Capitol 10.2 Incontinenta anala Tabla de materii
Capitol 10.2 Incontinenta anala Tabla de materii
Capitol 10.2 Incontinenta anala Tabla de materii
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Capitol</strong> <strong>10.2</strong><br />
<strong>Incontinenta</strong> <strong>anala</strong><br />
<strong>Tabla</strong> <strong>de</strong> <strong>materii</strong><br />
<strong>10.2</strong> <strong>Incontinenta</strong> <strong>anala</strong><br />
Obiective educationale<br />
♦ Ce trebuie sa stiti<br />
− Sa enumerati principalele cauze <strong>de</strong> incontinenta <strong>anala</strong><br />
− Sa <strong>de</strong>scrieti etapele examenului clinic in incontinenta <strong>anala</strong><br />
− Sa formulati un plan <strong>de</strong> investigatii la pacientii cu incontinenta <strong>anala</strong><br />
− Sa enumerati principalele modalitati terapeutice la pacientii cu incontintnta <strong>anala</strong><br />
♦ Ce trebuie sa faceti<br />
− Sa examinati un pacient cu incontitnta <strong>anala</strong><br />
− Sa participati/observati la examenul rectal la un pacient cu incontinenta <strong>anala</strong><br />
− Sa participati/observati ecografia endorectala la un pacient cu incontinenta <strong>anala</strong><br />
♦ Ce trebuie sa reve<strong>de</strong>ti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului)<br />
− Anatomia rectului si anusului<br />
− Fiziologia <strong>de</strong>fecatiei<br />
1
<strong>10.2</strong> Icontintnta <strong>anala</strong><br />
2
♦ Definitie<br />
o <strong>Incontinenta</strong> <strong>anala</strong> (IA) sau incontinenta fecala este pier<strong>de</strong>rea <strong>anala</strong> involuntara <strong>de</strong> <strong>materii</strong><br />
fecale.<br />
♦ Etio-patogenie<br />
o Este o conditie frecventa, care afecteaza 1-2% din populatia generala si procente mult<br />
mai mari la personele <strong>de</strong> varsta inaintata sau institutionalizate.<br />
o IA este <strong>de</strong>seori ignorata/suportata <strong>de</strong> pacient si rau tratata, datorita ignorantei sau<br />
<strong>de</strong>zinteresului medicilor.<br />
o IA afecteaza profund calitatea vietii pacientilor, care au sentimentul <strong>de</strong> rusine si<br />
nesiguranta si isi modifica stilul <strong>de</strong> viata pentru a evita acci<strong>de</strong>ntele.<br />
o IA poate fi cauza infectiilor urinare repetate sau a ulcerlor <strong>de</strong> <strong>de</strong>cubit.<br />
o Continenta este educata in primii ani <strong>de</strong> viata si <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> un lant <strong>de</strong> procese<br />
inter<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte, care <strong>de</strong>pind <strong>de</strong> integritatea centrilor nervosi, ai cailor <strong>de</strong> conducere, a<br />
rectului, ansului si aparatului sfincterian si a continutului intestinal:<br />
Constienta / control mental<br />
Cai <strong>de</strong> conducere spinale<br />
Centrii nervosi sacrati (S2-S4)<br />
Plex nervos pelvin si nervi rusinosi<br />
Aparat sfincterian<br />
Intestin terminal, canal anal, volum si consistenta <strong>materii</strong> fecale<br />
o Exsta un numar mare <strong>de</strong> siutatii care evolueraza cu incontintnta <strong>anala</strong>:<br />
Boli neurologice<br />
• Dementa<br />
• Acci<strong>de</strong>nte vasculare cerebrale<br />
• Tumori<br />
• Traumatisme vertebro-medualare<br />
• Scleraoza multipla<br />
• Neuropatie diabetica<br />
• <strong>Incontinenta</strong> fecala idiopatica este o conditie comuna si este consecinta<br />
<strong>de</strong>nervarii planseului pelvian si <strong>de</strong>scin<strong>de</strong>rii acestuia, ca urmare a<br />
tractiunii exercitate pe nervii rusinosi in cursul expulsiei fetale sau a<br />
eforturilor <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecatie la pacienti cu constipatie cronica.<br />
Disfunctii gastrointestinale<br />
• Diaree infectiosa sau in boli inflamatorii intestinale cronice<br />
• Impactarea fecala, in special la pacienti institutionalizati<br />
Defecte anale sau ale planseului pelvian<br />
• Congenitale<br />
o Anus imperforat<br />
o Agenezie rectala<br />
o Defecte colacale<br />
• Dobandite<br />
o Leziuni sfincteriene obstetricale / fistule rectovaginale<br />
o Leziuni sfincteriene chirurgicale (fistulotomii, sfincterotomii,<br />
dilatatii anale<br />
o Anastomoze coloanale / ileoanale, cu sau fara rezervor<br />
o Fracturi pelvine<br />
♦ Examen clinic<br />
o Prina anamneza se va preciza:<br />
<strong>de</strong>butul, frecventa si natura pier<strong>de</strong>rilor (soli<strong>de</strong>, lichi<strong>de</strong> sau gaze)<br />
afectiuni neurologice, metabolice sau gastro-intestinale<br />
impactul psihologic si asupra calitatii vietii pacientului<br />
istoricul medical, obstetrical si chirurgical<br />
o Examenul local<br />
Inspectia:<br />
• Leziuni cutante perianorectale, cicatrici obstetricale sau chirurgiale<br />
3
• Prolapsul anal sau rectal la efortul <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecatie<br />
• Aspect perineal “<strong>de</strong> palnie” in <strong>de</strong>scin<strong>de</strong>rea perineala<br />
Tuseul rectal<br />
• Afectiuni ale canalului anal, hemoroizi, fisuri, fistule, ulceratii...<br />
• Tumori / impactare fecala<br />
• Anomalii ale<br />
o tonusului sfincterian<br />
o contractiei si relaxarii sfincteriene<br />
♦ Examinari paraclinice<br />
o Anuscopia si rectosigmodoscopia sunt <strong>de</strong> obicei suficiente / la pacienti cu sangerari sau<br />
modificari <strong>de</strong> tranzit este necesara colonoscopia<br />
o Ecografia endorectala este cea mai importanta examinare imagistica atunci cand se are in<br />
ve<strong>de</strong>re tratamentul chirurgical. Permite aprecirea cu acuratete a integritatii aparatului<br />
sfincterian. Alternativ se poate face examenul RMN.<br />
o Manometria <strong>anala</strong> evalueaza cantitativ presiunile sfincteriene <strong>de</strong> repaos (sfincter neted) si<br />
in cursul contractiei voluntare (sfincter striat).<br />
o Electormiografia (EMG) sau masurarea vitezei <strong>de</strong> conducre prin nervii rusinosi apreciaza<br />
existenta leziunilor nervoase a planseului pelvin.<br />
o Cand cauza incontinentei anale ramane neclara se recurge la inregistrarea dinamica a<br />
<strong>de</strong>fecatiei prin <strong>de</strong>focografie sau MRI<br />
♦ Tratament<br />
o Conservativ<br />
Controlul diareei prin alimenatie, suplimentare <strong>de</strong> fibre, loperamid<br />
Tratamentul leziunilor cutanate perianale prin creme, tampoane sau pansamente<br />
o Biofeedback<br />
Tonusul sfincterului anal este inregistrat si proiectat pe un monitor. Pacientul<br />
poate observa modificarile <strong>de</strong> tonus sfincterian in cursul exercitiilor <strong>de</strong> contractie<br />
si relaxare <strong>anala</strong>.<br />
o Chirurgical<br />
Sfincteroplastie – proce<strong>de</strong>e <strong>de</strong> sutura si reconstructie a sfincterului anal<br />
Miorafia ridicatorilor anali<br />
Injectarea peri<strong>anala</strong> <strong>de</strong> biomateriale (grasime, silicon,...)<br />
Plastia sfincteriana cu muschi gluteu mare sau gracilis, stimulat sau nu<br />
Sfincter anal artificial<br />
Stimularea nervilor sacrati prin electro<strong>de</strong> introduse prin gaura sacrata<br />
Colostomia cand celelalte meto<strong>de</strong> esueaza asigura o ameliorare consi<strong>de</strong>rabila a<br />
calitatii vietii pacientilor si reluarea activiatii sociale si profesionale<br />
4
♦ Aspecte / puncte cheie<br />
o <strong>Incontinenta</strong> <strong>anala</strong> este mult mai frecventa <strong>de</strong>cat se cre<strong>de</strong> si modifica profund calitatea<br />
vietii pacientilor. Multi pacienti ascund incontinenta <strong>de</strong> rusine sau o suprota ca ca o<br />
fatalitate<br />
o Cele mai multe incontinente sunt <strong>de</strong> cauza neurologica si pot fi putin influentate prin<br />
tratament<br />
o Atunci cand incontinenta este <strong>de</strong>terminata sau accentuata <strong>de</strong> diaree aceasta poate fi<br />
controlata prin dieta si tratament<br />
o Examenul clinc permite o orientare diagnostica la majoritatea pacientilor<br />
o Ecografia endorectala evi<strong>de</strong>ntiaza <strong>de</strong>fectele anatomice sfincteriene<br />
o Sfincteroplastia este utila in situatiile cu rupturi sfincteriene. Rezultatul terapeutic<br />
poate fi imbunatatit prin biofeedback.<br />
o In toate situatiile in care tratamentul esueaza colostomia <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong>termina cresterea<br />
calitatii vietii pacientilor.<br />
▲ Activitati<br />
Faceti examenul clinic al unui pacient cu incontinenta <strong>anala</strong>. Apreciati masura in care incontinenta<br />
modifica calitatea vietii pacientilor si modul in care pacientul controleaza situatia.<br />
Faceti tuseul rectal la un pacient si apreciati tonusul sfincterian invitand pacientul sa isi contracte si<br />
relaxeze sfincerul anal.<br />
Asisati la o ecografie endorectala si urmariti aspectul morfologic al sfinctreului anal si a peretelui rectal.<br />
5
▼Intrebari recapitulative<br />
Enumerati principalele cauze neurologice <strong>de</strong> incontinenteia <strong>anala</strong><br />
Enumerati examinarile paraclinice la pacientii cu incontinenta <strong>anala</strong><br />
Descrieti etapele examenului clinic in incontinenta <strong>anala</strong><br />
Enumerati modalitatile <strong>de</strong> tratament la pacientii cu incontinenta <strong>anala</strong><br />
<strong>Incontinenta</strong> fecala idiopatica este o conditie comuna si este consecinta <strong>de</strong>nervarii planseului pelvian si<br />
<strong>de</strong>scin<strong>de</strong>rii acestuia, ca urmare a:<br />
a. Dementei<br />
b. Acci<strong>de</strong>ntelor vasculare cerebrale<br />
c. Scleraozei multiple<br />
d. Neuropatiei diabetice<br />
e. Tractiunii exercitate pe nervii rusinosi in cursul expulsiei fetale sau a eforturilor <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecatie la<br />
pacienti cu constipatie cronica.<br />
La o pacienta cu fistula rectovaginala joasa prin ruptura perineala obstetricala:<br />
a. Examenl clinic permite diagnosticul afectiunii<br />
b. Cea mai utila examinare imagistica este ecografia endorecatala<br />
c. Tratamentul <strong>de</strong> electie este sfincteroplastia<br />
d. Tratamentul <strong>de</strong> electie este plastia sfincteriana cu muschi gracilis<br />
e. Colostomia este tratamentul initial la majoritatea pacientelor<br />
Un pacient cu boala Crohn activa, abcese si fistule perianorectale complexe si multiple interventii<br />
chirurgicale in antece<strong>de</strong>nte, va solicita tratamentul pentru o incontinenta <strong>anala</strong> care a <strong>de</strong>venit<br />
insuprotabila. Veti indica:<br />
a. Tratamentul conservativ / medicamentos pentru diaree<br />
b. Tratamentul conservativ / biofeedback<br />
c. Sfincteroplastie chirurgicala<br />
d. Plastia sfinceriana cu muschi gracilis<br />
e. Colostomia<br />
6