managementul chirurgical al stroke-ului hemoragic de fosa craniana ...
managementul chirurgical al stroke-ului hemoragic de fosa craniana ...
managementul chirurgical al stroke-ului hemoragic de fosa craniana ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
A XIV-A<br />
CONFERINTA<br />
NATIONALA DE<br />
STROKE (AVC) CU<br />
PARTICIPARE<br />
INTERNATIONALA<br />
BUCURESTI<br />
12-14 OCTOMBRIE<br />
2011
PROF UNIV DR GORGAN RADU MIRCEA,<br />
DR NARCISA BUCUR, DR ANGELA NEACSU,<br />
DR PRUNA VIOREL, DR CRACIUNAS SORIN,<br />
DR AURA SANDU, DR CALINA NICHI,<br />
DR ADRIANA DEDIU, DR GIOVANI ANDREI<br />
CLINICA NEUROCHIRURGIE , SECTIA<br />
NEUROCHIRURGIE IV<br />
SPITALUL CLINIC DE URGENTA “BAGDASAR-<br />
ARSENI” BUCURESTI<br />
www.neurochirurgie4.ro
Leziunile generatoare <strong>de</strong> <strong>stroke</strong> <strong>hemoragic</strong> in <strong>fosa</strong> <strong>craniana</strong><br />
posterioara sunt impartite in doua mari categorii:<br />
m<strong>al</strong>formatii vasculare evi<strong>de</strong>nte angiografic - m<strong>al</strong>formatii<br />
arteriovenoase si anevrisme<br />
m<strong>al</strong>formatii vasculare oculte angiografic –cavernoame.<br />
Acestor leziuni li se adauga hematoamele<br />
intraparenchimatoase spontane, pe fondul hipertensiunii<br />
arteri<strong>al</strong>e si ateromatozei cerebr<strong>al</strong>e avansate.<br />
La un anumit moment imprevizibil in evolutia lor natur<strong>al</strong>a,<br />
ambele tipuri <strong>de</strong> m<strong>al</strong>formatii vasculare atat cele oculte cat si<br />
cele evi<strong>de</strong>nte angiografic, sufera rupturi soldate cu<br />
hemoragii <strong>de</strong> gravitate si intin<strong>de</strong>re variabila.<br />
Efectul acestora este cel mai a<strong>de</strong>sea dramatic, soldat cu<br />
<strong>de</strong>teriorari severe <strong>al</strong>e starii <strong>de</strong> constienta si iminenta<br />
<strong>de</strong>ces<strong>ului</strong> in absenta unui tratament a<strong>de</strong>cvat.
Stroke-ul acut cu loc<strong>al</strong>izare in <strong>fosa</strong> <strong>craniana</strong> posterioara<br />
trebuie consi<strong>de</strong>rat o urgenţă medic<strong>al</strong>ă şi uneori neuro-<strong>chirurgic<strong>al</strong></strong>ă.<br />
Succesul terapiei se constituie într-un "lanţ <strong>al</strong> supravieţuirii", care<br />
are patru verigi:<br />
1. rapida recunoaştere a semnelor <strong>de</strong> <strong>stroke</strong> şi reacţia la aceste<br />
semne a pacient<strong>ului</strong> sau familiei;<br />
2. chemarea imediată a ambulanţei anti-şoc, SMURD etc.;<br />
3. transport urgent la spit<strong>al</strong> speci<strong>al</strong>izat cu anunţarea spit<strong>al</strong><strong>ului</strong>;<br />
4. diagnostic rapid şi exact urmat <strong>de</strong> tratament a<strong>de</strong>cvat în spit<strong>al</strong>.<br />
Terapia <strong>de</strong> urgenţă a <strong>stroke</strong>-<strong>ului</strong> constă în:<br />
a) stabilizarea / susţinerea funcţiilor vit<strong>al</strong>e;<br />
b) tratamentul specific (tromboliza, hemostaza <strong>chirurgic<strong>al</strong></strong>ă /<br />
farmacologică etc);<br />
c) terapia complicaţiilor imediate (e<strong>de</strong>m cerebr<strong>al</strong>, hipertensiune<br />
intracraniană, hidrocef<strong>al</strong>ie acută).
Se vor interna în serviciul <strong>de</strong> terapie intensivă pacienţii cu stare <strong>de</strong> conştienţă<br />
<strong>al</strong>terată, cei cu hematoame mari, cei cu hemoragii intraventriculare, care au un<br />
risc mai mare <strong>de</strong> <strong>de</strong>gradare neurologică, precum şi pacienţii cu patologii grave<br />
asociate care cresc riscul <strong>de</strong> evoluţie nefavorabilă.<br />
Pacienţii cu GCS
MANAGEMENTUL TENSIUNII ARTERIALE Creşterea tensiunii arteri<strong>al</strong>e<br />
(TA) la pacienţii cu hemoragie intracerebr<strong>al</strong>ă se datorează atât<br />
hipertensiunii arteri<strong>al</strong>e cronice, necontrolate, cât şi răspuns<strong>ului</strong> specific la<br />
stress. La pacienţii cu compresiunea trunchi<strong>ului</strong> cerebr<strong>al</strong>, creşterea TA este<br />
un răspuns protector, <strong>de</strong> menţinere a perfuziei cerebr<strong>al</strong>e.<br />
Nu se recomandă un tratament agresiv <strong>al</strong> hipertensiunii arteri<strong>al</strong>e (HTA),<br />
<strong>de</strong>oarece hipotensiunea arteri<strong>al</strong>ă influenţează nefavorabil prognosticul.<br />
După recomandarea Asociaţiei Americane <strong>de</strong> Cardiologie, HTA trebuie<br />
tratată dacă TA medie este mai mare <strong>de</strong> 130mmHg. La pacienţii la care se<br />
monitorizează presiunea intracraniană, se recomandă menţinerea presiunii<br />
<strong>de</strong> perfuzie cerebr<strong>al</strong>ă peste 70mmHg.<br />
În caz <strong>de</strong> hipotensiune arteri<strong>al</strong>ă, prima măsură este înlocuirea volemică. Se<br />
administrează soluţii s<strong>al</strong>ine izotonice şi se monitorizează presiunea venoasă<br />
centr<strong>al</strong>ă. Dacă hipotensiunea arteri<strong>al</strong>ă persistă după corectarea <strong>de</strong>ficit<strong>ului</strong><br />
volumic (TA sistolică
MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE (HIC) Efectul <strong>de</strong> masă cu<br />
herniere secundară constituie cauza majoră a mort<strong>al</strong>ităţii în primele zile <strong>de</strong> la <strong>de</strong>but.<br />
Efectul <strong>de</strong> masă se datorează volum<strong>ului</strong> hematom<strong>ului</strong>, e<strong>de</strong>m<strong>ului</strong> din jur şi hidrocef<strong>al</strong>iei<br />
obstructive. Tratamentul medic<strong>al</strong> <strong>al</strong> HIC poate reduce riscul <strong>de</strong> herniere.<br />
Osmoterapia constituie prima c<strong>al</strong>e <strong>de</strong> atac a HIC. Ea nu va fi folosită totuşi profilactic.<br />
Manitolul 20% (0,25-0,5g/kgcorp la fiecare 4 ore) este rezervat pacienţilor cu v<strong>al</strong>ori <strong>al</strong>e<br />
presiunii intracraniene care cresc progresiv, sau celor cu <strong>de</strong>gradare neurologică progresivă.<br />
Datorită fenomen<strong>ului</strong> <strong>de</strong> rebound, manitolul se administrează până la cinci zile. Diureticele<br />
(furosemid 10 mg la fiecare 2-8 ore) se pot asocia osmoterapiei, în funcţie <strong>de</strong> evoluţia clinică.<br />
Osmolaritatea serică va fi măsurată <strong>de</strong> două ori pe zi şi va fi menţinută la sub 310 mosml/l.<br />
Hiperventilaţia duce la hipocarbie, care produce vasoconstricţie cerebr<strong>al</strong>ă şi o reducere<br />
aproape imediată a flux<strong>ului</strong> sanguin cerebr<strong>al</strong>. Reducerea PIC se face după 30 <strong>de</strong> minute. La<br />
o scă<strong>de</strong>re a pCO2 la 30-35 mmHg se obţine o reducere cu 30% a PIC la majoritatea<br />
pacienţilor. Lipsa <strong>de</strong> răspuns a PIC la hiperventilaţie anunţă un prognostic nefavorabil.<br />
Relaxante musculare. Par<strong>al</strong>izia musculară asociată cu o sedare a<strong>de</strong>cvată poate reduce HIC,<br />
prevenind creşterea presiunii intratoracice şi a presiunii venoase în caz <strong>de</strong> tuse, aspiraţie. Se<br />
pot folosi agenţi ne<strong>de</strong>polarizanţi ca pancuroniu, cu efect minor ganglioblocant. Înainte <strong>de</strong><br />
aspirarea căilor aeriene, pacientul poate fi pretratat cu un relaxant muscular administrat în<br />
bolus sau cu lidocaină. Steroizii nu sunt indicaţi, studiile clinice nu au arătat obţinerea nici<br />
unui beneficiu clinic prin administrarea lor.
Evacuarea <strong>chirurgic<strong>al</strong></strong>ă a unui hematom compresiv este<br />
cea mai bună metodă <strong>de</strong> sca<strong>de</strong>re a efect<strong>ului</strong> <strong>de</strong> masă.<br />
Deoarece cele mai multe m<strong>al</strong>formaţii vasculare <strong>de</strong> fosă<br />
craniană posterioară se prezintă cu hemoragie<br />
intraparenchimatoasă, uneori voluminoasă, <strong>de</strong>terminând<br />
<strong>de</strong>teriorare neurologică rapidă, ţinta iniţi<strong>al</strong>ă a tratament<strong>ului</strong><br />
este îndreptată către în<strong>de</strong>părtarea hematom<strong>ului</strong> şi tratamentul<br />
efect<strong>ului</strong> <strong>de</strong> masă acut.<br />
Atunci când chirurgul este forţat să intervină în faza acută<br />
pentru a evacua un hematom care pune în pericol viaţa,<br />
obiectivul intervenţiei <strong>chirurgic<strong>al</strong></strong>e este <strong>de</strong> a elimina suficient<br />
din hematom pentru a <strong>de</strong>comprima <strong>fosa</strong> posterioară şi<br />
sistemul ventricular, nu <strong>de</strong> a efectua interventia curativa<br />
asupra leziunii.
MANAGEMENTUL HEMORAGIEI INTRAVENTRICULARE ŞI A HIDROCEFALIEI<br />
Prezenţa sângelui în sistemul ventricular se asociază cu o mort<strong>al</strong>itate crescută, datorită<br />
<strong>de</strong>zvoltării hidrocef<strong>al</strong>iei obstructive acute, a efect<strong>ului</strong> <strong>de</strong> masă <strong>al</strong> sângelui din ventricul<br />
asupra structurilor periventriculare şi a hipoperfuziei glob<strong>al</strong>e a cortex<strong>ului</strong> supraiacent.<br />
Sângele din LCR interferă cu funcţia acestuia <strong>de</strong> a asigura nutriţia şi <strong>de</strong> a menţine<br />
homeostazia cerebr<strong>al</strong>ă, ajungându-se la tulburări metabolice, inclusiv acidoza lactică.<br />
Dacă apare hidrocef<strong>al</strong>ie acută ca rezultat <strong>al</strong> hemoragiei intraventriculare, trebuie practicat<br />
un drenaj ventricular <strong>de</strong> urgenţă care ameliorează controlul presiunii intracraniene, <strong>de</strong>şi<br />
efectul benefic asupra status<strong>ului</strong> neurologic este margin<strong>al</strong>. Cateterul ventricular poate fi <strong>de</strong><br />
asemenea utilizat la monitorizarea presiunii intracraniene.<br />
Drenajul extern este limitat <strong>de</strong> obstruarea cateter<strong>ului</strong> cu cheaguri, <strong>de</strong> durata prelungită a<br />
resorbţiei sîngelui până la restabilirea circulaţiei norm<strong>al</strong>e a LCR şi <strong>de</strong> meningita legată <strong>de</strong><br />
cateter.
12-20.68%<br />
DISTRIBUTIA CAZURILOR DE STROKE HEMORAGIC DE FOSA<br />
CRANIANA POSTERIOARA 2006-2011 - 58 DE CAZURI<br />
7-12%<br />
5-8.62%<br />
34-58.62%<br />
HEMORAGII INTRAPARENCHIMATOASE<br />
INFRATENTORIALE PRIMARE<br />
CAVERNOAME INFRATENTORIALE<br />
ANEVRISME CIRCULATIE POSTERIOARA<br />
MAV INFRATENTORIALE
26-<br />
44.82<br />
%<br />
DISTRIBUTIA CAZURILOR IN<br />
FUNCTIE DE INDICATIA<br />
CHIRURGICALA<br />
0 0<br />
32-<br />
55.17<br />
%<br />
OPERATE<br />
NEOPERATE<br />
MORTALITATEA PERIOPERATORIE 6,25 % ( 2 CAZURI DECEDATE IN<br />
PRIMELE 30 ZILE DUPA INTERVENTIE DIN 32 DE CAZURI OPERATE,<br />
AMBELE CAZURII FIIND HIP PRIMARE GIGANTE>6 CM DIAMETRU, CU<br />
SINDROM DE ANAGAJARE).<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
DISTRIBUTIA CAZURILOR<br />
OPERATE IN FUNCTIE DE<br />
PATOLOGIE<br />
21<br />
13<br />
7<br />
3 3<br />
OPERATE<br />
NEOPERATE
Momentul operator se stabileste in functie <strong>de</strong> prezenta sau absenta<br />
sindrom<strong>ului</strong> <strong>de</strong> angajare <strong>al</strong> amigd<strong>al</strong>elor cerebeloase, <strong>de</strong> loc<strong>al</strong>izarea<br />
hemoragiei, precum si <strong>de</strong> prezenta complicatiilor legate <strong>de</strong><br />
hidrocef<strong>al</strong>ia acuta.<br />
Hemoragia subacuta fara sindrom <strong>de</strong> angajare (hematom sub 4<br />
cm diametru) permite temporizarea interventiei si completarea<br />
investigatiilor preoperatorii (angiografie cu substractie, angio-<br />
IRM, eventu<strong>al</strong> embolizare peroperatorie), urmand ca operatia<br />
curativa sa se efectueze dupa lichefierea hematom<strong>ului</strong> si<br />
ameliorarea e<strong>de</strong>m<strong>ului</strong>, sau la circa 7 zile <strong>de</strong> la embolizare, in<br />
conditiile in care complicatiile legate <strong>de</strong> hidrocef<strong>al</strong>ia acuta au fost<br />
stabilizate fie prin drenaj ventricular extern, fie intern.<br />
Hemoragia acuta cu loc<strong>al</strong>izare emisferica cerebeloasa si sindrom<br />
<strong>de</strong> angajare are indicatie neuro<strong>chirurgic<strong>al</strong></strong>a <strong>de</strong> urgenta,<br />
investigatiile ulterioare angiografice fiind efectuate dupa<br />
ameliorarea si stabilizarea pacient<strong>ului</strong>.
Tratamentul <strong>chirurgic<strong>al</strong></strong> este indicat în:<br />
MAV cerebeloase,<br />
MAV loc<strong>al</strong>izate în cisternele subarahnoidiene<br />
MAV implicând suprafaţa pi<strong>al</strong>ă a trunchi<strong>ului</strong> cerebr<strong>al</strong>;<br />
Contraindicat în:<br />
MAV <strong>de</strong> trunchi cerebr<strong>al</strong> profund<br />
MAV cerebeloase cu implicarea nucleilor cerebeloşi<br />
profunzi,<br />
condiţie clinică şi neurologică precară, vârstă<br />
avansată (în aceste condiţii pacientul fiind ev<strong>al</strong>uat<br />
pentru radiochirurgie sau embolizare multistadi<strong>al</strong>ă).
MAV rupte cu hematoame ce predispun la sindroame <strong>de</strong> angajare se operează <strong>de</strong> urgenţă<br />
într-un prim timp pentru evacuarea hematom<strong>ului</strong>, urmând ca angiografia şi intervenţia<br />
curativă să se facă ulterior.<br />
Pacienţii cu <strong>de</strong>ficite majore apărute după rupturi <strong>al</strong>e m<strong>al</strong>formaţiilor, dar fără iminenţă <strong>de</strong><br />
angajare, se tratează conservator până la stabilizarea neurologică, după care sunt reev<strong>al</strong>uaţi<br />
şi operaţi, <strong>de</strong> preferinţa la 4-6 săptămâni <strong>de</strong> la hemoragie<br />
- La un interv<strong>al</strong> <strong>de</strong> timp <strong>de</strong> momentul <strong>hemoragic</strong> iniţi<strong>al</strong> care să permită lichefierea<br />
hematom<strong>ului</strong> şi ameliorarea e<strong>de</strong>m<strong>ului</strong>, făcând astfel mai facilă excizia MAV<br />
-Dupa circa o săptămână <strong>de</strong> la embolizarea preoperatorie, timp în care e<strong>de</strong>mul se remite,<br />
hemodinamica MAV se reechilibrează şi efectul <strong>de</strong> recrutare este minim ;<br />
-După embolizarea eventu<strong>al</strong>elor anevrisme asociate<br />
Este <strong>de</strong> remarcat raritatea stărilor patologice grave <strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> vasospasm în<br />
m<strong>al</strong>formaţiile vasculare rupte cu loc<strong>al</strong>izare infratentori<strong>al</strong>ă (hemoragia<br />
subarahnoidiană este mult mai puţin întâlnită în MAV faţă <strong>de</strong> anevrisme, cu atât mai<br />
puţin frecventă la cele loc<strong>al</strong>izate în <strong>fosa</strong> craniană posterioară).
-19 ANI, CGS 6 , INSUFICIENTA<br />
RESPIRATORIE ACUTA<br />
CT- HIP CU HEMORAGIE<br />
INTRAVENTRICULARA ASCENDENTA<br />
SI HIDROCEFALIE ACUTA<br />
-ANGIOGRAFIA –MAV CEREBELOASA<br />
DREAPTA CU SURSA DIN ACP SI ACS<br />
BILATERAL, GRADUL 5 HH, SI<br />
GRADUL III SM
-INELIGIBILA PENTRU<br />
EMBOLIZARE DATORITA<br />
CONFORMATIEI MAV<br />
-OPERATA LA 4 ZILE DE<br />
LA DEBUT<br />
-DETUBATA DUPA 12 ORE<br />
DE LA OPERATIE<br />
-SD CEREBELOS RESTANT<br />
-EXTERNATA LA 10 ZILE<br />
Examenul CT scan cerebr<strong>al</strong> la 24<br />
ore postoperator evi<strong>de</strong>nţiază<br />
craniectomia suboccipit<strong>al</strong>ă, clipul<br />
vascular paravermian drept.<br />
Angiografia cerebr<strong>al</strong>ă <strong>de</strong> control<br />
efectuată înaintea externării a<br />
evi<strong>de</strong>nţiat rezecţia tot<strong>al</strong>ă a<br />
m<strong>al</strong>formaţiei cerebeloase, cu un<br />
flux sanguin norm<strong>al</strong> în circulaţia<br />
vertebrobazilară.
Atitudinea <strong>de</strong> prima intentie este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> gravitatea semnelor <strong>de</strong><br />
suferinta a trunchi<strong>ului</strong> cerebr<strong>al</strong> dupa ruptura anevrism<strong>al</strong>a, <strong>de</strong> prezenta<br />
hematoamelor compresive si <strong>de</strong> gravitatea vasospasm<strong>ului</strong> clinic si<br />
angiografic, precum si <strong>de</strong> prezenta semnelor <strong>de</strong> hidrocef<strong>al</strong>ie acuta.<br />
Embolizarea si/sau ocluzia cu b<strong>al</strong>on sunt rezervate cazurilor grave care<br />
nu permit abodul chirugic<strong>al</strong> <strong>de</strong>schis, cu scopul opririi sursei <strong>de</strong> sangerare<br />
si prevenirii re-rupturii. Ragazul <strong>de</strong> timp castigat in eventu<strong>al</strong>itatea unei<br />
interventii <strong>de</strong> succes, permite echilibrarea pacient<strong>ului</strong>.<br />
Hidrocef<strong>al</strong>ia acuta beneficiaza <strong>de</strong> DVE si monitorizare PIC, dar fara sa<br />
elimine riscul re-rupturii.<br />
Decizia pentru interventie neuro<strong>chirurgic<strong>al</strong></strong>a <strong>de</strong>schisa este formulata<br />
intot<strong>de</strong>auna in functie <strong>de</strong> particularitatea fiecarui caz. ( varsta,starea<br />
neurologica a pacient<strong>ului</strong>, loc<strong>al</strong>izarea anevrism<strong>ului</strong>, posibilitatile tehnice<br />
<strong>al</strong>e servici<strong>ului</strong>, experienta chirurg<strong>ului</strong>, dorinta familiei).
48 <strong>de</strong> ani, <strong>de</strong>but prin stop<br />
respirator resuscitat, CGS<br />
4 p, HSA <strong>de</strong> <strong>fosa</strong> fara<br />
hematom<br />
Operata in primele 36 <strong>de</strong><br />
ore<br />
Stabila circulator, <strong>de</strong>tubata<br />
dupa 4 zile<br />
Hidrocef<strong>al</strong>ie secundara si<br />
drenaj VP dupa 35 zile<br />
Sindrom cerebelos<br />
rezidu<strong>al</strong> la 2 luni<br />
Reinsertie profesion<strong>al</strong>a si<br />
soci<strong>al</strong>a la 6 luni
Tratamentul <strong>chirurgic<strong>al</strong></strong> este indicat în:<br />
cavernoame cerebeloase profun<strong>de</strong> cu hemoragie<br />
cavernoame <strong>de</strong> trunchi cerebr<strong>al</strong> asimptomatice, cu<br />
hemoragie (documentată imagistic IRM), cu loc<strong>al</strong>izare<br />
superfici<strong>al</strong>ă (
Cavernomul cu hemoragie masiva si sindrom<br />
<strong>de</strong> angajare= URGENTA<br />
NEUROCHIRURGICALA<br />
Cavernomul sangerat fara sindrom <strong>de</strong><br />
angajare-se opereaza la 4-6 săptămâni <strong>de</strong> la<br />
episodul <strong>hemoragic</strong>, cînd hematomul organizat<br />
începe să se lichefieze, facilitand disectia, iar<br />
glioza nu este atăt <strong>de</strong> marcată, faza in care<br />
recuperarea neurologică postoperatorie este<br />
apreciata ca fiind mai buna.
- HEMIPAREZA DR SI<br />
HEMIHIPOESTEZIE DR<br />
PAREZE DE NERVI VI SI VII STG<br />
CONSTIENTA, GREU COOPERANTA<br />
-INVESTIGATIILE ARATA UN<br />
CAVERNOM PONTOCEREBELOS DR<br />
SANGERAT<br />
-STABIL NEUROLOGIC PE<br />
PARCURSUL TRATAMENTULUI<br />
CONSERVATOR, CU AMELIORARE<br />
LENTA<br />
-OPERAT LA 2 LUNI DE LA<br />
EPISODUL HEMORAGIC,<br />
DUPA RESORBTIA HEMATOMULUI<br />
-CONTINUA TRATAMENTUL DE<br />
-RECUPERARE NEUROLOGICA
Frecventa (din tot<strong>al</strong>ul hemoragiilor intracerebr<strong>al</strong>e<br />
primare):<br />
10-15% punte<br />
10% cerebel<br />
1-6% trunchi cerebr<strong>al</strong><br />
Hemoragia cerebeloasa:<br />
TRATAMENT CHIRURGICAL: CGS<br />
≤13, hematom cu diametru ≥ 4 cm<br />
TRATAMENT CONSERVATOR:<br />
CGS ≥14, hematom cu diametru ≤ 4 cm<br />
Absenta reflexelor <strong>de</strong> trunchi cerebr<strong>al</strong> si<br />
tetraplegia flasca
STROKE-UL HEMORAGIC IN FOSA CRANIANA POSTERIOARA<br />
NECESITA EVALUARE NEUROCHIRUGICALA DE URGENTA IN<br />
VEDREA APRECIERII OPORTUNITATII UNEI INTERVENTII<br />
NEUROCHIRURGICALE<br />
E VACUAREA COLECTIILOR HEMORAGICE ESTE SINGURA<br />
SOLUTIE POTENTIAL SALVATOARE DE VIATA SI CEA CARE NE<br />
ASIGURA RAGAZUL DE TIMP NECESAR STABILIZARII<br />
PACIENTULUI, CONTINUARII INVESTIGATIILOR DE SPECIALITATE<br />
PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI A CAUZEI<br />
HEMORAGIEI, IN VEDEREA STABILIRII CONDUITEI<br />
NEUROCHIRURGICALE DE URMAT IN CONTINUARE<br />
PACIENTUL CU STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA<br />
POSTERIOARA ESTE UN PACIENT GRAV PENTRU A CARUI<br />
REZOLVARE ESTE NECESARA O INGRIJIRE MEDICALA DE DURATA<br />
SI SUSTINUTA DIN PARTEA UNEI ECHIPE MULTIDISCIPLINARE<br />
IN STATISTICA NOASTRA PESTE 55 % DIN CAZURILE DE STROKE<br />
HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA AU BENEFICIAT<br />
DE INTERVENTIE NEUROCHIRURGICALA.