Clujul Medical - Iuliu Haţieganu

Cercetare clinică şi de laborator
NERVII FRENICI ŞI DIAFRAGMA (Partea II-a).
PACING-UL DIAFRAGMATIC
FR GRIGORESCU SIDO 1 , ANCA ZIMMERMANN 2
1 Catedra de Anatomie şi Embriologie, UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj
2 Dept. de Endocrinologie şi Diabetologie, Clinica Medicală I,
Universitatea “Johannes Gutenberg” Mainz, Germania.
Rezumat
Nervul frenic (NF) şi diafragma (D) constituie o unitate morfofuncţională cu
importante implicaţii normale şi patologice respiratorii, digestive şi circulatorii. Între
anii 1950-1990, interesul investigaţiilor anatomiştilor şi chirurgilor, privind nervul
frenic şi diafragma, s-a orientat spre găsirea unor frenotomii “ideale”, cât mai
conservatoare cu putinţă. După 1990, căutarea punctului motor nervos frenic şi pacingul
diafragmatic cu electrozi plasaţi pe NF şi laparoscopic în planul D, a reprezentat un
subiect studiat cu scopul uşurării suferinţei unor pacienţi cu insuficienţe respiratorii
cronice (hipoventilaţie centrală, tetraplegici, etc.) dependenţi de ventilaţie mecanică
asistată. Studiul de faţă abordează, pe un număr de 58 preparate anatomice, problema
ramurilor terminale ale celor doi nervi frenici, având ca obiective: stabilirea la om, a
punctului nervos frenic anatomic şi motor, bilateral, utile tehnicii pacing-ului
diafragmatic.
Cuvinte cheie: nervii frenici, diafragma, pacing-ul diafragmatic.
Prescurtări: D (diafragma), NF (nervul frenic), VCI (vena cavă inferioară),
CF (centrul frenic).
Date din literatura de specialitate
NF este singurul nerv motor al D, cu care realizează o unitate
anatomofiziologică, D fiind cel mai important muşchi inspirator, dar şi cu implicaţii
digestive şi circulatorii. Anul 1919 reprezintă momentul debutului chirurgiei toracice
datorită faptului că Schwartz A şi Quenu J fac prima toraco-freno-laparotomie, iar în
1920 apare teza de doctorat a lui J Quenu despre herniile diafragmatice (1). Între 1950-
1990, una din preocupările anatomiştilor şi chirurgilor, care au studiat diafragma, a fost
găsirea unor frenotomii ideale (2) bazată pe cunoaşterea cât mai exactă a anatomiei
ramurilor intradiafragmatice ale celor doi NF. Stimularea electrică, magnetică, cu
radiofrecvenţă a nervului frenic sau direct a diafragmei, cu scopul eliberării de ventilaţia
mecanică a unor pacienţi dependenţi de această terapie (tetraplegici, insuficienţe
respiratorii de diferite cauze), a început cu lucrările lui Sarnoff, 1948 (3,4,5), Glenn şi
col. 1964, 1978, 1985, etc. (4,5,6) şi a ajuns de foarte mare interes după 1990, datorită
lucrărilor lui DiMarco şi col. (7,8,9) şi Onders şi col.(10,11,12).
Nervul frenic drept abordează faţa toracică a D în unghiul dintre foliola dreaptă
şi cea anterioară a centrului frenic, lateral de orificiul venei cave inferioare, iar nervul
frenic stâng în partea costală anterioară, la aproximativ 2,5 cm. anterior de foliola
stângă a centrului frenic (CF) şi la aproximativ 1 cm. la stânga vârfului inimii (1,13).
Înainte cu 0,5-1,5 cm. de a pătrunde în D, cei doi frenici se împart în ramurile lor
terminale, ridicând pleura mediastinală şi formând un hemicon seros cu baza la D, mai
marcat în dreapta decât în stânga. În jurul acestor locuri există lobuli grăsoşi, elemente
116