Clujul Medical - Iuliu Haţieganu

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1
Constatarea că aproape jumătate din pacienţii cu RHO au prezentat boală
varicoasă a membrelor inferioare este concordantă cu rapoartele precedente 3,10 . Un
mecanism propus pentru HO este exacerbarea baroreflexelor, ca urmare a cantonării
gravitaţionale excesive a sîngelui în pachetele varicoase ale membrelor inferioare.
Semnificaţia prevalenţei înalte a anginei pectorale de efort tipice în istoricul
recent (51%) şi a istoricului documentat de sindrom coronarian acut (49%), la pacienţii
cu RHO, este de discutat. Nu avem nici un fel de date despre prezenţa reală a
aterosclerozei coronariene semnificative hemodinamic la aceşti pacienţi (care ar trebui
investigată coronarografic). Este posibil ca un plus de ateroscleroză coronariană la
subiecţii cu RHO să explice această constatare. Frecvenţa crescută a îngroşării de
intimă-medie carotidiană la pacienţii cu RHO poate fi un indicator indirect de
ateroscleroză coronariană semnificativă.
Cu privire la prevalenţa înaltă (56.9%) a antecedentelor documentate de AVC,
se ştie că există o asociere între boala cerebrovasculară silenţioasă (certificată imagistic
prin rezonanţă magnetică nucleară) şi RHO la hipertensivii vârstnici, de peste 60 de ani,
non-diabetici 1 . Dar anomaliile TA la trecerea în ortostatism pot fi la fel de bine o
consecinţă, şi nu o cauză, a modificărilor cerebrale: este cunoscut faptul că în cazul
infarctelor cerebrale silenţioase poate fi perturbată activitatea centrilor vegetativi din
etajele superioare, care au rol coordonator inclusiv asupra baroreflexelor.
Nu este surprinzător faptul că 72.5% din pacienţii cu RHO au prezentat HVS
ecocardiografic, atîta vreme cît majoritatea au fost cu valori moderate/severe de HTA şi
în acelaşi timp vîrstnici şi/sau diabetici. Neobişnuită este prevalenţa mare a hipertrofiei
asimetrice septale. Studiile efectuate în ultimii 30 de ani indică HVS concentrică drept
cea mai frecventă formă de remodelare miocardică la hipertensivi; în numai 6-18% din
cazuri se poate observa hipertrofia asimetrică septală. În lotul luat în studiu, 63 (adică
56.75%) din cei 111 pacienţi cu RHO şi cu HVS ecocardiografic, respectiv 41% din
totalul pacienţilor cu RHO, au prezentat acest tip de hipertrofie. Mai mult, incizura
protosistolică din anvelopa fluxului în tractul de ejecţie al VS sugerează un grad de
obstrucţie dinamică la acest nivel (insuficient însă pentru a determina mişcare sistolică
anterioară a cuspei anterioare a valvei mitrale). Este dificil de precizat dacă acest profil
ecocardiografic e determinat de prezenţa RHO.
Frecvenţa însemnată (58.8%) a unei grosimi de intimă-medie carotidiană de
peste 0.8 mm este un indicator de prezenţă subclinică a aterosclerozei, la pacienţii cu
RHO. Este de interes studierea grosimii intimă-medie în diferite segmente carotidiene şi
urmărirea prospectivă a apariţiei evenimentelor acute aterotrombotice, comparativ, la
hipertensivi cu şi fără RHO . Există dovezi că cea mai rapidă rigidizare arterială se
petrece la nivelul porţiunii proximale a bulbului carotidei interne (adică exact unde este
sediul baroreceptorilor) 14 .
Departe de a fi o constatare anecdotică, RHO este frecvent întîlnită atunci cînd
este căutată sistematic. Datele prezentate şi poate cercetări viitoare vor stabili
importanţa alocării cîtorva minute suplimentare, într-o consultaţie, pentru a măsura TA
măcar de patru ori (bilateral în clinostatism şi bilateral în ortostatism). Principalele
întrebări care aşteaptă un răspuns sînt: 1) este RHO un criteriu de luat în seamă cînd se
apreciază eficienţa tratamentului antihipertensiv? 2) este RHO un factor de risc
independent pentru evenimente acute cardio- şi/sau cerebrovasculare? Dacă se vor
obţine răspunsuri afirmative, o manoperă simplă din examenul clinic va deveni un
instrument puternic de evaluare a pacientului hipertensiv.
Concluzii
1) Reacţia hipertensivă ortostatică este un fenomen puţin avut în vedere, cu
toate că este prezent într-o proporţie mai mare (21.64%) decît hipotensiunea arteriala
ortostatică (12.6%), la hipertensivii cu valori moderate/severe.
57