Clujul Medical - Iuliu Haţieganu

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1
importante pentru identificarea intraoperatorie (calea toracică) a punctului de abordare a
D de către nervii frenici (13). Înainte de a pătrunde în masa D ramurile terminale
(posterioară, laterală şi anterioară) ale celor doi NF se comportă diferit: în dreapta,
ramura posterioară, după un scurt traiect pe faţa superioară a D, perforează CF şi se
distribuie părţii sale musculare; ramurile anterioară şi laterală ating muşchiul mai la
distanţă (13); în stânga, toate ramurile nervului pătrund printr-o fantă interfasciculară
(hilul diafragmatic), situată la nivelul porţiunii musculare costale anterioare (13).
În principiu ramurile terminale ale NF sunt: anterioară, laterală şi posterioară
(2) orientate în direcţie radiară de la punctul de abordare a feţei superioare a diafragmei
(punctul nervos frenic anatomic).
A B C
Fig. 1. A. Distribuţia NF (după Thevenet şi Prioton, 1958). B şi C. NF stâng după
Perera H şi Edwards FR, (1957), (14). 1. Locul de abordare a diafragmei de către NF
stâng (punctul frenic anatomic)
Punctul motor nervos frenic şi pacing-ul diafragmei
O utilitate majoră a cunoaşterii ramurilor intradiafragmatice a NF este pacingul
D, cu scopul înlocuirii ventilaţiei mecanice asistate la pacienţii dependenţi respirator
de aceste tehnici (insuficienţe respiratorii cronice de diferite cauze).
Dacă pacing-ul D prin stimularea (electrică, magnetică, cu radiofrecvenţă)
trunchiului NF (extradiafragmatic) este o metodă mai veche (3,4,5,6,15,16,17,18,etc),
cea a stimulării ramurilor frenice intradiafragmatice, prin implantarea de electrozi pe
faţa abdominală a diafragmei, având acelaşi scop, este o metodă mai nouă (8,11,19),
experimentată iniţial pe câini (20,21etc) şi practicată laparoscopic la om, după anul
2000 (7,8,9,10,11,12) cu rezultate bune şi de durată.
DiMarco şi col., Onders şi col., definesc punctul motor nervos frenic ca fiind
acea arie de D din jurul punctului de abordare anatomică a diafragmei de către NF
(punctul nervos frenic anatomic), care reacţionează la stimulii electrici de tatonare a
identificării acestuia, stimulări al căror rezultat se poate aprecia EMG, urmărind vizual
contracţiile D sau prin înregistrarea modificărilor presiunii intraabdominale.
Pacing-ul D propus de aceşti autori este uşor de realizat (laparoscopic),
netraumatizant, economic şi cu rezultate bune şi de durată, având doar un mic
inconvient, care constă în faptul că punctul motor nervos frenic se identifică prin
tatonare, chiar dacă s-au încercat cartografieri ale acestuia (10,11,12).
Onders şi col., au stabilit că aria punctului motor nervos frenic este de 7,32 cm²
pentru hemidiafragma stângă, 5,87 cm.² pentru hemicupola dreaptă, D având în aceste
zone 3mm. grosime în stânga şi 2,9 mm. în dreapta.
Ipoteza de lucru
Având în vedere faptul că identificarea punctului motor nervos frenic poate fi
încă îmbunătăţită, o reevaluare topografică a punctului nervos frenic anatomic, la om, ar
fi de folos.
117