iMportAnţA diAgnoSticului precoce în neuroblAStoM diScuţii pe ...
iMportAnţA diAgnoSticului precoce în neuroblAStoM diScuţii pe ...
iMportAnţA diAgnoSticului precoce în neuroblAStoM diScuţii pe ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>iMportAnţA</strong> <strong>diAgnoSticului</strong> <strong>precoce</strong> <strong>în</strong> <strong>neuroblAStoM</strong><br />
<strong>diScuţii</strong> <strong>pe</strong> MArgineA unui cAZ cu eVoluţie letAlă lA un<br />
copil de 8 Ani<br />
Dr Bauer Adalbert, medic primar <strong>pe</strong>diatru, doctor <strong>în</strong> medicină, SCM Caritas Medica<br />
Motivarea prezentării<br />
1-Diagnosticul <strong>în</strong> faza tera<strong>pe</strong>utică utilă şi determinarea prognosticului <strong>în</strong> caz de neuroblastom<br />
depinde de stabilirea diagnosticului <strong>precoce</strong><br />
2-Neuroblastomul este considerat „angsterul” tumorilor maligne la copil (prof.dr. Goldiş<br />
Gheorghe) ţinând cont de expresia simptomatologiei foarte săracă la debut faţă de alte boli maligne<br />
3-O bună parte a cazurilor sunt depistate când neoformatul a depăşit faza intracapsulară şi<br />
prezintă modificări structurale din partea organelor de vecinătate, <strong>în</strong> unele cazuri din nefericire<br />
nerecu<strong>pe</strong>rabile.<br />
4-Depistarea acestori cazuri <strong>în</strong> fază clinică de prediseminare presupune cunoştinţe profesionale<br />
temeinice din partea practicianului<br />
5-Ţinând cont de faptul că nefroblastomul şi neuroblastomul sunt cele mai frecvente tumori<br />
abdominale <strong>în</strong> patologia infantilă se impune un diagnostic diferenţial foarte exigent <strong>în</strong>tre aceste două<br />
afecţiuni.<br />
Discuţii<br />
Neuroblastoamele sunt tumori ce au la origine celulele suşe ale sistemului nervos simpatic,<br />
derivate din crestele neurale. Ele pot lua naştere oriunde există aceste schiţe de sistem nervos simpatic<br />
(fosa cerebrală posterioară, lanţurile ganglionare simpatice paravertebrale din regiunea cervicală până<br />
<strong>în</strong> regiunea sacrococcigiană).<br />
În funcţie de gradul de diferenţiere celulară neuronală se disting următoarele forme:<br />
1-Simpatogonioame cu celulele cele mai nediferenţiate-simpatogonii<br />
2-Simpatoblastoame - neuroblastoame constituite din neuroblaşti<br />
3-Ganglioneuroame constituite din celule ganglionare mature<br />
Simpatogonioamele şi simpatoblastoamele sunt tumori maligne (cazul prezentat de noi) iar<br />
ganglioneurinoamele sunt tumori benigne.<br />
Neuroblastomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne la copil şi adolescent.<br />
Reprezintă aproximativ 70 % din tumorile cu localizare <strong>în</strong> reguiunea suprarenală şi a etajului<br />
abdominal su<strong>pe</strong>rior. Aparent este o tumoară solitară, <strong>în</strong> 40% din cazuri apare <strong>în</strong> prima copilărie, dar<br />
au fost descrise cazuri cu metastaze chiar la naştere.<br />
Neuroblastomul cu localizare INTRATORACICĂ <strong>în</strong> mod obişnuit se localizează <strong>în</strong> mediastinul<br />
posterior.<br />
Forma de localizare PELVIANĂ poate simula simptomatologia unui teratom sacrococcigian,<br />
eventual cu obstrucţie urinară sau rectală.<br />
Forma cu localizare CERVICALĂ apare ca o masă tumorală cu caracter lobulat, de diferite<br />
dimensiuni şi cu localizare <strong>în</strong> triunghiul cervical posterior, sau <strong>în</strong> regiunea anterioară sau posterioară<br />
a muşciului sternocleidomastoidian.<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 2
Forma ABDOMINALĂ este cea mai fecventă formă şi se localizează de regulă <strong>în</strong> flancul stâng <strong>în</strong><br />
etajul abdominal su<strong>pe</strong>rior.<br />
Metastazele apar relativ <strong>precoce</strong> determinând hepatomegalie (mai ales la sugar), limfadenopatii<br />
cervicale şi axilare, exoftalmia, precum şi metastaze osoase cu localizări bizare. Metastazele se propagă<br />
<strong>pe</strong> cale sanguină sau limfatică <strong>în</strong> ganglionii de vecinătate sau la distanţă. Se impune sublinierea faptului<br />
că metastazele osoase de regulă sunt bilaterale şi cu localizări foarte bizare.<br />
Se consideră caracteristică creşterea semnificativă a catecolaminelor serice şi a acidului vanilmandelic.<br />
Determinarea catecolaminelor urinare ne poate ajuta <strong>în</strong> monitorizarea eficacităţii<br />
tratamentului sau sesizarea unor recurenţe.<br />
Tumora este foarte friabilă mai ales <strong>în</strong> faza clinică extracapsulară, fapt care pune probleme de<br />
tehnică o<strong>pe</strong>ratorie deosebite neurochirurgilor.<br />
Miller a descris neuroblastoame asociate cu diferite melformaţii congenitale.<br />
Incidenţa maximă este de la naştere şi până la 6 ani.<br />
Neuroblastomul <strong>în</strong> faza iniţială prezintă o dezvoltare endocapsulară. După această fază invadează<br />
sistemul ganglionar simpatic, aorta, vena cava inferioară, <strong>pe</strong>diculul renal. Desco<strong>pe</strong>rirea <strong>în</strong> faza<br />
endocapsulară a tumorii este considerată situaţia ideală din punct de vedere tera<strong>pe</strong>utic, soluţiile<br />
chirurgicale dând rezultate mai bune.<br />
Stadializarea afecţiuni serveşte mai mult <strong>pe</strong>ntru conduită tera<strong>pe</strong>utică şi prognosticul cazului.<br />
În fazele avansate apar hemoragii şi necroze masive ale tumorii.<br />
Tratamentul se face <strong>în</strong> echipă (onco<strong>pe</strong>diatru, chirurg, radiotera<strong>pe</strong>ut) şi constă <strong>în</strong> extirparea<br />
chirurgicală a tumorii primare urmată de radioterapie şi tratament antineoplazic cu vincristina şi<br />
ciclofosfamidă, aplicate prin scheme de rutină şi bine fundamentate. Prezenţa metastazelor reclamă<br />
tratamente mai prelungite.<br />
Prognosticul depinde de:<br />
-stadiul clinic <strong>în</strong> care este depistată tumora<br />
-localizarea tumorii primare<br />
-gradul de reuşită al actului chirurgical<br />
-gradul de diferenţiere al celulelor tumorale<br />
-existenţa şi localizarea metastazelor<br />
-calitatea schemelor de tratament antineoplazic<br />
Studiul clinic-forme de prezentare<br />
-desco<strong>pe</strong>rirea accidentală a unei mase tumorale abdominale<br />
-hematom <strong>pe</strong>riorbital<br />
-masă tumorală cervicală<br />
-echimoze<br />
-noduli subcutanaţi<br />
-dureri abdominale cu caracter crescând <strong>în</strong> intensitate şi durată<br />
-semne de activitate endocrino-secretorie<br />
-radiculalgii-dureri de tip Guillain-Barre<br />
-<strong>în</strong> cazurile <strong>în</strong> care tumoara invadează canalul medular-dureri de tip lancinant, sciatic, pareză,<br />
paralizia extremităţilor, paraplegie<br />
-<strong>în</strong> unele cazuri copilul poate prezenta hi<strong>pe</strong>rtensiune, crize de paloare paroxistice, transpiraţii<br />
profuze, simptome asemănătoare cu feocromocitomul<br />
-simptome clinice generale ca: iritabilitate, anorexie, scădere ponderală, stare febrilă prelungită, anemie<br />
-ATENŢIE la dureri osoase<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 30
Diagnosticul pozitiv<br />
Trecerea <strong>în</strong> revistă a datelor furnizate de examenul clinic este suficientă <strong>pe</strong>ntru a <strong>în</strong>ţelege cât de<br />
variate sunt modalităţile de prezentare ale neuroblastoamelor <strong>în</strong> practică şi care sunt semnele clinice<br />
„de a<strong>pe</strong>l”, care ne obligă să punem <strong>în</strong> discuţie diagnosticul de nerublastom.<br />
Cele mai importante sunt:<br />
-examene radiologice corect executate şi plurisegmentare<br />
-medulograma, biopsiile (hepatică, ganglionară, etc.)<br />
-dozarea catecolaminelor urinare (<strong>pe</strong>ntru afirmarea diagnosticului este necesară detectarea unor<br />
valori urinare de 2-3 ori mai mari decât normalul)<br />
Diagnosticul diferenţial<br />
-tumori abdominale, <strong>în</strong> s<strong>pe</strong>cial tumora Willms, hepatoblastomul, limfoamele maligne<br />
-hepatomegaliile de alte etiologii<br />
-abdomenul cronic dureros<br />
-tumori mediastinale (adenopatii tuberculoase, limfoame maligne), tumori timice, malformaţii<br />
tumorale<br />
-tumori osoase de alte etiologii (tumora Ewing), leucoze, granulom eosinofil osos<br />
-histiocitoza X <strong>în</strong> forma cu exoftalmie<br />
-alte cauze de hi<strong>pe</strong>rtensiune intracraniană<br />
-adenopatii <strong>pe</strong>riferice şi profunde diverse<br />
-alte cauze de compresiune spinală (chiste epidermoide spinale infectate, abcese extradurale,<br />
morb Pott, tumoră Ewing), meduloblastom metastatic, leucemie, limfoame maligne<br />
Având <strong>în</strong> vedere incidenţa deosebit de frecventă a celor două forme de tumori abdominale la<br />
copil (nefroblastom –neuroblastom) consider utilă prezentarea unui tabel sinoptic de diagnostic<br />
diferenţial <strong>în</strong>tre cele două afecţiuni:<br />
NEUROBLASTOM NEFROBLASTOM<br />
2/3 localizare <strong>în</strong> abdomenul su<strong>pe</strong>rior<br />
creşte transversal <strong>în</strong> linia mediană rareori depăşeşte linia mediană<br />
tumori de consistenţă dură tumori dure<br />
suprafaţa tumorii este neregulată suprafaţă netedă<br />
tumori indolore<br />
dă metastaze <strong>precoce</strong>: oase, cutie craniană-„ros de<br />
molii”, exoftalmie, echimoze, sindrom Hutchinson,<br />
sindrom de compresiune Claude-Bernard<br />
se dezvoltă cranio-caudal spre bazin<br />
metastazele sunt mai tardive<br />
atenţie la dureri osoase-metastaze posibile metastazele cu prioritate sunt pulmonare<br />
incidenţă şi la sugari, atenţie la ficat mărit şi dur debutează <strong>în</strong> general la copii preşcolari<br />
adenopatii <strong>precoce</strong>-este foarte gangliofil<br />
excreţia de catecolamine urinare crescută, celule <strong>în</strong><br />
rozete <strong>în</strong> medulogramă, anemie, trombocito<strong>pe</strong>nie<br />
radiologic: examinări simple: calcifieri tumorale care<br />
pot da as<strong>pe</strong>ct de rinichi mut, dar nu este agenezie; se<br />
caută <strong>pe</strong> tot scheletul metastazele osoase<br />
mielograma nu arată modificări<br />
când ai o urină foarte modificată nu te gândeşti la<br />
nefroblastom<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 31
urografia: împinge rinichiul dar păstrează arhitectura<br />
pielocaliceală<br />
urografia: as<strong>pe</strong>ct de hidronefroză<br />
rinichiul stg mai frecvent implicat<br />
deformează sistemul pielo-caliceal<br />
ecografia: tumoră cu conţinut<br />
Prezentarea cazului<br />
Copil de 8 ani de sex feminin, sub observaţie doar 4-5 zile, <strong>în</strong> acest interval de timp <strong>pe</strong> baza<br />
simptomatologiei clinice, a anamnezei şi a evoluţiei fiind stabilit un diagnostic de prezumpţie:<br />
neuroblastom <strong>în</strong> stadiu avansat, cu recomandarea internării de urgenţă <strong>în</strong>tr-o clinică de profil de<br />
onco<strong>pe</strong>diatrie. Diagnosticul a fost confirmat, instituirea tratamentului chirurgical s-a dovedit oarecum<br />
paliativ, tratamentul antineoplazic, radioterapia, s-au dovedit ineficiente şi copilul a decedat, cazul<br />
fiind <strong>în</strong>cadrat <strong>în</strong> stadiu IV, cu metastaze multiple (ficat, măduvă osoasă, pulmonare).<br />
Elementele cele mai semnificative care au dus la stabilirea diagnosticului de prezumpţie:<br />
1-Existenţa unor dureri violente <strong>în</strong> regiunea lombosacrată, unilateral stânga, asemănătoare ca<br />
intensitate cu lombosciatica adultului <strong>în</strong> faza clinică acută. Aceste dureri exprimă invadarea<br />
intracanaliculară a nervului simpatic care apare de obicei <strong>în</strong> fazele avansate de boală. Caracterul<br />
durerilor este continuu, sunt prezente şi <strong>în</strong> timpul nopţii, foarte greu sau deloc influenţabile de<br />
antialgice chiar puternice, la un copil de 6 ani cu facies suferind. Faţă de o poliradiculonevrită<br />
(sindromul Guillan-Barre) apare ca un element de diferenţiere localizarea unilaterală a acuzelor.<br />
Traumatismul coloanei lombosacrate a fost exclus prin date anamnestice, examenul radiologic al<br />
segmentului res<strong>pe</strong>ctiv. Din ex<strong>pe</strong>rienţa clinicii de Pediatrie Fundeni (Prof.dr.Goldiş Gheorghe): „orice<br />
durere de tip radiculalgic la copil ridică suspiciunea unui proces de neoformaţie locoregional”.<br />
2-Ca o consecinţă firească a sindromului de compresiune intracanaliculară a apărut şi o pareză la<br />
nivelul membrului inferior stâng, cu scăderea forţei musculare şi mers şchiopătat.<br />
3-Instalarea durerilor abdominale de etiologie neprecizată cu localizare <strong>în</strong> flancul stâng <strong>în</strong> urmă<br />
cu 4-5 luni, urmărită ca un sindrom dureros abdominal cronic (!), cu examinări paraclinice re<strong>pe</strong>tateecografii<br />
(!).<br />
4-As<strong>pe</strong>ctul copilului, expresia feţei, stare febrilă prelungită, slăbire marcată <strong>în</strong> greutate, paloarea<br />
accentuată a tegumentelor, transpiraţii profuze, iritabilitatea, schimbarea comportamentului copilului<br />
(anterior fiind un copil optimist), toate au fost cauzate de prezenţa metastazelor<br />
5-Din nefericire copilul a ajuns la serviciul nostru <strong>în</strong> faza tera<strong>pe</strong>utică depăşită; totuşi <strong>în</strong> prezenţa<br />
unor simptome ca: slăbirea copilului fără explicaţie, stări febrile inexplicabile, apariţia durerilor<br />
abdominale recidivante, cronice de etiologie neprecizată, sindrom anemic neelucidat, dureri cu<br />
localizare lombosacrală, schimbarea comportamentului, pierderea vitalităţii, tulburări de somn,<br />
iritabilitate, pusee de diaree, avem obligaţia de a ne gândi şi exclude o afecţiune malignă indiferent de<br />
localizare sau origine.<br />
Concluzii<br />
1-Depistarea timpurie a neuroblastomului (faza clinică intracapsulară) este un act de excelenţă<br />
medicală prin care se poate asigura printr-un tratament complex recu<strong>pe</strong>rarea - ad integrum- a<br />
copilului<br />
2-Simptomele clinice de certitudine se evidenţiează doar <strong>în</strong> fazele avansate de boală<br />
3-Dintre simptomele clinice cu caracter general mai puţin evocator dar totuşi interpretabile ca<br />
semne de atenţionare reţinem: gradul galopant de slăbire a copilului, sindromul febril prelungit,<br />
sindrom anemic neinfluenţabil la tratamente de rutină, dureri abdominale prelungite şi treptat<br />
agravante, dureri osoase, etc. As<strong>pe</strong>ctul general al copilului este relevant.<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 32
4-Acuzele neurologice prin compresiune intracanaliculară a tumorii cu localizare la segmentul<br />
lombo-sacrat: dureri <strong>pe</strong>rsistente, radiculalgii, pareza/paralizia membrului inferior de partea afectată,<br />
relevă că tumora este deja <strong>în</strong> faza clinică extracapsulară<br />
5-Având <strong>în</strong> vedere că 70 % din neuroblastoame sunt cu localizare abdominală am prezentat un<br />
tabel sinoptic relevant privind diagnosticul diferenţial cu nefroblastomul<br />
6-Tumorile primare şi metastazele lor <strong>în</strong> mod practic pot fi prezente <strong>în</strong> toate structurile celulare<br />
ale organismului, furnizând o simptomatologie bizară ieşită din comun. Ca atare <strong>în</strong> orice situaţie<br />
patologică cu simptomatologie greu <strong>în</strong>cadrabilă trebuie să ne gândim şi la eventuala variantă a<br />
neuroblastomului.<br />
Bibliografie<br />
1. Menkes J: Textbook of child neurology, Ed. Lea Febiger, Philadelphia, pag.525-526.<br />
2. Kem<strong>pe</strong> H: Current Pediatric Diagnosis, Lange Medical Publications, pag. 823<br />
3. Gellis, Kagan: Current Pediatric Therapy, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag.278-280<br />
4. Abraham M R: Pediatrics, Appleton Century-Crofts, New York, pag. 1658-1660<br />
5. Kelalis P P, King L R: Clinical Pediatric Urology, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, pag. 980<br />
6. Nelson: Textbook of Pediatrics, W.B.Saunders Company, pag. 1522<br />
7. Goldiş Gh: Curs de <strong>pe</strong>diatrie, Clinica Fundeni, Bucureşti<br />
8. Uhlmann E M: Pediatrics, 15, 402, 1955<br />
9. Shirkey H C: Pediatric Therapy, Fifth Edition, pag. 999<br />
10. Geormăneanu M: Pediatrie, Editura Medicală şi Pedagogică, Bucureşti, pag. 434<br />
11. Po<strong>pe</strong>scu V: Curs de hematologie şi oncologie, pag 396<br />
12. Ker<strong>pe</strong>l Fronius Odon: Gyermekgyogyaszat, pag. 424<br />
13. Fanconi G, Wallgren A: Manual de <strong>pe</strong>diatrie, pag. 340<br />
CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 3-4 OCTOMBRIE 2008 33