. Uhlmann E M: Pediatrics, 15, 402, 1955
9. Shirkey H C: Pediatric Therapy, Fifth Edition, pag. 999
10. Geormăneanu M: Pediatrie, Editura Medicală şi Pedagogică, Bucureşti, pag. 434
11. Popescu V: Curs de hematologie şi oncologie, pag 396
12. Kerpel Fronius Odon: Gyermekgyogyaszat, pag. 424
13. Fanconi G, Wallgren A: Manual de pediatrie, pag. 340
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 33