managementul chirurgical al stroke-ului hemoragic de fosa craniana ...

A XIV-A
CONFERINTA
NATIONALA DE
STROKE (AVC) CU
PARTICIPARE
INTERNATIONALA
BUCURESTI
12-14 OCTOMBRIE
2011

PROF UNIV DR GORGAN RADU MIRCEA,
DR NARCISA BUCUR, DR ANGELA NEACSU,
DR PRUNA VIOREL, DR CRACIUNAS SORIN,
DR AURA SANDU, DR CALINA NICHI,
DR ADRIANA DEDIU, DR GIOVANI ANDREI
CLINICA NEUROCHIRURGIE , SECTIA
NEUROCHIRURGIE IV
SPITALUL CLINIC DE URGENTA “BAGDASAR-
ARSENI” BUCURESTI
www.neurochirurgie4.ro

Leziunile generatoare de stroke hemoragic in fosa craniana
posterioara sunt impartite in doua mari categorii:
malformatii vasculare evidente angiografic - malformatii
arteriovenoase si anevrisme
malformatii vasculare oculte angiografic –cavernoame.
Acestor leziuni li se adauga hematoamele
intraparenchimatoase spontane, pe fondul hipertensiunii
arteriale si ateromatozei cerebrale avansate.
La un anumit moment imprevizibil in evolutia lor naturala,
ambele tipuri de malformatii vasculare atat cele oculte cat si
cele evidente angiografic, sufera rupturi soldate cu
hemoragii de gravitate si intindere variabila.
Efectul acestora este cel mai adesea dramatic, soldat cu
deteriorari severe ale starii de constienta si iminenta
decesului in absenta unui tratament adecvat.

Stroke-ul acut cu localizare in fosa craniana posterioara
trebuie considerat o urgenţă medicală şi uneori neuro-chirurgicală.
Succesul terapiei se constituie într-un "lanţ al supravieţuirii", care
are patru verigi:
1. rapida recunoaştere a semnelor de stroke şi reacţia la aceste
semne a pacientului sau familiei;
2. chemarea imediată a ambulanţei anti-şoc, SMURD etc.;
3. transport urgent la spital specializat cu anunţarea spitalului;
4. diagnostic rapid şi exact urmat de tratament adecvat în spital.
Terapia de urgenţă a stroke-ului constă în:
a) stabilizarea / susţinerea funcţiilor vitale;
b) tratamentul specific (tromboliza, hemostaza chirurgicală /
farmacologică etc);
c) terapia complicaţiilor imediate (edem cerebral, hipertensiune
intracraniană, hidrocefalie acută).

Se vor interna în serviciul de terapie intensivă pacienţii cu stare de conştienţă
alterată, cei cu hematoame mari, cei cu hemoragii intraventriculare, care au un
risc mai mare de degradare neurologică, precum şi pacienţii cu patologii grave
asociate care cresc riscul de evoluţie nefavorabilă.
Pacienţii cu GCS

MANAGEMENTUL TENSIUNII ARTERIALE Creşterea tensiunii arteriale
(TA) la pacienţii cu hemoragie intracerebrală se datorează atât
hipertensiunii arteriale cronice, necontrolate, cât şi răspunsului specific la
stress. La pacienţii cu compresiunea trunchiului cerebral, creşterea TA este
un răspuns protector, de menţinere a perfuziei cerebrale.
Nu se recomandă un tratament agresiv al hipertensiunii arteriale (HTA),
deoarece hipotensiunea arterială influenţează nefavorabil prognosticul.
După recomandarea Asociaţiei Americane de Cardiologie, HTA trebuie
tratată dacă TA medie este mai mare de 130mmHg. La pacienţii la care se
monitorizează presiunea intracraniană, se recomandă menţinerea presiunii
de perfuzie cerebrală peste 70mmHg.
În caz de hipotensiune arterială, prima măsură este înlocuirea volemică. Se
administrează soluţii saline izotonice şi se monitorizează presiunea venoasă
centrală. Dacă hipotensiunea arterială persistă după corectarea deficitului
volumic (TA sistolică

MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE (HIC) Efectul de masă cu
herniere secundară constituie cauza majoră a mortalităţii în primele zile de la debut.
Efectul de masă se datorează volumului hematomului, edemului din jur şi hidrocefaliei
obstructive. Tratamentul medical al HIC poate reduce riscul de herniere.
Osmoterapia constituie prima cale de atac a HIC. Ea nu va fi folosită totuşi profilactic.
Manitolul 20% (0,25-0,5g/kgcorp la fiecare 4 ore) este rezervat pacienţilor cu valori ale
presiunii intracraniene care cresc progresiv, sau celor cu degradare neurologică progresivă.
Datorită fenomenului de rebound, manitolul se administrează până la cinci zile. Diureticele
(furosemid 10 mg la fiecare 2-8 ore) se pot asocia osmoterapiei, în funcţie de evoluţia clinică.
Osmolaritatea serică va fi măsurată de două ori pe zi şi va fi menţinută la sub 310 mosml/l.
Hiperventilaţia duce la hipocarbie, care produce vasoconstricţie cerebrală şi o reducere
aproape imediată a fluxului sanguin cerebral. Reducerea PIC se face după 30 de minute. La
o scădere a pCO2 la 30-35 mmHg se obţine o reducere cu 30% a PIC la majoritatea
pacienţilor. Lipsa de răspuns a PIC la hiperventilaţie anunţă un prognostic nefavorabil.
Relaxante musculare. Paralizia musculară asociată cu o sedare adecvată poate reduce HIC,
prevenind creşterea presiunii intratoracice şi a presiunii venoase în caz de tuse, aspiraţie. Se
pot folosi agenţi nedepolarizanţi ca pancuroniu, cu efect minor ganglioblocant. Înainte de
aspirarea căilor aeriene, pacientul poate fi pretratat cu un relaxant muscular administrat în
bolus sau cu lidocaină. Steroizii nu sunt indicaţi, studiile clinice nu au arătat obţinerea nici
unui beneficiu clinic prin administrarea lor.

Evacuarea chirurgicală a unui hematom compresiv este
cea mai bună metodă de scadere a efectului de masă.
Deoarece cele mai multe malformaţii vasculare de fosă
craniană posterioară se prezintă cu hemoragie
intraparenchimatoasă, uneori voluminoasă, determinând
deteriorare neurologică rapidă, ţinta iniţială a tratamentului
este îndreptată către îndepărtarea hematomului şi tratamentul
efectului de masă acut.
Atunci când chirurgul este forţat să intervină în faza acută
pentru a evacua un hematom care pune în pericol viaţa,
obiectivul intervenţiei chirurgicale este de a elimina suficient
din hematom pentru a decomprima fosa posterioară şi
sistemul ventricular, nu de a efectua interventia curativa
asupra leziunii.

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI INTRAVENTRICULARE ŞI A HIDROCEFALIEI
Prezenţa sângelui în sistemul ventricular se asociază cu o mortalitate crescută, datorită
dezvoltării hidrocefaliei obstructive acute, a efectului de masă al sângelui din ventricul
asupra structurilor periventriculare şi a hipoperfuziei globale a cortexului supraiacent.
Sângele din LCR interferă cu funcţia acestuia de a asigura nutriţia şi de a menţine
homeostazia cerebrală, ajungându-se la tulburări metabolice, inclusiv acidoza lactică.
Dacă apare hidrocefalie acută ca rezultat al hemoragiei intraventriculare, trebuie practicat
un drenaj ventricular de urgenţă care ameliorează controlul presiunii intracraniene, deşi
efectul benefic asupra statusului neurologic este marginal. Cateterul ventricular poate fi de
asemenea utilizat la monitorizarea presiunii intracraniene.
Drenajul extern este limitat de obstruarea cateterului cu cheaguri, de durata prelungită a
resorbţiei sîngelui până la restabilirea circulaţiei normale a LCR şi de meningita legată de
cateter.

12-20.68%
DISTRIBUTIA CAZURILOR DE STROKE HEMORAGIC DE FOSA
CRANIANA POSTERIOARA 2006-2011 - 58 DE CAZURI
7-12%
5-8.62%
34-58.62%
HEMORAGII INTRAPARENCHIMATOASE
INFRATENTORIALE PRIMARE
CAVERNOAME INFRATENTORIALE
ANEVRISME CIRCULATIE POSTERIOARA
MAV INFRATENTORIALE

26-
44.82
%
DISTRIBUTIA CAZURILOR IN
FUNCTIE DE INDICATIA
CHIRURGICALA
0 0
32-
55.17
%
OPERATE
NEOPERATE
MORTALITATEA PERIOPERATORIE 6,25 % ( 2 CAZURI DECEDATE IN
PRIMELE 30 ZILE DUPA INTERVENTIE DIN 32 DE CAZURI OPERATE,
AMBELE CAZURII FIIND HIP PRIMARE GIGANTE>6 CM DIAMETRU, CU
SINDROM DE ANAGAJARE).
25
20
15
10
5
0
DISTRIBUTIA CAZURILOR
OPERATE IN FUNCTIE DE
PATOLOGIE
21
13
7
3 3
OPERATE
NEOPERATE

Momentul operator se stabileste in functie de prezenta sau absenta
sindromului de angajare al amigdalelor cerebeloase, de localizarea
hemoragiei, precum si de prezenta complicatiilor legate de
hidrocefalia acuta.
Hemoragia subacuta fara sindrom de angajare (hematom sub 4
cm diametru) permite temporizarea interventiei si completarea
investigatiilor preoperatorii (angiografie cu substractie, angio-
IRM, eventual embolizare peroperatorie), urmand ca operatia
curativa sa se efectueze dupa lichefierea hematomului si
ameliorarea edemului, sau la circa 7 zile de la embolizare, in
conditiile in care complicatiile legate de hidrocefalia acuta au fost
stabilizate fie prin drenaj ventricular extern, fie intern.
Hemoragia acuta cu localizare emisferica cerebeloasa si sindrom
de angajare are indicatie neurochirurgicala de urgenta,
investigatiile ulterioare angiografice fiind efectuate dupa
ameliorarea si stabilizarea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat în:
MAV cerebeloase,
MAV localizate în cisternele subarahnoidiene
MAV implicând suprafaţa pială a trunchiului cerebral;
Contraindicat în:
MAV de trunchi cerebral profund
MAV cerebeloase cu implicarea nucleilor cerebeloşi
profunzi,
condiţie clinică şi neurologică precară, vârstă
avansată (în aceste condiţii pacientul fiind evaluat
pentru radiochirurgie sau embolizare multistadială).

MAV rupte cu hematoame ce predispun la sindroame de angajare se operează de urgenţă
într-un prim timp pentru evacuarea hematomului, urmând ca angiografia şi intervenţia
curativă să se facă ulterior.
Pacienţii cu deficite majore apărute după rupturi ale malformaţiilor, dar fără iminenţă de
angajare, se tratează conservator până la stabilizarea neurologică, după care sunt reevaluaţi
şi operaţi, de preferinţa la 4-6 săptămâni de la hemoragie
- La un interval de timp de momentul hemoragic iniţial care să permită lichefierea
hematomului şi ameliorarea edemului, făcând astfel mai facilă excizia MAV
-Dupa circa o săptămână de la embolizarea preoperatorie, timp în care edemul se remite,
hemodinamica MAV se reechilibrează şi efectul de recrutare este minim ;
-După embolizarea eventualelor anevrisme asociate
Este de remarcat raritatea stărilor patologice grave determinate de vasospasm în
malformaţiile vasculare rupte cu localizare infratentorială (hemoragia
subarahnoidiană este mult mai puţin întâlnită în MAV faţă de anevrisme, cu atât mai
puţin frecventă la cele localizate în fosa craniană posterioară).

-19 ANI, CGS 6 , INSUFICIENTA
RESPIRATORIE ACUTA
CT- HIP CU HEMORAGIE
INTRAVENTRICULARA ASCENDENTA
SI HIDROCEFALIE ACUTA
-ANGIOGRAFIA –MAV CEREBELOASA
DREAPTA CU SURSA DIN ACP SI ACS
BILATERAL, GRADUL 5 HH, SI
GRADUL III SM

-INELIGIBILA PENTRU
EMBOLIZARE DATORITA
CONFORMATIEI MAV
-OPERATA LA 4 ZILE DE
LA DEBUT
-DETUBATA DUPA 12 ORE
DE LA OPERATIE
-SD CEREBELOS RESTANT
-EXTERNATA LA 10 ZILE
Examenul CT scan cerebral la 24
ore postoperator evidenţiază
craniectomia suboccipitală, clipul
vascular paravermian drept.
Angiografia cerebrală de control
efectuată înaintea externării a
evidenţiat rezecţia totală a
malformaţiei cerebeloase, cu un
flux sanguin normal în circulaţia
vertebrobazilară.

Atitudinea de prima intentie este dependenta de gravitatea semnelor de
suferinta a trunchiului cerebral dupa ruptura anevrismala, de prezenta
hematoamelor compresive si de gravitatea vasospasmului clinic si
angiografic, precum si de prezenta semnelor de hidrocefalie acuta.
Embolizarea si/sau ocluzia cu balon sunt rezervate cazurilor grave care
nu permit abodul chirugical deschis, cu scopul opririi sursei de sangerare
si prevenirii re-rupturii. Ragazul de timp castigat in eventualitatea unei
interventii de succes, permite echilibrarea pacientului.
Hidrocefalia acuta beneficiaza de DVE si monitorizare PIC, dar fara sa
elimine riscul re-rupturii.
Decizia pentru interventie neurochirurgicala deschisa este formulata
intotdeauna in functie de particularitatea fiecarui caz. ( varsta,starea
neurologica a pacientului, localizarea anevrismului, posibilitatile tehnice
ale serviciului, experienta chirurgului, dorinta familiei).

48 de ani, debut prin stop
respirator resuscitat, CGS
4 p, HSA de fosa fara
hematom
Operata in primele 36 de
ore
Stabila circulator, detubata
dupa 4 zile
Hidrocefalie secundara si
drenaj VP dupa 35 zile
Sindrom cerebelos
rezidual la 2 luni
Reinsertie profesionala si
sociala la 6 luni

Tratamentul chirurgical este indicat în:
cavernoame cerebeloase profunde cu hemoragie
cavernoame de trunchi cerebral asimptomatice, cu
hemoragie (documentată imagistic IRM), cu localizare
superficială (

Cavernomul cu hemoragie masiva si sindrom
de angajare= URGENTA
NEUROCHIRURGICALA
Cavernomul sangerat fara sindrom de
angajare-se opereaza la 4-6 săptămâni de la
episodul hemoragic, cînd hematomul organizat
începe să se lichefieze, facilitand disectia, iar
glioza nu este atăt de marcată, faza in care
recuperarea neurologică postoperatorie este
apreciata ca fiind mai buna.

- HEMIPAREZA DR SI
HEMIHIPOESTEZIE DR
PAREZE DE NERVI VI SI VII STG
CONSTIENTA, GREU COOPERANTA
-INVESTIGATIILE ARATA UN
CAVERNOM PONTOCEREBELOS DR
SANGERAT
-STABIL NEUROLOGIC PE
PARCURSUL TRATAMENTULUI
CONSERVATOR, CU AMELIORARE
LENTA
-OPERAT LA 2 LUNI DE LA
EPISODUL HEMORAGIC,
DUPA RESORBTIA HEMATOMULUI
-CONTINUA TRATAMENTUL DE
-RECUPERARE NEUROLOGICA

Frecventa (din totalul hemoragiilor intracerebrale
primare):
10-15% punte
10% cerebel
1-6% trunchi cerebral
Hemoragia cerebeloasa:
TRATAMENT CHIRURGICAL: CGS
≤13, hematom cu diametru ≥ 4 cm
TRATAMENT CONSERVATOR:
CGS ≥14, hematom cu diametru ≤ 4 cm
Absenta reflexelor de trunchi cerebral si
tetraplegia flasca

STROKE-UL HEMORAGIC IN FOSA CRANIANA POSTERIOARA
NECESITA EVALUARE NEUROCHIRUGICALA DE URGENTA IN
VEDREA APRECIERII OPORTUNITATII UNEI INTERVENTII
NEUROCHIRURGICALE
E VACUAREA COLECTIILOR HEMORAGICE ESTE SINGURA
SOLUTIE POTENTIAL SALVATOARE DE VIATA SI CEA CARE NE
ASIGURA RAGAZUL DE TIMP NECESAR STABILIZARII
PACIENTULUI, CONTINUARII INVESTIGATIILOR DE SPECIALITATE
PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI A CAUZEI
HEMORAGIEI, IN VEDEREA STABILIRII CONDUITEI
NEUROCHIRURGICALE DE URMAT IN CONTINUARE
PACIENTUL CU STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA
POSTERIOARA ESTE UN PACIENT GRAV PENTRU A CARUI
REZOLVARE ESTE NECESARA O INGRIJIRE MEDICALA DE DURATA
SI SUSTINUTA DIN PARTEA UNEI ECHIPE MULTIDISCIPLINARE
IN STATISTICA NOASTRA PESTE 55 % DIN CAZURILE DE STROKE
HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA AU BENEFICIAT
DE INTERVENTIE NEUROCHIRURGICALA.